Fysiologisk proteinuri förekommer. Proteinuri: typer, orsaker, symtom, laboratorieteststandarder, korrekt behandling. Historien om upptäckten av syndromet

Nyligen har frågan ganska ofta diskuterats i den inhemska litteraturen: vad anses proteinuri? Om tidigare proteinuri helt enkelt kallades detektion av protein i urin med hjälp av konventionella kvalitativa eller kvantitativa metoder, vars känslighet och specificitet inte var särskilt hög, sägs nu, med tanke på det ökande införandet i praktiken av mer känsliga och specifika metoder, proteinuri vara när nivån av protein i urinen överstiger normen. Begreppet normalt protein i urin varierar också – vilket beror på användningen av både gamla och nya metoder för att bestämma protein i urin, som skiljer sig i känslighet och specificitet. Vissa författare, med hänsyn till förekomsten av protein i urinen hos en frisk person, förstår termen proteinuri som generellt utsöndring av protein i urinen och delar för enkelhetens skull proteinuri i fysiologisk och patologisk, vilket nu också diskuteras. Vanligtvis under termen proteinuri hänvisar till en ökning av proteinhalten i urinen.

I de flesta laboratorier, när de testar urin "för protein", använder de först kvalitativa reaktioner som inte upptäcker protein i urinen hos en frisk person. Om protein i urinen detekteras genom kvalitativa reaktioner, utförs dess kvantitativa (eller semikvantitativa) bestämning. I det här fallet är egenskaperna hos de använda metoderna, som täcker ett annat spektrum av uroproteiner, viktiga. Sålunda, vid bestämning av protein med 3% sulfosalicylsyra, anses mängden protein upp till 0,03 g/l vara normal, men vid användning av pyrogallolmetoden ökar gränsen för normala proteinvärden till 0,1 g/l. I detta avseende måste analysformuläret ange det normala proteinvärdet för den metod som används av laboratoriet.

Vid bestämning av de minsta mängderna protein, rekommenderas det att upprepa analysen i tveksamma fall, den dagliga förlusten av protein i urinen bör bestämmas. Normalt innehåller daglig urin protein i små mängder. Under fysiologiska förhållanden återabsorberas det filtrerade proteinet nästan fullständigt av epitelet i de proximala tubuli och dess innehåll i den dagliga mängden urin varierar, enligt olika författare, från spår till 20 - 50, 80 - 100 mg och till och med upp till 150 - 200 mg. Vissa författare tror att daglig proteinutsöndring i mängden 30–50 mg/dag är den fysiologiska normen för en vuxen. Andra anser att proteinutsöndringen i urin inte bör överstiga 60 mg/m2 kroppsyta per dag, exklusive den första levnadsmånaden, då mängden fysiologisk proteinuri kan vara fyra gånger högre än de angivna värdena.

Det allmänna villkoret för uppkomsten av proteiner i urinen hos en frisk person är deras tillräckligt höga koncentration i blodet och en molekylvikt på högst 100 - 200 kDa.

Hos praktiskt taget friska människor, under påverkan av olika faktorer, övergående proteinuri. Denna proteinuri kallas också fysiologisk, funktionell eller godartad, eftersom det, till skillnad från patologiskt, inte kräver behandling.

Fysiologisk proteinuri

Mars proteinuri

Övergående proteinutsöndring i urinen hos friska personer kan uppstå efter tung fysisk aktivitet (långa vandringar, maratonlöpning, lagsporter). Detta är den så kallade arbetande (marscherande) proteinuri eller spänningsproteinuri, observerade och beskrivna av många forskare. Dessa författares verk, som illustrerar möjligheten att utveckla proteinuri under påverkan av fysisk aktivitet, indikerar en hög grad av dess svårighetsgrad, såväl som dess reversibilitet. Uppkomsten av sådan proteinuri förklaras av hemolys med hemoglobinuri och stressutsöndring av katekolaminer med en övergående störning av glomerulärt blodflöde. I detta fall upptäcks proteinuri i den första delen av urinen efter fysisk aktivitet.

Vikten av kylfaktorn i uppkomsten av övergående proteinuri noterades hos friska människor under påverkan av kalla bad.

Albuminuria solaris

Känd albuminuri solaris, vilket uppstår när det finns en uttalad reaktion av huden på solsken, samt när huden irriteras av vissa ämnen, till exempel när den smörjs in med jod.

Proteinuri med ökade nivåer av adrenalin och noradrenalin i blodet

Möjligheten för uppkomsten av proteinuri med en ökning av nivån av adrenalin och noradrenalin i blodet har fastställts, vilket förklarar frisättningen av protein i urinen under feokromocytom och hypertensiva kriser.

Näringsproteinuri

Markera näringsproteinuri, ibland visas efter att ha ätit en stor proteinmåltid.

Centrogen proteinuri

Möjligheten att inträffa har bevisats centrogen proteinuri– för epilepsi, hjärnskakning.

Emotionell proteinuri

Beskriven emotionell proteinuri under tentor.

Påtaglig proteinuri

Proteinuri av funktionellt ursprung inkluderar också frisättning av protein i urinen, som beskrivs av vissa författare, under kraftig och långvarig palpation av buken och njurområdet ( påtaglig proteinuri).

Feberaktig proteinuri

Feberaktig proteinuri observeras vid akuta febertillstånd, oftare hos barn och äldre. Dess mekanism är dåligt förstådd. Denna typ av proteinuri kvarstår under perioden med ökad kroppstemperatur och försvinner när den minskar och normaliseras. Om proteinuri kvarstår i många dagar och veckor efter att kroppstemperaturen har återgått till det normala, bör eventuell organisk njursjukdom, antingen ny eller befintlig, uteslutas.

Kongestiv (hjärt) proteinuri

Vid hjärtsjukdom upptäcks det ofta stillastående, eller hjärtproteinuri. När hjärtsvikten försvinner försvinner den vanligtvis.

Proteinuri hos nyfödda

Hos nyfödda observeras fysiologisk proteinuri också under de första veckorna av livet.

Ortostatisk (postural, lordotisk) proteinuri

Ortostatisk (postural, lordotisk) proteinuri observeras hos 12–40 % av barn och ungdomar, kännetecknad av att protein detekteras i urinen under långvarig stående eller gång med snabbt försvinnande (övergående variant av ortostatisk proteinuri) eller dess minskning (ihållande variant) i horisontell position. Dess tillblivelse är associerad med störningar i njurhemodynamiken, som utvecklas på grund av lordos, komprimering av den nedre hålvenen i stående position eller frisättning av renin (angiotensin II) som svar på förändringar i volymen av cirkulerande plasma under ortostas.

Fysiologisk proteinuri är vanligtvis obetydlig - inte mer än 1,0 g/dag.

Moderna forskningsmetoder gör det möjligt att identifiera ett antal förändringar i njurarnas mikrostruktur, vars konsekvens är den så kallade fysiologiska proteinurin. Baserat på sådana överväganden tvivlar många författare på giltigheten av att identifiera "funktionell" proteinuri.

Patologisk proteinuri

Patologisk proteinuri kan vara av renalt eller extrarenalt ursprung.

Renal proteinuri

Renal proteinuriär ett av de viktigaste och ihållande tecknen på njursjukdom och kan vara det glomerulär, eller glomerulär, Och rörformig, eller kanalikulär. När dessa två typer kombineras utvecklas det blandad typ av proteinuri.

Glomerulär proteinuri

Glomerulär proteinuri orsakad av skada på glomerulärfiltret, uppstår med glomerulonefrit och nefropatier i samband med metabola eller vaskulära sjukdomar. Samtidigt filtreras plasmaproteiner från blodet in i urinen i stora mängder.

Olika patogenetiska mekanismer ligger till grund för störningen av det glomerulära filtret:

toxiska eller inflammatoriska förändringar i det glomerulära basalmembranet (avsättning av immunkomplex, fibrin, cellulär infiltration), vilket orsakar strukturell desorganisering av filtret;
förändringar i glomerulärt blodflöde (vasoaktiva medel - renin, angiotensin II, katekolaminer), som påverkar glomerulärt transkapillärt tryck, konvektion och diffusionsprocesser;
brist (brist) på specifika glomerulära glykoproteiner och proteoglykaner, vilket leder till förlust av en negativ laddning av filtret.

Glomerulär proteinuri observeras vid akut och kronisk glomerulonefrit, amyloidos, diabetisk glomeruloskleros, njurvenstrombos, kongestiv njure, hypertoni, nefroskleros.

Glomerulär proteinuri kan vara selektiv eller icke-selektiv beroende på hur allvarlig skadan är på glomerulärfiltret.

Selektiv proteinuri

Selektiv proteinuri uppstår med minimal (ofta reversibel) skada på glomerulärfiltret (nefrotiskt syndrom med minimala förändringar), representeras av proteiner med en molekylvikt på högst 68 000 - albumin och transferrin.

Icke-selektiv proteinuri

Icke-selektiv proteinuri vanligare med svårare skador på filtret, kännetecknad av ökad clearance av medel- och högmolekylära plasmaproteiner (urinproteiner innehåller även alfa2-globuliner och gammaglobuliner). Icke-selektiv proteinuri observeras i nefrotiska och blandade former av glomerulonefrit, sekundär glomerulonefrit.

Tubulär proteinuri (tubulär proteinuri)

Tubulär proteinuriär associerat antingen med tubuliernas oförmåga att reabsorbera proteiner som har passerat genom det oförändrade glomerulära filtret, eller på grund av frisättningen av protein från själva tubuliens epitel.

Tubulär proteinuri observeras vid akut och kronisk pyelonefrit, tungmetallförgiftning, akut tubulär nekros, interstitiell nefrit, kronisk avstötning av njurtransplantat, kalipenisk nefropati och genetisk tubulopati.

Extrarenal proteinuri

Extrarenal proteinuri uppstår i frånvaro av en patologisk process i själva njurarna och är uppdelad i prerenal och postrenal.

Prerenal proteinuri

Prerenal proteinuri utvecklas i närvaro av en ovanligt hög plasmakoncentration av ett protein med låg molekylvikt, som filtreras av normala glomeruli i en mängd som överstiger den fysiologiska kapaciteten hos tubuli för reabsorption. En liknande typ av proteinuri observeras vid myelom (lågmolekylärt Bence Jones-protein och andra paraproteiner förekommer i blodet), med svår hemolys (på grund av hemoglobin), rabdomyolys, myopati (på grund av myoglobin), monocytisk leukemi (på grund av lysozym) .

Postrenal proteinuri

Postrenal proteinuri orsakas av frisättning av slem och proteinexsudat i urinen på grund av inflammation i urinvägarna eller blödning. Sjukdomar som kan åtföljas av extrarenal proteinuri är urolithiasis, njurtuberkulos, njur- eller urinvägstumörer, cystit, pyelit, prostatit, uretrit, vulvovaginit. Postrenal proteinuri är ofta mycket liten och praktiskt taget mindre viktig.

Svårighetsgrad av proteinuri

Beroende på svårighetsgraden särskiljs mild, måttlig och svår proteinuri.

Mild proteinuri

Mild proteinuri(från 300 mg till 1 g / dag) kan observeras vid akuta urinvägsinfektioner, obstruktiv uropati och vesikoureteral reflux, tubulopatier, urolithiasis, kronisk interstitiell nefrit, njurtumörer, polycystisk sjukdom.

Måttlig proteinuri

Måttlig proteinuri(från 1 till 3 g/dag) observeras vid akut tubulär nekros, hepatorenalt syndrom, primär och sekundär glomerulonefrit (utan nefrotiskt syndrom), proteinuriskt stadium av amyloidos.

Svår (uttalad) proteinuri

Under svår, eller allvarlig proteinuri definiera en förlust av protein i urinen som överstiger 3,0 g per dag eller 0,1 g eller mer per kilo kroppsvikt på 24 timmar. Sådan proteinuri är nästan alltid associerad med dysfunktion av den glomerulära filtrationsbarriären vad gäller proteinstorlek eller laddning och observeras vid nefrotiskt syndrom.

Detektion och kvantitativ bedömning av proteinuri är viktiga både för diagnos och för att bedöma förloppet av den patologiska processen och behandlingens effektivitet. Sammanfattningsvis bör det noteras att den diagnostiska betydelsen av proteinuri bedöms i samband med andra förändringar i urinen.

Litteratur:

L.V. Kozlovskaya, A. Yu Nikolaev. En lärobok om kliniska laboratorieforskningsmetoder. Moskva, Medicin, 1985
A. V. Papayan, N. D. Savenkova "Clinical nephrology of childhood", St. Petersburg, SOTIS, 1997
Kurilyak O.A. "Protein i urin - metoder för bestämning och normala gränser (nuvarande tillstånd av problemet)"
A.V. Kozlov, "Proteinuria: metoder för dess detektion," föreläsning, St. Petersburg, SPbMAPO, 2000.
V. L. Emanuel, "Laboratoriediagnos av njursjukdomar. Urinary syndrome,” - Register över chefen för det kliniska laboratoriet, nr 12, december 2006.
O. V. Novoselova, M. B. Pyatigorskaya, Yu E. Mikhailov, "Kliniska aspekter av att identifiera och bedöma proteinuri", Handbok för chefen för det kliniska laboratoriet, nr 1, januari 2007.

Höga koncentrationer av protein orsakar skummande urin. I många njursjukdomar åtföljer proteinuri andra urinavvikelser (t.ex. hematuri).

Patogenes av proteinuri

Även om det glomerulära basalmembranet är en mycket selektiv barriär mot stora molekyler (t.ex. de flesta plasmaproteiner, inklusive albumin), passerar små mängder protein genom kapillärbasalmembran till primär urin. En del av detta filtrerade protein bryts ner och återabsorberas av de proximala tubuli, men en del utsöndras i urinen. Den övre gränsen för den normala nivån av proteinutsöndring i urinen anses vara 150 mg/dag, vilket kan mätas genom daglig urininsamling eller bedömas genom protein/kreatinin-förhållandet i en slumpmässig portion (ett värde mindre än 0,3 anses vara patologiskt) ; för albumin är denna siffra cirka 30 mg/dag. Albuminutsöndring på 30-300 mg/dag betraktas som mikroalbuminuri, högre värden betraktas som makroalbuminuri. Enligt mekanismen kan proteinuri delas in i:

glomerulär, jag är tubulär,
ladda om,
funktionell.

Glomerulär proteinuri orsakas av glomerulär patologi, som vanligtvis åtföljs av ökad glomerulär permeabilitet, denna permeabilitet tillåter ökade mängder plasmaproteiner (ibland mycket stora mängder) att passera in i primärurinen.

Tubulär proteinuri orsakas av tubulointerstitiell njursjukdom, där proteinåterabsorptionen i den proximala tubulen försämras, vilket orsakar proteinuri (främst småmolekylära proteiner som lättkedjiga immunoglobuliner snarare än albumin). De initiala störningarna åtföljs ofta av andra störningar i tubulär funktion (till exempel förlust av HC05, glykosuri, aminaciduri) och ibland glomerulär patologi (som också bidrar till utvecklingen av proteinuri).

Proteinuriöverbelastning uppstår när överskottsmängder av små molekylära plasmaproteiner (till exempel lätta immunglobuliner som utsöndras i multipelt myelom) överskrider reabsorptionskapaciteten hos de proximala tubuli.

Funktionell proteinuri uppstår när ökat blodflöde (t.ex. på grund av träning, feber, hjärtsvikt med hög effekt) levererar ökade mängder protein till njurarna, vilket resulterar i ökade proteinkoncentrationer i urinen. Funktionell proteinuri försvinner när njurblodflödet återgår till det normala.

Ortostatisk proteinuri är ett benignt tillstånd (vanligast bland barn och ungdomar) där proteinuri uppstår främst när patienten är i upprätt ställning. Mer protein i urinen observeras under dagtid (när människor tillbringar mer tid i horisontell position) än under sömnen. Dess prognos är mycket god och det kräver ingen speciell behandling.

Konsekvenser. Proteinuri på grund av njursjukdom är vanligtvis permanent (dvs. kvarstår vid upprepade tester) och kan leda till betydande proteinförlust, eftersom den är i det nefrotiska området. Närvaron av protein i urinen är giftigt för njurarna och orsakar njurskador.

Patofysiologisk klassificering av proteinuri

Enligt källan till urinprotein och definitionen av den befintliga patologin från denna källa, enligt patogenesen, är proteinuri uppdelad i tre grupper.

Sekretorisk proteinuri uppstår på grund av filtrering genom normala glomeruli av onormalt stora mängder lågmolekylära proteiner, vilket överstiger tubuliernas reabsorberande kapacitet. Detta inträffar med monoklonal gammaglobulinopati (multipelt myelom), intravaskulär hemolys (hemoglobinuri) och rabdomyolys (myoglobinuri). Sekretorisk proteinuri kan detekteras genom urinelektrofores genom närvaron av onormala toppar eller "utsprång". Till exempel indikerar "utsprång" som uppträder i y-regionen (eller mindre vanligt i α2- eller β-regionen) en monoklonal gammopati. Ytterligare forskning utförs med hjälp av immunelektrofores.

Tubulär proteinuri förekommer vid akuta och kroniska lesioner i den tubulointerstitiella regionen. Proteinförlusten är vanligtvis mindre än 2 g per dag och kommer från tre källor. För det första kan skadade tubuli inte reabsorbera proteiner med helt låg molekylvikt som filtrerats genom glomerulus, såsom β 2 MG och amylas. För det andra släpper skadade tubuli ut borstkantkomponenter och cellulära enzymer som n-acetiglukosamin och lysozym i urinen. Slutligen, med tubulointerstitiell skada, utsöndrar de tubulära cellerna i den uppåtgående delen av Henles ögla och den distala nefronen mer Tamm-Horsfall-protein i urinen. För differentialdiagnos av glomerulär och tubulär proteinuri kan elektrofores och immunelektrofores användas. En betydande övervikt av albumin över globuliner indikerar glomerulär proteinuri. I detta fall kan kvantitativ jämförelse av ir2MG-albuminnivåer i urinen med hjälp av immunelektrofores eller andra immunologiska metoder (immunoutfällning, immundiffusion och radioimmunanalys) också vara till hjälp. Ett förhållande mellan albumin och β2MG på 10:1 indikerar tubulär proteinuri med glomerulär proteinuri, detta förhållande kommer att överstiga 1000:1. Normalt varierar förhållandet mellan albumin och β2MG från 50:1 till 200:1.

Glomerulär proteinuri uppstår när glomeruli är skadade, clearance av serumproteiner i ultrafiltratet ökar delvis. I vissa former av glomerulonefrit leder detta till en förändring av storleken på porerna i väggarna i de glomerulära kapillärerna, vilket gör att molekyler med stor molekylvikt och till och med celler kan passera genom dem (som vid snabbt progressiv glomerulonefrit). I andra former sker en förändring i den selektiva laddningen av väggarna i de glomerulära kapillärerna, vilket leder till ökad filtrering av negativt laddat albumin (minimal förändringsnefropati). Vissa glomerulära lesioner kännetecknas av förändringar i storlek och laddningsselektivitet (diabetisk nefropati). Mesangiala lesioner leder också till proteinuri, möjligen på grund av förändringar av normala mesangiala clearancefunktioner.

Glomerulär proteinuri representeras övervägande av albumin, och när dess förluster är stora (dvs mer än 3,0-3,5 g per dag eller mer än 2 g/m 2 per dag) talar de om nefrotiskt syndrom. Nefrotiskt syndrom har fem komponenter: nefrotisk proteinuri, hypoalbuminemi, hyperlipidemi, lipiduri och ödem. Med undantag för glomerulopati med minimal förändring är en ökad risk för njursvikt associerad med svår proteinuri i glomerulära lesioner.

Andra typer av proteinuri. De två formerna av proteinuri passar inte in i klassificeringen ovan. Detta är benign ortostatisk proteinuri hos långa ungdomar när de står. Protein finns i urin som samlas in efter vila och på morgonen efter att du vaknat, men det finns inget protein i prover som samlas in direkt efter en natts sömn och att gå upp ur sängen. I detta fall bör det inte finnas några patologiska förändringar i urinsedimentet och proteinuri bör inte överstiga 1 g per dag. Hos hälften av dessa patienter försvinner proteinurin under sjukdomsförloppet, men ett litet antal utvecklar därefter en öppen njursjukdom. Slutligen kan funktionell övergående proteinuri vara associerad med andra orsaker: hjärtsvikt, feber eller tungt fysiskt arbete. Proteinuri hos löpare efter att ha fullgjort en maratonsträcka kan vara mer än 5 g/l.

Klassificering av proteinuri

Det första och viktigaste steget för differentialdiagnos av proteinuri är att bestämma vilken del av klassificeringen den tillhör.

Sekretorisk proteinuri

Sekretorisk proteinuri misstänks när det finns en diskrepans mellan den lilla mängden proteinuri som detekteras av mätstickor och den oproportionerligt stora mängden protein i urinen som samlas in under 24 timmar. Detta sker oftast med ökad utsöndring av monoklonala lätta kedjor, vilket kan bekräftas av immunoelektrofores. Om monoklonalt immunglobulin detekteras i urinen bör testning för multipelt myelom, amyloidos eller lymfoproliferativa sjukdomar utföras. Hemoglobinuri och myoglobinuri kan också orsaka sekretorisk proteinuri. Dessa tillstånd är dock lätta att diagnostisera eftersom testet för blod i urinen är intensivt positivt, medan mikroskopisk undersökning av urinen avslöjar inga eller mycket få röda blodkroppar. Med sådana forskningsresultat behöver du leta efter hemolys eller rabdomyolys.

Tubulär proteinuri

Tubulointerstitiell lesioner kan orsaka ett brett spektrum av tillstånd. Undersökningen för tubulär proteinuri bör börja med en grundlig insamling av anamnes från andra familjemedlemmar (för att utesluta polycystisk njursjukdom), inhämtning av information om användningen av mediciner enligt ordination eller utan läkares ordination (nefropati efter att ha tagit analgetika), frekvensen av UVI ( reflux), ländryggssmärta, flytningar från njursten, hudutslag, artralgi, artrit (läkemedelsöverkänslighet, kollagen kärlsjukdom), torr mun och ögon (Sjögrens syndrom), yrkesmässig eller oavsiktlig exponering för potentiella gifter och manifestationer av systemiska sjukdomar. Fysiska fynd som tyder på sjukdom i differentialdiagnosen kan inkludera markant förstoring av njurarna (polycystisk sjukdom), ringformig keratopati (hyperkalcemi, hyperparatyreoidism), hudutslag (systemisk lupus erythematosus, läkemedelsöverkänslighet), artrit (gikt, lupus), bildning av blyfälg. på slemhinnan i munnen (blyförgiftning). Laboratorieundersökning inkluderar att utföra ett detaljerat blodprov med utstryksmikroskopi, bestämma nivån av kreatinin, BUN, glukos, kalcium, urinsyrafosfor, kalium i blodserumet. Bakteriologisk undersökning av urin ger ytterligare information till anamnesen, fysisk undersökning, allmän urinanalys och kvantitativ urinanalys (dvs den används för differentialdiagnos). Positiva eller negativa resultat av dessa undersökningar kan indikera behov av ytterligare undersökningar: njurultraljud (polycystisk sjukdom, njursten och obstruktion), elektrofores av urin, serum eller hemoglobin (monoklonal gammopati, sicklecellssjukdom), bakteriologisk undersökning av urin med bestämning av antibiotikakänslighet (pyelonefrit, njurtuberkulos), serumangiotensinomvandlande enzymnivå (sarkoidos), utsöndringsurografi (svampnjure), bestämning av serumblynivå (blyförgiftning). Vissa tubulointerstitiala störningar har karakteristiska histologiska särdrag (svampig njure, amyloidos, njurmyelom, hypokalemi), men de histologiska skillnaderna för de flesta tubulointerstitiala störningar är svåra att urskilja. Därför används biopsi sällan för att diagnostisera tubulointerstitiell njursjukdom. Behandlingen beror på orsaken till sjukdomen.

Glomerulär proteinuri

Med glomerulär proteinuri uppträder en oproportionerlig mängd albumin. Måttlig övergående proteinuri, särskilt vid akuta sjukdomar med fullständig återhämtning, har praktiskt taget inga långsiktiga konsekvenser. Men svår och långvarig proteinuri tyder på en allvarligare sjukdom. För initial diagnos och behandling krävs konsultation med en nefrolog, eftersom listan över sjukdomar för differentialdiagnos är omfattande och många av sjukdomarna är sällsynta.

Patienter med ihållande svår proteinuri kräver noggrann diagnostisk utvärdering. Hos denna grupp individer definieras glomerulär proteinuri som icke-nefrotisk (<3,5 г вдень на 1,73 м 2 поверхности тела) или нефротическую (>3,5 g per dag per 1,73 m 2 kroppsyta). Denna något godtyckliga uppdelning beror på två huvudsakliga observationer. För det första har patienter med icke-nefrotisk proteinuri en bättre njurprognos än patienter med svårare proteinuri. Därför bör du inte börja med aggressiva behandlingsmetoder. När underliggande orsaker har fastställts genom anamnes, fysisk undersökning och serologi, inkluderar behandlingen medel som påverkar njurfunktionen, såsom ACE-hämmare, ensamma eller i kombination med gallhämmare, följt av bestämning av njurfunktionen och graden av proteinuri, vilket kan vara indicerat hos utvalda patienter innan de utför njurbiopsier och använder potentiellt farliga immunsuppressiva terapeutiska regimer. För det andra bestäms förloppet och prognosen för patienter med svår proteinuri inte bara av resultaten av njurfunktionstester, utan också av de patofysiologiska konsekvenserna av svår proteinuri (nefrotiskt syndrom).

Diagnosen nefrotiskt syndrom fastställs när proteinförlusten är mer än 3,5 g per 1,73 m2 kroppsyta per dag, hypoalbuminemi, hyperlipidemi, lipiduri och ödem. Allvarlig proteinuri orsakar ökad tubulär reabsorption och metabolism av proteiner som kommer in i det glomerulära ultrafiltratet, vilket bidrar till hypoproteinemi. Natrium- och vattenretention med uppkomsten av ödem hos vissa patienter uppstår sekundärt som ett resultat av hypoproteinemi, i andra främst som ett resultat av skada på glomeruli. Hypoproteinemi och en minskning av onkotiskt plasmatryck kan stimulera syntesen av apolipoprotein i levern, vilket leder till hyperlipidemi och lipiduri. Det har fastställts att hyperlipidemi vid långvariga nefrotiska störningar (membranös nefropati) kan leda till accelererad utveckling av åderförkalkning. Allvarlig proteinuri predisponerar också för hyperkoagulabilitet, och övergående förluster av antitrombin III, protein S och protein C har beskrivits hos vissa patienter. Hos vissa patienter med nefrotiskt syndrom kan förlust av urinproteiner leda till subtila avvikelser såsom förlust av immunglobuliner och komplement. (predisponerar för infektioner), sköldkörtelbindande globulin (minskning av totalt tyroxin, normalt sköldkörtelstimulerande hormon) och D-vitamin (hypovitaminos, hypokalcemi och sekundär hyperparatyreoidism). Gator med svår proteinuri, beroende på proteinförlust, matintag och genetisk predisposition, uppstår olika komplikationer av nefrotiskt syndrom.

Orsaker till proteinuri

Orsaker kan klassificeras efter mekanism. De vanligaste orsakerna till proteinuri är glomerulära patologier, vanligtvis kliniskt manifesterade som nefrotiskt syndrom.

De vanligaste orsakerna hos vuxna är:

Fokal segmentell glomeruloskleros.
Membranös glomerulonefrit.
Diabetisk nefropati.

De vanligaste orsakerna hos barn är:

Minimal förändring sjukdom (hos små barn).
Fokal segmentell glomeruloskleros (hos äldre barn).

Orsaker till glomerulär proteinuri

Primär lesion: Minimala förändringar, mesangial-proliferativ (IgA, IgM), fokal och segmentell glomeruloskleros, membranös, membranproliferativ, snabbt progressiv
Ärftlig: Alports syndrom, Fabrys sjukdom, ärftlig onychoarthrosis
Infektioner: Bakteriell, viral, svamp, protozo och helminthic, inklusive bakteriell endokardit, poststreptokock glomerulonefrit, viscerala bölder, sekundär syfilis, hepatit B och C, humant immunbristvirus, malaria
Metaboliskt: Diabetes mellitus
Immunologisk: Systemisk lupus erythematosus, blandad kollagenos, Sjögrens syndrom, Henoch-Schönleins sjukdom, Wegeners granulomatos, mikronodulär polyartrit, Goodpastures syndrom, kryoglobulinemi
Läkemedel: Penicillamin, läkemedel som innehåller guld eller kvicksilver, litium, NSAID, ACE-hämmare, heroin
Tumörer: Multipelt myelom; karcinom i lungan, tjocktarmen eller bröstet; lymfom; leukemi
Andra orsaker: Sicklecellanemi, allergier, immunisering, cirros, immunoanafylaktisk glomerulopati, amyloidos, refluxnefropati, medfödd nefrotiskt syndrom

Orsaker till tubulär proteinuri

Medfödd: Polycystisk njursjukdom, svampig njure
Infektioner: Pyelonefrit, tuberkulos
Metaboliskt: Diabetes mellitus, hyperurikemi, urikosuri, hyperkalcemi, hyperkalciuri, hypokalemi, oxaluri, cystinos
Immunologiska: Sjögrens syndrom, avstötning av njurtransplantat, läkemedelsallergier, sarkoidos
Giftigt: Överdosering av analgetika, strålningsnefrit, litiumförgiftning, tungmetaller (bly, kadmium, kvicksilver), Balkannefrit, förgiftning med ciklosporin, cisplatin, aminoglykosider
Anatomisk: Obstruktion, vesikoureteral reflux, svampig njure
Blandat: multipelt myelom, amyloidos, sicklecellanemi, svampig njure

Testning av proteinuri

Proteinuri i sig bestäms vanligtvis endast genom urinanalys eller användning av snabba dopptester. En historia och fysisk undersökning ger ibland värdefull information om den möjliga etiologin.

Historik och fysisk undersökning

När du undersöker organ och system måste du vara uppmärksam på symtom som indikerar orsaken till proteinuri, inkl. röd eller brun missfärgning av njuren (glomerulonefrit) eller skelettsmärta (myelom).

Patienterna tillfrågas om befintliga medicinska tillstånd som kan orsaka proteinuri, inklusive nyligen genomförd allvarlig sjukdom (särskilt de som åtföljs av feber), intensiv fysisk aktivitet, känd njursjukdom, diabetes, graviditet, sicklecellssjukdom, SLE och maligniteter (särskilt myelom och relaterade sjukdomar) ).

Fysisk undersökning är av begränsat värde, men vitala tecken bör bedömas för hypertoni, vilket tyder på glomerulonefrit. Vid undersökning bör tecken på perifert ödem och ascites fastställas, vilket tyder på vätskeöverbelastning och eventuellt glomerulär patologi.

Laboratoriediagnostik

Nedsänkningstester bestämmer huvudsakligen närvaron av albumin. Utfällningstekniker som värme och testremsor för sulfosalicylsyra bestämmer närvaron av alla proteiner. Således är tillfälligt detekterad isolerad proteinuri vanligtvis albuminuri. Dip-tester är relativt okänsliga för att diagnostisera mikroalbuminuri, så ett positivt dip-test indikerar vanligtvis öppen proteinuri. Dessutom, när du använder nedsänkningstester, är det osannolikt att bestämma utsöndringen av små molekylära proteiner, vilket är typiskt för tubulär eller överbelastningsproteinuri.

Hos patienter med ett positivt dopptest (för närvaro av protein eller annan patologisk komponent) bör rutinmikroskopisk undersökning (analys) av urinen utföras. Onormala urinanalysresultat (t.ex. gips och onormala röda blodkroppar, vilket tyder på glomerulonefrit; glukos och/eller ketonkroppar, som indikerar diabetes mellitus) eller sjukdomar som kan misstänkas baserat på historia och fysisk undersökning (t.ex. perifert ödem, som indikerar glomerulär patologi) kräver ytterligare undersökning.

Om andra urinanalysparametrar är normala kan ytterligare tester skjutas upp tills förekomsten av protein i urinen har fastställts på nytt. Om proteinuri inte upptäcks under upprepade tester, särskilt hos patienter som hade intensiv fysisk aktivitet, feber eller dekompenserad hjärtsvikt kort före studien, är det sannolikt att det är funktionellt. Ihållande proteinuri är ett tecken på glomerulär patologi och kräver ytterligare undersökning och remiss av patienten till en nefrolog. Ytterligare tester inkluderar OAK, mätning av serumelektrolyter, BUN, kreatinin och glukosnivåer; GFR-bestämningar; uppskattning av mängden protein som utsöndras (genom daglig uppsamling eller bestämning av protein/kreatininförhållandet i en slumpmässig portion); bedömning av njurstorlek (med hjälp av ultraljud eller CT Hos de flesta patienter med glomerulär patologi ligger nivån av proteinuri i nefrotiskt område).

Andra tester utförs rutinmässigt för att fastställa orsaken till glomerulära lesioner, inklusive lipidprofiler, komplementkomponent- och kryoglobinnivåer, hepatit B- och C-serologi, antinukleära antikroppstester och urin- och serumproteinelektrofores. Om dessa icke-invasiva tester förblir diagnostiskt osäkra (som ofta är fallet), krävs en njurbiopsi. Idiopatisk proteinuri och njursvikt, särskilt hos äldre patienter, kan bero på myelodysplastiska störningar (t.ex. multipelt myelom) eller amyloidos.

Hos patienter under 30 år bör den eventuella ortostatiska karaktären av proteinuri beaktas. Diagnos kräver insamling av två urinprover, ett från 07.00 till 23.00 (dagprov) och det andra från 23.00 till 07.00 (nattprov). Diagnosen bekräftas om urinproteinnivån är över normala värden i dagprovet (eller om protein/kreatininförhållandet är mer än 0,3) och förblir normalt i nattprovet.

Biokemisk forskning

Även om det inte är specifikt för glomerulär involvering, är onormal proteinutsöndring i urin den kardinala manifestationen av sjukdomen hos praktiskt taget alla patienter med glomerulonefrit. Feber, fysisk aktivitet, hyperglykemi och svår hypertoni kan övergående öka proteinuri.

För en mer exakt kvalitativ och kvantitativ analys av proteinuri är det vanligtvis nödvändigt att utföra ett 24-timmars urintest. Detta görs så här: den första morgondelen av urin hälls ut, sedan samlas all urin noggrant upp under dagen. Den sista dagliga portionen ingår också i analysen. Om urin förvaras i kyl under uppsamlingen behövs inga konserveringsmedel. Om detta inte är möjligt måste ättiksyra tillsättas i urinuppsamlingskärlet.

I urin som samlats upp inom 24 timmar ska det dagliga kreatinininnehållet bestämmas. Hos kvinnor med stabil njurfunktion bör den dagliga kreatininutsöndringen vara cirka 15-20 mg per kilogram ideal kroppsvikt hos män, denna siffra bör vara 18-25 mg/kg. Noggranna kvantitativa metoder för att bestämma protein i urin genom utfällning: utfällningsreaktion med sulfosalicylsyra, Kjeldahl-mikrometod, Esbach-reagens (en kombination av picrinsyra och citronsyra) och biurettest. Resultatet uttrycks i gram per 24 timmar eller som förhållandet mellan proteininnehåll och kreatininutsöndring.

Hos patienter med svår proteinuri (för att bedöma effektiviteten av behandlingen), istället för att upprepa 24-timmars urininsamlingsmetoden, är det bättre att bestämma förhållandet mellan proteinkoncentration och kreatininkoncentration. Normal daglig proteinutsöndring hos vuxna varierar från 30 till 130 mg. Hos barn och ungdomar kan utsöndringen vara 2 gånger större. Normalt är protein/kreatinin-förhållandet i ett slumpmässigt prov under 0,2. Ett värde över 3 indikerar proteinuri av nefrotiskt ursprung.

Kvalitativ bedömning av urinproteinsammansättning är ett värdefullt komplement till kvantitativ forskning. Med hjälp av elektrofores delas urinprotein in efter molekylvikt i 5 toppar: albumin, α 1, α 2, β och γ-globuliner. Normalt urinprotein består av protein som filtreras från blodplasma (50 %) och proteiner som utsöndras i urinen av celler i urinvägarna (50 %). Av de filtrerade proteinerna är majoriteten albumin, som står för cirka 15 % av det totala urinproteinet. Samt immunglobuliner (5%), lätta kedjor (5%), β2-mikroglobulin ((32MG)<0,2%) и другие белки плазмы (25%). Из секретируемых белков - белок Тамма-Хорсфолла попадает в мочу после синтеза его клетками почечных канальцев восходящей части петли Генле. Это единственный белок, находящийся в большом количестве в нормальной моче - 50% общего количества мочевого белка.

Elektrofores och immunelektrofores är värdefulla tekniker som används för att bestämma ursprunget för urinproteiner. Immunfixeringsmetoden är känsligare än båda de tidigare. Undersökning av urin för innehåll av Ben-Jones-protein, som fälls ut vid 45-55 °C och återupplöses vid upphettning till högre temperatur, är en mindre känslig metod än elektrofores och immunelektrofores för att detektera sekretorisk proteinuri.

Differentialdiagnos av svår proteinuri

Om proteinuri är resultatet av glomerulär skada, bör den underliggande patologin letas efter. Den medicinska historien bör återspegla följande viktiga detaljer: förekomsten av diabetes, dövhet hos andra familjemedlemmar (Alports syndrom och andra familjära nefropatier); etnicitet (IgA-nefropati förekommer ofta hos asiater och sällan hos afroamerikaner); feber; förkärlek för att resa; ta mediciner; blodtransfusioner; ta droger; sexuell läggning och partners (för att identifiera HIV, hepatit, syfilis); närvaro av artrit; artralgi; utslag på kinderna och huden; munsår; alopeci (systemisk lupus erythematosus och andra immunförsvar och allergiska störningar); hemoptys (Goodpastures syndrom, Wegeners granulomatosis); bihåleinflammation; steril otit (Wegeners granulomatos); parestesi; angiokeratom; dyshidros; lokalt neurologiskt underskott (Fabrys sjukdom); viktminskning; hosta; neoplasmer i bröstkörtlarna (cancer och sekundär membranös nefropati), allergier, UVI hos barn och ungdomar (fokal skleros på grund av refluxnefropati), episoder av svår eller ihållande mikrohematuri (IgA nefropati, tunn basalmembransjukdom). Den fysiska undersökningen bör syfta till att söka efter systemisk sjukdom och upptäcka nefrotiskt syndrom eller dess komplikationer. Minsta lista över undersökningar för vuxna: lungröntgen, fullständigt blodvärde, elektrofores av serum- och urinproteiner, biokemiska blodprov, inklusive bedömning av njur- och leverfunktion, bestämning av serumalbumin, totalprotein, totalt kolesterol och högdensitetslipoproteiner , triglycerider, glukos och kalcium. För personer över 40 år: guaiac-test för förekomst av blod i avföringen hos män och kvinnor och mammografi hos kvinnor. Personer över 50 år bör genomgå en screeningkoloskopi om de inte tidigare har gjort en. Ytterligare serologiska tester utförs beroende på närvaron eller frånvaron av hematuri och resultaten av ovanstående studier. Möjliga ytterligare studier inkluderar: bestämning av antinukleära antikroppar och antikroppar mot dubbelsträngat DNA (systemisk lupus erythematosus), antineutrofila cytoplasmatiska antikroppar, antiprotein- och antimyeloperoxidasantikroppar (Wegeners granulomatosis och annan vaskulit), S3, C4 (kan vara reducerad vid endokardit, post-kardit) streptokockglomerulonefrit, lupus, membranproliferativ glomerulonefrit - MPGN, kryoglobulinemi), antihyaluronidas och anti-DNas B, O-antistreptolysin (poststreptokock glomerulonefrit), antikroppar mot tunna basalmembran, syndrom, syndrom, syndrom, reumatoid artrit), serum kryoglobuliner, APF (sarkoidos), glykosylerat hemoglobin; serologisk reaktion på syfilis; bestämning av antikroppar och antigen mot hepatit B; rekombinant immunoblotting och viral belastning för hepatit C och immunoadsorbentanalys med immobiliserade enzymer/Western blotting för HIV. Dessa tester bör inte vara obligatoriska för alla patienter med glomerulär proteinuri, med tanke på deras kostnad. Nyckeln till att välja lämpliga tester som nämns och inte nämns i denna lista bör vara en noggrann genomgång av historien och fynden av fysisk undersökning.

I avsaknad av någon anledning till glomerulär proteinuri, efter en fullständig undersökning, ställs frågan om en njurbiopsi. Dessutom är njurbiopsi indicerat i fall där en sekundär orsak identifieras där histologisk undersökning kommer att vägleda behandlingen (t.ex. systemisk lupus erythematosus).

Behandling av proteinuri

Behandlingen är inriktad på orsaken till proteinuri.

Behandling av svår proteinuri genomförs i många riktningar. Studier har visat att NSAID minskar proteinuri hos vissa patienter, tillsammans med en liten minskning av GFR. Denna behandling hjälper endast en liten del av patienterna den totala minskningen av proteinuri hos de flesta patienter är extremt obetydlig. ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare ordineras också för att minska proteinuri. Dessa läkemedel har visat sig vara effektiva vid behandling av patienter med diabetisk nefropati och idiopatisk nefrotisk syndrom. Kombinationen av dessa läkemedel kan ytterligare minska proteinuri. Det kan ta många månader efter start av ACE-hämmare och/eller angiotensinreceptorblockerare innan maximal minskning av proteinuri inträffar vid intag av en fast dos; detta fenomen antyder en ytterligare verkningsmekanism förutom hemodynamiska förändringar. Minskning av proteinuri kan också uppnås genom att sänka medelblodtrycket under 92 mmHg, oavsett vilken grupp av antihypertensiva läkemedel som används. Slutligen, som ytterligare åtgärder för att minska proteinuri, föreslogs det att minska mängden protein i maten till 0,6-0,8 g/kg per dag, vilket minskar belastningen på njurarna. Under de senaste åren har läkare varit mindre benägna att ordinera en proteinbegränsad diet på grund av effektiviteten av bipolär terapi, motstridiga data om effektiviteten av lågproteindieter och livsmedelssäkerhetsproblem hos patienter med svår proteinuri (mer än 10 g/ dag). Patienter med svår proteinuri bör dock rådas att följa en diet med ett dagligt proteininnehåll nära det normala (0,8 g protein per kilogram kroppsvikt).

Termen "proteinuri" hänvisar till uppkomsten av alla typer av protein i urinen i mängder som överstiger fysiologiska (normala) värden.

Detektering av en ökad nivå av protein i urinen är det mest studerade och signifikanta patologiska symtomet i en läkares praktik, vilket indikerar en funktionsfel i urinsystemet.

Svårighetsgraden av proteinuri kan variera avsevärt mellan patienter, beroende på den underliggande sjukdomen. Dessutom kan detekteringen av protein i urinen observeras isolerat eller i kombination med andra förändringar i TAM (hematuri, leukocyturi, bakteriuri).

Visa allt

1. Historien om upptäckten av syndromet

Den första informationen om förändringar i urinens kemiska sammansättning vid vissa sjukdomar erhölls redan på 1600-talet. År 1694 upptäckte den enastående Leiden-läkaren F. Dekker för första gången protein i urinen hos patienter med bevisad njurpatologi.

I sin forskning kunde han visa att urin innehåller ett ämne som koagulerar och koagulerar vid upphettning, vilket i sin tur leder till bildandet av "grumlighet".

Baserat på de utförda experimenten föreslog F. Dekker specifika metoder för att detektera denna förorening med användning av ättiksyra.

Som ett patologiskt syndrom beskrevs proteinuri av D. Cotugno 1764, vilket identifierade det hos en patient med akut pyelonefrit. Proteinuri och njurpatologi förknippas slutligen med R. Bright.

För att identifiera proteinet använde han en ganska enkel och specifik teknik - att värma en liten mängd urin i en sked över en låga (proteinet som fälldes ut efter denaturering). I ett antal experiment användes salpetersyra för att detektera proteiner.

R. Bright etablerade på ett tillförlitligt sätt sambandet mellan proteinuri och kronisk nefrit, som under en tid fick namnet "Brights sjukdom."

2. Gränser för normalitet och patologi

Ofta, när man frågas om förekomsten av protein i urinen hos friska individer, kan ett tvetydigt svar erhållas. Vad anses vara det normala området för att diagnostisera patologisk proteinuri? Det finns ganska motsägelsefulla uppgifter i den medicinska litteraturen.

Med proteinkoncentrationen i en enda portion urin är allt ganska enkelt normalt sett inte över 0,03 g/l (hos barn under ett år upp till 0,002 g/l, hos barn över ett år - 0,036 g/l; ).
Nivån av daglig proteinförlust i urin bör normalt inte överstiga 0,15 g/dag (upp till 100 mg/dag Pushkarev I.A. 1985; 150 mg/dag Bergstein J., 1999; 200 mg/dag B.M. Brenner, 2007).

Samtidigt visar de beräknade koncentrationerna av nivån av daglig proteinuri baserat på de givna normerna hos en frisk person (med hänsyn till diures på upp till 1,5 l/dag) möjligheten att utsöndra upp till 0,1 gram protein.

Sådana avvikelser förklaras av individuella och rasegenskaper för proteinutsöndring i urinen.

De allra flesta människor har mild proteinuri (ca 40-50 mg per dag). Hos 10-15% av befolkningen når den dagliga urinproteinutsöndringen 0,150 g/dag utan bekräftelse av urinsystemets patologi.

Den valda diagnostiska metoden är av stor betydelse för att bedöma graden av daglig proteinförlust i urin.

Genom allmänt accepterade metoder, såsom sulfosalicylsyratestet eller biuretreaktionen, detekteras inte protein i urinen hos en frisk befolkning. Patienter som upptäcker en engångsökning av proteinnivåerna i urinen ordineras ofta.

3. Proteinsammansättning av urin

För att bedöma proteinuri korrekt måste du ha en uppfattning om den kvalitativa och kvantitativa sammansättningen av normal urin.

I en del av urinen hos en frisk person kan upp till 200 olika proteiner identifieras, filtreras från blodet eller utsöndras av epitelceller i urinsystemet.

Cirka 50-70% av urinproteinet är uroromucoid (uromodulin) - en produkt av njurvävnadssyntes. I lumen av njurtubuli bildar uromodulin en specifik gelliknande struktur, ogenomtränglig för vatten, men permeabel för joner.

Uromodulin detekteras i njurvävnad från den 16:e dagen av embryogenesen. I daglig urin detekteras det i mängden 20 - 100 mg, och dess syntes ökar med högt saltintag och med loopdiuretika (furasemid, torsemid).

Uppkomsten av vävnadsproteiner kan vara resultatet av normal njurutsöndring och konstant förnyelse av njurvävnad.

Plasmaproteiner är andra när det gäller specifik vikt.. Vid användning av högkvalitativa diagnostiska system kan cirka 30 plasmaproteiner detekteras i urinen, bland vilka den ledande positionen är albumin.

Proteiner från vävnader i hjärtat, bukspottkörteln, levern och transplantationsantigener kan detekteras i urinen. Skador på hjärtvävnad hos patienter åtföljs av myoglobinuri, och vissa tumörer leder till ökad utsöndring av lågmolekylära proteiner.

Nästan alla kända mänskliga hormoner utsöndras i urinen. Hos gravida kvinnor kan proteiner som utsöndras av placentavävnad detekteras i urinen.

4. Mekanismen för uppkomsten av protein i urinen

Urinbildning sker i det huvudsakliga strukturella elementet i njuren - njurens glomerulus (ett nätverk av arteriella kapillärer inneslutna i en kapsel).

Blod som kommer in i de glomerulära kapillärerna filtreras genom ett speciellt glomerulärt membran för att bilda primär urin. Det glomerulära filtreringsmembranet har en ganska komplex struktur och inkluderar:

1 Det inre skiktet representeras av endotel, varav det mesta är täckt med porer med en diameter på 40 nm. Porerna är täckta av ett diafragma, så proteinfiltrering i detta skede bestäms av både storleken på porerna och tillståndet för detta diafragma;
2 Ett treskiktsmembran (basalt), placerat utanför det inre lagret. Dess permeabilitet för proteinmolekyler bestäms av dess elektriska laddning och arrangemanget av kollagenfilament;
3 Epitelfoder (podocytisk apparat), belägen på urinsidan av basalmembranet. Detta lager är ansvarigt för den aktiva filtreringsprocessen med hjälp av mikrofilament.

Hos en frisk person kan det glomerulära filtret passera proteiner av en viss storlek (högst 4 nm, väger inte mer än 70 kDa). Proteiner såsom serumalbumin, myoglobin, prealbuminer, lysozym, mikroglobuliner, etc. filtreras fritt.

Förutom storleken spelar laddningen av proteinmolekylen en viktig roll i filtreringsprocessen. Basalmembranet är normalt negativt laddat och tillåter inte aktiv filtrering av plasmaproteiner som har samma laddning.

Figur 1 - Nefronets struktur

Om små plasmaproteiner lyckas passera njurfiltret absorberas de nästan helt i njurtubulierna.

Sammanfattningsvis är fysiologisk proteinutsöndring ett resultat av interaktionen mellan de glomerulära och tubulära mekanismerna, och skador på endera delen av nefronen kan leda till proteinuri.

Detektering av övergående eller permanent proteinuri hos en person kräver en grundlig undersökning. Låt oss sedan gå vidare till att studera huvudorsakerna till ökningen av proteinnivåerna i urinen.

5. Funktionell proteinuri

Funktionell proteinuri är inte associerad med skada på njurvävnad. Den är baserad på en övergående störning av proteinfiltreringen. Detta tillstånd kan uppstå när:

1 Svår psyko-emotionell stress;
2 Äta stora mängder protein;
3 Uttorkning, elektrolytstörningar;
4 Kronisk hjärtsvikt, hypertoni;
5 Feber;
6 Mot bakgrund av ansträngande fysisk träning (marschproteinuri);
7 Mot bakgrund av hypotermi.

Hos spädbarn uppstår ofta uttorkning av proteinuri, vilket är baserat på ätstörningar, toxicos, diarré och kräkningar. Efter avlägsnande av den provocerande faktorn slutar sådan proteinuri.

Hos ungdomar kan så kallad ortostatisk proteinuri upptäckas - ökad proteinutsöndring i urinen vid förflyttning till stående ställning. Barn som är predisponerade för ortostatisk proteinuri diagnostiseras med aktiv tillväxt, låg muskelmassa, kyfos, lumbal lordos, lågt blodtryck och absolut normal njurfunktion.

Proteinuri uppstår när en tonåring står. Lordos av ryggraden leder till det faktum att leverns främre yta rör sig ner och något pressar den nedre hålvenen. Stagnation av blod i njurvenerna provocerar frisättningen av protein i urinen.

Vid fysiologisk proteinuri utgörs den största andelen av proteiner med låg molekylvikt (upp till 20 kDa), till exempel Ig, 40 % är högmassaproteiner (65 kDa), 40 % är uromodulin.

6. Patologisk proteinuri

Patologisk proteinuri utvecklas när den renala glomeruli, där filtrering sker, eller njurtubuli, där reabsorption av proteinmolekyler sker, skadas.

Beroende på graden av skada kan tre typer av patologisk proteinuri särskiljas:

1 Prerenal, eller överbelastning, associerad med ökad proteinnedbrytning och uppkomsten av ökade koncentrationer av lågmolekylära proteiner i blodplasman.
2 Njure, i samband med skador på filtrationsapparaten för njurglomerulus och/eller njurtubuli, där reabsorption av proteinmolekyler sker.
3 Postrenal, orsakad av patologi i de underliggande urinvägarna. Orsakas oftast av inflammatorisk utsöndring.

6.1. Prerenal

Grunden för prerenal proteinuri är utseendet i patientens blodplasma av proteiner med en liten molekylstorlek, som kan passera genom ett friskt njurfilter och komma in i urinen i stora mängder.

Utseendet av sådana proteiner i plasma är associerat antingen med deras ökade syntes eller med nedbrytningen av vävnadsstrukturer och celler. Detta tillstånd kan uppstå när:

1 Plasmablastisk leukemi;
2 multipelt myelom;
3 Bindvävssjukdomar;
4 Rabdomyolys;
5 Lymfom med paraproteinemi;
6 Hemolytisk anemi;
7 Makroglobulinemi.

Oftast orsakas denna typ av proteinuri av en ökning av blodet av lätta Ig-kedjor (Bence Jones-protein), myoglobin, hemoglobin och lysozym.

Kongestiva former av prerenal proteinuri är möjliga, som uppstår med dekompenserad hjärtsjukdom, metastaser och buktumörer.

Neurogen prerenal proteinuri kan klassificeras som en separat kategori, som kan provoceras av ett epileptiskt anfall, traumatisk hjärnskada, blödning eller vegetativ kris.

6.2. Njur

I detta fall är en ökning av proteinnivåerna i urinen associerad med skador på njurparenkymet eller njurinterstitium. Detta är typiskt för följande tillstånd:

1 Glomerulonefrit (akut eller kronisk);
2 Nefropati vid diabetes;
3 Nefropati av graviditet;
4 Amyloidos;
5 Njurtumörer;
6 Hypertensiv nefroskleros;
7 Gikt.

Beroende på platsen för skadan förändras sammansättningen och volymen av proteiner som utsöndras i urinen, vilket gör det möjligt att särskilja:

1 Renal glomerulär (glomerulär) proteinuri, som utvecklas när njurbarken, i vilken nefronerna finns, skadas.
2 Renal tubulär proteinuri, som utvecklas mot bakgrund av problem med reabsorption av proteiner i de proximala tubuli.

6.2.1. Skador på njurens glomeruli

När de renala glomeruli är skadade registreras förändringar av glomerulär typ i urinen:

1 Med förlusten av den negativa laddningen av basalmembranet börjar lågmolekylära proteinmolekyler (albumin och transferrin) dominera i urinen.
2 Om integriteten hos porerna i membranen skadas detekteras stormolekylära föreningar (immunoglobulin G) i urinen.

Således påverkar arten av skada på njurfiltret förmågan att passera proteinmolekyler av olika storlekar och massor.

Det är därför, enligt sammansättningen av uroproteiner, särskiljs proteinuri:

1 Mycket selektiv - utsöndring av proteiner med låg molekylvikt med en massa på upp till 70 kDa (huvudsakligen albumin);
2 Selektiv - utsöndring av både lågmolekylär vikt och proteiner med en massa på upp till 150 kDa;
3 Icke-selektiv - isolering av ett protein med en massa från 830 till 930 kDa.

För att bestämma graden av selektivitet används ett speciellt index, vilket är förhållandet mellan isoleringen av proteiner med hög massa och låg molekylvikt (vanligtvis förhållandet IgG/albumin).

Ett förhållande på upp till 0,1 (selektivt) indikerar en filtreringsdefekt associerad med en kränkning av förmågan att behålla negativt laddade molekyler. En ökning av indexet på mer än 0,1 indikerar icke-selektivitet och permeabilitet hos filterporerna för makromolekyler.

Att bestämma graden av selektivitet för glomerulär proteinuri är viktigt för att utveckla taktik för patienthantering.

Den selektiva karaktären av proteinförlust i urinen indikerar minimal skada, så effektiviteten av glukokortikosteroider är hög hos sådana patienter.

Icke-selektivitet är associerad med mer allvarliga förändringar i njurfiltret (membranös nefropati, glomeruloskleros, proliferativ glomerulonefrit, som regel observeras resistens mot steroider).

Ökat hydrostatiskt tryck i glomeruli kan också leda till ökad proteinfiltrering, som är en variant av glomerulär proteinuri.

6.2.2. Tubulär proteinförlust

Det utvecklas mot bakgrund av försämrad reabsorption av proteiner i njurtubuli och manifesteras genom frisättning av proteiner med låg molekylvikt (vikt under 40 kDa), som normalt reabsorberas fullständigt.

Tubulär proteinuri överstiger som regel inte 2 g/1,73 mx2/dag.

Patologier åtföljda av tubulär proteinförlust inkluderar:

1 Interstitiell nefrit;
2 Urinvägsinfektioner;
3 Urolithiasis;
4 Toxiska effekter;
5 Wilsons sjukdom;
6 Fanconis syndrom.

Indikatorer för tubulär proteinuri är B2-mikroglobulin, retinolbindande protein och/eller alfa1-mikroglobulin.

Nivån av utsöndring av B2-mikroglobulin har det största diagnostiska värdet. En ökning av nivån av albumin i urinen med ett normalt innehåll av B2-mikroglobulin indikerar skador på glomeruli, medan övervikten av B2-mikroglobulin indikerar tubulär patologi. Samtidigt bör vi inte glömma möjligheten av felaktiga analysresultat.

6.3. Postrenal

Postrenal proteinuri orsakas av frisättning av inflammatoriskt exsudat rikt på protein i urinen och är förknippat med skador på de underliggande delarna av urinvägarna. Detta tillstånd kan uppstå när:

1 Inflammatorisk patologi i urinvägarna (cystit, uretrit, prostatit);
2 Blödning från urinvägarna;
3 blåspolyper;
4 Tumörer i urinvägarna.

Fig 1 - Differentialdiagnos av proteinuri. Källa -V.L. Emanuel. Problem med patologi i det urogenitala systemet // Journal of laboratory medicine. nr 7, 2015.

7. Gradationer av proteinuri

Baserat på mängden proteinutsöndring är det tillrådligt att skilja mellan variationen av proteinuri, som sträcker sig från mikroproteinuri till en hög nefrotisk grad (över 3 g/dag).

Termen MAU (mikroalbuminuri) hänvisar till utsöndring av albumin i urinen i en mängd över den fysiologiska normen, men under känsligheten för standardtestsystem.

Det är vanligt att tala om UIA när den dagliga förlusten är från 10 mg till 300 mg albumin. MAU kan vara det enda tidiga tecknet på glomerulär skada, till exempel vid diabetisk nefropati.

MAU uppträder långt innan nedgången i GFR (glomerulär filtrationshastighet) börjar. Mikroalbuminuri förekommer också vid högt blodtryck och avstötning av njurtransplantat.

Låggradig proteinuri (300 mg -1 g/dag) kan detekteras vid akuta urinvägsinfektioner, urinvägsobstruktion, urolithiasis och ospecifik nefrit.

Måttlig förlust av proteiner (1 g - 3 g/s) utvecklas med akut tubulär nekros, glomerulonefrit, hepatorenalt syndrom, amyloidos.

En stor förlust av protein i urinen (mer än 3 g/s) är nästan alltid förknippad med en störning av det glomerulära filtret och en förändring i "storlek-laddningsförhållandet" för proteiner och membran.

8. Kliniska manifestationer

Proteinuri, som förekommer i en mild form, har vanligtvis inga kliniska manifestationer eller är maskerad av symtomen på den underliggande patologin.

Med en signifikant ökning av koncentrationen av protein i urinen uppstår skumning under urinering. Detta "skum" varar ganska länge.

Konstant och betydande förlust av proteiner i urinen kan leda till utveckling av ödem i ansikte, lemmar och buken.

9. Njursvikt

Proteinuri är en av de viktigaste riskfaktorerna för bildning och progression av CKD (kronisk njursjukdom). Ett samband har bevisats mellan ökningen av proteinförlust i urinen och graden av försämrad njurfunktion.

I en av de senaste metaanalyserna (Stoycheff, 2011) bevisades återigen rollen av proteinuri som en oberoende riskfaktor för CKD-progression.

Proteinuri (inklusive MAU) är riskfaktorer för utveckling av komplikationer från det kardiovaskulära systemet.

Internationella expertrekommendationer använder ett normogram för att fastställa risken för en ogynnsam prognos för utveckling av CKD och njursvikt (Figur 2). Ju högre nivå av proteinuri, desto högre risk för dödliga utfall.

Fig 2. - Risknomogram för ogynnsam prognos KDIGO-2012, 2013: grön – låg risk (om det inte finns några andra markörer för njurpatologi eller själva patologin), gul – måttlig risk, orange – hög risk, röd – mycket hög risk

10. Behandlingstaktik

Taktiken för att hantera en patient med proteinuri beror direkt på orsaken, risken för ett ogynnsamt resultat och prognosen, som avgör behovet av dynamisk övervakning av en terapeut eller nefrolog.

Proteinuri- utsöndring av protein i urinen i mängder som överstiger normala värden (50 mg/dag) är det vanligaste tecknet på njurskador, även om det ibland kan observeras hos friska individer.

Proteinutsöndring i mängden 30-50 mg/dag anses vara den fysiologiska normen för en vuxen. I närvaro av svår leukocyturi och särskilt hematuri kan en positiv reaktion på protein vara en följd av nedbrytningen av bildade element under långvarig stående urin i denna situation, proteinuri som överstiger 0,3 g/dag är patologisk. Sedimentära proteintester kan ge falskt positiva resultat i närvaro av jodkontrastmedel, stora mängder penicillin- eller cefalosporinanaloger och sulfonamidmetaboliter i urinen. Proteinuri över 3 g/dag leder till utvecklingen av nefrotiskt syndrom.

I urinen av njursjukdomar finns olika plasmaproteiner - både lågmolekylär vikt (albumin, ceruloplasmin, transferrin, etc.) och hög molekylvikt (α2-makroglobulin, γ-globulin), och därför bör termen "albuminuri" vara anses arkaisk. Beroende på innehållet av vissa proteiner i plasma och urin särskiljs selektiv och icke-selektiv proteinuri (termen är villkorad; det är mer korrekt att tala om selektiviteten för isoleringen av proteinfunktioner, selektiviteten för deras clearance). Selektiv proteinuri kallas proteinuri, representerad av proteiner med en låg molekylvikt som inte överstiger 65 000 (huvudsakligen albumin). Icke-selektiv proteinuri kännetecknas av ökad clearance av medel- och högmolekylära proteiner (a2-makroglobulin, β-lipoproteiner och y-globulin dominerar i urinproteiner). Förutom plasmaproteiner kan proteiner av njurursprung detekteras i urinen - Tamm-Horsfall uroprotein, som utsöndras av det invecklade tubuliepitelet.

Glomerulär proteinuri

I njurpatologi är utseendet av protein i urinen oftast associerat med ökad filtrering av plasmaproteiner genom de glomerulära kapillärerna - den så kallade glomerulära (glomerulära) proteinurin. Filtrering av plasmaproteiner genom väggen i de glomerulära kapillärerna beror på det strukturella och funktionella tillståndet hos väggen i de glomerulära kapillärerna, egenskaperna hos proteinmolekyler, tryck och blodflödeshastighet, som bestämmer graden av CF.

Väggen i de glomerulära kapillärerna består av endotelceller (med rundade hål), ett trelagers basalmembran - en hydratiserad gel, såväl som epitelceller (podocyter) med en plexus av pedunculate processer. Tack vare denna komplexa struktur kan den glomerulära kapillärväggen "sila" plasmamolekyler från kapillärerna in i utrymmet i den glomerulära kapseln, och denna "molekylsil"-funktion beror till stor del på trycket och flödeshastigheten i kapillärerna. Under patologiska förhållanden kan storleken på "porerna" öka, och avlagringar av immunkomplex kan orsaka lokala förändringar i kapillärväggen, vilket ökar dess permeabilitet för makromolekyler.

Förutom mekaniska hinder (storleken på "porerna") är även elektrostatiska faktorer viktiga. Det glomerulära basalmembranet är negativt laddat; Fotprocesserna hos podocyter bär också en negativ laddning. Under normala förhållanden stöter den negativa laddningen av det glomerulära filtret bort anjoner - negativt laddade molekyler (inklusive albuminmolekyler). Förlusten av negativ laddning främjar filtreringen av albumin. Det har föreslagits att kroppen hos patienter med så kallad lipoid nefros (”minimala förändringar i glomeruli”) producerar några ämnen som förändrar laddningen av det glomerulära basalmembranet och fotprocesserna hos podocyter. Fusion av de stjälkade processerna antas vara den morfologiska motsvarigheten till förlust av negativ laddning.

Glomerulär proteinuri observeras i de flesta njursjukdomar - vid glomerulonefrit (primär och i systemiska sjukdomar), renal amyloidos, diabetisk glomeruloskleros, renal ventrombos, såväl som vid högt blodtryck, aterosklerotisk nefroskleros, kongestiv njure.

Mindre vanliga är tubulär proteinuri, overflow-proteinuri och funktionell proteinuri.

Tubulär proteinuri

Förknippas med oförmågan hos de proximala tubuli att reabsorbera lågmolekylära plasmaproteiner filtrerade i normala glomeruli. Mängden protein som utsöndras överstiger sällan 2 g/dag proteinet representeras av albumin, såväl som fraktioner med ännu lägre molekylvikt (lysozym, α2-mikroglobulin, ribonukleas, fria lätta kedjor av immunoglobuliner), som saknas hos friska individer; och individer med glomerulär proteinuri på grund av 100 % reabsorption av hopvikt tubuli epitel. Ett karakteristiskt tecken på tubulär proteinuri är dominansen av α2-mikroglobulin över albumin, såväl som frånvaron av högmolekylära proteiner. Tubulär proteinuri observeras med skador på njurtubuli och interstitium - med interstitiell nefrit, pyelonefrit, kalipenisk njure, med akut tubulär nekros, kronisk avstötning av njurtransplantationen, medfödda tubulopatier (Fanconis syndrom).

Proteinuri "overflow" utvecklas med ökad bildning av lågmolekylära plasmaproteiner (lätta kedjor av immunglobuliner, hemoglobin, myoglobin), som filtreras av normala glomeruli i en mängd som överstiger tubuliernas förmåga att reabsorbera. Detta är mekanismen för myelom (Bence-Jones proteinuri), myoglobinuri. Ett exempel är också lysocymuri, som beskrivs hos patienter med leukemi.

Skillnad mellan typerna av proteinuri kan endast göras genom att bestämma proteinfraktionerna i urinen.

I det praktiska arbetet hos en allmänläkare är det viktigare att fastställa själva faktumet av protein i urinen och graden av svårighetsgrad.

Grad av proteinuri

Hög proteinuri (mer än 3 g/dag), som ofta leder till utvecklingen av nefrotiskt syndrom, observeras vid akut och kronisk glomerulonefrit, nefrit vid systemiska sjukdomar (systemisk lupus erythematosus, hemorragisk vaskulit), vid renal amyloidos, myelom, subakut bakteriell endokardit . Allvarlig proteinuri kan också observeras vid njurventrombos.

Måttlig proteinuri (0,5-3 g/dag) observeras i alla sjukdomar som anges ovan, såväl som vid malign hypertoni, periarteritis nodosa, hypertoni, aterosklerotisk nefroskleros och andra sjukdomar.

Med Brights (icke-systemisk) och lupus glomerulonefrit, diabetisk glomeruloskleros, är uppkomsten av protein i urinen vanligtvis kombinerat med erytrocyturi (proteinuriska-hematuriska nefropatier), rent proteinuriska former är sällsynta. Renal amyloidos, njurvenstrombos och hypertoni kännetecknas av isolerad proteinuri (eller i kombination med lätt erytrocyturi). Vid hemorragisk vaskulit av Schönleive-Henoch och periarteritis nodosa är den vanligtvis mindre uttalad än erytrocyturi.

Funktionell proteinuri - ortostatisk

Man bör komma ihåg möjligheten av en funktionell natur, vars exakta mekanismer för patogenes inte har fastställts. Dessa inkluderar ortostatisk proteinuri, idiopatisk övergående proteinuri, spänningsproteinuri och febril proteinuri.

För ortostatisk proteinuri Karakteristiskt är uppkomsten av protein i urinen under långvarig stående eller gång med snabbt försvinnande i horisontellt läge. Protein i urinen överstiger vanligtvis inte 1 g/dag, är glomerulärt och icke-selektivt, mekanismen för dess förekomst är oklar. Det observeras oftare i tonåren hos hälften av patienterna försvinner det efter 5-10 år.

Diagnosen ortostatisk proteinuri måste uppfylla följande villkor:

1. Patientens ålder är mellan 13-20 år.

2. Isolerad natur, frånvaro av andra tecken på njurskada (andra förändringar i urinen, förhöjt blodtryck, förändringar i ögonbottens kärl).

3. Proteinuri bör uteslutande vara ortostatisk till sin natur: i urintester som tas efter att patienten är i horisontell position (inklusive på morgonen innan man går upp ur sängen) saknas protein.

För att bevisa detta måste ett ortostatiskt test utföras. Urin samlas in på morgonen - innan du går upp ur sängen, sedan efter 1-2 timmar i upprätt läge (gång, helst med hyperlordos, med en pinne bakom ryggen för att räta ut ryggraden). Testet ger ännu mer exakta resultat om morgonen (natten) urinen hälls ut (eftersom det kan finnas kvarvarande urin i urinblåsan), och den första portionen samlas upp efter att försökspersonen har varit i horisontell position i 1-2 timmar.

I tonåren kan det också observeras idiopatisk övergående proteinuri, hittas hos i övrigt friska individer vid läkarundersökning och saknas vid efterföljande urinprov. I observationerna av M. Bondsorft et al (1981), vid undersökning av 36 147 värnpliktiga vid 20 års ålder, upptäcktes proteinuri hos 139 (0,4%): vid upprepad undersökning minskade antalet personer med protein i urinen till 72 (0,2%); 26 av dem hade ortostatisk proteinuri.

Proteinuri spänning upptäckts hos 20 % av friska individer (inklusive idrottare) efter plötslig fysisk stress. Protein detekteras i det första urinprovet som tas. Den har en rörformig karaktär. Det antas att dess mekanism är associerad med omfördelningen av blodflödet och relativ ischemi i de proximala tubuli.

Feberaktig proteinuri observeras vid akuta febertillstånd, särskilt hos barn och äldre. Den är övervägande glomerulär till sin natur. Mekanismerna för denna typ av proteinuri är dåligt förstått den möjliga rollen av ökad glomerulär filtration tillsammans med övergående skada på det glomerulära filtret av immunkomplex diskuteras.

Dessutom kan det ha ett extrarenalt ursprung - vara en konsekvens av cellnedbrytning i sjukdomar i urinvägarna eller könsorganen, nedbrytning av spermier under långvarig stående urin (falsk proteinuri).

Proteinuri är utsöndring av protein i urinen i mängder som överstiger normala värden. Detta är det vanligaste tecknet på njurskador. Normalt utsöndras inte mer än 50 mg protein, bestående av filtrerade lågmolekylära plasmaproteiner, i urinen per dag.

Skador på njurtubuli (interstitiell nefrit, tubulopatier) leder till försämrad reabsorption av filtrerat protein och dess utseende i urinen.
Hemodynamiska faktorer - hastigheten och volymen av kapillärt blodflöde, balansen mellan hydrostatiskt och onkotiskt tryck är också viktiga för uppkomsten av proteinuri. Permeabiliteten av kapillärväggen ökar, vilket bidrar till proteinuri, både med en minskning av hastigheten på blodflödet i kapillärerna och med glomerulär hyperperfusion och intraglomerulär hypertoni. Den möjliga rollen av hemodynamiska förändringar bör beaktas vid bedömning av proteinuri, särskilt övergående proteinuri, och hos patienter med cirkulationssvikt.

Symtom och diagnos av proteinuri

Typer av proteinuri
i samband med sjukdomar	efter källa	efter sammansättning	efter storlek eller svårighetsgrad
1. Funktionell. 2. Patologisk.	1. Prerenal ("svämma över"). 2. Njure: glomerulär och tubulär. 3. Postrenal.	1. Selektiv. 2. Icke-selektiv.	1. Mikroalbuminuri. 2. Låg. 3. Måttlig. 4. Hög (nefrotisk).

I samband med sjukdomar Proteinuri delas in i funktionell och patologisk.

Funktionell proteinuri observerats hos patienter med friska njurar. Funktionell proteinuri är låg (upp till 1 g/dag), vanligtvis övergående, isolerad (det finns inga andra tecken på njurskada), sällan i kombination med erytrocyturi, leukocyturi, cylindruri. Det finns flera typer av funktionell proteinuri:

Ortostatisk. Förekommer hos ungdomar 13-20 år gamla, överstiger inte 1 g/dag, försvinner i ryggläge. Denna typ av proteinuri diagnostiseras med hjälp av ett ortostatiskt test - patienten samlar upp den första morgondelen av urin utan att gå upp ur sängen, utför sedan en liten fysisk aktivitet (gå uppför trappan), varefter den andra delen av urinen samlas in för analys . Frånvaron av protein i den första delen och närvaron av urin i den andra delen indikerar ortostatisk proteinuri.
Feberaktig (upp till 1-2 g/dag). Det observeras under febrila tillstånd, oftare hos barn och äldre, försvinner när kroppstemperaturen normaliseras, det är baserat på en ökning av glomerulär filtration.
Spänningsproteinuri (marsch). Det uppstår efter svår fysisk stress, upptäcks i den första delen av urinen och försvinner med normal fysisk aktivitet. Den är baserad på omfördelningen av blodflödet med relativ ischemi i de proximala tubuli.
Proteinuri vid fetma. Förknippas med utvecklingen av intraglomerulär hypertoni och hyperfiltrering mot bakgrund av ökade koncentrationer av renin och angiotensin. Vid viktminskning och behandling med ACE-hämmare kan ACE-hämmare minska och till och med försvinna.
Fysiologisk proteinuri. Graviditet kan leda till dess utseende, eftersom det åtföljs av en ökning av glomerulär filtration utan en ökning av tubulär reabsorption. Nivån bör inte överstiga 0,3 g/dag.
Idiopatisk övergående. Det upptäcks hos friska individer vid en läkarundersökning och saknas i efterföljande urintester.

Patologisk proteinuri upptäcks vid sjukdomar i njurar, urinvägar och även när de utsätts för extrarenala faktorer.

Efter källa Proteinuri kan vara prerenal, renal och postrenal.

Prerenal, eller proteinuri "overflow", observerat vid multipelt myelom (Bence Jones proteinuri), rabdomyolys, Waldenström makroglobulinemi, massiv intravaskulär hemolys. Overflow proteinuri kan variera från 0,1 till 20 g/dag. Hög proteinuri (mer än 3,5 g/dag) i detta fall är inte ett tecken på nefrotiskt syndrom, eftersom det inte åtföljs av hypoalbuminemi och dess andra tecken. För att identifiera myelomnefropati måste patienten få sin urin testad för Bence-Jones-protein.

Renal proteinuri Enligt förekomstmekanismen kan den vara glomerulär och tubulär.

Glomerulär proteinuri observeras i de flesta njursjukdomar - glomerulonefrit (primär och i systemiska sjukdomar), renal amyloidos, diabetisk glomeruloskleros, såväl som vid hypertoni, "kongestiv" njure.

Tubulär proteinuri observeras vid interstitiell nefrit, pyelonefrit, medfödda tubulopatier (Fanconis syndrom) och andra njursjukdomar med dominerande tubulär skada.

Glomerulär och tubulär proteinuri särskiljs genom närvaron av α1-mikroglobulin och en kvantitativ jämförelse av nivån av albumin och β2-mikroglobulin i urinen, som normalt sträcker sig från 50:1 till 200:1. Ett förhållande mellan albumin och β2-mikroglobulin på 10:1 och α1-mikroglobulin indikerar tubulär proteinuri. Med glomerulär proteinuri kommer detta förhållande att överstiga 1000:1.

Postrenal proteinuri har ett extrarenalt ursprung, utvecklas i närvaro av en bakteriell inflammatorisk process i urinsystemet (pyelonefrit) på grund av ökad utsöndring av plasmaproteiner i urinen.

Efter komposition Det finns selektiv och icke-selektiv proteinuri.

Selektiv proteinuri kännetecknas av frisättningen av lågmolekylära proteiner, främst albumin. Prognostiskt anses det vara mer fördelaktigt än icke-selektivt.

På icke-selektiv proteinuri protein frisätts med medelhög och hög molekylvikt (α2-makroglobuliner, β-lipoproteiner, y-globuliner). Ett brett proteinspektrum av icke-selektiv proteinuri indikerar allvarlig njurskada och är karakteristisk för postrenal proteinuri.

Efter svårighetsgrad (omfattning) De särskiljer mikroalbuminuri, låg, måttlig, hög (nefrotisk) proteinuri.

Mikroalbuminuri- utsöndring i urinen av minimalt albumin, endast något som överstiger den fysiologiska normen (från 30 till 300-500 mg/dag). Mikroalbuminuri är det första tidiga symtomet på diabetisk nefropati, njurskador på grund av arteriell hypertoni och avstötning av njurtransplantat. Därför bör kategorier av patienter med sådana indikatorer ordineras ett 24-timmars urintest för mikroalbuminuri i frånvaro av förändringar i det allmänna urintestet.

Låg(upp till 1 g/dag) och måttlig(från 1 till 3 g/dag) observeras i olika sjukdomar i njurarna och urinvägarna (glomerulonefrit, pyelonefrit, nefrolitiasis, njurtumörer, tuberkulos, etc.). Mängden proteinuri beror på graden av njurskada och svårighetsgraden av den inflammatoriska processen i urinvägarna.

På hög (nefrotisk) proteinuri proteinförlusten är mer än 3,5 g/dag. Närvaron av hög proteinuri i kombination med hypoalbuminemi är ett tecken på nefrotiskt syndrom.

Man bör komma ihåg att proteinkoncentrationen i enstaka portioner urin varierar under dagen. För en mer exakt uppfattning om hur allvarlig proteinuri är, undersöks daglig urin (daglig proteinuri).