«Шоковое» легкое - это прогрессирующее поражение легочной ткани в ответ на ряд экстремальных состояний, сопровождающихся острой легочной недостаточностью и нарушением гемодинамики. Этот синдром является неспецифической реакцией легочной ткани на первичное нарушение общего, а затем легочного кровообращения после массивной травмы, кровопотери, тяжелой операции и т. д.
Симптомы шокового легкого:
Прогрессирующая одышка.
Учащенное дыхание.
Недостаток кислорода.
Снижение количества мочи.
Причины шокового легкого:
Шоковое легкое, как правило, является следствием шока. Уменьшается кровоток в капиллярах легких, мельчайших кровеносных сосудах, оплетающих альвеолы. Кровеносные сосуды сокращаются, стенки капилляров повреждаются, сильно увеличивая их проницаемость. При этом в ткань легких может проникнуть плазма крови. При ослаблении кровотока поражаются клетки стенок легочных альвеол, вырабатывающие определенное вещество, не позволяющее спадаться альвеолам здорового человека. Вследствие чего в легких появляются очаги ателектаза: стенки легочных альвеол прижимаются друг к другу, и при вдохе альвеолы не наполняются воздухом. Кроме того, при шоке начинается свертывание крови в мельчайших кровеносных сосудах. В капиллярах легких появляются маленькие сгустки крови (микротромбы), усиливающие нарушение кровообращения. В результате нарушается функция легких.
Этиология
Часто первичными этиологическими факторами острого респираторного дистресс-синдрома взрослых служат травма и травматический шок. Острый респираторный дистресс-синдром взрослых осложняет ожоги и механические повреждения, в том числе переломы костей, травмы головы, ушиб лёгких, повреждения внутренних органов. Это осложнение нередко развивается после оперативных вмешательств, у пациентов с онкологическими заболеваниями после операций типа Герлока и Льюиса. Массивная трансфузия консервированной крови без микрофильтров также может быть источником значительного лёгочного микроэмболизма и первичным этиологическим фактором заболевания. Доказана возможность развития респираторного дистресс-синдрома взрослых после применения экстракорпорального кровообращения («постперфузионное лёгкое»).
Диссеминирование внутрисосудистое свёртывание крови – одна из причин полиорганной недостаточности и лёгочной дисфункции. Перенесённые критические состояния (длительная гипотензия, гиповолемия, гипоксия, кровопотеря), переливание больших объёмов крови и растворов рассматриваются как возможные этиологические факторы острого респираторного дистресс-синдрома взрослых. Жировая эмболия – одна из причин лёгочного поражения. Лекарственные препараты (наркотические анальгетики, декстраны, салицилаты, тиазиды и другие) также можно стать причиной этого осложнения.
Распространённость острого респираторного дистресс-синдрома взрослых в отделениях интенсивной терапии зависит от кинтингента пациентов и заболеваний, при которых вероятно развитие синдрома.
Патогенез
Основная патология – повреждение (разрушение) лёгочного альвеолярно-капиллярного барьера. Патофизиологические изменения: набухание и отёк альвеолярно-капиллярной мембраны, образование в ней межклеточных щелей, развитие интерстициального отёка. Острый респираторный дистресс-синдром взрослых – это не просто форма лёгочного отёка, вызванная повышенной капиллярной проницаемостью, но и проявление общей системной патологической реакции, приводящей к дисфункции не только лёгких, но и других органов.
Патофизиологические последствия лёгочного отёка при респираторном дистресс-синдроме взрослых включают уменьшение лёгочных объёмов, значительное снижение податливости лёгких и развитие больших внутрилёгочных шунтов. Преобладание кровотока в соотношении вентиляция/кровоток обусловлено перфузией невентилируемых сегментов лёгкого. Снижение остаточного объёма лёгких тоже отражается на неравномерности этого соотношения.
Разрушение лёгочного сурфактанта и уменьшение его синтеза также могут быть причинами снижения функциональных лёгочных объёмов и способствовать нарастанию отёка лёгких. Увеличение поверхностного натяжения альвеол снижает гидростатическте давление в интерстиции и способствует повышению содержания воды в лёгких. Уменьшение податливости отёчного лёгкого приводит к интенсификации работы органов дыхания и сопровождается усталостью дыхательной мускулатуры. Количественно степень отёка лёгких соответствует объёму внутрисосудистой воды в лёгких, величина которого постепенно увеличивается, что во многом обусловливает клиническую и рентгенологическую картину нарушения. Неспецифическая диссеминированная реакция способствует образованию внутрисосудистых тромбов в системе лёгочной артерии и повышению давления в ней. Симптом повышения давления в системе лёгочной артерии обычно обратим, не связан с левожелудочковой недостаточностью и, как правило, не превышает 18 мм Hg. Обратимость лёгочной гипертензии при остром респираторном дистресс-синдроме взрослых в пределах 72 часов его развития подтверждается при назначении нитропруссида. Иными словами, лёгочная гипертензия при остром респираторном дистресс-синдроме взрослых не носит столь манифестирующего характера, как при гидростатическом (кардиогенном) отёке лёгких. Обычно давление заклинивания лёгочной артерии бывает в пределах нормы. Лишь в терминальной стадии острого респираторного дистресс-синдрома взрослых возможно повышение давления заклинивания лёгочной артерии, что связано с сердечной недостаточностью. У пациентов, умирающих от прогрессирования лёгочной недостаточности и неспособности лёгких выполнять газообменную функцию при остром респираторном дистресс-синдроме взрослых, обычно наблюдается выраженное снижение податливости (растяжимости) лёгких, глубокая гипоксемия и увеличение мёртвого пространтсва с гиперкапнией. При патоморфологических исследованиях у них выявляется обширный интерстициальный и альвеолярный фиброз.
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
УДК 616.24-001.36
НИКОНОВ В.В., ПАВЛЕНКО А.Ю., БЕЛЕЦКИЙ A.B.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
СИНДРОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:
«ШОКОВОЕ ЛЕГКОЕ»
В предыдущей лекции упоминалось, что при синдроме полиорганной недостаточности (СПОН) поражение систем органов происходит одновременно, однако клинические проявления имеют определенную последовательность. Согласно данным отечественных и зарубежных авторов, при критических состояниях система внешнего дыхания подвергается разрушительному воздействию «цитокиновой бури» в первую очередь.
Начиная с 60-х годов прошлого века разными авторами был описан синдром прогрессирующей острой дыхательной недостаточности, возникающий у больных с острой кровопотерей, тяжелой механической травмой, сепсисом и т.д. Патоморфологическая картина в легких при аутопсии характеризовалась неравномерным кровенаполнением микроциркуляторного русла (вследствие стаза и микротромбоза), экстравазацией плазмы в интерстиций и просвет альвеол, десквамацией респираторного эпителия, деструкцией альвеолоцитов II порядка с формированием гиалиноподобных (фибриновых) мембран и очагов ателектаза. Таким образом, клинические наблюдения и вышеописанные патоморфоло-гические изменения в легких позволили Т. Burford и В. Burbank в 1944 году выделить отдельный клинико-ана-томический синдром, назвав его синдромом «влажных легких» . В 1963 году М. Nickerson et al. было обнаружено, что данный синдром наиболее часто встречается при различных шоковых состояниях, и этот патологический процесс был переименован в синдром «шоковых легких» . Впоследствии за ним укрепилось название «респираторный дистресс-синдром взрослых» (adults respiratory distress syndrome - ARDS), предложенное D.G. Ashbaugh et al. (1967). Авторы описали 12 больных с клинической картиной острой дыхательной недостаточности, которая проявлялась диффузным цианозом, резистентным к оксигенотерапии, сниженной растяжимостью (комплайенсом) легких и появлением двусторонних диффузных инфильтратов на рентгенограммах легких . В 1994 году на Американо-Европейской со-
гласительной конференции данный синдром был определен как острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) ^cute respiratory distress syndrome - ARDS) и установлены современные критерии его диагностики . Однако по мере изучения причин развития и патогенеза ОРДС возникла концепция, согласно которой под ним стали понимать крайнее проявление более широкого процесса, именуемого «острым повреждением легких» (ОПЛ) (acute lung injury - ALJ). Было предложено выделять две формы данного заболевания:
1) острое повреждение легких, которое включает в себя как начальный, более легкий, этап заболевания, так и наиболее тяжелые формы;
2) острый респираторный дистресс-синдром, являющийся наиболее тяжелой формой заболевания, т.е. крайним проявлением ОПЛ.
Таким образом, любой ОРДС можно отнести к ОПЛ, но не все формы ОПЛ являются ОРДС. ОПЛ определяется как воспалительный синдром, связанный с повышением проницаемости альвеолокапиллярной мембраны и ассоциированный с комплексом клинических, рентгенологических и физиологических нарушений, которые не могут быть объяснены наличием лево-предсердной или легочной капиллярной гипертензией (но могут с ней сосуществовать). Фактически ОПЛ - результат синдрома системного воспалительного ответа, который сопровождается нарушением целостности альвеолокапиллярной мембраны. Клиническим проявлением этих нарушений является развитие некардио-генного отека легких. В табл. 1 представлены рекомендованные критерии ОПЛ и ОРДС.
Таким образом, ОПЛ характеризуется прогрессирующей гипоксемией вследствие внутрилегочного шунтирования крови, двусторонней инфильтрацией легочных полей на фронтальной рентгенограмме грудной клетки, быстрым снижением податливости легочной ткани, легочной гипертензией при отсутствии признаков левожелудочковой недостаточности.
Таблица 1. Критерии ОПЛ и ОРДС
Форма Течение заболевания Индекс оксигенации (PaO2/FiO2) Рентгенография грудной клетки Давление заклинивания легочной артерии, мм рт.ст.
ОПЛ Острое начало < 300 мм рт.ст. (независимо от уровня РЕЕР) Двусторонние легочные инфильтраты на фронтальном рентгеновском снимке < 18 мм рт.ст. или отсутствие клинических признаков лево-предсердной гипертензии
ОРДС < 200 мм рт.ст. (независимо от уровня РЕЕР)
Примечания: Ра02 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, П02 - фракция кислорода во вдыхаемой смеси, РЕЕР - положительное давление в дыхательных путях в (фазу выдоха.
В 1988 году J.F. Murray et al. предложили шкалу тяжести повреждения легких (Lung Injury Score - LIS), которая широко используется в настоящее время в отношении больных, находящихся как на самостоятельном дыхании, так и в условиях проводимой респираторной терапии (табл. 2) .
Общая сумма баллов делится на число исследованных компонентов и производится оценка: 0 - повреждения легких нет, 0,25-2,5 - умеренное повреждение легких (летальность составляет 40-41 %), > 2,5 - тяжелый синдром острого повреждения легких (летальность - 58-59 %).
Острое повреждение легких и острый респираторный дистресс-синдром являются практически обяза-
тельными компонентами синдрома полиорганной недостаточности у больных в критических состояниях. ОПЛ возникает на основе диффузного повреждения эндотелия легочных капилляров под воздействием экзогенных и эндогенных факторов. Исходя из вышесказанного, ОПЛ может быть следствием как непосредственной альтерации легочной паренхимы (торакальная травма с контузией легких, аспирация желудочного содержимого, инфекционные заболевания легких, утопление и т.п.), так и опосредованного повреждения легких, связанного с внелегочными заболеваниями (сепсис, гипо-волемический шок, массивная гемотрансфузия, острый панкреатит, перитонит и т.д.) .
Несмотря на достигнутый прогресс в понимании этиопатогенеза и лечении ОПЛ, все же летальность при этом синдроме остается довольно высокой и на сегодняшний день составляет от 40 до 60 %. В наиболее общей форме патогенез ОПЛ представлен на рис. 1.
В начальной фазе ОПЛ на фоне замедления кровотока в микроциркуляторном русле легких и образования тромбоцитарных микроагрегатов происходит адгезия и активация нейтрофилов. Последние через поврежденный эндотелий легочных капилляров проникают в просвет альвеол. Нейтрофилы, эндотелиоциты и альвеолярные макрофаги продуцируют цитокины, протеазы (эластаза, коллагеназа) и другие вещества, которые повреждают альвеолокапиллярную мембрану. Дальнейшее патологическое воздействие оказывают продукты каскада комплемента, лизосомальные ферменты и биогенные амины, продукты деградации фибриногена и метаболизма арахидоновой кислоты с появлением в циркулирующей крови простагландинов рбе2 и рбр2, лейкотриенов, тромбоксана, фактора активации тромбоцитов. Эйкосаноиды увеличивают проницаемость мембраны, вызывают бронхиоло- и вазоспазм, усиливают тромбообразование. Активация свободноради-кальных реакций дополняет повреждающее действие цитокинов и эйкосаноидов на клеточные мембраны. В конечном счете вследствие нарушения целостности альвеолокапиллярной мембраны развивается некардио-генный отек легких. В острой фазе синдрома легочная паренхима представляет мозаику воздушных, коллаби-рованных и отечных участков. Перфузия невентили-руемых областей является причиной легочного шунта, который может составлять более 60 % (норма 3-7 %) сердечного выброса и являться главной причиной артериальной гипоксемии. В результате вышеописанных
Таблица 2. Шкала LIS
Исследования Показатели Оценка, баллы
Фронтальная рентгенография грудной клетки Альвеолярной инфильтрации нет 0
Альвеолярная инфильтрация - 1 квадрант 1
Альвеолярная инфильтрация - 2 квадранта 2
Альвеолярная инфильтрация - 3 квадранта 3
Альвеолярная инфильтрация - 4 квадранта 4
Степень гипоксе-мии (Ра02/П02) > 300 мм рт.ст. 0
299-255 мм рт.ст. 1
224-175 мм рт.ст. 2
174-100 мм рт.ст. 3
< 100 мм рт.ст. 4
Торакопульмо-нальныи ком-плайенс > 80 мл/см Н2О 0
79-60 мл/см Н2О 1
59-40 мл/см Н2О 2
39-20 мл/см Н2О 3
< 20 мл/см Н2О 4
ПДКВ при ИВЛ 0-5 см Н2О 0
6-8 см Н2О 1
9-11 см Н2О 2
12-14 см Н2О 3
> 14 см Н2О 4
Снижение капиллярного кровотока, образование микроагрегатов и микроэмболов с выходом хемоаттрактантов
Прогрессирование пульмонального отека на фоне снижения продукции сурфактанта и растяжимости легких
Образование биологически агрессивных веществ, повреждающих альвеолокапиллярную мембрану
Экстравазация плазмы в интерстиций и в просвет альвеол, деструкция сурфактанта, развитие пульмонального отека
Вазоконстрикция с тромбообразованием, развитие пульмональной гипертензии
Рисунок 1. Патогенез ОПЛ
патологических изменении возникает несоответствие между вентиляцией и перфузией, которое приводит к возникновению легочного шунта и тяжелой артериальной гипоксемии. Нарушение продукции сурфактанта на фоне альвеолярного отека, воспаления и фиброза приводит к снижению комплайенса легких и повышению «энергетической цены» дыхания.
Исследование механогенеза и лечебно-диагностических аспектов ОПЛ, проведенное на базе кафедры неотложных состояний и медицины катастроф Харьковской медицинской академии последипломного образования, послужило стимулом к разработке концептуальной схемы каскада легочного повреждения при торакальной травме, осложненной легочной контузией (рис. 2). Исходя из этой схемы, основными причинами дыхательных расстройств у пострадавших с закрытой травмой грудной клетки (ЗТГК) следует считать: болевой фактор, первичное повреждение легких вследствие контузии, интраплевральные травматические объемы и повреждение костного каркаса грудной клетки с флотацией участка грудной стенки на месте поражения.
У пострадавших с ЗТГК без ушиба легких вследствие выраженного болевого синдрома возникает ограничение подвижности грудной клетки, нарушение дренажной функции бронхов и склонность к региональному брон-хиолоспазму, который способствует образованию зон гиповентиляции на стороне повреждения. Альвеолярная гипоксия, обусловленная гиповентиляцией отдельных участков легких, приводит к рефлекторной вазокон-стрикции и перераспределению кровотока в пользу регионов с достаточной вентиляцией. Эта компенсаторная реакция устраняет вентиляционно-перфузионный дис-
сонанс и способствует улучшению газообмена в легких. Однако если региональная гиповентиляция сохраняется продолжительное время, данный компенсаторный механизм становится патогенетическим. Микротромбоз на фоне вазоспазма приводит к деструкции альвеолокапил-лярной мембраны, уменьшению диффузионной поверхности и усилению гидратации легочной паренхимы.
У пострадавших с ЗТГК, осложненной ушибом легких, нарушения газообмена более выражены вследствие первичного поражения легочной паренхимы, уменьшения площади диффузионной поверхности, снижения вентиляционно-перфузионных соотношений и про-грессирования интрапульмонального шунта.
Независимо от основного заболевания ургентная постановка диагноза ОПЛ/ОРДС должна осуществляться на основании следующих критериев:
Наличие триггерных факторов: сепсис, политравма, шок, перитонит, пневмония и т.п.;
Балльная оценка по шкале LIS:
Для ОПЛ - от 0,25 до 2,5;
Для ОРДС - более 2,5;
Наличие от двух и более клинических проявлений синдрома системного воспалительного ответа: температура тела больше 38 оС или менее 36 оС; частота сердечных сокращений (ЧСС) более 100 в минуту; частота дыханий более 20 в минуту или PaO2 < 32 мм рт.ст.; лейкоцитоз более 12 000 в мм3, или лейкопения менее 4000 мм3, или наличие более 10 % незрелых форм нейтрофилов.
Наблюдение за динамикой изменений механических свойств легких, рентгенологической картины органов грудной клетки и респираторных показателей позволяет предложить клиническую классификацию
Некардиогенный отек легких (ОРДС)
Рисунок 2. Каскад легочного повреждения при ЗТГК, осложненной пульмональной контузией
стадий ОПЛ/ОРДС, являющуюся производной от шкалы J.F. Murray (1988) :
I стадия - повреждения;
II стадия - субкомпенсированная (мнимого благополучия);
III стадия - прогрессирующая дыхательная недостаточность;
^стадия - терминальная.
На основании данной классификации может быть получена целостная картина стадийной диагностики ОПЛ/ОРДС.
I стадия (24-48 часов от момента действия повреждающего фактора). Состояние больных средней степени тяжести. Клиническая картина и жалобы соответствуют основному заболеванию. Гемодинамика стабильная. При оценке органов дыхания возможно умеренное та-хипноэ до 22-26 дых/мин. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание, иногда в сочетании с единичными сухими хрипами.
При рентгенологическом исследовании изменения в легких обычно не выявляются. В 20-30 % случаев определяется усиление легочного рисунка (рис. 3).
Газы крови - артериальная гипоксемия, устраняемая ингаляцией кислорода (PaO2/FiO2 < 300 мм рт.ст.), легкая гипокапния (PaCO2 = 33-36 мм рт.ст.). В ряде случаев данная стадия не имеет дальнейшего развития и дыхание восстанавливается без выраженных повреждений легких.
II стадия (48-72 часа от момента действия повреждающего фактора). Состояние больных от средней тяжести до тяжелого. В психологическом статусе часто отмечается эйфория, сменяющаяся беспокойством и негативизмом. Гемодинамика стабильная, возможна синусовая тахикардия.
Обращает на себя внимание выраженная одышка с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания на фоне стабильного состояния больного. В легких при аускультации выслушивается жесткое дыхание в сочетании с сухими хрипами, а в 25-30 % случаев - зоны ослабленного дыхания, иногда в нижнезадних отделах - влажные хрипы.
На фронтальной рентгенографии органов грудной клетки наблюдаются мелкоочаговые тени по всем легочным полям (рис. 4).
Газы крови - артериальная гипоксемия (PaO2 = = 60-70 мм рт.ст.), резистентная к ингаляции кислорода (PaO2/FiO2 < 200 мм рт.ст.) и выраженная гипокапния (PaCO2 = 30 мм рт.ст.). Увеличение легочного шунта в этой фазе достигает 10-15 % от минутного объема сердца.
III стадия. Состояние больных очень тяжелое. Психомоторное возбуждение сменяется угнетением сознания от оглушения до сопора. Отмечается выраженная тахикардия, артериальное давление (АД) остается нормальным или повышенным, центральное венозное давление (ЦВД) постепенно увеличивается. Наиболее характерный клинический и патофизиологический феномен - зависимость больного от кислорода. Независимо от основного заболевания у всех пациентов наблюдается клиника тяжелой острой дыхательной недостаточности: диффузный цианоз, устраняемый на фоне искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с FiO2 = 60- 90 %. В легких при аускультации выслушиваются разнокалиберные сухие и влажные хрипы; в 25-30 % случаев - зоны амфорического дыхания. Из трахеи санируется скудная слизистая мокрота.
При рентгенологическом исследовании определяются множественные средне- и крупноочаговые тени с тенденцией к слиянию на фоне снижения интенсивности легочного рисунка («снежная буря»), а в 10-15 % случаев выявляется выпот в плевральных полостях (рис. 5).
Газовый состав крови - выраженная артериальная гипоксемия (PaO2 = 50-60 мм рт.ст.), резистентная к ИВЛ и оксигенотерапии (PaO2/FiO2 < 175 мм рт.ст.), гипокапния сменяется умеренным повышением РаСО2 до 45 мм рт.ст., метаболический ацидоз. Легочный шунт достигает 20-30 % минутного объема сердца.
IV стадия. Состояние больных крайней степени тяжести или терминальное. Сознание нарушено от сопора до комы. Артериальная гипотензия, требующая применения инотропной поддержки и вазопрессоров; стойкая тахикардия, в дальнейшем переходящая в бра-дикардию и асистолию; ЦВД может повышаться. Нарушение общей и органной гемодинамики проявляется мраморностью кожи, похолоданием конечностей, оли-гурией, признаками ишемии миокарда на ЭКГ. Клиника декомпенсированной острой дыхательной недостаточности, которая сохраняется после перевода больных
Рисунок 3.1 стадия ОРДС
Рисунок 4. II стадия ОРДС
на ИВ Л с Н02 = 95-100 % и жесткими параметрами вентиляции.
При аускультации на фоне проводимой ИВЛ выслушиваются множество сухих и влажных хрипов по всем легочным полям и резкое ослабление дыхания в задне-боковых отделах. Из трахеи санируется обильная слизистая или слизисто-гнойная мокрота.
На фронтальной рентгенографии органов грудной клетки определяются затемнения долей и сегментов легких (50-52 %) и синдром воздушной бронхографии (48-50 % случаев) (рис. 6).
Газовый состав крови - прогрессирование артериальной гипоксемии (РаО2 < 50 мм рт.ст.), резистентной к ИВЛ с ПДКВ (Ра02/Н02 < 100 мм рт.ст.), нарастание ги-перкапнии (РаСО2 > 50 мм рт.ст.). Легочный шунт иногда достигает 50-60 % минутного объема сердца. Развивается метаболический и респираторный ацидоз со снижением рН артериальной крови до 7,10-7,15, усугубляются фатальные расстройства других органов и систем.
Тактика интенсивной терапии ОПЛ зависит от тяжести состояния больного и должна преследовать следующие цели:
1. Этиотропная терапия, направленная на борьбу с заболеванием, вызвавшим развитие ОПЛ.
2. Проведение респираторной терапии с целью поддержания адекватного газообмена (оксигенотерапия, комбинация режимов ИВЛ).
3. Санация трахеобронхиального дерева с применением муко- и бронхолитиков.
4. Оптимизация легочного кровотока и противоотеч-ная терапия (инотропная терапия, нитраты, кортико-стероиды, ингибиторы протеаз, салуретики на фоне контролируемой инфузионной терапии).
5. Деэскалационная антибактериальная терапия, коррекция синдрома эндогенной интоксикации.
6. Профилактика геморрагической гастроэнтеропа-тии (антациды, Н2-блокаторы, М-холинолитики, ингибиторы протонной помпы).
7. Нутритивная поддержка.
Кардинальным вопросом интенсивной терапии ОПЛ является своевременная и адекватная респираторная терапия, которая должна придерживаться концепции безопасной ИВЛ:
Пиковое давление в дыхательных путях не более 35 смН2О;
Дыхательный объем не более 6-8 мл/кг массы тела;
Частота дыхания и минутный объем вентиляции минимально необходимые для поддержания РаСО2 на уровне 30-40 мм рт.ст.;
Скорость пикового инспираторного потока в диапазоне от 30 до 80 л/мин;
Профиль инспираторного потока нисходящий (рампообразный);
FiO2 - минимально необходимая для поддержания достаточного уровня оксигенации артериальной крови;
Выбор РЕЕР в соответствии с концепцией оптимального РЕЕР, при котором транспорт кислорода к тканям максимальный;
Выбор ауто-РЕЕР - избегать появления высокого ауто-РЕЕР - не более 50 % от величины общего РЕЕР;
Продолжительность инспираторной паузы не более 30 % от продолжительности времени вдоха;
Отношение вдох/выдох - не инвертировать отношение вдох/выдох более 1,5: 1;
При десинхронизации больного с респиратором - использование анальгоседации и при необходимости непродолжительной миоплегии, а не гипервентиляции .
Поддержание газообмена на различных этапах интенсивной терапии при ОРДС осуществляется с помощью различных вариантов ИВЛ. При тяжелых формах ОРДС наиболее оптимальными режимами является вентиляция по давлению, а не по объему. Индивидуальный выбор параметров и режимов искусственной вентиляции легких, в соответствии с концепцией «безопасной ИВЛ», должен обеспечивать достаточную аэрацию легких и оксигенацию крови без существенных нарушений гемодинамики.
При проведении респираторной поддержки при ОПЛ/ОРДС целесообразно применять кинетическую терапию: прон- и латеропозиции (положение больного на животе и на боку), которая позволяет увеличить индекс оксигенации на 30-40 % от исходного. Однако в процессе использования данного метода могут возни-
Рисунок 5. III стадия ОРДС
Рисунок 6. IV стадия ОРДС
кать расстройства центральной гемодинамики, повышение внутричерепного давления и обструкция трахео-бронхиального дерева. По данным рандомизированных исследований, кинетическая терапия улучшает оксиге-нацию, но не увеличивает выживаемость пациентов с ОПЛ .
В заключение хотелось бы в качестве примера привести два клинических случая течения ОПЛ у больных с сочетанной травмой.
Больная Ж., 22 года, поступила в стационар после падения с высоты четвертого этажа. Диагноз: острая тяжелая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени с очагами контузии корковых отделов лобных долей и передних отделов мозолистого тела, субарахноидальное кровоизлияние; закрытая травма грудной клетки, ушиб легких и сердца; ушиб почек; закрытые переломы обеих седалищных костей. Содержание этилового спирта в крови 2,15%с. При поступлении состояние больной тяжелое. Уровень сознания - глубокое оглушение (10 баллов по шкале комы Глазго (ШКГ)). Функции внешнего дыхания компенсированы, напряжены: ЧДД - 26-28 дыханий в минуту, SpO2 - 90 %. Гемодинамика компенсирована: АД = 110/70 мм рт.ст., PS = 100 ударов в минуту. УЗИ сердца: отмеча-
ются зоны гипокинезии по задней стенке, ББ - 40 %. При аускультации над легочной поверхностью отмечается жесткое дыхание, ослабленное в базальных отделах (больше справа). На рентгенограмме органов грудной клетки определяется затемнение нижней доли правого легкого (зона контузии) на фоне усиления легочного рисунка (рис. 7).
С целью контроля волемии произведена катетеризация подключичной вены по Сельдингеру (ЦВД = = 90 мм вод.ст.), на фоне консервативной терапии начата ингаляция увлажненной воздушно-кислородной смеси (БЮ2 = 50-60 %) через маску Вентури. В ходе проведенных лечебных мероприятий состояние больной несколько стабилизировалось (ЧДД - 22-24 дыхания в минуту, SpO2 - 92-94 %, АД = 120/70 мм рт.ст., ЦВД = 50 мм вод.ст., PS = 94-96 ударов в минуту).
Однако к концу вторых суток состояние больной снова ухудшилось. Уровень сознания - сопор (9 баллов по ШКГ) с периодами психомоторного возбуждения. Тахипноэ до 30-32 дыханий в минуту, SpO2 - 87-89 % на фоне ингаляции увлажненного кислорода (БЮ2 = = 90-100 %). Гемодинамические показатели: АД = = 150/90 мм рт.ст., ЦВД = 100 мм вод.ст., PS = 108112 ударов в минуту. При аускультации легких: жест-
Рисунок 7. Больная Ж., 22 года (1-е сутки)
Рисунок 8. Больная Ж., 22 года (2-е сутки)
Рисунок 9. Больная Ж., 22 года (5-е сутки)
Рисунок 10. Больная Ж., 22 года (10-е сутки)
кое дыхание, ослабленное в средних и нижних отделах (особенно справа), в сочетании с сухими и влажными хрипами. На рентгенограмме органов грудной клетки: затемнение средних и нижних отделов правого легкого, расширение корней легких и усиление сосудистого компонента легочного рисунка (рис. 8). После интубации трахеи больная переведена на контролируемую ИВЛ с анальгоседацией и миоплегией. С целью проведения длительной респираторной терапии и адекватной санации трахеобронхиального дерева на 4-е сутки больной произведена трахеостомия по Бьерку. Однако, несмотря на проводимый комплекс мероприятий интенсивной терапии и комбинаций различных режимов ИВЛ, состояние больной неуклонно ухудшалось. В динамике патоморфологические изменения в легких (рис. 9, 10) коррелировали с клиническим статусом и степенью гипоксемии. Больная скончалась на 12-е сутки на фоне прогрессирующей декомпенсации кардио-респираторных функций.
Резюме: данный клинический случай констатирует, что ОПЛ, развившееся вследствие первичной травмы легких, прогностически часто имеет неблагоприятное течение, особенно в сочетании с ушибом сердца и тяжелой черепно-мозговой травмой.
Рисунок 11. Больной В., 27лет (1-е сутки)
Больной В., 27 лет, пострадал в результате ДТП (водитель), госпитализирован с диагнозом: закрытая травма грудной клетки, переломы III-V и VII ребер слева, ушиб левого легкого, ушиб передней брюшной стенки (рис. 11). При поступлении состояние больного тяжелое. В сознании, жалуется на резкую болезненность в левой половине грудной клетки в покое, нехватку воздуха. ЧДД - 26-28 дыханий в минуту, SpO2 - 90-92 %, АД = 140/80 мм рт.ст., PS = 110 ударов в минуту. При аускультации: над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, резко ослабленное в базальных отделах слева, в сочетании с влажными хрипами. На рентгенограмме органов грудной клетки определяются переломы ребер слева, снижение прозрачности левого легкого вследствие ушиба (рис. 12).
На фоне комплексной интенсивной терапии, включавшей также оксигенотерапию, сеансы гиперинфляции и физиотерапии, больному с целью обезболивания с первых суток проводилась продленная потенцированная субплевральная блокада по методике, разработанной кафедрой (Декларативный патент на полезную модель «Спошб проведення пролонговано! потенцшовано! ретроплеврально! блокади» (№ 20040705388)).
Рисунок 12. Больной В., 27лет (1-е сутки)
Рисунок 13. Больной В., 27лет (3-и сутки) Рисунок 14. Больной В., 27лет (5-е сутки)
На третьи сутки после травмы у пострадавшего значительно уменшились болевые ощущения, появился продуктивный кашель. ЧДД - 20-22 дыхания в минуту, SpO2 - 92-95 %, АД = 110/10 мм рт.ст., PS = 90-94 удара в минуту. Аускультативно: на фоне жесткого дыхания, ослабленного в средних и нижних отделах слева, единичные сухие хрипы. На рентгенограмме грудной клетки: усиление легочного рисунка, инфильтративные изменения легочной ткани справа в нижних отделах и слева - практически всего легкого (рис. 13). Таким образом, несмотря на некоторое ухудшение рентгенологической картины, дыхательные нарушения у больного оставались компенсированными и не требовали более агрессивных методов респираторной поддержки. Однако на 5-е сутки пребывания в стационаре отмечалась выраженная положительная динамика как параметров оксигенационной функции легких, так и рентгеномор-фологических изменений (рис. 14).
Больной выписан из стационара на 20-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Резюме: данный клинический случай демонстрирует возможности комплексного подхода в лечении ОПЛ на фоне торакальной травмы, а именно комбинации медикаментозного и физиотерапевтического воздействия, которые позволяют оптимизировать респираторные функции и устранить фатальные расстройства дыхания.
Невзирая на достижения современной медицины, лечение ОПЛ все же остается наиболее актуальной проблемой в контексте полиорганных нарушений. Согласно данным отечественных и зарубежных исследователей, даже такие перспективные методики, как использование искусственных сурфактантов, оксида азота, простациклина, применение жидкостной вентиляции легких и экстракорпоральной мембранной ок-
сигенации крови, не дают однозначно положительных результатов в течении ОПЛ. Вполне вероятно, что в ближайшем будущем мы станем свидетелями новых направлений лечения этого состояния.
Список литературы
1. Burford Т., BurbankB. Traumatic wet lung// J. Thorac. Surg. - 1945. - 14. - P. 415-424.
2. Martin A., Simmonds R, Heisterkamp C. Respiratory insufficiency in combat casualties. Pathologic changesin the lungs of patients dying of wounds //Ann. Surg.. - 1969. - 170. - P. 30-38.
3. Ashbaugh D.G., Bigelow D.B., Petty T.L. et al. Acute respiratory distress in adults//Lancet. -1967. - Vol. 12, № 7511. - P. 319-323.
4. Bernard J.R., Artigas A, Brigham K.L. et al. The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination // Am. J. Res. Crit. Care Med. - 1994. - Vol. 149. - P. 818-824.
5. Глумчер Ф.С. Острый респираторный дистресс-синдром: определение, патогенез, терапия // Мистецтво л^вання. - 2004. - № 9(15). - С. 12-17.
6. Флорикян А..К.. Хирургия повреждений груди. - Хартв: Основа, 1998. - 504 с.
7. Murray J.F., Mattham M.A., Luce J.M., Flick M.R. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome //Am. Rev. Respir. Dis. - 1988. - Vol. 138. - Р. 720-723.
8. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний. - М.: Медицина, 1988. - 287с.
9. Piantadosi C.A., Schwartz D.A. The Acute Respiratory Distress Syndrome //Ann. Intern. Med. - 2004. - V. 141. - 460-470.
10. Slutsky A.S. The Acute Respiratory Distress Syndrome, Mechanical Ventilation, and the Prone Position // N. Engl. J. Med. - 2001. - V. 345. - 610-612.
11. Gattioni L. et al. Prone-Supine Study group. Effect of prone positioning in acute respiratory distress syndrome//N. Engl. J. Med. - 2001. - V. 345. - 568-573.
При наличии шокового легкого в альвеолах легких и в межуточной ткани за короткое время скапливается большое количество жидкости, начинается отек легких. Между тем, альвеолы других частей легких спадаются, прекращается наполнение их воздухом (возникает т.н. ателектаз).
Симптомы
- Учащенное дыхание.
- Недостаток кислорода.
- Снижение количества мочи.
- Кома.
Шоковое легкое возникает спустя несколько часов (иногда трех суток) после начала гиповолемического шока, первые его симптомы незначительны. Первый выраженный симптом - несильная одышка. На этой стадии по анализу крови пациента удается установить насколько снизилось рН крови. На второй стадии заболевания сильно увеличивается одышка, учащается дыхание для компенсации недостатка кислорода, затрудняется вдох. Теперь в крови пациента очевиден недостаток кислорода, снижено количество лейкоцитов и тромбоцитов. На этой стадии на рентгеновском снимке уже можно видеть симптомы отека легких . С началом третьей стадии пациент задыхается, теряет сознание, впадает в состояние комы. Шок может стать причиной летального исхода.
Острые поражения являются нередким и тяжелым осложнением целого ряда заболеваний. В первую очередь речь идет о вирусно-бактериальной пневмонии, которая порой принимает злокачественное течение pi сопровождается массивным, иногда тотальным, двусторонним поражением респираторной паренхимы с тяжелой труднокорригируем ой дыхательной недостаточностью, которая в течение нескольких дней, а иногда и часов, может привести к летальному исходу. На таком фоне могут развиваться деструктивные процессы, и даже гангрена легких.
Следующую группу представляют острые поражения легких , объединенные термином "шоковые легкие", развивающиеся у больных с тяжелой травмой, перенесших оперативные вмешательства, в том числе и с искусственным кровообращением на открытом сердце (постперфузионный легочный синдром), геморрагический, септический или анафилактический шок, массивные гемотрансфузии (синдром "гомологичной крови").
Кроме того, легкие поражаются при различных экзогенных интоксикациях и отравлениях. В акушерской практике поражения легких развиваются при эклампсии, эмболии околоплодными водами, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (синдром ДВС). Многие виды эндогенных интоксикаций, особенно такие, как развивающиеся при остром панкреатите, также сопровождаются поражением легких.
Все эти виды острых поражений респираторной паренхимы легких обычно объединяются общим термином - (РДС). В зарубежной литературе его обычно называли "респираторный дистресс-синдром взрослых", или ARDS, где первая буква соответствовала слову adult (взрослые), что удовлетворяло далеко не всех, поскольку аналогичное осложнение характерно не только для взрослых, но и детей. Поэтому в 1994 году Согласительная Комиссия (Consensus) ученых из стран Европы и Америки, занимающихся этой проблемой, пересмотрела эту терминологию и, оставив ту же аббревиатуру ARDS, внесла в нее новое и более близкое к реальности понятие -острый респираторный дистресс-синдром, и первая буква в аббревиатуре стала от слова acute (острый).
В нашей литературе чаще всего использовался термин просто "респираторный дистресс-синдром " - РДС, и мы далее также будем придерживаться его, поскольку этот синдром кроме как острым и быть не может.
Ввиду столь обширной группы заболеваний, сопровождающихся респираторным дистресс-сидромом , практически отсутствуют сводные статистические сведения о его частоте, хотя в 1980 году приводились такие данные по США - около 150000 больных РДС в год. Интересно, что в материалах упомянутой Согласительной Комиссии приводятся точно такие же цифры по США за 1994 год. Учитывая трудности лечения этого осложнения, сопровождающегося высокой летальностью (от 10 до 90% в зависимости от тяжести поражения), эта проблема представляется чрезвычайно актуальной.
2307 0
Лёгкие всегда повреждаются при шоке. Дыхательная система стандартно реагирует как на прямое повреждение лёгких (аспирация желудочного содержимого, ушиб лёгкого, пневмоторакс, гемоторакс), так и на шок и другие патологические факторы. Эндотоксины и липосахариды оказывают прямой повреждающий эффект на лёгочные эндотелиальные клетки, увеличивая их проницаемость. Другие активные медиаторы, такие как фактор активации тромбоцитов, фактор некроза опухоли, лейкотриены, тромбоксан А2, активированные нейтрофилы, также патологически воздействуют на лёгкие.
Агрессивные метаболиты, медиаторы воспаления и агрегаты клеток крови, образующиеся при шоке, поступают в системную циркуляцию, повреждают альвеолокапиллярную мембрану и приводят к патологическому повышению проницаемости лёгочных капилляров. При этом даже в отсутствие повышенного капиллярного гидростатического или уменьшенного онкотического давления через стенку лёгочных капилляров интенсивно проникает не только вода, но и плазменный белок. Это приводит к переполнению интерстициального пространства жидкостью, оседанию белка в эпителии альвеол и эндотелии лёгочных капилляров.
Изменения в лёгких особенно быстро прогрессируют при проведении неадекватной инфузионно-трансфузионной терапии. Эти нарушения приводят к некардиогенному отёку лёгких, потере сурфактанта и спадению альвеол, развитию внутрилёгочного шунтирования и перфузии плохо вентилируемых и невентилируемых альвеол с последующей гипоксией. Лёгкие становятся «жёсткими» и плохо растяжимыми. Эти патологические изменения не сразу и не всегда определяются рентгенологически. Рентгенограммы лёгких первоначально могут быть относительно нормальными, и часто рентгенологические проявления отстают от истинных изменений в лёгких на 24 ч и более.
Подобные изменения в лёгких первоначально упоминались как «шоковое лёгкое», а теперь обозначают терминами «синдром острого повреждения лёгких» и «острый респираторный дистресс-синдром». Между собой эти синдромы различаются лишь степенью выраженности дыхательной недостаточности. В хирургической практике они чаще всего развиваются у больных с септическим, травматическим и панк- реатогенным шоком, а также при жировой эмболии, тяжёлых пневмониях, после обширных хирургических вмешательств и массивных гемотрансфузий, при аспирациях желудочного содержимого и применении ингаляций концентрированного кислорода. Для острого респираторного дистресс-синдрома характерны следующие признаки:
- выраженная дыхательная недостаточность с резкой гипоксемией даже при ингаляции смеси с высокой концентрацией кислорода (ра02 ниже 50 мм рт.ст.);
- диффузные или очаговые инфильтраты без кардиомегалии и усиления сосудистого рисунка на рентгенограмме грудной клетки*
- уменьшение податливости лёгких;
- экстракардиальный отёк лёгкого.
При острых респираторных синдромах необходимо выявлять и лечить основное заболевание и проводить респираторную поддержку, направленную на эффективную оксигенацию крови и обеспечение тканей кислородом. Мочегонные средства и ограничение объёма вводимой жидкости у больных с острым респираторным дистресс- синдромом не оказывают никакого воздействия на патофизиологические изменения в лёгких и не дают положительного эффекта. В условиях патологической проницаемости лёгочных капилляров введение таких коллоидных растворов, как альбумин, также не приводит к эффективному уменьшению внесосудистой жидкости в лёгких. Частота развития острых повреждений лёгких не изменилась и при использовании противовоспалительных препаратов (ибупрофен) и антицитокиновой терапии (антагонисты рецептора ИЛ-1 и моноклональные антитела к фактору некроза опухоли).
Отёк лёгких можно уменьшить, если поддерживать минимальный уровень лёгочно-капиллярного давления, достаточный лишь для поддержания адекватного СВ, а ОЦК восполнять препаратами крахмала, которые уменьшают «капиллярную утечку». При этом уровень гемоглобина крови должен оставаться не ниже 100 г/л, чтобы обеспечить требуемую доставку кислорода к тканям.
Искусственная вентиляция легких с умеренным положительным давлением в конце выдоха позволяет поддерживать уровень ра02 выше 65 мм рт.ст. при концентрации кислорода во вдыхаемой смеси ниже 50%. Ингаляция через эндотрахеальную трубку более высоких концентраций кислорода может привести к вытеснению из альвеол азота и вызвать их спадение и ателектазы. Она может вызывать токсическое воздействие кислорода на лёгкие, ухудшать оксигенацию и приводить к образованию диффузных лёгочных инфильтратов. Положительное давление на выдохе предотвращает спадение бронхиол и альвеол и повышает альвеолярную вентиляцию.
Летальность при остром респираторном дистресс-синдроме крайне высока и превышает в среднем 60%, а при септическом шоке — 90%. При благоприятном исходе возможно как полное выздоровление, так и формирование фиброза лёгких с развитием прогрессирующей хронической лёгочной недостаточности. Если больным удаётся выжить в остром периоде повреждения лёгких, для них серьёзной угрозой становится вторичная лёгочная инфекция. У пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом трудно диагностировать присоединившуюся пневмонию. Поэтому, если клинические и рентгенологические данные позволяют предположить пневмонию, показана активная антимикробная терапия.
Савельев В.С.
Хирургические болезни
