Диагноз ставится при наличии критериев гиперкинетического расстройства и общих критериев для расстройства поведения. Характерно наличие дисоциального, агрессивного или вызывающего поведения с выраженным нарушением соответствующих возрастных и социальных норм, которое не является симптомами других психических состояний.
Терапия
Применимы психостимуляторы амфетамин (5-40 мг/сут.) или метилфенидат (5-60 мг/сут.), нейролептики с выраженным седативным эффектом. Рекомендовано применение нормотимических противосудорожных препаратов (карбамазепины, соли вальпроевой кислоты) в индивидуально подобранных дозах. Психотерапевтические приемы в большей степени социально обусловлены и носят вспомогательный характер.
Расстройства поведения (F91).
Включают расстройства в виде деструктивного, агрессивного или асоциального поведения, с нарушением принятых в обществе норм и правил, с нанесением вреда другим людям. Нарушения более серьезные, чем ссоры и шалости детей и подростков.
Этиология и патогенез
В основе расстройства поведения лежит ряд биопсихосоциальных факторов:
Связь с отношением родителей. Плохое или неправильное обращение с детьми влияет на развитие дезадаптивного поведения. Этиологически значимым является борьба родителей между собой, а не разрушение семьи. Большую роль играет наличие психических расстройств, социопатий или алкоголизма у родителей.
Социокультуральная теория - наличие тяжелых социально-экономических условий, способствует развитию расстройств поведения, так как они считаются приемлемыми в условиях социоэкономической депривации.
Предрасполагающими факторами являются наличие минимальной дисфункции или органического поражения головного мозга; отвергнутость родителями, раннее помещение в дома-интернаты; неправильное воспитание с жесткой дисциплиной; частая смена воспитателей, опекунов; незаконнорожденность.
Распространенность
Достаточно часто встречается в детском и подростковом возрасте. Определяется у 9% мальчиков и 2% девочек в возрасте до 18 лет. Соотношение мальчиков и девочек колеблется от 4:1 до 12:1. Чаще встречается у детей, чьи родители являются асоциальными личностями или страдают алкоголизмом. Преобладание данного расстройства коррелирует с социально-экономическими факторами.
Клиника
Расстройство поведения должно продолжаться не менее 6 мес., во время которых наблюдается не менее трех проявлений (диагноз ставится только до 18-летнего возраста):
1. Воровство чего либо без ведома жертвы и борьбы более чем один раз (включая подделку документов).
2. Побеги из дома на всю ночь не менее 2 раз, или один раз без возвращения (при проживании с родителями или опекунами).
3. Частая ложь (кроме случаев, когда лгут для избежания физического или сексуального наказания).
4. Специальное участие в поджогах.
5. Частые прогулы уроков (работы).
6. Необычно частые и тяжелые вспышки гнева.
7. Специальное проникновение в чужой дом, помещение, машину; специальное разрушение чужой собственности.
8. Физическая жестокость к животным.
9. Принуждение кого-либо к сексуальным отношениям.
10. Применение оружия более одного раза; часто зачинщик драк.
11. Воровство после борьбы (например, ударил жертву и выхватил кошелек; вымогательство или вооруженное ограбление).
12. Физическая жестокость к людям.
13. Вызывающее провокационное поведение и постоянное, откровенное непослушание.
Дифференциальная диагностика
Отдельные акты асоциального поведения недостаточны для постановки диагноза. Следует исключать биполярное расстройство, шизофрению, общее расстройство развития, гиперкинетическое расстройство, манию, депрессию. Однако наличие легких, ситуационно специфических явлений гиперактивности и невнимательности; низкой самооценки и легких эмоциональных проявлений не исключает диагноз расстройства поведения.
Эмоциональные расстройства, специфические для детского возраста (F93).
Диагноз эмоционального (невротического) расстройства широко используется в детской психиатрии. По частоте встречаемости оно уступает только поведенческим расстройствам.
Этиология и патогенез
В некоторых случаях данные расстройства развиваются при наличии у ребенка тенденции чрезмерно реагировать на повседневные стрессоры. Предполагается, что подобные особенности заложены в характере и генетически обусловлены. Иногда такие расстройства возникают как реакция на постоянно тревожащихся и гиперопекающих родителей.
Распространенность
Составляет 2,5 % как среди девочек, так и среди мальчиков.
Терапия
Специфического лечения до настоящего времени не выявлено. Эффективны некоторые виды психотерапии и работа с семьями. При большинстве форм эмоциональных расстройств прогноз благоприятный. Даже тяжелые расстройства постепенно смягчаются и со временем проходят без лечения, не оставляя резидуальных симптомов. Однако если эмоциональное расстройство, начавшееся в детстве, продолжается и во взрослом возрасте, то оно чаще принимает форму невротического синдрома или аффективного расстройства.
Сюда входят:
нарушение активности и внимания (F90.0) (Расстройство или синдром дефицита внимания с гиперактивностью, гиперактивное расстройство дефицита внимания) ;
гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1).
Гиперкинетический синдром - расстройство, характеризующееся нарушением внимания , двигательной гиперактивностью и импульсивностью поведения .
Термин «гиперкинетический синдром» имеет в психиатрии несколько синонимов: «гиперкинетическое расстройство» (hyperkinetic disorder), «гиперактивное расстройство» (hyperactivity disorder), «синдром дефицита внимания » (attention deficite syndrome), «дефицит внимания с гиперактивностью» (attention-deficite hyperactivity disorder) (Заваденко Н. Н. и др., 1997).
В МКБ-10 этот синдром отнесен к классу «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте» (F9), составляя группу «Гиперкинетические расстройства » (F90).
Распространенность. Частота синдрома среди детей первых лет жизни колеблется в пределах 1,5-2, среди детей школьного возраста - от 2 до 20 %. У мальчиков гиперкинетический синдром встречается в 3-4 раза чаще, чем у девочек.
Этиология и патогенез . Единой причины синдрома нет и его развитие может быть вызвано различными внутренними и внешними факторами (травматическими, обменными, токсическими, инфекционными, патологии беременности и родов и др.). Среди них выделяют и психосоциальные факторы в виде эмоциональной депривации, стрессы, связанные с разными формами насилия, и т.п. Большое место отводится генетическим и конституциональным факторам. Все перечисленные влияния могут приводить к той форме мозговой патологии, которая ранее обозначалась как «минимальная мозговая дисфункция ». В 1957г. M. Laufer именно с ней связал клинический синдром вышеописанного характера, который и назвал гиперкинетическим.
Молекулярно-генетические исследования, в частности, дали основание предположить, что 3 гена дофаминовых рецепторов могут увеличивать предрасположенность к синдрому.
Компьютерная томография подтвердила дисфункции лобной коры и нейрохимических систем, проецирующихся в лобную кору, вовлеченность лобно-подкорковых путей. Эти пути, богаты катехоламинами (чем отчасти может быть объяснено лечебное действие стимуляторов). Существует и катехоламиновая гипотеза синдрома.
Клинические проявления гиперкинетического синдрома соответствуют представлениям о задержке созревания структур мозга, ответственных за регуляцию и контроль функции внимания. Это делает правомерным его рассмотрение в общей группе искажений развития.
Клинические проявления. Их главными особенностями являются отсутствие настойчивости в познавательной деятельности, тенденция переходить от одного задания к другому, не завершая ни одного из них; чрезмерная, но непродуктивная активность. Эти характеристики сохраняются в школьном возрасте и даже во взрослой жизни.
Гиперкинетические расстройства часто возникают в раннем детстве (до 5 лет ), хотя диагностируются значительно позже.
Расстройства внимания проявляются повышенной отвлекаемостью и неспособностью к деятельности, требующей когнитивных усилий. Ребенок не может длительно удерживать внимание на игрушке, занятиях, ждать и терпеть.
Двигательная гиперактивность проявляется когда ребёнок испытывает затруднения при необходимости сидеть на месте, при этом он часто беспокойно двигает руками и ногами, ерзает, начинает вставать, бегать, испытывает затруднения в тихом проведении досуга, предпочитая моторную активность. В препубертатном возрасте ребенок может кратковременно сдерживать двигательное беспокойство, ощущая при этом чувство внутреннего напряжения и тревоги.
Импульсивность обнаруживается в ответах ребенка, которые он дает, не выслушав вопроса, а также в неспособности дожидаться своей очереди в игровых ситуациях, в прерывании разговоров или игр других. Импульсивность проявляется и в том, что поведение ребенка часто маломотивировано: двигательные реакции и поведенческие поступки неожиданны (рывки, скачки, пробежки, неадекватные ситуации, резкая смена деятельности, прерывание игры, беседы с врачом и т. п.).
Гиперкинетичные дети часто безрассудны, импульсивны, склонны попадать в затруднительные ситуации из-за необдуманных действий.
Взаимоотношения со сверстниками и взрослыми нарушены, без чувства дистанции.
С началом обучения в школе у детей с гиперкинетическим синдромом нередко выявляются специфические проблемы обучения : трудности письма, расстройства памяти, слухоречевые дисфункции; интеллект, как правило, не нарушается .
Почти постоянно у этих детей наблюдаются эмоциональная лабильность, перцептивные двигательные нарушения и расстройства координации. У 75% детей довольно устойчиво возникают агрессивное, протестное, вызывающее поведение или, напротив, подавленное настроение и тревога, нередко как вторичные образования, связанные с нарушением внутрисемейных и межперсональных отношений.
При неврологическом обследовании у детей обнаруживаются «мягкие» неврологические симптомы и координаторные нарушения, незрелость зрительно-моторной координации и восприятия, слуховой дифференциации. На ЭЭГ выявляются характерные для синдрома особенности.
В некоторых случаях первые проявления синдрома обнаруживаются в младенчестве : дети с этим расстройством чрезмерно чувствительны к раздражителям и легко травмируются шумом, светом, изменениями температуры окружающей среды, обстановки. Типичными являются двигательное беспокойство в виде чрезмерной активности в кровати, в бодрствовании и нередко во сне, сопротивление пеленанию, непродолжительный сон, эмоциональная лабильность.
Вторичные осложнения включают дисоциальное поведение и сниженное чувство собственного достоинства. Часто наблюдаются сопутствующие трудности в освоении школьных навыков (вторичная дислексия, диспраксия, дискалькулия и другие школьные проблемы).
Довольно часто наблюдаются нарушения обучения и двигательная неуклюжесть. Они должны кодироваться под рубрикой (F80-89) и не должны являться частью данного расстройства.
Наиболее ярко клиника расстройства проявляется в школьном возрасте.
У взрослых гиперкинетическое расстройство может проявляться в дисоциальном личностном расстройстве, токсикомании или другом состоянии с нарушениями социального поведения.
Течение гиперкинетических расстройств индивидуально. Как правило, купирование патологических симптомов наступает в возрасте 12-20 лет, причем сначала ослабевают, а затем исчезают двигательная гиперактивность и импульсивность; расстройства внимания регрессируют последними. Но в некоторых случаях может обнаруживаться предрасположенность к антисоциальному поведению, личностным и эмоциональным расстройствам. В 15-20% случаев симптомы расстройства внимания с гиперактивностью сохраняются на всю жизнь человека, проявляясь на субклиническом уровне.
Дифференциальная диагностика от других поведенческих нарушений, которые могут быть проявлениями психопатоподобных нарушений на фоне церебрально-органических резидуальных дисфункций, а также представлять собой дебют эндогенных психических заболеваний.
Если имеется большинство критериев гиперкинетического расстройства, то следует ставить его диагноз. Когда имеются признаки выраженной общей гиперактивности и расстройств поведения, ставится диагноз «гиперкинетическое расстройство поведения» (F90.1).
Явления гиперактивности и невнимательности могут быть симптомами тревоги или депрессивных расстройств (F40 - F43, F93), нарушений настроения (F30-F39). Диагноз данных расстройств ставится при наличии их диагностических критериев. Двойной диагноз возможен тогда, когда имеется отдельная симптоматика гиперкинетического расстройства и, например, нарушений настроения.
Наличие острого начала гиперкинетического расстройства в школьном возрасте может быть проявлением реактивного (психогенного или органического) расстройства, маниакального состояния, шизофрении, неврологического заболевания.
Лечение. Единой точки зрения на лечение гипердинамического синдрома нет. В зарубежной литературе акцент в терапии этих состояний делается на церебральные стимуляторы: метилфенидат (ритилин), пемолин (цилерт), дексадрин. Рекомендуется использовать препараты, стимулирующие созревание нервных клеток (церебролизин, когитум, ноотропы, витамины группы В и др.), улучшающие мозговой кровоток (кавинтон, сермион, оксибрал и др.) в сочетании с этаперазином, сонапаксом, тераленом и др. Важное место в лечебных мероприятиях отводится психологической поддержке родителей, семейной психотерапии, установлению контакта и тесного сотрудничества с воспитателем и педагогами детских коллективов, где воспитываются или учатся эти дети.
Нарушение активности и внимания (F90.0)
(Расстройство или синдром дефицита внимания с гиперактивностью, гиперактивное расстройство дефицита внимания)
Ранее называлось минимальной мозговой дисфункцией (ММД), гиперкинетическим синдромом, минимальным повреждением головного мозга. Это одно из наиболее распространенных детских поведенческих расстройств, у многих сохраняющееся во взрослом возрасте.
Этиология и патогенез. Ранее расстройство связывалось с внутриутробным или постнатальным повреждением мозга («минимальным поражением мозга»). Выявлена генетическая предрасположенность к данному расстройству. Врожденная склонность к гиперактивности усиливается под влиянием определенных социальных факторов, так как такое поведение чаще встречается у детей, живущих в неблагоприятных социальных условиях.
Распространенность среди школьников от 3 до 20%. Расстройство чаще встречается у мальчиков от 3:1 до 9:1. В 30-70% случаев синдромы расстройства переходят во взрослый возраст. в подростковом возрасте у многих активность расстройств уменьшается, однако высок риск развития асоциальной психопатии, алкоголизма и наркомании.
Клиника. Симптоматика почти всегда проявляется до 5-7 лет. Средний возраст обращения к врачу 8-10 лет. Нарушения активности и внимания могут быть разделены на 3 типа: с преобладанием невнимательности; с преобладанием гипе рактивности; смешанный .
Основные проявления включают:
- Нарушения внимания. Неспособность сохранять внимание, снижение избирательного внимания, неспособность надолго сосредоточиться на предмете, частые забывания того, что нужно сделать; повышенная отвлекаемость, возбудимость. Такие дети суетливы, неусидчивы. Еще больше внимание снижается в непривычных ситуациях, когда необходимо действовать самостоятельно. Некоторые дети даже не могут досмотреть до конца любимые телепередачи.
- Импульсивность. В виде неряшливого выполнения школьных заданий, несмотря на усилия делать их правильно; частых выкриков с места, шумных выходок во время занятий; «влезания» в разговор или работу других; нетерпеливости в очереди; неумения проигрывать (вследствие этого частые драки с детьми). В раннем возрасте это недержание мочи и кала; в школе - излишняя активность и крайняя нетерпеливость; в подростковом возрасте - хулиганские выходки и асоциальное поведение (кражи, употребление наркотиков и т.д.). Чем старше ребенок, тем импульсивность выраженнее и заметнее для окружающих.
- Гиперактивность. Это необязательный признак. У части детей двигательная активность может быть снижена. Однако двигательная активность качественно и количественно отличается от возрастной нормы. В дошкольном и раннем школьном возрасте такие дети непрерывно и импульсивно бегают, ползают, вскакивают, очень суетливы. К пубертату гиперактивность часто уменьшается. Дети без гиперактивности менее агрессивны и враждебны к окружающим, но у них чаще наблюдаются парциальные задержки развития, в том числе школьных навыков.
Дополнительные признаки
Нарушения координации отмечаются в 50-60% в виде невозможности тонких движений (завязываний шнурков, пользования ножницами, раскрашивания, письма); нарушений равновесия, зрительно-пространственной координации (неспособность к спортивным играм, катанию на велосипеде, играм с мячом).
Эмоциональные нарушения в виде неуравновешенности, вспыльчивости, нетерпимости к неудачам. Отмечается запаздывание эмоционально развития.
Отношения с окружающими. В психическом развитии дети с нарушениями активности и внимания отстают от сверстников, но стремятся быть лидерами. Дружить с ними трудно. Это дети - экстраверты, они ищут друзей, но быстро их теряют. Поэтому они чаще общаются с более «покладистыми» младшими по возрасту. Трудно складываются отношения с взрослыми. На них не действуют ни наказания, ни ласка, ни похвала. Именно «невоспитуемость» и «плохое поведение» с точки зрения родителей и педагогов - основной повод обращения к врачам.
Парциальные задержки развития. Критерием считается отставание навыков от должных не менее чем на 2 года. Несмотря на нормальный IQ, успеваемость в школе у многих детей низкая. Причины - невнимательность, отсутствие упорства, нетерпимость к неудачам. Характерны парциальные задержки развития письма, чтения, счета. Основной признак - несоответствие высокого интеллектуального уровня и плохой успеваемости в школе.
Поведенческие расстройства. Наблюдаются не всегда. Не у всех детей с расстройствами поведения могут быть нарушения активности и внимания.
Ночное недержание мочи. Расстройства засыпания и сонливость по утрам.
Диагностика. Необходимо наличие невнимательности или гиперактивности и импульсивности (или всех проявлений одновременно), не соответствующих возрастной норме.
Особенности поведения :
1. проявляются до 8 лет;
2. обнаруживаются по меньшей мере в двух сферах деятельности - школе, дома, труде, играх, клинике;
3. не обусловлены тревожными, психотическими, аффективными, диссоциативными расстройствами и психопатиями;
4. вызывают значительный психологический дискомфорт и дезадаптацию.
Невнимательность :
1. Неспособность сосредотачиваться на деталях, ошибки по невнимательности.
2. Неспособность поддерживать внимание.
3. Неспособность вслушиваться в обращенную речь.
4. Неспособность доводить задания до конца.
5. Низкие организаторские способности.
6. Отрицательное отношение к заданиям, требующим умственного напряжения.
7. Потери предметов, необходимых для выполнения задания.
8. Отвлекаемость на посторонние раздражители.
9. Забывчивость. (Из перечисленных признаков хотя бы шесть должны сохраняться более 6 мес.)
Гиперактивность и импульсивность (из перечисленных ниже признаков хотя бы четыре должны сохраняться не менее 6 мес):
гиперактивность: ребенок суетлив, неусидчив. Вскакивает с места без разрешения. Бесцельно бегает, ерзает, карабкается. Не может отдыхать, играть в тихие игры;
импульсивность: выкрикивает ответ, не дослушав вопрос. Не может ждать своей очереди.
Дифференциальная диагностика. Явления гиперактивности и невнимательности могут быть симптомами тревоги или депрессивных расстройств, нарушений настроения. Диагноз данных расстройств ставится при наличии их диагностических критериев.
Гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1)
Диагноз ставится при наличии критериев гиперкинетического расстройства и общих критериев для расстройства поведения .
Примечание: Исследовательский диагноз гиперкинетического расстройства требует отчетливого наличия анормальных уровней невнимательности, гиперреактивности и беспокойства, которые являются общей характеристикой, проявляющейся в разных ситуациях и сохраняющейся во времени, что можно установить при прямом наблюдении и что не обусловлено другими расстройствами, такими как аутизм или аффективные расстройства.
G1. Невнимательность. По меньшей мере 6 симптомов невнимательности из числа следующих сохраняются на протяжении минимум 6 месяцев в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптивности и не согласуется с уровнем развития ребенка:
1) часто проявляющаяся неспособность внимательно следить за деталями или совершение беспечных ошибок в школьной программе, работе или другой деятельности;
2) часто не удается поддерживать внимание на заданиях или игровой деятельности;
3) часто заметно, что ребенок не слушает того, что ему говорится;
4) ребенок часто неспособен следовать инструкциям или завершать школьную работу, повседневные дела и обязанности на рабочем месте (не из-за оппозиционного поведения или неспособности понять инструкции);
5) часто нарушена организация заданий и деятельности;
6) часто избегает или очень не любит заданий, таких как домашняя работа, требующая постоянных умственных усилий;
7) часто теряет вещи, необходимые для выполнения определенных заданий или деятельности, таких как школьные вещи, карандаши, книги, игрушки или инструменты;
8) часто легко отвлекается на внешние стимулы;
9) часто забывчив в ходе повседневной деятельности.
G2. Гиперактивность. По меньшей мере три симптома гиперактивности из числа нижеперечисленных сохраняются на протяжении минимум 6 месяцев в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптивности и не согласуется с уровнем развития ребенка:
1) часто беспокойно двигает руками или ногами или ерзает на месте;
2) покидает свое место в классной комнате или в другой ситуации, когда требуется оставаться сидеть;
3) часто начинает бегать или куда-то карабкаться, когда это является неуместным (в подростковом или зрелом возрасте может присутствовать лишь чувство беспокойства);
4) часто неадекватно шумен в играх или испытывает затруднения в тихом проведении досуга;
5) обнаруживается стойкий характер чрезмерной моторной активности, на которую существенно не влияют социальные ситуация и требования.
G3. Импульсивность. На протяжении минимум 6 месяцев сохранялся по меньшей мере один из следующих симптомов импульсивности в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптивности и не согласуется с уровнем развития ребенка:
1) часто выпаливает ответы до того, как завершены вопросы;
2) часто неспособен ждать в очередях, дожидаться своей очереди в играх или групповых ситуациях;
3) часто прерывает других или вмешивается (например, в разговоры или игры других людей);
4) часто слишком много разговаривает без адекватной реакции на социальные ограничения.
G4. Начало расстройства не позднее 7-летнего возраста.
G5. Общий характер расстройства. Приведенные критерии должны выявляться не в единственной ситуации, например, сочетание невнимательности и гиперактивности должны отмечаться как дома, так и в школе или в школе и другом учреждении, в котором наблюдается ребенок, в частности в клинике. (Для выявления кросс-ситуационного характера расстройства обычно требуется информация не только из одного источника; сообщения родителей о поведении в классе, например, вряд ли будут достаточны.)
G6. Симптомы в G1-G3 вызывают клинически значимый дистресс или нарушение в социальном, образовательном или профессиональном функционировании.
G7. Расстройство не отвечает критериям общих расстройств развития (F84-), маниакального эпизода (F30.-), депрессивного эпизода (F32.-) или тревожных расстройств (F41-).
Примечание
Многие авторитетные психиатры выделяют также состояния, которые являются допороговыми по отношению к гиперкинетическому расстройству. Дети, отвечающие остальным критериям кроме гиперактивности и импульсивности соответствуют понятию дефицита внимания; наоборот, при недостаточности критериев нарушения внимания, но наличии других критериев речь идет о расстройстве активности. Аналогичным образом, при выявлении необходимых критериев лишь в единственной ситуации (например, только дома или только в классе) можно говорить о специфичном для дома или специфичном для школы расстройстве. Эти состояния пока не включены в основную классификацию из-за недостаточной эмпирической предикционной валидации, а также из-за того, что многие дети с допороговыми расстройствами обнаруживают и другие синдромы (такие как оппозиционно-вызывающее расстройство, F91.3) и должны кодироваться в соответствующих рубриках.
"F90" Гиперкинетические расстройства
Эта группа расстройств характеризуется: ранним началом; сочетанием чрезмерно активного, слабо модулируемого поведения с выраженной невнимательностью и отсутствием упорства при выполнении задач; тем, что эти поведенческие характеристики проявляются во всех ситуациях и обнаруживают постоянство во времени.Считают, что конституциональные нарушения играют решающую роль в генезе этих расстройств, но знание специфической этиологии пока отсутствует. В последние годы для этих синдромов предлагался диагностический термин "расстройство дефицита внимания". Здесь он не использован потому, что предполагает знание о психологических процессах. которого все еще нет в распоряжении, он предполагает включение сюда тревожных, поглощенных раздумьями или "мечтательных" апатичных детей, проблемы которых, вероятно, другого рода. Однако ясно, что с точки зрения поведения, проблемы невнимания составляют главный признак гиперкинетических синдромов.
Гиперкинетические синдромы всегда возникают рано в процессе развития (обычно в первые 5 лет жизни). Их главными характеристиками являются недостаточная настойчивость в деятельности, требующей когнитивных усилий и тенденция переходить от одного занятия к другому, не завершая ни одного из них, наряду с плохо организованной, слабо регулируемой и чрезмерной активностью. Эти недостатки обычно сохраняются во время школьных лет и даже во взрослой жизни, но у многих больных наблюдается постепенное улучшение в плане активности и внимания.
С этими расстройствами могут сочетаться некоторые другие нарушения. Гиперкинетические дети часто безрассудны и импульсивны, склонны попадать в несчастные случаи и получают дисциплинарные взыскания из-за необдуманного, а не откровенно вызывающего, нарушения правил. Их взаимоотношения со взрослыми часто социально расторможены, с отсутствием нормальной осторожности и сдержанности; другие дети их не любят и они могут становиться изолированными. Обычными являются когнитивные нарушения и непропорционально часты специфические задержки в моторном и речевом развитии.
Вторичные осложнения включают диссоциальное поведение и заниженное чувство собственного достоинства. Отмечается значительное совпадение гиперкинезии с другими проявлениями брутального поведения, таким как "несоциализированное расстройство поведения". Тем не менее, современные данные подтверждают выделение группы, в которой гиперкинезии является главной проблемой.
Гиперкинетические расстройства встречаются у мальчиков в несколько раз чаще, чем у девочек. Частыми являются сопутствующие трудности в чтении (и/или другие школьные проблемы).
Диагностические указания:
Кардинальными признаками, необходимыми для диагноза, являются нарушенное внимание и гиперактивность, они должны выявляться более чем в одной ситуации (например, дома, в классе, в больнице). Нарушенное внимание проявляется преждевременным прерыванием заданий, когда занятие остается неоконченным. Дети часто меняют одну деятельность на другую, по-видимому, теряя интерес к одной задаче вследствие того, что они отвлекаются на другую (хотя лабораторные данные обычно не выявляют необычную степень сенсорной или перцептивной отвлекаемости). Эти дефекты настойчивости и внимания следует диагностировать, только если они чрезмерны для возраста ребенка и коэффициента его умственного развития.
Гиперактивность предполагает чрезмерную нетерпеливость, особенно в ситуациях, требующих относительного спокойствия. Это может, в зависимости от ситуации, включать в себя бегание и прыгание вокруг; или вскакивание с места, когда полагается сидеть; или чрезмерную болтливость и шумливость; или ерзание и извивание. Стандартом для суждения должно быть то, что активность является чрезмерно высокой в контексте ожидаемого в этой ситуации и по сравнению с другими детьми того же возраста и интеллектуального развития. Эта поведенческая особенность становится наиболее очевидной в структурированных, организованных ситуациях, требующих высокой степени самоконтроля поведения.
Нарушенное внимание и гиперактивность должны быть в наличии; кроме того, они должны отмечаться более чем в одной ситуации (например, дом, класс, клиника).
Сопутствующие клинические характеристики не достаточны и даже не необходимы для диагноза, но подтверждают его; расторможенность в социальных взаимоотношениях; безрассудство в ситуациях, представляющих некоторую опасность; импульсивное нарушение социальных правил (об этом свидетельствует то, что ребенок вторгается или прерывает занятия других или преждевременно сбалтывает ответы на вопросы, до того, как они закончены, или ему трудно ждать в очереди), - все они являются характеристиками детей с этим расстройством.
Нарушения обучения и двигательная неуклюжесть встречаются с высокой частотой; в случае их наличия они должны кодироваться отдельно (под рубрикой F80 - F89), но они не должны являться частью настоящего диагноза гиперкинетического расстройства.
Симптомы расстройства поведения не являются критерием исключения или включения для основного диагноза; но их наличие или отсутствие составляет главную основу для подразделения расстройства (смотри ниже).
Характерные проблемы поведения должны иметь раннее начало (до возраста 6 лет) и длительную продолжительность. Однако до возраста поступления в школу гиперактивность тяжело распознать вследствие разнообразных вариантов нормы: только крайние уровни гиперактивности должны вести к диагнозу у детей дошкольного возраста.
Во взрослой жизни диагноз гиперкинетического расстройства все еще может быть сделан. Основание для постановки диагноза то же самое, но внимание и деятельность следует рассматривать со ссылкой на соответствующие нормы, связанные с процессом развития. Если гиперкинезия существовала с детского возраста, но в последующем сменилась другими состояниями, такими, как диссоциальное личностное расстройство или злоупотребление токсическими веществами, тогда следует кодировать текущее состояние, а не прошлое.
Дифференциальный диагноз:
Часто речь идет о смешанных расстройствах и в таком случае диагностическое предпочтение следует отдавать общим расстройствам развития, если таковые имеют место. Большую проблему в дифференциальном диагнозе представляет дифференциация от расстройства поведения. Гиперкинетическому расстройству, когда удовлетворяются его критерии, следует отдавать диагностическое предпочтение перед расстройством поведения. Однако, более легкие степени гиперактивности и невнимательности являются общими при нарушениях поведения. Когда имеются и признаки гиперактивности, и расстройство поведения, то в случае если гиперактивность тяжелая и носит общий характер, следует диагностировать "гиперкинетическое расстройство поведения" (F90.1).
Дальнейшая проблема состоит в том, что гиперактивность и невнимательность (совсем иные, чем те, что характеризуют гиперкинетическое расстройство) могут быть симптомами тревоги или депрессивных расстройств. Таким образом, беспокойство, являющееся проявлением ажитированного депрессивного расстройства, не должно вести к диагнозу гиперкинетического нарушения. Сходным образом, беспокойство, нередко являющееся проявлением тяжелой тревоги, не должно вести к диагнозу гиперкинетического расстройства. Если выявляются критерии одного из тревожных расстройств (F40.-, F43.- или F93.х) то им следует отдавать диагностическое предпочтение перед гиперкинетическим расстройством, за исключением случаев, когда ясно, что помимо сочетающегося с тревогой беспокойства, отмечается дополнительное присутствие гиперкинетического расстройства.Аналогично, если встречается критерий для нарушения настроения (F30 - F39), гиперкинетическое расстройство не должно диагностироваться дополнительно только в связи с тем, что нарушена концентрация внимания и отмечается психомоторная ажитация. Двойной диагноз должен быть сделан только тогда, когда ясно, что здесь отдельно имеется симптоматика гиперкинетического расстройства, не являющегося просто частью нарушений настроения.
Острое начало гиперкинетического поведения у ребенка школьного возраста более вероятно обусловлено некоторыми видами реактивного расстройства (психогенного или органического), маниакальным состоянием, шизофренией или неврологическим заболеванием (например, ревматической лихорадкой).
Исключаются:
Общие расстройства психологического (психического) развития (F84.-);
Тревожные расстройства (F40.- или F41.х);
Тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой (F93.0);
Расстройства настроения (аффективные расстроойства) (F30 - F39);
Шизофрения (F20.-).
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2010 (Приказ №239)
Гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1)
Общая информация
Краткое описание
представляет собой группу сложных поведенческих нарушений, характеризующихся наличием определенного числа признаков по трем категориям: невнимание, импульсивность и гиперактивность (синдром дефицита внимания с гиперактивностью) с наличием критериев расстройства социального поведения.
Протокол "Гиперкинетическое расстройство поведения"
Код по МКБ 10: F 90.1
Классификация
Клиническая классификация по степени тяжести - легкая, выраженная.
Диагностика
Диагностические критерии
Для диагностики гиперкинетического расстройства состояние должно соответствовать следующим критериям:
1. Нарушение внимания. В течение не менее шести месяцев должно наблюдаться не менее шести признаков данной группы в выраженности, несовместимой с нормальным этапом развития ребенка. Дети:
- не в состоянии выполнить школьное или иное задание без ошибок, вызванных невнимательностью к деталям;
- нередко не в состоянии довести до конца выполняемую работу или игру;
- часто не слушают, что им говорят;
- обычно не могут следовать разъяснениям, необходимым для выполнения школьных или иных заданий (но не вследствие оппозиционного поведения или того, что не поняли инструкции);
- часто не в состоянии правильно организовать свою работу;
- избегают нелюбимую работу, требующую настойчивости, усидчивости;
- часто теряют предметы, важные для выполнения каких-то заданий (письменные принадлежности, книги, игрушки, инструменты);
- обычно отвлекаемы внешними стимулами;
- часто забывчивы в повседневной деятельности.
2. Гиперактивность. В продолжение не менее шести месяцев отмечаются по меньшей мере три из признаков данной группы в выраженности, не соответствующей данному этапу развития ребенка. Дети:
- часто размахивают руками и ногами или вертятся на сиденьях;
- покидают свое место в классной комнате или других ситуациях, в которых ожидается усидчивость;
- бегают вокруг или карабкаются куда-либо в неадекватных для этого ситуациях;
- часто шумны в играх или неспособны к тихому времяпрепровождению;
- демонстрируют стойкий рисунок излишней двигательной активности, неконтролируемой социальным контекстом или запретами.
3. Импульсивность. В продолжение не менее шести месяцев наблюдается не менее одного из признаков данной группы в выраженности, не соответствующей данному этапу развития ребенка. Дети:
- часто выскакивают с ответом, не дослушав вопроса;
- часто не могут дождаться своей очереди в играх или групповых ситуациях;
- часто перебивают или мешают другим (например, вмешиваясь в разговор или игру);
- часто излишне многословны, не реагируя адекватно на социальные ограничения.
4. Начало расстройства в возрасте до 7 лет.
5. Выраженность симптомов: объективная информация о гиперкинетическом поведении должна быть получена из более, чем одной сферы постоянного наблюдения (например, не только дома, но и в школе или клинике), т.к. рассказы родителей о поведении в школе могут быть недостоверны.
6. Симптомы вызывают отчетливые нарушения социального, учебного или производственного функционирования.
7. Состояние не соответствует критериям общих расстройств развития (F84), аффективного эпизода (F3) или тревожного расстройства (F41).
Жалобы и анамнез
1. Нарушения внимания включают:
- неспособность сохранять внимание: ребенок не может выполнить задание до конца, несобран при его выполнении;
- снижение избирательного внимания, неспособность надолго сосредоточиться на предмете;
- частые забывания того, что нужно сделать;
- повышенная отвлекаемость, повышенная возбудимость: дети суетливы, неусидчивы, часто переключаются с одного занятия на другое;
- еще большее снижение внимания в непривычных ситуациях, когда необходимо действовать самостоятельно.
2. Импульсивность - неспособность устанавливать причинно-следственные связи, вследствие чего ребенок не в состоянии предвидеть последствия своих поступков:
- неряшливым выполнением школьных заданий, несмотря на усилия все делать правильно;
- частыми выкриками с места и другими шумными выходками во время уроков;
- «влезаниями» в разговор или работу других детей;
- неспособностью ждать своей очереди в играх, во время занятий и т. д.;
- частыми драками с другими детьми (причина - не дурные намерения или жестокость, а неумение проигрывать).
С возрастом могут быть - недержание мочи и кала; в начальных классах - излишняя активность в отстаивании собственных интересов, невзирая на требования учителя (при том, что противоречия между учеником и учителем вполне естественны), крайняя нетерпеливость.
3. Гиперактивность повышена, нарушение поведения, преднамеренные социальные расстройства, диссоциальное расстройство личности. В старшем детском и подростковом возрасте - хулиганские выходки и асоциальное поведение (кражи, употребление наркотиков, беспорядочные половые связи). Чем ребенок старше, тем импульсивность и поведенческие расстройства выраженнее и заметнее.
Физикальные обследования: неврологический статус - нарушения координации в виде нарушения тонких движений (завязывание шнурков, пользование ножницами, раскрашивание, письмо), равновесия (детям трудно кататься на роликовой доске и двухколесном велосипеде), зрительно-пространственной координации (неспособность к спортивным играм, особенно с мячом); поведенческие расстройства; эмоциональные нарушения (неуравновешенность, вспыльчивость, нетерпимость к неудачам); отношения с окружающими нарушены и со сверстниками, и со взрослыми; парциальные задержки развития несмотря на нормальный IQ в виде дислексии, дисграфии, дискалькулии. Могут быть нарушения засыпания, энурез.
Лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи без патологии.
Инструментальные исследования:
1. Электроэнцефалография.
Характерны изменения: избыточная медленноволновая активность в передне-центральных отведениях; билатерально-синхронная, медленноволновая активность в задних отведениях; появление не характерной для данного возраста активности; большая представленность тета-ритма в фоновой записи; высокоамплитудная ЭЭГ; появление вспышек тета-активности в затылочных отведениях.
2. КТ и МРТ данные. Характерны изменения: незначительные субатрофические изменения в лобных и височных долях; незначительное расширение субарахноидального пространства; незначительное расширение желудочковой системы; асимметрия базальных структур (левое хвостатое ядро меньше правого).
Показания для консультаций специалистов:
1. Психолог для проведения психологической диагностики и коррекции.
2. Врач ЛФК для назначения индивидуальных занятий лечебной физкультуры.
3. Врач-физиотерапевт для назначения физиотерапевтических процедур.
4. Окулист для определения состояния глазного дна.
5. Ортопед для исключения ортопедической патологии.
6. Сурдолог для определения остроты слуха.
Минимум обследования при направлении в стационар:
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
АЛТ, АСТ;
Кал на я/г.
Основные диагностические мероприятия:
1. Общий анализ крови (6 параметров).
2. Электроэнцефалография.
3. Осмотр психолога, логопеда.
4. Компьютерная томография головного мозга.
5. Осмотр окулиста.
Дополнительные диагностические мероприятия:
1. Магнитно-резонансная томография головного мозга.
2. Осмотр ортопеда.
3. Осмотр сурдолога.
Дифференциальный диагноз
|
Заболевание |
Манифестация |
Клиника |
Этиопатогенетические факторы |
|
СДВГ |
До 8 лет |
Импульсивность, нарушение внимания, гиперактивность, интеллектуальное развитие по возрасту, моторная неловкость, дислексия, дисграфия, дискалькулия |
Генетические, перинатальные, психосоциальные факторы |
|
Гиперкинетическое расстройство поведения |
Манифестация до 7 лет |
Гиперактивность, импульсивность, агрессивность, отвлекаемость, интеллектуальное развитие по возрасту, моторная неловкость, дислексия, дисграфия, дискалькулия плюс критерии расстройства социального поведения |
Биологические факторы, продолжительная эмоциональная депривация; психосоциальные стрессы |
|
Психоорганический синдром |
После 8 лет |
Признаки интеллектуальной недостаточности различной степени: снижение интеллектуальной продуктивности вследствие резкой истощаемости внимания, недостаточности памяти, критичности, беспечности, недостаточность познавательных интересов при высоких возможностях абстрагирования, инертность мышления, затруднения переключаемости, однообразие поведения |
Перинатальные и психосоциальные факторы |
|
Депрессии |
12-15 лет |
Снижение фона настроения, поведенческие расстройства, двигательная заторможенность, социальная изоляция |
Биологические факторы, психосоциальные факторы |
|
Снижение остроты слуха, зрения |
С рождения |
Поведенческие расстройства, гиперактивность, снижение внимания, патология органов слуха и зрения со снижением остроты |
Биологические и экзогенные факторы |
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Тактика лечения
Цели консервативного лечения:
1. Коррекция нервно-психического статуса пациентов.
2. Обеспечить больному социальную адаптацию.
3. Определить степень расстройства поведения и обеспечить подбор терапии.
Немедикаментозное лечение
Просветительная работа для родителей и ребенка, объяснить особенности заболевания, обязательно разъясняют смысл предстоящего лечения. Необходимо обсудить общие и частные вопросы воспитания, познакомить родителей с методами вознаграждения, поведенческой психотерапии и т. п. Если ребенку трудно учиться в обычном классе, его переводят в специализированный класс (коррекционный). Оптимизация внешних условий пребывания ребенка в коллективе, его пребывание в небольшой школьной группе, желательно с самообслуживанием в классе, продуманным рассаживанием детей.
Соблюдение режима дня, педагогическая коррекция, создание психологического комфорта;
Когнитивная психотерапия;
Занятия с психологом;
ЛФК в группе;
Массаж шейно-воротниковой зоны;
Физиолечение;
Кондуктивная педагогика;
Занятия с логопедом.
Медикаментозное лечение
1. Метилфенидат принимают 1-3 раза в сутки (в зависимости от формы): утром однократно при пролонгированных формах (пролонгированного высвобождения), при форме немедленного высвобождения - утром, в полдень и, по возможности, после школы. Одна из сложностей заключается в том, что слишком поздний дневной прием препарата может нарушить сон. Доза метилфенидата - 10-60 мг/сут. внутрь, дозу следует подбирать индивидуально, исходя из потребностей конкретного больного и его реакции на лечение. Прием препарата по 18 мг один раз в сутки, утром запивая жидкостью (нельзя разламывать, разжевывать), с последующим повышением по 18 мг еженедельно, но не более 54 мг/сут.
Подбор препарата производится пока не будет достигнут максимальный терапевтический эффект или не разовьются побочные эффекты - снижение аппетита, раздражительность, боль в эпигастрии, головная боль, бессонница (обычно - при позднем приеме). В случае парадоксального усиления симптомов или других нежелательных явлений дозу препарата необходимо снизить, и потом только отменить. Физическая зависимость от психостимуляторов у детей обычно не развивается. Толерантность также не характерна; как кратковременное явление она возможна в начале лечения, но обычно устраняется при повышении дозы.
2. Нейролептики: хлорпротиксен, тиоридазин показаны при выраженной гиперактивности и агрессивности.
3. Антидепрессанты при вторичной депрессии: флуоксетин, мелипрамин.
4. Транквилизаторы при неэффективности вышеописанного лечения: грандаксин, клоразепат.
5. Применяют также противосудорожные нормотимические средства (фенитоин-дифенин, карбамазепин и вальпроевую кислоту).
6. При непереносимости психостимуляторов показана ноотропная терапия: глицин, пантокальцин, ноофен.
7. Антиоксидатная терапия: оксибрал, актовегин, инстенон.
8. Общеукрепляющая терапия: витамины группы В, фолиевая кислота, препараты магния.
Профилактические мероприятия:
Улучшение качества жизни;
Хорошая переносимость препаратов;
Профилактика побочных действий психостимуляторов, антиконвультантов;
Педагогический контроль;
Создание психологического комфорта в семье;
При проведении лекарственной терапии - ежедневная телефонная связь со школьным персоналом, периодическое прекращение приема препаратов для решения вопроса о необходимости его продолжения;
При неэффективности лекарственной терапии возможно применение программы поведенческой терапии с участием психотерапевтов, педагогов-специалистов.
Дальнейшее ведение: диспансерный учет у невропатолога по месту жительства, при приеме психостимуляторов необходимо контролировать качество сна, за побочными эффектами; при приеме антидепрессантов - контроль ЭКГ при учащенном сердцебиении; при приеме антиконвульсантов - биохимический анализ крови - АЛТ, АСТ; создание оптимальных условий для нормального обучения, успешной социализации ребенка и воспитания самоконтроля.
Основные медикаменты:
1. Метилфенидат - концерта, таблетки пролонгированного высвобождения по 18 мг, 36 мг, 54 мг
2. Флуоксетина гидрохлорид, капсулы 20 мг
3. Хлорпротиксен, таблетки по 0,015 и 0,05
4. Тиоридазин (сонапакс), драже по 0,01, 0,025 и 0,1
5. Конвулекс, капли для приема внутрь с дозирующей капельницей, 300 мг/мл, 1 капля 10 мг, 1 мл =30 капель=300 мг
6. Конвулекс, таблетки пролонгированного действия 300 и 500 мг
7. Карбамазепин, таблетки 200 мг
8. Винкамин (оксибрал), капсулы 30 мг
9. Актовегин, ампулы по 80 мг
10. Пиридоксин гидрохлорид, ампулы, 1 мл 5%
11. Магне В6, таблетки
12. Цианкобаламин, ампулы 1 мл 200 мкг и 500 мкг
13. Тиамин бромид, ампулы 1 мл 5%
14. Клоразепат (транксен), капсулы 0,01 и 0,005
Дополнительные медикаменты:
1. Грандаксин, 50 мг
2. Мебикар, таблетки 300 мг
3. Имипрамин (мелипрамин), 25 мг
4. Танакан, таблетки 40 мг
5. Пантокальцин, таблетки 0,25
6. Нейромультивит, таблетки
7. Фолиевая кислота, таблетки 0,001
8. Винпоцетин (кавинтон), таблетки 5 мг
9. Глицин, таблетки
10. Ноофен, таблетки 0,25
11. Дифенин, таблетки 0,117
Индикаторы эффективности лечения:
1. Повышение уровня активного внимания.
2. Улучшение поведения.
3. Снижение уровня импульсивности, агрессивности.
4. Повышение школьной успеваемости, самостоятельности.
Госпитализация
Показания к плановой госпитализации: нарушение внимания, расторможенность, моторная неловкость, забывчивость, невнимание к деталям, отсутствие самостоятельности, целеустремленности и сосредоточенности, школьная дезадаптация и неуспеваемость, диссоциальность, вторичные депрессивные проявления.
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
- «Неврология» под редакцией М. Самуэльса, 1997 г. Петрухин А.С. Неврология детского возраста, Москва 2004 «Психиатрия» под редакцией Р. Шейдер, 1998 г. «Клиническая психиатрия» под редакцией В.Д.Вид, Ю.В.Попов. СПб. - 2000.
Информация
Список разработчиков:
|
№ |
Разработчик |
Место работы |
Должность |
|
Кадыржанова Галия Баекеновна |
РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №3 |
Заведующая отделением |
|
|
Серова Татьяна Константиновна |
РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №1 |
Заведующая отделением |
|
|
Мухамбетова Гульнара Амерзаевна |
КазНМУ, кафедра нервных болезней |
Ассистент, кандидат медицинских наук |
|
|
Балбаева Айым Сергазиевна |
РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение № 3 |
Врач-невропатолог |
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
