Лейкозы - это опухолевые заболевания кроветворной системы. Термин «лейкозы» собирательный. Он объединяет многочисленные новообразования, возникающие из кроветворных клеток. При этом в первую очередь поражается костный мозг.
Происхождение
Единой общей причины возникновения лейкозов нет. Обнаружено множество разнообразных причин, вызывающих различные формы лейкозов. В одних случаях - это воздействие вируса, в других-ионизирующей радиации, в третьих-химических веществ. Все перечисленные и многие другие факторы вызывают повреждение и изменение свойств генетического аппарата кроветворных клеток (мутацию). Из поврежденной клетки возникает опухоль. Опухоль представляет собой клон, то есть потомство одной измененной клетки. Опухолевый рост начинается с клеток--предшественников кроветворения.
Кроветворная ткань подвижна. Клетки ее обладают способностью, покидая костный мозг, поступать в кровеносное русло, поэтому опухоли крови очень быстро метастазируют. Лейкозные клетки образуются обычно в костном мозге. Патологические (анаплазированные) клетки бурно разрастаются и вытесняют элементы нормального кроветворения. Метастазы возникают прежде всего в кроветворных органах-селезенке и лимфатических узлах, поэтому заболевание носит системный характер. Кроме того, опухолевые клетки заносятся и в другие органы и ткани, где образуются метастатические очаги патологического кроветворения.
§ 2. Классификация
В основу классифицирования лейкозов положены свойства клеток, из которых состоит опухоль (субстрат опухоли).
По клеточному составу опухолей все лейкозы разделены на 2 группы: острые и хронические. Это деление не клиническое, т. е. не отражает течения заболевания, а морфологическое - основанное на особенностях строения опухолевых клеток.
Группу острых лейкозов объединяет общий признак - субстрат опухоли составляют самые молодые клетки. Это либо клетки-предшественники кроветворения, либо бластные формы - родоначальники отдельных рядов гемопоэза. По схеме кроветворения это клетки классов 2, 3, 4.
При хронических лейкозах субстрат опухоли составляют созревающие или зрелые клетки, т. е. класс V и VI схемы кроветворения.
Внутри групп острых и хронических лейкозов классификация проводится по названиям тех клеток, из которых возникла опухоль. Таким образом, острый лейкоз может быть миелобластным, промиелоцитарным, монобластным, лимфобластным, плазмобластным, эритробластным или мегакариобластным-если субстрат опухоли составляют клетки класса IV, и недифференцируемым, если субстрат опухоли представлен клетками классов II и III, морфологически неотличимыми друг от друга. К группе хронических лейкозов относятся хронический миелолейкоз, хронический лимфолейкоз, эритремия, хронический моноцитарный лейкоз, миелофиброз, миеломная болезнь.
§ 3. Морфологическая и цитохимическая характеристика лейкозных клеток
Решающая роль в постановке диагноза принадлежит лабораторному исследованию морфологического состава крови, костного мозга, лимфатических узлов и селезенки.
В лаборатории подсчитывают количество форменных элементов костного мозга и изучают его клеточный состав в мазке, приготовленном и окрашенном так же, как и мазок крови. Важное значение придается количеству лейкоцитов в единице объема крови. Лейкозы могут протекать как с нормальным числом лейкоцитов, так и с лейкоцитозом и лейкопенией. Количество лейкоцитов-признак непостоянный для какого-либо вида лейкоза. Кроме того, число лейкоцитов в единице объема крови зависит от стадии заболевания.
Лейкозные клетки обладают целым рядом морфологических и химических особенностей, отличающих их от нормальных клеток. Анаплазированные клетки характеризуются увеличением ядра и наличием в нем крупных грубых нуклеол. Отмечается вакуолизация ядра. Цитоплазма резко базофильна, часто вакуолизирована. В цитоплазме некоторых молодых опухолевых клеток встречается зернистость. Степень анаплазии клеток значительно более выражена при острых лейкозах, чем при хронических.
В определении формы лейкоза решающее значение имеет, наряду с морфологическим, цитохимическое исследование. Благодаря цитохимическим методам удается выявить целый ряд различий между лейкозными клетками.
Цитохимические исследования дают возможность проводить микрохимический анализ клеточных структур, биохимические исследования на уровне клетки. В клетках определяется наличие липидов, гликогена, мукополисахаридов и активностьряда ферментов: пероксидазы, кислой и щелочной фосфатаз, неспецифических эстераз.
Пероксидаза обнаруживается с помощью бензидина во всех элементах нейтрофильного ряда от миелоцитов до сегментоядерных нейтрофилов. Цитоплазма клеток при наличии пероксидазы окрашивается в желтый цвет. В лимфоидных клетках пероксидаза отсутствует. Этот признак используется для дифференцировки миелобластного и лимфобластного лейкозов.
Гликоген содержится во всех клетках в большем или меньшем количестве. Он обнаруживается преимущественно в зрелых гранулоцитах. В миелобластах гликоген или вовсе не содержится, или представлен в виде гомогенной массы розового цвета при окраске фуксином, входящим в состав реактива Шиффа. В лимфоцитах гликоген выявляется в виде гранул красного цвета. Его содержание повышается при хроническом лимфатическом и остром лимфобластном лейкозах.
Липиды выявляются при окраске черным Суданом в клетках миелоидного ряда в виде зерен черного цвета, содержащихся в цитоплазме и в ядре. В лимфоидных клетках липидов мало и поэтому они не обнаруживаются.
Кислая фосфатаза активна в молодых предстадиях нейтрофилов и в монобластах. В местах активности фермента появляется красное или коричневое окрашивание цитоплазмы в зависимости от способа окраски. В зрелых нейтрофилах кислая фосфатаза теряет активность. Диагностическое значение имеет при острых миелобластных и монобластных лейкозах.
Щелочная фосфатаза обнаруживается в зрелых нейтрофилах в виде зерен черного или коричневого цвета, выявляемых специфической реакцией. При хроническом миелолейкозе ее активность в лейкемических нейтрофилах снижается, что имеет большое значение для диагностики данного заболевания.
Неспецифическая эстераза практически содержится во всех клетках крови и костного мозга, но в клетках нейтрофильного ряда содержание ее выше, чем в лимфоидных элементах. Наибольшей активностью неспецифическая эстераза обладает в клетках моноцитарного ряда. При специальном методе окраски цитоплазма монобластов заполняется мелкой темно-бурой зернистостью. Реакция используется для диагностики острого монобластного лейкоза.
Кислые мукополисахариды содержатся главным образом в зернистости не зрелых гранулоцитов. Наиболее специфично их выявление при остром промиелоцитарном лейкозе. Специальные методы окраски позволяют обнаружить в цитоплазме промиелоцитов крупные розово-вишневые гранулы.
§ 4. Картина крови при остром лейкозе
Для всех форм лейкозов характерно резкое изменение кроветворения, т. е. полное или почти полное замещение нормальной кроветворной ткани патологической тканью опухоли. Субстрат опухоли составляют бластные клетки. Эти патологические клетки теряют способность к созреванию. В периферической крови появляются бластные формы: миелобласты, лимфобласты, эритробласты и др. Морфологически бластные клетки мало отличаются друг от друга, поэтому для их дифференцировки применяются цитохимические методы.
В мазке периферической крови и костного мозга преобладают «бласты» (до 99%), но встречаются и единичные зрелые клетки (1-5%). Созревающих клеток, промежуточных между ними, нет. Это явление называется «лейкемическим зиянием» и характерно только для острого лейкоза.
В пунктате увеличенных лимфоузлов, печени и селезенки обнаруживают те же бластные формы (метаплазия).
Острый лейкоз часто протекает с лейкоцитозом в периферической крови (до 100-10 9 -300-10 9 в 1 л). Однако это заболевание может сопровождаться резкой лейкопенией (до 0,2-10 9 -0,3-10 9 в 1 л крови). Иногда количество лейкоцитов может оставаться нормальным.
Вследствие бурного разрастания опухолевой ткани угнетаются эритроцитарный и тромбоцитарный ростки кроветворения. Это проявляется резкой анемией: снижением гемоглобина (до 0,3-1 г/л) и эритроцитов (до 1-10 12 -1,5-10 12 в 1 л крови). Параллельно развивается тромбоцитопения. СОЭ значительно возрастает.
Разновидность онкологического заболевания, при котором образуются патологические клетки в костном мозге, кровеносной системе – лейкоз. Начинается образование злокачественных клеток в костном мозге, после они проникают в кровь, далее разносятся по всем органам и системам организма.
Практически невозможно предупредить лейкоз крови, но обнаружить его на ранней стадии и провести адекватное лечение вполне реально, что позволит продлить жизнь человека, а то и сохранить ее.
Заболевание имеет две формы — острую и хроническую. Особенно важна диагностика лейкоза при острой форме. Если не выявить болезнь на начальном этапе, то уже через пару недель при отсутствии лечения возможен летальный исход. Перед началом лечения специалистом тщательно изучается история болезни, проводится диагностика, что позволит различить форму и вид заболевания, а также правильно поставить диагноз и назначить лечение.
Лейкемия: виды:
- Лимфобластный острый лейкоз – чаще всего обнаруживается у детей и подростков, развивается болезнь быстро, потому требуется немедленная терапия.
- Миелолейкоз острый – увеличение патологических незрелых клеток. Диагностируется у взрослых, в 15% случаях – у детей. Заболевание характеризуется высокой чувствительностью организма к инфекциям, так как снижается иммунитет человека.
- Лимфобластный хронический лейкоз – избыток в крови зрелых лейкоцитов. Заболевание такого вида зачастую встречается у людей пожилых, обычно – мужчин.
- Миелолейкоз хронический – наиболее частая форма рака крови, развивается медленно, признаки практически отсутствуют длительно время.
Это наиболее частые виды лейкозов, но существуют и другие, которые диагностируются гораздо реже. При любой разновидности заболевания назначается клиническое обследование больного, лабораторные анализы и инструментальное обследование.
Развивается хронический лейкоз медленно, из года в год происходит выработка патологических клеток, нарушая понемногу работу здоровых клеток крови, сокращая их количество.
На сегодняшний день не существует методик, которые бы выявили хронический лейкоз на ранней стадии, зачастую обнаруживается он случайно, когда человек обращается к специалисту при появлении необычных симптомов или во время профилактической сдачи анализа крови.
Здесь рассматриваются жалобы пациента, симптоматика, проводится первичный осмотр. Специалисты выделяют несколько стадий заболевания для удобства назначения адекватного лечения.
1.Начальный этап – скрытое течение либо минимальные проявления, на которые человек не слишком обращает внимание. Здесь присутствует лишь слабость и сонливость, повышенное потоотделение в ночное время, отмечается небольшое повышение СОЭ в анализе крови и легкая степень анемии.
2.Стадия развернутых симптомов. В это время уже не составляет проблемы диагностировать острый лейкоз.
- Кровоточивость десен, подкожные мелкие кровоподтеки, синяки, носовые и пр. кровотечения, порой даже остановить поток крови из небольшой царапины довольно сложно. Возникает такая ситуация из-за уменьшения тромбоцитов в крови, так как раковые клетки блокируют их рост и развитие.
- Постоянные инфекции и высокая температура, зачастую у больного появляется язвенно-некротическая ангина. Симптомы проявляются в связи с тем, что заражаются клетки крови – лейкоциты, которые ответственные за иммунитет организма. В результате больной оказывается беззащитен перед любой инфекцией.
- Тяжелая анемия проявляется в головокружении, сухости и бледности кожных покровов, ломкости ногтей и волос, тошнотой, изменениями восприятия запахов, частыми полуобморочными и обморочными состояниями.
- Распирающие боли в костях и ломота суставов, что происходит из-за быстрого размножения и роста патологических клеток костного мозга и заполнения ими всего пространства в трубчатых костях.
- Увеличение в размере здоровых до этого момента органов, нарушение их функциональности, что обусловлено распространением метастазов по всему организму. Для начала повреждаются органы кроветворения – печень, селезенка, лимфатические узлы, а после и весь организм.
3.Ремиссия – если лечение было успешным или смерть пациента.
1.Анализ крови развернутый
Одним из основных методов диагностирования, который позволяет обнаружить рак крови, является анализ крови. Здесь подсчитывается лейкоцитарная формула. Если специалист обнаруживает высокое содержание лейкоцитов, но уровень эритроцитов и тромбоцитов при этом снижен, в капиллярной крови находится значительное количество бластных клеток, то такой результат анализа говорит о наличии онкологического заболевания.
2.Цитогенетическое исследование крови, костного мозга, клеток лимфатических узлов. Здесь определяется наличие в тканях и жидкостях организма атипичных хромосом, что и позволит определить разновидность лейкемии. В частности, при наличии «филадельфийских» хромосом можно говорить о хроническом миелолейкозе.
3.Пункция костного мозга. Обычно берется из костей грудины при помощи иглы. Обследование помогает подтвердить диагноз, определить форму и вид заболевания, чувствительность патологических клеток к тем или иным препаратам для химиотерапии.
4.Цитохимическое диагностирование – выделяет специфические ферменты, что способствует определению разновидности острого лейкоза.
5.Иммунофенотепирование – изучение реакции антигенов с антителами. Антиген помещается в клеточную массу и если обнаруживаются патологические клетки, то они отмечаются определенным образом. Методика определяет вид рака крови.
6.Миелограмма – исследование показывает процентное соотношение патологических и здоровых клеток, от чего отталкивается врач в определении стадии заболевания.
Инструментальная диагностика лейкоза:
- КТ – выявляет наличие и расположение метастазов в организме.
- Рентген грудной клетки – рассматриваются изменение в легких, если больного беспокоит постоянный кашель, а то и с примесями крови.
- МРТ – назначается при онемении отдельных частей тела, снижении или потере зрения, частых предобморочных состояниях и обмороках, спутанности сознания, головокружениях. Такие симптомы свидетельствуют о поражении головного мозга.
Дифференциальная диагностика
Это наиболее важное обследование организма больного, так как именно дифференциальная диагностика позволит отличить одно заболевание от другого при наличии схожей симптоматики. Лейкоз имеет схожую симптоматику с ВИЧ-инфекцией, мононуклеозом и пр. заболеваниями. Проводится исследования лишь специалистами высокого класса, так как от постановки диагноза зависит назначение лечения и дальнейшее здоровье, и жизнь человека.
Все методы диагностирования являются важными для определения диагноза и при назначении лечения, ни один из них нельзя исключить или заменить.
Проблемы здоровья и экологии
УДК 616.155.392-036.11-074
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ
ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ (ОБЗОР, ЧАСТЬ 1)
С. А. Ходулева, Д. В. Кравченко Гомельский государственный медицинский университет
В обзоре дана краткая историческая справка развития лейкозологии, представлены эпидемиология, этиопа-тогенез и основные клинические проявления острых лейкозов. Подробно изложены диагностические критерии верификации диагноза острого лейкоза и его варианта на основании данных морфологического, цитохимического, иммунологического и цитогенетического методов исследования. Даны современные направления в классификации острых лейкозов с учетом молекулярно-биологического анализа. Представлены молекулярно-генетические прогностические факторы при лимфобластных и нелимфобластных вариантах острого лейкоза.
Ключевые слова: острый лейкоз, бластные клетки, цитохимия, иммунология, цитогенетика.
PRESENT-DAY ASPECTS
OF LABORATORY DIAGNOSTICS OF ACUTE LEUKEMIAS (REVIEW, PART 1)
S. A. Hoduleva, D. V. Kravchenko Gomel State Medical University
In the review there is some historical information about the development of leukosology. The epidemiology, etiopathogenesis and the main clinical manifestations of acute leukemia diagnostics have been also given. The diagnostic criteria of diagnosis verification of acute leukemia and its variants based on the data of morphologic, cyto-chemical, immunological and cytogenetic methods of investigation have been expounded. The present-day ways to classify acute leukemias subject to molecular biological analysis have been given. The molecular genetic predictors in lymphoblastic and non-lymphoblastic variants of acute leukemia have been presented.
Key words: acute leukemia, blast cells, cytochemistry, immunology, cytogenetics.
Острый лейкоз (ОЛ) - злокачественная опухоль кроветворной ткани, характеризующаяся замещением нормального костного мозга незрелыми бластными клетками без дальнейшей их дифференциации в нормальные зрелые клетки крови. Термин «лейкемия» (лейкоз) был введен в 1856 г. немецким патологом Р. Вирховом, который методом световой микроскопии описал избыточное количество белых кровяных телец у больных с гепатос-пленомегалией и изменением цвета и консистенции крови. Диагноз острого лейкоза впервые был поставлен русскими и немецкими врачами E. Freidreich (1857), К. Славянским (1867), B. Kussner (1876), которые сообщили о быстро прогрессирующем течении лейкозного процесса с характерными клиническими проявлениями. В 1877 г. П. Эрлих разработал способ окраски мазков крови, что позволило ему детально описать патологические клетки при ОЛ. Но лишь в 1889 г. после анализа В. Эбштейном 17 наблюдений острого течения лейкоза ОЛ был признан самостоятельной нозологической формой . Терапия ОЛ изначально складывалась из симптоматических мер, что только облегчало состояние больных. Предпринимались попытки лечения мышьяком, кото-
рые не принесли результатов. До 40-х гг. ХХ в. выживаемость больных ОЛ оставалась крайне низкой. Начиная с 1948 г., отмечается значительный прогресс в лечении ОЛ, что связано с широким внедрением в лечебную практику цитостатических препаратов.
На долю острых лейкозов приходится около 3 % среди всех злокачественных опухолей человека, среди гемобластозов - 1/3. Заболеваемость ОЛ составляет 3-5 случаев на 100 тыс. человек в год. В детском возрасте в 80-90 % случаев диагностируется лимфобластный вариант ОЛ (ОЛЛ), в то время как у взрослых пациентов соотношение нелимфобластных (миелоид-ных) и лимфобластных лейкозов в среднем составляет 6/1. Прогресс в лечении ОЛ, благодаря использованию программной полихимиотерапии и трансплантации гемопоэтической стволовой клетки позволяет достигнуть выздоровления (безрецидивная ремиссия более 5 лет) у 3040 % взрослых пациентов с ОЛЛ и у 15-20 % - с острым миелобластным лейкозом (ОМЛ) и до 90 % у детей с ОЛЛ .
В настоящее время общепризнанной считается клоновая теория патогенеза ОЛ, согласно которой лейкозные клетки являются потомством одной мутировавшей гемопоэтической
Проблемы здоровья и экологии
клетки-предшественницы. Мутация родоначальной клетки происходит под влиянием различных этиологических факторов (радиация, химические вещества, вирусы, ионизирующее излучение и др.) и заключается в обширном повреждении ДНК, генетического аппарата клетки. В результате этого в лейкозных клетках происходит нарушение процессов пролиферации и дифференцировки. Одна мутировавшая клетка после деления дает огромное количество бласт-ных клеток, и при их общем числе 1012 и более начинаются клинические проявления заболевания . Основные клинические синдромы ОЛ: гиперпластический, геморрагический, анемический, инфекционно-токсический.
С целью объединения морфологических и цитохимических основ дифференциации ОЛ в 1976 г. франко-американо-британской группой гематологов была разработана FAB-классификация ОЛ, пересмотренная и дополненная в 1991 г. в соответствии с которой ОЛ разделены на две большие группы: нелимфобластные (миелоидные) и лимфобластные лейкозы. Данная классификация до сих пор остается наиболее распространенной и широко используемой в клинической практике за исключением классификации ОЛЛ, основанной исключительно на морфологических отличиях бластных клеток, в связи с отсутствием ее прогностической значимости. ОЛЛ со зрелым В-фенотипом (Л3) относится к группе неходжкинских лимфом .
FAB-классификация ОЛ (1976 г., 1991 г.)
Нелимфобластные (миелоидные) лейкозы:
М0 - острый миелобластный лейкоз с минимальной миелоидной дифференцировкой (3-5 %);
М1 - острый миелобластный лейкоз без признаков созревания бластов (15-25 %);
М2 - острый миелобластный лейкоз с признаками созревания клеток (25-35 %);
М3 - острый промиелоцитарный лейкоз (6-10 %);
М3м (подтип) - микрогранулярный про-миелоцитарный лейкоз;
М4 - острый миеломонобластный (мие-ломоноцитарный) лейкоз (15-17 %);
М5 - острый монобластный (моноцитар-ный) лейкоз (3-8 %);
М5а (подтип) - без созревания клеток;
М5б (подтип) - с частичным созреванием клеток;
М6 - острый эритромиелоз (эритролейкоз) (4-6 %);
М7-острый мегакариобластный лейкоз (2-5 %);
Лимфобластные лейкозы:
Л1 - острый микролимфобластный лейкоз;
Л2 - острый лимфобластый лейкоз;
Л3 - острый макролимфобластный лейкоз (типа лимфомы Беркитта).
В 1999 г. международной группой экспертов была создана новая классификация гематологических опухолей - классификация ВОЗ, согласно которой варианты ОЛ дифференцируются с учетом их генотипа, иммунофенотипа, возникновения после предшествующей химиорадиотерапии . Так, ОМЛ в этой классификации подразделяется на четыре категории: 1) ОМЛ, ассоциированный со стабильно выявляемыми транслокациями; 2) ОМЛ с мультилинейной дисплазией; 3) ОМЛ после предшествующей химиотерапии; 4) другие формы ОМЛ.
В первую категорию включены следующие лейкозы: ОМЛ с транслокацией (8;21) (q22; q22) и химерным транскриптом AML1-ETO; ОМЛ с инверсией 16 (p13;q22) или транслокацией (16;16) (p13;q22) и химерным транскриптом CBFbeta-MYH1 и увеличением числа аномальных эозинофилов; острые промиелоци-тарные лейкозы с транслокацией (15;17) (q22;q12) и химерным транскриптом PML-RARa и другими транслокациями; ОМЛ с аномалиями 23 сегмента длинного плеча 11 хромосомы (11q23) или тандемными повторами MLL-гена.
Во вторую категорию входят ОМЛ, которые морфологически характеризуются мультилинейной дисплазией костного мозга, развившиеся либо на фоне предшествующего миелодиспла-стического синдрома, миелопролиферативного заболевания либо как первичные лейкозы.
саркома .
В связи с ограниченной доступностью молекулярно-генетического исследования данная классификация ОЛ пока не получила широкого применения в клинической практике.
В соответствии с последними рекомендациями ВОЗ (1999 г.), основным диагностическим критерием ОЛ является обнаружение бластных клеток в костном мозге (КМ) более 25 % . В световом микроскопе при окраске мазка КМ или периферической крови (ПК) по Романовскому-Гимзе бластные клетки характеризуются нежно-сетчатой структурой ядерного хроматина, базофилией цитоплазмы и присутствием в ядре четко очерченных голубоватых ядрышек. Морфологический метод при диагностике ОЛ является лидирующим, однако он позволяет определить принадлежность опухолевых клеток к миелоидной или лимфоидной линиям кроветворения лишь в 70 % случаев при обнаружении азурофильной
Проблемы здоровья и экологии
зернистости и палочек Ауэра у миелобластов. Для более точной дифференцировки необходимы другие диагностические подходы: иммунофенотипи-рование, цитохимическое, цитогенетическое и молекулярно-биологическое иследования.
Картина ПК при ОЛ вариабельна. В большинстве случаев выявляется анемия, тромбоцитопения и нейтропения. Анемия обычно нормохромная, нормоцитарная, гипорегенераторная, более выражена при ОМЛ (в частности, при М6), чем при ОЛЛ. Глубокая инициальная тромбоцитопения особенно характерна для острого промиелоцитарного лейкоза (М3). В 1-2 % случаев при ОМЛ наблюдается тром-боцитоз. Количество лейкоцитов может колебаться в достаточно широких пределах - от 1,0*109/л до 100,0х109/л и более. Зачастую в ПК определяется феномен «провала»: отсутствие промежуточных форм между бластными клетками и зрелыми нейтрофильными гранулоцитами. Хотелось бы обратить внимание на то, что в 6 % случаев инициальные проявления ОЛЛ в детском возрасте, по данным анализа ПК, характеризуются исключительно лимфоцитозом .
В 60-е гг. прошлого века наряду с морфологическим методом диагностики ОЛ получает свое развитие цитохимический метод исследования. И уже в 70-е гг. морфологические и цитохимические характеристики бластных клеток становятся основным критерием лабораторной диагностики варианта ОЛ. Благодаря цитохимии удается охарактеризовать линейную направленность дифференцировки лейкозных клеток ОМЛ (гранулоцитарная, моноцитарная, эритроидная линии) и определить ее степень.
Цитохимические реакции, используемые для дифференциальной диагностики варианта ОЛ, включают: 1) выявление миелопероксидазы (МПО) и (или) липидов (ЛП) в реакции с суданом черным; 2) исследование активности неспецифических эстераз (альфа-нафтилацетатэстераза (АНАЭ) и (или) альфа-нафтилбутиратэстераза (АНБЭ)) с оценкой чувствительности к ингибированию фторидом натрия; 3) ШИК-реакции с гликогеном; 4) кислой фосфатазы (КФ).
ШИК-реакция позволяет отдифференцировать ОЛЛ от ОМЛ: при ОЛЛ выявляется гранулярный продукт реакции, при ОМЛ - диффузная реакция. МПО и ЛП - высокоспецифичные маркеры миелоидной дифференци-ровки, выявление которых необходимо для подтверждения ОМЛ. Выявление НЭ (чувствительной к фториду натрия) указывает на моноцитарную природу лейкозных клеток. Определение КФ может указывать на Т-клеточный ОЛЛ (90 % случаев) или на М3-вариант ОМЛ. При ОЛЛ у всех типов лимфобластов реакции на ЛП, МПО, НЭ являются отрицательными .
Открытие в конце 70-х гг. ХХ в. на поверхности гемопоэтических клеток специфических антигенов явилось новым этапом в диагностике ОЛ с использованием метода иммунофенотипирования бластных клеток. К настоящему времени на мембране и в цитоплазме гемопоэтических клеток определено более 150 специфических белков-антигенов, сгруппированных в так называемые кластеры дифференцировки (CD). Каждый из CD-антигенов с помощью моноклональных антител выявляется на нормальных гемопоэтических клетках соответствующей линейной принадлежности и на определенных стадиях дифференци-ровки. Обнаружение одномоментной экспрессии на клетке антигенов, в норме вместе не встречающихся, свидетельствует об аберрантном (лей-кемическом) иммунофенотипе .
К задачам иммунофенотипирования как современного метода диагностики можно отнести следующие: 1) подтверждение диагноза; 2) установление варианта ОЛ в том случае, когда цитоморфологический метод не достаточно информативен (например, при установлении диагноза ОМЛ с минимальной дифференцировкой - М0-вариант); 3) определение бифенотипических и билинейных вариантов острых лейкозов; 4) характеристика аберрантного иммунофенотипа в дебюте заболевания с целью дальнейшего мониторинга минимальной остаточной популяции клеток в период ремиссии острого лейкоза; 5) выделение прогностических групп .
Бластные клетки считаются позитивными по экспрессии того или иного антигена, если 20 % и более экспрессируют его. К антигенам, определяемым на клетках лимфоидной принадлежности, относят CD 1, CD 2, CD 3, CD 4, CD 5, CD 7, CD 8, CD 9, CD 10, CD 19, CD 20, CD 22, CD 23, CD 56, CD 57; CD79а, миелоидной - CD 11, CD 13, CD 14, CD 15, CD 33, CD 36, CD 41, CD 42, CD 65. Определенное сочетание указанных антигенов на бластных клетках, позволяет разделять ОЛ в рамках лимфоидной линии дифферен-цировки на несколько субвариантов . В настоящее время широкое применение получила классификация ОЛЛ, разработанная в 1995 году Европейской группой по иммунологической характеристике лейкемий (European Group for the Immunological characterisation of Leukemias, EGIL) (таблица 1) .
Для ОЛЛ иммунофенотипирование стало особенно принципиальным диагностическим методом, поскольку программы лечения различных подтипов ОЛЛ существенно различаются. Для ОЛЛ В-линии факторами определения тактики лечения являются возраст, инициальный лейкоцитоз и цитогенетические аномалии. Для Т-клеточного ОЛЛ нет признаков, влияющих на выбор терапии, он сам по себе является прогностически неблагоприятным и тре-
Проблемы здоровья и экологии
бует более интенсивного лечения. Дифференцированный подход к терапии различных иммунофенотипических вариантов ОЛЛ позволил до-
биться значительных успехов как в достижении полных ремиссий, так и получении длительной выживаемости больных .
Таблица 1 - Иммунологическая классификация ОЛЛ (EGIL, 1995)
ОЛЛ Т-линии: CD3+ цитоплазматический или мембранный; большинство случаев: ТдТ+, HLA-DR-, CD34-, но эти маркеры не играют роли в диагностике и классификации
про-Т-ОЛЛ (Т I) CD7
пре-Т-ОЛЛ (Т II) CD2 и/или CD5 и/или CD8
кортикальный Т-ОЛЛ (Т III) CD1a+
зрелый Т-ОЛЛ (Т IV) CD3+ мембранный CD1a-
ОЛЛ В-линии: CD19+ и (или) CD79а+ и (или) CD22+ цитоплазматический;
экспрессия не менее чем двух из трех пан-В-клеточных маркеров;
большинство случаев ТдТ+ и HLA-DR+, зрелый В-ОЛЛ часто ТдТ-
про-В-ОЛЛ (В I) Нет экспрессии других маркеров
Common-ОЛЛ (В II) CD10+
пре-В-ОЛЛ (В III) цитоплазматический IgM+
зрелый В-ОЛЛ (В IV) цитоплазматический или поверхностный каппа+ или ламбда+-цепи Ig
Для подтверждения миелоидной (грануло-цитарной и моноцитарной) природы лейкоза наиболее распространенными и широко применяемыми являются антигены кластеров CD13 и CD33. Оценка этих маркеров позволяет подтвердить миелоидную природу бластных клеток в 98 % случаев ОМЛ .
Использование стандартной панели моноклональных антител в 1-2 % не имеет признаков линейной дифференцировки и попадает в группу острого недифференцированного лей-
Прогностическая значимость аберрантной экспрессии маркеров при острых лейкозах пока недостаточно ясна. Существуют данные, например, что обнаружение миелоидных маркеров как при В-клеточном, так и при Т-клеточном ОЛЛ не влияет на результаты лечения . И, наоборот, наличие лимфоидных маркеров при ОМЛ является неблагоприятным фактором в плане терапии. С другой стороны, есть публикации, доказывающие, что выявление CD2, CD7 антигенов на миелоидных клетках свидетельствует о благоприятном течении ОМЛ . Результаты лечения бифенотипических ОЛ существенно хуже, нежели ОЛЛ или ОМЛ.
коза (ОНдЛ), что представляет собой достаточно серьезную проблему на современном этапе диагностики и лечения ОЛ.
В 20-35 % случаев ОМЛ или ОЛЛ встречается бифенотипический ОЛ, диагноз которого устанавливается в тех ситуациях, когда при иммунофенотипировании на мембране этих клеток экспрессируются принципиально значимые маркеры (как лимфоидные, так и мие-лоидные) в сумме 2 и более баллов для каждой из присутствующих линий (таблица 2).
Заключительный этап диагностики ОЛ включает цитогенетическое и молекулярнобиологическое исследования бластных клеток, позволяющие оценить состояние хромосомного аппарата. Практическое значение цитогенетического анализа при острых лейкозах в последнее десятилетие стало общепризнанным, поскольку его данные позволяют уточнить вариант заболевания, проводить динамическое наблюдение за больным в период ремиссии и (или) рецидива, оценивать прогноз. Последнее особенно важно для планирования адекватной, в том числе и высо-кодозовой терапии.
Таблица 2 - Диагностика бифенотипического острого лейкоза (по А. И. Воробьеву, 2002)
Направленность дифференцировки клеток 0,5 балла 1 балл 2 балла
Миелоидная CD11b,CD11, CD15 CD33, CD13, CD14 МПО
В-лимфоидная ТДТ, реарранжировка генов тяжелой цепи Ig CD10, CD19, CD24 ^D22^-m
Т-лимфоидная ТДТ, CD7 CD2, CD5, реарранжировка генов Т-клеточных рецепторов ^D3
Примечание. С - цитоплазматический антиген; МПО - миелопероксидаза; ТДТ - терминальная де-оксирибонуклеотидил трансфераза.
Проблемы здоровья и экологии
Аномалии кариотипа (числовые и структурные) выявляются примерно у 60-80 % пациентов с ОЛ. В настоящий момент установлено влияние определенных цитогенетических аберраций на течение и прогноз различных вариантов ОЛ (основные из них представлены в таблице 3). Например, инверсия 16 хромосомы часто определяется у больных с миеломонобласт-ным лейкозом и высокой эозинофилией в костном мозге (более 3 %), транслокация (15, 17) - типичный маркер острого промиелоцитарного лейкоза, транслокация (8; 21) - определяется у 40 % больных с М2-вариантом острого мие-лоидного лейкоза. Данные транслокации характеризуют группу благоприятного прогноза при ОМЛ. Для оМл с t (8; 21) и t (15; 17) созданы программы дифференцированного лечения, которые позволяют практически у 70 % пациентов добиться длительной безрецедивной ремиссии .
Вторичные лейкозы, индуцированные химиотерапией и (или) радиотерапией, чаще всего характеризуются изменениями 5 и 7 пар хромосом, аномалиями q23 сегмента 11 хромосомы и свидетельствуют о крайне неблагоприятном прогнозе в плане выхода в ремиссию .
При ОЛЛ принципиальным является обнаружение транслокации (9;22) ВСR/АВL и аномалии региона 11q23 или (4; 11) как факторов резко неблагоприятного прогноза. К группе с хорошим прогнозом относится транслокация t (12; 21) ТЕТ/АМТЛи гипердиплоидии . Лейкозы с t (9; 22) (q34; ql1) (Ph-позитивные) составляют до 5% ОЛЛ у детей и 15-30 % у взрослых. Данная транслокация как и при хроническом миелолей-козе приводит к обмену между участками q34
хромосомы 9 и q11 хромосомы 22. Участок гена АВL (аЬекоп proto-oncogene, 9q34) транслоциру-ется в BCR-ген (breakpoint cluster region gene, 22ql1), образуя химерный ген BCR/ABL. Его производным является белок с тирозинкиназной активностью, которая значительно превышает активность нормального белка АВL и является ключевым звеном в патогенезе острых лейкозов с t (9; 22) (q34; ql1). В зависимости от точки разрыва гена BCR может синтезироваться химерный белок с молекулярной массой 210-kD (характерен для хронического миелолейкоза) или 190-kD (характерен для ОЛЛ). Оба белка можно определить с помощью полимеразной цепной реакции. Ph-позитивный ОЛЛ является прямым показанием к проведению аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, так как частота достижения полных ремиссий при использовании стандартных схем полихимиотерапии при данном варианте ОЛЛ колеблется от 50 до 75 % при продолжительности их менее 10 месяцев, а 3-летняя выживаемость составляет 5-20 % как у детей, так и у взрослых .
Выявление клональных аномалий, характерных для клеток опухоли конкретного пациента, позволяет отслеживать эти клетки в динамике заболевания на молекулярно-генетическом уровне и определять минимальную резидуальную клеточную популяцию. Идентификация и молекулярная характеристика генов, поврежденных в результате хромосомных изменений, приводит к пониманию молекулярных основ злокачественной трансформации и к разработке в дальнейшем направленной терапии.
Таблица 3 - Цитогенетические аномалии при ОЛ
Цитогенетический маркер Связь с FAB-типом Прогноз
t М2 Благоприятный
t (с образов. PML-RARa гена) М3 Благоприятный
inv(16) (p13;q22) и ее вариант t М4 Благоприятный
Нормальный кариотип Разные Средний
inv (3) (q21;q26) / t (q21; q26) М1, М4 Неблагоприятный
11q23 М4, М5 Неблагоприятный
t (p23; q34) Разные Неблагоприятный
t (p11; p13) Разные Неблагоприятный
Моносомия (-7) и делеция 7q- Разные Неблагоприятный
Трисомия (+8) и (+13) Разные Неблагоприятный
Моносомия(-5) и делеция 5q- Разные Неблагоприятный
Гиперплоидия Разные Благоприятный
t с образов. гена TEL/AML1 Разные Благоприятный
t (9; 22) Common-ОЛЛ Неблагоприятный
t у детей больше 10 лет Разные Неблагоприятный
t ; t ; t ; t В-Олл Неблагоприятный
Проблемы здоровья и экологии
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Клиническая онкогематология. Острые лейкозы / М. А. Волкова. - М.: Медицина, 2001. - Гл. 6. - С. 96-161.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / А. И. Воробьев [и др.]; под общ. ред. А. И. Воробьева. - М.: Ньюдиамед, 2002. - Т. 1. - 530 с.
3. Основы клинической гематологии. Острые лейкозы /
B. Г. Радченко. - СПб.: Диалект, 2003. - Гл. 5. - С. 92-107.
4. Гематология. Острые лейкозы: новейший справочник / К. М. Абдулкадыров. - М.: Эксмо; СПб.: Сова, 2004. - Гл. 16. -
5. Ключи к диагностике острых лейкозов / В. М. Погоре-лов, Г. И. Козинец // Гематология и трансфузиология. - 2008. - № 5. - С. 27-31.
6. Принципы и возможности стандартизации морфоцитохимической диагностики острых лейкозов / В. М. Погорелов [и др.] // Клиническая лабораторная диагностика. - 2006. - № 7. - С. 20-22.
7. Betz, B. L. Acute myeloid leukemia diagnosis in the 21st century / B. L. Betz // Arch Pathol Lab Med. - 2010. - Vol. 34, № 10. - Р. 1427-1433.
8. Коленкова, Г. В. Маркеры острого лейкоза в диагностике и прогнозе заболевания у детей / Г. В. Коленкова // Гематология и трансфузиология. - 2002. - Т. 47, № 2. - С. 28-35.
9. Modern diagnostics in acute leukemias / T. Haferlach // Crit Rev Oncol Hematol. - 2005. - Vol. 56, № 2. - Р. 223-234.
10. Френкель, М. А. Современная диагностика острых лейкозов / М. А. Френкель // Клиническая лабораторная диагностика. - 1999. - № 1. - С. 25-32.
11. Предложения для иммунологической классификации острых лейкозов / М. К. Бене [и др.] // Гематология и трансфузиология. - 1997. - Т. 42, № 6. - С. 43-45.
12. Совершенствование комплексной диагностики острых лейкозов у детей в Республике Беларусь / О. В. Алейникова [и др.] // Гематология и трансфузиология. - 2002. - Т. 47, № 2. - С. 42-44.
13. Molecular markers in hematology and oncology / А Schmidt // Praxis (Bern 1994). - 2010. - Vol. 99, № 19. - Р. 1143-1452.
14. Molecular methods for diagnostics and assessment of treatment effectiveness in modern pediatric hematooncology / M. Dawidowska // Postepy Biochem. - 2006. - Vol. 52, № 4. - Р. 408-416.
15. Molecular genetics in acute myeloid leukemia / U. Bacher // Curr Opin Oncol. - 2010. - Vol. 22, № 6. - Р. 646-655.
16. Karyotyping, FISH and PCR in acute lymphoblastic leukemia: competing or complementary diagnostics? / L. Olde Nordkamp // J Pediatr Hematol Oncol. - 2009. - Vol 31, № 12. - Р. 930-935.
17. Molecular diagnostics of malignant disorders / M. G. Rose // Clin Adv Hematol Oncol. - 2004. - Vol 10, № 2. - Р. 650-660.
18. Critical study of prognostic factors in childhood acute lymphoblastic leukemia: differences in outcome are poorly explained by the most significant prognostic variables / J. Donadieu // British Journal of Hematology. - 1998. - Vol. 102. - P. 729-739.
Поступила 15.12.2010
УДК 612.796.071:577
ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У СПОРТСМЕНОВ
Ю. Э. Питкевич
Республиканский центр спортивной медицины, г. Минск Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск
Показаны основные современные направления развития и применения вариабельности сердечного ритма в спорте высших достижений. Представлены результаты исследований, полученных на базе Республиканского центра спортивной медицины. Подчеркнута необходимость стандартизации процедуры обследования.
Ключевые слова: вариабельность сердечного ритма, спортсмены, «Омега-С».
HEART RATE VARIABILITY IN SPORTSMEN Yu. Ae. Pitkevich
Republican Centre оf Sport Medicine, Minsk Belarusian Medical Academy оf Postgraduate Education, Minsk
The fundamental modern directions of development and application of heart rate variability in elite sport have been shown. The results of the researches carried out in the Republican Centre of Sport Medicine have been presented. The necessity for the standardization of the examination procedure has been underlined.
Key words: neart rate variability, sportsmen, «Omega-S».
За последние пять десятилетий, прошедших от предложения использовать анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) в клинической, космической, экспериментальной медицине, интерес к данному методу не снижается, и оценка ВСР находит все более широкое развитие как в Республике Беларусь, в России, так и за рубежом. Метод ВСР основан на детекции QRS-комплексов, измерении временных интервалов между R-зубцами электрокардиограммы, построении динамических рядов кардиоинтервалов с последующим математическим анализом .
В соответствии с разработками, выводами и положениями отечественных исследователей (Советского Союза) анализ вариабельности сердечного ритма рассматривается в качестве
метода оценки состояния механизмов регуляции, в частности, общей активности регуляторных механизмов, нейрогуморальной регуляции деятельности сердца, соотношения активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы .
Методологический базис ВСР основан на трех концепциях :
1. Колебания сердечного ритма можно рассматривать с позиций общего адаптационного синдрома, а систему кровообращения - как индикатор адаптивных реакций целостного организма.
Оценивать ВСР следует как результат взаимодействия многоконтурной, иерархически организованной многоуровневой системы управления физиологическими функциями, доминирующая
Клинический анализ крови при . У большинства больных острым лейкозом (ОЛ) на момент диагностики заболевания имеется нормохромная нормоцитарная анемия, в большей степени выраженная при остром миелобластном лейкозе. При развитии геморрагических осложнений может отмечаться гипохромия вследствие дефицита железа. Количество лейкоцитов периферической крови варьирует в очень широких пределах (от 1 10 9 /л до 200 10 9 /л), но чаще остается на сублейкемическом уровне и не превышает 20-30 10 9 /л.
Наиболее выраженный лейкоцитоз наблюдается у пациентов с Т-ОЛЛ и острым монобластным лейкозом. При подсчете лейкоцитарной формулы у 90% больных острым лейкозом выявляются бластные клетки, число которых может колебаться от 1-2 до 100%. В типичных случаях между бластами и зрелыми гранулоцитами отсутствуют промежуточные формы клеток нейтрофильного ряда («лейкемический провал», или hiatus leukaemicus).
У 20% пациентов количество бластных клеток превышает 50 109/л, а у 10% бласты в периферической крови отсутствуют (при этом обычно отмечаются панцитопения и относительный лимфоцитоз). При уровне лейкоцитов выше 100 10 9 /л резко повышается риск развития лейкостатических осложнений (неврологические нарушения, острый респираторный дистресс-синдром, у мужчин, кроме того, приапизм).
Тромбоцитопения выявляется у подавляющего числа больных острым лейкозом и более выражена при остром миелобластном лейкозе (ОМЛ) (у половины больных число тромбоцитов менее 50 10 9 /л). В то же время у 1-2% пациентов отмечается тромбоцитоз (более 400 10 9 /л).
У части больных может отмечаться увеличение протромбинового и парциального тромбопластинового времени ; при остром промиелоцитарном лейкозе часто наблюдается снижение уровня фибриногена и другие признаки синдрома ДВС. Следует отметить, что развитие синдрома ДВС возможно при любом варианте острого лейкоза.
Миелограмма при остром лейкозе . Исследование аспирата костного мозга необходимо для диагностики и установления варианта острого лейкоза. Количество миелокариоцитов обычно повышено, мегакариоциты отсутствуют или их количество снижено. При подсчете миелограммы выявляется не менее 20% бластов, сужение нормальных ростков гемопоэза. Для верификации варианта острого лейкоза необходимо проведение цитохимических, иммунологических и цитогенетических исследований, результаты которых имеют прогностическое значение и позволяют планировать лечебную тактику.
Трепанобиопсия не является обязательным исследованием при остром лейкозе, однако ее проведение необходимо при низкой клеточности костного мозга или «сухом» пунктате для исключения апластической анемии и сублейкемического миелоза.
Цитологическое исследование спинномозговой жидкости при остром лейкозе выполняется у всех больных острым лейкозом до начала лечения. При отсутствии патологии при остром лимфобластном лейкозе, миеломонобластных и монобластных острых лейкозов в дальнейшем проводится профилактика нейролейкоза. При развитии нейролейкоза проводят его лечение, результаты которого оцениваются на основании анализа клеточного состава спинномозговой жидкости.
Биохимические исследования при остром лейкозе . В большинстве случаев биохимические показатели находятся в пределах нормальных величин, однако при отдельных вариантах острого лейкоза (ОЛЛ, монобластный лейкоз) может отмечаться нарушение функции почек (повышение уровня креатинина) вследствие их инфильтрации опухолевыми клетками. Специфическая инфильтрация почек и/или их увеличение могут быть документированы с помощью УЗИ или компьютерной томографии. В ряде случаев (при остром лейкозе с гиперлейкоцитозом, острый лимфобластный лейкоз с органомегалией) уже в дебюте заболевания выявляется синдром лизиса опухоли.
Чаще, однако, этот синдром наблюдается при быстром лизисе клеток на фоне химиотерапии и характеризуется гипокальциемией, гиперкалиемией, повышением уровня ЛДГ и гиперурикемией с развитием почечной недостаточности.
Инструментальные исследования при остром лейкозе не имеют решающего значения при остром лейкозе, однако их результаты могут влиять на характер проводимого лечения и прогноз заболевания. Так, рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить увеличение лимфатических узлов средостения, пневмонию; электрокардиография - нарушения ритма и/или проводимости, обусловленные специфической инфильтрацией миокарда, антрациклиновой кардиомиопатией и т. д.
Итак, мы продолжаем разговор о таком грозном и серьезном осложнении, как острый или хронический лейкоз у детей. Для постановки диагноза будет необходимо проведение множества анализов и исследований с целью как установления самого факта лейкоза, так и и основных особенностей, необходимых для того, чтобы начать лечение и проводить его максимально эффективно и с минимальными осложнениями. Итак, подробно с вами разберем, что необходимо для того, чтобы провести диагностику лейкозов.
Лабораторные исследования при лейкозе
Чтобы провести подробную диагностику и классифицировать лейкоз, необходимо забрать предварительно материалы для исследований. Это будут такие препараты, как мазок костного мозга, полученный при пункции, а также биоптат (образец ткани), полученный при биопсии костного мозга, а также мазок из лимфоузлов и биоптат из лимфоузлов, периферическая кровь и образцы спинномозговой жидкости. Эти препараты специальным образом обрабатываются и затем изучаются в обычном световом или электронном микроскопе особыми специалистами – врачами-лаборантами (гистологами, иммунологами). Прежде всего, проводится цитохимическое исследование – при помощи специального окрашивания опухолевые клетки выявляются в мазке и по ним определяется тип лейкоза.
Также проводится исследование методом проточной цитометрии – это особая методика, применимая для изучения всех клеток в костном мозге, а также клеток лимфатических узлов и клеток из мазка периферической крови (анализ крови из пальца). Клетки перед исследованием обрабатывают особыми антителами, чтобы они вступили с ними в реакцию, и затем их пропускают через пучок лазера. Каждое из антител, добавленных при обработке, может соединиться только с определенными типами лейкозных клеток в материале, и так выявляют виды клеток. Затем все данные, которые получены при исследовании этих клеток с лазерной обработкой, анализируются при помощи компьютера. Также проточную цитометрию применяют для того, чтобы оценить количество ДНК внутри лейкозных клеток. Это важно выявить для того, чтобы знать, каким образом лечить ребенка. При остром лимфобластном лейкозе клетки с наличием высокого содержания ДНК будут более чувствительными к проводимой химиотерапии.
Метод иммуноцитохимии применим при диагностике лейкозов у всех пациентов. При данном методе клетки обрабатывают особыми антителами, но при этом их изучают не при помощи компьютера и лазера, а при использовании микроскопа. При данных исследованиях анализируется смена окраски в лейкозных клетках, и по этим данным и будет устанавливаться тип лейкоза. Применяется и метод цитогенетического исследования – это метод, основанный на выявлении и идентификации хромосом. В нормальной человеческой клетке содержится 46 хромосом, а при определенных видах лейкозов некоторые из частей хромосом могут отходить к другой паре хромосом. Такие изменения называют транслокацией, что можно обнаружить при исследовании в электронном микроскопе. При выявлении подобных транслокаций можно уточнить определенные из типов острого лимфобластного лейкоза или некоторые из видов острого миелобластного лейкоза, что будет особенно важным для определения прогнозов в лечении. При некоторых из типов лейкоза могут возникать нарушения в количестве хромосом. Так, к примеру, клетки при наличии острого лимфобластного лейкоза могут иметь 50 и более хромосом, и они будут более чувствительными к химиотерапии, а вот клетки с менее чем 46-тью хромосомами, будут плохо поддаваться лечению химиопрепаратами.
Проведение молекулярно-генетических исследований
При выявлении лейкозов применяют методы иммунологии и идентификации клеток по антигенам. Некоторые из веществ, называемые рецепторами антигенов, проявляются на поверхности клеток-лимфоцитов. Эти рецепторы запускают сначала в иммунных реакциях организма. Разного вида лимфоциты в нормальных условиях дают различного рода рецепторы на своих поверхностях. Это помогает организму в борьбе с разного вида инфекциями – вирусными, микробными или грибковыми. А клетки лейкозные, лимфобласты, развиваются из одного изначально измененного лимфоцита, и поэтому все лейкозные клетки будут обладать одинаковыми рецепторами и антигенами. При лабораторном изучении ДНК, которая будет содержать информацию о том, какие рецепторы антигенов присущи для каждого типа клеток, будет очень высокоточным и чувствительным методом для диагностики острых лимфобластных лейкозов. Также изучение структуры ДНК в лейкозных клетках может помогать врачам в выявлении большей части мутаций внутри хромосом, которые будет видно только под микроскопом при проведении особых цитогенетических исследований. Все эти объемы информации необходимы для точного прогноза заболевания и выбора методов его лечения.
Методики получения изображений (визуализация опухолей)
Для выявления лейкозов и степени поражения ими внутренних органов, необходимо проведение ряда исследований, позволяющих объективно оценить состояние организма. К таким методам можно отнести проведение рентгенографии грудной клетки, которая помогает в выявлении увеличения вилочковой железы (тимуса) и увеличения лимфоузлов, особенно в области грудной клетки ребенка. Эти лимфоузлы трудно выявить без визуальных методов исследования, но они дают важную информацию для врачей. Помимо этого, проведение рентгенографии может помогать в выявлении пневмонии у детей с проявлениями вторичных инфекций на фоне лейкозов.
Проведение ультразвукового исследования (УЗИ внутренних органов) безопасно и дает много информации о состоянии здоровья ребенка. При данном методе используют звуковые волны, с разной частотой отражающиеся от внутренних органов и дающие их плоское или объемное изображение. Они также позволяют выявить и новообразования в области внутренних органов и тканей. Также проводится компьютерная томография, которая позволяет получить множественные рентгеновские изображения в виде поперечных срезов тела. При таком детальном сканировании можно выявлять поражения во внутренних органах при наличии лейкозного процесса. При применении рентгеноконтрасного вещества, вводимого в кровь или другие среды организма, можно еще лучше визуально оценить структурные особенности пораженных лейкозом органов. Сегодня все чаще применяются методы новейших компьютерных томографов – спиральная компьютерная томография, которая позволяет за счет очень быстрого сканирования получить изображения на протяжении короткого периода, и при этом снимки будут гораздо более детализированными и четкими.
Проведение магнитно-резонансной томографии – современный новейший метод исследования у детей с проявлениями лейкозных поражений внутренних органов. При данном методе визуализации применяются особые радиоволны и используются очень мощные и сильные магниты. При этом могут получаться как продольные срезы тела, так и поперечные и даже косые проекции, что дает возможности прицельно насмотреть нюансы даже относительно мелких поражений. Для усиления визуальных дефектов в тканях могут дополнительно применяться контрастные вещества, которые дают более четкую картинку на продольных срезах. Контрастные вещества применяются аналогичные тем, что применимы при компьютерной томографии, они помогают в оценке кровотока в пораженных частях тела и разрастании опухолевых очагов. Особенно полезным будет этот метод при проведении исследований в области головного и спинного мозга, и их поражений, не видимых другими методами исследования.
Проведение сканирования костей скелета, помогающее в выявлении лейкозных поражений и очагов воспалительных процессов. При исследовании вводится в организм ребенка слабое радиоактивное вещество внутривенно и оно имеет специфику накапливаться в области опухолевой ткани и в областях формируемого воспаления. Метод применяют далеко не всегда, а только при наличии жалоб на боли в костях и для того, чтобы отдифференцировать инфекционные процессы в костной ткани, например, остеомиелит, или опухолевые разрастания, которые также активно могут поражать кости. Если же диагноз лейкоза был установлен уже ранее, сканирование костей не будет иметь никакого смысла, так как заведомо будут понятны боли в костях и лейкозное их поражение. Оно будет назначено по показаниям только в сомнительных или спорных случаях.
Могут быть назначены и другие объемы исследований, если это будет требоваться для подтверждения диагноза. Обычно исследования проводят неоднократно и повторно, чтобы оценить динамику поражения и ответ его на терапию.
Завтра мы продолжим наш разговор.
