Голосовое дрожание. Трудности объективного исследования больного. Советы клинициста (сообщение III): исследование органов дыхания. Исследование органов дыхания

Пальпация грудной клетки. Выслушивание легких. Виды дыхания.

В. Я. Плоткин Кафедра терапии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета

Пальпация грудной клетки

Исследование легких у больных можно проводить в положении больного стоя, сидя или лежа в зависимости от общего состояния больного.
У лежачего больного переднюю и боковую поверхности грудной клетки обследуют лежа, а заднюю - сидя или на боку (больной в тяжелом состоянии).
Основное внимание при пальпации легких следует уделять голосовому дрожанию. Голосовое дрожание - это колебания, которые возникают в гортани при разговоре и передаются на поверхность грудной клетки. Исследование голосового дрожания следует проводить ладонной поверхностью пальцев одной или обеих рук, наложенных на симметричные участки грудной клетки.
Больного просят громко произнести слова, содержащие букву «р»: тридцать три; три, четыре. Определение голосового дрожания лучше проводить после перкуссии легких, чтобы получить полное представление о причинах притупления перкуторного звука или появлении тимпанического перкуторного звука над легкими. Так, притупление, сопровождающееся усилением голосового дрожания, свидетельствует об уплотнении легочной ткани (пневмония, инфаркт легкого, туберкулез легкого). Притупление без усиления голосового дрожания или при его ослаблении указывает на жидкость в плевральной полости (реже плотные шварты плевры).

Перкуссия легких
Перкуссия является одним из наиболее важных методов исследования, так как результаты ее часто имеют решающее значение в диагностике заболеваний легких. Поэтому вспомним еще раз основне принципы перкуссии. Не следует сильно прижимать палец-плессиметр к грудной клетке, так как такой способ наложения дает большую плоскость соприкосновения.
Перкуторный удар вызывает во всех точках соприкосновения круговые волны, замкнутая кривая которых представляет собой поперечно поставленный эллипс по отношению к поверхности тела. Результаты будут совершенно иные, если несильно прижать палец, чтобы он меньшим количеством точек своей поверхности соприкасался с поверхностью тела. Тогда сферы сотрясения принимают форму удлиненных эллипсов, направленнях вглубь органа. Ширина удлиненных эллипсов намного меньше ширины поперечных поверхностных эллипсов, что уменьшает ошибку при определении границ органа. второй момент касается действий перкутирующего пальца. Более точные результаты достигаются перкуссией c преимущественным участием плюснефалангового сустава III пальца, а не лучезапястного сустава. При этом необходимо быстро опускать палец, чтобы развивать нужную для перкуссии силу. После удара следует моментально отнять перкутирующий палец от пальца-плессиметра, не задерживаясь на нем. В этом случае также возникают преимущественно узкие, длинные, уходящие вглубь эллипсы. Чем совершеннее производится перкуссия, по возможности, «точечное» прикосновение пальца-плессиметра и быстрое отдергивание пальца-молоточка, после короткого удара, необходимое для достижения одинаковой интенсивности звука, тем безукоризненнее будут ее данные.

Напомню два «золотых» универсальных правила перкуссии для определения границ любого органа:
1. Палец-плессиметр всегда ставится параллельно искомой границе. Направление перкуссии - перпендикулярно искомой границе.
2. Перкуссию проводят от ясного звука к тупому.

Характер перкуторного звука в большей степени зависит от воздушности легочной ткани. Над нормальной легочной тканью слышен ясный (легочный) перкуторный звук, при повышении воздушности ткани легкого (эмфизема легкого) - коробочный перкуторный звук, при уплотнении (вытеснении воздуха) легочной ткани (пневмония, опухоль легкого, ателектаз легкого) - притупление звука или тупой перкуторный звук. Тупой перкуторный звук определяется также при наличии жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, транссудат при сердечной недостаточности). При образовании в легком большой поверхностно расположенной полости, заполненной воздухом (абсцесс легкого, каверна при туберкулезе) на ограниченном участке грудной клетки появляется тимпани ческий перкуторный звук (напоминает звук над газовым пузырем желудка). Определение тимпанического перкуторного звука над большой поверхностью грудной клетки свидетельствует о воздухе в плевральной полости (пневмоторакс).
В настоящем разделе мы остановимся на сравнительной перкуссии легких, так как при проведении ее встречается больше всего «подводных камней». При сравнительной перкуссии легких сравнивают перкуторный звук в симметричных участках грудной клетки. Перкуссию чаще всего осуществляют сверху вниз, палецплессиметр ставят горизонтально (параллельно нижней границе легко го). Исключение может составлять узкое межлопаточное пространство, в области которого палец-плессиметр можно рас положить вертикально. При сравнительной перкуссии легких спереди определенные трудности может создать сердце, которое при перкуссии дает притупление перкуторного звука. Поэтому нужно помнить о границах сердца слева и перкутировать легкие по межреберьям, обходя границы сердца. При этом справа остаються непарные участки легкого в IV и V межреберьях между парастернальной и среднеключичной линиями (средняя доля), которые перкутируют (несимметрично) после окончания перкуссии передней поверхности грудной клетки. Таким образом, сравнительная перкуссия легких спереди напоминает по форме расширяющуюся книзу елочку:
1 пара точек - над ключицами (палец параллельно ключицам);
2 пара точек - непосредственно пальцем (без пальца-плессиметра) по ключице. Перкуссия по ключицам очень ценна для диагностики туберкулеза верхушки;
3 пара точек - I межреберье по парастернальной линии;
4 пара точек - II межреберье по парастернальной линии;
5 пара точек - III межреберье кнаружи от парастернальной линии;
6 пара точек - IV межреберье по среднеключичной линии.
Сравнительную перкуссию боковых поверхностей грудной клетки осуществляют горизонтально расположенным пальцем-плессиметром по средней подмышечной линии в верхней части (1 пара) на границе с волосистой поверхностью, средней (2 пара) и нижній (3 пара) частях подмышечной области. Следует отметить, что при перкуссии в 3 паре точек справа близко расположена печень, что может дать притупление перкуторного звука, а слева - газовый пузырь желудка, который, в свою очередь, дает тимпанический звук. Поэтому притупление в нижних отделах левой подмышечной впадине свидетельствует о жидкости в плевральной полости, уплотнении легочной ткани или об увеличении селезенки, которые можно подтвердить или отвергнуть с помощью определения голосового дрожания (ослабление или отсутствие при жидкости в плевральной полости, усиление при уплотнении и без изменений при увеличении селезенки).

При исследовании задней поверхности грудной клетки перкуссию проводят горизонтально расположенным пальцем-плессиметром. Исключение составляют межлопаточные области, где палец ставят вертикально на середину расстояния между позвоночником и краем лопатки.
1 пара точек - выше и кнутри от верхнего внутреннего края лопатки;
2 пара точек - верхняя часть межлопаточных областей (просят больного скрестить руки на грудной клетке спереди для расширения межлопаточного пространства);
3 пара точек - нижняя часть межлопаточных областей (просят больного скрестить руки на грудной клетке спереди для расширения межлопаточного пространства);
4 пара точек - ниже угла лопатки кнутри от лопаточной линии на 2-3 см;
5 пара точек - ниже угла лопатки кнаружи от лопаточной линии на 2-3 см;
6 пара точек - на 3-4 см ниже 4 пары точек;
7 пара точек - на 3-4 см ниже 5 пары точек.

Выслушивание легких. Виды дыхания

Выслушивание легких, пожалуй, имеет большее значение, чем перкуссия, при распознавании активности процесса в легких. В то время как перкуссия дает нам представление о распространенности поражения, аускультация отвечает на вопрос об активности и качестве обнаруженных изменений.
При выслушивании легких не обходимо сначала определить виды дыхания, а уже затем выявлять добавочные (побочные) шумы в легких (хрипы, крепитацию, шум трения плевры). Это необходимо делать потому, что техника дыхания пациента при выслушивании характера дыхания и добавочных шумов различна. Для того чтобы установить вид дыхания, больной должен дышать глубоко носом, в то время как для выявления добавочных шумов рекомендуется дыхание открытым ртом для усиления струи воздуха в просвете бронхов. При выслушивании пациента наиболее часто над легкими встречаются три вида дыхания: везикулярное, бронхиальное и жесткое. Основное значение для идентификации вида дыхания следует придавать сравнению вдоха и выдоха: по силе (громкости) звука - акцент на вдохе или выдохе, и продолжительности - вдох продолжительнее, рамен или короче выдоха. Оценка характера звука дополняет первые основные критерии. Так, при везикулярном дыхании вдох воспринимается как буква «ф», а короткий выдох продолжительностью в одну треть как буква «в».

Бронхиальное дыхание соответствует букве «х» в обеих фазах дыхания, причем выдох удлинен и продолжается столько же (равен) или даже дольше, чем вдох. Что касается акцента, то при везикулярном дыхании вдох слышен громче, а при бронхиальном дыхании акцент приходится на выдох.
Везикулярное дыхание возникает благодаря колебанию стенок альвеол при их расправлении во время вдоха и колебаниям приводящих бронхиол и альвеол в начале выдоха. При аускультации хорошо выслушивается весь вдох (буква «ф») и менее громко (буква «в») одна треть выдоха. Везикулярное дыхание у здорового человека выслушивается над всеми легочными полями. Ослабление везикулярного дыхания над всей поверхностью легких отмечается при эмфиземе легких, а значительное ослабление или его отсутствие в ограниченных местах, где мы обычно слышим везикулярное дыхание, встречается при больших выпотах в полость плевры, закрытом пневмотораксе, над опухолями легких и плевры или при полной закупорке приводящего бронха.
Бронхиальное дыхание возникает вследствие завихрений при прохождении воздуха через голосовую щель и в меньшей степени через область бифуркации трахеи и места деления главных и долевых бронхов. Расправление многочисленных альвеол при везикулярном дыхании препятствует проводимости бронхиального дыхания на поверхность грудной клетки. Для появления бронхиального дыхания должны возникнуть патологические условия, при которых дыхательные шумы, образуемые в голосовой щели, лучше проводились бы по легочной ткани к поверхности грудной клетки. Такие условия возникают, во-первых, при больших инфильтративных процессах в легких (долевой, сегментарной или сливной пневмонии, инфильтративном туберкулезе легких) и, во вторых, при образовании больших поверхностно расположенных полостей в легком (абсцессы, каверны). Полости часто окружены воспалительным инфильтратом, который также улучшает проведение звука. Этому же способствует резонанс звука (усиление) в самой полости, а в случае гладкостенной полости делает бронхиальное дыхание амфоричесим или дующим (напоминает вдувание воздуха через горлышко бутылки). Как уже указывалось, бронхиальное дыхание напоминает букву «х», выдох громче вдоха, а по продолжительности равен или несколько длиннее вдоха. Третьим видом является жесткое дыхание. Дыхательный шум теряет мягкий, дующий характер и становиться жестким. Жестким может быть вдох, выдох или оба вместе. В отличие от везикулярного дыхания выдох удлиняется и становиться примерно равным вдоху. Однако почти всегда вдох громче выдоха, что позволяет дифференцировать жесткое дыхание с бронхиальным дыханием, при котором акцент приходится на выдох. Когда жесткое дыхание определяется над всеми легочными полями, то это связывается с бронхитом, при котором воспаление с набуханием, отеком слизистой, наличием мокроты в просвете и умеренным спазмом мышц стенки бронхов приводит к увеличению скорости воздушного потока и его трению о стенки. Выслушивание жесткого дыхания над ограниченной поверхностью грудной клетки возникает при воспалительной инфильтрации легочной ткани вокруг бронхов (пневмония). В этом случае альвеолы не участвуют в дыхании, а инфильтрат лучше проводит звук. При выслушивании мы слышим везикулярный вдох за счет расправления альвеол нормального легкого, окружающих пневмонический инфильтрат, и бронхиальный выдох вследствие проведения дыхательных шумов, озникающих при прохождении воздуха в голосовой щели. Такое дыхание ряд авторов называют бронховезикулярным или неопределенным, так как при нем слышен как грубый вдох, так и грубый выдох без значительного преобладания одного из них.
Определенное диагностическое значение имеет жесткое дыхание с удлиненным выдохом, при котором вдох громче. выдоха, но выдох длиннее вдоха. Удлинение выдоха связано с сужением бронхов за счет спазма мышц бронхов, набухания слизистой, снижения эластической ткани легкого. Жесткое дыхание с удлиненным выдохом отмечается при хронической обструктивной болезни легких (хроническом обструктивном бронхите, бронхиальной астме).

Алгоритм выслушивания видов дыхания приведен в табл.. 3.

Таблица 3. Алгоритм выслушивания видов дыхания.

Определение голосового дрожания Наиболее информативна пальпация при определении голосового дрожания. Голосовое дрожание - это ощущение вибрации грудной клетки, которое получают руки врача, наложенные на грудную клетку пациента, когда последний громким и низким голосом произносит слова со звуком "р" (например "тридцать три", "раз, два, три" и т. д.). Колебание голосовых связок передается в грудную клетку за счет воздуха, находящегося в трахее, бронхах и альвеолах. Для определения голосового дрожания необходимо, чтобы бронхи были проходимы, а легочная ткань прилегала к грудной стенке. Дрожание грудной клетки проверяется одновременно двумя руками над симметричными участками грудной клетки последовательно спереди и сзади. При определении голосового дрожания спереди больной находится в положении стоя или сидя. Врач располагается спереди от больного и лицом к нему. Исследующий кладет обе руки с выпрямленными и сомкнутыми пальцами ладонной поверхностью на симметричные участки передней грудной стенки продольно, чтобы кончики пальцев располагались в надключичных ямках. Кончики пальцев следует слегка прижать к грудной клетке. Больному предлагается сказать громко "тридцать три". При этом врач, сосредоточив внимание на ощущениях в пальцах, должен уловить вибрацию (дрожание) под ними и определить, одинакова ли она под обеими руками. Затем врач меняет положение рук: положив правую руку на место левой, а левую - на место правой, он предлагает еще раз громко произнести "тридцать три". Он вновь оценивает свои ощущения и сравнивает характер дрожания под обеими руками. На основании такого двукратного исследования окончательно определяют, одинаково ли голосовое дрожание над обеими верхушками или над какой-то из них оно преобладает. Аналогично проверяется голосовое дрожание спереди в подключичных областях, боковых отделах и сзади - в над-, меж- и подлопаточных областях. Этот метод исследования позволяет пальпаторно определить проведение звуковых колебаний на поверхность грудной клетки. У здорового человека голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаково, в патологических условиях выявляется его асимметрия (усиление или ослабление). Усиление голосового дрожания встречается при тонкой грудной клетке, синдроме уплотнения легочной ткани (пневмонии, пневмосклерозе, туберкулезе легких), компрессионном ателектазе, при наличии полостей и абсцессов, окруженных уплотненной легочной тканью. Ослабление голосового дрожания бывает при синдроме повышенной воздушности легочной ткани (эмфиземе легких), наличии жидкости или газа в плевральной полости (гидротораксе, пневмотораксе, экссудативном плеврите, гемотораксе), наличии массивных спаек. Пальпацией кроме того удается определить шум трения плевры (при обильных и грубых отложениях фибрина), сухие жужжащие хрипы при бронхитах и своеобразный хруст при подкожной эмфиземе.

Таблица 2. Интерпретация результатов определения голосового дрожания

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ОСМОТР

Целью осмотра является определение статических и динамических характеристик грудной клетки, а также внешних показателей дыхания. Для характеристики грудной клетки определяют: 1) форму грудной клетки (правильная или неправильная), 2) тип грудной клетки (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, воронко-образная, ладьевидная), 3) симметричность обеих половин грудной клетки, 4) симметричность дыхательных экскурсий обеих половин грудной клетки, 5) искривления позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз), 6) дыхательную экскурсию грудной клетки на уровне IV ребра.

Кроме того, оценивают следующие показатели дыхания: 1) дышит больной через нос или рот, 2) тип дыхания: грудной (реберный), брюшной (диафрагмальный или смешанный), 3) ритм (ритмичное или аритмичное), 4) глубину (поверхностное, средней глубины, глубокое), 5) частоту (число дыханий в 1 мин.).

ПАЛЬПАЦИЯ

Целью исследования является определение: 1) болезненности грудной клетки, 2) резистентности грудной клетки, 3) голосового дрожания.

Определение болезненности грудной клетки.

Проводится в положении больного сидя или стоя. Чаще пальпацию проводят, двумя руками одновременно, накладывая кончики пальцев обеих рук на симметричные участки грудной клетки. Таким образом, пальпируют последовательно надключичные области, ключицы, подключичные области, грудину, ребра и межреберные промежутки, затем боковые отделы грудной клетки и далее над-, меж- и подлопаточные области. При выявлении участка болезненности, его ощупывают более подробно, при необходимости двумя руками (для выявления хруста отломков ребер, крепитации), при этом отмечают изменение боли на высоте вдоха, выдоха, наклонах туловища в больную и здоровую стороны. Для дифференцирования боли, обусловленной поражением мышц грудной клетки, мышцы захватывают в складку между большим и указательным пальцами.

Определяя болезненность остистых отростков и паравертебральных областей, лучше проводить большим пальцем правой руки.

Определение резистентности грудной клетки.

Определяется сопротивление грудной клетки при сдавливании ее. При этом больной стоит или сидит, а врач находится справа от больного.

Исследующий (врач) кладет правую руку ладонной поверхностью на переднюю грудную стенку поперечно на уровне тела грудины, а левую – на заднюю грудную стенку, параллельно правой руке и на том же уровне.

Далее производится сдавливание грудной клетки. При определении резистентности грудной клетки в боковых ее частях кисти рук располагаются в правой и левой подмышечных областях на симметричных участках. Если исследующий замечает, что грудная клетка при этом сдавливается легко, то констатируется эластичность (податливость) грудной клетки. Если же грудная клетка при этом не сдавливается, то констатируется ее ригидность (неподатливость сдавливанию). Грудная клетка при сдавливании ее в боковых частях более податлива, чем при сдавливании спереди назад.

Дрожание грудной клетки над проекцией легких определяется при произнесении больным слов со звуком р. Дрожание грудной клетки проверяется одновременно двумя руками над симметричными участками грудной клетки последовательно спереди и сзади. При определении голосового дрожания спереди больной находится в положении стоя или сидя. Врач располагается спереди от больного лицом к нему.

Исследующий кладет обе руки с выпрямленными и сомкнутыми пальцами ладонной поверхностью на симметричные участки передней грудной стенки продольно так, чтобы кончики пальцев были в надключичных ямках. Кончики пальцев следует слегка придавить к грудной клетке. Больному предлагается сказать громко тридцать три. При этом врач, сосредоточив внимание на ощущении в пальцах, должен получить вибрацию (дрожание) под ними и определить одинаково ли дрожание под обеими руками. Затем врач изменяет положение рук, положив правую руку на место левой, а левую – на место правой, предложив опять произнести громко тридцать три. Он вновь определяет ощущение под руками и сравнивает степень дрожания под обеими руками. На основании такого двукратного исследования окончательно определяют, одинаково ли голосовое дрожание над обеими верхушками или над какой-то из них оно преобладает. Смена положений рук производится для того, чтобы исключить влияние асимметрии чувствительности рук на результат исследования. Аналогично проверяется голосовое дрожание спереди в подключичных областях, боковых отделах, сзади в над-, меж- и подлопаточных областях.

Этот метод исследования позволяет пальпаторно определить проведение звуковых колебаний на поверхность грудной клетки. У здорового человека голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаково, в патологических условиях – выявляется асимметрия (усиление или ослабление) его.

ПЕРКУССИЯ

Целью перкуссии является определение: 1) очагов

Перкуссия разделяется на сравнительную и топографическую.

Сравнительная перкуссия.

Нанося перкуторные удары одинаковой средней силы последовательно по симметричным участкам грудной клетки над проекцией легких, оценивают и сравнивают физические характеристики перкуторного звука (громкость, продолжительность, высоту) над ними. В тех случаях, когда удается по жалобам и данным осмотра ориентировочно локализовать сторону поражения (правое или левое легкое), сравнительная перкуссия должна начинаться со здоровой стороны. Сравнительная перкуссия каждого нового симметричного участка должна начинаться с одной и той же стороны. При этом положение больного – сидя или стоя, а положение врача – стоя.

Перкуссия грудной клетки над легкими проводится в определенной последовательности: спереди, в боковых отделах, сзади.

● Спереди : руки больного должны быть опущены, врач становится спереди справа от больного. Начинают перкуссию с верхних отделов грудной клетки. Палец-плессиметр кладут в надключичную ямку параллельно ключице, срединноключичная линия должна пересекать середину средней фаланги пальца-плессиметра. Пальцем-молоточком наносятся по пальцу-плессиметру удары средней силы. Палец-плессиметр перемещают в симметричную надключичную ямку в такое же положение и наносят удары той же силы. Перкуторный звук оценивают в каждой точке перкуссии и сравнивают звуки в симметричных точках. Затем пальцем-молоточком наносят той же силы удары по середине ключиц (в данном случае ключицы – естественные плессиметры). Далее исследование продолжают, перкутируя на уровне I межреберья, II межреберья, III межреберья. При этом палец-плессиметр кладут на межреберье, его направление идет параллельно ребрам. Середина средней фаланги пересекается срединноключичной линией, палец-плессиметр несколько вдавливается в межреберье.

● В боковых отделах : руки больного должны быть сложены в замок и подняты на голову. Врач становится перед больным к нему лицом. Палец-плессиметр кладется на грудную клетку в подмышечной впадине (межреберье). Палец направляется параллельно ребрам, середина средней фаланги пересекается средней подмышечной линией. Затем проводится перкуссия симметричных боковых участков грудной клетки на уровне межреберий (до VII-VIII включительно).

● Сзади : больной должен скрестить руки на груди. Лопатки при этом расходятся, расширяя межлопаточное пространство. Перкуссию начинают в надлопаточных областях. Палец-плессиметр кладут параллельно ости лопатки. Затем перкутируют в межлопаточном пространстве. Палец-плессиметр кладут нагрудную клетку параллельно линии позвоночника у края лопаток. После перкуссии межлопаточного пространства перкутируют грудную клетку под лопатками на уровне VII, VIII, и IX межреберий (палец-плессиметр кладут на межреберье параллельно ребрам). По окончании сравнительной перкуссии делается заключение об однородности перкуторного звука над симметричными участками легких и его физических характеристиках (ясный, легочный, притупленный, тимпанический, притупленно-тимпанический, тупой, коробочный). При обнаружении патологического очага в легких, изменив силу перкуторного удара, можно определить глубину его расположения. Перкуторный удар при тихой перкуссии проникает на глубину до 2-3 см, средней силы – до 4-5 см и громкой перкуссии – до 6-7 см.

Похожая информация.

Определение голосового дрожания Наиболее информативна пальпация при определении голосового дрожания. Голосовое дрожание — это ощущение вибрации грудной клетки, которое получают руки врача, наложенные на грудную клетку пациента, когда последний громким и низким голосом произносит слова со звуком "р" (например "тридцать три", "раз, два, три" и т. д.). Колебание голосовых связок передается в грудную клетку за счет воздуха, находящегося в трахее, бронхах и альвеолах. Для определения голосового дрожания необходимо, чтобы бронхи были проходимы, а легочная ткань прилегала к грудной стенке. Дрожание грудной клетки проверяется одновременно двумя руками над симметричными участками грудной клетки последовательно спереди и сзади. При определении голосового дрожания спереди больной находится в положении стоя или сидя. Врач располагается спереди от больного и лицом к нему. Исследующий кладет обе руки с выпрямленными и сомкнутыми пальцами ладонной поверхностью на симметричные участки передней грудной стенки продольно, чтобы кончики пальцев располагались в надключичных ямках. Кончики пальцев следует слегка прижать к грудной клетке. Больному предлагается сказать громко "тридцать три". При этом врач, сосредоточив внимание на ощущениях в пальцах, должен уловить вибрацию (дрожание) под ними и определить, одинакова ли она под обеими руками. Затем врач меняет положение рук: положив правую руку на место левой, а левую — на место правой, он предлагает еще раз громко произнести "тридцать три". Он вновь оценивает свои ощущения и сравнивает характер дрожания под обеими руками. На основании такого двукратного исследования окончательно определяют, одинаково ли голосовое дрожание над обеими верхушками или над какой-то из них оно преобладает.

Аналогично проверяется голосовое дрожание спереди в подключичных областях, боковых отделах и сзади — в над-, меж- и подлопаточных областях. Этот метод исследования позволяет пальпаторно определить проведение звуковых колебаний на поверхность грудной клетки. У здорового человека голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаково, в патологических условиях выявляется его асимметрия (усиление или ослабление). Усиление голосового дрожания встречается при тонкой грудной клетке, синдроме уплотнения легочной ткани (пневмонии, пневмосклерозе, туберкулезе легких), компрессионном ателектазе, при наличии полостей и абсцессов, окруженных уплотненной легочной тканью. Ослабление голосового дрожания бывает при синдроме повышенной воздушности легочной ткани (эмфиземе легких), наличии жидкости или газа в плевральной полости (гидротораксе, пневмотораксе, экссудативном плеврите, гемотораксе), наличии массивных спаек. Пальпацией кроме того удается определить шум трения плевры (при обильных и грубых отложениях фибрина), сухие жужжащие хрипы при бронхитах и своеобразный хруст при подкожной эмфиземе.

Для определения голосового дрожания кладут ладони рук на симметричные участ­ки грудной клетки, плотно прижимая самые кончики пальцев (здесь наибольшая тактильная чувствительность), и просят произнести громко слова, содержащие букву "Р" ("тридцать три" или "раз, два, три"). Возникающее при этом в голосовой щели колеба­ние воздуха передается по бронхам на грудную стенку.

Положение больного.

При выполнении исследования на передней поверхности грудной клетки руки пациента опущены вдоль туловища. При исследовании на боковой поверхности – больной должен завести руки за голову (рис. 4.4.7г). При переходе на заднюю поверхность грудной клетки больной должен скрестиь руки на груди, чтобы освободить межлопаточное пространство.

Врач при исследовании передней и боковых поверхностей грудной клетки должен находиться перед больным, а задней – сзади него.

Перемещаются на первое и второе межреберье с обеих сторон, захватывая площадь от грудинной до срединно–ключичной линии. Срав­нивают голосовое дрожание слева и справа до верхней границы сердца (рис. 4.4.7б).

Справа ниже III ребра сравнивают вышележащие и нижележа­щие участки. Ладони устанавливают горизонтально, пальцы направлены к подмышечным линиям (рис. 4.4.7в).

Сзади голосовое дрожание определяют, начиная с надостных ямок (рис. 4.4.7д). От надостной ямки до угла лопатки ладони устанавливаются вертикально (рис.4.4.7е), захваты­вая две линии: l.scapularis и l.paravertebralis.

Ниже угла лопаток ладони расположены по ходу межреберий (рис. 4.4.7ж).

а	б
в	г
Сила передачи голоса в нормальных условиях зависит от его тембра и толщины грудной клетки. Чем ниже тембр голоса, тем луч­ше передача. В связи с этим нормальное легкое лучше всего проводит к грудной стенке мужской голос. Голосовое дрожание лучше передается при тонкой грудной стенке. Ослабление голосового дрожания наблюдается при ряде заболеваний: гидроторакс, пневмоторакс, эмфизема, закупорка приводящего бронха инородным телом. Если бронх закупорен комком слизи, то после откашливания мокроты голосовое дрожание снова проявляется достаточно четко. Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении ле­гочной ткани, хорошо проводящей звук (пневмония, инфаркт легких, компрессионный ателектаз), при наличии в легком полости, сообщающейся с бронхом (каверна, абсцесс легких). Вокруг полости обычно имеется реактивный воспалительный процесс, ведущий к уплотнению легочной ткани, и сама полость хорошо резонирует. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 4.1. Расспрос больных с заболеваниями органов дыхания Расспрос больного с заболеваниями органов дыхания относится к методам субъективного исследования и включает выяснение жалоб больного, истории развития настоящего заболевания (anamnesis morbi) и истории жизни больного (anamnesis vitae). После изучения основных жалоб больного проводят их детализацию и расспрашивают о дополнительных жалобах, которые помогают составить более полное представление об особенностях течения за-болевания. Основными симптомами при заболеваниях органов дыхания явля-ются Кашель, выделение мокроты, Кровохарканье, Боль в грудной клетке. Одышка (dyspnoe) – расстройство дыхания с изменением его частоты, глубины, ритма. Тахипное – одышка с учащением дыхания. Брадипное – одышка с замедлением дыхания. Апное – длительная остановка дыхания. Основные виды одышки по характеру – инспираторная, экспираторная, смешанная. Инспираторная одышка – затруднение главным образом вдоха, характерна для механического препятствия в верхних дыхательных путях (в носу, глотке, гортани, трахее). Дыхание при этом замедлено, при сильном сужении дыхательных путей вдох становится громким (звук присасывания воздуха – stridor). Экспираторная одышка – затруднение выдоха наблюдается при уменьшении эластичности легочной ткани (эмфизема легких) и при сужении мелких бронхов (обструктивный бронхит, бронхиальная астма). Смешанная одышка, при которой затруднены обе фазы дыхатель-ных движений, типична для уменьшения дыхательной поверхности легких (воспаление легких, плеврит, пневмоторакс, отек легких). При этой форме одышки дыхание учащено. Удушье - внезапно наступающая, очень сильная, граничащая с асфиксией, одышка (спазм голосовых связок, острый отек легких, тромбоз ветви легочной артерии, спонтанный пневмоторакс). Приступообразная экспираторная одышка характерна для бронхиальной астмы. Кашель (tussis) в виде отдельных кашлевых толчков (покашливание) наблюдается при ларингитах, трахеобронхитах, часто у курильщиков, при начальных формах туберкулеза, иногда у нервных людей. Кашель в виде ряда следующих друг за другом кашлевых толчков, повторяющихся с некоторыми промежутками, - легочно–бронхиальный кашель. Приступообразный кашель наблюдается при попадании в дыха-тельные пути инородного тела, при коклюше, при бронхиальной астме, при легочных кавернах, при поражении бронхиальных лимфатических узлов. По тембру кашля можно выделить несколько форм: Короткий и осторожный кашель, сопровождающийся болезненной гримасой (сухой плеврит, начало долевой пневмонии); Беззвучный кашель – при изъязвлении и отеке голосовых связок, при резкой общей слабости. По времени появления также можно выделить несколько типичных видов кашля: Утренний кашель – при хроническом воспалении верхних дыха-тельных путей (нос, носоглотка, придаточные носовые полости, зев, гортань, трахея). У курильщиков, этот кашель называют "кашлем при умывании"; Вечерний кашель – при бронхитах, пневмониях; Ночной кашель – в связи с ночным усилением тонуса блуждающего нерва и повышением его возбудимости – при увеличении брон-хопульмональных лимфатических узлов, при туберкулезе легких. Кашель может возникать при определенных условиях или сопровождаться определенными явлениями. Кашель, возникающий при перемене положения тела - наличие полостей в легких (бронхоэктазы, туберкулезные каверны, абсцесс, гангрена легких). Кашель, возникающий после приема пищи, особенно при наличии частиц только что принятой пищи – свидетельствует о сообщении пищевода с трахеей или с бронхом (рак пищевода, изъязвившийся и прорвавшийся в дыхательные пути). Кашель, сопровождающийся выделением больших количеств мокроты (выделение мокроты "полным ртом") - характерен для опорожне-ния полостей в легких (абсцесс). Кашель с рвотой наблюдается при коклюше у детей (рвота наступает в конце кашлевого приступа), при некоторых формах туберкулеза легких, при хроническом фарингите (вследствие раздражения чувствительной слизистой зева вязкой мокротой). По характеру кашель: сухой - без мокроты и влажный - с мокротой (продуктивный). Мокрота (sputum) - выделения из дыхательных путей, выбрасываемые наружу при кашле. Мокрота – явление всегда патологическое. Консистенция мокроты зависит от содержания слизи: чем больше слизи, тем мокрота более плотная и вязкая. Характер мокроты: слизистая, серозная, гнойная, слизисто–гнойная, серозно–гнойная и кровянистая. Слизистая мокрота – вязкая, беловатая или бесцветная и прозрачная (бронхит, пневмония, бронхиальная астма). Благодаря своей вязкости она прилипает к любой поверхности. Эластичная мокрота при бронхиальной астме не растекается, сохраняет форму комка, тяжа. Такая мокрота отделяется при кашле с большим трудом. Серозная мокрота – жидкая, легко пенится, прозрачная или опалесцирующая (напоминающая мыльный раствор). При наличии примеси крови розового цвета (отек легких). Гнойная мокрота – зеленоватая или коричневая (в случае примеси крови), сливкообразной консистенции (прорывы в просвет бронха абсцесса легкого, эмпиемы плевры). Слизисто-гнойная мокрота – наиболее частый вид, характери-зующийся чертами своих исходных составных частей. Серозно-гнойная мокрота всегда обильная (каверны, бронхоэктазы, гангрена легких). При стоянии разделяется на три слоя: верхний – пенистый, иногда с примесью слизи, средний – жидкий серозный, обычно зеленоватый, нижний – густой гнойный. Кровянистая мокрота содержит большую или меньшую примесь крови, а иногда состоит из чистой крови. Кровь может происходить из различных отделов дыхательных путей (нос, глотка, гортань, трахея, бронхи, легкие) или примешивается к мокроте в полости рта. Причинами кровотечения могут быть распад опухоли, пневмония, бронхит, травма грудной клетки, абсцесс легких. В зависимости от количества крови в мокроте меняется ее вид: мокрота с кровью в виде прожилок или в виде кровяных сгустков ("печен-кой") - при туберкулезе, бронхоэктазах, опухоли, розовая мокрота - при отеке легких, ржавая – при долевой пневмонии, малинового цвета – при опухоли, почти черного цвета – при инфаркт-пневмониии. Запах мокроты в большинстве случаев отсутствует или незна-чительный, пресный, затхлый. Мокрота может принимать неприятный гнилостный, зловонный запах при бронхоэктазах, гангрене, абсцессе легких. Выделение крови с кашлевыми толчками, пенистость, алый цвет и щелочная реакция свидетельствуют о кровотечении из легких. Темная кровь, выделяющаяся при кашле с рвотой, перемешанная с пищей, свернувшаяся (действие желудочного сока), кислой реакции наблюдается при кровотечении из желудка. Боли при заболеваниях органов дыхания вызываются поражением плевры (плевропневмония, инфаркт легкого, плеврит, пневматоракс). Поражение только легочной ткани, бронхов не вызывает болевых ощущений (очаговая пневмония, инфильтративный туберкулез легких). При упорном, длительном кашле утомление дыхательной мускулатуры может сопровождаться двухсторонними ноющими, колющии болями в нижних отделах грудной клетки. Плевральная боль имеет четкую локализацию в грудной клетке, чаще в боковых частях ("боль в боку"). Если поражена диафрагмальная плевра, боль ощущается в животе. Характерный признак плевральной боли - усиление ее при вдохе, особенно при кашле и при глубоком дыхании (вследствие чего больной старается дышать поверхностно). При сухом плеврите боли являются следствием трения воспаленных листков плевры друг о друга. При выпотном плеврите боль обычно наблюдается только в начальном периоде болезни, затем она трансформируется в ощущение тяжести в боку. Анамнез заболевания при поражениях органов дыхания часто дает достаточно данных для распознавания заболевания. Существенное значение имеет начало заболевания и его течение: внезапное с бурным развитием симптоматики - при крупозной пневмонии, постепенное с нарастающей одышкой - при экссудативном плеврите. Важно выяснить обстоятельства, предшествовавшие или сопутствовавшие началу заболевания: грипп, резкое охлаждение, контакт с инфекционным больным, травма с переломом крупных костей или полостная операция. В анамнезе жизни выяснение ранее перенесенных заболеваний может иметь существенное значение: часто повторяющиеся пневмонии при бронхоэктатической болезни. Состояние жилого и рабочего помещения: плохая вентиляция, отсутствие света, малый объем воздуха в помещении, отражается на правильной функции органов дыхания, создает условия для предрасположенности к заболеваниям легких. Из вредных привычек больного непосредственное значение имеет курение. Интенсивность курения (количество сигарет, выкуриваемых в день, деленное на 20 и умноженное на количество лет курения) – при результате более 10 достоверный фактор риска развития хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Злоупотребление алкоголем, наркомания приводят к снижению иммунитета, увеличивают шанс попадания патогенной микрофлоры в легкие (аспирация при рвоте, внутривенное введение нестерильных веществ). 4.2. Общий осмотр больных с заболеваниями органов дыхания Осмотр больного является методом физикального исследования и позволяет объективно оценить общее состояние больного, а также изучить особенности функционирования дыхательной системы. Общий осмотр имеет существенное значение для оценки общего сос-тояния больного, в том числе состояния его сознания и положения. В связи с гипоксией мозга при дыхательной недостаточности могут наблюдаться все виды нарушения сознания: сопор, ступор, гипоксемическая кома, галлюцинации. Вынужденное положение на боку принимают больные при долевой пневмонии, экссудативном и сухом плеврите, абсцессе или гангрене легких, бронхоэктазах. Обычно больные лежат на больном боку с целью возможно полнее использовать для дыхания здоровое легкое. В некоторых случаях они лежат на боку потому, что в этом положении меньше беспокоит кашель: при абсцессе легких, при бронхоэктазах (задерживается выделение мокроты из полостей). Бывают вынужденные положения и на здоровом боку (при сухом плеврите), когда давление от лежания на больном боку резко усиливает боль. Вынужденное сидячее положение связано с одышкой (пневмоторакс, приступ бронхиальной астмы, эмфизема, стеноз гортани). При экспираторном удушье (бронхиальная астма) больные опираются руками на колени, на край кровати, сиденье стула или ручки кресла, фиксируя таким образом плечевой пояс и подключая вспомо-гательные дыхательные мышцы грудной клетки. Цианоз (cyanosis) – синюшная окраска кожи развивается при снижении насыщения крови кислородом. Центральный (диффузный, разлитой) цианоз является признаком дыхательной недостаточности при заболеваниях легких. Степень цианотической окраски кожи - от умеренной синюшности кожи, возникающей при физической нагрузке, до цианоза с багровым оттенком (за счет компенсаторного эритроцитоза) в покое. Характерное лицо наблюдается при долевой пневмонии: покрасневшее и несколько набухшее (лихорадочное лицо), возбужденное, со страдальческим выражением, с болевой гримасой при кашле, с подвижностью крыльев носа (вследствие одышки), с пузырьками герпеса на губах и крыльях носа (часто - на стороне пораженного легкого). При активном туберкулезе легких лицо худое, бледное, но с яркими пятнами румянца на щеках, с широко раскрытыми глазами, склеры которых нередко ясно-голубоватого оттенка, с полуоткрытыми сухими губами, с подвижными крыльями тонкого носа. Типичные изменения пальцев рук: при длительных нагноительных процессах в легких (абсцесс, гангрена), эмфиземе, опухолях средостения, бронхоэктатической болезни концевые фаланги пальцев представляются колбовидно и луковицеобразно утолщенными (барабанные палочки). Эти изменения кончиков пальцев происходят вследствие утолщения мягких тканей. Ногти при этом утолщаются, становятся выпуклыми и приобретают сходство с когтями, клювом попугая или с часовыми стеклышками.