Левый зрачок не реагирует на движение вверх. Зрительные и глазодвигательные нарушения. Целенаправленные движения глаз

Медицинский центр высшей категории АИЛАЗ

Перефразируя известное выражение, старости увы, все органы покорны, - это правда, и глаза - не исключение. С годами глаза может поражать возрастная катаракта или дистрофия сетчатки… Чтобы избежать потери зрения или других возможных угроз, надо регулярно обследоваться у окулиста - это единственный способ уберечь свои глаза.

Бывают такие заболевания зрения, как, например, острый приступ глаукомы- когда счёт идет на часы: чем раньше обратились к врачу, тем больше шансов сохранить зрение. Итак, какие же признаки нарушения зрения могут вызывать наибольшую опасность?

1. Резкое ухудшение зрения на одном глазу

Если Вы уже перешагнули 60-летний юбилей и если у Вас есть хоть одно из перечисленных заболеваний: близорукость, гипертония, сахарный диабет, - велик риск, что потеря зрения вызвана сосудистыми нарушениями. В этом случае необходима экстренная медицинская помощь - как можно быстрее обращайтесь к врачу!

2. Ощущение перед глазами чёрной шторки, которая закрывает какую-то часть поля зрения

Это грозный симптом, который часто наблюдается при отслойке сетчатки. Здесь, как и в предыдущем случае, чем раньше начать лечение, тем больше шансов сохранить здоровыми глаза.

3. Резкая боль в глазу, покраснение, затуманивание зрения, может быть тошнота, рвота

Так может протекать приступ закрытоугольной глаукомы. Резко поднимается внутриглазное давление, а это может повредить зрительный нерв. Нужно срочно снизить внутриглазное давление - вплоть до оперативного лечения. Само по себе это не пройдет - необходимо обращение к врачу.

4. Постепенное или резкое сужение поля зрения

Если у Вас постепенно сужается поле зрения, со временем Вы сможете видеть только то, что расположено прямо перед Вами. Это называется «трубчатым» зрением и может свидетельствовать о глаукоме: сужение поля зрения из-за поражения зрительного нерва - как раз один из основных её признаков. Здесь также необходимо лечение, иначе зрение будет ухудшаться.

Глаукома - коварная болезнь и часто пациенты не догадываются о её существовании. На сайте медицинского центра АИЛАЗ Вы найдете анкету для самодиагностики глаукомы .

5. Постепенное ухудшение центрального зрения, размытость, неясность изображения (прямые линии выглядят волнистыми, изогнутыми)

Это может свидетельствовать о заболевании центральной области сетчатки - макулы, которая, по сути, отвечает за нормальное зрение. Эта болезнь имеет возрастной характер - пожилые люди часто подвержены ей. Очки не помогают, без лечения зрение неуклонно падает. Сегодня существует множество вариантов лечения в зависимости от формы макулярной дегенерации.

Еще одна причина внезапного снижения зрения - разрыв сетчатки в центральной зоне. Если сразу не обратиться к окулисту и не начать лечение, зрение вряд ли можно будет восстановить.

6. Когда перед глазами - всё, как в тумане, снижается яркость и контрастность зрения

Так, может развиваться катаракта, вызывая помутнение хрусталика. В этом случае зрение падает постепенно, вплоть до способности лишь различать свет. Здесь речь идёт о плановом хирургическом вмешательстве - удалении катаракты с последующей имплантацией искусственного хрусталика. В то же время стоит наблюдаться у офтальмолога, поскольку иногда катаракта вызывает внутриглазное давление, а это уже показание к срочному оперативному лечению. Кроме того, катаракта вызывает увеличение и затвердение хрусталика, что может усложнить его удаление - это ещё одна причина регулярного посещения окулиста: чтобы не упустить время.

Современные технологии позволяют удалить катаракту и заменить её на прозрачный искусственный хрусталик безболезненно и за считанные минуты. Не стоит терпеть дискомфорт нечёткого зрения. Решайтесь на обследование и операцию.

7. Темные пятна, частичные помутнения, ощущение тумана или пелены перед глазами

Если пациент страдает сахарным диабетом, вероятность поражения глаз довольно высока, причём чем больше стаж диабета, тем более вероятны изменения в глазу. Регулярное посещение офтальмолога обязательно. При необходимости окулист назначит комплексное лечение: не только соответствующие медикаменты, но зачастую и лазерное лечение. Своевременное лечение позволит Вам сохранить зрение.

8. Чувство жжения, песка в глазах, ощущение инородного тела, слезотечение или, наоборот, ощущение сухости

Это типичное описание синдрома сухого глаза, симптомы которого с возрастом могут усугубляться. Как правило, особой опасности для зрения это заболевание не вызывает, но тяжёлая степень синдрома сухого глаза может стать причиной некоторых патологических состояний. Опытный офтальмолог проведёт необходимое обследование и назначит увлажняющие капли.

На сайте медицинского центра АИЛАЗ вы найдете анкету для самодиагностики синдрома сухого глаза .

9. Когда изображение двоится

Когда в глазах двоится, причин может быть несколько, и это необязательно «зрительная» проблема. Причиной тому может быть интоксикация, сосудистые нарушения, заболевания нервной системы, патология со стороны эндокринной системы. Если появилось двоение в глазах, лучше сразу обследоваться у нескольких врачей: терапевта, офтальмолога, невролога и эндокринолога.

10. Плавающие помутнения перед глазами

Как правило, плавающие пятна, нити, «паучки» перед глазами вызваны деструкцией стекловидного тела. Это связано с возрастными изменениями его структуры и не вызывает опасности. С возрастом стекловидное тело утрачивает плотность, разжижается и не так плотно прилегает к сетчатке, как раньше. Когда его волокна слипаются и теряют прозрачность, они отбрасывают тень на сетчатку и воспринимаются как дефекты в поле зрения. Это хорошо заметно на белом фоне: снег, лист бумаги. Деструкцию стекловидного тела могут вызывать артериальная гипертензия, шейный остеохондроз, сахарный диабет, травмы головы, глаз и носа.

В то же время, неожиданно возникшее перед глазами пятно, «занавеска», могут быть следствием серьёзной патологии, которая требует оперативного лечения, например, кровоизлияния в сетчатку или стекловидное тело. В том случае, если симптомы появились внезапно, за один день, срочно обратитесь к офтальмологу.

Такое поражение может возникнуть, например, при инсульте (кровоизлиянии в мозг) или при врожденных поражениях головного мозга. Если поражается одна из трех глазодвигательных мышц, больной глаз отклоняется в противоположную сторону, это угол первичного отклонения. Величина отклонения глаза (угол косоглазия) увеличивается по мере перемещения взгляда в сторону действия пораженной мышцы.

Если больной смотрит на предмет больным глазом, то отклоняется здоровый глаз (это угол вторичного отклонения), причем на значительно больший угол, чем тот, на который был отклонен больной глаз. Глаз не двигается в сторону пораженной мышцы. При свежих поражениях, когда организм еще не успел приспособиться к новым условиям, у таких больных появляется двоение в глазах и головокружение, которые исчезают, если закрывается один глаз. Для паралитического косоглазия характерно также вынужденное положение головы - легкий поворот или наклон. Если поражены все три нерва, иннервирующие наружные мышцы глаза, то глаз становится совершенно неподвижным.

Лечение косоглазия, вызванного поражением глазодвигательных нервов

Перед лечением обязательно устанавливают точную причину, вызвавшую косоглазие, и пролечивают основное заболевание. Обязательно назначают упражнения по развитию подвижности глаз, затем присоединяют физиотерапевтические процедуры, стимулирующие работу этих мышц.

Для устранения двоения в газах применяют специальные очки, отключение или неполное отключение функции больного глаза при помощи непрозрачного очкового стекла.

При стойких параличах проводится хирургическая операция, которую проводят не ранее, чем через полгода после проведенного лечения.

Косоглазие содружественное

Расстройство механизма бинокулярного зрения может быть врожденным и приобретенным (например, при резком снижении остроты зрения одного глаза). Оно может быть самостоятельным или возникнуть на фоне какого-либо другого заболевания, быть как периодическим, так и постоянным. Встречается также косоглазие, при котором косит один определенный глаз или оба попеременно.

Сходящимся косоглазием называется такое косоглазие, когда зрительная ось одного из глаз отклонена кнутри, расходящимся - когда зрительная ось отклонена кнаружи.

Содружественное сходящееся косоглазие обычно развивается в раннем детстве и вначале нередко бывает периодическим. Постепенно происходит перестройка всей зрительной системы ребенка, результатом которой является постепенное исключение части изображения из зрительного восприятия и возникает приспособительное выпадение части поля зрения, с помощью которого организм устраняет двоение в глазах. Такое выпадение устраняется при закрытии одного глаза. С возрастом (если не лечить) косоглазие становится выраженным и постоянным.

Лечение содружественного косоглазия

Прежде всего, такому больному проводится коррекция нарушения остроты зрения косящего глаза. Для этого после снятия аккомодации (работы цилиарной мышцы, изменяющей кривизну хрусталика) путем закапывания раствора атропина назначаются очки. Постоянная оптическая коррекция в сочетании со специальной гимнастикой для глаз - основной метод лечения сходящегося и расходящегося косоглазия . При восстановлении бинокулярного зрения оптическую коррекцию постепенно снижают, а затем отменяют.

Когда парализуется какая-нибудь из наружных мышц глаз, то раз­вивается особая клиническая картина со своими особыми симптомами. Хотя таких картин довольно много, однако все они имеют ряд общих при­знаков.

Признаки эти следующие: 1) выпадение соответствующего движения глаз, 2) страбизм, 3) вторичное отклонение здорового глаза, 4) диплопия, 5) расстройство восприятия пространственных отношений («ложная проек­ция»), 6) головокружение и 7) изменение положения головы.

Рассмотрим подробнее каждый из этих симптомов.

1.Вы падение того или иного движения глаз при параличе какой-нибудь мышцы является симптомом наиболее простым и понятным. Например наружная прямая мышца глаза - m. rectus externus, - как известно, поворачивает глаз кнаружи. Если она в зависимости от поражения отводящего нерва окажется парали­зованной, то больной не будет в состоянии исполнить ту пробу, о которой я говорил, т. е. повернуть глаза в сторону. Представьте, что дело идет о па­раличе правого отводящего нерва. Вашу просьбу повернуть глаза влево больной выполнит хорошо, так как соответствующий механизм весь в порядке. Но когда вы попросите повернуть глаза вправо, то левый глаз это движение выполнит, а правый не выполнит: в нем не будет действовать m rectus externus.

Аналогичные явления вы будете наблюдать при параличах любой мышцы меняться будет только направление, в котором не сможет перемес­титься больной глаз.

2. Косоглазие, страбизм (strabismus) - это в сущности известная уже вам пассивная контрактура - только не на конечности, а на глазу. Вы помните, что при параличе какой-нибудь мышцы ее антаго­нисты приводят конечность в особое вынужденное положение, называемое контрактурой.

Этот закон, общий для большинства произвольных мышц, оправды­вается и на глазных мышцах.

Если, например, будет наблюдаться паралич отводящего нерва, и стало быть, m. recti externi, то антагонист последней мышцы, m. rectus

interims, перетянет глазное яблоко кнутри и стойко фиксирует его в этом положении. Такое положение глаза и называется страбизмом.

Так как при этом глаз будет приближен к средней линии, то этот тип страбизма называется сходящимся (strabismus convergens).

Наоборот, если будет парализован m. rectus interims, его антагонист перетянет глаз кнаружи и фиксирует его в этом положении. Такой тип страбизма называется расходящимся (strabisnms divergens).

3. Вторичное отклонением здорового глаза ста­нет вам понятно, если вы вспомните, что движения глазных яблок ассоци­ированы и совершаются преимущественно в одном направлении. Если пра­вый глаз мы произвольно отклоняем вправо, то и левый глаз отклоняется в этом же направлении, т. е. вправо. Это значит, что какой силы импульс получает m. rectus extermis dexter, такой же получает и m. rectus interims sinister. И чем больше импульс для первой мышцы, тем больше он и для второй.

Теперь представьте, что вы имеете паралич правого отводящего нерва. Правый глаз под влиянием здорового антагониста отойдет кнутри, т. е. примет положение сходящегося страбизма.

Что касается здорового левого глаза, то он, на первый взгляд, не дол­жен был бы потерпеть никаких изменений в установке, так как в нем все здорово. Однако клиника покажет вам, что дело обстоит не так: при пара­личе правого отводящего нерва заведомо здоровый левый глаз отклонится кнутри почти так же, как и больной правый.

Сходящийся страбизм полу­чится с обеих сторон, тогда как парализован один глаз.

Как объяснить это странное на первый взгляд явление? Когда с момента паралича правого отводящего нерва правый глаз отойдет квнутри, то больной все время будет усиленно иннервировать больную мышцу для того, чтобы поставить глаз в нормальное поло­жение.

Но, как я уже вам говорил, при таком условии усиленные импульсы будет получать п m. rectus internus sinister. А от этого левый глаз будет приведен к средней линии, т. е. также станет в положение сходящегося страбизма.

Так односторонний паралич отводящего нерва даст двусторонний страбизм.

Теперь представьте себе паралич m. recti interni dextri. Под дей­ствием антагониста правый глаз отойдет кнаружи, примет положение рас­ходящегося страбизма. Чтобы привести глаз в нормальное положение, боль­ной будет усиленно иннервировать парализованную мышцу. От этого такие же усиленные импульсы будут посылаться и в m. rectus externus sinister, так как обе эти мышцы действуют содружественно. Но при этом последнем условии левый глаз будет оттянут кнаружи, т. е. также станет в положение расходящегося страбизма.

Так паралич одного т. recti interni дает двусторонний расходящийся страбизм.

Нужно отчетливо усвоить, что, несмотря на кажущееся сходство явле­ний на обоих глазах, природа их глубоко различна: в одном глазу отклоне­ние - происхождения паралитического, в другом, - если можно так вы­разиться, спастического.

4. Диплопия, или двоение в глазах, - это такое состояние, когда больной, смотря на один предмет, видит его вдвойне. Чтобы понять его происхождение, вы должны вспомнить физиологию зрительных актов.

Когда мы смотрим на какой-нибудь предмет, то каждый глаз восприни­мает его в отдельности, но видим мы все-таки один предмет, а не, два. Где-то в коре происходит процесс слияния двух восприятии в одно. Мы не знаем механизма этого слияния, но мы знаем одно из условий, необходимых для этого: параллельность зрительных осей. Пока установка глазных яблок такова, что зрительные оси параллельны, мы видим двумя глазами один предмет; но как только эта параллельность исчезнет, исчезнет тотчас же и слияние, и человек начинает видеть каждым глазом отдельно, т.е. вдвойне. При параличах глазных мышц возникает, как вы уже знаете, страбизм, т. е. отклонение глаз от нормальной установки. При этом, естественно, нарушается параллельность глазных осей, т. е. дается основное условие для развития диплопии.

Нужно, впрочем, оговориться, что диплопия не всегда сопровождается страбизмом и выпадением движений глазного яблока, заметными при обычной пробе. Очень нередко глаза при исследовании выполняют все движения, и страбизма не видно, а больной все-таки жалуется на диплопию. Этот значит, что парез какой-то мышцы очень незначителен и его хватает только для небольшого нарушения параллельности зрительных осей. Для выяснения, в какой именно мышце имеется парез, пользуются особым методом исследо­вания при помощи цветных стекол. Этот метод, техника которого должна быть вам известна из курса глазных болезней, без особого труда решает во­прос, если дело идет о парезе какой-нибудь одной мышцы. При комбиниро­ванных параличах нескольких мышц задача становится уже трудной или даже вовсе неразрешимой.

5. Правильная оценка пространственных со­отношений зависит между прочим от состояния мышечного аппарата глаза. Как бы ни смотрели психологи на этот вопрос, для нас, врачей, не может подлежать сомнению, что в определении расстояния играет большую роль степень того усилия, которое совершают при этом глазные мышцы.

При параличе какой-нибудь мышцы больной делает необычно большие усилия, чтобы поставить глаз в нормальное положение. Этой чрезмерной иннервации соответствует неправильная оценка расстояния между предме­тами и их взаимного расположения - так называемая «ложная проекция». В результате этого больной, желая, например, взять со стола нож, вилку и т. п., постоянно «промахивается», протягивает руку не туда, куда нужно.

6. Двоение предметов и «ложная проекция» вызывают у больных голо­вокружение. Мы не знаем, как вытекают эти явления одно из другого, каков их внутренний механизм, но самый факт этой связи сомнению не под­лежит. Сами больные часто подмечают ее и борются с тягостным ощущением головокружения таким образом, что закрывают или завязывают платком больной глаз. От такого защитного приема получается монокулярное зрение, при котором уже не может быть ни диплопии, ни ложной проекции. И тогда головокружение прекращается.

7. Завязывание глаза - это сознательный защитный прием, которым больной спасается от-последствий паралича глазных мышц. Существуют и другие приемы, тоже, в сущности, защитной природы, по только не вполне сознательно придуманные. Это - различные своеобразные позы, которые принимает голова у такого рода больных.

Например при параличе правого отводящего нерва правый глаз не может повернуться кнаружи. Больному плохо видны предметы, расположен­ные вправо от него. Чтобы исправить этот изъян, он поворачивает вправо всю голову и как бы подставляет больной глаз под зрительные впечатления, идущие с правой стороны,

Этот защитный прием приобретает постоянный характер, в результате чего субъекта с параличом отводящего нерва можно узнать по манере дер­жать голову повернутой в сторону паралича.

При параличе m. recti interni dextri правый глаз не может двигаться влево, и больной поворачивает всю голову влево, чтобы подставить больной глаз под соответствующие впечатления. Отсюда манера держать голову повернутой в сторону, т. е. по существу то же, что и в предыдущем случае.

В силу этих же механизмов больные с параличом m. recti superioris несколько запрокидывают голову кзади, а при параличе m. recti inferioris опускают ее книзу.

Таковы общие симптомы паралича наружных мышц глаза. Зная их, а также анатомию и физиологию каждой мышцы в отдельности, можно теоре­тически сконструировать конкретную клиническую картину паралича ка­ждой мышцы в отдельности, и эти теоретические построения, говоря вообще, оправдываются на практике.

Из частностей заслуживают отдельного упоминания паралич m. levatoris palpebrae superioris - так называемый птоз (ptosis). Это - результат повреждения глазодвигательного нерва; птоз выражается в том, что у боль­ного верхнее веко остается опущенным, и он не может его поднять, не мо­жет открыть глаза.

Кроме параличей отдельных мышц существует еще один тип параличных явлений в этой области - так называемые ассоциированные параличи, или параличи взора. Они бывают горизонтальные и вертикальные.

При горизонтальном параличе взора установка глаз у больного такая, как если бы он смотрел прямо перед собой, и косоглазия нет. Но у него от­сутствуют движения в стороны: оба глаза не могут перейти через среднюю линию. Интересно, что конвергенция иногда может сохраниться.

Это расстройство наблюдается обычно при очагах в варолиевом мосту; по-видимому оно связано с повреждением заднего продольного пучка (fasciculus longitudinalis posterior).

При вертикальном параличе взора боковые движения глаз не расстроены, но отсутствуют движения кверху или книзу, или, наконец, и кверху и книзу.

Этот симптом наблюдается обычно при очагах в четверохолмии.

Еще один тип глазодвигательных расстройств, несколько напоминавший предыдущий, - это содружественное отклонение глаз. Оно наблюдается чаще всего первое время после мозгового инсульта. Как правило, оно со­четается с таковым же отклонением головы. Расстройство состоит в том, что голова больного повернута в сторону, например влево, и глаза также от­ведены влево. При просьбе повернуть глаза вправо больной выполняет это движение в небольшом объеме и на короткое время, после чего они опять приходят в прежнее положение.

Этот симптом наблюдается при очагах в разных отделах головного мозга. Скошены глаза бывают обыкновенно в сторону очага, реже в проти­воположную (старинные формулы: «больной смотрит на свой очаг»,. «больной отворачивается от своего очага»).

Наблюдается еще одно расстройство глазодвигательного аппарата, уже с характером гиперкинеза, - это нистагм.

Под этим названием подразумеваются ритмичные подергивания глаз­ных яблок, чаще всего возникающие при крайних отведениях глаз, реже - при покое.

Если нистагм возникает при боковых положениях глаз, то говорят о горизонтальном нистагме; если же при движении глаз кверху или книзу, - то это называют вертикальным нистагмом. Различают еще ротаторный ни­стагм - подергивания глаз вращательного характера.

Механизм нистагма, несмотря на частоту этого симптома, до сих пор остается невыясненным; по-видимому в разных случаях он разнороден.

На этом мы можем покончить с патологией наружных мышц глаза и перейти к мышцам внутренним, т. е. зрачковым.

Зрачок не подчинен человеческой воле, - его движения происходят по типу рефлекса. Поэтому патология зрачка есть патология тех его ре­флексов, о которых я вам уже говорил.

Поскольку функцию зрения совместно обеспечивают различные центральные и периферические структуры, иногда расположенные далеко друг от друга, исследование зрительной системы дает информацию о различных частях нервной системы, что особенно важно для определения локализации очага поражения. Многие приемы исследования просты и не требуют специального оборудования. Характер дефектов полей зрения позволяет различить поражения сетчатки, зрительного нерва, хиазмы, зрительного тракта, коленчато-шпорной (зрительной) лучистости и зрительной коры.

Поражения ствола мозга, II-VIII черепных нервов и мозжечка могут приводить к специфическим для каждой из этих структур нарушениям подвижности глазных яблок и зрачковых реакций.

Глазодвигательные расстройства возможны и при поражении вегетативной нервной системы; например, птоз и отсутствие реакции расширения зрачка (наблюдаемые при синдроме Горнера) могут возникать при поражении симпатических путей на уровне гипоталамуса, ствола, спинного мозга, спинальных корешков и периферических нервов.

Наконец, исследование глазного дна (фундоскопия) позволяет непосредственно осмотреть сетчатку - своеобразную часть мозга, вынесенную на периферию; поэтому, обнаружив здесь те или иные изменения (например, некротизирующий артериолит), можно ожидать, что аналогичные изменения окажутся и в веществе самого мозга. Фундоскопия дает возможность проследить в динамике течение различных офтальмологических, системных и неврологических заболеваний (например, прогрессирование мозговой опухоли, приводящее к повышению внутричерепного давления). При сосудистых заболеваниях мозга могут наблюдаться преходящая слепота (amaurosis fugax), характерная для стеноза внутренней сонной артерии, признаки гипертензивной ангиопатии сетчатки или эмболы в артериях сетчатки (например, холестероловые).

Острота зрения определяется отдельно для каждого глаза с помощью стандартной настенной или переносной таблицы. Поскольку неврологу важно выяснить максимально возможную остроту зрения, определение производится в корригирующих очках. Если устранить дефекты рефракции не удается, то их влияние можно свести к минимуму, попросив больного смотреть на таблицу через точечное отверстие в картонной карточке. Когда такими способами количественно оценить остроту зрения невозможно, некоторое представление о ней можно получить, проверив способность больного считать пальцы на определенном расстоянии от него или воспринимать свет. Важно установить базисный уровень, точку отсчета остроты зрения, так как при ряде заболеваний, особенно при сосудистых поражениях или компрессии зрительного нерва, она может внезапно падать.

Поля зрения можно определить, поместив больного напротив себя (лицом к лицу); голова его должна быть наклонена таким образом, чтобы выступающие части лица (густые брови, крупный нос) не заслоняли поле зрения. Медленно перемещая какой-нибудь маленький предмет (например, красную спичку или прикрепленный к чему-либо комочек белой ваты) от периферии к центру в каждом из четырех зрительных квадрантов, определяют, одновременно ли этот предмет попадает в поле зрения врача и больного и в каком положении это происходит. Если выявляется асимметрия или иной подозрительный дефект, следует провести точное картирование полей зрения методом количественной периметрии. Центральные и парацентральные дефекты полей зрения (скотомы) можно выявить с помощью карты Эмслера (мелко расчерченной квадратной решетки, которую рассматривают с расстояния 35 см).

Подвижность глазных яблок можно исследовать, попросив больного фиксировать взгляд на пальце врача и затем перемещая палец вплоть до крайних пределов по горизонтали, вверх, вниз и по обеим диагоналям. Определяется объем движений в каждом направлении; кроме того, необходимо спрашивать больного о появления диплопии (двоения), которая может возникать даже при минимальном поражении нерва или мышцы, когда имеющийся глазодвигательный дефект зачастую невозможно определить визуально. Если диплопия возникает при движении глаз в одном из направлений, следует поочередно закрывать глаза больного, узнавая у него, какое из двух изображений - периферическое или центральное - при этом исчезает. Чтобы определить, какой нерв или мышца поражены, надо знать два правила:

1. расстояние между двумя изображениями увеличивается при движении в сторону паретичной мышцы;
2. изображение, создаваемое глазом с ограниченной подвижностью, всегда расположено более периферически.

Если, например, при горизонтальном движении глаз влево расстояние между изображениями увеличивается, то, значит, поражена либо левая наружная прямая мышца, либо правая внутренняя прямая мышца; если же при этом после закрытия левого глаза исчезает изображение, расположенное периферически, то поражена левая наружная прямая мышца. Кроме того, можно обратить внимание, что больной обычно поворачивает или наклоняет голову в сторону дефектного движения, что приводит к уменьшению диплопии.

При исследовании движений глазных яблок определяют также наличие или отсутствие нистагма (непроизвольных быстрых колебательных движений глаз в горизонтальном или вертикальном направлении, а иногда вращательных). (Нистагм, появляющийся при крайнем боковом отклонении глаз и быстро прекращающийся, - это обычно нормальное явление.)

Описывая устойчивый нистагм, необходимо определить следующие его особенности:

1. направление быстрого и медленного компонентов;
2. общий характер нистагма - является ли он ритмичным, неритмичным, ротаторным;
3. степень выраженности его в каждом из глаз (см. также "Головокружение".)

Оптокинетический нистагм - это движения глаз, обычные при наблюдении за проносящимися мимо сходными объектами (например, за мелькающими в окне поезда телеграфными столбами).

В норме глазные яблоки совершают при этом следящие движения (медленный компонент нистагма) в направлении движения, которые периодически прерываются саккадами в противоположном направлении (быстрый компонент нистагма). При поражениях теменной доли (при наличии или отсутствии гемианопсии) могут прерываться эфферентные пути, идущие от зрительной коры к низшим глазодвигательным центрам, что приводит к исчезновению оптокинетического нистагма. Это можно проверить, если продвигать кусок полосатой ткани (или специальную измерительную ленту) через все поле зрения в направлении пораженной стороны. Оптокинетический нистагм сохраняется при истерической слепоте.

Исследуя зрачки, обращают внимание на размеры (например, точечные зрачки указывают на возможное применение опиоидов или пилокарпина, на кровоизлияние в мост), их равенство (расширение одного из зрачков наблюдается на стороне компрессии III черепного нерва при транстенториальном вклинении) и форму (неправильная форма наблюдается, например, при синдроме Аргайла Робертсона). Зрачки должны быстро и в одинаковой степени суживаться при аккомодации, а также при прямом освещении или при освещении другого глаза (прямая и содружественная реакция на свет). При снижении прямой реакции на одной стороне можно отличить афферентное поражение (например, сетчатки или зрительного нерва) от эфферентного (например, III нерва или мышц зрачка) с помощью качательного светового теста. В случае деафферентации зрачок будет суживаться при содружественной реакции, но не будет реагировать на прямое освещение; поэтому, если источник света быстро перенести от непораженного глаза к пораженному, то в последнем будет наблюдаться парадоксальное расширение зрачка (зрачок Маркуса Ганна ). При эфферентном поражении в затронутом глазу и прямая, и содружественная реакции будут отсутствовать, а на здоровой стороне обе реакции сохранятся.

При синдроме Эйди на стороне поражения отмечается тоническая реакция зрачка (он шире, чем на здоровой стороне), а также отсутствие или заметное снижение прямой и содружественной реакций на свет. При аккомодации зрачок суживается и может становиться более узким, чем на здоровой стороне, а затем, возвращаясь в исходное состояние, он расширяется гораздо медленнее.

Глубокие сухожильные рефлексы отсутствуют, однако других неврологических проявлений не определяется. Большинство больных составляют женщины в возрасте от 20 до 40 лет. Начало заболевания обычно острое. Может отмечаться некоторая нечеткость зрения, других симптомов нет. Ремиссий, как, впрочем, и прогрессирования, не наблюдается. Этиология неизвестна.

При наличии птоза о его выраженности можно судить по ширине остающейся щели между веками.

При синдроме Горнера отмечаются вариабельный птоз, миоз и нарушение потоотделения (ангидроз) на той же половине лица; они возникают при поражении ипсилатеральных симпатических волокон, идущих в составе центральной или периферической нервной системы. При поражении ЦНС (например, вследствие ишемии ствола или сирингомиелии) прерываются симпатические связи между гипоталамусом и верхнегрудным отделом спинного мозга, откуда исходят симпатические волокна. Периферические поражения (например, опухоль Пенкоста, шейная лимфоаденопатия, травмы шеи и черепа) повреждают шейную симпатическую цепочку, верхний шейный ганглий и симпатическое сплетение около общей, внутренней и наружной сонных артерий. При врожденном синдроме Горнера нарушается процесс пигментации радужной оболочки, которая остается в этом случае голубовато-серой.

Экзофтальм легко обнаружить, взглянув на голову больного сверху и увидев из этого положения выступающие глазные яблоки. Исследование роговичных рефлексов и мигательных движений позволяет получить информацию о состоянии V и VII черепных нервов. Редкое мигание часто бывает ранним признаком поражения VII нерва соответствующей стороны.

Наличие окуловестибулярного рефлекса свидетельствует о сохранности ствола мозга у больных с нарушениями сознания. При быстром повороте головы движение глазных яблок отстает от движения головы, что приводит к отклонению их в противоположную сторону, как если бы взгляд бьи фиксирован в прежнем направлении (рефлекс "кукольных глаз" ), после чего глазные яблоки медленно возвращаются в срединное положение. Для более интенсивной стимуляции применяют калорическую пробу: в наружный слуховой проход вливают 50 мл ледяной воды (предварительно следует убедиться с помощью отоскопии в целости барабанной перепонки), что должно приводить к конъюгированному отклонению глазных яблок в сторону раздражаемого таким способом лабиринта.

С помощью обеих проб проверяют сохранность проводящих путей от лабиринта к ядрам ствола, контролирующим движения глаз. Появление легкого нистагма, направленного в сторону, противоположную отклонению глазных яблок, показывает, что пациент находится в состоянии бодрствования.

Исследование глазного дна (фундоскопия) позволяет судить о состоянии зрительного нерва, кровеносных сосудов и сетчатки и диагностировать отек диска зрительного нерва, атрофию этого нерва, сосудистую патологию, ретинит и другие заболевания. Отек диска зрительного нерва связан с повышением внутричерепного давления; при этом наблюдаются исчезновение четких контуров диска, выбухание головки нерва, отсутствие пульсации сосудов сетчатки, иногда геморрагии и экссудаты. При инсультах важное значение имеет осмотр сосудов сетчатки, часто позволяющий обнаружить в них мелкие эмболы. Изменения глазного дна при различных заболеваниях рассматриваются в соответствующих разделах руководства.

Ред. Н. Алипов

"Зрительные и глазодвигательные нарушения" - статья из раздела

Глаза могут смотреть в разные стороны из-за нарушения в работе мышц, ответственных за движение глазных яблок. Медицинским языком этот патологический процесс называется косоглазием. Даже если правый и левый глаз сконцентрированы на одном предмете и видят одну картинку, это не означает, что головной мозг получает одинаковые данные с обеих сторон. Глаз, который смотрит в другом направлении, специалисты называют амблиопичным.

Вследствие того, что глаза смотря в разных направлениях, анализатор получает различные изображения, которые он не в силах сопоставить, именно поэтому единой целостной картинки получить просто не получается. У детей патологический процесс, как правило, имеет обратимый характер, но при этом следует быстро действовать. В противном случае может развиться слепота. Итак, почему же косят глаза?

Что провоцирует заболевание?

Причины косоглазия могут носить как врожденный, так и приобретенный характер. Рассмотрим провоцирующие факторы подробнее:

• дальнозоркость или близорукость;
• астигматизм;
• аномалии в развитии мышц глаза;
• стрессовые ситуации;
• расстройства ЦНС;
• параличи или парезы;
• инфекционные заболевания;
• хронические патологии внутренних органов;
• психические травмы.

Наследственный фактор играет большое значение в возникновении косоглазия

Сопутствующие симптомы

У здорового человека присутствует бинокулярное зрение, это означает, что изображения, которые получает кора головного мозга с обоих глаз, сливаются в единую картинку. Благодаря этому, мы может видеть расстояние между предметами, воспринимать глубину, а также целостность окружающего мира. При косоглазии во избежание раздвоения предметов ЦНС исключается изображение амблиопического глааз.

Разновидности

В зависимости от происхождения специалисты разделяют косоглазие на содружественное и паралитическое. Поговорим о них подробнее.

Содружественное

Эта форма характеризуется нарушением слаженной работы глазодвигательных мышц, при которой нарушена не только фиксация глаза, но и бинокулярное зрение. При различении предметов отсутствует диплопия – раздвоение.

Чаще всего содружественное косоглазие встречается у детей раннего возраста. Привести к развитию патологического процесса могут следующие причины:

• дальнозоркость;
• близорукость;
• существенная разница в диоптриях правого и левого глаза;
• патологические процессы со стороны коры головного мозга;
• травмы глаза;
• болезни зрительного нерва и сетчатки;
• заболевания центральной нервной системы;
• парезы и параличи глазодвигательных мышц;
• инфекционные процессы;
• психоэмоциональные нарушения.

Содружественное косоглазие бывает сходящимся и расходящимся

Патология может быть врожденной и приобретенной. Первый тип связан с особенностями анатомического строения глаза и заболеваниями ЦНС. Врожденная патология зачастую провоцируется близорукостью и дальнозоркостью.

Приобретенная форма связана с понижением зрительных функций одного из органов зрительного аппарата. В свою очередь, приобретенный тип бывает сходящимся и расходящимся.

Сходящийся тип

Причиной такого состояния может послужить переутомление или чрезмерное возбуждение. В спокойном расслабленном состоянии нарушение не присутствует. Коррекцию зрения в этом случае следует провести до трех лет, иначе патология приобретет постоянный характер.

Больной глаз при сходящемся косоглазии всегда направлен в сторону носа. Если необходимо сфокусировать свой взгляд на каком-нибудь предмете, то способен это сделать лишь один глаз.

Важно! В некоторых случаях косящими могут становиться оба глаза по очереди.

Сходящееся косоглазие связано с появлением таких осложнений:

• искажение общей картинки;
• мозг отключает амблиопический глаз, иначе будет возникать раздвоение предметов;
• сетчатка косящего глаза перестает подавать импульсы;
• функционирование пораженного органа со временем просто останавливается.

Для сходящегося типа не характерно прогрессирование. Иногда даже возможно исчезновение болезни без применения каких-либо методов. Все же не стоит обнадеживать себя мыслями об излечении. Неизвестно, как патология поведет себя с возрастом, поэтому обращайтесь к специалисту за консультацией.

Содружественное косоглазие не склонно к прогрессированию

Расходящийся тип

По сравнению с вышеупомянутой формой, встречается довольно редко. Осложнения расходящегося типа появляются не так часто. Ослабление внутренних мышц зрительного аппарата – это распространенная причина того, что расходятся глаза.

Особенностью расходящейся формы является отсутствие расхождений при концентрации на предметах, которые расположены близко. В основном заболевание возникает на фоне выраженной миопии – близорукости. Зрительная ось косящего глаза способна отклоняться кверху или книзу.

Лечение содружественного косоглазия включает в себя применение следующих методик:

• оптическая коррекция, включающая в себя назначение контактных линз или очков;
• аппаратные процедуры для улучшения качества зрения;
• ортоптическое и диплотическое лечение для улучшения бинокулярного зрения. Используется специальный аппарата «Синоптофор», а также интерактивные игровые программы. Диплоптика включает в себя чтение через решетку.

Оперативное вмешательство назначается в крайних случаях при неэффективности других методик

Паралитическое

В основу патологии ложится отклонение глаза в сторону от центральной оси. Чаще всего возникает на фоне парезов или параличей глазодвигательных мышц. Это может произойти из-за травм, инфекционных и воспалительных процессов, опухолей, интоксикации и другого.

У больного формируется привычка поворачиваться в сторону парализованной мышцы. Из-за нарушенного бинокулярного зрения предметы расплываются. Чаще всего глазное яблоко вообще не двигается. Пациенты жалуются на болезненность глаз, головные боли, шум в ушах и головокружение. Раздвоение картинки происходит при рассматривании одного и того же предмета двумя глазами. Компенсировать диплопию больной пытается с помощью наклона головы.

Особенности лечебной тактики

Что же делать? Лечение паралитического косоглазия – это длительный процесс. На формирование бинокулярного зрения может понадобиться несколько лет. На прогноз влияют следующие факторы:

• время возникновения недуга;
• разновидность;
• первоначальные показатели остроты зрения;
• угол отклонения;
• общее состояние больного;
• время, когда было начато лечение.

В первую очередь необходимо устранить первопричину косоглазия. При сосудистых нарушениях больному следует посетить невролога. Опухоли мозга обследует нейрохирург.

Часто больные не придают значения мерам профилактики, а затем бегают по больницам в попытках исправить. Не забывайте о простой гимнастике для органов зрения. Сведите два пальца перед носом и зафиксируйте на них свой взгляд, а затем медленно разводите их и пытайтесь максимально долго задержаться на этих предметах своими глазами. Закрытыми глазами прорисуйте круг, восьмерку, прямоугольник. Полезно также фокусировать свой взгляд на близких и отдаленных предметах.

Косоглазие ухудшает зрительную способность, из-за чего в дальнейшем могут возникнуть сложности с выбором профессии

Разные виды косоглазия требуют разного подхода к выбору лечения. Для развития координации движения глаз, повышения остроты зрения и улучшения бинокулярного зрения назначается аппаратное лечение: программно-компьютерное лечение, линзы Франеля, Синоптофор, Амблиокор, Мираж.

В случае безуспешного применения аппаратных методик может потребоваться оперативное вмешательство. Многие родители откладывают решение об операции, но стоит не забывать о том, что если операция не будет вовремя выполнена, это может навсегда нарушить зрительную способность воспринимать изображение скоординированно. И в дальнейшем все попытки изменить ситуации не принесут никакого результата.

Косоглазие относится к разряду тех заболеваний, выявить которые родители могут самостоятельно без помощи специалиста. Лечение начинают с шестимесячного возраста, и суть его заключается в использовании специальных упражнений.

Патологический процесс у новорожденного связан со слабостью глазодвигательных мышц. В грудном возрасте ребенок еще не умеет управлять движением глазных яблок, из-за чего время от времени глазки могут смотреть в разные стороны. Также мозг еще не умеет контролировать работу глазных мышц. Именно поэтому в первый месяц жизни это не должно тревожить родителей, так как мышцы глаз еще только укрепляются.

Стоит также учитывать и тот факт, что грудничкам свойственно лишь горизонтальное зрение, а вертикальное осваивается лишь со временем. Если же к шести месяцам ситуация не нормализовалась, родителям следует обратиться к детскому офтальмологу.

Дети рождаются не подготовленными к новой окружающей среде. Уже с первых минут жизни начинается адаптация жизненно важных органов и систем, в том числе и зрительного аппарата.

Косоглазие у новорожденного может быть вариантом нормы

Выделим основные причины, по которым может развиться офтальмологический дефект:

• травмы и инфекции головного мозга;
• близорукость или дальнозоркость;
• врожденные заболевания;
• родовые травмы;
• неправильный уход за малышом. Сюда можно отнести слишком близкое расположение игрушек перед глазами;
• наследственный фактор.

Родители могут обратить внимание на следующее:

• ребенок не способен одновременно направить оба глаза на одну точку;
• один глаз косит или закрывается на солнце;
• для того чтобы взглянуть на предмет, ребенок поворачивает или наклоняет голову;
• ребенок часто натыкается на предметы. Это связано с нарушением восприятия глубины пространства.

В некоторых случаях лечение может длиться два-три года. Выделим основные методики лечебного процесса:

• окклюзия – на здоровый глаз одевается заслонка. Таким образом стимулируется зрение косящего глаза;
• специальный комплекс упражнений;
• ортоптическое лечение, воздействующее на головной мозг;
• диплоптическое лечение восстанавливает бинокулярное и стереоскопическое зрение;
• компьютерные методики помогают слабому глазу правильно фокусироваться на предмете;
• при отсутствии положительной динамики лечения может потребоваться операция, которая проводится не ранее трехлетнего возраста.

Объясните ребенку важность выполнения зарядки для глаз. Лучше всего ее проводить днем, когда он еще не так сильно устал. Выполнять гимнастику следует систематически:

• отведение взгляда от приближенного предмета к отдаленному;
• прорисовывание закрытыми глазами восьмерки, квадрата, циферблата;
• зажмуривание и широкое открывание глаз;
• максимально посмотреть влево, затем вправо, а также вверх и вниз.

Заключение

Итак, косоглазие – это патологический процесс, который может возникнуть как у взрослых, так и у детей. Заболевание бывает врожденным и приобретенным. Специалисты выделяют содружественное и паралитическое косоглазие. Содружественное, в свою очередь, подразделяется на сходящееся и расходящееся.

Лечение во многом зависит от формы офтальмологического нарушения. Своевременная диагностика поможет избавиться от патологии. У новорожденных детей косящий глаз может быть следствием недостаточно укрепленных глазных мышц. В этом случае проблема уходит сама собой в полгода. Не занимайтесь самолечением, следуйте всем рекомендациям врача и не забывайте о профилактике.