Группа повреждений перикарда, кардиальной мышцы, клапанной, проводящей систем в результате воздействия механических факторов (ножевых и огнестрельных ранений, медицинских манипуляций). Проявляются болью, бледностью, цианозом, обморочным состоянием, падением АД. Могут осложниться тампонадой, массивной кровопотерей, фатальными нарушениями ритма. Диагностика патологии проводится с помощью Эхо-КГ, ЭКГ, пункции перикарда, рентгенографии. Лечение только хирургическое - прямой доступ к сердцу с ушиванием раны, ревизией грудной клетки.
МКБ-10
S26 Травма сердца
Общие сведения
Ранения сердца представляют собой серьезную проблему современного здравоохранения из-за значительного распространения оружия, особенно огнестрельного. В мирное время такие повреждения составляют около 10% (из них последствия воздействия пуль, дроби - 3%) от всех проникающих травм грудной клетки . На ранения левого желудочка приходится 43%, правого - 35%, правого предсердия - 6%, левого - 4%. Повреждения в двух и более локациях отмечаются в 11% случаев. Летальность на догоспитальном этапе колеблется от 15 до 40%, на госпитальном (во время оперативного вмешательства или в послеоперационном периоде) - до 25%. Вариативность показателей определяется уровнем развития системы здравоохранения в регионе.
Причины
Наиболее частым этиологическим фактором травматических повреждений миокарда является прямое механическое воздействие на область груди тупых, острых предметов, снарядов, осколков, пуль. Также ранения сердца могут развиваться вследствие медицинских вмешательств, проводимых на открытом сердце или эндоваскулярно. Основные группы причин:
- Физические факторы . Открытые повреждения встречаются при ножевых, огнестрельных ранениях . Закрытые являются результатом воздействия на каркас грудной клетки тупых предметов при транспортных, производственных травмах, природных и техногенных катастрофах, драках, криминальных нападениях. Они сопровождаются переломами грудины , ребер, отломки которых оставляют слепые или сквозные дефекты миокарда.
- Ятрогенные причины . Ранения кардиальных структур могут наблюдаться при операциях и манипуляциях в области средостения, особенно переднего: пульмонэктомии, плевральной, перикардиальной пункции, замене клапанов, трансплантации органов. При несоблюдении техники проведения процедур возможно воздействие изнутри, например, фрагментами зондов, использующихся при ангиографии, ангиопластике и стентировании коронарных сосудов, металлическими проводниками, элементами шовного материала.
Патогенез
Ранения сердца запускают комплекс патологических реакций, главным образом развивающихся вследствие поступления крови в полость перикарда. Излитие крови в перикардиальную сумку нарушает нормальное функционирование миокарда, уменьшает амплитуду и силу сокращений вплоть до асистолии. Одновременно происходит сдавление венечных сосудов, что существенно ухудшает снабжение сердечной мышцы кислородом и питательными веществами. Длительная тампонада обычно заканчивается гибелью кардиомиоцитов, некротическими изменениями в ткани. Компрессия полых и легочных вен снижает поступление крови в предсердия, аорты и легочного ствола - в желудочки, что отрицательно сказывается на циркуляции по малому и большому кругам кровообращения, уменьшает выброс, приводя к острой либо подострой сердечной недостаточности .
Дополнительными причинами нарушения системной гемодинамики могут стать кровь и воздух в плевральной полости, которые способны сместить средостение, вызвать перегиб сосудистого пучка. Повреждение межжелудочковой перегородки провоцирует нефизиологический ток крови внутри сердца, что повышает нагрузку на желудочки. Нарушение структурной целостности проводящей системы негативно влияет на проведение возбуждающего импульса, что потенцирует атриовентрикулярные блокады различной степени, фибрилляции. При тяжелых ранениях часто развивается травматический, гиповолемический шок вследствие массивной кровопотери , гипоксии тканей, чрезмерного раздражения нервных окончаний в плевре и перикарде, прогрессирующего торможения центральной нервной системы с угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров.
Классификация
Номенклатура ранений сердца базируется на характере повреждения, его последствиях для кардиальных структур. Согласно общей систематизации травм все поражения делят на открытые (с нарушением целостности кожных покровов) и закрытые (с сохранением целостности кожи). В клинической практике выделяют следующие группы ранений:
- Изолированные повреждения сердца . Включают единичные и множественные непроникающие, проникающие, сквозные раны непосредственно органа. Могут сопровождаться гемотораксом , гемоперикардом , гемопневмотораксом . Возможно поражение как миокарда, так и коронарных сосудов, перегородки сердца, проводящей системы, клапанного аппарата.
- Сочетанные повреждения. Ранения сердца сочетаются с травмами других органов, что значительно ухудшает прогноз и повышает вероятность развития полиорганной недостаточности . Вместе с кардиальными структурами могут поражаться органы грудной полости (легкие, бронхиальное дерево, пищевод, диафрагма), брюшной полости (печень, желудок, кишечник, почки), магистральные сосуды, кости, суставы и пр.
Симптомы
Пациенты, доставляемые в стационар с проникающими ранениями груди, обычно находятся в тяжелом, часто бессознательном состоянии и каких-либо жалоб предъявить не могут. В отдельных случаях механические повреждения кардиальных структур протекают со стертой клинической картиной, в течение достаточно долгого времени практически ничего, кроме наружной раны, не указывает на ранение сердца. Больные чувствуют себя удовлетворительно, способны передвигаться без посторонней помощи при сохраняющемся высоком риске развития смертельных осложнений. Массивная кровопотеря наблюдается сравнительно редко.
При закрытых травмах (последствия медицинских манипуляций, повреждение костным отломком) симптоматика, наблюдаемая у пациентов, не позволяет однозначно говорить о наличии либо отсутствии повреждения миокарда. Возможно побледнение и цианоз кожи, особенно дистальных отделов конечностей, холодный пот, нарушения сознания . При сохраненном сознании больные испытывают отчетливое чувство страха, «близкой смерти», предъявляют жалобы на выраженную слабость, головокружение, частое глубокое дыхание, кашель. По мере прогрессирования тампонады сердца усиливаются явления дыхательной недостаточности , падает артериальное давление.
Осложнения
Самым частым негативным последствием подобных ранений является тампонада , сопровождающаяся нарушением сокращений миокарда, в том числе – до полного прекращения деятельности органа. Компрессия коронарных сосудов может привести к инфаркту . Повреждение сосудистого пучка, нисходящей части аорты осложняется массивной кровопотерей, развитием шоковых состояний, которые значительно ухудшают прогноз. Поражение проводящей системы провоцирует блокады проведения импульса, нарушения возбудимости и сократимости миокарда вплоть до фибрилляции желудочков.
Диагностика
Заподозрить ранение сердца можно по локализации повреждения в «опасной зоне» - в проекции органа на грудную клетку. При отсутствии раны патологию предполагают при общем тяжелом состоянии пациента, бледности, спутанности сознания, набухании шейных вен. Отмечаются прогрессирующие нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы: падение артериального давления, парадоксальный пульс. При аускультации возможна регистрация глухих тонов, «шума мельничного колеса». Поскольку ранения сердца являются жизнеугрожающими состояниями, зачастую не оставляющими времени на детальное обследование, инструментальные методы используются только при стабильной гемодинамике. Применяются:
- Ультразвуковое исследование . Высокочувствительная, высокоспецифичная методика для оценки тяжести повреждений внутрисердечных структур, диагностики тампонады. Позволяет выявить кровь в перикардиальной сумке, нарушения внутрисердечной гемодинамики, определить локализацию раны. При неоднозначных результатах УЗИ возможно проведение чреспищеводного Эхо-КГ.
- Электрокардиография . Имеет большую диагностическую ценность на этапе обнаружения тампонады. При излитии крови в околосердечную сумку наблюдается снижение амплитуды зубцов на ЭКГ, монофазный характер комплекса QRST с последующим уменьшением интервала S-T, появлением отрицательного Т. Кардиограмма также назначается для определения признаков блокады, начинающего инфаркта миокарда.
- Перикардиоцентез . Пункция перикарда проводится после Эхо-КГ, осуществляется для определения характера жидкости в перикардиальной полости, дифференцировки крови от геморрагического выпота, экссудата при перикардите , ревматизме . Методика помогает уменьшить давление и нагрузку на сердце.
- Рентгенография грудной клетки . Может производиться для выявления тампонады. На рентгенограммах определяется плотная увеличенная кардиальная тень колоколообразной конфигурации, сниженная пульсация камер. Данный метод имеет ценность при уточнении диагноза.
При открытых ранениях объем повреждений сердца и соседних органов устанавливают во время ревизии. Дифференциальная диагностика осуществляется при закрытом характере повреждений, проводится с заболеваниями, сопровождающимися болью в кардиальной области: стенокардией , инфарктом миокарда, расслаивающей аневризмой аорты . В ряде случаев требуется различение патологии с перикардитом,
Лечение ранений только хирургическое. Выполняется вскрытие грудной клетки, ушивание дефекта миокарда с одновременным устранением тампонады. В настоящее время наиболее эффективным считается переднебоковая торакотомия в четвертом или пятом межреберьях. Этот доступ обеспечивает необходимые условия для ревизии внутренних органов. Параллельно производятся мероприятия по восстановлению объема циркулирующей крови, устранению ацидоза, поддержанию коронарного кровотока.
Рану сердца обнаруживают по пульсирующей струе крови, на время ушивания закрывают пальцем. При крупных повреждениях можно использовать катетер с наполняемой воздухом камерой. На этапе восстановления анатомической целостности применяют атравматические иглы, накладывают швы без излишнего натяжения. При остановке сердца, фибрилляции желудочков проводят прямой массаж сердца, внутрисердечно вводят адреналин, осуществляют дефибрилляцию. На заключительном этапе операции выполняют ревизию грудной полости, ушивание других ран, осмотр диафрагмы, установку дренажей.
Основными задачами послеоперационного периода являются восстановление объема крови, стимуляция эритропоэза, сохранение физиологического уровня системной и кардиальной гемодинамики, возобновление нормального периферического кровообращения, поддержание функций других органов, предупреждение инфицирования. Осуществляют переливания крови и кровезаменителей, назначают инфузионную терапию, антибиотикотерапию, контролируют жизненные показатели. Длительность стационарного лечения зависит от характера и тяжести ранения, может варьироваться от 2-х недель до 2-х месяцев.
Прогноз и профилактика
Выживаемость пациентов, своевременно доставленных в клинику с невыраженной или начинающейся тампонадой, составляет около 70%, при значительном субперикардиальном кровотечении, наличии сообщения с грудной клеткой и внешней средой - 10%. Ранения нескольких камер сердца ухудшают прогноз. Специфическая профилактика отсутствует. Необходимо соблюдать правила дорожного движения, техники безопасности на производстве, при обращении с огнестрельным, холодным оружием. Инвазивные медицинские манипуляции должны производиться квалифицированным персоналом в соответствии с установленными алгоритмами.
Наиболее часто раны сердца и перикарда бывают колото-резаными и огнестрельными
При ранениях сердца наружная рана мягких тканей обычно локализуется на левой половине грудной клетки спереди или сбоку. Однако в 15--17% случаев она расположена на грудной или брюшной стенке вне проекции сердца. Ранения сердца и перикарда нередко комбинируются с повреждением других органов Особенно часто при этом повреждается верхняя или нижняя доля левого легкого.
Клиника -- кровотечением, шоком, симптомами тампонады сердца. Тяжесть состояния раненых в первую очередь обусловлена острой тампонадой сердца сдавлением сердца излившейся в полость перикарда кровью. Для возникновения тампонады сердца достаточно наличия 200--300 мл крови, излившейся в полость перикарда Если количество крови достигает 500 мл, то возникает угроза остановки сердца В результате тампонады нарушается нормальное диастолическое наполнение сердца и наступает резкое уменьшение ударного и минутного объема правого и левого желудочков При этом центральное венозное давление резко повышается, а системное артериальное давление резко снижается. Основные симптомы острой тампонады сердца: цианоз кожи и слизистых оболочек, расширение поверхностных вен шеи, резкая одышка, частый нитевидный пульс, наполнение которого еще больше падает в момент вдоха, снижение уровня артериального давления. Из-за острой анемии головного мозга нередки обморок, спутанное сознание. Иногда бывает двигательное возбуждение. При физикальном исследовании определяют расширение границ сердца, исчезновение сердечного и верхушечного толчка, глухие сердечные тоны.
Если одновременно ранено легкое, появляется гемопневмоторакс, на что указывает наличие подкожной эмфиземы, укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания на стороне ранения. При рентгенологическом исследовании обнаруживают расширение тени сердца, которая часто принимает треугольную или шаровидную форму, резкое ослабление пульсации сердца. На электрокардиограмме регистрируют снижение вольтажа основных зубцов, признаки ишемии миокарда Лечение: при ранениях сердца необходима немедленная операция, которую выполняют под наркозом Выбор доступа зависит от локализации наружной раны Наиболее часто применяют левостороннюю переднебоковую торакотомию в четвертом-пятом межреберьях При расположении наружной раны рядом с грудиной выполняют продольную стернотомию Перикард вскрывают и быстро обнажают сердце. Временно останавливают кровотечение, закрыв раневое отверстие пальцем После этого полость перикарда освобождают от крови и сгустков. Окончательное закрытие раневого отверстия производят путем ушивания раны узловатыми или П-образными швами из нерассасывающегося шовного материала. При прорезывании швов используют прокладки из мышечной ткани или синтетических полосок Операцию заканчивают тщательным обследованием сердца, чтобы не оставить повреждения в других местах По ходу операции выполняют необходимую интенсивную терапию, которая включает восполнение кровопотери, коррекцию нарушенного гомеостаза. При остановке сердца делают массаж сердца, внутрисердечно вводят тоноген (адреналин). При фибрилляции желудочков выполняют дефибрилляцию. Все мероприятия осуществляют при постоянной искусственной вентиляции легких
СЕРДЦЕ
Сердце - полый мышечный орган. Сердечная мышца сочетает в себе свойства как поперечно-полосатой, так и гладкой мускулатуры и выделяется в отдельный вид мышцы. Сердечную мышцу называют миокардом. В груди сердце расположено несколько влево и окружено околосердечной сумкой, которую называет перикард. Говорят, что размер сердца соответствует размеру кулака каждого человека. В среднем масса сердца составляет 500 г. Однако, индивидуальные колебания могут быть очень значительными. Во многом это зависит от образа жизни человека. При малоподвижном образе жизни сердце уменьшается. мышца становиться дряблой. При физических тренировках сердечная мышца укрепляется и масса сердца возрастает. Средняя масса сердца - 500 г, у взрослого человека масса сердца составляет 0,5% от массы тела, а новорожденного - 0,9%. Размер сердца по вертикальной оси 13-15 см, по горизонтальной оси - 8-11 см. Нормальный объем сердца у здорового человека 600-750 мл. Объем сердца спортсмена может достигать 800-1600мл. Объем сердца у знаменитого велогонщика Эди Мерцха 1660 мл.
У мужчин масса сердца после 30 лет увеличивается ежегодно на 1 г, у женщин на 1,4 г. Сердце достигает вершины своей продуктивности к 58 годам.
После 90 лет масса сердца начинает снижаться ("Дорога к долголетию"). Известно, что начинать укреплять сердечную мышцу никогда не поздно. Можно начинать это делать в любом возрасте.
Были проведены эксперименты на беременных крольчихах: одна группа жила в привычных условиях, в другой группе крольчих ограничили в движении, а третью - заставляли постоянно двигаться. В результате у новорожденных крольчат во второй группе размер сердца был меньше контроля, а в третьей достоверно больше, чем в контроле. Следовательно, физическая нагрузка беременных благоприятно сказывается на сердце плода.
У человека четырехкамерное сердце: левое и правое предсердия и левый и правый желудочки. В левое предсердие поступает обогащенная кислородом кровь из легких и переходит в левый желудочек. Оттуда она попадает в аорту, которая разветвляется на артерии, артериоллы и артериальные капилляры. Другой конец капилляра называется венозный. Венозные капилляры сливаются в венулы, вены и, наконец, нижнюю и верхнюю полые вены. Венозная кровь впадает в правое предсердие. Оттуда в правый желудочек. Из правого желудочка кровь поступает в легкие. Движение крови происходит благодаря сокращению сердечной мышцы. Сокращение сердечной мышцы на стенках артерий отражается, как артериальная волна или пульс.
У взрослого человека число таких сокращений - 70 в минуту, у ребенка - 140.
За 5 сокращений сердце перекачивает 1 л крови, за день 7-9 тыс. л. Напряженная работа увеличивает объем кровообращения на 2500 л в час. Имеются данные, что в аорте скорость толчка крови - 4 км/час, в капиллярах она движется миллиметровыми шажками. За 60 лет обычной, не очень напряженной и взволнованной жизни человеческое сердце совершает более 2х миллиардов сокращений и выполняет такую же работу, которую проделал бы тягач, если бы поднял от уровня моря на высоту 5500 м (почти высота Эльбруса) огромный валун массой 65 тонн. За это время сердце перекачивает 224 миллиона литров крови, что эквивалентно водоносности такой реки, как Сены за 10 минут.
Импульсы, вызывающие сокращение сердечной мышцы, исходят из, так называемых, водителей ритма, способных работать в системе аутогенерации, расположенных в мышце предсердия и проходящих по мышечным волокнам всего сердца. Деятельность этих центров не зависит от нашей воли. Советский разведчик Рихард Зорге, был схвачен и повешен японцами в 1944 году. Сердце его работало после казни в автоматическом режиме, без поддержки со стороны мозга еще почти 29 минут.
Еще 400 лет назад люди думали, что в сердце кровь "варится" и тем самым обогревает весь организм.
В 1551 г. "святые" отцы церкви приказали сжечь на костре 42-летнего Мигеля Сервета за его различные идеи, в том числе и ту, что кровь циркулирует в легких.
В Норвегии 8-летниму мальчику Ионасу Бьернсу с врожденным пороком сердца, врачи пересадили донорское сердце в правую часть груди. Собственное сердце пациента врачи оставили на прежнем месте, оно сокращается, и заставляет сокращаться донорское сердце. Теперь в мире есть человек с двумя одновременно функционирующими сердцами.
Знания об организме человека накапливались не только в европейских, но и других странах. Однако при исследовании истории науки у нас, как правило, ссылаются в основном на открытия европейских ученых, а в более поздний период - американских ученых. Но уже в 7 г.н.э. китайцы описали большой и малый круг кровообращения. На Западе это открытие приписывается англичанину Гарвею, которое он сделал много позже, побывав предварительно в Китае.
Было установлено, что состояние кровеносной системы подвержено сезонным и суточным колебаниям. Просвет капилляров утром меньше, чем вечером.
В период между сентябрем и январям наблюдаются спазмы капилляров. Считают, что именно это явление, лежит в основе сезонного проявления болезней, в частности гипертонии.
Сердечно-сосудистым заболеваниям и их профилактике в обществе уделяется большое внимание. Очень часто появляются новые рекомендации, которые опровергают ранее установившиеся представления. Так, считали, что алкоголь является врагом номер один для сердечно-сосудистой системы. Но в последнее время все чаще стали говорить о пользе небольших количеств виноградного вина и коньяка для сердца. Например, в журнале Medical News было опубликовано сообщение о том, что между потребление вина и ишемической болезнью сердца обнаружена обратная зависимость.
В 1959 г Стефан Фагар из Праги показал в эксперименте, что человек усилием воли может вызвать подъем артериального давления у другого человека.
Дуглас Дин из Инженерного колледжа в Ньюарке выяснил, что длительные упорные мысли о друге ведут к тому, что у последнего поднимается артериальное давление не зависимо от того, где он находится ("Ошибка Ромео").
Американский психолог Майкл Аргайл считает, что циники чаще страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями. Потенциальных "сердечников" отличает стремление к успеху любой ценой, конкурентность, жесткий, агрессивный образ действий, желание все делать в ускоренном темпе, высокая работоспособность.
Эти личности, по мнению Майкла Аргайла, в два раза чаще подвергаются опасности сердечных приступов ("Диена" Рига).
Норман Канзис в книге "Врачующее сердце" писал, как он выжил после инфаркта: вера, надежда, любовь, решимость выжить, бодрость духа, чувство юмора, потребность верить, способность дурачиться - все эти качества ценные для здоровья. Они возбуждают положительные эмоции, помогают выжить и сохранить здоровье.
Человек существо общественное. Но общение не в болтовне, а поступках. Человек, ведущий замкнутый образ жизни быстро ухудшает свое состояние, как умственное, так и физическое. У мало общительных людей чаще развиваются заболевания сердечно-сосудистой системы.
Как уже было сказано, очень опасен для людей постоянный стресс. Ученые установили, что до 80% жителей развитых стран находится в состоянии хронического стресса (депрессии). При депрессиях уровень эндоорфинов в крови оказался невероятно низким. Экономисты в США установили, что массовые стрессы подрывают экономику США и обходятся фирмам в 150 миллиардов долларов в год. Тоже относится и к Японии. По данным ВОЗ к концу 80-х Япония вышла на первое место в мире по приобретениям лекарств на душу населения, что составляет 116 долларов в год, а в США люди тратят на лекарства по110 долларов в год на каждого жителя независимо от возраста.
Эта информация должна быть настольной для редакторов большинства украинских изданий: они должны подумать, что важнее легкий успех от публикации горячих фактов, или здоровье нации.
Снять стресс помогают: домашние животные кошки собаки, попугаи, рыбки; арт-терапия: рисование, скульптура, коллекционирование, занятие каллиграфией. Установлено, что при выписывание иероглифов частота пульса снижается.
Врач и художник Николай Токманов предложил 250 акварельных миниатюр. С разной цветовой гаммой. Разложенные перед пациентом в определенном порядке, они помогают снять утомление.
Для устранения причины стресса П.В.Симонов предлагает "распеленать качан капусты", дойти до первопричины, искать цепь событий, которые привели к стрессу, а как только будет найдена первопричина, то станет ясно, что нужно устранять.
Физическая активность в частности бег способна перевоплотить человека, снять стресс. При нагрузках в кровь выделяются эндоорфины, а это дает резкое улучшение как психического, так и физического состояния человека.
Для борьбы со стрессом можно использовать и акупунктуру. Хороший специалист знает «магические точки» на теле человека. Часто можно наблюдать, как после введения иголок в определенные точки пациент засыпает практически мгновенно. Показано, что акупунктура ведет к выделению в кровь эндоорфинов. Поэтому может быть эффективным средством в профилактике стрессов и сердечно-сосудистых заболеваний.
Решить многие проблемы, можно уйдя от мелочных конфликтов. Выйти без потерь - не ввязываться. Развивать в себе чувство юмора. Не следует торопиться, и не закончив одного браться за другое. Нужно научиться говорить "НЕТ".
По сравнению с людьми уравновешенными у людей бурно реагирующими на стрессовый раздражитель инфарктов в 4 раза больше. Успокоить нервную систему помогает настойка корня валерианы. В ней есть вещества, которые замедляют передачу нервных импульсов в ЦНС, что и позволяет успокоиться.
Для предотвращения ситуаций, ведущих к инфаркту, нужно пользоваться психологическими тестами и по этим тестам определять что нужно делать в данный момент. Заниматься аутотренингом. Очень эффективным в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний для всех просоночное воздействие на подсознание: внушение в момент отхода ко сну или пробуждения.
Влиять на эмоциональные состояния можно с помощью мимики, а также вызывать определенные психофизиологические состояния у себя представляя их.
Можно регулировать собственное состояния с помощью цвета, считает Ю.А. Андреев. Нужно представить себе просвечивающийся на солнце лист салата. Его цвет, прожилки и т.п. Затем представьте себе лепесток красного тюльпана со всеми подробностями, прожилками, оттенками.
Сравните, что вам было легче представить. Если салат, то вы утомлены, если тюльпан, то у вас преобладает возбуждение. Но в любом случае необходимо представлять то, что вам сейчас представить трудно. Если вам легче было представить салат, то нужно подбодрить нервную систему.
И вы в течение некоторого времени очень тщательно стараетесь представить цветок тюльпана с переходом красного цвета в черный в низу лепестка, тычинки и т.п.
Оказалось, что сердце и кровеносные сосуды очень чутко реагируют на музыку, причем разная музыка может вызывать различный эффект.
Так же как и сердце, желудок не переносит громкой жесткой музыки. Показано, что поп музыканты часто страдают от сердечно-сосудистых заболеваний и язвы желудка. Один из информационных бюллетеней США привел данные, что в озвученной пшенице содержалось в 20 раз больше витамина А, в 5 раз больше витамина С и В6 по сравнению с контрольными. Повышается общий урожай зеленой массы люцерны. Листья растений отлично реагируют не только на музыку, но и на щебетание птиц. Музыка и пение птиц могут использоваться для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Однако лес лесу рознь. Установлено, что многие сердечники плохо воспринимают соседство сосновых лесов. Это, по-видимому, связано с наличием в воздухе соснового леса большого количества озона.
Согласно исследованиям главного кардиолога Волгоградской области Юрия Лопатина, в области живет 5 человек с сердцем, расположенным с правой стороны. На их здоровье это не отражается. Лопатин считает, что с таким расположением сердца рождается 1 на 10 000 человек.
Одним из важнейших показателей состояния сердечно-сосудистой системы является величина артериального давления. Однако следует заметить, что эта динамический показатель, который постоянно меняется. Даже когда человек говорит его кровяное давление повышается, а когда слушает - понижается (Sciens News).
Тонус сосудов и работа сердца определяют величину кровяного давления. За величиной кровяного давления в организме следит нейро-эндокринная система. Недавно было выяснено, что в выработке регуляторных гормонов принимают участие не только железы внутренней секреции, но и само сердце, в котором вырабатывается гормон, регулирующий кровяное давление (Агентство ДПА, Гамбург). Рецепторы этого гормона сосредоточены в фильтрующем аппарате почек - клубочках. Основная функция гормона - усиливать фильтрующую способность почек, т.е. усиливать выведение из организма воды, а с ней и ионов натрия. Гормон выделяется в кровь при повышении давления в предсердиях. После начала его действия увеличивается выделение мочи и снижается кровяное давление ("J. of Biological Chemistry").
Увеличение кровяного давления (гипертония) резко ухудшает снабжение тканей кислородом, у человека ухудшается самочувствие, ухудшается работоспособность. Но самое страшное, что все может закончиться инсультом или инфарктом.
Американские исследователи показали, что у молодых людей, предрасположенных к гипертонии, после того, как они пьют черный кофе в плазме повышается содержание кортизола, что в конечном итоге способствует развитию гипертонии.
Американские кардиологи установили, что люди маленького роста (до 154 см) больше подвержены инфарктам, чем люди выше 183 см. Причем хуже всех положение у людей, чей рост замедлился в детстве из-за плохих условий жизни.
Если бы кислород был растворен в крови, а не связан гемоглобином в эритроцитах, то сердце, чтобы обеспечить дыхание тканей, должно было биться в 40 раз быстрее, чем оно бьется (Тайная мудрость человеческого организма).
Особо важным сегодня стал вопрос оживления органов. Так, изолированное сердце лягушки удается оживить через несколько десятков часов. Сердце теленка можно оживить через 6 часов. Этот вопрос стал актуальным в связи с развитием пересадки органов. Но он так же важен и в случаях реанимации человека. В клинике удалось запустить сердце двадцатилетней канадки Джин Джобоун, которое 3 часа 32 минуты было без движение прежде, чем его работа была восстановлена бригадой медиков, состоящей из 26 человек из Виннипегского медицинского центра (Книга рекордов Гиннеса).
Иногда случается, что при ранениях сердца человек остается живым. Из истории известно, что один дуэлянт, получивший ранение в сердце гнался за своим противником 200 метров.
В одну из областных больниц обратился школьник двенадцати лет, пожаловался на слабость и головокружение. При обследовании было выяснено, что у мальчика огнестрельное ранение сердца. В процессе операции было выяснено, что пуля прошла через правое легкое, ранила правый желудочек сердца, и пробив сердечную перегородку, оказалась в левом желудочке. Потоком крови пулю вынесло в аорту. Двигаясь с кровью, пуля попала в сонную артерию, где и остановилась.
В истории медицины описано около 30 случаев, когда раненое сердце выбрасывало из себя попавшие в него инородные тела. Их находили потом в различных участках тела.
Григорий Ольховский получил сквозное пулевое ранение в сердце во время Второй мировой войны и выжил.
Фронтовик Василий Алексеевич Брюханов был ранен в сердце. Врачи установили, что пуля находилась в сердце, но извлечь ее не смогли. На протяжение нескольких десятилетий после войны Брюханов прожил с пулей в сердце.
Михаил Мизанов живет 50 лет с попавшей в его сердце немецкой пулей. Пуля застряла в мышце левого желудочка. Ранение Михаил получил в возрасте 19 лет. После этого неоднократно ложился в госпиталь, но до операции дело не дошло ("Рабочая газета").
Пуля может путешествовать по телу даже в том случае, если попадает и в другие части тела, не имеющие крупных артерий.
44 года блуждала пуля в теле китайца Гао Жунка. Случайно он обнаружил ее около щиколотки. Гао был ранен во время войны в пах, но тогда врачи пулю не нашли.
Я знал русского солдата Моисея Васильевича Тарасенко, у которого в течение 30 лет после Отечественной войны пуля прощупывалась в разных местах тела, пока ее не удалили.
Григорий Иванович Четковский Герой Советского Союза был ранен в сердце во время Второй мировой войны. Считался погибшим.
Черз 20 лет после Победы увидел свое имя в одном из музеев среди погибших панфиловцев. Однако еще в 2001 году был жив и жил в селе на Луганщине (Украина).
В Московском институте скорой помощи им. Склифасовского подсчитано, что в случае ранения сердца и своевременного оказания медицинской помощи пострадавшему, умирает только 22% потерпевших, более 2/3 таких раненых выживало. Это происходит благодаря высокой жизнестойкости сердца человека.
Ранения сердца и ранения перикарда встречаются в мирное время у лиц, госпитализированных в стационары с проникающими ранениями грудной клетки, в 10,8 — 16,1 % случаев. Более чем в половине наблюдений этот вид травмы сопровождается тяжелым шоком и терминальным состоянием. Около 2/3 раненых в сердце погибают на догоспитальном этапе.
Историческая справка. К осознанию возможности хирургического лечения ранений сердца подошли в конце XIX в. До этого времени в медицине господствовало представление о фатальном характере рассматриваемого повреждения. Однако ряд все же предпринимали попытки к спасению больных. Так, в 1649 г. Riolanus указал на возможность лечения ранения сердца аспирацией крови из перикардиального мешка. В 1829 г. Larrey впервые декомпрессировал раненое сердце с помощью , Marks (1893) добился выздоровления больного с раной сердца после ее тампонирования. Первые ушивания сердца выполнили Cappelen (1895) в Норвегии, Fariner (1896) в Италии, В. Шаховский (1903) в России, Е. Корчиц (1927) в Беларуси.
Патогенез. Ранения перикарда характеризуются возникновением комплекса гемоциркуляторных нарушений. В основе их развития лежит поступление крови в полость перикарда, что сопрсовождается затруднением деятельности сердца. Одновременно происходит сдавление коронарных сосудов и резко нарушается питание сердечной мышцы. Кроме того, циркуляторные нарушения при ранениях сердца усугубляются продолжающимся кровотечением, скоплением воздуха и крови в плевральных полостях, смещением средостения, перегибом сосудистого пучка и т. д. Все перечисленные факторы в комплексе приводят к развитию гиповолемического, травматического и кардиогенного шока.
Объем гемоперикарда зависит от длины раны перикарда и локализации раны сердца. При дефектах в перикарде более 1,5 см, ранениях отделов сердца и прилежащих сосудов с относительно высоким давлением (аорта, легочная артерия) кровь не задерживается в полости сердечной сорочки, а изливается в окружающие пространства, прежде всего в плевральную полость с формированием гемоторакса. В случае небольших ранений перикарда (до 1-1,5 см) кровь скапливается в полости перикарда, вызывая в 30 — 50 % наблюдений развитие синдрома тампонады сердца. Его возникновение связано с небольшим объемом полости перикарда, содержащим у здоровых лиц 20 — 50 мл серозной жидкости и крайне редко 80 — 100 мл. Внезапное накопление в сердечной сумке более 150 мл крови приводит к повышению внутриперикардиального давления.и сдавлению сердца. Это сопровождается увеличением давления в предсердиях, падением градиента давления между легочной артерией и левым предсердием. Сердечная деятельность останавливается. У лиц с быстрым накоплением крови в полости перикарда смерть от тампонады наступает в течение 1 — 2 ч с момента ранения.
Патологическая анатомия. Раны сердца и перикарда могут быть колотыми, колото-резаными и огнестрельными. Ножевые ранения, как правило, сопровождаются повреждением левых отделов сердца, что связано с более частым направлением удара слева направо. При других видах травм преобладают ранения правого желудочка и предсердия ввиду их непосредственного прилегания к передней грудной клетке. Почти у 3 % пациентов отмечается и одновременное ранение межпредсердной перегородки, клапанов сердца. Встречаются случаи повреждения проводящей системы, коронарных артерий, в числе в 5 раз чаще левой коронарной артерии. Более массивные разрушения сердца наблюдаются при огнестрельных ранениях. Разрывы полостей, повреждение интракардиальных структур в 70 — 90 % случаев ранения сердца сопровождаются поврежденим верхней или нижней доли левого легкого, диафрагмы, крупных сосудов.
Классификация ранений сердца и перикарда
Выделяют изолированные ранения перикарда и ранения перикарда, сочетающиеся с повреждениями сердца. Последние подразделяются на изолированные и сочетанные.
Изолированные ранения сердца делятся на:
I. Непроникающие:
1: а) одиночные;
б) множественные.
2: а) с гемоперикардом;
б) с гемотораксом;
в) с гемопневмотораксом;
3: с повреждением коронарных сосудов;
4: с наружным и внутренним кровотечением.
ІІ. Проникающие:
1; а) одиночные;
б) множественные;
2: а) сквозные;
б) несквозные;
3: а) с гемоперикардом;
б) с гемотораксом;
в) с гемопневмотораксом;
г) с гематомой средостения;
4: а) с наружным кровотечением;
б) с внутренним кровотечением;
5: а) с повреждением коронарных сосудов;
б) с повреждением перегородок сердца;
в) с повреждением проводящей системы;
г) с повреждением клапанного аппарата.
Сочетанные ранения сердца делятся на:
1) проникающие;
2) непроникающие;
3) в сочетании с повреждениями:
а) других органов груди (легкие, бронхи, трахея, крупные сосуды, пищевод, диафрагма);
б) органов брюшной полости (паренхиматозные органы, полые органы, крупные сосуды);
в) органов другой локализации (кости черепа, головного мозга, кости и суставы, сосуды).
Симптомы ранений сердца и перикарда
Проявления ранения сердца разнообразны. Пострадавшие госпитализируются в лечебные учреждения в тяжелом состоянии. Вместе с тем известны случаи и стертого, бессимптомного течения ранения. Больные жалуются на слабость, головокружение, одышку, в области сердца. Они возбуждены, быстро теряют силу. При тяжелом шоке жалобы могут отсутствовать, а в случае сочетанной травмы нередко превалируют симптомы повреждения смежных органов. Пациенты с выраженной тампонадой сердца отмечают чувство нехватки воздуха. Повреждение коронарных артерий и множественные ранения характеризуются значительными болями в сердце.
Выделяют три клинических варианта (формы) ранений сердца: с преобладанием кардиогенного, гиповолемического шока и их сочетаний. Проявления указанных видов шока практически не отличаются от таковых при других заболеваниях.
Диагностика ранений сердца и перикарда. Решая вопросы диагностики при ранениях сердца, следует помнить о факторе времени, о том, что комплекс диагностических мероприятий должен быть направлен в первую очередь на выявление наиболее достоверных симптомов. При явлениях шока диагностические мероприятия проводятся в операционной параллельно с элементами интенсивной терапии. О ранении сердца свидетельствуют:
Расположение входного отверстия раневого канала на грудной клетке преимущественно в области сердца или в прекардиальной зоне. По данным И. И. Грекова, область возможного ранения сердца ограничена сверху 2 ребром, снизу левым подреберьем и подложечной областью, слева средней подмышечной и справа парастернальной линиями.
Признаки венозной гипертензии: цианоз лица и шеи, набухание вен шеи (ЦВД 140 мм вод. ст. и более). Однако у больных с преобладанием кровопотери и при тяжелой сочетанной травме ЦВД обычно снижено. Нарастание ЦВД в динамике является признаком тампонады сердца.
Одышка (более 25-30 дыханий в 1 мин),
Глухость сердечных тонов или их отсутствие. При повреждении межжелудочковой перегородки определяется систолический шум по левому краю грудины с эпицентром в IV межреберье. При повреждении митрального и трикуспидального клапанов может выслушиваться систолический шум в нижней трети грудины, в точке Боткина и на верхушке(следует помнить о возможности повреждения сердца у лиц, ранее страдавших заболеваниями сердца).
Расширение перкуторных границ сердечной тупости.
Тахикардия. У больных в терминальном состоянии и в случае выраженной тампонады сердца отмечаются брадикардия, парадоксальный пульс — уменьшение пульсовой волны на вдохе.
Артериальная гипотония со сниженным систолическим и диастолическим и уменьшенным пульсовым давлением. У больных с тампонадой сердца АД в начале появления гемоперикарда может быть умеренно сниженным, но остается некоторое время стабильным. В случае нарастания явлений гемоперикарда АД резко падает. При экстраперикардиальном кровотечении АД прогрессивно снижается.
При ранениях сердца, сопровождающихся гемоперикардом, на ЭКГ наблюдается низкий вольтаж желудочковых комплексов. У лиц с выраженной кровопотерей отмечаются признаки гипоксии миокарда, преимущественно диффузного характера. Повреждение крупных коронарных артерий и желудочков сопровождается изменениями на ЭКГ, идентичными таковым при острой стадии инфаркта миокарда. У лиц с ранениями проводящей системы сердца, перегородок и его клапанов отмечаются нарушение ритма и проводимости (блокада проведения импульса, диссоциация ритма и т. д.), признаки перегрузки отделов сердца. Однако ЭКГ при ранениях перикарда и сердца не позволяет точно определить локализацию раны. Это объясняется тем, что колото-резаные раны сами по себе не вызывают значительных изменений в миокарде.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявляют достоверные и вероятные симптомы ранений сердца. К достоверным симптомам повреждения сердца относятся: выраженное расширение его границ; смещение дуг по правому и левому контурам сердца; ослабление пульсации контуров сердца (признак гемоперикарда).
Эхокардиографически при гемоперикарде обнаруживают разрыв эхосигналов между стенками сердца и перикардом. Точные размеры гемоперикарда определяются при ультрасонографии.
На основании комплексного обследования больных с ранениями сердца выделяют триаду Бека — резкое снижение АД, быстрое и значительное повышение ЦВД, отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии.
Лечение ранений сердца и перикарда
Подозрение на ранение сердца и перикарда является абсолютным показанием к операции. Подготовка к операции включает проведение самых необходимых диагностических, лабораторных и инструментальных манипуляций, превральных полостей при напряженном пневмотораксе, катетеризацию центральных вен.
При выборе доступа учитываются локализация входного отверстия раневого канала и его примерное направление. Чаще всего производится переднебоковая торакотомия. В случае локализации раны в нижних отделах грудной клетки целесообразно выполнить левостороннюю переднебоковую торакотомию в V межреберье, а в верхних отделах — в IV межреберье. Расширение раны или вскрытие плевральных полостей через раневой канал не рекомендуется. При ранении магистральных сосудов — восходящей аорты, ствола легочной артерии — производится двухсторонняя торакотомия с пересечением грудины. Ряд хирургов при ранениях сердца выполняют продольную срединную стернотомию.
После вскрытия грудной клетки продольно спереди от диафрагмального нерва рассекается перикард. В момент его вскрытия из полости перикарда выделяется большое количество крови и сгустков. Из раны сердца изливается кровь. Для проникающих ранений левых отделов сердца характерно поступление алой крови. Кровотечение из желудочков иногда пульсирующее. Для временной остановки кровотечения рана сердца прикрывается пальцем. Дефект в стенке сердца ушивается нерассасывающимся шовным материалом.
Раны желудочков чаще всего зашивают обычными узловыми или П-образными швами на синтетических прокладках. Проколы делают через всю толщу миокарда, отступив от краев раны на 0,5 — 0,8 см.
При расположении раны вблизи коронарных сосудов используют П-образные швы с подведением их под сосудистые пучки. Раны стенки желудочков больших размеров ушиваются с первоначальным наложением широких П-образных швов, сближающих края раны. Раны тонкостенных предсердий ушиваются узловыми П-образными швами на синтетических прокладках, атравматической иглой, кисетными швами на прокладках, непрерывным швом после бокового отжатия стенки предсердия зажимом. Раны восходящей аорты длиной менее 1 см ушиваются наложением на адвентицию аорты двух кисетных швов. Внутренний кисетный шов проходит не ближе 8 — 12 мм от края раны; Перикард ушивается редкими швами.
При внезапно наступившей во время операции остановке сердца или фибрилляции делают прямой сердца, внутрисердечно вводят 0,1 мл адреналина и производят дефибрилляцию.
В послеоперационном периоде проводится комплексная терапия и при необходимости топическая диагностика возникшей в результате ранения сердца патологии.
Больным с выраженной тампонадой сердца на догоспитальном этапе и в стационаре при крайне тяжелом либо атональном состоянии в случае невозможности проведения экстренной торакотомии показано выполнение пункции перикарда из известных точек. Пункцию перикарда целесообразно осуществлять под контролем или ЭКГ. В этом случае появление на ЭКГ экстрасистол или нарушение ритма свидетельствует о контакте с миокардом, а увеличение вольтажа желудочковых комплексов — об эффективности декомпрессии сердца. После аспирации содержимого из полости перикарда наблюдаются повышение АД, снижение ЦВД, уменьшение тахикардии. В дальнейшем выполняется операция.
У больных с крайне тяжелой сопутствующей патологией, поступивших через 12 — 24 ч с момента ранения, и стабильными показателями гемодинамики пункция перикарда с удалением крови может быть окончательным лечением.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургИстория диагностики и лечения ранений сердца, как ни странно, насчитывает много веков. Первые упоминания о роковых последствиях ранения сердца содержатся в 13-й книге "Илиады" (950 г. до н.э.). В I веке н.э. знаменитый Цельсий писал: "Если сердце проколото, возникает сильное кровотечение, пульс постепенно исчезает, цвет раненого становится бледным, сам он холоден. Дурно пахнущий пот распространяется по всему телу, будто оно смочено росой, конечности становятся холодными, и затем быстро наступает смерть".
Производит впечатление наблюдательность Галена: "Когда перфорируется один из желудочков сердца, то гладиаторы умирают сразу же на месте от потери крови, особенно скорой при повреждении левого желудочка. Если же меч не проникает в полость сердца, а останавливается в сердечной мышце, то некоторые из раненых выживают в течение целого дня, а также, несмотря на рану, и последующую ночь, но затем они умирают от воспаления".
В конце XIX в., когда уровень выживания при ранениях сердца составлял примерно 10 %, авторитет-
ные хирурги (в частности, Т.Биль-рот) утверждали, что хирургическим лечением ранений сердца пытаются заниматься хирурги неопытные, без солидной репутации. С.Педжет, будучи воспитанником викторианской колониальной эпохи, в своей монографии "Хирургия груди", вышедшей в 1896 г., безапелляционно утверждал: "Что касается хирургии груди, то она сейчас в зените". И далее: "Хирургия сердца, вероятно, достигла пределов, установленных природой. Никакие новые методы, никакие новые средства не могут преодолеть природных трудностей, которые сопровождают раны сердца".
Однако к этому времени уже был накоплен определенный положительный опыт ушивания ран сердца в экспериментах на животных [Филиппов Н., 1896; Block, 1892]. Впервые шов на колото-резаную рану сердца наложил Cappelen в Осло 5 сентября
1895 г., однако раненый умер через
2 дня от перикардита. В марте 1896 г.
Farina в Риме наложил швы на рану
правого желудочка, но через 6 сут ра
неный умер от пневмонии.
1896 г. L.Rehn, который продемонс
трировал больного на 26-м съезде
немецких хирургов в Берлине . В 1897 г. русский хирург А.Г.Подрез впервые в мире успешно ушил огнестрельную рану сердца. В 1902 г. L.L.Hill первым в США успешно наложил швы на ножевую рану сердца у 13-летнего мальчика (на кухонном столе при свете двух керосиновых ламп). Однако по мере накопления опыта романтическая окраска этого раздела неотложной хирургии стала исчезать, и уже в 1926 г. К.Весk в своей классической монографии, не потерявшей значения до нашего времени, писал: "Успешное ушивание раны сердца не является особым хирургическим подвигом".
В настоящее время ранения сердца составляют от 5 до 7 % всех проникающих ранений груди, в том числе огнестрельные ранения - не более 0,5-1 %.
В редких случаях ранение сердца может быть получено при переломе грудины или ребра [Абакумов М.М. и др., 1986]. Ятрогенные повреждения возникают при катетеризации центральных вен, полостей сердца, а также при эндоваскулярной дилата-ции коронарных артерий .
Одновременно с сердцем повреждается и перикард. При огнестрельных ранениях изолированные повреждения перикарда (касательные ранения) встречаются крайне редко и сопровождаются в таких случаях контузи-онными поражениями миокарда.
При ножевых ранениях сердца и перикарда изолированные повреждения перикарда составляют 10-20 %. Сами по себе ранения перикарда не представляют опасности для жизни, однако кровотечение из пересеченных перикардиальных сосудов может привести к тампонаде сердца. Кроме того, диагноз изолированного ранения перикарда может быть установлен только после тщательного визуального контроля во время операции. Поэтому в клинической практике ранения сердца и перикарда рассматривают вместе.
Как правило, ранения сердца и перикарда сопровождаются ранением других органов грудной полости, а у пострадавших с сочетанными ранениями груди и живота - с повреждением и органов брюшной полости. Это обстоятельство утяжеляет состояние пострадавших, затрудняет до-операционную диагностику ранений сердца, увеличивает объем и продолжительность операции и, следовательно, существенно влияет на показатель летальности. Кроме того, на уровень летальности влияют такие факторы, как продолжительность острой тампонады сердца, степень кро-вопотери, а также повреждение коронарных артерий и внутрисердеч-ных структур. Данные литературы по этому вопросу разноречивы: у некоторых авторов летальность при ранениях сердца не превышает 10-15 %, у других - достигает 30-40 %. По сообщению наиболее авторитетных авторов, летальность на догоспитальном этапе достигает 40 %, на госпитальном (до операции, во время операции и в послеоперационном периоде) - 20-25 %. Наиболее высокая летальность наблюдается при огнестрельных ранениях.
Ранения сердца делят на проникающие в полости сердца и не проникающие. Проникающие в свою очередь бывают слепыми и сквозными. Кроме того, большое значение имеет локализация ранений по отношению к камерам сердца: различают ранения левого желудочка (45-50 %), правого желудочка (36-45 %), левого предсердия (10-20 %) и правого предсердия (6-12 %).
В 4-5 % случаев встречаются множественные ранения сердца, число ран при этом может превышать 10 и более. В таких случаях резко повышается вероятность повреждения коронарных сосудов и внутрисердеч-ных структур - перегородок, клапанов, капиллярных мышц и сухожильных хорд. Повреждения такого рода встречаются в 1-2 % всех ранений сердца.
Диагностика. Характерными признаками ранения сердца считают следующую триаду симптомов:
Локализацию раны в проекции сердца;
Признаки острой кровопотери;
Признаки острой тампонады сердца.
При локализации раны в эпигаст-ральной области и направлении удара снизу вверх раневой канал, проникая в брюшную полость, далее идет через сухожильный центр диаграммы в полость сердечной сорочки и достигает верхушки сердца.
Несмотря на то что такие ранения наблюдались многими авторами [Ло-бачев СВ., 1985; Булынин В.И. и др., 1989; Нифантьев О.Е. и др., 1989], детально они исследованы и выделены в отдельную группу абдоминально-торакальных ранений М.М.Абакумовым (1985, 1988). Внеплевраль-ный (а иногда и внебрюшинный) ход раневого канала сопровождается чрезвычайно скудной симптоматикой, и если нет отчетливой клинической картины тампонады сердца, диагноз устанавливают только во время первичной хирургической обработки раны живота. Хирургичес-
кая тактика при таком ранении имеет свои особенности, которые будут рассмотрены в разделе лечения.
Локализация раны. При расположении раны кнутри от следующих границ: сверху - уровень II ребра, снизу - эпигастральная область, слева - передняя подмышечная линия и справа - парастернальная линия - всегда имеется реальная опасность ранения сердца.
Острая кровопотеря. Признаки острой кровопотери, строго говоря, являются патогномоничными для любого проникающего ранения груди с повреждением крупных сосудов, а не только сердца. Поэтому правильнее говорить о "прогрессирующем нарушении гемодинамики, несмотря на отсутствие признаков внутриплеврального кровотечения" [Кутушев Ф.Х. и др., 1989].
Тампонада сердца. Острая тампонада сердца встречается в 53-70 % всех ранений сердца. Степень тампонады определяется размерами раны сердца, темпом кровотечения из сердца в полость сердечной сорочки, а также размерами раны перикарда. Небольшие ножевые раны перикарда быстро закрываются свертком крови
Рис. 11.1. Ранение сердца: шарообразная конфигурация тени сердца вследствие тампонады, отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии.
или прилегающим жиром, и быстро наступает тампонада сердца. Скопление в полости сердечной сорочки более 100-150 мл крови приводит к сдавлению сердца, снижению сократительной способности миокарда. Наполнение левого желудочка и ударный объем стремительно падают, возникает глубокая системная гипотония. Ишемия миокарда усугубляется вследствие компрессии коронарных артерий. При наличии 300- 500 мл в большинстве наблюдений наступает остановка сердца. Наступающие патофизиологические сдвиги представлены на схеме 11.1. Кровь,
изливающаяся из полостей сердца через рану, быстро свертывается, и в полости сердечной сорочки хирург обнаруживает, как правило, плотные свертки крови. Следует помнить, что обширная рана перикарда препятствует возникновению тампонады, так как кровь свободно изливается в плевральную полость или наружу.
Классическую клиническую картину тампонады сердца описал К. Beck (1926): глухость тонов сердца, низкое артериальное давление с малым частым пульсом (и малым пульсовым давлением), а также высокое венозное давление с набуханием шейных вен.
Интересно отметить, что при ранениях сердца нередко встречается признак, описанный Н.И.Пирого-вым, - кратковременный обморок сразу после ранения и стойкое чувство страха.
Если состояние больного стабильное, диагноз ранения сердца можно подтвердить при рентгенологическом исследовании. Характерными рентгенологическими признаками такого ранения являются шаровидная конфигурация тени сердца и отсутствие при рентгеноскопии видимых сокращений по контуру сердца (рис. 11.1). В 12-15 % случаев наблюдается пневмоперикард (рис. 11.2).
Однако в настоящее время наиболее точным и быстрым методом не-инвазивной диагностики является метод эхокардиографии. При этом в течение 2-3 мин четко выявляются расхождение листков перикарда (более чем на 4 мм), наличие в полости сердечной сорочки жидкости и эхо-негативных образований (сгустки крови) (рис. 11.3), зон акинезии в области раны миокарда, а также снижение сократительной способности миокарда.
Электрокардиография информативна в основном в случаях повреждений коронарных артерий. Кроме того, она занимает больше времени, чем эхокардиографии. Электрокардиография имеет гораздо большее значение для оценки в динамике те-
Рис. 11.3. Ультрасонограмма при ранении сердца: гемоперикард.
чения послеоперационного периода (особенно при повреждении коронарных артерий), нежели для предоперационной диагностики.
В последние годы некоторые хирурги для диагностики ранения сердца стали применять такой инвазив-ный метод, как торакоскопия. На самом деле показания к этому методу возникают достаточно редко, например в клинически неясных случаях при невозможности диагностировать ранение сердца при эхокардиогра-фии, когда, с одной стороны, опасно продолжать наблюдение и обследование в динамике, а с другой - опасно выполнять классическую торакото-мию (например, у больных с деком-пенсированным сахарным диабетом).
В большинстве случаев целесообразность торакоскопии проблематична: при нестабильной гемодинамике необходима немедленная торакото-мия, при стабильной гемодинамике
уточнить диагноз можно при помощи неинвазивных методов диагностики, в первую очередь при помощи эхокардиографии.
Хирургическое лечение. Ясная клиническая картина и тяжелое состояние пострадавшего являются абсолютным показанием к немедленной операции без дополнительных методов обследования. Таких больных бригады скорой медицинской помощи доставляют непосредственно в операционную, минуя приемное отделение. Установлено, что на догоспитальном этапе у пострадавших с ранением сердца реанимационное пособие следует ограничить эндотра-хеальной интубацией, дополнив ее (если есть показания) дефибрилляцией. Расширение объема помощи на месте происшествия в ущерб быстрой транспортировке в стационар и немедленной операции приводит к резкому увеличению летальности
Дежурная бригада хирургов и анестезиологов в таких случаях должна уже находиться в операционной с тем, чтобы в течение ближайших минут приступить к операции. С учетом того, что время здесь играет действительно решающую роль, служба скорой медицинской помощи по рации или по телефону предупреждает дежурную службу стационара о скором поступлении пострадавшего с возможным ранением сердца.
Нередко еще во время транспортировки такого больного возникает необходимость проведения реанимационных мероприятий, которые продолжаются в процессе госпитализации и на операционном столе. Однако эти мероприятия не должны нарушать самого главного принципа оказания помощи при ранениях сердца - как можно более ранней операции, являющейся самым эффективным реанимационным пособием.
Крайне тяжелое - предагональное и агональное состояние является ос-
нованием для немедленного выполнения переднебоковой торакотомии в пятом межреберье в положении больного на спине. Операцию в таких случаях проводят одновременно с введением в наркоз. Катетеризация центральной вены обязательна, так как в ходе операции важен мониторинг центрального венозного давления. Операция заключается в быстром вскрытии и опорожнении полости сердечной сорочки, временном гемостазе, при необходимости - восстановлении сердечной деятельности и, наконец, наложении швов на рану сердца. Дальнейший объем операции зависит от наличия повреждений других органов.
При локализации раны грудной стенки слева необходимо выполнять переднебоковую торакотомию в пятом межреберье слева, при локализации раны грудной стенки справа - правостороннюю торакотомию. Если у пострадавшего имеется множество ран грудной стенки и неясно, какое ранение привело к повреждению
Рис. 11.4. Чрездиафрагмальный доступ и методика ушивания раны сердца при абдоминоторакальном ранении.
а - мобилизация левой доли печени путем пересечения треугольной связки; б - накладывание швов-держалок и продольное рассечение сухожильного центра при разведении держалок; в - видна рана верхушки сердца; г - ушивание раны сухожильного центра; д - частичная продольная стернотомия.
сердца, следует начинать с левосторонней торакотомии, так как наиболее часто встречается повреждение слева. При необходимости переходят на чрездвухплевральный доступ с пересечением грудины. В случаях абдоминально-торакальных ранений с повреждением сердца снизу вверх рану сердца удобнее ушить чрездиа-фрагмально-перикардиальным доступом без выполнения, боковой торакотомии. У таких больных по поводу проникающего ранения брюшной полости выполняют верхнесрединную лапаротомию и обнаруживают рану сухожильного центра диафрагмы. Кровь, скопившаяся в полости сердечной сумки, просвечивает сквозь сухожильный центр темным пятном, и сухожильный центр выбухает в сторону брюшной полости. Из раны диафрагмы толчкообразно поступает кровь. В такой ситуации переходить на типичную переднебоковую тора-котомию опасно, так как потеря времени чревата гибелью пострадавшего. Необходимо быстро мобилизовать левую долю печени путем пересечения треугольной связки (рис. 11.4, а). После оттеснения брюшным зеркалом вниз и вправо левой доли печени широко открывается весь сухожильный центр диафрагмы. По краям раны диафрагмы накладывают швы-держалки и сухожильный центр продольно рассекают, разводя держалки (рис. 11.4, б). Из полости сердечной сорочки опорожняют кровь, и становится хорошо видна рана верхушки сердца (правого или левого желудочка). Наложение швов на рану сердца из этого доступа не представляет трудностей (рис. 11.4, в).
После остановки кровотечения полость сердечной сорочки промывают и оставляют в ней дренаж, который выводят на брюшную стенку рядом с мечевидным отростком. Рану сухожильного центра ушивают (рис. 11.4, г). При необходимости этот доступ может быть легко расширен за счет частичной продольной стернотомии (рис. 11.4, д).
Что касается весьма популярного среди американских хирургов доступа - полной продольной стернотомии, то следует признать, что этот доступ является действительно идеальным для плановых вмешательств на сердце и перикарде. Однако при ранениях до начала операции хирург никогда не может быть уверен в отсутствии ранения других органов средостения и плевральной полости, диафрагмы (особенно при огнестрельных ранениях), поэтому, избрав продольную стернотомию в качестве доступа к сердцу, он ставит себя в трудное положение, так как весьма вероятно, что ему придется переходить на торакотомию. В связи со сказанным стандартная передне-боковая торакотомия является универсальным доступом у такого рода пострадавших.
После вскрытия плевральной полости хорошо виден напряженный перикард с просвечивающей сквозь его стенку кровью. Дальнейшие манипуляции хирурга и его ассистентов, всей дежурной бригады, включая анестезиолога, должны быть четко согласованными. Хирург накладывает две нити-держалки на перикард, широко вскрывает его параллельно и кпереди от диафрагмального нерва (рис. 11.5, а). Ассистент с помощью держалок широко разводит рану перикарда, а хирург, ориентируясь по пульсирующей струе крови, тотчас тампонирует небольшую рану сердца II пальцем левой руки (рис. 11.5, б) или, если размеры раны превышают 1 см, I пальцем, подводя ладонь под заднюю стенку сердца (рис. 11.5, в). Ассистент одновременно освобождает полость перикарда от жидкой крови и свертков. Жидкую кровь аспи-рируют в стерильный сосуд с консервантом и подвергают реинфузии. Рейн фузия крови при ранениях сердца имеет исключительно важное значение, так как обеспечивает возврат в сосудистое русло собственной крови больного, не требует пробы на совместимость, биологической про-
Рис. 11.5. Основные этапы ушивания раны сердца.
а - вскрытие перикарда параллельно и кпереди от диафрагмального нерва; б - тампонирование раны сердца II пальцем левой руки; в - ладонь подведена под заднюю стенку сердца; г - прием Бека для временного гемостаза.
бы, не несет риска вирусного заражения (гепатит, СПИД) и позволяет резко сократить трансфузию препаратов донорской крови.
При возникновении технических трудностей (прорезывание швов) для временного гемостаза применяют прием Бека (рис. 11.5, г): по обе стороны от раны накладывают две де-
ржалки, перекрещивание и натяжение которых приводит к остановке кровотечения. При более обширных ранах для достижения временного гемостаза можно использовать катетер Фолея. Введение катетера в камеру сердца и раздувание баллона с осторожным натяжением позволяют временно остановить кровотечение.
Рис. 11.6. Временное пережатие полых вен при наложении швов на рваную рану левого желудочка.
Наконец, как крайняя мера временного гемостаза может быть использовано пережатие полых вен (рис. 11.6), однако для этого приема необходимо расширение доступа путем поперечной стернотомии, а в некоторых случаях - чрездвухплевраль-ного доступа. Этот прием позволяет в спокойной обстановке наложить узловые или П-образные швы на рану сердца, при этом используют исключительно нерассасывающийся шовный материал, предпочтительнее на атравматической игле. Следует помнить, что тонкие нити легко прорезываются при наложении швов на дряблую стенку, особенно в области предсердий, поэтому лучше употреблять более толстые нити и подклады-вать под них заплаты, вырезанные в виде полосок из перикарда (рис. 11.7). В случае ранения ушка сердца вместо наложения швов целесообразнее просто перевязать ушко у основания, предварительно наложив на него окончатый зажим Люэра.
Для того чтобы предупредить развитие инфаркта миокарда при опасной близости к ране ветвей коронар-
ных артерии, следует накладывать вертикальные узловые швы с обходом коронарной артерии (рис. 11.8).
Если инородные тела, попавшие в миокард, не вызывают нарушений сердечного ритма или если они множественные, мелкие и трудноудали-мые, их не трогают.
Инородные тела, свободно лежащие в камерах сердца, следует удалять как можно раньше, но в отсроченном порядке под прикрытием искусственного кровообращения.
Немаловажное значение для послеоперационного течения имеют тщательная санация и правильное дренирование полости сердечной сорочки. Если этого не сделать, неизбежно развивается послеоперационный перикардит, приводящий к увеличению продолжительности стационарного лечения и в ряде случаев к снижению трудоспособности пациента. Полость сердечной сорочки тщательно промывают теплым изотоническим раствором натрия хлорида, в задней стенке перикарда иссекают участок диаметром около 2-2,5 см, формируя так называемое окно, которое открывается в свободную плевральную полость, а на переднюю стенку перикарда накладывают редкие узловые швы для предупреждения вывихивания сердца и "ущемления" его в широкой ране перикарда.
Операцию заканчивают дренированием плевральной полости и ушиванием торакотомной раны.
Консервативное лечение. Первая в истории публикация о спонтанном выздоровлении после ранения сердца принадлежит Cabriolanus (XVII в.), который во время вскрытия повешенного разбойника обнаружил рубцы на предсердии и перикарде, совпадающие по локализации с рубцом на грудной стенке вследствие давнего ножевого ранения.
Такого рода наблюдения встречаются и в настоящее время, когда точечное ранение предсердия приводит к небольшому кровотечению, которое через какое-то время останавли-
вается и остается нераспознанным. В других случаях нераспознанных ранений медленное накопление крови в полости сердечной сорочки вызывает постепенное развитие сердечной недостаточности, при этом гемо-перикард с экссудативным компонентом может достигать З л и более.
Исходя из опыта наблюдений длительного и неинтенсивного кровотечения в полость перикарда, американские хирурги, начиная с A.Blalock (1943), при колотых ранениях сердца пропагандируют и широко применяют так называемый метод консервативной хирургии - субксифоидную пункцию полости сердечной сорочки "с контролируемой эвакуацией крови". Одни авторы ограничиваются при этом однократной пункцией и при повторном (в течение суток) накоплении крови ставят показания к открытому методу хирургического лечения, другие являются сторонниками постоянного дренирования полости перикарда на фоне осторожной антикоагулянтной терапии.
Среди российских хирургов эти подходы к лечению ранений сердца не нашли широкой поддержки по следующим соображениям.
Во-первых, тактика отказа от окончательного гемостаза при диагностированном ранении сердца опасна для жизни пациента и должна применяться лишь вынужденно, при отсутствии возможности радикального лечения.
Во-вторых, метод дренирования полости сердечной сорочки сам по себе небезопасен и применение его в широкой практике приведет к большому числу серьезных осложнений.
В-третьих, метод недостаточно эффективен, поскольку в большинстве наблюдений в полости сердечной сорочки образуются плотные свертки крови, эвакуировать которые путем пункции или через дренаж невозможно. Оставление свернувшейся крови в полости сердечной сорочки приводит к развитию фибринозного слип-
Рис. 11.7. Ушивание дряблой стенки сердца с прокладками из полос перикарда.
чивого перикардита, т.е. к инвалиди-зации пострадавшего.
Предложенная J.K.Trinkle (1979) субксифоидная фенестрация перикарда (рис. 11.9) заключается в рассечении мягких тканей в области мечевидного отростка, его резекции, достижении перикарда, наложении на него держалок, вскрытии и эвакуации свертков крови открытым способом. Эта операция может быть выполнена под местной анестезией и
Рис. 11.8. Наложение вертикального шва на рану в непосредственной близости от коронарной артерии.