Для исследования легких в зависимости от поставленной цели при-меняют все способы и методы перкуссии. Исследование легких обычно начинают сравнительной перкуссией.
Сравнительная перкуссия. Сравнительная перкуссия всегда прово-дится в определенной последовательности. Сначала сравнивают перкуторный звук над верхушками легких спереди. Палец-плессиметр в дан-ном случае кладут параллельно ключице. Затем пальцем-молоточком на-носят равномерные удары по ключице, которая заменяет плессиметр. При перкуссии легких ниже ключиц палец-плессиметр кладется в межре-берные промежутки параллельно ребрам и строго в симметричных участ-ках правой и левой половин грудной клетки. По среднеключичным лини-ям и медиальное их перкуторный звук сравнивается только до уровня IV ребра, ниже которого слева находится левый желудочек сердца, изме-няющий перкуторный звук. Для проведения сравнительной перкуссии в подмышечных областях больной должен поднять руки вверх и заложить ладони за голову. Сравнительная перкуссия легких сзади начинается с надлопаточных областей. Палец-плессиметр устанавливают горизонталь-но. При перкуссии межлопаточных областей палёц-плессиметр ставят вертикально. Больной в этот момент скрещивает руки на груди и тем са-мым отводит лопатки кнаружи от позвоночника. Ниже угла лопатки па-лёц-плессиметр снова прикладывают к телу горизонтально, в межреберья, параллельно ребрам.
При сравнительной перкуссии легких здорового человека перкутор-ный звук и в симметричных точках может быть не совеем одинаковой силы, продолжительности и высоты, что зависит как от массы или толщины легочного слоя, так и от влияния на перкуторный звук соседних органов. Перкуторный звук несколько тише и короче определяется: 1) над правой верхушкой, так как она располагается несколько ниже левой верхушки за счет более короткого правого верхнего бронха, с одной стороны, и в результате большого развития мышц правого плечевого пояса — с дру-гой; 2) во втором и третьем межреберьях слева за счет более близкого расположения сердца; 3) над верхними долями легких по сравнению с нижними долями в результате различной толщины воздухсодержащей легочной ткани; 4) в правой подмышечной области по сравнению с ле-вой вследствие близости расположения печени. Разность перкуторного звука здесь обусловлена также тем, что слева к диафрагме и легкому примыкает желудок, дно которого заполнено воздухом и при перкуссии дает громкий тимпанический звук (так называемое полулунное простран-ство Траубе). Поэтому перкуторный звук в левой подмышечной обла-сти за счет резонанса с «воздушного пузыря» желудка становится более громким и высоким, с тимпаническим оттенком.
При патологических процессах изменение перкуторного звука может быть обусловлено: уменьшением содержания или полным отсутствием воздуха в части легкого, заполнением плевральной полости жидкостью (транссудат, экссудат, кровь), повышением воздушности легочной ткани, наличием воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).
Уменьшение количества воздуха в легких наблюдается при: а) пневмосклерозе, фиброзноочаговом туберкулезе легких; б) наличии плев-ральных спаек или облитерации плевральной полости, затрудняющих полное расправление легкого во время вдоха; при этом разница перку-торного звука будет более отчетливо выражена на высоте вдоха и сла-бее — на выдохе; в) очаговой, особенно сливной пневмонии, когда участ-ки легочной воздушной ткани будут чередоваться с участками уплотнения; г) значительном отеке легких, особенно в нижне-боковых отделах, который возникает вследствие ослабления сократительной функции левого желудочка сердца; д) сдавлении легочной ткани плевральной жид-костью (компрессионный ателектаз) выше уровня жидкости; е) полной закупорке крупного бронха опухолью и постепенном рассасывании воз-духа из легких ниже закрытия просвета (обтурационный ателектаз). При указанных выше патологических состояниях перкуторный звук вместо ясного легочного становится более коротким, тихим и высоким, т. е. притупленным. Если при этом происходит еще и понижение напряжения эластических элементов легоч-ной ткани, как, например, при комп-рессионном или обтурационном ате-лектазе, то при перкуссии над зоной ателектаза получается притупленный звук с тимпаническим оттенком (притупленно-тимпанический звук). Его можно получить также при перкуссии больного крупозным воспалением лег-ких в первой стадии его течения, когда в альвеолах воспаленной доли наряду с воздухом содержится небольшое коли-чество жидкости.
Полное отсутствие воздуха в целой доле легкого или части ее (сегменте) наблюдается при:
а) крупозной пнев-монии в стадии уплотнения, когда аль-веолы бывают заполнены воспалитель-ным экссудатом, содержащим фибрин;
б) образовании в легком большой полости, заполненной воспалительной жидкостью (мокрота, гной, эхинокок-ковая киста и др), или инородной без-воздушной ткани (опухоль); в) скопле-нии жидкости в плевральной полости (транссудат, экссудат, кровь). Перкус-сия над безвоздушными участками лег-кого или над скопившейся в плевраль-ной полости жидкостью будет давать тихий, короткий и высокий звук, кото-рый называют тупым либо, по сходст-ву его со звуком при перкуссии безвоздушных органов и тканей (печень, мышцы), печеночным, или мышечным звуком. Однако абсолютная тупость, совершенно идентичная печеночному звуку, может наблюдаться только при наличии большого количества жидко-сти в плевральной полости.
Увеличение содержания воздуха в легких наблюдается при их эмфиземе. При эмфиземе легких перкуторный звук вследствие повышенной воздуш-ности и снижения эластического напря-жения легочной ткани в отличие от притупленно-тимпанического будет громким, но также с тимпаническим от-тенком. Он напоминает звук, возникающий при ударе по коробке или подушке, поэтому его называют коробочным звуком.
Повышение воздушности легкого на большом участке наступает при образовании в нем гладкостеннои полости, заполненной воздухом и coобщающейся с бронхом (абсцесс, туберкулезная каверна). Перкуторный звук над такой полостью будет тимпаническим. Если полость в легком небольшого размера и расположена глубоко от поверхности грудной клетки колебания легочной ткани при перкуссионном ударе могут не доходить до полости и тимпанит в таких случаях будет отсутствовать.Такая полость в легком будет выявляться только при рентгеноскопии.
Над очень большой (диаметром 6—8 см) гладкостенной полостью - перкуторный звук будет тимпаническим, напоминающим звук при ударе по металлу Такой звук называ-ют металлическим перкуторным зву-ком. Если такая большая полость рас-положена поверхностно, и с бронхом сообщается узким щелевидным отвер стием, перкуторный звук над ней приобретает своеобразный тихий дре-безжащий звук — «звук треснувшего горшка».
Топографическая перкуссия. Топо-графическая перкуссия применяется для определения 1) верхних границ легких или высоты стояния верхушек, 2) нижних границ; 3) подвижно-сти нижнего края легких.
Верхняя граница легких сзади всегда определяется по^отношению их положения к остистому отростку VII шейного позвонка Для этого палец-плессиметр помещают в надостную ям-ку параллельно ости лопатки и ведут перкуссию от ее середины, при этом палец-плессиметр постепенно перестав-ляют вверх по направлению к точке, расположенной на 3—4 см латеральное остистого отростка VII шейного поз-вонка, на уровне его, и перкутируют до появления тупости. В норме высота по-ложения верхушек сзади находится примерно на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Для определения нижних границ легких перкуссию производят сверху вниз по условно проведенным вертикальным топографическим ли-ниям. Сначала определяют нижнюю границу правого легкого спереди по окологрудинной и среднеключичной линиям, латерально (сбоку)—по пе-редней, средней и задней подмышечным линиям, сзади — по ло-паточной и околопозвоночной линиям. Нижнюю границу лево-го легкого определяют только с латеральной стороны по трем подмышеч-ным линиям и со стороны спины по лопаточной и околопозвоночной линиям (спереди ввиду расположения сердца нижнюю границу левого легкого не определяют). Палец-плессиметр при перкуссии ставят на меж-реберья параллельно ребрам и наносят по нему слабые и равномерные удары. Перкуссию грудной клетки, как правило, начинают производить по передней поверхности со второго и третьего межреберья (при гори-зонтальном или вертикальном положении исследуемого); на боковой по-верхности—от подмышечной ямки (в положении больного сидя или стоя с поднятыми вверх положенными на голову руками) и по задней поверхности — от седьмого межреберья, или от угла лопатки, который заканчивается на VII ребре.
Нижняя граница правого легкого, как правило, находится на месте перехода ясного легочного звука в тупой (легочно-печеночная граница). Как исключение при наличии воздуха в брюшной полости, например при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, печеночная тупость может исчезать. Тогда на месте расположения нижней границы ясный легочный звук будет переходить в тимпанический. Нижняя грани-ца левого легкого по передней и средней подмышечной линиям определя-ется По переходу ясного легочного звука в притупленно-тимпанический. Это обусловлено тем, что нижняя поверхность левого легкого соприкасается через диафрагму с небольшим безвоздушным органом — селезенкой и дном желудка, дающим тимпанический перкуторный звук (простран-ство Траубе).
У лиц нормостенического телосложения нижняя граница имеет сле-дующее расположение (табл.1).
Положение нижней границы легких может изменяться в зависимо-сти от конституциональных особенностей организма. У лиц астенического телосложения она находится несколько ниже, чем у нормостеников, и располагается не на ребре, а в соответствующем этому ребру межреберье, у гиперстеников — несколько выше. Нижняя граница легких вре-менно смещается вверх у женщин в последние месяцы беременности.
Таблица 1
|
Место перкуссии |
Правое легкое |
Левое легкое |
|
Окологрудинная линия |
Пятое межреберье |
|
|
Среднеключичная линия |
||
|
Передняя подмышечная линия |
||
|
Средняя подмышечная линия |
||
|
Задняя подмышечная линия |
||
|
Лопаточная линия |
||
|
Околопозвоночная линия |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Положение нижней границы легких может меняться и при различ-ных патологических состояниях, развивающихся как в легких, так и в плевре; диафрагме и органах брюшной полости. Это изменение может происходить как за счет смещения или опускания границы, так и за счет ее подъема: Оно может быть как односторонним, так и двусторонним.
Двустороннее опущение нижней границы легких наблюдается при остром (приступ бронхиальной астмы) или хроническом (эмфизема лег-ких) расширении легких, а также при резком ослаблении тонуса брюш-ных мышц и опущении органов брюшной полости (спланхноптоз). Одно-стороннее опущение нижней границы легкого может быть обусловлено викарной эмфиземой одного легкого при выключении другого легкого из акта дыхания (экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс), при одностороннем параличе диафрагмы.
Смещение нижней границы легких вверх чаще бывает односторон-ним и зависит, во-первых , от сморщивания легкого в результате разрас-тания в нем соединительной ткани (пневмосклероз, фиброз легкого) или при полной закупорке нижнедолевого бронха опухолью, что ведет к пос-тепенному спадению легкого—ателектазу; во-вторых, при накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха, которые постепенно оттес-няют легкое вверх и медиально к его корню; в-третьих, при резком уве-личении печени (рак, саркома, эхинококк) или увеличении селезенки, на-пример при хроническом миелолейкозе. Двусторонний подъем нижней границы легких может быть при большом скоплении в брюшной полости жидкости (асцит), или воздуха—вследствие остро наступившего пробо-дения язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки, а также при рез-ком метеоризме.
После исследования положения нижней границы легких при спокой-ном дыхании определяют подвижность легочных краев при максимальном вдохе и выдохе. Такую подвижность легких называют активной. Обычно определяют подвижность только нижнего края лег-ких, притом справа по трем линиям — linea medioclavicularis, axyllaris media et linea scapularis, слева — по двум — linea axyllaris media et linea scapularis.
Подвижность нижнего края левого легкого по среднеключичной ли-нии не определяется ввиду расположения в этой области сердца.
Подвижность нижнего края легких определяют следующим образом: сна-чала устанавливают нижнюю границу лёгких при нормальном физиологиче-ском дыхании и отмечают ее дермографом. Затем просят больного сделать максимальный вдох и на высоте его задержать дыхание. Палец-плессиметр перед вдохом должен находиться на об-наруженной линии нижней границы легкого. Вслед за глубоким вдохом про-должают перкуссию, постепенно пере-мещая палец вниз на 1—2 см до по-явления абсолютной тупости, где дермографом по верхнему краю пальца де-лают вторую отметку. Потом больной делает максимальный выдох и на высо-те его задерживает дыхание. Непосред-ственно вслед за выдохом производят перкуссию вверх до появления ясного легочного звука и на границе с относи-тельным притуплением термографом делают третью отметку. Затем измеря-ют сантиметровой лентой расстояние между второй и третьей отметкой, которое соответствует максимальной подвижности нижнего края легких. Физиологические колебания активной подвижности нижнего края легких в среднем составляют 6-8 см (на вдохе и выдохе).
При тяжелом состоянии больного, когда он не может задержать ды-хание, применяют другой способ определения подвижности нижнего края легких. После первой отметки, указывающей нижнюю границу легкого при спокойном дыхании, просят больного сделать глубокий вдох и выдох, во время которых производят непрерывные перкуторные удары, посте-пенно перемещая палец вниз. Сначала перкуторный звук во время вдоха бывает громким и низким, а во время выдоха — тихим и более высоким. Наконец, достигают такой точки, над которой перкуторный звук стано-вится одинаковой силы и высоты как во время вдоха, так и выдоха. Эту точку и считают нижней границей при максимальном вдохе. Затем в та-кой же последовательности определяют нижнюю границу легкого на максимальном выдохе.
Уменьшение активной подвижности нижнего края легких наблюда-ется при воспалительной инфильтрации или застойном полнокровии лег-ких, понижении эластичных свойств легочной ткани (эмфизема), массив-ном выпоте жидкости в плевральную полость и при сращении или обли-терации плевральных листков.
При некоторых патологических состояниях легких определяют и так называемую пассивную подвижность нижних краев легких, т. е. подвиж-ность краев легких при перемене положения тела больного. При переходе тела из вертикального положения в горизонтальное нижний край легких опускается вниз примерно на 2 см, а при положении на левом боку ниж-ний край правого легкого может смещаться вниз на 3—4 см. При патоло-гических состояниях, например плевральных сращениях, смещение ниж-него края легких может быть резко ограниченным.
Перкуссию легких удобнее всего производить при спокойном вертикальном (стоячем или сидячем) положении больного. Его руки должны быть опущены или располагаться на коленях.
Опознавательные линии грудной клетки:
передняя срединная линия — вертикальная линия, проходящая через середину грудины;
правая и левая грудинные линии — линии, проходящие по краям грудины;
правая и левая срединно-ключичные линии — вертикальные линии, проходящие через середины обеих ключиц;
правая и левая окологрудинные линии — вертикальные линии, проходящие посередине между грудинными и срединно-ключичными линиями;
правая и левая передние, средние и задние аксиллярные (подмышечные) линии — вертикальные линии, проходящие по переднему краям, середине и заднему краю подмышечной впадины;
правая и левая лопаточные линии — вертикальные линии, проходящие через углы лопаток;
задняя срединная линия — вертикальная линия, проходящая по остистым отросткам позвонков;
околопозвоночные линии (правая и левая) — вертикальные линии, проходящие на середине расстояния между задней позвоночной и лопаточными линиями.
Перкуссия подразделяется на сравнительную и топографическую. Начинать исследование необходимо со сравнительной перкуссии и проводить ее в следующей последовательности: надключичные ямки; передняя поверхность в I и II межреберьях; боковые поверхности (руки больного при этом кладутся на голову); задняя поверхность в надлопаточных областях, в межлопаточном пространстве и ниже углов лопаток. Палец-плессиметр в над- и подключичных областях устанавливается параллельно ключице, на передней и боковых поверхностях — по ходу межреберий, в надлопаточных областях — параллельно ости лопатки, в межлопаточном пространстве — параллельно позвоночнику, а ниже угла лопатки — вновь горизонтально, по межреберьям. Нанося перкуторные удары одинаковой силы последовательно по симметричным участкам грудной клетки над проекцией легких, оценивают и сравнивают физические характеристики перкуторного звука (громкость, продолжительность, высоту) над ними. В тех случаях, когда удается по жалобам и данным осмотра ориентировочно локализовать сторону поражения (правое или левое легкое), сравнительная перкуссия должна начинаться со здоровой стороны. Сравнительная перкуссия каждого нового симметричного участка должна начинаться с одной и той же стороны. При этом больной должен располагаться сидя или стоя, а врач — стоя. Перкуссия грудной клетки над легкими проводится в определенной последовательности: спереди, в боковых отделах и сзади. Спереди: руки больного должны быть опущены, врач становится спереди и справа от больного. Начинают перкуссию с верхних отделов грудной клетки. Палец-плессиметр кладут в надключичную ямку параллельно ключице, срединно-ключичная линия должна пересекать середину средней фаланги пальца-плессиметра. Пальцем-молоточком наносятся по пальцу-плессиметру удары средней силы. Палец-плессиметр перемещают в симметричную надключичную ямку (в такое же положение) и наносят удары той же силы. Перкуторный звук оценивают в каждой точке перкуссии и сравнивают звуки в симметричных точках. Затем пальцем-молоточком наносят той же силы удары по середине ключиц (в данном случае ключицы — естественные плессиметры). Затем продолжают исследование, перкутируя грудную клетку на уровне I межреберья, II межреберья и III межреберья. При этом палец-плессиметр кладут на межреберье и направляют его параллельно ребрам. Середина средней фаланги пересекается срединно-ключичной линией, при этом палец-плессиметр несколько вдавливается в межреберье.
В боковых отделах: руки больного должны быть сложены в замок и подняты на голову. Врач становится перед больным к нему лицом. Палец-плессиметр кладется на грудную клетку в подмышечной впадине. Палец направляется параллельно ребрам, середина средней фаланги пересекается средней подмышечной линией. Затем проводится перкуссия симметричных боковых участков грудной клетки на уровне межреберий (до VII-VIII ребра включительно).
Сзади: больной должен скрестить руки на груди. Лопатки при этом расходятся, расширяя межлопаточное пространство. Перкуссию начинают в надлопаточных областях. Палец-плессиметр кладут параллельно ости лопатки. Затем перкутируют в межлопаточном пространстве. Палец-плессиметр кладут на грудную клетку параллельно линии позвоночника у края лопаток. После перкуссии межлопаточного пространства перкутируют грудную клетку под лопатками на уровне VII, VIII и IX межреберий (палец-плессиметр кладут на межреберье параллельно ребрам). По окончании сравнительной перкуссии делается заключение об однородности перкуторного звука над симметричными участками легких и его физических характеристиках (ясный, легочный, притупленный, тимпанический, притупленно-тимпанический, тупой, коробочный). При обнаружении патологического очага в легких, изменив силу перкуторного удара, можно определить глубину его расположения. Перкуторный удар при тихой перкуссии проникает на глубину до 2-3 см, при перкуссии средней силы — до 4-5 см, а громкой перкуссии — до 6-7 см. Перкуссия грудной клетки дает все 3 основные разновидности перкуторного звука: ясный легочный, тупой и тимпанический. Ясный легочный звук возникает при перкуссии тех мест, где непосредственно за грудной клеткой лежит неизмененная легочная ткань. Сила и высота легочного звука меняются в зависимости от возраста, формы грудной клетки, развития мышц, величины подкожно-жирового слоя. Тупой звук получается на грудной клетке всюду, где к ней прилегают плотные паренхиматозные органы — сердце, печень, селезенка. В патологических условиях он определяется во всех случаях уменьшения или исчезновения воздушности легочной ткани, утолщения плевры, заполнения плевральной полости жидкостью. Тимпанический звук возникает там, где к грудной стенке прилежат полости, содержащие воздух. В нормальных условиях он определяется только в одном участке — слева внизу и спереди, в так называемом полулунном пространстве Траубе, где к грудной стенке прилежит желудок с воздушным пузырем. В патологических условиях тимпанический звук наблюдается при скоплении воздуха в полости плевры, наличии в легком полости (абсцесса, каверны) наполненной воздухом, при эмфиземе легких в результате увеличения их воздушности и уменьшения эластичности легочной ткани.
Таблица. Интерпретация результатов сравнительной перкуссии и определения голосового дрожания
Кынырбекова Г.С.
Рассмотрено на заседании
ЦМК №1 «Специальных дисциплин»
Протокол №1
Председатель ЦМК_________________
«___»________________2014г
| Области компетенций Модули | Всего уч. часов | Должен освоить | Должен знать | Ресурсы |
| Модуль В 2 Перкуссия, сравнительная и топографическая | Перкуссия легких. 1. Сравнительная перкуссия: Характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки в норме и патологии (ясный легочный, тимпанический, коробочный, притупленный, тупой, притуплено-тимпанический). 2. Топографическая перкуссия: А) Определение верхних границ легких: высота стояния верхушек спереди и сзади, ширина полей Кренига. Б) Определение нижних границ легких В) Определение подвижности нижних краев легких, причины изменений. | Перкуссия легких. Правила перкуссии. Виды перкуссии (сравнительная и топографическая). Диагностическое значение. | Таблицы Графструктуры Тесты Учебник «Пропедевтика клинических дисциплин» Э.В. Смолева, Л.А.Степанова, Н.В. Барыкина 2012 год. 134-168 стр |
ҚР Білім және ғылым министрлігі Министерство Образования и науки РК
«Алматы облысының денсаулық сақтау басқармасы» ГКП на ПХВ «Талгарский медицинский колледж» ГУ
ММ-ң ШЖҚ «Управление здравоохранения Алматинской области»
«Талғар медициналық колледжі» МКК
УНИФИЦИРОВАННАЯ ЛЕКЦИЯ
По дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней»
Тема: «Перкуссия сравнительная и топографическая».
Составила: преподаватель специальных дисциплин
Кынырбекова Г.С.
Рассмотрено на заседании
ЦМК №1«Специальных дисциплин»
Протокол №1
Председатель ЦМК _______________
«___»__________2014 г
План лекции
1. Перкуссия легких.
2. Виды перкуссии.
3. Сравнительная перкуссия: характер перкутанного звука на симметрии- участках грудной клетки в норме и патологии (ясный легочный, тимпанический, коробочный, притупленный, тупой, притуплено-тимпанический).
4. Топографическая перкуссия.
5. Определение границ легких: высота стояния верхушечки спереди и с сзади, ширина полей Кренига.
6. Определение нижних границ легких.
7. Определение подвижности нижних краев легких, причины изменений.
8. Правила перкуссии.
9. Диагностическое значение.
Перкуссия сравнительная и топографическая
Перкуссия была предложена в 1761 г. венским врачом Ауэнбруггером. В 1808 г. французский врач Корвизар перевёл труд Ауэнбруггера на французский язык, и с того времени перкуссия стала применяться всеми врачами. В 1827 г. Пиорри ввёл в практику плессиметр. В дополнение к плессиметру в 1841 г. Винтрих предложил перкуссионный молоточек. В 1835 г. русским врачом Г.И. Сокольским была предложена перкуссия пальцем по пальцу.
В настоящее время повсеместно используется перкуссия пальцем, без плессиметра и молоточка.
Различают 4 вида перкуторных приёмов :
1) непосредственная перкуссиия: а) по Яновскому, б) по Образцову;
2) опосредованная перкуссия а) по Сокольскому, б) по Гольдшейдеру (Гольдшайдеру) с постановкой пальца по Плешу.
Наиболее употребительной в практике врача является перкуссия по Сокольскому . При этом левая рука накладывается на перкутируемую поверхность (пальцы её слегка раздвинуты) и кончиком 3 пальца правой руки наносится короткий удар по средней фаланге 3 пальца левой руки.
Перкутируя по методике Яновского удар наносят кончиком 3 пальца правой руки непосредственно по перкутируемой поверхности.
Перкуторные звуки различаются: по громкости или по силе, по продолжительности и высоте, по тимпаничности (барабан – тимпанон). Громкость, продолжительность и высота звука зависят от массы тела, его длины, плотности (напряжения) и от силы наносимого удара. Чем больше плотность, тем слабее громкость (сила) звука и выше его тембр.
Высота звука находится в прямой зависимости от плотности (напряжения) тканей. Чем плотнее ткань, тем звук выше.
Продолжительность звука находится в обратной зависимости от плотности (напряжения) ткани.
Различают виды перкуторного звука : ясный лёгочный, тупой или тихий (и притупленный), коробочный, тимпанический.
При перкуссии лёгких используют следующие виды перкуссии : сравнительная и топографическая.
Сравнительную перкуссию проводят в симметричных точках грудной клетки, по передней (начиная от надключичной области до нижнего края лёгких), боковой (начиная от подмышечной ямки) и задней (начиная от надлопаточной области) поверхностям грудной клетки, обычно используя методику Сокольского.
Топографическая перкуссия выполняется по топографическим линиям на грудной клетке:
Справа – по окологрудинной, среднеключичной, передней подмышечной, средней подмышечной, задней подмышечной, лопаточной и околопозвоночной.
Слева – перкуссия проводится по тем же линиям, кроме окологрудинной и среднеключичной, поскольку в этой зоне определяется тупость сердца.
При топографической перкуссии определяют положение нижнего лёгочного края, высоту стояния лёгких спереди (над ключицей) и сзади (над лопаткой), ширину полей Кренига проекция верхушек лёгких на передний край трапецевидной мышцы). Отметку найденных границ всегда делают по краю пальца в сторону ясного лёгочного звука.
Затем перкуторно определяют подвижность нижнего лёгочного края . Справа она определяется по среднеключичной линии, по средней подмышечно линии и по лопаточной линии. Слева – по средней подмышечной и по лопаточной линиям. Вначале перкуторно находят положение нижнего края лёгких, затем просят больного сделать максимально глубокий вдох (при этом диафрагма опускается вниз), задержать дыхание и определяют положение нижнего лёгочного края на вдохе. Затем тоже выполняют при максимальном выдохе больного (диафрагма при этом поднимается вверх). Измеряют смещение нижних краёв лёгких по каждой линии вниз (на вдохе), вверх (на выдохе) и суммарные размеры по каждой из названных линий (дыхательная экскурсия нижнего лёгочного края). Следует обратить внимание, что обычно подвижность нижних лёгочных краёв максимальна по подмышечным линиям.
Задачами топографической перкуссии являются определение границ легких с обеих сторон и сравнение их с физиологической нормой.
В норме перкуторный звук над легочной тканью самый ясный во всем организме, носит название легочного. Эмфизематозные изменения, повышение воздушности легочной ткани приводят к появлению коробочного перкуторного звука. Он громче ясного легочного звука, носит оттенок тимпанита. Если легкое содержит воздушную полость больших размеров, которая сообщается с окружающей средой через естественный дренаж в виде бронха, звук над этой полостью будет тимпаническим. Если полость имеет значительные размеры, звук над ней приобретает металлический оттенок. Патологические образования", приводящие к снижению воздушности легочной ткани (например, за счет воспалительного экссудата, опухолевого очага, зон пневмосклероза, поджатия легкого за счет накопления экссудата или транссудата в плевральной полости) дают притупленный, менее ясный звук. Накопление жидкости воспалительного характера или крови в плевральной полости изменяет перкуторный звук на тупой. Аналогичный перкуторный звук появляется при крупозной пневмонии в случае
заполнения легочной ткани воспалительным экссудатом над полостью, содержащей гной.
При топографической перкуссии проводятся определение высоты стояния верхушек легких над ключицами, нижних границ легких, подвижность легочного края.
Верхние границы легких. Как правило, спереди верхушки выступают над ключицами на 3-4 см, сзади верхняя граница легких соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка. Поля Кренига - зона легочного перкуторного звука, соответствующая проекции верхушек легких. Среднее значение величины полей Кренига составляет 6-7 см соответственно медиально и латерально от середины трапециевидной мышцы.
Нижние границы легких. Нижние границы легких определяют по топографическим линиям, перкутируя сверху вниз, до изменения ясного легочного звука в тимпанический, тупой или притупленный. Учитывают границы, соответствующие парастерналы-юй, среднеключичнои, передней, средней и задней подмышечным, лопаточной и околопозвоночной линиям. В норме границы нижнего края левого и правого легкого совпадают по всем линиям, за исключением парастернальной и срединноключичной (здесь для левого легкого нижняя граница не определяется, поскольку в этой области к грудной стенке прилежит сердце). Для правого легкого по парастернальной линии нижняя граница проходит по V межреберыо, а по срединноключичной соответствует VI ребру. Остальные границы совпадают для обоих легких и определяются соответственно топографическим линиям по VII, VIII, IX, X ребрам.
По околопозвоночной линии нижняя граница легких соответствует остистому отростку XI грудного позвонка.
Подвижность нижних границ легких определяют по трем топографическим линиям: срединноключичной, средней подмышечной и лопаточной, на вдохе, на выдохе и суммарную. Полученные значения колеблются от 2 до 4 см (в норме), соответственно, суммарные значения достигают 4-8 см по каждой топографической линии. Подвижность правого и левого легкого в норме совпадает.
Контрольные вопросы:
1.Понятие и правила выполнения сравнительной перкуссии легких.
2.Диагностическое значение топографической перкуссии. Верхнии и нижние границы легких.
3.Определение подвижности нижнего края легких.
Список используемой литературы
1. Э.В.Смолева, Л.А.Степанова, Н.В.Барыкина, А.Б.Кабарухин, А.Б.Кабарухина. Пропедевтика клинических дисциплин. – М.: Ростов-на-Дону «Феникс» 2012
2. Денисов И. Н., Мовшович Б. Л. Общая врачебная практика. Внутренние болезни – интерология. Практическое руководство. М.: ГОУ ВУНМУМЗРФ, 2001.
3. Маколкин В. И., Овчаренко С. И. Внутренние болезни. М.: Медицина, 1999.
4. Казначеев В. П., Куимов А. Д. Клинический диагноз. Новосибирск: изд. Новосибирского университета, 1992
Тесты для контроля знаний:
Вариант
1.Какой перкуторный звук появляется при сухом плеврите?
Б) ясный легочный;
В) тимпанический;
Д) коробочный звук.
А)границы органов
Б)величины органов
В)формы органов
Г)консистенции органов
3. При эмфиземе легких перкуторный звук
А) ясный легочный
Б) тимпанический
В) коробочный
Г) притупленный
4.Какой перкуторный звук появляется при пневмотораксе?
А) абсолютно тупой (бедренный) или притуплённый;
Б) ясный легочный;
В) тимпанический;
Г) притупление с тимпаническим оттенком;
Д) коробочный.
5. При помощи перкуссии органа врач не может получить сведения о
А) болезненности органа
Б) размерах органа
В) границах органа
Г) объеме органа
Д) подвижности органа.
6. При проведении перкуссии легких в межлопаточной области палец плессиметр ставят:
А)вертикально
Б)горизонтально
Г)на область межреберий
Д)на позвоночный столб
7. К основным свойствам перкуторного звука не относится
А) громкость
Б) продолжительность
В) высота
Д) все перечисленное верно.
8. Патологическое притупление перкуторного звука над легкими обусловлено:
Д)бронхоспазмом
9. При наличии полости в легком при перкуссии характерен
А) тимпанический звук
Б) коробочный звук
В) тупой звук
Д) ничто из перечисленного.
10. При скоплении значительного количества жидкости в плевральной полости при перкуссии характерен
А) тимпанический звук
Б) коробочный звук
В) тупой звук
Г) притупление перкуторного звука
Д) ничто из перечисленного.
Тесты для контроля знаний:
Вариант
1.Какой перкуторный звук появляется при эмфиземе легких?
А) абсолютно тупой (бедренный) или притуплённый;
Б) ясный легочный;
В) тимпанический;
Г) притупление с тимпаническим оттенком;
Д) коробочный.
2. Метод сравнительной перкуссии используют для выявления:
А)границы органов
Б)величины органов
В)формы органов
Г)консистенции органов
Д)патологических изменений перкуторного звука на симметричных участках
3. При проведении перкуссии легких в межлопаточной области палец плессиметр ставят:
А)вертикально
Б)горизонтально
Г)на область межреберий
Д)на позвоночный столб
4. В норме высота положения верхушек легких сзади определяется:
А)выше ости лопатки на 1-2 см
Б)выше ости лопатки на 2-3 см
В)на уровне остистых отростков VII шейного позвонка
Г)на уровне остистых отростков VI шейного позвонка
Д)на уровне остистых отростков I грудного позвонка
5. Патологическое притупление перкуторного звука над легкими обусловлено:
А)уменьшением содержания воздуха в части легкого
Б)наличием большой гладкостенной полости
В)заполнением плевральной полости воздухом
Г)повышением воздушности легочной ткани
Д)бронхоспазмом
6. Какой перкуторный звук появляется при гидротораксе?
А) абсолютно тупой (бедренный) или притуплённый;
Б) ясный легочный;
В) тимпанический;
Г) притупление с тимпаническим оттенком;
Д) коробочный.
7.Какой перкуторный звук появляется при обтурационном ателектазе?
А) абсолютно тупой (бедренный) или притуплённый;
Б) ясный легочный;
В) тимпанический;
Г) притупление с тимпаническим оттенком;
Д) коробочный.
8. Целью топографической перкуссии легких является:
А)определение эластичности грудной клетки
В)определение нижних границ легких
Г)выявление болезненности
Д)определение формы грудной клетки
9. Смещение нижних границ легких вниз определяется при:
А)обтурационном ателектазе
Б)эмфиземе легких
В)наличия воздуха в полости плевры
Г)воспалительной инфильтрации легких
Д)расширения бронхов
10. Метод сравнительной перкуссии используют для выявления:
А)границы органов
Б)величины органов
В)формы органов
Г)консистенции органов
Д)патологических изменений перкуторного звука на симметричных участках
Эталоны ответов:
Вариант 2-вариант
Похожая информация.
Общие правила перкуссии:
1.Положение врача и больного: врач находится справа, лицом к больному.
2.Палец-плессиметр прижимается плотно к коже.
3.Палец-модоточек перпендикулярен пальцу-плессиметру.
4. Правая рука расположена параллельно левой.
5.Наносится два отрывистых перкуторных удара.
6.Движения правой руки - только в лучезапястном суставе.
7. Руки врача должны быть теплыми.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ
Цель сравнительной перкуссии: сравнение звуков над симметричными участками легких.
Правила сравнительной перкуссии:
1. Сила удара - средняя (проникновение 6-7 см).
2. Перкуссия проводится по межреберьям.
3. При проведении перкуссии легких следует ориентироваться на топографические линии поверхности грудной клетки.
Рис. 2. Топографические линии на передней, боковой и задней поверхности грудной клетки:
1- передняя срединная (linia mediana anterior),
2- грудинная (linia sternalis),
3- окологрудинная (linia parasternalis),
4- срединно-ключичная (linia medioclavicularis),
5- передняя подмышечная (linia axillaries anterior),
6- средняя подмышечная (linia axillaries media),
7- задняя подмышечная (linia axillaries posterior),
8- задняя срединная (linia mediana posterior),
9- позвоночная (linia vertebralis),
10-околопозвоночная(liniaparavertebralis), 11- лопаточная (linia scapullaris).
В норме перкуторный тон над всей поверхностью легких ясный легочный.
У здоровых людей незначительное укорочение (притупление) перкуторного тона может наблюдаться:
над правой верхушкой, так как правый верхний бронх короче левого и правая верхушка несколько опущена, а также в результате лучшего развития мышц правого плечевого пояса;
в надлопаточных областях (особенно справа) - по той же причине;
во втором и третьем межреберьях слева из-за близкого расположения сердца;
над нижними долями в сравнении с верхними в результате различной толщины легочной ткани;
в правой подмышечной области по сравнению с левой в результате близкого расположения печени;
возможна разница в перкуторном тоне и из-за наличия слева пространства Траубе, дающего тимпанический оттенок.
Изменения перкуторного тона при сравнительной перкуссии, свидетельствующие о наличии в легких патологического процесса обусловлены, как правило, следующими причинами:
уменьшение содержания воздуха в легочной ткани (пневмония, ателектаз, пневмосклероз, туберкулез). Это вызывает появление притупления перкуторного тона;
заполнение плевральной полости жидкостью (транссудат, экссудат, кровь). При этом на стороне поражения определяется так называемая «печеночная» или «бедренная» тупость;
повышение воздушности легочной ткани при эмфиземе легких вызывает появление «коробочного» перкуторного тона;
повышение воздушности легкого в результате образования гладкостенной полости (абсцесс, туберкулезная каверна) вызывает тимпанический перкуторный звук.
Интерпретация данных, полученных присравнительной перкуссии, представлена в таблице 3.
Таблица 3
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ
|
Перкуторный звук |
Патологические кластеры и синдромы |
|
Притупленный (укороченный) или тупой |
1. кластер массивного уплотнения 2. кластер очагового уплотнения 3. кластер (синдром) обтурационного ателектаза 4. Синдром гидроторакса (бедренная тупость) |
|
Притупленный (укороченный) с тимпаническим оттенком – определяется локально |
1.Начальные стадии воспаления легочной ткани (воспалительный отек альвеолярной стенки + сохранение воздушности альвеол + снижение их эластичности) 2. Синдром компрессионного ателектаза |
|
Тимпанический определяется на одной стороне |
синдром пневмоторакса |
|
Тимпанический определяется локально на ограниченном участке |
синдром полости в легком, варианты кластеров: кластер полости в легком, дренирующейся бронхом (диаметром > 5 см) кластер сухой кисты легкого («тонкостенной» полости в легком) кластер блебс |
|
Коробочный определяется по всей дыхательной поверхности |
Синдром эмфиземы легких варианты кластеров: кластер обструктивной эмфиземы кластер идиопатической эмфиземы кластер инволютивной эмфиземы |
|
Коробочный определяется локально на ограниченном участке |
кластер локальной (перифокальной, рубцовой) эмфиземы кластер межуточной эмфиземы (в части случаев) кластер викарной эмфиземы |
Таблица 4
ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ И ГОЛОСОВОГО ДРОЖАНИЯ
|
Пальпаторно |
Перкуторно |
Свидетельствует о… |
|
Перкуторный звук |
Синдром (кластер) |
|
|
Ослаблено |
1. Синдром гидроторакса 2. Синдром обтурационного ателектаза 3. Шварты или фиброторакс |
|
|
Усиление |
Кластер массивного уплотнения легочной ткани (крупозная пневмония). |
|
|
Усиление |
Притуплен с тимпаническим оттенком |
1. Кластер массивного уплотнения легочной ткани. Наблюдается в начальной стадии (в первые часы) воспаления, свидетельствует о стади прилива при крупозной пневмонии. 2. Синдром компрессионного ателектаза |
|
Ослаблено |
Укорочен (притуплен) |
Кластер массивного уплотнения легочной ткани. Наблюдается в разгаре болезни, свидетельствует о стадии опеченения при крупозной пневмонии. |
|
Ослабление |
Тимпанический |
Синдром пневмоторакса |
|
Коробочный |
Синдром эмфиземы легких |
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ
Цели топографической перкуссии:
1. Определение высоты стояния верхушек легкого справа и слева.
У здоровых они выступают спереди над ключицами на 3 – 4 см. По задней поверхности высота стояния верхушек соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка.
2. Определение ширины полей Кренига (или ширины верхушек легкого) проводится по переднему краю m. trapezius и составляет в среднем от 3 до 8 см.
3. Определение нижних границ по всем топографическим линиям. 4. Определение подвижности нижнего легочного края (табл.5).
Правила топографической перкуссии:
1. Сила удара - тихая (проникновение 2 - 3 см).
2. Перкуссия по ребрам и межреберьям.
3. Направление перкуссии от легочного к тупому звуку. 4. Отметка границы легкого - по краю пальца, обращенному к легочному звуку (единственное исключение - при определении дыхательной экскурсии нижнего края легкого на выдохе).
Ширина полей Кренига, высота стояния верхушек легкого, границы легких и подвижность их нижнего края могут изменяться при многих патологических состояниях. Интерпретация данных, полученных притопографической перкуссии представлена в таблице 5.
Таблица 5 ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ
Вопрос 9. Правила перкуссии легких
Перкуссию легких удобнее всего производить при спокойном вертикальном (стоячем или сидячем) положении больного. Его руки должны быть опущены или располагаться на коленях.
Опознавательные линии грудной клетки:
а) передняя срединная линия - вертикальная линия, проходящая через середину грудины;
б) правая и левая грудинные линии - линии, проходящие по краям грудины;
в) правая и левая срединно-ключичные линии - вертикальные линии, проходящие через середины обеих ключиц;
г) правая и левая окологрудинные линии - вертикальные линии, проходящие посередине между грудинными и срединно-ключичными линиями;
д) правая и левая передние, средние и задние аксиллярные (подмышечные) линии - вертикальные линии, проходящие по переднему краям, середине и заднему краю подмышечной впадины;
е) правая и левая лопаточные линии - вертикальные линии, проходящие через углы лопаток;
ж) задняя срединная линия - вертикальная линия, проходящая по остистым отросткам позвонков;
з) околопозвоночные линии (правая и левая) - вертикальные линии, проходящие на середине расстояния между задней позвоночной и лопаточными линиями.
Перкуссия подразделяется на сравнительную и топографическую. Начинать исследование крайне важно со сравнительной перкуссии и проводить ее в следующей последовательности: надключичные ямки; передняя поверхность в I и II межреберьях; боковые поверхности (руки больного при этом кладутся на голову); задняя поверхность в надлопаточных областях, в межлопаточном пространстве и ниже углов лопаток. Палец-плессиметр в над- и подключичных областях устанавливается параллельно ключице, на передней и боковых поверхностях - по ходу межреберий, в надлопаточных областях - параллельно ости лопатки, в межлопаточном пространстве - параллельно позвоночнику, а ниже угла лопатки - вновь горизонтально, по межреберьям. Нанося перкуторные удары одинаковой силы последовательно по симметричным участкам грудной клетки над проекцией легких, оценивают и сравнивают физические характеристики перкуторного звука (громкость, продолжительность, высоту) над ними. В тех случаях, когда удается по жалобам и данным осмотра ориентировочно локализовать сторону поражения (правое или левое легкое), сравнительная перкуссия должна начинаться со здоровой стороны. Сравнительная перкуссия каждого нового симметричного участка должна начинаться с одной и той же стороны. При этом больной должен располагаться сидя или стоя, а врач - стоя. Перкуссия грудной клетки над легкими проводится в определенной последовательности: спереди, в боковых отделах и сзади. Спереди: руки больного должны быть опущены, врач становится спереди и справа от больного. Начинают перкуссию с верхних отделов грудной клетки. Палец-плессиметр кладут в надключичную ямку параллельно ключице, срединно-ключичная линия должна пересекать середину средней фаланги пальца-плессиметра. Пальцем-молоточком наносятся по пальцу-плессиметру удары средней силы. Палец-плессиметр перемещают в симметричную надключичную ямку (в такое же положение) и наносят удары той же силы. Перкуторный звук оценивают в каждой точке перкуссии и сравнивают звуки в симметричных точках. Далее пальцем-молоточком наносят той же силы удары по середине ключиц (в данном случае ключицы - естественные плессиметры). Далее продолжают исследование, перкутируя грудную клетку на уровне I межреберья, II межреберья и III межреберья. При этом палец-плессиметр кладут на межреберье и направляют его параллельно ребрам. Середина средней фаланги пересекается срединно-ключичной линией, при этом палец-плессиметр несколько вдавливается в межреберье.
В боковых отделах: руки больного должны быть сложены в замок и подняты на голову. Врач становится перед больным к нему лицом. Палец-плессиметр кладется на грудную клетку в подмышечной впадине. Палец направляется параллельно ребрам, середина средней фаланги пересекается средней подмышечной линией. Далее проводится перкуссия симметричных боковых участков грудной клетки на уровне межреберий (до VII-VIII ребра включительно).
Сзади: больной должен скрестить руки на груди. Лопатки при этом расходятся, расширяя межлопаточное пространство. Перкуссию начинают в надлопаточных областях. Палец-плессиметр кладут параллельно ости лопатки. Далее перкутируют в межлопаточном пространстве. Палец-плессиметр кладут на грудную клетку параллельно линии позвоночника у края лопаток. После перкуссии межлопаточного пространства перкутируют грудную клетку под лопатками на уровне VII, VIII и IX межреберий (палец-плессиметр кладут на межреберье параллельно ребрам). По окончании сравнительной перкуссии делается заключение об однородности перкуторного звука над симметричными участками легких и его физических характеристиках (ясный, легочный, притупленный, тимпанический, притупленно-тимпанический, тупой, коробочный). При обнаружении патологического очага в легких, изменив силу перкуторного удара, можно определить глубину его расположения. Перкуторный удар при тихой перкуссии проникает на глубину до 2-3 см, при перкуссии средней силы - до 4-5 см, а громкой перкуссии - до 6-7 см. Перкуссия грудной клетки дает все 3 основные разновидности перкуторного звука: ясный легочный, тупой и тимпанический. Ясный легочный звук возникает при перкуссии тех мест, где непосредственно за грудной клеткой лежит неизмененная легочная ткань. Сила и высота легочного звука меняются исходя из возраста͵ формы грудной клетки, развития мышц, величины подкожно-жирового слоя. Тупой звук получается на грудной клетке всюду, где к ней прилегают плотные паренхиматозные органы - сердце, печень, селезенка. В патологических условиях он определяется во всех случаях уменьшения или исчезновения воздушности легочной ткани, утолщения плевры, заполнения плевральной полости жидкостью. Тимпанический звук возникает там, где к грудной стенке прилежат полости, содержащие воздух. В нормальных условиях он определяется только в одном участке - слева внизу и спереди, в так называемом полулунном пространстве Траубе, где к грудной стенке прилежит желудок с воздушным пузырем. В патологических условиях тимпанический звук наблюдается при скоплении воздуха в полости плевры, наличии в легком полости (абсцесса, каверны) наполненной воздухом, при эмфиземе легких в результате увеличения их воздушности и уменьшения эластичности легочной ткани.
Таблица. Интерпретация результатов сравнительной перкуссии и определения голосового дрожания
Сравнительная перкуссия - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Сравнительная перкуссия" 2017, 2018.
