Ранние осложнения могут возникнуть в первые часы и сутки после операции, они связаны с угнетающим действием наркотических веществ на дыхание и кровообращение, с некомпенсированными водно-электролитными нарушениями. Не элиминированные из организма наркотические вещества и неразрушенные мышечные релаксанты приводят к угнетению дыхания, вплоть до его остановки. Это проявляется гиповентиляцией (редкое поверхностное дыхание, западение языка), возможно развитие апноэ.
Причиной нарушения дыхания могут быть также рвота и регургитация у больного, полностью не вышедшего из состояния наркотического сна. Поэтому очень важно наблюдение за больным в раннем послеоперационном периоде. При нарушении дыхания необходимо сразу же наладить ИВЛ мешком Амбу, при западении языка использовать воздуховоды, восстанавливающие проходимость дыхательных путей. При угнетении дыхания, обусловленном продолжающимся действием наркотических веществ, можно использовать дыхательные аналептики (налорфин, бемегрид).
Кровотечение - наиболее грозное осложнение послеоперационного периода. Оно может быть наружным (из раны) и внутренним - кровоизлияние в полости (грудную, брюшную), ткани. Общими признаками кровотечения являются бледность кожных покровов, слабый частый пульс, снижение АД. При кровотечении из раны отмечается промокание повязки кровью, возможно кровотечение из дренажей, введённых в полости тела, ткани. Нарастание клинических и лабораторных признаков при медленно прогрессирующем внутреннем кровотечении позволяет уточнить диагноз. Методы остановки кровотечения описаны в главе 5. При безуспешности консервативных мер показана ревизия раны, повторная операция - релапаротомия, реторакотомия.
В первые дни после операции у больных могут быть нарушения водноэлектролитного баланса, обусловленные основным заболеванием, при котором отмечается потеря воды и электролитов (кишечная непроходимость), или кровопотерей. Клиническими признаками нарушения водно-электролитного баланса являются сухость кожных покровов, повышение температуры кожи, снижение её тургора, сухость языка, выраженная жажда, мягкость глазных яблок, снижение ЦВД и гематокрита, уменьшение диуреза, тахикардия. Необходимо сразу же корригировать дефицит воды и электролитов переливанием соответствующих растворов (растворов Рингера-Локка, хлорида калия, Натрия ацетат + Натрия хлорид, Натрия ацетат + Натрия хлорид + Калия хлорид). Переливание необходимо проводить под контролем ЦВД, количества выделившейся мочи и уровня электролитов крови. Водно-электролитные расстройства могут возникнуть и в позднем периоде после операции, особенно у больных с кишечными свищами. В этом случае необходимы постоянная коррекция электролитного баланса и перевод больного на парентеральное питание.
В раннем послеоперационном периоде могут возникнуть дыхательные расстройства, связанные с ателектазом лёгких, пневмонией, бронхитом; особенно часты эти осложнения у больных пожилого возраста. Для профилактики дыхательных осложнений важны ранняя активизация больного, адекватное обезболивание после операции, проведение лечебной гимнастики, перкуссионного и вакуумного массажа грудной клетки, аэрозольные паровые ингаляции, раздувание резиновых камер. Все эти мероприятия способствуют раскрытию спавшихся альвеол, улучшают дренажную функцию бронхов.
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы часто возникают на фоне некомпенсированной кровопотери, нарушенного водноэлектролитного баланса и требуют адекватной коррекции. У пожилых больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы на фоне основного хирургического заболевания, наркоза и операции в послеоперационном периоде могут возникнуть эпизоды острой сердечнососудистой недостаточности (тахикардия, нарушения ритма), а также повышение ЦВД, что служит симптомом левожелудочковой недостаточности и отёка лёгких. Лечение в каждом конкретном случае индивидуальное (сердечные гликозиды, антиаритмические, коронарорасширяющие средства). При отёке лёгких используют ганглиоблокаторы, мочегонные средства, вдыхание кислорода, увлажнённого спиртом.
При операциях на органах желудочно-кишечного тракта одним из осложнений может быть парез кишечника (динамическая кишечная непроходимость). Развивается он, как правило, в первые 2-3 сут после операции. Основные его признаки: вздутие живота, отсутствие перистальтических шумов кишечника. Для профилактики и лечения пареза применяют интубацию желудка и кишечника, раннюю активизацию больного, обезболивание, перидуральную анестезию, паранефральные блокады, стимуляторы кишечника (неостигмина метилсульфат, диадинамические токи и др.).
Нарушение мочеотделения в послеоперационном периоде может быть обусловлено изменением выделительной функции почек или присоединением воспалительных заболеваний - цистита, уретрита, пиелонефрита. Задержка мочеиспускания может быть и рефлекторного характера - обусловлена болью, спастическим сокращением мышц брюшного пресса, таза, сфинктеров мочевого пузыря.
Тяжелобольным после длительных травматических операций в мочевой пузырь устанавливают постоянный катетер, что позволяет систематически следить за диурезом. При задержке мочи вводят обезболивающие и антиспастические средства; на область мочевого пузыря, над лоном кладут тёплую грелку. Если состояние больного позволяет, мужчинам разрешают встать для попытки помочиться стоя. При её безуспешности мочу выводят мягким, если это не удаётся - жёстким (металлическим) катетером. В крайнем случае, когда попытки катетеризации пузыря безрезультатны (при доброкачественной гиперплазии предстательной железы), накладывают надлобковый свищ мочевого пузыря.
Тромбоэмболические осложнения в послеоперационном периоде встречаются редко и в основном развиваются у пожилых и тяжелобольных. Источником эмболии чаще являются вены нижних конечностей, таза. Замедление кровотока, изменение реологических свойств крови могут привести к тромбозу. Профилактикой служат активизация больных, лечение тромбофлебита, бинтование нижних конечностей, коррекция свёртывающей системы крови, которая включает использование гепарина натрия, введение средств, уменьшающих агрегацию форменных элементов крови (например, декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000], ацетилсалициловая кислота), ежедневное переливание жидкостей с целью создания умеренной гемодилюции.
Развитие раневой инфекции чаще приходится на 3-10-й день послеоперационного периода. Боли в ране, повышение температуры тела, уплотнение тканей, воспалительный инфильтрат, гиперемия кожи вокруг раны служат показанием для её ревизии, частичного или полного снятия швов. Последующее лечение проводят по принципу лечения гнойной раны.
У истощённых больных, длительно находящихся в постели в вынужденном положении, возможно развитие пролежней в местах сдавления тканей. Чаще пролежни появляются в области крестца, реже - в области лопаток, пяток и др. В этом случае места сдавления обрабатывают камфорным спиртом, больных укладывают на специальные резиновые круги, противопролежневый матрац, применяют 5% раствор перманганата калия. При развившемся некрозе прибегают к некрэктомии, а лечение осуществляют по принципу лечения гнойной раны. Для предупреждения пролежней необходимы ранняя активизация больного, поворачивание его в постели, обработка кожи антисептиками, использование резиновых кругов и матрацев, чистое сухое бельё.
Болевой синдром в послеоперационном периоде. Отсутствие боли после операции во многом определяет нормальное течение послеоперационного периода. Кроме психоэмоционального восприятия, болевой синдром приводит к угнетению дыхания, снижает кашлевой толчок, способствует выбросу в кровь катехоламинов, на этом фоне возникает тахикардия, повышается АД.
Для снятия болевого синдрома можно использовать наркотические препараты, не угнетающие дыхание и сердечную деятельность (например, фентанил), ненаркотические анальгетики (метамизол натрий), чрескожную электроаналгезию, длительную эпидуральную анестезию, иглоукалывание. Последние методы в сочетании с анальгетиками особенно показаны престарелым. Снятие боли позволяет больному хорошо откашливать мокроту, глубоко дышать, быть активным, что определяет благоприятное течение послеоперационного периода, предупреждает развитие осложнений.
Основными задачами послеоперационного периода являются: профилактика и лечение послеоперационных осложнений, ускорение процессов регенерации, восстановление трудоспособности пациента. Послеоперационный период делится на три фазы: ранний - первые 3-5 суток после операции, поздний - 2-3 недели, отдаленный (или период реабилитации) - обычно от 3 недель до 2 - 3 месяцев. Послеоперационный период начинается сразу после окончания операции. По окончании операции, когда восстанавливается самостоятельное дыхание, извлекают эндотрахеальную трубку, больного в сопровождении анестезиолога и сестры переводят в палату. Сестра должна к возвращению больного подготовить функциональную кровать, установив ее так, чтобы к ней можно было подойти со всех сторон, рационально расставить необходимую аппаратуру. Постельное белье нужно расправить, согреть, палату проветрить, яркий свет приглушить. В зависимости от состояния, характера перенесенной операции, обеспечивают определенное положение больного в постели.
После операций на брюшной полости под местным обезболиванием целесообразно положение с приподнятым головным концом и слегка согнутыми коленями. Подобное положение способствует расслаблению брюшного пресса. Если нет противопоказаний, через 2-3 часа можно согнуть ноги, перевернуться на бок. Чаще всего после наркоза больного укладывают горизонтально на спину без подушки с повернутой набок головой. Такое положение служит профилактикой малокровия головного мозга, предотвращает попадание слизи и рвотных масс в дыхательные пути. После операций на позвоночнике больного следует класть на живот, предварительно положив на постель щит. Пациенты, которых оперировали под общим наркозом, нуждаются в постоянном наблюдении вплоть до пробуждения и восстановления самостоятельного дыхания и рефлексов. Сестра, наблюдая за пациентом, следит за общим состоянием, внешним видом, цветом кожных покровов, частотой, ритмом, наполнением пульса, частотой и глубиной дыхания, диурезом, отхождением газов и стула, температурой тела.
Для борьбы с болью вводят подкожно морфин, омнопон, промедол. В течение первых суток это делают каждые 4-5 часов.
Для профилактики тромбоэмболических осложнений необходима борьба с обезвоживанием, активизация больного в постели, лечебная гимнастика с первых суток под руководством сестры, при варикозном расширении вен по показаниям - бинтование голеней эластическим бинтом, введение антикоагулянтов. Необходимы также перемена положения в постели, банки, горчичники, дыхательные упражнения под руководством сестры: надувание резиновых мешков, шаров. При кашле показаны специальные манипуляции: следует положить ладонь на рану и слегка придавливать ее во время кашля. Они улучшают кровообращение и вентиляцию легких.
Если больному запрещено пить и есть, назначается парентеральное введение растворов белков, электролитов, глюкозы, жировых эмульсий. Для восполнения кровопотери и с целью стимуляции, переливают кровь, плазму, кровезаменители.
Несколько раз в день сестра должна проводить туалет рта пациента: протирать шариком, смоченным перекисью водорода, слабым раствором гидрокарбоната натрия, борной кислотой или раствором перманганата калия слизистую оболочку, десны, зубы; снимать налет с языка лимонной корочкой или тампоном, смоченным в растворе, состоящим из чайной ложки гидрокарбоната натрия и столовой ложки глицерина на стакан воды; смазывать губы вазелином. Если состояние больного позволяет, нужно предложить ему полоскать рот. При длительном голодании для профилактики воспаления околоушной железы рекомендуется жевать (не глотать) черные сухари, дольки апельсина, лимона с целью стимулирования слюноотделения.
После чревосечения (лапаротомии) могут возникнуть икота, срыгивание, рвота, вздутие кишечника, задержка стула и газов. Помощь больному заключается в опорожнении желудка зондом (после операции на желудке зонд вводит врач), введенным через нос или рот. Чтобы устранить упорную икоту, подкожно вводят атропин (0,1% раствор 1 мл), аминазин (2,5% раствор 2 мл), производят шейную вагосимпатическую блокаду. Для отведения газов вставляют газоотводную трубку, назначают медикаментозное лечение. После операций на верхнем отделе желудочно-кишечного тракта через 2 дня ставят гипертоническую клизму.
После операции больные иногда не могут самостоятельно помочиться по причине непривычного положения, спазма сфинктера. Для борьбы с этим осложнением на область мочевого пузыря, если нет противопоказаний, кладут грелку. К мочеиспусканию побуждают также льющаяся вода, теплое судно, внутривенное введение раствора уротропина, сульфата магния, инъекции атропина, морфина. Если все эти меры оказались неэффективными, прибегают к катетеризации (утром и вечером), ведя учет количеству мочи. Снижение диуреза может быть симптомом тяжелого осложнения послеоперационной почечной недостаточности.
Вследствие нарушения микроциркуляции в тканях, по причине их длительного сдавления могут развиться пролежни. Для профилактики этого осложнения необходим комплекс целенаправленных мер.
Прежде всего, нужен тщательный уход за кожей. При обмывании кожи лучше пользоваться мягким и жидким мылом. После обмывания кожи следует тщательно высушить, и, если это необходимо, увлажнить кремом. Уязвимые места (крестец, область лопаток, затылок, задняя поверхность локтевого сустава, пятки) следует смазывать камфорным спиртом. Для изменения характера давления на ткани под эти места подкладывают резиновые круги. Следует также следить за чистотой и сухостью постельного белья, тщательно расправлять складки на простыне. Положительное действие оказывает массаж, использование специального противопролежневого матраца (матрац с постоянно изменяющимся давлением в отдельных секциях). Большое значение для предупреждения пролежней имеет ранняя активация пациента. По возможности нужно ставить, сажать пациентов или хотя бы поворачивать их с боку на бок. Следует также обучить пациента регулярно менять положение тела, подтягиваться, приподниматься, осматривать уязвимые участки кожи. Если человек прикован к креслу или инвалидной коляске, нужно посоветовать ему, ослаблять давление на ягодицы примерно каждые 15 минут - наклоняться вперед и приподниматься, опираясь на ручки кресла.
Послеоперационные осложнения. Профилактика и лечение послеоперационных осложнений.
Причины осложнений:
Тактические ошибки.
Технические ошибки.
Переоценка возможностей организма перенести операцию.
Наличие сопутствующей патологии.
Несоблюдение больным больничного режима.
Осложнения, проявившиеся непосредственно во время операции.
Кровотечение (малая потеря крови, большая потеря крови).
Повреждение органов и тканей.
Тромбоэмболические осложнения.
Осложнения анестезии.
Осложнения в органах и системах, на которых проводилось оперативное вмешательство.
Вторичные кровотечения (причины: соскальзывание лигатуры с кровеносного сосуда; развите гнойного процесса -эрозивное).
Развитие гнойных процессов в зоне оперативного вмешательства.
Расхождение швов.
Нарушение функций органов после вмешательств на них (нарушение проходимости ЖКТ, желчевыводящих путей).
В значительном числе случаев указанные осложнения требуют повторных оперативных вмешательств, часто в неблагоприятных условиях.
Осложнения, проявившиеся в послеоперационном периоде.
(Осложнения в органах, на которые оперативное вмешательство непосредственного влияния не оказывало).
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы.
Первичные – когда имеет место развитие сердечной недостаточности из-за болезни самого сердца;
Вторичные – сердечная недостаточность развивается на фоне тяжелого патологического процесса (гнойная интоксикация, кровопотеря и др.);
Острая сердечно-сосудистая недостаточность;
Инфаркт миокарда; аритмии и др.;
Коллапс /токсический, аллергический, анафилактический, кардио- и неврогенный/;
Тромбозы и эмболии /в основном замедление кровотока в сосудах вен нижних конечностей при варикозной болезни, тромбофлебитах и др., пожилой и старческий возраст, онкологическая патология; ожирение, активация свертывающей системы, нестабильная гемодинамика, повреждение стенок сосуда и др./.
Осложнения со стороны дыхательной системы.
Ателектаз;
Отек легких.
Острая дыхательная недостаточность;
Послеоперационная пневмония;
Принципы профилактики.
Ранняя активизация больных;
Дыхательная гимнастика;
Адекватное положение в постели;
Адекватное обезболивание;
Антибиотикопрофилактика;
Санация трахеобронхиального дерева (отхаркивающие средства, санация через интубационную трубку; санационная бронхоскопия);
Контроль за плевральной полостью (пневмо-, гемоторакс, плеврит и др.);
Массаж, физиотерапия.
Осложнения со стороны органов пищеварения чаще имеют функциональный характер.
Паралитическая непроходимость (приводит к повышению внутрибрюшного давления, энтеральной интоксикации).
Пути профилактики паралитической непроходимости.
во время операции – бережное отношение к тканям, гемостаз, блокада корня брыжейки кишки, минимальное инфицирование брюшной полости;
ранняя активизация больных;
адекватный режим питания;
декомпрессивные мероприятия;
коррекция электролитных расстройств;
перидуральная анестезия;
новокаиновые блокады;
стимуляция кишечника;
физиотерапевтические мероприятия.
Послеоперационная диарея (понос) – истощает организм, приводит к обезвоживанию, снижает иммунобиологическую резистентность;
ахолитические поносы (обширные резекции желудка);
укорочение длины тонкой кишки;
нервно-рефлекторные;
инфекционного происхождения (энтериты, обострение хронического заболевания кишечника);
септические поносы на фоне тяжелой интоксикации.
Осложнения со стороны печени.
Печеночная недостаточность /желтуха, интоксикация/.
Осложнения со стороны мочевыделительной системы.
острая почечная недостаточность /олигурия, анурия/;
острая задержка мочи /рефлекторная/ ишурия;
обострение имеющейся патологии /пиелонефрит/;
воспалительные заболевания /пиелонефрит,цистит, уретрит/.
Осложнения со стороны нервной системы и психической сферы.
нарушение сна;
п/о психозы;
парестезии;
параличи.
Пролежни – асептический некроз кожи и предлежащих тканей вследствие компрессионного нарушения микроциркуляции.
Наиболее часто возникают на крестце, в области лопаток, на затылке, задней поверхности локтевых суставов, пятках. Вначале ткани становятся бледными, в них нарушается чувствительность; затем присоединяется отечность, гиперемия, развитие участков некроза черного или коричневого цвета; появляется гнойное отделяемое, вовлекаются предлежащие ткани вплоть до костей.
Профилактика.
обработка антисептиками;
физиотерапия;
противопролежневый массаж;
ранняя активизация;
разгрузка соответствующих областей тела;
гладкая поверхность кровати;
Стадия ишемии – обработка кожи камфорным спиртом.
Стадия поверхностного некроза – обработка 5% раствором перманганата калия или 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого для образования струпа.
Стадия гнойного воспаления – по принципам лечения гнойной раны.
Осложнения со стороны операционной раны.
Кровотечение (причины: соскальзывание лигатуры с кровеносного сосуда; развите гнойного процесса – эрозивное; изначально недостаточный гемостаз);
Образование гематом;
Формирование воспалительных инфильтратов;
Нагноение с образованием абсцессов или флегмоны (нарушение правил асептики, первично-инфицированная операция);
Расхождение краев раны с выпадением внутренних органов (эвентрация) – вследствие развития воспалительного процесса, снижении регенеративных процессов (онкопатология, авитаминоз, анемия и др.);
Профилактика раневых осложнений:
Соблюдение асептики;
Бережное отношение к тканям;
Предупреждение развития воспалительного процесса в зоне оперативного вмешательства (адекватная антисептика).
Нарушения свертывания крови у хирургических больных и принципы их коррекции. Система гемостаза. Методы исследования. Заболевания с нарушением системы свертывания. Влияние хирургических операций и лекарственных препаратов на систему гемостаза. Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений, геморрагического синдрома. ДВС - синдром.
Различают два вида спонтанного гемостаза:
1. Сосудисто-тромбоцитарный – обеспечивающий остановку кровотечения при повреждении сосудов микроциркуляторного русла,
2. Ферментативный – играющий наиболее заметную роль при повреждениях сосудов более крупного калибра.
Оба вида гемостаза в каждой конкретной ситуации срабатывают почти одновременно и согласованно, а разделение на виды вызвано дидактическими соображениями.
Спонтанный гемостаз обеспечивается, благодаря согласованному действию трех механизмов: сосудов, клеток крови (прежде всего – тромбоцитов) и плазмы.
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз обеспечивается спазмом поврежденных сосудов, адгезией, агрегацией тромбоцитов и их вязким метаморфозом, в результате чего образуется сгусток крови, обтурирующий поврежденный сосуд и препятствующий кровотечению.
Ферментативный гемостаз представляет собой сложный многокомпонентный процесс, который принято делить на 2 фазы:
Многоступенчатый и мультикомпонентный этап, в результате которого происходит активация протромбина с превращение его в тромбин.
Конечный этап, в котором фибриноген под влиянием тромбина превращается в мономеры фибрина, которые затем полимеризуются и стабилизируются.
Иногда в первой фазе выделяют 2 подфазы: образования протромбиназной (тромбопластиновой) активности и образования тромбиновой активности. Кроме того, в литературе иногда выделяют посткоагуляционную фазу, следующую за полимеризацией фибрина, - стабилизации и ретракции сгустка.
Кроме свертывающей системы в организме человека есть противосвертывающая система – система ингибиторов процесса свертывания крови, среди которых наибольшее значение имеют антитромбин-3, гепарин и протеины С и S. Система ингибиторов предотвращает чрезмерное тромбообразование.
Наконец, образующиеся тромбы могут подвергаться лизису, благодаря деятельности фибринолитической системы, главным представителем которой является плазминоген, или профибринолизин.
Жидкое состояние крови обеспечивается согласованным взаимодействием свертывающей, противосвертывающей систем и фибринолиза. В условиях патологии, особенно при повреждении сосудов, - это полное и совершенное равновесие антагонистических пар активаторов и ингибиторов процесса свертывания крови может нарушаться. Еще в 19 веке Клод Бернар установил факт постагрессивного стимулирования свертываемости крови. Это относится к любой агрессии, в том числе и к хирургической. Активность свертывающей системы крови начинает повышаться уже во время выполнения операции и остается на высоком уровне в течение 5-6 дней послеоперационного периода. Эта реакция имеет значение защитной, направленной на уменьшение кровопотери и создание условий для репарации тканевых и сосудистых повреждений, если она является адекватной силе и продолжительности агрессии. Если же она оказывается недостаточной (реже) или чрезмерной (чаще), - нарушается развертывание адаптационно-компенсаторных механизмов в организме больного и создаются предпосылки для возникновения осложнений.
Сама по себе постагрессивная гиперкоагуляция не является патогенным фактором, но в сочетании с повреждением сосудов во время операции и неминуемой в послеоперационном периоде гиподинамией с замедлением кровотока в некоторых сосудистых областях - она может приводить к патологическому тромбообразованию. Это сочетание условий патологического тромбообразования было описано Р. Вирховым и известно как « триада Вирхова».
Методы исследования гемостаза. Различают классические лабораторные тесты, характеризующие общую способность крови к свертыванию, и дифференциальные. Исследование классических тестов является обязательным у каждого больного перед выполнением срочного или планового хирургического вмешательства. Исследование отдельных компонентов свертывающей системы с помощью дифференциальных тестов проводится по специальным показаниям в случае обнаружения дефектов функционирования свертывающей системы и ее ингибиторов.
Классические тесты:
Свертываемость крови.
Длительность кровотечения, или время кровотечения.
Количество тромбоцитов в единице объема периферической крови.
Тромботест.
Свертываемость крови. Существует несколько способов определения свертываемости крови, наиболее популярным среди которых является метод Ли-Уайта. Все методы основаны на определении времени образования нитей фибрина в крови или плазме. Нормальные значения свертываемости крови при определении по Ли-Уайту составляют 5-10 минут (по некоторым источникам, - от 4 до 8 минут)
Длительность кровотечения, или время кровотечения, - также определяется различными способами, среди которых наиболее широкое распространение получил метод Duke. После дозированного повреждения мелких сосудов ладонной поверхности дистальной фаланги пальца или мочки уха определяется время от момента нанесения повреждения до остановки кровотечения. Нормальные значения по Duke составляют 2, 5 – 4 минуты.
Количество тромбоцитов в единице объема периферической крови подсчитывается в окрашенных мазках крови с помощью специальных камер или устройств – целлоскопов. В норме содержание тромбоцитов составляет 200- 300 х 10 /л (по другим данным, - 250 – 400 х 10 /л)
Тромботест – метод, позволяющий дать быструю оценку наклонности ферментативного гемостаза к гипер- или к гипокоагуляции. Принцип метода основан на том, что плазма крови в смеси со слабым раствором хлорида кальция в пробирке дает различный характер сгустка фибрина. Результаты оцениваются в условных единицах – в степенях:
6-7 степени – характеризуются образованием плотного фибринового мешка гомогенной структуры, - отмечаются при наклонности к гиперкоагуляции;
4, 5 степени – в пробирке образуется сетчатый мешок из фибрина, - характерны для нормокоагуляции;
1, 2, 3 степени – характеризуются образованием отдельных нитей, хлопьев или крупинок фибрина, - отмечаются при гипокоагуляции.
Существуют интегральные тесты, позволяющие охарактеризовать как отдельные виды спонтанного гемостаза, так и отдельные фазы ферментативного гемостаза.
Общее состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза характеризуется временем кровотечения, или длительностью кровотечения. Для общей оценки ферментативного гемостаза используют тромботест и свертываемость крови. Оценка состояния первой фазы ферментативного гемостаза может быть проведена на основании исследования протромбинового индекса по Квику (ПТИ), в норме составляющего 80-105%. Вторая фаза может быть охарактеризована концентрацией фибриногена в венозной крови (в норме – 2-4 г/л)
В условиях патологии в периферической крови могут появляться продукты деградации фибриногена из-за повышения активности фибринолитической системы, а также – большое количество мономеров фибрина, образующих при взаимодействии друг с другом комплексных соединений, снижающих эффективность ферментативного гемостаза, а иногда – и блокирующие его. Эти соединения выявляются с помощью паракоагуляционных тестов (этанолового, протамин-сульфатного и бета-нафтолового) Положительные паракоагуляционные тесты свидетельствуют о развитии в организме больного общего ДВС-синдрома или массивного локального внутрисосудистого свертывания крови.
Тромботические и тромбоэмболические заболевания у больных хирургического профиля.
Тромбоз глубоких вен голени и таза (ТГВ)
ТГВ – частое осложнение послеоперационного периода, в большинстве случаев протекающее бессимптомно. У сравнительно небольшой части больных при возникновении ТГВ отмечаются скудные клинические проявления в виде болей ноющего характера в икроножных мышцах, усиливающихся при тыльной флексии стопы, отеков в области лодыжек и умеренного или легкого цианоза кожных покровов тыла стопы.
Диагностика осуществляется на основании клинических, инструментальных и коагулологических исследований. Из инструментальных исследований наибольшей информативностью обладают ультразвуковое ангиосканнирование и рентгеноконтрастная флебография. При коагулологических исследованиях отмечают уменьшение содержания тромбоцитов, снижение концентрации фибриногена и положительные паракоагуляционные тесты.
Лечение имеет 2 задачи:
1. предотвращение дальнейшего прогрессирования тромбоза,
2. профилактика тромбоэмболии легочных артерий.
Для решения первой задачи применяют антикоагулянты прямого действия – гепарин и его низкомолекулярные фракции под контролем свертываемости крови и активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) в течение 5-7 дней с последующим переходом к длительному приему непрямых антикоагулянтов под контролем ПТИ.
Профилактические мероприятия для предупреждения тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) при диагностированном ТГВ:
Строгий постельный режим на весь период гепаринотерапии.
Тромбэктомия – при сегментарных тромбозах крупных вен.
Имплантация кавафильтров при флотирующих тромбах в бедренной или подвздошной венах.
Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА)
ТЭЛА тесно патогенетически связана с ТГВ и развивается вследствие отрыва тромба от сосудистой стенки и миграции его в легочные сосуды.
В зависимости от того, какая часть сосудов легких оказывается выключенной из кровообращения, различают следующие формы ТЭЛА:
сверхмассивную (с выключением 75-100% легочных сосудов);
массивную (с выключением 45-75% сосудов малого круга);
немассивную, долевую (15-45%);
мелкую (до 15%),
мельчайшую, или микрососудистую ТЭЛА.
Соответственно выделяют следующие клинические формы:
молниеносную и быструю (тяжелые);
замедленную (средней тяжести);
стертую, латентную (легкую)
В клинике чаще встречаются тяжелые формы ТЭЛА, составляющие около 5-8% причин послеоперационной летальности.
Клиника. Клинические проявления ТЭЛА чрезвычайно вариабельны и определяются прежде всего объемом выключенных из кровообращения легочных сосудов.
При тяжелой ТЭЛА ведущую роль в клинике играют проявления циркуляторно-дыхательной недостаточности. Отмечаются: острое начало с болей за грудиной или в грудной клетке, одышка (тахипноэ), цианотичная окраска кожных покровов шеи, груди, лица, верхней части туловища, набухание шейных вен, тахикардия, снижение АД. В случаях сверхмассивной ТЭЛА смерть наступает в течение нескольких минут.
При легких и средней тяжести ТЭЛА серьезные гемодинамические и дыхательные расстройства отсутствуют. Иногда бывает «немотивированное повышение температуры тела» на фоне вполне удовлетворительного общего состояния и невыраженной одышки. В ранные сроки на рентгенограммах не находят существенных изменений, а в поздние сроки можно обнаружить признаки инфаркт-пневмонии.
Диагностика основывается на клинических, рентгенологических, электрокардиографических и коагулологических исследованиях. На бесконтрастных рентгенограммах легких отмечается увеличение прозрачности легочных полей, наряду с усилением рисунка корней легких. При ЭКГ – исследовании выявляют признаки перегрузки правых отделов сердца.
Наиболее высокоинформативным методом диагностики является ангиопульмография – ренгеноконтрастное исследование леочных сосудов.
При коагулологических исследованиях, как и у больных с ТГВ, отмечают снижение концентрации фибриногена, уменьшение содержания тромбоцитов и появление в периферической крови продуктов деградации фибриногена и фибрин-мономерных комплексов.
Лечение ТЭЛА.
Ликвидация шока.
Уменьшение гипертензии в малом круге кровообращения.
Оксигенотерапия.
Введение сердечных гликозидов.
Проведение фибринолитической терапии путем внутривенного введения препаратов стрептокиназы, фибринолизина и гепарина.
В специализированных ангиохирургических стационарах возможно выполнение операции – эмболэктомии.
Профилактика тромботических и тромбоэмболических осложнений.
В проведении профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития ТГВ и ТЭЛА, нуждаются все больные, перенесшие операцию, но характер проводимых мероприятий различается в зависимости от степени риска тромботических и тромбоэмболических осложнений.
При малом риске – проводятся неспецифические профилактические мероприятия, к которым относятся:
Ранняя активизация больных,
Лечебная гимнастика,
Устранение болей,
Нормализация функции кишечника,
Поддержание нормального водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния крови, направленная регуляция вязкости крови.
Неспецифические мероприятия проводятся у всех больных, перенесших любое хирургическое вмешательство.
У «тромбоопасных больных», кроме указанных мероприятий, необходимо проводить и специфическую профилактику, так как у них риск развития тромботических и тромбоэмболических осложнений несравнимо выше, чем у «среднестатистического больного».
К «тромбоопасным больным» относятся следующие:
Пациенты с предоперационно отмечаемым увеличением содержания фибриногена в крови и снижением фибринолитической активности.
Больные с хроническими нарушениями венозного кровообращения (с варикозным расширением вен нижних конечностей, посттромбофлебитической болезнью)
Больные с распространенным атеросклерозом, ИБС с выраженными нарушениями гемодинамики.
Пациенты, страдающие сахарным диабетом и ожирением.
Больные с тяжелой гнойной инфекцией, сепсисом.
Онкологические больные, особенно с распространенными формами метастазирующего рака.
К специфическим методам профилактики ТГВ и ТЭЛА относятся:
Тугое бинтование нижних конечностей при нарушениях венозного кровообращения.
Дооперационное и послеоперационное введение гепарина или его низкомолекулярных фракций.
Послеоперационное назначение дезагрегантов и введение низкомолекулярных декстранов.
Перемежающаяся пневматическая компрессия ног.
ДВС – синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови)
ДВС-синдром – не заболевание, а приобретенный симптомокомплекс, осложняющий многие патологические процессы и характеризующийся полной разбалансированностью системы гемостаза. По распространенности ДВС может быть местным, органным и общим (генерализованным), а по клиническому течению – острым, подострым и хроническим.
В хирургической практике чаще приходится сталкиваться с острым генерализованным ДВС-синдромом. Причинами его могут быть:
Тяжелые долговременные операции, особенно у больных с распространенными злокачественными заболеваниями;
Травматический и геморрагический шок;
Массивные трансфузии донорской крови;
Переливание несовместимой крови;
Тяжелая гнойная инфекция, сепсис.
В своем развитии ДВС-синдром имеет 2 фазы:
Гиперкоагуляции, внутрисосудистой агрегации тромбоцитов и активации калликреин-кининовой системы и системы комплемента,
Гипокоагуляции с нарастающей коагулопатией потребления, чрезмерной активацией и последующим истощением системы фибринолиза.
Диагностика основана на сопоставлении клинических и коагулологических данных.
Первая фаза обычно кратковременна и протекает бессимптомно.
Вторая фаза характеризуется вспышкой геморрагических проявлений со стороны кожи, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, гениталий, ран. Обильные кровотечения, в свою очередь, могут приводить к массивной кровопотере, гиповолемическому шоку и полиорганной недостаточноти со своими клиническими проявлениями.
При коагулологических исследованиях в первую фазу отмечается уменьшение времени свертывания крови, во вторую – увеличение. Во всех фазах ДВС-синдрома отмечаются: уменьшение количества тромбоцитов, снижение концентрации фибриногена, появление и прогрессирующее увеличение содержания в периферической крови растворимых фибрин-мономерных комплексов и продуктов деградации фибриногена.
Лечение ДВС-синдрома:
Интенсивная терапия основного страдания, послужившего пусковым механизмом для ДВС;
Внутривенные вливания низкомолекулярных декстранов в фазе гиперкоагуляции;
Переливания свежезамороженной плазмы на всех этапах эволюции ДВС-синдрома;
Трансфузии эритромассы, эритровзвеси и концентратов тромбоцитов в фазе гипокоагуляции, сопровождающейся массивными кровотечениями;
На поздних этапах развития заболевания – внутривенные введения препаратов антипротеазного действия;
Внутривенное введение кортикостероидных гормонов.
Заболевания, сопровождающиеся уменьшением свертываемости крови.
Заболевания, сопровождающиеся уменьшением свертываемости крови, могут быть врожденными и приобретенными.
Среди наследственных коагулопатий около 90-95% составляют гемофилия и гемофилоидные состояния.
Под термином «гемофилия» подразумевают 2 заболевания:
гемофилию А, обусловленную дефицитом 8 плазменного фактора,
гемофилию В (болезнь Кристмаса), связанную с дефицитом 9 плазменного фактора свертывания (плазменного компонента тромбопластина, антигемофильного глобулина В).
Все другие геморрагические диатезы, обусловленные врожденным дефицитом различных факторов свертывания, относятся к гемофилоидным состояниям (гемофилия С, гипопроконвертинемия, гипопротромбинемия, гипо- и афириногенемия)
Гемофилией страдают только мужчины. Гемофилоидные состояния встречаются как у мужчин, так и у женщин.
Диагностика гемофилии основывается на клинических и коагулологических данных.
Характерными проявлениями гемофилии являются повторные кровотечения, провоцируемые различными, часто незначительными механическими повреждениями. Ранними и специфичными клиническими проявлениями гемофилии являются гемартрозы.
Лабораторно оба вида гемофилии характеризуются удлинением времени свертывания крови и АПТВ при нормальных показателях времени кровотечения, концентрации фибриногена и нормальном содержании тромбоцитов.
В зависимости от содержания в крови дефицитных факторов различают 4 клинические формы гемофилии:
тяжелая – с содержанием дефицитного фактора от 0 до 3%;
средней тяжести – с содержанием дефицитного фактора от 3,1 до 5%;
легкая – от 5,1 до 10%;
латентная – от 10,1 до 25%.
Тактика хирурга при гемофилии. На фоне гемофилии выполняются только экстренные и срочные хирургические вмешательства. Операции выполняются под прикрытием переливания больших доз свежестабилизированной крови, нативной и свежезамороженной плазмы, антигемофильной плазмы и криопреципитата под контролем свертываемости крови и АПТВ.
Для предоперационной подготовки при необходимости выполнения срочных хирургических вмешательств можно использовать рекомбинантные препараты, полученные методами генной инженерии, - иммунат, когенат, рекомбинат.
Дозы и кратность введения антигемофильных препаратов определяются тяжестью вмешательства и исходным состоянием гемостаза. В послеоперационном периоде продолжают введение средств коррекции гемостаза (в катаболическую фазу) Методами контроля эффективности проводимой терапии являются определение свертываемости крови и активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ)
Кроме того, в катаболическую фазу послеоперационного периода производят внутривенные переливания 5% раствора аминокапроновой кислоты (препарат пролонгирует действие факторов свертывания, содержащихся в плазме и криопреципитате) и вводят парентерально кортикостероидные гормоны (подавляют реакцию посттравматического воспаления, предупреждают изосенсибилизацию).
Приобретенные коагулопатиии.
Из приобретенных коагулопатий, проявляющихся снижением свертываемости крови, наибольший интерес для хирургии представляют холемии и ахолии.
Холемические кровотечения возникают во время операций, выполняемых по поводу механической желтухи. Причинами холемических кровотечений являются:
дефицит ионов кальция вследствие связывания их в крови желчными кислотами;
дефицит факторов протромбинового комплекса – вследствие нарушения всасывания витамина К в пищеварительном канале.
При лабораторных исследованиях у больных с механической желтухой обнаруживают удлинение времени свертывания крови и уменьшение ПТИ.
Для предупреждения холемических кровотечений больным с механической желтухой до операции парентерально вводят викасол и внутривенно переливают плазму, содержащую дефицитные факторы свертывания.
Ахолические кровотечения возникают во время операций у больных с наружными или низкими внутренними свищами желчевыводящих путей. Причиной этих кровотечений является дефицит факторов протромбинового комплекса, развивающийся вследствие нарушения всасывания витамина К в пищеварительном тракте. Профилактика не отличается от таковой у больных с механической желтухой.
| " |
– Ранние – как правило, развиваются в первые 7 суток после операции;
– Поздние – развиваются через различные сроки после выписки из стационара
Со стороны раны:
1. Кровотечение из раны
2. Нагноение раны
3. Эвентрация
4. Послеоперационные грыжи
5. Лигатурные свищи
Со стороны оперированного органа (анатомической области):
– Несостоятельность швов анастомоза (желудка, кишки, бронха и пр.).
– Кровотечение.
– Формирование стриктур, кист, свищей (внутренних или наружных).
– Парезы и параличи.
– Гнойные осложнения (абсцессы, флегмоны, перитонит, эмпиема плевры и пр.).
Со стороны других органов и систем:
– Со стороны ССС – острая коронарная недостаточность, инфаркт миокарда, тромбозы и тромбофлебтиты, ТЭЛА;
– Со стороны ЦНС – острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт), парезы и параличи;
– Острая почечная, печеночная недостаточность.
– Пневмония.
Послеоперационные осложнения можно представить в виде схемы
Уход начинается сразу же после окончания операции. Если операция проводилась под наркозом, разрешение на транспортировку дает врач – анестезиолог. При местном обезболивании - больной перемещается на каталку после операции или самостоятельно или с помощью персонала, после чего его транспортируют в послеоперационную палату или в палату на хирургическом отделении.
Постель больного должна быть подготовлена к моменту его прибытия из операционной: застелена свежим бельем, нагрета грелками, на простыни не должно быть складок. Медсестра должна знать в каком положении должен находиться больной после операции. Обычно больные лежат на спине. Иногда после операции на органах брюшной и грудной полостей, больные лежат в положении Фоулера (полусидячее положение на спине с согнутыми в коленных суставах конечностями).
Больных, оперированных под наркозом, перевозят в отделение реанимации (интенсивной терапии) на кровати этого же отделения. Перекладывание с операционного стола на функциональную кровать осуществляется под наблюдением анестезиолога. Находящегося без сознания больного осторожно поднимают с операционного стола и перекладывают на кровать, при этом следует избегать резкого сгибания позвоночника (возможен вывих позвонков) и свисания конечностей (возможны вывихи). Надо так же следить, чтобы не была сорвана повязка с послеоперационной раны и не удалены дренажные трубки. В момент перекладывания больного на кровать и транспортировки могут возникать признаки нарушения дыхания и сердечной деятельности, поэтому сопровождение анестезиолога и медсестры-анестезистки обязательно . Пока больной не придет в сознание, его укладывают горизонтально, голову поворачивают на бок (профилактика аспирации желудочного содержимого в бронхи - медсестра должна уметь пользоваться электроотсосом, чтобы помочь больному при рвоте). Укрывают теплым одеялом.
Для лучшего обеспечения организма кислородом через специальное приспособление подается увлажненный кислород. Для уменьшения кровоточивости оперированных тканей, на область раны кладут пузырь со льдом на 2 часа или груз (обычно герметичный клеенчатый мешочек с песком). Дренажные трубки присоединяются к системе для сбора содержимого раны или полости.
В первые 2 часа больной находится в горизонтальном положении на спине или со спущенным головным концом, так как в этом положении лучше обеспечивается кровоснабжение мозга.
При операциях под спинномозговой анестезией горизонтальное положение сохраняется в течение 4-6 часов из-за опасности развития ортостатической гипотензии.
После того как больной придет в сознание, под его голову подкладывают подушку, а бедра и колени приподнимают для уменьшения застоя крови в икроножных мышцах (профилактика тромбозов).
Оптимальное положение в постели после операции может быть разным, в зависимости от характера и области оперативного вмешательства. Например, больных, перенесших операции на органах брюшной полости, после того как к ним вернется сознание, укладывают в постель со слегка поднятой головой и слегка согнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами.
Длительное пребывание больного в постели не желательно, ввиду высокого риска осложнений вызванных гиподинамией. Поэтому все факторы, лишающие его подвижности (дренажи, длительные внутривенные вливания), должны быть вовремя учтены. Особенно это касается больных пожилого и старческого возраста.
Четких критериев, определяющих сроки вставания больного с постели нет. Большинству больных разрешается вставать на 2-3 день после операции, но внедрение современных технологий в медицинскую практику изменяет многое. После лапароскопической холецистэктомии разрешается вставать уже вечером, а многие пациенты выписываются на амбулаторное лечение уже на следующий день. Раннее вставание увеличивает уверенность в благоприятном исходе операции, уменьшает частоту и тяжесть послеоперационных осложнений, особенно, респираторных и тромбозов глубоких вен.
Еще до операции необходимо обучить больного правилам вставания с постели. Вечером или на следующее утро больной уже должен сесть на край кровати, откашляться, подвигать ногами, в постели же он должен как можно чаще менять положение тела, производить активные движения ногами. В начале больного поворачивают на бок, на сторону раны, с согнутыми бедрами и коленями, при этом колени оказываются на краю кровати; врач или сестра помогают больному сесть. Затем, произведя несколько глубоких вдохов и выдохов, больной откашливается, встает на пол, сделав 10-12 шагов вокруг кровати, вновь ложится в постель. Если состояние больного не ухудшается, то больной должен активизироваться в соответствии с собственными ощущениями и указаниями врача.
Сидеть в постели или кресле не рекомендуется из-за опасности замедления венозного кровотока и возникновения тромбоза в глубоких венах нижних конечностей, что в свою очередь может явиться причиной внезапной смерти вследствие отрыва тромба и тромбоэмболии легочной артерии.
Для своевременного выявления этого осложнения необходимо ежедневно измерять окружность конечности, пальпировать икроножные мышцы в проекции сосудисто-нервного пучка. Появление признаков тромбоза глубоких вен (отек, синюшность кожи, увеличение объема конечности) является показанием для проведения специальных методов диагностики (ультразвуковая доплерография, флебография). Особенно часто тромбозы глубоких вен возникают после травматологических и ортопедических операций, а также у больных с ожирением, онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом. Снижению риска тромбозов в послеоперационном периоде способствуют восстановление нарушенного водно-электролитного обмена, профилактическое применение антикоагулянтов прямого действия (гепарин и его производные), ранняя активизация больного, бинтование нижних конечностей эластическими бинтами перед операцией и в первые 10-12 дней после нее.
Как только у ребенка установлен диагноз диабета, родители часто отправляются в библиотеку за информацией по данному вопросу и оказываются перед фактом возможности возникновения осложнений. После периода связанных с этим переживаний родители получают следующий удар, узнав статистику заболеваемости и смертности, связанной с диабетом.
Вирусные гепатиты в раннем детстве
Относительно недавно алфавит гепатита, в котором уже значились вирусы гепатита А, В, С, D, Е, G пополнился двумя новыми ДНК-содержащими вирусами, ТТ и SEN. Мы знаем, что гепатит А и гепатит Е не вызывают хронических гепатитов и, что вирусы гепатита G иТТ скорее всего являются «невинными зрителями» которые передаются по вертикали и не поражают печень.
Меры по лечению хронических функциональных запоров у детей
При лечении хронических функциональных запоров у детей необходимо учитывать важные факторы в истории болезни ребёнка; установить хорошие взаимоотношения между медицинским сотрудником и ребёнком-семьёй для осуществления предлагаемого лечения должным образом; многого терпения с двух сторон с повторением гарантий, что ситуация будет постепенно улучшаться, и мужества в случаях возможных рецидивов, - составляют лучший путь лечения детей, страдающих запорами.
Результаты исследования ученых бросают вызов представлениям о лечении сахарного диабета
Результаты десятилетнего исследования бесспорно доказали, что частый самоконтроль и поддержание уровня глюкозы крови в пределах, близких к нормальным приводит к значительному снижению риска поздних осложнений, вызванных сахарным диабетом, и уменьшению степени их тяжести.
Проявления рахита у детей с нарушением формирования тазобедренных суставов
В практике детских ортопедов травматологов достаточно часто ставиться вопрос о необходимости подтверждения или исключения нарушений формирования тазобедренных суставов (дисплазия тазобедренных суставов, врожденный вывих бедра) у младенцев. В статье показан анализ обследования 448 детей с клиническими признаками нарушений формирования тазобедренных суставов.
Медицинские перчатки как средство обеспечения инфекционной безопасности
Большинство медицинских сестер и врачей недолюбливают перчатки, и не зря. В перчатках теряется чувствительность кончиков пальцев, кожа на руках становится сухой и шелушится, а инструмент норовит выскользнуть из рук. Но перчатки были и остаются самым надежным средством защиты от инфекции.
Поясничный остеохондроз
Полагают, что каждый пятый взрослый человек на земле страдает поясничным остеохондрозом, болезнь эта встречается и в молодом, и в пожилом возрасте.
Эпидемиологический контроль за медработниками имевшими контакт с кровью ВИЧ-инфицированных
(в помощь медицинским работникам лечебно-профилактических учреждений)
В методических указаниях освещены вопросы наблюдения за медицинскими работниками имевшими контакт с кровью пациента инфицированого ВИЧ. Предлагаются действия с целью, предупреждения профессионального заражения ВИЧ. Разработаны журнал учета и акт служебного расследования при контакте с кровью ВИЧ-инфицированного пациента. Определен порядок информирования вышестоящих органов о результатах медицинского наблюдения за медработниками контактировавшими с кровью ВИЧ-инфицированного пациента. Предназначены для медицинских работников лечебно-профилактических учреждений.
Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии
Хламидиоз гениталий является самым распространенным среди заболеваний, передающихся половым путем. Во всем мире наблюдается рост заболеваний хламидиозом среди молодых женщин, только что вступивших в период половой активности.
Циклоферон в лечении заболеваний инфекционной природы
В настоящее время отмечается рост отдельных нозологических форм инфекционных заболеваний, прежде всего, вирусных инфекций. Одно из направлений усовершенствования методов лечения – применение интерферонов, как важных неспецифических факторов противовирусной резистентности. К которым относится циклоферон - низкомолекулярный синтетический индуктор эндогенного интерферона.
Дисбактериоз у детей
Количество микробных клеток, присутствующих на коже и слизистых макроорганизма, контактирующих с внешней средой, превышает число клеток всех его органов и тканей вместе взятых. Вес микрофлоры организма человека составляет в среднем - 2,5-3 кг. На значение микробной флоры для здорового человека впервые обратил внимание в 1914 г. И.И. Мечников, который предположил, что причиной многих болезней являются различные метаболиты и токсины, продуцируемые различными микроорганизмами, заселяющими органы и системы организма человека. Проблема дисбактериозов в последние годы вызывает немало дискусий с крайним диапазоном суждений.
Диагностика и лечение инфекций женских половых органов
В последние годы во всем мире и в нашей стране отмечен рост заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем, среди взрослого населения и, что вызывает особую тревогу, среди детей и подростков. Растет заболеваемость хламидиозом и трихомониазом. По данным ВОЗ, трихомониаз занимает первое место по частоте среди инфекций, передающихся половым путем. Ежегодно в мире трихомониазом заболевают 170 млн. человек.
Дисбактериоз кишечника у детей
Дисбактериоз кишечника и вторичное иммунодефицитное состояние все чаще встречаются в клинической практике врачей всех специальностей. Это обусловлено изменяющимися условиями жизни, вредным воздействием преформированной окружающей среды на организм человека.
Вирусный гепатит у детей
В лекции «Вирусный гепатит у детей» представлены данные по вирусным гепатитам А, В, С, D, E, F, G у детей. Приведены все клинические формы вирусного гепатита, дифференциальный диагноз, лечение и профилактика, существующие в настоящее время. Материал изложен с современных позиций и рассчитан на студентов старших курсов всех факультетов медицинских вузов, врачей - интернов, педиатров, инфекционистов и врачей других специальностей, которые интересуются данной инфекцией.
