Виды и особенности классификации гэрб по степени тяжести заболевания. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия и профилактика Ii. хирургическое лечение гэрб

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящему к поражению нижнего отдела пищевода.

Рефлюкс-эзофагит - воспалительный процесс в дистальной части пищевода, вызванный действием на слизистую органа желудочного сока, желчи, а также ферментов панкреатического и кишечного секретов при гастроэзофагеаль- ном рефлюксе. В зависимости от выраженности и распространенности воспаления выделяют пять степеней РЭ, но они дифференцируются только на основании результатов эндоскопического исследования.

Эпидемиология. Распространенность ГЭРБ достигает среди взрослого населения 50%. В странах Западной Европы и США широкие эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что 40-50% лиц постоянно (с различной частотой) испытывают изжогу - основной симптом ГЭРБ.
Среди тех, кому было проведено эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, в 12-16% случаев выявляется эзофагит различной степени выраженности. Развитие стриктур пищевода отмечено в 7-23%, кровотечения - в 2% случаев эрозивно-язвенного эзофагита.
Среди лиц старше 80 лет с желудочно-кишечными кровотечениями эрозии и язвы пишевода были их причиной в 21% случаев, среди пациентов отделений интенсивной терапии, перенесших операции, ~ в 25% случаев.
Пищевод Баррета развивается у 15-20% больных с эзофагитом. Аденокарцинома - у 0,5% больных с пищеводом Баррета в год при низкой степени дисплазии эпителия, у 6% в год - при дисплазии высокой степени.

Этиология, патогенез. По существу ГЭРБ является своеобразным полиэтиологическим синдромом, она может присоединяться к язвенной болезни, сахарному диабету, хроническим запорам, возникать на фоне асцита и ожирения, осложнять течение беременности и т. д.

ГЭРБ развивается вследствие снижения функции антирефлюксного барьера, которое может происходить тремя путями:
а) первичное снижение давления в нижнепищеводном сфинктере;
б) увеличение числа эпизодов его преходящего расслабления;
в) полная или частичная его деструктуризация, например при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

У здоровых людей нижнепищеводный сфинктер, состоящий из гладких мышц, имеет тоническое давление 10-30 мм рт. ст.
Примерно 20-30 раз в сутки происходит транзиторная спонтанная релаксация пищевода, которая не всегда сопровождается рефлюксом, в то время как у пациентов с ГЭРБ при каждом расслаблении возникает заброс рефлюксата в просвет пищевода.
Определяющим возникновения ГЭРБ является соотношение защитных и агрессивных факторов.
К защитным относятся антирефлюксная функция нижнего пищеводного сфинктера, эзофагеальное очищение (клиренс), резистентность слизистой оболочки пищевода и своевременное удаление желудочного содержимого.

К факторам агрессии - гастроэзофагеальный рефлюкс с забросом в пищевод кислоты, пепсина, желчи, панкреатических ферментов; повышенное внутрижелудочное и интраабдоминальное давление; курение, алкоголь; препараты, содержащие кофеин, холинолитики, спазмолитики; мята; жирная, жареная, острая пища; переедание; язвенная болезнь, диафрагмальная грыжа.

Важнейшую роль в развитии РЭ играет раздражающий характер жидкости - рефлюксата.
Различают три основных механизма рефлюкса:
1) преходящее полное расслабление сфинктера;
2) преходящее повышение внутрибрюшного давления (запоры, беременность, ожирение, метеоризм и т.д.);
3) спонтанно возникающий «свободный рефлюкс», связанный с низким остаточным давлением сфинктера.

Степень выраженности РЭ определяется:
1) длительностью контакта рефлюксата со стенкой пищевода;
2) повреждающей способностью попавшего в него кислого или щелочного материала;
3) степенью резистентности пищеводных тканей. В самое последнее время при обсуждении патогенеза заболевания чаще стали обсуждать значение полноценной функциональной активности ножек диафрагмы .

Частота хиатальной грыжи нарастает с возрастом и после 50 лет она встречается у каждого второго.

Морфологические изменения.
Эндоскопически РЭ подразделяют на 5 стадий (классификация Савари и Миллера):
I - эритема дистального отдела пищевода, эрозии либо отсутствуют, либо единичные, несливающиеся;
II - эрозии занимают 20% окружности пищевода;
III - эрозии или язвы 50% окружности пищевода;
IV - множественные сливные эрозии, заполняющие до 100% окружности пищевода;
V - развитие осложнений (язва пищевода, стриктуры и фиброз его стенок, короткий пищевод, пищевод Баррета).

Последний вариант многие рассматривают как преканкрозный.
Чаще приходится иметь дело с начальными проявлениями эзофагита.
Клиническая картина. Основные симптомы - изжога, загрудинные боли, дисфагия, одинофагия (болезненное проглатывание или появление боли при прохождении пищи по пищеводу) и регургитация (появление содержимого пищевода или желудка в ротовой полости).
Изжога может служить доказательным признаком РЭ, когда она носит более или менее постоянный характер и зависит от положения тела, резко усиливаясь или даже появляясь при наклонах и в горизонтальном положении, особенно в ночные часы.
Такая изжога может сочетаться с кислой отрыжкой, ощущением «кола» за грудиной, появлением солоноватой жидкости во рту, связанной с рефлекторной гиперсаливацией в ответ на рефлюкс.

Содержимое желудка ночью может затекать в гортань, что сопровождается появлением грубого лающего непродуктивного кашля, чувством першения в глотке и охриплостью голоса.
Наряду с изжогой при РЭ могут возникать боли в нижней трети грудины. Они бывают обусловлены эзофагоспазмом, дискинезией пищевода, либо механическим сжатием органа и области грыжевого отверстия при сочетании с диафрагмальными грыжами.
Боли по характеру и иррадиации могут напоминать стенокардию, купироваться нитратами.
Однако они не связаны с физической и эмоциональной нагрузкой, усиливаются во время глотания, появляются после приема пищи и при резких наклонах туловища, а также купируются антацидами.
Дисфагия является относительно более редким симптомом при ГЭРБ.
Ее появление требует проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями пищевода.
Возможны легочные проявления ГЭРБ.
В этих случаях некоторые больные просыпаются ночью oт внезапного приступа кашля, который начинаемся одновременно с регургитацией желудочного содержимого и сопровождается изжогой.

У ряда больных могут развиться хронический бронхит, чаще обструктивный, рецидивирующие, трудно поддающиеся лечению пневмонии, обусловленные аспирацией желудочного содержимого (синдром Мендельсона), бронхиальная астма.

Осложнения: стриктуры пищевода, кровотечение из язв пищевода. Наиболее значимое осложнение РЭ - пищевод Баррета, которое включает в себя появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода. Пищевод Баррета - предраковое состояние.

Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря веса могут указать на развитие аденокарциномы, однако эти симптомы возникают лишь на поздних стадиях заболевания, поэтому клиническая диагностика рака пищевода, как правило, запаздывает.

Следовательно, основным путем профилактики и ранней диагностики рака пищевода является диагностика и лечение пищевода Баррета.

Диагностика. Осуществляется преимущественно с использованием инструментальных методов исследования.
Особое значение имеет суточное интраэзофагеальное рН-мониторирование с компьютерной обработкой результатов.
Разграничивают эндоскопически позитивную и негативную формы ГЭРБ.
При первой диагноз обязательно должен быть развернутым и включать описание морфологических изменений слизистой оболочки пищевода при эндоскопии (эзофагит, эрозии и др.) и возможных осложнений.
Обязательные лабораторные исследования: общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней), однократно: группа крови, резус-фактор, анализ кала на скрытую кровь, анализ мочи, железо сыворотки крови. Обязательные инструментальные исследования: однократно: электрокардиография, двукратно: эзофагогастродуоденоскопия (до и после лечения).

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от сопутствующих заболеваний и тяжести основного заболевания. Необходимо помнить о рентгеноскопии желудка с обязательным включением исследования в положении Тренделенбурга.

У больных с эрозивным рефлюкс-эзофагитом почти в 100% случаев бывает положительная проба Бернстайна. Для ее выявления через назогастральный катетер со скоростью 5 мл/мин орошают слизистую оболочку пищевода 0,1 М раствором соляной кислоты.
В течение 10-15 мин при положительной пробе у больных появляется отчетливое чувство жжения за грудиной.

Консультации специалистов по показаниям.

Гистологическое исследование. Чаше выявляется атрофия эпителия, истончение эпителиального слоя, но изредка наряду с атрофией могут быть обнаружены участки гипертрофии эпителиального пласта.
Наряду с выраженными дистрофически-некротическими изменениями эпителия отмечается гиперемия сосудов.
Во всех случаях количество сосочков значительно увеличено.
У больных с длительным анамнезом количество сосочков увеличено прямо пропорционально давности заболевания.
В толще эпителия и в субэпителиальном слое выявляются очаговые (как правило, периваскулярные), а местами диффузные лимфоплазмоцитарные инфильтраты с примесью единичных эозинофилов и полинуклеарных нейтрофилов.

При активно текущем эзофагите количество нейтрофилов оказывается значительным, при этом часть нейтрофилов обнаруживается в толще эпителиального пласта внутри клеток (лейкопедез эпителия).
Данную картину можно наблюдать преимущественно в нижней трети эпителиального пласта.
В единичных случаях наряду с нейтрофилами обнаруживаются межэпителиальные лимфоциты и эритроциты. Некоторые новые методы диагностики Р Э.
Выявление патологии гена р53 и признаков нарушения строения ДНК клеток эпителия пищевода Баррета в будущем станет методом генетического скрининга развития аденокарциномы пищевода.

Методом флуоресцентной цитометрии возможно будет выявлять анеуплоидию клеточных популяций метаплазированного эпителия пищевода, а также соотношение диплоидных и тетраплоидных клеток.

Широкое внедрение хромоэндоскопии (относительно недорогого метода) позволит выявить метапластические и диспластические изменения эпителия пищевода путем нанесения на слизистую оболочку веществ, по-разному прокрашивающих здоровые и пораженные ткани.

Течение. ГЭРБ - хроническое, часто многократно рецидивирующее, длящееся годами, заболевание.

При отсутствии поддерживающего лечения у 80% больных в течение полугода возникают рецидивы болезни.
Спонтанное выздоровление при ГЭРБ встречается крайне редко.

Лечение. Своевременная диагностика ГЭБР в период его начальных клинических проявлений, еще без признаков эзофагита и эрозий, позволяет своевременно начать лечение.

Среди многих функциональных заболеваний именно при ГЭРБ «палитра» врачебной помощи реально оказывается достаточно широкой - от простых полезных советов по регламентации питания и образа жизни до использования самых современных фармакологических средств, в течение многих месяцев и даже лет.

Диетические рекомендации. Пиша не должна быть слишком калорийной, необходимо исключить переедания, ночные "перекусывания".
Целесообразен прием пищи малыми порциями, между блюдами следует делать 15-20-минутные интервалы.
После еды не следует ложиться.
Лучше всего походить в течение 20-30 мин.
Последний прием пищи должен быть не менее чем за 3-4 ч до сна.

Следует исключить из рациона продукты, богатые жирами (цельное молоко, сливки, жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирные баранина и говядина, торты и пирожные), кофе, крепкий чай, кока-колу, шоколад, продукты, снижающие тонус нижнепищеводного сфинктера (мята перечная, перец), цитрусовые, томаты, лук, чеснок.
Жареные блюда оказывают прямое раздражающее действие на слизистую пищевода.
Не употреблять пиво, любые газированные напитки, шампанское (они увеличивают внутрижелудочное давление, стимулируют кислотообразование в желудке).

Следует ограничить употребление сливочного масла, маргаринов.
Основные мероприятия: исключение строго горизонтального положения во время сна, с низким изголовьем (причем важно не добавлять лишние подушки, а реально поднять головной конец кровати на 15-20 см).
Это снижает число рефлюксных эпизодов и их продолжительность, так как повышается эффективный пищеводный клиренс за счет силы тяжести.
Необходимо следить за массой тела, отказаться от курения, которое снижает тонус нижнепищеводного сфинктера, и злоупотребления алкоголем. Исключить ношение корсетов, бандажей, тугих поясов, повышающих внутрибрюшное давление.

Нежелателен прием лекарственных препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера: спазмолитики (папаверин, но-шпа), пролонгированные нитраты (нитросорбид и др.), ингибиторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил и др.), теофиллин и его аналоги, антихолинергические, седативные средства, транквилизаторы, b-адреноблокаторы, снотворные и ряд других, а также агентов, повреждающих слизистую оболочку пищевода, особенно при приеме натощак (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства; из этой группы менее опасны парацетамол и ибупрофен).

Начинать лечение рекомендуется со схемы «двух вариантов».
Первым является поэтапно усиливающаяся терапия (step-up - «шаг вверх» по лестнице).
Второй состоит в назначении поэтапно уменьшающейся терапии (step-down - «шаг вниз» по лестнице).

Комплексная, поэтапно усиливающаяся (step-up) терапия является основным методом лечения ГЭРБ на этапе появления начальных симптомов этого заболевания, когда еще нет признаков эзофагита, т. е. при эндоскопически негативной форме болезни.

При этом следует начинать лечение с безлекарственных мероприятий, «терапии по требованию» (см. выше).
Причем весь комплекс безлекарственной терапии сохраняется при любой из форм ГЭРБ в качестве обязательного постоянного «фона».
В случаях эпизодической изжоги (при эндоскопически негативной форме) лечение ограничивается эпизодическими («по требованию») приемами невсасывающихся антацидов (маалокс, альмагель, фосфалюгель и др.) в количестве 1-2 доз при появлении изжоги, что ее мгновенно купирует.
Если эффект от приема антацидов не наступает, следует однократно прибегнуть к топалкану или мотилиуму в таблетках (можно принять сублингвальную форму мотилиума), или Н2-блокатору (ранитидин - 1 таблетку 150 мг или фамотидин 1 таблетку по 20 или 40 мг).

При частой изжоге используется вариант курсовой поэтапно возрастающей (step-up) терапии. Препаратами выбора служат антациды или топалкан в обычных дозах через 45 мин-1 ч после еды, обычно 3-6 раз в день и перед сном, и/или мотилиум.
Курс лечения 7-10 дней, причем необходимо комбинировать антацид и прокинетик.

В большинстве случаев при ГЭРБ без эзофагита бывает достаточно монотерапии топалканом или мотилиумом в течение 3-4 нед (I этап лечения).

В случаях неэффективности используется комбинация двух препаратов еще в течение 3-4 недель (II этап).

Если после отмены препаратов вновь появляются какие-либо клинические проявления ГЭРБ, однако значительно менее выраженные, чем до начала лечения, его следует продолжить в течение 7-10 дней в виде комбинации 2-х препаратов: антацид (лучше топалкан) - прокинетик (мотилиум).

Если после отмены терапии субъективная симптоматика возобновляется в той же степени, как и до начала терапии, или полный клинический эффект не наступает во время лечения, следует перейти к следующей ступени терапии ГЭРБ, которая требует применения Н2-блокаторои.

В реальной жизни основным методом лечения этой категории больных ГЭРБ является терапия «по требованию», при которой чаще всего используются антациды, алгинаты (топалкан) и прокинетики (мотилиум).

За рубежом, в соответствии с Гентскими Соглашениями (1998), существует несколько иная тактическая схема лечения больных эндоскопически негативной формой ГЭРБ.
Для лечения этой формы ГЭРБ предлагаются два пути; первый (традиционный) включает Н2-блокаторы или/и прокинетики, второй - предполагает раннее назначение блокаторов протонной помпы (омепразол - 40 мг 2 раза в день).

В настоящее время появление на фармацевтическом рынке более мощного аналога омепразола - париета - вероятно, позволит ограничиться однократным назначением 20 мг дозы.
Важной деталью ведения больных ГЭРБ по альтернативной схеме является то обстоятельство, что после проведения курсового лечения в случаях необходимости («по требованию») или отсутствия эффекта больным должны назначаться только представители блокаторов протонной помпы в меньших или больших дозах.
Иными словами, в данном случае очевидно нарушается принцип лечения по схеме «step down» (с постепенным переходом на более «легкие» препараты - антацид, прокинетик, Н2-блокаторы).

При эндоскопически позитивной форме ГЭРБ подбор фармакологических препаратов, их возможные комбинации и тактические схемы лечения строго регламентированы в «Стандартах диагностики...».

При рефлюкс-эзофагите I и II степени тяжести на 6 нед внутрь назначить:
- ранитидин (зантак и др. аналоги) - 150 - 300 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др. аналоги) - 20-40 мг 2 раза в день, для каждого препарата прием утром и вечером с обязательным интервалом в 12 ч;
- маалокс (ремагель и др. аналоги) - 15 мл через 1 ч после еды и перед сном, т. е. 4 раза в день на период симптомов.
Через 6 нед лекарственное лечение прекращается, если наступила ремиссия.

При рефлюкс-эзофагите III и IV степени тяжести назначить:
- омепразол (зероцид, омез и др. аналоги) - 20 мг 2 раза в день утром и вечером, с обязательным интервалом в 12 ч в течение 3 нед (всего в течение 8 нед);
- одновременно назначают внутрь сукральфат (вентер, сукрат гель и др. аналоги) по 1 г за 30 мин до еды 3 раза в день в течение 4 нед и цизаприд (координакс, перистил) или домперидон (мотилиум) 10 мг 4 раза в день за 15 мин до еды в течение 4 нед.
Через 8 нед перейти на однократный прием вечером ранитидина 150 мг или фамотидина 20 мг и на периодический прием (при изжоге, чувстве тяжести в эпигастральной области) маалокса в виде геля (15 мл) или 2 таблеток.
Самый высокий процент излечения и сохранения ремиссии достигается при комбинированном лечении ингибиторами протонной помпы (париет 20 мг вдень) и прокинетиками (мотилиум 40 мг в день).

При рефлюкс-эзофагите V степени тяжести - операция.

При болевом синдроме, связанном не с эзофагитом, а со спазмом пищевода или сдавленней грыжевого мешка, показано использование спазмолитиков и анальгетиков.

Применяются в обычных дозах папаверин, платифиллин, баралгин, атропин и др.
Оперативное лечение выполняется при осложненных вариантах диафрагмальных грыж: тяжелый пептический эзофагит, кровотечения, ущемления грыж с развитием гангрены желудка или петель кишки, внутригрудное расширение желудка, стриктуры пищевода и др.

Основными видами операций являются ушивание грыжевых ворот и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки, различные варианты гастропексий, восстановление острого угла Гиса, фундопластика и др.

В последнее время весьма эффективны методы эндоскопической пластики пищевода (по Ниссену).

Продолжительность стационарного лечения при I-II степени тяжести - 8-10 дней, при III-IV степени тяжести - 2-4 нед.

Больные ГЭБР подлежат диспансерному наблюдению с проведением комплекса инструментально-лабораторного обследования при каждом обострении.

Профилактика. Первичная профилактика ГЭРБ заключается в соблюдении рекомендаций по здоровому образу жизни (исключение курения, особенно «злостного», натощак, приема крепких алкогольных напитков).
Следует воздерживаться от приема лекарственных препаратов, нарушающих функцию пищевода и снижающих защитные свойства его слизистой.
Вторичная профилактика направлена на снижение частоты рецидивов и предотвращение прогрессирования заболевания.
Обязательным компонентом вторичной профилактики ГЭРБ является соблюдение вышеизложенных рекомендаций по первичной профилактике и немедикаментозному лечению этого заболевания.
Для профилактики обострений при отсутствии эзофагита или при легком эзофагите сохраняет свое значение своевременная терапия «по требованию».

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Гастроэзофагеальный рефлюкс (K21), Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита (K21.9), Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (K21.0)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» июня 2017 года
Протокол № 24

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, приводящего к развитию воспалительных изменений дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013/ пересмотр2017год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АлАТ	аланинаминотрансфераза
АсАТ	аспартатаминотрансфераз
ВЭМ	велоэргометрия
ГЭР	гастроэзофагеальный рефлюкс
ГЭРБ	гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь
ГПОД	грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
ЖКТ	желудочно-кишечный тракт
ИПП	ингибиторы протонной помпы
НЭРБ	эндоскопически негативная рефлюксная болезнь
НПС	нижний пищеводный сфинктер
ОБП	органы брюшной полости
РКИ	рандомизированные контролируемые исследования
СО	слизистая оболочка
ХС	холестерол
ЭГДС	эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ	электрокардиография

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, гастроэнтерологи.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных исследований или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное исследование или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное исследование или исследований случай-контроль, или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующие популяции или РКИ с очень низким или невысоким систематической систематической ошибки (++ или +), результаты которых могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Классификация ГЭРБ:

по клиническим формам:
· неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) (60-65% случаев);
· эрозивная (рефлюкс-эзофагит) (30-35% случаев);
· пищевод Баррета (5%).

для оценки степени тяжести:
клинические критерии :
· легкая - изжога менее 2 раз в неделю;
· средняя - изжога 2 раз в неделю и более, но не ежедневно;
· тяжелая - изжога ежедневно.

эндоскопические критерии:
В настоящее время используется модифицированная классификация Savary-Millera или Лос-Анжелесская классификация эзофагита, 1994г. (Таблица 1).

Таблица 1 . Модифицированная классификация эзофагитов по Savary-Miller

Степени тяжести	Эндоскопическая картина
I	Одна или несколько изолированных овальных или линейных эрозий расположены только на одной продольной складке слизистой оболочки пищевода.
II	Множественные эрозии, которые могут сливаться и располагаться более, чем на одной продольной складке, но не циркулярно.
III	Эрозии расположены циркулярно (на воспаленной слизистой).
IV	Хронические повреждения слизистой оболочки: одна или несколько язв, одна или несколько стриктур и/или короткий пищевод. Дополнительно могут быть или отсутствуют изменения, характерные для I-III степени тяжести эзофагита.
V	Характеризуется наличием специализированного цилиндрического эпителия (пищевод Barrett), продолжающегося от Z-линии, различной формы и протяженности. Возможно сочетание с любыми изменениями слизистой оболочки пищевода, характерными для I-IV степени тяжести эзофагита.

Таблица 2. Классификация рефлюкс - эзофагита (Лос-Анджелес, 1994)

Степень эзофагита	Эндоскопическая картина
А	Одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки
В	Одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки
С	Поражение слизистой оболочки распространяется на 2 и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода
D	Поражение слизистой оболочки распространяется на 75% и более окружности пищевода

по фазам заболевания:
· обострение;
· ремиссия.

осложнения ГЭРБ:
· пептический эрозивно-язвенный эзофагит;
· пептическая язва пищевода;
· пептическая стриктура пищевода;
· пищеводное кровотечение;
· постгеморрагическая анемия;
· пищевод Баррета;
· аденокарцинома пищевода.

Классификация пищевода Баррета:
по типу метаплазии:
· пищевод Баррета с желудочной метаплазией;
· пищевод Баррета с кишечной метаплазией;

по протяженности:
· короткий сегмент (длина участка метаплазии менее 3 см);
· длинный сегмент (длина участка метаплазии 3 см и более).

Формулировка диагноза ГЭРБ включает:
· клиническую форму заболевания;
· степень тяжести (в случае эзофагита - указание его степени и даты последнего эндоскопического обнаружения эрозивно-язвенного поражения);
· клиническую фазу заболевания (обострение, ремиссия);
· осложнения (при пищеводе Баррета - вид метаплазии, степень дисплазии).

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии: сбор жалоб согласно Таблицы 3.

Таблица 3. Клинические проявления ГЭРБ

Эзофагеальные симптомы

Экстраэзофагеальные симптомы

. изжога - чувство жжения различной интенсивности за грудиной в нижней трети пищевода и/или в эпигастральной области;
. отрыжка кислым после еды;
. срыгивание пищи (регургитация);
. дисфагия и одинофагия(боль при глотании) нестойкая (при отеке слизистой нижней трети пищевода) или стойкая (при развитии стриктуры);
. боли за грудиной (характерны связь с приемом пищи, положением тела и купированием их приемом антацидов).

· бронхолегочные - приступы кашля и/или удушья преимущественно в ночное время, после обильной еды;
· отоларингологические: постоянное покашливание, «застревание» пищи в глотке или чувство «комка» в горле, першение и осиплость голоса, боли в ухе;
· стоматологические: эрозии эмали зубов, развитие кариеса;
· кардиоваскулярные: аритмии.

Таблица 4. Основные лабораторные и инструментальные исследования

Инструментальные исследования
эзофагогастродуоденоскопия	Уменьшение расстояния от передних резцов до кардии, зияние или неполное смыкание кардии, транскардиальная миграция слизистой оболочки, гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс- эзофагит, наличие контрактильного кольца, наличие очагов эктопии эпителия - пищевод Баррета
эзофагогастродуоденоскопияс биопсией слизистой оболочки пищевода при подозрении на пищевод Барретта с биопсией слизистой оболочки дистального отдела пищевода	В гистологическом препарате - признаки метаплазии эпителия по желудочному типу
рентгенологический метод обследования с использованием бария	Отек кардии и свода желудка, повышенная подвижность абдоминального отдела пищевода, сглаженность или отсутствие угла Гиса, антиперистальтические движения пищевода (танец глотки), выпадение слизистой пищевода в желудок, наличие в области пищеводного отверстия и над диафрагмой складок слизистой оболочки, характерной для слизистой желудка, которые непосредственно переходят в складки поддиафрагмальной части желудка, грыжевая часть желудка образует округлое или неправильной формы выпячивание, с ровными или зазубренными контурами, широко сообщающееся с желудком.
рН - метрия пищевода	Изменение внутрипищеводного рН от нейтрального к кислому, по изменениям рН разных частей пищевода можно установить до какого уровня поднимается содержимое желудка в вертикальном и горизонтальном положении больного, следовательно, по степени изменения рН в кислую сторону в брюшной, ретроперикардиальной и аортальной части пищевода определяют размеры желудочно- пищеводного рефлюкса

Дополнительные диагностические исследования:
· рентгенография пищевода и желудка с контрастированием- при дисфагии, подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы(ГПОД);
· анализ крови на онкомаркеры - при подозрении на онкологический процесс;
· суточная рН-метрия при эндоскопически негативном эзофагите (УДА) -по показаниям;
· электрокардиограмма- для исключения инфаркта миокарда.

Показания для консультации специалистов:
· консультация онколога - при выявлении пищевода Баррета или опухоли, стриктуры пищевода;
· консультация других узких специалистов - по показаниям.

Диагностический алгоритм при ГЭРБ

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика ГЭРБ
Признаки	ГЭРБ	ИБС	Бронхиальная астма	Релаксация диафрагмы (болезнь Пти)
Анамнез	Длительное диспансерн. наблюдение по поводу ГЭРБ; постоянный прием анти- секреторн. препаратов	Загрудинные боли без связи с приемом пищи, изменением положения тела; диспансерный учет у кардиолога, боли купируются приемом нитроглицерина.	Длительное диспансерное наблюдение по поводу бронхиальной астмы; приступы удушья; постоянный прием бронхолитической терапии	Врожденная патология мышечных элементов; различные травмы диафрагмы, которые сопровождаются нарушением нервной иннервации диафрагмы.
Лабора- торные данные		Могут быть повышенными показатели липидного обмена (ХС, ЛПНП).	В ОАК может отмечаться незначительнаяэозинофилия, увеличение количества нейтрофилов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.	Как правило, без особых изменений
ЭКГ	Без особых изменений	При инфаркте миокарда изменение сегмента ST. При нижней локализации следует фиксировать ЭКГ на правой половине грудной клетки в отведениях V3R или V4R.	Без особых изменений	Без особых Изменений
ЭГДС	Уменьшение расстояния от передних резцов до кардии, наличие грыжевой полости, наличие «второго входа» в желудок, зияние или неполное смыкание кардии, ГЭР, рефлюкс-эзофагит, контрактил. кольцо, очаги эктопии эпителияпищеводБаррета.	Без особенностей	Без особенностей	Без особенностей
Рентген.исследо- вание	Отек кардии и свода желудка, повышеннаяподвижность абдоминального отдела пищевода, сглаженность или отсутствие угла Гисса, антиперистальтические движения пищевода, выпадение пищеводаСО в желудок.	Без особенностей	В межприступный период в начале заболевания рентген признаки отсутствуют. В 1 и 2 стадии при тяжелом течении выявляются эмфизема легких, легочное сердце.	Уменьшение резистентности грудобрюшной преграды, в результате чего ОБП перемещаются в грудную полость. Симптом Альшевского-Винбека, симптом Вельмана. Нижнее легочное поле затемнено. Может быть смещено тень сердца вправо.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
Тактика лечения предусматривает немедикаментозные методы и фармакотерапию.

Немедикаментозное лечение:
Немедикаментозное лечение заключается в выполнении рекомендации по изменению образа жизни и диеты (антирефлюксные мероприятия), выполнению которых следует придавать особое значение в терапии ГЭРБ (Таблица 5).

Рекомендации	Комментарии
1.Спать с приподнятым головным концом кровати не менее чем на 15 см. .	Уменьшает продолжительность закисления пищевода.
2. Диетические ограничения: - снизить содержание жира (сливки, сливочное масло, жирная рыба, свинина, гусь, утка, баранина, торты); - повысить содержание белка: - уменьшить объем пищи; - не употреблять раздражающие продукты (алкоголь, соки цитрусовых, томаты, кофе, шоколад, крепкий чай, лук, чеснок и др.) .	. жиры снижают давление НПС; . белки повышают давление НПС; . уменьшается объем желудочного содержимого и рефлюксы; . прямой повреждаюший эффект. . кофе, шоколад, алкоголь, томаты также снижают давление НПС.
3. Снизить вес при ожирении .	Избыточный вес способствует усилению рефлюксу.
4. Не есть перед сном, не ложится сразу после еды .	Уменьшает объем желудочного содержимого в горизонтальном положении
5. Не носить тесную одежду и тугие пояса .
6. Избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении (поза «огородника»), поднятия тяжестей более 5-10 кг., физических упражнений с перенапряжением мышц брюшного пресса .	Повышают внутрибрюшное давление, усиливают рефлюкс
7. Избегать прием лекарственных препаратов: седативных, снотворных, транквилизаторов, антагонистов кальция, холинолитиков .	Снижают давление НПС и/или замедляют перистальтику.
8. Прекратить курение .	Курение значительно уменьшает давление НПС и снижает клиренс пищевода.

Медикаментозное лечение проводится в зависимости от степени тяжести ГЭРБ и включает применение антисекреторных, прокинетическихи антацидных лекарственных средств. Основными патогенетическими лекарственными средствами являются антисекреторные препараты (блокаторы Н2гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы). Имеются данные об эффективностипрокинетиков в лечении легкой и средней тяжести ГЭРБ. Антацидные препараты могут применяться в качестве симптоматических лекарственных средств, применяемых «по требованию».

Цели лечения:
· купирование клинических симптомов
· заживление эрозий
· предотвращение или устранение осложнений
· повышение качества жизни
· профилактика рецидивирования.

Целью антисекреторной терапии является уменьшение агрессии кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при ГЭРБ. Выбор и режимы дозирования антисекреторных препаратов зависят от особенностей течения и степени тяжести ГЭРБ.

Неэрозивная форма ГЭРБ и эзофагиты I-II классов:
Препараты1-й линии:
· блокаторы Н2гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин)
Препараты 2-й линии:
При неэффективности / непереносимости терапии применяются ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Эрозивные формы ГЭРБ:
Препараты 1-й линии:
· ИПП (омепразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол, лансопразол)
Препараты 2-й линии:
· блокаторы Н2гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин) при необходимости применения с препаратами, влияющими на систему цитохрома Р450 (смотретьТаблице 5).
ИПП являются мощными антисекреторными препаратами и их следует использовать только в случаях, когда диагноз ГЭРБ объективно задокументирован . Сообщалось, что дополнительная терапия блокаторами Н2, наряду с применением ИПП полезна для пациентов с тяжелой степенью ГЭРБ (особенно у пациентов с пищеводом Барретта) у которых выявлен ночной кислотный прорыв. Формы и выпуска, средние дозы и режимы дозирования антисекреторных препаратов представлены в Таблице 6.
Длительность применения антисекреторных препаратов при ГЭРБ зависит от стадии заболевания:
Неэрозивные формы ГЭРБ - продолжительность 3-4 недели
Эрозивные формы ГЭРБ:
1 стадия - единичные эрозии продолжительность 4 недели
2-3 стадии - множественные эрозии продолжительность 8 недель.

Между тем, в ряде случаев требуется более длительное применение, в т.ч. поддерживающая терапия. С учетом достаточно длительного применения указанных групп препаратов необходима оценка риска / пользы и постоянная переоценка их назначения, включая дозовые режимы применения.

При использовании антисекреторных препаратов необходимо учитывать, что при применении блокаторов Н2гистаминовых рецепторов возможно развитие:
- фармакологической толерантности
- требуется осторожность при занятии потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, т.к. возможно головокружение, особенно после приема начальной дозы.

При общем хорошем профиле безопасности ИПП могут:
- нарушать гомеостаз кальция
- усугублять нарушения сердечного ритма
- вызывать гипомагниемию.

Имеется связь между переломами бедра у женщин в постменопаузе и длительным применением ИПП . В связи с чем, данные группы препаратов не рекомендованы к применению у пожилых пациентов более 8-ми недел ь. В результате исследования, проведенного Агентством по исследованию и качеству здравоохранения (AHRQ), на основании доказательств класса А эффективность ИПП была выше, чем блокаторовН2 гистаминовых рецепторов для разрешения симптомов ГЭРБ через 4 недели и заживления эзофагита через 8 недель. Кроме того, AHRQ не обнаружил разницы между отдельными ИПП для облегчения симптомов через 8 недель .

Базовым ИПП является омепразол, ввиду его хорошей изученности и низкой стоимости. Имеются данные о более быстром наступлении эффекта при применении эзомепразола, пантопразол в соответствии с официальной инструкцией к применению в меньшей степени влияет на систему цитохрома Р450, поэтому является более безопасным в комбинированном применении с препаратами,метаболизирующимися данной системой .

При оценке взаимодействия антисекреторных препаратов с другими лекарственными средствами необходимо учитывать, что все ИПП метаболизируется системой цитохрома Р450 (CYP) и имеется риск метаболического взаимодействия между ИПП и другими веществами, метаболизм которых связан с данной системой (см. табл.6). Более подробная информация представлена в инструкциях к применению и международных базах данных лекарственных средств .

Таблица 6. Угрожающие взаимодействия антисекреторных препаратов

№	Лекарственное средство	Вид взаимодействия	Изменение уровня ЛС в крови	Тактика
1	Нелфинавир Атазанавир Рилпивирин Дазатиниб Эрлотиниб Пазопаниб КетоконазолИтраконазол	Повышение рН желудочного сока снижает всасывание в ЖКТ	Снижение уровня в крови и уменьшение фармакологической эффективности	Не рекомендуется совместное применение с антисекреторными препаратами. Возможно эпизодическое применение антацидов.
2	Клопидогрел	тормозящее действие ИППна CYP2C19 и биоактивациюКлопидогрела	Снижение уровня Клопидогрела в крови и уменьшение фармакологической активности	Следует избегать эмпирического применения ИПП у пациентов, получающих клопидогрел. ИПП следует рассматривать только у пациентов с высоким риском (двойная антитромбоцитарная терапия, сопутствующая антикоагулянтная терапия, риск кровотечения) после тщательной оценки рисков и преимуществ. Если требуется применение ИПП, то пантопразол может быть более безопасной альтернативой. В противном случае, по возможности, следует предписывать антагонисты Н2-рецепторов или антациды.
3	Метотрексат	Ингибирование ИПП активной трубчатой секреции MTX и 7-гидроксиметотрексата с помощью почечных насосов H + / K + AТФазы.	Повышение уровня Метотрексата в крови и усиление его токсического действия	Терапию ИПП предпочтительно следует прекратить за несколько дней до введения метотрексата. Кроме того, обычно не рекомендуется использовать ИПП с высокой дозой метотрексата, особенно при наличии почечной недостаточности. Если необходимо использовать сопутствующее применение ИПП, клиницисты должны рассмотреть возможность взаимодействия и внимательно следить за уровнем и токсичностью метотрексата. Использование блокаторов Н2 рецепторов также может быть подходящей альтернативой.
4	Циталопрам	Взаимодействие с системой CYP450 2C19	Увеличивается концентрация Циталопрама в крови и повышается риск удлинения интервала QT	Учитывая риск дозозависимого удлинения QT, доза циталопрама не должна превышать 20 мг / день при назначении в комбинации с ИПП. При необходимости следует назначать альтернативные препараты. Гипокалиемию или гипомагниемию следует исправить до начала лечения циталопрамом и периодически контролировать. Пациентам следует посоветовать обратиться за медицинской помощью, если они испытывают головокружение, сердцебиение, нерегулярное сердцебиение, одышка или обморок.
5	Такролимус	Взаимодействие на уровне CYP3A и субстрата P-gp).	Повышение концентрации в крови Такролимуса	Рекомендуется контролировать концентрациютакролимуса в плазме крови в случае начала или окончания комбинированного лечения с ИПП.
6	Флувоксамин другие ингибиторы CYP2C19	Ингибируют изофермент CYP2C19	Повышение концентрации ИПП в крови	Необходимо рассматривать снижение дозы ИПП
7	Рифампицин препараты зверобоя продырявленного (Hypericumperforatum) Другие индукторы CYP2C19 и CYP3A4	Индуцируют изоферменты CYP2C19 и CYP3A4	Снижение концентрации ИПП в крови	Необходима регулярная оценка антисекреторной эффективности и возможно повышение дозы ИПП

Блокаторы Н2гистаминовых рецепторов не влияют на систему цитохрома Р450 и могут безопасно применяться в комбинированной терапии с препаратами, метаболизм которых связан с данной системой. Кроме того, все антисекреторные препараты, вызывая повышение рН желудка могут снижать всасывание витамина В12.

Продолжительность применения антисекреторных препаратов составляет от 4-х до 8-ми недель, но в ряде случаев необходимо более длительное применение. В связи с чем, необходимо наблюдение за пациентами и переоценка эффективности и безопасности лечения. Поддерживающая терапия проводится в стандартной или половинной дозе в режиме по «требованию» при появлении изжоги (в среднем 1 раз в 3 дня).

Цель терапии прокинетиками - повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, стимуляция опорожнения желудка. Прокинетики могут применяться симптоматически у пациентов с выраженной тошнотой и рвотой. Ввиду выраженных побочных действий и многочисленных лекарственных взаимодействий рекомендуется проведение оценки риска / пользы при применении прокинетиков, особенно в комбинированной терапии и не рекомендуется их длительное применение, особенно у пожилых пациентов (высокий риск экстрапирамидных нарушений,удлинение интервала QT, геникомастия и др.).

Антациды и алгинаты можно использовать в качестве средства для купирования нечастой изжоги (назначать через 40-60 мин. после еды, когда чаще всего возникает изжога и боль за грудиной, а так же на ночь), однако предпочтение надо отдавать приему ИПП по требованию.

Критерий эффективности лечения - стойкое устранение симптомов. При отсутствии эффекта от проводимой терапии, а также при 4-5 стадии ГЭРБ (выявлении пищевода Барретта с дисплазией эпителия) больные должны направляться в учреждения, где оказывается высокоспециализированная помощь гастроэнтерологическим больным.

Если пациент ответил на терапию, рекомендуется придерживаться стратегии stepdown&stop: уменьшить дозу ИПП наполовину и постепенно продолжать уменьшать дозу вплоть до прекращения медикаментозной терапии (длительность курса строго не фиксируется).Если после отмены медикаментозного лечения рецидивируют клинические проявления рефлюкса, врач может рекомендовать пациенту продолжить прием препаратов в наименьшей эффективной дозе (продолжительность поддерживающей терапии также не регламентируется).

Таблица 7. Перечень основных медикаментов, применяемых при ГЭРБ

№	МНН	Форма выпуска	Режим дозирования	УД
Блокаторы Н2гистаминовых рецепторов
1	Фамотидин	Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной) 20 мг и 40 мг	Перорально 20 мг 2 раза в сутки
2	Ранитидин	Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной) 150мг и 300мг	Перорально150 мг 2 раза в сутки
Ингибиторы протонной помпы
3	Омепрозол	Капсулы (в т.ч. кишечнорастворимые, с пролонгированным высвобождением, гастрокапсулы) 10 мг, 20 мг и 40 мг		А
4	Лансопразол	Капсулы (в т.ч. с модифицированным высвобождением) 15 мг и 30 мг	Перорально15 мг 1 раз в сутки утром натощак.	А
5	Пантопразол	Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. кишечнорастворимой); с отложенным высвобождением 20мг и 40 мг	Перорально20 мг 1 раз в сутки утром натощак.	А
6	Рабепразол	Таблетки/капсулы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 10 мг и 20 мг	Перорально10 мг 1 раз в сутки утром натощак.	А
7	Эзомепразол	Таблетки/Капсулы (в т.ч. кишечнорастворимые, твердые и пр.) 20 мг и 40 мг	Перорально20 мг 1 раз в сутки утром натощак.	А

Таблица 8. Перечень дополнительных медикаментов, применяемых при ГЭРБ

№	МНН	Форма выпуска	Режим дозирования	УД
Прокинетики
1	Метоклопрамид	Таблетки 10 мг Раствор для инъекций 0,5% 2 мл Раствор для инъекций 10 мг/2 мл		В
2	Домперидон	Таблетки (в т.ч. диспергируемые, покрытые оболочкой / пленочной оболочкой) 10 мг Капли, сироп, суспензия для приема внутрь	При выраженной тошноте и рвоте. Назначать разовую дозу через 40-60 мин. После еды, на ночь	В
	Итоприд	Таблетки, покрытые оболочкой 50 мг	Доза для взрослых — по 50 мг (1 таблетка) 3 раза/сут до еды.	С
Антациды
4	Магния гидроксид и алюминия гидроксид	Таблетки жевательные Суспензия для приема внутрь 15 мл	Разовая доза по требованию	А
5	Кальция карбонат + натрия гидрокарбонат + натрия альгинат	Таблетки жевательные Суспензия для приема внутрь	Разовая доза по требованию	А

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение: смотреть Таблицу 5 амбулаторный уровень.

Цели, тактика лечения, другие методы лечения, критерии эффективности лечения: смотреть амбулаторный уровень.

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое лечение ГЭРБ это равноценная эффективная альтернатива медикаментозному лечению и должна предлагаться пациентам, имеющим показания (Степень А).

Показания :
При уточнённом диагнозе ГЭРБ показаниями кхирургическому(оперативному) лечению являются:
· неэффективное медикаментозное лечение (неадекватный контроль симптомов, тяжелаярегургитация, неконтролируемое подавление кислоты и побочные эффекты от приема медикаментов);
· выбор пациентов, несмотря на успешное медикаментозное лечение (из соображений качества жизни, на которое влияет необходимость принимать медикаменты на протяжении всей жизни, дороговизна медикаментов и т.д.) (Степень А);
· наличие осложнений ГЭРБ (например, пищевод Баррета, пептические стриктуры и др.);
· наличие экстрапищеводных проявлений (бронхиальная астма, осиплость, кашель, боль в груди, аспирация).

Предоперационное обследование :
Цель предоперационного обследования выбор подходящих пациентов с рефлюксом для хирургического лечения.

Подходы в отношении обьема и порядка предоперационных исследований :
· ЭГДС с биопсией - подтверждает диагноз ГЭРБ, а также идентифицирует другие причины нарушений эзофагогастральной слизистой и позволяет взять биопсию;
· рН-метрия;
· пищеводнаяманометрия - чаще проводится до операции и позволяет определить состояния, которые могут быть противопоказаниями к фундопликации (такие как ахалазия пищевода), или изменить тип фундопликации, согласно индивидуальному подходу, основанному на моторике пищевода;
· исследование с бариевой взвесью -для пациентов с большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, у которых есть укорочение пищевода.

Пациенты, подвергшиеся лапароскопической антирефлюксной операции,должны быть проинформированы до операции о возможной частоте рецидивов симптомов и возврате к препаратам, снижающим кислотность (Степень А).

Выявление пищевода Баррета с аденокарциномой, вовлекающей в процесс подслизистый слой или глубже, исключает пациента из планированных на антирефлюксную операцию и требует полную онкотерапию (эзофагэктомия, химио-терапия, и/или лучевая терапия), соответствующую стадии процесса.

Профилактические мероприятия:
· антирефлюксные мероприятия;
· антисекреторная терапия;
· обязательная поддерживающая терапия;
· динамическое наблюдение за больным для мониторинга (эндоскопического с биопсией по показаниям) осложнений(выявление пищевода Барретта).

Дальнейшее ведение:
Динамическое наблюдение за больными для мониторинга осложнений, выявления пищевода Барретта и медикаментозного контроля симптомов. Кишечная метаплазия эпителия является морфологическим субстратом пищевода Барретта. Факторы его риска: изжога чаще 2 раз в неделю, длительность симптомов более 5 лет.
При установленном диагнозе пищевода Барретта для выявления дисплазии и аденокарциномы пищевода следует проводить контрольные эндоскопические и гистологические исследования через 3, 6 месяцев и далее ежегодно на фоне поддерживающей терапии ИПП. При прогрессировании дисплазии до высокой степени решают вопрос об оперативном лечении (эндоскопическом или хирургическом) в специализированном учреждении республиканского уровня.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
· купирование клинических симптомов;
· заживление эрозий;
· предотвращение или устранение осложнений;
· повышение качества жизни.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ (УДА)

Показания для экстренной госпитализации:
· кровотечение с язв пищевода;
· стриктуры пищевода.

Показания для плановой госпитализации:
· неэффективность медикаментозного лечения (неадекватный контроль симптомов, тяжелая регургитация, не контролируемое подавление кислотности и/или побочные эффекты медикаментозного лечения);
· осложнения ГЭРБ (пищевод Барретта, пептические стриктуры);
· если имеются экстрапищеводные проявления (астма, осиплость, кашель, боль в груди, аспирация).

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1. 1) Гастроэнтерология. Национальное руководство / под редакцией В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной – М.ГЭОТАР-Медиа, 2012, - 480 с. 2) Диагностика и лечение кислотозависимыххеликобактерассоциированных заболеваний. Под ред. Р.Р.Бектаевой, Р. Т. Агзамовой, Астана, 2005 – 80 с. 3) С. П. Л. Трэвис. Гастроэнтерология: пер. с англ. / Под ред. С.П.Л.Трэвиса и др. – М.: Мед лит., 2002 – 640 с. 4) Manual of gastroenterology: diagnosis and therapy. Fourth edition. / CananAvunduk–4th ed., 2008 - 515 p. 5) Practical Manual of Gastroesophgeal Reflux Disease /Ed.by Marcelo F. Vela, Joel E. Richter and Jonh E. Pandolfino, 2013 –RC 815.7.M368 6) Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта / под редакцией В.Т.Ивашкина.-3-е изд., перераб. и доп.- МЕДпресс-информ, 2014.-176 с. 7) Dyspepsia and gastrooesophageal reflux disease: investigation and management of dyspepsia, symptoms suggestive of gastro-oesophageal reflux disease, or both Clinical guideline (update) Methods, evidence and recommendations September 2014 https://www.nice.org.uk/guidance/cg184/chapter/1-recommendations 2.Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition John WD McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan and M Brian Fennerty © 2010 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-18193-8 8) 8.Диагностика внепищеводных проявлений гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни / Н.А.Ковалева [и др.] // Рос.мед. журн. – 2004. – № 3. – С. 15-19. 9) Диагностика и лечение гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни: пособие для врачей / В.Т.Ивашкин [и др.]. – М., 2005. – 30 с. 10) The montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus / N. Vakil // Am. J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 101. – P. 1900-2120. 11) Peterson W.L. Improving the Management of GERD. Evidence-based therapeutic strategies / W.L. Peterson ; American Gastroenterological Association. – 2002. – Access mode: http://www.gastro.org/user-assets/documents/GERDmonograph.pdf. 12) Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь: учеб.-метод. пособие / И.В. Маев [и др.]; под ред. И.В. Маева. – М. : ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. – 52 с. 13) Л И Аруин В А Исаков. Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь и Helicobacterpylori. Клин медицина 2000 № 10 С 62 - 68. 14) В Т Ивашкин А С Трухманов Болезни пищевода Патологическая физиология клиника диагностика лечение. М: «Триада – Х» 2000 178 с 15) Кононов А В Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь: взгляд морфолога на проблему. Рос журн гастроэнтерологии гепатологии и колопроктологии 2004.- Т 14 № 1 С 71 - 77. 16) Маев И В, Е С Вьючнова Е Г Лебедева Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь: учебно-методическое пособие. М:ВУНМЦМЗРФ 2000 52 с 17) C.A. Fallone, A.N. Barkun, G. Friedman. Is Helicobacter pylori eradication associated with gastroesophageal reflux disease? Am. J. Gastroenterol. 2000. Vol. 95. P. 914 – 920. 18) Бордин Д.С. Новый подход к повышению эффективности ингибиторов протонной помпы у больного с гастроэзофагеальнойрефлюксной болезнью. Лечащий врач. 2015.- №2. С. 17-22. 19) 19.Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова А.А. и др. Факторы, влияющие на эффективность лечения ГЭРБ ингибиторами протонной помпы// Тер.архив.- 2012.- 2: 16-21. 20) www.drugs.com База данных о лекарственных средствах, поддерживается FDA (USA) 21) Инструкции к применению лекарственных средств базы данных Национального центра экспертизы лекарственных средств и ИМН РК (www.dari.kz) 22) Gastroesophageal Reflux Disease Treatment & Management (www.http://emedicine.medscape.com/article/176595-treatment?src=refgatesrc1#d11) 23) Gastroesophageal reflux disease (GERD) / University of Michigan Health System (UMHS) and the National Guideline Clearinghouse (NGC) / Agency Healthcare Recearch and Qlity (AHRQ) / USA 24) O’Mahony D., O’Sullivan D., Byrne S. et. al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2 // Age and Ageing. 2014. DOI: 10.1093/ageing/afu145. 25) Körner T1, Schütze K, van Leendert RJ, Fumagalli I, Costa Neves B, Bohuschke M, Gatz G. / Comparable efficacy of pantoprazole and omeprazole in patients with moderate to severe reflux esophagitis. Results of a multinational study / Digestion. 2003;67(1-2):6-13.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Бектаева Роза Рахимовна- доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии и инфекционных болезней Медицинский Университет Астана. Председатель Национальной Ассоциация гастроэнтерологов Республики Казахстан.
2) Искаков Бауржан Самикович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсами смежных дисциплин Казахского Национального медицинского университета имени С.Д.Асфендиярова, главный внештатный гастроэнтеролог Управления здравоохранения г.Алматы, заместитель Председателя Национальной Ассоциация гастроэнтерологов Республики Казахстан.
3) Макалкина Лариса Геннадиевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии интернатуры АО «Медицинский Университет Астана», Астана.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты :
1) Шипулин Вадим Петрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренней медицины №1 Национального медицинского университета им.А.А.Богомольца. Украина. Киев.
2) Бекмурзаева Эльмира Куанышевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапии бакалавра Южной-Казахстанской фармацевтической академии. Республика Казахстан. Шымкент.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования с даты его вступления в действие или при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности.

Приложение 1

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ:

Диагностика и лечение на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование.

Диагностические критерии (УД - D) :
Жалобы и анамнез:

Жалобы:
· изжога (упорная, мучительная) как после еды, так и натощак;
· боль в грудной клетке (жгучего характера) усиливающаяся при физической нагрузке и наклонах;
· чувство дискомфорта загрудиной области;
· потеря веса;
· снижение аппетита;
· кашель и приступы удушья в ночное время;
· осиплость голоса к утру;
· рвота кровью.

Анамнез:
· постоянный прием кислотоснижающих препаратов и антацидов;
· возможно наличие у больного пищевода Баррета.

Прикреплённые файлы

Внимание!

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь представляет собой патологический процесс, который является следствием ухудшения моторной функции верхних отделов ЖКТ. Возникает вследствие рефлюкса – регулярно повторяющегося заброса в пищевод содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки, в результате чего происходит повреждение слизистой оболочки пищевода, а также могут возникать повреждения вышележащих органов (гортани, глотки, трахеи, бронхов). Что это за заболевание, какие причины и симптомы, а также лечение ГЭРБ — рассмотрим в этой статье.

ГЭРБ — что это такое?

ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) — это заброс желудочного (желудочно-кишечного) содержимого в просвет пищевода. Рефлюкс называют физиологическим, если он появляется непосредственно после еды и не доставляет человеку очевидного дискомфорта. Это нормальное физиологическое явление, если возникает изредка после приема пищи и не сопровождается неприятными субъективными ощущениями.

Но если таких забросов много и они сопровождаются воспалением или повреждением слизистой оболочки пищевода, внепищеводными симптомами, то это уже болезнь.

ГЭРБ встречается во всех возрастных группах, у лиц обоих полов, в том числе среди детей; заболеваемость увеличивается с возрастом.

Классификация

Различают две основные формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

неэрозивная (эндоскопически негативная) рефлюксная болезнь (НЭРБ) - встречается в 70% случаев;
(РЭ) - частота встречаемости составляет около 30% от общего числа поставленных диагнозов ГЭРБ.

Специалисты различают четыре степени при поражении пищевода рефлюксом:

Линейное поражение – наблюдаются отдельные участки воспаления слизистой и очаги эрозии на ее поверхности.
Сливное поражение – негативный процесс распространяется на большую поверхность за счет сливания нескольких очагов в сплошные воспаленные участки, но еще поражением охвачена не вся площадь слизистой.
Циркулярное поражение – зоны воспаления и очаги эрозии охватывают всю внутреннюю поверхность пищевода.
Стенозирующее поражение – на фоне полного поражения внутренней поверхности пищевода уже происходят осложнения.

Причины

Основным патогенетическим субстратом развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является собственно гастроэзофагеальный рефлюкс, то есть ретроградный заброс содержимого желудка в пищевод. Рефлюкс чаще всего развивается по причине несостоятельности сфинктера, располагающегося на границе пищевода и желудка.

Развитию болезни способствуют следующие факторы:

Снижение функциональной способности нижнего сфинктера пищевода (например, вследствие деструктуризации пищевода при грыже пищеводного отдела диафрагмы);
Повреждающие свойства желудочно-кишечного содержимого (из-за содержания соляной кислоты, а также пепсина, желчных кислот);
Нарушения освобождения желудка;
Повышение внутрибрюшного давления;
Беременность;
Курение;
Избыточный вес;
Снижение клиренса пищевода (например, вследствие уменьшения нейтрализирующего действия слюны, а также бикарбонатов пищеводной слизи);
Прием медикаментозных средств, снижающих гладкомышечный тонус (блокаторы кальциевых каналов, бета-адреномиметики, спазмолитики, нитраты, М-холинолитики, желчесодержащие ферментные препараты).

Факторами, способствующими развитию ГЭРБ, являются:

нарушения моторных функций верхних отделов пищеварительного тракта,
гиперацидотические состояния,
пониженная защитная функция слизистой оболочки пищевода.

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Попадая в пищевод, содержимое желудка (пища, соляная кислота, пищеварительные ферменты) раздражает слизистую оболочку, приводя к развитию воспаления.

Основные симптомы гастроэзофагеального рефлюкса выглядят следующим образом:

изжога;
отрыжка кислотой и газом;
боль в горле острого характера;
неприятные ощущения под ложечкой;
давление, возникающее после приёма пищи, которое усиливается после употребления еды, способствующей выработки жёлчи и кислоты.

Кроме того, кислота из желудка, попадая в пищевод, оказывает негативное влияние на местный иммунитет тканей, при этом затрагивая не только пищевод, но и носоглотку. Страдающий от ГЭРБ человек часто жалуется на хронический фарингит, .

Нередко встречается ГЭРБ с нетипичными клиническими проявлениями:

боль в груди (как правило, после еды, усиливающаяся при наклоне),
тяжесть в животе после приема пищи,
гиперсаливация (повышенное слюнотечение) во сне,
неприятный запах изо рта,
охриплость.

Симптомы появляются и усиливаются после приема пищи, физических нагрузок, в горизонтальном положении, а уменьшаются в вертикальном положении, после приема щелочных минеральных вод.

Признаки ГЭРБ с эзофагитом

Рефлюксная болезнь в области пищевода способна вызывать в нем такие реакции:

воспалительный процесс,
поражение стенок в виде язв,
видоизменение выстилающего слоя, соприкасающегося с рефлюктатом, в несвойственную для здорового органа форму;
сужение нижнего отдела пищевода.

Если вышеописанные симптомы возникают более 2 раз в неделю на протяжении 2 месяцев, следует обратиться к врачу для прохождения обследования.

ГЭРБ у детей

Главная причина развития рефлюксной болезни у детей – незрелость нижнего отдела сфинктера, который препятствует эвакуации пищи из желудка обратно в пищевод.

К другим причинам, способствующим развитию ГЭРБ в детском возрасте, относятся:

функциональная недостаточность пищевода;
сужение прохода выносного тракта желудка;
восстановительный период после операции на пищеводе;
операции на резекцию желудка;
последствия серьёзных травм;
онкологические процессы;
тяжёлые роды;
высокое внутричерепное давление.

Общие симптомы ГЭРБ у ребенка следующие:

частые срыгивания или отрыжка;
плохой аппетит;
боль в области желудка;
ребенок чрезмерно капризничает во время кормления;
частая рвота или рвотные позывы;
икота;
затрудненное дыхание;
частый кашель, особенно ночью.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей будет зависеть от симптомов, возраста и общего состояния здоровья. Для того чтобы предупредить развитие данного заболевания у ребёнка, родители должны внимательно следить за его питанием.

Осложнения

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может вызвать следующие осложнения в организме:

стриктура пищевода;
язвенное поражение слизистой оболочки пищевода;
кровотечения;
формирование синдрома Барретта – полное замещение (метаплазия) многослойного плоскоклеточного эпителия пищевода цилиндрическим желудочным эпителием (риск рака пищевода при метаплазии эпителия повышается в 30-40 раз);
злокачественное перерождение эзофагита.

Диагностика

Кроме описанных методов диагностики важно посетить следующих специалистов:

кардиолог;
пульмонолог;
оториноларинголог;
хирург, его консультация необходима в случае неэффективности осуществляемого медикаментозного лечения, наличия диафрагмальных грыж больших размеров, при формировании осложнений.

Дли диагностики гастроэзофагеального рефлюкса используют следующие методы:

эндоскопическое исследование пищевода, которое позволяет выявить воспалительные изменения, эрозии, язвы и другие патологии;
суточное мониторирование кислотности (рН) в нижней части пищевода. В норме уровень рН должен находиться в пределах от 4 до 7 , изменение фактических данных может указывать на причину развития болезни;
рентгенография - позволяет обнаружить , язвы, эрозии и др.;
манометрическое исследование пищеводных сфинктеров - выполняется с целью оценки их тонуса;
сцинтиграфия с применением радиоактивных веществ - проводится для оценки пищеводного клиренса;
биопсия - выполняется при подозрении на пищевод Баррета;
ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ; ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Разумеется, для точной диагностики используется не все методы. Чаще всего врачу необходимы только данные, полученные при осмотре и опросе пациента, и также заключение ФЭГДС.

Лечение рефлюксной болезни

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни может быть медикаментозным или оперативным. Вне зависимости от стадии и степени выраженности ГЭРБ, во время терапии необходимо постоянное соблюдение определенных правил:

Не ложиться и не наклоняться вперед после употребления пищи.
Не носить тесную одежду, корсеты, тугие пояса, бандажи – это приводит к росту внутрибрюшного давления.
Спать на кровати, у которой приподнята та часть, где располагается голова.
Не есть на ночь, избегать обильного приема пищи, не употреблять слишком горячую еду.
Отказаться от алкоголя и курения.
Ограничить потребление жиров, шоколада, кофе и цитрусовых, так как они обладают раздражающим действием и снижают давление НПС.
Худеть, если имеется ожирение.
Отказаться от приема медикаментов, вызывающих рефлюкс. К ним относятся спазмолитики, р-блокаторы, простагландины, антихолинергические препараты, транквилизаторы, нитраты, седативные средства, ингибиторы кальциевых каналов.

Лекарства при ГЭРБ

Медикаментозное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни проводит гастроэнтеролог. Терапия занимает от 5 до 8 недель (иногда курс лечения достигает продолжительности до 26 недель), проводится с применением следующих групп препаратов:

Антисекреторные средства (антациды) несут функцию снижения негативного влияния соляной кислоты на поверхность пищевода. Наиболее распространенными являются: Маалокс, Гевискон, Альмагель.
В качестве прокинетика применяют мотилиум. Курс лечения при катаральном или эндоскопически негативном эзофагите длится около 4 недель, при эрозивном 6-8 недель, при отсутствии эффекта лечение может быть продолжено до 12 недель и более.
Прием витаминных препаратов , в том числе витамина В5 и U с целью восстановления слизистой оболочки пищевода и общего укрепления организма.

Взывать ГЭРБ может, в том числе, и несбалансированное питание. Поэтому медикаментозное лечение обязательно следует поддерживать грамотным питанием.

При своевременном выявлении и соблюдении рекомендаций по образу жизни (немедикаментозные меры лечения ГЭРБ) прогноз благоприятный. В случае продолжительного часто рецидивирующего течения с регулярными рефлюксами, развития осложнений, формирования пищевода Барретта прогноз заметно ухудшается.

Критерием выздоровления является исчезновение клинических симптомов и данные эндоскопического исследования. Для предотвращения осложнений и рецидивов заболевания, контроля эффективности лечения необходимо регулярно посещать врача, терапевта или гастроэнтеролога, не реже 1 раз в 6 месяцев, особенно осенью и весной, проходить обследования.

Хирургическое лечение (операция)

Существуют различные методики хирургического лечения болезни, но в общем их суть сводится к восстановлению естественного барьера между пищеводом и желудком.

Показания к оперативному лечению следующие:

осложнения ГЭРБ (повторные кровотечения, стриктуры);
неэффективность консервативной терапии; частые аспирационные пневмонии;
диагностирование синдрома Баррета при дисплазии высокой степени;
потребность молодых пациентов с ГЭРБ в долгосрочной антирефлюксной терапии.

Диета при ГЭРБ

Диета при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни занимает одну из главных направлений эффективного лечения. Пациенты, страдающие эзофагинитом, должны придерживаться следующих рекомендаций в питании:

Исключить из рациона жирную пищу.
Для поддержания здоровья исключите жареные и острые продукты.
При заболевании не рекомендуется употребление кофе, крепкого чая на голодный желудок.
Людям склонным к болезням пищевода не рекомендуется употребление шоколада, помидоров, лука, чеснока, мяты: эти продукты снижают тонус нижнего сфинктера.

Таким образом, приблизительный дневной рацион больного ГЭРБ выглядит следующим образом (см. меню на день):

Некоторые врачи полагают, что для пациентов, которым поставлен диагноз «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» именно данные правила питания и здоровый образ жизни важнее, чем продукты, из которых составлено меню. Также следует помнить о том, что к своему рациону нужно подходить с учетом собственных ощущений.

Народные средства

Нетрадиционная медицина предполагает большое количество рецептов, выбор определённого зависит от индивидуальных особенной человеческого организма. Но народные средства не могут выступать в качестве отдельной терапии, их включают в общий комплекс лечебных мероприятий.

Масло облепихи или шиповника : принимают по одной чайной ложке до трех раз в сутки;
Домашняя аптечка больного рефлюксной болезнью должна меть следующие травы в засушенном виде: коры березовой, мелиссы, семян льна, душицы, зверобоя. Приготовить отвар можно, залив пару столовых ложек травы кипятком в термосе и настояв не менее часа, либо добавив горсть лекарственного растения в кипящую воду, снять кастрюлю с плиты, накрыть крышкой и дать настояться.
Измельченные листья подорожника (2 ст. л.), зверобой (1 ст. л.) поместить в эмалированную емкость, залить кипятком (500 мл). Через полчаса чай готов к употреблению. Принимать напиток можно длительное время по полстакана утром.
Лечение ГЭРБ народными средствами подразумевает не только фитотерапию, но и использование минеральных вод. Их следует применять на конечной стадии борьбы с заболеванием или в период ремиссий с целью закрепления результатов.

Профилактика

Для того чтобы никогда не столкнуться с неприятным заболеванием, важно всегда уделять внимание своему режиму питания: не переедать, ограничивать употребление вредных продуктов, следить за массой тела.

При условии соблюдения указанных требований риск возникновения ГЭРБ будет сведен к минимуму. Своевременная диагностика и систематическое лечение позволяет предупредить прогрессирование заболевания и развития опасных для жизни осложнений.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - развитие воспалительных изменений дистального отдела пищевода и/или характерных симптомов вследствие регулярно повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

МКБ-10

К21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом

К21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Истинная распространённость заболевания не известна, что связано с большой вариабельностью клинических симптомов. Симптомы ГЭРБ при тщательном опросе обнаруживают у 20–50% взрослого населения, а эндоскопические признаки - более чем у 7–10% популяции. В США изжогу - основной симптом ГЭРБ - испытывают 10–20% взрослых еженедельно. Целостной эпидемиологической картины по России нет.

Истинная распространённость ГЭРБ значительно выше статистических данных, в том числе потому, что только менее 1/3 больных ГЭРБ обращаются к врачу.

Женщины и мужчины болеют одинаково часто.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время выделяют две формы ГЭРБ.

■ Эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь, - 60–65% случаев.

■ Рефлюкс-эзофагит - 30–35% больных.

■ Осложнения ГЭРБ: пептическая стриктура, пищеводные кровотечения, пищевод Берретта, аденокарцинома пищевода.

Таблица 4-2. Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагита

ДИАГНОСТИКА

Диагноз ГЭРБ следует предполагать при наличии у пациента характерных симптомов: изжоги, отрыжки,регургитации; в ряде случаев наблюдают внепищеводные симптомы.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Для ГЭРБ характерно отсутствие зависимости выраженности клинических симптомов (изжоги, боли,регургитации) от тяжести изменений в слизистой оболочке пищевода. Симптомы заболевания не позволяют дифференцировать неэрозивную рефлюксную болезнь от рефлюкс-эзофагита.

Интенсивность клинических проявлений ГЭРБ зависит от концентрации хлористоводородной кислоты в рефлюктате, частоты и длительности его контакта со слизистой оболочкой пищевода, гиперчувствительности пищевода.

ПИЩЕВОДНЫЕ СИМПТОМЫ ГЭРБ

■ Под изжогой понимают чувство жжения различной интенсивности, возникающее за грудиной (в нижней трети пищевода) и/или в эпигастральной области. Изжога встречается как минимум у 75% больных, возникает вследствие продолжительного контакта кислого содержимого желудка (pH менее 4) со слизистой оболочкой пищевода. Выраженность изжоги не коррелирует с тяжестью эзофагита. Характерно её усиление после еды, приёма газированных напитков, алкоголя, при физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении.

■ Отрыжка кислым, как правило, усиливается после еды, приёма газированных напитков. Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых больных, усиливается при физической нагрузке и положении, способствующем регургитации.

■ Дисфагию и одинофагию (боль при глотании) наблюдают реже. Появление стойкой дисфагии свидетельствует о развитии стриктуры пищевода. Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря массы тела могут указывать на развитие аденокарциномы.

■ Боли за грудиной могут иррадиировать в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки; нередко имитируют стенокардию. Для эзофагеальных болей характерны связь с приёмом пищи, положением тела и купирование их приёмом щелочных минеральных вод и антацидов.

ВНЕПИЩЕВОДНЫЕ СИМПТОМЫ ГЭРБ:

■ бронхолёгочные - кашель, приступы удушья;

■ стоматологические - кариес, эрозии эмали зубов.

ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Патогномоничных для ГЭРБ лабораторных симптомов нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ОДНОКРАТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

■ ФЭГДС: позволяет дифференцировать неэрозивную рефлюксную болезнь и рефлюкс-эзофагит, выявить наличие осложнений.

■ Рентгенологическое исследование пищевода и желудка: при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуру, аденокарциному пищевода.

ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРОВОДИМЫЕ В ДИНАМИКЕ

■ ФЭГДС: повторно можно не проводить при неэрозивной рефлюксной болезни.

■ Биопсия слизистой оболочки пищевода при осложнённом течении ГЭРБ: язвах, стриктурах, пищеводе Берретта.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ОДНОКРАТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

■ 24-часовая внутрипищеводная pH-метрия: увеличение общего времени рефлюкса (pH менее 4,0 более чем 5% в течение суток) и длительность эпизода рефлюкса (более 5 мин). Метод позволяет оценить pH в пищеводе и желудке, эффективность ЛС; ценность метода особенно высока при наличии внепищеводных проявлений и отсутствии эффекта от терапии.

■ Внутрипищеводная манометрия: проводят с целью оценки функционирования нижнего пищеводного сфинктера, моторной функции пищевода.

■ УЗИ органов брюшной полости: при ГЭРБ без изменений, проводят для выявления сопутствующей патологии органов брюшной полости.

■ ЭКГ, велоэргометрия: используют для дифференциальной диагностики с ИБС, при ГЭРБ не обнаруживают изменений.

■ Тест с ингибитором протонного насоса: купирование клинической симптоматики (изжоги) на фоне приёма ингибиторов протонного насоса.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При типичной клинической картине заболевания дифференциальная диагностика обычно не представляет трудностей. При наличии внепищеводных симптомов следует дифференцировать с ИБС, бронхолёгочной патологией (бронхиальной астмой и др.). Для дифференциальной диагностики ГЭРБ с эзофагитами иной этиологии проводят гистологическое исследование биоптатов.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Пациента следует направлять на консультацию к специалистам при неопределённости диагноза, наличии атипичной или внепищеводной симптоматики или подозрении на возникновение осложнений. Может понадобиться консультация кардиолога, пульмонолога, оториноларинголога (например, кардиолог - при наличии загрудинных болей, не купирующихся на фоне приёма ингибиторов протонного насоса).

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ТЕРАПИИ

■ Купирование клинических симптомов.

■ Заживление эрозий.

■ Улучшение качества жизни.

■ Предотвращение или устранение осложнений.

■ Профилактика рецидивирования.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■ Проведение антирефлюксного лечения при осложнённом течении заболевания, а также при неэффективности адекватной медикаментозной терапии.

■ Проведение оперативного вмешательства (фундопликации) при неэффективности медикаментозной терапии и эндоскопических или оперативных вмешательств при наличии осложнений эзофагита: стриктуры, пищевода Берретта, кровотечений.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

✧Избегать обильного приёма пищи.

✧Ограничить потребление продуктов, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода: продуктов, богатых жирами (цельного молока, сливок, тортов, пирожных), жирной рыбы и мяса (гуся, утки, а также свинины, баранины, жирной говядины), алкоголя, напитков, содержащих кофеин (кофе, колы, крепкого чая, шоколада), цитрусовых, томатов, лука, чеснока, жареных блюд, отказаться от газированных напитков.

✧После приёма пищи избегать наклонов вперёд и горизонтального положения; последний приём пищи - не позже чем за 3 ч до сна.

✧Спать с приподнятым головным концом кровати.

✧Исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление: не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, не поднимать тяжести более 8–10 кг на обе руки, избегать физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса.

✧Отказаться от курения.

✧Поддерживать в норме массу тела.

■ Не принимать препаратов, способствующих возникновению рефлюкса (седативных и транквилизаторов, ингибиторов кальциевых каналов, β-адреноблокаторов, теофиллина, простагландинов, нитратов).

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Сроки лечения ГЭРБ: 4–6 нед при неэрозивной рефлюксной болезни и не менее 8–12 нед при рефлюкс-эзофагите с последующей поддерживающей терапией в течение 26–52 нед.

Медикаментозная терапия включает назначение прокинетиков, антацидов и антисекреторных средств.

■ Прокинетики: домперидон по 10 мг 4 раза в день.

■ Цель антисекреторной терапии ГЭРБ - уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе. Препараты выбора - ингибиторы протонного насоса (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол).

✧ГЭРБ с эзофагитом (8–12 нед):

–омепразол 20 мг 2 раза в сутки, или

–лансопразол 30 мг 2 раза в сутки, или

–эзомепразол 40 мг/сут, или

–рабепразол 20 мг/сут.

Купирование симптомов и заживление эрозий. При неэффективности стандартной дозы ингибиторов протонного насоса следует удвоить дозу.

✧Неэрозивная рефлюксная болезнь (4–6 нед):

–омепразол 20 мг/сут, или

–лансопразол 30 мг/сут, или

–эзомепразол 20 мг/сут, или

–рабепразол 10–20 мг/сут.

Критерий эффективности лечения - стойкое устранение симптомов.

■ Приём блокаторов Н2-рецепторов гистамина в качестве антисекреторных препаратов возможен, однако их эффект ниже, чем у ингибиторов протонного насоса.

■ Антациды можно использовать в качестве симптоматического средства для купирования нечастой изжоги, однако и в этом случае предпочтение следует отдавать приёму ингибиторов протонного насоса «по требованию». Антациды обычно назначают 3 раза в день через 40–60 мин после еды, когда чаще всего возникают изжога и боли за грудиной, а также на ночь.

■ При рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросом в пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь, жёлчных кислот), что обычно наблюдают при желчнокаменной болезни, хорошего эффекта достигают приёмом урсодеоксихолевой кислоты в дозе 250–350 мг/сут. В этом случае урсодеоксихолевую кислоту целесообразно комбинировать с прокинетиками в обычной дозе.

Поддерживающую терапию, как правило, проводят с помощью ингибиторов протонного насоса в соответствии с одним из следующих режимов.

■ Постоянный приём ингибиторов протонного насоса в стандартной или половинной дозе (омепразол, эзомепразол - 10 или 20 мг/сут, рабепразол - 10 мг/сут).

■ Терапия «по требованию» - приём ингибиторов протонного насоса при появлении симптомов (в среднем 1 раз в 3 дня) при эндоскопически негативной рефлюксной болезни.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Цель операций, направленных на устранение рефлюкса (фундопликаций, в том числе эндоскопических), - восстановление нормальной функции кардии.

Показания к оперативному лечению:

■ неэффективность адекватной лекарственной терапии;

■ осложнения ГЭРБ (стриктуры пищевода, повторные кровотечения);

■ пищевод Берретта с дисплазией эпителия высокой степени из-за опасности малигнизации.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Определяются купированием клинической симптоматики и заживлением эрозий при проведении контрольной ФЭГДС.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

В случае неэрозивной рефлюксной болезни при полном купировании клинической симптоматики проведение контрольной ФЭГДС необязательно. Ремиссию рефлюкс-эзофагита следует подтвердить эндоскопически. При изменении клинической картины в ряде случаев проводят ФЭГДС.

Проведение поддерживающей терапии обязательно, поскольку без неё заболевание рецидивирует у 90% больных в течение 6 мес.

Динамическое наблюдение за больным проводят для мониторинга осложнений, выявления пищевода Берретта и медикаментозного контроля симптомов заболевания.

Следует проводить мониторинг симптомов, предполагающих развитие осложнений:

■ дисфагии и одинофагии;

■ кровотечений;

■ потери массы тела;

■ раннего чувства насыщения;

■ боли в грудной клетке;

■ частой рвоты.

При наличии всех этих признаков показаны консультации специалистов и дальнейшее диагностическое обследование.

Кишечная метаплазия эпителия служит морфологическим субстратом бессимптомного пищевода Берретта. Факторы риска пищевода Берретта:

■ изжога чаще 2 раз в неделю;

■ мужской пол;

■ длительность симптомов более 5 лет.

При установленном диагнозе пищевода Берретта следует ежегодно проводить эндоскопические исследования с биопсией на фоне постоянной поддерживающей терапии полной дозой ингибиторов протонного насоса. При выявлении дисплазии низкой степени повторную ФЭГДС с биопсией и гистологическим исследованием биоптата проводят через 6 мес. При сохранении дисплазии низкой степени рекомендуют через 6 мес выполнить повторное гистологическое исследование. При сохранении дисплазии низкой степени повторные гистологические исследования проводят ежегодно. В случае выявления дисплазии высокой степени результат гистологического исследования оценивают независимо два морфолога. При подтверждении диагноза решают вопрос об эндоскопическом или хирургическом лечении пищевода Берретта.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

Больному следует объяснить, что ГЭРБ - хроническое состояние, обычно требующее длительной поддерживающей терапии ингибиторами протонного насоса для профилактики осложнений.

Больного следует проинформировать о возможных осложнениях ГЭРБ и рекомендовать ему обратиться к врачу при возникновении симптомов осложнений (см. раздел «Дальнейшее ведение больного»).

Пациентам с длительными неконтролируемыми симптомами рефлюкса следует объяснить необходимость эндоскопического исследования для выявления осложнений (таких, как пищевод Берретта), а при наличии осложнений - необходимость периодического проведения ФЭГДС со взятием биоптата.

ПРОГНОЗ

При неэрозивной рефлюксной болезни и лёгкой степени рефлюкс-эзофагита прогноз в основном благоприятный. Больные длительно сохраняют трудоспособность. Заболевание не влияет на продолжительность жизни, однако значительно снижает её качество в период обострения. Ранняя диагностика и своевременное лечение предупреждают развитие осложнений и сохраняют трудоспособность. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми длительными рецидивами, при осложнённых формах ГЭРБ, особенно при развитии пищевода Берретта, из-за повышенного риска развития аденокарциномы пищевода.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит)

В настоящее время под термином «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» (ГЭРБ) следует подразумевать развитие характерных симптомов и (или) воспалительное поражение дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и (или) дуоденального содержимого. Выделяют такие понятия как «эндоскопически позитивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» и «эндоскопически негативная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь». В первом случае имеет место рефлюкс-эзофагит, а во втором эндоскопические проявления эзофагита отсутствуют. При эндоскопически негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни диагноз устанавливается на основании типичной клинической картины с учетом данных, полученных при других методах исследования (рентгенологическом, рН-метрическом и манометрическом).

Одним из осложнений ГЭРБ является «пищевод Баррета» - появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке дистального отдела пищевода - потенциально предраковое состояние.

Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет до 40%.

В странах Западной Европы и США широкие эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что 40% лиц постоянно (с различной частотой) испытывают изжогу - основной симптом ГЭРБ. Среди лиц, которым проводится эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, в 12-16% случаев выявляется эзофагит различной степени выраженности. «Пищевод Баррета» развивается у 15-20% больных с эзофагитом.

Причины рефлюкс-эзофагита

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь рассматривается в рамках традиционных представлений как составная часть группы кислото-зависимых заболеваний, поскольку соляная кислота желудка выступает основным патогенетическим фактором развития симптоматики и морфологических проявлений ГЭРБ. Каждый эпизод рефлюкса служит проявлением недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.

К факторам, предрасполагающим к ГЭРБ, относят ослабление моторики желудка вплоть до гастропареза, снижение выработки слюны (болезнь Шегрена), нарушение холинергической иннервации пищевода. Определенная роль в развитии ГЭРБ отводится микроорганизмам Helicobacter pylori, присутствие которых в слизистой оболочке кардиального отдела желудка отрицательно сказывается на течении рефлюкс-эзофагита.

Частой причиной ГЭРБ является диафрагмальная грыжа, пептическая язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочная функциональная диспепсия (язвенно-подобная и неязвенная диспепсия). Напитки содержащие кофеин, цитрусовые, алкоголь, молоко, томаты, продукты, приготовленные из них, хрен, лук, чеснок, перец и другие специи способствую повышению кислотопродукции и желудке, раздражая его слизистую, и снижают тонус нижнего сфинктера пищевода.

К основным факторам риска ГЭРБ относятся: стресс, поза (длительные наклоны туловища), ожирение, беременность, курение, диафрагмальная грыжа, медикаментозные средства: антагонисты кальция, бета-блокаторы, антихолинергические средств.

Патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (рефлюкс-эзофагита)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь развивается вследствие:

1) снижения функции антирефлюксного барьера, которое может происходить различными путями:

Первичное снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере (НПС)

Увеличение числа эпизодов спонтанного расслабления НПС. Механизмы возникновения спонтанного (или преходящего) расслабления НПС пока не совсем понятны. Ясна роль этих расслаблений в физиологических условиях - освобождение желудка от проглоченного воздуха. Возможно, это зависит от нарушения холинергического влияния или от усиления ингибирующего действия оксида азота;

Полная или частичная его деструктуризация, например при грыже пищеводного отверстия диафрагмы;

2) снижения клиренса пищевода:

Химического - вследствие уменьшения нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи

Объемного - из-за угнетения вторичной перистальтики и снижения тонуса стенки грудного отдела пищевода.

Перечисленные нарушения снижения клиренса пищевода создают условия для длительного контакта соляной кислоты и пепсина, а иногда желчных кислот со слизистой оболочкой пищевода.

3) повреждающих свойств рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты);

4) неспособности слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию.

Острота заболевания будет зависеть от повреждающих свойств рефлюктата и особенностей слизистой оболочки пищевода, которые заключаются в неспособности противостоять этому повреждающему действию. Преэпителиальный уровень защиты слизистой оболочки может нарушаться из-за уменьшения содержания гидрокарбонатов в слюне.

5) нарушения опорожнения желудка;

6) повышения внутрибрюшного давления.

Другие причины недостаточности нижнего пищеводного сфинктера включают склеродермию, беременность, курение, применение препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, бета-адренергическис средства, эуфиллин), хирургическое вмешательство и т.п.

Таким образом, с патофизиологической точки зрения ГЭРБ является кислотозависимым заболеванием, развивающимся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта.

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (рефлюкс-эзофагита)

Характерные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - изжога, отрыжка, срыгивание, болезненное и затрудненное прохождение пищи - являются мучительными для пациентов, значительно ухудшают качество их жизни, снижают эффективную работоспособность. Особенно значительно снижается качество жизни больных ГЭРБ с ночной симптоматикой.

Изжога - пекущее ощущение за грудиной по ходу пищевода, распространяющееся на шею, - является наиболее характерным симптомом, встречается у 83% больных и появляется вследствие длительного контакта кислого (рН менее 4) желудочного содержимого со слизистой пищевода. Характерным для данного симптома является его усиление при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении.

Отрыжка как один из ведущих симптомов ГЭРБ встречается достаточно часто и обнаруживается у 52% больных. Пациенты могут предъявлять жалобы на отрыжку съеденной пищей, кислотой, возможно, с горечью и неприятным запахом застойного содержимого. Эти явления, как правило, усиливаются после еды, приема газированных напитков.

Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых больных ГЭРБ, усиливается при физическом напряжении и при положении, способствующем регургитации.

Наряду с изжогой, отрыжкой и срыгиванием пищи больные жалуются на боль и затруднение при глотании, возникающие при прохождении пищи по пищеводу (odynophagia - болезненное глотание, dysphagia - затрудненное глотание). Характерной особенностью данных симптомов является их перемежающийся характер. Основой дисфагии является гипермоторная дискинезия пищевода, нарушающая его перистальтическую функцию. Появление более стойкой дисфагии и одновременное уменьшение изжоги может свидетельствовать о формировании стриктуры пищевода.

Часто отмечаются такие явления как повышенное слюноотделение - защитная реакция во время рефлюкса, неприятный вкус во рту - ощущение кислоты (металлический привкус) или горечи.

Одним из наиболее характерных симптомов ГЭРБ является боль в эпигастральной области, появляющаяся в проекции мечевидного отростка вскоре после еды и усиливающаяся при наклонных движениях.

К вне пищеводным проявлениям ГЭРБ относятся боли за грудиной, подобные стенокардическим и бронхолегочные осложнения.

Боли в грудной клетке некоронарогенного происхождения в большинстве случаев связаны с патологией пищевода. Проведенные исследования показали, что среди пациентов, жалующихся на загрудинные боли, у 70% обследованных коронарная патология отсутствует, а загрудинные боли связаны с эзофагоспазмом или рефлюкс-эзофагитом.

К бронхолегочным проявлениям ГЭРБ относят хронический кашель, бронхообструкцию, пневмонии, дисфонию. Гастроэзофагеальный рефлюкс выявляется у 30-90% больных бронхиальной астмой, предрасполагая к более тяжелому течению бронхиальной астмы. Общепризнанными причинами развития бронхообструкции при ГЭРБ являются: 1) рефлекторный механизм; 2) микроаспирация. Бронхолегочные проявления могут выступать единственным клиническим признаком гастроэзофагеального рефлюкса и обуславливать недостаточную эффективность лечения бронхиальной астмы.

Данные объективного осмотра весьма скудные: обнаруживается сухость полости рта (ксеротомия), часто гипертрофированные грибовидные сосочки языка как результат желудочной гиперсекреции, реже левый или правый френикус-симптом, выраженный при ларингите и сочетающийся с осиплостью голоса.

В случае внепищеводных проявлений ГЭРБ в виде хронического бронхита, рецидивирующих пневмоний, бронхоспазма, в легких выслушиваются сухие, свистящие хрипы, влажные средне- и мелкопузырчатые хрипы, альвеолярная крепитация, удлинение выдоха. При наличии ретростернальных болей не наблюдается нарушений частоты и ритма сердечной деятельности тогда, когда отсутствует кардиоваскулярная патология.

Осложнениями ГЭРБ являются стриктуры пищевода, кровотечение из язв пищевода. Наиболее значимое осложнение ГЭРБ - «пищевод Баррета», которое включает в себя появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода. «Пищевод Баррета» - предраковое состояние.

Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря веса может указать на развитие аденокарциномы, однако эти симптомы возникают лишь на поздних стадиях заболевания, поэтому клиническая диагностика рака пищевода, как правило, запаздывает.

Диагностика рефлюкс-эзофагита

Основные методы инструментальной диагностики включают: эндоскопическое исследование, суточное мониторирование внутрипищеводного рН, рентгенологическое исследование, исследование двигательной функции пищевода.

Эндоскопическое исследование. У больных, предъявляющих жалобы на изжогу, наиболее часто при эндоскопическом исследовании выявляются признаки рефлюкс-эзофагита различной степени выраженности. Выявляется гиперемия и рыхлость слизистой оболочки (катаральный эзофагит), эрозии и язвы (эрозивный эзофагит различной степени тяжести - с 1 по 4 стадии - в зависимости от площади поражения), наличие экссудата, фибрина или признаков кровотечения. Различают 4 стадии эзофагита по Savary- Miller:

1) эритема дистального отдела пищевода и отдельные несливающисся эрозии;

2) сливающиеся, но не захватывающие всю поверхность слизистой оболочки эрозии;

3) язвенное поражение нижней трети пищевода и кольцевидное поражение;

4) хроническая язва пищевода, стеноз, пищевод Барретта - цилиндрическая метаплазия слизистой оболочки пищевода.

Помимо этого может отмечаться пролапс желудочной слизистой в пищевод, особенно при рвотных движениях, истинное укорочение пищевода с расположением пищеводно-желудочного перехода существенно выше диафрагмы, заброс желудочного или дуоденального содержимого в пищевод. Оценить замыкательную функцию кардии при эзофагоскопии достаточно сложно, так как она может быть приоткрыта рефлекторно в ответ на введение эндоскопа и инсуффляцию воздуха.

Во многих случаях клиническая симптоматика и морфологические изменения на клеточном уровне не сопровождаются наличием эзофагита (эндоскопически негативная ГЭРБ).

Манометрия. Исследование двигательной функции пищевода позволяет изучить показатели движения стенки пищевода и деятельности его сфинктеров. При ГЭРБ манометрическое исследование выявляет снижение давления нижнего пищеводного сфинктера, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение количества транзиторных расслаблений сфинктера, снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода.

РН-метрическое исследование пищевода. Основным методом диагностики ГЭРБ является рН-метрия. Исследование может проводиться как амбулаторно, так в стационарных условиях. Для диагностики ГЭРБ результаты рНметрии оценивают по общему времени, в течение которого рН принимает значения менее 4-х единиц, общему числу рефлюксов за сутки; числу рефлюксов продолжительностью более 5 минут; по длительности наиболее продолжительного рефлюкса.

24-часовая рН-метрия имеет наивысшую чувствительность (88-95%) при выявлении ГЭРБ и индивидуальном подборе лекарственных препаратов.

Рентгенологическое исследование. Рентгенологическое исследование пищевода может указать на наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры пищевода, диффузного эзофагоспазма, выявить рефлюкс как таковой. Это исследование применяется для скриннинговой диагностики ГЭРБ.

В диагностике ГЭРБ могут быть использованы такие методы, как билиметрия, сцинтиграфия, тест Бернштейна. Билиметрия позволяет верифицировать щелочные (желчные) рефлюксы, сцинтиграфия выявляет нарушения моторно-эвакуаторной функции пищевода. Эти методики используются в высокоспециализированных учреждениях. Тест Бернштейна состоит из вливания 0,1 N раствора НС1 в пищевод, что при рефлюксной болезни приводит к появлению типичной симптоматики. Этот тест может оказаться полезным в диагностике эндоскопически негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Внедрение хромоэндоскопии может позволить выявить метапластические и диспластические изменения эпителия пищевода путем нанесения на слизистую оболочку веществ, по-разному прокрашивающих здоровые и пораженные ткани.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование пищевода является основной методикой, выявляющей эндофитно растущие опухоли.

Дифференциальный диагноз

Боли в грудной клетке могут возникать при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, средостения, органов дыхания, пищеварения, ребер, грудины и др. Дифференциальная диагностика пищеводных болей основывается на особенностях и механизмах их возникновения, что позволяет отличить их от болей другого происхождения, в первую очередь при грудной жабе.

Основную роль в происхождении болей играют нарушения моторики пищевода. Дискинезии пищевода, особенно его диффузный спазм, гипертензия нижнего пищеводного сфинктера, непропульсивные хаотические сокращения нижней трети пищевода, так называемый «пищевод Щелкунчика», могут сопровождаться появлением выраженных болей спастического характера. Аналогичный механизм обусловливает возникновение болевого синдрома при ахалазии кардии: препятствие в виде нераскрывающегося кардиального сфинктера по пути продвижения пищевого комка вызывает усиленное сокращение пищевода, сопровождающееся появлением боли.

Второй фактор в механизме болей - гастроэюфагеальный рефлюкс (ГЭР), при котором важное значение имеет пептическая агрессия желудочного сока, а иногда и дуоденального содержимого, если наряду с ГЭР имеется и дуоденогастральный рефлюкс. Возникающий при этом рефлюкс-эзофагит может сопровождаться загрудинной болью.

Кроме того, при ГЭР происходит растяжение стенок пищевода, что также вызывает боль. Главное - ГЭР нередко является причиной гипермоторной дискинезии и связанной с ней болью спастического характера. Такой механизм болей отмечается у 60% больных гастроэзофагеалыюй рефлюксной болезнью (ГЭРБ).

Эзофагиты любой этиологии - пептические, кандидозные, герпетические, застойные (при нарушении трансэзофагеалыюго пассажа больных ахалазией кардии, стриктурами, опухолями пищевода) - также могут стать причиной возникновения загрудинных болей. В зависимости от механизма возникновения характер болей бывает различным.

Спастические боли при дискинезии пищевода носят приступообразный характер. Они могут быть жгучими, давящими, раздирающими, локализуются за грудиной, иногда иррадиируют в шею, челюсть, спину, руки, особенно в левую, сопровождаются вегетативными проявлениями (ощущением жара, потливостью, дрожью в теле). Эти боли появляются без четкой связи с приемом пищи, могут возникать и после еды, и ночью в покое, и при волнениях, купируются нитроглицерином, глотком воды, прокинетиками и анальгетиками.

При ГЭРБ наблюдаются и другие боли - неприступообразные, усиливающиеся в горизонтальном положении и при наклоне туловища вперед, купирующиеся переменой положения тела и приемом антацидов.

Пищеводные боли могут быть постоянными, тупыми или жгучими. Подобные загрудинные боли наблюдаются при эзофагитах любой этиологии (пептических, герпетических, кандидозных), язвах пищевода, длительном застое в пищеводе при нарушении трансэзофагеального пассажа у больных ахалазией кардии, с опухолью или стриктурой пищевода, дивертикулитами. Иногда при эзофагитах и язве пищевода боль возникает только во время глотания (одинофагия), зависит от характера пиши, усиливается при приеме кислой, острой, очень горячей или очень холодной пищи.

Своеобразная загрудинная боль, сочетающаяся с чувством распирания в эпигастрии и нехватки воздуха, наблюдается при аэрофагии. Эта боль проходит после отрыжки.

В клинической практике боли, обусловленные патологией пищевода, необходимо дифференцировать с болями другою происхождения - при инфаркте миокарда, расслаивающей аневризме аорты, тромбоэмболии легочной артерии, спонтанном пневмотораксе.

Отсутствие признаков угрозы жизни больного при ретростернальной боли не исключает необходимости выяснения ее источника. Особенно большие затруднения возникают при дифференциальной диагностике пищеводных болей с грудной жабой.

Псевдокоронарные (ангиноподобные) боли при заболеваниях пищевода наблюдаются у 20-60% больных, что нередко приводит к ошибочному диагнозу. Коронарография, проводимая при загрудинных болях, в 30% случаев не выявляет изменений в коронарных артериях. С другой стороны, у пожилых больных достаточно часто сочетаются ГЭРБ и ишемическая болезнь сердца (ИБС). В этом случае боли могут носить коронарный и псевдокоронарный характер.

При патологии пищевода боли зависят не только от объема съеденной пищи, но и от ее характера (острая, очень холодная или горячая). Они могут продолжаться дольше, чем приступ стенокардии, купироваться переменой положения тела, глотком воды, антацидами. При стенокардии за счет висцеро-висцеральных рефлексов могут наблюдаться отрыжка и тошнота, как и при пищеводных болях, но при стенокардии отмечаются угнетенное психическое состояние (страх надвигающейся смерти), одышка, слабость, что не характерно для заболеваний пищевода.

Если по клиническим признакам не удается уточнить характер болей, у пациента необходимо в первую очередь исключить ИБС. Для этого выясняют наличие факторов риска ИБС (возраст, пол, наследственность, артериальная гипертензия, гиперлипидемия и др.), выявляют признаки поражения сердечно-сосудистой системы (гипертрофия левого желудочка, изменение тонов сердца, шумы). Используют инструментальные методы диагностики ИБС: суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрию, эхокардиографию (в покое и при нагрузке), радионуклидные исследования (перфузионную сцинтиграфию миокарда), а при неинформативности этих методов - коронарографию.

Исключение выраженной коронарной патологии позволяет более тщательно обследовать пищевод.

Доступным и достоверным методом дифференциальной диагностики, появившимся в последнее время, является рабепразоловый тест - исчезновение соответствующей симптоматики (болевого синдрома в грудной клетке или бронхолегочных проявлений) в течение суток после начала приема 20 мг рабепразола. Этот метод основан на уникальной способности рабепразола в отличие от других ингибиторов протонной помпы купировать симптомы ГЭРБ в течение 24 часов.

Классификация. Согласно Лос-Анжелеской классификации, утвержденной Всемирной организацией гастроэнтерологов в 1994 году, к эзофагиту относят только такие изменения пищевода, при которых имеется повреждение целостности слизистой оболочки в виде эрозий или язв. Отек, усиление сосудистого рисунка не дают основания для диагностики эзофагита. В соответствии с этим, по данным эндоскопических исследований предложена новая классификация, в которую включена еще одна форма заболевания - неэрозивная рефлюксная болезнь:

1. Неэрозивная рефлюксная болезнь (эндоскопически негативная ГЭРБ).

2. Эрозивная рефлюксная болезнь (эндоскопически позитивная ГЭРБ):

Изолированные эрозии диаметром меньше 5 мм;

Изолированные эрозии диаметром больше 5 мм;

Сливные эрозии между двумя складками слизистой оболочки;

Эрозии по всей окружности слизистой оболочки; 3. Осложнения - язва, стриктура, «пищевод Баррета».

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (рефлюкс-эзофагита)

Лечение должно быть направлено на уменьшение рефлюкса, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса, и защиту слизистой оболочки пищевода.

В настоящее время основными принципами лечения ГЭРБ являются следующие. При лечении ГЭРБ требуются высокие дозы препаратов или их комбинаций. Если больному не назначено поддерживающее лечение, то вероятность рецидива эрозивного эзофагита в течение года составляет 90%. Из этого следует обязательная необходимость поддерживающего лечения. Сроки эффективного лечения эрозивного эзофагита составляют 8-12 недель. То есть базовый курс лечения должен быть не менее одного месяца, а затем в течение 6-12 месяцев больной должен получать поддерживающее лечение.

Изменение стиля жизни является основой эффективного антирефлюксного лечения у большинства пациентов. В первую очередь, необходимо исключить курение и нормализовать массу тела, избегать употребления кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, а также жиров, шоколада, кофе, чеснока, лука, перца, исключить употребление алкоголя, очень острой, горячей или холодной еды и газированных напитков.

Пациенты должны избегать переедания и не должны есть перед сном.

Подъем головного конца кровати с помощью подставок значительно уменьшает интенсивность рефлюкса. Пациенты должны быть предупреждены о нежелательности приема препаратов, которые снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, нитраты, антагонисты кальция, ферментные препараты, содержащие желчь), а также могут сами явиться причиной воспаления (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин).

Необходимо избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, работы внаклон, ношения тугих поясов, ремней и т. п.

Медикаментозное лечение включает в себя известные группы препаратов.

1. Антациды и алгинаты эффективны в лечении средне выраженных и нечастых симптомов, особенно тех, которые возникли при нарушении рекомендаций по стилю жизни. Применяются невсасывающиеся антациды трех поколений: 1-е поколение - фосфолюгель, 2-е поколение - алюминиево-магниевые антациды (маалокс, меланта, мегалак, альмагель), 3-е поколение - алюминиево-магниевые антациды в сочетании с алгиновой кислотой (топапкан-топаал). Алгинаты, создавая густую пену на поверхности содержимого желудка, при каждом эпизоде рефлюкса возвращаются в пищевод, оказывая лечебное воздействие. Во-первых, за счет содержания антацидов они обладают кислото-нейтрализующим действием, а во-вторых, попадая в пищевод, они.образуют защитную пленку, создающую градиент рН между слизистой оболочкой и просветом пищевода и защищающую слизистую от агрессивного влияния желудочного сока.

Антациды следует принимать часто по 1-2 таблетки или 1-2 дозированных пакета в день, обычно через 1,5-2 часа после еды, через 30-40 минут и на ночь в зависимости от выраженности симптомов. Наиболее эффективными при лечении ГЭРБ являются алюминиево-магниевые невсасывающиеся антациды 2-го поколения.

2. Прокинетики приводят к восстановлению нормального физиологического состояния пищевода, эффективно повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают перистальтику пищевода и улучшают пищеводный клиренс. Прокинетические препараты мотилиум и координакс (цизаприд, препульсид) являются средствами патогенетического лечения ГЭРБ, нормализуя двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракта. Мотилиум приводит также и к восстановлению нормального физиологического состояния желудка, восстанавливая его активную перистальтику и улучшая антродуоденальную координацию.

При лечении эндоскопически негативной ГЭРБ при наличии катарального эзофагита мотилиум назначают в дозе 10 мг 4 раза в день, координакс - 10 мг 2 раза в день. Они применяются в комплексной терапии эрозивного эзофагита совместно с ингибиторами протонной помпы.

Таким образом, прокинетики, являясь средством патогенетического лечения гастроэзофагеального рефлюкса, должны применяться при лечении средневыраженных симптомов на фоне эндоскопически негативной ГЭРБ и катарального эзофагита в качестве монотерапии и в составе комплексной терапии совместно с ингибиторами протонной помпы.

3. При наличии эрозивного эзофагита необходимо назначение ингибиторов протонной помпы. Ингибиторы протонной помпы контролируют уровень рН в нижней трети пищевода очень эффективно. Из-за уменьшения времени контакта кислоты со слизистой пищевода симптомы заболевания уменьшаются по интенсивности и быстро (в течение первых 2 суток) исчезают. Это мощное угнетение кислотной продукции является главным фактором и для заживления эрозивно-язвенных поражений слизистой пищевода у больных ГЭРБ. Назначение ингибиторов протонной помпы должно быть средством выбора для лечения тяжелых эзофагитов, причем курс лечения должен составлять не менее 8 недель.

Омепразол, париет (рабепразол) применяется в дозе 20 мг однократно в день в течение восьми последовательных недель.

Абсолютным показанием для проведения поддерживающей терапии в течении 6-12 месяцев является рефлюкс-эзофагит 3-й и 4-й степени по SavaryMiller, развитие пептических язв, стриктур пищевода и «пищевода Баррета».

4. Хирургическое лечение. При неэффективности консервативного лечения ГЭРБ в последние годы используется лапароскопическая фундопластика по Ниссену, которая дает более низкие показатели послеоперационной летальности, более быструю реабилитацию по сравнению с традиционной открытой (трансторакальной) фундопластикой и в 90% случаев хорошие отдаленные результаты.

Консультация по поводу лечения методами традиционной восточной медицины (точечный массаж, мануальная терапия, иглоукалывание, фитотерапия, даосская психотерапия и другие немедикаментозные методы лечения) проводится в Центральном районе Санкт-Петербурга (7-10 минут пешком от станции метро «Владимирская/Достоевская»), с 9.00 до 21.00, без обеда и выходных .

Уже давно известно, что наилучший эффект в лечении заболеваний достигается при сочетанном использовании «западных» и «восточных» подходов. Значительно уменьшаются сроки лечения, снижается вероятность рецидива заболевания . Поскольку «восточный» подход кроме техник направленных на лечение основного заболевания большое внимание уделяет «чистке» крови, лимфы, сосудов, путей пищеварения, мыслей и др. – зачастую это даже необходимое условие.

Консультация проводится бесплатно и ни к чему Вас не обязывает. На ней крайне желательны все данные Ваших лабораторных и инструментальных методов исследования за последние 3-5 лет. Потратив всего 30-40 минут Вашего времени вы узнаете об альтернативных методах лечения, узнаете как можно повысить эффективность уже назначенной терапии , и, самое главное, о том, как можно самостоятельно бороться с болезнью. Вы, возможно, удивитесь - как все будет логично построено, а понимание сути и причин – первый шаг к успешному решению проблемы!