Subfreninis abscesas

Subfreninis abscesas(lot. abscessus subdiaphragmaticus; sinonimai: subfreninis abscesas, infrafreninis abscesas) - pūlių susikaupimas po diafragma (subfreninėje erdvėje).

Dažniausiai pasireiškia kaip ūminių pilvo organų uždegiminių ligų komplikacija, ypač: ūminis apendicitas, ūminis cholecistitas, tuščiavidurio organo perforacija, peritonitas.

Klinikinis vaizdas

Subfreniniams abscesams būdingas polimorfinis klinikinis vaizdas. Tai priklauso nuo:

• absceso lokalizacija,
• jo dydis,
• dujų buvimas absceso ertmėje,
• ligos, dėl kurios atsirado subfreninis abscesas, simptomai,
• antibiotikų vartojimas (dėl kurių daugelis simptomų dažnai išnyksta, o eiga tampa netipiška).

90-95% atvejų stebima intraperitoninė subfreninio absceso vieta. W. Wolf (1975) duomenimis, 70,1 % atvejų pūliniai buvo dešinėje podiafragminio tarpo intraperitoninėje dalyje, 26,5 % – kairėje, o 3,4 % atvejų buvo dvišalė lokalizacija. Pastebėjus.

Vyrauja ūminio ar poūmio pūlingo-septinio proceso simptomai; ypač galimas didelis karščiavimas su šaltkrėtis, atitinkama skausmo lokalizacija. Galima aptikti simpatinę efuziją atitinkamos pusės pleuros ertmėje.

Diagnostika

Be uždegimui būdingo klinikinio vaizdo ir laboratorinių parametrų pokyčių, vaizdiniai tyrimai turi diagnostinę vertę. Informatyviausias metodas yra kompiuterinė diafragmos srities tomografija, nes šis metodas leidžia aiškiai nustatyti absceso vietos anatomines ypatybes ir pasirinkti tinkamą prieigą. Ultragarsinis tyrimas gali atskleisti skysčio turinį absceso ertmėje. Rentgeno tyrimas atskleidžia ribotą diafragmos judrumą atitinkamoje pusėje ir efuziją atitinkamame pleuros sinuse.

Gydymas

Konservatyvus gydymas (antibiotikų skyrimas, detoksikacinė terapija, pūlinį sukėlusios ligos gydymas) atliekamas arba esant abejonių dėl diagnozės, arba kaip pasiruošimas prieš operaciją. Nustačius patikimą diagnozę, subdiafragminis abscesas turi būti atidarytas ir nusausintas. Absceso atidarymo metodą daugiausia lemia jo vieta ir susijusių komplikacijų buvimas.

Ekstremalūs požiūriai

Jei yra, optimalus pasirinkimas yra ekstraserinis (t. y. ekstrapleurinis ir ekstraperitoninis metodas). Daugelio autorių (paskelbtų 1938–1955 m. kūriniuose) duomenimis, mirtingumas su ekstraseriniu prieiga svyravo nuo 11 iki 20,8%, o su transseriniu (t. y. transpleuraliniu arba transperitoniniu) - nuo 25 iki 35,8%.

Priekinis ekstraserinis pošonkaulinis požiūris

P. Clairmont pasiūlė priekinę ekstraperitoninę pošonkaulinę prieigą ir yra naudojama atidaryti priekinius viršutinius dešinės pusės subdiafragminius abscesus. Taikant šį metodą, pjūvis daromas tiesiai po šonkaulių lanku, lygiagrečiai jam, pradedant nuo šoninio tiesiojo pilvo raumens krašto iki tokio pločio, kad būtų galima įkišti ranką. Audinys sluoksnis po sluoksnio išpjaustomas iki parietalinės pilvaplėvės, po to jis bukais nulupamas nuo vidinio diafragmos paviršiaus ieškant absceso. Abscesui būdinga tanki sienelė; Jį aptikus, jis atidaromas ir nusausinamas.

Transpleuraliniai metodai

Transperitoniniai metodai

Perkutaninis punkcijos drenažas, kontroliuojamas vizualizacijos

Pastabos

Wikimedia fondas. 2010 m.

Pažiūrėkite, kas yra „subfreninis abscesas“ kituose žodynuose:

Pūlių susikaupimas, dažnai su dujomis, po pilvo obstrukcija (žr. Pilvo obstrukcija) (diafragma); ūminių uždegiminių pilvo organų ligų komplikacija (apendicitas, cholecistitas, perforuota skrandžio opa ar... ...

ICD 9 682.9 ... Vikipedija

Arba abscesas, židininis pūlingas uždegimas, kuriam būdingas pūlių pripildytos ertmės susidarymas, daugiausia susidedantis iš baltųjų kraujo kūnelių (leukocitų), kraujo serumo ir sunaikintų audinių likučių. Tačiau yra mažiau... Collier enciklopedija

BAKTERINIS KEPENŲ PŪLINIS- medus Bakterinis kepenų abscesas yra kepenų abscesas, kuris išsivysto dėl pūlingo uždegimo. Etiologija ir patogenezė Visada antrinė liga Kylanti tulžies infekcija pūlingas cholangitas Tulžies akmenų liga Ekstrahepatinis vėžys ... ... Ligų katalogas

PLAUČIŲ ABSESSAS- medus Plaučių abscesas yra abscesas, lokalizuotas plaučių parenchimoje. Skirstoma į ūminę ir lėtinę (trukmė ilgiau nei 2 mėnesius). Lokalizacija: dažniausiai užpakalinis viršutinės skilties segmentas (S2), viršutinis apatinės skilties segmentas (S6). Kontaktai su etiologija...... Ligų katalogas

TARPŽARNYNAS PŪLINIS- medus Tarpžarnyno abscesas – tai pilvo ertmės abscesas, lokalizuotas tarp žarnyno kilpų, mezenterijos, pilvo sienelės ir omentumo. Dažnai tarpžarnyno abscesas derinamas su dubens abscesu. Klinikinis vaizdas Nuobodus pilvo skausmas, neryškus.... Ligų katalogas

SUBDIAFRAGMINIS PŪLINIS- medus Pusdiafragminis abscesas yra pūlinys, lokalizuotas pilvaplėvės ertmėje po diafragma (dažniausiai dešinėje) ir atsirandantis dėl ūminių uždegiminių ligų, traumų ar chirurginių intervencijų į pilvo organus. Rizikos veiksniai … Ligų katalogas

- (lot. abscessus abscess) apribotas pūlingas audinių uždegimas su jų tirpimu ir pūlingos ertmės susidarymu. Jis gali išsivystyti poodiniame audinyje, raumenyse, kauluose ir kt., taip pat organuose (kepenyse, plaučiuose, blužnyje, smegenyse ir kt.) arba... ... Didžioji sovietinė enciklopedija

- (a. subdiaphragmaticus) A.. lokalizuota pilvo ertmės subdiafragminėje erdvėje; paprastai yra pūlingų pilvo organų uždegiminių procesų komplikacija... Didelis medicinos žodynas

Pūlių susikaupimas erdvėje po diafragma, dažniausiai dešinėje pusėje tarp kepenų ir diafragmos. Subdiafragminio absceso priežastis gali būti pooperacinė infekcija (ypač po skrandžio ar žarnyno operacijų)... ... Medicinos terminai

Sankt Peterburgo medicinos magistrantūros akademija

Transfuziologijos ir hematologijos skyrius

Subfreninis abscesas

(etiologija, klinika, diagnostika, gydymas)

Sankt Peterburgas

Naudotų santrumpų sąrašas

PD – subdiafragminis

PDA – subfreninis abscesas

SDP – subfreninė erdvė

CT – kompiuterinė tomografija

Ultragarsas – ultragarsinis tyrimas

Subfreninis abscesas (SDA) vis dar yra liga, kurios kilmė nėra pakankamai aiški, kurią sunku diagnozuoti ir kurią sunku išvengti bei gydyti. Jo palyginti retumas neleidžia praktiniam gydytojui sukaupti reikšmingos medžiagos dirbant su pacientais, turinčiais PDA.

Ši santrauka paremta straipsniais, publikuotais per pastaruosius 15 metų sovietinėje ir Rusijos medicinos spaudoje, ir siekiama apibendrinti duomenis (dažnai prieštaringus) apie PDA etiologiją, klinikinį vaizdą, diagnozę ir gydymą.

Istorinė informacija

Ankstyvieji pranešimai apie PDA kalba apie tai tik kaip apie patologinį radinį. Skrodimų metu rastus PDA vienu metu aprašė Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).

1845 m. Barlax pirmą kartą aprašė moters PDA klinikinį vaizdą. Ji skundėsi skausmu šone, kuris staiga atsirado. Apžiūros metu buvo nustatytas timpanitas ir amforinis kvėpavimas su metaliniu atspalviu kairiojo mentės kampu, ten taip pat girdimas purslų garsas, rodantis skysčių kaupimąsi, o tai buvo nuobodulio zona žemiau timpanito srities; . Šių duomenų analizė leido autoriui pirmą kartą tiksliai diagnozuoti PDA intravitaliai.

Pjūvis patvirtino, kad yra pūlinio šaltinis – dvi perforuotos skrandžio opos.

Vėliau PDA pasirodė nemažai darbų, kuriuose pirmą kartą svarbią vietą užėmė diagnostikos problemos.

Leydenas (1870) ir Senatorius (1884) aprašė aiškius PDA požymius. Jaffe (1881) pasiūlė terminą „subdiafragminis abscesas“. Gerlachas (1891) nustatė anatomines absceso ribas. Novack (1891) aprašė jos patologinį vaizdą. Schehrlen (1889) pirmasis pasiūlė chirurginį PDA gydymą.

Tuo pačiu laikotarpiu pasirodė buitinių darbų šia tema (E. Moritz, 1882; S. A. Trivus, 1893; V. P. Obraztsov, 1888; L. P. Bogolepovas, 1890). 1895 metais A.A.Gromovas pasiūlė transpleurinį priėjimą prie PDA, o N.V.Pariysky atliko ekstrapleurinį absceso atidarymą.

Iki XIX amžiaus pabaigos yra darbų, kuriuose aptariamas rentgeno spindulių naudojimas diagnozuojant PDA. Šiuo tikslu 1899 m. juos pirmą kartą panaudojo „Beclere“, o Rusijoje – Ya.M. Rosenblat 1908 m.

Vėliau buvo paskelbta nemažai svarbių teorinių topografinių-anatominių darbų, pagrindžiančių chirurgines PDA gydymo priemones (V.N. Novikovas, 1909; A.Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A.V. Melnikovas, 1920).

50–60-aisiais susidomėjimas šia problema SSRS labai išaugo. 1958 metais PDA klausimas buvo įtrauktas į Visos Rusijos chirurgų kongreso programą.

Tobulėjant antibiotikų terapijai, pradėtas plėtoti ne tik chirurginis, bet ir konservatyvus bei kompleksinis PDA gydymas. Būtent tuo metu buvo sukurti kompleksinio PDA gydymo principai, kurie nepasikeitė iki šių dienų (o tik buvo papildyti ir koreguoti). Buvo išleistos 2 monografijos šia problema (Apovat B.L. ir Zhielina M.M. „Subdiafragminis abscesas“, M., 1956 ir Belogorodsky V.M. „Subfreninis abscesas“, L., „Medicina“, 1964).

70–90 metais SSRS ir Rusijoje susidomėjimas šia problema išliko stabilus. Daugelyje šių metų straipsnių akcentuojamas ne PDA gydymas, o jų diagnostika šiuolaikiniais metodais (echografija, KT). Šie metodai labai palengvino net mažų ir giliai išsidėsčiusių PDA diagnozę. Tuo pačiu metu daugelis PDA prevencijos ir kuo anksčiau aptikimo (taigi ir gydymo) klausimų lieka neišspręsti.

Daugelį metų PDA dažnis buvo palyginti mažas - 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). Tačiau pastaraisiais metais, pablogėjus socialinėms ir higienos sąlygoms Rusijoje, mažėjant gyvenimo lygiui ir pablogėjus nusikalstamumo situacijai, daugėja sergamumo PDA (pilvo traumos, operacijos dėl pepsinės opos, skrandžio ir storosios žarnos vėžio). , daugumos gyventojų imunoreaktyvumo sumažėjimas) turėtų būti susijęs su baltymų dalies dietoje sumažėjimu). Tai rodo, kad kiekvienas praktikuojantis chirurgas turi išmanyti temą.

PDA samprata

PDA – tarp diafragmos ir jais esančių organų kaupiasi pūliai. Dažniau jo vystymasis stebimas tarp pilvaplėvės diafragminio sluoksnio ir gretimų organų (pradeda kaip peritonitas). Tai yra vadinamasis intraperitoninis PDA. Rečiau abscesas yra ekstraperitoniškai, prasidedantis retroperitoninėje erdvėje kaip flegmona.

Abscesai gali būti įvairiose subfreninės erdvės (subdiafragminės erdvės) vietose. Šis abscesas, esantis tiesiai po diafragma, vienu ar kitu laipsniu sutrikdo diafragmos ir gretimų organų formą ir funkciją. PDP lokalizacija sukelia didelių sunkumų diagnozuojant ir ištuštinant ir išskiria jį iš kitų viršutinio pilvo ertmės aukšto abscesų (kepenų, subhepatinių, blužnies, apatinio pilvo pūlinių, pilvo sienelės abscesų ir kt.) .

Statistiniai duomenys

Klausimas apie PDA ligos dažnį dar nėra tiksliai moksliškai pagrįsto, statistiškai patikimo atsakymo, nepaisant daugybės šiai patologijai skirtų darbų. Pagrindinė to priežastis – santykinis ligos retumas. Belogorodskio (1964) iš Kuibyševo ligoninės Leningrado (1945–1960) duomenimis, tarp daugiau nei 300 tūkstančių pacientų PDA sergantys pacientai sudarė 0,01 proc. Tolesniuose tyrimuose buvo tiriamas daug mažesnis pacientų skaičius, todėl jų negalima laikyti statistiškai patikimesniais.

Tarp PDA šiuo metu apie 90% yra pooperaciniai (Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988).

PDA etiologija ir patogenezė

PDA atsiradimo metu pagrindinis vaidmuo tenka mikrobų florai. Daugumos autorių teigimu, PDA pūliuose dažniausiai aptinkami streptokokai, stafilokokai ir Escherichia coli. Dažnai kultūros iš PDA pūlių rodo ne klostridinės anaerobinės floros padidėjimą.

Dažniausiai PDA infekcijos šaltinis yra vietiniai pūlingi-uždegiminiai procesai, esantys pilvo ertmėje. Dažniausiai (apie 90 proc. atvejų (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) tai pooperacinis vietinis arba difuzinis peritonitas. Bet kokia pilvo organų operacija gali sukelti PDA atsiradimą. Bet statistika rodo, kad dažniausiai PDA išsivysto po skrandžio pašalinimo, tarpinės skrandžio rezekcijos, kasos vėžio ir kairiosios storosios žarnos pusės operacijos (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) S.N. Malkova (1988) netgi nustato PDA išsivystymo „rizikos grupę“. kuriems buvo atlikta skrandžio pašalinimas arba tarpinė skrandžio rezekcija dėl vėžio, ypač kartu su paragastrinėmis operacijomis (splenektomija, kasos rezekcija, leukopoezės sutrikimai, splenektomija ir pooperacinė anemija) (nelygus audinių tvarkymas, bloga hemostazė). , pilvaplėvės traumos, sausų servetėlių ir tamponų naudojimas) lemia pilvaplėvės atsparumo infekcijai mažėjimą. Nors PDA gali atsirasti ir po palyginti nedidelių operacijų, kurios vyko be ypatingų techninių sunkumų (apendektomija, perforuotos opos susiuvimas ir kt.).

Antra pagal dažnumą PDA priežasčių grupė – pilvo organų pažeidimai (tiek uždarų, tiek atvirų). Esant visoms traumoms, jos pasekmės turi bendrų bruožų - hematomų susidarymą, tulžies sankaupas, kurios vėliau pūliuoja ir virsta PDP abscesais. Atvirų sužalojimų atveju PDA atsiranda daugiausia, kai yra pažeista peridiafragminė sritis (šautinės žaizdos, pradurtos ir įpjautos žaizdos).

Tik 10% pacientų, sergančių PDA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988), neturėjo ankstesnių operacijų ar traumų. Tarp ligų, sukeliančių PDA, pirmąją vietą užima viršutinio pilvo ertmės aukšto organų ligos (pirmiausia pepsinė opa, kepenų abscesai). Daug rečiau PDA yra vidurinio ir apatinio pilvo ertmės aukštų organų ligų (neoperuoto apendicito, moterų lytinių organų ligų, pūlingo paranefrito, prostatito) komplikacija. Kartais PDA apsunkina pūlingų-uždegiminių plaučių ir pleuros ligų eigą (priešingai, reaktyvusis pleuritas daug dažniau siejamas su pilvo kilmės PDA).

Patologinė anatomija

Dažniausiai PDA yra intraperitoninėje, rečiau - retroperitoninėje erdvėje (atitinkamai 89-93 ir 7-11%) - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). Esant intraperitoniniam abscesui pradiniame etape, stebima kraujo ląstelių transudacija ir emigracija. Retroperitoninė PDA prasideda ląstelių infiltracija į audinį ir limfadenito išsivystymu. Trauminės kilmės PDA pagrįstas užkrėstų kraujo ir tulžies sankaupų supūliavimu. Tai I PDA kūrimo etapas. Uždegimas gali sustoti. Pasak De Bakey, tai atsitinka maždaug 70% atvejų. Priešingu atveju pilvaplėvės plyšiuose atsiranda eksudato, o periadenitas – retroperitoniškai. PDA nuo pilvo ertmės yra atskirtas sąaugomis ir fascija. Abscesas palaipsniui didėja ir gali pasiekti didelius dydžius. PDA yra įvairių formų, dažniausiai apvalių. Forma priklauso nuo absceso vietos. Prie diafragmos esantys organai daro spaudimą apatiniam absceso paviršiui, kuris gali suteikti jam plokščią formą.

Kai atsiranda reaktyvusis pleuritas, perkusijos metu pastebimas keturių pakopų garsas - plaučių tonas, eksudato dusulys, būgninis dujų garsas, nuobodus pūlių ir kepenų tonas (L.D. Bogalkovas).

Rentgeno metodai diagnozuojant PDA

PDA radiologinės diagnostikos pagrindas yra diafragmos būklės analizė; dujų išvalymas, pūlių patamsėjimas. Plaučių, širdies ir kepenų pokyčiai, kuriuos sukelia PDA, yra netiesioginiai jo požymiai.

Pirmojo tyrimo metu (fluoroskopija ar rentgenografija) nustatomi PDA būdingi pokyčiai: arba patamsėjimas virš diafragmos linijos (tarsi išsikišęs kepenų šešėlis) naudojant PDA be dujų, arba išvalymo židinys su apatiniu horizontaliu. linija, atskirta nuo plaučių diafragmos lanku. Kartais galima pastebėti aukštesnę diafragmos kupolo padėtį ir sumažėjusį jo mobilumą.

PDA būdingas visiškas diafragmos kupolo nejudrumas, kai pacientas yra vertikalioje padėtyje, ir nejudrumas arba minimalus pasyvus mobilumas, kai pacientas yra horizontaliai.

Naudojant PDA, nustatomas apatinių plaučių dalių, kurias pakelia aukštai stovinti diafragma, orumas. Šiuo atveju pleuros sinusuose dažnai stebimos skysčių sankaupos – reaktyvioji efuzija. Rentgeno tyrimas padeda nustatyti kaimyninių organų pakitimus: širdies išilginės ašies poslinkį, skrandžio deformaciją, storosios žarnos blužnies kampo poslinkį žemyn.

Tačiau rentgeno metodas ne visada aptinka PDA. Taip atsitinka arba todėl, kad PDA „nesubrendo“ ir neįgavo formos, arba dėl to, kad tyrimo metu gautas vaizdas yra neteisingai įvertintas.

PDA metu dėl diafragmos patinimo ir infiltracijos ji sustorėja iki 8-17 cm Diafragmos kupolo kontūrai tampa neaiškūs ir neryškūs.

Būdingiausias PDA radiologinis požymis yra diafragmos kaklo srities pokyčiai. V.I. Sobolevas (1952) nustatė, kad naudojant PDA diafragmos kojos tampa aiškiau matomos. Šis ženklas pasirodo labai anksti PDA, todėl yra vertingas ankstyvai diagnozei.

Dėl dujų buvimo tuščiaviduriuose PD organuose gali prireikti diferencinės PDA diagnozės naudojant dujas iš įprasto vaizdo. Kairėje pusėje esantį PDA diagnozuoti sunku, nes skrandyje ir storojoje žarnoje yra dujų. Neaiškiais atvejais padeda fluoroskopija su bario suspensija, vartojama per burną.

Oras laisvoje PD rentgenogramoje identifikuojamas kaip balno formos juostelė virš kepenų, o po ja nėra skysčio lygio, kaip ir apatinėje PD dalyje. Dujos plaučių abscese ir tuberkuliozės ertmėje yra panašios į PDA dujas, vienintelis skirtumas yra tas, kad jos yra virš diafragmos.

Didelę reikšmę diagnozuojant PDA turi pakartotiniai rentgeno tyrimai. Pacientams, kuriems pooperaciniu laikotarpiu atsiranda prasidedančios komplikacijos požymių, net jei jie yra lengvi, reikia atlikti rentgeno tyrimą. Ypač vertingos yra serijinės nuotraukos, kuriose ne tik aptinkamas PDA, nustatoma jo forma, vieta, bet ir matoma proceso dinamika, pūlinio dydžio pokyčiai. Pakartotiniai tyrimai yra svarbūs pašalinus pleuros efuziją, kuri dažnai užmaskuoja PDA. Rentgeno metodu galima stebėti absceso ertmę. Dėl anatominių savybių PDA dažnai prastai ištuštinamas net per kanalizaciją. Fluoroskopija leidžia nustatyti paciento atsigavimo vėlavimo priežastis, jei tokių yra.

Pastaraisiais metais klinikinėje praktikoje pradėta taikyti kompiuterinė tomografija (KT). Šis metodas yra labai geras diagnozuojant PDA. Jo skiriamoji geba yra 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). Taikant KT, reikia atskirti skysčius pilvo ir pleuros ertmėse, nes ašinės tomogramos diafragma dažnai nevaizduojama – jos optinis tankis lygus kepenų ir blužnies tankiui. Norėdami tai padaryti, nuotraukos kartojasi ant skrandžio ar sveikos pusės – organai pasislenka ir skystis juda. Skystis pleuros ertmėje yra užpakalinėje pusėje, pilvo ertmėje - priekyje ir vidurinėje pusėje, o tai atitinka PD ir pleuros sinusų anatomiją. Naudojant KT, taip pat galima išskirti PDA tais atvejais, kai vaizdas nėra visiškai aiškus. Medžiagoje E.A. Bazhanova („Kompiuterinė tomografija diagnozuojant subdiafragminius abscesus // Chirurgija, -1991-Nr. 3, p. 47-49) iš 49 stebėtų pacientų, 22 diagnozė PDA pašalinta po KT, likusiems 27 buvo patvirtintas ir aptiktas operacijos metu.

Kiti instrumentiniai PDA diagnozavimo metodai

Trumpai pakalbėkime apie kitus nei radiologinius PDA diagnozavimo metodus.

Svarbiausias, pastaruoju metu plačiai paplitęs metodas – ultragarsas (echografija, ultragarsas). Jo skiriamoji geba, palyginti su PDA, yra labai didelė ir artėja prie 90–95% (Dubrov E.Ya., 1992; Malinovsky N.N., 1986). Maži kairėje pusėje esantys PDA vizualizuojami šiek tiek blogiau, ypač tie, kuriuos supa pilvo sąaugos. Metodo vertė – jo nekenksmingumas, neinvaziškumas, galimybė dinamiškai stebėti ir kontroliuoti pūlingos ertmės pooperacinę būklę. Kontroliuojant ultragarsu, galima atlikti abscesų punkcinį drenavimą (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988).

Pastebimas skystųjų kristalų termografijos efektyvumas (Smirnov V.E., 1990), tačiau stebėjimų čia nedaug.

Laparotomija naudojama kaip paskutinis diagnostinės PDA paieškos etapas (be to, jei įmanoma, pūlinį nusausinti manipuliatoriais). Tačiau „uždaras“ PDA gydymo metodas pripažįstamas ne visiems (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). Laparotomijos galimybės ribojamos ir esant stiprioms pilvo ertmės sąaugoms.

B.D. Savchukas (Malinovskis N.N., Savchuk B.D.; 1986) pažymi izotopų skenavimo su Ga 67 ir Zn 111 efektyvumą. Šie izotopai yra tropiniai leukocitams, tuo ir pagrįsta ši technika. Iš paciento gauti baltieji kraujo kūneliai inkubuojami su izotopu ir grąžinami atgal. Leukocitai skuba į pūlingą židinį, ir bus padidėjęs „švytėjimas“. Metodas pritaikomas diagnozuojant ne tik PDA, bet ir kitus pilvo abscesus.

PDA laboratorinė diagnostika

Šie tyrimai užima didžiulę vietą diagnozuojant ir kontroliuojant PDA eigą. Analizėse nėra jokių specifinių PDA pokyčių. Kraujo tyrimai rodo bendriems pūlingiems procesams būdingus pokyčius (anemija, leukocitozė su poslinkiu į kairę, pagreitėjusi eritrocitų nusėdimas, disproteinemija, C reaktyvaus baltymo atsiradimas ir kt.). Be to, svarbu, kad šie pokyčiai išliktų gydymo antibiotikais metu. Tam tikros informacijos apie PDA genezę galima gauti tiriant punkcijas (tirozino, hematoidino, tulžies pigmentų aptikimą).

Pagrindiniai diferencinės diagnostikos punktai

PDA diagnozavimo procese tampa būtina jį atskirti nuo kitų ligų.

Pagrindinis skirtumas tarp PDA yra gili ligos šaltinio vieta, kupolo formos diafragmos forma, aukšta jos padėtis, judesių apribojimas, taip pat timpanito ar nuobodulio atsiradimas po diafragma.

Paciento, turinčio PDA, perkusijos metu dėmesys atkreipiamas į nuobodų atsiradimą neįprastose vietose. Jis aptinkamas virš normalių kepenų ribų, kartais pasiekia II-III šonkaulius priekyje ir kaukolės vidurį gale. Ši nuotrauka gali būti stebima esant eksudaciniam pleuritui.

Diferencinė bazinio pleurito diagnozė yra daug sunkesnė. Jo skiriamieji požymiai yra proceso vieta krūtinės ertmėje, staigus skausmo padidėjimas bet kokiu diafragmos judesiu, negilus ir dažnas kvėpavimas. Tačiau diferencinė šių ligų diagnostika yra sunki (žr. 1 lentelę).

1 lentelė

PDA ir efuzinio pleurito diferencinės diagnostikos požymiai

PDA	Pūlingas pleuritas
Pilvo ligų istorija	Krūtinės ligų istorija
Su priekine PDA kupolo formos nuobodulys pasiekia II-III šonkaulius išilgai l.medioclavicularis	Aukščiausias nuobodulio taškas yra pažastyje, o iš ten nuobodulio lygis mažėja link stuburo ir į priekį (Garlando trikampis)
Virš nuobodulio gilaus įkvėpimo metu pastebimas ryškus plaučių krašto judrumas.	Plaučių kraštas virš nuobodulio yra nejudantis
Apatinėse plaučių skiltyse - pūslinis kvėpavimas, staiga sustoja ties nuobodulio riba	Kvėpavimas pamažu silpnėja
Balso drebėjimas padidėjo	Balso drebulys susilpnėja
Pleuros trinties trynimas per nuobodulį	Nėra pleuros trinties trynimo (atsiranda mažėjant efuzijai)
Tarp PDA nuobodulio ir širdies yra normalaus plaučių garso sritis (Grievous ženklas)	Esant pūlingam pleuritui dešinėje, jo nuobodulys susilieja su širdimi
Nedidelis širdies poslinkis (su pakeltu kepenų kraštu)	Dažnai širdis pasislenka pagal efuzijos tūrį
Skausmas ir jautrumas apatinių šonkaulių srityje (Kryukovos sm)	Gali būti aukštesnis, virš efuzijos IX-XI zonoje nėra šonkaulių
Yra pilvo simptomų	Pilvo simptomų nėra
Kepenų poslinkis žemyn (iki bambos)	Kepenų poslinkis yra retas ir mažas

Esant plaučių gangrenai, plačiai įsiskverbia į plaučių audinį, todėl perkusijos garsas tampa nuobodus, o tai gali būti panašus į PDA be dujų vaizdą. Sunki bendra būklė, aukšta kūno temperatūra; ryškūs plaučių simptomai ir nemalonaus kvapo skrepliai leidžia teisingai diagnozuoti plaučių gangreną.

Esant plaučių abscesams, skirtingai nei PDA, pacientai patiria ilgalaikę remituojančią karščiavimą, perkusijos garso dusumą, susilpnėjusį kvėpavimą, kai nėra švokštimo, ir plaučių ertmės su dujomis ir pūliais simptomus. Atidarius pūlinį, pūlingi skrepliai ilgą laiką išsiskiria į bronchą. Diferencinę diagnozę šiais atvejais palengvina echografija ir rentgenografija.

Subfreninis abscesas yra pūlių sankaupa tarp apatinio diafragmos paviršiaus ir viršutinio kepenų paviršiaus (dešinėje) arba skrandžio skliauto ir blužnies (kairėje). Dešinės pusės subfreninis abscesas yra dažnesnis. Subdiafragminio absceso šaltinis – pūlingų pilvo organų uždegimų židiniai (perforuotos ir dvylikapirštės žarnos opos, tulžies takų ir kasos uždegimai, kepenų abscesas, ūminis apendicitas, amebinė dizenterija, pūliuojanti echinokokinė cista, kartais ir kt.). Subfreninio absceso susidarymą taip pat gali sukelti atvira ir uždara pilvo trauma bei krūtinės-pilvo žaizdos. Dažniausiai subfreninis abscesas yra intraperitoniškai.

Klinikinis subfreninio absceso vaizdas dažnai būna neryškus, nes jis dažniausiai atsiranda sunkios ligos fone. Būdingiausi simptomai yra užsitęsęs karščiavimas, šaltkrėtis, apetitas, silpnumas ir psichinė depresija. Pacientas užima priverstinę pusiau sėdimą padėtį. Kvėpavimas švelnus. Su pilvu, raumenų įtampa ir skausmas dešinėje hipochondrijoje, padidėjus kepenų sienoms. Kraujyje leukocitozė, pagreitis. Sunkesniais atvejais subfreninio absceso simptomai yra skausmas dešinėje hipochondrijoje, kurį sustiprina gilus kvėpavimas, kosulys, staigūs judesiai, spinduliuojantys į pečių juostą, dešinįjį raktikaulį, kaukolę, karščiavimas, leukocitozė. su subfreniniu abscesu vaidina lemiamą vaidmenį (diafragmos kupolas pakeltas, nejudantis; apačioje yra dujų ir horizontalus skysčio lygis).

Subfreninio absceso komplikacijos: reaktyvus, pūlių išsiveržimas į pleuros ar pilvo ertmę, į perikardą. rimta, be operacijos dažniausiai baigiasi mirtimi.

Pagrindinis subfreninio absceso gydymo metodas yra chirurgija. Diagnostinė punkcija leistina tik tam, kad iš subdiafragminės erdvės paėmus pūlių būtų galima nedelsiant pradėti operaciją. Prieiga prie subfreninio absceso per krūtinę yra transpleurinė ir ekstrapleurinė. Ištuštėjus abscesui, ertmė nusausinama ir įdedami tamponai su Vishnevsky tepalu ir guminiu drenažu. Pirmą kartą tamponai keičiami 5-7 dieną.

Pooperaciniu laikotarpiu nurodomas antibiotikų, vitaminų vartojimas, krūtinės ir pilvo ertmės kontrolė. Būtina keisti tvarsčius, kurie gali sušlapti dėl pūlingų išskyrų, taip pat odos priežiūra: tepimas steriliu vazelinu, Lassar pasta.

Subfreninis abscesas (subfreninis abscesas) yra ribotas pūlių susikaupimas subfreninėje erdvėje tarp diafragmos ir šalia jos apatinio paviršiaus esančių organų, daugiausia kepenų dešinėje, skrandžio ir blužnies kairėje.

Virš kepenų esanti subfreninė erdvė yra padalyta pakabinamuoju kepenų raiščiu (lig. suspensorium hepatis) į didesnę dešinę ir mažesnę kairiąją pusę, izoliuotą viena nuo kitos.

Kepenų vainikinis raištis (lig. coronarium hepatis) riboja subfreninį plyšį iš nugaros, o du trikampiai raiščiai (lig. triaagulare dext. et sin.) – iš šonų. Paprastai po kairiuoju diafragmos kupolu taip pat yra tarpas tarp diafragmos ir skrandžio bei blužnies, esančios šalia jos apatinio paviršiaus. Šie plyšiai susisiekia su pilvo ertme, iš esmės reprezentuodami jos dalį; ir tik uždegiminio proceso metu tam tikroje subdiafragminės erdvės srityje labai anksti susidaro sukibimai, su kuriais uždegimo sritis greitai atribojama nuo laisvos pilvo ertmės. Apibūdintos subfreninės erdvės sritys tarpusavyje nesusisiekia, todėl pūlingas procesas vienoje iš jų dažniausiai neplinta į kitas.

Skiriamos šios subdiafragminio absceso lokalizacijos: dešinysis viršutinis priekinis; dešinysis superoposterioras; kairysis viršutinis-užpakalinis. Be to, nustatomi ekstrahepatiniai subdiafragminiai abscesai. Viršutiniame pilvo ertmės aukšte virš skersinės dvitaškio ir mezokolono: dešinės apatinės kepenų; kairioji inferoanterior (priešgastrinė); kairioji infero-užpakalinė (retrogastrinė). Subdiafragminis abscesas daugiausia išsivysto dešinėje subfreninėje erdvėje, maždaug pusė visų abscesų yra dešinėje viršutinėje ad erdvėje. Tai paaiškinama tuo, kad uždegiminio proceso metu viename iš pilvo organų limfa, o kartu ir infekcija, patenka į centrinę tendineum diaphragmatis ir pirmiausia užkrečiama dešinė subfreninė erdvė.

Subdiafragminis abscesas dažniausiai stebimas 30-50 metų amžiaus, vyrams 3 kartus dažniau nei moterims. Tačiau subfreninis abscesas gali išsivystyti vaikystėje ir senatvėje, tačiau daug rečiau.

Subfreninis abscesas, kaip taisyklė, yra pilvo organų uždegiminių procesų komplikacija: perforuotas apendicitas, perforuota skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa, sunkios ūminio cholecistito ir cholangito formos. Rečiau subfreninis abscesas išsivysto sergant paranefritu, o dar rečiau – su bendrais pūlingais procesais ir piemija. Galiausiai subfreninis abscesas gali išsivystyti dėl intrahepatinio absceso plyšimo, su kepenų pažeidimais arba po torakoabdominalinių traumų.

40 psl. iš 67

Daug klaidų atsiranda atpažįstant tokias komplikacijas kaip subfreninis ar subhepatinis abscesas. Subfreninis abscesas yra neaiškios kilmės, sunkiai diagnozuojama, sudėtingos eigos ir sunkios baigties liga (V. M. Belogorodsky, 1964).
Jei pooperacinė perforuotos skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos, ūminio cholecistito, ūminio apendicito ir pankreatito eiga yra nepalanki, reikia pagalvoti apie subfreninių abscesų galimybę. 15 autorių duomenimis, 3379 ligoniams, susiuvus perforuotą skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos angą, 1,9 % atvejų buvo pastebėti subdiafragminiai abscesai (I. I. Neimark, 1958).
T. A. Nadzharova (1942) cituoja Instituto darbuotojų medžiagą. N. V. Sklifosovskis: iš 1226 pacientų, kuriems buvo perforuota skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa, 21 (1,7%) pasireiškė komplikacija - subfreninis abscesas.
Pasak V.M. Belogorodskio (1964), skrandžio opos, kaip subfreninio absceso priežastis, pasireiškė 24,7% atvejų, apendicitas - 20%, tulžies pūslės liga - 14,3% atvejų.
Apie 85% subfreninių abscesų buvo intraabdominalinės kilmės. Maždaug 2/3 pacientų buvo operuota pilvo ertmė. 10% pacientų absceso priežastis nebuvo nustatyta (Wendt, Hiibner, Kunz, 1968).
Šios komplikacijos vystymosi pradžioje klinikinis vaizdas yra silpnas, o diagnozė yra sunki. Liga vystosi ūmiai arba lėtai, subfreninio absceso simptomai nėra aiškiai išreikšti ir gali būti būdingi kepenų abscesui arba eksudaciniam pleuritui, kuris iš tikrųjų yra „simpatinis pleuritas“. Subfreninio absceso simptomatika skiriasi priklausomai nuo jo vietos: priekinėje, užpakalinėje ar viršutinėje subfreninės erdvės dalyje. Kartais taip pat yra subhepatinis abscesas, esantis tarp kepenų ir skrandžio. Subhepatiniai abscesai gali būti nepriklausomi arba derinami su subfreniniais ar kitais pilvo ertmės abscesais. Subhepatinių abscesų klinikinis vaizdas yra neryškesnis nei subdiafragminių abscesų. Tai paaiškinama tuo, kad viršuje yra didelis organas – kepenys, kurios, uždengdamos pūlinį, nesukelia fizinių plaučių pakitimų, todėl nesikeičia diafragmos padėtis ir funkcija bei nėra “ simpatinis pleuritas“. Labai sunku radiografiškai nustatyti skysčio lygį ir dujų burbuliuką po kepenimis.
Pagrindiniai pacientų nusiskundimai: skausmas viršutinėje pilvo dalyje, aukšta protarpinė temperatūra su šaltkrėčiu, didelis prakaito kiekis, leukocitozė su leukocitų kiekio kraujyje poslinkiu į kairę. Dažnai galima aptikti skleros gelta ir kartais odos gelta. Atsižvelgiant į šį klinikinį vaizdą, diagnozuojama „kepenų abscesas arba subdiafragminis, bet ne subhepatinis“.
Subfreniniai abscesai atsiranda įvairaus amžiaus pacientams. Intraperitoniniai abscesai yra dažnesni, o ekstraperitoniniai – rečiau. Paprastai subdiafragminiai abscesai atsiranda antriškai, dažniau stebimi dešinėje (58%), rečiau kairėje (37%) ir retai būna dvišaliai (5%). Pūlinio dydis gali būti įvairus: nuo lazdyno riešuto dydžio iki 4-5 litrų tūrio ertmės, kurioje gali būti pūlių su įvairia mikroflora (streptokokai, stafilokokai ir kiti mikrobai). E. coli pūliai suteikia išmatų kvapą. Pūliai gali perforuoti diafragmą ir prasiskverbti į plaučius, bronchus, pleuros ir pilvo ertmes, perikardą ar žarnyno spindį.
Kad būtų išvengta klaidų, pavėluotos diagnozės ar neatpažinimo subdiafragminio absceso, reikia atsižvelgti į šiuos simptomus: bloga paciento sveikata arba pablogėjusi bendra būklė pooperaciniu laikotarpiu, temperatūros padidėjimas iki 39-40° su šaltkrėtis. ir gausus prakaitavimas. Temperatūra ryte nukrenta, o vakare pakyla. Kraujyje, kaip taisyklė, nustatomas padidėjęs leukocitų skaičius, kai leukocitų formulė pasislenka į kairę, o ROE pagreitėja. Spaudimo, sunkumo, pilnumo ir skausmo pojūtis pastebimas pošonkaulinėje srityje arba viršutiniame išoriniame pilvo ar epigastrinio regiono kvadrante. Šie skausmai gali plisti į nugarą ar apatinę nugaros dalį, taip pat į viršų, į supraclavicular ir pečių sritis, ir gali sustiprėti pacientui judant. Pacientas jaučia pykinimą, vėmimą, žagsėjimą ir vidurių pūtimą.
Skausmas lokalizuotas tarpšonkaulinėse erdvėse, ypač įkvėpus. Paspaudus IX, X, XI šonkaulius pažeistoje pusėje, pastebimas stiprus skausmas (M. M. Kryukov, 1901). Kai pacientas kvėpuoja, pažeista krūtinės ląstos pusė atsilieka, o toje pačioje pusėje plaučių apačioje gali būti susilpnėjęs kvėpavimas; Kai kuriems pacientams girdimas pleuros trinties triukšmas ir nustatomas padidėjęs balso drebulys. Yra dusulys ir sausas kosulys, kai procese dalyvauja pleuros, tachikardija ir sunkūs intoksikacijos simptomai. Perkusuojant viršutinė kepenų riba pakyla ir virš jos aptinkamas timpanitas (dėl plaučių audinio).
Įkvėpus kartais pastebimas epigastrinio regiono atsitraukimas, o iškvepiant – išsikišimas (Dušeno simptomas). Esant labai sunkiems simptomams, paciento tarpšonkauliniai tarpai išsilygina arba išsiskleidžia arba juosmens ar epigastriniame regione gali atsirasti išsikišimas. Fluoroskopija atskleidžia aukštą stovėjimą, ribotą diafragmos judėjimą ar nejudrumą ir žemą kepenų vietą. Pažeistos pusės pleuros ertmėje gali būti aptikta efuzija. Po diafragma 25-30% pacientų randamas horizontalus skysčio lygis, o virš jo yra dujų burbulas, kuris laikomas būdingu abscessus subphrenicus. Patikimas subdiafragminio absceso požymis yra pūlių atsiradimas pūlinio punkcijos metu.
Pacientas A., 28 metų, buvo paguldytas su tipišku klinikiniu subfreninio absceso dešinėje pusėje. Operacinėje buvo pradurtas pūlinys, gauta pūlių. Jie man suteikė anesteziją. Kvėpavimas staiga sustojo ir kvėpavimas negalėjo būti atstatytas. Mirtis ant operacinio stalo.
Skrodimo metu: pūlingas kepenų echinokokas; subfreninio absceso nerasta.
Diagnostinė subdiafragminės erdvės punkcija nėra lengvas manipuliavimas, todėl ją reikia atlikti taikant vietinę nejautrą toje vietoje, kur yra didžiausias išsikišimas, nuobodulys ir skausmas, išanalizavus fluoroskopijos duomenis. Paprastai punkcijai parenkami II, III ir IX tarpšonkauliniai tarpai palei pažasties linijas. Jei adata prasiskverbia tik į pūlinio dujų burbulą, atsiranda išmatų kvapas, nes joje yra E. coli. Kartais reikia padaryti daug pradūrimų (iki 20, pagal V. F. Voino-Yasenetsky, 1946), kol galima rasti pūlių, kartais jų negauna, o skrodimo metu aptinkamas pūlinys. Vienam iš mūsų stebėtų pacientų pūlinys rastas tik po 12 dūrių, o kitam – nerastas net po 13 dūrių. Pacientas ir toliau karščiavo, neteko svorio, simptomai nedidėjo, radiologiškai nepastebėtas horizontalus lygis ar dujų burbulas po diafragma. Nebuvo skausmo spaudžiant šonkaulius, nebuvo tarpšonkaulinių tarpų išsikišimų. Diagnostinių punkcijų metu pūlių niekada nebuvo gauta.
Pacientas mirė, o skrodimas atskleidė nedidelį subfreninį abscesą, kuris buvo įskilęs į pilvo ertmę.
Punkcija turi būti atliekama ant operacinio stalo, kad pacientą, užsikrėtus pūliavimu, būtų galima nedelsiant operuoti, nenuėmus adatos, kad būtų išvengta sveikų audinių, pleuros, pilvaplėvės užkrėtimo, paprastesnis gydymas. abscesas. Esant „kontroversiškai“ diagnozei, B. A. Petrovas rekomenduoja atlikti ekstrapleuralinį arba ekstraperitoninį įtariamo absceso vietos atidarymą.
Mirtingumas, remiantis sena statistika (Maydl, Lang ir Peritz), be chirurginės intervencijos siekia 85-100%. Chirurgija žymiai sumažina mirtingumą. Prieš vartojant antibiotikus, pacientų mirtis nuo subfreninių abscesų buvo stebima 20% atvejų.
Šios ligos dažnis yra mažas. Yra pavienių pranešimų apie sėkmingą subdiafragminių abscesų gydymą aspiruojant pūlį, o po to į ertmę įvedant antibiotikų (Ya. D. Vitebsky, 1953; A. A. Gerasimenko, 1957; V. Ya. Shlapobersky, 1957 ir kt.). Pasak A. A. Gerasimenko, vienam ligoniui išgijo po 10 dūrių, 2 - po 7, vienam - po 6, 2 - po 4, vienam - po 2 dūrių; dėl dvišalio subfreninio absceso per 90 dienų prireikė 22 punkcijos. Po pūlių aspiracijos į pūlinio ertmę buvo suleidžiama 200 000-600 000 vienetų penicilino, retai 800 000 vienetų penicilino ir 250 000 vienetų streptomicino. V. M. Belgorodskis sulfonamidus ir peniciliną vartojo 27 ligoniams, iš kurių 13 pasveiko. Autorius kalba apie galimybę infiltraciją ir pradines subfreninių abscesų formas gydyti antibiotikais.

Ryžiai. 14. Užpakalinė ekstraperitoninė prieiga prie absceso (pagal U. A. Oshner ir Graves):
a - kepenys, b - abscesas, c - pleura, d - diafragma, e - pilvaplėvė.

Šiuo metu negalima nuvertinti penicilinui atsparių mikroorganizmų formų atsiradimo. Gydymas antibiotikais turėtų būti taikomas laboratoriškai nustačius patogenų jautrumą antibiotikams. Ten, kur susiformavo piogeninė absceso kapsulė, punkcinis pūlinio gydymo metodas bus neefektyvus ir būtinas chirurginis gydymas.

Ryžiai. 13. Diafragmos pjūvis ir absceso kapsulės atidengimas pagal A. V. Melnikovas:

a - pleuros sinusas, b - išpjaustyta diafragma, c - išpjauto šonkaulio galai, d - absceso kapsulė (pagal V. M. Belogorodskį).

Pacientas paguldomas į pusiau sėdimą padėtį ant sveikos pusės ir IX-X šonkauliai rezekuojami į šoną (tarp užpakalinės ir vidurinės pažasties linijų) arba užpakalyje (į vidų nuo užpakalinės pažasties linijos). Pūlinys atidaromas prisiuvus parietalinę pleurą prie diafragmos persidengiančiu siūlu. Kaip siuvimo medžiaga naudojamas ketgutas arba šilkas. Jo storis turi būti toks
perlenkiant siūlą per pusę jis nebuvo storesnis už adatą, antraip siuvant siūlas pažeistų krūtinplėvę. Susiuvus pleurą, dygsniuotoje vietoje įpjaunama diafragma ir pūlinys nusausinamas.
Šis metodas yra pavojingas pleuros ertmės infekcijai. Šiems nusilpusiems pacientams pleuros ertmės infekcija punkcijos ar operacijos metu jiems dažnai būna „mirtina“. Todėl priklausomai nuo absceso vietos – priekinio ar užpakalinio – geriau naudoti ekstrapleurinį-ekstraperitoninį pjūvį. Jei abscesas yra priekyje, tada pjūvis daromas išilgai IX arba X šonkaulių priekyje nuo kremzlių iki vidurinės pažasties linijos (13 pav.), jei gale, tai išilgai XI-XII šonkaulių nuo ilgieji nugaros raumenys iki vidurinės pažasties linijos (14 pav.) su šonkaulių rezekcija. Pleuros bukai nulupamas į viršų, atidengiama diafragma, kuri išpjaustoma, pilvaplėvė nulupama iki pūlinio ir nusausinama. Jei abscesas yra priekyje, negalima prie jo prieiti iš užpakalio ir atvirkščiai. Pooperaciniu laikotarpiu pacientas, valdydamas rentgeno ekraną, gali reguliuoti guminio drenažo padėtį ertmėje, atsižvelgdamas į skysčio buvimą po diafragma.
Kai kuriems pacientams leidžiama intraperitoninė prieiga prie subfreninio absceso; esantis pilvo ertmėje. Jei žaizdoje yra pooperacinis pūlinys, pastaroji atsidaro. Aptikus abscesą, jis atidaromas, įdėjus tamponus, kurie izoliuoja pūlinį nuo laisvos pilvo ertmės ir sukelia sąaugų susidarymą, izoliuojančią buvusio absceso operacijos vietą.
Po operacijos subdiafragminių opų gydymo principai susideda iš priemonių rinkinio, kurį trumpai aptarėme peritonito skyriuje.