Intraveninės anestezijos atsiradimas tapo įmanomas po to, kai 1855 m. Aleksandras Woodas išrado švirkštą ir adatą poodinėms injekcijoms. Ankstyvieji intraveninės anestezijos bandymai apėmė chloro hidrato (1872 m. Ore), chloroformo ir eterio (Burkhardt 1909 m.) ir morfino ir skopolamino derinio (Bredenfeld 1916 m.) naudojimą. Barbitūratus 1903 m. susintetino Fischeris ir von Meringas. Pirmasis barbitūratas, naudojamas anestezijai sukelti, buvo dietilbarbitūro rūgštis (barbitalis), tačiau tik 1927 m., kai atsirado heksobarbitalis, anestezijos sukėlimas barbitūratais tapo plačiai paplitęs. Tiopentalis, kurį 1932 m. susintetino Volwiler ir Tabern, pirmą kartą kliniškai panaudojo John Lundy ir Ralph Waters 1934 m. ir tebėra dažniausiai naudojamas anestezijos sukėlimas. Metoheksitalį pirmą kartą kliniškai panaudojo V. K. Stoeltingas 1957 m., o tai dar vienas barbitūratas, vis dar naudojamas anestezijai sukelti. 1957 m. susintetinus chlordiazepoksidą, benzodiazepinai – diazepamas (1959 m.), lorazepamas (1971 m.) ir imidazolamas (1976 m.) – pradėti plačiai naudoti premedikacijai, anestezijos indukcijai ir stiprinimui, taip pat intraveninei sedacijai. Ketaminą 1962 m. susintetino Stevensas, pirmą kartą kliniškai panaudojo 1965 m. Corssenas ir Domino, o plačiai naudoti patvirtino 1970 m. Ketaminas tapo pirmuoju neinhaliaciniu anestetiku, kurį skiriant buvo tik minimalus kraujotakos ir kvėpavimo slopinimas. . Etomidatas buvo susintetintas 1964 m. ir patvirtintas naudoti 1972 m.; Po pranešimų apie antinksčių žievės slopinimą net po vienos dozės entuziazmas dėl santykinai nepakankamo vaisto poveikio širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemoms šiek tiek sumažėjo. 1989 m. propofolis buvo patvirtintas naudoti (chemiškai jis yra diizopropilfenolis). Šio vaisto atsiradimas turėjo didelę reikšmę ambulatorinei anesteziologijai dėl trumpo veikimo trukmės (žr. 8 ir 46 skyrius).
Raumenų relaksantai
1942 m. Haroldas Griffithas ir Enidas Jonsonas panaudojo kurarę (kurios aktyvusis komponentas yra tubokurarinas) buvo svarbus anesteziologijos vystymosi etapas. Kurarės naudojimas labai palengvino trachėjos intubaciją ir puikiai atpalaidavo pilvo raumenis chirurginei intervencijai. Prieš atsirandant raumenų relaksantams, operacijos metu raumenims atpalaiduoti buvo skiriamos palyginti didelės anestetikų dozės, kurios dažnai sukeldavo sunkų kvėpavimo ir kraujotakos slopinimą, taip pat gerokai atitolindavo pabudimą. Sunkiai sergantys pacientai dažnai negalėjo toleruoti didelių anestetikų dozių.
Netrukus klinikinėje praktikoje buvo pradėti naudoti kiti raumenis atpalaiduojantys vaistai – galaminas, dekametonis, metokurinas, alkuronis ir pankuronis. Kadangi šiuos vaistus dažnai lydėjo reikšmingas šalutinis poveikis (žr. 9 skyrių), naujų idealių raumenų relaksantų paieška buvo tęsiama. Tarp vaistų, kurie pagal daugelį parametrų yra artimi idealiems, yra vekuronis, atrakuris, pipekuronis ir doksakuris. Sukcinilcholiną Bovet susintetino 1949 m., o klinikiniam naudojimui patvirtino 1951 m.; jis tapo pasirinktu vaistu trachėjos intubacijai užtikrinti. Nors sukcinilcholinas savo veikimo greičiu išlieka nepalyginamas su jokiu kitu raumenis atpalaiduojančiu preparatu, jo šalutinis poveikis verčia mokslininkus tęsti pakaitalo paieškas. Mivacurium, naujas trumpo veikimo nedepoliarizuojantis raumenų relaksantas, turi nedaug šalutinių poveikių, tačiau veikia lėčiau ir veikia ilgiau nei sukcinilcholinas. Rocuronium yra naujas raumenis atpalaiduojantis preparatas, kurio veikimo trukmė yra vidutinė; pavartojus, poveikis pasireiškia beveik taip pat greitai, kaip ir vartojant sukcinilcholiną.
Opioidai
Morfiną iš opijaus išskyrė 1805 m. Serturneris ir vėliau buvo naudojamas kaip intraveninis anestetikas. Ankstyvosiose ataskaitose buvo pažymėta, kad didelių opioidų dozių vartojimas buvo susijęs su didele komplikacijų ir mirties rizika, o daugelis anesteziologų atsisakė opioidų vartojimo, o taikytų inhaliacinę anesteziją. Susidomėjimas opioidų vartojimu bendrojoje nejautroje vėl iškilo po to, kai 1939 m. buvo susintetintas meperidinas. Koncepcija subalansuota anestezija pasiūlė Lundy ir kiti autoriai; rekomendavo indukcijai naudoti tiopentalį, amnezijai – azoto oksidą, nuskausminimui – meperidiną (ar kitą narkotinį analgetiką), o raumenims atpalaiduoti – curare. 1969 m. Lowensteinas vėl susidomėjo opioidine anestezija, persvarstydamas monoanestezijos su didelėmis narkotinių analgetikų dozėmis koncepciją. Morfinas iš pradžių buvo naudojamas kaip monoanestezinis-narkotinis analgetikas, vėliau klinikinėje praktikoje pradėtas naudoti fentanilis, sufentanilis ir alfentanilis. Remifentanilis yra naujas itin trumpo veikimo opioidas, kurį greitai sunaikina nespecifinės plazmos ir audinių esterazės.
Anestezijos sukėlimas yra vienas iš svarbiausių bendrosios anestezijos etapų. Šiuo atveju svarbu užtikrinti, kad pacientas greitai užmigtų be psichomotorinio susijaudinimo, tinkama plaučių ventiliacija (deguonies tiekimas, anglies dvideginio kiekio kontrolė – vidutinė hiperventiliacija), neleisti ryškaus kraujospūdžio padidėjimo ar sumažėjimo, užkirsti kelią kitų veiksnių, prisidedančių prie ICP padidėjimo (kosulys, raumenų virpėjimas). Tokios priemonės yra būtinos siekiant išvengti ICP padidėjimo, sustiprinti medulla išsikišimą į defektą ir užtikrinti „minkštas“ smegenis.
Dažniausiai barbitūro rūgšties preparatai naudojami anestezijos sukėlimui, nes jie gali sumažinti ICP dėl nuo dozės priklausomo MK sumažėjimo ir greito migdomojo poveikio. Panašus poveikis būdingas propofoliui ir etomidatui. Tiesiog reikia atsiminti, kad visi šie vaistai gali sukelti arterinę hipotenziją, ypač pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių nepakankamumu, vyresnio amžiaus žmonėms, taip pat esant hipovolemijai. Arterinės hipotenzijos išsivystymas dėl regioninės smegenų edemos ir vietinių smegenų kraujagyslių reaktyvumo sutrikimų gali sukelti izoliuotą PP sumažėjimą, nepaisant santykinio hipotenzijos saugumo nepažeistoms smegenų dalims. Be to, šios grupės vaistai visiškai nepanaikina refleksų iš viršutinių kvėpavimo takų, o jų derinys su narkotiniais analgetikais gali sustiprinti širdies ir kraujagyslių sistemos nestabilumą.
Kitai anestezijai sukelti naudojamų medžiagų grupei priklauso inhaliaciniai anestetikai (fluorotanas, izofluranas, sevofluranas ir kt.). Esant sunkiam ICH, šiuos vaistus reikia vartoti atsargiai, nes jie gali padidinti kraujo tekėjimą į smegenis, sumažinti kraujospūdį ir atitinkamai PP. Anestezijos aparatų, leidžiančių dirbti uždaroje grandinėje esant nedideliam dujų srautui, įdiegimas į praktiką, santykinai maža anestetikų kaina ir geras anestezijos valdymas prisideda prie inhaliacinės anestezijos naudojimo neurochirurginiams pacientams indikacijų peržiūrėjimo.
Trečiajai vaistų grupei atstovauja ketaminas ir jo analogai (kalipsolis, ketanestas). Jam būdingas smegenų vazodilatacijos poveikis kartu su sisteminiu hipertenziniu poveikiu. Galimybė padidinti ICP dėl disociatyvaus centrinės nervų sistemos struktūrų aktyvavimo ir padidėjusio kraujo tiekimo į smegenis vienu metu leido kategoriškai uždrausti jį naudoti kaip monoanestezijos priemonę, ypač pacientams, sergantiems ICH. Tuo pačiu metu, nesant visiškų MB autoreguliacijos pažeidimų ir tuo pačiu metu naudojant priemones bei metodus, neutralizuojančius nepageidaujamą smegenų kraujagysles plečiantį ir sisteminį hipertenzinį vaisto poveikį (benzodiazepinai, tiopentalis, narkotiniai analgetikai, hiperventiliacija), reikia atsiminti naudingi jo, kaip netiesioginio simpatomimetiko, veikimo aspektai. Tokiais atvejais galite naudoti anestezijos įvedimo metodą, kurį pasiūlė profesorius Yu.N. Shanin, tuo pačiu metu skiriant ketaminą (1,0–1,5 mg/kg), fentanilio (4–6 μg/kg) ir Arduano (0,6–0,7 mg/kg). Tyrimai įrodė jo veiksmingumą ir parodė, kad nėra neigiamų sisteminės ir smegenų kraujotakos pokyčių, neišsaugomi autoreguliaciniai mechanizmai, ypač jei tai atliekama iš anksto suleidus benzodiazepinų (Sibazone, Seduxen) ir esant vidutinio sunkumo hiperventiliacijai. .
Raumenis atpalaiduoti patartina nedepoliarizuojančiais raumenų relaksantais. Vartojant sukcinilcholino grupės vaistus (ditiliną), gali išsivystyti raumenų fascikuliacijos, paciento įtampa, padidėti krūtinės ląstos slėgis, sunku ištekėti iš kaukolės ertmės ir ICH, nors jie patys neturi neigiamo poveikio MV ir ICP. Tinkamas prekuriarizavimas ir standartinė hiperventiliacija gali neutralizuoti neigiamą „trumpalaikių“ relaksantų poveikį. Esant raumenų plegijai, pastarojo vartojimo reikėtų vengti, nes gali išsivystyti hiperkalemija. Būtina prisiminti, kad, ilgai vartojant tam tikrus prieštraukulinius vaistus, patartina didinti relaksanto dozę.
Anestezijos sukėlimas baigiamas paguldant pacientą ant operacinio stalo. Praktiniu požiūriu šis klausimas taip pat yra gana svarbus. Pavyzdžiui, per didelis paciento galvos pritraukimas gali sukelti jungo venų suspaudimą. Kaip ir nuleidus stalo galą, sutrinka venų nutekėjimas ir sunku ištaisyti ICH. Priešoperaciniai odos ir poodinio audinio trofizmo sutrikimai, jei jie netinkamai išdėstyti, gali sukelti trofinių sutrikimų paūmėjimą, padėties neurito ir pleksito atsiradimą.
Anestezija pirmiausia palaikoma narkotiniais analgetikais, kurie būtinai skiriami prieš pačius „skausmingiausius“ intervencijos etapus – odos pjūvį, pjovimą per trepanacijos langą, kietosios kietosios žarnos atidarymą ir susiuvimą. Pagrindiniame operacijos etape leidžiama sutelkti dėmesį į laiko intervalus (15–25 minutes) arba netinkamos anestezijos požymius (hemodinamikos ir motorinės reakcijos), nes manipuliacijos tiesiai į medulę yra neskausmingos. Šiame operacijos etape svarbu palaikyti anestetikų kiekį kraujyje ir vengti nocicepcijos iš jau pažeistų audinių. Antinociceptinės apsaugos stiprinimą užtikrina ir periodiškai skiriamos ketamino mikrodozės (50 mg kas 20-25 min.) blokuoti NMDA receptorius. Profesoriaus A. N. pasiūlyta technika yra plačiai naudojama. Kondratiev, kuris susideda iš adrenerginių receptorių blokavimo naudojant β2-adrenerginį agonistą klonidiną (1,4-2,9 mcg/kg indukcijai ir kiekvieną paskesnę valandą).
Atliekant kombinuotą bendrąją nejautrą, azoto oksidas dažniausiai naudojamas kaip migdomasis komponentas. Anksčiau aprašytas neigiamas jo poveikis ICP ir šlapimo funkcijai pasireiškia tik vartojant didelėmis koncentracijomis. Didesniu mastu azoto oksido vartojimo apribojimus lemia jo kardiodepresinis poveikis, dėl kurio kartais tenka susilaikyti nuo jo vartojimo vyresnio amžiaus pacientams, o taip pat, jei reikia, naudoti dideles deguonies koncentracijas. inhaliacinis mišinys pacientams, sergantiems lėtiniu kvėpavimo nepakankamumu ir dideliu kraujo netekimu. Šiems tikslams galima naudoti fluoro turinčius inhaliacinius anestetikus.
Taikant visišką intraveninę anesteziją, migdomasis komponentas dažnai tiekiamas migdomaisiais (dormicum) arba anestetikais (propofoliu). Propofolis taip pat yra vienas veiksmingiausių vaistų, mažinančių ICP. Šiuo tikslu jis skiriamas 4-12 mcg/kg/h greičiu.
ICP taip pat galima sumažinti pašalinus smegenų skystį per vieną punkciją arba kateterizuojant smegenų skysčio erdves. Dažniausiai naudojamos skilvelių ir juosmens punkcijos. Kartais (pavyzdžiui, esant okliuzinei hipertenzinei hidrocefalijai, kurią sukelia praeinamumo obstrukcija trečiojo ir ketvirtojo skilvelių lygyje), kreipiamasi į ventrikulostomiją. Juosmens drenažas naudojamas palaikant ryšį tarp smegenų skilvelių sistemos ir terminalo bako. Esant erdvę užimantiems dariniams, tokiu būdu pašalinti smegenų skystį saugu tik atidarius kietąją kietąją medžiagą.
Ilgą laiką dehidratacijos terapijos taktika buvo visuotinai priimta, beveik standartinė. Jis buvo naudojamas pasirengimo prieš operaciją metu, vėliau tęsiamas intraoperaciniu ir pooperaciniu laikotarpiu, siekiant sumažinti arba užkirsti kelią smegenų edemos susidarymui. Įrodyta, kad tokios taktikos neigiamos pasekmės (kraujo tūrio sumažėjimas, kompensacinių hemodinaminių reakcijų disbalansas, kraujo klampumo ir agregacijos konstantų sutrikimas, hemodinamikos sutrikimas vartojant vaistus bendrajai anestezijai ar kraujo netekimas ir kt. ) gali gerokai viršyti laukiamus rezultatus ir netgi juos išlyginti, galiausiai pablogindama smegenų perfuziją. Todėl dehidratacijos terapiją patartina taikyti tik kraštutiniu atveju, kai kitais būdais ICP sumažinti neįmanoma.
Atsižvelgiant į didelį smegenų audinio hidrofiliškumą, taikant kompetentingą infuzijos-transfuzijos terapiją (ITT) galima išvengti edemos ir smegenų patinimo išsivystymo ar paūmėjimo. Šiuo tikslu visų pirma rekomenduojama atsisakyti hipoosmolinių tirpalų, taip pat gliukozės tirpalų ir palaikyti vidutinę hiperosmiją (bet ne daugiau kaip 305-310 mOsm/l). Pirmenybė teikiama izotoniniams tirpalams, kurių infuzijos greitis prieš atidarant kietąją žarną turi būti mažas (4,5-5,5 ml/kg/val., jei nėra kraujavimo). Rehidratacijos pradžios laikas turi sutapti su pagrindinio intervencijos etapo pabaiga. Iki operacijos pabaigos turi būti užtikrinta normovolemijos būklė – vidutinė hipervolemija. Naudinga vartoti koloidinius vaistus, geriausia onkotiškai aktyvius (natūrali plazma, albuminas). Absoliučios indikacijos eritrocitų turinčios terpės perpylimui yra hematokrito (mažiau 0,30 l/l) ir hemoglobino (mažiau 100 g/l) sumažėjimas.
Toliau bendrosios anestezijos sukėlimas reiškia farmakologinę intervenciją po premedikacijos ir atliekamą tiesiai ant operacinio stalo.. Taigi indukcijos schema apima vaistus, kurie suteikia migdomuosius ir analgezinius anestezijos komponentus, taip pat, atliekant trachėjos intubaciją, raumenis atpalaiduojančius vaistus; Visi režimuose nurodyti vaistai buvo leidžiami į veną. Indukcijos rezultatas buvo įvertintas prieš operaciją (odos pjūvį); Jei odos pjūviui anestezuoti buvo skirta papildoma analgetiko dozė, duomenys buvo registruojami prieš jo suleidimą. Tuo pačiu metu į indukcijos schemą buvo įtraukta nedepoliarizuojančio raumenų relaksanto darbinė dozė, suleidžiama iš karto po auskultinio ir kapnografinio mechaninės ventiliacijos efektyvumo stebėjimo. Rezultatų registravimo momentas buvo atidėtas vidutiniškai 2-3 minutes nuo paskutinio vaisto, įtraukto į indukcinį režimą, vartojimo. . Skyriuje pateikiami duomenys apie 386 pacientus, kurie buvo operuoti pagal planą ir atrinkti pagal penkis lentelėje pateiktus kriterijus. 19. Remiantis šiais kriterijais, iš bendrojo archyvo buvo „išfiltruoti“ 8 pacientai, sergantys nepilnai kompensuota hipertireoze, jų pradinės SI reikšmės buvo 4,50 ± 0,21 l m -2 min -1 7 pacientai, sergantys ūminiu ar lėtiniu mažos išeigos sindromu (vidutinis PI 2,14±0,17 l m -2 min -1), 10 sunkios trachėjos intubacijos atvejų ir 18 pacientų su perioperacinėmis kardiovaskulinėmis komplikacijomis.
19 lentelė
PACIENTŲ ATRANKOS Į STUDIJŲ GRUPĘ KRITERIJAI
1. Gera pakartotinio stebėjimo kokybė prieš ir po indukcijos.
2. Iš pradžių stabili hemodinamika, mažos išeigos sindromo nebuvimas ir sunki hiperdinamija (2,5 l m -2 min -1< SI< 4 l m -2 min -1).
3. Pradinė normovolemija, įskaitant anamnezinių požymių nebuvimą dėl dehidratacijos arba perteklinės hidratacijos galimybės, bendro ir tarpląstelinio skysčio tūris pagal impedanso matavimus yra 90–110% apskaičiuotos normos, esant kateteriui. centrinė vena – normalus centrinis veninis spaudimas.
4. Trachėjos intubacijos atveju ji atliekama pirmuoju bandymu be techninių sunkumų.
5. Perioperacinių hemodinaminių komplikacijų nebuvimas.
Schemų, naudojamų bendrajai anestezijai sukelti, spektras pateiktas lentelėje. 20; režimai buvo klasifikuojami pagal vaistą, kuris suteikė migdomąjį derinio poveikį. Lentelėje matyti, kad skaičiais vyraujantis variantas buvo kombinuota anestezija su mechanine ventiliacija. Kartu su ketamino skyrimu būtinai buvo vartojamas diazepamas, o kai indukcijai buvo naudojami „grynieji“ migdomieji vaistai, pointubacinės reakcijos dažnai išvengdavo fentanilio. M-anticholinerginio metacino skyrimas (dažniausiai 7-10 µg/kg IV) nebuvo įtraukta į nė vieną iš schemų, o buvo atliekama tik esant būtinybei – tais atvejais, kai širdies susitraukimų dažnis iš pradžių buvo mažesnis nei 70 min -1, arba pastebimai (daugiau nei 15-20 min -1) sumažėjo jau per indukcija .
20 lentelė BENDROSIOS ANESTEZIJOS SUVEIKIMO SCHEMA (N=386)
Beveik visiems pacientams, sergantiems ūminiu nepakankamumu anestezijos sukėlimo metu, yra didelė skrandžio turinio refliukso (regurgitacijos) ir aspiracijos rizika. Todėl tokiems pacientams taikoma daugybė priemonių, kad būtų išvengta regurgitacijos ir aspiracijos.
Prieš sukeliant anesteziją, skrandžio turinys išleidžiamas aktyvios aspiracijos būdu, naudojant elektrinį siurbimą per nazogastrinį zondą.
Greita seka anestezijos sukėlimas. Nazogastrinis vamzdelis (dažniausiai didelio skersmens), įkištas į pacientą priešoperaciniu laikotarpiu, neleidžia sandariai užsandarinti deguonies kaukės paciento „kvėpavimo“ stadijoje. Be to, „kvėpuojant“ zondas gali palengvinti deguonies ir oro mišinio patekimą į skrandį, todėl jis per daug išsipučia ir taip prisideda prie skrandžio turinio refliukso. Šiuo atžvilgiu greitosios sekos anestezijos sukėlimo metodas (greita seka, avarijos indukcija) neapima „kvėpavimo“ naudojant veido kaukę. Vietoj to, siekiant išvengti hipoksemijos išsivystymo, 3-7 min. Prieš sukeliant anesteziją, ant paciento veido uždedama kaukė, per kurią jis savarankiškai įkvepia 100% deguonies (preoksigenacija).
Siekiant išvengti hiperkapnijos išsivystymo, laikas nuo anestetikų vartojimo iki trachėjos intubacijos kiek įmanoma sumažinamas dėl greito anestetikų ir raumenis atpalaiduojančių preparatų, kurių veikimo pradžia yra greita (natrio tiopentalio, propofolio, ketamino), vartojimo. Natrio tiopentalis ir propofolis gali sukelti arterinę hipotenziją, todėl šių vaistų dozes reikia parinkti atsižvelgiant į hemodinaminius parametrus. Pacientams, kurių hemodinamika stabili, tiopentalis vartojamas 3-5 mg/kg, o propofolis – 2-3 mg/kg. Nestabiliems pacientams tiopentalio vartojama iki 3 mg/kg, o propofolio – iki 2 mg/kg. Tokiais atvejais, skiriant sumažintas tiopentalio ar propofolio dozes, patartina skirti 1-2 mg/kg ketamino. Jei vietoj tiopentalio ar propofolio vartojamas ketaminas, tada 2-3 mg/kg doze. Kartais, be sumažintų išvardintų anestetikų dozių arba vietoj jų, vartojamas 40-60 mg/kg natrio hidroksibutiratas, sibazonas (0,1-0,2 mg/kg) arba midazolamas (0,2-0,3 mg/kg). . Išsivysčiusiose šalyse, kai trachėjos intubacija atliekama pacientams, kurių hemodinamika yra nestabili, pirmenybė teikiama etomidatui, kuris, deja, mūsų šalyje neregistruotas.
Pacientams, kuriems yra sumažėjusios širdies ir kraujagyslių sistemos atsargos ir vainikinių arterijų liga, kartu su anestetikais ir raumenis atpalaiduojančiais vaistais patartina vartoti narkotinius analgetikus, kad būtų išvengta padidėjusio kraujospūdžio ir miokardo išemijos, reaguojant į intubaciją. Dažniausiai fentanilis vartojamas 1,5-4 mcg/kg doze likus 2-3 minutėms iki trachėjos intubacijos.
Norint atpalaiduoti raumenis, naudojamas išankstinis nedepoliarizuojantis raumenų relaksantas, kurio dozė yra 10–25% atpalaiduojančios dozės, o po to po 1–3 minučių. ditilinas skiriamas 1,5-2 mg/kg doze.
Norint išvengti refliukso, atliekamas Sellick manevras (spaudimas kriokoidinei kremzlei). Slėgis kriokoidinei kremzlei atleidžiamas tik pripūtus ETT manžetę.
Greitos anestezijos indukcijos sekos pavyzdys (pacientui, sergančiam ACI su santykinai stabilia hemodinamika ir vidutinio sunkumo hipovolemija, kūno svoris 70 kg):
1. Pirminis deguonis 100 % deguonies 5 minutes (išlaikant spontanišką kvėpavimą).
2. Prekurizacija su pipeuroniu, kai dozė yra 1 mg, ir nedelsiant skiriamas 200 mcg fentanilis.
3. Po 1 min. - natrio tiopentalis, kurio dozė yra 300 mg, ir ketaminas 150 mg.
4. Iš karto po šių medikamentų pavartojimo prispauskite kriokoidinę kremzlę.
5. Po 30 s - ditilinas po 140 mg.
5. Po 45 s – nenustojant spausti kriokoidinės kremzlės – trachėjos intubacija.
6. Pripūtus ETT manžetę ir patikrinus jo padėtį, spaudimas kriokoidinei kremzlei atleidžiamas.
Jei pirmasis trachėjos intubacijos bandymas nesėkmingas, tada, nenustojus spausti skydliaukės kremzlės, atliekama mechaninė ventiliacija naudojant veido kaukę („kvėpuoti“ pacientą). Šiuo metu į pagalbą būtina kviesti kitą anesteziologą. Po 1-2 min. trachėjos intubacija bandoma dar kartą. Jei ventiliacija su kauke neveiksminga, atliekama konikotomija arba tracheotomija. Jei į trachėją neįmanoma įkišti vamzdelio, kurio skersmuo leidžia efektyviai atlikti tradicinę mechaninę ventiliaciją, į trachėją įkišamas mažesnio skersmens vamzdelis arba praduriamas stora adata (arba tokio skersmens kateteriu). ne mažesnis kaip 2 mm) ir pradedama aukšto dažnio mechaninė ventiliacija.
Indukcijos metu nazogastrinis vamzdelis turi būti prijungtas prie vakuuminio aspiratoriaus (elektrinio siurbimo įtaiso). Be to, pageidautina turėti kitą, laisvą vakuuminį aspiratorių burnos ir ryklės turiniui įsiurbti.
Širdies operacijos atliekamos taikant bendrąją nejautrą, trachėjos intubaciją ir mechaninę ventiliaciją. Anestezijos sukėlimas planinių intervencijų metu vykdomas lėtai, vengiant staigių hemodinamikos pokyčių, stebint situaciją ir ją valdant kiekviename etape. Ši technika dažnai vadinama širdies indukcija; jo principai aptariami 20 skyriuje. Paprastai anestetikų pasirinkimas yra mažiau svarbus nei jo vartojimo technika. ReikalavimaiAnestezijos stiprumas labai skiriasi:Paprastai anestetikų dozė yra atvirkščiaipriklausomai nuo LV funkcijos. Anestezijos sukėlimo metuSunkiems pacientams naudojamas lėtas dalinis anestetiko skyrimas. Norint nustatyti, ar anestezijos gylis yra pakankamas trachėjos intubacijai be ryškios vazopresoriaus ar hipotenzinės reakcijos, atliekami patikrinimo testai: ragenos reflekso tyrimas (jo išnykimas yra sąmonės išjungimo kriterijus), burnos ar nosiaryklės kvėpavimo takų įrengimas. , šlapimo pūslės kateterizavimas, temperatūros jutiklio įvedimas į tiesiąją žarną. Tik atlikus šiuos tyrimus leidžiama intubuoti trachėją. Staigus širdies susitraukimų dažnio ir kraujospūdžio padidėjimas tyrimo metu rodo nepakankamą anestezijos gylį ir papildomos anestetikų dozės poreikį atliekant kitą tyrimą. Priešingai, kraujospūdžio ir širdies susitraukimų dažnio sumažėjimas rodo leistinumą atlikti nociceptyvesnį testą. Miorelaksantas skiriamas iš karto po sąmonės išjungimo. Kai kraujospūdis sumažėja daugiau nei 20%, nurodomas vazopresorių receptas.
Po intubacijos dažnai stebimas laipsniškas kraujospūdžio mažėjimas, kuris atsiranda dėl anestetikų poveikio (vazodilatacija, simpatinių kraujagyslių slopinimas
Ryžiai. 21-2. Parašas žr. p. 87
AO = aorta;A.K.= aortos vožtuvas; SVC = viršutinė tuščioji vena; LVOT = kairiojo skilvelio nutekėjimo takas;
RVOT = dešiniojo skilvelio nutekėjimo traktas; PAV = plaučių vožtuvas; CS = vainikinis sinusas;
LVPV = kairioji viršutinė plaučių vena; LV = kairysis skilvelis; LCA = kairioji vainikinė arterija; LA = kairysis prieširdis;
TP = plaučių kamienas;MK= mitralinis vožtuvas; IVC = apatinė tuščioji vena; RV = dešinysis skilvelis; RA = dešinysis prieširdis;
TK= triburis vožtuvas; LAA = kairiojo prieširdžio priedas.
Ryžiai. 21-2. Informatyvūs skyriai transstemplinės echokardiografijos metu jutiklio viršutinėje stemplės (A), apatinėje stemplės (B) ir transgastrinėje padėtyje (C). Atminkite, kad kiekvienoje iš šių pozicijų galima gauti skirtingus gabalėlius. Norint gauti skersinius pjūvius, jutiklis pakreipiamas į priekį (antefleksija) arba atgal (retrofleksija), kad gautumėte sagitalinius pjūvius, jutiklis pasukamas iš kairės į dešinę. Skerspjūviai kiekvienoje iš trijų jutiklio padėčių rodomi tokia tvarka, kuria jutiklis paeiliui keičia savo nuolydį iš priekio į galą; sagitaliniai pjūviai rodomi zondo sukimosi iš kairės į dešinę tvarka. (Gavus leidimą. Iš: Richardson S. G. ir kt. Biplane transesophageal echocardiography, naudojant skersines ir sagitalines vaizdo plokštumas. Echocardiography, 1991; 8: 293.)
kurio tonas) ir chirurginės stimuliacijos nebuvimas. Hipovolemija, kurią sukelia nevalgius prieš operaciją arba gydymą diuretikais, dažnai yra susijusi būklė; šiuo atveju greita skysčių infuzija turi gerą poveikį. Koloidiniai tirpalai BCC didina greičiau nei kristaloidiniai tirpalai (29 skyrius). Masyvi infuzija, atliekama nesant kraujavimo prieš prijungiant aplinkkelį, padidina su apvedimu susijusį hemodiliuciją. Siekiant išvengti per didelės arterinės hipotenzijos, skiriamos nedidelės fenilefrino (25-50 mcg) arba efedrino (5-10 mg) dozės. Po intubacijos ir mechaninės ventiliacijos pradžios pakartotinai išmatuojami hemodinamikos parametrai ir nustatomos pradinės ABC reikšmės (normalus< 130 с), ГАК, гематокрита и концентрации калия в сыворотке.
Anestetikų pasirinkimas
Nors bendra intraveninė anestezija dažnai kontrastuojama su inhaliacine anestezija, daugeliu atvejų taikomas abiejų metodų derinys.
Pageidautina visiška intraveninė anestezijaryškesnis esant sunkiam KS funkcijos sutrikimui, tuo tarpurekomenduojama halationalinė anestezijasu santykinai išsaugota LV funkcija (frakcijaemisija 40-50% ar daugiau). Nepriklausomai nuo anestezijos technikos, raumenis atpalaiduojantys vaistai naudojami trachėjos intubacijai ir krūtinės ląstos atitraukimui palengvinti, taip pat paciento judesių ir raumenų drebėjimo prevencijai.
A. Inhaliacinė anestezija. Prieš inhaliacinę anesteziją beveik visada suleidžiama į veną. Indukcijai naudojami barbitūratai (tiopentalis, tiamilalas, metoheksitalis), benzodiazepinai (diazepamas, midazolamas), opioidai, etomidatas, propofolis arba ketaminas, atskirai arba kartu. Netekus sąmonės, skiriamas raumenų relaksantas ir inhaliacinis anestetikas, kurio koncentracija lėtai didinama ir kruopščiai titruojama, daugiausia dėmesio skiriant kraujospūdžio vertei. Pasiekus reikiamą anestezijos gylį, trachėja intubuojama. Pagrindinis inhaliacinių anestetikų pranašumas yra galimybė
galimybė greitai pakeisti anestezijos gylį, pagrindinis trūkumas yra tiesioginis nuo dozės priklausomas miokardo susitraukimo slopinimas. Izofluranas išlieka labiausiai paplitęs inhaliacinis anestetikas, nepaisant kelių pranešimų apie vainikinių arterijų srauto vagystės reiškinius (20 skyrius). Azoto oksidaspaprastai nenaudojamas dėl savo savybiųpadidinti intravaskulinės šlapimo pūslės tūrįoro kišenės, kurios gali susidarytiH.K. Jei azoto oksidas vis dar naudojamas, jo tiekimas sustabdomas likus 15-20 minučių iki IR pradžios.
B. Visiška intraveninė anestezija. Didelių dozių opioidų anestezija buvo sukurta specialiai širdies chirurgijai ir yra plačiai naudojama. Iš opioidų širdies anesteziologijoje plačiausiai naudojami du vaistai: fentanilis ir sufentanilis. Šių opioidų vartojimas be kitų anestetikų sukelia tik minimalų miokardo susitraukimo slopinimą, o hemodinamika išlieka stabili. prieš,kartu su nedidelėmis kitų neinhaliuojamųjų vaistų dozėmisNaudojami kaip anestetikai (benzodiazepinai arba barbitūratai), opioidai gali sukelti arterijųhipotenzija dėl kraujagyslių išsiplėtimo ir hipertenzijosmiokardo kontraktilumo praradimas. Sufentanilis labiau nei fentanilis slopina miokardo susitraukimą, ypač esant sunkiam KS funkcijos sutrikimui ir senyviems pacientams. Al-fentanilis didelėmis dozėmis, kaip taisyklė, nenaudojamas dėl didelės vaisto kainos ir mažesnio hemodinamikos stabilumo nei vartojant fentaliną ir sufentanilį. Greitas i.v.Kartais vartojant bet kurį iš išvardytų opioidųsukelia bradikardiją ir raumenų rigidiškumą(8 skyrius). Siekiant išvengti raumenų rigidiškumo išsivystymo, netekus sąmonės, rekomenduojama nedelsiant skirti raumenų relaksantų. Nedepoliarizuojantis raumenis atpalaiduojantis preparatas (pvz., pankuronis, 1 mg), sušvirkštas nedidelėmis dozėmis prieš anestezijos sukėlimą, gali žymiai sumažinti raumenų sustingimą.
Prireikus opioidai sušvirkščiami boliuso pavidalu arba iš pradžių sušvirkščiama įsotinamoji dozė, o vėliau pereinama prie palaikomosios infuzijos. Indukcijai ir intubacijai fentanilis suleidžiamas į veną lėtai boliuso doze 20–40 mcg/kg, o anestezija palaikoma, jei reikia, boliuso injekcija 5 mcg/kg doze arba nuolatine infuzija 0,3–1 µg/kg/min. Bendra fentanilio dozė paprastai yra 50-100 mcg/kg. Sufentanilis vartojamas naudojant panašią techniką: indukcinė dozė 5-10 mcg/kg, palaikomoji dozė – arba
1 mcg/kg IV boliuso pagal poreikį arba 0,075 mcg/kg/min kaip nuolatinė infuzija. Bendra sufentanilio dozė, kaip taisyklė, neviršija 15-30 mcg/kg.
Didelės dozės opioidinė anestezija turi du rimtus trūkumus: ji susijusi su reikšmingadidelė intraoperacinio pasveikimo rizikasąmonės netekimas ir ne visais operacijos epizodaisstimuliacija padeda išvengti kraujospūdžio padidėjimo. Padidėjusio kraujospūdžio rizika ypač didelė esant gerai KS funkcijai; gydant 3 blokatoriais ir esant sunkiam KS disfunkcijai, jis yra daug mažesnis. Norint išvengti kraujospūdžio padidėjimo stiprios chirurginės stimuliacijos metu, gali prireikti skirti vazodilatatorių (nitrogliceriną arba nitroprusidą), 3 blokatorių (esmololį). ) arba inhaliacinis anestetikas, vartojamas kartu su benzodiazepinu arba inhaliaciniu anestetiku, sumažina sąmonės atsigavimo riziką, nes po širdies operacijos beveik visiems pacientams atliekama mechaninė ventiliacija sufentanilio dozių (ilgalaikės infuzijos technika), sąmonė atkuriama greičiau ir ekstubacija atliekama anksčiau nei po didelių fentanilio dozių.
Ketaminą derinant su midazolamu anestezijos sužadinimo ir palaikymo metu užtikrinama stabili hemodinamika, gera amnezija ir analgezija, minimalus kvėpavimo slopinimas po operacijos. Ketaminas ir midazolamas turi panašius farmakokinetinius profilius, yra suderinami tirpale ir gali būti maišomi viename švirkšte arba buteliuke santykiu 20:1. Indukcijai naudojama lėta ketamino (1-2 mg/kg) injekcija į veną kartu su midazolamu (0,05-0,1 mg/kg). Anestezijai palaikyti naudojama ilgalaikė ketamino (20-60 mcg/kg/min.) infuzija kartu su midazolamu (1-3 mcg/kg/min.). Esant ryškiam kraujospūdžio padidėjimui prieš anestezijos sukėlimą arba chirurginės stimuliacijos metu, reikia naudoti kraujagysles plečiančius vaistus ar net mažas inhaliacinių anestetikų dozes. Midazolamas kartu su ketaminu geriausiai tinka pacientams, kuriems yra sunkus KS funkcijos sutrikimas. Ketaminas su diazepamu taip pat užtikrina stabilią hemodinamiką ir minimalų šalutinį poveikį.
B. Raumenis atpalaiduojantys vaistai. Jeigu intubacijos metu sunkumų nenumatoma, tai tam užtikrinti naudojami nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai. Raumenų relaksanto pasirinkimą lemia norimas hemodinaminis poveikis. Idealiu atveju raumenų relaksantas neturėtų paveikti kraujotakos. Pagal
Atitinkamai, rokuronis, vekuronis, doksakuris ir pipekuronis yra laikomi pasirinktais vaistais. Tačiau vekuronis gali žymiaisustiprina opioidų sukeltą bradikardijądamos. Pankuronis yra pasirinktas vaistas didelėmis opioidų dozėmis anestezija, nes jis turi vagolitinį poveikį, kuris antagonizuoja opioidų sukeltą bradikardiją. Pankuronio ir metokurino derinys (santykis 1:3) taip pat užtikrina stabilią hemodinamiką, nesukeldamas tachikardijos ar hipotenzijos, kurią sukelia histamino išsiskyrimas (9 skyrius). Jei yra sunkios intubacijos pavojus (5 skyrius), naudojamas sukcinilcholinas.
