Hemotorax kirurgi. Hemotorax: symtom, klassificering och behandling. Behandlingsmetoder för koagulerad hemothorax

Hemotorax är en ansamling av blod i pleurahålan (från antik grekiska αíμα - "blod" och θώραξ - "bröst").

Normalt begränsas pleurahålan av två lager av pleura: parietalskiktet, som kantar insidan av brösthålans vägg och strukturen av mediastinum, och det viscerala skiktet, som täcker lungorna. Pleurahålan innehåller flera milliliter serös vätska, vilket säkerställer en jämn, friktionsfri glidning av lungsäcken under andningsrörelser i lungorna.

Vid olika patologiska tillstånd och skador hälls blod i pleurahålan - från tiotals milliliter till flera liter (i särskilt allvarliga fall). I denna situation talar de om bildandet av hemothorax.

Beskrivningar av detta patologiska tillstånd finns i början av utvecklingen av kirurgi (XV-XVI århundraden), men de första underbyggda rekommendationerna för behandling av hemothorax, formulerade av N. I. Pirogov, dök upp först i slutet av 1800-talet.

Orsaker

Oftast är hemothorax traumatisk till sin natur: blod ackumuleras i pleurahålan i 60% av fallen av penetrerande bröstskador och i 8% av fallen av icke-penetrerande skador.

De främsta orsakerna till hemothorax:

• kniv- och skottskador;
• trubbiga blåmärken som leder till bristning av blodkärl (inklusive interkostala sådana);
• revbensfrakturer med skada på lungvävnad;
• lungtuberkulos;
• bristning av aortaaneurysm;
• maligna processer i lungorna, pleura, mediastinala organ (tillväxt av tumörer till blodkärl);
• lungabscess;
• komplikationer efter operation på mediastinum och lungorgan;
• toracentes;
• sjukdomar i koagulationssystemet;
• felaktigt utförd kateterisering av centrala vener;
• dränering av pleurahålan.

Om luft parallellt med blödning kommer in i pleurahålan utvecklas hemopneumothorax.

Efter att blod har hällts in i pleurahålan, under påverkan av hemostasfaktorer, koagulerar det. Därefter, som ett resultat av aktiveringen av den fibrinolytiska komponenten i koagulationssystemet och den mekaniska effekten som orsakas av lungornas andningsrörelser, "vecklar sig det koagulerade blodet ut", även om denna process ibland inte inträffar.

Blod som kommer in i pleurahålan komprimerar lungan på den drabbade sidan, vilket orsakar respiratorisk dysfunktion. Vid hemothoraxprogression förskjuts mediastinumorganen (hjärta, stora aorta, venösa, lymfatiska och nervstammar, luftstrupe, bronkier etc.) till den friska sidan, akuta hemodynamiska störningar utvecklas och andningssvikt ökar på grund av involvering av den andra lungan i den patologiska processen.

Blanketter

Beroende på det definierande kriteriet klassificeras hemothorax enligt flera kriterier.

Enligt orsaksfaktorn händer det:

• traumatisk;
• patologisk (som följd av den underliggande sjukdomen);
• Iatrogen (provocerad av terapeutiska eller diagnostiska manipulationer).

Beroende på närvaron av komplikationer:

• infekterad;
• oinfekterad;
• koagulerat (om den omvända "uppveckningen" av det spillda blodet inte har inträffat).

Beroende på volymen av intrapleural blödning:

• liten (volym av blodförlust - upp till 500 ml, ansamling av blod i sinus);
• medium (volym - upp till 1 l, blodnivån når den nedre kanten av det fjärde revbenet);
• subtotal (volym av blodförlust - upp till 2 liter, blodnivå - till den nedre kanten av det andra revbenet);
• totalt (blodförlust - mer än 2 liter, total mörkning av pleurahålan på den drabbade sidan bestäms av röntgen).

Oftast är hemothorax traumatisk till sin natur: blod ackumuleras i pleurahålan i 60% av fallen av penetrerande bröstskador och i 8% av fallen av icke-penetrerande skador.

Beroende på dynamiken i den patologiska processen:

• växande;
• icke-ökande (stabil).

Om blod i pleurahålan ansamlas i ett isolerat område inom de interpleurala adhesionerna talar de om begränsad hemothorax.

Beroende på platsen kan begränsad hemothorax vara av följande typer:

• apikala;
• interlobar;
• parakostal;
• supradiafragmatisk;
• paramediastinalt.

Om luft parallellt med blödning kommer in i pleurahålan utvecklas hemopneumothorax.

Tecken

Med mindre hemothorax är patienten ganska aktiv, kan känna sig tillfredsställande eller klaga över lätt andnöd, en känsla av andningsbesvär och hosta.

Med genomsnittlig hemothorax är den kliniska bilden mer uttalad: ett tillstånd av måttlig svårighetsgrad, intensiv andnöd, förvärrad av fysisk aktivitet, trängsel i bröstet, intensiv hosta.

Subtotal och total hemothorax har liknande manifestationer, varierande i svårighetsgrad:

• allvarligt, ibland extremt allvarligt tillstånd, som bestäms av en kombination av andningssvikt och hemodynamiska störningar på grund av inte bara kompression av stora kärl i mediastinum, utan också massiv blodförlust;
• cyanotisk färgning av huden och synliga slemhinnor;
• svår andnöd med lätt fysisk ansträngning, förändring i kroppsställning, i vila;
• frekvent trådig puls;
• allvarlig hypotoni;
• bröstsmärta;
• irriterande smärtsam hosta;
• forcerad ställning med förhöjd sänggavel, eftersom kvävning utvecklas i liggande läge.

Diagnostik

Grundläggande diagnostiska åtgärder:

• objektiv undersökning av patienten (för närvaron av ett sår, skada, upprättande av ett karakteristiskt slag- och auskultationsmönster);
• röntgenundersökning;
• magnetisk resonans eller datortomografi (om nödvändigt);
• punktering av pleurahålan följt av undersökning av punkteringen för infektion (Petrovs test);
• att utföra Rouvilois-Gregoire-testet (differentialdiagnos av pågående eller stoppad blödning).

Behandling

Behandling av hemothorax inkluderar följande åtgärder:

• behandling av bröstsåret och suturering (vid mindre skada, och om inre organ är involverade i massivt trauma, utförs torakotomi);
• dränering av pleurahålan för att avlägsna blod;
• påfyllning av cirkulerande blodvolym (vid massiv blodförlust);
• antibakteriell terapi (vid hemothoraxinfektion);
• antichockbehandling (om nödvändigt).

De första underbyggda rekommendationerna för behandling av hemothorax, formulerade av N. I. Pirogov, dök upp först i slutet av 1800-talet.

Konsekvenser och komplikationer

Komplikationer av hemothorax är mycket allvarliga:

• hypovolemisk chock;
• akut hjärtsvikt;
• akut andningssvikt;
• sepsis;
• död.

Hemotorax är ett patologiskt tillstånd som orsakas av närvaron av blod i pleurahålan. Blodkällan kan vara kärl i bröstväggen, lungor, hjärta, lungparenkym eller stora kärl. Även om vissa läkare hävdar att en hematokrit på mindre än 50 % framgångsrikt skiljer hemothorax från hemorragisk pleurit, håller de flesta utövare inte med om detta påstående. Hemotorax beror vanligtvis på trubbigt eller penetrerande trauma. Mycket mindre ofta kan det bli en komplikation av sjukdomen eller utvecklas spontant.

Orsaker till hemothorax utveckling och patogenes

Pleuralhålan, som är belägen mellan de parietala och viscerala arken av pleura, är i själva verket bara ett potentiellt utrymme. Blödning i detta utrymme kan orsakas av extrapleuralt eller intrapleuralt trauma.

• Extrapleuralt trauma

Traumatisk skada på bröstväggen som involverar pleura parietal kan orsaka blödning i pleurautrymmet. De mest troliga källorna till betydande eller ihållande blödning från bröstväggen är de interkostala och inre bröstartärerna. Sällsynta sjukdomsprocesser inom bröstväggen, såsom beniga exostoser, kan orsaka liknande processer i icke-traumatiska fall.

• Intrapleuralt trauma

Trubbigt eller penetrerande trauma som involverar praktiskt taget vilken intrathorax struktur som helst kan resultera i hemothorax. Massiv hemothorax eller blödande blödning kan uppstå på grund av trauma och skador på de huvudsakliga arteriella eller venösa strukturerna som finns i bröstet eller som kommer från själva hjärtat. Dessa kärl inkluderar aortan och dess brachiocephalic grenar, huvudgrenarna av lungartärerna, superior vena cava, brachiocephalic vener, inferior vena cava, azygos ven och de viktigaste lungvenerna.

Hjärtskada kan orsaka hemothorax i de fall det finns ett samband mellan hjärtsäcken och pleurahålan. Skador på lungparenkymet är också fyllt med utvecklingen av hemothorax, men detta fenomen utvecklas vanligtvis spontant, eftersom trycket i lungkärlen ofta är lägre. Trauma i lungparenkymet är oftare förknippat med pneumothorax och beror på begränsade blödningar.

Hemotorax på grund av metastaserande malignitet utvecklas från tumörimplantat representerade av ättlingar till pleuraytan på bröstet.

Sjukdomar i bröstaortan och dess huvudgrenar, såsom nybildade aneurysm eller dissektioner, står för en stor andel av de specifika vaskulära abnormiteter som kan orsaka hemothorax. Aneurysm i andra intrathoracala artärer, såsom den inre bröstartären, har beskrivits som möjliga orsaker till hemothorax om det finns

Olika ovanliga medfödda lungavvikelser, inklusive intra- och extralobar, ärftlig telangiektasi och medfödda arteriovenösa missbildningar, kan leda till hemothorax.

Hemotorax kan uppstå som ett resultat av en patologisk process i bukhålan, om blod från lesionen kan passera genom membranet i en av hiatalöppningarna av medfödd eller förvärvad natur.

På vävnadsnivå kan blödning i pleurahålan uppstå med nästan vilken kränkning som helst av vävnaderna i bröstväggen och pleura eller intratorakala strukturer. Det fysiologiska svaret på utvecklingen av hemothorax sker inom två huvudområden: hemodynamik och andning. Graden av hemodynamisk respons bestäms av mängden och graden av blodförlust.

Hemodynamiska förändringar varierar beroende på mängden blödning och graden av blodförlust.

• Blodförlust upp till 750 ml(vid 70 kg hos människor) bör inte orsaka en signifikant förändring i hemodynamiken.
• En förlust 750-1500 ml i samma situation kommer att orsaka tidiga symtom på chock - takykardi, takypné och en minskning av pulstrycket.
• Allvarliga tecken på chock med symtom på dålig perfusion uppträder med blodvolymförlust på upp till 30 % eller mer än 1500-2000 ml, eftersom den mänskliga pleurahålan kan rymma upp till 4 liter blod eller mer. Därför kan blodtappning uppstå utan yttre symtom på blodförlust.

Den volymetriska effekten av stor ansamling av blod i pleurahålan kan hindra normala andningsrörelser. Vid skada kan ventilation och syresättning försämras, särskilt om de är förknippade med bröstskador.

Tillräckligt stora volymer blod i pleurahålan gör att patienten får andfåddhet och kan provocera fram klinisk bekräftelse av takypné. Mängden blod som krävs för att utveckla dessa symtom varierar beroende på ett antal faktorer, inklusive de skadade organen, skadans svårighetsgrad och underliggande lung- och hjärtreserv.

Dyspnéär ett vanligt symptom i fall av hemothorax, utvecklas det på ett smygande sätt, såsom sekundärt till metastaserande sjukdom. Blodförlust i sådana fall är inte så akut, bara andnöd dominerar ofta bland patientens besvär.

Blodet som kommer in i pleurahålan är föremål för rörelser av diafragman, lungorna och andra intratorakala strukturer. Detta resulterar i en viss grad av defibrering av blodet så att det inte koagulerar helt. Inom några timmar efter att blödningen upphört börjar lys (upplösning) av de blodproppar som finns i pleuraområdet.

Lysis av röda blodkroppar leder till en markant ökning av proteinkoncentrationen i pleuravätskan och en ökning av osmotiskt tryck i pleurahålan. Det är detta ökade tryck som producerar en osmotisk gradient mellan pleurahålan och omgivande vävnader, vilket främjar extravasation av vätska in i hålan. Således kan en mindre och asymtomatisk hemothorax utvecklas till en ganska komplex symtomatisk hemorragisk pleurautgjutning.

Två patologiska tillstånd associerade med senare stadier av hemothorax:

• empyem;
• fibrothorax.

Resultaten av empyem från bakteriell kontaminering är oftare karakteristiska för ofördelad hemothorax. Om detta faktum missas och lämnas obehandlat kan situationen leda till bakteriemi och septisk chock.

Fibrothorax utvecklas när fibrinavlagringar täcker de parietala och viscerala skikten av pleura. Denna process låser lungorna i ett läge, vilket hindrar dem från att expandera helt. Ihållande atelektas av områden i lungorna och minskad lungfunktion är karakteristiska resultat av denna process.

Den absolut vanligaste orsaken till hemothorax är trauma. Penetrerande trauma till lungor, hjärta, stora kärl eller bröstvägg är de mest uppenbara orsakerna till hemothorax. De kan vara oavsiktliga, avsiktliga eller iatrogena (terapeutiska) ursprung. I synnerhet nämns central venkateter och dränering av bröströr som exempel på primära iatrogena orsaker.

Orsaker till icke-traumatisk eller spontan hemothorax

• Neoplasi (primär eller metastaserande).
• Patologiska förändringar i blodet, inklusive komplikationer med antikoagulantia.
• Lungemboli med infarkt.
• Pleurala sammanväxningar efter spontan pneumothorax.
• Bullöst emfysem.
• Nekrotiska infektioner.
• Tuberkulos.
• Pulmonell arteriovenös fistel.
• Ärftlig hemorragisk telangiektasi.
• Icke-pulmonära intratorakala vaskulära patologier, till exempel skador på bröstaorta eller aneurysm i den inre bröstartären.
• Intralobar och extralobar sekvestrering.
• Patologier i bukorganen, till exempel pankreascysta, mjältcysta, arteriell aneurysm eller hemoperitoneum.
• Menstruation.

Vissa fallhistorier av hemothorax inkluderar relaterade störningar såsom hemorragisk sjukdom hos nyfödda, Henoch-Schönleins sjukdom och beta-talassemi. Medfödda cystiska adnomatoida missbildningar leder ibland till hemothorax. Fall av massiv spontan hemothorax observeras vid von Recklinghausens sjukdom. Spontan inre blödning från bröstartären är möjlig hos barn med typ IV Ehlers-Danlos syndrom.

Klassificering och huvudsakliga symtom på blödning i pleurahålan

Vissa egenskaper hos hemothorax fungerar som grunden för dess klassificering. Beroende på sjukdomens etiologi finns det:

• traumatisk (med penetrerande sår eller sluten bröstskada);
• patologisk (konsekvens av olika sjukdomar);
• Iatrogen (komplikation av operationer, pleurapunkteringar, central venkateterisering, etc.).

Beroende på volymen blod som kommer in i pleurahålan:

• liten (upp till 500 ml) - blod upptar endast de pleurala bihålorna;
• medium (från 500 till 1000 ml) - blod når skulderbladets vinkel;
• stor, eller totalt (mer än 1000 ml) - blod upptar nästan hela pleurahålan.

Beroende på kvaliteten på blödningen:

• med stoppad blödning in i pleurahålan;
• med pågående intrapleural blödning.

Beroende på slutförandet av processen:

• koagulerad hemothorax;
• infekterad hemothorax.

Beroende på blödningsområdet:

• apikal (apikal);
• interlobar;
• supradiafragmatisk;
• parakostal;
• paramediastinalt.

Bröstsmärtor och andnöd är vanliga symtom på hemothorax. Den kliniska presentationen och fysiska fynd associerade med traumastörning varierar kraftigt beroende på flera faktorer.

• Mängd och blödningshastighet.
• Förekomsten och svårighetsgraden av den underliggande lungsjukdomen.
• Arten och omfattningen av associerade skador och deras mekanismer.

Hemotorax i kombination med lunginfarkt föregår vanligtvis kliniska fynd associerade med lungemboli. Menstruationshemothorax är ett ospecifikt problem förknippat med thorax endometrios. Blödning i bröstet är periodisk och sammanfaller med patientens menstruationscykel.

Vid fysisk undersökning är takypné ett vanligt fynd. Du kan ta ytliga andetag. Resultaten inkluderar minskning av ipsilaterala andningsljud och dova stötljud.

Om betydande systemisk blodförlust noteras kan hypotoni och takykardi förekomma. Andningssvikt återspeglar både lungsvikt och hemorragisk chock. Barn kan drabbas av traumatisk hemothorax utan benfrakturer i bröstet.

Hemotorax är sällan den enda konsekvensen av trubbigt brösttrauma. Bröst- och lungskador är nästan alltid närvarande.

Enkla benskador, bestående av en eller flera revbensfrakturer, är de vanligaste resultaten av brösttrauma. Mindre hemothorax kan vara förknippad med individuella revbensfrakturer men går ofta oupptäckt under fysisk undersökning och även efter lungröntgen. Sådana mindre skador kräver sällan behandling.

Komplexa bröstväggsskador anses vara sådana där det finns fyra eller flera på varandra följande enstaka revbensfrakturer. Dessa typer av skador är förknippade med en betydande grad av skada på bröstväggen, och orsakar ofta att stora volymer blod kommer in i pleurautrymmet. Lungkontusion och pneumothorax finns vanligtvis parallellt.

Skador till följd av bristning av interkostala kärl eller inre bröstartär kan leda till betydande hemothorax och allvarlig hemodynamisk kompromiss. Dessa kärl är den vanligaste källan till ihållande blödning i bröstet och pleurahålorna efter skada.

Sen hemothorax kan uppstå vid något intervall efter trubbigt brösttrauma. I sådana fall visar den initiala bedömningen, inklusive lungröntgen, revbensfrakturer som ett resultat, utan åtföljande intratorakal patologi. Men inom några timmar till flera dagar uppträder hemothorax och dess symtom i alla fall. Mekanismen tros vara antingen bristning av brösthematomet in i pleurahålan eller förskjutning av de skarpa kanterna på ett brutet revben med efterföljande förstörelse av de interkostala kärlen under andningsrörelser eller hosta.

Stora konsekvenser av hemothorax är vanligtvis förknippade med skador på vaskulära strukturer. Avbrott eller bristning av större arteriella eller venösa strukturer i brösthålan kan leda till massiv eller blodig blödning.

De hemodynamiska manifestationerna förknippade med massiv hemothorax liknar de som är förknippade med hemorragisk chock. Symtomen kan variera från milda till svåra, beroende på mängden och graden av blödning i brösthålan och arten och svårighetsgraden av tillhörande skador.

Eftersom stora volymer blod kommer att komprimera den ipsilaterala lungan, kommer associerade andningsmanifestationer att innefatta takypné och i vissa fall hypoxemi.

En mängd olika fysiska störningar kan tillåta hemothorax och trubbigt brösttrauma att samexistera. Detta kan se annorlunda ut.

• Blåmärken.
• Smärta.
• Instabilitet eller crepitus vid palpation av revbensfrakturer.
• Deformation av bröstväggen.
• Paradoxala rörelser av bröstväggen.

Diagnos av hemothorax

Vertikal lungröntgen är den idealiska primära diagnostiska studien vid utvärdering av hemothorax. Ytterligare avbildningstester, såsom ultraljud och datortomografi (CT), kan ibland behövas för att identifiera och kvantifiera blod som är dåligt diagnostiserat på röntgenbilder.

I vissa fall av icke-traumatisk hemothorax, särskilt som ett resultat av metastaserande pleurala implantat, kan patienter visa tecken på pleurit av okänd etiologi, och hemothorax kan inte identifieras förrän diagnosen av den primära patologin är fastställd.

I allmänhet kan flera tekniker och procedurer användas för att diagnostisera hemothorax.

• Pleuralvätska hematokritindikator

Hematokritmätning av pleuravätska behövs nästan aldrig hos en patient med traumatisk hemothorax, men kan vara användbar för att analysera blodutgjutningar från icke-traumatiska orsaker. I sådana fall indikerar pleurautgjutning med en hematokritskillnad större än 50 % av den cirkulerande hematokriten hemothorax.

• Bröstkorgsröntgen

En rutinmässig vertikal lungröntgen kan räcka för att ställa diagnosen. Bilden visar avtrubbning vid den kostofreniska vinkeln eller separation vid gränssnittet mellan luft och vätska. Om patienten inte kan placeras i upprätt läge, kan en liggande röntgenbild avslöja apikala vätskehinder som omger lungornas övre poler. Lateral extrapulmonell täthet kan indikera vätska i pleurahålan.

• Ultraljudsekografi

Används i vissa traumacenter i den initiala utvärderingen av hemothorax. Även med användning av lungröntgen och spiral-CT kan vissa skador förbli oupptäckta. Speciellt patienter med penetrerande brösttrauma kan uppvisa allvarlig hjärtskada och perikardiell utgjutning, vilket kan vara svårt att upptäcka kliniskt.

• datortomografi

Thorax-CT spelar en roll i utvärderingen av det patologiska tillståndet, särskilt om radiografiska resultat är tvetydiga eller otillräckliga.

Behandlingsmetoder, prognos och eventuella komplikationer

Vid misstanke om intrapleural blödning bör lungröntgen göras först, helst med patienten i upprätt läge. När diagnosen är bekräftad måste ett antal akuta kirurgiska ingrepp utföras, eftersom blod i pleurahålan kan orsaka hemorragisk chock och andningssvikt. Blod måste evakueras effektivt för att förhindra komplikationer som fibrothorax och empyem.

Öppen operation på pleurahålan utförs omedelbart

• Om volymen dränerat blod från pleurahålan var mer än 1000 ml blod.
• Fortsatt blödning från bröstet, med en hastighet av 150-200 ml/timme i 2-4 timmar.
• En blodtransfusion är vanligtvis nödvändig.

Sena komplikationer av hemothorax, inklusive kvarvarande trombos och kompression av lungorna, kräver ytterligare kirurgisk debridering.

Vid vidare terapi kan ett antal metoder användas

• Thorakotomi Det är det valda förfarandet för kirurgisk utforskning av bröstet när massiv hemothorax utvecklas eller ihållande blödning uppstår. Under kirurgisk utforskning kontrolleras blödningskällan.
• Intrapleural fibrinolys i form av placering av fibrinolytiska medel verkar för att evakuera de kvarvarande effekterna av hemothorax i fall där den initiala dräneringen av pleurahålan är otillräcklig.

Vad kan vara en komplikation av hemothorax?

• Lungödem efter evakuering av blod från pleurahålan

Det är en sällsynt komplikation. Hypovolemi kan vara en samtidig faktor i utvecklingen av problemet.

• Empyem

Kan utvecklas om blodproppen blir sekundärt infekterad. Detta kan uppstå från associerade lungskador eller från externa källor såsom penetrerande föremål som orsakade den initiala skadan.

• Fibrothorax och kompression av lungorna

Kan utvecklas om fibrinfällning sker i koagulerat blod. Detta kan leda till ihållande atelektas och nedsatt lungfunktion. Ett dekorationsförfarande kan vara nödvändigt för att tillåta lungexpansion och minska risken för att utveckla empyem.

- detta är blödning i pleurahålan, ansamling av blod mellan dess lager, vilket leder till komprimering av lungan och förskjutning av mediastinumorganen i motsatt riktning. Med hemothorax uppstår smärta i bröstet, andningssvårigheter och tecken på akut blodförlust utvecklas (yrsel, blek hud, takykardi, hypotoni, kall klibbig svett, svimning). Diagnos av hemothorax baseras på fysiska fynd, resultat av fluoroskopi och lungröntgen, CT och diagnostisk pleuralpunktion. Behandling av hemothrax inkluderar hemostatisk, antibakteriell, symptomatisk terapi; aspiration av ackumulerat blod (punktion, dränering av pleurahålan), vid behov, öppen eller videotorakoskopisk borttagning av koagulerad hemothorax, stoppa pågående blödning.

ICD-10

J94.2

Allmän information

Hemotorax är den näst vanligaste (efter pneumothorax) komplikationen av brösttrauma och förekommer hos 25 % av patienterna med brösttrauma. Ganska ofta i klinisk praxis observeras en kombinerad patologi - hemopneumothorax. Faran med hemothorax ligger i både ökande andningssvikt orsakad av kompression av lungan och utveckling av hemorragisk chock på grund av akut inre blödning. Inom pulmonologi och thoraxkirurgi betraktas hemotrax som ett akuttillstånd som kräver akut specialiserad vård.

Orsaker till hemothorax

Det finns tre grupper av orsaker som oftast leder till utvecklingen av hemothorax: traumatisk, patologisk och iatrogen.

• Traumatiska orsaker förstås som penetrerande sår eller slutna skador på bröstet. Thoraxtrauma, åtföljd av utvecklingen av hemothorax, inkluderar trafikolyckor, skott- och knivsår i bröstet, revbensfrakturer, fall från höjd, etc. Med sådana skador, skador på organen i brösthålan (hjärta, lungor, diafragma) ), bukorgan (trauma) uppstår ganska ofta lever, mjälte), interkostala kärl, inre bröstartär, intratorakala grenar av aortan, blod som rinner in i pleurahålan.
• Orsakerna till patologisk hemothorax inkluderar olika sjukdomar: lung- eller pleuracancer, aortaaneurysm, lungtuberkulos, lungabscess, neoplasmer i mediastinum och bröstväggen, hemorragisk diates, koagulopatier, etc.
• Iatrogena faktorer som leder till utvecklingen av hemothorax är komplikationer av operationer i lungor och pleura, thoracentes, dränering av pleurahålan och kateterisering av de centrala venerna.

Patogenes

Ansamlingen av blod i pleurahålan orsakar kompression av lungan på den drabbade sidan och förskjutning av mediastinumorganen i motsatt riktning. Detta åtföljs av en minskning av lungans andningsyta, förekomsten av andnings- och hemodynamiska störningar. Därför, med hemothrax, utvecklas ofta en klinisk bild av hemorragisk och kardiopulmonell chock med akut andnings- och hjärtsvikt.

Inom de närmaste timmarna efter att blod kommit in i pleurahålan utvecklas aseptisk inflammation i pleura - hemopleurit, orsakad av reaktionen av pleuralagren. Med hemothorax, svullnad och måttlig leukocytinfiltration av lungsäcken, uppstår svullnad och avskalning av mesotelceller. Under den inledande perioden är blodet som hälls i pleurahålan praktiskt taget inte annorlunda i sammansättning från perifert blod. Därefter sker en minskning av hemoglobin och en minskning av erytrocyt-leukocytindex.

Väl i pleurahålan koagulerar blodet först. Men då börjar processen med fibrinolys snart, och blodet förtunnas igen. Detta underlättas av antikoagulerande faktorer som finns i själva blodet och pleuravätskan, såväl som mekanisk defibrering av blodet på grund av andningsexkursion i bröstet. När antikoagulationsmekanismerna är uttömda uppstår blodkoagulering och en koagulerad hemothorax bildas. Vid mikrobiell infektion i samband med hemothorax kan pleuraempyem uppstå ganska snabbt.

Klassificering

I enlighet med etiologin särskiljs traumatisk, patologisk och iatrogen hemothorax. Med hänsyn till omfattningen av intrapleural blödning kan hemothorax vara:

• små- volym av blodförlust upp till 500 ml, ansamling av blod i sinus;
• genomsnitt- volym upp till 1,5 l, blodnivå till den nedre kanten av det 4:e revbenet;
• delsumma- volym av blodförlust upp till 2 liter, blodnivån till den nedre kanten av det andra revbenet;
• total- volymen av blodförlust överstiger 2 liter, radiografiskt kännetecknad av total mörkare av pleurahålan på den drabbade sidan.

Mängden blod som hälls i pleurahålan beror på sårets placering och graden av förstörelse av blodkärlen. Sålunda, när de perifera delarna av lungan är skadade, uppstår i de flesta fall en liten eller medelstor hemothorax; När lungroten är skadad skadas vanligtvis huvudkärlen, vilket åtföljs av massiv blödning och utvecklingen av subtotal och total hemothorax.

Dessutom isoleras också begränsad (vanligtvis liten i volym) hemothorax, där det utspillda blodet ackumuleras mellan pleurala vidhäftningar i ett isolerat område av pleurahålan. Beroende på platsen kan begränsad hemothorax vara apikal, interlobar, parakostal, supradiafragmatisk, paramediastinal.

Vid fortsatt intrapleural blödning talar vi om en ökande hemothorax, vid upphörande av blödning - en icke-ökande (stabil) hemothorax. Komplicerade typer inkluderar koagulerad och infekterad hemothorax (pyohemotorax). När luft och blod samtidigt kommer in i pleurahålan talar de om hemopneumothorax.

Symtom på hemothorax

De kliniska symtomen på hemothorax beror på graden av blödning, kompression av lungvävnaden och förskjutning av mediastinumorganen. Med liten hemothorax är kliniska manifestationer minimala eller frånvarande. De huvudsakliga besvären är bröstsmärtor, förvärrade av hosta och måttlig andnöd.

Med en hemothorax av medelstor eller stor storlek utvecklas andnings- och kardiovaskulära störningar, uttryckta i varierande grad. Kännetecknas av skarp smärta i bröstet, som strålar ut till axeln och ryggen när man andas och hostar; allmän svaghet, takypné, sänkt blodtryck. Även vid mindre fysisk aktivitet ökar symtomen. Patienten intar vanligtvis en påtvingad sittande eller halvsittande position.

Vid svår hemothorax kommer kliniken för intrapleural blödning i förgrunden: svaghet och yrsel, kall klibbig svett, takykardi och hypotoni, blekhet i huden med en cyanotisk nyans, flimrande av fläckar framför ögonen, svimning.

Hemotorax associerad med revbensfrakturer åtföljs vanligtvis av subkutant emfysem, mjukvävnadshematom, deformation, patologisk rörlighet och crepitus av revbensfragment. Med hemothorax som uppstår med bristning av lungparenkymet, kan hemoptys uppstå.

I 3-12% av fallen bildas en koagulerad hemothorax, där blodproppar, fibrinlager och förtöjningar bildas i pleurahålan, vilket begränsar lungans andningsfunktion, vilket orsakar utvecklingen av sklerotiska processer i lungvävnaden. Den kliniska bilden av koagulerad hemothorax kännetecknas av tyngd och smärta i bröstet, andnöd. Med infekterad hemothorax (pleural empyem) kommer tecken på allvarlig inflammation och förgiftning i förgrunden: feber, frossa, slöhet, etc.

Diagnostik

För att ställa en diagnos klargörs detaljer i sjukdomshistoriken och fysiska, instrumentella och laboratorieundersökningar utförs. Med hemothorax släpar den drabbade sidan av bröstkorgen vid andning, matt slagljud över vätskenivån, försvagning av andningen och vokal tremor. Fluoroskopi och vanlig radiografi av lungorna avslöjar kollaps av lungan, närvaron av en horisontell nivå av vätska eller blodproppar i pleurahålan, flytning (förskjutning) av mediastinumskuggan till den friska sidan.

För diagnostiska ändamål utförs en punktering av pleurahålan: att få blod indikerar tillförlitligt hemothorax. För att skilja mellan steril och infekterad hemothorax utförs Petrov- och Efendiev-tester för att utvärdera aspiratets transparens och sediment. För att bedöma upphörande eller fortsättning av intrapleural blödning utförs Ruvilois-Gregoire-testet: koagulering av det erhållna blodet i ett provrör eller spruta indikerar pågående blödning, frånvaron av koagulation indikerar upphörande av blödning. Prover av punctate skickas till laboratoriet för bestämning av hemoglobin och bakteriologisk undersökning.

Vid banal och koagulerad hemothorax tillgriper de laboratoriebestämning av Hb, antalet erytrocyter, blodplättar och studien av ett koagulogram. Ytterligare instrumentell diagnostik för hemothorax kan inkludera ultraljud av pleurahålan, radiografi av revbenen, CT-skanning av bröstet och diagnostisk torakoskopi.

Behandling av hemothorax

Patienter med hemothorax är inlagda på specialiserade kirurgiska avdelningar och står under överinseende av en thoraxkirurg. För terapeutiska ändamål, för aspiration/evakuering av blod, dräneras pleurahålan med införande av antibiotika och antiseptika i dräneringen (för att förhindra infektion och sanitet), och proteolytiska enzymer (för att lösa upp blodproppar). Konservativ behandling av hemothorax inkluderar hemostatisk, trombocythämmande, symtomatisk, immunokorrigerande, blodtransfusionsterapi, allmän antibiotikabehandling, syrgasbehandling.

Små hemothorax kan i de flesta fall elimineras konservativt. Kirurgisk behandling av hemothorax är indicerad vid pågående intrapleural blödning; med en koagulerad hemothorax som förhindrar expansion av lungan; skada på vitala organ.

Vid skada på stora kärl eller organ i brösthålan utförs en akut torakotomi, ligering av kärlet, suturering av såret i lungan eller hjärtsäcken och avlägsnande av blod som spillts in i pleurahålan. Koagulerad hemothorax är en indikation för rutinmässig videotorakoskopi eller öppen torakotomi för att avlägsna blodproppar och hygien i pleurahålan. När hemothorax suppurates utförs behandling enligt reglerna för hantering av purulent pleurit.

Prognos och förebyggande

Framgången för hemothoraxbehandling bestäms av skadans eller sjukdomens natur, blodförlustens intensitet och aktualiteten för kirurgisk vård. Prognosen är mest gynnsam för små och medelstora oinfekterade hemothorax. En koagulerad hemothorax ökar sannolikheten för att utveckla pleuraempyem. Fortsatt intrapleural blödning eller samtidig stor blodförlust kan leda till att patienten dör.

Resultatet av hemothorax kan vara bildandet av massiva pleuravidhäftningar som begränsar rörligheten hos diafragmans kupol. Därför, under rehabiliteringsperioden, rekommenderas patienter som har drabbats av hemothorax att träna sim- och andningsövningar. Förebyggande av hemothorax består av att förebygga skada, obligatorisk konsultation av patienter med toracoabdominalt trauma med en kirurg, kontroll av hemostas under operationer på lungor och mediastinum och noggrant utförande av invasiva manipulationer.

19216 0

Hemothorax(vanligtvis hemopneumothorax) - ansamling av blod i pleurahålan på grund av skador på lungkärlen, bröstväggen, skada på hjärtat och stora kärl i bröstet. Förbi P.A. Kupriyanov fördela små (i pleurabihålorna), genomsnitt (till nivån av scapulas vinkel), stor (till nivån på mitten av skulderbladet) och total hemothorax.

Blödning från lungparenkymet tenderar att sluta av sig själv (med undantag för stora kärl i lungroten och hilarzonen). Stor eller total hemothorax med pågående intrapleural blödning uppstår oftast när artären i bröstväggen är skadad, som utgår från aorta och subclavia artären (interkostala artärer och inre bröstartär).

Blod som hälls in i pleurahålan genomgår märkliga enkelriktade förändringar - defibrinering och fibrinalys. Kontinuerligt rörliga lungor driver blodet, vilket resulterar i fibrinförlust. Fibrinolys är associerad med en specifik effekt av pleuraendotelet. Långvarigt olöst hemothorax kan orsaka bildandet koagulerad hemothorax, fibrothorax eller pleuraempyem.

Tillståndet för den skadade med hemothorax är måttligt eller allvarligt. Kännetecknas av blekhet i huden, frekvent ytlig andning, takykardi, hypotoni - beroende på mängden blodförlust. Slagverk avslöjar en matthet i slagljudet, en förskjutning av hjärtats gränser i motsatt riktning, och auskultation avslöjar en försvagning av andningsljuden. Röntgendiagnostik av storleken och lokaliseringen av hemothorax gör det möjligt att utföra en diagnostisk och samtidigt terapeutisk procedur med minimalt fel - pleurapunktion. För att eliminera små hemothorax räcker det med en eller två (varannan dag) pleuralpunkteringar. Majoriteten av sårade patienter med hemothorax är indicerade för thoracentes och dränering av pleurahålan.

(Figur 1). I änden av ett sterilt plaströr med en diameter på 1,5 cm görs 2-3 sidohål, som inte överstiger en tredjedel av rörets diameter. Efter att ha mätt 3 cm från det sista hålet och lagt till den beräknade tjockleken på bröstväggen (5–6 cm), knyt en ligatur för att markera djupet till vilket röret ska föras in. Under lokalbedövning görs ett 2,0–2,5 cm långt hud- och fasciasnitt i projektionen av den övre kanten av VII revbenet (för att undvika skador på de interkostala kärlen) längs mitten eller bakre axillärlinjen. Dräneringsröret från sidan av de markerade sidohålen greppas med en pincett, vilket gör att verktygets käftar sticker ut ovanför röret. Sedan, med hjälp av en pincett, genomborras vävnaderna i det interkostala utrymmet genom hudsnittet, och röret förs in i pleurahålan till märket. Dräneringsröret sys fast på huden med hjälp av båda ändarna av en ligatur som knyts till röret och sedan fästs med ligaturer från hudsuturer. Blod från pleurahålan samlas upp i en steril behållare med heparin för återinfusion. Efter eliminering av hemothorax etableras undervattensdränering enligt Bulau (Fig. 2).

Ris. 1. Thoracentesteknik för hemothorax

a - snitt av bröstväggen, b - pincett med dräneringsrör, c - införande av dränering i pleurahålan

Ris. 2. Installation av nedre pleuradränage enligt Byutau efter eliminering av hemothorax

När du ger kirurgisk vård till sårade personer med tecken på hemothorax är det viktigaste att lösa problemet: Fortsätter den intrapleurala blödningen eller har den slutat? Det allmänna tillståndet för de sårade och indikatorer på central hemodynamik (puls, blodtryck, centralt venöst tryck) beaktas, men har bara hjälpvärde. För att exakt diagnostisera pågående intrapleural blödning används två metoder: Ruvilois-Gregoire testar och övervakar hastigheten för blodutsläpp genom avloppen.

Rouvilois-Gregoire test bygger på det faktum att vid fortsatt blödning kommer färskt blod in i pleurahålan, som kan bilda blodproppar. Om blödningen har upphört, koagulerar inte det tidigare utgjutna blodet, på grund av defibrinering och fibrinolys. Test procedur: en liten mängd blod som sugs upp från pleurahålan hälls på en petriskål eller i ett provrör. Blodkoagulering inom 5–10 minuter (positivt test) indikerar pågående blödning, frånvaro av blodpropp (negativt test) indikerar att blödningen upphör.

Ett annat kriterium för fortsatt intrapleural blödning (även med ett negativt Rouvilois-Gregoire-test) efter evakuering av blod från pleurahålan genom dränering är blodutsläpp genom dräneringar i en mängd av 250 ml per timme eller mer.

Fortsatt intrapleural blödning är en indikation för akut torakotomi att sluta blöda.

Gumanenko E.K.

Militär fältkirurgi

Hemotorax är en ansamling av blod i pleurahålan. Nästan alltid följer någon bröstskada. Volymen varierar från några milliliter till 1,5-2 liter. Hemotorax uppstår ofta med trubbig eller penetrerande skada på bröstet; det kan också åtfölja spontan pneumothorax och uppstår ibland som en komplikation efter torakotomi. Frekventa blödningskällor är skadade interkostala kärl och skadad yta på lungorna vid sönderdelade revbensfrakturer. I ett annat fall talar vi om blödning från ett penetrerande sår, från artärer eller från trasiga pleurala sammanväxningar, en bronkialartär. Massiva och i de flesta fall dödliga blödningar uppstår när stora kärl eller hjärtat skadas.

Allmänna eller lokala manifestationer av hemothorax uppstår på grund av blodförlust och dess ackumulering i pleurahålan. Övervaka därför noggrant puls, andning och blodtryck, fysiska och radiografiska tecken på intratorakal blödning och laboratoriebevis på anemi och hypoxi. Dessa tecken beror på blödningens svårighetsgrad och omfattningen av hemothorax.

Klassificering av hemothorax (P.A. Kupriyanov, 1955):

1) liten - vätska i bihålorna; 2) medium - vätskan når skulderbladets vinkel; 3) stor - vätskenivån är över mitten av bladet; 4) totalt - pleurahålan är fylld med blod upp till kupolen.

Det utspillda blodet koagulerar delvis, men mot slutet av dagen, på grund av fibrinolys, blir det flytande igen. Massiv hemothorax leder till lungkollaps och mediastinal förskjutning, liksom pneumothorax. Detta orsakar allvarliga andningsstörningar (hypoventilation) och hjärtfunktion (hypovolemisk chock). I vissa fall, av ännu oklara skäl, sker inte blodförtunnning - en så kallad koagulerad hemothorax bildas. Oftare observeras detta med otillräcklig dränering av pleurahålan, och senare uppstår pleuraempyem.

Som ett resultat av den irriterande effekten av det spillda blodet utvecklas en lokal exsudativ reaktion: blodet hemolyseras och flytande - hemopleurit bildas. Hemorragisk vätska som inte avlägsnas från pleura i tid, även utan infektion, leder till bildandet av omfattande pleurala lager och en förtöjning med fixering av andningsfunktionen och förskjutning av mediastinum mot lesionen (fibrothorax).

Klinisk bild.Liten hemothorax- cirka 0,5 liter blod ansamlas i pleurahålan, vilket inte nödvändigtvis påverkar den skadades utseende eller dyker upp under en fysisk undersökning. På en röntgen är en liten mängd blod också svårt att se.

Genomsnittlig hemothorax- upp till 1 – 1,5 liter blod syns redan tydligt på bilden. En delvis grumlig påverkad del av brösthålan är synlig i närvaro av pneumothorax, nivån är också synlig. Offret är blek, huden är kall, svettig, blodtrycket är lågt, pulsen och andningen ökar.

Stor och total hemothorax- massiv blödning med förlust av mer än 1,5 liter blod, vilket komprimerar inte bara lungan utan även stora kärl och hjärtat. På bilden är hela hemothorax grumlig och mediastinum förskjuts till andra sidan. Den skadade lider av andnöd och cyanos, luftstrupen och hjärtat förskjuts till den friska sidan. Vid akut blödning finns det också tecken på hemorragisk chock vid långvarig blödning, kompensatoriska mekanismer kan jämna ut hypovolemi, vilket främjar en viss anpassning till kompression av lungan och mediastinum. Storleken på hemothorax avgör till stor del resultatet av behandlingen.

Behandlingen beror på hur allvarliga symtomen är och mängden blodförlust. Vid små hemothorax i samband med andra skador är de vanligtvis begränsade till pleuralpunktion och observation av offret. Några dagar senare utförs upprepad klinisk och radiologisk övervakning av den skadade personen. Det är bäst att utföra en diagnostisk, och ibland även evakuering, punktering i det 6:e interkostala utrymmet längs axillärlinjen (Fig. 25.4, a). Genom att stänga dräneringsslangen när sprutan byts ut förhindras luft från att komma in i pleurahålan. Ett koaguleringstest utförs på det avlägsnade blodet. Om blod efter punktering ackumuleras igen (detta bevisas av en kontrollröntgenbild), är det med måttlig eller stor hemothorax bättre att dränera pleurahålan än att upprepa punktering. Pleuralhålan dräneras oftast i axillärlinjen i 5:e eller 6:e ​​interkostala utrymmet. Dräneringsröret sätts in med en trokar eller klämma, fästs med en fixeringssutur och fästs på en sugburk. Sugning utförs vid lågt tryck. För att undvika att skada diafragman eller något av bukorganen, rekommenderas inte att sätta in en dräneringsslang nedan. Tack vare dränering av pleurahålan (fig. 25.4, b - f) kan förekomsten av blödning kontinuerligt övervakas. Det förhindrar också att luft kommer in i pleurahålan. Samtidigt expanderar den komprimerade lungan långsamt, och förskjutningen av mediastinum återgår också gradvis till det normala.

Det snabba flödet av en stor mängd blod (0,5 - 1,5 l) omedelbart efter införandet av dränering betyder inte att vi talar om färsk eller pågående blödning.

Inte bara mängden blod som tagits ut bör bedömas, utan också den exakta förlusten inom en timme. Om det är mindre än 200 ml/timme, så finns det hopp om spontant blödningsstopp.

Torakotomi är indicerat om förlusten på cirka 200 ml/timme fortsätter oförändrad i 5 timmar eller om blödningen från dräneringsröret överstiger 300 ml/timme under 3 timmar.

Torakotomi är nödvändig om röntgenbilden tydligt visar en ökning av hemothorax eller om den drabbade personen förblir hypotensiv trots adekvat ersättning av förlorat blod. Omedelbart livshotande akuta, massiva blödningar kan leda till effektivare akutinsatser. Offret måste snabbt ersätta blodförlust, helst med helblod. Samtidigt bör ett kontinuerligt sug från pleurahålan genom dräneringen etableras. Patienten ska intuberas och en torakotomi utföras så snabbt som möjligt. Ibland är patientens tillstånd så allvarligt att det inte finns någon tid kvar för dränering av pleurahålan, och en torakotomi utförs omedelbart efter hans inläggning på sjukhuset. Faktum är att det inte alltid är tillrådligt att skjuta upp torakotomi tills hemodynamisk stabilisering. I dessa fall är det torakotomi med behandling av blödningskällan som är det bästa botemedlet för att förhindra ytterligare försämring av cirkulationssvikt och förhindra den oundvikliga döden till följd av inre blödningar.

Ris. 25.4. Stadier av dränering av pleurahålan.

Postoperativ ledning. Efter eventuell torakotomi utförs frekvent klinisk och laboratorieövervakning, inklusive komplex terapi. Det är tillrådligt att använda korttidsterapi med hemostatiska medel en transfusion av färskt blod eller infusion av naturligt eller fruset plasma kan också ha en positiv effekt.

Huvudsakliga misstag:

Hemotorax eliminerades inte i tid genom punktering eller dränering av pleurahålan;

Tillräcklig ersättning av förlorat blod tillhandahålls inte;

En torakotomi utfördes utan indikationer.