1. Kuzinas M.I. Chirurginės ligos. 3 leidimas, pataisytas. ir papildomas M: Medicina 2002; 784.
2. Saveljevas B.S. Skubios pilvo operacijos vadovas. M: Leidykla „Triada-X“, 2004 m.; 640.
3. Chirurginės ligos: vadovėlis. 2 tom. Saveljeva V.S., Kirienko A.I., eds. Red. 2-oji, rev. M: GEOTAR-Media 2006. T. 2; 400.
4. Bendrosios praktikos gydytojų žinynas. 2 tom. Paleeva N.R., red. T. 2. M: "EXMO-press" 2000; 991.
5. Ermolovas A.S., Rudinas E.P., Oyunas D.D. Storosios žarnos navikų obstrukcinės obstrukcijos chirurginio gydymo metodo pasirinkimas. Chirurgija 2004; 2:4-7.
6. Kochnev O.S. Skubi virškinamojo trakto operacija. Kazanė: Kazanė. 1984 m. 288.
7. Parfenovas A.I. Enterologija: vadovas gydytojams. 2-asis leidimas, pataisytas. ir papildomas M: OOO "MIA" 2009; 880.
8. Muñoz M.T., Solís Herruzo J.A. Lėtinė žarnyno pseudo obstrukcija. Rev Esp Enferm Dig 2007; 99 (2): 100-111.
9. Maglinte D.D.T., Heitkamp E.D., Howardas J.T., Kelvinas M.F., Lappas C.J. Dabartinės plonosios žarnos obstrukcijos vaizdavimo koncepcijos. Radiol Clin N Am 2003; 41: 263-283.
10. Dedouitas F., Otalas P. Vaizdai klinikinėje medicinoje. Plonosios žarnos nepraeinamumas. N Engl J Med 2008; 358(13):1381.
11. Thompsonas W.M., Kilani R.K., Smithas B.B., Thomas J., Jaffe T.A., Delong D.M., Paulsonas E.K. Pilvo rentgenografijos tikslumas esant ūminei plonosios žarnos obstrukcijai: ar recenzento patirtis svarbi? AJR Am J Rentgenol 2007; 188(3):W233-W238.
12. Maras-Simunic M., Druzijanic N., Simunic M., Roglic J., Tomic S., Perko Z. Modifikuotos kelių detektorių KT kolonografijos naudojimas ūminei ir poūmiai gaubtinės žarnos obstrukcijai, kurią sukelia gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžys, įvertinti: galimybių studija. Dis dvitaškis tiesiosios žarnos 2009; 52 (3): 489-495.
13. Maev I.V., Dicheva D.T., Andreev D.N., Penkina T.V., Senina Yu.S. Cholangiokarcinomos eigos variantas: literatūros apžvalga ir nuosavas klinikinis stebėjimas. Sovr Oncol 2012; 3: 69-76.
14. Romano S., Bartone G., Romano L. Išemija ir žarnyno infarktas, susijęs su obstrukcija. Radiol Clin North Am 2008; 46 (5): 925-942.
15. Topuzovas E.G., Plotnikovas Yu.V., Abdulajevas M.A. Storosios žarnos vėžys, komplikuotas žarnyno nepraeinamumu (diagnozė, gydymas, reabilitacija). Sankt Peterburgas 1997; 154.
16. Limas J.H. Virškinimo trakto ligų ultragarsinis tyrimas. J Korean Med Sci 2000; 15: 371-379.
17. Lasson A., Loren I., Nilsson A., Nilsson P. Ultragarsas sergant tulžies pūslės nepraeinamumu: diagnostinis iššūkis. Eur J Surg 1995; 161 (4): 259-263.
18. Ogata M., Imai S., Hosotani R., Aoyama H., Hayashi M., Ishikawa T. Pilvo sonografija storosios žarnos obstrukcijai diagnozuoti. Surg Today 1994; 24 (9): 791-794.
19. Hefny A.F., Corr P., Abu-Zidan F.M. Ultragarso vaidmuo gydant žarnyno obstrukciją. J Emerg Trauma Shock 2012; 5 (1): 84-86.
20. Majevas I.V., Samsonovas A.A., Dičeva D.T., Andrejevas D.N. Užkietėjimo sindromas. Med Vestn VRM 2012; 59 (4): 42-45.
21. Zielinskis M.D., Bannonas M.P. Dabartinis plonosios žarnos obstrukcijos valdymas. Adv Surg 2011; 45: 1-29.
22. Batke M., Cappell M.S. Adinaminis žarnų nepraeinamumas ir ūminė storosios žarnos pseudoobstrukcija. Med Clin North Am 2008; 92 (3): 649-670.
23. Haroldas B. Skubus pacientų, sergančių žarnyno nepraeinamumu, gydymas. Naujoji medicinos sesuo 2011; 19 (1): 28-31.
24. Sule A.Z., Ajibade A. Suaugusiųjų storosios žarnos obstrukcija: klinikinės patirties apžvalga. Ann Afr Med 2011; 10 (1): 45-50.

Sekvestracija (sequestratio; lot. „atskyrimas, izoliacija“) – tai nekrozinės srities atmetimas iš gyvybingumą išsaugojusių audinių, atsirandantis dėl demarkacinio uždegimo.

Didelis medicinos žodynas. 2000 .

Sinonimai:

Pažiūrėkite, kas yra „sekvestracija“ kituose žodynuose:

sekvestracija- ir, f.séquestration f. legalus Sekvestracija. BAS 1. Kad Jo karališkoji didenybė danų nusiteikusi paimti Pomeranijos atidavimą į sekvestraciją Prūsijos karaliui kartu su Gotorfo namais kaip šlykštu, ir tai mane labai abejojo ​​ir nuliūdino, dėl to... ... Istorinis rusų kalbos galicizmų žodynas

Ginčo turto arešto taikymas, t.y., turto savininko pašalinimas. nuo jo valdymo iki ginčo sprendimo teisme ar kitu būdu. Pilnas užsienio žodžių, pradėtų vartoti rusų kalba, žodynas. Popovas M., 1907 m. Rusų kalbos svetimžodžių žodynas

Daiktavardis, sinonimų skaičius: 3 sekvestracijos primetimas (1) sekvestracijos formavimas (1) ... Sinonimų žodynas

sekvestracija- santrumpa - [A.S. Goldberg. Anglų-rusų energetikos žodynas. 2006] Temos energetikos sektorius apskritai Sinonimų santrumpa EN sekvestracija ... Techninis vertėjo vadovas

aš toks pat kaip sekvestracija II g. Sequestrum [sequestrum II] susidarymas. Efraimo aiškinamasis žodynas. T. F. Efremova. 2000... Šiuolaikinis Efremovos rusų kalbos aiškinamasis žodynas

Sekvestracija, sekvestracija, sekvestracija, sekvestracija, sekvestracija, sekvestracija, sekvestracija, sekvestracija, sekvestracija, sekvestracija, sekvestracija, sekvestracija, sekvestracija (Šaltinis: „Visa kirčiuota paradigma pagal A.A.... ... Žodžių formos

sekvestracija- sekvestracija ir... Rusų kalbos rašybos žodynas

SEKVESTRACIJA- (atskiriu nuo lotyniško sequestro), atmetimo procesas yra nekrozinis. plotas (sequestrum) iš aplinkinių gyvų audinių. S. dažniau stebimas kauluose, vidinėje. organai... Veterinarijos enciklopedinis žodynas

Sekvestracija- Nekrozės srities atmetimas iš gyvybingumą palaikančių audinių, atsirandantis dėl demarkacinio uždegimo... Enciklopedinis psichologijos ir pedagogikos žodynas

Knygos

• Sekvestracija civilinėje teisėje. , Nikonovas S.P.. Knyga yra pakartotinis 1900 m. Nepaisant to, kad buvo atliktas rimtas darbas siekiant atkurti pirminę leidinio kokybę, kai kurie puslapiai gali...

Tradiciškai (atsižvelgiant į anatominius ir funkcinius veiksnius) išskiriami trys ūminio inkstų nepakankamumo tipai: prerenalinis, inkstų ir postrenalinis.

Prerenalinis ūminis inkstų nepakankamumas

Sudaro 50–75% visų ūminio inkstų nepakankamumo atvejų ir išsivysto reaguojant į reikšmingą inkstų kraujotakos sumažėjimą. Galimos priežastys:

• Hipovolemija(sumažėjęs cirkuliuojančio kraujo tūris) – kraujavimas, viduriavimas, diuretikų ar vidurius laisvinančių vaistų vartojimas, nudegimai.
• Sumažėjęs širdies tūris ir miokardo susitraukimo slopinimas – šokas, aritmija, miokardo infarktas, plaučių embolija.
• Sisteminė vazodilatacija- anafilaksinis šokas, infekcinis-toksinis šokas, sepsis.
• Skysčių sekvestracija audiniuose- ūminis pankreatitas, žarnyno nepraeinamumas, peritonitas.
• Edemos sąlygos- stazinis širdies nepakankamumas, cirozė, nefrozinis sindromas, ascitas, hidrotoraksas.

Dėl visų minėtų priežasčių sumažėja inkstų kraujotaka. Jei inkstų kraujotakos sutrikimas tęsiasi ilgiau nei 1-2 valandas, išsivysto ūminis inkstų nepakankamumas. Taigi taisyklė: nedelsiant ištaisykite bet kokią hipotenziją ir prastą kraujotaką!

Reikia atsižvelgti į tai, kad ilgalaikis inkstų kraujotakos sumažėjimas sukelia ūminę kanalėlių nekrozę (išeminę), o priešinkstinis ūminis inkstų nepakankamumas išsivysto į inkstų nepakankamumą.

Inkstų ūminis inkstų nepakankamumas

Jis sudaro 10–20% visų ūminio inkstų nepakankamumo atvejų ir išsivysto reaguojant į kraujagyslių, glomerulų, kanalėlių ar inkstų tarpsluoksnių pažeidimus (dažniausiai toksinius arba imuninius). Galimos priežastys:

• Ūminė kanalėlių nekrozė dažniausia (75 proc. atvejų) inkstų ūminio inkstų nepakankamumo priežastis. Beveik 60 % visų ūminės kanalėlių nekrozės atvejų yra susiję su chirurginėmis intervencijomis, 38 % – dėl nefrotoksinio poveikio (sunkiųjų metalų druskos, alkoholio surogatai, nuodai, aminoglikozidai, nesteroidiniai analgetikai, AKF inhibitoriai, diuretikai, radiokontrastiniai preparatai), 2% yra dėl nėštumo ir ūminės išemijos (šoko).
• Intrakanalikulinė blokada: mioglobinas (ilgalaikis suspaudimo sindromas, traukuliai, elektros trauma, nušalimas, astma); hemoglobinas (raudonųjų kraujo kūnelių hemolizė); baltymų gipsai (mielomos nefropatija, paraproteinemija); šlapimo rūgšties kristalai (podagrinė nefropatija, mielominė nefropatija, leukemijos gydymas citostatikais); oksalatai.
• Inkstų uždegiminės ir medžiagų apykaitos ligos:ūminis glomerulonefritas, Goodpasture sindromas, ūmus vaistų sukeltas intersticinis nefritas, hemoraginė karštligė su inkstų sindromu, leptospirozė, pielonefritas, amiloidozė.
• Inkstų kraujagyslių pažeidimas: hemolizinis-ureminis sindromas, trombozinė trombocitopeninė purpura, sisteminė sklerodermija, sisteminis nekrotizuojantis vaskulitas, inkstų arterijų ar venų trombozė.
• Ūminio priešinkstinio inkstų nepakankamumo su arterine hipotenzija ir inkstų išemija pablogėjimo pasekmė.

Postrenalinis ūminis inkstų nepakankamumas

Jis sudaro mažiau nei 10% visų ūminio inkstų nepakankamumo atvejų ir išsivysto kaip atsakas į šlapimo nutekėjimo kliūtį bet kuriame šlapimo takų lygyje. Galimos priežastys:

• Šlapimo takų okliuzija (šlapimtakių užsikimšimas akmeniu, naviko suspaudimas iš išorės; šlapimo pūslės kaklelio obstrukcija dėl prostatos adenomos, naviko; šlaplės susiaurėjimas).
• Nekrotizuojantis papilitas, retroperitoninė fibrozė.

Ūminio inkstų nepakankamumo fazės

• Pradinis(1-3 dienos) - etiologinio veiksnio pradinio veikimo laikotarpis (šokas, sepsis, apsinuodijimas).
• Oligurinis/azoteminis (1-4 savaitės, trukmė priklauso nuo sunkumo). Vystosi praėjus 1-3 dienoms po žalingo faktoriaus poveikio.
• Diurezės atkūrimo fazė(5-10 dienų) būdingas laipsniškas diurezės padidėjimas iki tūrio, viršijančio 500 ml/d. ir klinikinis pagerėjimas, nes sumažėja azotemija ir atsistato hemostazė. Atkuriant inkstų koncentracijos funkciją, padidėja santykinis šlapimo tankis ir mažėja diurezė.
• Atkūrimo fazė- inkstų funkcijos atstatymas per 1-3 mėnesius. Nėštumas yra kontraindikuotinas visą funkcinio atsigavimo laikotarpį!

4 SKYRIUS REHIDRATAVIMAS, SKYSČIŲ PAKEITIMAS IR KRAUJO PERPILDYMAS

4 SKYRIUS REHIDRATAVIMAS, SKYSČIŲ PAKEITIMAS IR KRAUJO PERPILDYMAS

Matthiasas Eberhardtas, Torstenas Meieris

Torstenas Meieris

4.1. Infuzinė terapija

4.1.1. Skysčių balanso organizme fiziologija ir patofiziologija

Fiziologinis pagrindas

Vandens dalis bendrame žmogaus kūno svoryje suaugusiems sudaro maždaug 60% ir skiriasi priklausomai nuo amžiaus, lyties ir nutukimo (4-l pav.).

2 / 3 viso kūno vandens yra tarpląstelinėje erdvėje ir 1/3 yra tarpląstelinėje erdvėje (žr. 4-1 pav.).

Skysčio susilaikymą kraujagyslių dugne palengvina plazmos baltymų koloidinis osmosinis slėgis (normalioje plazmoje – 24-28 mm Hg), kurio 80 % lemia albuminas (4-1 lentelė).

Plazmos osmoliariškumas esant normaliam gliukozės ir karbamido kiekiui plazmoje = (Na + +K +)x2. Normalus yra 285-295 mOsm/l.

Nervų ir humoralinė sistema (reninangiotenzino-aldosterono sistema), ADH, prieširdžių natriuretinis faktorius, eritropoetinas ir simpatoadrenalinė sistema dalyvauja palaikant pastovų skysčių tūrį ir elektrolitų koncentraciją.

4-1 lentelė. Bendras kraujo tūris

Ryžiai. 4-1. Vandens (60 % kūno svorio) paskirstymas į atskirus skyrius.

Dehidratacija

Izotoninė dehidratacija

Skysčių trūkumas tarpląstelinėje erdvėje

Etiologija:vėmimas, viduriavimas, žarnyno nepraeinamumas, fistulės,

drenažai, zondai, peritonitas, diuretikai, poliurija, nudegimai,

kraujo netekimas

Klinikinės apraiškos: nuovargis, apatija, koma, oligurija, sumažėjęs odos turgoras, kraujospūdis, tachikardija.

Diagnostika:Na+ - 135-145 mmol/l, plazmos osmoliariškumas - 270-290 mOsm/l, hematokritasT.

Gydymas:subalansuotų elektrolitų tirpalų skyrimas 1,5-2,4 l/m2 kūno paviršiaus tūrio per parą.

Hipertenzinė dehidratacija

Skysčių trūkumas intra- ir ekstraląstelinėje erdvėje Etiologija:nepakankamas skysčių suvartojimas, hipotoninio skysčio netekimas viduriuojant, gausus prakaitavimas, osmosinė diurezė (gliukozė T plazmoje, karbamidas T), II tipo cukrinis diabetas.

Klinikinės apraiškos: apatija, traukuliai, koma (smegenų ląstelių dehidratacija), sumažėjęs odos turgoras, sutrikęs rijimas, troškulys, oligurija.

Diagnostika:Na+ >145 mmol/l, plazmos osmoliarumas >290 mOsm/l, hematokritas T.

Gydymas:5% gliukozės tirpalo* skyrimas švariu vandeniu; Na + koncentracija turi būti mažinama lėtai, maždaug 0,5 mmol/(lh).

Hipotoninė dehidratacija

Natrio trūkumas

Etiologija:švaraus vandens tiekimas prakaitavimui ir nuostoliams per virškinamąjį traktą kompensuoti; elektrolitų netekimas osmosinės diurezės metu (gliukozės kraujo plazmoje T, karbamido T), antinksčių nepakankamumas, poliurija, ilgalaikis diuretikų vartojimas, galvos trauma.

Klinikinės apraiškos: apatija, traukuliai, koma, šokas (smegenų ląstelių patinimas), sumažėjęs odos turgoras, hipotenzija, tachikardija, oligurija.

Diagnostika:Na+<135 ммоль/л, осмолярность плазмы <270 мосм/л, гематокрит Т.

Gydymas:subalansuotas 0,9% natrio chlorido tirpalo vartojimas

Na + trūkumas = (Na + dėl - Na + faktinis x 0,2 x kūno svoris (kg).

Dėmesio:greitai kompensuojant natrio trūkumą, kyla galvos smegenų kamieno disfunkcijos rizika [didžiausias injekcijos greitis 0,5 mmol/(lch)].Perteklinė hidratacija

Izotoninė hiperhidratacija

Skysčių perteklius tarpląstelinėje erdvėje

Etiologija:per didelis elektrolitų tirpalų suvartojimas, širdies, inkstų, kepenų nepakankamumas, hipoproteinemija.

Klinikinės apraiškos: patinimas, efuzija, svorio padidėjimas.

Diagnostika:daugiausia natrio susilaikymas, plazmos osmoliariškumas 270-290 mOsm/l, hematokritas ↓

Gydymas:diuretikai, hemofiltracija, dializė, skysčių apribojimas.

Hipertenzinė hiperhidratacija

Natrio perteklius

Etiologija:Conn liga, Kušingo liga, gliukokortikoidų vartojimas, per didelis natrio turinčių tirpalų vartojimas.

Klinikinės apraiškos: nerimas, traukuliai, koma (smegenų ląstelių dehidratacija), hipertermija, edema.

Diagnostika:Na + >145 mmol/l, plazmos osmoliarumas >290 mOsm/l, hematokritas i.

Gydymas:5% gliukozės tirpalo įvedimas; Na + koncentracija turėtų būti mažinama lėtai, maždaug 0,5 mmol/(l x h); diuretikai, hemofiltracija, dializė.

Hipotoninė perteklinė hidratacija

Skysčių perteklius

Etiologija:per didelis vandens patekimas į organizmą, antidiurezinio hormono arba ADH hipersekrecija (paraneoplastinis sindromas, galvos trauma, farmakologinių vaistų poveikis), transuretrinė prostatos rezekcija, histeroskopinės intervencijos, širdies, kepenų nepakankamumas.

Klinikinės apraiškos: apatija, traukuliai, koma, šokas (smegenų ląstelių patinimas), vėmimas, pykinimas, kraujospūdis T, edema.

Diagnostika:Na+<135 ммоль/л, осмолярность плазмы <270 мосм/л, гематокрит ↓.

Gydymas:diuretikai, hemodializė, hemofiltracija, 5,85% natrio chlorido tirpalas - natrio koncentracijos pakeitimas iki 130 mmol/l.

4.1.2. Priešoperacinis ir intraoperacinis skysčių balansas organizme

Priešoperacinis trūkumas

Priežastys:skysčių trūkumas dėl badavimo su maistu, patologinis skysčių netekimas (pavyzdžiui, karščiavimas, vėmimas, viduriavimas, žarnyno nepraeinamumas, pankreatitas, šokas).

Gydymas:trūkumo kompensavimas padidinus infuzijos tūrį 3-4 kartus.

Stebėjimas:Siekiant geriau įvertinti skysčių trūkumą sunkios būklės pacientams, taikomas išplėstinis stebėjimas dar prieš atėjus anestezijai (matuojamas kraujospūdis, plaučių arterijos pleištinis spaudimas ir centrinis veninis spaudimas).Vazodilatacija dėl narkotinių medžiagų ir anestezijos vartojimo

Priežastys:simpatolitinis vaistų poveikis.

Gydymas

Prieš pradedant anesteziją, kurios metu gali būti pažeistos nugaros smegenys (→ simpatolitinis poveikis), atliekama pakankamo tūrio infuzinė terapija (pvz., epidurinė anestezija akušerijoje).

Kraujagysles plečiančių ir širdies veiklą slopinančių vaistų poveikis anestezijai kompensuojamas skysčių tūrio pakeitimu (maždaug 5-7 ml/kg kristaloidų iki paciento anestezijos).

Pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, širdies nepakankamumu ir ateroskleroze, prieš pradedant anesteziją reikia kompensuoti tūrio deficitą (širdies ir kraujagyslių sistemos reakcija gali būti labai ryški).Intraoperacinis apimties praradimas

Priežastys:skysčių, pvz., kraujo, ascito skysčio, pleuros ertmės, virškinimo trakto skysčių, šlapimo, prakaito netekimas (priklausomai nuo

dėl temperatūros), skysčių praradimas mechaninės ventiliacijos metu.

Gydymas:infuzinė terapija operacijos metu priklauso nuo intervencijos apimties ir turi būti subalansuota (4-2 lentelė). ! Bet kokį skysčių netekimą turi užregistruoti anesteziologas ir jį kompensuoti. (Negalime pamiršti nuostolių dėl chirurginių drapanų ir operacinės grindų!) Pacientas gerai toleruoja kraujo netekimą, jei kraujo tūris yra pastovus. Esant normovolemijai ir išsilaikius širdies rezervams, Hb kiekis yra 7,5 g/l (stebėjimas: S v O 2, tyrimo juostelės).Skysčio sekvestracija „trečiojoje erdvėje“

Esant audinių pažeidimui dėl didelių sužalojimų, nudegimų ir didelės apimties operacijos (pilvo chirurgija), skysčių sekvestracija „trečioje erdvėje“ (sisteminė uždegiminė reakcija) šiek tiek padidėja.

4.1.3. Pooperacinė skysčių terapija Diagnostika

Tikslus istorijos surinkimas: neurologiniai sutrikimai (nerimas, mieguistumas, koma, traukuliai), troškulys, vaistai (pvz., diuretikai, insulinas, gliukokortikoidai, beta adrenoblokatoriai), ligos (inkstų, širdies nepakankamumas, cukrinis diabetas, kepenų nepakankamumas), endokrininiai sutrikimai (antinksčių nepakankamumas, nepakankamumas). priekinės hipofizės).

Simptomai

Skysčių trūkumas, pavyzdžiui, sausos gleivinės, vėmimas, viduriavimas, stiprus prakaitavimas, užsispyrusios odos raukšlės, neurologiniai sutrikimai.

Skysčių perteklius, pavyzdžiui, edema, padidėjęs kraujo tekėjimas į jungo venas, skambūs karkalai per plaučius, ascitas, neurologiniai simptomai.

Hemodinamikos parametrai: širdies ritmo pokytis, kraujospūdis, šoko indeksas >1, kraujospūdžio kreivė („sistolinio slėgio kintamumas“, „svyravimas“, 4-2 pav.), centrinis veninis spaudimas, plaučių arterijos pleištinis spaudimas, šlapimo sekrecija.

Ryžiai. 4-2. „Sistolinio slėgio kintamumas“ parodo skirtumą tarp didžiausio ir mažiausio sistolinio slėgio per vieną mechaninės ventiliacijos ciklą. „Sistolinio slėgio kintamumo“ padidėjimas gali rodyti padidėjusią hipovolemiją.

Laboratoriniai duomenys: elektrolitų koncentracija, albuminas, bendras baltymas, karbamidas, kreatininas, plazmos gliukozė, hematokritas, kraujo dujų sudėtis, šlapimas ir plazmos osmoliariškumas.Skysčių poreikis operacijos metu

Tinkamas skysčių gaivinimas yra pakankamos organų perfuzijos palaikymo pagrindas. Fick lygtis atspindi deguonies tiekimo MOC vertę. Skysčių netekimas / trūkumas, kraujagyslių išsiplėtimas ir širdies veiklos slopinimas vaistais sumažina širdies tūrį ir sumažina audinių aprūpinimą deguonimi.

Ficko lygtis:

Deguonies suvartojimas (VO 2)= SI x (Hb x 13) χ (S a O 2 - S V O 2). SI = BOS: kūno paviršiaus plotas.

Intraoperacinės infuzijos tūrio apskaičiavimas

Perfuzijai palaikyti reikalingas tūris:

+ priešoperacinio deficito kompensavimas;

+ kompensacija už vazodilataciją, susijusią su vaistų vartojimu;

+ skysčių nuostolių kompensavimas;

+ kompensacija už sekvestraciją „trečioje erdvėje“.

Tūris, reikalingas audinių perfuzijai palaikyti

Galite skaičiuoti pagal 4-2-1 taisyklę: pirmiems 10 kg kūno svorio - 4 ml, antriesiems 10 kg - 2 ml, kiekvienam paskesniam kilogramui - 1 ml skysčio. Taigi 70 kg sveriančiam pacientui per valandą reikia 110 ml skysčio (žr. 4-2 lentelę).

Pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu arba hemodializėmis, per greitas skysčių trūkumo kompensavimas gali sukelti plaučių edemą.

Vaikai labai jautrūs skysčių netekimui: vaikų ir kūdikių susilaikymas nuo 24 valandų skysčių gali sumažinti kūno svorį 10% (pasekmės: hemodinamikos nestabilumas, acidozė, inkstų nepakankamumas, žr. 10.4.6) (4 lentelė) 3).

Intraoperacinis valdymas

Chirurginėms intervencijoms, kai numatomas didelis skysčių netekimas arba kurios trunka ilgiau nei 3 valandas, būtina įrengti šlapimo kateterį. Pakankamas šlapimo kiekis [(ml/(kg x h)] esant sveikiems inkstams yra geriausias tinkamos skysčių terapijos rodiklis.

Ūmaus kraujo netekimo gydymas (pakopinė schema)

Numatomo kraujo netekimo apskaičiavimas naudojant hematokrito formulę

Numatomas kraujo netekimas= [(Hematokritas (tiesa)- Hematokritas (tikslas): hematokritas (vidurkis)] X bendras kraujo tūris.

Hematokritas (vidutinis)= Hematokritas (tikras)+ Hematokritas (tikslas): 2 (žr. 4.1 lentelę).

Kraujo netekimas<30% (<1000 мл) компенсируют при помощи коллоидных кровезамещающих жидкостей с дополнительным введением кристаллоидных растворов.

Bcc praradimas > 40 % (<2500 мл) требует в зависимости от клинической картины дополнительной трансфузии эритроцитарной массы (Hb <9 г/дл).

Skysčių netekimas >70 % (<4500 мл): дополнительно необходимо возмещение посредством вливания свежезамороженной плазмы.

Skysčių netekimas >80 % (>4500 ml): reikia infuzuoti trombocitus.

Neteisingas intraoperacinio skysčių balanso įvertinimas gali turėti mirtinų pasekmių gydant tachikardiją: pavyzdžiui, β adrenoblokatorių ar antiaritminių vaistų vartojimas esant hipovolemijai gali sukelti ūminį širdies nepakankamumą.

4.1.4. Infuziniai tirpalai

Kristaloidiniai tirpalai

Pagal osmoliarumą: izotoninis (270-310 mOsm/kg), hipertoninis (>300 mOsm/kg), hipotoninis (<280 мосм/кг).

Pagal elektrolitų kiekį: pilnas (120-160 mmol/l katijonų), 2/3 (90-120 mmol/l katijonų), 1/2 (60-90 mmol/l katijonų), 1/3 (<60 ммоль/л катионов) растворы.

Indikacijos:dehidratacija, pradinis tūrio pakeitimas, vaistų skiedimas, venų kateterių trombozės profilaktika (4-4 lentelė).

Norint pakeisti skystį kristaloidais, reikia skirti 3–4 kartus didesnį kiekį nei tikrasis kraujo netekimas. Per kelias minutes suleistas skystis tolygiai pasiskirsto tarp kraujagyslinės ir tarpląstelinės erdvės. Druskos tirpalas (0,9% natrio chlorido tirpalas) Izotoninis plazmai, yra 154 mmol/l Na + ir 154 mmol/l Cl - (neatitinka fiziologinės koncentracijos plazmoje).

Indikacijos:hiponatremija, hipo-, izo-, hipertoninė dehidratacija, hipochloremija (su ilgalaikiu skrandžio sulčių netekimu, vaikams, sergantiems pylorospazmu); taip pat skiriama pacientams, kuriems gresia hiperkalemija (pvz., galutinės stadijos inkstų nepakankamumas, nudegimų liga).

Kontraindikacijos: izotoninis perteklius; skiriant vien didelį kiekį fiziologinio tirpalo, kyla hiperchloreminės acidozės išsivystymo rizika.

Ringerio sprendimas*

Sprendimas yra fiziologinis; Palyginti su 0,9% natrio chlorido tirpalu, jame yra mažiau Na+, o papildomai yra K+ ir Ca 2+. Katijonai: Na+ - 130 mmol/l, K+ - 4 mmol/l, Ca 2 + - 6 mmol/l; anijonai: Cl - -109 mmol/l, laktatas - 28 mmol/l (pagal sudėtį Ringerio tirpalas * yra fiziologiškesnis nei 0,9% natrio chlorido tirpalas). Nemaišykite Ringerio tirpalo * su fosfatais. Veiksmo mechanizmas: silpnai reguliuojamos savybės. Indikacijos: ekstraląstelinio skysčio praradimas, pradinis tūrio pakeitimas, hipo-, izo-, hipertoninė dehidratacija, lengva hipochloreminė alkalozė.

Šalutiniai poveikiai: perdozavus, išsivysto hipervolemija su širdies nepakankamumu, plaučių edema, o esant inkstų nepakankamumui – hiperkalemija.

Kai kepenų funkcija išsaugoma, laktatas virsta bikarbonatu. Vartojant didelius kiekius arba vartojant ilgą laiką, Ringerio tirpalas * turi būti keičiamas su 0,9% natrio chlorido tirpalu. Atsargiai skirkite kepenų nepakankamumui (tikėtina pieno rūgšties acidozė). 5% gliukozės tirpalas*

1000 ml tirpalo yra 50 mg gliukozės; tirpalas yra hipotoninis ir jame nėra elektrolitų.

Veiksmo mechanizmas: Metabolizmo procese susidaro „grynas“ vanduo.

Indikacijos:parenterinė mityba (mažas kalorijų kiekis), vandens netekimas (hipertenzinė dehidratacija), hipertenzinė perteklinė hidratacija, hipoglikemija.

Kontraindikacijos: izotoninis skysčių praradimas.

Šalutiniai poveikiai: dėl didelio tirpalo kiekio įvedimo sumažėja Na + koncentracija plazmoje ir hipotoninės perhidratacijos bei edemos susidarymo pavojus.

Koloidiniai tirpalai

Homologiniai arba svetimi koloidiniai tirpalai, kuriuose nėra susidariusių elementų, padidina plazmos koloidinį-osmosinį slėgį ir taip sulaiko skystį kraujagyslių dugne. („plazmos plėtiklis“) arba turi tokias pat koloidines-osmosines savybes kaip ir plazma (plazmos pakaitalai). Šie tirpalai paprastai turi aiškiai apibrėžtą molekulinę masę, negali laisvai difuzuoti per membranas ir neprasiskverbia pro glomerulų membraną.

Natūralūs plazmos pakaitalai: pavyzdžiui, žmogaus albuminas.

Dirbtiniai plazmos plėtikliai: pavyzdžiui, krakmolo dariniai, želatina.

Privalumai prieš kraujo produktus: neribotos gamybos galimybė, nėra infekcijos pavojaus (atsižvelgiant į dabartinį žinių lygį), maža kaina, ilgas galiojimo laikas.

Trūkumai, palyginti su kraujo produktais: ana-

profilaktika, kumuliacija, neigiamas poveikis kraujo krešėjimui.

Idealus koloidinės plazmos pakeitimo tirpalas turėtų:

pagerinti hipovolemijos sukeltą hemodinaminę būklę, ypač mikrovaskuliacijoje;

remti homologinius reguliavimo mechanizmus;

likti kraujagyslių lovoje, kol hemodinamika stabilizuosis;

sumažinti ir pašalinti perteklinę hidrataciją;

nebūti alergiškas.

Žmogaus albuminas (5,20 % tirpalas)

Albuminai sudaro didelę plazmos baltymų frakcijos dalį ir veikia aminorūgščių atsargas, vaistų transportavimą, buferinę talpą ir onkotinį slėgį.

Tirpaluose yra gana daug natrio (130-160 mmol/l) ir kalio (<2,5 ммоль/л).

Farmakokinetika: Veikimo trukmė (labai priklauso nuo klinikinio vaizdo) paprastai yra iki 16 valandų, o esant hipoalbuminemijai (nudegimo ligai, peritonitui) – daug trumpesnė (3-4 valandos). 5% žmogaus albumino tirpalo tūrinis poveikis atitinka 70%.

Indikacijos:hipovoleminis šokas, kuriam gydyti nepakanka kristaloidinių ir sintetinių koloidinių tirpalų arba pasiekta maksimali sintetinių koloidinių tirpalų dozė, todėl tolesnis jų skyrimas tampa neįmanomas.

5% žmogaus albumino tirpalas: baltymų praradimas iš kraujagyslių sluoksnio kartu su skysčių tūrio trūkumu.

20% žmogaus albumino tirpalas: akivaizdi hipoalbuminemija, hiperonkotinis gydymas.

Kepenų ligos su sutrikusia albumino sinteze, nefrozinis sindromas, pakaitinė terapija plazmos atskyrimui, sumažėjusi albumino koncentracija TBI, baltymų pakeitimas sergant nudegimo liga.

Dozavimo režimas: priklausomai nuo klinikinio vaizdo. Šalutiniai poveikiai: alerginės reakcijos yra retos, infekcijos pavojaus nėra, tačiau vaisto skyrimas turi būti kruopščiai dokumentuotas (7/98 perpylimo įstatymas), nes albuminas gaminamas iš kraujo ir išlieka tam tikra rizika užsikrėsti prionais.

Indikacijos turėtų būti griežtai nustatytos dėl didelių sąnaudų (netaikoma pirmosios eilės vaistams, skirtiems apimties kompensavimui).

Sergant kepenų ligomis ir nefroziniu sindromu, negalima pasiekti normalios albumino koncentracijos serume (pakanka, kad ji būtų didesnė nei 20 g/l).

Žmogaus albumino tirpalo vartojimas nesumažina pacientų, kurių kapiliarų sienelės pralaidumas yra padidėjęs, ypač ūminio plaučių nepakankamumo (ūminio plaučių pažeidimo, suaugusiųjų kvėpavimo distreso sindromo) mirštamumo, tačiau padidina intersticinės edemos riziką.

Žmogaus albuminas, kaip tirpalas, pakeičiantis tūrį skystindamas kraują, mažina krešėjimo faktorių ir hemoglobino koncentraciją.

Hidroksietilo krakmolas

Sintetinis koloidas. Prekyboje yra įvairių tirpalų (žr. 4-4 lentelę), kurie skiriasi hidroksietilinimo laipsniu ir molekuline mase. Natrio koncentracija - 154 mmol/l.

4-4 lentelė. Dozės, įtaka kraujo pakaitalų tūriui ir veikimo trukmei

Vaistas	Didžiausia dozė ml/(kg x diena)	Didžiausia įtaka garsumui, %	Efektyvi veikimo trukmė, val
3% želatinos tirpalas	Nr
10% hidroksietilo krakmolo 200:0,5
6% hidroksietilo krakmolo 200:0,62
6% hidroksietilo krakmolo 200:0,5
6% hidroksietilo krakmolo 130:0,4
6% hidroksietilo krakmolo 70:0,5
10% dekstrano tirpalas 40*
6% dekstrano tirpalas 60*
Žmogaus albuminas 5 proc.	Nr
Ringerio sprendimas*	Nr

Farmakokinetika: yra sunaikintas amilazės. Laikinai kaupiasi retikuloendotelinėje sistemoje ir išsiskiria per inkstus.

Indikacijos:hipovolemija, hipovoleminis šokas, centrinės ir periferinės kraujotakos sutrikimai (→ hemodiliucija → kraujo klampumo sumažėjimas ir eritrocitų agregacija mažos molekulinės masės vaistais), ūminis normovoleminis hemodiliuzija.

Dozavimo režimas: 20, 33 arba 66 ml/kg (10, 6 ir 3 % hidroksietilo krakmolo tirpalas) atitinka 1,5-2,0 g/kg šoko metu, dozė priklauso nuo klinikinio vaizdo. (Dėmesio: kraujo krešėjimą!) Esant inkstų nepakankamumui, dozė sumažinama.

Šalutiniai poveikiai: anafilaktoidinės reakcijos (rečiausiai iš visų koloidinių tirpalų), niežulys (gydymas: 0,05% tepalas su kapsaicinu* vietiškai arba naltreksonas per burną 50 mg per parą vieną kartą; antihistamininiai vaistai neveiksmingi), hiperamilazemija, albuminų sintezės slopinimas, natrio kiekis, pokyčiai kraujo krešėjimas (galimas APTT pailgėjimas, poveikis trombocitų agregacijai, pvz., kai desmopresinas vartojamas kraujavimo fone kartu su hidroksietilo krakmolu), sumažėjęs mediatorių išsiskyrimas traumos metu, sisteminio atsako į uždegimą sindromas ir sepsis (sumažėjusi audinių edema). ir plaučiai).

Negalima naudoti intraoperaciniam tūrio pakeitimui inkstų persodinimo ar inkstų nepakankamumo metu. Turite naudoti kitus sprendimus.

Vartojant hidroksietilo krakmolą, būtina stebėti tuo pačiu metu suvartojamo skysčio kiekį.

Padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis (ESR), amilazės ir cholesterolio kiekis plazmoje.

Dėl nedidelio šalutinių poveikių skaičiaus gydymui pirmenybė teikiama mažos ir vidutinės molekulinės masės preparatams (pavyzdžiui, hidroksietilkrakmolas 70:0,5; 130:0,5; 200:0,5).

10% dekstrano tirpalas 40*, 6% dekstrano tirpalas 60 ir 70*

Didelės molekulinės masės polisacharidas, skaičius (x1000) po pavadinimo atspindi molekulinę masę.

Veiksmo mechanizmas: koloidinė medžiaga, galinti sulaikyti skystį kraujagyslių dugne (hiperonkotinė). Pradinis tūrio didinimo efektyvumas yra maždaug 120% (6% dekstrano tirpalas 60-70 *) ir 175% (10% dekstrano tirpalas 40 *).

Farmakokinetika: veikimo trukmė priklauso nuo molekulinės masės: 10% dekstrano tirpalas 40 * - 3-4 val., 6% dekstrano tirpalas 60-70 - 4-6 val. Išsiskiria per inkstus (≤50 tūkst.), nedidelė dalis - fermentiniu būdu (dekstranazė) ir per virškinimo traktą.

Indikacijos:skiriasi priklausomai nuo molekulinės masės.

10% dekstrano 40 tirpalas: mikrocirkuliacijos sutrikimų gydymas ir profilaktika, trombozių profilaktika, tūrio pakeitimas, klausos praradimas, periferinės ir centrinės kraujotakos sutrikimai.

6% dekstrano 60 ir 75 tirpalas: hipovoleminio šoko gydymas ir profilaktika, ūminis normovoleminis hemodilutionas.

Dozavimo režimas: ne daugiau kaip 1,5 g/kg kūno svorio per dieną. Šalutiniai poveikiai: anafilaksinės ir anafilaktoidinės reakcijos; ūmaus tūrio perkrovos pavojus; nefrotoksiškumas; polinkis kraujuoti, ypač suleidus didelį kiekį mažos molekulinės masės dekstranų (raudonųjų kraujo kūnelių ir trombocitų „apvyniojimo“). Iš visų dirbtinių koloidų jis stipriausiai veikia kraujo krešėjimą. Gali turėti įtakos laboratorinių tyrimų rezultatams (gliukozė, ESR, riebalų rūgštys, cholesterolis, fruktozė, šlapimo savitasis svoris).

Norint išvengti anafilaksinių ir anafilaktoidinių reakcijų, rekomenduojama iš anksto suleisti monovalentinį hapten-dekstraną (promit?) 3 g/l dekstrano (20 ml) doze. Tačiau net ir tai negarantuoja visiškos apsaugos. Pastaraisiais metais indikacijų gerokai sumažėjo dėl grėsmingo šalutinio poveikio ir gydymo pranašumų prieš kitus koloidinius tirpalus nebuvimo. Kraujo pakaitalai želatinos pagrindu

Tinklinės struktūros polipeptidas, pagamintas iš galvijų kolageno. Molekulinė masė 35; koncentracija 3,0-5,5%, natrio koncentracija 145 mmol/l.

Farmakokinetika: veikimo trukmė 1,5 valandos; išsiskiria daugiausia per inkstus, nedidelė dalis – fermentiniu būdu ir per virškinamąjį traktą.

Veiksmo mechanizmas: koloidinis izovoleminis tirpalas. Indikacijos: hipovolemija (šokas), simpatinės nervų sistemos slopinimo kompensacija (pavyzdžiui, stuburo ir epidurinė)

anestezija), ūminis normovoleminis hemodiliuzija.

Dozavimo režimas: dozėmis, kurių pakanka tūrio trūkumui kompensuoti (1,5–2 kartus viršijant skysčių netekimą); Didžiausios dozės nėra, nes vaistas mažai veikia kraujo krešėjimą.

Šalutiniai poveikiai: anafilaktoidinės reakcijos, histamino išsiskyrimas, sumažėjusi albumino sintezė, padidėjusi diurezė, natrio kiekis.

Vaistų sąveika: širdies glikozidai (padidėjęs veikimas dėl didelės kalcio koncentracijos).

Iš pradžių kompensavus tūrio trūkumą, želatiną geriau pakeisti kitais vaistais (jos cirkuliacijos kraujyje trukmė trumpesnė nei kitų koloidų).

Želatinos pagrindu pagamintų infuzinių tirpalų privalumas yra tas, kad jie turi labai mažą poveikį kraujo krešėjimui ir nefrotoksiškumo (greito išsiskyrimo per inkstus) nebuvimą.

Matthiasas Eberhardtas

4.2. Kraujo ir jo komponentų perpylimas

4.2.1. Kraujo perpylimo terpė

4-5 lentelė. Įvairių kraujo perpylimų savybės ir naudojimo indikacijos

trečiadienį

Vaistas	apibūdinimas	Indikacijos
Aferezė, leukocitų išeikvota raudonųjų kraujo kūnelių masė	Eritrocitai, nusodinti centrifuguojant, kurių hematokritas yra maždaug 70 %, tūris apie 250 ml; laikyti 4?2?C temperatūroje, tinkamumo laikas pagal gamintojo nurodymus. Naudojant specialius filtravimo metodus paruošimo metu, leukocitų ir trombocitų skaičius sumažėja 99%. Vaistas laikomas saugiu nuo citomegalovirusinės infekcijos, jei nėra citomegaloviruso neigiamų raudonųjų kraujo kūnelių	Įprasti perpylimai dėl ūminio ir lėtinio kraujo netekimo, pohemoraginės anemijos; dėl to hemoglobino koncentracija padidėja maždaug 10 g/l. Imunizacija nuo leukocitų antigenų (HLA sistema) mažai tikėtina, bet įmanoma; retai išsivysto hiperterminė nehemolizinė reakcija
Išskalbtas eri- trocitinis svorio	Plazmos baltymai pašalinami pakartotinai „plaunant“ ir įpilant 0,9% natrio chlorido tirpalo; pasiruošimas užtrunka, tai reikėtų iš anksto aptarti su transfuziologais	Plazmos baltymų netoleravimo reiškiniai, o ne raudonųjų kraujo kūnelių įvedimas bebuffy-coat(pašalinus buffy coat) arba eritrocitų masės išeikvojimą leukocitų; antikūnų prieš IgA ar kitus plazmos baltymus

Apšvitinta raudonųjų kraujo kūnelių masė	Raudonųjų kraujo kūnelių masė, išsekusi leukocitų, prieš perpylimą apšvitinama 30 Gy doze. Reikalingas atskiras reikalavimas, galimas tik trumpalaikis saugojimas	Kaulų čiulpų transplantacija, sunkus imunodeficitas, intrauterinė transfuzija, didelių dozių chemoterapija, neišnešioti kūdikiai (<37 нед беременности), донорство род- ственников
Trombų baseinas - cituojamas masės	Jis gaunamas steriliomis sąlygomis sujungiant trombocitų mases iš 4-8 kraujo grupes atitinkančių donorų (vienoje donoro trombocitų masės dozėje yra maždaug 5-8 X 10 10 trombocitų mažiausiai 50 ml plazmos). Laikymo temperatūra 22?2?C nuolat maišant (sugadinta aušinant). Tinkamumo laikas: ne ilgiau kaip 5 dienos po kraujo donorystės	Operacijos, spinalinės ar epidurinės punkcijos metu trombocitų koncentracija turi būti >50 X 10 9 /l. Didelio masto ar ypač rizikingoms operacijoms (akių, smegenų) >80 X 10 9 /l. Įvedus trombocitų masę, gautą iš 4-6 donorų, trombocitų koncentracija padidėja 20-30 X 10 9 /l. Pasirinkimas atliekamas pagal suderinamumą pagal AB0 sistemą, atsižvelgiant į Rh faktorių
Aferezės trombocitų masė	Trombocitų masė iš vieno donoro su dideliu trombocitų skaičiumi (maždaug 2–4 x 10 11 300 ml plazmos), gauta atskiriant ląsteles. Laikymo temperatūra 22?2?C nuolat maišant (sugadinta aušinant). Tinkamumo laikas yra ne ilgiau kaip 5 dienos po kraujo donorystės. Perpylimo metu filtro poros turi būti apie 200 mikronų skersmens	Maža įjautrinimo rizika; galima donoro atranka (pavyzdžiui, ŽLA charakteristikos; kraujas neigiamas dėl citomegalovirusinės infekcijos); imunizacijos prevencija, jei būtinas ilgalaikis gydymas (pavyzdžiui, sergant lėtine aplazija); ankstesnė imunizacija dėl kraujo perpylimo ar nėštumo; imuninė trombocitopenija; kraujavimo komplikacijos jaunoms Rh neigiamoms moterims
Šviežiai sušaldyta plazma	Įvairūs gamybos būdai (metileno mėlynojo plazma, ištirpinta ir išgryninta plazma, plazma su karantanu); 200-250 ml šviežiai užšaldytos plazmos taip pat yra labilių V+VIII krešėjimo faktorių, išlaikant jų savybes. Temperatūra ir tinkamumo laikas: esant -40?3 C - 24 mėn.; nuo -40 iki -30?3?С - 12 mėn. Atšildyti kraujo komponentus naudojant specialius prietaisus 30 C temperatūroje (pavyzdžiui, „Plasmatherm, Fa“, „Barkey“)	Skubi terapija. Kliniškai reikšmingas polinkis į kraujavimą arba akivaizdus kraujavimas dėl hemostazės sistemos sutrikimų (pavyzdžiui, sunkus kepenų pažeidimas, diseminuotas intravaskulinės krešėjimo sindromas), mainų perpylimas, trombozinė trombocitopeninė purpura. Nenaudojamas tūriui pakeisti kaip albumino ir aminorūgščių šaltinis parenterinei mitybai ar lg pakeitimui. Dozavimo režimas: 1 ml šviežiai užšaldytos plazmos/kg padidina krešėjimo faktorių kiekį 1-2%. Kontraindikacija - plazmos netoleravimas

Parengiamoji veikla ir transfuzija

Kraujo komponentai ir plazmos dariniai – tai vaistai, kuriuos privaloma registruoti, jų gamybos ir naudojimo taisyklės aprašytos „Kraujo ir jo komponentų gavimo ir kraujo produktų naudojimo (hemoterapijos) nuostatuose“ (Deutscher rtzteverlag, Kln); , 2005 m. balandis). Perpylimo įstatymas buvo priimtas 1998 m. liepos pradžioje.

Reikalavimas

Prašymus dėl kraujo produktų ir plazmos darinių turi pateikti kompetentingas gydytojas. Būtina nurodyti paciento vardą, pavardę, gimimo datą, klinikinę diagnozę, transfuzijos istoriją, serologinio kraujo grupės tyrimo rezultatus, skubos laipsnį, perpylimo datą, vaisto kiekį.

Laboratoriniai tyrimai

Kraujo tipo nustatymas ir antikūnų tyrimas: būtina pacientams, kuriems gali išsivystyti komplikacijų planinių intervencijų, dėl kurių reikia nedelsiant perpilti, metu. Kraujo grupės nustatymas pagal AB0 sistemą, Rh faktoriaus nustatymas, antikūnų tyrimas ir suderinamumo tyrimas atliekamas ligoninės laboratorijoje (4-6 lentelė).

Teigiamas antikūnų tyrimo rezultatas turi būti iš anksto patikslintas.

Planuojamų prevencinių intervencijų metu reikia atsižvelgti į peršalimo antikūnus (anti-H kraujo grupėje A 1, anti-P1, -Le(a), -Le(b), -M, -N, kai nėra IgG antikūnų). Neatidėliotinais atvejais jų galima nepaisyti, siekiant kuo greičiau suteikti pagalbą pacientui. Pirmiausia reikia paprašyti nuosavų kraujo produktų.

4-6 lentelė. Neidentiškos grupės kraujo perpylimo suderinamumo schema

Kraujo paėmimo vamzdeliai turi būti įskaitomai paženklinti (vardas, pavardė, gimimo data, brūkšninio kodo numeris arba paciento lipdukas). Už kraujo grupės tapatybę atsako prašymą pasirašęs gydytojas.

Konservuoti narkotikai

Prie kiekvieno vaisto pridedamas lydimasis dokumentas.

Tolesniems perpylimams serologinis suderinamumo tyrimas turi būti atliktas naujai kraujo daliai ne vėliau kaip po 72 valandų, kad būtų padengti su perpylimu susiję antikūnai, kurie galėjo susidaryti po perpylimo per paskutines 4 savaites.

Transfuzija

Kontrolė:Prieš atlikdamas perpylimą, atsakingas gydytojas privalo asmeniškai patikrinti, ar vaistas skirtas pagal šį receptą.

recipientas, ar kraujo grupė ant vaisto lipduko atitinka anksčiau nustatytą recipiento kraujo grupę, ar vaisto numeris sutampa su skaičiumi lydimajame dokumente. Be to, turėtumėte patikrinti galiojimo datą, pakuotės vientisumą ir suderinamumo testo galiojimą.

AB0 suderinamumo testas (prie paciento lovos): atsakingas gydytojas turi tai atlikti prieš pat perpylimą (būtina užregistruoti raštu!). Nereikia savarankiškai nustatyti raudonųjų kraujo kūnelių kraujo grupės, tačiau turėtumėte ją patikrinti dar kartą (išskyrus savo kraują!).

Technika: Kraujo komponentus perpila atsakingas gydytojas saugia venų prieiga (pavyzdžiui, venų kateteris 17G, geltonas).

Per filtro perpylimo sistemą (pusiau užpildyta) nuolat pilama 50 ml.

Perpylimo metu ir po jo stebėti paciento būklę (paciento kontakto savijauta, kraujospūdis, pulsas, temperatūra, odos pokyčiai).

Kraujo produktai šildomi tik pagal specialias indikacijas (masinis perpylimas, perpylimas naujagimiams, pacientams, turintiems peršalimo antikūnų), naudojant sertifikuotus prietaisus (pvz., Plasmatherm, Barkey). Dėmesio: vandens vonios naudojimas yra nepriimtinas!

! Masyvi transfuzija (chirurgija) (4-7 lentelė)

Bent dvi didelės talpos venų prieigos (pavyzdžiui, 14G rudas, 16G pilkas venų kateteris).

Infuzija spaudžiant specialią manžetę.

Paprastai po penkių supakuotų raudonųjų kraujo kūnelių vienetų suleidžiama šviežiai sušaldyta plazma (pvz., viena šviežios šaldytos plazmos dozė dviems supakuotų raudonųjų kraujo kūnelių vienetams).

4-7 lentelė. Kraujo produktai, reikalingi planinei operacijai

Dėmesio

Būtina atkreipti dėmesį į krešėjimo faktorių ir trombocitų trūkumą; acidozė (stabilizatorius).

Į kraujo ar plazmos produktus negalima dėti jokių vaistų ar infuzinių tirpalų.

Siekiant išvengti tūrio perkrovos (pirmiausia esant širdies ir inkstų nepakankamumui), perpylimo laikas turi būti pratęstas iki 3-4 valandų; kitu atveju diuretikai leidžiami į veną.

Skaičiuojant skysčių balansą, būtina atsižvelgti į apskaičiuotą tūrį.

Tuščias kraujo produktų maišelis turi būti laikomas šaldytuve 24 valandas (siekiant patikrinti, ar nėra perpylimo reakcijų). Skubi transfuzija

Indikacijos:apsiriboja gyvybiniais požymiais. Organizaciniai sunkumai ir neveikimas savaime pateisina reikalavimo nebuvimą kritinėse situacijose. Reikalavimas konservuoti kraują planinei operacijai, prieš kurią pacientas iškart paguldomas į ligoninę, negali būti laikomas neatidėliotinu atveju (žr. 4-5 lentelę).

Reikalavimasturi deklaruoti atsakingas gydantis gydytojas, nurodydamas (preliminarią) diagnozę ir pažymėdamas ją kaip „neatidėliotiną“. Kritinėse situacijose galite užsisakyti telefonu.

Raudonųjų kraujo kūnelių, atitinkančių kraujo grupę, poreikis: atliekamas kraujo grupės nustatymas. Tik po to išduodamas tos pačios grupės arba labiausiai suderinamas kraujas. Reikalingas laikas apie 15 minučių.

Reikalavimas 0 (I) kraujo grupės, Rh- nedelsiant perpylimui: kraujas išduodamas iš karto, kol bus nustatyta ir kryžminė grupė. Laikas praleistas daugiausia 5 minutes.

Paruošimas

Būtina nedelsiant nustatyti kraujo grupę su tyrimui tinkama medžiaga (tai daroma net jei pacientas turi kraujo grupės pažymą).

Kraujo mėginys imunologiniams tyrimams, jei įmanoma, turėtų būti paimtas prieš infuzijos pradžią arba antrą kartą (tyrimo rezultatų iškraipymas).

Reikia pranešti apie krešėjimo sutrikimus, tokius kaip gydymas antikoaguliantais arba plazmos ekspanserio perpylimas.

Asmens tapatybės patvirtinimas (kraujo mėginys)<->pacientas) yra ypač svarbus. Jokiu būdu neturėtumėte nukrypti nuo visuotinai priimtos veiksmų sekos! Avariniu atveju turi būti atliktas AB0 suderinamumo tyrimas su paciento krauju ir įrašytas į medicininius dokumentus.

Specifinė masinio ir skubios transfuzijos rizika (pagal Kretschmer ir kt.): nesavalaikis kraujo perpylimas, hipo- ir hipervolemija, klaidingas kraujo perpylimas, hipotermija, hemostazės sutrikimai, deguonies surišimo kreivės poslinkis į kairę, acidozė, hiperkalemija, hipokalcemija (reakcija su citratu), plaučių perfuzijos sutrikimai, hemolizė.

! Visi reikalavimai, paskelbti skubiais ne dėl klinikinės ekstremalios situacijos, o dėl organizacinių nesklandumų, trukdo slaugyti pacientus, kuriems tikrai gresia pavojus. Vadinamųjų universalių vaistų [supakuotų 0(I) Rh grupės raudonųjų kraujo kūnelių ir šviežiai šaldytos IV(AB) plazmos] leidžiama vartoti tik skubiais atvejais minimaliais kiekiais, nes šių vaistų nuolat trūksta.

Rh faktoriaus nustatymas

Praėjus 2-4 mėnesiams po Rh(D) nesuderinamo kraujo perpylimo, rekomenduojama atlikti serologinius tyrimus, siekiant nustatyti galimai susidariusius antikūnus. Aptikę šiuos antikūnus, turėtumėte išsiaiškinti situaciją ir atlikti paaiškinamąjį pokalbį su pacientu!

Vėlesnės studijos yra būtini antikūnams susidaryti. Jie atliekami ne anksčiau kaip po 8 savaičių ir ne vėliau kaip po 4 mėnesių po Rh nesuderinamo kraujo perpylimo. Ekstrakte reikia atkreipti dėmesį į būtinybę atlikti antikūnų susidarymo tyrimą ir uždelstos hemolizės pavojų sumažėjus hemoglobino koncentracijai.

Kraujo grupės pažymėjimas (avarinėms situacijoms): Jei aptinkami antikūnai, pacientas turi gauti atitinkamą pažymą iš Transfuziologijos ir hematologijos skyriaus.

Trombocitų perpylimo indikacijos

! Didelis trombocitų poreikis (esant koncentracijai<10 9 /л) из-за опасности кровотечения!

Trombocitų susidarymo sutrikimai: sergant leukemija, chemoterapija; kraujavimo metu, jei trombocitų koncentracija mažesnė nei 20 9 /l. Kai trombocitų koncentracija mažesnė nei 10 9 /l be kraujavimo. Indikacijos plečiamos esant rizikos veiksniams (vyresnis nei 60 metų amžius, septinis karščiavimas, kraujavimas anamnezėje).

Ūmus kraujo netekimas arba vartojama koagulopatija: pradedant nuo trombocitų koncentracijos<50 9 /л; только после того, как стабилизируется потенциал ингибиторов факторов свёртыва- ния (при необходимости AT III), и после введения гепарина в малых дозах.

! Kontraindikacijos: imuninė trombocitopenija, pvz., Verlhofo liga. Negalima vartoti kaip profilaktikos. Vartojimas galimas tik esant vietiniam kraujavimui, kurio negalima sustabdyti, arba esant operacijai (kraujavimo laikas turi būti patikslintas).

Paruošimas:ŽLA tipavimas (HLA – žmogaus leukocitų antigenai) visiems pacientams, kuriems prieš pirmą transfuziją buvo atliktas lėtinis pakaitalas.

Gydymo veiksmingumo stebėjimas: trombocitų koncentracijos padidėjimas vartojant standartinę dozę (šešios normalios trombocitų masės dozės arba viena atskirtos trombocitų masės dozė) (20-30) 9 /l 1 ir 24 valandas po transfuzijos. (Dėmesio: acetilsalicilo rūgštis ir heparinas slopina trombocitų funkciją.)

Heparino sukelta trombocitopenija

Trombocitopenija (su kraujavimu arba be jo) ir tromboembolinės komplikacijos dažniausiai pasireiškia kartu.

Etiologija: dėl heparino poveikio imuninio komplekso sukelta trombocitų aktyvacija.

Gydymas: Heparino vartojimą reikia nutraukti ir pakeisti kitais antikoaguliantais, tokiais kaip danaparoidas (Orgaran?) arba genetiškai modifikuotas hirudinas.

Perpylus trombocitus, būklė gali pablogėti.

4.2.2. Reakcijos po perpylimo Įvadas ir etiologija

Hiperterminė nehemolizinė reakcija (kūno temperatūros padidėjimas >1? C): kai į recipiento kraują patenka intraląstelinis leukocitų ir/ar trombocitų turinys (pavyzdžiui, citokinai) arba esant anksčiau susidariusiems leukocitų, trombocitų ir plazmos baltymų antikūnams; trombocitų arba eritrocitų užteršimas bakterijomis (retai).

Dilgėlinė:nespecifinės alerginės reakcijos.

Purpura po perpylimo: susijęs su antitrombocitais antikūnais (dažniausiai anti-PLA I – plazminogeno aktyvatorius).

Su transfuzija susijęs ūminis kvėpavimo nepakankamumas (ne kardiogeninė plaučių edema): anti-granulocitiniai antikūnai, perpilami donoro plazma.

Transplantato prieš šeimininką liga: pacientams, kurių imunitetas yra susilpnėjęs, kai donoras ir recipientas yra susiję dėl limfocitų gebėjimo daugintis.

Anafilaktoidinės reakcijos: pacientams, kuriems yra įgimtas IgA trūkumas.

Nesuderinamumo reakcijos: intravaskulinė hemolizė dėl kraujo grupių nesuderinamumo. Esant AB0 nesuderinamumui - ankstyvos žaibinės reakcijos (mirštamumas iki 20%), nesuderinamumo su Rh faktoriumi ir kitais antigenais atveju uždelstos reakcijos per savaitę po transfuzijos.

Apsinuodijimas citratu: po šviežios šaldytos plazmos perpylimo neišnešiotiems kūdikiams ir naujagimiams, pacientams, kuriems yra sunkus kepenų funkcijos sutrikimas.

Su transfuzija susijusi hiperkalemija: neišnešiotiems kūdikiams, pacientams, sergantiems anurija, skubios ir masinės transfuzijos metu.

Vektorių platinamos infekcijos (pavyzdžiui, HBV, HCV, ŽIV) užsikrečiama perpilant infekuotus kraujo komponentus (eritrocitus, trombocitus).Klinikinės apraiškos

Pradiniai simptomai

Pacientas yra sąmoningas: deginantis skausmas venoje, per kurią atliekama perpylimas, nerimas, sustingimo pojūtis, pykinimas, šaltkrėtis ir karščiavimas, šaltas prakaitas, tachipnėja, galvos skausmas, skausmai apatinėje nugaros dalyje, krūtinėje, sąnariuose.

Anestezijos metu: hemolizė, hematurija, kraujospūdžio sumažėjimas, tachikardija.

Tolesnėje proceso eigoje: šokas (žr. 8.3.1), vartojimo koagulopatija su gausiu kraujavimu, trombocitopenija,

fibrinogeno trūkumas su jo skilimo produktų susidarymo požymiais; Patologiškai kinta krešėjimo laikas, Kwik vertė, APTT ir trombino laikas.Gydymas

Būtina nutraukti perpylimą ir supakuoti vaistus

kraujas steriliomis sąlygomis. ! Intensyvi visų sunkių perpylimo atvejų priežiūra

reakcijos.

Šoko gydymas:infuzinė terapija (koloidiniai tirpalai) ir katecholaminai: pvz., epinefrino 0,05-0,2 mg dozė į veną, dopaminas per perfuzorių, kai dozė yra 10 mg/(kgmin) (žr. 8.3.1).

Diurezė:furozemido 20 mg (pavyzdžiui, Lasix*) ir 125-250 ml 20 % manitolio tirpalo, didesniu nei 100 ml/val. greičiu.

Stebėjimas:pažangus hemodinamikos stebėjimas, didelės talpos venų kateteriai, reguliari kraujo dujų sudėties ir elektrolitų koncentracijos analizė.

Deguonies tiekimas: prisitaikyti prie poreikio (padidėjęs plaučių šuntavimas).

Antikoaguliantai: natrio heparinas po 20 tūkst. TV per parą vartojimo koagulopatijos profilaktikai.

Gliukokortikoidai: didelėmis dozėmis, pavyzdžiui, metilprednizolono 0,5-1 g į veną (urbazonas*). Dėmesio: turėti ilgalaikį poveikį.

Šlapimo šarminimas (prieštaringas).Diagnostika

Kraujo produktai: sterilūs supakuoti kraujo produktai kartu su 10 ml viso kraujo ir 5 ml kraujo su etilendiaminotetraacto rūgštimi (EDTA) nedelsiant išsiųstas į kraujo banką kartu su lydimuoju dokumentu ir duomenimis apie jau perpilto kraujo kiekį.

Laboratoriniai tyrimai: bendras kraujo tyrimas, krešėjimo sistemos būklė, įskaitant fibrinogeną ir jo skilimo produktus; taip pat bilirubino, karbamido, haptoglobino koncentracija, tiesioginė Kumbso reakcija.

Šlapimas:hemoglobino koncentracijos ir nuosėdų tyrimas. ! Prieš pradedant gydymą, reikia paimti kraujo ir šlapimo mėginius.

Dažniausia priežastis yra painiava atliekant suderinamumo testą. Tyrimas visada turi būti atliekamas prie paciento lovos.

Nesuderinamumo reakcijos pacientams, kuriems taikoma anestezija, atpažįstami vėliau, pageidautina pooperacinis perpylimas.

4.2.3. Kraujo perpylimas Jehovos liudytojams

Įtemptas klausimas apie paciento apsisprendimo teisę ir medicinos laisvės principą renkantis gydymą.

Problemos esmė:Jehovos liudytojų religiniai įsitikinimai neleidžia parenteriniu būdu leisti viso kraujo, suformuotų elementų ir plazmos. Savo kraujo paruošimas tolesniam perpylimui taip pat atmetamas, nes šis kraujas ilgą laiką paliks kūną. Tiesa, daugelis

Liudininkai leidžia ekstrakorporinę kraujotaką, jei cirkuliacija už kūno yra uždaryta (kraujo reinfuzija, izovoleminis hemodiliuzija) arba plazmos komponentų (krešėjimo faktorių, žmogaus albumino, Ig) įvedimas.

Teisinis pagrindas

Suaugusieji: perpylimą suaugusiems Jehovos liudytojams draudžia Konstitucija, pagrįsta apsisprendimo teise ir teise į savo kūno neliečiamybę.

Vaikai: kadangi jie patys neturi teisės duoti sutikimo gydytis, pagal įstatymą būtina prašyti teismo leidimo perpylimui prieš tėvų valią (? 1666 Vokietijos civilinis kodeksas). Jeigu būtinos skubios priemonės ir negalima sulaukti teismo sprendimo, gydytojas pagal savo pareigą teikti pagalbą ir prieš tėvų valią turi teisę atlikti kraujo perpylimą. Priešingu atveju jam grės baudžiamoji atsakomybė už pagalbos nesuteikimą.

Galimas sprendimas: Priešoperacinės konsultacijos metu gydytojas ir pacientas turėtų aptarti alternatyvius metodus (pvz., prieš operaciją didelės eritropoetino dozės, intraoperacinio aprotinino kraujo netekimui mažinti) ir kraujo netekimo mažinimo metodus (širdies-plaučių aparato ir mažo srauto vamzdelių sistemos naudojimas, pakartotinis kraujo iš kanalizacijos naudojimas). Žema hematokrito vertė turėtų būti laikoma normalia.

Išsamesnė informacija – Informacijos tarnyboje

Ligoninės Jehovos liudytojams: Am Steinfels, 65618 Selters/

Niederselters, tel.: (06483)/41-29-91 arba 41-0.

4.2.4. Teisiniai aspektai

Sprendimas? 6-asis Vokietijos civilinių bylų teismas

Aukščiausiasis Teismas (1991-12-17).

Paaiškinimas:Prieš planuojamą operaciją, jos metu ar po kurios gali prireikti perpylimo, pacientą reikia informuoti apie hepatito ir ŽIV infekcijos riziką, kurią sukelia svetimo kraujo perpylimas. Be to, jis turėtų žinoti apie galimybę perpilti savo kraują kaip alternatyvą svetimo kraujo perpylimui.

Anesteziologų funkcijos transfuziologijos srityje

Perpylimo indikacijų nustatymas.

Savalaikio reikiamo kraujo produktų kiekio pristatymo organizavimas prieš didelės apimties chirurginę intervenciją.

Kraujo grupės atitikimo tyrimo atlikimas ir transfuzijos stebėjimas.

Kraujo išsaugojimo priemonių planavimas ir įgyvendinimas.

4.2.5. Kraujo reinfuzija ir autohemotransfuzija

Ląstelių taupymo priemonė(kraujo reinfuzijos prietaisas).

Principas:kraujo paruošimas iš operacijos vietos arba iš kraujavimo angos ir nedelsiant perpylimas atgal pacientui.

Privalumai

Visiškas gauto kraujo imunologinis suderinamumas.

Mažesnis donoro kraujo poreikis, maža rizika užsikrėsti infekcinėmis ligomis, mažesnis kraujo skiedimas atliekant intervencijas naudojant ekstrakorporinę cirkuliaciją.

Lengvai pasiekiamas avarinėse situacijose.

! Apskritai tai pripažįsta ir Jehovos liudytojai. Indikacijos:Šiandien jie naudojami chirurginėms intervencijoms su didžiuliu kraujo netekimu (>1000 ml).

Širdies ir kraujagyslių chirurgija: intervencijos naudojant ekstrakorporinę kraujotaką krūtinės ir pilvo aortos aneurizmoms gydyti, visceralinių kraujagyslių chirurgija, periferinių kraujagyslių rekonstrukcija.

Bendrosios chirurgijos ir skubios situacijos: kepenų ir tulžies takų operacijos, organų transplantacija, pilvo ir krūtinės traumos.

Ginekologija: negimdinis nėštumas, histerektomija.

Neurochirurgija: gerybinių smegenų auglių, aneurizmų operacijos.

Urologija: prostatektomija (tik gerybiniams navikams).

Ortopedija: viso klubo ir kelio sąnario endoprotezavimas, stuburo operacijos.

! Kontraindikacijos: onkologinės intervencijos, bakterinė tarša (sepsis). Dėmesio: nepakankamas antikoaguliantų išsiskyrimas pacientams, sergantiems koagulopatija.

Vykdymo technika

Operacijos metu išsiliejęs kraujas specialiu aparatu surenkamas į sterilų vienkartinį indą, filtruojamas, nuplaunamas ir perpilamas atgal pacientui. Kraujas surenkamas chirurginiu aspiratoriumi, heparinizuojamas, o po to vakuuminiu siurbliu perkeliamas į rezervuarą, kur filtrai pašalina teršalus ir oro burbuliukus, kurie patenka į sistemą naudojant aspiratorių. Kraujo paruošimo ciklas prasideda, kai tik talpykloje susikaupia pakankamai kraujo, kad pripildytų besisukantį varpelį.

Progresas

Pripildymo fazė: kraujas iš rezervuaro perkeliamas į varpą, kur po centrifugavimo kraujo komponentai nusėda proporcingai jų masei. Didesnės masės komponentai atsiranda išorėje, o mažesni nusėda išilgai vidinio skersmens; tai vyksta tam tikra tvarka: raudonieji kraujo kūneliai, baltieji kraujo kūneliai, trombocitai ir plazma.

Skalbimo fazė: koncentruotų raudonųjų kraujo kūnelių plovimas valgomosios druskos tirpalu. Dėl pakartotinio skiedimo ir centrifugavimo iš kraujo pašalinamos nepageidaujamos priemaišos, visų pirma: ląstelių fragmentai, laisvas hemoglobinas, antikoaguliantai, aktyvuoti ląstelių ir plazmos fermentai, likutiniai baltymų molekulių fragmentai, fibrinogeno skilimo produktai ir bakterijos.

Ištuštinimo fazė: išplautas kraujas iš varpelio patenka į reinfuzijos indą.

Heparinas

Heparino tirpalo ruošimas: vadovaujantis tuo, kad 3 TV natrio heparino užtenka 1 ml kraujo krešėjimo prevencijai, 30 tūkst. TV natrio heparino praskiedžiama 1 litru 0,9% natrio chlorido tirpalo.

Prieš pradedant kraujo paėmimą: „paruoškite“ kraujo rezervuarą su 250 ml šio heparino tirpalo.

Kraujo paėmimo metu: greitis maždaug 60-100 lašų per minutę; be to, infuzinę sistemą reikia retkarčiais pakratyti, kad natrio heparinas nenusėstų ant talpyklės sienelių. Dažniausiai užtenka 50 ml nurodytos koncentracijos tirpalo (t. y. 1,5 tūkst. TV natrio heparino), kad nesukrešėtų 500 ml kraujo.

Srauto greitis: Kuo didesnis Cellsaver srautas, tuo mažesnis hematokritas. Štai kodėl užpildymo fazėje greitis turi būti kuo mažesnis, kad būtų išlaikytas didžiausias įmanomas hematokritas (4-8 lentelė).

Nuplautų raudonųjų kraujo kūnelių gavimas priklauso nuo aspiracijos kruopštumo ir vakuuminio aspiratoriaus modelio (siurbimas esant 30-60 mm Hg traukai). Refuzija: atlikti per 6 valandas (užteršimo pavojus). Dėmesio: Reinfuzijos metu turėtumėte atsiminti, kad reikia prijungti filtrą, kurio porų skersmuo yra 40 mikronų.

4-8 lentelė. Hematokrito priklausomybė nuo srauto greičio "Ląstelių taupymas"

Savo kraujo išsaugojimas autohemotransfuzijai

Priešoperacinis savo kraujo išsaugojimas reikalauja didelių organizacinių pastangų. Ji yra griežtai susijusi su numatomu operacijos laiku ir reikalauja bendradarbiavimo tarp susijusių skyrių (anestezijos, chirurgijos, transfuziologijos).

Indikacijos:planuojamos chirurginės intervencijos (žr. aukščiau).

Kontraindikacijos

Absoliutus: sunki širdies ir kraujagyslių liga, kvėpavimo nepakankamumas, hematokritas<34%, патология свёрты- вающей системы крови, острые инфекционные заболевания.

Giminės: vainikinių arterijų liga, kompensuotas širdies nepakankamumas, vidutinio sunkumo kvėpavimo sutrikimai, nėštumas, senyvas ir senatvės amžius.

Reikia atsižvelgti

Savo kraujo poreikio įvertinimas (galima paruošti 2-4 dozes kraujo produktų po 500 ml).

Reikia atsižvelgti į kraujo regeneracijos greitį.

Kraujo produktų tinkamumo laikas, priklausomai nuo stabilizatoriaus, yra 39-45 dienos.

Būtina įskaitomai ženklinti kraujo produktus (kad nebūtų klaidų).

Tarpas tarp kraujo donorystės yra 7-10 dienų.

Būtina stimuliuoti eritropoezę geležies sulfatu* 300 ml/parą per burną (pvz., ceferro* ypatingais atvejais gali būti skiriamas eritropoetinas* (eripro*).

Atskyrimas į kraujo komponentus (supakuotus raudonuosius kraujo kūnelius, šviežiai sušaldytą plazmą) yra transfuziologijos standartas, bet ne būtina perpylimo sąlyga.

Nuoseklus viso kraujo filtravimas būtinas visais atvejais, kai neįmanoma atskirti į komponentus.

Serologiniai kraujo tyrimai (antikūnai prieš ŽIV, HB S Ag, anti-HCV).

Priešoperacinė hemodiliucija Metodo esmė

Savo raudonųjų kraujo kūnelių gavimas naudojant priešoperacinį kraujo mėginį, kraujo tūrio pakeitimas koloidiniais tirpalais.

Operacijos metu netenkama raudonųjų kraujo kūnelių išsekusio kraujo.

Savo kraujo produktų refuzija po kraujo netekimo. Būtinos sąlygos: normovolemija, normalus funkcionavimas

širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemos.

Indikacijos:kitų kraujo išsaugojimo priemonių nepraktiškumas; kaip kitų metodų papildymas; su policitemija.

Kontraindikacijos

Absoliutus: anemija (Hb<11,5 г/л, гематокрит <35%), нарушения системы свёртывания, заболевания сердца (сердечная недостаточность, ИБС), масса тела менее 35 кг.

Santykinė: hipovolemija, plaučių patologija, senatvė, sunkus kepenų funkcijos sutrikimas.

Vykdymas:laikas nustatomas individualiai (prieš/po anestezijos sukėlimo, prieš operacijos pradžią) lygiagrečiai su koloidinių tirpalų vartojimo nutraukimu. Būtina stebėti hemoglobino ir hematokrito koncentraciją hemodiliucijos pabaigoje. Retransfuzija atliekama atvirkštine tvarka.

Aiškus kraujo produktų identifikavimas (paciento vardas, gimimo data, kraujo grupė, atsakingas gydytojas, data).

Bandymas prie lovos, jei pakartotinį kraujo perpylimą atlieka kitas gydytojas arba kitoje operacinėje.

Stebėjimas operacijos metu: Kraujospūdis, EKG (širdies susitraukimų dažnis), hematokritas, diurezė, centrinis veninis spaudimas.

Įvertinimas

Privalumai: pagerėjusi mikrocirkuliacija mažinant kraujo klampumą, tromboembolijos prevencija pacientams, sergantiems periferinių arterijų nepakankamumu, padažnėjęs šlapinimasis, mažesnis kraujo netekimas ir su tuo susijusi žala.

Trūkumai: pooperacinio tarpląstelinio skysčio pertekliaus pavojus, plaučių edema, dažnesnių intra-

operacinis kraujospūdžio sumažėjimas, galimas elektrolitų pusiausvyros sutrikimas.

Optimali hematokrito vertė

Hematokrito paskyrimas, kuris, nesant arterinės hipoksemijos dėl kraujo plonėjimo ar padidėjusio takumo, užtikrina optimalų deguonies transportavimo pajėgumą. Vertė svyruoja nuo 25 iki 30%.

Ūminio žarnyno nepraeinamumo patogenezė yra sudėtinga ir iki galo neišaiškinta, tai patvirtina egzistuojanti daugiau nei 20 teorijų, kurių šalininkai apsvarsto visus galimus patofiziologinius pokyčius, atsirandančius organizme šios ligos metu. Šie pokyčiai yra dinamiškas procesas, prasidedantis nuo to momento, kai nutrūksta turinio patekimas per žarnyną, kartu su ryškiu žarnyno sienelės mikrocirkuliacijos sutrikimu, dideliu jo funkcijos sutrikimu, disbakterioze, endogenine intoksikacija, visų rūšių medžiagų apykaitos sutrikimais. , funkcinę organizmo sistemų būklę ir baigiant peritonitu su dauginiu organų nepakankamumu . Šių sutrikimų reikšmė įvairių formų žarnyno nepraeinamumo patogenezėje yra nevienalytė. Taigi, esant obturacijai, pagrindinis vaidmuo vystant patofiziologinius pokyčius tenka žarnyno sąstingiui ir vėlesniems giliems vandens-elektrolitų ir baltymų apykaitos sutrikimams, o pasmaugimas - mezenterinių kraujagyslių įstrigimas ir reikšmingesnis BCC sumažėjimas.
Kaip pagrindinis vietinis patogenezės veiksnysžarnyno nepraeinamumas – tai regioninės kraujotakos žarnyne pokytis mikrovaskuliacijos lygyje, kurį sukelia sumažėjęs arterijų srautas ir pasunkėjęs veninis nutekėjimas dėl mezenterinių kraujagyslių suspaudimo (užsmaugimo forma) arba tarpsieninių kraujagyslių. obstrukcinė obstrukcijos forma). Smaugiant greitai išsivysto regioninis kraujotakos sutrikimas, kuriam būdingas didelis gylis. Pacientams, kuriems yra obstrukcinė žarnyno nepraeinamumas, jis didėja palaipsniui, yra ne toks ryškus ir yra susijęs su kraujotakos persiskirstymu tarp gleivinės ir raumenų membranų pritraukiamojoje gaubtinėje žarnoje santykiu 1:4 (paprastai jis yra 2:1).

Reaguojant į susidariusią išemiją, išsivysto pirminis simpatinis refleksas, dėl kurio atsiranda prieškapiliarinių sfinkterių spazmai, sumažėja kraujo tėkmės tūrinis greitis, atsidaro arterioveninės anastomozės, stasuojasi ir susiformavę elementai kaupiasi. Mikrokraujagyslių parezė sustiprinama pridedant nepakankamai oksiduotų produktų ir substratų. Tačiau pagrindinis patogenetinis regioninės hemodinamikos sutrikimo ryšys, esant ūminiam žarnyno nepraeinamumui, yra kraujotakos sumažėjimas – pulsuojančios kraujotakos perėjimas prie nuolatinio. Tuo pačiu metu, veikiant išsiskyrusiems audinių kininams ir histaminui, kraujagyslių sienelės pralaidumas didėja, kai atsiranda intersticinis kraujas, kraujas prakaituoja į laisvą pilvo ertmę ir žarnyno spindį. Šį procesą apsunkina plazmos ir intersticinio skysčio koloidinių-osmosinių ir jonų-elektrolitų santykių sutrikimas. Didžiausias BCC sumažėjimas, dažnai siekia 30-40%, stebimas ūminiu.

Plonosios žarnos išemijos progresavimo pasekmė yra sienelės nekrozė su perforacija ir peritonitu.

Besivystantys kraujotakos sutrikimai sukelia žarnyno sienelės intramuralinio nervinio aparato hipoksiją ir medžiagų apykaitos joje sumažėjimą. Jie kartu su simpatinės nervų sistemos hipertoniškumu, kurį sukelia patologinis skausmo šaltinis pilvo ertmėje, taip pat tiesioginis mikroorganizmų endotoksinų poveikis raumenų skaidulų susitraukimo aktyvumui, lėtina motorinę funkciją. žarnyno. Žarnyno trakto motorinės veiklos sutrikimas slopina ertminį ir parietalinį virškinimą, keičiasi filtravimo – reabsorbcijos procesų santykis žarnyno kapiliariniame sluoksnyje. Jie pagrįsti degeneraciniais procesais gleivinėje, susijusiais su audinių hipoksija ir biogeninių aminų veikimu – jos plonėjimu, enterocitų suplokštėjimu, šepetėlio krašto pažeidimu, padidėjusiu enterocitų gaurelių atmetimu, lėtinant jų regeneraciją iš kripto epitelio. Tuo pačiu metu žarnyno virškinimo funkciją apsunkina dėl mikrocirkuliacijos sutrikimų ir endotoksemijos sumažėjęs skrandžio, kasos ir kepenų sekrecinis aktyvumas bei sumažėjusi plonosios žarnos APUD sistemos funkcinė būklė. žarnyną, kuris yra serotonino, motilino, neurotenzino ir kitų hormonų šaltinis.

Dėl normalaus virškinimo slopinimo žarnyne vystosi mikrobų fermentinis skilimas, veikiant sustingusiame žarnyno turinyje aktyviai besidauginančiai mikroflorai (simbiotinis virškinimas). Jo rezultatas yra baltymų, turinčių toksinių savybių, hidrolizės defektų - polipeptidų, kurių žarnyne kaupiasi netinkamos hidrolizės produktai. Jie lengvai prasiskverbia per pažeistą gleivinę į bendrą kraujotaką, taip prisidedant prie organizmo intoksikacijos. Be to, mikroorganizmai pradeda sparčiai daugintis. Mikroflora iš distalinių žarnyno dalių prasiskverbia į proksimalines dalis. Mikrobinio faktoriaus suaktyvėjimas yra susijęs su sutrikimu pacientams, kuriems yra sudėtingos priešinfekcinės gynybos sistemos žarnų nepraeinamumas. Pasak Bishop (1985), ji apima: 1) rūgštinę aplinką proksimaliniame virškinimo trakte; 2) plonosios žarnos sekrecinis aktyvumas: gleivės, lizocimas, virškinimo fermentai; 3) žarnyno motorinė funkcija, neleidžianti mikrobams fiksuotis ant jo sienelės; 4) imuninis žarnyno sienelės mechanizmas (B-limfocitų, IgA gamyba, blokuoja antigeninių mikrobų kompleksų susidarymą ir kt.; normali žarnyno mikrobų ekosistemos būklė).

Dėl procesų, vykstančių aferentinėje kilpoje, progresuoja fermentacijos ir irimo reiškiniai. Mikrobinis faktorius turi enterotoksinį poveikį dėl egzo- ir endotoksinų išsiskyrimo. Egzotoksinai daro savo įtaką fiksuodami mikroorganizmus prie žarnyno gleivinės paviršiaus. Jie sutrikdo gleivinių ląstelių metabolizmą, ardo jų membranas, dėl to sutrinka enterocitų funkcinė būklė, pirmiausia filtravimo ir reabsorbcijos procesai. Egzotoksinai taip pat prisideda prie mikrobų įsiskverbimo į žarnyno sienelę, o vėliau į pilvo ertmę, išsivystant peritonitui. Endotoksinai susidaro, kai mikroorganizmai, prasiskverbę į žarnyno sienelę, žūva. Patologinis jų poveikis – pasunkinti mikrocirkuliacijos ir medžiagų apykaitos sutrikimus, sumažėjusį žarnyno judrumą, centrinės nervų sistemos sutrikimus.

Filtravimo-reabsorbcijos procesų pokytis susideda iš filtravimo padidėjimo ir staigaus reabsorbcijos sumažėjimo. Dėl to žarnyno spindyje susikaupia didelis kiekis skysčio (skysčio „sekvestracija“ „trečioje“ erdvėje). Yra žinoma, kad įprastai per parą su maistu ir gėrimais į virškinamojo trakto spindį patenka 10-11 litrų skysčio, kurį išskiria virškinamojo trakto liaukos. 8,5-9 litrai jų susigeria atgal. Susidarius mazgeliui, skysčių netekimas jau pirmąją dieną yra 5-6 litrai, esant obstrukcijai - 2-3 litrai ir daugiau. Jo kaupimasis virškinamojo trakto spindyje sukelia intraintestinalinio slėgio padidėjimą, dažnai komplikuojasi žarnyno sienelės perforacija. Tačiau dažniausiai mechaninį virškinamojo trakto išsitempimą apsunkina pasikartojantis refleksinis vėmimas. Su juo iš organizmo pasišalina nemažas kiekis virškinimo sulčių, kuriose gausu elektrolitų, baltymų, vitaminų ir kt. Aukščiau aprašyti patologiniai pokyčiai yra įtraukti į „ūmaus žarnyno nepakankamumo“ sąvoką.

Skysčių sekvestraciją ir vėmimą lydi sunki kūno dehidratacija dėl sumažėjusio ekstraląstelinio (pirmiausia) ir intravaskulinio sektoriaus tūrio, natrio, kalio ir chloro jonų praradimo. Tai pasireiškia hemodinamikos sutrikimu, kai sumažėja glomerulų filtracija inkstuose ir sumažėja diurezė. Norint normalizuoti vandens ir elektrolitų pusiausvyrą, organizme intensyviai gaminamas aldosteronas. Jo įtakoje natrio ir chloro jonų išsiskyrimas su šlapimu mažėja, tačiau kalio netekimas progresuoja, nes aldosterono mechanizmo poveikis jam netaikomas. Palaipsniui mažėja kalio koncentracija plazmoje ir tarpląsteliniame skystyje, atsiranda hipokalemija. Pacientams pasireiškia raumenų silpnumas, sausgyslių refleksų sumažėjimas, hipotenzija, kraujagyslių ritmo sutrikimai, žarnyno parezė.

Normalios kalio koncentracijos plazmoje ir tarpląsteliniame skystyje atstatymas atliekamas ląstelėje esantiems kalio jonams perkeliant į tarpląstelinį skystį mainais į natrio ir vandenilio jonus iš ekstraląstelinio skysčio į ląstelę. Tai savo ruožtu lemia rūgščių ir šarmų pusiausvyros pasikeitimą, atsirandantį tarpląstelinei alkalozei ir tarpląstelinei acidozei.

Progresuojant ūmiam žarnyno nepraeinamumui, dėl organizmo energijos sąnaudų padengimo riebalais ir ląstelių baltymais, kaupiasi rūgštiniai medžiagų apykaitos produktai, išsiskiria endogeninis vanduo. Ekstraląstelinę alkalozę pakeičia acidozė, o kadangi šioje žarnyno nepraeinamumo stadijoje dažnai sumažėja diurezė, acidozė tampa dekompensuota.

Tuo pačiu metu padidėjusį ląstelių baltymų naikinimą lydi didelis ląstelinio kalio kiekio kaupimasis organizme, ty vystosi hiperkalemija. Pacientams išsivysto rimti širdies ir kraujagyslių bei nervų sistemų funkcinės būklės nukrypimai, pasireiškiantys traukuliais, o sunkiais atvejais - koma.

Pacientų, sergančių ūminiu žarnyno nepraeinamumu, būklę apsunkina išvaizda endotoksemija. Jo šaltinis – žarnynas, kur dėl virškinimo proceso sutrikimo, disbakteriozės, sekrecinio imuniteto faktorių slopinimo susikaupia daug mikrobų toksinų, tarpinių ir galutinių medžiagų apykaitos produktų. Dėl žarnyno sienelės barjerinės funkcijos pažeidimo (mikrocirkuliacijos pokyčių ir audinių hipoksijos) jie patenka į bendrą kraujotaką ir laisvą pilvo ertmę. Iš pradžių endotoksemiją pašalina detoksikuojantis kepenų poveikis, kurį užtikrina hepatocitų mikrosominė oksidacinė sistema. Tačiau kepenų detoksikacinė funkcija palaipsniui mažėja dėl bakterijų endotoksinų ir toksiškų medžiagų apykaitos produktų gebėjimo inaktyvuoti pagrindinį mikrosominės oksidacinės sistemos komponentą – citochromą P-450.

Tuo pačiu metu endogeninė intoksikacija didėja dėl

• peritonito atsiradimas;
• didinant toksinų nutekėjimą iš žarnyno ne per kraujagysles, o per limfagysles;
• mikrocirkuliacijos sutrikimų vystymasis ir progresavimas, veikiant endotoksikozei;
• degeneraciniai-destrukciniai pokyčiai kitose organizmo ląstelėse ir audiniuose.

Pastarieji dėl kalikreino-kinino sistemos, lizosominių ir proteolitinių fermentų tampa intoksikacijos šaltiniu. Pirmiausia kenčia širdies ir kraujagyslių sistema. Parenchiminių organų (inkstų, kepenų, plaučių, kasos) kraujagyslės prisipildo krauju ir tampa pilnakraujai. Juose atsiranda kraujavimo, destrukcijos, atrofijos židiniai. Sutrikusią mikrocirkuliaciją, audinių hipoksiją, metabolinę alkalozę, esant ūminiam žarnyno nepraeinamumui, apsunkina suaktyvėjusi lipidų peroksidacija ir antioksidacinės sistemos slopinimas. Tai savo ruožtu pažeidžia membranas, įskaitant lizosomas, išskiriant rūgštines hidrolazes, kurios turi galingą destruktyvų potencialą.

Taigi ūminio žarnyno nepraeinamumo patogenezėje susidaro užburtas ratas: sutrikus mikrocirkuliacijai, keičiasi medžiagų apykaita visais lygiais, padidėja endogeninė intoksikacija, kurią apsunkina voleminiai ir hemodinamikos sutrikimai, sukeliantys žarnyno destrukciją ir nekrozę. siena.

Patologinė anatomija. Pacientams, sergantiems ūminiu žarnyno nepraeinamumu, patomorfologiniai pokyčiai pirmiausia vystosi aferentinėje žarnoje. Jis turi cianotinę spalvą ir yra žymiai padidintas. Pastebima visų žarnyno sienelės sluoksnių edema, venų užsikimšimas, kraujagyslių trombozės židiniai, perivaskuliniai kraujavimai ir leukocitų infiltracija. Sutrinka intramuralinių nervų ganglijų struktūra. Gleivinė išopėja. Dažnai žarnyne yra perforacija. Degeneraciniai-distrofiniai procesai aferentinės kilpos sienoje tęsiasi proksimaliai iki obstrukcijos lygio 40-60 cm, o eferentinės kilpos sienoje - 15-20 cm distaliau. Didžiausias žarnyno sienelės struktūrinių pakitimų sunkumas stebimas esant smaugimo žarnų nepraeinamumui ir ypač smaugimo griovelio vietose. Nekrotiniai pakitimai paveiktoje žarnyno kilpoje su šio tipo obstrukcija išsivysto kaip hemoraginis arba išeminis infarktas, kai pilvo ertmėje susidaro efuzija.

Straipsnį parengė ir redagavo: chirurgas