Kraujavimas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu. Kraujavimas po gimdymo ir ankstyvas pogimdyvinis laikotarpis. Placentos atsiskyrimo sutrikimai

Paskaita Nr.4

Patologinė gimdymo eiga ir laikotarpis po gimdymo

PM.02 Dalyvavimas diagnostikos, gydymo ir reabilitacijos procesuose

MDK 02.01 SP vyrų ir moterų akušerijoje ir reprodukcinės sistemos patologijoje

Pagal specialybę

Slauga

Kraujavimas po gimdymo

Kraujavimo priežastys po gimdymo:

- Sumažėjęs gimdos tonusas.

- Gimdos susitraukimo veiklos pažeidimas.

- Placentos prisitvirtinimo anomalijos: nepilna placentos previa.

- Placentos vietos anomalijos: mažas prisitvirtinimas arba vieta viename iš gimdos kiaušintakių kampų.

- Neracionalus pogimdyminio laikotarpio valdymas: gimdos masažas, jos dugno spaudimas ar virkštelės traukimas yra nepriimtinas.

Klinikiniai kraujavimo simptomai po gimdymo:

1) Jei kraujavimas pasiekė 350 ml (arba 0,5% motinos kūno svorio) ir tęsiasi, tai yra patologinis kraujavimas. Kraujavimo sunkumas priklauso nuo atsiskyrusios placentos dalies dydžio ir placentos prisitvirtinimo vietos.

2) Blyški oda, tachikardija, tachipnėja, hipotenzija.

3) Gimda išsiplėtusi, rutuliška, smarkiai įsitempusi, jei kraujas neišeina, o kaupiasi gimdos ertmėje.

Placentos susilaikymo diagnozė:

1) Norėdami suprasti, ar placenta atsiskyrė, ar ne, galite naudoti aprašytus placentos atsiskyrimo požymius:

- Schroederio ženklas: atsiskyrus placentai, gimda pakyla virš bambos, susiaurėja ir nukrypsta į dešinę;

- Alfeldo ženklas: atsiskyrusi placenta nusileidžia į vidinę gimdos kaklelio angą arba į makštį, o išorinė virkštelės dalis pailgėja 10-12 cm;

- Mikuličiaus ženklas: placentai atsiskyrus ir nusileidus, gimdanti moteris jaučia poreikį stumtis;

- Kleino ženklas: Moteriai gimdant įsitempus, pailgėja virkštelė. Jei placenta atsiskyrė, tada paspaudus virkštelė neįsitraukia;

- Küstner-Chukalovo ženklas: akušerei paspaudus gaktos simfizę, kai placenta atsiskyrė, virkštelė neatsitrauks.

Jei gimdymas vyksta normaliai, placenta bus atskirta ne vėliau kaip per 30 minučių po vaisiaus išstūmimo.

Placentos dalių sulaikymo diagnozė:

1) Placentos ir membranų apžiūra po gimimo: jei yra nelygumų, šiurkštumo ir įdubimų, vadinasi, tai yra placentos defektas.

Placentos ir jos dalių susilaikymo gimdos ertmėje gydymas:

1) Konservatyvus metodas:

1 ml (5 vienetų) oksitocino injekcija, kad padidėtų susitraukimai po gimdymo

Tais atvejais, kai placenta atsiskiria nuo gimdos, tačiau ji užsilaiko ertmėje, naudojami išoriniai placentos pašalinimo iš gimdos metodai: Bayer-Abuladze, Crede-Lazarevich ir kt.

2) Operacijos metodas: jei konservatyvios priemonės neduoda efekto, o kraujo netekimas viršijo fiziologines ribas, nedelsiant pradėti rankinio placentos atskyrimo ir atpalaidavimo operaciją (atlieka gydytojo).

Ištuštėjus gimdai, atliekami susitraukimai, o pilvas tepamas šaltu.

Antibiotikai.

Kraujo netekimui daugiau nei 0,7% kūno svorio - infuzinė terapija.

Placentos dalių susilaikymo prevencija:

1) Racionalus gimdymo ir pogimdyminio laikotarpio valdymas.

2) Abortų ir uždegiminių ginekologinių ligų prevencija.

Kraujavimas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu

Kraujavimas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu – tai kraujavimas iš lytinių takų, atsirandantis per pirmas 4 valandas po placentos gimimo.

Kraujavimo priežastys ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu:

1) Kūdikio vietos dalių išlaikymas gimdos ertmėje.

2) Gimdos atonija arba hipotenzija.

3) Gimdymo takų minkštųjų audinių sužalojimas.

Hipotoninis kraujavimas (gr. hypo- + tonos tension) – tai kraujavimas iš gimdos, kurio priežastis – sumažėjęs miometro tonusas.

Hipotoninio kraujavimo priežastys:

1) Kūno jėgų ir centrinės nervų sistemos išsekimas dėl užsitęsusio skausmingo gimdymo.

2) Sunki gestozė, GB.

3) Anatominis gimdos nepilnavertiškumas.

4) Gimdos funkcinis nepilnavertiškumas: per didelis gimdos išsiplėtimas dėl daugiavaisio nėštumo, daugiavaisio nėštumo.

5) Kūdikio kėdutės pateikimas ir žema padėtis.

Hipotoninio kraujavimo klinika:

1) Masinis kraujavimas iš gimdos: kraujas išteka srovele arba susidaro dideli krešuliai.

2) Hemodinamikos sutrikimai, anemijos požymiai.

3) Palaipsniui formuojasi hemoraginio šoko vaizdas.

Hipotoninio kraujavimo diagnozė:

1) kraujavimo buvimas.

2) Objektyvūs gimdos būklės duomenys: palpuojant gimda yra didelė ir atsipalaidavusi.

Hipotoninio kraujavimo gydymas:

1) Priemonės kraujavimui sustabdyti: vienu metu atlieka visas personalas be pertraukų

Šlapimo pūslės ištuštinimas kateteriu.

Oksitocinas arba ergometrinas 1 ml IV.

Išorinis gimdos masažas. Jei masažo metu gimda nesusitraukia arba susitraukia blogai, tęskite:

Gimdos ertmės sienelių tyrimas rankiniu būdu. Jei tai neveiksminga – laparotomija. Jei kraujavimas sustojo, gimdos tonuso didinimas yra konservatyvus.

2) Kova su hemodinamikos sutrikimais.

3) Gimdos perpjovimas ir pašalinimas.

4) Chirurginiai metodai:

Gimdos kraujagyslių perrišimas. Jei tai nepadeda, tada

Gimdos amputacija (gimdos kūno pašalinimas) arba ekstirpacija (ir kūno, ir gimdos kaklelio pašalinimas).

Kraujavimo prevencija ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu:

1) Nėščiųjų, sergančių patologija, nustatymas ir hospitalizavimas akušerijos ligoninėje prieš gimdymą.

Bendrųjų jėgų anomalijos

Darbo jėgos anomalijos yra gana dažna gimdymo komplikacija. Nenormalaus gimdos susitraukiamojo aktyvumo gimdymo metu pasekmės gali būti labai pavojingos tiek motinai, tiek vaisiui.

Gimdymo anomalijų priežastys:

Motinos kūno patologija: somatinės ir neuroendokrininės ligos; sudėtingas nėštumas; patologiniai miometriumo pokyčiai; per didelis gimdos ištempimas; genetinė ar įgimta miocitų patologija, kurios metu smarkiai sumažėja miometriumo jaudrumas.

Vaisiaus ir placentos patologija: vaisiaus nervų sistemos apsigimimai; vaisiaus antinksčių aplazija; placentos priekinė dalis ir žema vieta; pagreitėjęs, uždelstas brendimas.

Mechaninės kliūtys vaisiaus vystymuisi: siauras dubuo; dubens navikai; netinkama padėtis; neteisingas galvos įdėjimas; anatominis gimdos kaklelio standumas;

Ne vienu metu (nesinchroninis) motinos ir vaisiaus pasirengimas;

Jatrogeninis faktorius.

Kraujavimas po gimdymo (trečiojoje gimdymo stadijoje) ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu gali atsirasti dėl placentos atsiskyrimo ir placentos išsiskyrimo procesų sutrikimo, sumažėjusio miometriumo susitraukimo aktyvumo (gimdos hipo- ir atonijos), trauminio gimdymo takų pažeidimo ir hemokoaguliacijos sistemos sutrikimų. .

Gimdymo metu fiziologiškai priimtinu laikomas kraujo netekimas iki 0,5 % kūno svorio. Kraujo netekimas, didesnis už šį rodiklį, turėtų būti laikomas patologiniu, o 1% ar daugiau kraujo netekimas yra klasifikuojamas kaip didžiulis. Kritinis kraujo netekimas yra 30 ml 1 kg kūno svorio.

Hipotoninis kraujavimas sukelia gimdos būklė, kai labai sumažėja jos tonusas ir žymiai sumažėja susitraukimas bei jaudrumas. Sergant gimdos hipotenzija, miometriumas neadekvačiai reaguoja į dirgiklio stiprumą mechaniniams, fiziniams ir medicininiams poveikiams. Tokiu atveju gali būti stebimi kintamo gimdos tonuso sumažėjimo ir atkūrimo laikotarpiai.

Atoninis kraujavimas yra visiško tonuso praradimo, susitraukimo funkcijos ir miometriumo neuroraumeninių struktūrų, kurios yra paralyžiuotos, jaudrumo rezultatas. Tokiu atveju miometriumas negali užtikrinti pakankamos hemostazės po gimdymo.

Tačiau klinikiniu požiūriu kraujavimo po gimdymo skirstymas į hipotoninį ir atoninį turėtų būti laikomas sąlyginiu, nes medicininė taktika pirmiausia priklauso ne nuo to, koks tai kraujavimas, o nuo kraujo netekimo masiškumo, kraujavimo greičio, konservatyvaus gydymo veiksmingumas ir DIC sindromo išsivystymas.

Kas provokuoja / priežastys kraujavimą po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu:

Nors hipotoninis kraujavimas visada atsiranda staiga, jo negalima laikyti netikėtu, nes kiekvienas konkretus klinikinis stebėjimas atskleidžia tam tikrus šios komplikacijos išsivystymo rizikos veiksnius.

• Pogimdyminės hemostazės fiziologija

Hemochorioninis placentos tipas lemia fiziologinį kraujo netekimo tūrį po placentos atsiskyrimo trečiajame gimdymo etape. Šis kraujo tūris atitinka tarpvilnės tūrį, neviršija 0,5% moters kūno svorio (300-400 ml kraujo) ir nedaro neigiamos įtakos pagimdžiusios moters būklei.

Atsiskyrus placentai, atsiveria plati, gausiai kraujagyslizuota (150-200 spiralinių arterijų) subplacentinė sritis, kuri kelia realią riziką greitai netekti didelio kraujo tūrio. Pogimdyminę hemostazę gimdoje užtikrina tiek miometriumo lygiųjų raumenų elementų susitraukimas, tiek trombų susidarymas placentos kraujagyslėse.

Intensyvus gimdos raumenų skaidulų atitraukimas po placentos atsiskyrimo po gimdymo prisideda prie spiralinių arterijų suspaudimo, sukimosi ir atitraukimo į raumens storį. Kartu prasideda trombų susidarymo procesas, kurio vystymąsi skatina trombocitų ir plazmos krešėjimo faktorių aktyvacija bei vaisiaus kiaušinėlio elementų įtaka hemokoaguliacijos procesui.

Trombo susidarymo pradžioje laisvi krešuliai yra laisvai surišti su kraujagysle. Išsivysčius gimdos hipotenzijai, jie lengvai atsiskiria ir išplaunami kraujotakos. Patikima hemostazė pasiekiama praėjus 2-3 valandoms po to, kai susidaro tankūs, elastingi fibrininiai kraujo krešuliai, tvirtai susijungę su kraujagyslės sienele ir dengiantys jų defektus, o tai ženkliai sumažina kraujavimo riziką sumažėjus gimdos tonusui. Susidarius tokiems kraujo krešuliams, sumažėjus miometro tonusui, sumažėja kraujavimo rizika.

Todėl pavienis ar kombinuotas hemostazės komponentų pažeidimas gali sukelti kraujavimą po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu.

• Pogimdyminės hemostazės sutrikimai

Hemokoaguliacijos sistemos sutrikimus gali sukelti:

• hemostazės pokyčiai, buvę prieš nėštumą;
• hemostazės sutrikimai dėl nėštumo ir gimdymo komplikacijų (antetatalinė vaisiaus mirtis ir užsitęsęs jo susilaikymas gimdoje, gestozė, priešlaikinis placentos atsiskyrimas).

Miometriumo susitraukimo sutrikimai, sukeliantys hipo- ir atoninį kraujavimą, yra susiję su įvairiomis priežastimis ir gali atsirasti tiek prieš prasidedant gimdymui, tiek gimdymo metu.

Be to, visus gimdos hipotenzijos išsivystymo rizikos veiksnius galima suskirstyti į keturias grupes.

• Veiksniai, nulemti paciento socialinės-biologinės būklės ypatybių (amžius, socialinė-ekonominė padėtis, profesija, priklausomybės ir įpročiai).
• Veiksniai, nulemti nėščios moters premorbidinio fono.
• Veiksniai, nulemti šio nėštumo eigos ypatumų ir komplikacijų.
• Veiksniai, susiję su šių gimdymų eigos ypatumais ir komplikacijomis.

Vadinasi, prielaidomis gimdos tonusui sumažėti dar prieš prasidedant gimdymui gali būti laikomos šios sąlygos:

• Didžiausia gimdos hipotenzijos rizika yra 30 metų ir vyresniems, ypač pagimdžiusioms moterims.
• Moterų studentų kraujavimo po gimdymo atsiradimą skatina didelis psichinis stresas, emocinis stresas ir per didelis krūvis.
• Gimimo paritetas neturi lemiamos įtakos hipotoninio kraujavimo dažnumui, nes patologinis kraujo netekimas primigravidoms stebimas taip pat dažnai, kaip ir daugiavaisėms moterims.
• Nervų sistemos disfunkcija, kraujagyslių tonusas, endokrininė pusiausvyra, vandens-druskų homeostazė (miometriumo edema) dėl įvairių ekstragenitalinių ligų (uždegiminių ligų buvimas ar paūmėjimas; širdies ir kraujagyslių, bronchopulmoninės sistemos patologijos; inkstų ligos, kepenų ligos, skydliaukės ligos, diabetas cukrinis diabetas), ginekologinės ligos, endokrinopatijos, lipidų apykaitos sutrikimai ir kt.
• Distrofiniai, cicatricialiniai, uždegiminiai miometriumo pokyčiai, dėl kurių didelė gimdos raumeninio audinio dalis buvo pakeista jungiamuoju audiniu, dėl komplikacijų po ankstesnių gimdymų ir abortų, gimdos operacijų (rando buvimas ant gimdos). gimda), lėtiniai ir ūmūs uždegiminiai procesai, gimdos navikai (gimdos fibroma).
• Gimdos neuroraumeninio aparato nepakankamumas infantilizmo, nenormalaus gimdos vystymosi ir kiaušidžių hipofunkcijos fone.
• Šio nėštumo komplikacijos: vaisiaus atsiradimas už nugaros, FPN, gresia persileidimas, previa arba žema placentos vieta. Sunkias vėlyvosios gestozės formas visada lydi hipoproteinemija, padidėjęs kraujagyslių sienelės pralaidumas, dideli kraujavimai audiniuose ir vidaus organuose. Taigi sunkus hipotoninis kraujavimas kartu su gestoze yra 36% gimdančių moterų mirties priežastis.
• Per didelis gimdos išsiplėtimas dėl didelio vaisiaus, daugiavaisio nėštumo, polihidramniono.

Dažniausios gimdymo metu atsirandančios ar pablogėjusios miometriumo disfunkcijos priežastys yra šios.

Miometriumo neuromuskulinio aparato išeikvojimas dėl:

• pernelyg intensyvus gimdymas (greitas ir greitas gimdymas);
• darbo nekoordinavimas;
• užsitęsęs gimdymas (darbo silpnumas);
• neracionalus uterotoninių vaistų (oksitocino) skyrimas.

Yra žinoma, kad gydomosiomis dozėmis oksitocinas sukelia trumpalaikius, ritmiškus kūno ir gimdos dugno susitraukimus, nedaro reikšmingos įtakos apatinio gimdos segmento tonusui ir greitai sunaikinamas oksitocinazės. Atsižvelgiant į tai, norint išlaikyti susitraukiantį gimdos aktyvumą, būtinas ilgalaikis jo lašinimas į veną.

Ilgalaikis oksitocino vartojimas gimdymui sužadinti ir stimuliuoti gali sukelti gimdos nervo ir raumens aparato blokadą, dėl to gali atsirasti jo atonija ir vėliau atsirasti imunitetas vaistams, skatinantiems miometriumo susitraukimus. Didėja vaisiaus vandenų embolijos rizika. Oksitocino stimuliuojantis poveikis yra mažiau ryškus daugkartinėms ir vyresnėms nei 30 metų moterims. Tuo pačiu metu pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ir diencefalinės srities patologija, buvo pastebėtas padidėjęs jautrumas oksitocinui.

Chirurginis pristatymas. Hipotenzinio kraujavimo dažnis po chirurginio gimdymo yra 3-5 kartus didesnis nei po gimdymo iš makšties. Tokiu atveju hipotenzinis kraujavimas po chirurginio gimdymo gali atsirasti dėl įvairių priežasčių:

• komplikacijos ir ligos, sukėlusios chirurginį gimdymą (silpnumas, placentos priepuolis, gestozė, somatinės ligos, kliniškai siauras dubuo, gimdymo anomalijos);
• streso veiksniai, susiję su operacija;
• skausmą malšinančių vaistų, mažinančių miometro tonusą, įtaka.

Pažymėtina, kad operatyvus gimdymas ne tik padidina hipotoninio kraujavimo riziką, bet ir sudaro prielaidas hemoraginio šoko atsiradimui.

Miometriumo neuroraumeninio aparato pažeidimas dėl tromboplastinių medžiagų patekimo į gimdos kraujagyslių sistemą su apvaisinto kiaušinėlio elementais (placenta, membranomis, vaisiaus vandenimis) arba infekcinio proceso produktais (chorioamnionitu). Kai kuriais atvejais vaisiaus vandenų embolijos, chorioamnionito, hipoksijos ir kitų patologijų sukeltas klinikinis vaizdas gali būti neryškus, neryškus ir pirmiausia pasireikšti hipotoniniu kraujavimu.

Vaistų, mažinančių miometro tonusą (skausmą malšinančių, raminamųjų ir antihipertenzinių vaistų, tokolitinių, trankviliantų) vartojimas gimdymo metu. Reikėtų pažymėti, kad skiriant šiuos ir kitus vaistus gimdymo metu, kaip taisyklė, ne visada atsižvelgiama į jų atpalaiduojantį poveikį miometro tonusui.

Po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu miometriumo funkcijos sumažėjimą kitomis iš aukščiau išvardytų aplinkybių gali sukelti:

• grubus, priverstinis pogimdyminio ir ankstyvojo pogimdyminio laikotarpio valdymas;
• tankus prisirišimas arba placentos akreta;
• placentos dalių susilaikymas gimdos ertmėje.

Hipotoninį ir atoninį kraujavimą gali sukelti kelių iš šių priežasčių derinys. Tada kraujavimas įgauna pavojingiausią pobūdį.

Be išvardintų hipotoninio kraujavimo išsivystymo rizikos veiksnių, prieš jų atsiradimą taip pat yra nemažai rizikos nėščių moterų valdymo trūkumų tiek nėščiųjų, tiek gimdymo namuose.

Reikėtų atsižvelgti į apsunkinančias hipotoninio kraujavimo gimdymo metu sąlygas:

• darbo nekoordinavimas (daugiau nei 1/4 stebėjimų);
• gimdymo silpnumas (iki 1/5 stebėjimų);
• veiksniai, lemiantys hipertenziją gimdai (didelis vaisius, polihidramnionas, daugiavaisis nėštumas) - iki 1/3 stebėjimų;
• didelis gimdymo takų traumatizmas (iki 90% stebėjimų).

Nuomonė, kad mirtis dėl akušerinio kraujavimo yra neišvengiama, yra labai klaidinga. Kiekvienu konkrečiu atveju pastebima keletas išvengiamų taktinių klaidų, susijusių su nepakankamu stebėjimu ir nesavalaikiu bei netinkamu gydymu. Pagrindinės klaidos, dėl kurių pacientai miršta nuo hipotoninio kraujavimo, yra šios:

• neišsamus tyrimas;
• nepakankamas paciento būklės įvertinimas;
• nepakankama intensyvi priežiūra;
• uždelstas ir netinkamas kraujo netekimo pakeitimas;
• laiko praradimas, kai naudojami neveiksmingi konservatyvūs kraujavimo stabdymo metodai (dažnai pakartotinai), ir dėl to - pavėluota operacija - gimdos pašalinimas;
• chirurginės technikos pažeidimas (ilga operacija, kaimyninių organų sužalojimas).

Patogenezė (kas atsitinka?) Kraujavimo metu po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu:

Hipotoninis arba atoninis kraujavimas, kaip taisyklė, išsivysto esant tam tikriems morfologiniams gimdos pokyčiams, kurie yra prieš šią komplikaciją.

Histologiškai tiriant dėl ​​hipotoninio kraujavimo pašalintų gimdos preparatų, beveik visi stebėjimai rodo ūminės anemijos požymius po didžiulio kraujo netekimo, kuriems būdingas miometriumo blyškumas ir nuobodulys, smarkiai išsiplėtusios išsiplėtusios kraujagyslės, kraujo nebuvimas. ląstelės jose arba leukocitų sankaupų buvimas dėl kraujo persiskirstymo.

Nemažai mėginių (47,7 proc.) atskleidė patologinį choriono gaurelių įaugimą. Tuo pačiu metu tarp raumenų skaidulų buvo rasta choriono gaurelių, padengtų sincitiniu epiteliu, ir pavienių chorioninio epitelio ląstelių. Reaguojant į choriono elementų, svetimų raumenų audiniui, įvedimą, jungiamojo audinio sluoksnyje atsiranda limfocitų infiltracija.

Morfologinių tyrimų rezultatai rodo, kad daugeliu atvejų gimdos hipotenzija yra funkcinio pobūdžio, o kraujavimo buvo galima išvengti. Tačiau dėl trauminio darbo valdymo, užsitęsusio gimdymo stimuliavimo, pasikartojo

rankinis patekimas į gimdą po gimdymo, intensyvus „gimdos ant kumščio“ masažas, daug raudonųjų kraujo kūnelių su hemoraginio impregnavimo elementais, tarp raumenų skaidulų pastebimi daugybiniai gimdos sienelės mikroplyšimai, o tai sumažina gimdos susitraukimą. miometriumas.

Chorioamnionitas arba endomiometritas gimdymo metu, nustatomi 1/3 atvejų, itin neigiamai veikia gimdos susitraukiamumą. Tarp netaisyklingai išsidėsčiusių raumenų skaidulų sluoksnių edeminiame jungiamajame audinyje pastebima gausi limfoleukocitų infiltracija.

Būdingi pokyčiai taip pat yra edeminis raumenų skaidulų pabrinkimas ir edeminis intersticinio audinio atsipalaidavimas. Šių pokyčių išlikimas rodo jų vaidmenį pablogėjus gimdos susitraukiamumui. Šie pokyčiai dažniausiai yra anamnezėje buvusių akušerinių ir ginekologinių ligų, somatinių ligų ir gestozės pasekmė, dėl kurios išsivysto hipotoninis kraujavimas.

Vadinasi, dažnai sutrikusią gimdos susitraukimo funkciją sukelia miometriumo morfologiniai sutrikimai, atsiradę dėl uždegiminių procesų ir patologinės šio nėštumo eigos.

Ir tik pavieniais atvejais hipotoninis kraujavimas išsivysto dėl organinių gimdos ligų – daugybinių miomų, plačios endometriozės.

Kraujavimo simptomai po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu:

Kraujavimas po gimdymo

Gimdos hipotonija dažnai prasideda jau pogimdyminiu laikotarpiu, kuris tuo pačiu yra ilgesnis. Dažniausiai per pirmąsias 10-15 minučių po vaisiaus gimimo intensyvių gimdos susitraukimų nepastebima. Išorinės apžiūros metu gimda yra suglebusi. Jo viršutinė riba yra bambos lygyje arba žymiai aukščiau. Reikia pabrėžti, kad vangūs ir silpni gimdos susitraukimai su hipotenzija nesudaro tinkamų sąlygų raumenų skaiduloms atitraukti ir greitam placentos atsiskyrimui.

Per šį laikotarpį kraujavimas atsiranda, jei placenta atsiskyrė iš dalies arba visiškai. Tačiau dažniausiai jis nėra nuolatinis. Kraujas išsiskiria mažomis porcijomis, dažnai su krešuliais. Atsiskyrus placentai, pirmosios kraujo porcijos kaupiasi gimdos ertmėje ir makštyje, susidaro krešuliai, kurie neišsiskiria dėl silpno gimdos susitraukimo aktyvumo. Toks kraujo kaupimasis gimdoje ir makštyje dažnai gali sudaryti klaidingą įspūdį, kad kraujavimo nėra, dėl to pavėluotai gali būti pradėtos atitinkamos terapinės priemonės.

Kai kuriais atvejais kraujavimas po gimdymo gali atsirasti dėl atsiskyrusios placentos susilaikymo dėl jos dalies įkalinimo gimdos rage arba gimdos kaklelio spazmo.

Gimdos kaklelio spazmas atsiranda dėl simpatinės dubens nervinio rezginio dalies patologinės reakcijos, reaguojant į gimdymo takų sužalojimą. Placentos buvimas gimdos ertmėje, esant normaliam jos nervų ir raumenų sistemos jaudrumui, padidina susitraukimus, o jei dėl gimdos kaklelio spazmo atsiranda kliūčių placentai išsiskirti, atsiranda kraujavimas. Pašalinti gimdos kaklelio spazmą galima naudojant antispazminius vaistus, po kurių atsilaisvina placenta. Priešingu atveju, taikant anesteziją, placentą reikia pašalinti rankiniu būdu, apžiūrint gimdą po gimdymo.

Placentos išsiskyrimo sutrikimai dažniausiai atsiranda dėl nepagrįstų ir grubių manipuliacijų su gimda per anksti bandant ištuštinti placentą arba suleidus dideles dozes gimdą mažinančių vaistų.

Kraujavimas dėl patologinio placentos prisitvirtinimo

Decidua yra funkcinis endometriumo sluoksnis, kuris nėštumo metu kinta ir savo ruožtu susideda iš bazinio (esančio po implantuotu apvaisintu kiaušialąsčiu), kapsulinės (dengia apvaisintą kiaušialąstę) ir parietalinės (likusi gimdos ertmę dengianti decidua dalis). .

Bazinėje deciduoje yra kompaktiški ir purūs sluoksniai. Placentos bazinė plokštelė susidaro iš kompaktiško sluoksnio, esančio arčiau choriono, ir gaurelių citotrofoblasto. Atskiri chorioniniai gaureliai (inkaro gaureliai) prasiskverbia į kempininį sluoksnį, kur yra pritvirtinami. Fiziologinio placentos atsiskyrimo metu ji atsiskiria nuo gimdos sienelės kempinės sluoksnio lygyje.

Placentos atsiskyrimo pažeidimą dažniausiai lemia jos tvirtas prisitvirtinimas ar priaugimas, o retesniais atvejais – įaugimas ir dygimas. Šios patologinės būklės yra pagrįstos ryškiu bazinio deciduato sluoksnio struktūros pasikeitimu arba jo daliniu ar visišku nebuvimu.

Patologinius kempinės sluoksnio pokyčius gali sukelti:

• anksčiau patirti uždegiminiai procesai gimdoje po gimdymo ir abortų, specifiniai endometriumo pažeidimai (tuberkuliozė, gonorėja ir kt.);
• endometriumo hipotrofija arba atrofija po chirurginių intervencijų (cezario pjūvis, konservatyvi miomektomija, gimdos kiuretažas, rankinis placentos atskyrimas ankstesnių gimdymų metu).

Taip pat galima implantuoti apvaisintą kiaušialąstę tose srityse, kuriose yra fiziologinė endometriumo hipotrofija (sąramos ir gimdos kaklelio srityje). Patologinio placentos prisitvirtinimo tikimybė didėja esant gimdos (gimdoje pertvaros) apsigimimams, taip pat esant poodiniams miomatiniams mazgams.

Dažniausiai yra tvirtas placentos prisitvirtinimas (placenta adhaerens), kai chorioniniai gaureliai tvirtai auga kartu su patologiškai pakitusiu, neišsivysčiusiu bazinio decidua sluoksniu, o tai reiškia placentos atskyrimo pažeidimą.

Yra dalinis tankus placentos prisitvirtinimas (placenta adhaerens partialis), kai tik atskiros skiltys turi patologinį prisitvirtinimo pobūdį. Rečiau pasitaiko visiškas tankus placentos prisitvirtinimas (placenta adhaerens totalis) – per visą placentos srities plotą.

Placenta accreta atsiranda dėl dalinio arba visiško kempinio sluoksnio nebuvimo dėl atrofinių procesų endometriume. Šiuo atveju chorioniniai gaureliai yra greta raumenų sluoksnio arba kartais prasiskverbia į jo storį. Yra dalinė placenta accreta (placenta accreta partialis) ir pilna placenta accreta totalis.

Daug rečiau pasitaiko tokios rimtos komplikacijos kaip gaurelių (placenta increta) įaugimas, kai chorioniniai gaureliai prasiskverbia į miometriumą ir pažeidžia jo struktūrą, ir gaurelių įaugimas (placenta percreta) į miometriumą iki nemažo gylio, iki pat visceralinės pilvaplėvės. .

Esant šioms komplikacijoms, klinikinis placentos atsiskyrimo proceso vaizdas trečiajame gimdymo etape priklauso nuo placentos prisitvirtinimo sutrikimo laipsnio ir pobūdžio (visiško ar dalinio).

Dalinai tvirtai prisitvirtinus placentai ir esant dalinei placentos prieaugiui dėl suskaidyto ir netolygaus atsiskyrimo, visada atsiranda kraujavimas, kuris prasideda nuo to momento, kai atsiskiria normaliai pritvirtintos placentos sritys. Kraujavimo laipsnis priklauso nuo gimdos susitraukimo funkcijos sutrikimo placentos prisitvirtinimo vietoje, nes dalis miometriumo neatskirtų placentos dalių projekcijoje ir šalia esančiose gimdos vietose nesusitraukia reikiamu mastu. , kaip reikia norint sustabdyti kraujavimą. Susitraukimų susilpnėjimo laipsnis labai įvairus, o tai lemia klinikinį kraujavimo vaizdą.

Gimdos susitraukimo aktyvumas už placentos įterpimo ribų dažniausiai išlieka pakankamo lygio, todėl gana ilgą laiką kraujavimas gali būti nereikšmingas. Kai kurioms gimdančioms moterims miometriumo susitraukimo pažeidimas gali išplisti į visą gimdą ir sukelti hipo- ar atoniją.

Visiškai tvirtai pritvirtinus placentą ir visiškai priaugant placentai bei nesant jos priverstinio atsiskyrimo nuo gimdos sienelės, kraujavimas nevyksta, nes nepažeidžiamas tarpinės erdvės vientisumas.

Įvairių patologinių placentos prisitvirtinimo formų diferencinė diagnozė galima tik ją rankiniu būdu atskiriant. Be to, šios patologinės būklės turėtų būti atskirtos nuo įprasto placentos prisitvirtinimo dviragės ir dvigubos gimdos kiaušintakių kampu.

Jei placenta yra tvirtai pritvirtinta, kaip taisyklė, visada galima visiškai atskirti ir pašalinti visas placentos dalis ranka ir sustabdyti kraujavimą.

Placentos akretos atveju sunkus kraujavimas atsiranda, kai bandoma ją atskirti rankiniu būdu. Placenta atsiskiria gabalėliais ir nėra visiškai atskirta nuo gimdos sienelės, kai kurios placentos skiltelės lieka ant gimdos sienelės. Sparčiai vystosi atoninis kraujavimas, hemoraginis šokas, išplitęs intravaskulinis koaguliacijos sindromas. Šiuo atveju, norint sustabdyti kraujavimą, galima tik pašalinti gimdą. Panaši išeitis iš šios situacijos taip pat įmanoma, kai gaureliai įauga ir auga į miometriumo storį.

Kraujavimas dėl placentos dalių susilaikymo gimdos ertmėje

Pagal vieną variantą kraujavimas po gimdymo, kuris dažniausiai prasideda iškart po placentos išsiskyrimo, gali atsirasti dėl jos dalių užsilikimo gimdos ertmėje. Tai gali būti placentos skiltelės, membranos dalys, kurios neleidžia normaliai susitraukti gimdai. Placentos dalių sulaikymo priežastis dažniausiai yra dalinė placentos akreta, taip pat netinkamas trečiojo gimdymo etapo valdymas. Kruopščiai ištyrus placentą po gimimo, dažniausiai be didelių sunkumų atskleidžiamas placentos audinių defektas, membranos ir plyšę kraujagyslės, esančios išilgai placentos krašto. Tokių defektų nustatymas ar net abejonės dėl placentos vientisumo yra indikacija skubiai rankiniu būdu ištirti pogimdyminę gimdą, pašalinant jos turinį. Ši operacija atliekama net tada, kai nėra kraujavimo, kai nustatomas placentos defektas, nes jis tikrai atsiras vėliau.

Nepriimtina atlikti gimdos ertmės kuretažą, ši operacija yra labai traumuojanti ir sutrikdo trombų susidarymo procesus placentos srities kraujagyslėse.

Hipo- ir atoninis kraujavimas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu

Daugeliu atvejų ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu kraujavimas prasideda kaip hipotoninis ir tik vėliau išsivysto gimdos atonija.

Vienas iš klinikinių kriterijų, leidžiančių atskirti atoninį kraujavimą nuo hipotoninio, yra priemonių, kuriomis siekiama sustiprinti miometriumo susitraukimo aktyvumą, veiksmingumas arba jų naudojimo nebuvimas. Tačiau toks kriterijus ne visada leidžia išsiaiškinti gimdos susitraukimo aktyvumo sutrikimo laipsnį, nes konservatyvaus gydymo neveiksmingumą gali lemti sunkus hemokoaguliacijos sutrikimas, kuris daugeliu atvejų tampa pagrindiniu veiksniu.

Hipotoninis kraujavimas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu dažnai yra besitęsiančios gimdos hipotenzijos, stebimos trečiajame gimdymo etape, pasekmė.

Galima išskirti du klinikinius gimdos hipotenzijos variantus ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu.

1 variantas:

• kraujavimas yra gausus nuo pat pradžių, kartu su didžiuliu kraujo netekimu;
• gimda yra suglebusi, vangiai reaguoja į gimdą mažinančių vaistų įvedimą ir manipuliacijas, kuriomis siekiama padidinti gimdos susitraukimą;
• Hipovolemija greitai progresuoja;
• išsivysto hemoraginis šokas ir diseminuotas intravaskulinės krešėjimo sindromas;
• pagimdžiusios moters gyvybiškai svarbių organų pokyčiai tampa negrįžtami.

2 variantas:

• pradinis kraujo netekimas mažas;
• kartojasi kraujavimai (kraujas išsiskiria 150-250 ml porcijomis), kurie kaitaliojasi su laikino gimdos tonuso atstatymo epizodais su kraujavimo nutraukimu ar susilpnėjimu, reaguojant į konservatyvų gydymą;
• įvyksta laikinas pagimdžiusios moters prisitaikymas prie besivystančios hipovolemijos: kraujospūdis išlieka normos ribose, šiek tiek blyški oda ir lengva tachikardija. Taigi, esant dideliam kraujo netekimui (1000 ml ir daugiau) ilgą laiką, ūminės anemijos simptomai yra mažiau ryškūs ir moteris su šia būkle susidoroja geriau nei su greitu kraujo netekimu tokiu pat ar net mažesniu kiekiu, kai. kolapsas ir mirtis gali išsivystyti greičiau.

Reikia pabrėžti, kad paciento būklė priklauso ne tik nuo kraujavimo intensyvumo ir trukmės, bet ir nuo bendros pradinės būklės. Jei pagimdžiusios moters organizmo jėgos išsenka ir organizmo reaktyvumas sumažėja, net ir nedidelis fiziologinės kraujo netekimo normos viršijimas gali sukelti sunkų klinikinį vaizdą, jei jau iš pradžių buvo sumažėjęs kraujo tūris (anemija, preeklampsija, širdies ir kraujagyslių sistemos ligos, sutrikusi riebalų apykaita).

Nepakankamai gydant pradiniu gimdos hipotenzijos laikotarpiu, progresuoja jos susitraukimo aktyvumo sutrikimai, silpnėja atsakas į gydymo priemones. Tuo pačiu metu padidėja kraujo netekimo tūris ir intensyvumas. Tam tikru etapu žymiai padidėja kraujavimas, pablogėja gimdančios moters būklė, greitai sustiprėja hemoraginio šoko simptomai ir išsivysto diseminuotas intravaskulinis koaguliacijos sindromas, greitai pasiekiantis hipokoaguliacijos fazę.

Atitinkamai keičiasi hemokoaguliacijos sistemos rodikliai, rodantys ryškų krešėjimo faktorių suvartojimą:

• sumažėja trombocitų skaičius, fibrinogeno koncentracija ir VIII faktoriaus aktyvumas;
• pailgėja protrombino suvartojimas ir trombino laikas;
• padidėja fibrinolizinis aktyvumas;
• atsiranda fibrino ir fibrinogeno skilimo produktai.

Esant nedidelei pradinei hipotenzijai ir racionaliai gydant, hipotoninį kraujavimą galima sustabdyti per 20-30 minučių.

Esant sunkiai gimdos hipotenzijai ir pirminiams hemokoaguliacijos sistemos sutrikimams kartu su diseminuotu intravaskulinio krešėjimo sindromu, dėl didelio gydymo sudėtingumo pailgėja kraujavimo trukmė ir pablogėja prognozė.

Esant atonijai, gimda yra minkšta, suglebusi, su menkai apibrėžtais kontūrais. Gimdos dugnas pasiekia xiphoid procesą. Pagrindinis klinikinis simptomas yra nuolatinis ir sunkus kraujavimas. Kuo didesnis placentos plotas, tuo didesnis kraujo netekimas atonijos metu. Labai greitai išsivysto hemoraginis šokas, kurio komplikacijos (daugybinis organų nepakankamumas) yra mirties priežastis.

Atlikus pomirtinį tyrimą, nustatoma ūmi anemija, kraujavimai po endokardu, kartais reikšmingi kraujavimai dubens srityje, edema, plaučių paburkimas ir atelektazės, distrofiniai ir nekrobiotiniai kepenų ir inkstų pakitimai.

Diferencinė kraujavimo dėl gimdos hipotenzijos diagnozė turėtų būti atliekama esant trauminiams gimdymo kanalo audinių pažeidimams. Pastaruoju atveju kraujavimas (įvairaus intensyvumo) bus stebimas su tankia, gerai susitraukusia gimda. Esami gimdymo takų audinių pažeidimai nustatomi apžiūros metu naudojant spenelį ir atitinkamai pašalinami tinkamai malšinant skausmą.

Kraujavimo gydymas po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu:

Perėjimo laikotarpio valdymas kraujavimo metu

• Turėtumėte laikytis besilaukiančios aktyvios taktikos valdydami pogimdyminį laikotarpį.
• Fiziologinė pogimdyminio laikotarpio trukmė neturi viršyti 20-30 minučių. Praėjus šiam laikui, savaiminio placentos atsiskyrimo tikimybė sumažėja iki 2-3%, o kraujavimo galimybė smarkiai padidėja.
• Galvos išsiveržimo momentu gimdančiai moteriai į veną suleidžiama 1 ml metilergometrino 20 ml 40% gliukozės tirpalo.
• Metilergometrino suleidimas į veną sukelia ilgalaikius (2-3 valandas) normotoninius gimdos susitraukimus. Šiuolaikinėje akušerijoje metilergometrinas yra pasirenkamas vaistas vaistinei profilaktikai gimdymo metu. Jo vartojimo laikas turi sutapti su gimdos ištuštinimo momentu. Intramuskulinis metilergometrino skyrimas kraujavimo prevencijai ir sustabdymui nėra prasmingas dėl laiko faktoriaus praradimo, nes vaistas pradeda absorbuotis tik po 10–20 minučių.
• Atliekama šlapimo pūslės kateterizacija. Tokiu atveju dažnai sustiprėja gimdos susitraukimas, kartu atsiskiria placenta ir išsiskiria placenta.
• Į veną pradedama lašinti 0,5 ml metilergometrino ir 2,5 vienetų oksitocino 400 ml 5% gliukozės tirpalo.
• Tuo pačiu metu pradedama infuzinė terapija, siekiant tinkamai papildyti patologinį kraujo netekimą.
• Nustatykite placentos atsiskyrimo požymius.
• Kai atsiranda placentos atsiskyrimo požymių, placenta izoliuojama vienu iš žinomų metodų (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Nepriimtinas pakartotinis ir pakartotinis išorinių placentos atpalaidavimo metodų naudojimas, nes tai sukelia ryškų gimdos susitraukimo funkcijos sutrikimą ir hipotoninio kraujavimo vystymąsi ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu. Be to, esant gimdos raiščių aparato silpnumui ir kitiems jo anatominiams pakitimams, grubus tokių metodų naudojimas gali sukelti gimdos apvertimą, kurį lydi stiprus šokas.

• Jei po 15-20 minučių, įvedus gimdą mažinančius vaistus, nėra placentos atsiskyrimo požymių arba jei nėra jokio poveikio naudojant išorinius placentos atpalaidavimo metodus, būtina rankiniu būdu atskirti placentą ir išleisti placentą. . Kraujavimas, kai nėra placentos atsiskyrimo požymių, yra šios procedūros požymis, neatsižvelgiant į tai, kiek laiko praėjo po vaisiaus gimimo.
• Atskyrus placentą ir pašalinus placentą, tiriamos vidinės gimdos sienelės, kad būtų pašalintos papildomos skiltys, placentos audinio likučiai ir membranos. Tuo pačiu metu pašalinami parietaliniai kraujo krešuliai. Rankinis placentos atskyrimas ir placentos išsiskyrimas, net jei netenkama daug kraujo (vidutinis kraujo netekimas 400–500 ml), kraujo tūris sumažėja vidutiniškai 15–20%.
• Jei aptinkama placentos susikaupimo požymių, bandymus rankiniu būdu ją atskirti reikia nedelsiant nutraukti. Vienintelis šios patologijos gydymas yra histerektomija.
• Jei po manipuliacijos gimdos tonusas neatsistato, skiriami papildomi gimdą tonizuojantys vaistai. Gimdai susitraukus ranka išimama iš gimdos ertmės.
• Pooperaciniu laikotarpiu stebima gimdos tonuso būklė ir toliau skiriami gimdą mažinantys vaistai.

Hipotoninio kraujavimo gydymas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu

Pagrindinis bruožas, lemiantis gimdymo baigtį pogimdyminio hipotoninio kraujavimo metu, yra prarasto kraujo tūris. Tarp visų pacientų, sergančių hipotoniniu kraujavimu, netekto kraujo kiekis daugiausia pasiskirsto taip. Dažniausiai jis svyruoja nuo 400 iki 600 ml (iki 50% stebėjimų), rečiau - prieš Uzbekistano stebėjimus, kraujo netekimas svyruoja nuo 600 iki 1500 ml, 16-17% kraujo netekimas svyruoja nuo 1500 iki 5000 ml ar daugiau.

Gydant hipotoninį kraujavimą pirmiausia siekiama atkurti pakankamą miometriumo susitraukimo aktyvumą, atsižvelgiant į tinkamą infuzijos-transfuzijos terapiją. Jei įmanoma, reikia nustatyti hipotoninio kraujavimo priežastį.

Pagrindinės užduotys kovojant su hipotoniniu kraujavimu yra šios:

• kuo greičiau sustabdyti kraujavimą;
• didelio kraujo netekimo vystymosi prevencija;
• BCC deficito atkūrimas;
• neleidžiantis kraujospūdžiui nukristi žemiau kritinės ribos.

Jei hipotoninis kraujavimas atsiranda ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu, būtina laikytis griežtos kraujavimo sustabdymo priemonių sekos ir etapų.

Kovos su gimdos hipotenzija schema susideda iš trijų etapų. Jis skirtas nuolatiniam kraujavimui, o jei kraujavimas buvo sustabdytas tam tikrame etape, schemos poveikis apsiriboja šiuo etapu.

Pirmas lygmuo. Jei kraujo netekimas viršija 0,5% kūno svorio (vidutiniškai 400–600 ml), pereikite prie pirmojo kovos su kraujavimu etapo.

Pagrindinės pirmojo etapo užduotys:

• sustabdyti kraujavimą, neprarandant daugiau kraujo;
• suteikti pakankamai laiko ir apimties infuzijos terapiją;
• atlikti tikslią kraujo netekimo apskaitą;
• neleisti, kad kraujo netekimo kompensacijos deficitas būtų didesnis nei 500 ml.

Pirmojo kovos su hipotoniniu kraujavimu etapo priemonės

• Šlapimo pūslės ištuštinimas kateteriu.
• Dozuojamas švelnus išorinis gimdos masažas 20-30 s kas 1 min (masažo metu reikia vengti šiurkščių manipuliacijų, dėl kurių į motinos kraują patenka masiškai tromboplastinės medžiagos). Išorinis gimdos masažas atliekamas taip: per priekinę pilvo sieną dešinės rankos delnu uždengiamas gimdos dugnas ir nenaudojant jėgos atliekami sukamieji masažo judesiai. Gimda tampa tanki, gimdoje susikaupę ir jai susitraukti neleidžiantys kraujo krešuliai pašalinami švelniai spaudžiant gimdos dugną ir tęsiamas masažas, kol gimda visiškai susitrauks ir kraujavimas nustos. Jei po masažo gimda nesusitraukia arba susitraukia ir vėl atsipalaiduoja, pereikite prie tolimesnių priemonių.
• Vietinė hipotermija (uždedant ledo paketą 30-40 minučių kas 20 minučių).
• Didžiųjų kraujagyslių punkcija / kateterizacija infuzijos-transfuzijos terapijai.
• Į veną lašinamas 0,5 ml metilergometrino su 2,5 vienetų oksitocino 400 ml 5-10% gliukozės tirpalo 35-40 lašų/min greičiu.
• Kraujo netekimo papildymas pagal jo kiekį ir organizmo reakciją.
• Tuo pačiu metu atliekamas rankinis pogimdyminės gimdos tyrimas. Išgydžius motinos išorinius lytinius organus ir chirurgo rankas, taikant bendrąją nejautrą, ranka įkišta į gimdos ertmę, apžiūrimos gimdos sienelės, kad nebūtų sužeidimų ir užsilikusių placentos likučių; pašalinti kraujo krešulius, ypač sienelės krešulius, kurie apsaugo nuo gimdos susitraukimų; atlikti gimdos sienelių vientisumo auditą; reikia atmesti gimdos apsigimimą arba gimdos auglį (miomatozinis mazgas dažnai yra kraujavimo priežastis).

Visos manipuliacijos su gimda turi būti atliekamos atsargiai. Grubus įsikišimas į gimdą (masažas ant kumščio) žymiai sutrikdo jos susitraukimo funkciją, sukelia didelius kraujavimus į miometriumo storį ir prisideda prie tromboplastinių medžiagų patekimo į kraują, o tai neigiamai veikia hemostatinę sistemą. Svarbu įvertinti gimdos susitraukimo potencialą.

Rankinio tyrimo metu atliekamas biologinis kontraktilumo tyrimas, kurio metu į veną suleidžiama 1 ml 0,02 % metilergometrino tirpalo. Jei yra veiksmingas susitraukimas, kurį gydytojas jaučia ranka, gydymo rezultatas laikomas teigiamu.

Rankinio pogimdyminio gimdos tyrimo efektyvumas žymiai sumažėja, priklausomai nuo gimdos hipotenzijos laikotarpio trukmės pailgėjimo ir kraujo netekimo kiekio. Todėl šią operaciją patartina atlikti ankstyvoje hipotoninio kraujavimo stadijoje, iš karto po to, kai nustatoma, kad gimdą mažinančių vaistų vartojimo poveikis nepasireiškia.

Rankinis gimdos tyrimas po gimdymo turi dar vieną svarbų pranašumą, nes leidžia laiku nustatyti gimdos plyšimą, kurį kai kuriais atvejais gali paslėpti hipotoninio kraujavimo vaizdas.

• Gimdymo takų apžiūra ir visų gimdos kaklelio, makšties sienelių ir tarpvietės plyšimų, jei tokių yra, susiuvimas. Ant užpakalinės gimdos kaklelio sienelės, arti vidinės os, uždedamas ketguto skersinis siūlas.
• Į veną švirkščiamas vitaminų ir energijos kompleksas, siekiant padidinti gimdos susitraukimo aktyvumą: 100-150 ml 10% gliukozės tirpalo, askorbo rūgšties 5% - 15,0 ml, kalcio gliukonato 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksilazės 200 mg.

Nereikėtų tikėtis pakartotinio rankinio gimdos tyrimo ir masažo veiksmingumo, jei pirmą kartą naudojant nebuvo pasiektas norimas efektas.

Kovai su hipotoniniu kraujavimu netinkami ir nepakankamai pagrįsti tokie gydymo metodai, kaip parametriumo spaustukai gimdos kraujagyslėms suspausti, gimdos šoninių dalių užspaudimas, gimdos tamponada ir kt gydymo ir neužtikrina patikimos hemostazės, dėl jų vartojimo prarandamas laikas ir pavėluotai naudojami tikrai reikalingi kraujavimo sustabdymo metodai, o tai prisideda prie padidėjusio kraujo netekimo ir hemoraginio šoko sunkumo.

Antrasis etapas. Jei kraujavimas nesiliauja arba vėl atsinaujina ir sudaro 1–1,8% kūno svorio (601–1000 ml), tuomet turėtumėte pereiti prie antrojo kovos su hipotoniniu kraujavimu etapo.

Pagrindinės antrojo etapo užduotys:

• sustabdyti kraujavimą;
• užkirsti kelią didesniam kraujo netekimui;
• išvengti kraujo netekimo kompensacijos trūkumo;
• išlaikyti suleisto kraujo ir kraujo pakaitalų tūrio santykį;
• užkirsti kelią kompensuoto kraujo netekimo perėjimui į dekompensuotą;
• normalizuoja kraujo reologines savybes.

Antrojo kovos su hipotoniniu kraujavimu etapo priemonės.

• Į gimdos storį per priekinę pilvo sieną 5-6 cm virš gimdos os suleidžiama 5 mg prostino E2 arba prostenono, kuris skatina ilgalaikį efektyvų gimdos susitraukimą.
• Į veną suleidžiama 5 mg prostino F2a, praskiesto 400 ml kristaloidinio tirpalo. Reikėtų prisiminti, kad ilgalaikis ir masinis gimdos tonusą mažinančių vaistų vartojimas gali būti neveiksmingas, jei tęsiasi masinis kraujavimas, nes hipoksinė gimda („šokinė gimda“) nereaguoja į suleidžiamas gimdą tonizuojančias medžiagas, nes išsenka jos receptoriai. Šiuo atžvilgiu pagrindinės masinio kraujavimo priemonės yra kraujo netekimo papildymas, hipovolemijos pašalinimas ir hemostazės korekcija.
• Infuzijos-transfuzijos terapija atliekama esant kraujavimo greičiui ir atsižvelgiant į kompensacinių reakcijų būklę. Skiriami kraujo komponentai, plazmą pakeičiantys onkotiškai aktyvūs vaistai (plazma, albuminas, baltymai), koloidiniai ir kristaloidiniai tirpalai, izotoniški kraujo plazmai.

Šiame kovos su kraujavimu etape, kai kraujo netekimas artėja prie 1000 ml, turėtumėte atidaryti operacinę, paruošti donorus ir pasiruošti skubiam transsekcijai. Visos manipuliacijos atliekamos taikant tinkamą anesteziją.

Atkūrus bcc, į veną skiriamas 40% gliukozės, korglikono, panangino, vitaminų C, B1, B6, kokarboksilazės hidrochlorido, ATP, taip pat antihistamininių vaistų (difenhidramino, suprastino) tirpalas.

Trečias etapas. Jei kraujavimas nesibaigia, kraujo netekimas siekia 1000-1500 ml ir tęsiasi, pablogėjo bendra pagimdžiusios moters būklė, kuri pasireiškia nuolatine tachikardija, arterine hipotenzija, tuomet reikia pereiti prie trečio. stadija, stabdant pogimdyminį hipotoninį kraujavimą.

Šio etapo bruožas yra chirurginė intervencija hipotoniniam kraujavimui sustabdyti.

Pagrindinės trečiojo etapo užduotys:

• kraujavimo stabdymas pašalinant gimdą prieš išsivysčius hipokoaguliacijai;
• užkirsti kelią kompensacijos trūkumo netekus daugiau nei 500 ml kraujo, išlaikant skiriamo kraujo ir kraujo pakaitalų tūrio santykį;
• savalaikis kvėpavimo funkcijos (ventiliacijos) ir inkstų kompensavimas, kuris leidžia stabilizuoti hemodinamiką.

Trečiojo kovos su hipotoniniu kraujavimu etapo priemonės:

Nekontroliuojamo kraujavimo atveju trachėja intubuojama, pradedama mechaninė ventiliacija ir transekcija taikant endotrachėjinę nejautrą.

• Gimdos pašalinimas (gimdos išskyrimas kiaušintakiais) atliekamas intensyvaus kompleksinio gydymo fone, taikant adekvačią infuzijos ir transfuzijos terapiją. Tokios operacijos apimtis yra dėl to, kad gimdos kaklelio žaizdos paviršius gali būti kraujavimo į pilvą šaltinis.
• Siekiant užtikrinti chirurginę hemostazę chirurginėje srityje, ypač esant diseminuoto intravaskulinio krešėjimo sindromui, atliekamas vidinių klubinių arterijų perrišimas. Tada pulso slėgis dubens kraujagyslėse sumažėja 70%, o tai prisideda prie staigaus kraujotakos sumažėjimo, sumažina kraujavimą iš pažeistų kraujagyslių ir sudaro sąlygas kraujo krešulių fiksavimui. Esant tokioms sąlygoms, histerektomija atliekama „sausomis“ sąlygomis, dėl to sumažėja bendras kraujo netekimas ir sumažėja tromboplastininių medžiagų patekimas į sisteminę kraujotaką.
• Operacijos metu pilvo ertmę reikia nusausinti.

Išnykusiems pacientams, kurių kraujo netekimas yra dekompensuotas, operacija atliekama 3 etapais.

Pirmas lygmuo. Laparotomija su laikina hemostaze, uždedant spaustukus prie pagrindinių gimdos kraujagyslių (kylančioji gimdos arterijos dalis, kiaušidžių arterija, apvalioji raiščių arterija).

Antrasis etapas. Operacinė pauzė, kai 10-15 minučių sustabdomos visos manipuliacijos pilvo ertmėje, siekiant atkurti hemodinamikos parametrus (kraujospūdžio padidėjimas iki saugaus lygio).

Trečias etapas. Radikalus kraujavimo stabdymas – gimdos ekstirpacija kiaušintakiais.

Šiame kovos su kraujo netekimu etape būtina aktyvi daugiakomponentė infuzijos-transfuzijos terapija.

Taigi pagrindiniai kovos su hipotoniniu kraujavimu ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu principai yra šie:

• pradėti visas veiklas kuo anksčiau;
• atsižvelgti į pradinę paciento sveikatos būklę;
• griežtai laikykitės kraujavimo sustabdymo priemonių sekos;
• visos taikomos gydymo priemonės turi būti visapusiškos;
• neleisti pakartotinai naudoti tų pačių kovos su kraujavimu metodų (pakartotinis įvedimas rankiniu būdu į gimdą, spaustukų keitimas ir kt.);
• taikyti šiuolaikinę adekvačią infuzijos-transfuzijos terapiją;
• naudokite tik intraveninį vaistų vartojimo būdą, nes dabartinėmis aplinkybėmis absorbcija organizme smarkiai sumažėja;
• laiku išspręskite chirurginės intervencijos klausimą: operacija turi būti atlikta iki trombohemoraginio sindromo išsivystymo, kitaip ji dažnai nebeišgelbėja pagimdžiusios moters nuo mirties;
• neleisti ilgą laiką kraujospūdžiui nukristi žemiau kritinės ribos, o tai gali sukelti negrįžtamus gyvybiškai svarbių organų (smegenų žievės, inkstų, kepenų, širdies raumens) pokyčius.

Vidinės klubinės arterijos perrišimas

Kai kuriais atvejais neįmanoma sustabdyti kraujavimo pjūvio ar patologinio proceso vietoje, o tada tam tikru atstumu nuo žaizdos atsiranda būtinybė perrišti pagrindines šią sritį maitinančias kraujagysles. Norint suprasti, kaip atlikti šią manipuliaciją, būtina prisiminti tų sričių, kuriose bus atliekamas kraujagyslių perrišimas, struktūros anatomines ypatybes. Visų pirma, turėtumėte sutelkti dėmesį į pagrindinės kraujagyslės, tiekiančios kraują į moters lytinius organus, vidinės klubinės arterijos, perrišimą. Pilvo aorta LIV slankstelio lygyje yra padalinta į dvi (dešinę ir kairę) bendrąsias klubines arterijas. Abi bendrosios klubinės arterijos eina iš vidurio į išorę ir žemyn išilgai vidinio didžiojo psoas raumens krašto. Prieš kryžkaulio sąnarį bendroji klubinė arterija dalijasi į dvi kraujagysles: storesnę išorinę klubinę arteriją ir plonesnę, vidinę klubinę arteriją. Tada vidinė klubinė arterija eina vertikaliai žemyn, į vidurį išilgai dubens ertmės užpakalinės šoninės sienelės ir, pasiekusi didesnę sėdmeninę angą, dalijasi į priekinę ir užpakalinę šakas. Iš vidinės klubinės arterijos priekinės šakos išeina: vidinė pūslinė arterija, gimdos arterija, bambos arterija, apatinė pūslinė arterija, vidurinė tiesiosios žarnos arterija, apatinė sėdmenų arterija, aprūpinanti krauju dubens organus. Iš vidinės klubinės arterijos užpakalinės šakos nukrypsta šios arterijos: klubinės arterijos, šoninė kryžkaulio, obturatorinė, viršutinė sėdmenų arterijos, kurios aprūpina krauju dubens sieneles ir raumenis.

Vidinės klubinės arterijos perrišimas dažniausiai atliekamas, kai gimdos arterija pažeidžiama hipotoninio kraujavimo, gimdos plyšimo ar ilgo gimdos ir priedų ekstirpacijos metu. Vidinės klubinės arterijos vietai nustatyti naudojamas iškyšulys. Maždaug 30 mm atstumu nuo jos ribinę liniją kerta vidinė klubinė arterija, kuri šlapimtakiu išilgai kryžkaulio sąnario nusileidžia į dubens ertmę. Vidinei klubinei arterijai perrišti užpakalinė parietalinė pilvaplėvė išpjaustoma nuo iškyšulio žemyn ir į išorę, tada pincetu ir grioveliniu zondu bukiai atskiriama bendroji klubinė arterija, o ja leidžiantis žemyn – jos dalijimosi vieta į išorinę ir. randamos vidinės klubinės arterijos. Virš šios vietos iš viršaus į apačią ir iš išorės į vidų driekiasi šviesus šlapimtakio laidas, kurį nesunku atpažinti iš rausvos spalvos, gebėjimo susitraukti (peristaltą) palietus ir skleisti būdingą spragtelėjimą slystant nuo pirštų. Šlapimtakis atitraukiamas medialiai, o vidinė klubinė arterija imobilizuojama nuo jungiamojo audinio membranos, perrišama ketguto arba lavsano ligatūra, kuri po kraujagysle pavedama buku galu Deschamps adata.

Deschamps adatą reikia įdurti labai atsargiai, kad nepažeistumėte kartu esančios vidinės klubinės venos, kuri praeina šioje vietoje iš šono ir po to paties pavadinimo arterija. Raištį patartina uždėti 15-20 mm atstumu nuo bendrosios klubinės arterijos dalijimosi į dvi šakas vietos. Saugiau, jei perrišama ne visa vidinė klubinė arterija, o tik jos priekinė šaka, tačiau ją izoliuoti ir po ja uždėti siūlą techniškai daug sunkiau nei perrišti pagrindinį kamieną. Padėjus ligatūrą po vidine klubine arterija, Deschamps adata atitraukiama atgal ir užrišamas siūlas.

Po to operacijos metu dalyvaujantis gydytojas patikrina apatinių galūnių arterijų pulsaciją. Jei yra pulsacija, tada suspaudžiama vidinė klubinė arterija ir galima surišti antrą mazgą; jei pulsavimo nėra, tada perrišama išorinė klubinė arterija, todėl reikia atrišti pirmąjį mazgą ir vėl ieškoti vidinės klubinės arterijos.

Kraujavimas tęsiasi po klubinės arterijos perrišimo dėl trijų anastomozių porų veikimo:

• tarp klubinių arterijų, kylančių iš vidinės klubinės arterijos užpakalinio kamieno, ir juosmens arterijų, išsišakojančių iš pilvo aortos;
• tarp šoninių ir vidurinių kryžkaulio arterijų (pirmoji kyla iš užpakalinės vidinės klubinės arterijos kamieno, o antroji – neporinė pilvo aortos šaka);
• tarp vidurinės tiesiosios žarnos arterijos, kuri yra vidinės klubinės arterijos šaka, ir viršutinės tiesiosios žarnos arterijos, kuri kyla iš apatinės mezenterinės arterijos.

Tinkamai surišus vidinę klubinę arteriją, funkcionuoja pirmosios dvi anastomozių poros, užtikrinančios pakankamą kraujo tiekimą į gimdą. Trečioji pora jungiama tik esant neadekvačiai žemam vidinės klubinės arterijos perrišimui. Griežtas anastomozių dvišališkumas leidžia vienašališkai perrišti vidinę klubinę arteriją, jei gimda plyšta ir jos kraujagyslės pažeidžiamos vienoje pusėje. A. T. Buninas ir A. L. Gorbunovas (1990) mano, kad perrišus vidinę klubinę arteriją, kraujas į jos spindį patenka per klubo ir šoninių kryžkaulio arterijų anastomozes, kuriose kraujotaka vyksta priešinga kryptimi. Po vidinės klubinės arterijos perrišimo anastomozės iš karto pradeda funkcionuoti, tačiau mažomis kraujagyslėmis einantis kraujas praranda arterines reologines savybes ir jo savybės artėja prie veninės. Pooperaciniu laikotarpiu anastomozė užtikrina pakankamą kraujo tiekimą į gimdą, pakankamą normaliam tolesnio nėštumo vystymuisi.

Kraujavimo prevencija po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu:

Savalaikis ir adekvatus uždegiminių ligų ir komplikacijų gydymas po chirurginių ginekologinių intervencijų.

Racionalus nėštumo valdymas, atsiradusių komplikacijų prevencija ir gydymas. Registruojant nėščią moterį nėščiųjų klinikoje, būtina nustatyti didelės rizikos grupę dėl galimo kraujavimo.

Išsamus ištyrimas turėtų būti atliktas naudojant šiuolaikinius instrumentinius (ultragarso, Doplerio, vaisiaus placentos sistemos būklės echografinio funkcinio vertinimo, KTG) ir laboratorinius tyrimo metodus, taip pat konsultuoti nėščias moteris su susijusiais specialistais.

Nėštumo metu būtina stengtis išlaikyti fiziologinę nėštumo eigą.

Moterims, kurioms gresia kraujavimas, prevencinės priemonės ambulatoriškai apima racionalaus poilsio ir mitybos režimo organizavimą, sveikatos procedūrų, kuriomis siekiama padidinti neuropsichinį ir fizinį kūno stabilumą, vykdymą. Visa tai prisideda prie palankios nėštumo, gimdymo ir pogimdyvinio laikotarpio eigos. Negalima pamiršti ir fiziopsichoprofilaktinio moters paruošimo gimdymui metodo.

Viso nėštumo metu atidžiai stebimas jo eigos pobūdis, greitai nustatomi ir pašalinami galimi pažeidimai.

Visos nėščios moterys, kurioms gresia kraujavimas po gimdymo, kad galėtų atlikti galutinį visapusiško prenatalinio pasiruošimo etapą, likus 2-3 savaitėms iki gimimo, turi būti hospitalizuojamos ligoninėje, kurioje yra parengtas aiškus gimdymo valdymo planas. ir atliekama atitinkama išankstinė nėščiosios apžiūra.

Tyrimo metu įvertinama vaisiaus placentos komplekso būklė. Naudojant ultragarsą, tiriama vaisiaus funkcinė būklė, nustatoma placentos vieta, jos struktūra ir dydis. Gimdymo išvakarėse verta rimto dėmesio įvertinti paciento hemostatinės sistemos būklę. Kraujo komponentus galimam perpylimui taip pat reikia paruošti iš anksto, naudojant autodonorinius metodus. Ligoninėje būtina parinkti nėščių moterų grupę, kuri pagal planą atliktų cezario pjūvį.

Norint paruošti organizmą gimdymui, išvengti gimdymo anomalijų ir išvengti padidėjusio kraujo netekimo arčiau numatomos gimdymo datos, būtina paruošti organizmą gimdymui, taip pat ir prostaglandinų E2 preparatų pagalba.

Kvalifikuotas gimdymo valdymas, patikimai įvertinus akušerinę situaciją, optimalų gimdymo reguliavimą, adekvatų skausmo malšinimą (užsitęsus skausmui išeikvojamos organizmo rezervinės jėgos ir sutrinka gimdos susitraukiamoji funkcija).

Visi gimdymai turi būti atliekami stebint širdį.

Makšties gimdymo metu būtina stebėti:

• gimdos susitraukimo veiklos pobūdis;
• vaisiaus vaisiaus dalies ir motinos dubens dydžių atitikimas;
• vaisiaus besiformuojančios dalies judėjimas pagal dubens plokštumą įvairiose gimdymo fazėse;
• vaisiaus būklė.

Atsiradus gimdymo anomalijų, jas reikia laiku pašalinti, o jei efekto nėra – skubiai operatyviai gimdyti pagal atitinkamas indikacijas.

Visi gimdą mažinantys vaistai turi būti skiriami griežtai diferencijuojant ir pagal indikacijas. Tokiu atveju pacientas turi būti griežtai prižiūrimas gydytojų ir medicinos personalo.

Tinkamas pogimdyminio ir pogimdyvinio laikotarpio valdymas, laiku vartojant gimdą mažinančius vaistus, įskaitant metilergometriną ir oksitociną.

Pasibaigus antrajam gimdymo etapui, į veną suleidžiama 1,0 ml metilergometrino.

Gimus kūdikiui šlapimo pūslė ištuštinama kateteriu.

Kruopštus paciento stebėjimas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu.

Kai atsiranda pirmieji kraujavimo požymiai, būtina griežtai laikytis kovos su kraujavimu priemonių etapų. Svarbus veiksnys, užtikrinantis veiksmingą masinio kraujavimo priežiūrą, yra aiškus ir konkretus funkcinių pareigų paskirstymas tarp viso akušerijos skyriaus medicinos personalo. Visos akušerijos įstaigos turi turėti pakankamai kraujo komponentų ir kraujo pakaitalų, kad būtų galima tinkamai infuzuoti ir perpilti.

Į kokius gydytojus reikėtų kreiptis, jei kraujuoja placenta ir anksti po gimdymo:

Ar tau kažkas trukdo? Norite sužinoti daugiau apie kraujavimą po gimdymo ir ankstyvą pogimdyminį laikotarpį, jo priežastis, simptomus, gydymo ir profilaktikos būdus, ligos eigą ir dietą po jo? O gal reikia apžiūros? Tu gali susitarti su gydytoju- klinika eurųlab visada jūsų paslaugoms! Geriausi gydytojai jus apžiūrės, ištirs išorinius požymius ir padės atpažinti ligą pagal simptomus, patars ir suteiks reikiamą pagalbą bei nustatys diagnozę. tu taip pat gali paskambinti gydytojui į namus. Klinika eurųlab atviras jums visą parą.

Kaip susisiekti su klinika:
Mūsų klinikos Kijeve telefono numeris: (+38 044) 206-20-00 (daugiakanalis). Klinikos sekretorius parinks Jums patogią dieną ir laiką apsilankyti pas gydytoją. Nurodytos mūsų koordinatės ir kryptys

Kraujavimą iš lytinių takų ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu (per pirmąsias 2 valandas po placentos gimimo) gali sukelti:

Dalies placentos susilaikymas gimdos ertmėje;

Gimdos hipotonija ir atonija;

Paveldimi ar įgyti hemostazės defektai (žr. Nėščiųjų hemostatinės sistemos sutrikimai);

Gimdos ir minkštųjų gimdymo takų audinių plyšimas (žr. Motinos gimdymo trauma).

Kraujavimas po gimdymo atsiranda 2,5% visų gimdymų.

Placentos dalių susilaikymas gimdos ertmėje. Po placentos gimimo prasidedantis kraujavimas dažnai priklauso nuo to, kad dalis jos (placentos skiltelės, membrana) lieka gimdoje, taip užkertant kelią normaliam jos susitraukimui. Placentos dalių susilaikymo gimdoje priežastis dažniausiai yra dalinė placentos akreta, taip pat netinkamas placentos valdymas (per didelis aktyvumas). Placentos dalių susilaikymo gimdoje diagnozė nėra sudėtinga. Ši patologija nustatoma iškart po placentos gimimo, kruopštaus jos tyrimo metu, kai nustatomas audinio defektas.

Jei yra placentos audinių defektas, membranos, plyšusi placenta, taip pat kraujagyslės, esančios palei placentos kraštą ir nuplėštos jų perėjimo prie membranų taške (galimybė, kad atsiskirs papildoma skiltelė). gimdos ertmėje) arba net jei kyla abejonių dėl placentos vientisumo, būtina skubiai rankiniu būdu ištirti gimdą ir pašalinti jos turinį. Ši placentos defektų operacija taip pat atliekama nesant kraujavimo, nes placentos dalių buvimas gimdoje galiausiai sukelia kraujavimą, taip pat infekciją anksčiau ar vėliau.

Gimdos hipotonija ir atonija. Dažniausios kraujavimo priežastys ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu yra hipotenzija ir gimdos atonija, kai sutrinka pogimdyminė hemostazė, o placentos srityje plyšę kraujagyslės nesusitraukia. Gimdos hipotonija suprantama kaip būklė, kai labai sumažėja jos tonusas ir sumažėja kontraktilumas; gimdos raumenys reaguoja į įvairius dirgiklius, tačiau šių reakcijų laipsnis yra neadekvatus dirginimo stiprumui. Hipotenzija yra grįžtama būklė (22.7 pav.).

Ryžiai. 22.7.

Gimdos ertmė užpildyta krauju.

Esant atonijai, miometriumas visiškai praranda savo tonusą ir susitraukiamumą. Gimdos raumenys nereaguoja į dirgiklius. Atsiranda savotiškas gimdos „paralyžius“. Gimdos atonija yra labai reta, tačiau ji gali būti didelio kraujavimo šaltinis.

Hipotonijai ir gimdos atonijai būdingas pernelyg jaunas ar senas gimdančių moterų amžius, neuroendokrininis nepakankamumas, gimdos apsigimimai, miomos, distrofiniai raumenų pokyčiai (ankstesni uždegiminiai procesai, rando audinio buvimas, daug ankstesnių gimdymų ir abortų). ); gimdos hiperekstenzija nėštumo ir gimdymo metu (daugiavaisis nėštumas, polihidramnionas, didelis vaisius); greitas ar užsitęsęs gimdymas su silpnu gimdymu ir ilgalaikiu oksitocino aktyvavimu; didelės placentos srities buvimas, ypač apatiniame segmente. Kai derinamos kelios iš minėtų priežasčių, pastebima sunki gimdos hipotenzija ir kraujavimas.

Sunkios gimdos hipotenzijos ir masinio kraujavimo formos dažniausiai derinamos su hemostazės sutrikimais, pasireiškiančiais kaip diseminuota intravaskulinė koaguliacija (DIC sindromas). Šiuo atžvilgiu ypatingą vietą užima kraujavimas, atsirandantis po įvairių etiologijų šoko (toksinio, skausmingo, anafilaksinio), kolapso, susijusio su apatinės pudendalinės venos suspaudimo sindromu, arba esant rūgšties aspiracijos sindromui (Mendelsono sindromas), su vaisiaus vandenų embolija. Gimdos hipotenzijos priežastis šiomis patologinėmis sąlygomis yra susitraukiančių gimdos baltymų blokada fibrino skilimo produktais (fibrinogenu) arba vaisiaus vandenimis (dažniau embolija siejama su nedidelio amniono skysčio kiekio prasiskverbimu, kurio tromboplastinas suveikia DIC mechanizmas).

Didelis kraujavimas po gimdymo gali būti daugelio organų nepakankamumo sindromo pasireiškimas, pastebėtas esant gestozei ir ekstragenitalinei patologijai. Tuo pačiu metu, esant mikrocirkuliacijos nepakankamumui, gimdos raumenyse išsivysto išeminiai ir distrofiniai pokyčiai bei kraujavimai, apibūdinantys šoko gimdos sindromo vystymąsi. Yra ryšys tarp bendros moters būklės sunkumo ir gimdos pažeidimo gylio.

Priemonės kraujavimui stabdyti sutrikus gimdos susitraukiamumui

Visos kraujavimo sustabdymo priemonės atliekamos infuzijos-transfuzijos terapijos fone tokia seka.

1. Šlapimo pūslės ištuštinimas kateteriu.

2. Jei kraujo netekimas viršija 350 ml, atliekamas išorinis gimdos masažas per priekinę pilvo sieną. Padėję ranką ant gimdos dugno, pradėkite daryti lengvus masažuojančius judesius. Kai tik gimda tampa tanki, naudojant Crede-Lazarevič techniką, iš jos išspaudžiami susikaupę krešuliai. Tuo pačiu metu skiriami gimdą mažinantys vaistai (oksitocinas, metilergometrinas). Vidinis vaistas oraksoprostolis pasiteisino. Ant apatinės pilvo dalies uždedamas ledo paketas.

3. Jei kraujavimas tęsiasi ir kraujo netekimas viršija 400 ml arba kraujavimo dažnis yra didelis, būtina atlikti nejautros gimdos tyrimą rankiniu būdu, kurio metu pašalinamas jos turinys (membranos, kraujo krešuliai), po to išorinis tyrimas. -vidinis gimdos masažas atliekamas kumščiu (22.8 pav.). Gimdoje esanti ranka suspaudžiama į kumštį; ant kumščio, kaip ant stovo, išorine ranka per priekinę pilvo sieną, paeiliui masažuokite skirtingas gimdos sienelės dalis, tuo pačiu prispausdami gimdą prie gaktos simfizės. Kartu su rankiniu gimdos tyrimu į veną suleidžiamas oksitocinas (5 vienetai 250 ml 5% gliukozės tirpalo) su prostaglandinais. Gimdai susitraukus ranka išimama iš gimdos. Vėliau tikrinamas gimdos tonusas ir į veną suleidžiami vaistai, kurie sutraukia gimdą.

4. Jei tęsiasi kraujavimas, kurio tūris yra 1000-1200 ml, reikia spręsti chirurginio gydymo ir gimdos pašalinimo klausimą. Negalima pasikliauti pakartotiniu oksitocino skyrimu, rankiniu tyrimu ir gimdos masažu, jei jie nebuvo veiksmingi pirmą kartą. Kartojant šiuos metodus prarandamas laikas padidina kraujo netekimą ir pablogėja mamos būklė: kraujavimas tampa masinis, sutrinka hemostazė, išsivysto hemoraginis šokas, o prognozė pacientei tampa nepalanki.

Rengiantis operacijai, naudojama daugybė priemonių, neleidžiančių kraujui patekti į gimdą ir sukelti išemiją, taip padidinant gimdos susitraukimus. Tai pasiekiama prispaudžiant pilvo aortą prie stuburo per priekinę pilvo sieną (22.9 pav.). Norėdami sustiprinti gimdos susitraukimus, pagal Bakšejevą galite uždėti spaustukus prie gimdos kaklelio. Šiuo tikslu gimdos kaklelis yra atidengtas veidrodžiais. Ant jo šonų pasodinami 3-4 abortų meistrai. Šiuo atveju viena spaustuko šaka dedama ant vidinio kaklo paviršiaus, antra – ant išorinio paviršiaus. Traukiant spaustukų rankenas, gimda judama žemyn. Refleksinis poveikis gimdos kakleliui ir galimas besileidžiančių gimdos arterijų šakų suspaudimas padeda sumažinti kraujo netekimą. Jei kraujavimas sustoja, abortų įvorės palaipsniui pašalinamos. Chirurginis gimdos hipotenzijos gydymas turėtų būti atliekamas intensyvios kompleksinės terapijos, infuzijos-transfuzijos terapijos, naudojant šiuolaikinę anesteziją, ir dirbtinės ventiliacijos fone. Jei operacija atliekama greitai, kraujo netekimas neviršija 1300-1500 ml, o kompleksinė terapija stabilizavo gyvybinių sistemų funkcijas, galite apsiriboti supravaginaline gimdos amputacija. Jei kraujavimas tęsiasi aiškiai sutrikus hemostazei, išsivysto išplitusio intravaskulinio krešėjimo sindromas ir hemoraginis šokas, nurodoma histerektomija. Operacijos (ekstirpacijos ar amputacijos) metu po ekstirpacijos reikia drenuoti pilvo ertmę, makštį papildomai palikti nesusiūtą. Gimdos kraujagyslių perrišimas, kaip savarankiškas chirurginis kraujavimo sustabdymo metodas, nebuvo plačiai paplitęs. Ištraukus gimdą, esant išsivysčiusiam išplitusio intravaskulinio krešėjimo sindromo vaizdui, galimas kraujavimas iš makšties kelmo. Esant tokiai situacijai, būtina perrišti vidines klubines arterijas. Kraujavimo stabdymo metodas embolizuojant gimdos kraujagysles atrodo daug žadantis.

Klinikinis vaizdas. Pagrindinis gimdos hipotenzijos simptomas yra kraujavimas. Kraujas išsiskiria įvairaus dydžio krešuliais arba išteka srove. Kraujavimas gali būti panašus į bangą: jis sustoja, tada vėl atsinaujina. Vėlesni susitraukimai yra reti ir trumpi. Apžiūrint gimda yra suglebusi, didelė, jos viršutinė riba siekia bambą ir aukščiau. Atliekant išorinį gimdos masažą, iš jos išsiskiria kraujo krešuliai, po kurių galima atstatyti gimdos tonusą, tačiau tuomet vėl galima hipotenzija.

Esant atonijai, gimda yra minkšta, tešla, jos kontūrai neapibrėžti. Atrodo, kad gimda plinta per pilvo ertmę. Jo dugnas pasiekia xiphoid procesą. Atsiranda nuolatinis ir sunkus kraujavimas. Jei laiku nesuteikiama pagalba, greitai susidaro hemoraginio šoko klinikinis vaizdas. Atsiranda odos blyškumas, tachikardija, hipotenzija, galūnių šaltis. Pagimdžiusios moters netekto kraujo kiekis ne visada atitinka ligos sunkumą. Klinikinis vaizdas labai priklauso nuo pradinės pagimdžiusios moters būklės ir kraujavimo greičio. Esant greitam kraujo netekimui, hemoraginis šokas gali išsivystyti per kelias minutes.

Diagnostika. Atsižvelgiant į kraujavimo pobūdį ir gimdos būklę, diagnozuoti gimdos hipotenziją nėra sunku. Iš pradžių kraujas išsiskiria su krešuliais, bet vėliau praranda gebėjimą krešėti. Gimdos susitraukimo sutrikimo laipsnį galima išsiaiškinti rankinio tyrimo metu įkišus ranką į jos ertmę. Esant normaliai motorinei gimdos funkcijai, gimdos susitraukimų jėga aiškiai jaučiama ranka, įkišta į jos ertmę. Esant atonijai nėra susitraukimų, gimda nereaguoja į mechaninį stimuliavimą, o esant hipotenzijai, reaguojant į mechaninį stimuliavimą, susitraukimai yra silpni.

Diferencinė diagnozė dažniausiai atliekama tarp gimdos hipotenzijos ir trauminių gimdymo takų sužalojimų. Stiprus kraujavimas su atsipalaidavusia didele gimda, prastai išbrėžta per priekinę pilvo sieną, rodo hipotoninį kraujavimą; kraujavimas su tankia, gerai susitraukusia gimda rodo minkštųjų audinių, gimdos kaklelio ar makšties pažeidimą, kurie galutinai diagnozuojami ištyrus naudojant makšties spenelį. Priemonės kraujavimui sustabdyti.

Prevencija. Pogimdyminiu laikotarpiu kraujavimo prevencija apima:

1. Savalaikis uždegiminių ligų gydymas, kova su sukeltiems abortams ir persileidimams.

2. Racionalus nėštumo valdymas, gestozės ir nėštumo komplikacijų prevencija, pilnas psichofiziologinis ir profilaktinis pasiruošimas gimdymui.

3. Racionalus gimdymo valdymas: teisingas akušerinės situacijos įvertinimas, optimalus gimdymo reguliavimas, skausmo malšinimas gimdymo metu ir savalaikis chirurginio gimdymo klausimo sprendimas.

4. Racionalus pogimdyminio laikotarpio valdymas, profilaktinis gimdos susitraukimus sukeliančių medikamentų skyrimas, pradedant nuo išstūmimo laikotarpio pabaigos, įskaitant pogimdyminį laikotarpį ir pirmąsias 2 ankstyvojo pogimdyminio laikotarpio valandas.

5. Padidėjęs pogimdyvinės gimdos susitraukiamumas.

Privalomas šlapimo pūslės ištuštinimas gimus kūdikiui, ledas ant pilvo apačios gimus placentai, periodiškas išorinis gimdos masažas, kruopštus netekto kraujo kiekio fiksavimas ir bendros pagimdžiusios moters būklės įvertinimas. .

Gimdos kraujavimas po gimdymo – šis terminas dažniausiai vartojamas tarp gimdančių moterų, kai gimdymo pabaigoje išteka kraujingos išskyros. Daugelis žmonių panikuoja, nes neįsivaizduoja, kiek ilgai gali tęstis toks kraujavimas, kokio intensyvumo išskyros gali būti laikomos normaliomis ir kaip atpažinti, kur pasireiškimas yra normalus, o kur patologija.

Kad būtų išvengta tokių situacijų, gydytojas ar akušeris moters išrašymo išvakarėse turi su ja pasikalbėti, paaiškinti pogimdyminio laikotarpio trukmę ir ypatumus, taip pat suplanuoti planinį vizitą pas ginekologą, dažniausiai po gimdymo. 10 dienų.

Pogimdyminio laikotarpio ypatumai

Kraujavimo po gimdymo trukmė

Įprastu šio periodo metu išskyros su krauju paprastai gali būti stebimos ne ilgiau kaip 2-3 dienas. Tai natūralus procesas, kuris ginekologijoje paprastai vadinamas lochia.

Kaip daugelis žino, gimdymas baigiasi gimus placentai, kitaip tariant, kūdikio vieta atitraukiama nuo vidinio gimdos gleivinės ir išnešama per gimdymo kanalą. Atitinkamai, avulsijos procese susidaro nemažo dydžio žaizdos paviršius, kurio gijimas užtrunka. Lochia yra žaizdos sekretas, kuris gali išsiskirti iš žaizdos ant vidinės gimdos gleivinės prieš jai užgijus.

Pirmosiomis dienomis po vaiko gimimo lochia pasirodo kaip kraujas su decidua gabalėliais. Be to, gimdai susitraukiant ir grįžtant į ankstesnį dydį, į sekretą patenka audinių skysčio ir kraujo plazmos, o gleivės su leukocitais ir decidua dalelėmis taip pat toliau išsiskiria. Todėl praėjus dviem dienoms po gimdymo, išskyros virsta kruvinomis-serozinėmis, o po to visiškai serozinėmis. Keičiasi ir spalva: nuo rudos ir ryškiai raudonos iš pradžių tampa gelsva.

Kartu su išskyros spalva mažėja ir jos intensyvumas. Išskyros nutrūksta po 5-6 savaičių. Jei išskyros nesiliauja, sustiprėja ar tampa kruvinesnės, reikia nedelsiant kreiptis į gydytoją.

Gimdos ir gimdos kaklelio pokyčiai

Pati gimda ir jos kaklelis taip pat patiria pokyčių etapą. Pogimdyvinis laikotarpis vidutiniškai trunka apie 6-8 savaites. Per šį laiką užgyja vidinis žaizdos paviršius gimdoje, o pati gimda susitraukia iki standartinių (prenatalinių) dydžių, be to, susidaro gimdos kaklelis.

Ryškiausias gimdos involiucijos (atvirkštinio vystymosi) etapas pasireiškia per pirmąsias 2 savaites po gimimo. Pasibaigus pirmai dienai po gimimo, gimdos dugnas gali būti jaučiamas bambos srityje, o vėliau dėl normalios peristaltikos gimda kasdien nusileidžia 2 centimetrais (vieno piršto plotis).

Mažėjant organo dugno aukščiui, mažėja ir kiti gimdos parametrai. Jis tampa siauresnio skersmens ir išsilygina. Praėjus maždaug 10 dienų po gimdymo, gimdos dugnas nukrenta žemiau gaktos kaulų ribos ir nustoja būti apčiuopiamas per priekinę pilvo sieną. Ginekologinės apžiūros metu galima nustatyti, kad gimda yra 9-10 nėštumo savaitės dydžio.

Lygiagrečiai su šiuo procesu vyksta gimdos kaklelio formavimasis. Gimdos kaklelio kanalas palaipsniui siaurėja, o po 72 valandų tampa praeinamas tik vienam pirštui. Pirma, uždaroma vidinė ryklė, o tada išorinė. Visiškas vidinės ryklės uždarymas įvyksta per 10 dienų, o išorinei ryklei reikia 16-20 dienų.

Kaip vadinamas kraujavimas po gimdymo?

Jei kraujavimas atsiranda praėjus 2 valandoms arba per kitas 42 dienas po gimimo, jis vadinamas vėlyvu.

Jei intensyvus kraujo netekimas fiksuojamas per dvi valandas arba iš karto po gimimo, tai vadinama anksti.

Kraujavimas po gimdymo yra rimta akušerinė komplikacija, galinti sukelti gimdančios moters mirtį.

Kraujavimo sunkumas priklauso nuo kraujo netekimo kiekio. Sveika gimdanti moteris gimdydama netenka apie 0,5 % savo kūno svorio, o sergant gestoze, koagulopatija ir anemija šis skaičius sumažėja iki 0,3 % jos kūno svorio. Jei ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu netenkama daugiau kraujo (iš apskaičiuoto kiekio), jie kalba apie ankstyvą kraujavimą po gimdymo. Tam reikia skubių gaivinimo priemonių, o kai kuriais atvejais – ir operacijos.

Kraujavimo po gimdymo priežastys

Ankstyvuoju ir vėlyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu kraujavimo priežasčių yra daug.

Gimdos hipotonija arba atonija

Tai vienas iš pagrindinių kraujavimą provokuojančių veiksnių. Gimdos hipotenzija yra būklė, kai sumažėja organo tonusas ir susitraukiamumas. Esant atonijai, gimdos susitraukimo aktyvumas ir tonusas smarkiai sumažėja arba visai nėra, o gimda yra paralyžiuotos. Laimei, atonija yra labai retas reiškinys, tačiau jis yra labai pavojingas dėl didelio kraujavimo, kurio negalima gydyti konservatyvia terapija. Kraujavimas, susijęs su sutrikusiu gimdos tonusu, išsivysto ankstyvuoju periodu po gimdymo. Gimdos tonuso sumažėjimą gali sukelti vienas iš šių veiksnių:

miometriumo netekimas, esant degeneraciniams, uždegiminiams ar kaklo pakitimams, gebėjimas normaliai susitraukti;

stiprus raumenų skaidulų nuovargis, kurį gali sukelti greitas, greitas ar užsitęsęs gimdymas, neracionalus susitraukiančių medžiagų vartojimas;

per didelis gimdos išsiplėtimas, kuris stebimas esant dideliam vaisiui, daugiavaisiui nėštumui ar polihidramnionui.

Atonijos ar hipotenzijos vystymąsi lemia šie veiksniai:

bet kokios etiologijos DIC sindromas (amniono embolija, anafilaksinis, hemoraginis šokas);

lėtinės ekstragenitalinės ligos, gestozė;

placentos anomalijos (nutrūkimas ar atsiradimas);

bendrųjų jėgų anomalijos;

nėštumo komplikacijos;

patologinės gimdos būklės:

• padidėjęs gimdos išsiplėtimas nėštumo metu (polihidramnionas, didelis vaisius);

  struktūriniai-distrofiniai pokyčiai (daug gimimų istorijoje, uždegimai);

  pooperaciniai mazgai ant gimdos;

  vystymosi defektai;

  miomatiniai mazgai;

jaunas amžius.

Placentos atsiskyrimo sutrikimai

Pasibaigus vaisiaus išstūmimo periodui, prasideda trečiasis periodas (sucessinis), kurio metu placenta atsiskiria nuo gimdos sienelės ir išeina per gimdymo kanalą. Iškart po placentos gimimo prasideda ankstyvasis pogimdyminis laikotarpis, kuris, kaip minėta aukščiau, trunka 2 valandas. Šis laikotarpis yra pats pavojingiausias, todėl ypatingo dėmesio reikalauja ne tik gimdančios moters, bet ir gimdymo skyriaus medicinos personalo. Po gimimo kūdikio vieta tiriama dėl jo vientisumo, kad būtų išvengta jo palaikų buvimo gimdoje. Toks liekamasis poveikis vėliau gali sukelti didžiulį kraujavimą praėjus mėnesiui po gimdymo, atsižvelgiant į absoliučią moters sveikatą.

Atvejo analizė: Naktį į chirurgijos skyrių pateko jauna moteris su mėnesio amžiaus vaiku, kuris susirgo. Vaikui operuojant, mamai ėmė gausiai kraujuoti, dėl ko slaugytojos, nepasitarusios su chirurgu, iš karto iškvietė ginekologą. Iš pokalbio su paciente nustatyta, kad gimdymas įvyko prieš mėnesį, prieš tai ji jautėsi gerai, o išskyros pagal trukmę ir intensyvumą atitiko normą. Po gimdymo praėjus 10 dienų jai buvo paskirtas priėmimas į Nėštumo kliniką ir viskas susitvarkė, o kraujavimas, jos nuomone, buvo streso dėl vaiko ligos priežastis. Ginekologinės apžiūros metu nustatyta, kad gimda padidinta iki 9-10 sav., minkšta, jautri palpacijai. Priedai be patologijų. Gimdos kaklelio kanalas laisvai praleidžia vieną pirštą ir iš jo išleidžia kraują bei placentos audinio gabalėlius. Prireikė skubaus kiuretazo, kurio metu buvo pašalintos placentos lobulės. Po procedūros moteriai buvo paskirta infuzinė terapija, geležies preparatai (natūralu, kad sumažėjo hemoglobino kiekis), antibiotikai. Ji buvo išleista patenkinamos būklės.

Deja, toks kraujavimas, atsirandantis praėjus mėnesiui po gimdymo, yra gana dažnas. Žinoma, tokiais atvejais visa kaltė tenka vaiką pagimdžiusiam gydytojui. Nes jis nepastebėjo, kad placentoje nėra tam tikros skilties, arba apskritai tai buvo papildoma skiltis, kuri egzistavo atskirai nuo vaiko vietos, ir tokiais atvejais nesiėmė reikiamų priemonių. Tačiau, kaip sako akušeriai: „Nėra placentos, kurios nebūtų galima sulankstyti“. Kitaip tariant, skilties, ypač papildomos, nebuvimą labai lengva praleisti, tačiau verta atminti, kad gydytojas yra tik žmogus, o ne rentgeno aparatas. Gerose gimdymo namuose, kai gimdyvė išrašoma, jai atliekamas gimdos ultragarsas, tačiau, deja, tokių aparatų yra ne visur. Kalbant apie pacientę, ji vis tiek kraujuotų, tik šiuo konkrečiu atveju jį išprovokavo stiprus stresas.

Gimdymo takų trauma

Akušerinės traumos vaidina svarbų vaidmenį vystant kraujavimą po gimdymo (dažniausiai per pirmąsias kelias valandas). Jei iš gimdymo takų atsiranda gausių išskyrų su krauju, akušeris visų pirma turi pašalinti lytinių takų pažeidimus. Sąžiningumas gali būti pažeistas šiais atvejais:

• gimdos kaklelis;

  makšties.

Kartais gimdos plyšimas būna toks ilgas (3 ir 4 laipsniai), kad išplinta į apatinį gimdos segmentą ir makšties skliautus. Plyšimai gali atsirasti spontaniškai, vaisiaus išstūmimo procese (pavyzdžiui, greito gimdymo metu) arba dėl medicininių procedūrų, kurios taikomos vaiką ištraukiant (vakuuminio eskochleatoriaus panaudojimas, akušerinės žnyplės).

Po cezario pjūvio kraujavimą gali sukelti siuvimo technikos pažeidimas (pavyzdžiui, siūlės atsiskyrimas gimdoje, nesusiūta kraujagyslė). Be to, pooperaciniu laikotarpiu gali prasidėti kraujavimas, kurį išprovokuoja antikoaguliantų (mažina kraujo krešėjimą) ir antitrombocitinių medžiagų (skystina kraują) skyrimas.

Gimdos plyšimą gali sukelti šie veiksniai:

siauras dubuo;

gimdymo stimuliavimas;

akušerinės manipuliacijos (intrauterinis ar išorinis vaisiaus sukimasis);

intrauterinių kontraceptikų naudojimas;

abortai ir kiuretažas;

randai ant gimdos dėl ankstesnių chirurginių intervencijų.

Kraujo ligos

Įvairios kraujo patologijos, susijusios su krešėjimo sutrikimais, taip pat turėtų būti laikomos vienu iš veiksnių, provokuojančių kraujavimą. Jie apima:

hipofibrinogenemija;

von Willerbrand liga;

hemofilija.

Taip pat neįmanoma atmesti kraujavimo, kurį sukelia kepenų ligos (daugelį krešėjimo faktorių gamina kepenys).

Klinikinis vaizdas

Ankstyvas kraujavimas po gimdymo yra susijęs su susitraukimo ir gimdos tonuso sutrikimu, todėl per pirmąsias porą valandų po gimdymo moteris turi būti atidžiai prižiūrima gimdymo skyriaus medicinos personalo. Kiekviena moteris turėtų žinoti, kad po gimdymo ji neturėtų miegoti 2 valandas. Faktas yra tai, kad stiprus kraujavimas gali prasidėti bet kurią minutę, ir tai nėra faktas, kad šalia bus gydytojas ar akušeris. Atoninis ir hipotoninis kraujavimas vyksta dviem būdais:

kraujavimas iš karto yra didžiulis. Tokiais atvejais gimda yra suglebusi ir atsipalaidavusi, jos ribos neapibrėžtos. Išorinis masažas, susitraukiantys vaistai ir rankinis gimdos valdymas neturi jokio poveikio. Dėl didelės komplikacijų rizikos (hemoraginio šoko, diseminuoto intravaskulinio koaguliacijos sindromo) gimdančią moterį reikia nedelsiant operuoti;

kraujavimas yra panašus į bangą. Gimda periodiškai susitraukia, o vėliau atsipalaiduoja, todėl kraujas išsiskiria porcijomis, po 150-300 ml. Teigiamą poveikį turi išorinis gimdos masažas ir susitraukiantys vaistai. Tačiau tam tikru momentu kraujavimas padidėja, paciento būklė smarkiai pablogėja ir atsiranda aukščiau aprašytų komplikacijų.

Kyla klausimas: kaip galima nustatyti tokios patologijos buvimą, kai moteris yra namuose? Visų pirma, reikia atsiminti, kad bendras išskyrų tūris (lochia) per visą atsigavimo laikotarpį (6–8 savaites) turi būti 0,5–1,5 litro. Bet koks nukrypimas nuo normos yra priežastis nedelsiant kreiptis į ginekologą:

Išmetimas su nemaloniu kvapu

Aštrus ar pūlingas išskyrų ir net kraujo kvapas po 4 dienų nuo gimimo rodo, kad gimdoje išsivystė uždegiminis procesas arba endometritas. Be išskyrų, skausmas apatinėje pilvo dalyje arba karščiavimas taip pat gali įspėti jus.

Sunkus kraujavimas

Tokių išskyrų atsiradimas, ypač jei lochia jau įgavo gelsvą ar pilkšvą spalvą, turėtų sunerimti ir įspėti moterį. Toks kraujavimas gali būti tiesioginis arba periodiškas, o išskyrose gali atsirasti kraujo krešulių. Kraujas išskyrose gali pakeisti spalvą nuo ryškiai raudonos iki tamsios. Taip pat kenčia bendra paciento sveikata. Atsiranda galvos svaigimas, silpnumas, padažnėja kvėpavimas ir širdies plakimas, moteris gali jausti nuolatinį šaltkrėtį. Tokių simptomų buvimas rodo, kad gimdoje yra placentos likučių.

Sunkus kraujavimas

Jei kraujavimas yra pakankamai didelis, nedelsdami kvieskite greitąją pagalbą. Norint savarankiškai nustatyti kraujavimo intensyvumo laipsnį, reikia atsižvelgti į per valandą pakeistų įklotų skaičių, jei jų yra keletas, reikia kreiptis į gydytoją. Tokiais atvejais savarankiškai eiti pas ginekologą draudžiama, nes didelė tikimybė netekti sąmonės tiesiog gatvėje.

Iškrovos sustabdymas

Taip pat negalima atmesti tokio scenarijaus, kaip staigus iškrovimo nutraukimas, tai taip pat negali būti laikoma norma. Ši sąlyga reikalauja medicininės pagalbos.

Kraujavimas po gimdymo gali trukti ne ilgiau kaip 7 dienas ir yra panašus į gausias mėnesines. Jei yra kokių nors nukrypimų nuo išskyrų nutraukimo laiko, jauna mama turėtų būti atsargi ir kreiptis į gydytoją.

Gydymas

Po placentos gimimo imamasi daugybės priemonių, kad būtų išvengta ankstyvo kraujavimo po gimdymo.

Gimdanti moteris paliekama gimdymo palatoje

Moteris gimdymo palatoje turi būti 2 valandas po gimdymo pabaigos, kad būtų galima laiku imtis neatidėliotinų priemonių galimo kraujavimo atveju. Šiuo laikotarpiu moteris yra prižiūrima medicinos personalo, kuris stebi pulsą ir kraujospūdį, kraujavimo kiekį, stebi odos būklę ir spalvą. Kaip minėta aukščiau, leistinas kraujo netekimas gimdymo metu neturi viršyti 0,5% viso kūno svorio (apie 400 ml). Jei yra priešingai, šią būklę reikia vertinti kaip kraujavimą po gimdymo ir imtis priemonių jai pašalinti.

Šlapimo pūslės ištuštinimas

Pasibaigus gimdymui, šlapimas pašalinamas iš kūno per kateterį. Tai būtina norint visiškai ištuštinti šlapimo pūslę, kuri prisipildžiusi gali daryti spaudimą gimdai. Toks spaudimas gali trukdyti normaliai susitraukimo organo veiklai ir dėl to išprovokuoti kraujavimą.

Placentos apžiūra

Gimus kūdikiui, akušeris būtinai turi jį ištirti, kad pašalintų arba patvirtintų placentos vientisumą, nustatytų jos papildomų skilčių buvimą, taip pat galimą jų atsiskyrimą ir susilaikymą gimdos ertmėje. Jei kyla abejonių dėl vientisumo, atlikite rankinį gimdos tyrimą anestezijos metu. Tyrimo metu gydytojas atlieka:

rankinis gimdos masažas ant kumščio (labai atsargiai);

kraujo krešulių, membranų ir placentos likučių pašalinimas;

tyrimas dėl plyšimo ir kitų gimdos sužalojimų.

Gimdos tonikos skyrimas

Gimus kūdikiui į veną, o kartais ir į raumenis leidžiami vaistai, sutraukiantys gimdą (metilergometrinas, oksitocinas). Jie neleidžia vystytis gimdos atonijai ir padidina jos susitraukimą.

Gimdymo kanalo apžiūra

Dar visai neseniai gimdymo takų tyrimas po gimdymo buvo atliekamas tik tuo atveju, jei moteris pagimdė pirmą kartą. Šiandien ši manipuliacija yra privaloma visoms gimdančioms moterims, neatsižvelgiant į gimdymų skaičių anamnezėje. Tyrimo metu nustatomas makšties ir gimdos kaklelio, klitorio ir tarpvietės minkštųjų audinių vientisumas. Jei yra plyšimų, jie susiuvami taikant vietinę nejautrą.

Veiksmų algoritmas esant ankstyvam kraujavimui po gimdymo

Jei per pirmąsias dvi valandas po gimdymo pabaigos (500 ml ar daugiau) pastebimas padidėjęs kraujavimas, gydytojai atlieka šias priemones:

išorinis gimdos ertmės masažas;

šaltis apatinėje pilvo dalyje;

uterotonikų įvedimas į veną padidintomis dozėmis;

šlapimo pūslės ištuštinimas (jei tai nebuvo padaryta anksčiau).

Norėdami atlikti masažą, uždėkite ranką ant gimdos dugno ir atsargiai atlikite suspaudimo ir atspaudimo judesius, kol ji visiškai susitrauks. Moteriai ši procedūra nėra labai maloni, bet gana pakenčiama.

Rankinis gimdos masažas

Jis atliekamas taikant bendrąją nejautrą. Į gimdos ertmę įkišama ranka ir, apžiūrėjus organo sieneles, suspaudžiama į kumštį. Tuo pačiu metu kita ranka iš išorės atlieka masažuojančius judesius.

Užpakalinės makšties skliauto tamponada

Eteriu suvilgytas tamponas įkišamas į užpakalinę makšties fornix, todėl gimda susitraukia.

Jei minėtos priemonės neduoda rezultatų, kraujavimas sustiprėja ir pasiekia 1 litro tūrį, sprendžiamas skubios operacijos klausimas. Tuo pačiu metu, siekiant atkurti kraujo netekimą, į veną leidžiama plazma, tirpalai ir kraujo produktai. Naudojamos chirurginės intervencijos:

klubinės arterijos perrišimas;

kiaušidžių arterijų perrišimas;

gimdos arterijų perrišimas;

gimdos ištraukimas arba amputacija (jei reikia).

Kraujavimo stabdymas vėlyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu

Vėlyvas kraujavimas po gimdymo atsiranda dėl to, kad gimdos ertmėje užsilaiko membranų ir placentos dalys, rečiau susidaro kraujo krešuliai. Pagalbos teikimo algoritmas yra toks:

neatidėliotinas paciento hospitalizavimas ginekologijos skyriuje;

pasiruošimas gimdos kiuretažui (sutraukiamųjų vaistų skyrimas, infuzinė terapija);

gimdos ertmės kiuretažas ir likusios placentos pašalinimas su krešuliais (anestezijos metu);

ledas ant apatinės pilvo dalies 2 valandas;

tolesnė infuzijos terapija ir, jei reikia, kraujo produktų perpylimas;

antibiotikų skyrimas;

vitaminų, geležies papildų, gimdos kaklelio preparatų išrašymas.

Gimdančios moters kraujavimo po gimdymo prevencija

Siekdama išvengti kraujavimo vėlesniuose etapuose po gimdymo, jauna mama gali laikytis šių nurodymų:

Stebėkite savo šlapimo pūslę.

Būtina reguliariai ištuštinti šlapimo pūslę, kad būtų išvengta perpildymo, ypač pirmosiomis dienomis po gimdymo. Būnant gimdymo namuose į tualetą reikia eiti kas 3 valandas, net jei nėra noro. Namuose taip pat reikia laiku pasišlapinti ir neleisti perpildyti šlapimo pūslės.

Kūdikio maitinimas pagal poreikį.

Dažnas kūdikio guldymas prie krūties leidžia ne tik užmegzti ir sustiprinti psichologinį bei fizinį vaiko ir mamos kontaktą. Spenelių dirginimas išprovokuoja egzogeninio oksitoncino sintezę, kuri stimuliuoja susitraukiantį gimdos aktyvumą ir padidina išskyras (natūralus gimdos ištuštinimas).

Atsigulkite ant pilvo.

Horizontali padėtis skatina geresnį sekreto nutekėjimą ir padidina susitraukiantį gimdos aktyvumą.

Peršalimas apatinėje pilvo dalyje.

Jei įmanoma, gimdanti moteris pilvo apačią turėtų patepti ledu, mažiausiai 4 kartus per dieną. Šaltis skatina gimdos susitraukimus ir provokuoja kraujagyslių susitraukimą ant vidinio gimdos gleivinės.

Kraujavimas po gimdymo. klasifikacija

1 apibrėžimas

Kraujavimas po gimdymo – tai daugiau nei 0,5 litro kraujo netekimas per gimdymo kanalą po gimdymo ir daugiau nei litras po cezario pjūvio.

Daugeliu atvejų apytikslis kraujo netekimas yra 500 ml, o tai reiškia, kad tikrasis kraujo netekimo vaizdas neįvertinamas. Paprastai fiziologiniu laikomas kraujo netekimas iki 0,5% moters kūno svorio.

Kraujavimas gali išsivystyti po normalaus ir patologinio gimdymo.

Sunkus kraujo netekimas sukelia

• ūminės anemijos išsivystymas gimdančios moters kūne;
• gyvybiškai svarbių organų (plaučių, smegenų, inkstų) veiklos sutrikimas;
• priekinės hipofizės vazospazmas ir Sheehan sindromo išsivystymas.

Kraujavimo po gimdymo klasifikacija pagal atsiradimo laiką:

• ankstyvas kraujavimas atsiranda per 24 valandas po gimimo;
• ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu - dvi valandos po gimimo;
• vėlyvas kraujavimas atsiranda praėjus 24 valandoms po gimimo;
• vėlyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu – iki 42 dienų po gimdymo.

Pasaulio sveikatos organizacijos klasifikacija nustato šiuos kraujavimo tipus:

• pirminis po gimdymo;
• antrinis po gimdymo;
• uždelstas placentos atsiskyrimas ir išsiskyrimas.

Kraujavimas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu

2 apibrėžimas

Ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu atsirandantis kraujavimas vadinamas patologiniu kraujavimu iš moters lytinių organų per pirmąsias dvi valandas po gimdymo. Pasitaiko 2-5% gimimų.

Pagrindinės kraujavimo priežastys ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu:

• hipotenzija ir gimdos atonija;
• kraujo krešėjimo sistemos patologijos, sutrikusi hemostazė, koagulopatija;
• gimdymo takų minkštųjų audinių pažeidimai;
• neracionalus vaistų skyrimas (ilgalaikis antispazminių ir tokolitinių vaistų, antikoaguliantų, antitrombocitinių vaistų vartojimas, masinė tirpalų infuzija).

Kraujavimas vėlyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu

Vėlyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu kraujavimas atsiranda per dvi valandas ir per 42 dienas po gimdymo. Dažniausiai vėlyvas kraujavimas po gimdymo pasireiškia praėjus 7-12 dienų po gimdymo.

Esant normaliai involiucijai ir normaliai motinos būklei, kraujavimas iš gimdos po gimdymo trunka iki 3-4 dienų, jis yra tamsios spalvos ir nedideliais kiekiais. Kraujo išskyros stebimos iki savaitės.

Vėlyvojo kraujavimo po gimdymo priežastys yra įvairios:

• endometriumo epitelizacijos ir gimdos involiucijos procesų sutrikimai;
• gerybinės ar piktybinės gimdos ligos (gimdos kaklelio vėžys, poodinės gimdos fibromos);
• placentos dalių susilaikymas gimdoje;
• sumažėjęs gimdos susitraukiamumas;
• nepilnas gimdos plyšimas;
• infekcijos po gimdymo;
• rando gedimas po cezario pjūvio;
• chorionepitelioma;
• placentos polipas;
• įgimtos koaugolopatijos;
• placentos dalių susilaikymas gimdoje;
• negyvų audinių atmetimas po gimdymo;
• žaizdos kraštų atsiskyrimas po cezario pjūvio.

Klinikinės vėlyvojo kraujavimo apraiškos:

• kruvinos išskyros iš gimdos, gausios arba negausios, vystosi palaipsniui, gali būti periodinės arba pastovios;
• viso pilvo ar apatinės pilvo dalies skausmas – skaudantis, mėšlungis, nuolatinis ar pasikartojantis;
• Užsikrėtus padidėja prakaitavimas, galvos skausmas, šaltkrėtis, pakyla kūno temperatūra.

Esant dideliam kraujavimui, išsivysto diseminuotas intravaskulinės krešėjimo sindromas arba hemoraginis šokas. Esant infekciniam procesui pasireiškia tachikardija, kraujo išskyros įgauna nemalonų kvapą, skauda pilvo apačią, pagimdžiusi moteris karščiuoja.

Norint išvengti kraujavimo po gimdymo, būtina nedelsiant nustatyti moteris, kurioms gresia kraujavimas:

• su gimdos hipertenzija;
• daugiavaisis;
• turėti abortų istoriją;
• sergant įgimtomis koagulopatijomis ir uždegiminėmis lytinių organų ligomis;
• su preeklampsija.