Наблюдают за положением его головы, туловища и конечностей, а также за спонтанными движениями. У ребенка первых месяцев жизни преобладает физиологическая гипертония мышц сгибательной группы, конечности новорожденного согнуты во всех суставах, руки прижаты к туловищу, а ноги слегка отведены в бедрах. Мышечный тонус симметричен, голова – по средней линии или слегка запрокинута назад из за повышения тонуса в разгибателях головы и шеи. Новорожденный совершает и разгибательные движения, но сгибательная поза преобладает, особенно в верхних конечностях, т. е. ребенок находится в привычной для него эмбриональной позе. Необходимо описать положение головы, форму черепа, его размеры, состояние черепных швов и родничков (втяжения, пульсация, выбухание), смещение, дефекты черепных костей. Определение размера черепа при рождении и наблюдение за дальнейшей динамикой его роста важны для диагностики гидроцефалии и микроцефалии в первые недели жизни ребенка.
В норме при рождении он составляет 35,5 см, в 1 й месяц – 37,2 см, во 2 й – 39,2 см, в 3 й – 40,4 см, в 6 й месяц – 43,4 см, 9 й – 45,3 см, а к 12 му месяцу составляет 46,6 см. Данные окружности головы имеют средний показатель, так как вес и другие параметры при рождении варьируют. Так, нормальный вес при рождении может составлять от 2500 г до 4000 г. При замедленном росте черепа, быстром замыкании черепных швов и преждевременном закрытии родничка следует думать о тяжелом поражении нервной системы. В ряде случаев имеет значение выражение лица ребенка.
Необходимо определить, нет ли врожденных черепно ли цевых асимметрий и других специфических черт, которые имеют место при болезни Дауна, при гликогенозах, мукополисахаридозе и муколипедозе.
Общее телосложение ребенка, пропорциональность туловища и конечностей также важны, так как могут указывать на хромосомную патологию. Самой сложной и важной задачей у новорожденных является исследование функций черепных нервов. Необходимо учитывать эволюцию функций и незрелость структур мозга.
I пара черепных нервов – обонятельный нерв. На резкие запахи новорожденные реагируют с неудовольствием. Они становятся беспокойными, кричат, сморщивают лицо.
II пара – зрительный нерв. Все отделы глазного яблока у детей сформированы в достаточной степени. Особенностью является неполное развитие fovea centralis и несовершенно действующая аккомодация, которые снижают возможность ясного видения предметов. Таким образом, наблюдается физиологическая дальнозоркость. При раздражении искусственным источником света новорожденный рефлекторно смыкает веки и слегка отбрасывает голову назад. Нарушение зрения может быть при кровоизлиянии в сетчатку при тяжелых родах.
III, IV и VI пары черепных нервов : глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы. У новорожденного зрачки одинаковой величины, с живой прямой и содружественной реакциями на свет. Движения глазных яблок осуществляются раздельно, так как отсутствует бинокулярное зрение. Глазные яблоки часто спонтанно конвертируют к средней линии, что может привести к сходящемуся косоглазию. При постоянном схождении имеет место поражение центральной нервной системы. Движения глазных яблок у новорожденного толчкообразные, в дальнейшем взор фиксируется и ребенок начинает следить за предметами. Важно учитывать величину глазных щелей. Парезы взора чаще врожденные, так как их причиной является недоразвитие ствола головного мозга.
V пара – тройничный нерв. Проверяется двигательный рефлекс во время акта сосания. При поражении тройничного нерва нижняя челюсть отвисает, смещается в больную сторону, затрудняется процесс сосания, жевательная мускулатура атрофируется на поврежденной стороне.
VII пара – лицевой нерв. При его поражении нарушается мимическая мускулатура. Периферический парез лицевого нерва проявляется перетягиванием угла рта в здоровую сторону. При центральном поражении отмечается асимметрия носо губных складок.
VIII пара – слуховой и вестибулярный нервы. На резкий звук новорожденный смыкает веки, пугается, возникает двигательное беспокойство, изменяется дыхательный ритм и т. д. По мере роста и развития ребенок вначале реагирует на голос матери, а к 3 му месяцу он начинает реагировать на другие звуки. Вестибулярный анализатор начинает функционировать еще во внутриутробном периоде. Продвижение плода по родовым путям вызывает возбуждение вестибулярного аппарата, поэтому при рождении может наблюдаться непродолжительный спонтанный мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. Если нистагм носит постоянный характер, то это говорит о поражении нервной системы.
IX, X пары – языкоглоточный и блуждающий нервы. Исследуют функционирование данных нервов при сосании, глотании и дыхании, оценивая их синхронность. При поражении ребенок держит молоко во рту, долго его не проглатывает, с трудом берет грудь, кричит во время кормления, захлебывается.
XI пара – добавочный нерв. При его поражении у новорожденного отсутствует поворот головы в противоположную сторону, отмечается запрокидывание головы назад, подергивание головы и спастическая кривошея. В большом проценте случаев поражение добавочного нерва сочетается с повреждением плечевого сплетения во время родов. При гемиатрофии наблюдается недоразвитие грудино ключично сосцевидной мышцы.
При тяжелом центральном параличе голова постоянно наклонена вбок, приводя к спастической кривошее.
XII пара – подъязычный нерв. Оценивается положение языка во рту, его подвижность, участие в акте сосания.
При центральном параличе, двустороннем поражении кортико нуклеарных путей функции языка нарушаются (псевдобульбарный синдром). Атрофии мышц языка при этом не выявляются.
При пороках развития может быть макроглоссия (увеличение размеров языка) или врожденное недоразвитие языка (синдром Гроба).
При внутриутробных, интранатальных и постнатальных поражениях нервной системы страдает прежде всего развитие моторики, поэтому необходимо тщательно проанализировать двигательную активность, объем активных и пассивных движений в различных положениях – на спине, животе, в вертикальном положении. На данном этапе необходимо проверить все рефлексы и, самое главное, обратить внимание на их редукцию.
Угасание рефлексов говорит о включении сложных моторных актов. Задержка угасания рефлексов указывает на задержку развития ребенка. Но нужно учитывать, что ребенок быстро истощается и результат может быть ложным.
Поэтому следует определить группу наиболее важных для диагностики рефлексов.
К ним относятся: сосательный, рефлекс Робинсона, Моро, Бабинского, Бауэра, рефлекс опоры и автоматической походки, Переза, поисковый, хоботковый, ладонно ротовой, подошвенное сгибание пальцев, рефлекс отдергивания ноги, пяточный рефлекс Аршавского, спонтанное ползание, рефлекс Галанта, верхний и нижний рефлекс Ландау, асимметричный шейный тонический рефлекс Магнуса Клейна. При исследовании надсегментарных позотонических автоматизмов оценивается моторное развитие ребенка – способность поднимать голову, сидеть, стоять, ходить.
В регуляции мышечного тонуса принимают участие центры продолговатого мозга (миелэнцефальные), а в дальнейшем – центры среднего мозга (мезэнцефальные). Несвоевременное развитие того или иного отдела нервной системы приводит к формированию патологической тонической активности и нарушению двигательной функции. К миелэнцефальным позотоническим автоматизмам относятся:
1) асимметричный шейный тонический рефлекс – голову ребенка, лежащего на спине, поворачивают в сторону так, чтобы подбородок коснулся плеча. При этом происходит разгибание конечностей, к которым обращено лицо, и сгибание противоположных;
2) симметричный тонический шейный рефлекс – сгибание головы вызывает повышение флексорного тонуса в руках и экстензорного – в ногах;
3) тонический лабиринтный рефлекс – в положении лежа на спине отмечается максимальное повышение тонуса в разгибательных группах мышц, а в положении на животе – в сгибательных.
Все эти миелэнцефальные позотонические рефлексы физиологичны до 2 месяцев, а у недоношенных рефлексы сохраняются более длительно – до 3–4 месяцев. При поражении нервной системы, протекающем со спастическими явлениями, тонические и шейные рефлексы не угасают. Параллельно постепенно формируются мезэнцефальные установочные рефлексы, которые обеспечивают выпрямление туловища.
На 2 м месяце жизни проявляются в виде выпрямления головы – лабиринтный выпрямляющий установочный рефлекс на голову. Этот рефлекс развивает цепные симметричные рефлексы, которые направлены на приспособление туловища к вертикальному положению. Они обеспечивают установку шеи, туловища, рук, таза и ног ребенка. К таким рефлексам относятся следующие:
1) шейная выпрямляющая реакция – за поворотом головы в сторону следует ротация туловища в ту же сторону. Этот рефлекс выражен при рождении. Его отсутствие или угнетение может быть следствием затяжных родов или гипоксии плода;
2) туловищная выпрямляющая реакция. При соприкосновении стоп ребенка с опорой происходит выпрямление головы. Отчетливо выражен с конца первого месяца жизни;
3) выпрямляющий рефлекс туловища. Данный рефлекс начинает формироваться с рождения и становится выраженным к 6–8 му месяцу жизни с дальнейшим усовершенствованием и усложнением. Начинается с поворота головы, затем плечевого пояса и наконец таза. Все вышеперечисленные рефлексы направлены на приспособление головы и туловища к вертикальному положению.
Но существуют истинно выпрямляющие рефлексы, они способствуют развитию двигательных реакций. К ним относятся: защитная реакция рук – разведение их в стороны, вытягивание вперед, отведение назад в ответ на внезапное перемещение туловища; рефлекс Ландау (выпрямляющий рефлекс) – если ребенка держать свободно в воздухе лицом вниз, то вначале он поднимет голову, чтобы лицо находилось в вертикальном положении, затем наступает тоническая экстензия спины и ног. Работу и развитие мозжечка, базальных ганглиев и коры больших полушарий можно оценивать по реакции равновесия. За счет группы рефлекторных реакций ребенок сохраняет равновесие при сидении, стоянии и ходьбе. Данные реакции проявляются и развиваются лишь после окончательной установки реакций выпрямления, а заканчивают свое формирование в период с 18 месяцев до 2 лет. Реакции выпрямления и равновесия являются базой для выполнения двигательных функций. При исследовании двигательных функций грудного ребенка оценивается мышечное развитие, объем и сила активных и пассивных движений, состояние мышечного тонуса и координации. Мышечное развитие определяется при осмотре, пальпации, измерении симметричных участков сантиметровой лентой. Атрофия мышц у детей говорит об их недоразвитии или нарушении их иннервации (парезы и параличи при травмах или инфекционных поражениях). Гипертрофия мышц у новорожденных встречается редко при миотонии Томсена. Тонус мышц новорожденного исследуют в спокойном состоянии ребенка, а раздражители не должны быть сильными, иначе оценка может быть неверной. При поражении нервной системы (кровоизлияние, родовая травма, асфиксия) наблюдается мышечная гипотония или гипертония. Но при ряде врожденных заболеваний имеет место гипотония (фенилкетонурия, болезнь Дауна). При оценке спонтанных движений учитывается их объем и симметричность. При нарушении мышечного тонуса движения новорожденного могут быть замедленными или сильными, по типу бросковых. Мышечный тонус новорожденных зависит от положения головы в пространстве или по отношению к туловищу. В норме они симметричны. Их асимметрия указывает на гемипарез. Из сухожильных рефлексов наиболее развиты коленные, рефлексы с сухожилий двуглавой и треглавой мышц. При внутричерепной травме и врожденных нервно мышечных заболеваниях отмечается угнетение сухожильных рефлексов, а при повышении внутричерепного давления и у возбудимых детей – гиперрефлексия. С помощью специальных диагностических приемов выявляют двигательные нарушения.
Проба на тракцию . Ребенок лежит на спине, его руки берут за запястья и медленно тянут на себя до положения сидя. В норме ощущается умеренное сопротивление разгибанию рук в локтях. При гипотонии сопротивление ослаблено или отсутствует. При гипертонии наблюдается чрезмерное сопротивление. Может быть и асимметрия мышечного тонуса.
Рефлекс отдергивания . Новорожденный лежит на спине, а на расслабленные нижние конечности наносят укол иглой на каждую подошву поочередно, при этом одновременно сгибаются бедра, голени и стопы. Оцениваются сила и симметричность. Ослабление рефлекса наблюдается при травме спинного мозга, при врожденных и наследственных нервно мышечных заболеваниях, миелодисплазиях.
Перекрестный рефлекс экстензоров . Ребенок лежит на спине, его ногу пассивно разгибают и делают укол в ее подошву. Происходит разгибание и легкое приведение другой ноги. Физиологически данный рефлекс ослаблен в первые дни жизни ребенка. Патологическое ослабление или отсутствие наблюдается при поражениях спинного мозга и периферических нервов.
Проба на отведение нижних конечностей . В положении новорожденного на спине разогнутые нижние конечности быстрым движением отводят в стороны. В норме присутствует умеренное сопротивление, которое ослаблено или отсутствует при мышечной гипотонии. При повышенном мышечном тонусе сопротивление резко выражено. Разведение бедер может быть затруднено при врожденных вывихах и дисплазии тазобедренных суставов.
Исследование чувствительности имеет меньшее значение. У новорожденного развита только поверхностная чувствительность, а глубокая чувствительность развивается к 2 годам, так как к данному возрасту созревает афферентная система в спинном и головном мозге. У ребенка хорошо развита тактильная, температурная и болевая чувствительность. Ребенок точно локализует раздражитель и быстро реагирует, но значительной диагностической значимости данное исследование не несет. При менингите и гипертензионно гидроцефальном синдроме может отмечаться повышение чувствительности кожных покровов (гиперстезия).
При пороках развития и травмах спинного мозга реакция на болевые и температурные раздражители отсутствует. Вегетативная функция у новорожденного несовершенна из за ее морфологической и функциональной незаконченности. Вегетативные расстройства могут проявляться приступами цианоза, побледнением, покраснением, мраморностью кожи, расстройствами ритма и частоты дыхания и сердечной деятельности, икотой, зеванием, срыгиванием, рвотой, неустойчивым стулом, нарушением сна. Могут быть трофические расстройства кожи, подкожной клетчатки и костей.
Оценка уровня психического развития новорожденного затруднена. Степень психического развития определяется наблюдением за зрительными и слуховыми реакциями ребенка, его игровой деятельностью, способностью различать близких и незнакомых людей, способами общения с взрослыми и т. д. К нарушению психического развития приводят ограничение общения ребенка с взрослыми, задержка моторного развития. Достоверное поражение нервной системы наблюдается при выявлении патологических признаков повторно.
Показатели нервно психического развития ребенка раннего возраста:
10–20 дней
: новорожденный удерживает в поле зрения предмет (ступенчатое слежение);
1 й месяц : ребенок фиксирует взгляд на неподвижном предмете. Начинает плавно следить за движущимся предметом. Прислушиваться к звукам, голосу взрослого. Начинает улыбаться. Лежа на животе, пытается поднять и удержать голову;
2 месяца : длительно фиксирует взгляд на лице взрослого или неподвижном предмете. Появляется навык длительного слежения за движущейся игрушкой или взрослым. Совершает ищущие повороты головы на звук. Приподнимается и непродолжительно удерживает голову, лежа на животе. Начинает произносить отдельные звуки;
3 месяца : находится в вертикальном положении, способен длительно удерживать взгляд на лице взрослого или игрушке. Оживленно реагирует на попытки общения с ним. Способен несколько минут лежать на животе, опираясь на предплечье и высоко подняв голову. При поддержке за подмышки крепко упирается ногами с максимальной нагрузкой на тазобедренные суставы. Удерживает голову в вертикальном положении;
4 месяца : начинает узнавать близких родственников, отвечая позитивными эмоциями. Ищет глазами невидимый источник звука. Позитивные эмоции выражает смехом. Способен захватывать висящую игрушку и длительно ее рассматривать. Начинает «гулить». Придерживает руками грудь матери или бутылочку во время кормления;
5 месяцев : по разному реагирует на попытки контакта близких и незнакомых людей. Способен узнавать голос матери, различать строгие и ласковые интонации при обращении к нему. Быстро берет игрушку из рук взрослого и удерживает ее. Начинает подолгу лежать на животе, опирается на ладони выпрямленных рук, переворачивается со спины на живот. Ровно и устойчиво стоит на ногах при поддержке за подмышки. Способен есть густую пищу с ложки;
6 месяцев : ребенок способен различать свое и чужое имя, берет игрушку из разных положений и подолгу ею занимается, перекладывает из одной руки в другую, может переворачиваться с живота на спину и передвигаться, переставляя руки и немного ползая. Начинает произносить отдельные слоги (начало лепета). Хорошо ест пищу с ложки, снимая ее губами;
7 месяцев : активно занимается игрушкой (стучит, размахивает, бросает), хорошо ползает. В ответ на вопрос «где?» способен взглядом отыскивать предмет, постоянно находящийся на одном месте. Пьет из чашки;
8 месяцев : подолгу занимается с игрушками, подражая действиям взрослого (катает, стучит, вынимает и т. д.). Самостоятельно садится и ложится, встает и переступает, держась за барьер. На вопрос «где?» находит несколько предметов на своих местах, по команде взрослого выполняет ранее выученные действия (например, «дай ручку»,«поцелуй» и т. д.);
9 месяцев : ребенок способен совершать плясовые движения под звучащую музыку. Осуществляет разнообразные манипуляции с предметами в зависимости от их свойств и качеств (катает, гремит, открывает). Переходит от предмета к предмету, слегка придерживаясь за них руками. На вопрос «где?» находит несколько предметов независимо от их местоположения. Знает свое имя. Подражает взрослому, повторяет за ним слоги;
10 месяцев : по просьбе взрослого выполняет различные действия (открывает, закрывает, приносит). Совершает первые самостоятельные попытки подняться по лестнице. По просьбе «дай» находит и дает знакомые предметы;
11 месяцев : овладевает новыми движениями и начинает выполнять их по слову взрослого (накладывает, снимает, надевает и т. д.).
Способен самостоятельно стоять, делать первые самостоятельные шаги. Первые попытки обобщения («дай»);
12 месяцев : ребенок способен узнавать на фотографии знакомых, выполнять самостоятельно разученные движения с игрушками (катает, кормит, водит и т. д.). Самостоятельно сидит без опоры. Понимает (без показывания) названия предметов, действий, имена взрослых, выполняет поручения (принести, отдать, найти и т. д.). Различает значение слов «можно» и «нельзя». Легко подражает новым слогам, произносит до 10 слов;
1 год 3 месяца : самостоятельно ходит, приседает и наклоняется. Умеет в игре командовать взрослыми (кормить куклу, собирать пирамиду). Начинает употреблять «облегченные» слова (машина – «би би»,собака – «ав ав»);
1 год 6 месяцев : ребенок способен из предметов разной формы по предлагаемому образцу или слову подбирать предметы аналогичного вида. Движения более координированные, перешагивает через препятствия шагом. Способен воспроизводить часто наблюдаемые действия. В момент сильной заинтересованности или удивления называет предметы. Произносит 30–40 слов.
По команде выбирает среди нескольких внешне сходных предметов два одинаковых по значению, но разных по цвету и величине;
1 год 9 месяцев : способен различать три разных по величине предмета. Начинает собирать примитивные конструкции (строит ворота, скамейки, домики). Для общения пользуется простыми предложениями. Отвечает на вопросы при рассматривании сюжетных картинок. Предпринимает самостоятельные попытки одеваться или раздеваться;
2 года : ребенок способен перешагивать через препятствия, чередуя шаги. Воспроизводит ряд логически связанных игровых действий (купает, вытирает куклу). Словарный запас 300–400 слов. По команде рассказывает о событиях;
2 года 6 месяцев : ребенок способен подбирать по образцу разнообразные предметы четырех цветов (красный, синий, желтый и зеленый). «Приставным» шагом перешагивает через несколько препятствий, лежащих на полу. Осуществляет взаимосвязанные или последовательные двух, пятиэтапные игровые действия (кормит куклу, укладывает спать, идет гулять). Самостоятельно одевается, но еще не умеет застегивать пуговицы, завязывать шнурки. Активно использует вопросы «кто?» и «где?»;
3 года : ребенок способен выполнять определенную роль в игре. Употреблять сложные предложения, вопросы «когда?» и «почему?». Словарный запас составляет 1200–1500 слов. Одевается самостоятельно, без или с небольшой помощью взрослого, застегивает пуговицы, завязывает шнурки.
НЕОНАТОЛОГИЯ. (ШАБАЛОВ).
Неврологический осмотр новорожденного ребенка должен начинаться со стандартизации условий осмотра, так как неадекватная температура помещения, характер освещения влияют на получаемые рефлексы, реакции и др. Осмотр осуществляется при оптимальной температуре палаты около 24-26°С после 2-З - минутной адаптации ребенка в развернутом виде. При низкой температуре более вероятно получить реакцию повышения мышечного тонуса и тремор, при высокой - мышечную гипотонию. Освещение должно быть симметричным относительно новорожденного, поскольку свет, падающий с одной стороны, вызывает сужение зрачка и глазной щели на стороне освещения. При осмотре необходимо, чтобы голова ребенка находилась в сагитальной плоскости, так как в силу асимметричного шейно-тонического рефлекса на стороне поворота головы отмечаются снижение мышечного тонуса, а на противоположной - повышение.
Необходимо также учитывать время, прошедшее с момента последнего кормления, так как после насыщении ребенок расслаблен у него может быть снижен мышечный тонус и ряд рефлексов и реакций, а перед кормлением новорожденный может находиться в состоянии относительной гипогликемии, ведущей к беспокойству, тремору и повышению мышечного тонуса. Далее целесообразно определить состояние, в котором находится новорожденный, так как одни и те же показатели рефлексов и реакций могут быть физиологичными для одного состояния ребенка и патологичными для другого. По Х. Прехтлу и Д. Й. Бейнтема (1964) различают следующие СОСТОЯНИЯ, новорожденного:
1. Глаза закрыты, дыхание равномерное движений нет.
2. Глаза закрыты, дыхание неравномерное значительных движений нет.
З. Глаза открыты, значительных движений нет.
4. Глаза открыты, постоянные заметные движения, крика нет.
5. Глаза открыты или закрыты, крик или возбужденное состояние.
6. Любое другое состояние (описать, в т.ч. - кома).
Оптимальным для осмотра является состояние 4.
Коммуникабельность новорожденного как основной показатель общей активности (раздражители) оценивается по реакции неудовольствия при наличии дискомфорта (насильственное пробуждение, голод, мокрые пеленки и т.д.) и скорости успокоения при устранении раздражающих факторов.
Существенное значение в определении коммуникабельности поведения новорожденного имеют взаимодействие ребенка и исследователя и поэтому велика роль не только нижеописанных реакций новорожденного, но и настойчивость в их получении. В ответ на световой раздражитель ребенок смыкает веки (если глаза открыты) или жмурится (если глаза открыты). У некоторых новорожденных отмечается фиксация взгляда на яркий предмет, а иногда даже слежение. При слуховом раздражении у новорожденного может возникнуть закрывание глаз (кохлеопальпебральный рефлекс ) или сужение зрачка (кохлеопупиллярный рефлекс ). В ряде случаев возникает генерализованная stагtle - реакция (см. ниже), элементом которой может быть рефлекс Моро . Для оценки коммуникабельности ребенка важна разница слуховой и зрительной реакций на одушевленные (лицо и голос исследователя) и неодушевленные (искусственные и естественные источники света, трещотка, звонок, хлопок) раздражители. Наличие поискового, ладонно-ротового, хватательных рефлексов и рефлекса Бабинского (см. ниже) свидетельствует о наличии тактильной чувствительности.
Покалывание ребенка иглой вызывает нахмуривание бровей, сжимание глаз, наморщивание носогубной борозды, открытие рта, надувание губ, растягивание рта, напряжение языка, дрожание подбородка, крик, а также двигательную реакцию: флексия с аддукцией конечностей. Болевая реакция возникает через несколько секунд после нанесения раздражения, что обусловлено медленной проводимостью по нервам новорожденного в силу недостаточной миелинизации.
Снижение перечисленных реакций может являться либо признаком угнетения центральной нервной системы в результате ряда соматических и неврологических заболеваний, либо поражения соответствующего анализатора. Так отсутствие реакции на боль может быть следствием наследственной сенсорной полиневропатии.
Среди признаков общей активности ребенка необходимо отметить спонтанную двигательную активность . Ее оценка достаточно субъективна и зависит от опыта врача, объективизация же возможна лишь при анализе видеозаписи активности в течение суток. Обычно с движения заключаются в периодическом сгибании и разгибании ног, их перекресте, отталкивании от опоры; движения рук на уровне груди в локтевых и лучезапястных суставах со сжатием кулаков. Наличие хореoатетoидного компонента в движениях, являющегося физиологическим для новорожденных детей, свидетельствует о преобладании экстрапирамидной моторики и заключается в беспокойстве языка, растопыривании и независимых друг от друга движений пальцев.
Мимика новорожденного достаточно богата, как правило, симметрична и заключается в сжимании глаз, нахмуривании лба, углублении носогубных складок, напряжении языка, открывании рта. Асимметрия лица возможна в первые сутки вследствие особенностей прохождения головы ребенка через родовые пути. С другой стороны, асимметрия лица может обусловлена поражением краниальной иннервации.
Движения глазных яблок у новорожденного недостаточно координированы и толчкообразны, у ряда детей может отмечаться горизонтальный нистагм в покое, а его наличие при вращении ребенка является признаком сохранности вестибулярного аппарата. Постоянный или длительный (более 20 секунд) нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный) свидетельствует о раздражении вестибулярного аппарата вследствие гипоксически-ишемической энцефалопатии (II стадия), внутричерепного кровоизлияния, вертебрально-базилярной недостаточности вследствие спинальной травмы на уровне пятого (или) шестого шейного сегментов спинного мозга. Наличие преходящего сходящегося косоглазия может быть физиологической особенностью здорового новорожденного, но требует дальнейшего динамического наблюдения. Стойкое сходящееся косоглазие с приведением одного глазного яблока свидетельствует о поражении отводящего нерва, расходящееся косоглазие свидетельствует о поражении глазодвигательного нерва и, как правило, ассоциируется с птозом на стороне поражения и расширением зрачка (мидриаз ).
В норме зрачки у новорожденного ребенка округлой формы симметричны и имеют диаметр 2-3 мм. Симметричное сужение зрачков (миоз ) отмечается при II стадии гипоксически-ишемической энцефалопатии; односторонний миоз, ассоциирующийся с птозом и энофтальмом, являются признаками поражения спинного мозга на уровне седьмого шейного сегмента на стороне сужения зрачка (синдром Бернара-Горнера ), при наличии также атаксии, тремора и миоклоний на стороне миоза можно предположить поражение покрышки мозга. Симметричный мидриаз отмечается при 1 стадии гипоксически-ишемической энцефалопатии. Односторонний мидриаз, наряду с указанным выше поражением глазодвигательного нерва, может свидетельствовать о поражении среднего мозга, а при ассоциации с птозом на стороне мидриаза и гемипарезом на противоположной формируется синдром Вебера.
Состояния, приводящие к сужению глазной щели, описаны выше. Расширение глазной щели, ассоциирующееся со сглаженностью носогубной складки и гипомимией нижней половины лица, повышением мышечного тонуса и периостальных рефлексов на стороне расширения глазной щели и девиацией языка в противоположную сторону, свидетельствует о поражении пирамидных путей на стороне расширения, глазной щели. При расширении глазной щели с невозможностью сомкнуть веки (лагофтальм), отхождением вверх глазного яблока (феномен Белла ), повышенным слезотечением или, наоборот, сухостью глаза можно говорить о периферическом поражении ]лицевого нерва или ядра. Наличие подобной симптоматики с повышением мышечного тонуса, периостальных рефлексов и гипокинезией на противоположной стороне свидетельствует о поражении среднего мозга (синдром Мийяра-Гюблера ); сочетание признаков периферического пареза лицевого нерва с нарушением сосания, глотания, атрофией мышц языка, а также в ряде случаев с деформацией ушного хряща и недоразвитием нижней челюсти свидетельствует о врожденном (как правило, аутосомно-доминантном) недоразвитии ядер лицевых нервов (синдром Мебиуса )
При спонтанных движениях глазных яблок вниз или при быстром перемещении головы в пространстве между веком и радужкой появлется белая полоса склеры (симптом Грефе ). Симптом Грефе может встречаться у здоровых недоношенных и незрелых детей, а также доношенных детей первых дней жизни. Этот симптом может возникать при гидроцефалии, синдроме внутричерепной гипертензии, билирубиновой энцефалопатии.
Асимметричное открывание рта при зевании и крике у ребёнка может быть признаком одностороннего поражения двигательной порции тройничного нерва. Нарушение глотания, крика и атрофия мышц языка у новорожденного могут быть связаны с поражением каудальной группы краниальных нервов (языкоглоточного, блуждающего и подъязычного), при этом снижение глотательного рефлекса свидетельств о периферическом поражении каудальной группы нервов (бульбарный паралич ), повышение - о поражении надъядерных образований (псевдобульбарный паралич ).
Крик новорожденного является одним из важнейших показателей его общей активности и оценивается по интенсивности и характеру. Для здорового новорожденного характерен громкий, хорошо модулированный, эмоциональный крик. Слабый крик отмечается при всех заболеваниях как неврологических (ввутрячерепные кровоязлияния, нейроинфекции, II стадия гипоксически-ишемической энцефалопатии), так и соматических (сепсис, пневмония и т.д.), сопровождающихся синдромом угнетения центральной нервной системы. Раздраженный крик характерен для всех состояний как неврологических (1 стадия гипоксически-ишемической, внутричерепные кровоизлияния), так и метаболических (гипогликемия, гипокальциемия, гипомагнезиемия и т.д.), которые сопровождаются повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью или повышением внутричерепного давления. Монотонный крик может свидетельствовать о врожденной гидроцефалии и билирубиновой энцефалопатии. “Гнусавый” оттенок крик приобретает при поражении каудальной группы краниальных нервов или надъядерных волокон снабжающих эти ядра.
Частотная характеристика крика новорожденного соответствует 400-650 Гц (то есть нотам до - соль первой октавы). Появление крика с частотой 8О0-1200 Гц с возрастающе-убывающей мелодией свидетельствует о наличии у ребёнка боли.
Тремор определяется как периодическое колебание вокруг фиксированной оси определенной амплитуды и частоты. Он встречается почти у половины новорожденных и, наряду с флексорной мышечной гипертонией, стойкими рефлексами новорожденных и высокими периостальными рефлексами, определяет состояние jitteriness , которое у здоровых детей обусловлёно гипернорадреналинемией, однако может быть также следствием гипергликемии, гипокальциемии, гипомагензиемии, наркотического абстинентного синдрома, сепсиса, 1 стадия гяпоксически-ишемической энцефалопатии, внутричерепного кровоизлияния. Низкоамплитудный высокочастотный тремор при крике или возбужденном состоянии новорожденного, а также некоторых стадиях сна являются физиологическим явлением. По распространенности тремор может захватывать подбородок, язык, а также конечности.
Мышечный тонус является важнейшей характеристикой двигательной активности новорожденного. Можно говорить об активном мышечном тонусе ребенка (поза) и пассивном , величина которого определяется при проверке подвижности в суставах. У здорового доношенного ребенка отмечается так называемая эмбриональная поза вследствие флексорного повышения тонуса (руки согнуты во всех суставах, приведены у туловищу и прижаты к грудной клетке, кисти сжаты в кулаки, большие пальцы кистей рук лежат под четырьмя остальными; ноги согнуты в суставах и отведены в бедрах, в стопах преобладает тыльное сгибание). В ряде случаев отмечаются преимущественное физиологическое повышение мышечного тонуса в руках по сравнению с ногами и экстензия шеи. Об активном мышечном тонусе новорожденного можно судить также при удержании ребенка в воздухе лицом вниз, при этом голова ребенка располагается на одной линии с туловищем, руки ребенка слегка согнуты, а ноги вытянуты.
Ориентировочными показателями нормального пассивного мышечного тонуса являются: при движениях головы в сторону подбородок касается акромиального отростка; разгибание рук в локтевых суставах возможно до 180°, сгибание в лучезапястных суставах до 150°, отведение в сторону согнутых бедер на 75° в каждую сторону; разгибание ноги в коленном суставе при согнутом под углом 90° бедре в можно до 150°; дорсальное сгибание стоп составляет 120°. При проведении тракции новорожденного (подтягивании за запястья) при нормальном мышечном тонусе происходит незначительное разгибание локтевых суставах, после чего наступает снова повышение тонуса во флексорах с подтягиванием ребенка к рукам исследователя.
Мышечный тонус может изменяться в зависимости от конституции и физиологического состояния ребенка. Поэтому нестойкие и незначительные изменения в мышечном тонусе не надо рассматривать как заведомо патологические. Меняющийся тонус в одной и той же группе мышц называется мышечной дистонией.
Повышение мышечного тонуса проявляется усилением флексорной гипертонии (в состояние подвешивания у ребенка резко согнуты руки и ноги, при тракции отсутствует фаза разгибания), угловые показатели, указанные выше, существенно снижены. Подобное повышение мышечного тонуса характерно для начальных стадий гипоксически-ишемической энцефалопатии, внутричерепных кровоизлияний. В ряде случаев происходит повышение тонуса экстензорной группы мышц, что проявляется исчезновением флексорной гипертонии, а в состоянии подвешивания лицом вниз голова ребенка запрокинута, руки разогнуты. Экстензорная гипертония максимально выражается в виде опистотонуса: голова запрокинута, ноги разогнуты и часто перекрещены. Экстензорное повышение мышечного тонуса характерно для III стадии гипоксически-ишемической энцефалопатии, менингитов, энцефалитов, внутричерепных кровоизлияний (особенно в заднюю черепную ямку). Для билирубиновой энцефалопатии также характерна специфическая поза ребенка с “вытянутыми” конечностями и сжатыми в кулаки кистями рук.
Снижение мышечного тонуса может быть локальным и генерализованным.
При генерализованном снижении мышечного тонуса отмечается специфическая поза новорожденного - поза «лягушки» (разогнутые во всех суставах конечности, бедра отведены и наружно ротированы, живот широкий и упощенный). Объем пассивных движений увеличен, при подвешивании лицом вниз голова и конечности свисают, при тракции отсутствует фаза сгибания и голова закрокидывается назад. Генерализованная гипотония может быть признаком большинства соматических и неврологических заболеваний периода новорожденности (сепсис, пневмония, синдром дыхательных расстройств, внутриутробные инфекции различной этиологии, метаболические нарушения, 11-111 стадий гипоксически-ишемической энцефалопатии, внутричерепные кровоизлияния, спинальная родовая травма, нервно-мышечные заболевания (в т.ч. болезнь Верднига-Гоффманна). Необходимо отметить, что мышечная гипотония может быть признаком индивидуальных особенностей эволюции спинного мозга (доброкачественная мышечная гипотония Уолтона) или мозжечка.
Локальная гипотония может быть обусловлена соответствующими иннервации невральными (травматическая невропатия, плексопатия) или сегментарными нарушениями (родовая спинальная травма).
Оценка рефлекторной деятельности осуществляется на основании не менее трехкратной проверки данного рефлекса. При сохранении амплитуды рефлекса во всех трех пробах, или незначительном снижении амплитуды в третьей рефлекс считается нормальным: при низком исходном значении амплитуды, сохраняющимся в трех пробах или прогрессивно снижающимся при повторном тестировании рефлекса, а также при необходимости повторной стимуляции для получения рефлекса, он считается сниженным. Нормальная амплитуда рефлекса при первом тестировании и последующее ее снижение или исчезновение рефлекса говорит о его истощаемости. Высокая амплитуда рефлекса или ее возрастание по мере тестирования свидетельствует о повышении рефлекса. Под зкзальтацией рефлекса понимается его спонтанное возникновение или возникновение на неадекватную стимуляцию, отсутствие угасания и включение защитных механизмов. Исследование можно сокращать по времени за счет соединения в одном приеме (маневре) проверки нескольких рефлексов (Моро и верхнего хватательного, опоры и шагового).
Периостальные (сухожильные, глубокие) рефлексы у новорожденного ребенка достаточно лабильны, и их оценка, изолированно от других показателей малоинформативна. Наиболее регулярно вызываются коленные рефлексы, в минимальный объем исследования новорожденного можно включить изучение ахилловых, биципитальных и карпорадиальных рефлексов. Симметричное снижение или угнетение периостальных рефлексов может отмечаться при общем угнетении центральной нервной системы вследствие соматических и метаболических заболеваний новорожденных, а также при 11 и 111 стадиях гипоксически-ишемической энцефалопатии, родовой спинальной травме, наследственных нервно-мышечных заболеваниях. Асимметричное снижение или угнетение рефлексов может свидетельствовать о невральном или сегментарном спинальном поражении в соответствии с зонами иннервации.
Симметричное повышение или экзальтация периостальных рефлексов характерны для ряда соматических и метаболических заболеваний и состояний новорожденных (например, гипогликемия, гипокальциемия и т.д.), а также при вышеописанном явлении jitteriness, 1 стадии гипоксически-ишемической энцефалопатии, внутричерепных кровоизлияниях и других состояниях, сопровождающихся внутричерепной гипертензией. Асимметричное повышение периостальных рефлексов вместе с гипокинезией, повышением мышечного тонуса и краниальной иннервации может быть свидетельством поражения прецентральной извилины противоположного полушария головного мозга или нисходящих пирамидных путей .
Тестирование брюшных и кремастерных рефлексов имеют ограниченную ценность в неонатологии из-за их непостоянства по выявляемости и выраженности.
Особое значение имеет проверка рефлексов новорожденных (“первичных”, “безусловных” рефлексов). Большинство рефлексов новорожденных, отражает эволюционную зрелость ребенка, его функциональное состояние и лишь некоторые из них имеют определенно топическое значение. В связи с их многочисленностью необходимо остановиться на наиболее информативных. При поглаживании кожи ребенка в области угла рта возникает поворот головы в сторону раздражителя (поисковый рефлекс) , при лёгком прикосновении пальцем к губам новорожденного отмечается вытягивание губ (хоботковый рефлекс) , при вкладывании соски в рот возникают сосательные движения (сосательный рефлекс) . При надавливании на область тенара ребенок открывает рот, наклоняет голову, сгибает плечи и предплечья (ладонно-ротовой рефлекс Бабинского ), при вкладывании пальцев в руку новорожденного возникает захват пальцев исследователя (верхний хватательный рефлекс), а в случае возможности приподнимания ребёнка (рефлекс Робинсона) .
Рефлекс Моро является полимодальным по способу вызывания, что обусловлено его принадлежностью к так называемой startle - реакции (реакции вздрагивания) или arousal - реакции (реакции пробуждения), то есть довольно сложному поведенческому акту новорожденного. Рефлекс Моро может возникать на слуховые раздражители (хлопок), тактильные и вестибулярные раздражители (похлопывание по пеленальнику, перемещение положения туловища ребенка и т.д.). В ответ на раздражение возникает отведение рук новорожденного в стороны и разжимание кистей рук (1 фаза), после чего руки возвращаются в исходное положение (II фаза).
При раздражении кожи спины вдоль позвоночника новорожденный изгибает туловище дугой, открытой в сторону раздражения (рефлекс Галанта).
Ребенок, поднятый под мышки, сгибает ноги во всех суставах, а поставленный на опору стоит на полусогатуых ногах (рефлекс опоры), при наклоне ребенка вперед ребенок делает шаговые движения (шаговый рефлекс), при этом возможно скрещивание ног в нижней трети голени.
В положении ребенка на животе при прикладывании ладоней исследователя к его стопам возникает рефлекторное отталкивание и ползание (рефлекс Бауэра) . При надавливании на подушечку стопы в области II-III пальцев возникает подошвенное сгибание (нижний хватательный рефлекс Веркома), при штриховом раздражении подошвы возникает её разгибание и веерообразное расхождение пальцев (рефлекс Бабинского). Сроки угасания основных рефлексов и реакций новорожденных по Л. О. Бадаляну с соавт. (1980) представлены на рисунке 1.
Изменение в активности рефлексов новорожденных может быть обусловлено теми же состояниями, что и изменения периостальных рефлексов. Снижение ладонно-ротового и верхнего хватательного рефлекса, а также рефлекса Робинсона могут свидетельствовать о поражении соответствующих шейных сегментов спинного мозга. Это же касается и рефлекса Моро, однако его снижение может быть обусловлено и стволовыми поражениями. Состояние рефлекса Моро является одним из основных показателей общего функционального состояния новорожденного. Другими важными показателями общего функционального состояния новорожденного служат нижний подошвенный рефлекс и рефлекс Бабинского, исчезновение которых возникает при тяжелом угнетении нервной системы. Необходимо отметить, что шаговый рефлекс и рефлекс опоры часто отсутствуют у крупных детей, рефлекс Галанта иногда появляется после 5-х суток жизни.
Своеобразие рефлекторной деятельности новорожденного ребенка является наличие специфических вестибулярных рефлексов . При наклоне головы новорожденного, лежащего на спине, повышается флексорный тонус в руках, а экстензорный - в ногах, при разгибании головы - противоположная реакция (симметричный шейнотонический рефлекс). При повороте головы ребенка в сторону происходит разгибание в руке и ноге на стороне поворота и сгибание на противоположной стороне. Наиболее выражены шейно-тонические рефлексы у детей 36-37 недели гестации и их чрезмерная выраженность у доношенного новорожденного встречается при II стадии гипоксически-ишемической энцефалопатии, билирубиновой энцефалопатии, внутричерепных кровоизлияниях.
Функцию вегетативной нервной системы у новорожденного можно оценить по балансу влияний симпатических и парасимпатических структур вегетативной нервной системы. Среди показателей вегетативной функции новорожденного ребенка иеобходимо выделить состояние зрачков, кожных покровов, уровень артериального давления, частоту сердцебиения и дыхания, ритм и самостоятельность дыхания, перистальтику кишечника и бронхиальную секрецию.
При симпатикотонии отмечается мидриаз, артериальная гипертензия, тахикардия, тахипноэ, “судорожное” дыхание, снижение перистальтики кишечника, скудная слюнная и бронхиальная секреция. Со стороны кожных покровов отмечается бледность и преобладание белого дермографизма.
Преобладание симпатикотонии отмечается в острую фазу ряда соматических заболеваний новорожденных (сепсис, пневмония), а также характерно для 1 стадии гипоксически-ишемической энцефалопатии, дебютов менингоэнцефалитов. В связи с гипернорадреналинемией симпатикотонические состояния сопровождаются тремором.
Доминирование парасимпатического (и содружественного ему серотонинергического) тонуса проявляется миозом, артериальной гипотензией, брадикардией и брадипноэ, аритмичным дыханием с эпизодами апноэ, обильной слюнной и бронхиальной секрецией. Кожные покровы гиперемированы, дермографизм, как правило, красный. Преобладание парасимпатикотонии характерно для тяжелых (иногда, терминальных) форм соматических и неврологических заболеваний (сепсис, синдром дыхательных расстройств, менингоэнцефалит, 11 стадия гипоксически-ишемической энцефалопатии, субтенториальные кровоизлияния). Чаще в неонатологической практике отмечается неустойчивость вегетативного тонуса (синдром вегетатавной дистонии или синдром вегетативно-висцеральных дисфункций), что проявляется лабильностью диаметра зрачков, частоты и ритма сердцебиений и дыхания, меняющейся бронхиальной и слюнной секреции. Кожные покровы принимают пятнистый (“мраморный”) оттенок. Если при повороте новорожденного на бок нижняя половина туловища становится гиперемичной, верхняя - бледной (симптом “арлекина»), можно предположить незрелость вегетативной регуляции у недоношенных детей и детей с задержкой внутриутробного развития, а также синдром вегетативной дистонии у доношенных детей, что чаще встречается при внутричерепных кровоизлияниях.
Необходимо отметить, что динамическое изучение состояния нервной системы здоровых новорожденных свидетельствует о наличии почти у половины детей транзиторных физиологических изменений в неврологическом статусе ребенка,. заключающихся в преходящем косоглазии или эпизодически плавающих движениях глаз, снижении реакции на осмотр, нестойком треморе и незначительном изменении амплитуды периостальных рефлексов, незначительном повышении наиболее физиолгического мьшечного тонуса, снижении рефлексов Моро, Галанта, шагового и опоры в первые четверо суток жизни при наличии соответствующей динамики: преобладание симптомов угнетения в первые сутки жизни с нарастанием угнетения на вторые сутки и наименьшими проявлениями угнетения к четвертым суткам исчезающих в конце периода новорожденности. Поэтому для отнесения того или иного отклонения в неврологическом статусе новорожденного к категории физиологических или патологических необходимы его оценка в связи с другими явлениями, динамическое наблюдение, а в ряде случаев использование адекватных дополнительных методов исследования.
И.В. Баграмян, г. Москва
Путь взросления человека довольно тернист. Для ребенка первая школа жизни - это его семья, которая представляет собой целый мир. В семье ребенок учится любить, терпеть, радоваться, сочувствовать и многим другим важным чувствам . В условиях семьи складывается присущий только ей эмоционально-нравственный опыт: убеждения и идеалы, оценки и ценностные ориентации, отношение к окружающим людям и деятельности. Приоритет в воспитании ребенка, принадлежит семье (М.И. Розенова, 2011, 2015) .
Расхламляемся
Много написано о том, как важно уметь отпускать, завершать старое-отжившее. Иначе мол, новое не придет (место занято), и энергии не будет. Почему же мы киваем, читая такие мотивирующие на уборку статьи, но по-прежнему все остается на своих местах? Находим тысячи причин отложить отложенное на выброс. Или вовсе не начинать разборы завалов и кладовок. И уже привычно ругаем себя: «Захламилась совсем, надо взять себя в руки».
Уметь легко и уверенно выбросить ненужные вещи - становится обязательной программой «хорошей хозяйки». И часто - источником еще одного невроза для тех, кто почему-то не может этого сделать. Ведь чем меньше мы делаем «как надо» - и чем лучше умеем слышать себя, тем счастливее живем. И тем правильнее это для нас. А значит, давайте разберемся, так ли необходимо расхламляться лично вам.
Искусство общения с родителями
Родители часто любят поучать своих детей, даже тогда, когда они становятся уже достаточно взрослыми. Они вмешиваются в их личную жизнь, советуют, осуждают… Доходит до того, что дети не хотят видеться с родителями, поскольку надоели их нравоучения.
Что делать?
Принятие недостатков. Дети должны понять, что родителей перевоспитать не удастся, они не изменятся, как бы вам этого не хотелось. Когда вы смиритесь с их недостатками, вам будет проще общаться с ними. Вы просто перестанете ждать иного отношения, чем было прежде.
Как не допустить измен
Когда люди создают семью, никто, за редким исключением, и не думает о том, чтобы заводить отношения на стороне. И все же по статистике семьи чаще всего распадаются именно из-за измен. Примерно половина мужчин и женщин изменяют своим партнерам в рамках законных отношений. Словом, количество верных и неверных людей распределяется 50 на 50.
Прежде чем говорить, как уберечь брак от измен, важно понять
В характеристику неврологического статуса новорожденного ребенка входит состояние тонуса мышц и двигательной активности, оценка безусловных рефлексов, отсутствие или наличие признаков, свойственных поражению черепных нервов, способность к самостоятельному сосанию и элементы эмоционального тонуса на этой стадии развития.
Данные клинического осмотра дополняются акушерским анамнезом, характером родов и нейросонографическим исследованием. Первичная неврологическая оценка в дальнейшем может быть изменена, характеризующие ее симптомы могут оказаться кратковременными и быстро исчезнуть или, наоборот, появиться позднее после короткого или длительного латентного периода.
Эталоном нормы является здоровый доношенный ребенок, неврологический статус новорожденных недоношенных детей рассматривается в соответствии с их сроком гестации, во многом определяющей их неврологическую зрелость.
Осмотр ребенка при оценке неврологического статуса производится на пеленальном столике, в условиях оптимального температурного режима. Это относится ко всем весовым категориям, включая и детей с весом 750-1000 г. Мы не являемся сторонниками осмотра детей непосредственно в инкубаторе, так как это ограничивает качество осмотра, но это не распространяется на детей, находящихся на ИВЛ.
Состояние тонуса мышц определяет позу ребенка. Для здорового доношенного новорожденного с первых дней жизни характерно флексорное положение конечностей: ноги согнуты в тазобедренных, коленных суставах, бедра отведены в стороны, руки обычно приведены к туловищу и согнуты в локтях. Разгибание конечностей затруднено от умеренного до более выраженного, что отражает их физиологический гипертонус.
Физиологический гипертонус разной интенсивности свойствен всем доношенным новорожденным, он выражен уже при рождении ребенка, в возрасте 3-4 недель начинает постепенно уменьшаться и к 2 месяцам полностью исчезает.
Отсутствие физиологического гипертонуса на первой неделе жизни свидетельствует о неврологических отклонениях от нормы и нуждается в уточнении генеза этих нарушений.
Патологический гипертонус конечностей в неврологическом статусе новорожденного, как результат гипоксического, травматического или другого вида поражения головного мозга, также может быть выражен с первых дней жизни или появляться позднее, в возрасте 2-3 недель, когда его еще можно спутать с физиологическим гипертонусом. Однако, в отличие от последнего, он имеет тенденцию к прогрессированию и сочетается с другими неврологическими симптомами (скрещивание голеней, запрокидывание головы, снижение рефлекса Моро). В анамнезе этих детей есть указания на патологическое течение беременности или на травматизацию в родах.
Тонус верхних конечностей определяется по трем позициям: сгибание, разгибание в локтевых суставах, отведение рук в стороны, поднятие рук вверх. Более низкий тонус отмечается при сгибании и разгибании рук, более высокий - при отведении их в стороны.
Тонус кистей определяется путем фиксирования предплечья ребенка и «подбрасывания» кисти вверх.
Тонус нижних конечностей при оценке неврологического статуса новорожденного определяется путем сгибания и разгибания ног в коленных, тазобедренных суставах, разведением бедер. Кроме того, оценивается положение конечностей, вытянутые ноги при отсутствии их вялости свидетельствуют о преобладании экстензоров, а расположении руки вдоль туловища- о ее гипотонии.
Двигательная активность у маловесных недоношенных детей определяется при наблюдении за их поведением в инкубаторе, где они лежат обнаженными, и их активность (пассивность) хорошо видна. Желательно оценивать активность ребенка в разных позах: на спине и на животе.
Дополнительно о двигательной активности судят во время оценки неврологического статуса новорожденного, поочередно разводя, отводя и разгибая руки и ноги, и задерживая их в этой позе около 5 с. Застывание в позе свидетельствует о локализованной или общей гиподинамии.
В целом, даже у детей с весом 750-1000 г и сроком гестации свыше 26-27 недель без сопутствующих тяжелых патологических состояний, двигательная активность отмечается уже на первой неделе жизни.
Гиподинамия отражает не только поражение ЦНС, но и сопутствует тяжелой соматической патологии.
Повышенная двигательная активность, кратковременная или более продолжительная с избыточным движением конечностей и передвижением по инкубатору не является редкостью и может наблюдаться у детей с весом 900-1500 г, свидетельствуя о гипоксическом или геморрагическом поражении ЦНС.
При повышенной двигательной активности следует обращать внимание на их характер. Движения, напоминающие картину езды на велосипеде, в виде вращения педалей, греблю или плавание, относятся к эквивалентам судорог.
Легкий тремор и единичные вздрагивания в первые 2-3 дня жизни можно рассматривать как вариант нормы неврологического статуса новорожденного.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургВ первый раз невролог осмотрит новорожденного ребенка в роддоме, затем еще несколько раз на протяжение первого года во время плановых осмотров специалистов. Время младенчества считается в неврологии периодом адаптации к окружающей среде. Правильное и своевременное созревание центральной нервной системы напрямую влияет на формирование и развитие речевых и физиологических навыков. Работа невролога с ребенком до года сводится к оценке состояния ЦНС, ее развития и зрелости, влиянию на нее неблагоприятных факторов. Мы решили рассмотреть список наиболее актуальных вопросов к неврологу от родителей младенца.
Зачем нужен плановый осмотр?
Вопрос: Если роды прошли нормально и мой малыш родился без патологий, родовых травм и с хорошей оценкой по шкале Апгар, нужно ли показывать ребенка неврологу?
По существующим правилам абсолютно здоровому малышу необходимы четыре плановых осмотра у невролога в первый год жизни: в 1, 3, 6 и 12 месяцев. У малышей, даже получивших при рождении хорошую оценку по шкале Апгар, в процессе роста и развития могут проявляться нарушения центральной нервной системы (ЦНС). Важно выявить их как можно раньше, чтобы эффективно помочь крохе.
Спокойный сон – залог гармоничного развития
Вопрос: одним вопросом здесь не ограничишься. Самые частые: Почему ребенок не может долго заснуть? Почему ребенок всегда плачет перед засыпанием? Почему ребенок чрезвычайно возбужден перед сном и его невозможно уложить в течение долгого времени? Ребенок вдруг начал плакать и кричать по ночам. Как наладить сон малыша без лекарств?
Сон для ребенка до года – это не просто отдых, он включает огромное количество функций:
- Расслабление организма и восстановление потраченной энергии;
- Поддержание отличного уровня иммунной системы;
- Выработка гормона роста;
- Обработка и систематизация мозгом собранных в период бодрствования данных;
- Стимуляция мозговой зоны, отвечающей за развитие мышления и памяти.
Для того, чтобы наладить режим сна без медикаментов, избежать плача и криков во сне, капризов и перевозбужденного состояния младенца перед сном, следует соблюдать несколько простых правил:
- Строго и скрупулезно следуйте режиму сна и бодрствования, не позволяя текущим делам и событиям дня его нарушить. Больше времени проводите с ребенком на воздухе;
- Установите определенный ритуал отхода ко сну, как днем, так и ночью. Всегда его придерживайтесь. Сюда могут входить (предварительно посоветуйтесь с неврологом), чтение книги, спокойные игры, рассказывание сказки, колыбельные песни;
- Не опаздывайте с кормлением и сном;
- Положите в изголовье ребенка подушечку с мятой или лавандой. Полезно также поить малышка детским чаем из этих трав - но только после того, как ему исполнится полгодика;
- Изучайте признаки утомления малыша. Если они налицо, лучше уложить малыша немного раньше, иначе он может перевозбудиться и заснуть позже, чем положено. К признакам переутомления можно отнести трение лба или глаз, появление небольших кругов под ними, помутнение глаз, сонный взгляд, дерганье себя за уши. У каждого ребенка они индивидуальны;
- Объясняйте и показывайте чаду различия между днем и ночью. Объясняйте, когда укладываете кроху в постель, что другие люди и звери тоже ложатся отдыхать, им нужно набраться сил перед новым днем, почему ночью не светит солнце и т.д. В позднее время не играйте с ребенком, снизьте уровень шума и света в комнатах, чтобы ребенок осознавал, что подходит время сна.
Не забывайте о том, что ребенок в любом возрасте, а особенно до года, необычайно чувствителен к атмосфере в семье, поэтому очень важно исключить любые стрессы для малыша, проявления неуравновешенности эмоций и тем более агрессии в его присутствии.
Прием у детского невролога. Мамина школа
