Lėtinio skausmo gydymo principai. Lėtinis ne vėžinis skausmas. Skausmas – skausmo rūšys, vaistų nuo skausmo pasirinkimas

Skausmas – svarbus apsauginis biologinis reiškinys, mobilizuojantis visas organizmo išlikimui reikalingas funkcines sistemas, leidžiantis jam įveikti arba išvengti jį išprovokavusių žalingų poveikių.
  Apie 90 % visų ligų yra susijusios su skausmu. Tai yra pagrindinis medicinos terminų pagrindas: liga, ligoninė, pacientas.
  Įvairiuose pasaulio regionuose skausmą periodiškai patiria nuo 7 iki 64 % gyventojų, o nuo 7 iki 45 % kenčia nuo pasikartojančio ar lėtinio skausmo.

Tačiau normaliomis sąlygomis žmogus skausmo nejaučia dėl harmoningos pusiausvyros tarp nocicepcinės (leidžiančios skausmo aferentaciją) ir antinociceptinės (slopinančios skausmo aferentaciją, kuri neviršija fiziologiškai priimtinų intensyvumo ribų) sistemų.
  Šią pusiausvyrą gali sutrikdyti trumpalaikė, bet intensyvi nocicepcinė aferentacija arba vidutinė, bet ilgalaikė nocicepcinė aferentacija. Rečiau kalbama apie antinociceptinės sistemos gedimo galimybę, kai fiziologiškai normali nocicepcinė aferentacija pradedama suvokti kaip skausmas.

Laikinasis disbalanso tarp nociceptinės ir antinociceptinės sistemos aspektas išskiria:

• trumpalaikis skausmas
• Aštrus skausmas
• lėtinis skausmas

Laikinas skausmas išprovokuojamas nocicepcinių receptorių aktyvavimas odoje ar kituose kūno audiniuose, nesant reikšmingo audinių pažeidimo ir išnyksta, kol visiškai išgydomas. Tokio skausmo funkciją lemia atsiradimo greitis po stimuliacijos ir pašalinimo greitis, o tai rodo, kad žalingo poveikio organizmui pavojaus nėra.
  Klinikinėje praktikoje, pavyzdžiui, laikinas skausmas stebimas per injekcija į raumenis arba į veną.
  Daroma prielaida, kad trumpalaikis skausmas egzistuoja tam, kad apsaugotų žmogų nuo fizinės žalos dėl išorinių aplinkos veiksnių grėsmės, kaip tam tikras antinociceptinės sistemos lavinimas adekvačiai reaguoti, t. y. įgyti skausmo patirties.

Ūmus skausmas

Ūmus skausmas– būtinas biologinis adaptacinis signalas apie galimą (skausmo patyrimo atveju), prasidedančią ar jau atsiradusią žalą. Ūminio skausmo atsiradimas, kaip taisyklė, yra susijęs su aiškiai apibrėžtais skausmingais paviršinių ar giliųjų audinių ir vidaus organų dirginimais arba vidaus organų lygiųjų raumenų disfunkcija be audinių pažeidimo.
  Ūmaus skausmo trukmę riboja pažeistų audinių atsigavimo laikas arba lygiųjų raumenų disfunkcijos trukmė.
  Neurologinės priežastysūminis skausmas gali būti:

• trauminis
• užkrečiamas
• dismetabolinis
• uždegiminis
• ir kiti periferinės ir centrinės nervų sistemos pažeidimai, smegenų dangalai, trumpalaikiai nervų ar raumenų sindromai.

Ūmus skausmas skirstomas į:

• paviršutiniškas
• giliai
• visceralinis
• atsispindėjo

Šie ūminio skausmo tipai skiriasi subjektyvūs pojūčiai, lokalizacija, patogenezė ir priežastys.

Paviršinis skausmas, kuris atsiranda pažeidžiant odą, paviršinius poodinius audinius, gleivines, jaučiamas kaip vietinis aštrus, veriantis, deginantis, pulsuojantis, veriantis. Jį dažnai lydi hiperalgezija ir alodinija (skausmo pojūtis su neskausmingais dirgikliais). Gilus skausmas atsiranda, kai dirginami raumenų, sausgyslių, raiščių, sąnarių ir kaulų nociceptoriai. Jis yra nuobodus, skausmingas, yra mažiau lokalizuotas nei paviršutiniškas.
  Šią ar kitą skausmo lokalizaciją pažeidžiant giliuosius audinius lemia atitinkamas stuburo segmentas, inervuojantis sausgysles, raumenis ir raiščius. Iš to paties segmento įnervuotos struktūros gali sukelti tą pačią skausmo lokalizaciją.
  Ir atvirkščiai, glaudžiai išsidėsčiusios struktūros, kurias inervuoja nervai, kilę iš skirtingų segmentų, sukelia skausmą, kurio lokalizacija skiriasi.
  Pagal pažeistų audinių segmentinę inervaciją lokalizuojama odos hiperalgezija, refleksinis raumenų spazmas ir vegetatyviniai pokyčiai, lydintys gilų skausmą.

Visceralinis skausmas atsiranda dėl įsitraukimo į pačių vidaus organų arba juos dengiančios parietalinės pilvaplėvės ir pleuros patologinį procesą. Skausmas, kurį sukelia vidaus organų ligos (tikrasis visceralinis skausmas) yra neryškus, bukas, skausmingo pobūdžio.
  Jie gali būti difuziniai, prastai apibrėžti topografiškai. Dažnai kartu su parasimpatinėmis apraiškomis: pykinimas, vėmimas, prakaitavimas, sumažėjęs kraujospūdis, bradikardija.

Kitas skausmo tipas, atsirandantis dėl vidaus organų patologijos, yra nurodytas skausmas. Nurodytas skausmas arba Ged-Zakharyin fenomenas projekcuojamas į dermatomus, įnervuotus tų pačių segmentų, kaip ir giliai esantys audiniai ar vidaus organai, dalyvaujantys patologiniame procese.
  Tokiu atveju atsiranda vietinė hiperalgezija, hiperestezija, raumenų įtempimas, vietiniai ir difuziniai vegetaciniai reiškiniai, kurių sunkumas priklauso nuo skausmingo poveikio intensyvumo ir trukmės.

Intensyvi ir užsitęsusi raumenų įtampa („spazmas“) gali tapti savarankiška skausmą didinančia priežastimi, į kurią būtina atsižvelgti gydant nurodytą skausmą.

Lėtinis skausmas

Lėtinis skausmas neurologinėje praktikoje būklė yra daug aktualesnė. Nėra sutarimo, ką reiškia lėtinis skausmas. Vienų autorių nuomone, tai skausmas, kuris trunka ilgiau nei tris mėnesius, kitų – daugiau nei 6 mėnesius. Mūsų nuomone, perspektyviausias yra lėtinio skausmo apibrėžimas kaip skausmas, kuris tęsiasi po pažeisto audinio gijimo laikotarpio. Praktiškai tai gali užtrukti nuo nuo kelių savaičių iki šešių mėnesių ar daugiau.

Lėtiniu skausmu gali būti ir pasikartojančios skausmo sąlygos (neuralgija, įvairios kilmės galvos skausmai ir kt.). Tačiau esmė yra ne tiek laiko skirtumai, kiek kokybiškai skirtingi neurofiziologiniai, psichologiniai ir klinikiniai požymiai.
  Svarbiausia, kad ūmus skausmas visada yra simptomas, o lėtinis skausmas iš esmės gali tapti savarankiška liga. Akivaizdu, kad terapinė ūminio ir lėtinio skausmo šalinimo taktika turi reikšmingų bruožų.
  Lėtinis skausmas savo patofiziologiniu pagrindu gali turėti patologinį procesą somatinėje sferoje ir (arba) pirminį ar antrinį periferinės ar centrinės nervų sistemos disfunkciją, jį gali sukelti ir psichologiniai veiksniai.

Savalaikis ir neadekvatus ūminio skausmo gydymas gali tapti pagrindu jam virsti lėtiniu skausmu.

Fiziologinę ribą viršijančią nocicepcinę aferentaciją visada lydi algogeninių junginių (vandenilio ir kalio jonų, serotonino, histamino, prostaglandinų, bradikinino, medžiagos P) išsiskyrimas į nociceptorius supantį tarpląstelinį skystį.
  Šios medžiagos vaidina pagrindinį vaidmenį formuojant sužalojimo, išemijos ir uždegimo sukeltą skausmą. Be tiesioginio jaudinančio poveikio nociceptorių membranoms, yra ir netiesioginis mechanizmas, susijęs su vietinės mikrocirkuliacijos sutrikimu.

Padidėjęs kapiliarų pralaidumas ir venų užsikimšimas prisideda prie aktyvių medžiagų, tokių kaip plazmos kininai ir serotoninas, ekstravazacijos.
  Tai savo ruožtu sutrikdo fiziologinę ir cheminę aplinką aplink nociceptorius ir padidina jų sužadinimą.
  Nuolatinis uždegiminių mediatorių išsiskyrimas gali sukelti užsitęsusius impulsus, kai vystosi nociceptinių neuronų jautrinimas ir pažeisto audinio „antrinė hiperalgezija“, prisidedanti prie patologinio proceso chronizavimo.

Bet koks periferinis skausmas yra susijęs su padidėjusiu nociceptorių jautrumu dėl uždegiminių medžiagų išsiskyrimo. Padidėjęs pirminio nociceptoriaus jautrumas pažeistame periferiniame audinyje padidina neuronų, siunčiančių impulsus į nugaros smegenis ir centrinę nervų sistemą, aktyvumą, tačiau neurogeninio uždegimo vietoje gali atsirasti spontaniškas elektrinis aktyvumas. sukeliantis nuolatinį skausmą.

Toks galingas skausmo jautrumo sukėlėjas yra uždegimą skatinantys komponentai: bradikinai, histaminas, neurokininai, azoto oksidas, kurie dažniausiai būna uždegimo vietoje. Patys prostaglandinai nėra skausmo slopintojai, jie tik padidina nociceptorių jautrumą įvairiems dirgikliams, o jų kaupimasis koreliuoja su uždegimo intensyvumo ir hiperalgezijos raida.
  Atrodo, kad prostaglandinai tarpininkauja „miegančių“ nociceptorių įsitraukimui į antrinės uždegiminės hiperalgezijos ir periferinio jautrinimo procesą.

Antrinės hiperalgezijos sampratos, periferinis ir centrinis jautrinimas iš esmės atspindi patofiziologinius skausmo sindromo chroniškumo mechanizmus, už kurių slypi visa kaskada neurofiziologinių ir neurocheminių transformacijų, užtikrinančių šios būklės palaikymą.

Hiperalgezija, kuri yra perdėta reakcija į įprastą skausmingą dirgiklį ir dažnai siejama su alodinija, turi du komponentus: pirminį ir antrinį.

  Pirminė hiperalgezija yra susijusi su audinių pažeidimo vieta ir dažniausiai atsiranda dėl vietinių procesų. Nociceptoriai tampa pernelyg jautrūs dėl medžiagų, kurios išsiskiria, susikaupia arba susintetina pažeidimo vietoje (periferinis jautrinimas). Tai serotoninas ir histaminas, neurosensoriniai peptidai (SR, CGRP), kininai ir bradikininai, arachidono rūgšties metabolizmo produktai (prostaglandinai ir leukotrienai), citokinai ir kt.

Antrinė hiperalgezija susidaro dėl „miegančių“ nociceptorių įtraukimo į patologinį procesą..
  Esant tinkamiems ryšiams tarp nociceptinės ir antinociceptinės sistemos, šie multimodaliniai receptoriai yra neaktyvūs, bet suaktyvėja po audinių pažeidimo (veikiami histamino, serotonino ir bradikinino, išsiskiriančių dėl putliųjų ląstelių degranuliacijos po neurosensorinių peptidų išsiskyrimo) .
  Centrinėje nervų sistemoje padidėję aferentiniai impulsai iš įjautrintų ir naujai suaktyvėjusių „miegančių“ nociceptorių padidina aktyvuojančių aminorūgščių (glutamato ir aspartato) ir neuropeptidų išsiskyrimą nugaros smegenų nugariniame rage, o tai padidina centrinių neuronų jaudrumą. .
  Dėl to periferinė hiperalgezijos zona plečiasi. Šiuo atžvilgiu iš pradžių subslenkstinė aferentacija iš audinių, esančių šalia pažeidimo, dabar tampa viršslenksčiu dėl padidėjusio centrinių neuronų jaudrumo (ty sumažėjusio slenksčio).
  Šis centrinio jaudrumo pokytis reiškia „centrinio jautrinimo“ sąvoką ir sukelia antrinės hiperalgezijos vystymąsi. Periferinis ir centrinis sensibilizavimas lėtinio skausmo sąlygomis egzistuoja kartu, tam tikru mastu yra nepriklausomas ir, terapinių intervencijų požiūriu, gali būti blokuojamas atskirai vienas nuo kito.

Lėtinio skausmo mechanizmai, priklausomai nuo vyraujančio vaidmens jo genezėje skirtingoms nervų sistemos dalims, skirstomos į:

• periferinis
• centrinis
• kombinuotas periferinis-centrinis
• psichologinės

Periferiniais mechanizmais turime omenyje nuolatinį vidaus organų, kraujagyslių, raumenų ir kaulų sistemos nociceptorių dirginimą, pačių nervų (nociceptors nervi nervorum) ir kt.
  Tokiais atvejais pašalinus priežastį – efektyvią išeminio ir uždegiminio proceso, artropatinio sindromo ir kt. terapiją, taip pat vietinę nejautrą, skausmas palengvėja.
  Periferinis-centrinis mechanizmas kartu su periferinio komponento dalyvavimu rodo su juo susijusį (ir (arba) sukeltą) stuburo ir smegenų lygio centrinės nocicepcinės ir antinociceptinės sistemos disfunkciją. Tuo pačiu metu ilgai trunkantis periferinės kilmės skausmas gali būti centrinių mechanizmų disfunkcijos priežastimi, todėl būtina kuo veiksmingiau pašalinti periferinį skausmą.

Skausmo gydymo principai

Skausmo sindromų terapija apima šaltinio ar priežasties nustatymas ir pašalinimas sukėlusias skausmą, nustatantis įvairių nervų sistemos dalių įsitraukimo laipsnį formuojant skausmą ir malšinantis ar slopinantis ūminį skausmą.
  Todėl, remiantis bendraisiais skausmo terapijos principais, pirmiausia poveikis daromas jo šaltiniui, receptoriams ir periferinėms skaiduloms, o vėliau nugaros smegenų nugariniams ragams, skausmo laidumo sistemoms, motyvacinei-afektinei sferai ir elgesio reguliavimas, t. y. visuose skausmo sistemos organizavimo lygiuose.

Ūminio skausmo gydymas apima kelių pagrindinių vaistų grupių vartojimą:

• paprasti ir kombinuoti analgetikai
• nesteroidiniai arba steroidiniai vaistai nuo uždegimo

Alternatyva pasenusiems analgetikams gali būti laikomi, pavyzdžiui, naujos kartos kombinuoti analgetikai, tokie kaip Caffetin ® – vienas iš optimaliai šiuos reikalavimus atitinkančių vaistų, skirtas ūminiam vidutinio ir vidutinio intensyvumo skausmui malšinti.
  Vaisto sudėtyje yra kofeino, kodeino, paracetamolio ir propifenazono, kurie turi analgetinį, karščiavimą mažinantį ir lengvą priešuždegiminį poveikį.
  Jų veikimo mechanizmas yra susijęs su gebėjimu slopinti prostaglandinų sintezę, turinčią poveikį termoreguliacijos centrui pagumburyje.
  Kofeinas stimuliuoja sužadinimo procesus smegenų žievėje (kaip kodeinas) ir padidina kitų vaisto komponentų analgezinį poveikį. Tokio pobūdžio vaistų veiksmingumą patvirtina praktika: nugalėti skausmą įmanoma, tereikia pasirinkti tinkamą vaistą.

Be to, reikia pažymėti, kad Caffetin® yra patvirtintas naudoti kaip nereceptinis vaistas, tačiau kartu su migdomaisiais vaistais ir alkoholiu nerekomenduojama vartoti analgetikų.

Lėtinio skausmo sindromo gydymas yra sudėtingesnė užduotis, reikalaujanti integruoto požiūrio. Pirmos eilės vaistai šiuo atveju yra tricikliai antidepresantai, tarp kurių naudojami ir neselektyvūs, ir selektyvūs serotonino ir norepinefrino reabsorbcijos inhibitoriai. Kita vaistų klasė yra prieštraukuliniai vaistai.
  Šiandien turima patirtis įrodė, kad pacientus, sergančius lėtiniu skausmu, reikia gydyti specializuotuose stacionariuose arba ambulatoriniuose centruose, dalyvaujant neurologams, terapeutams, anesteziologams, psichologams, klinikiniams elektrofiziologams, kineziterapeutams ir kt.

Pagrindinis ūminio skausmo gydymo principas yra klinikinis nocicepcinės ir antinociceptinės sistemos neurofiziologinių ir psichologinių komponentų būklės įvertinimas ir poveikis visiems šios sistemos organizavimo lygiams, siekiant užkirsti kelią skausmo sindromo įsisenėjimui, kai. dominuojančiu klinikiniu komponentu tampa psichologiniai socialinio netinkamo prisitaikymo patirties aspektai, dėl kurių pablogėja gyvenimo kokybė.

Neuropatinis skausmas – diagnozė, taisyklė – „Trys C“

Skausmas vertinamas pagal etiologiją (trauma, nudegimas, liga), trukmę (ūmus, lėtinis), lokalizaciją (vietinis, difuzinis), intensyvumą (stiprus, vidutinis, silpnas)...

Skausmas – skausmo rūšys, vaistų nuo skausmo pasirinkimas

Vienas iš dažniausiai pasitaikančių bet kokio profilio pacientų simptomų yra skausmas, nes dažnai būtent jo buvimas verčia žmogų kreiptis į medikus...

Dėmesio! svetainėje pateikta informacija nėra medicininė diagnozė ar veiksmų vadovas yra skirtas tik informaciniams tikslams.

Veiksminga skausmo terapija, ypač sergant lėtiniu vėžiu sergančių pacientų skausmu, yra sudėtinga užduotis, reikalaujanti integruoto požiūrio. Pagrindinis lėtinio skausmo gydymo būdas yra sisteminė farmakoterapija.

Didėjančio intensyvumo CB gydymui naudojami analgetikai pagal trijų pakopų schemą - PSO „analgetikų kopėčias“ (62 pav.).

PSO trijų pakopų analgetikų režimas susideda iš nuoseklaus didėjančio stiprumo analgetikų vartojimo kartu su adjuvantinėmis medžiagomis, didėjant skausmo intensyvumui. PSO schema yra pagrįsta pavyzdiniu vaistų sąrašu. Esant silpnam skausmui (pirmoji stadija), rekomenduojama skirti nesteroidinių analgetikų (paracetamolio ir (arba) NVNU). Kai antroje stadijoje skausmas sustiprėja iki vidutinio, jie pereina prie silpnų opioidų – kodeino arba tramadolio, o trečioje stadijoje esant stipriam lėtiniam skausmui – į stiprų opioidą (morfiną).

Ryžiai. 62.

Gydantis gydytojas turi teisę skirti narkotinių ir psichotropinių vaistų.

Norint gauti teigiamą skausmo farmakoterapijos rezultatą, skiriant analgetiką reikia laikytis šių rekomendacijų:

• „per burną“ – analgetikai, jei įmanoma, turėtų būti vartojami per burną. Esant rijimo sutrikimams, pykinimui, vėmimui ir virškinimo trakto nepraeinamumui, tiesiosios žarnos žvakučių naudojimas yra veiksmingas;
• griežtai "valandą" skirkite analgetikus, įvesdami kitą vaisto dozę, kol praeis ankstesnės dozės poveikis;
• „kylant“, t.y. nuo maksimalios silpno opioido dozės iki mažiausios stipraus opioido dozės;
• „individualiai“ - priklausomai nuo skausmo intensyvumo ir pobūdžio, siekiant jį pašalinti ar reikšmingai palengvinti;
• "su dėmesiu detalėms". Pavyzdžiui, pirmoji ir paskutinė opioidinio vaisto dozės turėtų sutapti su pabudimo (iš nakties miego) ir ėjimo miegoti laiku.

Skausmo kontrolės principai:

• būtina diferencijuoti skausmo tipą ir vietą, kad skausmo malšinimas būtų kuo konkretesnis;
• jei pacientas skundžiasi skausmu, nepaisant to, kad vartoja nuskausminamuosius vaistus, būtina vadovautis principu, kad pacientas teisus, o ne medicinos specialistas;
• skausmas turi būti gydomas profilaktiškai, o ne pagal poreikį;
• Pacientas turi riboti ir kontroliuoti savo vaistų arsenalo naudojimą.

• padidinti miego netrikdomo skausmo valandų skaičių;
• skausmo malšinimas pacientui poilsio metu;
• palengvinti paciento skausmą, kai jis užsiima joga ar užsiima kokia nors veikla.

serga, gauti narkotinių analgetikų, turi būti nurodyta:

• apie vaisto vartojimo reguliarumą kas 4 valandas;
• kad pirmoji ir paskutinė vaisto dozė per dieną turėtų būti priskirta jo pabudimo ir išvykimo miegoti laikui naktį;
• kad geriausi papildomi vaistų vartojimo laikotarpiai per dieną dažniausiai yra 10, 14 ir 18 valandų;
• kad toks vartojimo režimas leidžia pasiekti optimalų analgezinį vaisto poveikį ir sumažinti jų šalutinį poveikį;
• apie vaistų skyrimo reikšmę, jų skyrimo paskirtį („skausmui malšinti“, „miegui gerinti“, „pykinimui sumažinti“, „žarnynui išvalyti“);
• apie dozes (tablečių skaičių, tūrį), vartojimo dažnumą per dieną, prieš valgį ar po jo, su kuo galite vartoti vaistą;
• apie šalutinio poveikio galimybę, jų pasireiškimus ir galimas prevencijos bei pašalinimo priemones.

Rekomenduojama išanalizuoti gydymo analgetikais rezultatus:

• praėjus kelioms valandoms po vaistų nuo skausmo pradžios;
• per 1-2 dienas;
• po pirmosios gydymo savaitės.

Pagrindinių lėtinio skausmo farmakoterapijos principų nesilaikymas, rekomenduoja PSO, dažniausiai pasireiškia per anksti paskyrus stiprius opiatus dar gerokai prieš paciento mirtį, kas jam neatleidžia nuo kančių, ir jų stiprinimas.

Priešlaikinis stiprių opiatų paskyrimas sukelia greitam atsparumo vystymuisi narkotiniams analgetikams, mažinant jų analgezinio poveikio trukmę ir nuolat didinant skiriamo opiato dozę.

Nepagrįstai didelių narkotinių analgetikų dozių vartojimo pasekmė yra pavojingo šalutinio poveikio išsivystymas: sąmonės ir motorinės veiklos slopinimas, pykinimas, vėmimas, vidurių užkietėjimas ir šlapimo susilaikymas, pabloginantis ir taip sunkią paciento būklę. Diskredituojami skausmo valdymo principai, atsiranda pesimizmas tarp medicinos personalo, pacientas nepasitiki galimybe skausmą pašalinti ar sumažinti.

Gali atsitikti taip, kad pacientui skausmas nenumalšinamas arba gali atsirasti naujas skausmas. Šiuo atveju būtina:

• grįžkite prie priežasčių, kurios prisideda prie skausmo padidėjimo, „visiško skausmo“ atsiradimo, analizės. Pašalinkite juos;
• kartu su gydytoju iš naujo įvertinti gydymą, o ne tik padidinti paskirtą nuskausminamojo vaisto dozę;
• Analgetiko dozės, kurią pacientas gavo anksčiau, padidinimas gali būti svarbus pateisinamas veiksmas, jei bus atliekami pirmieji du veiksmai.

! Iki šiol nėra vieno „lėtinio skausmo“ apibrėžimo, kurį pirmiausia lemia skirtingi pirminio skausmo signalo šaltiniai ir skirtingi skausmo chronizavimo mechanizmai.

Pagal esamus ūminio, poūmaus ir lėtinio skausmo laiko kriterijus, taip pat esamą skausmo apibrėžimą, pateiktą PSO (t. y. Pasaulio sveikatos organizacijos) ir IASP (Tarptautinės skausmo tyrimo asociacijos), šis apibrėžimas: lėtinis skausmas gali būti skiriamas:

Lėtinis skausmas - nemalonus pojūtis ir emocinis išgyvenimas (apibrėžiamas 1 - jutiminė informacija, 2 - emocinės reakcijos ir 3 - paciento pažintinė veikla), susijęs su esamu ar galimu audinių pažeidimu arba apibūdinamas kaip toks pažeidimas, kuris tęsiasi po normalaus gijimo. laikotarpis – daugiau nei trys* (3) mėnesiai (12 savaičių), ir kuris nereaguoja į įprastinį gydymą, efektyvų ūminiam skausmui gydyti.

* pastaba: nėra vieno „lėtinio skausmo“ laiko kriterijaus; Pavyzdžiui, chronišku skausmu pagal Tarptautinės skausmo tyrimo asociaciją laikomas skausmas, kuris tęsiasi po įprasto gijimo laikotarpio ir trunka ne trumpiau kaip 3 (tris) mėnesius, ir pagal daugiaašio skausmo kriterijus. nosologinė sistema DSM-IV (Psichikos sutrikimų diagnostikos ir statistikos vadovas – psichikos sutrikimų diagnostikos ir statistikos vadovas) sąvoka „lėtinis skausmas“ vartojamas kalbant apie skausmo sindromą, kuris trunka ilgiau nei 6 (šešis) mėnesius.

Remiantis lėtinio skausmo apibrėžimu, detalus jo įvertinimas turėtų būti pagrįstas subjektyviais paciento pojūčiais, įskaitant. apie afektines reakcijas reaguojant į skausmingą dirgiklį ir fiziologinius skausmo elgesio rodiklius bei charakteristikas.

! Lėtinis skausmas dažnai įgyja savarankiškos ligos („skausmo liga“) statusą, kai lėtinis skausmas yra vienintelis simptomas ir stebimas ilgą laiką, o kai kuriais atvejais priežastis, sukėlusi šį skausmą, gali būti nenustatyta. tai yra, lėtinio skausmo sindromo atveju, kaip taisyklė, trūksta tiesioginio ryšio su organine patologija, kuri sukėlė ar galėjo sukelti skausmą, arba šio ryšio neapibrėžtumo.

Epidemiologija. Lėtinis skausmas kenčia nuo 2 iki 40% gyventojų, vidutiniškai 15-20%. Dauguma lėtinį skausmą kenčiančių pacientų yra vyresnio amžiaus pacientai, sergantys keliomis ligomis, kurios provokuoja sudėtingos etiologijos skausmo sindromo vystymąsi.

Lėtinio skausmo šaltinis gali būti bet kokius kūno audinius, o skausmo jausmą galima palaikyti įvairiais mechanizmais. Šiuolaikinės medicinos žinios nesuteikia aiškaus supratimo apie šiuos lėtinio skausmo mechanizmus, todėl nėra standartų šios kategorijos pacientų gydymui.

Tarp pagrindinių lėtinio skausmo priežasčių nervų ligų klinikoje dauguma mokslininkų atkreipia dėmesį į skausmą, susijusį su raumenų ir kaulų sistemos problemomis.

Dabar įrodyta, kad pagrindinį vaidmenį chronizuojant skausmą (formuojant lėtinio skausmo sindromus) atlieka antinociceptinės sistemos nepakankamumas.(anti-skausminė sistema) dėl savo įgimto nepilnavertiškumo arba dėl struktūrinių (organinių) ir/ar biocheminių, įskaitant neuromediatorių, patologinių pokyčių, susidariusių dėl somatinės patologijos ar nervų sistemos patologijos (bet kokiu lygiu). Antinociceptinės sistemos „išeikvojimą“ skatina depresija*, nerimo sutrikimai ir kitos lėtinės psichoemocinės patologinės būklės. Įrodyta, kad fizinė prievarta vaikystėje prisideda prie lėtinių skausmo sutrikimų išsivystymo suaugus.

* pastaba: daugelis mokslininkų teigia akivaizdų glaudų ryšį tarp lėtinio skausmo ir depresijos; Taigi J. Murray pabrėžia, kad esant lėtiniam skausmui pirmiausia reikia ieškoti depresijos; S. Tyrer (1985) pateikia statistinius duomenis apie depresinių psichikos sutrikimų buvimą pusei pacientų, kenčiančių nuo lėtinio skausmo; pagal S.N. Mosolova, 60% depresija sergančių pacientų turi lėtinių skausmo sindromų; kai kurie autoriai yra dar konkretesni, manydami, kad visais lėtinio skausmo sindromo atvejais yra depresija, pagrįsta tuo, kad skausmą visada lydi neigiami emociniai išgyvenimai ir blokuoja žmogaus galimybes gauti džiaugsmą ir pasitenkinimą.

Tiriant lėtinį skausmą kenčiančių pacientų anamnezę, dažnai paaiškėja, kad vaikystėje skausmą kentėjo vienas iš artimųjų giminaičių, dažniau toje pačioje srityje kaip ir pacientas. Dažnai pacientas pats jautė skausmą arba jį stebėjo emociškai įkrautose situacijose (pavyzdžiui, tėvo mirtis nuo miokardo infarkto su stipriais skausmais, galvos skausmai, sukeliantys insultą ir kt.).

Antinociceptinėje sistemoje svarbiausi neurotransmiteriai, slopinantys skausmo suvokimą supraspinaliniame ir stuburo lygmenyse, yra serotoninas ir norepinefrinas. Kartu su jais antinociceptinio aktyvumo reguliavime dalyvauja opioidinės, GABAerginės ir glutamaterginės sistemos, taip pat pagumburio-hipofizės-antinksčių sistemos hiperaktyvumas.

Taigi (atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta aukščiau), patofiziologinis „skausmo“ pagrindas yra arba patologinis procesas somatinėje sferoje, ir/arba pirminis/antrinis nervų sistemos struktūrų (periferinės ar centrinės) disfunkcija; žinomas skausmas, kurį sukelia tik psichologiniai veiksniai arba minėtų veiksnių (procesų) derinys.

Atitinkamai (pagal patogenetinę priklausomybę) lėtinis skausmas gali būti apibūdinamas šiais skausmo tipais: (1) nociceptinis, (2) neuropatinis, (3) psichogeninis ir (4) mišrus (ypač vyresnio amžiaus žmonėms).

Nocicepcinis skausmas yra skausmas, kurio privalomas komponentas yra periferinių skausmo receptorių aktyvinimas, veikiant egzogeniniams ir/ar endogeniniams žalingiems veiksniams. Dažniausio nocicepcinio skausmo pavyzdžiai yra pooperacinis skausmas, skausmas, susijęs su uždegiminėmis sąnarių ligomis, nugaros skausmas ir skausmas, susijęs su sportine trauma. Daugeliu atvejų skausmingas dirgiklis yra akivaizdus, ​​skausmas yra gerai lokalizuotas ir lengvai apibūdinamas paciento. Nutraukus žalingą veiksnį ir (arba) trumpai malšinus skausmą tradiciniais analgetikais, nocicepcinis skausmas greitai regresuoja.

! Pagrindiniai lėtinio nociceptinio skausmo etiologiniai veiksniai yra artritas ir raumenų ir kaulų skausmas.

Neuropatinis skausmas yra periferinės ir (arba) centrinės nervų sistemos struktūrų pažeidimo pasekmė, kai periferiniai receptoriai yra nepažeisti. Esant neuropatiniam skausmui, signalą spontaniškai generuoja pažeista nervų sistema, per daug stimuliuodama už skausmą atsakingas nervų sistemos struktūras, o tai reiškia, kad skausmas atsiranda nesant periferinio žalingo faktoriaus ir atitinkamai aktyvus periferinis skausmas. receptoriai. Pažymėtina, kad dažniausiai centrinio neuropatinio skausmo priežastis yra išsėtinė sklerozė, insultas, spondilogeninė ir potrauminė mielopatija, o periferinio neuropatinio skausmo priežastis – alkoholinė, diabetinė, poherpinė polineuropatija, trišakio nervo neuralgija, fantominiai skausmai ir kt.

Neuropatinis skausmas dažniausiai yra gilus, skausmingas, blogai lokalizuotas, deginantis skausmas, kuriam taip pat būdingas teigiamų ir neigiamų simptomų derinys. Teigiami simptomai yra spontaniški arba sukelti nemalonūs pojūčiai, tokie kaip skausmas ir dilgčiojimas (parestezija, dizestezija, hiperalgezija ir hiperpatija). Savo ruožtu neigiamus simptomus reiškia hipoestezija. Vienas iš labiausiai paplitusių neuropatinio skausmo semiotikos komponentų yra vadinamoji alodinija – skausmo pojūtis reaguojant į neskausmingą dirginimą; Neuropatiniam skausmui būdingas jo derinys su vegetatyviniais simptomais (sumažėjęs prakaitavimas, patinimas, odos spalvos pakitimas) ir motorikos sutrikimais (raumenų hipotonija, padidėjęs fiziologinis tremoras ir kt.).

Patologiniai procesai, lemiantys nocicepcinės sistemos pertvarką, dalyvauja formuojant ir palaikant neuropatinį skausmą, iš kurių labiausiai tiriami procesai, susiję su periferinio neuropatinio skausmo formavimu:

(1) ektopijos susidarymas(spontaniški) nervinių skaidulų iškrovos dėl jų membranoje lokalizuotų jonų kanalų disfunkcijos;

(2) naujų patologinių sinapsinių jungčių susidarymas aferentiniai aksoniniai galai nugaros smegenų nugariniame rage - vadinamasis „pavasario reiškinys“, dėl kurio klaidingai suvokiama neskausminga informacija kaip skausminga (klinikinis alodinijos reiškinys);

(3) simpatinių postganglioninių skaidulų jungčių susidarymas su somatosensorinės sistemos aferentiniais laidininkais, dėl to tarp jų keičiamasi signalais, ty simpatinių („neskausmingų“) postganglioninių skaidulų suaktyvėjimas sukelia nociceptorių (skausmo receptorių) sužadinimą.

Centrinis neuropatinis skausmas yra susijęs su nocicepcinių ir antinociceptinių sistemų disbalansu dėl antinociceptinių struktūrų dezorganizacijos ir pažeidimo, dėl kurio padidėja ir lėtinis skausmas.

Pagal „lydinčius“ simptomus (depresijos simptomus, dissomnijos sutrikimus, asteniją ir kt.) lėtinis neuropatinis skausmas tampa panašus į kitų rūšių lėtinį skausmą.

Psichogeniniai skausmo sindromai apima: skausmas, kurį sukelia emociniai veiksniai ir raumenų įtampa; psichoze sergančių pacientų skausmas, pvz., kliedesys arba haliucinacijos, kurie išnyksta gydant pagrindinę ligą; skausmas dėl hipochondrijos ir isterijos, neturintis somatinio pagrindo; taip pat skausmas, susijęs su depresija, kuris nėra prieš jį ir neturi jokios kitos priežasties.

Pagrindinis psichogeninio skausmo veiksnys yra psichologinis konfliktas, o ne somatinių ir (arba) visceralinių organų ir (arba) somatosensorinės nervų sistemos struktūrų pažeidimas.

Kliniškai psichogeniniams skausmo sindromams būdingas skausmas, nepaaiškinamas jokiomis žinomomis somatinėmis ligomis ir (arba) nervų sistemos struktūrų pažeidimais. Skausmo lokalizacija dažniausiai neatitinka audinių ar inervacijos zonų anatominių ypatybių, o skausmo sindromo sunkumas – nustatyto ar įtariamo somatinės ir/ar nervų sistemos struktūrų pažeidimo (t.y. skausmo intensyvumas gerokai viršija pažeidimo laipsnį).

Veiksniai, prisidedantys prie nociceptinio ir neuropatinio skausmo chroniškumo ir pailgėjimo, yra: psichosocialiniai veiksniai*; diagnostinės ir (arba) terapinės (t. y. „jatrogeninės“) klaidos, kurios laiku nepalengvina skausmo sindromo, todėl prisideda prie sensibilizavimo (periferinio ir centrinio) formavimosi, kuris vaidina svarbų vaidmenį chronizavimo (pailgėjimo) procese. ) skausmo dėl skausmo sukelia antrinių neurofiziologinių ir neurocheminių transformacijų, palaikančių skausmą, kaskadą.

* pastaba: šiandien jau įrodyta, kad skausmo pobūdis, intensyvumas ir trukmė priklauso ne tik nuo pačios žalos, bet didele dalimi lemia nepalankios gyvenimo situacijos, taip pat socialinės ir ekonominės problemos (biopsichosocialinis skausmo modelis).

Psichosocialiniai veiksniai, prisidedantys prie skausmo lėtinimo, gali būti:: tikėjimasis, kad skausmas yra „pavojingos“ ligos pasireiškimas ir gali būti negalios priežastis; emocinis stresas ligos pradžioje; tikėjimas, kad skausmas yra susijęs su kasdienio darbo sąlygomis (antrinė nauda nuo ligos); vengimo elgesys ir aktyvios pozicijos mažinimas konfliktinių situacijų įveikimo strategijoje; taip pat polinkis į socialinę priklausomybę ir nuomos nuostatas.

Skausmas visada yra subjektyvus ir kiekvienas žmogus jį išgyvena skirtingai. Tačiau tam, kad būtų galima stebėti skausmo sindromo dinamiką, terapijos efektyvumą ir kitus gydymo proceso parametrus, būtina turėti būdus (ir priemones) objektyvizuoti paciento skausmą ir psichoemocinę būseną. .

Specifinės skausmo charakteristikos, rodančios prastą psichologinę nocicepcinių dirgiklių toleranciją, yra šios: skausmas sutrikdo paciento darbingumą, bet nesukelia miego sutrikimų; pacientas vaizdžiai apibūdina skausmą ir savo elgesiu parodo, kad serga; nuolat patiria skausmą, o skausmo pojūčiai nesikeičia; fizinis aktyvumas padidina skausmą, o padidėjęs kitų dėmesys ir rūpestis jį sušvelnina.

Siekiant suvienodinti paciento skausmo aprašymą ir objektyvizuoti paciento išgyvenimus, buvo sukurti klausimynai, susidedantys iš standartinių deskriptorių rinkinių, bendrų visiems pacientams. Dažniausiai naudojamas McGill klausimynas skausmas (MPQ – Pain Questionnaire), kuriame pateikiamos žodinės jutiminių, emocinių ir motorinių-motyvacinių skausmo komponentų charakteristikos, suskirstytos į penkias intensyvumo kategorijas.

Dėl skausmo koreliacijos su emocine būkle, renkantis optimalią terapiją svarbūs duomenys, gauti naudojant gyvenimo kokybės klausimynus bei psichologinių testų rezultatu įvertinti nerimo ir depresijos sunkumą.

Skausmo intensyvumui (sunkumui) ir gydymo efektyvumui įvertinti naudojamos skalės: penkių balų aprašomoji skausmo intensyvumo skalė, 10 balų kiekybinė skalė, vizualinė analoginė skalė (VAS). Neuropatiniam skausmui atskirti yra specialios priemonės – DN4 klausimynas, LANSS skausmo skalė.

Prieš pereidami prie lėtinio skausmo terapijos principų, išvardijame pagrindinius jo klinikinius požymius (apibendrinti):

Skausmas trunka 3 mėnesius ir ilgiau, o skausmas trunka didžiąją dienos dalį ir mažiausiai 15* dienų per mėnesį. Lėtinio skausmo ypatumai yra tai, kad jis yra neuropatinis monotoniškas, periodiškai stiprėjantis iki priepuolio; gali būti bukas, gniuždantis, ašarojantis, skaudantis, o pacientai tai gali įvardinti ne kaip skausmą, o kitais terminais, pavyzdžiui, „suvalgo“, „medvilnė“ galva, „sunkumas“ pilve, „užstingimas“ kairėje. pusė krūtinės, „nemalonus kutenimas“ juosmens srityje, „kažkas juda ar teka galvoje“ arba „sunku kraujui praeiti per kraujagysles“ ir kt. (tai yra, skausmas gali būti senestopatinės spalvos); skausmo lokalizacija visada yra daug platesnė nei paciento nusiskundimas (pacientams, sergantiems lėtiniu apatinės nugaros dalies skausmu, dažnai skauda galvą, skauda širdį, pilvą; palpuojant tokie pacientai jaučia daug platesnį skausmą nei iš pradžių pateiktoje srityje); Būdingas lėtinio skausmo požymis yra specifinis „skausmo elgesys“, ty su skausmu susijęs elgesys.

* pastaba: 15 dienų paimama iš DSM-IV „lėtinio skausmo“ laiko kriterijų (lėtinis skausmas atitinka 6, o ne 3 mėnesius), tačiau šis patikslinimas (15 dienų), kaip aš matau, atsižvelgiant į nagrinėjamą problemą, yra labai svarbus nepaisant to, pagal kokius kriterijus vertinamas skausmo „chroniškumas“.

Lėtinio skausmo gydymo algoritmas gali būti pateiktas taip:(N.A. Osipova, G.A. Novikov, 2006): (1) skausmo intensyvumo įvertinimas; (2) skausmo priežasties ir jo patofiziologijos nustatymas; (3) paciento fizinės ir psichinės būklės įvertinimas; (3) atsižvelgiant į gretutinius sutrikimus; (4) terapijos veiksmingumo stebėjimas; (5) šalutinio poveikio prevencija ir korekcija

Svarbus sėkmingo lėtinio skausmo gydymo komponentas yra ! ) multimodaliniai ir subalansuoti skausmo valdymo būdai. Kombinuotas gydymas labiausiai skirtas lėtiniam sudėtingos kilmės skausmo sindromui, kuris atsirado dėl kelių priežasčių. Todėl vienu metu arba paeiliui taikomos farmakologinės, nemedikamentinės ir elgesio technikos (psichoterapija).

Lėtinio skausmo sindromo gydymo režimas(PSO, 1996): 1 stadija (lengvas skausmas) – nenarkotiniai analgetikai + pagalbinė terapija (prieštraukulinis, antidepresantas ir kt.), 2 stadija (vidutinio stiprumo skausmas) – silpnas opioidai(tramadolis/kodeinas arba prosidolis) + adjuvantinė terapija , 3 stadija (stiprus skausmas) – stiprus opioidai(bupenorfinas arba morfino sulfatas arba fentanilis) + adjuvantinis gydymas .

Kadangi lėtinis skausmas yra „atskirtas“ nuo pirminio šaltinio, jo gydymo metodai daugiausia skirti suaktyvinti antinociceptines sistemas. Farmakologinis lėtinio skausmo gydymo algoritmas beveik privalomai apima antidepresantus, pirmenybė teikiama dvejopo veikimo antidepresantams (serotonino ir norepinefrino reabsorbcijos inhibitoriams, pavyzdžiui, venlafaksinui), nes šie vaistai turi ryškų analgetinį veiksmingumą (nes žymiai padidina endogeninė, skausmą slopinanti antinociceptinė smegenų sistema) ir gerai toleruojamas.

Tačiau vienas iš svarbiausių veiksnių renkantis analgetiką – atsižvelgti į skausmo patofiziologiją. Taigi, esant nociceptiniam skausmui, pasirenkami vaistai yra NVNU, jei jie neveiksmingi, skiriami narkotiniai analgetikai.

Esant neuropatiniam komponentui, gali būti naudojami prieštraukuliniai vaistai, antidepresantai, opioidai ir vietiniai anestetikai. Ilgalaikis opioidų vartojimas lėtiniam ne vėžiniam skausmui gydyti tampa vis dažnesnis. Ankstyvosiose gydymo stadijose pirmenybė teikiama „silpniems“ sintetiniams opioidams*.

* pastaba: skausmas yra ne tik neigiamas pojūtis, bet ir procesas, kuris naikina viso organizmo reguliacines adaptacines reakcijas, taip prisidedant prie pagrindinės ligos paūmėjimo, todėl pripažįstama, kad tiek iš teisinės, tiek iš etinės pusės pacientai sergant lėtiniais skausmo sindromais negalima atsisakyti skirti vaistus, įskaitant opioidinius analgetikus, kurie maksimaliai malšina skausmą; paties skausmo organizmui daroma žala, pasireiškianti neigiamais emociniais išgyvenimais, nerimo ir depresijos sutrikimais, visceralinių sistemų sutrikimu ir antrinio imunodeficito išsivystymu, gali būti daug rimtesnė nei galimas opioidų šalutinis poveikis; taip pat ilgalaikis naudojimas vartojant opioidus, paprastai sumažėja šalutinis poveikis, pvz., pykinimas, niežulys ir mieguistumas

Pacientams, sergantiems lėtiniu skausmu, skiriant opioidinius analgetikus pirmiausia siekiama pagerinti žmogaus gyvenimo kokybę ir fizines galimybes, todėl renkantis opioidus patartina vartoti neinvazines vaistų formas ir ilgalaikio veikimo opioidus. analgezinis poveikis. Vienas iš tokių gydymo būdų yra fentanilio transderminė terapinė sistema Durogesic.

Įrodyta, kad gydant (malšinant) stiprų lėtinį skausmą, kurį sukelia įvairios patologijos (pavyzdžiui, poherpinė neuralgija, fantominis skausmas, nugaros skausmas, osteoartritas, osteoporozė, reumatoidinis artritas ir kt.), Durogesic yra vienas veiksmingiausių. ir saugūs narkotiniai analgetikai.

(! ), tačiau nepaisant to, kas išdėstyta pirmiau, lėtinių skausmo sindromų gydymas opioidais neturėtų būti paprastas ir turi būti atsižvelgiama ne tik į skausmo sindromo intensyvumą, bet ir į daugybę psichologinių problemų, susijusių su skausmu.

Racionalus analgetikų su skirtingais veikimo mechanizmais derinys gali padidinti gydymo veiksmingumą ir (arba) toleravimą, palyginti su lygiavertėmis kiekvieno analgetinių savybių turinčio vaisto dozėmis. Pasaulyje plačiausiai naudojamas paracetamolio ir „silpno“ opioidinio agento derinys.

Kai kurių autorių nuomone, tikras proveržis gydant lėtinį skausmą buvo iš esmės nauja vaistų klasė, veiksmingesnė už daugelį antikonvulsantų, antidepresantų ir narkotinių analgetikų ir neturinti pavojingo šalutinio poveikio. Ši farmakologinė klasė vadinama SNEPCO (Selective NEuronal Potassium Channel Opener – selektyvūs neuronų kalio kanalų atidarytuvai), dėl selektyvaus neurono kalio kanalų atidarymo nervinės ląstelės ramybės potencialas stabilizuojamas – neuronas tampa mažiau jaudrus, nes Dėl to neurono sužadinimas reaguojant į skausmingus dirgiklius yra slopinamas. Pirmasis SNEPCO klasės atstovas yra centrinio veikimo neopioidinis analgetikas - Flupirtinas (Katadolon).

0

Indijos sveikatos apsaugos sistemoje gausu kurioziškų paradoksų. Širdies ir kraujagyslių chirurgijos ar kitų aukštųjų technologijų pramonės plėtra, bent jau kai kuriuose Indijos miestuose, prilygsta bet kuriai išsivysčiusiai pasaulio valstybei. Tačiau tiesiogine prasme kitoje kelio pusėje tų ligoninių galite lengvai pamatyti šimtus žmonių, kuriems nebuvo suteikta net pirmoji pagalba. Ir skausmo malšinimas šioje situacijoje nėra išimtis. Apskaičiuota, kad milijonas vėžiu sergančių pacientų Indijoje, kenčiančių nuo skausmo, negauna tinkamo gydymo. Žmonių, kenčiančių nuo kitokio pobūdžio lėtinio skausmo, skaičius iš esmės nežinomas. Ir ne tik Indijoje. Padėtis paprastai būdinga daugumai besivystančių šalių.

Norint plėtoti medicinos praktiką, būtina, kad iniciatyva būtų iš specialisto arba iš ligoninės administracijos. Skausmo malšinimas jiems nėra toks patrauklus kaip, pavyzdžiui, širdies ir kraujagyslių chirurgija. Ligoninių administracijos nelaiko to svarbia užduotimi. Pavyzdžiui, infekcinių ligų kontrolė yra visuomenės sveikatos prioritetas, tačiau skausmo valdymas – ne.

Tačiau apskritai situacija turėtų būti kitokia. Skausmą kenčiančių žmonių skaičius visuomenėje visada yra didelis. Ir netgi per daug. Daugumą lėtinio skausmo atvejų galima veiksmingai kontroliuoti paprastais ir nebrangiais metodais. O mums, specialistams, labai svarbu tai perteikti administratoriui ir ugdyti jame tam tikrą susidomėjimą šia problema.

Visų pirma, pagrindinis skausmo valdymo centro tikslas yra parodyti gydymo efektyvumą. Deja, kartais net suinteresuoti specialistai ar ištisos institucijos dažnai nesuvokia pagrindinių šios srities pasekmių. Dauguma specialistų bando gydyti skausmą vieni, taikydami jiems labiausiai žinomus ir labiausiai įgudusius metodus. Anesteziologas naudoja regioninius blokus, akupunktūristas bet kokį skausmą bando gydyti akupunktūra, o kineziterapeutas pasitiki tik savo technikomis. Šis metodas dažnai pasmerktas žlugti.

Skausmo valdymas reikalauja daugiadisciplininio požiūrio. Idealiu atveju, be gydytojo ir slaugytojo, gydant skausmą dalyvautų ir psichologas, o terapijos metodo pasirinkimas turėtų būti aptariamas su pacientu ar artimaisiais. Tačiau praktiškai tokio idealaus modelio pasiekti nepavyks. Keletas specialistų pamatyti vieną pacientą yra utopinė svajonė, kurios niekada nepavyks įgyvendinti, atsižvelgiant į jų įtemptą grafiką.

Atsakymas slypi tuo, kad gydytojas supranta daugiadisciplininio požiūrio į skausmo gydymą vertę. Bendrosios praktikos gydytojas turi būti išmokytas gydyti skausmą kaip specialistas. Žvelgdamas į problemą iš paciento pusės, jis turi gebėti įvertinti skausmą ir emocinio komponento laipsnį skausmo formavimuisi, pasirinkti reikiamą skausmo gydymo metodą, o prireikus nukreipti pacientą konsultacijai specialistas.

Skausmo gydymas

Kadangi skausmo intensyvumo vertinimas visada yra labiau klinikinis, nėra didelio skirtumo, kaip jis atliekamas besivystančiose ir išsivysčiusiose šalyse. Būtina atskirti nociceptinį ir neuropatinį skausmą. Taip pat svarbu atsiminti, kad skausmas nėra tik pojūtis. Skausmas yra „sensorinių ir emocinių komponentų derinys“. Fizinis skausmas neišvengiamai pasikeis veikiamas socialinių, emocinių ir psichinių veiksnių. Vadinasi, bandymai gydyti lėtinį skausmą tik kaip fizinį komponentą visada bus nesėkmingi. Kiekvienas skausmo valdymo specialistas turi tai atsiminti. Visada svarbu užmegzti pasitikėjimo kupiną ryšį su pacientu. "Skausmas, apie kurį kalba pacientas, visada kenkia jam".

Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) trijų pakopų kopėčios (Paveikslėlis „Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) skausmo valdymo kopėčios“) sukėlė vėžio skausmo gydymo perversmą visame pasaulyje.

Tai apima analgetikų vartojimą per burną kas valandą, priklausomai nuo vaisto veikimo trukmės. I stadijoje naudojami neopioidiniai analgetikai, tokie kaip paracetamolis arba NVNU. Jei poveikis nepakankamas, pridedami silpni opioidai, tokie kaip kodeinas arba dekstropropoksifenas. Jei tai vis tiek nesuvaldo skausmo, silpnas opioidas pakeičiamas stipriu, pavyzdžiui, morfiju.

Praktiškai naudojant Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) kopėčias, svarbiausi principai:

♦ Visus vaistus duokite per burną, kai tik įmanoma. Injekcijas atlikti ilgą laiką yra gana nepatogu ir dažniausiai sukelia diskomfortą pacientui.

♦ Vartojant vaistus per burną, alerginių reakcijų, įskaitant bronchų spazmą, išsivystymo rizika yra žymiai mažesnė.

♦ Kadangi visi šie vaistai veiksmingi tik vartojant reguliariai, laikykitės dažno vartojimo rekomendacijų.

♦ Nuskausminamuosius skirkite griežtai valandomis, priklausomai nuo kiekvieno vaisto veikimo trukmės.

I skausmo gydymo etapas

Esant lengvam, akivaizdžiai nociceptiniam skausmui, puikus poveikis pasiekiamas skiriant paprastą analgetiką, pavyzdžiui, paracetamolį, jei jis vartojamas reguliariai, tarkime, kas 4–6 valandas. Joks kitas analgetikas neturi tokio mažo potencialaus pavojaus, kad jį būtų galima vartoti ilgą laiką labai didelėmis (iki 4-6 g per parą) dozėmis. Tinkamai vartojant paracetamolį, stipriai sumažėja stipresnių vaistų dozė.

NVNU skyrimo skausmui malšinti dažnumas

Vaistas	Susitikimo laikas
Aspirinas	Kas 4-6 valandas
Ibuprofenas	6-8 valandas
Diklofenakas	8-12 valandų
Ketorolakas	6-8 valandas
Meloksikamas	24 valandos
Rofekoksibas	24 valandos

Dauguma geriamųjų NVNU gali būti naudojami ilgai, sėkmingai gydant lėtinį skausmą.

Tačiau būtina atsiminti svarbiausius šalutinius poveikius:

♦ gastritas (jei jis atsiranda, lygiagrečiai skiriami H 2 blokatoriai)

♦ trombocitų funkcijos sutrikimas

♦ nefropatijos išsivystymas pacientams, turintiems polinkį

II skausmo gydymo etapas

Jei vien paracetamolio ar NVNU skausmui malšinti nepakanka, II stadijoje reikia pridėti silpną opioidą.

Labiausiai prieinami šios grupės analgetikai Indijoje, rekomenduojamos dozės ir reikiamas vartojimo dažnis:

Rekomenduojamos dozės ir silpnų opioidų skyrimo dažnumas skausmui malšinti

Vaistas	Susitikimo laikas
Kodeinas 30-60 mg	Kas 4 valandas
Dekstropropoksifenas 65 mg (paprastai tik kartu su paracetamoliu)	6-8 valandas
Tramadolis 50-100 mg	6-8 valandas
Buprenorfinas (0,2–0,4 mg po liežuviu) (kai kuriose šalyse buprenorfinas yra klasifikuojamas kaip stiprus opioidas)	6-8 valandas

Dekstropropoksifenas yra pats prieinamiausias iš visų. Tramadolis yra stipresnis vaistas, bet brangus. Pentazocinas taip pat gali būti vartojamas per burną, bet nerekomenduojamas, nes gali sukelti disforiją ir per trumpą veikimo trukmę. Dėl didelių problemų, susijusių su geriamųjų morfino formų prieinamumu mūsų šalyje, silpnieji opioidai užima ypatingą vietą gydant vėžio skausmą. Bet, deja, jie visi turi „lubų efektą“. Tai reiškia, kad jų dozę galima padidinti tik iki tam tikro taško ir riboja jų vartojimą esant stipriam skausmui.

III skausmo gydymo etapas

Jei II stadijos terapija neveiksminga, silpni opioidai pakeičiami stipriais.

Geriamasis morfijus yra pagrindinis stipraus lėtinio skausmo gydymo būdas. Priešingai populiariems įsitikinimams, geriamasis morfijus, vartojamas opioidams jautriems skausmams gydyti atsargiai dozuojant pagal poveikį, nesukelia priklausomybės ar kvėpavimo slopinimo. Nerimą keliantis signalas skiriant didelę dozę bus pernelyg didelis mieguistumas, kliedesys ar traukuliai.

Įprasta pradinė dozė yra 5-10 mg. Jei reikia, kas 12 dienų dozė didinama 50 %, kol pasiekiamas norimas poveikis.

Dažniausias opioidų šalutinis poveikis yra:

♦ Vidurių užkietėjimas.

Beveik visiems pacientams, vartojantiems opioidus, reikia vidurius laisvinančių vaistų. Šioje situacijoje pasirenkami vaistai bus stimuliuojantys vidurius laisvinantys vaistai, tokie kaip bisakodilas arba senna. Gali būti naudinga į gydymą pridėti skysto parafino ar kito minkštiklio.

♦ Iki trečdalio pacientų skųsis pykinimu ir jiems reikės vaistų nuo vėmimo.

♦ Per pirmąsias gydymo dienas maždaug trečdalis pacientų jaučia nuovargį. Kai kurie žmonės atkreipia dėmesį į staigų apetito sumažėjimą, net iki anoreksijos.

♦ Šlapimo susilaikymas yra gana retas šalutinis poveikis.

♦ Odos niežėjimas.

Paprastai jis praeina per kelias dienas nuo antihistamininio gydymo pradžios.

Kada nenaudoti I ir II etapų

Skausmo valdymo klinikų Indijoje skaičius gali būti suskaičiuotas ant vienos rankos pirštų, todėl dažnai matome pacientus, kurie ilgą laiką kenčia nuo kartais nepakeliamo skausmo. Tokiose situacijose Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) skausmo valdymo laiptų koncepcija akivaizdžiai turi būti pakeista. Viena vertus, galima pabandyti kas dešimt minučių leisti į veną po 1,5 mg morfino boliusus, kol skausmo intensyvumas sumažės arba pacientas taps mieguistas. Mieguistumas, kai skausmas išlieka, rodo, kad yra skausmas, kuris yra silpnai jautrus opioidams. Alternatyva į veną leidžiamam morfijui esant nepakeliamam skausmui yra gerti po 10 mg kas valandą, kol bus pasiektas norimas poveikis. Reikia pabrėžti, kad gydant stiprų naviko skausmą kartais tenka apeiti pirmuosius du laiptų laiptelius.

Geriamojo morfino prieinamumas skausmui malšinti

Indijoje susidaro paradoksali situacija. Mes tiekiame opiumą kitoms pasaulio šalims medicininiais tikslais, o mūsų pacientai yra priversti kentėti dėl morfijaus trūkumo. Atsakingos šioje situacijoje yra valstybinės institucijos, kurios griežtai, kartais per griežtai kontroliuoja narkotinių medžiagų apyvartą šalyje. Šiuo metu nuostatos narkotikų kontrolės sistemoje yra supaprastinamos. Septynios Indijos valstijos dabar supaprastino kontrolę, todėl geriamasis morfijus tapo žymiai prieinamesnis. Kitose valstybėse sudėtinga licencijavimo sistema vis dar yra būtinybė.

Pagalbinės medžiagos, skirtos opioidams atsparaus skausmo gydymui

Adjuvantai yra vaistai, kurie neturi specifinio analgezinio poveikio, tačiau jų vartojimas padeda žymiai sumažinti skausmą. Opioidai ne visada gali tinkamai sumažinti skausmą. Tokiam ligoniui duodama morfijaus tik didina kančias, sukelia galvos svaigimą, nuovargį, kliedesį ar raumenų sustingimą.

Santykinai opioidams atsparaus skausmo pavyzdžiai:

♦ Raumenų skausmas(kai kuriais atvejais būtina naudoti raumenis atpalaiduojančius vaistus ir injekcijas į miofascialinius trigerinius taškus)

♦ Spazminis skausmas(geras poveikis pasiekiamas skiriant antispazminius vaistus, tokius kaip diciklominas arba chioscino butilo bromidas)

♦ Sąnarių skausmas(šiuo atveju opioidų skyrimas turėtų būti derinamas su NVNU, o kai kuriais atvejais su kortikosteroidais)

♦ Vidurių užkietėjimo skausmas

♦ Neuropatinis skausmas

Pagrindiniai neuropatinio skausmo gydymo principai

Pagrindinės jo gydymui naudojamų vaistų grupės yra antikonvulsantai ir antidepresantai. Abu jie gali tapti pirmos eilės vaistais. Antidepresantai yra geriau toleruojami ir daugelyje klinikų pradedama jais gydyti. Vartojant vienu metu, šių dviejų grupių atstovai sustiprina vienas kito poveikį.

Dažniausiai vartojamos šių vaistų dozės:

Dažniausiai vartojamos antikonvulsantų ir antidepresantų dozės gydant neuropatinį skausmą

Antikonvulsantai
Karbamazepinas	200-400 mg kas 8 valandas
Fenitoinas	200-400 mg per dieną
Natrio valproatas	iki 1200 mg
Tricikliai antidepresantai
Amitriptilinas	25-75 mg prieš miegą
Doksepinas	25-75 mg prieš miegą

Kadangi jie visi sukelia reikšmingą šalutinį poveikį, pradinė dozė turi būti maža ir palaipsniui didinama. Nedelsdami pradėkite gydyti šalutinį poveikį.

Prieštraukulinių vaistų veikimas pagrįstas membranos stabilizavimu. Gali būti, kad natrio valproatas taip pat veikia GABA metabolizmą. Tricikliai antidepresantai blokuoja serotonino ir norepinefrino reabsorbciją, padidindami jų koncentraciją sinapsėse.

Jei pirmosios eilės terapija neveiksminga, naudojami kiti metodai. Vienas iš jų – vietinių anestetikų grupės medikamento – meksiletino – vartojimas per burną. Naudojamas testas – 1 mg/kg dozės lidokaino įvedimas į veną. Jei nuskausminamasis poveikis pasireiškia ir išlieka ilgiau nei 20 minučių (dėl placebo poveikio gali atsirasti ir trumpa vietinė anestezija), geriamąjį meksiletiną galima pradėti reguliariai.

Ketamino hidrochloridas, blokuojantis anestetikas, taip pat sėkmingai naudojamas gydant neuropatinį skausmą, kuris yra atsparus įprastinei terapijai. Jis skiriamas per burną po 0,5 mg/kg kas 6 valandas, palaipsniui didinant dozę. Vartodami ketaminą, gydytojai gali patirti didelį šalutinį poveikį, pvz., kliedesius ir haliucinacijas. Amantidinas, vaistas nuo parkinsonizmo, taip pat NMDA antagonistas, gali būti veiksmingas gydant neuropatinį skausmą. Vartojama po 50-100 mg per parą.

Kortikosteroidai vartojami esant radikuliniam ir kompresiniam sindromui, taip pat esant skausmui, susijusiam su padidėjusiu intrakranijiniu spaudimu. Juos galima skirti sistemiškai, tačiau vartojant regioniniu būdu (pavyzdžiui, epiduriniu), poveikis yra daug geresnis. Sistemiškai vartojamas deksametazonas yra tinkamiausias vaistas nuo epidurinės blokados.

Kai kurios vietinės procedūros taip pat gali būti naudojamos neuropatiniam skausmui gydyti. Esant stipriai odos hiperalgezijai, vietinis kapsaicino vartojimas gali būti labai veiksmingas. Jei nervas, esantis arti traumos vietos, yra nepažeistas, bus naudinga naudoti transkutaninę elektrinę nervų stimuliaciją (TENS). Esant sudėtingam regioniniam viršutinių galūnių skausmo sindromui (CRPS), rekomenduojama reguliari žvaigždžių ganglijų blokada su vietiniais anestetikais.

Jei konservatyvus gydymas vaistais neduoda efekto, gali būti taikoma ilgalaikė epidurinė analgezija arba neurolizinės procedūros. Pavyzdžiui, celiakijos rezginio blokada viršutinės pilvo ertmės navikams. Tai tinka ir tada, kai pacientas atvyksta iš toli apžiūrai ir terapijos parinkimui. Jei standartinių metodų poveikio nepakanka, pabandykite naudoti alternatyvius adjuvantus, pavyzdžiui, epiduriniu alkoholio skyrimu krūtinės ląstos lygyje, siekiant nustatyti piktybinio naviko lokalizaciją krūtinėje arba viršutinėje pilvo dalyje.

Pagrindiniai skausmo gydymo principai

Gydytojui, nusprendusiam padėti žmonėms, kenčiantiems nuo skausmo, gali būti naudingi šie dalykai:

♦ Skausmo tipo nustatymas yra pagrindinis raktas į sėkmingą jo gydymą.

Pavyzdžiui, pagrindinės neuropatinio skausmo gydymo kryptys skiriasi nuo terapinių priemonių, naudojamų gydant sąnarių skausmo sindromą.

♦ Nepamirškite, kad bet koks skausmas, kuris egzistuoja ilgą laiką, gali būti pašalintas centriniame lygmenyje.

Aprašytas nervinio audinio gebėjimas patirti anatominius ir net genetinius pokyčius. Pasiekus centrinę skausmo kontrolę, periferiniai gydymo būdai (pvz., laidumo blokada) nebebus veiksmingi.

♦ Somatizacija.

Kai neigiamos emocijos, pavyzdžiui, baimės ar pykčio forma, iškyla kartu su fizinėmis skausmo apraiškomis, jos kalba apie jo „somatizaciją“. Gana dažnai tai erzina gydytoją. Atminkite, kad tai nėra paciento kaltė. Tam tikri emociniai išgyvenimai taip pat gali būti paslėpti už skausmo. Gydytojas turės tai išsiaiškinti ir paskirti tinkamą gydymą.

♦ Jei konkrečiu atveju yra tinkama konkreti procedūra, pavyzdžiui, regioninis blokas, daugumai pacientų gydymas vaistais dažniausiai yra idealus skausmo valdymo pagrindas.

♦ Akivaizdu, kad optimalus gydymo būdas (gydytojo požiūriu) tam tikromis sąlygomis gali netikti konkrečiam pacientui.

Planuojant gydymą visada būtina atsižvelgti į paciento finansines galimybes.

Skausmo gydymo paslaugos organizavimas

Bet koks bandymas sumažinti skausmą besivystančioje šalyje turi atsižvelgti į gydymo poreikius ir ekonominę realybę. Matome, kad maždaug 80 % pacientų, besikreipiančių į skausmo klinikas, kenčia nuo su vėžiu susijusio skausmo. Norint padėti tokiems pacientams, daugumoje išsivysčiusių šalių yra dvi lygiagrečios tarnybos. Visų pirma, tai yra skausmo klinikos, kuriose dirba anesteziologai, taip pat „hospiso sistema“ arba paliatyvioji pagalba vėžiu sergantiems pacientams. Deja, Indijoje, kaip ir daugumoje besivystančių pasaulio šalių, nepaisant didelio poreikio, nė viena iš šių paslaugų nėra išvystyta. Gali būti, kad jų integravimas mums bus praktiškiausias sprendimas.

Atidarydami paliatyviosios pagalbos tarnybą Kalikute rėmėmės šiais principais:

♦ Jūsų pirmasis prioritetas turėtų būti paciento poreikiai.

Pacientų poreikiai turi būti prioritetiniai. Tai gali atrodyti akivaizdu, bet ne visada taip yra praktikoje. Mes patys turime suprasti, kad jei pacientui nereikės gerinti gyvenimo kokybės, pagalbos nebus kam.

♦ Pagalbos teikimo sistema turi būti reali.

Ji turi atitikti vietos kultūrinę ir ekonominę aplinką.

♦ Pradėdamas gydymą, gydytojas turi užmegzti ryšį su paciento šeima.

Mūsų šalis didžiuojasi tvirta šeimos struktūra. Daug galima pasiekti suteikus artimiesiems teisę stebėti pacientą.

♦ Su pacientu reikia pasikalbėti konfidencialiai.

Paprastas kaimo gyventojas yra gana pajėgus priimti sprendimą ir pasirinkti gydymo būdą. Gautas išsilavinimas ir intelektas nėra sinonimai. Gydytojas neturi teisės priimti sprendimų už pacientą.

♦ Naudokite visus turimus išteklius.

Sveikatos priežiūrą Indijoje atstovauja pirmosios, antrosios ir trečiosios eilės centrų tinklas. Visi jie turi savo privalumų ir trūkumų. Visada naudokite tik gydymui reikalingus produktus. Kompetentingas reikiamos terapijos rūšies pasirinkimas taip pat yra ekonomiškai pagrįstas.

♦ Skausmą malšinančių priemonių trūkumas turi būti kompensuojamas iš nevyriausybinių šaltinių.

Norėdami tai padaryti, turite turėti prieigą prie jų. Bendras visuomenės sveikatos priežiūros sistemos ir nevyriausybinių fondų ar organizacijų darbas skausmui gydyti yra labai naudingas, visų pirma, pacientui.

♦ Savanoriai gali būti pagrindinis elementas organizuojant pagalbą kenčiantiems nuo skausmo.

Tai nesavanaudiški žmonės su gera širdimi ir troškimu padėti kitiems. Vienintelis dalykas, ko reikia, yra tinkamai organizuoti ir nukreipti savo veiksmus tinkama linkme.

Skausmo gydymo patirtis Calicut mieste

Kalikute, mažame Keralos valstijos miestelyje pietų Indijoje, įkūrėme skausmo valdymo tarnybą, kurią galima pavaizduoti kaip savotišką piramidę, kurioje pacientas yra viršuje, artimieji ir savanoriai apačioje. Jas remianti bazė yra medicinos sistema, atstovaujama valstybinių ir nevalstybinių organizacijų. Klinika yra susijusi su vyriausybine medicinos koledžo ligonine ir ją remia Pain and Palliative Care Society, labdaros organizacija, kurios būstinė yra Kalikute.

Jos užduotys apima savanorių įdarbinimą, personalo mokymą ir įrangos bei analgetikų tiekimą situacijose, kai vyriausybės tarnybos yra bejėgės.

Per pastaruosius aštuonerius metus mūsų paslauga labai išaugo ir vidutiniškai per metus mūsų pagrindinėje klinikoje, esančioje Kalikute, pasiekia 2000 pacientų. Kasdien reikiamą pagalbą gauna apie 60 žmonių, kas mėnesį kreipiasi apie 100-130 naujų pacientų. Dirbame su gydytojais iš atokių vietovių ir nevyriausybiniais fondais, kurių tikslas – kurti vietinius klinikos filialus. Įvairiuose mūsų valstybės rajonuose efektyviai veikia jau 27 tokios klinikos. Kai kurie netgi turi lankymo namuose programas, skirtas padėti sunkiai sergantiems, nevežamiems pacientams. Manome, kad šiandien Keraloje jį gauna 15% tų, kuriems reikalingas paliatyvus skausmo gydymas.

Per šiuos aštuonerius metus buvo daug pasiekta, tačiau Indijoje vis dar yra apie milijoną žmonių, kuriems reikia malšinti skausmą. Jiems padėti nereikia brangių vaistų ir sudėtingų sudėtingų metodų. Morfijus iš Indijoje užaugintų aguonų, dar keli ne per brangūs vaistai, o svarbiausia – sveikatos priežiūros vadovų supratimas, kad žmogus turi teisę į laisvą nuo skausmo – štai ko tam reikia.

papildomos literatūros

1. IASP taksonomijos pakomitetis. Skausmo terminai: sąrašas su apibrėžimais ir naudojimo pastabomis. Pain 1980;8:249-52.

2. Juodas RG. Lėtinis skausmo sindromas. Surgical Clinics of North America 1975;55:999-1011

3. Pasaulio sveikatos organizacija. Vėžio skausmo malšinimas. PSO. 1986 m

4. Twycross R. Pristatome paliatyviąją priežiūrą. Radcliffe medicinos spauda. Oksfordas. 1999 m

5. Sureshkumar K, Rajagopal MR, Naseema AM. Intraveninis morfinas skubiam vėžio skausmo gydymui. Paliatyvioji medicina 2000;14:183-188

6. Europos paliatyvios pagalbos asociacijos ekspertų darbo grupė. Morfinas nuo vėžio skausmo: vartojimo būdai. British Medical Journal 1996;312:823-826

7. Rajagopal MR, Joranson DE, Gilson AM. Medicininis opioidų naudojimas, piktnaudžiavimas ir nukreipimas Indijoje. The Lancet 2001;358:139-143

8. Woodruff R. Paliatyvioji medicina: simptominė ir palaikomoji priežiūra pacientams, sergantiems progresavusiu vėžiu ir AIDS. Oksfordo universiteto leidykla, Melburnas. 1999 m

9. Kalso E, Tramer HJ, McQuay ir kt. Sisteminiai vietinio anestezijos tipo vaistai nuo lėtinio skausmo: sisteminė apžvalga. European Journal of Pain 1998;2:3-14

10. Fisher K, Coderre TJ, Hagen NA ir kt. N-metil-D-aspartato receptorių taikymas lėtiniam skausmui malšinti: ikiklinikiniai tyrimai su gyvūnais, naujausia klinikinė patirtis ir ateities tyrimų kryptys. Skausmo simptomų valdymo žurnalas 2000;5:358-73

11. Pud D, Eisenberg E, Spitzer A ir kt. NMDA receptorių antagonistas amantadinas mažina chirurginį neuropatinį skausmą vėžiu sergantiems pacientams: dvigubai aklas, atsitiktinių imčių, placebu kontroliuojamas tyrimas. Pain 1998;75:349-354

12. Korevaar WC. Transkateterinė epidurinė neurolizė naudojant etilo alkoholį. Anesteziologija 1988;69:989-93.

13. Sureshkumar R, Rajagopal MR. Paliatyvioji priežiūra Keraloje. Problemos pristatymo metu 440 pacientų, sergančių pažengusiu vėžiu Pietų Indijos valstijoje. Paliatyvioji medicina 1996; 10:293-8

14. Rajagopal MR, Sureshkumar. Paliatyvios pagalbos teikimo Indijoje modelis – Calicut Experiment. Paliatyvios priežiūros žurnalas 1999;15:44-49

15. Ajithakumari K, Sureshkumar K, Rajagopal M R. Paliative Care Home – The Calicut Experiment. Paliatyvioji medicina 1997;11:451-454

Patiko medicinos straipsnis, naujienos, paskaita apie mediciną iš kategorijos

V.V. Aleksejevas

Nervų ligų skyrius MMA pavadintas. JUOS. Sechenovas, Maskva

Skausmas – naudingas ir svarbus apsauginis biologinis reiškinys, mobilizuojantis visas organizmo išlikimui reikalingas funkcines sistemas, leidžiantis įveikti arba išvengti jį išprovokavusių žalingų poveikių. Apie 90% visų ligų yra susijusios su skausmu. Tai yra pagrindinis medicinos terminų pagrindas: liga, ligoninė, pacientas. Įvairiuose pasaulio regionuose atliktų tyrimų duomenimis, nuo 7 iki 64% gyventojų periodiškai patiria skausmą, o nuo 7 iki 45% kenčia nuo pasikartojančio ar lėtinio skausmo.
Tačiau normaliomis sąlygomis žmogus skausmo nejaučia dėl harmoningos pusiausvyros tarp nocicepcinės (leidžiančios skausmo aferentaciją) ir antinociceptinės (slopinančios skausmo aferentaciją, kuri neviršija fiziologiškai priimtinų intensyvumo ribų) sistemų. Šią pusiausvyrą gali sutrikdyti trumpalaikė, bet intensyvi nocicepcinė aferentacija arba vidutinė, bet ilgalaikė nocicepcinė aferentacija. Rečiau kalbama apie antinociceptinės sistemos gedimo galimybę, kai fiziologiškai normali nocicepcinė aferentacija pradedama suvokti kaip skausmas.
Laikinasis disbalanso tarp nociceptinės ir antinociceptinės sistemos aspektas išskiria trumpalaikį, ūminį ir lėtinį skausmą.
Laikiną skausmą išprovokuoja nocicepcinių receptorių aktyvavimas odoje ar kituose kūno audiniuose, kai nėra reikšmingo audinio pažeidimo, ir išnyksta, kol visiškai užgyja. Tokio skausmo funkciją lemia atsiradimo greitis po stimuliacijos ir pašalinimo greitis, o tai rodo, kad žalingo poveikio organizmui pavojaus nėra. Pavyzdžiui, klinikinėje praktikoje, suleidžiant į raumenis arba į veną, pastebimas trumpalaikis skausmas. Daroma prielaida, kad trumpalaikis skausmas egzistuoja tam, kad apsaugotų žmogų nuo fizinės žalos grėsmės, kurią sukelia išoriniai aplinkos veiksniai, kaip tam tikras antinociceptinės sistemos lavinimas adekvačiai reaguoti, t.y. įgyti skausmo patirties.
Ūmus skausmas yra būtinas biologinis adaptacinis signalas apie galimą (jei yra skausmo patyrimas), prasidedančią ar jau atsirandančią žalą. Ūminio skausmo atsiradimas, kaip taisyklė, yra susijęs su aiškiai apibrėžtais skausmingais paviršinių ar giliųjų audinių ir vidaus organų dirginimais arba vidaus organų lygiųjų raumenų disfunkcija be audinių pažeidimo. Ūmaus skausmo trukmę riboja laikas, per kurį atstatomas pažeistas audinys, arba lygiųjų raumenų disfunkcijos trukmė. Neurologinės ūmaus skausmo priežastys gali būti trauminės, infekcinės, dismetabolinės, uždegiminės ir kitokios periferinės ir centrinės nervų sistemos, smegenų dangalų, trumpalaikių nervų ar raumenų sindromų pažeidimai.
Ūmus skausmas skirstomas į paviršinį, gilų, visceralinį ir nukreiptą. Šie ūmaus skausmo tipai skiriasi subjektyviais pojūčiais, lokalizacija, patogeneze ir priežastimis.
Paviršinis skausmas, atsirandantis pažeidžiant odą, paviršinius poodinius audinius, gleivines, jaučiamas kaip vietinis aštrus, veriantis, deginantis, pulsuojantis, veriantis. Jį dažnai lydi hiperalgezija ir alodinija (skausmo pojūtis su neskausmingais dirgikliais). Gilus skausmas atsiranda, kai dirginami raumenų, sausgyslių, raiščių, sąnarių ir kaulų nociceptoriai. Jis yra nuobodus, skausmingas, yra mažiau lokalizuotas nei paviršutiniškas. Šią ar kitą skausmo lokalizaciją pažeidžiant giliuosius audinius lemia atitinkamas stuburo segmentas, inervuojantis sausgysles, raumenis ir raiščius. Iš to paties segmento įnervuotos struktūros gali sukelti tą pačią skausmo lokalizaciją. Ir atvirkščiai, glaudžiai išsidėsčiusios struktūros, kurias inervuoja nervai, kilę iš skirtingų segmentų, taip pat sukelia skausmą, kurio lokalizacija skiriasi. Pagal pažeistų audinių segmentinę inervaciją lokalizuojasi odos hiperalgezija, refleksinis raumenų spazmas, gilų skausmą lydintys autonominiai pakitimai.
Visceralinį skausmą sukelia arba pačių vidaus organų, arba juos dengiančios parietalinės pilvaplėvės ir pleuros patologinis procesas. Skausmas, kurį sukelia vidaus organų ligos (tikrasis visceralinis skausmas) yra neryškus, bukas, skausmingo pobūdžio. Jie gali būti difuziniai ir prastai apibrėžti topografiškai. Dažnai lydi parasimpatinės apraiškos: pykinimas, vėmimas, prakaitavimas, sumažėjęs kraujospūdis, bradikardija.
Kitas skausmo tipas, atsirandantis dėl vidaus organų patologijos, yra vadinamas skausmas. Nurodytas skausmas arba Ged-Zakharyin fenomenas projekcuojamas į dermatomus, įnervuotus tų pačių segmentų, kaip ir giliai esantys audiniai ar vidaus organai, dalyvaujantys patologiniame procese. Tokiu atveju atsiranda vietinė hiperalgezija, hiperestezija, raumenų įtempimas, vietiniai ir difuziniai vegetaciniai reiškiniai, kurių sunkumas priklauso nuo skausmingo poveikio intensyvumo ir trukmės. Svarbu, kad intensyvi ir užsitęsusi raumenų įtampa („spazmas“) gali tapti savarankiška skausmą didinančia priežastimi, į kurią būtina atsižvelgti gydant nukreiptą skausmą.
Lėtinis skausmas neurologinėje praktikoje yra daug aktualesnė būklė. Nėra sutarimo, ką reiškia lėtinis skausmas. Vienų autorių nuomone, tai skausmas, kuris trunka ilgiau nei tris mėnesius, kitų – daugiau nei 6 mėnesius. Mūsų nuomone, perspektyviausias yra lėtinio skausmo apibrėžimas kaip skausmas, kuris tęsiasi po pažeisto audinio gijimo laikotarpio. Praktiškai tai gali užtrukti nuo kelių savaičių iki šešių mėnesių ar ilgiau. Lėtiniu skausmu gali būti ir pasikartojančios skausmo sąlygos (neuralgija, įvairios kilmės galvos skausmai ir kt.). Tačiau esmė yra ne tiek laiko skirtumai, kiek kokybiškai skirtingi neurofiziologiniai, psichologiniai ir klinikiniai požymiai. Svarbiausia, kad ūmus skausmas visada yra simptomas, o lėtinis skausmas iš esmės gali tapti savarankiška liga. Akivaizdu, kad terapinė ūminio ir lėtinio skausmo šalinimo taktika turi reikšmingų bruožų. Lėtinis skausmas savo patofiziologiniu pagrindu gali turėti patologinį procesą somatinėje sferoje ir/ar pirminį ar antrinį periferinės ar centrinės nervų sistemos disfunkciją, jį gali lemti ir psichologiniai veiksniai. Svarbu aiškiai suprasti, kad nesavalaikis ir neadekvatus ūminio skausmo gydymas gali tapti pagrindu jam virsti lėtiniu skausmu.
Fiziologinę ribą viršijančią nocicepcinę aferentaciją visada lydi algogeninių junginių (vandenilio ir kalio jonų, serotonino, histamino, prostaglandinų, bradikinino, medžiagos P) išsiskyrimas į nociceptorius supantį tarpląstelinį skystį. Šios medžiagos vaidina pagrindinį vaidmenį formuojant traumų, išemijos ir uždegimo sukeltą skausmą. Be tiesioginio jaudinančio poveikio nociceptorių membranoms, yra ir netiesioginis mechanizmas, susijęs su vietinės mikrocirkuliacijos sutrikimu. Padidėjęs kapiliarų pralaidumas ir venų užsikimšimas prisideda prie aktyvių medžiagų, tokių kaip plazmos kininai ir serotoninas, ekstravazacijos. Tai savo ruožtu sutrikdo fiziologinę ir cheminę aplinką aplink nociceptorius ir padidina jų susijaudinimą. Nuolatinis uždegiminių mediatorių išsiskyrimas gali sukelti užsitęsusius impulsus, kai vystosi nociceptinių neuronų jautrinimas ir pažeisto audinio „antrinė hiperalgezija“, prisidedanti prie patologinio proceso chronizavimo.
Bet koks periferinis skausmas yra susijęs su padidėjusiu nociceptorių jautrumu dėl uždegiminių medžiagų išsiskyrimo. Padidėjęs pirminio nociceptoriaus jautrumas pažeistame periferiniame audinyje padidina neuronų, siunčiančių impulsus į nugaros smegenis ir centrinę nervų sistemą, aktyvumą, tačiau neurogeninio uždegimo vietoje gali atsirasti spontaniškas elektrinis aktyvumas. sukeliantis nuolatinį skausmą. Toks galingas skausmo jautrumo sukėlėjas yra uždegimą skatinantys komponentai: bradikinai, histaminas, neurokininai, azoto oksidas, kurie dažniausiai būna uždegimo vietoje. Patys prostaglandinai nėra skausmo slopintojai, jie tik padidina nociceptorių jautrumą įvairiems dirgikliams, o jų kaupimasis koreliuoja su uždegimo intensyvumo ir hiperalgezijos raida. Atrodo, kad prostaglandinai tarpininkauja „miegančių“ nociceptorių įsitraukimui į antrinės uždegiminės hiperalgezijos ir periferinio jautrinimo procesą.
Antrinės hiperalgezijos, periferinio ir centrinio sensibilizacijos sąvokos iš esmės atspindi patofiziologinius lėtinio skausmo sindromo mechanizmus, už kurių slypi visa kaskada neurofiziologinių ir neurocheminių transformacijų, užtikrinančių šios būklės palaikymą.
Hiperalgezija, kuri yra perdėta reakcija į įprastą skausmingą dirgiklį ir dažnai siejama su alodinija, turi du komponentus: pirminį ir antrinį. Pirminė hiperalgezija yra susijusi su audinių pažeidimo vieta ir dažniausiai atsiranda dėl vietinių procesų. Nociceptoriai tampa pernelyg jautrūs dėl medžiagų, kurios išsiskiria, susikaupia arba susintetina pažeidimo vietoje (periferinis jautrinimas). Tai serotoninas ir histaminas, neurosensoriniai peptidai (CP, CGRP), kininai ir bradikininai, arachidono rūgšties metabolizmo produktai (prostaglandinai ir leukotrienai), citokinai ir kt. Antrinė hiperalgezija susidaro dėl „miegančių“ nociceptorių įsitraukimo į patologinį procesą. procesas. Esant tinkamam ryšiui tarp nocicepcinės ir antinociceptinės sistemos, šie multimodaliniai receptoriai yra neaktyvūs, bet suaktyvėja po audinių pažeidimo (veikiami histamino, serotonino ir bradikinino, išsiskiriančių dėl stiebo ląstelių degranuliacijos po neurosensorinių peptidų išsiskyrimo). Centrinėje nervų sistemoje padidėjęs jautrių ir naujai aktyvuotų miegančių nociceptorių aferentinis įėjimas padidina aktyvuojančių aminorūgščių (glutamato ir aspartato) ir neuropeptidų išsiskyrimą nugaros smegenų nugariniame rage, o tai padidina centrinių neuronų jaudrumą. Dėl to periferinė hiperalgezijos zona plečiasi. Šiuo atžvilgiu iš pradžių subslenkstinė aferentacija iš audinių, esančių šalia pažeidimo, dabar tampa viršslenksčiu dėl padidėjusio centrinių neuronų jaudrumo (ty sumažėjusio slenksčio). Šis centrinio jaudrumo pokytis reiškia „centrinio jautrinimo“ sąvoką ir sukelia antrinės hiperalgezijos vystymąsi. Periferinis ir centrinis sensibilizavimas lėtinio skausmo sąlygomis egzistuoja kartu, tam tikru mastu yra nepriklausomas ir, terapinių intervencijų požiūriu, gali būti blokuojamas atskirai vienas nuo kito.
Lėtinio skausmo mechanizmai, priklausomai nuo vyraujančio skirtingų nervų sistemos dalių vaidmens jo genezėje, skirstomi į periferinius, centrinius, kombinuotus periferinius-centrinius ir psichologinius. Periferiniais mechanizmais turime omenyje nuolatinį vidaus organų, kraujagyslių, raumenų ir kaulų sistemos nociceptorių, pačių nervų dirginimą (nociceptors nervi nervorum) ir kt. Tokiais atvejais priežasties šalinimas yra veiksminga išeminio ir uždegiminio proceso, artropatinio sindromo terapija. ir tt, kaip vietinė anestezija, palengvina skausmą. Periferinis-centrinis mechanizmas kartu su periferinio komponento dalyvavimu rodo su juo susijusį (ir (arba) sukeltą) stuburo ir smegenų lygio centrinės nocicepcinės ir antinociceptinės sistemos disfunkciją. Tuo pačiu metu ilgai trunkantis periferinės kilmės skausmas gali būti centrinių mechanizmų disfunkcijos priežastimi, todėl būtina kuo veiksmingiau pašalinti periferinį skausmą.
Skausmo sindromų terapija apima skausmą sukėlusio šaltinio ar priežasties nustatymą ir pašalinimą, įvairių nervų sistemos dalių įsitraukimo į skausmo formavimą laipsnio nustatymą ir ūminio skausmo malšinimą ar slopinimą. Todėl, remiantis bendraisiais skausmo terapijos principais, pirmiausia poveikis yra jo šaltiniui, receptoriams ir periferinėms skaiduloms, o po to nugaros smegenų nugariniams ragams, skausmo laidumo sistemoms, motyvacinei-afektinei sferai ir reguliavimui. elgesio, t. y. visuose skausmo sistemos organizavimo lygiuose.
Ūminio skausmo gydymas apima kelių pagrindinių vaistų grupių vartojimą: paprastus ir kombinuotus analgetikus, nesteroidinius ar steroidinius vaistus nuo uždegimo. Alternatyva pasenusiems analgetikams gali būti laikomi naujos kartos kombinuoti analgetikai, tokie kaip Caffetin® – vienas iš optimaliai šiuos reikalavimus atitinkančių vaistų, skirtas ūmiems vidutinio ir vidutinio stiprumo skausmams malšinti. Preparato sudėtyje yra kofeino, kodeino, paracetamolio ir propifenazono, kurie turi analgetinį, karščiavimą mažinantį ir lengvą priešuždegiminį poveikį. Jų veikimo mechanizmas yra susijęs su galimybe slopinti prostaglandinų sintezę, turinčią įtakos termoreguliacijos centrui pagumburyje. Kofeinas stimuliuoja sužadinimo procesus smegenų žievėje (kaip kodeinas) ir padidina kitų vaisto komponentų analgezinį poveikį. Tokio pobūdžio vaistų veiksmingumą patvirtina praktika: nugalėti skausmą įmanoma, tereikia pasirinkti tinkamą vaistą.
Be to, reikia pažymėti, kad Caffetin® yra patvirtintas naudoti kaip nereceptinis vaistas, tačiau kartu su migdomaisiais vaistais ir alkoholiu nerekomenduojama vartoti analgetikų.
Lėtinio skausmo sindromo gydymas yra sudėtingesnė užduotis, reikalaujanti integruoto požiūrio. Pirmos eilės vaistai šiuo atveju yra tricikliai antidepresantai, tarp kurių vartojami ir neselektyvūs, ir selektyvūs serotonino bei norepinefrino reabsorbcijos inhibitoriai. Kita vaistų klasė yra prieštraukuliniai vaistai. Šiandien turima patirtis įrodė, kad pacientus, sergančius lėtiniu skausmu, reikia gydyti specializuotuose stacionariuose ar ambulatoriniuose centruose, dalyvaujant neurologams, terapeutams, anesteziologams, psichologams, klinikiniams elektrofiziologams, kineziterapeutams ir kt.
Pagrindinis ūminio skausmo gydymo principas yra klinikinis nocicepcinės ir antinociceptinės sistemos neurofiziologinių ir psichologinių komponentų būklės įvertinimas ir poveikis visiems šios sistemos organizavimo lygiams, siekiant užkirsti kelią skausmo sindromo įsisenėjimui, kai. dominuojančiu klinikiniu komponentu tampa psichologiniai socialinio netinkamo prisitaikymo patirties aspektai, dėl kurių pablogėja gyvenimo kokybė.