Атланто-аксиальная нестабильность у собак. Атлантоаксиальная нестабильность. Современный взгляд на проблему Симптомы атланто-аксиальной нестабильности

– врожденная патология позвоночного столба у карликовых пород собак, которая характеризуется смещением первого шейного позвонка (атланта) относительно второго (эпистрофея).

В основном данному заболеванию подвержены карликовые породы собак, такие как йоркширский терьер, чихуахуа, карликовый пудель, той-терьер, померанский шпиц, пекинес. Определяется наследственный фактор.

Рис 1. Рентгенограмма йоркширского терьера. Стрелкой указано увеличение расстояния между атлантом и зубовидным отростком осевого позвонка.

Атлантоаксиальный сустав обеспечивает вращение черепа. При этом первый шейный позвонок вращается вокруг зубовидного отростка второго шейного позвонка. Между первым и вторым шейным позвонком нет межпозвонкового диска, поэтому взаимодействие между этими позвонками осуществляется в основном за счет связочного аппарата.

Атлантоаксиальная нестабильность развивается у собак, у которых зубовидный отросток отсутствует или недоразвит, а также при его переломе и при разрыве связочного аппарата. Недоразвития встречаются примерно в 46% случаев, разрыв связочного аппарата – примерно в 24%. Эти аномалии врожденные, но травмы данной области могут форсировать появление клинических симптомов заболевания.

Клинические признаки атрланто-аксильной нестабильности

Часто у пациентов в возрасте от 4 – месяцев с атланто-аксиальной нестабильностью, остается широко раскрытый «родничок» – свидетельство повышения внутричерепного давления. Здесь будет ценным проведение УЗИ исследования головного мозга и оценка ликвора для исключения сопутствующих проблем. Сопутствующими проблемами могут быть воспалительные процессы в виде менингоэнцефалитов.

К основным клиническим признакам относят:

острый болевой симптом, который проявляется громким визгом животного при повороте или подъеме головы;
вентрофлексию – вынужденное положение головы и шеи не выше уровня холки;
проприорецептивный дефицит грудных конечностей;
тетрапарез/тетраплегию.

Симптомы атрланто-аксильной нестабильности

Также отмечают симптомы поражения мозга, что может быть следствием нарушенной циркуляции ликвора и развитием или прогрессированием гидроцефалии, которая иногда сопровождается сирингомиелией.

Еще одно потенциальное объяснение симптомов поражения переднего мозга у собак с атлантоаксиальной нестабильностью – печеночная энцефалопатия на фоне портосистемных шунтов. Эту патологию отмечают у двух из шести собак, прооперированных при атлантоаксиальной нестабильности.

Компрессия базилярной артерии зубовидным отростком может вызвать появление таких симптомов, как дезориентация, изменение поведения, вестибулярный дефицит.

Дифференциальная диагностика:

Опухоли ПС и спинного мозга;
Грыжи межпозвонковых дисков;
Дискоспондилит;
Переломы позвоночника;
Грыжи мезпозвоночных дисков типа Хансен 1;
Гипогликемия – нередкое патологическое состояние у щенков йоркширских терьеров и других миниатюрных собак.

Диагноз

Диагноз «атлантоаксиальная нестабильность» устанавливают по результатам рентгенографического исследования шейного отдела позвоночника в боковой проекции. В некоторых случаях может потребоваться слегка согнуть шею животному, чтобы увидеть отклонение от оси.

Миелография для постановки диагноза необязательна. Кроме того, введение контрастного вещества в мозжечково-мозговую цистерну может спровоцировать летальный исход. Если после обзорной рентгенографии остаются сомнения в правильности поставленного диагноза, рекомендуют выполнить контрастную спондилографию шейного отдела через поясничную пункцию.

Посредством КТ или МРТ шейного отдела ПС дифференцируют заболевание от грыжи диска, дискоспондилита, опухоли ПС и спинного мозга, а также получают более полную информацию об отеке спинного мозга, миеломаляции или сирингомиелии.

Лечение атрланто-аксильной нестабильности у собак

Существует консервативный и хирургический метод лечения атланто-аксиальной нестабильности.

В первую очередь необходимо сделать корсет на шею для ограничения поворота головы и шеи. Так же используются препараты противовоспалительного действия.

Цель консервативной терапии обеспечить временную анатомическую стабильность для возможности формирования рубцово-соединительной ткани в области суставов позвонков.

Хирургический метод будет являться основным, поскольку имеет больший процент благоприятного исхода и хорошие результаты непосредственно после операции.

Основная цель хирургического лечения – это фиксация позвонков в анатомически правильном положении различными методами и конструкциями. Существует метод дорсальной и вентральной стабилизации.

В клинике для постановки диагноза на атлантоаксиальную нестабильность – проводится сбор анамнеза, рентгенография шейного отдела позвоночника, контрастная спондилография шейного отдела позвоночника.

Суставное соединение между первым (атлант) и вторым (аксис) шейными позвонками – это самая важная подвижная часть позвоночника, имеющая при этом небольшую врожденную устойчивость по сравнению с другими отделами позвоночника.

Атланто-аксиальную нестабильность у собак вызывают травматические или ревматические разрушения связок, удерживающих зубовидный отросток на месте.

У собак карликовых пород ААН является врожденной патологией, отличительная особенность которой заключается в нестабильности атланта по отношению к аксису. Она вызывает аномальный изгиб между двумя костями и, как следствие, сжатие спинного мозга.

В большинстве случаев врожденная атланто-аксиальная нестабильность у собак дает о себе знать до года, однако встречаются и животные с данной патологией старше 5 лет.

Травматический подвывих сустава возможен у представителей любой породы и не зависит от возраста. Степень повреждения спинного мозга варьируется как от выраженности сдавления, так и от продолжительности состояния.

Симптомы

Симптомы атланто-аксиальной нестабильности у собак различны, а их прогрессия может нарастать постепенно или же резко ухудшаться.

Боль в шее - наиболее частый симптом. Зачастую она является единственным признаком патологии. Степень выраженности боли может быть достаточно серьезной.
Нарушение координации.
Слабость.
Опущение шеи.
Нарушение опороспособности на все конечности вплоть до полного паралича, что чревато также параличом диафрагмы, в результате которого животное не может дышать.
Кратковременные обмороки (редко)

Диагностика

Диагноз ставится на основании породной предрасположенности, анамнеза, клинической симптоматики и результатов неврологического осмотра, а также результатов рентгенологического исследования или МРТ/КТ-диагностики (в зависимости от обеспечения клиники).

В чем разница этих методов диагностики? При слабовыраженной нестабильности рентгенологическое исследование может быть неэффективно и часто лишь косвенно указывает на данную патологию. МРТ-диагностика позволяет наиболее четко визуализировать спинной мозг, степень его сдавления и отека. КТ-диагностика же позволяет наиболее точно визуализировать костные структуры и более эффективна при подозрении на атланто-аксиальную нестабильность вследствие травматического перелома.

Лечение

Консервативное лечение атланто-аксиальной нестабильности у собак применяется достаточно редко, но может быть назначено при незначительной симптоматике и компрессии или при наличии медицинских противопоказаний к оперативному вмешательству. Консервативное лечение состоит из:

Строгого ограничения подвижности
Применения стероидов и обезболивающих препаратов

При консервативном лечении всегда есть риски сохранения симптоматики либо ее прогрессии вплоть до внезапного паралича и гибели животного. По этой причине чаще всего рекомендуется хирургическое вмешательство, цель которого - уменьшить компрессию спинного мозга и стабилизировать сустав. Выбор методики зависит от размера животного и наличия сопутствующих переломов.

Прогноз

Прогноз зависит от степени выраженности травмы спинного мозга и результатов неврологического дефицита. У животных со слабовыраженной симптоматикой прогноз благоприятный. При наличии паралича прогноз, как правило, осторожный, но возможно значительное восстановление, если своевременно проводится хирургическое вмешательство. Значительно больший успех при хирургическом вмешательстве наблюдается у более молодых собак (младше 2 лет), собак с более острыми проблемами (менее 10 месяцев симптомов) и собак с менее тяжелыми неврологическими проблемами.

Статья подготовлена Филипповой Е.Ю.,

ветеринарным врачом-неврологом «МЕДВЕТ»
© 2018 СВЦ «МЕДВЕТ»

(Атланто-аксиальная нестабильность/ С1-С2 нестабильность у декоративных пород собак)

Доктор ветеринарных наук Козлов Н.А.

Горшков С.С.

Пятница С.А.

Сокращения: ААН – атланто-аксиальная нестабильность, ААС – атланто-осевой сустав, AO ASIF – международная ассоциация медицинских травматологов и ортопедов, С1 – первый шейный позвонок(атлант), С2 – второй шейный позвонок (эпистрофей), Мальформация – порок развития, ЗОЭ – зубовидный отросток эпистрофея (син. зуб второго шейного позвонка), КТ – компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография, ПС – позвоночный столб, КПС – карликовые породы собак ОА – общая анестезия, ПММ – полиметилметакрилат

Введение

Атланто-аксиальная нестабильность - (син. атланто-осевой подвывих(сублюксация), вывих(люксация)) - представляет собой чрезмерную подвижность в атланто-осевом суставе, между С1 - первым и С2 - вторым шейными позвонками, что ведет к компрессии спинного мозга в данной области и как следствие проявляется той или иной степенью неврологического дефицита. ААН - является одной из аномалиий (мальформацией) позвоночного столба.(R.Bagley,2006) Данная патология характерна для карликовых пород собак (DeLachunta.2009),но также встречается и у крупных пород (R.Bagley,2006).

Анатомические особенности

Атлантоаксиальный сустав обеспечивает вращение черепа. При этом позвонок СI вращается вокруг зубовидного отростка СII. Между СI и СII нет межпозвонкового диска, поэтому взаимодействие между этими позвонками осуществляется в основном за счет связочного аппарата. У карликовых пород собак врожденная нестабильность соединения первого и второго шейных позвонков объясняется следующими причинами (DeLachunta.2009):

Недоразвитие связок, удерживающих зуб эпистрофея.

Отсутствие зуба второго шейного позвонка, связанного с его постнатальной дегенерацией, мальформацией или аплазией.

По мнению доктора DeLachunta и ряда коллег, зуб эпистрофея подвергается дегенерации в первые месяцы жизни животного. Этот процесс дегенерации аналогичен механизму развития такой патологии как асептический некроз головки бедренной кости (болезнь Легга- Кальве-Пертеса), что также характерно для карликовых пород собак (De Lachunta, 2009).

Завершение процесса оссификация зуба эпистрофея происходит в возрасте 7 -9 месяцев. (DeLachunta.2009).

Отсутсвие зубовидного отростка и/или его недоразвитие встречается в 46% наблюдений. Разрыв связочного аппарата – в 24% случаев (Jeffery N.D, 1996.) Эти аномалии развития позвоночного столба являются врожденными, но травмы данной области могут форсировать появление клинических симптомов заболевания (Ellison, 1998; Gibson K.L, 1995).

Предрасположенность

Йоркширский терьер, чихуахуа, карликовый пудель, той-терьер, померанский шпиц, пекинес.

Этиология. Патогенез

Было предложено выделять 2 основные формы ААН (H. Denny, 1998):

- Врожденный атланто-аксиальный вывих (первичный).

Патология характерна для карликовых пород собак. В основе лежит незначительная травма, прыжок с рук, дивана и т.д.

- Приобретенный атланто-аксиальный вывих (непосредственно травматический).

Возникает внезапно вследствие сильной травмы, например при ДТП, падении. Может быть у любого животного независимо от породы и возраста. Чаще приобретенные атланто-аксиальные вывихи протекают очень тяжело, что связано с внезапной одномоментной и массивной компрессией спинного мозга зубом эпистрофея и сместившимися дужками позвонков.

Часто, животные получившие незначительную травму, имеют более серьезную степень неврологического дефицита, чем те, которые были подвержены умеренной или значительной травматизации.

Это зависит от того, как долго поперечная связка зуба эпистрофея может выдерживать и оказывать сопротивление дорсальному смещению зуба второго шейного позвонка в сторону позвоночного канала непосредственно при травме (DeLachunta.2009).

Также атланто-аксиальный вывих по течению может быть острым и хроническим.

Острое – часто провоцируется травмой (падение с рук, прыжок с дивана). Хроническое - развиваться незаметно, постепенно, без явных побуждающих причин, с минимальной степенью неврологического дефицита. При возникновении же рецидива, после лечения ААН с подобным течением, клиническая симптоматика более значительна, а лечение более сложно.

Иногда вследствие хронического вывиха постепенно развивается атрофия дорсальной (верхней) дуги атланта от постоянного давления, что хорошо видно на рентгеновском снимке в виде отсутствия дорсальной части атланта.

Клиническая симптоматика

Клинические признаки при данной патологии могут варьировать от незначительной болевой реакции в области шеи и до тетрапареза конечностей. Также симптомы могут быть следующими:

Болевой синдром в шейной области. Собака не может запрыгнуть на кресло, диван, держит голову опущенной, повороты головы, сгибание, разгибание шеи болезненны и при неловком движении собака может взвизгивать. Часто владельцы просто замечают лишь болезненность непонятного происхождения. Собака реагирует на прикосновение, надавливание на живот, подъем на руки. В таких случаях при своевременном обращении к врачу, не специализирующемся на неврологических заболеваниях, последним делаются неправильные выводы, основанные на рассказе хозяев, ставится неверный диагноз и проводится лечение или дальнейшая диагностика, которые приводят к потере времени и поздней постановке диагноза.(Сотников В.В.2010)
Парезом или параличом. Двигательный дефицит может проявляться как в тазовых, так и во всех четырех конечностях. Часто наблюдается тетрапарез конечностей. Неврологические нарушения могут варьировать. Для более объективной оценки степени тяжести и прогноза, при повреждении спинного мозга было предложено множество градаций. Наиболее часто в ветеринарной практике используют систему оценки степени тяжести при повреждении спинного мозга по Griffits, 1989. Обычно при своевременном обращении отмечается 1, 2, и 3 степени невролгического дефицита. Прогноз при правильном лечении “свежего” вывиха скорее благоприятный.
Неврологическими синдромами, которые связаны с проявлением синдрома внутричерепной гипертензии, появляющимся в результате блока ликворных путей зубом второго позвонка. Это проявляется в виде множества различных неврологических симптомов. Собака не может стоять на лапах, падает на бок, хаотично бьет лапами, закручивает голову резко в сторону и вслед за головой переворачивается на 360 градусов и может продолжать кувыркаться так, пока ее не остановили. Мелкие породы собак склонны к развитию гидроцефалии, часто протекающей бессимптомно, и если у собаки имеется гидроцефалия, она может резко усугубиться за счет блока ликворных путей и повышения давления в желудочках головного мозга. Резкое повышение давления в головном мозге приводит к развитию синдрома внутричерепной гипертензии.

Наиболее частые клинические признаки патологии:

1) острый болевой синдром - который проявляется при повороте или подъеме головы в виде громкого «визга»;

2) вентрофлексия – вынужденное положение головы и шеи не выше уровня холки;

3) проприорецептивный дефицит грудных конечностей;

4) тетрапарез/тетраплегия .

Также могут быть замечены симптомы поражения мозга, что может быть следствием нарушения циркуляции ликвора и развитием или прогрессированием гидроцефалии, которая часто у 95 % карликовых пород собак(Braun,1996) присутствует, но без клинических признаков. У животного гидроцефалия может также сопровождаться сиринго(гидро)миелией.

Компрессия базилярной артерии зубовидным отростком эпистрофея может вызвать появление таких симптомов, как дезориентация, изменение поведения, вестибулярный дефицит.

Диагностика

Дифференциальная диагностика данной патологии включает в себя (H. Denny) :

Опухоли ПС и спинного мозга

Грыжи межпозвонковых дисков

Дискоспондилит

С подобной клинической картиной могут протекать:

Переломы позвоночника

Грыжи мезпозвоночных дисков типа Хансен 1

Гипогликемия - нередкое патологическое состояние у щенков йоркширских терьеров и других миниатюрных собак

Визуальная диагностика включает в себя данные следующих исследований:

ренгенографическое исследование шейного отдела ПС в боковой проекции
Рентгеноконтрастное исследование (миелография). Для исключения других патологий - Компьютерная томография
Магнитно-резонансная томография
УЗИ атланто-осевого сустава

Рентгеновский снимок позволяет достаточно четко визуализировать область АА сустава, преимущественно у карликовых пород собак, ввиду очень незначительной толщины позвонков (средняя толщина дорсальной дужки атланта в период с 1-3 месяцев составляет 1- 1.2 мм. (McCarthy R.J., Lewis D.D., 1995)). Также по ренгеновскому снимку можно оценить увеличение расстояния между позвонками С1 и С2.

Снимок, рекомендуется проводить без общей анестезии, так как расслабление и снятие болевого синдрома (если таковой имеется) усугубит повреждение спинного мозга, что может вследствие восходящего отека привести к параличу дыхательного центра и летальному исходу.

Однако нельзя никаким образом судить о компрессии спинного мозга на основании рентгеновского снимка. (Сотников В.В.,2010.) Для этого необходимо выполнить КТ или МРТ.

Данные методы не всем и часто не всегда доступны, ввиду несостоятельности финансового положения владельцев животного, а также отсутствия КТ и МРТ аппаратов в рядовых ветеринарных клиниках РФ.

В этом случае в качестве дополнительного метода диагностики ААН у карликовых пород собак можно прибегнуть к УЗИ АА сустава. Данный метод возможен и используется (Сотников В.В., Материалы конференции: Неврология мелких домашних животных//СПБ, 2010.)

Данные МРТ позволяют получить более полную информацию об отеке спинного мозга, миеломаляции или сирингогидромиелии (Ягников, 2008).

В настоящее время для хирургического решения проблемы мы используем следующие методики хирургической стабилизации (при наличии показаний к операции):

Вентральная стабилизация;
Стабилизация при помощи – 2 спиц (2 минивинтовинтов);

Рис. 1 и 2. Интраоперационное фото

Дорсальная стабилизация. В качестве возможного решения проблемы возможно использование в качестве фиксатора дорсальной стяжки (Кишигами)

Атланто-аксиальная нестабильность, неправильное положение относительно друг друга первого (атланта) и второго (аксис) шейного позвонков. Чаще диагностируется у собак-карликов с высоким процентом инбридинга, особенно у йорков, чихуахуа, той-терьеров, пекинесов и той-пуделей диагностируется как врожденная патология. Нестабильность развивается на 1-2 году жизни питомца, характеризуется травматическим разрушением связок, поддерживающих на месте зубовидный отросток.

Атланто-аксиальная нестабильность: причины и описание

Нестабильность в атланто-аксиальном суставе развивается между С1 и С2 в шейном отделе позвоночника. Группа связок, которая обеспечивает прочное соединение эпистрофея, атланта и затылочной кости может деформироваться вследствие:

Атланто-аксиальная нестабильность и компрессия спинного мозга (МРТ)

травмы;
ревматических изменений;
неправильного развития.

Атланто-аксиальная нестабильность у йорка, той-терьера и иных мелких, искусственно выведенных пород «карманного формата» характеризуется аномальным изгибом между этими двумя костями. Прямая опасность – пережатие спинного мозга, потеря чувствительности, паралич и смерть.

Вследствие травмы, подвывих может развиваться у собак любых пород, любого возраста. Сложность течения патологии и прогноз зависит от степени сдавленности спинномозговых структур, и продолжительности давления на спинной мозг.

Причины развития болезни:

врожденное укорочение атланта;
гипоплазия связок, несрастание зуба и тела аксиса;
деформация суставов.

Подобные изменения ведут к ослаблению шейного отдела позвоночного столба, и даже незначительная травма может привести к деформации атланто-аксиального сочленения.

Как проявляется заболевание: типичные признаки и симптомы

Первые проявления болезни можно заподозрить на первом году жизни собаки. Признаки нестабильности атланто-аксиального сочленения вначале могут быть еле незаметными, либо острыми (после травмы). Далее варьируют:

от непереносимых болей, до умеренных при пальпации шеи;
до дискомфорта при принудительном повороте головы во время осмотра;
до параличей и парезов как 1-2 лап, так и полностью тела с 4 конечностями.

В сложных случаях при сжатии или повреждении спинного мозга развивается дыхательная недостаточность с выпадением функций легочной системы и влекущее за собой смерть животного от удушья.

Диагностические мероприятия

Диагностика при атланто-аксиальной нестабильности у животных позволяет оценить степень опасности в каждом конкретном случае. Подвывих на первом этапе рассматривают в боковой проекции на рентгене с согнутой головой. Нередко прибегают к седации, так как редкий питомец «согласится» лежать спокойно.

В спорных случаях к осмотру привлекают врача-невролога, делают КТ и МРТ, обязательно требуется дифференцировка от заболеваний, схожих по симптомам.

Какие лечебные манипуляции требуются

Нестабильность в атланто-аксиальном суставе лечат консервативно или оперативно. Медикаментозная терапия требуется при незначительном болевом синдроме или неврологическом дефиците любой степени выраженности.

WOLMAR

ДЛЯ СОБАК

Атлантоаксиальной нестабильностью собак называют врожденную патологию, которая поражает позвоночный столб. Для этой болезни характерно нарушение расположения первого шейного позвонка по отношению ко второму. Как правило, с данным заболеванием сталкиваются карликовые породы собак (йоркширские терьеры , карликовые пудели и пр.). В некоторых случаях патология встречается и у крупных пород. Атлантоаксиальный сустав необходим для нормального вращения черепа. Данный процесс сопровождается вращением первого шейного позвонка вокруг зубообразного отростка второго шейного позвонка. Стоит заметить, что эти два позвонка не связаны межпозвоночным диском. Для взаимодействия данных структур существует только связочный аппарат. Развитию атлантоаксиальной нестабильности у собак способствует отсутствие, недоразвитие или травма зубовидного отростка. Также причиной появления данной патологии является разрыв связочного аппарата на уровне первого-второго шейных позвонков. Клиническая картина: Прежде всего, атлантоаксиальная нестабильность у собак характеризуется острым болевым синдромом, развитию которого способствует поворот или подъем головы. Проявлением боли является громкий визг животного. Кроме того, голова и шея собаки могут принимать вынужденное положение. В некоторых случаях признаком заболевания является полный паралич конечностей животного. При данной патологии возможно поражение мозговых тканей. Это объясняется расстройством циркуляции спинномозговой жидкости при атлантоаксиальной нестабильности. Кроме перечисленных симптомов, патология может сопровождаться эстрогенным поражением печени. Если зубовидный отросток сдавливает позвоночную артерию, возможно развитие дезориентации, изменения поведения, расстройство деятельности вестибулярного аппарата.

Диагностика заболевания

Для выявления данного диагноза у собак проводится рентгенографическое исследование шейной части позвоночника в боковой проекции. Иногда для обнаружения отклонения от оси необходимо немного согнуть шею животного. Стоит заметить, что миелография в диагностике атлантоаксиальной нестабильности практически не используется. Это связано с опасностью введения контрастного вещества в мозг. Чтобы подтвердить диагноз, показано выполнение контрастного исследования шейной части позвоночника посредством поясничной пункции. Атлантоаксиальную нестабильность у собак необходимо отличать от таких патологий, как грыжа межпозвоночного диска, опухоль позвоночника, размягчение спинного мозга и пр. Для этого пользуются компьютерной томографией или магнитно-резонансным исследованием. Заболевания и рекомендации для бульдога

(Атланто-аксиальная нестабильность/ С1-С2 нестабильность у декоративных пород собак)

Доктор ветеринарных наук Козлов Н.А.

Горшков С.С.

Пятница С.А.

Введение

Атланто-аксиальная нестабильность — (син. атланто-осевой подвывих(сублюксация), вывих(люксация)) — представляет собой чрезмерную подвижность в атланто-осевом суставе, между С1 — первым и С2 — вторым шейными позвонками, что ведет к компрессии спинного мозга в данной области и как следствие проявляется той или иной степенью неврологического дефицита. ААН — является одной из аномалиий (мальформацией) позвоночного столба.(R.Bagley,2006) Данная патология характерна для карликовых пород собак (DeLachunta.2009),но также встречается и у крупных пород (R.Bagley,2006).

Анатомические особенности

— Недоразвитие связок, удерживающих зуб эпистрофея.

— Отсутствие зуба второго шейного позвонка, связанного с его постнатальной дегенерацией, мальформацией или аплазией.

Завершение процесса оссификация зуба эпистрофея происходит в возрасте 7 -9 месяцев. (DeLachunta.2009).

Предрасположенность

Йоркширский терьер, чихуахуа, карликовый пудель, той-терьер, померанский шпиц, пекинес.

Этиология. Патогенез

Было предложено выделять 2 основные формы ААН (H. Denny, 1998):

— Врожденный атланто-аксиальный вывих (первичный).

— Приобретенный атланто-аксиальный вывих (непосредственно травматический).

Также атланто-аксиальный вывих по течению может быть острым и хроническим.

Острое – часто провоцируется травмой (падение с рук, прыжок с дивана). Хроническое — развиваться незаметно, постепенно, без явных побуждающих причин, с минимальной степенью неврологического дефицита. При возникновении же рецидива, после лечения ААН с подобным течением, клиническая симптоматика более значительна, а лечение более сложно.

Клиническая симптоматика

Болевой синдром в шейной области. Собака не может запрыгнуть на кресло, диван, держит голову опущенной, повороты головы, сгибание, разгибание шеи болезненны и при неловком движении собака может взвизгивать. Часто владельцы просто замечают лишь болезненность непонятного происхождения. Собака реагирует на прикосновение, надавливание на живот, подъем на руки. В таких случаях при своевременном обращении к врачу, не специализирующемся на неврологических заболеваниях, последним делаются неправильные выводы, основанные на рассказе хозяев, ставится неверный диагноз и проводится лечение или дальнейшая диагностика, которые приводят к потере времени и поздней постановке диагноза.(Сотников В.В.2010)
Парезом или параличом. Двигательный дефицит может проявляться как в тазовых, так и во всех четырех конечностях. Часто наблюдается тетрапарез конечностей. Неврологические нарушения могут варьировать. Для более объективной оценки степени тяжести и прогноза, при повреждении спинного мозга было предложено множество градаций. Наиболее часто в ветеринарной практике используют систему оценки степени тяжести при повреждении спинного мозга по Griffits, 1989. Обычно при своевременном обращении отмечается 1, 2, и 3 степени невролгического дефицита. Прогноз при правильном лечении “свежего” вывиха скорее благоприятный.
Неврологическими синдромами, которые связаны с проявлением синдрома внутричерепной гипертензии, появляющимся в результате блока ликворных путей зубом второго позвонка. Это проявляется в виде множества различных неврологических симптомов. Собака не может стоять на лапах, падает на бок, хаотично бьет лапами, закручивает голову резко в сторону и вслед за головой переворачивается на 360 градусов и может продолжать кувыркаться так, пока ее не остановили. Мелкие породы собак склонны к развитию гидроцефалии, часто протекающей бессимптомно, и если у собаки имеется гидроцефалия, она может резко усугубиться за счет блока ликворных путей и повышения давления в желудочках головного мозга. Резкое повышение давления в головном мозге приводит к развитию синдрома внутричерепной гипертензии.

Наиболее частые клинические признаки патологии:

1) острый болевой синдром — который проявляется при повороте или подъеме головы в виде громкого «визга»;

2) вентрофлексия – вынужденное положение головы и шеи не выше уровня холки;

3) проприорецептивный дефицит грудных конечностей;

4) тетрапарез/тетраплегия .

Диагностика

Дифференциальная диагностика данной патологии включает в себя (H. Denny) :

Опухоли ПС и спинного мозга

Грыжи межпозвонковых дисков

Дискоспондилит

С подобной клинической картиной могут протекать:

Переломы позвоночника

Грыжи мезпозвоночных дисков типа Хансен 1

Гипогликемия — нередкое патологическое состояние у щенков йоркширских терьеров и других миниатюрных собак

Визуальная диагностика включает в себя данные следующих исследований:

ренгенографическое исследование шейного отдела ПС в боковой проекции
Рентгеноконтрастное исследование (миелография). Для исключения других патологий — Компьютерная томография
Магнитно-резонансная томография
УЗИ атланто-осевого сустава

Вентральная стабилизация;
Стабилизация при помощи – 2 спиц (2 минивинтовинтов);

Рис. 1 и 2. Интраоперационное фото

Дорсальная стабилизация. В качестве возможного решения проблемы возможно использование в качестве фиксатора дорсальной стяжки (Кишигами)

Португейс А. А., ветеринарная клиника «Эксвет», г. Одесса.

Список сокращений: С1–С2 – атлантоаксиальный сустав; ААН – атлантоаксиальная нестабильность; С1 – атлант (первый шейный позвонок); С2 – эпистрофей (второй шейный позвонок); НПВС – нестероидные противовоспалительные средства; ГКС – глюкокортикостероиды.

ААН у собак впервые была описана в 1967 году. Данная патология в основном встречается у молодых собак карликовых пород (чихуахуа, йорк, той-терьер, шпиц), но также может встречаться у более крупных пород и даже у кошек 1. Обычный возрастной интервал возникновения этой болезни – от 4 месяцев до 2 лет. Данная патология чаще всего является результатом врожденного порока развития позвонков С1, С2 и соединяющих их связок.
В онтогенезе эпистрофея есть семь центров оссификации, при этом его зуб состоит из двух таких центров. Краниальный центр возникает в атланте, а каудальный – в эпистрофее. Слияние центров оссификации происходит в 4-месячном возрасте. Основные причины возникновения ААН – это дисплазия, гипоплазия или аплазия зуба эпистрофея (32 %), а также недоразвитие внутренних связок С1–С2 (в основном поперечной связки атланта) (рис. 1) 2. Также причинами данной патологии могут быть травмы.

Клинические признаки

Основной клинический признак ААН – боль в шее различной интенсивности – встречается в 55–73 % случаев (Cerda-Gonzalez & Dewey, 2010; Parent, 2010). Боль может быть как периодической, слабовыраженной, проявляющейся в периоды каких-либо специфичных движений, так и высокой интенсивности, сопровождающейся явной вокализацией, опущением головы, осторожными и минимальными движениями телом. Неврологический дефицит также может иметь различную степень тяжести: от легкой атаксии при движении, которая может выражаться в виде слабости в передних и задних конечностях, до умеренного и в редких случаях выраженного тетрапареза. В исключительных случаях может иметь место предкоматозное и коматозное состояние (рис. 3). Могут встречаться асимметричные симптомы поражения спинного мозга (смещение эпистрофея может происходить не только в дорсовентральном, но и в боковом направлении). Развитие симптомов может быть как острым, так и хронически прогрессирующим. У карликовых пород собак с наличием дефектов развития соединения С1–С2 острые симптомы болезни могут возникнуть при незначительных травмах (прыжок с дивана, внезапное выпрыгивание из рук владельца и др.) Большинство владельцев представителей мини-пород с данной патологией обращаются в клинику до полуторагодовалого возраста своих питомцев.

Визуальная диагностика

ААН нужно подозревать у всех карликовых пород собак с болевым симптомом, ригидностью шейного отдела и наличием атаксии даже в возрасте старше 2 лет. Дифференциальными диагнозами у данных пациентов могут быть Киари-подобная мальформация, атлантоокципитальное перекрытие, дорсальная компрессия С1–С2 (впадина Дьюи), сирингомиелия, арахноидальная киста, травма, межпозвоночная грыжа (до 1,5 лет маловероятна 3)
Обзорные рентгенографические снимки в боковой проекции могут показать наличие нестабильности С1–С2 (рис. 4). Иногда во время рентгенографии необходимо осторожно согнуть голову пациенту. Чувствительность рентгенографического метода составляет 56 % (Plessas & Volk, 2014). Пренебрегать этим простым и доступным исследованием не стоит, особенно если уже на первичном осмотре возникает предположение о наличии ААН, кроме того, это поможет избежать случайного ухудшения состояния пациента в результате неаккуратного обращения с ним в дальнейшем. Седацию перед Rg-снимком проводить нужно с большой осторожностью. Из-за расслабления шейных мышц может усугубиться компрессия спинного мозга, однако, если в этом есть необходимость, лучше воспользоваться более точными методами диагностики, такими как КТ или МРТ. КТ имеет высокую чувствительность обнаружения различных костных патологий. Также данный метод хорошо выявляет изменения расположения костных структур/имплантатов (атлантоокципитальное перекрытие, ААН, мальформация и неполная оссификация позвонков). Чувствительность метода – 94 %. (Rylander & Robles, 2007; Cerda-Gonzalez & Dewey, 2010; Parry, Upjohn et al., 2010) (рис. 5).
Предпочтение отдается методу МРТ, являющемуся золотым стандартом для исследования нервной системы (рис. 6). Он может показать не только место компрессии, но и вторичные изменения нервной ткани (Westworth & Sturges, 2010; Middleton, Hillmann et al., 2012).

Лечение

Целью лечения ААН является стабилизация С1–С2 позвонков. Существует консервативное и хирургическое лечение. Последнее является предпочтительным. Отмечена прямая зависимость между скоростью, полнотой восстановления неврологических функций и быстротой обращения в клинику при развитии ААН 4.

Консервативное лечение приемлемо в случаях очень раннего возраста пациента (до 4 месяцев), когда владелец отказывается от операции, также этот вариант лечения можно рассматривать в случаях наличия легких и периодических болевых симптомов. Консервативное лечение направлено на строгое ограничение подвижности головы (наложение корсета, который должен начинаться от середины головы и заканчиваться в области каудальной трети грудного отдела) в течение 1,5–2 месяцев" (рис. 7). Также необходимо назначение НПВС/стероидов.
Смысл данного метода состоит в том, что в течение 1,5–2 месяцев в нестабильном суставе С1–С2 развивается рубцовая ткань, способная в дальнейшем поддерживать это соединение и предотвращать компрессию спинного мозга. В исследовании 19 собак (период наблюдения – 12 месяцев) данный метод показал 62 % положительных результатов. Собаки, которые не ответили на терапию, погибли или были эутаназированы. Таким образом, смертность составила 38 % 5. Возможные осложнения при использовании данной методики: язва роговицы, пролежни в местах контакта корсета с кожей, влажные дерматиты под корсетом (плохая вентиляция, попадание еды за корсет), наружный отит, аспирационная пневмония (связана с трудностью глотания в положении постоянной фиксации головы и шеи, также может присутствовать слабость гортани и глотки). В исследовании авторов Havig и Cornell частота осложнений составила 44 % (Havig, Cornell et al., 2005). Недостаток данной методики – высокая частота рецидивов.
Хирургическое лечение показано при рецидиве после консервативного лечения и при умеренной и тяжелой симптоматике проявления болезни.
Существует два вида фиксации С1–С2: дорсальный и вентральный методы.
Дорсальный метод заключается в дорсальном доступе к С1–С2 и проведении репозиции и фиксации с помощью ортопедической проволоки/полипропиленовой нити за дугу С1 и гребень С2 (рис. 8). После этого накладывают такой же корсет, как при консервативном лечении, на 1–1,5 месяца. Метод был описан в 1967 году доктором Geary (Geary, Oliver et al., 1967).

Достоинством этой методики является относительная простота ее выполнения, однако имплантаты часто оказываются значительно плотнее, чем кость дуги атланта, в результате чего возникают многочисленные рецидивы. Также из-за специфического расположения пациента на хирургическом столе (стернальное положение с подкладкой валика под вентральную часть шеи и сгибание головы) создается ятрогенная компрессия спинного мозга, что может значительно усугублять витальные функции пациента вплоть до его гибели. Данная техника не устраняет вращательных движений и сдвигающих сил, которые продолжают действовать в С1–С2 соединении 8. Осложнения, связанные с миграцией/переломом имплантатов или кости при использовании дорсальной методики, составляют 35–57 % 6, 7. Успешность метода колеблется между 29 и 75 %. Смертность может в среднем составлять 25 %. (Beaver, Ellison et al., 2000).
Вентральный метод имеет две модификации. Первая методика – установка трансартикулярных имплантатов (спицы/винты) с цементом или без него (цемент лучше использовать с антибиотиком). Метод был описан докторами Sorjonen и Shires (Sorjonen & Shires, 1981). Положительные результаты регистрировали в 71 % случаев (44–90 %) (Beaver, Ellison et al., 2000) (рис. 9).
Вторая методика – установка множества имплантатов (спицы/винты) в С1–С2, включая трансартикулярное проведение и укладку костного цемента (Schulz, Waldron et al., 1997). Положительные результаты были достигнуты в среднем у 87–90 % пациентов (рис. 10). При этом смертность составляла до 10 % случаев (Aikawa, Shibata et al., 2014).

Обязательным элементом любой из вентральных техник является удаление хряща с суставных поверхностей С1–С2 и перенос губчатой кости для создания артродеза на этом уровне. Удаление хряща осуществляют скальпелем, кюреткой или бором. При работе бором необходимо следить за тем, чтобы не убрать слишком много кости. Губчатую кость чаще всего берут из проксимальной части плеча, так как эту область легко включить в операционное поле. В качестве цемента можно использовать стоматологический акрил, но нужно быть уверенным в высокой стерильности проведения операции (рис. 11).

Этапы вентральной стабилизации С1–С2 с использованием техники множественной фиксации показаны на рис. 13-17.

Достоинства метода: высокая стабильность и функциональная фиксация, полная нейтрализация всех сил, действующих в С1–С2 соединении, отсутствие дополнительной фиксации шейного отдела корсетом (за исключением пациентов средних и крупных пород). Вероятность положительного исхода – 60–92 % 9. Уровень успеха связан с опытностью хирурга в проведении данной операции.
Недостатки метода: техника операции значительно сложнее по сравнению с дорсальным способом, есть вероятность повреждения спинного мозга при некорректном проведении имплантатов, наиболее частые послеоперационные осложнения – паралич гортани (повреждение возвратного гортанного нерва при выполнении доступа), нарушение глотания (может возникнуть из-за слишком большого количества цемента), аспирационная пневмония, инфекция. Уровень послеоперационных осложнений может составлять около 30 % 9.

Заключение

Методом выбора для лечения такой патологии, как ААН, на сегодняшний день является вентральная фиксация с помощью множественных имплантатов и костного цемента. При определенном уровне подготовки в техническом выполнении этой операции можно добиться очень хороших статистических показателей. Она обеспечивает большой запас прочности С1–С2. Благодаря артродезу нагрузка на имплантаты будет длиться короткое время (2–4 месяца). Нет необходимости в дополнительных действиях (корсет). За счет определенной укладки пациента достигается хорошая репозиция С1–С2, чего не всегда можно добиться при использовании дорсального метода.

Литература:

Shelton S. B., Bellah, Chrisman C. et al.: Hypoplasia of the odontoid process and secondary atlantoaxial luxation in a siamese cat. Prog Vet Neurol, 2 (3): 209–211, 1991.
Watson A. G., de Lahunta A.: Atlantoaxial subluxation and absence of transverse ligament of the atlas in a dog. J Am Vet Med Assoc, 195 (2): 235–237, 1989.
Veterinary surgery: small animal / Karen M. Tobias, Spencer A. Johnston.
Beaver D. P., Ellison G. W., Lewis D. D. et al.: Risk factors affecting the outcome of surgery for atlantoaxial subluxation in dogs: 46 cases (1978–1998). J Am Vet Med Assoc, 216 (7): 1104–1109, 2000.
Havig et al.: Evaluation of non-surgical treatment of atlantoaxial subluxation in dogs: 19 cases (1992–2001) in JAVMA, Vol. 227, No. 2, July 15, 2005.
McCarthy R. J., Lewis D. D., Hosgood G.: Atlantoaxial subluxation in dogs. Compend Contin Educ Pract Vet, 17:215, 1995.
Thomas W. B., Sorjonen D. C., Simpson S. T.: Surgical management of atlantoaxial subluxation in 23 dogs. Vet Surg, 20: 409, 1991.
Van Ee R. T., Pechman R., van Ee R. M.: Failure of the atlantoaxial tension band in two dogs. J Am Anim Hosp Assos, 25(6): 707–712, 1989.
Lorenz, Michael D. Handbook of veterinary neurology / Michael D. Lorenz, Joan R. Coates, Marc Kent. – 5th ed.