Allmänna principer för behandling av läkemedelsförgiftning. Principer för behandling av akut läkemedelsförgiftning Principer för behandling av akut läkemedelsförgiftning

De grundläggande principerna för avgiftning i händelse av läkemedelsförgiftning är följande:

1. Det är nödvändigt att säkerställa att patienten fördröjer absorptionen av det giftiga ämnet som kommer in i kroppen i blodet.

2. Ett försök bör göras att avlägsna det giftiga ämnet från patientens kropp.

3. Det är nödvändigt att eliminera effekten av ett ämne som redan har absorberats av kroppen.

4. Och naturligtvis kommer adekvat symtomatisk terapi för alla manifestationer av akut förgiftning att vara nödvändig.

1) För att göra detta, framkalla kräkningar eller tvätta ur magen. Kräkningar orsakas mekaniskt, genom att ta koncentrerade lösningar av natriumklorid eller natriumsulfat, eller genom att administrera kräkningsmedlet apomorfin. Vid förgiftning med ämnen som skadar slemhinnorna (syror och alkalier) ska kräkningar inte framkallas, eftersom ytterligare skador på slemhinnan i matstrupen uppstår. Magsköljning med en sond är effektivare och säkrare. För att fördröja absorptionen av ämnen från tarmarna De ger absorbenter och laxermedel. Dessutom utförs tarmsköljning.

Om substansen som orsakar förgiftning appliceras på huden eller slemhinnorna, du måste skölja dem noggrant (helst med rinnande vatten).

Vid exponering för giftiga ämnen genom lungorna inandning bör stoppas

På subkutan injektion av ett giftigt ämne, kan dess absorption från injektionsstället bromsas ned genom att injicera en adrenalinlösning runt injektionsstället, samt kyla ned området (ett ispaket placeras på hudytan). Om möjligt, applicera en tourniquet

2) Om ämnet absorberas och har en resorptiv effekt, bör huvudinsatserna syfta till att ta bort det från kroppen så snabbt som möjligt. För detta ändamål används forcerad diures, peritonealdialys, hemodialys, hemosorption, blodersättning etc.

Tvångsdiuresmetod består av att kombinera vattenbelastning med användning av aktiva diuretika (furosemid, mannitol). Metoden för forcerad diures låter dig ta bort endast fria ämnen som inte är förknippade med blodproteiner och lipider

På hemodialys (konstgjord njure) blodet passerar genom en semipermeabel membrandialysator och är till stor del befriad från icke-proteinbundna giftiga ämnen (till exempel barbiturater). Hemodialys är kontraindicerat vid en kraftig minskning av blodtrycket.

Peritonealdialys består av att skölja bukhålan med en lösning av elektrolyter

Hemosorption. I detta fall adsorberas giftiga ämnen i blodet på speciella sorbenter (till exempel granulärt aktivt kol belagt med blodproteiner).

Blodersättning. I sådana fall kombineras blodåtergivning med donatorblodtransfusion. Den mest indikerade användningen av denna metod är för förgiftning med ämnen som verkar direkt på blodet,

3) Om det är fastställt vilket ämne som orsakade förgiftningen, tar de till avgiftning av kroppen med hjälp av motgift.

Motgiftär de medel som används för den specifika behandlingen av förgiftning med kemiska ämnen. Dessa inkluderar ämnen som inaktiverar gifter genom kemisk eller fysisk interaktion eller genom farmakologisk antagonism (på nivån av fysiologiska system, receptorer, etc.)

4) Först och främst är det nödvändigt att stödja vitala funktioner - blodcirkulation och andning. För detta ändamål används kardiotonika, substanser som reglerar blodtrycket, medel som förbättrar mikrocirkulationen i perifera vävnader, syrgasbehandling används ofta, ibland andningsstimulerande medel, etc. Om oönskade symtom uppträder som förvärrar patientens tillstånd, elimineras de med hjälp av lämpliga mediciner. Således kan anfall stoppas med det anxiolytiska diazepamet, som har uttalad antikonvulsiv aktivitet. Vid cerebralt ödem utförs dehydreringsterapi (med mannitol, glycerin). Smärta elimineras med analgetika (morfin, etc.). Mycket uppmärksamhet bör ägnas åt syra-bastillståndet och, om störningar uppstår, bör nödvändig korrigering utföras. Vid behandling av acidos används lösningar av natriumbikarbonat och trisamin, och för alkalos ammoniumklorid. Det är lika viktigt att upprätthålla vatten- och elektrolytbalansen.

Således inkluderar behandlingen av akut läkemedelsförgiftning ett komplex av avgiftningsåtgärder i kombination med symtomatisk och vid behov återupplivningsterapi.

Föreläsning nr 34.

Grundläggande principer för behandling av akut läkemedelsförgiftning.

Terapeutiska åtgärder som syftar till att stoppa effekterna av giftiga ämnen och deras avlägsnande från kroppen i den toxikogena fasen av akut förgiftning är indelade i följande grupper: metoder för att förbättra naturliga reningsprocesser, metoder för artificiell avgiftning och metoder för antidot avgiftning

Grundläggande metoder för att avgifta kroppen.

1. Metoder för att förbättra kroppens naturliga avgiftning:

Magsköljning;

Utrensning;

Tvångsdiures;

Terapeutisk hyperventilering.

2. Metoder för artificiell avgiftning av kroppen

· intrakorporeal:

Peritonealdialys;

tarmdialys;

Gastrointestinal sorption.

· utomkroppslig:

Hemodialys;

hemosorption;

Plasmasorption;

Lymforré och lymfosorption;

Blodersättning;

Plasmaferes.

3. Antidot avgiftningsmetoder:

· kemiska motgift:

Kontaktåtgärd;

Parenteral handling;

· biokemiska:

Farmakologiska antagonister.

Metoder för att förbättra kroppens naturliga avgiftning.

Rengöring av mag-tarmkanalen. Förekomsten av kräkningar i vissa typer av akut förgiftning kan betraktas som en skyddsreaktion av kroppen som syftar till att eliminera ett giftigt ämne. Denna process av naturlig avgiftning av kroppen kan förbättras på konstgjord väg genom användning av kräkmedel, såväl som magsköljning genom ett rör. Ingen av dessa metoder har stött på allvarliga invändningar i fall av oral förgiftning sedan urminnes tider. Det finns emellertid situationer som uppvisar kända begränsningar i metoder för akut gastrisk rengöring.

Vid förgiftning med kauteriserande vätskor är spontana eller artificiellt framkallade kräkningar oönskade, eftersom upprepad passage av syra eller alkali genom matstrupen kan öka graden av brännskada. Det finns en annan fara, som är den ökade sannolikheten för aspiration av den kauteriserande vätskan och utvecklingen av en allvarlig brännskada i luftvägarna. I komatillstånd ökar också möjligheten för aspiration av maginnehåll under kräkningar avsevärt.

Dessa komplikationer kan undvikas genom magsköljning. I komatösa tillstånd bör magsköljning utföras efter trakeal intubation, vilket helt förhindrar aspiration av kräkningar. Faran med att sätta in en magsköljslang vid förgiftning med frätande vätskor har varit kraftigt överdriven.

I vissa fall överges magsköljning om det har gått mycket tid sedan giftet togs. Men om magen inte tvättades, då vid obduktion, även en lång tid efter förgiftning (2-3 dagar), finns en betydande mängd gift i tarmarna. Vid allvarlig förgiftning med narkotiska gifter, när patienter är medvetslösa i flera dagar, rekommenderas att skölja magen var 4-6:e timme tarmar som ett resultat av omvänd peristaltik och pares av pylorus.

Värdet av metoden är mycket stort, särskilt vid behandling av akut oral förgiftning med mycket giftiga föreningar som klorerade kolväten (CHC). Vid allvarlig förgiftning med dessa läkemedel finns det praktiskt taget inga kontraindikationer för akut magsköljning med slangmetoden, och det bör upprepas var 3-4 timme tills magen är helt renad från gifter. Det senare kan fastställas med sekventiell laboratoriekemisk analys av tvättvätskan. Vid förgiftning med hypnotika, om trakeal intubation i prehospitalt skede av någon anledning är omöjlig, bör magsköljning skjutas upp till sjukhuset, där båda åtgärderna kan utföras.

Efter magsköljning rekommenderas att administrera olika adsorbenter eller laxermedel oralt för att påskynda passagen av det giftiga ämnet genom mag-tarmkanalen. Det finns inga grundläggande invändningar mot användningen av sorbenter (50-80 g) används vanligtvis tillsammans med vatten (100-150 ml) i form av en flytande suspension. Andra läkemedel bör inte användas tillsammans med kol, eftersom de kommer att sorberas och inaktivera varandra. Användningen av laxermedel är ofta tveksam eftersom de inte agerar tillräckligt snabbt för att förhindra absorption av mycket av giftet. Dessutom, vid förgiftning med narkotiska läkemedel, på grund av en signifikant minskning av tarmens motilitet, ger laxermedel inte det önskade resultatet. Det är mer fördelaktigt att använda vaselinolja (100-150 ml) som ett laxermedel, som inte absorberas i tarmen och aktivt binder fettlösliga giftiga ämnen, som dikloretan.

Således har användningen av laxermedel inget självständigt värde som en metod för accelererad avgiftning av kroppen.

Ett mer tillförlitligt sätt att rengöra tarmarna från giftiga ämnen är att skölja dem med direkt sondering och administrera speciella lösningar (tarmsköljning). Denna procedur kan användas som ett första steg för efterföljande tarmdialys. Med denna avgiftningsmetod spelar tarmslemhinnan rollen som ett naturligt dialysmembran. Många metoder för dialys genom matsmältningskanalen har föreslagits, inklusive gastrisk dialys (kontinuerlig magsköljning genom ett dubbellumenrör), dialys genom ändtarmen, etc.

Tvångsdiuresmetod . 1948 föreslog den danske läkaren Olsson en metod för att behandla akut förgiftning med sömnmedel genom att administrera stora mängder isotoniska lösningar intravenöst samtidigt med kvicksilverdiuretika. Det var en ökning av diuresen till 5 liter per dag och en minskning av komans varaktighet. Metoden har blivit utbredd i klinisk praxis sedan slutet av 50-talet. Alkalisering av blodet ökar också frisättningen av barbiturater från kroppen. En liten förskjutning i arteriellt blod pH till den alkaliska sidan ökar halten av barbiturater i plasma och minskar något deras koncentration i vävnader. Dessa fenomen orsakas av jonisering av barbituratmolekyler, vilket orsakar en minskning av deras permeabilitet genom cellmembran enligt lagen om "nonjonisk diffusion." I klinisk praxis skapas urinalkalisering genom intravenös administrering av natriumbikarbonat, natriumlaktat eller trisamin.

Den terapeutiska effekten av vattenbelastning och alkalinisering av urin vid svår förgiftning minskar avsevärt på grund av otillräcklig diures på grund av ökad utsöndring av antidiuretiskt hormon, hypovolemi och hypotoni. Ytterligare administrering av diuretika, mer aktiva och säkra än kvicksilver, krävs för att minska reabsorptionen, d.v.s. främja snabbare passage av filtratet genom nefronet och därigenom öka diuresen och elimineringen av giftiga ämnen från kroppen. Dessa mål betjänas bäst av osmotiska diuretika.

Effektiviteten av den diuretiska effekten av läkemedlet furosemid (Lasix), som tillhör gruppen saluretika och används i en dos på 100-150 mg, är jämförbar med effekten av osmotiska diuretika, men med dess upprepade administrering är det mer signifikant förluster av elektrolyter, särskilt kalium, är möjliga.

Metoden för forcerad diures är ett ganska universellt sätt att påskynda elimineringen av olika giftiga ämnen som utsöndras från kroppen i urinen. Effektiviteten av diuretikabehandling minskar dock på grund av den starka kopplingen mellan många kemikalier och proteiner och blodlipider.

Varje metod för påtvingad diures involverar tre huvudstadier:

Preliminär vattenbelastning,

Snabb administrering av ett diuretikum,

Ersättningsinfusion av elektrolytlösningar.

Det speciella med metoden är att när man använder samma dos av diuretika uppnås en högre diureshastighet (upp till 20-30 ml/min) på grund av mer intensiv administrering av vätska under perioden med den högsta koncentrationen av diuretika i blod.

Den höga hastigheten och stora volymen av forcerad diures, som når 10-20 liter urin per dag, utgör en potentiell fara för snabb "uttvättning" av plasmaelektrolyter från kroppen.

Det bör noteras att strikt redovisning av den injicerade och utsöndrade vätskan, bestämning av hematokrit och centralt ventryck gör det möjligt att enkelt kontrollera kroppens vattenbalans under behandlingen, trots den höga diuresfrekvensen. Komplikationer av den påtvingade diuresmetoden (överhydrering, hypokalemi, hypokloremi) är endast förknippade med brott mot tekniken för dess användning. Vid långvarig användning (mer än 2 dagar), för att undvika tromboflebit i ett punkterat eller kateteriserat kärl, rekommenderas att använda den subklaviana venen.

Metoden för forcerad diures är kontraindicerad vid förgiftning komplicerad av akut kardiovaskulär svikt (ihållande kollaps, cirkulationsstörningar av II-III grad), såväl som vid nedsatt njurfunktion (oliguri, azotemi, ökat blodkreatinin), vilket är förknippas med en låg filtreringsvolym. Hos patienter över 50 år är effektiviteten av den forcerade diuresmetoden märkbart reducerad av samma anledning.

Metoder för att förbättra kroppens naturliga avgiftningsprocesser inkluderar terapeutisk hyperventilering, som kan orsakas av inandning av karbogen eller genom att patienten kopplas till en konstgjord andningsapparat. Metoden anses effektiv vid akut förgiftning med giftiga ämnen, som till stor del avlägsnas från kroppen genom lungorna.

Under kliniska tillstånd har effektiviteten av denna avgiftningsmetod bevisats för akut förgiftning med koldisulfid (upp till 70 % av detta frigörs genom lungorna), klorerade kolväten och kolmonoxid. Dess användning är dock avsevärt begränsad av det faktum att långvarig hyperventilering är omöjlig på grund av utvecklingen av störningar i blodets gassammansättning (hypokapni) och syra-basbalans (respiratorisk alkalos).

Metoder för artificiell avgiftning av kroppen.

Bland metoderna för artificiell avgiftning av kroppen kan tre grundläggande fenomen urskiljas på vilka de är baserade: dialys, sorption och ersättning.

Dialys (från grekisk dialys - sönderdelning, separation) - avlägsnande av lågmolekylära ämnen från lösningar av kolloidala och högmolekylära ämnen, baserat på egenskapen hos semipermeabla membraner att passera lågmolekylära ämnen och joner som motsvarar deras porer i storlek (upp till 50 nm) och behåller kolloidala partiklar och makromolekyler. Vätskan som ska dialyseras måste separeras från det rena lösningsmedlet (dialyslösningen) med ett lämpligt membran, genom vilket små molekyler och joner diffunderar enligt lagarna för allmän diffusion in i lösningsmedlet och, om det byts tillräckligt ofta, är nästan helt avlägsnas från den dialyserade vätskan.

Naturliga membran (serösa membran) och konstgjorda syntetiska membran (cellofan, kuprofan, etc.) används som semipermeabla membran. Förmågan hos olika ämnen att penetrera genom porerna i dessa membran kallas dializerbarhet.

Sorption (från latin sorbeo - absorb) - absorption av molekyler av gaser, ångor eller lösningar av ytan av en fast eller vätska. Kroppen på vars yta sorption sker kallas adsorbent (sorbent), de adsorberade ämnena kallas adsorbent (adsorbat).

I grund och botten observeras fysisk adsorption, där molekylerna av adsorbatsubstansen behåller sin struktur. Vid kemisk adsorption bildas en ny ytkemisk förening. Adsorption sker under påverkan av olika krafter: van der Waals, väte, jon, kelat. Typen av bindning som bildas och dess energi bestämmer dissociationskonstanten för hela komplexet.

Huvudprocessen för adsorption i blodplasma utförs av van der Waals krafter, som saknar specificitet. Därför har proteiner som har den största totala ytan av den totala interfasarean de största sorptionsegenskaperna - 8200 μm 2 i 1 μm 3 blod.

Det finns biologiska, växt- och konstgjorda sorbenter. Ett nästan exklusivt monopol i biologiska sorptionsprocesser tillhör albumin.

Utbyte - processen att ersätta en biologisk vätska som innehåller giftiga ämnen med en annan liknande biologisk vätska eller en konstgjord miljö för att avlägsna giftiga ämnen från kroppen.

Den mest utbredda är blodutsläpp, känd sedan urminnes tider som ett medel för att minska koncentrationen av giftiga ämnen i kroppen, följt av ersättning av den förlorade volymen med donatorblod (blodersättningskirurgi). Under de senaste åren har det funnits ett ökat intresse för att avlägsna lymfan från kroppen för att avgifta den (lymforré), följt av administrering av elektrolyt- och proteinlösningar för att ersätta deras oundvikliga förluster.

Bland de många metoderna för extrarenal rengöring av kroppen peritonealdialys anses vara den enklaste och mest lättillgängliga. Redan 1924 bevisade Gunter möjligheten att ta bort giftiga ämnen från blodet genom att tvätta bukhålan. Snart tillämpades metoden på kliniken. Men risken för att utveckla bukhinneinflammation, noterad av många forskare, har länge förhindrat den utbredda användningen av denna metod för att avgifta kroppen.

Det finns två typer av peritonealdialys - kontinuerlig och intermittent. Mekanismerna för diffusionsutbyte i båda metoderna är desamma de skiljer sig endast i utförandetekniken. Kontinuerlig dialys utförs genom två katetrar som förs in i bukhålan. Vätska injiceras genom en kateter och avlägsnas genom en annan. Den intermittenta metoden innebär att periodiskt fylla bukhålan med en speciell lösning på cirka 2 liter, som avlägsnas efter exponering. Dialysmetoden bygger på att bukhinnan har en ganska stor yta (ca 20 000 cm 2), vilket är ett semipermeabelt membran.

Den största elimineringen av giftiga ämnen erhålls i hypertona dialysatlösningar (350-850 mOsm/l) på grund av den ultrafiltrering som de skapar med vätskeflödets riktning (5-15 ml/min) mot bukhålan ("osmotisk fälla" ). Enligt histologiska data leder dessa hypertoniska lösningar inte till hydropi i bukhinnan och stör inte mikrocirkulationsprocesserna som förekommer i den.

Vid förgiftning med barbiturater och andra giftiga ämnen som har syrors egenskaper är den optimala lösningen en hyperton dialysatlösning (350-850 mOsm/l) med alkaliskt pH (7,5-8,4).

För att avlägsna klorpromazin och andra giftiga ämnen som har egenskaperna hos en svag bas från kroppen är det bättre att använda dialysatlösningar med ökat osmotiskt tryck (350-750 mOsm/l) vid ett svagt surt pH (7,1-7,25), vilket skapar också effekten av "joniska fällor".

När albumin tillsätts till dialyslösningen ökar clearance av barbiturater och klorpromazin i proportion till bindningskoefficienterna för dessa ämnen till blodproteiner. Detta sker på grund av bildandet av stora molekylära proteinkomplex. Effekten av en sådan "molekylär fälla" skapas när oljelösningar som binder fettlösliga gifter införs i bukhålan (lipiddialys).

I klinisk praxis utförs peritonealdialys som en akut avgiftningsåtgärd för alla typer av akut "exogen" förgiftning, om tillförlitlig laboratoriebekräftelse på närvaron av en giftig koncentration av ett kemiskt ämne i kroppen erhålls.

Hemodialys , utförd i den tidiga toxikogena fasen av akut förgiftning i syfte att avlägsna giftiga ämnen som orsakade förgiftning från kroppen, kallas "tidig hemodialys". Dess effektivitet beror först och främst på förmågan hos ett giftigt ämne att fritt passera från blodet genom porerna i dialysatorns cellofanmembran in i dialysatvätskan.

För närvarande används tidig hemodialys i stor utsträckning för svår förgiftning med barbiturater, tungmetallföreningar, dikloretan, metylalkohol, etylenglykol, FOS, kinin och ett antal andra giftiga ämnen. I det här fallet observeras en signifikant minskning av koncentrationen av giftiga ämnen i blodet, som överstiger den med konservativ terapi och en förbättring av patienters kliniska tillstånd. Detta förhindrar utvecklingen av många allvarliga komplikationer, som är den vanligaste dödsorsaken.

Du kan använda engångsdialysatorer som kräver minimal tid för att förbereda dem för arbete (nästan under tiden för sömnad i den arteriovenösa shunten är sådana enheter alltid redo för arbete).

Enheten kopplas till patienter med akut förgiftning med artär-venmetoden med en försydd arteriovenös shunt i den nedre tredjedelen av en av underarmarna.

En kontraindikation för tidig hemodialys med dessa "konstgjorda njurar" är ett ihållande blodtrycksfall under 80-90 mmHg. Konst.

I klinisk praxis är operationen av tidig hemodialys mest använd för barbituratförgiftning: efter 1 timmes hemodialys frigörs samma mängd barbiturater från kroppen som självständigt utsöndras i urinen inom 25-30 timmar.

På 70-talet utvecklades en annan lovande metod för extrakorporeal artificiell avgiftning - adsorption främmande blodämnen på ytan av den fasta fasen. Denna metod är som en konstgjord analog och tillägg till processen för adsorption av giftiga ämnen, som sker på kroppens makromolekyler. Jonbytarhartser (jonbytare) och aktivt kol har funnit praktisk användning.

Ytan på adsorbenterna är som regel mycket stor och når 1000 cm 2 /g. Graden av sorption bestäms av två faktorer: molekylens polariserbarhet och dess geometriska egenskaper.

Hemosorptionsmetoden för behandling av förgiftning användes på kliniken av grekiska läkare Yatsidisidr 1965. De visade att kolonner fyllda med aktivt kol absorberade en betydande mängd barbiturater under blodperfusion, vilket gjorde det möjligt att föra patienter ur ett komatöst tillstånd . Som en ogynnsam effekt av hemosorption noterades en minskning av antalet blodplättar, ökad blödning, frossa med hypertermi och en minskning av blodtrycket under de första minuterna från operationens början.

En rad experimentella studier har också utförts i vårt land för att studera sorptionsegenskaper, urval och selektiv syntes av inhemska kvaliteter av aktivt kol. Granulära kol av märkena SKT-6a och IGI med en speciell beläggning med blodproteiner från patienten själv, vilket görs omedelbart före operationen, såväl som den syntetiska sorbenten SKN, uppfyller de mest optimala kraven.

Hemosorptionsoperationen utförs med användning av en avgiftningsmedel av olika design, som är en bärbar mobil enhet med en blodpump och en uppsättning kolonner med en kapacitet på 50 till 300 cm 3 (Fig. 16). Enheten är ansluten till patientens blodomlopp genom en arteriovenös shunt. Effektiviteten av operationen bedöms av dynamiken i patientens kliniska tillstånd och data från laboratorietoxikologiska studier.

Metoden för avgiftning av hemosorption har ett antal fördelar jämfört med metoder för hemo- och peritonealdialys. Detta är i första hand den tekniska enkelheten i implementeringen och den höga hastigheten för avgiftning. Dessutom är en viktig fördel med metoden dess ospecificitet, det vill säga möjligheten till effektiv användning vid förgiftning med läkemedel som är dåligt eller praktiskt taget inte dialyserbara i den konstgjorda njurmaskinen (kortverkande barbiturater, fenotiaziner, bensdiazepiner, etc.). ).

För akut förgiftning sedan 40-talet, på initiativ av prof. O. S. Glozman (Alma-Ata) började användas flitigt blodersättningskirurgi (BRO). Det var den första metoden för aktiv artificiell avgiftning i utbredd klinisk praxis. Det har konstaterats att för att helt ersätta mottagarens blod med donatorblod behövs 10-15 liter, det vill säga en mängd som är 2-3 gånger volymen av cirkulerande blod, eftersom en del av det transfunderade blodet ständigt avlägsnas från kroppen vid samtidig blodutsläpp. Med tanke på svårigheterna att få den stora mängd blod som krävs för operation och risken för en immunologisk konflikt, används OZK i klinisk praxis i mycket mindre volymer (1500-2500 ml). När ett giftigt ämne distribueras i kroppens extracellulära sektor (14 l), kan OZK, utfört i en sådan volym, inte ta bort mer än 10-15% av giftet, och när det är fördelat över hela vattensektorn (42 l) - inte mer än 5-7%.

För OBC används enkelgrupps-, Rh-kompatibelt donator- eller kadaveriskt (fibrinolys) blod med olika lagringsperioder inom de gränser som anges i instruktionerna. På kliniken användes OZK till patienter med svår förgiftning av giftiga ämnen av mer än 30 typer. Operationen utförs samtidigt med användning av den kontinuerliga jetmetoden med veno-venösa eller veno-arteriella vägar genom vaskulär kateterisering.

Komplikationer av OCH inkluderar tillfällig hypotoni, post-transfusionsreaktioner och måttlig anemi under den postoperativa perioden. Komplikationer under operationen bestäms till stor del av det kliniska tillståndet hos patienterna vid operationstillfället. I frånvaro av uttalade hemodynamiska initiala störningar och en tekniskt korrekt utförd operation förblir blodtrycksnivån stabil. Tekniska fel (disproportioner i volymen av injicerat och avlägsnat blod) leder till tillfälliga fluktuationer i blodtrycket inom intervallet 15-20 mmHg. Konst. och kan enkelt korrigeras genom att återställa störd balans. Allvarliga hemodynamiska störningar observeras vid akut hjärtstillestånd hos patienter med exotoxisk chock.

Posttransfusionsreaktioner (frossa, urtikariellt utslag, hypertermi) observeras oftare under transfusion av långtidsförvarat blod (mer än 10 dagar), vilket motsvarar en period med hög reaktogenicitet av konserverat blod. Orsaken till anemi är troligen det homologa blodsyndromet av immunbiologisk natur, som är förknippat med blodtransfusion från olika donatorer.

Det är tillrådligt att särskilja absoluta indikationer för OZC-kirurgi, när det bedöms som en patogenetisk behandling och har fördelar jämfört med andra metoder, och relativa indikationer, som kan dikteras av specifika tillstånd när det är omöjligt att använda mer effektiva avgiftningsmetoder (hemodialys, peritonealdialys).

En absolut indikation för OZK är förgiftning med ämnen som har en direkt toxisk effekt på blodet, vilket orsakar svår methemoglobinemi, ökande massiv hemolys (anilin, nitrobensen, nitriter, arsenväte) och förändringar i blodets enzymatiska aktivitet (BER). De betydande fördelarna med OZK är den jämförande enkelheten hos metoden, som inte kräver speciell utrustning, och möjligheten att använda den i alla sjukhusmiljöer. Kontraindikationer för användningen av OZK är allvarliga hemodynamiska störningar (kollaps, lungödem), såväl som komplicerade hjärtfel, tromboflebit i extremiteternas djupa vener.

En av de nya metoderna för artificiell avgiftning av kroppen, som nyligen introducerades i klinisk praxis, är möjligheten att avlägsna stora mängder lymfa från kroppen med efterföljande kompensation för förlusten av extracellulär vätska - avgiftning lymforré . Lymf avlägsnas genom kateterisering av bröstkorgslymfkanalen i nacken (lymfdränage). Kompensation för förlusten av lymfa, som i vissa fall når 3-5 liter per dag, utförs med intravenös administrering av en lämplig mängd plasmaersättande lösningar. Resultaten av att använda denna metod vid förgiftning med sömntabletter har inte fördelar jämfört med andra metoder för accelererad avgiftning av kroppen (tvungen diures, hemodialys, etc.), eftersom en relativt liten mängd lymfa tas emot per dag (1000). -2700 ml) inte mer än 5-7 % av den totala mängden giftiga ämnen upplösta totalt volym vätska i kroppen (42 l), vilket ungefär motsvarar graden av naturlig avgiftning av kroppen i denna patologi. Ett mer intensivt lymfutflöde kan vanligtvis inte uppnås på grund av instabilitet hos hemodynamiska parametrar, låga nivåer av centralt venöst tryck och kardiovaskulärt misslyckande. Det finns möjlighet att återinföra lymfa, renad från giftiga ämnen, i kroppen med hjälp av dialys med en "konstgjord njure"-maskin eller lymfosorptionsmetoden. Detta kan vara användbart för att kompensera för eventuell förlust av proteiner, lipider och elektrolyter.

Således är den kliniska effektiviteten av avgiftningslymforrémetoden begränsad till den lilla volymen lymfa som avlägsnas från kroppen. Metoden har ännu inte självständig klinisk betydelse för akut avgiftning vid akut exogen förgiftning, men kan användas i kombination med andra metoder, särskilt om det är möjligt att ge ”lymfodialys” eller ”lymfosorption”. Mer lovande är användningen av denna metod för endotoxicos som åtföljer akut lever-njursvikt.

De mest effektiva för att eliminera de flesta giftiga ämnen är kirurgiska metoder för artificiell avgiftning (hemo- och peritonealdialysoperationer, avgiftningshemosorption med hjälp av aktivt kol). Det främsta hindret för en framgångsrik användning av dessa metoder är utvecklingen av exotoxisk chock, vilket ger ett antal ytterligare villkor för avgiftningsmetoden. Dessa tillstånd kräver en omfattande övervägande av kapaciteten hos varje kirurgisk metod i termer av mängden clearance som erhålls och påverkan (positiv eller negativ) på hemodynamiska parametrar.

Metoder för extrakorporeal blodrening kännetecknas av den mest märkbara minskningen av blodtrycket i början av operationen på grund av en ökning av den totala volymen av blodomloppet och intensiv omfördelning av blod, vilket sker enligt typen av "centralisering" av blod cirkulation med blodets rörelse in i den lilla cirkeln.

Antidot avgiftning.

Redan vid sekelskiftet 1700- och 1800-talet gjorde utvecklingen av kemi och biologi det möjligt att erbjuda ett antal kemiska preparat för medicinska ändamål, vars motgiftseffekt var förknippad med neutraliseringen av giftiga ämnen i den oorganiska serien (syror). , alkalier, oxider, etc.) genom en kemisk neutraliseringsreaktion och omvandla dem till olösliga salter och organiska ämnen (alkaloider, proteingifter, etc.) - genom processen för adsorption på vegetabiliskt träkol.

Den terapeutiska effektiviteten av dessa metoder var strikt begränsad av möjligheten att påverka den giftiga substansen som finns i mag-tarmkanalen. Först relativt nyligen, för 20-30 år sedan, blev det möjligt att använda nya biokemiska motgift som kan verka på giftiga ämnen som finns i kroppens inre miljö: i blodet, parenkymala organ, etc.

En detaljerad studie av processerna för toxikokinetik av kemiska ämnen i kroppen, vägarna för deras biokemiska omvandlingar och implementeringen av toxiska effekter gör det möjligt för oss att mer realistiskt bedöma möjligheterna med motgiftsterapi och bestämma dess betydelse i olika perioder av akuta sjukdomar. kemisk etiologi.

1. Antidotterapi förblir effektiv endast i den tidiga toxikogena fasen av akut förgiftning, vars varaktighet varierar och beror på de toxisk-kinetiska egenskaperna hos en given toxisk substans. Den längsta varaktigheten av denna fas och därför varaktigheten av antidotterapi observeras vid förgiftning med tungmetallföreningar (8-12 dagar), den kortaste - när kroppen utsätts för mycket giftiga och snabbt metaboliserade föreningar (cyanider, klorerade kolväten etc.).

2. Antidotbehandling är mycket specifik och kan därför endast användas om det finns en tillförlitlig klinisk och laboratoriediagnos av denna typ av akut förgiftning. Annars, om motgiften av misstag administreras i en stor dos, kan dess toxiska effekt på kroppen uppstå.

3. Effektiviteten av antidotterapi reduceras avsevärt i terminalstadiet av akut förgiftning med utveckling av allvarliga störningar i cirkulationssystemet och gasutbyte, vilket kräver samtidig implementering av nödvändiga återupplivningsåtgärder.

4. Antidotterapi spelar en betydande roll i förebyggandet av irreversibla tillstånd vid akut förgiftning, men har ingen terapeutisk effekt under deras utveckling, särskilt i den somatogene fasen av sjukdomar.

Bland de talrika läkemedel som vid olika tidpunkter och av olika författare föreslagits som specifika motgift (motgift) mot akut förgiftning av olika giftiga ämnen kan 4 huvudgrupper urskiljas.

1. Droger,påverka det fysikalisk-kemiska tillståndet för en giftig substans i mag-tarmkanalen (kemiska motgift mot kontaktverkan). Många kemiska motgift har nu praktiskt taget förlorat sin betydelse på grund av en kraftig förändring i "nomenklaturen" av kemiska ämnen som orsakar förgiftning, och betydande konkurrens från metoder för accelererad evakuering av gifter från magen med sköljning genom en magsond. Magsköljning är det enklaste, alltid tillgängliga och pålitliga sättet att minska resorptionen av giftiga ämnen genom oral väg. Användningen av aktivt kol internt som ospecifik sorbent behåller sin betydelse, varav 1 g absorberar upp till 800 mg morfin, 700 mg barbital, 300-350 mg andra barbiturater och alkohol. I allmänhet klassificeras denna metod för att behandla förgiftning för närvarande som en grupp av konstgjorda avgiftningsmetoder som kallas "gastrointestinal sorption."

2. Läkemedel som har en specifik fysisk och kemisk effekt på giftiga ämnen i kroppens humorala miljö (kemiska motgift mot parenteral verkan). Dessa läkemedel inkluderar tiolföreningar (unitiol, mekaptid), som används för att behandla akut förgiftning med föreningar av tungmetaller och arsenik, och kelatbildare (EDTA-salter, tetacin), som används för att bilda icke-toxiska föreningar (kelater) i kroppen med salter av vissa metaller (bly, kobolt, kadmium, etc.).

3. Läkemedel som ger fördelaktiga förändringar i metabolismen av giftiga ämnen i kroppen eller riktningen för biokemiska reaktioner där de deltar. Dessa läkemedel påverkar inte det fysikalisk-kemiska tillståndet hos det giftiga ämnet i sig. Denna mest omfattande grupp kallas "biokemiska motgift", bland vilka den största kliniska användningen för närvarande finns av kolinesterasreaktivatorer (oximer) - för förgiftning med FOS, metylenblått - för förgiftning med methemoglobinbildare, etylalkohol - för förgiftning med metylalkohol och etylenglykol, nalorfin - för förgiftning av opiumpreparat, antioxidanter - för koltetrakloridförgiftning.

4. Läkemedel som har en terapeutisk effekt på grund av farmakologisk antagonism med verkan av toxiska ämnen på samma funktionella system i kroppen (farmakologiska motgift). Inom klinisk toxikologi är den mest använda farmakologiska antagonismen mellan atropin och acetylkolin vid FOS-förgiftning, mellan proserin och pachycarpin, kaliumklorid och hjärtglykosider. Detta gör det möjligt att lindra många farliga symtom på förgiftning med dessa läkemedel, men leder sällan till eliminering av hela den kliniska bilden av förgiftning, eftersom denna antagonism vanligtvis är ofullständig. Dessutom måste farmakologiska antagonistläkemedel, på grund av deras konkurrensverkan, användas i tillräckligt stora doser för att överskrida koncentrationen av det toxiska ämnet i kroppen.

Biokemiska och farmakologiska motgifter ändrar inte det toxiska ämnets fysikalisk-kemiska tillstånd och kommer inte i kontakt med det. Men den specifika karaktären hos deras patogenetiska terapeutiska effekt för dem närmare gruppen av kemiska motgift, vilket gör det möjligt att använda dem i ett komplex som kallas "specifik motgiftsterapi."

Ansökan avgiftningsmetoder för kroniska förgiftning har sina egna karakteristiska egenskaper, som beror på de specifika villkoren för bildandet av kroniska sjukdomar i denna patologi.

För det första, eftersom det vid kronisk förgiftning vanligtvis förekommer avsättning av giftiga ämnen, det vill säga deras starka koppling till de organiska eller oorganiska strukturerna i celler och vävnader, är det extremt svårt att ta bort dem från kroppen. Samtidigt visar sig de vanligaste metoderna för accelererad rengöring av kroppen, såsom hemodialys och hemosorption, vara ineffektiva.

För det andra är huvudplatsen vid behandling av kronisk förgiftning ockuperad av användningen av läkemedel som verkar på främlingsmedlet som kommer in i kroppen och produkterna av dess metabolism, det vill säga en slags kemoterapi, som har ett giftigt medel som huvudobjektet för dess inflytande. Som en del av denna terapi bör två huvudgrupper särskiljas: specifika antidot avgiftningsmedel och läkemedel för ospecifik, patogenetisk och symtomatisk terapi.

Den första gruppen inkluderar komplexbildande föreningar - salter av aminoalkylpolykarboxylsyror (tetacin och pentacin), effektiva mot förgiftning med bly, mangan, nickel, kadmium och salter av aminoalkylpolyfosfonsyror (fosficin och pentafoscin), påskyndar elimineringen av beryllium, uran och bly. . Dessutom uppvisar ditioler (unitiol, succimer, penicillamin) sina skyddande egenskaper mot kronisk förgiftning med kvicksilver, arsenik, bly och kadmium.

Verkan av alla komplexbildande föreningar har mycket gemensamt, relaterat till deras selektiva förmåga att kelatisera (fånga) och avlägsna många giftiga metaller och metalloider bundna i urin. För att göra detta används de under lång tid (1-2 månader) i upprepade kurser, vilket leder till en minskning av innehållet av dessa ämnen i kroppen och som ett resultat symtom på förgiftning.

Den andra gruppen inkluderar många läkemedel som används i stor utsträckning för allmän avgiftningsterapi för olika sjukdomar. Således minskar behandlingskurser med askorbinsyra manifestationen av de toxiska effekterna av vissa metaller - bly, krom, vanadin; B-vitaminer med glukos - klorerade kolväten, etc. Vid manganförgiftning med parkinsonism syndrom används L-dopa framgångsrikt, vilket resulterar i att bildningen av noradrenalin hos patienter ökar, muskeltonus, gång och tal förbättras.

Ett kännetecken för den kliniska användningen av dessa läkemedel är behovet av långvarig användning i upprepade kurser.

Hos de flesta intensivvårdspatienter är ämnet som orsakade förgiftningen okänt. Detta komplicerar i hög grad valet av rationell terapi. Och därför måste alla patienter med akut förgiftning som tas in på intensivvårdsavdelningen:

1) kateterisera eller punktera en ven för infusionsterapi;

2) för in en permanent kateter i urinblåsan;

3) för in en sond i magen.

Blod, urin och maginnehåll (tvättvatten) skickas omedelbart till ett förgiftningscenter eller något laboratorium där kemisk testning kan utföras. Efter att ha identifierat det giftiga läkemedlet blir det möjligt att introducera motgift (motgift). Men terapi med motgift är bara en del av behandlingsåtgärderna, som om möjligt samtidigt utförs vid behandling av akut förgiftning.

Ta bort giftiga ämnen från kroppen

1. Magsköljning genom en sond utförs i alla fall, även om det har gått 8-10 timmar efter förgiftning Efter införande av en tjock magsond, sugs en liten mängd innehåll ut för kemisk analys. Sköljning utförs med en stor mängd vatten (10-15 l) vid rumstemperatur. Det måste understrykas att endast vatten används för tvätt, vilket förhindrar en eventuell kemisk reaktion med ett okänt gift.

2. Påtvingad diures. En av de mest tillgängliga och effektiva metoderna för att ta bort giftiga ämnen från blodomloppet är metoden för forcerad diures. Forcerad diures uppnås genom att administrera stora mängder vätska och förskriva diuretika. Under loppet av en timme transfunderas 2 liter vätska (5% glukoslösning, isotonisk natriumkloridlösning), sedan administreras diuretika (mannitol, Lasix). Efter administrering av diuretika fortsätter infusionsbehandling med lösningar som innehåller elektrolyter. Totalt är volymen transfunderad vätska 3-5 liter.

När du utför denna metod är det möjligt att uppnå en urinvolym på upp till 600-1000 ml urin per timme, vilket hjälper till att eliminera giftiga ämnen från kroppen och förhindrar också utvecklingen av akut njursvikt.

Metoden är kontraindicerad vid hjärt-kärlsvikt och nedsatt njurfunktion. Det är nödvändigt att övervaka innehållet av elektrolyter (kalium, natrium, kalcium) i blodet, eftersom forcerad diures åtföljs av en betydande frisättning av elektrolyter i urinen.

3. Extrakorporeal hemodialys med hjälp av en konstgjord njure. Principen för dialys är selektiv penetration av olika ämnen genom ett semipermeabelt membran (cellofan).

4. Hemosorption - blodperfusion genom aktivt kol eller andra sorbenter med efterföljande sorption av giftiga ämnen.

5. Peritonealdialys. Administrering av motgift (motgift).

Symtomatisk terapi

1. Upprätthålla kroppsfunktionen som selektivt påverkas av detta giftiga läkemedel.

2. Genomföra återupplivningsåtgärder vid behov (förgiftning med kväveoxider och fosgen orsakar toxiskt lungödem; förgiftning med frostskyddsmedel, sublimat och vinägeressens kan orsaka akut njursvikt; förgiftning med kinin och svamp orsakar giftig hepatit).

Allmänna principer för akut behandling vid akut förgiftning

Akutterapi för akut förgiftning utförs konsekvent och heltäckande inom tre områden:

1. Stoppa ytterligare intag av gift i kroppen och ta bort det från kroppen - aktiv avgiftning;

2. Användningen av specifika motgift (motgift) som minskar eller eliminerar den toxiska effekten av gift på kroppen - motgiftsbehandling;

3. Symtomatisk terapi som syftar till att bekämpa de viktigaste patologiska syndromen:

Återställande och underhåll av vitala funktioner i kroppen (kardiovaskulära, andningsorgan);

Återställande och underhåll av beständigheten i den inre miljön i kroppen (CBS, vatten-saltbalans, vitamin, hormonell);

Eliminering av vissa syndrom orsakade av gift (konvulsiv, smärta, psykomotorisk agitation, etc.).

1) Lindring av tecken på ARF om det finns.

2) Lindring av tecken på OSHF, om sådana finns.

3) Avlägsnande av icke-absorberat gift.

4) Avlägsnande av absorberat gift.

5) Införande av motgift, om tillgängligt, för ett givet giftigt ämne.

6) Ospecifik avgiftning.

7) Symtomatisk terapi.

ALGORITM FÖR ATT TILLHANDAHÅLLA NÖDVÅRD VID FÖRGIFTNING på prehospitalt stadium:

1) Säkerställ normalisering av andning (öppenhet i de övre luftvägarna) och hemodynamik (om nödvändigt, utför grundläggande lung-hjärt- och hjärnräddning).

2) Stoppa ytterligare inträngning av gift i kroppen:

a) Vid inandningsförgiftning, avlägsna offret från den förorenade atmosfären.

b) Vid oral förgiftning, skölj magen och administrera enterosorbenter.

c) För kutan applicering: tvätta det drabbade området av huden med vatten (T inte högre än 18*C).

3) Utför motgiftsbehandling.

När du tvättar magen eller tvättar bort gifter från huden, använd vatten med en temperatur som inte är högre än 18*C, utför inte en reaktion för att neutralisera giftet i magen. Närvaron av blod under magsköljning är inte en kontraindikation för sköljning. I avsaknad av kontraindikationer är det lämpligt att framkalla kräkningar. Som kräkmedel, använd en varm lösning av bordssalt, 1-2 msk. skedar per 1 glas vatten. Spontan eller framkallad kräkning utesluter inte efterföljande magsköljning genom en sond.

Att framkalla kräkning är kontraindicerat när:

Omedvetet tillstånd hos offret;

Förgiftning med starka syror, alkalier, bensin, terpentin;

Förgiftning med kardiotoxiska gifter (risk för bradykardi);

Arytmier.

Vid förgiftning med bensin, fotogen, fenol, tillsätt vaselin eller ricinolja i magen före tvätt.

Vid förgiftning med kauteriserande gifter, innan du tvättar magen, ge vegetabilisk olja att dricka, smörj sonden med olja längs hela längden och administrera anestesi.

När magsköljningen är klar, inför en suspension av aktivt kol genom röret (kontraindicerat vid förgiftning med syror och alkalier).

Kontraindikationer för sondsköljning av magsäcken:

Konvulsivt syndrom, försämrad andning och blodcirkulation (magsköljning bör tillfälligt skjutas upp tills tillståndet stabiliseras);

Förgiftning med gifter som kauteriserar eller skadar slemhinnan i matstrupen och magen, om det har gått mer än 2 timmar - det finns risk för perforering).

4) patientens position - beroende på medvetandenivån.

5) att utföra infusionsbehandling med koksaltlösning 250-500 ml, pulsoximetri.

6) syrgasbehandling 4-6 l/min.

7) symptomatisk terapi.

8) Sjukhuslägga patienten på ICU.

Grundläggande metoder för att avgifta kroppen.

Metoder för att förbättra kroppens naturliga avgiftning:

magsköljning;

tarmrengöring;

påtvingad diures;

terapeutisk hyperventilering.

Metoder för artificiell avgiftning av kroppen

intrakorporeal:

peritonealdialys;

tarmdialys;

gastrointestinal sorption.

utomkroppslig:

hemodialys;

hemosorption;

plasmasorption;

lymforré och lymfosorption;

blodersättning;

plasmaferes.

Antidot avgiftningsmetoder:

kemiska motgift:

kontaktåtgärd;
parenteral verkan;

biokemiska:

farmakologiska antagonister.

Metoder för att förbättra kroppens naturliga avgiftning.

Rengöring av mag-tarmkanalen. Förekomsten av kräkningar i vissa typer av akut förgiftning kan betraktas som en skyddsreaktion av kroppen som syftar till att eliminera ett giftigt ämne. Denna process av naturlig avgiftning av kroppen kan förbättras på konstgjord väg genom användning av kräkmedel, såväl som magsköljning genom ett rör. Ingen av dessa metoder har stött på allvarliga invändningar i fall av oral förgiftning sedan urminnes tider. Det finns emellertid situationer som uppvisar kända begränsningar i metoder för akut gastrisk rengöring.

I vissa fall överges magsköljning om det har gått mycket tid sedan giftet togs. Men om magen inte tvättades, då vid obduktion, även en lång tid efter förgiftning (2-3 dagar), finns en betydande mängd gift i tarmarna. Vid allvarlig förgiftning med narkotiska gifter, när patienter är medvetslösa i flera dagar, rekommenderas att skölja magen var 4-6:e timme tarm som ett resultat av omvänd peristaltik och pares av pylorus.

Således har användningen av laxermedel inget självständigt värde som en metod för accelererad avgiftning av kroppen.

Tvångsdiuresmetod . 1948 föreslog den danske läkaren Olsson en metod för att behandla akut förgiftning med sömnmedel genom att administrera stora mängder isotoniska lösningar intravenöst samtidigt med kvicksilverdiuretika. Det var en ökning av diuresen till 5 liter per dag och en minskning av komans varaktighet. Metoden har blivit utbredd i klinisk praxis sedan slutet av 50-talet. Alkalisering av blodet ökar också frisättningen av barbiturater från kroppen. En liten förskjutning i arteriellt blod pH till den alkaliska sidan ökar halten av barbiturater i plasma och minskar något deras koncentration i vävnader. Dessa fenomen orsakas av jonisering av barbituratmolekyler, vilket orsakar en minskning av deras permeabilitet genom cellmembran enligt lagen om "nonjonisk diffusion." I klinisk praxis skapas urinalkalisering genom intravenös administrering av natriumbikarbonat, natriumlaktat eller trisamin.

Varje metod för påtvingad diures involverar tre huvudstadier:

preliminär vattenbelastning,

snabb administrering av ett diuretikum,

ersättningsinfusion av elektrolytlösningar.

Den höga hastigheten och stora volymen av forcerad diures, som når 10-20 liter urin per dag, utgör en potentiell fara för snabb "uttvättning" av plasmaelektrolyter från kroppen.

Metoden för forcerad diures är kontraindicerad i fall av förgiftning komplicerad av akut kardiovaskulär svikt (ihållande kollaps, cirkulationsstörningar av II-III grad), såväl som i fall av nedsatt njurfunktion (oliguri, azotemi, ökat blodkreatinin), vilket är förknippas med en låg filtreringsvolym. Hos patienter över 50 år är effektiviteten av den forcerade diuresmetoden märkbart reducerad av samma anledning.