Biblioteka Bendroji chirurgija Kaukolės lūžiai. Kaukolės lūžio simptomai

Kaukolės lūžiai. Kaukolės lūžio simptomai

Kaukolės lūžiai yra gana dažni ir sudaro apie 10% viso lūžių skaičiaus.

Išskiriami skliauto ir kaukolės pagrindo lūžiai, pastarieji gali būti kartu su ausies ir nosies paranalinių sinusų atidarymu.

Pagal pažeidimo pobūdį jie išskiriami: įtrūkimai, perforuoti ir įspausti lūžiai.

Simptomai

Lūžus kalvariumui, pastebima pažeistos vietos deformacija, įdubimas palpacijos metu ir fragmentų išsikišimas; su atvira trauma – skeveldros žaizdoje. Kaukolės pagrindo lūžio simptomai pirmiausia yra liquorrhea, dažnai sumaišyta su krauju ("dvigubos dėmės" simptomas) iš nosies, burnos, ausų, priklausomai nuo lūžio vietos (priekinė, vidurinė, užpakalinė duobė). Po traumos praėjus kelioms valandoms ar dienoms (1-2 dienoms) atsiranda kraujosruvų vokuose ("akinių" simptomas), akių junginėje, gomurio lankuose, mastoidiniame atauge, atsižvelgiant į lūžio vietą. Su orbitos lūžiais kraujas kaupiasi už akies obuolio ir stebimas egzoftalmas. Pažeidus priekinį sinusą, veido srityje atsiranda poodinė emfizema.

Jei kaukolės kaulų lūžius lydi smegenų pažeidimas, tada atsiranda įvairaus sunkumo bendri smegenų ir židininiai simptomai.

V. Dmitrijeva, A. Košelevas, A. Teplova

"Kaukolės lūžiai. Kaukolės lūžio simptomai" ir kiti straipsniai iš skyriaus

Nosies ir paranalinių sinusų sužalojimai yra vieni iš labiausiai paplitusių viso kūno traumų. Kadangi nosis, tiesiogine to žodžio prasme, yra iškili veido dalis, jos traumavimas pasitaiko gana dažnai ir visiškai skirtingų amžiaus kategorijų žmonėms. Gydant nosies traumas dalyvauja gydytojai otorinolaringologai ir plastikos chirurgai, kurie turi turėti reikiamą informaciją apie visas galimas nosies traumų priežastis, tokių traumų klasifikaciją, taip pat nosies ir paranalinių sinusų struktūrų pažeidimo simptomus, kadangi nuo to priklauso medicinos taktikos pasirinkimas gydant nosies traumas.

Nosies traumų klasifikacija pagal sužalojimo pobūdį

Pagal kilmę visi nosies sužalojimai skirstomi į tris pagrindines kategorijas: buitinius, karinius ir traumas, atsiradusias dėl priepuolio, pavyzdžiui, nosies traumos epilepsijos priepuolio metu. Atsižvelgiant į pažeidimo pobūdį, yra dvi didelės nosies traumų kategorijos:

uždari nosies sužalojimai - daugeliu atvejų jie atsiranda minkštųjų nosies audinių įbrėžimų, mėlynių ar mėlynių pavidalu. Rečiau pasitaiko uždari nosies lūžiai, kurie gali būti derinami su nosies kaulų poslinkiu;
Atviri nosies sužalojimai – gali prasiskverbti į nosies ertmę arba neprasiskverbti, dažniausiai tokių nosies sužalojimų priežastis yra sužalojimas aštriu daiktu.

Traumos atsiradusių nosies deformacijų tipai

Renkantis nosies traumų gydymo taktiką, ypač nustatant chirurginę taktiką, ypač svarbi išorinių nosies traumų klasifikacija, sudaryta dar 1993 m. Pagal šią klasifikaciją išskiriami šie nosies deformacijų tipai dėl sužalojimo:

rinoskoliozė - nosies poslinkis į šoną;
rinokifozė - kupros susidarymas dėl nosies pažeidimo;
rinolordozė - nosies tiltelio atitraukimo formavimasis;
platyrinia - suplota nosis;
brachirinija - reikšmingas nosies pločio padidėjimas po traumos;
leptorija - reikšmingas nosies susiaurėjimas;
Mollerinija – dėl traumų nosis praranda atramą ir tampa per minkšta.

Kas gali nutikti dėl sinusų pažeidimų?

Nosies sinusų pažeidimai yra gana dažni ir, priklausomai nuo pažeidimo pobūdžio, gali sukelti šias sąlygas:

sužalojimai priekinių sinusų srityje - sukelia priekinės sinusų sienelės lūžį, sudaro ne tik kosmetinį defektą, bet ir pablogina praeinamumą, apsunkina nutekėjimą per priekinių sinusų kanalus;
etmoidinio kaulo pažeidimas – gali išprovokuoti gleivinės plyšimą ir poodinės emfizemos susidarymą ant veido, be to, dažnai pažeidžiama etmoidinė arterija, dėl to akiduobės audinyje atsiranda kraujavimas;
žandikaulio sinuso pažeidimas - pasireiškiantis deformacijomis šioje srityje, dažnai kartu su netoliese esančių veido struktūrų pažeidimu ir būdingų simptomų atsiradimu;
Sfenoidinio kaulo sužalojimai yra gana reti dėl jo išsidėstymo giliai kaukolės pagrinde ir dažniausiai pasireiškia regos nervų pažeidimu bei rimtu kraujavimu.

Nosies traumų diagnostika: instrumentiniai metodai ir būdingi simptomai

Nosies traumų diagnostika nėra sudėtingas procesas, nes jau objektyviai ištyrus ir, jei įmanoma, surinkus anamnezę, galima nustatyti pažeidimo priežastį ir pobūdį. Proceso paplitimą padeda išsiaiškinti instrumentiniai tyrimo metodai, tokie kaip kompiuterinė tomografija, MRT ir rentgeno tyrimas bei būdingi nosies ir paranalinių sinusų pažeidimo simptomai:

žingsninis simptomas – apčiuopiami kauliniai išsikišimai nosies nugaroje ir šlaituose, rodantys išorinės nosies kaulų lūžį;
kaulų fragmentų krepitas rodo etmoidinio kaulo lūžį su gleivinės plyšimu;
akinių simptomas – kraujavimas aplink akiduobę ir vokuose, rodantis veido skeleto sužalojimą, taip pat kaukolės pagrindo ir spenoidinio kaulo lūžio požymis;
dvigubos dėmės simptomas yra šviesaus apvado susidarymas aplink kraujo dėmę, išsiskiriančią iš nosies. Šis simptomas rodo smegenų skysčio nutekėjimą kartu su krauju per nosies ertmę, būdingą stuburo plokštelės lūžimui su kietosios žarnos plyšimu.

Du tipai:

1. spontaniškas: retai
2. potrauminis (dažniau): 67-77% atvejų (įskaitant pacientus po kaukolės pagrindo chirurginių ir transsfenoidinių operacijų):
A. nedelsiant
B. vėluoja

Pacientams, sergantiems otorėja ir rinorėja po TBI arba pasikartojantiems meningitui, reikia įtarti smegenų skysčio fistulę.

Trauminė fistulė: atsiranda 2-3% visų aukų, sergančių TBI; 60 % atvejų įvyksta per kelias dienas, 95 % atvejų – per 3 mėnesius10. 70% atvejų rinorėja išnyksta per 1 savaitę, o likusiais – dažniausiai per šešis mėnesius. Savaiminis netrauminės rinorėjos nutrūkimas stebimas tik 33 proc.

Suaugusiųjų ir vaikų santykis yra 10:1, jaunesniems nei 2 m. Netrauminė rinorėja dažniausiai pasireiškia vyresniems nei 30 metų suaugusiems. Anosmija dažnai stebima esant trauminei liquorėja (78 %) ir retai spontaniškai11. Otorėja daugeliu atvejų (80-85%) baigiasi per 5-10 dienų.

CSF fistulės buvo nustatytos 8,9 % iš 101 prasiskverbiančio TBI atvejo, kartu su padidėjusia infekcijos rizika, palyginti su skvarbiais sužalojimais be CSF fistulės (50 % ir 4,6 %). Smegenų skysčio fistulių dažnis po kaukolės pagrindo operacijų siekia 30 proc.

Galimi smegenų skysčio nutekėjimo būdai

1. mastoidinio proceso ląstelės (ypač po PCF operacijų, pavyzdžiui, akustinės neuromos (NAN))
2. pagrindinio kaulo oro ląstelės (ypač po transsfenoidinių operacijų)
3. perforuota etmoidinio kaulo plokštė/stogas (kaulinio kaulo apačia)
4. priekinės oro ląstelės
5. Įkalinimas tuščiame sella turcica ir spenoidiniame sinuse
6. ICA eigoje
7. Rosenmüller duobė: esanti iškart po kaverniniu sinusu, gali būti atidaroma nupjaunant priekinį sferoidinį procesą, kad būtų galima pasiekti AA Ofta
8. laikino šoninio kaukolės ryklės kanalo atsidarymo vieta
9. per odą esant chirurginei ar trauminei eigai
10. per akmeninės piramidės dalies keterą arba vidinę klausos landą, o po to dviem būdais:
A. rinorėja: per vidurinę ausį → Eustachijaus vamzdelis → nosiaryklė
B. otorrėja: per pažeistą ausies būgnelį → NŠP

Spontaninė smegenų skysčio fistulė

Dažnai atsiranda nepastebimai. Galima supainioti su alerginiu rinitu. Skirtingai nuo trauminių fistulių, ji gali būti ne nuolatinė, išsaugoma gebėjimas atskirti kvapus, o pneumocefalija pastebima retai.

Kartais spontaniška skysčių fistulė gali būti derinama su šiomis sąlygomis:

1. PCN (perforuotos plokštės) arba SCN dugno agenezė
2. tuščios sella sindromas: pirminis arba po transsfenoidinės intervencijos
3. ICP ir (arba) GCF padidėjimas
4. paranalinių sinusų infekcija
5. navikas: įskaitant hipofizės adenomas, meningiomas
6. išlikę kaukolės ir ryklės kanalo liekanos
7. AVM
8. kamieno pagrindo įtrūkimas (įgimta anomalija), dėl kurio gali prasidėti rinorėja per Eustachijaus vamzdelį

1. vaikams: dažniausiai pasireiškia meningitu arba klausos praradimu
A. išsaugomos labirintinės funkcijos (klausa ir pusiausvyra): dažniausiai pasireiškia meningitu; 3 galimi fistulės eigos variantai:
1) per veido nervo kanalą: gali bendrauti su vidurine ausimi
2) per petromastoidinį kanalą: arterinio kraujo tiekimo takus į mastoidinio proceso oro ląstelių gleivinę
3) palei Hirtlio griovelį (vadinamąjį timpano-meningealinį griovelį): jungia PCF su hipotimpanu
B. labirinto anomalijos (su klausos praradimu): Mundini displazijos atmaina, dažniausiai pasireiškianti suapvalinta labirintu / sraigė, dėl kurios CSF pro ovalų arba apvalų langą patenka į klausos landą.

2. suaugusieji: dažniausiai pasireiškia laidumo praradimu ir serozinėmis išskyros, meningitu (dažnai po vidurinės ausies uždegimo) arba smegenų abscesu. Dažniausiai atsiranda per SCN. Gali būti dėl arachnoidinių granuliacijų, kurios ardo oro sinusų sienelę

Stuburo: dažnai pasireiškia laikysenos hiperplazija, kartu su kaklo sustingimu ir skausmu

Meningitas su smegenų skysčio fistule

Meningito dažnis sergant potraumine liquorėja yra 5-10 proc. Jis didėja, jei liquorėja trunka ilgiau nei 7 dienas. Meningitas dažnai vystosi spontaniškomis fistulėmis. Meningito rizika gali būti didesnė esant pooperacinei nei potrauminei fistulei, nes su pastaruoju dažniausiai padidėja ICP, todėl skystis nuteka. Jei iki operacijos nebuvo įmanoma nustatyti smegenų skysčio nutekėjimo vietos, tai 30% pacientų pooperaciniu laikotarpiu vėl nuteka likvoras, o 5-15% jų meningitas išsivysto anksčiau nei nutekėjo smegenų skystis. sustoja.

Meningitas gali sukelti uždegiminį-adhezinį procesą sužalojimo vietoje, dėl kurio nutrūksta liquorėja.

Pneumokokinis meningitas: Pneumokokai yra labiausiai paplitęs sukėlėjas (83% atvejų). Mirtingumas šiais atvejais yra mažesnis nei nuo pneumokokinio meningito be smegenų skysčio fistulės.
Diagnostika

Nustatyti, ar rinorėja ar otorėja yra susijusi su smegenų skysčio fistule

1. Skysčio, kuriame, kaip įtariama, yra CSF, charakteristikos:
A. skystis skaidrus kaip vanduo (nebent užkrėstas arba kruvinas)
B. skystis nedirgina odos ir gleivinių nosyje ir aplink ją
C. sergantys rinorėja jaučia, kad skystis turi sūrų skonį
D. Jei įmanoma, surinkite skysčio ir nustatykite gliukozės kiekį (atminkite, kad šlapimo dekstrozės juostelės yra per jautrios ir gali būti teigiamos net tada, kai yra gleivių pertekliaus). Kuo greičiau ištirkite skystį, kad sumažintumėte fermentaciją. Normalus gliukozės kiekis likvore yra >30 mg% (sergant meningitu jis paprastai sumažėja), o ašarų skystyje ir gleivinės sekrete E. β2-transferinas: cerebrospinaliniame skystyje esančio β2-transferino nėra seilės, ašarų skystis ir nosies gleivinės išskyros (išskyrus naujagimius ir asmenis, sergančius kepenų ligomis) Vienintelis kitas šaltinis yra stiklakūnis akies skystis. Jį galima nustatyti atliekant baltymų elektroforezę. Į sterilų indą įpilkite ≈0,5 ml skysčio, supakuokite į sausą ledą ir nusiųskite į laboratoriją, kuri gali atlikti šį tyrimą.
F. „žiedo simptomas“: jei nutekėjęs skystis yra kraujo spalvos, bet įtariama, kad yra smegenų skysčio, nuleiskite jį ant balto audinio. „Dvigubo žiedo“ atsiradimas (kraujo dėmė, aplink kurią susidaro antra didesnio skersmens dėmė iš skaidraus skysčio) laikomas CSF buvimo ženklu. Senas, bet nepatikimas ženklas
2. radiografiniai pneumocefalijos požymiai KT ar kraniogramose

3. cisternografija: radionuklidinio vaisto injekcija į juosmens sritį, po kurios atliekama scintigrafija arba CV injekcija naudojant KT

4. anosmija pasireiškia ≈5% smegenų skysčio fistulių atvejų

5. po kaukolės pagrindo operacijų (ypač pažeidžiant didesnį paviršinį petrosalinį nervą) gali būti pseudorinorėja, galimai dėl nosies gleivinės hipersekrecijos su sutrikusia intervencijos pusėje esanti nosies gleivinės autonominė reguliacija. Dažnai kartu su nosies užgulimu ir ašarojimo trūkumu toje pačioje pusėje, kartais su veido paraudimu.

Smegenų skysčio fistulės lokalizacijos nustatymas

Smegenų skysčio fistulės vietai nustatyti 90 % atvejų KT cisternografija su vandenyje tirpia CV nebūtina.

1. KT: pašalinti HCF ir naviką, sukeliantį smegenų skysčio takų obstrukciją. Plonos priekinės sekcijos daromos per visą PCN iki sella turcica
A. be CV (galbūt): nustatyti kaulo anatomiją
B. su IV CV: CSF nutekėjimo vietoje dažniausiai yra nenormalus gretimos medulės CV (galbūt dėl uždegimo)

2. CT cisternografija su vandenyje tirpia CF: pasirenkamas metodas

3. apžvalginės kraniogramos (naudingos tik 21 proc. atvejų)

4. senieji testai (šiuo metu nenaudojami dėl pirmiau minėtų dalykų):
A. tomografija įvairiose plokštumose: informatyvi 53% atvejų; naudingesnis esant trauminei liquorėjai
B. Radionuklidų cisterografija: gali būti naudinga tais atvejais, kai skysčio nutekėjimas yra per lėtas arba labai mažais kiekiais, kad būtų galima aptikti CT cisterografija su vandenyje tirpiu RF. Naudojami įvairūs radioizotopų preparatai, įskaitant jodu pažymėtą žmogaus plazmos albuminą ir 500 μCi indžio DPTA. Medvilniniai tamponai dedami į nosies kanalus (priekinis nosies stogelis, užpakalinis nosies stogelis, spenoetmoidinė įduba, vidurinė dalis, užpakalinė nosies dugnas) ir pažymimi taip, kad vieta būtų žinoma. Tada radioizotopinis vaistas įšvirkščiamas į juosmens sritį, dažniausiai LA. Skenavimas atliekamas šoninėje, anteroposteriorinėje ir užpakalinėje projekcijoje. Naudojant indį, nuskaitymas turi būti atliktas netrukus po vaisto vartojimo. Praėjus 4 valandoms po vartojimo kartojamas skenavimas, paimama 0,5 ml kraujo, siekiant nustatyti vaisto aktyvumą plazmoje, pašalinami tamponai. Tada tamponai dedami į atskirus konteinerius ir nustatomas radioaktyvumo lygis plazmos atžvilgiu. Santykis ≤1,3 laikomas normaliu, o >1,3 yra liquorėjos požymis. Jei liquorėjos neaptinkama, galite vėl įkišti tamponus į nosį ir tęsti tyrimą iki kito ryto.

Per priekinį sinusą smegenų skystis patenka į nosiaryklę, priešingai nei perforuotos plokštelės fistulės, esančios prieš vidurinę turbiną. Atliekant radionuklidų cisternografiją, 50% atvejų galima nustatyti fistulės vietą. Po kelių valandų tyrimo rezultatai gali būti klaidingi dėl tamponų užteršimo, kuris atsiranda dėl radioaktyvaus vaisto įsisavinimo į kraują ir jo susikaupimo nosies turbinų gleivinėse. Priklausomai nuo paciento padėties, galimas ir kitų tamponų užteršimas
C. Endolumbarinė dažų injekcija: kai kuriais atvejais buvo veiksminga naudojant indigokarminą arba fluoresceiną; komplikacijų yra minimalios arba jų nėra (× metileno mėlynasis yra neurotoksiškas ir jo vartoti negalima)

5. MRT: mažai naudinga vertinant CSF fistules

CT cisternografija su vandenyje tirpia CV

Atrankos metodas atliekamas, jei:

1. nebuvo įmanoma nustatyti fistulės vietos naudojant įprastą kompiuterinę tomografiją (su priekinėmis dalimis)
2. yra klinikinių liquorėjos požymių (nesant aktyvios liquorėjos, retai galima nustatyti smegenų skysčio nutekėjimo vietą)
3. yra daug kaulų defektų ir svarbu nustatyti, per kurį iš jų atsiranda liquorėja
4. Kaulo defektas, esantis atliekant įprastą KT nuskaitymą, neatitinka padidėjusio smegenų tankio srities

Metodika

Joheksolis (kuris paprastai pakeitė 6-7 ml metrizamido, kurio koncentracija yra 190-220 mg/ml) sušvirkščiama į juosmens SAP per 22 numerio stuburo adatą (arba 5 ml, kai punkcija C1-2 lygis). Pacientas paguldomas ant pilvo Trendelenburgo padėtyje -70° sulenktu kaklu 3 minutes. Atliekant kompiuterinę tomografiją, pacientas ir toliau guli ant pilvo, ištiesęs galvą. Sekcijos daromos 5 mm storio su 3 mm persidengimu (jei reikia, daromos 1,5 mm sekcijos). Gali prireikti papildomų veiksmų (vainikinės sekcijos gulimoje padėtyje su pakelta kakta arba tokioje padėtyje, kurioje stebima liquorėja; endumbalinė FR injekcija naudojant Harvardo pompą ir kt.), provokuojančių liquorėją.

Atkreipkite dėmesį į HF kaupimąsi oro sinusuose. Tariamas kaulų retėjimas KT be CV nutekėjimo tikriausiai nėra fistulės vieta (kaulų praradimą gali uždengti dalinis tūris, apskaičiuotas KT).

MRT: suteikia mažai papildomos informacijos apie fistulės vietą, bet leidžia geriau nei KT išskirti vietą užimantį PCF, auglį ar tuščią sella. Tiek CT, tiek MRT gali atmesti HCF.

Gydymas

Ūminiu TBI periodu stebėjimas yra pagrįstas, nes daugeliu atvejų liquorėja sustoja savaime.

Profilaktiniai antibiotikai: AB naudojimas profilaktikos tikslais yra prieštaringas. Meningito dažnis ir jų sukeltų komplikacijų skaičius tarp gydytų ir negydytų pacientų nesiskyrė. Rizika susirgti atsparia paderme yra gana reali, todėl jos stengiasi vengti.

Su besitęsiančia potraumine ar pooperacine liquorėja

Nechirurginis gydymas

1. ICP mažinimo priemonės:
A. PR: Nors gulėjimas gali palengvinti simptomus, tai nesuteikia jokios kitos naudos.
B. pacientas turi vengti pertempimo (skirti vidurius laisvinančių vaistų) ir nosies pūsti
C. acetazolamidas 250 mg PO 4 kartus per dieną, siekiant sumažinti gėrimo gamybą
D. vidutinis skysčių vartojimo apribojimas (pacientams po transsfenoidinių operacijų, reikia būti atsargiems dėl galimo cukrinio diabeto): 1500 ml per parą suaugusiems, 75% paros dozės vaikams.

2. jei liquorėja tęsiasi (dėmesio: pirma, naudojant KT arba MRT, reikia atmesti obstrukcinę GCF)
1) LP: kasdien iki 2 r/d (sumažinkite slėgį iki atmosferos arba tol, kol pasirodys H/B)
ARBA
2) nuolatinis juosmens drenažas: per poodinį kateterį. Išlaikykite 10-15° pakeltą galvą ir padėkite lašintuvą pečių lygyje (jei liquorėja tęsiasi, nuleiskite žemyn). Pacientą reikia stebėti intensyviosios terapijos skyriuje. Jei drenui veikiant paciento būklė pablogėja: nedelsiant uždarykite dreną, paguldykite pacientą į horizontalią padėtį (arba šiek tiek pakelkite kojas), pradėkite tiekti 100% O2, vietoje atlikite kompiuterinę tomografiją arba šoninę kraniogramą (kad nebūtų įtampos). pneumocefalija dėl oro įsiurbimo)

3. esant besitęsiančiam liquorėja, nurodomas chirurginis gydymas

Chirurgija

Liquorėjos chirurginio gydymo indikacijos

1. trauminis: jei, nepaisant konservatyvaus gydymo, liquorėja tęsiasi >2 savaites
2. spontaniškai arba vėluojančiu periodu po TBI ar operacijos: dėl didelio pasikartojimo dažnio dažniausiai prireikia operacijos
3. meningito atsiradimas

Liquororėja per smilkinio kaulo kaulinę dalį

CSF nutekėjimas gali pasireikšti kaip otorėja arba rinorėja (per Eustachijaus vamzdelį).

1. po intervencijų į PCF: liquorėjos gydymas pašalinus NSN
2. po mastoido lūžio: galima patekti per išplėstinę mastoidektomiją

Liquororėja per perforuotą etmoidinio kaulo plokštelę / stogą

Ekstraduralinis požiūris: dažniausiai jį renkasi ENT chirurgai. Atliekant kraniotomiją priekinėje srityje, reikia taikyti intraduralinį metodą, nes atskyrus kietąją membraną nuo PCF apačios, ji beveik visada plyšta, ir tuomet gali būti sunku nustatyti, ar nustatytas kietosios žarnos plyšimas yra jatrogeninis, ar tai tikroji smegenų skysčio fistulės vieta. Norint intraoperaciniu būdu nustatyti smegenų skysčio nutekėjimo vietą, gali būti naudojama šviečiančių dažų, sumaišytų su cerebrospinaliniu skystu, injekcija į juosmens sritį ( DĖMESIO: kad sumažėtų priepuolių rizika, dažus reikia atskiesti spiritu).

Intraduralinis požiūris: dažniausiai pasirenkamas metodas (išskyrus liquorėją po transsfenoidinių operacijų, kai naudojamas ekstraduralinis transsfenoidinis metodas). Jei prieš operaciją nepavyksta nustatyti fistulės vietos, naudokite bifrontalinį metodą.

Bendra intraduralinio metodo technika:

Norėdami uždaryti kaulo defektą, naudokite riebalų, raumenų, kremzlių ar kaulo gabalus.

Norėdami uždaryti kietojo kietojo audinio defektą, naudokite fascia lata, smilkininio raumens ar perioste gabalus.

Sergant rinorėja, jei prieš operaciją ar jos metu nepavyko nustatyti smegenų skysčio nutekėjimo vietos, reikia tamponuoti perforuotą plokštelę ir pagrindinį sinusą. Norėdami tai padaryti, išpjaukite dura mater virš sella turcica gumburo; gręžti per kaulą, kad patektų į pagrindinį sinusą; pašalinkite gleivinę arba supakuokite sinusą iš apačios; Tamponadui naudokite riebalinį audinį.

Po operacijos: juosmens drenažo naudojimas po operacijos yra prieštaringas. Kai kurie autoriai mano, kad CSF slėgis sustiprina užpildą. Jei vis dar naudojamas drenažas, įdėkite IV pečių lygyje 3–5 dienoms.

Liquororėja per pagrindinį sinusą (įskaitant liquorėja po transsfenoidinių operacijų)

1. LA 2 kartus per dieną arba nuolatinis juosmens drenažas, kol slėgis bus >150 mm Hg. arba CSF išlieka ksantochrominis
A. jei liquorėja tęsiasi >3 dienas, pagrindinį sinusą ir pterigopalatino įdubą tamponuoti riebalinio audinio gabalėliais, raumenimis, kremzle ir/ar fascia lata (vien sinuso tamponados neužtenka, reikia rekonstruoti sella turcica dugną ). Kai kurie autoriai prieštarauja raumenų fragmentų naudojimui, nes jie gali pūliuoti ir susitraukti. Tęsti LP arba nuolatinį juosmens drenažą 3-5 dienas po operacijos
B. jei liquorėja tęsiasi ilgiau nei 5 dienas: lumboperitonealinis šuntas (pirmiausia atmeskite obstrukcinį GCP)

2. sunkesnė chirurginė prieiga: intrakranijinė (intradurinė) į medialines SCN dalis

Grinbergas. Neurochirurgija

Otorinolaringologija. red. Profesorius V. R. Hoffmanas

Nosies sužalojimai yra vieni dažniausiai pasitaikančių žmogaus kūno sužalojimų tiek taikos, tiek karo metu. Taikos metu veido minkštųjų audinių pažeidimai, nosies kaulų ir kitų veido ir galvos kaukolės kaulų lūžiai atsiranda dėl buitinių, pramoninių, sporto ir transporto traumų. Pažeidimo pobūdį lemia veikiančios jėgos dydis, kryptis ir traumuojančio objekto savybės. Pažeisti veido audiniai lengvai užkrečiami pūliuojančiomis hematomomis, flegmonomis ir venų takų tromboze. Šautinės žaizdos dažniausiai sukelia pavojingesnius sužalojimus. Juos dažnai lydi gretimų sričių (žandikaulių srities, orbitų ir kaukolės) sužalojimas, todėl sužeistųjų gydyme turi dalyvauti atitinkami specialistai.

Nosies ir paranalinių sinusų pažeidimai. Nosies ir paranalinių sinusų pažeidimai gali būti uždari (nepažeidus odos) arba atviri (pažeidus odą).

Dauguma nosies ir paranalinių sinusų sužalojimų yra įvairiais būdais padaryto smūgio pasekmė, todėl laikomi mėlynėmis.

Buku daiktu sužalojus nosį ir sinusus, galima išsaugoti veido ir nosies odos vientisumą, tačiau reikšmingai pažeisti poodinius minkštuosius audinius (traiškyti) ir lūžti veido ir galvos smegenų kaulų struktūrų. galimos kaukolės.

Bukus išorinės nosies sužalojimus lydi kraujavimas iš nosies, hematomos aplink nosį ir akis, išorinės nosies deformacija, sutrikęs kvėpavimas ir uoslė. Lengvais atvejais nosies kaulų lūžiai gali apsiriboti tik vienpusiais arba dvišaliais plonų nosies kaulų lūžiais. os nasales . Sunkesniais atvejais pažeidimas apima giliąsias nosies dalis ir gretimų sričių kaulų struktūras. Dažniausiai su bukais smūgiais, be nosies kaulų, pažeidžiamos akiduobės kaulų struktūros ir jos turinys. Tokiais atvejais būna kombinuoti nosies sužalojimai su įvairaus pobūdžio pažeidimais (žandikaulio, žandikaulio sinuso, etmoidinio labirinto ir orbitos turinio). Akies obuolys yra sužalotas įvairiais laipsniais. Akių ertmėse dažnai susidaro kraujavimai – hefemos, pavojingos regėjimui. Tačiau gali būti atvejų, kai dėl sužalojimo įvyksta apatinės akiduobės sienelės lūžis. Tokiu atveju akies obuolys su minimaliu pažeidimu vienu ar kitu laipsniu pasislenka į viršutinį žandikaulio sinusą, o tai veda į enoftalmą. Dažnai, sužalojus akiduobę, suspaudžiami ekstraokuliniai raumenys, sukeliantys diplopiją (Danilichevas V.F., Gorbačiovas D.S., 1997).

Pažeidus akiduobės vidurinę sienelę (dažniausiai popierinę etmoidinio kaulo plokštelę) susidaro poodinė emfizema, o jei pažeidžiama viena iš labirintinių arterijų (dažniausiai priekinė), tai gali lydėti pavojingas kraujavimas orbitinis audinys. Nuolatinis kraujavimas sukelia didėjantį egzoftalmą, blogą akies obuolio kraujotaką, o tai gali sukelti regėjimo praradimą (amorozę).

Dėl buko priekinio kaulo traumos lūžta priekinio sinuso priekinė sienelė, kuri kliniškai pasireiškia atitraukimu, dažnai atitinkančiu trauminio objekto tipą. Pastebėta, kad kuo didesnis priekinių sinusų dydis, tuo platesni priekinių sinusų priekinės sienelės lūžiai ir tuo daugiau kaulų fragmentų. Daug rečiau pasitaiko priekinių sinusų užpakalinės sienelės lūžiai. Esant mažiems priekiniams sinusams ir masyviems priekiniams kaulams, dažniau pažeidžiamas kaukolės pagrindas. Priekinių sinusų pažeidimas, ypač nosies šaknies srityje ir orbitos vidurinėje sienelėje, gali būti susijęs su frontonazinio kanalo vientisumo ir funkcijos pažeidimu.

Stiprus tiesioginis smūgis į nosies šaknį sporto ir kovos menų metu, taip pat kelių eismo įvykių metu ar kovinėmis sąlygomis, kai priekinė-veido sritis atsitrenkia į prietaisų skydelį ir kitas kliūtis, gali sukelti labai sunkią kombinuotą traumą, t.y. n. priekinio-bazinio arba priekinio veido sužalojimas (Povertovsky G., 1968, Danilevich M.O., 1996). Tokiais atvejais, esant galimai minimaliai pažeistai odai, įvyksta daugybė išorinės ir vidinės nosies kaulų lūžių, taip pat gretimų kaulų darinių. Tokiu atveju išorinė nosis gali būti grubiai nuspausta į vidų. Susidaro gili frontonalinė raukšlė. Etmoidinis labirintas yra labai pažeistas ir pasislinkęs atgal, kartais į nemažą gylį. Tokiu atveju gali būti sužalotos ir spenoidinio kaulo struktūros.

Dėl kaukolės priekinio pagrindo lūžimo etmoidinio kaulo ir jo plokštelės pažeidimas sukelia uoslės siūlų plyšimą (anosmija) ir poodinės emfizemos atsiradimą ant veido, pasireiškiančią patinimu ir krepitu. . Taip pat galimas oro įsiskverbimas į kaukolės ertmę (pneumocefalija). Kai kuriais atvejais dėl šių lūžių susidaro vožtuvas, dėl kurio į kaukolės ertmę patenka pavojingas oro įpurškimas.

Lūžius spenoidinio kaulo srityje gali lydėti ne tik jo kaulų struktūrų lūžiai, bet ir vidinės miego arterijos sienelės pažeidimas. Jei mirtis įvyksta ne iš karto po sužalojimo, tikėtina, kad dėl adventicijos pažeidimo išsivystys arterinė aneurizma. Ateityje (2-3 savaites po traumos) gali prasidėti staigus stiprus kraujavimas iš nosies, pilti į nosiaryklę ir susijęs su susidariusios aneurizmos išpjaustymu. Šiuolaikiniai endovaskulinės neurochirurgijos pasiekimai suteikia galimybę išgelbėti tokius pasmerktus pacientus.

Simptomai Lūžus nosies kaulams, išorinio tyrimo metu nustatoma daugiau ar mažiau ryški išorinės nosies deformacija (skoliozės, nosies nugarinės dalies atitraukimas, jos šoninių sienelių įdubimas). Yra nosies ir gretimų veido sričių minkštųjų audinių patinimas ir patinimas. Hematoma, palaipsniui didėjanti, apsunkina deformacijos dydžio įvertinimą ir nosies kaulų perkėlimą.

Nosies ir veido minkštųjų audinių patinimą taip pat gali sukelti poodinė emfizema, kuri palpuojant apibūdinama kaip lengvas traškus traškėjimas (oro krepitas). Pastarasis yra tikras paranalinių sinusų, ypač etmoidinio labirinto, pažeidimo įrodymas. Apčiuopiant nosies kaulų ir kremzlių lūžius taip pat aptinkamas osteochondrinis krepitas, kurio pobūdis skiriasi nuo oro krepito. Nosies kaulų lūžio diagnozę patvirtina rentgeno tyrimas. Kombinuotų traumų ir apatinio orbitos krašto lūžių atveju apčiuopa lūžio vietoje nustatomas laiptiškas vieno kaulo fragmento poslinkis kito atžvilgiu („žingsnio simptomas“).

Minkštųjų veido audinių hematomą dažnai lydi kraujavimas vokų srityje ir aplink akiduobę („akinių simptomas“). Tokiais atvejais būtina atlikti rentgeno tyrimą, nes šis simptomas gali būti vienintelis kaukolės pagrindo lūžio požymis. Tačiau rentgeno tyrimo metu dažnai itin sunku aptikti nedidelį įtrūkimą kaukolės priekinio pagrindo kauluose (sieto plokštelėje, stuburo kaulo sparnuose, priekinio kaulo orbitinėje dalyje).

Diagnozei patikslinti nurodoma juosmens punkcija. Kraujo buvimas smegenų skystyje rodo subarachnoidinį kraujavimą ir pasisako už kaukolės pagrindo kaulų lūžį.

Nosies plokštelės lūžį gali lydėti nosies likvorė. Pastarasis tampa labiau pastebimas, kai galva pakreipiama į priekį. Pirmą dieną po traumos nosies liquorėjos požymis yra vadinamasis. "dvigubos dėmės simptomas" Vėliau, pasibaigus kraujavimui iš nosies, išskyros iš nosies liquorėjos tampa šviesios spalvos ir tampa panašios į vazomotorinio rinito išskyras. Cukraus buvimas laboratoriniame mėgintuvėlyje surinkto skysčio tyrime rodo liquorėją. Nosies liquorėja kelia grėsmę intrakranijinių komplikacijų (pirmiausia meningito) išsivystymui.

Bet kokius, net ir menkiausius, nosies sužalojimus dažniausiai lydi kraujavimas iš nosies. Jo sunkumo laipsnis priklauso nuo sužalojimo pobūdžio ir sunkumo, taip pat nuo vidinių paciento sveikatos veiksnių (kraujospūdžio, aterosklerozės, kepenų funkcijos, kraujo krešėjimo ir kt.). Endonasalinio tyrimo metu nustatomi gleivinės plyšimai ir kiti nosies ertmės sienelių pažeidimai (nosies pertvara, turbinos). Dėl reikšmingos nosies pertvaros deformacijos ir kraujo krešulių pasunkėja kvėpavimas per nosį, sutrinka uoslė.

Kremzlinės ir kaulinės nosies pertvaros dalių lūžius lydi hematomos susidarymas. Po smūgio išsiliejęs kraujas nusilupa nuo perichondrijos ir gleivinės, dažniausiai iš abiejų pusių. Hematomos simptomai yra pasunkėjęs kvėpavimas per nosį ir nosies balso tonas. Atliekant priekinę rinoskopiją, pradinėje pertvaros dalyje iš vienos arba abiejų pusių matomas pagalvės formos sustorėjimas, kuris yra ryškiai raudonos spalvos. Hematoma linkusi pūliuoti ir pūliuoti. Tokiais atvejais gali sustiprėti galvos skausmas, pakilti kūno temperatūra, atsirasti šaltkrėtis. Tolesnis nosies pertvaros hematomos pūlinis vystymasis yra kupinas keturkampės kremzlės tirpimo, vėliau nosies nugaros atitraukimo ir intrakranijinių komplikacijų.

Gydymas. Pagalba teikiama įvertinus paciento būklę, sužalojimo sunkumą ir nustačius tikslesnę diagnozę. Tuo tikslu sudėtingais atvejais ar įtarus kombinuotus sužalojimus, be otorinolaringologinio ir rentgeno tyrimo, būtina gydytojo oftalmologo, neurologo (neurochirurgo), veido žandikaulių chirurgo konsultacija.

Pagalba dėl mėlynių be kaulų lūžių gali apsiriboti kraujavimo stabdymu sužeidimo vietą uždedant šalčiu (pirmomis valandomis) ir nukentėjusiojo poilsiu. Esant stipriam kraujavimui iš nosies, būtina atlikti priekinės kilpos tamponadą, o jei ji neveiksminga – užpakalinę nosies tamponadą, kurios aprašymas pateikiamas svarstant apie kraujavimą iš nosies.

Pagrindinis nosies ir kitų kaukolės kaulų lūžių gydymo metodas yra jų fragmentų perkėlimas ir vėlesnis fiksavimas. Optimalus laikas nosies kaulams pakeisti yra pirmos 5 valandos po traumos arba 5 dienos po jos. Taip yra dėl to, kad išsivysto ryškus aplinkinių minkštųjų audinių patinimas, dėl kurio sunku nustatyti teisingą sumažėjusių fragmentų vietą (Ovchinnikov Yu.M., 1995). Repozicija paprastai atliekama taikant vietinę nejautrą (kevalas sutepamas 5-10% kokaino tirpalu arba 2% dikaino tirpalu, pridedant 2-3 lašus 0,1% adrenalino tirpalo 1 ml anestezijos ir infiltracinės anestezijos srityje. lūžimo 1-2% novokaino tirpalas). Fragmentų mažinimas turi būti atliekamas pacientui gulint ant nugaros. Nosies skoliozės atveju, kai kaulų fragmentai pasislenka į vieną ar kitą pusę, nosies formos korekcija atliekama abiejų rankų nykščių, dengiančių paciento veidą, jėga, o tai sudaro būtinas sąlygas. naudojant didelę jėgą, reikalingą kaulų fragmentų padėčiai pakeisti.

Kai kaulų fragmentai įspaudžiami į nosies ertmę, intranazalinis manipuliavimas atliekamas naudojant įvairius instrumentus. Gali būti naudojamas bukas Killian raspator arba Kocher spaustukas su guminio vamzdelio gabalėliu, uždėtu virš nasrų (2.4.3 pav.). Patogus ir specialus Volkovo liftas. Pastaroji turi išgaubtą darbinį galą, atitinkantį nosies ertmės formą, kas palengvina lengvesnį ir teisingesnį išorinės nosies konfigūracijos atkūrimą (Dainyak L.B., 1994).

Pakeitus nosies kaulų padėtį, būtina jų fiksacija. Visais atvejais abiem nosies pusėms atliekama kilpinė tamponada, kurios metu fiksuojami ne tik sumažėję išorinės nosies kaulai, bet ir deformuotos nosies pertvaros fragmentai. Nosies tamponada apsaugo nuo intranazalinių sąaugų (sinekijų), taip pat nosies pertvaros hematomų susidarymo ir užtikrina teisingą nosies formą. Tais atvejais, kai kyla abejonių dėl atkurtos nosies formos išlaikymo, imamasi išorinės fiksacijos metodo, naudojant lipnų gipso ritininį tvarstį, pelotus ir drugelio formos gipso arba kolodijaus fiksuojančius tvarsčius (2.4.4 pav.). .

Nustačius nosies pertvaros hematomą (tai patvirtinama bandomuoju punkcija stora adata), atliekamas chirurginis gydymas. Taikant vietinę nejautrą (gleivinės sutepimas vienu iš epimukozinių anestetikų tirpalų) pjūvis daromas didžiausio hematomos išsikišimo srityje (vienoje arba abiejose pusėse). Norint užtikrinti platų hematomos ertmės turinio nutekėjimą, patartina iškirpti nedidelį nosies pertvaros gleivinės gabalėlį. Į pjūvį įkišama guminė juostelė ir atliekama laisva tamponada su antibiotikais. Skiriamas bendras antibiotikų gydymas.

Dėl kombinuotų nosies ir akiduobės sužalojimų, kartu su diplopija, gydant dalyvauja otolaringologas ir oftalmologas. Orbitos peržiūra atliekama iš medialinio paraorbitalinio pjūvio. Nustatykite žalos pobūdį. Suvaržyti ekstraokuliniai raumenys atpalaiduojami, o akiduobės kaulinių sienelių fragmentai pertvarkomi. Jei neįmanoma atkurti akiduobės sienelės (dažniausiai apatinės, kuri yra viršutinė žandikaulio sinuso sienelė), tai atliekama naudojant kremzlės audinio plokštelę, išsaugotą homogeniškumą ar kitą plastikinę medžiagą.

Orbitos operacija dažniausiai derinama su viršutinio žandikaulio sinuso operacija, kuri šiais atvejais atidaroma per priekinę sienelę. Operacija baigiama kruopščiu sinuso tamponavimu (šiurkščiu, per dideliu ir įtemptu tamponavimu gali būti sužalotas regėjimo organas iki amaurozės išsivystymo). Tamponas pašalinamas per anastomozę, padarytą apatiniame nosies kanale. Tamponas žandikaulyje išlieka ilgiau nei po įprastų dezinfekavimo operacijų – mažiausiai 7 dienas.

Tam, be bendros antibiotikų terapijos, taip pat naudojamas reguliarus tampono drėkinimas antibiotikų tirpalu. Šią operaciją patartina atlikti per pirmas 2 savaites po traumos. Tokiais atvejais daugiau nei 80% atvejų galima pasiekti gerų regėjimo atkūrimo rezultatų (Danilichev V.F., Gorbachev D.S., 1997)

Konservatyviai gydomi viršutinio žandikaulio sinuso lūžiai, nelydimi regėjimo pablogėjimo ir reikšmingo sinuso bei akiduobės sienelių pažeidimo, patvirtintų rentgeno tyrimu. Žandikaulio sinusų punkcija pirmąsias dvi dienas po traumos, siekiant nustatyti hemosinuso faktą ir pašalinti išsiliejusį kraują, nepatartina. Klinikinė praktika parodė, kad tokiu atveju punkcija vėl prisipildo krauju. Kraujas, išsiliejęs į sinusą, iš dalies rezorbuojasi ir taip pat pašalinamas dėl blakstienoto epitelio funkcijos. Tačiau jei 3-4 dieną po traumos atsiranda uždegimo požymių (pakyla kūno temperatūra, padidėja patinimas ir skausmas sinuso projekcijos ir apatinio voko srityje), reikėtų pagalvoti apie hemosinus į pyosinus. Tokiu atveju žandikaulio sinuso punkcija neturėtų būti atidėta. Pašalinus patologinį turinį ir išplovus sinusą izotoniniu tirpalu arba furacilino tirpalu santykiu 1:5000, į jo ertmę įvedami antibiotikai. Skiriamas bendras antibiotikų gydymas. Pakartotinė punkcija atliekama pagal klinikinę dinamiką.

Esant kombinuotiems viršutinio žandikaulio ir žandikaulio lūžiams, žandikaulio sinuso operacija derinama su pasislinkusio žandikaulio fragmento perkėlimu. Kabliuku pakeltas zigomatinio kaulo fragmentas tvirtinamas metaline vieliniu siūlu, kuris pašalinamas po 1,5 - 2 mėn. Visos viršutinio žandikaulio sinuso operacijos baigiasi kilpine tamponada ir anastomozės įvedimu nosies ertme per apatinį nosies kanalą.

Kaip jau minėta, popierinės etmoidinio kaulo lūžį gali lydėti vienos iš etmoidinių arterijų (dažniausiai priekinės) pažeidimas. Kraujuojant iš šios arterijos padidėja slėgis akiduobėje, padidėja egzoftalma ir blogėja kraujotaka akies obuolyje, o tai gali sukelti aklumą per kelias valandas. Padėtį gali išgelbėti laiku atliktas drenažo medialinis paraorbitinis pjūvis su laisvu orbitinio audinio tamponada.

Siekiant kovoti su liquorėja, kurią dažniausiai sukelia etmoidinio kaulo smailės plokštelės lūžis, ir siekiant išvengti intrakranijinių komplikacijų išsivystymo, pacientui skiriamas griežtas lovos režimas 3 savaites. Paciento padėtis lovoje yra pusiau sėdima. Nustatyti skysčių ir sauso maisto vartojimo apribojimai. Siekiant sumažinti intrakranijinį spaudimą, atliekamos reguliarios juosmens punkcijos. Patartina, ypač pirmąją savaitę po traumos, užsitęsti kilpinę nosies tamponadą. Skiriamas bendras ir vietinis gydymas antibiotikais. Jei likvoro nutekėjimas nepašalinamas per 3-4 savaites, kyla klausimas dėl likvoro fistulės chirurginio taisymo.

Dėl priekinių sinusų lūžių, kartu su neurochirurgu ir oftalmologu įvertinus paciento būklę, atliekamas chirurginis gydymas. Atsargiai mažinami priekinės sienelės slegiami kaulo fragmentai, palaikantys ryšį su minkštaisiais audiniais (perioste). Kai kuriais atvejais juos galima pritvirtinti vielinėmis siūlėmis. Apžiūrima užpakalinė (smegenų) sienelė. Kai ji lūžta, būtina atskleisti kietąją medžiagą. Jei jis pažeistas, tolesnę taktiką padiktuoja neurochirurgas. Įvertinama frontonasalinės anastomozės būklė. Jei išlaikomas jo pralaidumas, operacija baigiama paliekant laikiną drenažą per priekinę sienelę. Daugelis rinochirurgų (siekdami pagerinti pažeisto sinuso drenavimą) sunaikina tarpsinusinę pertvarą.

Iki šiol nebuvo sprendžiamas sužaloto sinuso išsaugojimo, taikant frontonazinę anastomozę (jei ji pažeista), arba, priešingai, pašalinimo, išdarinant gleivinę ir užpildant sinusą įvairiomis plastikinėmis medžiagomis, klausimas.

Mūsų klinikiniai stebėjimai parodė, kad bet koks priekinių sinusų užpildymas anksčiau ar vėliau baigiasi pūliavimu, plombinės medžiagos atmetimu ir sunkiai gydomo priekinio kaulo osteomielito išsivystymu. Todėl Karo medicinos akademijos LOR klinikos pozicija – privalomas gamtos duotas priekinio sinuso išsaugojimas ir frontonalinės anastomozės atkūrimas.

Fronto-baziniai lūžiai paprastai yra vieni iš sunkiausių traumų ir, matyt, yra sudėtingiausi iš visų tipų kombinuotų nosies ir paranalinių sinusų traumų. Gydant tokius pacientus, neurochirurgo ir kitų susijusių specialistų dalyvavimas yra privalomas. Chirurginis gydymas galimas tik tuo atveju, jei paciento būklė yra stabili. Juo siekiama atkurti veido grožį, normalius anatominius paranalinių sinusų ir gretimų kaulų struktūrų santykius. Kai kuriais atvejais būtina peržiūrėti priekinę kaukolės duobę, pašalinti nustatytus defektus ir atlikti plastines operacijas. Galiausiai operacija siekiama užkirsti kelią rimtam funkciniam sutrikimui.

Esant ribotam fronto-baziniam sužalojimui, kai yra tik nosies kaulų lūžis, etmoidinis labirintas su vidutinio nosies struktūrų poslinkiu veido kaukolės viduje, paprastesnis būdas pašalinti deformaciją galima pirmą dieną po sužalojimą. Tai yra taip. Taikant bendrąją nejautrą, specialus masyvus kabliukas, įkištas į vieną iš nosies pusių, užfiksuoja etmoidinio labirinto sritį. Atsargiai, bet atkakliai, įdedant tam tikras pastangas, įterptos nosies kaulų struktūros ištraukiamos į išorę ir mažinamos tol, kol išorinė nosis ir veidas atkuria ankstesnę būklę. Operacija baigiama įtempta abipuse kilpa nosies tamponada.

Dėl vyraujančios simpatinės nervų sistemos (vieno iš autonominės sistemos skyrių) veiklos į kraują nuolat išsiskiria adrenalinas ir norepinefrinas, kurių pasekmės – kraujagyslių susiaurėjimas. Šios medžiagos sustiprina širdies darbą, o tai automatiškai padidina kraujospūdį ir reguliuoja jo lygį inkstuose – dėl renino ir angiotenzino, kurie dar labiau sustiprina kraujagyslių spazmus ir suaktyvina endokrininės sistemos tonuso ir tonuso reguliavimo mechanizmą. kraujagyslės sienelės skersmuo. Dėl to intensyviai gaminami spaudimą skatinantys hormonai, didinantys kraujagyslių raumenų sienelių tonusą.

Visi šie mechanizmai padeda išlaikyti aukštą hipertenzijos lygį ir sukelia pokyčius visuose organuose, įskaitant tinklainę.

Kas vyksta induose

Sergant hipertenzija pirmiausia pažeidžiamos mažos arterijos – arteriolės, turinčios išsivysčiusį raumenų sluoksnį. Todėl liga gali būti vadinama arterioloskleroze. Juose atsiranda gana būdingų pakitimų – pamažu, ligai progresuojant, storėja sienelių raumeninis sluoksnis, jame atsiranda daug elastinių skaidulų (hiperelastozė).

Kraujagyslių vidus labai susiaurėja, sumažėja kraujagyslių spindis, pasunkėja kraujo pratekėjimas. Labai mažose arterijose ir arteriolėse greitas proceso progresavimas ar dažni kraujospūdžio pokyčiai (staigūs šuoliai) lemia, kad jose esančios raumenų skaidulos pakeičiamos hialinėmis, o pačios sienelės prisisotina lipidų ir praranda elastingumą. Esant ilgalaikei hipertenzijai, arteriolėse išsivysto trombozė, hemoragijos ir mikroinfarktai.

Verta dar kartą pabrėžti, kad tokie pokyčiai vyksta visame kūne ir ypač dugno kraujagyslėse. Hipertenzinės tinklainės angiopatijos vystymosi mechanizmas yra identiškas aukščiau aprašytam mechanizmui.

Ką gali pamatyti oftalmologas?

Dugno vaizdas labai skirsis priklausomai nuo hipertenzijos stadijos. Visi pakeitimai yra suskirstyti į dvi grupes:

Atsiranda kraujagyslių sienelėse;
Atsiranda tinklainės audiniuose.

Hipertenzinė tinklainės kraujagyslių angiopatija dažniausiai pažeidžia abi akis, tačiau procesas gali prasidėti ne vienu metu, o pirmiausia vienoje akyje, o po kurio laiko atsirasti kitoje.

Kuo daugiau pakitimų akių dugne pastebi okulistas, tuo labiau pažengusi hipertenzijos stadija ir nepalankesnė ligos eiga.

Arterijos yra nepermatomos, blyškios, smarkiai susiaurėjusios, vingiuotos ir dvigubos grandinės (kraujagyslių refleksas). Gyslos tamsios spalvos, išsiplėtusios, kamščiatraukio formos, kai kurios pakinta tiek, kad primena cistas. Kraujo tekėjimas venose yra netolygus, su pertrūkiais dėl tankių, spazminių arterijų suspaudimo. Šis reiškinys (plačių venų ir siaurų arterijų susikirtimas) vadinamas Salus simptomu.

Įtemptos, susiaurėjusios arterijos vadinamos varinės vielos ženklu, vėliau jos pakinta, tampa blyškesnės ir vadinamos sidabrinės vielos ženklu. Keičiasi ir mažiausi kraujagyslės – kapiliarai, aplink juos atsiranda smulkių smailių kraujavimų.

Neretai šie pakitimai abiejose akyse vyksta asimetriškai – vienoje gali staigiai susiaurėti arteriolės, o kitoje tokio stipraus spazmo nesimatys. Šis reiškinys gana būdingas hipertenzinio tipo angiopatijai.

Abiejų akių tinklainės hipertenzinei angiopatijai gana būdingas „jaučio ragų“ simptomas - tinklainės arterijų išsišakojimas buku kampu. Šį simptomą sukelia ilgalaikė hipertenzija ir dažnai toks arterijų dalijimasis sukelia trombozę, sklerozę ir net plyšimą.

Dėl patologinio tinklainės kraujagyslių pralaidumo atsiranda daug fibrino turinčių eksudatų židinių. Apžiūrint atrodo, kad dugne yra vatos gabaliukai. Susijungę ir didėjantys, jie įgauna žvaigždės formą.

Optinio disko patinimas kartu su „vatos“ židiniais rodo sunkią hipertenzijos eigą. Paprastai patinimas yra aplink diską ir didelių tinklainės kraujagyslių kryptimi. Jei iš kraujagyslių išsiskiriančiame eksudate yra daug baltymų, tada edeminis audinys įgauna nepermatomą, pilkšvą spalvą. Disko patinimas gali būti nuo vos pastebimo iki ryškaus, net sustingusio.

Kuo pacientas gali skųstis?

Pradinėse angiopatijos stadijose pacientai, kaip taisyklė, nesiskundžia pokyčių, kuriuos gali pastebėti oftalmologas, bet ne visada.

Kiek vėliau, kai hipertenzija tampa stabili, gali atsirasti skundų dėl:

Prastas regėjimas prieblandoje;
Neišsamus objekto matymas, tamsios dėmės, dėl kurių sunku įžiūrėti objektą;
Sumažėjęs regėjimo aštrumas.

Tinklainės pokyčių laipsnis hipertenzijos metu priklauso nuo ligos išsivystymo stadijos, jos sunkumo, ligos formos. Kuo ilgiau egzistuoja hipertenzija, tuo ryškesni hipertenzinės tinklainės angiopatijos simptomai. Ankstyvosiose stadijose nustatyta hipertenzija gali būti išgydoma, o akių dugno pokyčiai gali regresuoti.

Hipertenzinės tinklainės angiopatijos gydymas

Hipertenzinės tinklainės angiopatijos gydymas visų pirma yra skirtas gydyti pagrindinę ligą, t.y. hipertenzija.

Siekiant pagerinti tinklainės būklę, skiriama:

Kraujagysles plečiantys vaistai yra kraujagysles plečiantys vaistai, kurie pirmiausia veikia smegenų ir akių kraujagysles (Cavinton, Xavin, Stugeron);
Norint pašalinti hipoksiją, skiriamos inhaliacijos su deguonimi arba angliavandeniu;
Norint skystinti kraują ir užkirsti kelią trombozei, skiriami antitrombocitai - acetilsalicilo rūgštis Cardio, Detromb, CardiASK, Klopidex.
Apsaugoti nuo laisvųjų radikalų – antioksidantai – alfa-tokoferolis, vitaminas C, Veteron, Diquertin;
Angioprotektoriai – Doxium;
Kraujavimo rezorbcijai - fermentai Wobenzym ir papainas.

Tik integruotas požiūris gali pagerinti tinklainės būklę. Negydant pagrindinės ligos, ar tai būtų hipertenzija, ar simptominė hipertenzija dėl inkstų patologijos, tinklainės angiopatija savaime nepraeis ir tik pablogės.

Akies dugnas sergant arterine hipertenzija

Naudingų medžiagų tiekimas į tinklainę vykdomas naudojant kraujagysles, esančias akies dugne. Arterinės hipertenzijos išsivystymas padidina akispūdį. Tai kupina regėjimo aštrumo sumažėjimo, spaudžiančio skausmo viršutinių lankų srityje ir reikšmingo našumo sumažėjimo. Daugelis žmonių migreną ir „plūdurius prieš akis“ priskiria nuovargiui, miego trūkumui ar ilgalaikiam darbui prie kompiuterio. Sergant hipertenzija akies dugnas gali būti pažeistas dėl kraujagyslių spazmo. Pasitaiko atvejų, kai hipertenzinės krizės metu regėjimas pablogėja tiesiogiai, o po to atsistato.

Dugno pakitimų priežastys

Arterinė hipertenzija yra klastinga liga, kuri gali būti besimptomė ir atsitiktinai aptinkama tik įprastinės medicininės apžiūros metu. Akies dugno pokyčių požymiai hipertenzijos metu primena kraujagyslių uždegimą, kurį sukelia glaukoma, kuri yra lokali patologija.

Normalus akispūdis yra 12-22 mmHg. Art. Jei, be kraujospūdžio pokyčių, nėra ir kitų glaukomos simptomų, kalbame apie hipertenziją.

Hipertenzijos vystymąsi gali išprovokuoti:

blogi įpročiai (alkoholis, rūkymas, narkotikai);
piktnaudžiavimas kava ir kitais tonikais;
antsvoris, nesveika mityba, fizinis pasyvumas;
senatvė, genetinis polinkis, lėtinis stresas;
netinkamai veikianti širdies ir kraujagyslių, endokrininė ir nervų sistemos.

Dugno tyrimas dėl hipertenzijos yra įtrauktas į privalomų prevencinių procedūrų sąrašą, nes jos piktybinė eiga sukelia vidaus organų pažeidimus. Kartu su tinklainės kraujagyslėmis kenčia smegenų arterijos, kurios yra kupinos hemoraginio insulto priepuolio.

Vizualinio analizatoriaus pagalba sužinoma daugiau nei 80% informacijos apie mus supantį pasaulį. Regėjimo sutrikimas dėl hipertenzijos yra viena iš rimtų ligos komplikacijų. Aukštą kraujospūdį lydi kraujagyslių spazmai, jų sienelių įtampa, kraujo sutirštėjimas, dėl kurio gali ištikti tinklainės infarktas, susidaryti mikrotrombai, atsirasti kraujavimas.

Tinklainės kraujagyslių patologijų klasifikacija

Oftalmoskopijos pagalba sergant hipertenzija diagnozuojami net nedideli akies dugno pakitimai. Atsižvelgdamas į tinklainės kraujagyslių uždegimo pobūdį, oftalmologas nustato ligos etiologiją, kad galėtų numatyti tolesnę jos eigą ir parinkti tinkamą gydymą. Kartais leidžiami kontrastiniai metodai, pavyzdžiui, angiografija. Akių skausmas, lydimas ašarojimo, gali būti alerginės kilmės, todėl svarbu šias dvi sąlygas atskirti atliekant terapinius ir oftalmologinius tyrimus.

Tarp dugno pažeidimų, susijusių su nuolatiniu kraujospūdžio padidėjimu, yra:

Hipertenzinė angiopatija.
Hipertenzinė angiosklerozė.
Hipertenzinė retinopatija.
Hipertenzinė neuroretinopatija.

Šios patologijos skiriasi uždegimo lokalizacija, pažeistos srities dydžiu ir regėjimo praradimo lygiu. Regos nervo pažeidimas yra labai pavojingas, nes jis naudojamas nerviniams impulsams perduoti iš tinklainės receptorių į smegenų pakaušio skiltį, kur apdorojama vizualiai gauta informacija. Akių pokyčiai su hipertenzija palaipsniui progresuoja, o tai kupina neigiamų pasekmių.

Pirmiau minėti tinklainės kraujagyslių pažeidimų vystymosi etapai gali transformuotis vienas į kitą. Pirma, atsiranda akių arterijų ir venų uždegimas, jie negali atlaikyti per didelio krūvio, kurį sukelia padidėjęs slėgis organizme. Kompensaciniai mechanizmai išsenka, atsiranda audinių sklerozė. Piktybinė ligos eiga sukelia bendrą tinklainės pažeidimą kartu su regos nervu.

Padidėjusio akispūdžio požymiai

Sergant širdies ir kraujagyslių ligomis darbingumas ir koncentracijos lygis gerokai sumažėja. Vizualinis analizatorius vaidina svarbų vaidmenį įvairiose veiklose. Hipertenzija ir glaukoma neigiamai veikia tinklainės būklę.

Pirmieji akių kraujagyslių pažeidimo simptomai yra:

baltymų membranos paraudimas;
greitas nuovargio vystymasis skaitymo metu, ilgalaikis darbas prie kompiuterio;
žmogus blogai mato prieblandoje;
matymo laukas tampa mažesnis, vaizdas atrodo neryškus;
spaudžiantis skausmas laikinojoje srityje;
saulės spinduliai sukelia nemalonius pojūčius, „prieš akis atsiranda plūdurių“.

Žmones, kurie iš prigimties turi labai gerą regėjimą, pradeda gąsdinti sparčiai besivystantys arterinės hipertenzijos simptomai. Šiandien yra įvairių gydymo metodų, tarp kurių – chirurginė korekcija, terapija vitaminais ir mineralais. Prieš pradedant kovoti su akių angiopatija, verta pasiekti viso kūno kraujospūdžio normalizavimą.

Klinikinis akių dugno pokyčių vaizdas esant hipertenzijai

Kraujagyslių pažeidimo laipsnis priklauso nuo ligos stadijos. Iš pradžių jis gali būti panašus į nuovargį, kurį sukelia per didelė vizualinio analizatoriaus apkrova. Simptomams progresuojant jie stiprėja ir neišnyksta net tinkamai pailsėjus. Žmonės bėga pirkti lašų nuo konjunktyvito, užsideda apsauginius akinius, stengiasi vengti ilgo darbo prie kompiuterio, nesuvokdami tikrosios regos sutrikimo prigimties. Deja, daugelis pacientų kreipiasi į gydytoją tada, kai liga jau gerokai paveikė regėjimo lygį.

Išskiriami šie akių hipertenzijos vystymosi laikotarpiai:

Tinklainės angiopatija atsiranda dėl hipertenzijos lengvoje stadijoje, kurią lydi trumpalaikis kraujospūdžio padidėjimas. Laikui bėgant gali išnykti ir vėl atsirasti ligos simptomai, tokie kaip galvos skausmai, „šokinėjantys viduriukai“ prieš akis, skleros paraudimas. Nedidelis venų išsiplėtimas kartu su arterijų spazmu sukelia dugno hiperemiją.
Hipertenzinė angiosklerozė. Patologiniai akių kraujagyslių pokyčiai įgauna organinį pobūdį. Diskomfortą ir paraudimą lydi arterijų sienelių sukietėjimas, dėl kurio atsiranda „varinės vielos simptomas“ (dugno kraujagyslės tampa geltonai raudonos spalvos). Laikui bėgant jis išsivysto į „sidabrinės vielos simptomą“, kuriam būdingas baltas atspalvis. Kraujagyslių kirtimo vietoje pastebimas oftalmologinės venos suspaudimas, dėl kurio atsiranda Salus-Hun simptomas.
Generalizuota retinopatija. Patologiniai kraujagyslių pakitimai plinta tiesiai į tinklainę, sukeldami jos patinimą, baltų ir gelsvų dėmių atsiradimą, o aplink regimąją vietą susidaro žiedo ar žvaigždės pavidalo figūrėlės. Šiame ligos etape regėjimo sutrikimas yra ryškus dėl jo aštrumo sumažėjimo.
Regos nervo įtraukimas į uždegiminį procesą yra neuroretinopatija. Jo diskas išsipučia, o laikui bėgant ištinsta visa tinklainė. Labai padidėja kraujagyslių pralaidumas, atsiranda jų plazminis pjūvis.

Paskutiniame akies hipertenzijos vystymosi etape negrįžtamai sumažėja regėjimo aštrumas. Tik laiku pradėtas gydymas padės pacientui, turinčiam aukštą kraujospūdį, išlaikyti regos analizatoriaus funkciją ir išvengti pavojingų komplikacijų.