Осложнения грыж живота. Осложнения грыж. Диагностика, особенности лечебной тактики, осложнения. Что даёт анамнез

ОСЛОЖНЕНИЯ НАРУЖНЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА Осложнения наружных грыж живота: ущемление, копростаз, невправимость, воспаление. Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложнением грыжи, требующим немедленного хирургического лечения. Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению чаще на уровне шейки грыжевого мешка в грыжевых воротах. Ущемление органов в самом грыжевом мешке возможно в одной из камер грыжевого мешка, при наличии рубцовых тяжей, сдавливающих органы при сращениях органов друг с другом и с грыжевым мешком (при невправимых грыжах).

1) Эластическое ущемление. Спазм мышечно-апоневротических структур -> грыжевое содержимое сдавливается -> сдавление брыжейки -> нарушение питания сдавленной кишки -> отек кишки -> изъязвление слизистой -> нарушение функции кишечника -> симптомы кишечной непроходимости.

Странгуляционная борозда - место ущемления. 20-40 см отсекается до ущемления, до 30 см - после ущемления. Лучший способ сшивания - конец в конец.

• 2) Ретроградное ущемление - ущемление нескольких петель кишки.
• 3) Каловое ущемление - отводящий отдел сдавливает приводящий отдел.
• 4) Боковое ущемление - (Рихтеровское) - ущемляется часть стенки кишки, может возникать флегмона брюшной стенки в 5% случаев.

Симулировать ущемление бедренной грыжи может тромбоз узла большой подкожной вены у места впадения ее в глубокую вену бедра При тромбозе венозного узла у больного возникает боль и определяется болезненное уплотнение под паховой связкой Наряду с этим часто имеется варикозное расширение вен голени Показана экстренная операция как в случае ущемления грыжи так и тромбоза венозного узла. При ущемленной грыже устраняют ущемление органа и производят пластику в области грыжевых ворот. При тромбозе венозного узла большую подкожную вену перевязывают и пересекают у места впадения ее в глубокую вену бедра, чтобы предупредить тромбоэмболию и распространение тромбоза на глубокую вену бедра. Тромбированную вену иссекают.

Внезапное ущемление ранее не выявлявшихся грыж. На брюшной стенке в типичных для образования грыж участках могут оставаться после рождения выпячивания брюшины (предсуще-ствующие грыжевые мешки). Чаще таким предуготованным грыжевым мешком в паховой области является незаращенный брюшинно-паховый отросток Причиной внезапного появления грыжи и ущемления ее является резкое повышение внутрибрюшного давления (значительное физическое напряжение, сильный кашель, натуживание). Основной признак внезапно возникших ущемленных грыж -- появление острой боли в типичных местах выхождения грыж. Грыжевое выпячивание имеет небольшие размеры, что соответствует небольшим размерам предсушествовавшего грыжевого мешка. Грыжевое выпячивание плотное, болезненное.

Лечение: Первый этап -- послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка. Второй этап -- вскрытие грыжевого мешка. Третий этап -- рассечение ущемляющего кольца производят под контролем зрения. При бедренных грыжах разрез проводят медиально от шейки грыжевого мешка во избежание повреждения бедренной вены, расположенной у латеральной стороны мешка. При пупочных грыжах ущемляющее кольцо рассекают в поперечном направлении в обе стороны. Четвертый этап -- определение жизнеспособности ущемленных После рассечения ущемляющего кольца и введения в брыжейку кишки раствора новокаина из брюшной полости выводят те части ущемленных органов, которые находились выше ущемляющего кольца. Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку орошают теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Пятый этап -- нежизнеспособную кишку надо удалять. От видимой со стороны серозното покрова границы некроза нужно резецировать не менее 30--40 см приводящего отрезка кишки и 15--20 см отводящего отрезка. Резекция кишки должна быть произведена при 1странгуляционной борозды, 2субсерозных гематом, 3большого отека, 4инфильтрации и 5гематомы брыжейки кишки. Шестой этап -- ущемленный сальник резецируют отдельными участками без образования большой общей культи. Седьмой этап -- пластика грыжевых ворот. При небольших паховых косых грыжах у молодых людей следует применять способ Жирара--Спасокукоцкого--Кимбаровского, при прямых паховых и сложных паховых грыжах -- способы Бассини и Постемпского.

Копростаз (застой каловых масс) и каловое ущемление. Копростаз - осложнение грыжи, когда содержимым грыжевого мешка является толстая кишка. Развивается в результате" расстройства моторной функции кишечника, связанного с резким понижением тонуса кишечной стенки. Способствуют копростазу невправимость грыжи, малоподвижный образ жизни, обильная еда. Копростаз наблюдается чаще у тучных больных старческого возраста, у мужчин при паховых грыжах, у женщин при пупочных грыжах.

Симптомы: опорные запоры, боли в животе, тошнота, редко рвота. Грыжевое выпячивание медленно увеличивается по мере заполнения толстой кишки каловыми массами, оно почти

Копростаз Bозникает медленно, постепенно Грыжевое выпячивание малоболезненное, тестоватой консистенции, незначительно напряженное Кашлевой толчок определяется Закрытие кишечника неполное Рвота редкая Общее состояние средней тяжести Возникает внезапно, быстро

Эластическое ущемление грыжи Грыжевое выпячивание очень болезненное, очень напряженное Кашлевой толчок не определяется Полная непроходимость кишечника Рвота частая Общее состояние тяжелое, коллапс

Лечение: освобождение толстой кишки от содержимого. При вправимых грыжах надо стараться удерживать грыжу во вправленном состоянии, тогда легче добиться восстановления перистальтики кишечника. Применяют малые клизмы с гипертоническим раствором хлорида натрия, с глицерином или повторные сифонные клизмы с глубоко введенным зондом до сигмовидной кишки. Противопоказано применение слабительных средств, так как переполнение приводящей петли содержимым может вызвать переход копростаза в каловую форму ущемления грыжи.

Копростаз может вследствие сдавления в грыжевых воротах отводящей петли перейти в каловую форму ущемления грыжи. Нарастают признаки обтурационной кишечной непроходимости. Боль в животе усиливается, приобретает схваткообразный характер, учащается рвота. В дальнейшем вследствие переполнения каловыми массами кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление грыжевыми воротами всей петли кишки и ее брыжейки. Возникает смешанная форма ущемления кишки. С этого момента появляются признаки странгуляционной непроходимости кишечника.

Ущемление большого сальника вызывает постоянную боль в области грыжевого выпячивания. Большой сальник ущемляется обычно в пупочных и больших эпигастральных грыжах.

Ущемление мочевого пузыря возникает при скользящих паховых и бедренных грыжах, сопровождается частым болезненным мочеиспусканием, иногда задержкой мочеиспускания, уменьшением диуреза в связи с рефлекторным снижением функции почек.

Ложное ущемление грыжи. При острых заболеваниях органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, прободение язвы двенадцатиперстной кишки или желудка, кишечная непроходимость) экссудат, попадая в грыжевой мешок неущемленной грыжи, вызывает в ней развитие воспаления. Грыжевое выпячивание увеличивается в размерах, становится болезненным и напряженным. Эти признаки соответствуют признакам ущемления грыжи.

Хирургическую обработку гнойного очага завершают дренированием раны.

Невправимость обусловлена наличием в грыжевом мешке сра-щений внутренних органов между собой, а также с грыжевым мешком. Развитие невправимости обусловлено травматизацией органов, находящихся в грыжевом мешке. В результате асептического воспаления возникают плотные сращения органов друг с другом и со стенкой грыжевого мешка. Невправимость может быть частичной, когда часть содержимого грыжи может вправляться в брюшную полость, а другая часть оставаться невправимой. При полной невправимости содержимое грыжи не вправляется в брюшную полость. Развитию невправимости способствует длительное ношение бандажа. Невправимыми чаще бывают пупочные, бедренные и послеоперационные грыжи.

Воспаление грыжи возникает вследствие инфицирования грыжевого мешка. Оно может произойти изнутри при остром воспалении червеобразного отростка или дивертикула Меккеля, находящихся в грыжевом мешке, в результате перфорации брюшнотифозных или туберкулезных язв кишечника в полость грыжевого мешка, при туберкулезе брюшины.

При воспалении грыжи, вызванном инфицированием со стороны органов брюшной полости, общее состояние больных ухудшается, температура тела высокая, озноб, рвота, задержка газов и стула. Грыжа увеличивается в размерах в результате отека и инфильтрации тканей, появляется гиперемия кожи. Лечение: экстренная операция. При остром аппендиците в грыже производят аппендэктомию, в других случаях удаляют источник инфицирования грыжевого мешка. Хроническое воспаление грыжи при туберкулезе брюшины распознают во время операции. Лечение состоит в грыжесечении, специфической противотуберкулезной терапии.

Профилактика осложнений: хирургическое лечение всех больных с грыжами в плановом порядке до развития их осложнений. Выявление грыженосителей возможно при проведении массовой диспансеризации населения. Наличие грыжи является показанием к операции.

Осложнения после самостоятельно вправившихся, насильственно вправленных и оперированных ущемленных грыж. Больной с ущемленной грыжей, самопроизвольно вправившейся, должен быть экстренно госпитализирован в хирургическое отделение. Опасность самопроизвольного вправления ранее ущемленной кишки - в результате возникших в ней нарушений кровообращения она может стать источником инфицирования брюшины и внутри-кишечного кровотечения Если при обследовании больного в момент поступления в хирургический стационар диагностируют перитонит или внутрикишечное кровотечение, больного надо срочно оперировать. Операция заключается в среднесрединной лапарото-мии, резекции измененного участка кишки до уровня сохраненного достаточного кровообращения в приводящей и отводящей кишечных петлях Больной, у которого при поступлении в приемное отделение не выявлено признаков перитонита, внутрикишечного кровотечения- динамическое наблюдение. Методы динамического исследования больного с самопроизвольно вправившейся ущемленной грыжей следующие: Жалобы: боль в животе, сухость слизистых оболочек полости рта. Осмотр: кожные покровы (бледность); полость рта (сухость слизистых оболочек). Показатели гемодинамики: пульс, АД, шоковый индекс =пульс / систолическое АД. Температура подкрыльцовая и ректальная. Исследование живота пальпация (напряжение мышц и локальная болезненность), перкуссия локальная болезненность, аускультация ослабление кишечных шумов Исследование через прямую кишку болезненность при давлении на стенки кишки, примесь крови в содержимом. Обзорная рентгеноскопия пневматоз кишечника, свободный газ в брюшной полости. Осмотр выделений рвотные массы (примесь желчи), стул (при месь крови в каловых массах). Измерение диуреза. Лабораторные исследования анализ крови (лейкоцитоз, гемо глобин, гематокрит). Ранние признаки перитонита появление постоянной боли в животе, усиливающейся при кашле, ощущение сухости в полости рта, учащение пульса, локальная болезненность при пальпации и перкуссии живота, появление легкого локального напряжения мышц брюшной стенки, лейкоцитоз. Ранние признаки внутрикишечного кровотечения слабость, головокружение, бледность кожных покровов, учащение пульса, снижение артериального давления, снижение гемоглобина, гематокрита, примесь крови в каловых массах. Появление признаков перитонита, кровотечения в кишечник является показанием к экстренной операции Операция заключается в среднесрединной лапаротомии, резекции измененного участка кишки до уровня сохраненного достаточного кровоснабжения в приводящей и отводящей кишечных петлях.

Больному, у которого при динамическом наблюдении не выявлены признаки перитонита, внутрикишечного кровотечения, -в плановом порядке грыжесечение с пластикой брюшной стенки в области грыжевых ворот. Поздние осложнения, наблюдаемые после самопроизвольного вправления ущемленных грыж и развившиеся после операций по поводу ущемленных грыж, характеризуются признаками хронической кишечной непроходимости (боль в животе, метеоризм, урчание, шум плеска) .

При длительном существовании грыжи, узких грыжевых воротах, частом выходе внутренних органов в грыжевой мешок создаются усло­вия для травматизации и асептического воспаления выходящих органов.

В результате происходит сращение внутренней поверхности грыжевого мешка с петлями кишечника и сальника, а также сращение грыжевого содержимого между собой.

Среди невправимых грыж на первом месте бедренные, затем идут пупочные и паховые. Клинические проявления; грыжа не вправляется ни самопроизвольно, ни при помощи рук; нередки запоры, связанные с на­рушением двигательной функции петель кишечника, находящихся в гры­жевом мешке. У ряда больных наблюдается нарушение мочеиспускания. Происходит постоянная травматиэация невправимой грыжи, что ведет к дальнейшему спайкообразованию. Невправимость может привести и к копростазу. Лечение — только оперативное. Трудности операции связаны с разделением спаявшихся органов.

1. Копростаз

Клинически проявляется болями в животе, в области грыжи, вздутием петель кишечника, задержкой газов и, прежде всего, кала. У больных может быть тошнота, рвота.

Копросгазу способствует узость грыжевых ворог, что препятствует сво­бодному пассажу кишечного содержимого из петель, находящихся в грыже­вом мешке. Кишечник переполняется каловыми массами, которые уплотняются и мешают свободному продвижению содержимого кишечника. Копростаз может переходить в каловое ущемление.

1. Воспаление грыжи

Происходит вследствие проникновения инфекции в грыжевой мешок

воспалительном процессе в органах, находящихся в брюшной полости кнелиты, перитифлит и т.д.);

• воспалительном процессе в самом грыжевом мешке (редко); воспалительном процессе, развивающемся по соседству (орхит, лимфа­денит, кожные заболевания).
• Воспалительный процесс захватывает грыжевой мешок или его содер­жимое (или все вместе). В клинике воспаления можно отметить увеличение грыжи, болезненность, покраснение кожных покровов, нарушение функ­ции кишечника (вздутие живота, задержка газов и стула, тошнота, рвота). При нарастании воспаления (отсутствие эффекта от общей и местной проти­вовоспалительной терапии) показана экстренная операция — вскрытие гнойника.

• При стихании воспаления образуются спайки, что в дальнейшем может привести к нсвправимости грыжи.

Наиболее часто бывает при паховых, бедренных и пупочных грыжах. Ушибы грыжевого выпячивания происходят, как правило, без нарушения целостности кожи. —

Большую опасность при ушибе представляет нарушение целостности органов, входящих в грыжевой мешок. При этом развивается перитонит, возможно кровотечение в брюшную полость. После травм содержимого грыжевого мешка возможно появление кровоизлияний под серозу петель кишечника, сальника с последующим развитием асептического воспаления. Для диагностики повреждения содержимого грыжевого мешка (особенно петель кишки) применяется лапароскопия. При подтверждении диагноза лечение только оперативное.

4.Ущемленная грыжа

Это наиболее опасное осложнение, всегда требующее экстренной опе­рации. Особенно часто ущемляется паховая грыжа (50-58% от всех ущемле­ний). Среди больных преобладают мужчины (85%). У женщин более часто ущемляются бедренные и пупочные грыжи.

По механизму ущемления различают эластические и каловые. При эластическом ущемлении происходит внезапное напряжение брюшной стенки с растяжением грыжевых ворот, одновременно повышается внутри- брюшное давление с выхождением содержимого брюшной полости в гры­жевой мешок. Последующее сокращение грыжевых ворот ведет к ущемле­нию. При каловом ущемлении вследствие переполнения приводящей петли происходит «придавливание» отводящей петли к грыжевым воротам. Более остро протекает эластическое ущемление; при этом происходит сдавление брыжейки кишечника.

Патологоанатомическне изменения в ущемленном органе:

• наличие странгуляционной борозды кишечника; изменения в ущемленном органе; изменения в приводящей кишке; наличие «грыжевой воды»; i
• ишемический некроз ущемленных органов за счет сдавления бры­жейки.

Различают пристеночное (рихтеровское) ущемление, когда ущемлена стенка кишки без нарушения пассажа кишечного содержимого, и ретро­градное (или двойное). В последнем случае в грыжевом мешке находятся как минимум 2 петли кишки, а соединяющая их петля располагается в брюшной полости, и в ней происходят наибольшие ишемические нару­шения.

Клиническая картина ущемленной грыжи основывается на субъектив­ных и объективных данных. Больные отмечают внезапные боли в месте выхождения грыжи, что связано с ишемией ущемленного органа. В даль­нейшем появляются схваткообразные боли в животе (кишечная непрохо­димость). Одновременно грыжевое выпячивание перестает вправляться и может увеличиваться в объеме. Нередки диспептичоские расстройства — тошнота и рвота, в поздних случаях рвота каловым содержимым. У больных отмечается задержка газов и стула. Из местных признаков ущемления можно отметить наличие болезненности грыжи при пальпации, увеличение ее в объеме, напряженность грьЬкевого выпячивания. В Поздние сроки развивается гиперемия, вызванная развитием каловой флегмоны. При наличии ущемления нельзя ввести палец в соответствующие грыжевые ворота.

Намного труднее распознать ущемление при ранее существовавшей невправимой грыже. Однако значительное усиление болей и увеличение выпячивания, появление плотности и напряжения, а также диспепти- ческих расстройств позволяют заподозрить ущемление. В сомнительных случаях показана экстренная операция.

У некоторых больных при острых заболеваниях органов брюшной полости происходит стенание экссудата в грыжевой мешок, что принято называть ложным ущемлением (грыжа Брока).

Лечение ущемлениях грыж всегда оперативное. Во время операции вначале выделяется и вскрывается грыжевой мешок, затем удерживается ущемленный орган и только после этого рассекается ущемляющее кольцо.

Второй этап — определение жизнеспособности ущемленной кишки. Признаки жизнеспособности кишки: розовый цвет, блеск серозы, пери­стальтика, пульсация артерий брыжейки и проходимость вен. При нежизнеспособности кишки производят ее резекцию, причем приводящий отдел резецируют на 30-40 см, а отводящий на 10 см от некротизированной петли. В приводящей петле при странгуляционной кишечной непроходи­мости происходят резкие трофические нарушения: истончение стенок, нарушение питания за счет растяжения и сдавления подслизистых вен.

После резекции кишечника и наложения анастомоза показана интубация кишечника различными способами (с целью профилактики несостоятельности анастомоза). При наличии перитонита показана резек­ция некротизированной кишки с выведением ее концов на кожу.

При самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи показана госпитализация в хирургическое отделение. Целесообразна лапароскопия. При нарастании перитониальных симптомов показана лапаротомия.

При насильственном вправлении ущемленной грыжи возможно так называемое мнимое, или ложное, вправление, когда грыжевое выпячива­ние вправлено за пределы ущемленного кольца н внешне не определяется, но ущемление остается в рубцово- измененной шейке грыжевого мешка.

Ущемление развивается у 8-20 % больных с наружными брюшными
грыжами. Если учесть, что «грыженосители» составляют около 2 %
населения, то общее количество больных с этой патологией достаточно
велико в практике экстренной хирургии. Среди пациентов преобладают
лица пожилого и преклонного возраста. Летальность у них достигает 10 %.

МКБ-10-К43.0
Понятие: внезапное или постепенное сдавление содержимого грыжи в воротах.
Среди ущемленных грыж преобладают паховые и бедренные грыжи, реже
пупочные, послеоперационные, еще реже грыжи белой линии живота и других
локализаций.
При жалобах на внезапно наступившие боли в животе, а также при симптомах
острой кишечной непроходимости всегда следует исключить ущемление грыжи.
Кроме обычного несистемного исследования больного требуется обязательное
обследование мест возможного выхождения грыжи.
Ущемление грыжи распознается по внезапно появившимся болям в области
грыжи или по всему животу, невозможности вправления грыжевого выпячивания в
брюшную полость, отсутствию передачи кашлевого толчка. Грыжевое выпячивание
увеличивается в объеме, становится напряженным и болезненным. При перкуссии
над грыжей определяется притупление (если в грыжевом мешке содержится
жидкость или сальник) или тимпанит (при раздутой петле кишки). Ущемление
грыжи часто сопровождается рвотой. При ущемлении кишки наблюдаются симптомы
острой непроходимости кишечника; при ущемлении мочевого пузыря может быть
учащенное, болезненное мочеиспускание. Определенные диагностические трудности
могут встречаться при ретроградном, пристеночном, интерстициальном ущемлении,
при ущемлении
первично возникших грыж, а также при ущемлении редких форм грыж:
внутренних (особенно диафрагмальных), грыж боковых отделов живота,
промежностных, поясничных и других грыж нетипичной локализации.

Элементы ущемлённой грыжи

У больных пожилого возраста, страдающих грыжей много лет, при
длительном пользовании бандажом вырабатывается известное
привыкание к болезненным и другим неприятным ощущениям в
области грыжи. У таких больных при подозрении на ущемление
особенно важно выявить момент появления интенсивных болей и
других необычных симптомов.
При поздних сроках от начала заболевания развивается клиника острой
кишечной непроходимости кишечника, флегмоны грыжевого мешка,
перитонита.
ущемление кишок возможно в естественных внутренних отверстиях или
патологических дефектах. Может протекать по типу странгуляции или
обтурации;
г) инвагинация - внедрение одной кишки в другую (тонкой в тонкую,
тонкой в слепую, толстой в толстую). Может протекать по типу
странгуляции или обтурации. Один-два-три и более цилиндров.
Таким образом: клиника ущемлённой грыжи определяется
состоянием ущемлённого органа и
продолжительностью ущемления.

Ущемлённая грыжа - Incarceration (strangulated) hernia

Рис. Виды ущемления

а- ретроградноеW-образное
б- пристеночное (Рихтеровское)

Рис. Эластическое ущемление
грыжевого содержимого:
1- грыжевой мешок без грыжевого
содержимого;
2 – интенсивное повышение
внутрибрюшного давления, расширение
грыжевых ворот, выход органов
брюшной полости (кишки) в грыжевой
мешок;
3 – внезапное понижение
внутрибрюшного давления, сдавление
содержимого грыжевого мешка в зоне
грыжевых ворот за счёт восстановления
их первоначальных размеров.
Изменение размеров грыжевых ворот
и ущемление в них

Каловое ущемление – Fecal incarceration 1- невправимая грыжа; 2- грыжевые ворота не расширены; задержка кишечного содержимого в участке кишки, фиксир

Каловое ущемление –
Fecal incarceration
1- невправимая грыжа;
2- грыжевые ворота не расширены;
задержка кишечного содержимого в
участке кишки, фиксированной к
грыжевому мешку, увеличение
размеров грыжевого содержимого;
3- грыжевые ворота не расширены, но
содержимое грыжевого мешка
ущемлено в них за счёт перерастяжения
фиксированного участка кишки.
Грыжевые ворота
не меняют своих размеров

Грыжа Рихтера- Parietal (Richter’s) hernia

Ущемляется, как правило, противобрыжеечный край кишки

Грыжа Рихтера = пристеночное ущемление

Особенности:
- нет признаков кишечной непроходимости (пассаж по
кишечнику не нарушен);
- нередко диагностические ошибки (необходимо
целенаправленно исследовать грыжевые ворота);
- трудности в дифференциальной диагностики
(например с паховым лимфаденитом)
- небольшие локальные данные (малые размеры
грыжевого выпячивания, боли не выраженные)

Ретроградное (W –образное) ущемление = грыжа Майдля (hernia Maydl)

Особенности грыжи Майдля:

-Имеет как минимум три петли кишки: две из них
находятся в грыжевом мешке, а третья – в
брюшной полости;
- наибольшие изменения происходят в средней
петле, находящейся в брюшной полости;
- именно с её состоянием связана клиника острой
странгуляционной кишечной непроходимости
(шок, интоксикация, перитонит и т.д.);
-Две другие петли, находящиеся в грыжевом
мешке меньше страдают, менее изменяются.
Поэтому локальные данные не отражают тяжёлую
общую симптоматику.

Перечислим варианты «мнимого вправления»:

1. В многокамерном грыжевом мешке возможно
перемещение ущемленных внутренностей из одной камеры
в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной
клетчатке.
2. Можно отделить весь грыжевой мешок от
окружающих тканей и вправить его вместе с ущемленными
внутренностями в брюшную полость или предбрюшинную
клетчатку.
3. Известны случаи отрыва шейки как от тела грыжевого
мешка, так и от париетальной брюшины. При этом
ущемленные органы «вправляют» в брюшную полость или
предбрюшинную клетчатку.
4. Последствием грубого вправления может быть разрыв
ущемленной кишки.

Рис. Разновидности «мнимого вправления».

Мнимое вправление при ущемлённой грыжи

исчезновение грыжевого выпячивания
+ сохранение ущемляющего кольца

Некроз кишки

Ущемленные грыжи живота занимают особое место в
дифференциальной диагностике ОКН. С одной стороны, ущемление
внутренних и наружных грыж есть форма странгуляционной кишечной
непроходимости.
С другой стороны тактика лечения при ущемленной грыже отличается
от тактики при ОКН до тех пор, пока не установлено, что ущемление
грыжи привело к развитию у больного илеуса.
Диагностика ущемленной грыжи основывается на обследовании
возможных грыжевых ворот и характерных особенностях ущемленной
грыжи - невправимости, болезненности, отсутствия кашлевого толчка.
При ущемлении целесообразно выполнить больному обзорную
рентгенограмму брюшной полости. Обнаружение несомненных
рентгеновских признаков острой кишечной непроходимости - чаш
Клойбера и симптома Кейси - будет указывать на наличие
непроходимости, вызванной ущемлением грыжи, и требовать коррекции
лечебной программы.

Что даёт анамнез?

1
2
моменту ущемления предшествует, как правило, сильное
физическое напряжение: подъём тяжести, бег, прыжок или акт
дефекации.

Для ущемлённой грыжи характерны 4 локальных признака + симптомы странгуляционной кишечной непроходимости:

1. Резкая боль в области грыжи или по всему
животу.
2. Невправимость грыжи.
3. Напряжение и болезненность грыжевого
выпячивания. Увеличение его за счёт
грыжевой воды и т.д.
4. Отсутствие передачи кашлевого толчка.

Рис. Невправимая грыжа. Особенности: нет ущемляющего кольца, нет болезненности, нет симптома кашлевого толчка, имеется сращение грыжевого

Рис. Невправимая грыжа.
Особенности:
нет ущемляющего кольца,
нет болезненности,
нет симптома кашлевого толчка,
имеется сращение грыжевого
мешка с его содержимым.
сдавления его нет.

Ущемление Меккелева дивертикула в грыжевом мешке (грыжа Литтре-Littre)

Особенность:
В связи с худшим
кровоснабжением
некроз дивертикула
происходит быстрее
чем кишки

Критерии
диагностики острой
странгуляционной кишечной непроходимости:
- быстрое, внезапное, даже бурное начало заболевания на
фоне полного благополучия;
- схваткообразные боли в животе;
- задержка стула и газов;
- неукротимая рвота;
- наличие рубцов на передней брюшной стенке;
- рентгенологические признаки (горизонтальные уровни
жидкости).

Протоколы обследования:
1. Главной задачей дифференциальной диагностики при наличии признаков ОКН
является выделение больных со странгуляционными формами механической
непроходимости, которым показано неотложное хирургическое лечение и эта
категория больных после выполнения ЭКГ, консультации терапевта направляется в
операционную.
2. Целенаправленно обследуются места типичного расположения грыж брюшной
стенки. Обязательным является пальцевое ректальное исследование.
3. Оценивается степень обезвоживания - тургор кожи, сухость языка, наличие жажды,
фиксируется интенсивность рвоты, ее частота, объем и характер рвотных масс.
4. Производится термометрия.
5. Лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи,
сахар крови, группа крови, резус-фактор, RW, коагулограмма, КЩС, ACT, АЛТ, ЩФ,
креатинин, мочевина, средние молекулы, хемолюминисценция, глютатиопироксидаза
и супероксиддисмутаза.
6. Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости,
обзорная рентгенография груди, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ.

Протоколы организации лечебно-диагностической
помощи на догоспитальном этапе:
1. При болях в животе требуется целенаправленный
осмотр на наличие грыжевых образований.
2. При ущемлении грыжи или подозрении на
ущемление, даже в случае ее самопроизвольного
вправления, больной подлежит экстренной
госпитализации в хирургический стационар.
3. Опасны и недопустимы попытки насильственного
вправления ущемленных грыж
4. Применение обезболивающих препаратов, ванн,
тепла или холода больным с ущемленными грыжами
противопоказано.
5. Больной доставляется в стационар на носилках и
щите в положении лежа на спине.

ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ В
ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ
1. Установленный диагноз странгуляционной ОКН служит показанием к неотложной
операции после краткой предоперационной подготовки в сроки не более 2 часов после
поступления больного.
2. Обязательными компонентами предоперационной подготовки наряду с
гигиенической подготовкой кожи в области операционного поля являются:
- опорожнение и декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта через
желудочный зонд, который сохраняется на период вводного наркоза в операционной
для предотвращения регургитации;
- опорожнение мочевого пузыря;
- превентивное парентеральное введение антибиотиков (целесообразно
использование аминогликозидов II-Ш, цефалоспоринов III поколения и метронидозол
100 мл за 30-40 минут до начала операции.
3. Наличие выраженных клинических признаков общего обезвоживания и
эндотоксикоза служит показанием для интенсивной предоперационной подготовки с
постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии
(внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10
мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы. Антибиотики в этом случае
вводятся за 30 минут до операции внутривенно.

Этапы операции при ущемлённой грыже:

- рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки и
наружных грыжевых оболочек;
- вскрытие грыжевого мешка без рассечения грыжевых ворот;
- фиксация ущемленного органа в ране с целью оценки его
жизнеспособности;
- рассечение ущемляющего грыжевого кольца;
- восстановление кровоснабжения в ущемленном органе
(согревание, новокаиновые блокады) и оценка его
жизнеспособности;
- при констатации жизнеспособности ущемленного органа вправление его в брюшную полость, при признаках
омертвения органа - резекция его в пределах здоровых тканей;
- грыжесечение с пластикой грыжевых ворот по одному из
существующих способов.

Сразу же после вскрытия грыжевого мешка ассистент берёт ущемлённый орган
(например, петлю тонкой кишки) и удерживает его в ране. После этого можно
продолжить операцию и рассечь ущемляющее кольцо, то есть грыжевые ворота,
ликвидируя тем самым ущемление. Это делают в наиболее безопасном направлении по
отношению к окружающим органам и тканям. Освободить ущемлённый орган можно
двумя способами. Рассечение апоневроза обычно начинают непосредственно со
стороны грыжевых ворот (рис. 49-3). Возможен другой вариант, при котором хирург
рассекает апоневроз в противоположном направлении: от неизменённого апоневроза к
Рубцовыми тканям ущемляющего кольца. В обоих случаях во избежание повреждения
подлежащего органа рассечение апоневроза необходимо производить, подведя под
него желобоватый зонд.
Освободив ущемлённую кишку, оценивают её жизнеспособность
Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого
мешка и перитоните (из-за тяжести состояния больного и опасности гнойных осложнений),
больших вентральных грыжах, существовавших у больных многие годы (возможно
развитие компартмент-синдрома и тяжёлой дыхательной недостаточности). При этом
грыжевой мешок иссекают частично, пластику грыжевых ворот не выполняют,
накладывают швы на брюшину и кожу.

Основными моментами оперативного вмешательства при
непроходимости кишечника можно считать следующие:
1. Анестезиологическое обеспечение.
2. Хирургический доступ.
3. Ревизия брюшной полости для обнаружения причины механической
непроходимости.
4. Восстановление пассажа кишечного содержимого или его отведение наружу.
5. Оценка жизнеспособности кишечника.
6. Резекция кишечника по показаниям.
7. Наложение межкишечного анастомоза.
8. Дренирование (интубация) кишечника.
9. Санация и дренирование брюшной полости.
10. Закрытие операционной раны.

Общие правила операций при ущемлённых грыжах

Рассечение ущемляющего кольца

При бедренной грыже –
медиально и вверх
При паховой грыже –
латерально и вверх

Безусловные признаки нежизнеспособности кишки

Тёмная окраска.
Тусклость серозного покрова кишки.
Отсутствие перистальтики.
Отсутствие пульсации сосудов брыжейки.
Явления некроза в области странгуляционной
борозды.
Резекция кишки – проксимальный отдел 30-50
см, дистальный 10-20 см.

Основные критерии жизнеспособности тонкой кишки

1 – восстановление нормального розового цвета;
2- отсутствие странгуляционной борозды и тёмных пятен,
просвечивающих сквозь серозу;
3 – сохранение пульсации сосудов брыжейки;
4- наличие перистальтики.

Жизнеспособность кишки оценивается клинически на
основании следующих симптомов
(главные из них - пульсация артерий брыжейки и состояние перистальтики):
1- Цвет кишки (синюшное, темно-багровое или черное окрашивание кишечной стенки
свидетельствует о глубоких и, как правило, необратимых ишемических изменениях в
кишке).
2- Состояние серозной оболочки кишки (в норме брюшина, покрывающая кишку тонкая
и блестящая; при некрозе кишки она становится отечной, тусклой, матовой).
3- Состояние перистальтики (ишемизированная кишка не сокращается; пальпация и
поколачивание не инициируют перистальтическую волну).
4- Пульсация артерий брыжейки, отчетливая в норме, отсутствует при тромбозе сосудов,
развивающемся при длительной странгуляции.
Важна также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки теплого
раствора) местного анестетика.
При сомнениях в жизнеспособности кишки на большом ее протяжении допустимо
отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную релапаротомию
через 12 часов или лапароскопию.

Операции по поводу ОКН предусматривают
последовательное решение следующих задач:
- установление причины и уровня непроходимости;
- устранение морфологического субстрата ОКН;
- определение жизнеспособности кишки в зоне
препятствия и определение показаний к ее резекции;
- установление границ резекции измененной кишки и ее
выполнение;
- определение показаний и способа дренирования кишки;
- санация и дренирование брюшной полости при наличии
перитонита.

При решении вопроса о границах резекции
следует отступать от видимых границ нарушения
кровоснабжения кишечной стенки в сторону приводящего
отдела на 35-40 см, и в сторону отводящего отдела 20-25 см.
Исключение составляют резекции вблизи связки
Трейца или илеоцекального угла, где допускается
ограничение указанных требований при благоприятных
визуальных характеристиках кишки в зоне
предполагаемого пересечения. При этом обязательно
используются контрольные показатели: кровотечение из
сосудов стенки при ее пересечении и состояния слизистой
области. Возможно, также, использование
трансиллюминации, ЛАКК или других объективных
методов оценки кровоснабжения.

Нежизнеспособная кишка должна быть резецирована в пределах здоровых тканей

Учитывая, что некротические изменения появляются сначала в слизистой оболочке,
а серозные покровы поражаются в последнюю очередь и могут быть мало изменены
при обширном некрозе слизистой кишечника, резекция производится с обязательным
удалением не менее 30-40 см приводящей и 15-20 см отводящей петель
кишечника (от странгуляционных борозд, зоны обтурации или от границ явных
гангренозных изменений). При длительной непроходимости может потребоваться
более обширная резекция, но всегда удаляемый участок приводящего отдела должен
быть вдвое протяженнее отводящего. Любые сомнения в жизнеспособности
кишечника при непроходимости должны склонять хирурга к активным действиям, то
есть к резекции кишечника. Если такие сомнения относятся к обширному отделу
кишечника, резекцию которого пациент может не перенести, можно ограничиться
удалением явно некротизированной части кишки, анастомоз не накладывать,
приводящий и отводящий концы кишки ушить наглухо. Рану передней брюшной
стенки ушивают редкими швами через все слои. Кишечное содержимое в
послеоперационном периоде эвакуируют по назоинтестинальному зонду. Через 24
часа после стабилизации состояния больного на фоне интенсивной терапии
выполняют релапаротомию для повторной ревизии сомнительного участка.
Убедившись в его жизнеспособности (при необходимости производят ререзекцию
кишки), анастомозируют проксимальный и дистальный концы кишечника.

Принципы оперативного вмешательства
при особых разновидностях ущемлённой грыжи.
Отдельно следует остановиться на принципах оперативного вмешательства при
особых разновидностях ущемлённой грыжи. Обнаружив ущемление скользящей
грыжи, хирург должен быть особенно внимателен при оценке жизнеспособности
ущемлённого органа в той его части, которая не имеет серозного покрова. Чаще всего
«соскальзывают» и ущемляются слепая кишка и мочевой пузырь. При некрозе
кишечной стенки производят срединную лапаротомию и резекцию правой половины
толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. После окончания этого
этапа операции приступают к пластическому закрытию грыжевых ворот. При
некрозе стенки мочевого пузыря операция представляет не меньшую сложность,
поскольку приходится резецировать этот орган с наложением эпици- стостомы.
При ущемлённой грыже Литтре дивертикул Меккеля следует иссечь в любом случае,
вне зависимости от того, восстановлена его жизнеспособность или нет. Необходимость
удаления дивертикула вызвана тем, что этот рудимент лишен собственной брыжейки,
исходит из свободного края тонкой кишки и плохо кро- воснабжается. В связи с этим
даже кратковременное его ущемление связано с опасностью некроза. Для удаления
дивертикула используют лигатурно-кисетный способ, аналогичный аппендэктомии,
или выполняют клиновидную резекцию кишки, включая основание дивертикула.

При необходимости, например, для выполнения резекции тонкой кишки или
большого сальника, выполняют герниолапаротомию: рассекают заднюю стенку
пахового канала и пересекают сухожильную часть внутренней косой и поперечной
мышц. У большинства больных этого доступа вполне достаточно, чтобы вывести
наружу в целях осмотра и резекции достаточную часть тонкой кишки и большого
сальника.
Производить дополнительный срединный разрез брюшной стенки приходится:
- при выраженном спаечном процессе в брюшной полости, мешающем выведению
необходимых для резекции отделов кишки через доступ в паховой области;
- необходимости резекции терминального отдела подвздошной кишки с наложением
илеотрансверзоанастомоза;
- некрозе слепой или сигмовидной ободочной кишки;
- флегмоне грыжевого мешка;
- разлитом перитоните и/или острой кишечной непроходимости.
Не стоит рассекать грыжевой мешок вблизи места ущемления, так как здесь он
может быть спаян с грыжевым содержимым.

Пластическая часть операции при ущемлённой грыже (национальное руководство)

Независимо от разновидности ущемлённой паховой грыжи (косая или прямая)
лучше производить пластику задней стенки пахового канала.
В условиях экстренной хирургии следует использовать наиболее простые и надёжные
способы пластики грыжевых ворот. Этим условиям отвечает метод Бассини.
При значительном «разрушении» задней стенки пахового канала оправдано
использование видоизменённой операции Бассини - методики Постемпского.
При ущемлении рецидивных грыж и структурной «слабости» естественных
мышечно-фасциально-апоневротических тканей в целях укрепления задней стенки
пахового канала вшивают синтетическую сетку-заплату
Пластику пахового канала у женщин выполняют с помощью тех же приёмов.
Укрепляют заднюю стенку под круглой связкой матки или захватывая её в швы.
Наружное отверстие пахового канала закрывают наглухо.

Особенности клиники флегмоны грыжевого мешка

Позднее обращение больного. Большая
длительность заболевания.
Локальные признаки воспаления в области
грыжи: - гиперемия кожи над грыжевым
выпячиванием, -пальпируется инфильтрат
(нет чётких границ –воспаление выходит за
границы грыжевого мешка).
Признаки кишечной непроходимости.
Признаки интоксикации.
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Флегмона грыжевого мешка. Тактика лечения.

Флегмонозная грыжа (флегмона грыжевого мешка) Данная патология
требует выполнения экстренного хирургического вмешательства.
Этапы операции:
Первый этап операции (абдоминальный):
1. Лапаротомия.
2. Резекция приводящей и отводящей петель ущемленной кишки по
правилам резекции при кишечной непроходимости (40 см приводящей
и 20 см отводящей петли кишки).IV. Протоколы дифференцированной хирургической тактики
1. Единственным методом лечения больных с ущемленными грыжами является
неотложная операция. Противопоказаний к операции при ущемленных грыжах нет.
2. Операция должна быть начата не позже первых 2-х часов после
госпитализации. Задержка операции за счет расширения объема обследования
больного недопустима.
3. При самопроизвольном вправлении ущемленных грыж до госпитализации, если
факт ущемления не вызывает сомнения, а длительность ущемления составляет 2 и
более часов, больные подлежат неотложной операции, как и при ущемленных грыжах,
или неотложной лапароскопии.
4. Если возникает сомнение в достоверности ущемления грыжи, при хорошем
состоянии больных и отсутствии симптомов раздражения брюшины при
динамическом наблюдении в течение суток выполняются плановые операции по
поводу грыжи.
5. При самопроизвольном вправлении ущемленных грыж в стационаре требуется
выполнение неотложных операций в сроки, определенные для ущемленных грыж.
6. Разрез достаточного размера производится в соответствии с локализацией
грыжи. Производится ревизия, оценка жизнеспособности ущемленного органа и
адекватность его кровоснабжения. Операция может быть выполнена под местным
обезболиванием, а при расширением объема оперативного вмешательства под
наркозом. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевою мешка
недопустимо.
7. При самопроизвольном преждевременном вправлении в брюшную полости
ущемленного органа его следует обязательно извлечь для осмотра и оценки его

расширение раны (герниолапаротомия) с ревизией органов (или срединная
лапаротомия) (возможна лапароскопия).
8. При ущемленных послеоперационных вентральных грыжах производится
тщательная ревизия грыжевого мешка, учитывая многокамерность его
строения, ликвидация спаечного процесса.
9. Жизнеспособная кишка быстро принимает нормальный вид, окраска ее
становится розовой, серозная оболочка блестящей, перистальтика отчетливой,
брыжейка ее не отечна, сосуды пульсируют. Перед вправлением кишки в
брюшную полость в ее брыжейку следует ввести раствор местного анестетика.
10. Бесспорные признаки нежизнеспособности кишки и безусловные показания к
ее резекции: темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка,
отсутствие ее перистальтики и пульсации сосудов брыжейки. Деструктивные
изменения только в слизистой кишки определяются в виде небольших
пятен темного цвета, прослеживающихся сквозь серозную оболочку.
11. При сомнениях в жизнеспособности кишки в ее брыжейку необходимо ввести
раствор местного анестетика. Если сомнения в жизнеспособности кишки
остаются, показана ее резекция. Погружение измененного участка в просвет
кишки опасно и нe должно производиться. При глубоких изменениях в области
странгуляционной борозды также необходима резекция кишки.
12. Подлежат удалению кроме ущемленной петли, вся макроскопически
измененная часть кишки, дополнительно 40 см неизмененного отдела приводящей
и 20 см неизмененного отрезка отводящей петли кишки. При резекции кишки,
когда уровень наложения анастомоза приходится на самый дистальный отдел

подвздошной кишки -менее 15-20 см от слепой кишки, следует прибегнуть к
наложению илео-коло анастомоза.
13. При большой разнице диаметров просветов сшиваемых отрезков кишки
следует применять анастомоз «бок в бок». При наложении анастомоза
еще раз оценивается жизнеспособность кишки.
14. При флегмоне грыжевого мешка операция проводится в 2 этапа. Сначала
лапаротомия. При ущемлении петель тонкой кишки резекция с наложением
анастомоза.
Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решается индивидуально.
Концы петли кишки, подлежащей удалению, зашиваются наглухо. Затем
накладывается кисетный шов на брюшину вокруг внутреннего кольца. Далее
осуществляется герниотомия. Ущемленная часть кишки удаляется с
одновременным затягиванием кисетного шва, наложенного вокруг внутреннего
кольца. Срединная лапаротомная рана зашивается, герниотомная - дренируется.
15. При синдроме ложного ущемления, вызванном другим острым хирургическим
заболеванием органов брюшной полости у больных с грыжей, выполняется
необходимая операция, а затем - герниопластика.
16. Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне
грыжевого мешка, перитоните, больших грыжах, существовавших у больных
многие годы. После наложения швов на рану брюшины следует только частично
зашить брюшную стенку.
17. Операция по поводу ущемленных больших многокамерных вентральных
грыж брюшной стенки у тучных и пожилых людей завершаются рассечением
всех фиброзных межкамерных перемычек и ушиванием только кожи с подкожной

Осложнения наружных грыж живота: ущемление, копростаз, не-вправимость,

воспаление.

Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложне­нием грыжи, требующим

немедленного хирургического лечения.

Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению чаще на уровне шейки

грыжевого мешка в грыжевых воротах. Ущемление органов в самом грыжевом мешке

возможно в одной из камер грыжевого мешка, при наличии рубцовых тяжей,

сдавли­вающих органы при сращениях органов друг с другом и с грыже­вым мешком

(при невправимых грыжах).

Ущемление грыжи возникает чаще у людей среднего возраста и у старых людей.

Бедренные грыжи ущемляются в 5 раз чаще, чем паховые и пупочные. Небольшие грыжи

с узкой и рубцово-измененной шейкой грыжевого мешка ущемляются чаще, чем

вправимые большие грыжи. Ущемление не является уделом только грыжи, долго

существующей. Грыжа при возникновении может сразу проявить себя ущемлением.

Частота отдельных видов грыж у взрослых больных с ущемленными грыжами: паховые

грыжи -- 43,5%, послеоперационные грыжи -- 19,2%, пупочные грыжи-- 16,9%, бедренные

грыжи -- 16%, грыжи белой линии живота-- 4,4%. Ущемиться может любой орган, чаще

ущемляются тонкая кишка и большой сальник.

По механизму возникновения различают эластическое, каловое и смешанное, или

комбинированное, ущемление.

Эластическое ущемление происходит в момент внезапного по­вышения внутрибрюшного

давления при физической нагрузке, кашле, натуживании и др. При этом наступает

перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше

чем обычно внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние

приводит к ущемлению содержимого грыжи. При эластическом ущемлении сдавление

вышедших. в грыжевой мешок органов происходит снаружи.

Каловое ущемление возникает при ослаблении перистальтики кишечника, чаще

наблюдается у людей пожилого возраста. Вслед-твие скопления большого количества

кишечного содержимого в кишке, находящейся в грыжевом мешке, происходит

сдавление от­ходящей петли этой кишки, затем усиливается давление грыжевых ворот

на содержимое грыжи и к каловому ущемлениюю присоединяется эластическое, таким

образом возникает смешанная форма ущемления.

Патологическая анатомия: основной причиной развития патоморфологических

изменений в ущемленном органе является нарушение крово- и лимфообращения. При

ущемлении кишки вследствие венозного стаза происходит транссудация в стенку

кишки, в ее просвет и в полость грыжевого мешка. Жидкость в грыжевом мешке

называют "грыжевой водой". При быстром одновременном сдавлении ущемляющим

кольцом вен и артерий брыжейки кишки, находящейся в грыжевом мешке, "грыжевая

вода" не образуется, развивается "сухая гангрена" ущемленной кишки.

В начале ущемления кишка приобретает цианотичную окраску, "грыжевая вода"

прозрачная. Некротические изменения в стенке кишки начинаются со слизистой

оболочки. Наибольшие повреж­дения прежде всего возникают в области

странгуляционной борозды на месте сдавления кишки ущемляющим кольцом.

С течением времени патоморфологические изменения прогрес­сируют.

Ущемленная

кишка сине-черного цвета, серозная оболочка ее тусклая, множественные

субсерозные кровоизлияния. Кишка дряблая, не перистальтирует, сосуды брыжейки не

пульсируют. "Грыжевая вода" мутная, геморрагического характера, имеет каловый

запах. Некротические изменения сопровождаются гангреной стенки кишки,

перфорацией, развитием так называемой каловой флегмоны и перитонита.

При ущемлении кишки значительно нарушается крово- и лимфообращение не только в

ущемленной кишке, но и в приво­дящем отделе кишечника. Вследствие кишечной

непроходимости повышается внутрикишечное давление, стенки кишки растягива­ются,

сдавливаются внутристеночные вены, нарушается лимфо­обращение. Скопление

транссудата в стенке и в полости кишки, переполнение ее кишечным содержимым еще

более усугубляют нарушения кровообращения в связи со сдавлением внутристе-ночных

артерий. В первую очередь повреждается слизистая оболочка на значительном

протяжении. От видимой снаружи границы измененной стенки кишки проксимально

повреждение слизистой оболочки распространяется еще на 20--30 см. Это надо

учитывать при определении уровня резекции приводящей петли. Вследствие

повреждения слизистой оболочки кишечная стенка становится проницаемой для

микробов, что ведет к развитию перитонита. Может возникнуть перфорация

приводящей петли в области странгуляционной борозды.

В отводящей петле ущемленной кишки нарушения крово-и лимфообращения возникают на

протяжении 10--15 см.

Виды ущемлений грыж и их распознавание

Клинические проявления ущемления грыжи зависят от формы ущемления, ущемленного

органа, времени, прошедшего с момента ущемления Основными симптомами ущемления

грыжи являются боль в области грыжи и невправимость грыжи, ранее свободно

вправлявшейся.

Интенсивность боли различная. Резкая боль может вызвать обморок, шоковое

состояние Местные признаки ущемления грыжи, грыжевое выпячивание резко

болезненно при пальпации, плотное, напряженное. Симптом кашлевого толчка выявить

не удается. При перкуссии определяется притупление, если грыжевой мешок содержит

сальник мочевой пузырь, "грыжевую воду". Перкуторный звук бывает тимпаническим,

если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ.

Эластическое ущемление. Начало осложнения связано с повышением внутрибрюшного

давления (физическая работа, кашель, дефекация и др) Внезапно возникает

сильная постоянная боль в области грыжевого выпячивания, невправимость ранее

вправимой грыжи, увеличение, резкое напряжение и болезненность грыжевого

выпячивания Следует иметь в виду, что ущемление может быть первым проявлением

возникшей грыжи.

Ущемление кишки является одной из форм странгуляционной кишечной непроходимости.

В этих случаях присоединяются признаки кишечной непроходимости на фоне

постоянной острой боли в животе, обусловленной сдавлением сосудов и нервов

брыжейки ущемленной кишки, возникает схваткообразная боль, связанная с усилением

перистальтики, задержка стула и газов, возможна рвота. При аускультации живота

выслушиваются непрерывные кишечные шумы. При обзорной рентгеноскопии живота

выявляются растянутые петли кишечника с горизон­тальными уровнями жидкости и

газом над ними ("чаши Клойбера"). Позже развивается перитонит.

При ущемлении кишки в клиническом течении осложнения можно выделить три периода.

Первый период - болевой, или шоковый, второй период -- мнимого благополучия,

третий период -- разлитого перитонита. Для первого периода характерна острейшая

боль, которая вызывает явления шока. Пульс слабый частый, артериальное давление

снижено, дыхание становится частым и поверхностным. Этот период бывает выражен

при эластической форме ущемления. В период мнимого благополучия происходит

уменьшение боли, которая до этого была очень интенсивной. Это может ввести в

заблуждение врача и больного, принимающих уменьшение или исчезновение боли за

улучшение течения заболе­вания. Уменьшение боли можно объяснить омертвением

ущемлен­ной петли кишки.

Однако местные проявления ущемления грыжи остаются. Если больного не оперируют,

состояние его быстро ухудшается, наступает третий период разлитого перитонита.

Температура тела повы­шается, пульс учащается. Увеличивается вздутие живота,

появ­ляется фекалоидная рвота. Отечность в области грыжевого выпячивания

увеличивается, появляется гиперемия кожи, развива­ется флегмона.

Диагноз: в типичных случаях не представляет трудностей. Основные признаки: остро

возникшая боль и невправимость ранее вправимой грыжи. Обычно ущемление

происходит в наруж­ном отверстии пахового канала. При исследовании больного

обнаруживают в паховой области болезненное, напряженное, невправимое грыжевое

выпячивание. Если ущемлена кишечная

петля, присоединяются симптомы кишечной странгуляционной непроходимости.

Возможно ущемление во внутреннем отверстии пахового канала (пристеночное

ущемление) Вот почему при отсутствии грыжевого выпячивания необходимо провести

пальцевое исследование пахового канала а не ограничиваться исследованием только

наружного пахового кольца Введенным в паховыи канал пальцем можно прощупать

небольшое болезненное уплотнение на уровне внутреннего отверстия пахового канала

Ретроградное ущемление. Ретроградно ущемляется чаще тонкая кишка возможно

ретроградное ущемление толстой кишки большого сальника и др. Ретроградное

ущемление возникает когда в грыжевом мешке расположены несколько кишечных петель

(две или более), а промежуточные связующие их петли находятся в брюшной полости

Ущемлению подвергаются в большей степени связующие кишечные петли Некроз

начинается раньше в этих кишечных петлях расположенных выше ущемляющего кольца.

В это время кишечные петли находящиеся в грыжевом мешке, могут быть еще

жизнеспособными.

Диагноз до операции установить невозможно Во время операции хирург, обнаружив в

грыжевом мешке две кишечные петли, должен после рассечения ущемляющего кольца

вывести из брюшной полости связующую кишечную петлю и определить характер

возникших изменений во всей ущемленной кишечной петле.

Если во время операции не распознано ретроградное ущемление, так как хирург не

осмотрел связующую кишечную петлю находящуюся в брюшной полости у больного

разовьется перитонит. Источником перитонита будет некротизированная связующая

петля кишки.

Пристеночное ущемление происходит в узком ущемляющем кольце когда ущемляется

только часть кишечной стенки противоположная линии прикрепления брыжейки.

Наблюдается пристеночное ущемление тонкой кишки чаще в бедренных и паховых

грыжах реже в пупочных. Расстройство крово и лимфообращения в ущемленном

участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений к некрозу и перфорации

Диагноз представляет большие трудности. По клиническим проявлениям пристеночное

ущемление кишки отличается oi ущемления кишки с ее брыжейкой. Нет явлений шока.

Симптомы кишечной непроходимости могут отсутствовать так как прохож дение

содержимого происходит свободно в дистальном направле нии Иногда наблюдается

понос. Возникает постоянная боль в месте ущемления кишечной стенки в грыже где

можно прощупать небольшое болезненное плотное образование. Боль нерезко выражена

так как брыжейка соответственно ущемленному участку кишки свободна. Особенно

трудно распознать пристеночное ущемление когда оно бывает первым клиническим

проявлением возникшей грыжи. У тучных женщин особенно трудно прощупать небольшую

припухлость под паховой связкой.

Общее состояние больного вначале может оставаться удовлет верительным затем

прогрессивно ухудшается в связи с развитием перитонита флегмоны тканей

окружающих грыжевой мешок

У больных с запущенной формой пристеночного ущемления в бедренной грыже развитие

воспаления в окружающих грыжевой мешок тканях может симулировать паховыи острый

лимфаденит или аденофлегмону.

Осмотр кожных покровов нижней половины брюшной стенки, ноги, ягодиц и

промежности т. е. областей для которых паховые лимфатические узлы являются

регионарными позволит выявить входные ворота инфекции (фурункулы, расчесы раны,

трещины между пальцами стопы) Если диагноз неясен последним диаг ностическим

методом является операция Во время разреза тканей под паховой связкой

обнаруживают либо ущемленную грыжу, либо увеличенные воспаленные лимфатические

узлы. Таким образом во время операции имеется возможность диаг ностировать

опасное осложнение пристеночное ущемление и устранить его.

Симулировать ущемление бедренной грыжи может тромбоз узла большой подкожной вены

у места впадения ее в глубокую вену бедра При тромбозе венозного узла у больного

возникает боль и определяется болезненное уплотнение под паховой связкой Наряду

с этим часто имеется варикозное расширение вен голени Показана экстренная

операция как в случае ущемления грыжи так и тромбоза венозного узла. При

ущемленной грыже устраняют ущемление органа и производят пластику в области

грыжевых ворот. При тромбозе венозного узла большую подкожную вену перевязывают

и пересекают у места впадения ее в глубокую вену бедра, чтобы предупредить

тромбоэмболию и распространение тромбоза на глубокую вену бедра. Тромбированную

вену иссекают.

Внезапное ущемление ранее не выявлявшихся грыж. На брюш­ной стенке в типичных

для образования грыж участках могут оставаться после рождения выпячивания

брюшины (предсуще-ствующие грыжевые мешки). Чаще таким предуготованным грыжевым

мешком в паховой области является незаращенный брюшинно-паховый отросток

Причиной внезапного появления грыжи и ущемления ее является резкое повышение

внутрибрюшного давления (значи­тельное физическое напряжение, сильный кашель,

натуживание). В анамнезе у больных нет указаний на признаки ранее

суще­ствовавших грыж: выпячиваний, болезненных ощущений в местах, типичных для

локализации грыж.

Основной признак внезапно возникших ущемленных грыж -- появление острой боли в

типичных местах выхождения грыж. При внезапном возникновении острой боли в

паховой области, в области бедренного канала, в пупке необходимо при

обследо­вании больного определить при пальпации наиболее болезненные участки,

соответствующие грыжевым воротам. Грыжевое выпя­чивание имеет небольшие размеры,

что соответствует небольшим размерам предсушествовавшего грыжевого мешка.

Грыжевое выпячивание плотное, болезненное.

Копростаз (застой каловых масс) и каловое ущемление. Копростаз -- осложнение

грыжи, когда содержимым грыжевого мешка является толстая кишка. Развивается в

результате" рас­стройства моторной функции кишечника, связанного с резким

понижением тонуса кишечной стенки.

Способствуют копростазу невправимость грыжи, малоподвиж­ный образ жизни,

обильная еда. Копростаз наблюдается чаще у тучных больных старческого возраста,

у мужчин при паховых грыжах, у женщин при пупочных грыжах.

Симптомы: опорные запоры, боли в животе, тошнота, редко рвота. Грыжевое

выпячивание медленно увеличивается по мере заполнения толстой кишки каловыми

массами, оно почти

Таблица 6: Дифференциально-диагностические признаки копростаза и эластической

формы ущемления грыжи.

КопростазЭластическое ущемление грыжи

Bозникает медленно, постепенно

Грыжевое выпячивание малоболезненное, тестоватой консистенции,

незначительно напряженное

Кашлевой толчок определяется

Закрытие кишечника неполное

Рвота редкая

Общее состояние средней тяжестиВозникает внезапно, быстро

Грыжевое выпячивание очень болезненное, очень напряженное

Кашлевой толчок не определяется

Полная непроходимость кишечника

Рвота частая

Общее состояние тяжелое, коллапс

безболезненно, слабо напряжено, тестообразной консистенции, симптом кашлевого

толчка определяется. Отличительные признаки копростаза от эластического

ущемления приведены в табл 6.

Лечение: освобождение толстой кишки от содержимого. При вправимых грыжах надо

стараться удерживать грыжу во вправленном состоянии, тогда легче добиться

восстановления перистальтики кишечника. Применяют малые клизмы с

гиперто­ническим раствором хлорида натрия, с глицерином или повторные сифонные

клизмы с глубоко введенным зондом до сигмовидной кишки. Противопоказано

применение слабительных средств, так как переполнение приводящей петли

содержимым может вызвать переход копростаза в каловую форму ущемления грыжи.

Копростаз может вследствие сдавления в грыжевых воротах отводящей петли перейти

в каловую форму ущемления грыжи. Нарастают признаки обтурационной кишечной

непроходимости. Боль в животе усиливается, приобретает схваткообразный характер,

учащается рвота. В дальнейшем вследствие переполнения каловыми массами кишки,

находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление грыжевыми воротами всей петли

кишки и ее брыжейки. Возникает смешанная форма ущемления кишки. С этого момента

появляются признаки странгуляционной непро­ходимости кишечника.

Ущемление большого сальника вызывает постоянную боль в области грыжевого

выпячивания. Большой сальник ущемляется обычно в пупочных и больших

эпигастральных грыжах.

Ущемление мочевого пузыря возникает при скользящих паховых и бедренных грыжах,

сопровождается частым болезненным мочеиспусканием, иногда задержкой

мочеиспускания, уменьше­нием диуреза в связи с рефлекторным снижением функции

Ложное ущемление грыжи. При острых заболеваниях органов брюшной полости (острый

аппендицит, острый холецистит, прободение язвы двенадцатиперстной кишки или

желудка, кишечная непроходимость) экссудат, попадая в грыжевой мешок

неущемленной грыжи, вызывает в ней развитие воспаления. Грыжевое выпячивание

увеличивается в размерах, становится болезненным и напряженным. Эти признаки

соответствуют признакам ущемления грыжи.

Диагноз: поставить правильный диагноз острых заболеваний органов брюшной полости

и исключить ущемление грыжи помо­гает тщательно собранный анамнез этих

заболеваний и целе направленно проведенное объективное обследование больного.

Прежде всего необходимо выяснить время возникновения боли в животе и в области

грыжи, начало боли (внезапное, постепенное). Первичная локализация боли в

животе, а затем позднее присоеди­нение боли в области вправимой грыжи характерно

больше для острых заболеваний органов брюшной полости, чем для ущем­ленной

Внезапное возникновение острой боли в эпигастральной области с развитием

перитонита у больного язвенной болезнью характерно

для прободения язвы. Первичная локализация боли в правом подреберье с

иррадиацией под правую лопатку, в правое надплечье, наибольшая болезненность и

напряжение мышц в правом под­реберье, положительные симптомы Грекова--Ортнера,

Мерфи характерны для острого холецистита.

Появление боли первично в эпигастральной области или вокруг пупка с последующим

перемещением боли в правую подвздошную область, наибольшая болезненность и

напряжение мышц этой области характерны для острого аппендицита

Последовательное появление вначале признаков кишечной непроходимости, затем

перитонита и позднее изменений в области грыжи позволяют трактовать боль в

области грыжи, увеличение размеров и напряжение грыжи как проявления ложного

ущемления.

Если не распознано ложное ущемление и предпринята операция по поводу грыжи,

важно на этом диагностическом этапе правильно оценить содержимое грыжевого мешка

(состояние кишечных петель, характер выпота). При малейшем подозрении на острое

заболевание органов брюшной полости (в грыжевом мешке мало измененная петля

кишки, экссудат гнойный или геморрагический) следует произвести срединную

лапаротомию для выявления источника перитонита.

Лечение: ущемленная грыжа является показанием к экст­ренной операции. Необходимо

устранить ущемление и выяснить жизнеспособность ущемленных органов. Операцию

проводят в несколько этапов

Первый этап -- послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого

Второй этап -- вскрытие грыжевого мешка производят осторож­но с тем, чтобы не

повредить раздутые петли кишечника, плотно прилегающие к стенке грыжевого мешка.

При скользящих паховых и бедренных грыжах имеется опасность повреждения стенки

толстой кишки или мочевого пузыря. Вскрыв грыжевой мешок, удаляют "грыжевую

воду". Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов

ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустимо

рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка, так как

необследованные ущемленные органы переместятся в брюшную полость вместе с

инфицированной "грыжевой водой".

Третий этап -- рассечение ущемляющего кольца производят под контролем зрения,

чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы. При бедренных грыжах разрез

проводят медиально от шейки грыжевого мешка во избежание повреждения бедренной

вены, расположенной у латеральной стороны мешка. При пупочных грыжах ущемляющее

кольцо рассекают в поперечном направлении в обе стороны.

Четвертый этап -- определение жизнеспособности ущемленных органов является

наиболее ответственным этапом операции После рассечения ущемляющего кольца и

введения в брыжейку кишки раствора новокаина из брюшной полости выводят те части

ущемленных органов, которые находились выше ущемляющего кольца Нельзя сильно

подтягивать кишку, так как может произой­ти разрыв (отрыв) ее в области

странгуляционной борозды.

Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку орошают теплым изотоническим

раствором хлорида натрия. Важно помнить, что некроз кишки начинается со

слизистой оболочки, а изменения в стенке кишки, видимые со стороны ее брюшинного

покрова, появляются позже. Основные критерии жизнеспособности тонкой кишки:

восстановление нормального розового цвета кишки, отсутствие странгуляционной

борозды и субсерозных гематом, сохранение пульсации мелких сосудов брыжейки и

перистальтических сокращений кишки. Бесспорные признаки нежизнеспособности

кишки: темная окраска кишки, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка кишки,

отсутствие пульсации сосудов брыжейки, отсутствие перистальтики кишки.

Пятый этап -- нежизнеспособную кишку надо удалять. От видимой со стороны

серозното покрова границы некроза нужно резецировать не менее 30--40 см

приводящего отрезка кишки и 15--20 см отводящего отрезка.

Резекция кишки должна быть произведена при обнаружении в стенке кишки

странгуляционной борозды, субсерозных гематом, большого отека, инфильтрации и

гематомы брыжейки кишки.

При ущемлении скользящих грыж возникает необходимость в оценке жизнеспособности

той части органа, которая не покрыта брюшиной. При обнаружении некроза слепой

кишки производят срединную лапаротомию и выполняют резекцию правой половины

толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. Операцию заканчивают

пластикой грыжевых ворот. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция

мочевого пузыря с нало­жением эпицистостомы. В тяжелых случаях околопузырную

клет­чатку тампонируют и накладывают эпицистостому.

Шестой этап -- ущемленный сальник резецируют отдельными участками без образования

большой общей культи. С массивной культи сальника возможно соскальзывание

лигатуры и возникно­вение в результате этого кровотечения из сосудов сальника в.

брюшную полость.

Седьмой этап -- при выборе метода пластики грыжевых ворот следует отдать

предпочтение наиболее простым. Например, при небольших паховых косых грыжах у

молодых людей следует применять способ Жирара--Спасокукоцкого--Кимбаровского, при

прямых паховых и сложных паховых грыжах -- способы Бассини и Постемпского.

При ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка, операцию надо

начинать со срединной лапаротомии (первый этап) для уменьшения опасности

инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии

производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей. Концы

резецированного участка кишки ушивают. Между приводящей и отводящей петлями

накладывают анастомоз конец в конец или бок в бок На этом этапе операции может

быть осуще­ствлена изоляция полости брюшины от полости грыжевого мешка. С этой

целью вокруг устья грыжевого мешка рассекают париеталь­ную брюшину и

отпрепаровывают ее в стороны на 1,5--2 см. Приводящую и отводящую петли

резецированной кишки вблизи грыжевых ворот прошивают двумя рядами механических

швов (или перевязывают двумя лигатурами). Затем между швами (лигатурами)

пересекают петли резецированной кишки и удаляют их вместе с частью их брыжейки

Над слепыми концами ущемлен­ной кишки, находящейся в грыжевом мешке, сшивают

париеталь­ную брюшину. Края отпрепарованной париетальной брюшины сшивают. Таким

образом полость брюшины изолирована от полости грыжевого мешка. Рану брюшной

стенки ушивают послойно наглухо.

Второй этап -- хирургическая обработка гнойного очага (гры­жевой флегмоны).

Радикальная хирургическая обработка гнойного очага заклю­чается в иссечении

нежизнеспособных, некротизированных, ин­фильтрированных тканей. Цианоз, резкая

гиперемия кожи -- предвестники ее последующего некроза. Достоверным признаком

жизнеспособности тканей является обильное капиллярное крово­течение. Разрез

следует производить с учетом анатомо-топогра-фической характеристики локализации

грыжевой флегмоны. Над грыжей рассекают послойно ткани. Грыжевой мешок

вскры­вают, удаляют гнойный экссудат. Грыжевые ворота осторожно надсекают

настолько, чтобы извлечь ущемленную кишку и ее слепые концы приводящего и

отводящего отрезков. После удаления ущемленной кишки отделяют устье и шейку

грыжевого мешка от грыжевых ворот. Пластику грыжевых ворот не производят. На

края грыжевых ворот накладывают несколько швов с целью предупреждения в

измененными тканями (при пупочных, эпигастральных грыжах это возможно сделать

единым блоком).

Хирургическую обработку гнойного очага завершают дренирова­нием раны.

Перфорированный дренаж укладывают на дно раны, концы дренажа выводят из раны

через здоровые ткани. Приводя­щий конец дренажа подсоединяют к системе от

переливания крови с антибактериальными препаратами, отводящий конец соединяют с

трубкой, опущенной в банку с антисептиком Через дренаж осу­ществляют длительное

постоянное "проточное" промывание раны антибактериальными препаратами.

Главная задача "проточного" метода дренирования -- обеспече­ние достаточного

оттока отделяемого из раны Использование мощ­ных современных антисептиков

(диоксидин, фурагин калия) позво­ляет добиться полного уничтожения раневой

микрофлоры Доста­точно эффективно промывание ран растворами фурацилина, бор­ной

кислоты, гидрокарбоната натрия. Преимущества данного ме­тода дренирования:

техническая простота и доступность.

Метод активного хирургического лечения острых гнойных за­болеваний включает

возможно раннее закрытие раневой поверх­ности с помощью первичных, первичных

отсроченных, ранних вторичных швов.

Основным условием для наложения швов на гнойную рану яв­ляется проведение

полноценной хирургической обработки гнойной раны или очищение ее

химиотерапевтическими средствами. Обыч­ный узловой шов, прошиваемый через все

слои раны, обеспечивает хорошую адаптацию краев и стенок раны.

Необходимым компонентом комплексного лечения больных должно быть проведение

антибиотикотерапии (общей и местной). Выбор антибиотика должен осуществляться с

учетом чувствитель­ности к нему возбудителя.

Послеоперационная летальность. Опасность ущемления грыжи для жизни больного

возрастает по мере удлинения времени, прошедшего с момента ущемления до

операции. Летальность после операций, произведенных после начала ущемле­ния в

первые 6 ч, составляет 1,1%, в сроки от 6 до 24 ч--2,1%, позже 24 ч -- 8,2%. После

операций, во время которых произво­дили резекцию кишки, летальность составляет

16%. При флегмоне грыжевого мешка, когда резекцию кишки производили путем

лапа-ротомии, летальность достигает 24%.

Осложнения после самостоятельно вправившихся, насильствен­но вправленных и

оперированных ущемленных грыж. Больной с ущемленной грыжей, самопроизвольно

вправившейся, должен быть экстренно госпитализирован в хирургическое отделение.

Опасность самопроизвольного вправления ранее ущемленной кишки состоит в том, что

в результате возникших в ней нарушений кровообращения она может стать источником

инфицирования брюшины и внутри-кишечного кровотечения Если при обследовании

больного в мо­мент поступления в хирургический стационар диагностируют

пери­тонит или внутрикишечное кровотечение, больного надо срочно оперировать.

Операция заключается в среднесрединной лапарото-мии, резекции измененного

участка кишки до уровня сохраненного достаточного кровообращения в приводящей и

отводящей кишеч­ных петлях

Больной, у которого при поступлении в приемное отделение не выявлено признаков

перитонита, внутрикишечного кровотече­ния, должен быть госпитализирован в

хирургический стационар для динамического наблюдения. Отпускать больного домой

опасно. Динамическое наблюдение больного должно быть направлено на раннее

выявление признаков перитонита и внутрикишечного крово­течения.

Методы динамического исследования больного с самопроизвольно вправившейся

ущемленной грыжей следующие:

Жалобы: боль в животе, сухость слизистых оболочек полости рта.

Осмотр: кожные покровы (бледность); полость рта (сухость слизистых оболочек).

Показатели гемодинамики: пульс, АД, шоковый индекс =пульс / систолическое АД.

Температура подкрыльцовая и ректальная.

Исследование живота пальпация (напряжение мышц и локальная болезненность),

перкуссия локальная болезненность, аускультация ослабление кишечных шумов

Исследование через прямую кишку болезненность при давлении на стенки кишки,

примесь крови в содержимом.

Обзорная рентгеноскопия пневматоз кишечника, свободный газ в брюшной полости.

Осмотр выделений рвотные массы (примесь желчи), стул (при месь крови в каловых

Измерение диуреза.

Лабораторные исследования анализ крови (лейкоцитоз, гемо глобин, гематокрит).

Ранние признаки перитонита появление постоянной боли в животе, усиливающейся при

кашле, ощущение сухости в полости рта, учащение пульса, локальная болезненность

при пальпации и перкуссии живота, появление легкого локального напряжения мышц

брюшной стенки, лейкоцитоз.

Ранние признаки внутрикишечного кровотечения слабость, головокружение, бледность

кожных покровов, учащение пульса, снижение артериального давления, снижение

гемоглобина, гематокрита, примесь крови в каловых массах.

Появление признаков перитонита, кровотечения в кишечник является показанием к

экстренной операции Операция заключается в среднесрединной лапаротомии, резекции

измененного участка кишки до уровня сохраненного достаточного кровоснабжения в

приводящей и отводящей кишечных петлях.

Больному, у которого при динамическом наблюдении не выявлены признаки

перитонита, внутрикишечного кровотечения, показано в плановом порядке

грыжесечение с пластикой брюшной стенки в области грыжевых ворот.

Насильственное вправление ущемленной грыжи, производимое самим больным,

наблюдается редко. В лечебных учреждениях насильственное вправление грыжи

запрещено При насильственном вправлении ущемленной грыжи могут произойти

повреждения грыжевого мешка и содержимого грыжи вплоть до разрыва кишки и ее

брыжейки с развитием перитонита и внутрибрюшного кровоте­чения. Перитонит,

внутрибрюшное кровотечение являются показаниями к экстренной операции Цель

операции -- ревизия органов брюшной полости, остановка кровотечения, удаление

источника перитонита, дренирование брюшной полости (см "Перитонит").

При насильственном вправлении грыжевой мешок может быть смещен в предбрюшинное

пространство вместе с содержимым, ущемленным в области шейки грыжевого мешка.

При отрыве париетальной брюшины в области шейки грыжевого мешка может произойти

погружение ущемленной петли кишки вместе с ущемляющим кольцом в брюшную полость

или в предбрюшинное пространство.

Важно своевременно распознать мнимое правление грыжи, так как у больного могут

быстро развиться явления кишечной непро­ходимости и перитонита. Типичный признак

ущемления грыжи от сутствует, нет напряженного грыжевого выпячивания Однако

анамнестические данные (насильственное вправление грыжи), боль в животе, резкая

болезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых ворот, подкожные

кровоизлияния позволяют предположить мнимое вправление грыжи и экстренно

оперировать больного.

Поздние осложнения, наблюдаемые после самопроизвольного вправления ущемленных

грыж и развившиеся после операций по поводу ущемленных грыж, характеризуются

признаками хрониче­ской кишечной непроходимости (боль в животе, метеоризм, урча

ние, шум плеска) Они возникают в результате образования спаек кишечных петель

между собой, с другими органами, с париеталь­ной брюшиной и рубцовых стриктур,

суживающих просвет кишки образование рубцовых стриктур кишечника происходит на

месте от торжения некротизированной слизистой оболочки с последующим развитием

соединительной ткани и ее рубцеванием.

Невправимость обусловлена наличием в грыжевом мешке сра-щений внутренних органов

между собой, а также с грыжевым мешком. Развитие невправимости обусловлено

травматизацией органов, находящихся в грыжевом мешке. В результате асептиче

ского воспаления возникают плотные сращения органов друг с дру­гом и со стенкой

грыжевого мешка. Невправимость может быть частичной, когда часть содержимого

грыжи может вправляться в брюшную полость, а другая часть оставаться

невправимой. При полной невправимости содержимое грыжи не вправляется в брюшную

полость. Развитию невправимости способствует длительное но­шение бандажа.

Невправимыми чаще бывают пупочные, бедренные и послеоперационные грыжи. Довольно

часто невправимые грыжи бывают многокамерными (пупочные, послеоперационные).

Вследст­вие развития множественных спаек и камер в грыжевом мешке невправимая

грыжа чаще осложняется ущемлением органов в од­ной из камер грыжевого мешка или

развитием спаечной кишеч­ной непроходимости в грыжевом мешке.

Воспаление грыжи возникает вследствие инфицирования грыже­вого мешка. Оно может

произойти изнутри при остром воспалении червеобразного отростка или дивертикула

Меккеля, находящихся в грыжевом мешке, в результате перфорации брюшнотифозных

или туберкулезных язв кишечника в полость грыжевого мешка, при туберкулезе

При воспалении грыжи, вызванном инфицированием со стороны органов брюшной

полости, общее состояние больных ухудшается, температура тела высокая, озноб,

рвота, задержка газов и стула. Грыжа увеличивается в размерах в результате отека

и инфильт­рации тканей, появляется гиперемия кожи.

Лечение: экстренная операция. При остром аппендиците в грыже производят

аппендэктомию, в других случаях удаляют источ­ник инфицирования грыжевого мешка.

Хроническое воспаление грыжи при туберкулезе брюшины распознают во время

операции. Лечение состоит в грыжесечении, специфической противотуберку­лезной

Источником инфицирования грыжи могут быть воспалительные процессы на кожных

Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложнением, требующим немедленного хирургического лечения. Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению (чаще на уровне шейки грыжевого мешка) в грыжевых воротах. Ущемление органов в самом грыжевом мешке возможно в одной из камер грыжевого мешка, при наличии Рубцовых тяжей, сдавливающих органы при сращении их друг с другом и с грыжевым мешком (при невправимых грыжах).

Ущемление возникает чаще у людей среднего и пожилого возраста. Небольшие грыжи с узкой и рубцово-измененной шейкой грыжевого мешка ущемляются чаще, чем большие вправимые. Ущемление появляется не только при долго существующей грыже, но и при только что возникшей. Ущемиться может любой орган, чаще - тонкая кишка и большой сальник.

Этиология и патогенез . По механизму возникновения различают эластическое, каловое, смешанное или комбинированное ущемление.

Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании.

При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению содержимого грыжи. При эластическом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи.

Каловое ущемление чаще наблюдается у людей пожилого возраста. Вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в приводящей петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящей петли этой кишки, давление фыжевых ворот на содержимое грыжи усиливается и к каловому ущемлению присоединяется эластическое. Так возникает смешанная форма ущемления.

Патологоанатомическая картина. В ущемленном органе нарушаются крово- и лимфообращение, вследствие венозного стаза происходит транссудация жидкости в стенку кишки, ее просвет и полость грыжевого мешка (грыжевая вода). Кишка приобретает цианотичную окраску, грыжевая вода остается прозрачной. Некротические изменения в стенке кишки начинаются со слизистой оболочки. Наибольшие повреждения возникают в области странгуляционной борозды на месте сдавления кишки ущемляющим кольцом.

С течением времени патоморфологические изменения прогрессируют, наступает гангрена ущемленной кишки. Кишка приобретает синечерный цист, появляются множественные субсерозные кровоизлияния. Кишка Фяблая, не перистальтирует, сосуды брыжейки не пульсируют. Грыжевая иода становится мутной, геморрагической с каловым запахом. Стенка кишки может подвергнуться перфорации с развитием каловой флегмоны и перитонита.

Ущемление кишки в грыжевом мешке является типичным примером странгуляционной непроходимости кишечника.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления зависят от вида ущемления, ущемленного органа, времени, прошедшего с момента начала развития данного осложнения. Основными симптомами ущемленной i рыжи являются боль в области грыжи и невправимость свободно вправлявшейся ранее грыжи.

Интенсивность болей различная, резкая боль может вызвать шоковое состояние. Местными признаками ущемления грыжи являются резкая болезненность при пальпации, ипотнение, напряжение грыжевого выпячивания. симптом кашлевого толчка отрицательный. При перкуссии определяют притупление в тех случаях, ia грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ, то определяют тимпанический перкуторный звук.

Эластическое ущемление. Начало осложнения связано с повышением внутрибрюшного давления (физическая работа, кашель, дефекация). При ущемлении кишки присоединяются признаки кишечной непроходимости. На фоне постоянной острой боли в животе, обусловленной сдавлением сосудов и нервов брыжейки ущемленной кишки, возникают схваткообразные боли, связанные с усилением перистальтики, отмечается задержка отхождения стула и газов, возможна рвота. Без экстренного хирургического лечения состояние больного быстро ухудшается, нарастают симптомы кишечной непроходимости, обезвоживания, интоксикации. Позднее появляется отечность, гиперемия кожи в области грыжевого выпячивания, развивается флегмона.

Ущемление может произойти во внутреннем отверстии пахового канала. Поэтому при отсутствии грыжевого выпячивания необходимо провести пальцевое исследование пахового канала, а не ограничиваться исследованием только наружного его кольца. Введенным в паховый канал пальцем можно прощупать небольшое резко болезненное уплотнение на уровне внутреннего отверстия пахового канала. Данный вид ущемления встречается редко.

Ретроградное ущемление . Чаще ретроградно ущемляется тонкая кишка, когда в грыжевом мешке расположены две кишечные петли, а промежуточная (связующая) петля находится в брюшной полости. Ущемлению подвергается в большей степени связующая кишечная петля. Некроз начинается раньше в кишечной петле, расположенной в животе выше ущемляющего кольца. В это время кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть еще жизнеспособными.

Диагноз до операции установить невозможно. Во время операции, обнаружив в грыжевом мешке две кишечные петли, хирург должен после рассечения ущемляющего кольца вывести из брюшной полости связующую кишечную петлю и определить характер возникших изменений во всей ущемленной кишечной петле. Если ретроградное ущемление во время операции останется нераспознанным, то у больного разовьется перитонит, источником которого будет некротизированная связующая петля кишки.

Пристеночное ущемление происходит в узком ущемляющем кольце, когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки; наблюдается чаще в бедренных и паховых грыжах, реже - в пупочных. Расстройство лимфо- и кровообращения в ущемленном участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений, некрозу и перфорации кишки.

Диагноз представляет большие трудности. По клиническим проявлениям пристеночное ущемление кишки отличается от ущемления кишки с ее брыжейкой: нет явлений шока, симптомы кишечной непроходимости могут отсутствовать, так как кишечное содержимое свободно проходит в дистальном направлении. Иногда развивается понос, возникает постоянная боль в области грыжевого выпячивания. В области грыжевых ворот пальпируется небольшое резко болезненное плотное образование. Особенно трудно распознать пристеночное ущемление, когда оно бывает первым клиническим проявлением возникшей грыжи. У тучных женщин особенно трудно прощупать небольшую припухлость под паховой связкой.

Общее состояние больного вначале может оставаться удовлетворительным, затем прогрессивно ухудшается в связи с развитием перитонита, флегмоны грыж. При запущенной форме пристеночного ущемления в бедренной грыже воспалительный процесс в окружающих грыжевой мешок тканях может симулировать острый паховый лимфаденит или аденофлегмону.

Диагноз подтверждается во время операции. При рассечении тканей под паховой связкой обнаруживают ущемленную грыжу либо увеличенные воспаленные лимфатические узлы.

Симулировать ущемление бедренной грыжи может тромбоз варикозного узла большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную. При его тромбозе у больного возникает боль и определяется болезненное уплотнение под паховой связкой. Наряду с этим часто имеется варикозное расширение вен голени. При тромбозе варикозного узла, как и при ущемлении грыжи, показана экстренная операция.

Внезапное ущемление ранее не выявлявшихся грыж . На брюшной стенке в типичных для образования грыж участках могут оставаться после рождения выпячивания брюшины (предсуществующие грыжевые мешки). Чаще всего таким грыжевым мешком в паховой области является незаращенный влагалищный отросток брюшины.

Основной признак внезапно возникших ущемленных грыж - появление боли в типичных местах выхождения грыж. При внезапном возникновении острой боли в паховой области, области бедренного канала, пупке при обследовании больного можно определить наиболее болезненные участки, соответствующие грыжевым воротам.

Лечение. При ущемлении грыжи необходима экстренная операция. Ее проводят так, чтобы, не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную полость.

Операцию проводят в несколько этапов.

Первый этап - послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка.

Второй этап - вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды. Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка.

Третий этап - рассечение ущемляющего кольца под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы.

Четвертый этап - определение жизнеспособности ущемленных органов. Это наиболее ответственный этап операции. Основными критериями жизнеспособности тонкой кишки являются восстановление нормального цвета кишки, сохранение пульсации сосудов брыжейки, отсутствие странгу-ляционной борозды и субсерозных гематом, восстановление перистальтических сокращений кишки. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки являются темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие пульсации сосудов брыжейки и перистальтики кишки.

Пятый этап - резекция нежизнеспособной петли кишки. От видимой со стороны серозного покрова границы некроза резецируют не менее 30-40 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка. Резекцию кишки производят при обнаружении в ее стенке странгуляционной борозды, субсерозных гематом, отека, инфильтрации и гематомы брыжейки кишки.

При ущемлении скользящей грыжи необходимо определить жизнеспособность части органа, не покрытой брюшиной. При обнаружении некроза слепой кишки производят резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверсоанастомоза. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция измененной части пузыря с наложением эпицистостомы.

Шестой этап - пластика грыжевых ворот. При выборе метода пластики следует отдать предпочтение наиболее простому.

При ущемленной грыже, осложненной флегмоной, операцию начинают со срединной лапаротомии (первый этап) для уменьшения опасности инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей и накладывают межкишечный анастомоз. Затем производят грыжесечение (второй этап) - удаляют ущемленную кишку и грыжевой мешок. Пластику грыжевых ворот не делают, а производят хирургическую обработку гнойной раны мягких тканей, которую завершают ее дренированием.

Необходимым компонентом комплексного лечения больных является общая и местная антибиотикотерапия.

Прогноз. Послеоперационная летальность возрастает по мере удлинения времени, прошедшего с момента ущемления до операции, и составляет в первые 6 ч 1,1 %, в сроки от 6 до 24 ч - 2,1 %, позже 24 ч - 8,2 %; после резекции кишки летальность равна 16 %, при флегмоне грыжи - 24 %.

Осложнения самостоятельно вправившихся и насиль¬ственно вправленных ущемленных грыж. Больной с ущем¬ленной самопроизвольно вправившейся грыжей должен быть госпитализи¬рован в хирургическое отделение. Самопроизвольно вправившаяся ранее ущемленная кишка может стать источником перитонита или внутрикишеч-ного кровотечения.

Если при обследовании больного в момент поступления в хирургический стационар диагностируют перитонит или внутрикишечное кровотечение, то больного необходимо срочно оперировать. Если при поступлении в приемное отделение не выявлено признаков перитонита, внутрикишечного кровотечения, то больной должен быть госпитализирован в хирургический стационар для динамического наблюдения. Больному, у которого при динамическом наблюдении не выявлены признаки перитонита или внутрикишечного кровотечения, показано грыжесечение в плановом порядке.

Насильственное вправление ущемленной грыжи, производимое самим больным, в настоящее время наблюдается редко. В лечебных учреждениях насильственное вправление грыжи запрещено, так как при этом могут произойти повреждения грыжевого мешка и содержимого грыжи вплоть до разрыва кишки и ее брыжейки с развитием перитонита и внутрибрюшного кровотечения. При насильственном вправлении грыжевой мешок может быть смещен в предбрюшинное пространство вместе с содержимым, ущемленным в области шейки грыжевого мешка (мнимое вправление). При отрыве париетальной брюшины в области шейки грыжевого мешка может произойти погружение ущемленной петли кишки вместе с ущемляющим кольцом в брюшную полость или в предбрюшинное пространство.

Важно своевременно распознать мнимое вправление грыжи, потому что в этом случае могут быстро развиться непроходимость кишечника и перитонит. Анамнестические данные (насильственное вправление грыжи), боль в животе, признаки непроходимости кишечника, резкая болезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых ворот, подкожные кровоизлияния позволяют предположить мнимое вправление грыжи и экстренно оперировать больного. Поздние осложнения, наблюдаемые после самопроизвольного вправления ущемленных грыж, характеризуются признаками хронической непроходимости кишечника (боль в животе, метеоризм, урчание, шум плеска). Они возникают в результате образования спаек и Рубцовых стриктур кишки на месте отторжения некротизированной слизистой оболочки.

Невправимость грыжи обусловлена наличием в грыжевом мешке сращений внутренних органов между собой и с грыжевым мешком, образовавшихся вследствие их травматизации и асептического воспаления. Невправимость может быть частичной, когда одна часть содержимого грыжи вправляется в брюшную полость, а другая остается невправимой. Развитию невправимости способствует длительное ношение бандажа. Невправимыми чаще бывают пупочные, бедренные и послеоперационные грыжи. Довольно часто они бывают многокамерными. Вследствие развития множественных спаек и камер в грыжевом мешке невправимая грыжа чаще осложняется ущемлением органов в одной из камер грыжевого мешка или развитием спаечной непроходимости кишечника.

Копростаз - застой каловых масс в толстой кишке. Это осложнение грыжи, при котором содержимым грыжевого мешка является толстая кишка. Копростаз развивается в результате расстройства моторной функции кишечника. Его развитию способствуют невправимость грыжи, малоподвижный образ жизни, обильная еда. Копростаз наблюдается чаще у тучных больных старческого возраста, у мужчин - при паховых грыжах, у женщин - при пупочных.

Основными симптомами являются упорные запоры, боли в животе, тошнота, редко рвота. Грыжевое выпячивание медленно увеличивается по мере заполнения толстой кишки каловыми массами, оно почти безболезненно, слабо напряжено, тестообразной консистенции, симптом кашлевого толчка положительный. Общее состояние больных средней тяжести.

Лечение. Необходимо добиваться освобождения толстой кишки от содержимого. При вправимых грыжах следует стараться удержать грыжу во вправленном состоянии - в этом случае легче добиться восстановления перистальтики кишечника. Применяют малые клизмы с гипертоническим раствором натрия хлорида, глицерином или повторные сифонные клизмы. Применение слабительных средств противопоказано в связи с риском развития калового ущемления.

Воспаление грыжи может возникать вследствие инфицирования грыжевого мешка изнутри при ущемлении кишки, остром аппендиците, дивертикулите подвздошной кишки (меккелев дивертикул и др.). Источником инфицирования грыжи могут быть воспалительные процессы на коже (фурункул), ее повреждения (мацерация, ссадины, расчесы).

Лечение . При остром аппендиците в грыже производят экстренную аппендэктомию, в других случаях удаляют источник инфицирования грыжевого мешка. Хроническое воспаление грыжи при туберкулезе брюшины распознают во время операции. Лечение состоит в грыжесечении, специфической противотуберкулезной терапии. При воспалительных процессах на коже в области грыжи операцию (фыжесечение) производят только после их ликвидации.

Профилактика осложнений заключается в хирургическом лечении всех больных с грыжами в плановом порядке до развития осложнений. Наличие грыжи является показанием к операции.