Дата создания: 2009 год

III. Клинические примеры

Почечная колика

Это симптокомплекс, возникающий при остром нарушении оттока мочи из почки, что приводит к развитию чашечно-лоханочной гипертензии, рефлекторному спазму артериальных почечных сосудов, венозному стазу, отёку почечной паренхимы, её гипоксии и перерастяжению фиброзной капсулы почки.

Почечная колика является синдромом, который, не раскрывая причины заболевания, лишь свидетельствует о вовлечении в патологический процесс почки или мочеточника.

Наиболее часто обструкция верхних мочевых путей обусловлена камнем в мочеточнике. Окклюзия мочеточника может также наступить при стриктурах, перегибах и перекрутах мочеточника, при обтурации его просвета сгустком крови, слизи или гноя, казеозными массами (при туберкулёзе почки), отторгнувшимся некротизированным сосочком.

Для почечной колики характерно внезапное появление интенсивных болей в поясничной области, нередко ночью, во время сна, иногда после физической нагрузки, длительной ходьбы, тряски, приёма большого количества жидкости или мочегонных препаратов.

Нередко почечную колику сопровождает тошнота, многократная рвота, задержка стула и газов, вздутие живота, что затрудняет диагноз. При пальпации выявляется резкая болезненность в области почки, резистентность мышц на стороне заболевания. Иногда удается прощупать увеличенную и болезненную почку. Нередко может быть микрогематурия. В ряде случаев наблюдается повышение температуры, озноб, лейкоцитоз при отсутствии других признаков мочевой инфекции.

Обычно боли начинаются в костовертебральном углу и иррадиируют в подреберье, по ходу мочеточника в половые органы, по внутренней поверхности бедра. Реже боли начинаются по ходу мочеточника, а затем распространяются на область поясницы с соответствующей стороны и иррадиируют в яичко или большие половые губы.

Возможна атипическая иррадиация болей (в плечо, лопатку, в область пупка), что объясняется широкими нервными связями почечного нервного сплетения. Часто наблюдаются парадоксальные боли в области здоровой почки. У некоторых больных отмечается превалирование болевых ощущений в месте иррадиации.

Характерно беспокойное поведение больных, которые стонут, мечутся, принимают невероятные позы и не могут найти положения, в котором бы интенсивность болей уменьшилась. Появляются бледность, холодный пот. Иногда повышается АД. Дизурические явления довольно часто сопутствуют приступу почечной колики. Дизурия проявляется учащенным, болезненным мочеиспусканием: чем ближе к мочевому пузырю локализуется камень, тем резче дизурия.

Клинический пример

В 12 часов дня поступил вызов к больной 46 лет с жалобами на боль в пояснице, частое болезненное мочеиспускание, тошноту, рвоту двукратно. Из анамнеза стало известно, что больная в течение двух лет страдает КБ, хроническим пиелонефрит. Боли возникли после поездки в транспорте.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Больная стонет, мечется, не находит себе места от боли. Кожа бледная. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 100 в минуту. АД – 130/80. В лёгких везикулярное дыхание. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот мягкий, резко болезнен по ходу левого мочеточника. Симптом поколачивания резко положительный слева. Мочеиспускание болезненное, частое, с примесью крови (со. Стул в норме. Температура 37,1 градусов.

Осмотрев больную и собрав анамнез, я поставила диагноз: МКБ, левосторонняя почечная колика. Провела следующие мероприятия:

1. Ввела внутривенно 5,0 мл раствора баралгина. Боли купировались не полностью, состояние улучшилось незначительно.
2. Транспортировала пациентку в ЦРБ (больная была госпитализирована).

Острые нарушения мозгового кровообращения

Инсульт — это острое нарушение кровообращения в головном или спинном мозге, сопровождающееся развитием стойких симптомов поражения нервной системы. Выделяют геморрагический и ишемический инсульты.

Геморрагический инсульт (кровоизлияние) развивается в результате разрыва сосуда. Основными причинами внутримозгового кровоизлияния являются артериальная гипертензия, внутричерепная аневризма, церебральная амилоидная ангиопатия, использование антикоагулянтов или тромболитиков. Для диагностики геморрагического инсульта имеет значение следующее сочетание признаков:

• Данные в анамнезе, указывающие на высокое артериальное давление и гипертонические церебральные кризы.
• Острое начало заболевания, чаще днём, во время активной деятельности. Быстрое, прогрессирующее ухудшение состояния пациента.
• Выраженные вегетативные нарушения: гиперемия или, в особенно тяжёлых случаях, бледность лица, потливость, повышение температуры тела.
• Ранее появление симптомов, обусловленных смещением и сдавливанием мозгового ствола. При этом, кроме нарушения сознания, дыхания и сердечной деятельности, отмечаются глазодвигательные расстройства, нистагм, расстройства мышечного тонуса.

Основными причинами развития ишемического инсульта (инфаркта мозга) являются атеросклероз крупных артериальных сосудов или заболевания, сопровождающиеся тромботической эмболизацией мозговых артерий. Диагностические признаки, характерные для ишемического инсульта:

• Указание в анамнезе на ИБС, инфаркт миокарда, мерцательную аритмию и транзиторные ишемические атаки.
• Менее бурное, чем при геморрагическом инсульте, развитие, часто во сне или утром сразу после сна.
• Преобладание очаговых симптомов над общемозговыми, относительная устойчивость жизненно важных функций, сохранность сознания.

Клинический пример

В 9:30 поступил вызов к женщине 55 лет. Со слов родственников, пациентка вечером жаловалась на сильную головную боль, а утром не смогла встать с кровати, нарушилась речь. Из анамнеза: женщина в течение 15 лет страдает гипертонической болезнью, регулярно наблюдалась участковым терапевтом.

Объективно: состояние тяжёлое. Сознание сохранено. Кожа обычной окраски, гиперемия лица. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС - 90 в минуту, АД – 250/130 мм рт. ст. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. При осмотре лица — сглаживание носогубной складки слева, ассиметрия «оскала». Мышечный тонус слева в верхней и нижней конечностях резко снижен. Справа тонус в конечностях сохранён. Речь смазана, по типу «каши во рту». Стул и диурез со слов в норме.

Осмотрев больную и собрав анамнез, я поставила диагноз: Инфаркт мозга с левосторонним гемипарезом. Провела следующие мероприятия:

1. Записала кардиограмму (ЭКГ — вариант нормы).
2. Ввела внутривенно 25% раствор магния 10 мл, разведённый в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия.
3. Дала под язык 4 таблетки глицина. Через 20 минут после оказания помощи состояние больной стабильное, АД – 190/100 мм рт. ст.
4. Транспортировала пациентку на носилках в ЦРБ (больная была госпитализирована в ПИТ).

IV. Заключение

Медработник обязан заслужить доверие и уважение больного. Только в этом случае можно рассчитывать, что различные советы и рекомендации будут им выполняться. Без контакта с больным, при формальном выполнении служебных обязанностей, без внимания, чуткости, доброжелательности невозможно достигнуть хорошего эффекта лечения.

Фельдшер скорой помощи должен уметь сохранять спокойствие, быть собранным и готовым к решению задач при оказании экстренной помощи больным и пострадавшим на догоспитальном этапе. При любых обстоятельствах фельдшер должен быть добрым и приветливым, простым и внимательным, скромным и общительным, тактичным и аккуратным.

Фельдшеру скорой помощи отводится очень короткое время на постановку диагноза и оказание первой медицинской помощи. Для этого требуется полная отдача духовных и физических сил, большого нервного и эмоционального напряжения. Всё внимание фельдшера должно быть сосредоточено на больном человеке.

Свою задачу на будущее вижу в постоянном усовершенствовании своих практических и теоретических навыков, более внимательном и качественном обслуживании пациентов. В частности планирую повысить свои знания в области диагностики и оказания помощи на догоспитальном этапе лицам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, улучшить навыки расшифровки ЭКГ при острой сердечной патологии.

Фельдшер Лазарева Ю.В.

страница 1

страница 2

страница 3

страница 4

В основе мероприятий, проводимых пациентам с остановкой кровообращения и дыхания, лежит концепция «цепочки выживания». Она состоит из действий, последовательно выполняемых на месте происшествия, при транспортировке и в медицинском учреждении. Самым важным и уязвимым звеном является первичный реанимационный комплекс,поскольку через несколько минут от момента остановки кровообращения развиваются необратимые изменения в головном мозге.

■ Возможны как первичная остановка дыхания, так и первичная остановка кровообращения.

■ Причиной первичной остановки кровообращения могут быть инфаркт миокарда, аритмии,электролитные нарушения, ТЭЛА, разрыв аневризмы аорты и др. Различают три варианта прекращения сердечной деятельности: асистолия, фибрилляция желудочков иэлектромеханическая диссоциация.

■ Первичная остановка дыхания (инородные тела в дыхательных путях, электротравма,утопление, поражение ЦНС и др.) выявляется реже. К моменту начала оказания скорой медицинской помощи, как правило, успевает развиться фибрилляция желудочков или асистолия. Признаки остановки кровообращения перечислены ниже.

■ Потеря сознания.

■ Отсутствие пульса на сонных артериях.

■ Остановка дыхания.

■ Расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

■ Изменение цвета кожных покровов.

Для подтверждения остановки сердца достаточно наличие первых двух признаков.

Первичный реанимационный комплекс состоит из следующих мероприятий (рис. 2-1):

■ восстановление проходимости дыхательных путей;

■ ИВЛ и оксигенация;

■ непрямой массаж сердца.

Специализированный реанимационный комплекс включает следующие мероприятия:

■ электрокардиография и дефибрилляция;

■ обеспечение венозного доступа и введение лекарственных средств;

■ интубация трахеи.

При обнаружении человека без сознания, следует окликнуть его и потрясти за плечо.

Если человек не открывает глаза и не отвечает, следует проверить наличие самостоятельного дыхания и пульса на сонной артерии.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

При возникновении неотложных состояний проходимость дыхательных путей часто нарушается в результате западения языка, аспирации рвотными массами, кровью. Необходимо очистить ротоглотку:

с помощью тупфера (марлевого тампона) или

с помощью механического или электрического отсасывателя.

Затем необходимо выполнить тройной приём Сафара: разогнуть голову в шейном отделе позвоночника, выдвинуть нижнюю челюсть вперёд и вверх и открыть рот. В случаях, когда нельзя исключить перелом шейного отдела позвоночника и разгибать голову нельзя,следует ограничиться выдвижением челюсти и открытием рта. Если зубной протез цел, его оставляют в полости рта, поскольку это сохраняет контур рта и облегчает проведение ИВЛ.

Методика выполнения тройного приёма Сафара: запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть и открыть рот.

При обструкции дыхательных путей инородным телом пострадавшего укладывают на бок и производят 3—5 резких у ударов нижней частью ладони в межлопаточной области, затем пальцем пытаются удалить инородное тело из ротоглотки. Если этот метод неэффективен,то выполняют приём Хаймлиха: ладонь оказывающего помощь лица укладывают на живот между пупком и мечевидным отростком, вторую руку помещаю ют на первую и производят толчок снизу вверх по средней линии, а также пальцем пытаются удалить и инородное тело из ротоглотки.

В связи с опасностью инфицирования реаниматора при контакте со слизистой оболочкой рта и носа, а также для повышения эффективности ИВЛ используют ряд приспособлений:

■ Устройство «ключ жизни».

■ Пероральный воздуховод.

■ Трансназальный воздуховод.

■ Фаринготрахеальный воздуховод.

■ Двухпросветный пищеводно-трахеальный воздуховод (комбитьюб).

■ Ларингеальная маска.

Обычно используется орофарингеальный воздуховод. Определить подходящий размер можно, измерив расстояние от угла рта до мочки уха. Воздуховод вставляют изгибом вниз, вставив наполовину, поворачивают на 180 градусов и вставляют до конца.

Ларингеальный масочный воздуховод — интубационная трубка, которая не проходит через голосовую щель в трахею, а имеет на дистальном конце миниатюрную маску, которую надевают на гортань. Манжету, прилегающую к краю маски, раздувают вокруг гортани, обеспечивая герметичность.

Ларингеальная маска имеет множество преимуществ, в том числе позволяет обойтись без разгибания головы в шейном отделе, если есть к этому противопоказания.
Восстановление дыхательных путей можно осуществить и с помощью ларингеальной трубки .
Интубация трахеи производится при продолжительной реанимации и может выполняться только при условии хорошего владения техникой проведения манипуляции. Каждый врач скорой помощи должен уметь выполнить интубацию трахеи. Этот метод позволяет обеспечить оптимальную проходимость дыхательных путей, снизить вероятность регургитации при проведении комплекса реанимационных мероприятий, обеспечить более высокое внутрилёгочное давление. Кроме того, через интубационную трубку можно ввести некоторые ЛС.

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ

Искусственное дыхание — вдувание воздуха или обогащенной кислородом смеси газов в лёгкие пациента без или с применением специальных устройств. Выдыхаемый человеком воздух содержит 16—18% кислорода, поэтому эффективнее ИВЛ атмосферным воздухом,либо кислородно-воздушной смесью. Каждое вдувание должно продолжаться 1-2 секунды.Адекватность ИВЛ оценивают по периодическому расширению грудной клетки и пассивному выдыханию воздуха.

Бригада СМИ обычно проводит ИВЛ либо через воздуховод или лицевую маску, либо после интубации трахеи с помощью мешка Амбу.

Расправление мешка Амбу (АДР - аппарат дыхательный ручной)

Выполнение искусственной вентиляции легких с помощью АДР. (Обратите внимание на правильное положение рук.)

Искусственная вентиляция легких с помощью АДР с подключенным к нему кислородным шлангом.

НЕПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА

После остановки кровообращения в течение 20—30 мин в сердце сохраняются функции автоматизма и проводимости. Основной целью массажа сердца служит создание искусственного кровотока. За время проведения непрямого массажа сердца происходит сжатие не только сердца, но и лёгких, которые содержат большое количество крови. Этот механизм принято называть грудным насосом.

У пациентов с фибрилляцией желудочков рекомендуют при отсутствии подготовленного к работе дефибриллятора нанести прекардиальный удар (1—2 резких удара кулаком в область границы средней и нижней трети грудины с расстояния не менее 30 см).

При проведении закрытого массажа сердца пациент должен находиться на твердой поверхности. Одну ладонь реаниматора располагают на нижней трети грудины по средней линии, вторую упирают в тыльную поверхность первой. Время надавливания и отпускания составляет 1 с, интервал между компрессиями 0,5-1 с. Грудина у взрослого должна «продавливаться» на расстояние 5-6 см. Перерыв в проведении компрессий грудной клетки не должен превышать 5—10 с при выполнении каких-либо лечебных мероприятий.Критерием эффективности закрытого массажа сердца считают появление пульсовых толчков на сонных артериях, АД на уровне 60—70 мм рт.ст., изменение цвета кожных покровов.

На 2 вдувания воздуха выполняют 30 компрессий грудной клетки.

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ СЕРДЦА

Электрическая дефибрилляция сердца — важнейший компонент сердечно-лёгочной реанимации. Техника и алгоритм её проведения описаны в статье «Внезапная сердечнаясмерть» раздела «Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы».

Набор энергии. Обычно сразу устанавливают 360 джоулей.

Смазывание электродов гелем.

Место наложения электродов. Грудинный электрод располагается во втором межреберье справа. Верхушечный - на среднеподмышечной линии.

Для осуществления разряда нажимают одновременно обе красные кнопки. При этом нельзя касаться пациента.

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВЕНОЗНОГО ДОСТУПА И ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Если доступна периферическая вена, то используют её, лучше после катетеризации. Если опытный реаниматолог хорошо владеет методикой пункции центральной вены, можно использовать этот путь, хотя для этого придется прерывать реанимационные мероприятия,а это не желательно делать больше, чем на 5—10 с. Через трахею ЛС вводят, если выполнена интубация трахеи или, в крайнем случае, можно ввести препараты в трахею через перстнещитовидную мембрану.

Лекарственные средства, используемые при проведении сердечно-лёгочной реанимации.

■ Эпинефрин 1 мг в/в струйно или эндотрахеально в дозе 2 мг, разведённый в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Эпинефрин остаётся ЛС выбора при остановке кровообращения.Введение препарата можно повторять с интервалом 5 мин, хотя введение доз, превышающих 5 мг, не приводит к повышению выживаемости. Высокие дозы эпинефрина могут увеличивать тяжесть постреанимационной дисфункции миокарда,

способствовать развитию тяжёлой гипокалиемии — одного из главных патогенетических факторов злокачественных желудочковых аритмий.

Особую осторожность при использовании эпинефрина следует проявлять в случае развития остановки сердца, связанной со злоупотреблением кокаина или других симпатомиметиков.

■ Атропин 1 мг (1 мл 0,1% р-ра) в/в струйно или эндотрахеально (при этом доза увеличивается в 2—2,5 раза). Введение атропина показано при брадисистолии и асистолии. Введение можно повторить через 5 мин, но суммарная доза должна составлять не более 3 мг за время реанимации.

ПРЕКРАЩЕНИЕ РЕАНИМАЦИИ

Поводом для прекращения сердечно-лёгочной реанимации служит отсутствие признаков восстановления кровообращения и дыхания при использовании всех доступных методов в течение 30 мин.

Во всех случаях успешной реанимации пациенты подлежат госпитализации в реанимационное отделение стационара.

Клинический пример

Мужчина 50 лет. Жалобы не предъявляет. (Без сознания).
Со слов родственника, жаловался на боль в груди в течение нескольких часов, за 2-3 минуты до приезда скорой помощи потерял сознание, захрапел. В анамнезе хронических заболеваний нет.
Объективно: Лежит на диване на спине, единичные редкие дыхательные движения. Пульс на сонных артериях не определяется. Кожа бледная, влажная. Зрачки широкие. Признак Белоглазова не выявляется.
На ЭКГ выявляется крупноволновая фибрилляция желудочков.
Помощь: В 15.10 начаты реанимационные мероприятия.
Непрямой массаж сердца. Восстановлена проходимость дыхательных путей (ларингеальная трубка). Ручная ИВЛ.
15.15 Дефибрилляция разрядом 200 Дж. На мониторе – крупноволновая фибрилляция желудочков.
15.17 Дефибрилляция разрядом 200 Дж. На мониторе – крупноволновая фибрилляция желудочков.
15.18 Sol . Adrenalini 0,1%-1 ml в/в.
15.20 Дефибрилляция разрядом 360 Дж. На мониторе – крупноволновая фибрилляция желудочков.
15.22 Sol . Cordaroni 50 mg /ml – 6 ml в/в
15.25 Дефибрилляция 360 Дж на мониторе мелковолновая фибрилляция желудочков.
15.27 Sol . Adrenalini 0,1%-1 ml в/в. На мониторе дефибриллятора мелковолновая фибрилляция желудочков.
15.30 На мониторе – изолиния.
Sol . Adrenalini 0,1%-1 ml в/в пять раз с интервалом в 5 минут.
Закрытый массаж сердца, ИВЛ.
В 16.00 На ЭКГ - изолиния. Р еанимация признана неэффективной.

Через 10 минут выявлен симптом Белоглазова. Констатация смерти 16.10.
Ds . Фибрилляция желудочков. Клиническая смерть. Реанимация. Констатация смерти.
Сообщено в РОВД.

Убедиться в собственной безопасности при осмотре пациента.

Провести осмотр пациента. Оценить витальные функции:

• рефлекторные ответы на раздражители;
• дыхание;
• каротидный пульс.

Исключить:

• биологическую смерть (наличие трупных изменений);
• клиническую смерть на фоне прогрессирования достоверно установленного неизлечимого заболевания;
• клиническую смерть на фоне неизлечимого последствия острой травмы, несовместимой с жизнью.

Выяснить у родственников / окружающих возможную причину и время наступления критического состояния у пациента, по возможности.

Провести функционально-инструментальное обследование :

• ЭКГ не менее чем в двух отведениях и/или мониторинг с пластин дефибриллятора.

Определить вид остановки кровообращения.

Через фельдшера ППВ:

• вызвать СБ СМП по показаниям с учётом возможностей ЛПУ.
• сообщить в профильное отделение ЛПУ об экстренной госпитализации пациента, перенесшего клиническую смерть.

Во время проведения СЛР:

• Контроль ЭКГ или каротидного пульса проводить через каждые 2 минуты (каждые 5 реанимационных циклов).

При восстановлении сердечной деятельности действовать - см. « ».

Оформить «Карту вызова СМП».

При наступлении состояния клинической смерти у пациента на фоне

• прогрессирования достоверно установленного неизлечимого заболевания;
• неизлечимого последствия острой травмы, несовместимой с жизнью;

действовать согласно

• «Об утверждении Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий»;
• « », « ».

Объём и тактика лечебных мероприятий

Убедиться в собственной безопасности при оказании помощи.

При агонии лечение направить на купирование ведущего синдрома, определившего критическое состояние пациента (см. соответствующие разделы тактических рекомендаций).

Уложить пациента на спину на ровную твердую поверхность.

Восстановить и поддерживать проходимость ВДП . Обеспечить гарантированный венозный доступ и адекватную программу инфузионной терапии.

При клинической смерти действовать в соответствии с порядком проведения СЛР. Учитывать вид остановки кровообращения при проведении СЛР.

Непрямой массаж сердца проводить с частотой 100 компрессий в минуту и глубиной не менее 5 см.

ИВЛ проводить дыхательным мешком через маску, интубационную трубку, альтернативные дыхательные устройства, способом «рот-через-рот» с частотой 10 вдохов в минуту.

Начать СЛР с 30 массажных толчков.

Проводить СЛР в соотношении 30:2 до ЭКГ-контроля и/или готовности дефибриллятора к работе.

Медикаментозная реанимация

• Адреналин 0,1 % — 1 мл (1 мг) в р-ре Натрия хлорида 0,9 % — 19 мл в/в каждые 3-5 минут при всех видах остановки кровообращения.

Дефибрилляцию проводить максимальной энергией разряда имеющегося дефибриллятора при фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса.

При стойкой фибрилляции желудочков медикаментозную реанимацию поводить только после третьей дефибрилляции:

• Адреналин 0,1 % — 1 мл (1 мг) в р-ре Натрия хлорида 0,9 % — 19 мл в/в.
• Амиодарон (Кордарон) 300 мг (6 мл — 2 ампулы) в/в. При отсутствии Кордарона — Лидокаин 100 мг (1 -1,5 мг/кг) в/в.

При восстановления сердечной деятельности действовать- см. «Ранний постреанимационный период».

ПРОТОКОЛ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ для взрослых

(первичный и расширенный реанимационные комплексы)

1. Область применения

Требования протокола распространяются на проведение реани­мационных мероприятий всем пациентам, находящимся в терми­нальном состоянии.

2. Задачи разработки и внедрения

Повышение эффективности реанимационных мероприятий у пациентов, находящихся в терминальном состоянии.

Предупреждение развития терминального состояния при ситуаци­ях, требующих оказания неотложной помощи (поддержание про­ходимости дыхательных путей, профилактика асфиксии, аспира­ции и др.).

Поддержание жизни путем применения современных методов и средств сердечно-легочной реанимации.

Повышение качества лечения, снижение его стоимости в связи со своевременным, адекватным оказанием реанимационной помощи.

Профилактика осложнений, возникающих при оказании реанимаци­онной помощи пациентам, находящимся в терминальном состоянии.

3. Медико-социальная значимость

К терминальному состоянию могут привести травмы, отравле­ния, инфекции, различные заболевания сердечно-сосудистой, дыха­тельной, нервной и других систем, сопровождающиеся нарушением функции органа или нескольких органов. В конечном итоге оно про­является критическими расстройствами дыхания и кровообращения, что дает основание применять соответствующие меры реанимации вне зависимости от причин, которые его вызвали.

Терминальное состояние - переходный период между жизнью и смертью. В этот период изменение жизнедеятельности обусловлено столь тяжелыми нарушениями функций жизненно важных органов и систем, что сам организм не в состоянии справиться с возникшими нарушениями.

Данные об эффективности реанимационных мероприятий и вы­живаемости больных в терминальном состоянии весьма разняться. Например, выживаемость после внезапной остановки сердца варьи­рует в широких пределах в зависимости от многих факторов (связана с заболеванием сердца или нет, в присутствии свидетелей или нет, в медицинском учреждении или нет и т. д.). Исходы реанима­ции при остановке сердца представляют собой результат сложного взаимодействия так называемых «немодифицированных» (возраст, болезнь) и «программируемых» факторов (например, интервал вре­мени от начала реанимационных мероприятий). Первичные реани­мационные мероприятия должны быть достаточны для продления жизни в ожидании прибытия обученных специалистов, имеющих соответствующее оборудование.

Исходя из высокой летальности от травм и при различных не­отложных состояниях, на догоспитальном этапе необходимо обеспе­чить обучение не только медицинских работников, но и как можно большего количества активного населения единому современному протоколу сердечно-легочной реанимации.

4. Показания и противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации

При определении показаний и противопоказаний к проведению сердечно-легочной реанимации следует руководствоваться следую­щими нормативными документами:

«Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных меро­приятий» МЗ РФ (№ 73 от 04.03.2003 г.)

«Инструкция по констатации смерти человека на основании смерти мозга» (приказ МЗ РФ №460 от 20.12.2001 г. зарегистри­рован Министерством юстиции Российской Федерации 17 янва­ря 2002 г. № 3170).

«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (от 22 июля 1993 г. №5487-1).

Реанимационные мероприятия не проводятся:

при наличии признаков биологической смерти;

при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых за­болеваний или неизлечимых последствий острой травмы, не­совместимой с жизнью. Безнадежность и бесперспективность сердечно-легочной реанимации у таких больных должна быть заранее определена консилиумом врачей и зафиксирована в истории болезни. К таким больным относят последние стадии злокачественных новообразований, атоническая кома при нарушениях мозгового кровообращения у престарелых пациентов, несовместимые с жизнью травмы и т. п.;

Если имеется документированный отказ больного от проведения сердечно-легочной реанимации (ст. 33 «Основы законодатель­ства Российской Федерации об охране здоровья граждан»).

Реанимационные мероприятия прекращаются:

при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;

при неэффективности реанимационных мероприятий, направ­ленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут (в процессе реанимационных мероприятий после по­явления в ходе наружного массажа сердца хотя бы одного удара пульса на сонной артерии 30-ти минутный интервал времени отсчитывается заново);

если наблюдаются многократные остановки сердца, неподдаю­щиеся никаким медицинским воздействиям;

если по ходу проведения сердечно-легочной реанимации выяс­нилось, что больному она не показана (то есть, если клиническая смерть наступила у неизвестного человека, сердечно-легочную реанимацию начинают немедленно, а затем по ходу реанимации выясняют, показана ли она была, и если реанимация не была по­казана, ее прекращают).

Реаниматоры - «немедики» проводят реанимационные мероприятия:

до появления признаков жизни;

до прибытия квалифицированного или специализированно­го медицинского персонала, который продолжает реанимацию или констатирует смерть. Статья 46 («Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».);

истощения физических сил реаниматора-непрофессионала (ЗильберА. П., 1995 г.).

В статье рассмотрены основные ошибки при проведении СЛР, выявленные при анализе карт вызова скорой медицинской помощи ГБУЗ РМ "Станция скорой медицинской помощи" г. Саранска, а также ряд практических вопросов, возникающих при оказании медицинской помощи пациентам в терминальном состоянии.

Показания и условия проведения сердечно-легочной реанимации

При определении показаний к проведению СЛР следует руководствоваться следующими нормативными правовыми актами:

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об граждан в Российской Федерации» (ст. 66 «Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий»); постановление Правительства РФ от 20.09.2012 № 950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в т. ч. критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека».

↯ Больше статей в журнале

Показаниями к проведению СЛР являются все случаи клинической смерти (далее - КС) независимо от причины ее развития, за исключением тех случаев, когда реанимационные мероприятия не проводят.

Постановка диагноза КС основывается на трех основных и трех дополнительных критериях.

Основные (обязательные) критерии:

1) отсутствие сознания (у больного нет реакции на осмотр и боль);

2) отсутствие пульсации на магистральных артериях (на сонных - у детей старше 1 года и взрослых, на бедренных - у детей младше 1 года);

3) отсутствие дыхания или агональный тип дыхания (полная остановка дыхания происходит в среднем через 20-30 с после остановки сердца).

Дополнительные (необязательные) критерии:

1) расширенные зрачки (максимальное расширение зрачков (до 5 мм) происходит в течение 1 мин 45 с момента наступления КС; если у пациента выявлено максимальное расширение зрачков, это означает, что прошло почти 50% времени от всего, что отпущено до начала СЛР);

2) арефлексия (нет корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет);

3) изменение цвета кожных покровов (бледность, цианоз, акроцианоз).

На выявление основных критериев КС отводится 10-15 с, если они установлены - необходимо немедленно приступить к СЛР.

К сведению ЭКГ при КС очень информативна, поскольку нередко позволяет определить последовательность проведения СЛР (например, выполнить электрическую дефибрилляцию или воздержаться от нее и др.) и ее эффективность. Однако, учитывая, что в оказании помощи при КС самый важный фактор - фактор времени, ЭКГ нужно записывать только после начала СЛР, когда появятся «лишние руки».

Реанимационные мероприятия не проводят в следующих случаях:

наличие признаков биологической смерти; наличие заранее задокументированного (юридически оформленного) отказа пациента от проведения СЛР, обусловленного религиозными или другими причинами; наступление КС на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний (последние стадии злокачественных новообразований, атоническая кома при нарушениях мозгового крово- обращения у престарелых пациентов) или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью. Бесперспективность СЛР у таких больных должна быть заранее определена консилиумом врачей и зафиксирована в истории болезни. Проведение всего комплекса СЛР у таких больных приведет не к продлению жизни, а к продлению умирания. Старческий возраст пациента не может являться поводом для отказа в реанимационных мероприятиях

Старческий возраст пациента не может являться поводом для отказа в проведении СЛР, хотя, безусловно, существует определенная взаимосвязь между возрастом больного и эффективностью реанимационных мероприятий.

Реанимационные мероприятия прекращают в следующих случаях:

констатация смерти человека на основании смерти головного мозга, в т. ч. на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни; неэффективность реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 мин; К сведению Перед началом СЛР очень важно зафиксировать время. При этом недостаточно взглянуть на часы, необходимо громко назвать его окружающим. Такая отметка может оказать неоценимую услугу в борьбе за жизнь пострадавшего, а кроме того важна для последующего ретроспективного анализа правильности действий, достоверности выводов и т. д. » 1 . Продолжительность СЛР может быть более 30 мин (до 40-60 мин), если больной находится под влиянием седативных, снотворных, наркотических средств, при гипотермии. Если в течение 30 мин от начала реанимации сохраняется фибрилляция желудочков, реанимация должна быть продолжена. При электротравме продолжительность СЛР составляет не менее 45 мин (лучше до признаков биологической смерти), т. к. пострадавший может находиться в состоянии «мнимой смерти». Реанимация пострадавших от удара электрическим током и молнией обычно более успешна, чем в случае остановки сердца в результате других причин, причем попытка оживления может дать эффект даже при позднем начале оказания помощи. многократные остановки сердца, неподдающиеся никаким медицинским воздействиям; если в процессе проведения СЛР выяснилось, что больному она не показана (если КС наступила у человека с неизвестным анамнезом, СЛР начинают немедленно, по ходу реанимации собирают анамнез и, если выясняется, что реанимация не была показана, ее прекращают).

Нужно помнить, что реанимация должна быть начата во всех случаях, когда она необходима. «Начиная спасать человека, врач не имеет права действовать вполсилы. Сделав так однажды, он невольно отпустит внутренний механизм самоконтроля, который у реаниматологов, как ни у какой другой категории врачей, должен быть особенно развит, и впоследствии начнет решать судьбы больных, беря на себя функции Бога, а не доктора» 2 .

Причиной отказа в проведении СЛР не может являться ссылка на невозможность осуществления реанимационных мероприятий в имеющихся условиях

Причиной отказа в проведении СЛР не может являться ссылка на невозможность осуществления реанимационных мероприятий в имеющихся условиях - СЛР должна проводиться в любых условиях (если, конечно, отсутствует опасность для здоровья или жизни самих сотрудников СМП)!

Перед началом реанимационных мероприятий очень важно оценить риск для медицинских работников и пациента: необходимо выяснить, оценить и по возможности устранить различные опасности - интенсивное движение транспорта; угроза взрыва, обвала, электрического разряда, воздействия агрессивных химических средств и других поражающих факторов. Лишь обезопасив себя и пациента, можно думать об оказании ему помощи !

Указанные выше нормативные документы не рассматривают следующие ситуации:

условия отказа в проведении СЛР, если достоверно известно, что КС наступила более 30 мин назад (но нет признаков биологической смерти - трупные пятна, окоченение); при отказе родственников больного от реанимации (например, при КС у лиц, страдающих психическими расстройствами).

В этих непростых для врача СМП ситуациях, по нашему мнению, беспроигрышным решением является проведение СЛР в полном объеме. Нужно понимать, что в последующем при появлении каких-либо претензий со стороны родственников умершего или проверяющих организаций будет гораздо легче обосновать необходимость проведения реанимационных мероприятий, чем отказ от них.

Кроме того, сотрудники СМП должны знать, что наличие у пациента ВИЧ-инфекции, открытой формы туберкулеза, менингококковой инфекции или других контагиозных инфекционных заболеваний не может являться причиной отказа от проведения СЛР. Сотрудники СМП должны принимать в расчет имеющийся для себя риск и использовать имеющиеся в укладках бригады средства защиты.

Порядок проведения реанимационных мероприятий подробно в рекомендациях по СЛР Американской кардиологической ассоциации (2010 г.) и рекомендациях Европейского совета по реанимации (2010 г.). Кроме того, приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1113н утвержден стандарт скорой медицинской помощи при внезапной сердечной смерти. Заинтересованным читателям рекомендуем обратиться к этим документам, в рамках данный статьи мы остановимся только на типичных ошибках СЛР, поскольку цена любой ошибки при проведении СЛР на этапе СМП очень велика.

Типичные ошибки при проведении сердечно-легочной реанимации

Семь тактических ошибок:

1) любая задержка с началом СЛР;
2) начало СЛР без учета трехфазной временной модели внезапной сердечной смерти;
3) отсутствие единого руководителя, присутствие посторонних лиц;
4) отсутствие учета проводимых мероприятий, контроля за выполнением всех назначений, их эффективностью и временем;
5) игнорирование возможности устранения обратимых причин КС;
6) ослабление контроля за состоянием больного в постреанимационный период;
7) небрежное заполнение медицинской документации.

Семь ошибок при проведении дефибрилляции:

1) любая необоснованная задержка с проведением дефибрилляции;
2) недостаточное количество токопроводящего геля под электродами дефибриллятора, а также очень мокрая кожа или большое количество волос на груди, что приводит к снижению эффективности электрического разряда;
3) неправильное расположение электродов дефибриллятора, электроды прижаты к грудной стенке недостаточно сильно;
4) неправильно выбрана энергия разряда;
5) повторение электрического разряда без предшествующего проведения закрытого массажа сердца и искусственной вентиляции легких в течение 2 мин;
6) несоблюдение техники безопасности при работе с дефибриллятором, использование неисправного дефибриллятора;
7) необоснованные дефибрилляции: проведение дефибрилляции при асистолии по принципу «хуже не будет» (в этом случае дефибрилляция неэффективна, т. к. может привести к повышению парасимпатического тонуса, подавлению активности естественных водителей ритма).

Семь ошибок при проведении закрытого массажа сердца:

1) больной находится на мягком, прогибающемся основании;
2) нарушение техники закрытого массажа сердца (неправильно расположены руки реанимирующего: реанимирующий опирается на пальцы, сгибает руки в локтевых суставах или отрывает их от грудины; резкие и поэтому слишком короткие компрессии грудной клетки);
3) первые надавливания на грудину проводят слишком слабо;
4) необоснованные перерывы в проведении закрытого массажа сердца;
5) попытка оценки сердечного ритма ранее чем через 2 мин после дефибрилляции без проведения закрытого массажа сердца и искусственной вентиляции легких в течение этого времени;
6) нарушение частоты и глубины массажных движений;
7) несоблюдение соотношения между закрытым массажем сердца и искусственной вентиляцией легких (30: 2).

Семь ошибок при проведении искусственной вентиляции легких:

1) не восстановлена проходимость верхних дыхательных путей (при невозможности интубации трахеи не проведено запрокидывание головы);
2) попытка восстановления проходимости верхних дыхательных путей путем выдвижения вперед нижней челюсти;
3) не обеспечена герметичность при вдувании воздуха (не зажат нос, неплотно прилегает маска, недостаточно раздуты манжеты интубационной трубки);
4) недооценка (позднее начало, неудовлетворительное качество) или переоценка значения искусственной вентиляции легких (начало сердечно-легочной реанимации с интубации трахеи, санации трахеобронхиального дерева);
5) отсутствие контроля за экскурсиями грудной клетки;
6) отсутствие контроля за попаданием воздуха в желудок, при перерастяжении желудка возникает риск регургитации;
7) вдувание воздуха в момент компрессии грудной клетки без надежной защиты дыхательных путей, что приводит к попаданию воздуха в желудок.

Семь ошибок при проведении медикаментозной терапии:

1) отсутствие надежного пути введения (внутривенный или внутрикостный) лекарственных средств;
2) введение лекарственных препаратов в «мелкие» вены;
3) несоблюдение методики введения лекарственных препаратов (разведение в 20 мл 0, 9%-ного раствора натрия хлорида, болюсное введение, завершающее струйное введение 20 мл 0, 9%-ного раствора натрия хлорида);
4) несоблюдение интервалов введения и дозировки лекарственных препаратов;
5) применение атропина и других непоказанных препаратов (например, дофамин, норадреналин, преднизолон и др.);
6) остановка в проведении СЛР с целью введения лекарственных препаратов;
7) неиспользование патогенетически обоснованных лекарственных препаратов (например, инфузионной терапии при КС на фоне гиповолемии).

Требования к оформлению первичной медицинской документации

Анализируя судебные дела по искам пациентов к медицинским организациям, можно сделать вывод, что часть решений была вынесена в пользу пациентов лишь потому, что медицинские организации не могли подтвердить или опровергнуть какой-либо факт из-за ненадлежащего заполнения первичной медицинской документации.

Рассмотрение претензий пациентов к службе СМП всегда начинается с изучения и анализа карты вызова СМП. Исходя из высокой важности карты вызова СМП как юридического документа, можно сформулировать основные требования к ее оформлению при проведении СЛР.

В карте вызова должны быть четко указаны основные критерии постановки диагноза «клиническая смерть»: отсутствие сознания, отсутствие пульсации на магистральных артериях (необходимо указать конкретно, на какой артерии определялась пульсация), отсутствие дыхания. На этапе СМП выявление и описание дополнительных критериев КС необязательно. Более того, указание в карте вызова таких признаков, как отсутствие корнеальных рефлексов и/или реакции зрачков на свет, тем более отсутствие тонов сердца и дыхания при аускультации, отсутствие АД, позволяет предположить, что врачом был проведен осмотр, который привел к неоправданной задержке проведения СЛР и мог стать причиной неблагоприятного исхода.

При оформлении карты вызова СМП реанимационное пособие необходимо описывать подробно и последовательно с указанием точного времени выполнения каждой манипуляции. Особое внимание необходимо уделить времени начала и прекращения СЛР. При этом прекращение СЛР должно быть обосновано фразой: «Проведение сердечно-легочной реанимации прекращено в связи с невозможностью восстановления жизненно важных функций. В __ ч __ мин констатирована смерть в присутствии бригады СМП».

Юридическую силу имеют только ЭКГ на бумажном носителе, зарегистрированные на месте вызова

Важно помнить, что юридическую силу имеют только ЭКГ на бумажном носителе, зарегистрированные на месте вызова. Поэтому все ЭКГ, отражающие основные моменты проведения СЛР, должны быть приложены к карте вызова СМП.

При формулировке диагноза в карте вызова СМП необходимо указывать не только заболевание, которое привело к развитию КС, но и факт проведения СЛР и ее осложнений, т. к. осложнения при проведении СЛР в последующем могут стать объектом для судебного разбирательства в спорных случаях установления характера повреждений - криминальный или ятрогенный (например, ожоги на грудной клетке - в результате дефибрилляции, переломы ребер - в результате прекардиального удара или закрытого массажа сердца и др.).

В тех случаях, когда СЛР не проводилась, в карте вызова СМП должна быть четко обоснована причина: наличие у пациента признаков биологической смерти; наличие юридически оформленного отказа пациента от проведения СЛР; наступление КС на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний.

При указании признаков биологический смерти врач СМП должен знать, что бесспорными критериями биологической смерти на этапе СМП являются трупные изменения, которые могут быть ранними (симптом «кошачьего зрачка», высыхание и помутнение роговицы) и поздними (трупные пятна и трупное окоченение). Наиболее наглядный признак биологической смерти - трупные пятна, которые начинают появляться через 40-60 мин и полностью проявляются через 6-12 ч после наступления смерти. Трупные пятна представляют собой синюшные или синюшно-багровые разлитые пятна в отлогих участках тела (например, если человек лежит на спине, то они определяются в области спины, ягодиц, задней поверхности ног). Трупное окоченение можно выявить в жевательных мышцах и мышцах кистей рук к концу первого часа после наступления смерти, затем окоченение распространяется по всему телу.

В учебных пособиях и методических рекомендациях нередко содержится требование о том, чтобы труп доставлялся в морг только при наличии поздних признаков биологической смерти. Целесообразность такого требования обосновывается случаями врачебных ошибок при констатации биологической смерти, поэтому до настоящего времени выполняется во многих больницах. Однако на этапе СМП, например в случае смерти больного в машине СМП, это требование невыполнимо. В связи с этим врач СМП должен знать, что в соответствии Порядком проведения патологоанатомических вскрытий, утвержденным приказом Минздрава России от 06.06.2013 № 354н, «направление тел умерших, а также мертворожденных, на патолого- анатомическое вскрытие… осуществляется после констатации биологической смерти человека медицинским работником медицинской организации или выездной бригады СМП». Таким образом, доставка трупа в морг допустима в любые сроки после смерти.

1 Руководство по клинической реаниматологии / под ред. Т. М. Дарбиняна. М.: Медицина, 1974. 284 с. 2 Пирадов М.А. Проблема персистирующего вегетативного состояния в реаниматологии // Хирург. 2006. № 7. С. 32.