Сестринский процесс при
раке молочной железы.
Эпидемиология
- · Заболеваемость раком молочной железы в России, как и в большинстве стран Европы и Северной Америки, растет.
- · В структуре онкологической заболеваемости России раку этой локализации принадлвжит первое место с1985 г.
Во всем мире в2000 г. впервые выявлено более 796 000 случаев рака молочной железы: – в Соединенных Штатах Америки – более 183 000; – в Великобритании – около 26 000.
- В2001 г. в России выявлено 45 257 пациенток со злокачественными новообразованиями молочных желез.
- ·За последние 10 лет ежегодный прирост заболеваемости составляет 5,8%, составляя в общем 31,2%.
- В 17,8% случаев выявляемость связана с профилактическими осмотрами.
В России у 60,0% рак молочной железы выявлен в 1-11 стадиях, у 26,1% – в 111 стадии и у 12,5% – в 1V ст~аи болезни.
- Наиболее высокие уровни заболеваемости и темпы прироста отмечены в возрастных группах 60-64 года (136,5 на 100 000 населения) и 65-69 лет (133,2 на 100 000 населения).
- · В более молодом возрасте: 20-24, 25-29, 30–34, 35-39 – показатели заболеваемости стабилизировались, составляя: 0,59 и 0,67; 3,42 и 3,9; 13,12 и 13,5; 31,59 и 32,5 на 100 000 населения соответственно.
- · Наиболее высокие стандартизованные показатели заболеваемости зарегистрированы в Хабаровском крае – 49,7, Санкт-Петербурге – 48,3 и Москве – 46,4.
- · Злокачественные новообразования молочных желез имеют наибольший удельный вес в структуре смертности – 16,5%.
- · В2000 г. в мире от рака молочной железы умерло около 312 000 пациенток.
- · Ежегодно в США от рака молочной железы погибает 2000 – 3000 женщин.
- · В России от рака молочной железы за 2000 гг умерло 13 000 пациенток.
- · Наибольший повозрастной показатель смертности приходится на 75 и более лет – 86,2 и 70-74 года – 75,8 на 100 000 населения.
- · Самые высокие показатели смертности в2001 г. характерны для Санкт-Петербурга – 23,0, Москвы – 22,6 и Камчатской области – 22,8.
- · Более чем у 66% женщин, заболевших раком молочной железы, отсутствовали важнейшие факторы риска заболеваемости.
- · Из 367 632 находившихся под наблюдением в2001 г. в России больных раком молочной железы 199 408 женщин наблюдались 5 и более лет.
Средний показатель выживаемости при данной патологии в России.
Факторы риска
- Около 66% женщин, страдающих раком молочной железы, не подозревают о существовании факторов риска .
Факторы, повышающие риск:
Соотношение заболевших женщин и мужчин равно 135:1.
Возраст.
– наибольшим риском заболеть раком молочной железы отличается возрастная группа 55-65 лег,
– лишь около 10% пациенток относятся к возрасту менее 30 лет.
Менструальный статус:
Раннее менархе (ранее 13 лет) – риск возрастает в 2-2,5 раза; – поздняя менопауза (после 55 лет);
– длительный период климактерии (78% пациенток имеют различные климактерические нарушения.
Состояние репродуктивной сферы:
– поздние первые роды (риск повышается на 40% в группе, где первая беременность и роды были в возрасте после 25 лет);
– наличие в анамнезе абортов, особенно до первых родов.
Гормональные факторы:
– использование во время беременности гормональных препаратов, особенно эстрогенного ряда;
– применение заместительной гормонотерапии в постменопаузальном периоде – спорный фактор риска
- заместительная гормонотерапия несколько увеличивает риск развития рака молочной железы лишь во время ее использования (приблизительно в 2,1 раза);
- по окончании ее применения риск снижается;
Срок использования с минимальным риском – 2 года; – оральные контрацептивы:
- риск минимален;
- некоторое увеличение процента женщин, заболевших раком молочной железы, отмечается при непрерывном использовании контрацептивов 6олее10 лет.
Мастопатия:
– риск увеличения заболеваемости минимален при низкой пролиферативной активности; – возрастает более чем в 3 раза при атипической пролиферации эпителия.
Анамнестические данные о другой онкологической патологии:
– в 2 раза выше риск развития рака молочной железы среди пациенток, страдающих карциномой эндометрия или яичников;
– экспозиционная доза 100 рад увеличивает риск рака молочной железы в 3 раза; -лучевая терапия, применяемая при лечении ходжинских лимфом, увеличивает риск заболеваемости раком молочной железы,особенно у молодых пациентокстенденцией к билатеральному поражению.
- · Алкоголь:
– употребление алкоголя в дозе 50 мл ежедневно повышает риск заболеть раком молочной железы в 1,4 – 1,7 раза.
- Генетический фактор:
- · О наследственном характере рака молочной железы было сделано предположение после изучения клиничвских особенностей возникновения процвсса:
– средний возраст наследственных форм рака – 44 года, что приблизительно на 10-16 лет выше, чем в популяции;
Кумулятивный риск возникновения рака второй молочной железы за 20-летний период наблюдения при наследственной форме достигает 46%;
– наследственный рак молочной железы может сочетатыя с друпими типами опухолей (интегральный специфический наследственный синдром рака молочной железы).
- · Сейчас установлен генетический субстрат – гены BRCA-1 и ВАСА-2.
– BRCA-1 – цитосомально-доминантный ген, локализованный в 17-й хромосоме:
Экспрессия его увеличивает общий риск до 85%, причем 33-50% в- возрасте до 50 лет и 56-87% – в возрасте до 70 лет. Общий риск в популяции по соответствующим возрастам 2% и 7% соответственно;
- в 28-44% увеличивает риск развития рака
– BCRA-2 локализован в 13-й хромосоме:
- · экспрессия его увеличивает риск до 85%;
- · экспрессия данного гена – фактор риска для развития высокодифференцированного
рака молочной железы с низким митотическим индоксом; – генетически обусловленные синдромы:
- · рак молочной железы + опухоль мозга;
- · рак молочной железы + саркома;
- рак молочной железы + рак легкого + рак гортани + лейкоз;
SBLA-синдром + саркома + рак молочной железы + лейкоз + карцинома коры надпочечников;
Болезнь GOWDEN + рак щитовидной железы + аденоматозный полип + рак толстой кишки + рак молочной железы;
- болезнь BLOOM + рак молочной железы;
- атаксия-теriеангиоэктазия + рак молочной железы.
– обследование у специалиста начиная с 20-летнего возраста;
Ежегодная маммография с возраста 25-35 лет;
Использование УЗКТ, доплерографии малого таза и обследование на СА 125,
– использование профилактической мастэктомии можно рекомендовать при соблюдении определенных принципов:
- это не экстренное мероприятие;
- возможно в менопаузальном возрасте или у кормящей женщины, имеющей ребенка;
- профилактическая мастэктомия снижает, но не исключает полностью риск заболеть раком молочной железы. Наиболеезначимые исследования:
Потенциальные факторы риска
- Диета:
– между низкокалорийной диетой и низким риском развития рака молочной железы.
Ожирение:
– в большей степени является фактором риска в группе постменопаузальных больных.
- · Гипотиреоз.
- · 3аболевания печени.
- · Гипертоническая болезнь.
Сахарный диабет.
Факторы, снижающие риск заболеваемости раком молочной железы
- · Ранние первые роды: появление первого ребенка в возрасте ранее 18 лет.
- · Активная обращаемость:
у 37% снижался рискзаболеваемости раком молочной железы при регулярных осмотрах
у специалистов.
Лактация:
– кормленые грудью в молодом возрасте позволяет снизить риск развития рака молочной
железы в периоде менопаузы.
Ежегодно диагностируется около 25000 новых случаев рака молочной железы, и каждый год от него умирают приблизительно 15000 женщин - больше, чем от любого другого рака. За последнее десятилетие заболеваемость раком молочной железы среди женщин Беларуси увеличилась на 26,3%. Таким образом, рассматриваемая проблема является одной из самых острых в современной клинической онкологии.
Сестринский процесс – это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике медицинской сестрой своих обязанностей по оказанию помощи пациентам. В практическом здравоохранении от медицинской сестры требуется не только наличие хорошей технической подготовки, но и умения творчески относится к уходу за пациентами, умения работать с пациентом как с личностью.
Первый этап сестринского процесса при уходе за больной с раком молочной железы – обследование пациента. Это целенаправленный расспрос, осмотр пациента, оценка ее состояния. Установив причину беспокойства человека, медицинская сестра определяет конкретные факторы, вызывающие нарушение адаптации.
Второй этап сестринского процесса – установление проблем пациентки, которые беспокоят её в настоящее время и потенциальные проблемы, которые могут появиться с течением времени. Медицинская сестра должна помочь женщине адаптироваться в данной ситуации, по возможности устранить раздражители, установив сестринский диагноз. Например, сильная боль в области правой молочной железы, обусловленная выполненной операцией на груди; стрессовое состояние, обусловленное прошедшей операцией; повышение температуры тела, обусловленное наличием воспалительного процесса в области правой молочной железы, проявляющееся сухостью губ, жаром, общей слабостью; снижение тонуса мышц, обусловленное остаточным действием ранее введённых наркозных препаратов, проявляющееся неактивным поведением в постели; головная боль, обусловленная наличием воспалительной реакции, проявляющаяся ухудшением общего самочувствия.
К третьему этапу сестринского процесса относится планирование сестринского ухода. Выявив раздражители, вызывающие у пациентки неадекватные реакции, медицинская сестра совместно с пациенткой определяет краткосрочные и долгосрочные цели ухода.
Спланировав мероприятия по уходу за пациентом, медицинская сестра их выполняет. Это будет четвёртый этап сестринского процесса – осуществление плана сестринских вмешательств. Его целью является обеспечение соответствующего ухода за пациентом, то есть оказание помощи пациенту в выполнении жизненных потребностей, обучение и консультирование, при необходимости, пациента и членов его семьи.
Существует 3 категории сестринского вмешательства: независимое – действия, осуществляемые медицинской сестрой по собственной инициативе; зависимое - выполняется на основании письменных предписаний врача и под его наблюдением; взаимозависимое - предусматривает совместную деятельность медицинской сестры с врачом и другими специалистами.
Пятый этап сестринского процесса – оценка эффективности сестринского вмешательства. Его целью является оценка реакции пациента на сестринский уход, анализ качества оказанной помощи, оценка полученных результатов и подведение итогов. Сестринское вмешательство эффективно только в том случае, если достигнута цель в конечных адаптивных способах. Необходимо также оценить психологическую и поведенческую системы, степень достижения пациентом возможности самоухода.
Это частая форма злокачественных опухолей, занимающая 3 место после рака желудка и матки у женщин. Рак молочной железы встречается обычно в возрасте 40-50 лет, хотя примерно 4% больных составляют женщины моложе 30 лет. У мужчин рак грудной железы наблюдается редко.
В развитие рака молочной железы существенную роль играют предшествующие патологические процессы в ее тканях. В основном ……………….. гиперплазия
(фиброаденоматоз). Причинами этих изменений в ткани молочной железы служит ряд эндокринных нарушений, нередко обусловленный сопутствующими заболеваниями яичников, повторными абортами, неправильным кормлением ребенка и т.д.
Известны значения в развития рака молочной железы имеют анатомо-эмбриологические отклонения – наличие добавочных молочных желез и дистонирование долек железистой ткани, а также предшествующие доброкачественные опухоли – фиброаденома молочной железы.
Все эти образования, независимо от их наклонности к злокачественному превращению, подлежат немедленному удалению, ибо нередко их трудно с уверенностью отличить от рака.
Локализации раковых опухолей в молочных железах самая различная. Одинаково часто поражается как правая так и левая молочная железа, в 2,5% бывают двусторонние раки молочных желез, как метастаз или как самостоятельная опухоль.
По внешнему виду рак молочной железы:
1.может представлять собой небольшой, очень потную хрящеподобную опухоль без четких границ
2.то мягковатую
3.тестовый кожистый узел округлой формы с довольно четкими границами, с гладкой или бугристой поверхностью, иногда достигает значительных размеров (5-10 см)
4.неясное уплотнение без четких границ
Местное распространение раку молочной железы на кожу зависит от близости его расположения к покровам и от инфильтрирующего характера роста.
Одним из типичных симптомов рака – фиксация, морщиненность и втяжение кожи над опухолью с переходом 1 более поздних стадиях в…………………………….. (симптом «апельсиновой корки») и в изъязвления.
Глубоко расположенные опухоли быстро срастаются с подлежащей фасцией и липидами.
Током лимфы, который очень развит в ткани молочной железы, опухолевые клетки переносятся в лимфатические узлы и дают начальные метастазы. В первую очередь поражаются подмышечные, подключичные и подлопаточные группы узлов, а при расположение опухоли в медлальных квадрантах желез – цепочка парастериальных л\у.
В некоторых случаях метастазы в подмышечных л\у появляются раньше, чем обнаруживается опухоль в молочной железе.
Гематогенным путем метастазы возникают в легких, плевре, печени, костях и головном мозге. Для костных метастаз характерно поражение позвоночника, костей таза, ребер, черепа, бедренной и плечевой костей, что проявляется в начале непостоянными ноющими болями в костях, в дальнейшем принимающий стойкий мучительный характер.
Появляется опухолевидный узел или уплотнение в молочной железе с нерезкими границами. При этом наблюдается изменение положение железы – она вместе с соском подтянута вверх, либо отечна и опущена книзу.
Над местом расположения опухоли отмечается уплотнение или пупкообразное втяжение кожи, иногда симптом апельсиновой корки, а в последующем появляется язва.
Типичные симптомы:
Уплощение и втяжение соска, а также кровянистые выделения из него. Болевые ощущения не являются диагностическим признаком, они могут отсутствовать при раке и в тоже время сильно беспокоить больных с мастопатией.
Формы рака:
1.Маститоподобная форма – отличается бурным течением с резким увеличением молочной железы, ее отеком и болезненностью. Кожа напряженна, горяча на ощупь, красновата. Симптомы этой формы рака сходны с острым маститом, что у молодых женщин особенно на фоне…………….., влечет за собой тяжелые диагностические ошибки.
2.Рожистоподобная форма рака отличается появлением резкой красноты на коже желез, иногда распространяющееся за ее пределы, с неровными зубчатыми краями, иногда с высоким подъемом Т 0 . Эта форма может быть принята за обычные рожистые воспаления, с соответствующим назначением различных физиотерапевтический процедур и медикаментов, что ведет к отсрочке правильного лечения.
3. …………. Рак возникает вследствии раковой инфильтрации по лимфатическим сосудам и щелям кожи, что приводит к бугристому утолщению кожного покрова. Образуется как бы плотный панцирь, оматывающий половину, а иногда и все грудную клетку. Течение этой формы крайне злокачественно.
4.Рак Педжета - общая форма …………. поражения соска и ареола, в начальных стадиях появляются шелушение и чешуйчатость соска, что часто принимают за экзему. В дальнейшем раковая опухоль распространяется по протокам молочной железы вглубь, образуя в ткани ее типичный раковый узел с метастатическим поражением.
Рак Педжета протекает сравнительно медленно, иногда по нескольку лет, ограничиваясь только поражением соска.
Течение рака молочных желез зависит от многих факторов: в первую очередь от гормонального статуса и возраста женщины. У молодых, особенно на фоне беременности и кормления, он протекает очень быстро, …………., отдаленные метастазы. В тоже время у старых женщин рак молочных желез может существовать до 8-10 лет без склонности к метастазированию.
Осмотр и ощупывание
Вначале обследуется стоя с опущенными, а затем с поднятыми руками, после чего осмотр и пальпацию продолжают в горизонтальном положение больной на кушетки.
Типичные симптомы рака:
Наличие опухоли
Ее плотность, нечеткость границ
Слияние с кожей
Ассиметрия желез
Втяжение соска
Обязательно исследуют вторую молочную железу с целью выявления в ней самостоятельной опухоли или метастаз, а также проводят пальпацию обеих подмышечных и надключичных областей. Ввиду частоты метастазы в …… тоже пальпируются.
Взаимозависимые вмешательства
R-скопия легких
Маммография,
Биопсия: пункционная с цитологическим исследованием (секторная резекция)
В начальных стадиях, при малых размерах глубоком расположение опухоли и отсутствием определенных метастаз.
Хирургическое (нет mts)
Мастэктомия по Холстеду
Если опухоль превышает 5 см в диаметре с выраженными кожистыми симптомами и инфильтрацией окружающей ткани, при наличие пальпируемых mtsв подмышечных
л\у - комбинированное лечение.
1 этап – лучевая терапия
2 этап – хирургическое лечение
Примерный стандарт физиологических проблем при раке молочной железы.
(до операции)
1.Уплотнение или утолщение в молочной железе, или около нее, либо в подмышечной области.
2.Изменения размера или формы груди
3.Выделение из соска
4.Изменение цвета или фактуры кожи груди, околососкового кружка или соска (втянутость, морщины, чешуйчатость)
5.Боли, дискомфорт
6.нарушение …….
7.Снижение трудоспособности
8.Слабость
Психологические проблемы пациента
1.Чувство страха из-за неблагоприятного исхода заболевания
2.Беспокойство, страх при посещение врача « онколог »
3.Повышенная раздражительность
4.Дефицит знаний о предстоящих процедурах, манипуляциях, возможности появления болей при этом.
5.Чувство безысходности, депрессия, страз за свою жизнь.
6.Чувство страха перед смертью
Физиологические проблемы
1.Изменения веса женщины или нарушения распределения веса при удаление молочной железы, что ведет к
2.дискомфорту в спине и шее
3.Натянутость кожи в области груди
4.Онемение мышц груди и плеча
После мастэктомии у некоторых пациентов эти мышцы теряют силу навсегда, но чаще всего уменьшение мышечной силы и подвижности бывает временным явлением
5.Замедления тока лимфы, если удаляют подмышечный лимфоузел. У некоторых пациентов лимфа скапливается в верхней части плеча и кисти, вызывая лимфатический отек.
6.Отсутствие аппетита
Потенциальные проблемы
1.Повреждение нервов – женщина может ощутить онемение и покалывание в груди, подмышке, плече и руке. Это обычно проходит в течение нескольких недель или месяцев, но некоторое онемение может остаться постоянно.
2.Риск развития различных инфекционных осложнений. Организму становится трудно справляться с инфекцией, поэтому женщина должна беречь от повреждений руку с больной стороны в течение всей жизни. В случае порезов, царапин, укусов насекомых обязательно обработать их антисептиками, и при осложнениях срочно обратиться к врачу.
3. Риск осложнений со стороны дыхательной системы, вследствие болей.
4.Ограничения самообслуживания – нвозможность стирать, мыть голову.
Нарушенные потребности
3. трудиться
4. общаться
5. не иметь дискомфорта
6. быть здоровым
8. быть в безопасности
Какой-либо специальной предоперационной подготовки эти операции не требуют. Необходимо контролировать активную аспирацию из раны, проводимую в течение 3-4 дней, контролировать проведение лечебной гимнастики для разработки движений руки со стороны операции.
При распространении рака как по местным проявлениям, так и по степени поражения лимфатического аппарата, особенно у молодых менструирующих женщин, применяют комплексный метод лечения, сочетая лучевую терапию и операцию с гормональным лечением и химиотерапией. Гормонотерапия включает двустороннюю …эктомию (… лучевое выключения функции яичников), андогенотерапию и кортикоидную терапию для подавления функции надпочечников.
Прогноз – продолжительность жизни 2,5-3года
Профилактика – своевременное избавление больных от предраковых уплотнений в молочных железах, а также в соблюдении нормального физиологичного ритма жизни женщины (беременность, кормление) с сокращением до минимума числа абортов.
Рак предстательной железы
Это редкая форма, частота заболеваемости 0,85%, чаще всего в возрасте 60-70лет.
Проблемы
Учащение мочеиспускания ночью
Затруднение мочеиспускания сначала ночью, а затем и днем.
Ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря
Нарастание количества остаточной мочи
Эти проблемы подобны проблемам у пациентам с гипертрофией предстательной железы. В дальнейшем при раке появляются:
Гематурия
Боли, в следствии прорастание опухолью мочевого пузыря и клетчатки таза
Рак предстательной железы часто дает метастазы, проявляя особую склонность к множественному поражению костей (позвоночник, таз, бедро, ребра), кроме того в легкие и плевру.
Д: Ректальные исследования, увеличение, плотность, бугристость, биопсия
В ранних стадиях – хирургическое
- ……… в\м – снимает боли и диуретические расстройства (гормонотерапия)
Лучевая терапия
При выраженном сдавлении мочеиспускательного канала освобождают мочевой пузырь через катетер, а при невозможности катетеризации накладывают надлобковый свищ.
Прогноз неблагоприятный из-за раннего возникновения метастаз.
Рак пищевода
Относится к частым формам злокачественных опухолей 16-18%, возникает значительно чаше у мужчин, главным образом в зрелом и пожилом возрасте. Чаще поражает нижний и средний отдел пищевода.
К внешним факторам, способствующим развитию рака пищевода относят неправильное питание, в частности злоупотребление очень горячей пищей, а также алкоголем.
Проблемы пациента
Довольно яркая. Первая жалоба больного – ощущения затруднения прохождения грубой пищи по пищеводу. Этот симптом, именуемый дисфагией, вначале выражен нерезко и поэтому больной и врачи не придают ему должного значения, относя его появление за счет травмы пищевода комком грубой пищи или костью. И отлично от другого заболевания пищевода, обусловленного его спазмом, дисфагия при раке не носит перемежающего характера и, раз появившись, снова и снова начинает беспокоить больного. Присоединяются загрудинные боли, иногда жгучего характера. Реже болевые ощущения опережают дисфагию.
Испытывая затруднения прохождения пищи по пищеводу, больные вначале начинают избегать особо грубой пищи (хлеб, мясо, яблоки, картофель), прибегают к протертой, промолотой пищи, затем вынуждены ограничиваться только жидкими продуктами – молоко, сливки, бульон.
Начинается прогрессивное похудание, нередко доходит до полной кахексии.
В дальнейшем наступает полная непроходимость пищевода, и все, что больной принимает, выбрасывается обратно срыгиваниями.
Нарушенные потребности
Адекватное питание, питье
Выделять
Сон, отдых
Дискомфорт
Общение
Взаимозависимые вмешательства
Не играют большой роли в распознавание пищевода, ибо анемия наступают обычно поздно. Наблюдаются ложное повышение содержание гемоглобина за счет сгущения крови при нарушения питания и обезвоживания больного.
R-обследование, при котором выявляют сужение просвета пищевода с неровными контурами и ригидными, инфильтрированными стенками. Выше сужения пищевод обычно несколько расширен. Иногда степень сужения столь велика, что даже жидкий барий очень тонкой струйкой с трудом проходит в желудок.
Эзофагоскопия дает возможность глазом увидеть выбухающую в просвет пищевода кровоточащую опухоль или суженный участок с плотными, неэластичными, гиперемированными или белесоватыми стенками, через который пройти трубкой эзофагоскопа невозможно. Стойкость рентгенологической эзофагоскопической картина позволяет отличить рак пищевода от его спазма, при котором самопроизвольно или после введения антисептических средств сужение исчезает и восстанавливается нормальный просвет и проходимость пищевода.
Завершающий этап диагностики – биопсия специальными щипчиками или взятие мазков с поверхности опухоли для цитологического исследования, проводится под контролнм эзофагоскопа.
Радикальное лечение может быть проведено 2 методами. Чисто лучевое лечение методом дистанционной гамма-терапии в известном проценте случаев дает удовлетворительный результат. То же относится и к чисто хирургическому лечению.
Однако наблюдения у ряда больных …….. побудили к …… ………………………… прибегать к комбинированному лечению. Операции применяют 2 типов.
При раке нижнего отдела удаляют резецируют пораженный участок, отступая вниз и вверх от краев опухоли вверх и вниз не менее чем 5-6см. При этом нередко уносят и верхний отдел желудка, а затем создают пищеводно-желудочные ………. , вшивая проксимальный конец пищевода в культю желудка.
Второй тип операции носит название – операция Торека, которую чаще выполняют при раке среднего отдела пищевода. Больному предварительно накладывают гастростому для питания, а затем производят полное удаление пищевода, выводят его верхний конец на шею.
Больные живут, питаясь через зонд, вводимый в гастростомическое отверстие,
И лишь по истечению 1-2лет, при условии, если не выявляются метастазы восстанавливают нормальное прохождение пищи, заменяя отсутствующий пищевод тонкой или толстой кишкой.
Расчленение этих операций на несколько этапов необходимо. Т. к. крайне ослаблены больные раком пищевода не переносят одномоментных сложных вмешательств.
Особое внимание уделяют подготовке этих больных и п\о ведению.
С момента поступления больного в стационар, он ежедневно или через день получает в\в
Введение жидкостей (физ. растворы, или Рингеровского, глюкозы), витамины, белковые препараты, нативной плазмы и крови. Через рот, если это возможно, дают частыми небольшими порциями белковую высококалорийную пищу и различные соки.
Уход в п\о периоде зависит от характера вмешательств. Так наложение гастростомы не является тяжелой операцией, но необходимо получать от врача инструкции о сроках кормления, которые пока не восстановится его сила, проводит мед. сестра. Для этого толстый желудочный зонд вводят в отверстия гастростомы, направляя его влево, в тело желудка и стараясь ввести поглубже, но баз насилия. Надев на зонд воронку, через нее медленно, небольшими порциями вводят приготовленные заранее смеси:
Из молока или сливок
БУЛЬОНА
Сливочного масла
Иногда добавляют разведенный спирт.
В дальнейшем диету расширяют, но пища всегда остается жидкой, протертой.
Больные питаются часто и небольшими порциями до 5-6 раз в день.
Несравненно более тяжело протекает п\о период после таких сложных вмешательств как, выполненная в грудной полости операция Торека и пластика пищевода. У этих больных проводят комплекс противошоковых мероприятий – переливание крови, кровезаменителей, жидкостей и др. Применяют сердечно-сосудистые средства, кислород и, как после всех торакальных операций активную аспирацию из дренажей, оставленных в грудной полости.
Питание после пластического замещения пищевода остается через гастростому и прекращается только после полного сращения по линии соединения перемещенной кишки с пищеводом и желудком, когда нет опасения питать больного через рот. Гастростома в дальнейшем заживает самостоятельно.
Распространенная форма рака пищевода с прорастанием окружающих тканей или при наличие отдаленных метастазов относятся к инонерабельным. Эти больные, если их общее состояние позволяет подлежат паллиативному лучевому лечению и также с паллиативной целью наложения гастростомы для питания.
Рак пищевода метастазирует как лимфатичным путем – в лимфатические узлы средостения и в левой надключичной области, так и по кровеносным путям, чаще всего поражает печень.
Метастазирование редко играет роль в причинах смерти, основное влияние опухолей прогрессирующее общее истощение на почве распространения первичной опухоли.
При раке пищевода у радикальных лечениях больных прогноз малоблагоприятный.
Стойкое излечение наблюдается у 30-35%.
ПЛАН ЛЕКЦИИ:
1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
2. ЭТИОЛОГИЯ.
3. ПАТОГЕНЕЗ.
4. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ.
5. ОСМОТР И ДИАГНОСТИКА.
6. ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ.
Рак молочной железы относится к группе заболеваний, которую составляют мастопатии (гормональные гиперплазии).
Мастопатия – большая группа различных по морфологическому строению гиперпластических состояний, очевидно с единым патогенезом, но разной этиологией. Общим звеном для всех мастопатий является нарушение гормонального баланса. Установлена зависимость между дисфункцией половых желёз и развитием мастопатической перестройки молочных желёз.
Вероятность развития рака молочной железы находится в тесной связи с конституцией женщины, временем наступления менструаций, ритмом и продолжительностью менструального цикла, интенсивностью и характером менструальных кровотечений, началом половой жизни и её характером, использованием средств, предупреждающих беременность, временем наступления менопаузы и климактерическими нарушениями вегетативного, обменно-эндокринного и нервно-психического порядка. Немаловажную роль играют количеством родов и абортов, количеством лактаций, их интенсивностью и продолжительностью, заболевания женской половой сферы, в первую очередь молочной железы, наличие рака молочной железы в прошлом.
В настоящее время заболеваемость и смертность женщин от рака молочной железы занимает одно из первых мест среди всех онкологических заболеваний. Несмотря на развитие и совершенствование хирургических, лучевых, лекарственных, иммунологических методов лечения, снизить летальность от рака молочной железы можно только улучшив состояние ранней диагностики.
Развитие рака молочной железы, как и опухолей другой локализации, подчинено общим закономерностям, влияющим на темп роста опухоли.
Клинические формы рака молочной железы многообразны. В зависимости от характера роста все раки молочной железы делятся на две основные группы – узловые, растущие в виде более или менее отграниченного узла, и диффузные, растущие инфильтративно. Выделяют следующие самостоятельные формы:
1) мастиподобный рак, при котором доминирует реактивное воспаление с гиперемией, инфильтрацией и отёчностью кожи, местным и общим повышением температуры;
2) рожеподобный рак, характеризующийся обширной гиперемией кожи;
3) панцирный рак, при котором кожа на значительном протяжении превращается в толстый пласт;
4) рак Педжета (рак соска и ареолы);
5) рак выводных протоков (внутрипротоковый рак, комедокарцинома).
В 1956 г. Министерство здравоохранения предложило клиническую классификацию, предусматривающую четыре стадии развития заболевания. Также большое распространение получила международная классификация TNM, основанная на клинической оценке местного распространения опухоли (Т), поражения регионарных лимфатических узлов (N) и наличия отдалённых метастазов.
Рак молочной железы длительное время развивается бессимптомно. Боли не характерны для начального периода. Небольшие и глубоко расположенные опухоли не вызывают изменения внешнего вида молочной железы.
При расположении опухоли в поверхностных слоях, особенно при инфильтративном росте, вследствие лимфангита и лимфостаза развивается отёк кожи, при котором она принимает вид «лимонной корки». Кожа над опухолью становится сухой, шелушащейся и тусклой. Прогрессируя рак ведёт к деформации молочной железы, соска и ареолы.
Раковая опухоль, как правило, пальпируется в виде узла, уплотнения неправильной формы с нечёткими контурами и бугристой поверхностью. Консистенция опухоли очень плотная, иногда достигает плотности хряща. Характерно нарастание плотности от периферии к центру. Распадающиеся раковые опухоли имеют мягкую консистенцию.
В зонах регионарного метастазирования (подмышечные, подключичные и надключичные области) увеличиваются лимфатические узлы, становятся очень плотными, принимают округлую форму.
При обследовании должен проводиться правильный осмотр. Женщин осматривают в положении стоя (руки на голове) и лёжа на спине. Обращается внимание на симметричность молочных желез, их размеры, форму, наличие деформаций, состояние кожи и её окраску, состояние ареол и сосков (есть ли выделения), проверяют, нет ли втяжений, изъязвлений, отёка. В начале пальпируют одну молочную железу, затем другую сравнивая симметричные участки. При выявлении уплотнения определяют его размеры, форму, консистенцию, подвижность, связь с кожей. Далее осуществляют двухстороннюю пальпацию мышечных, под- и надключичных лимфатических узлов.
Наиболее оптимальным и своевременным диагностическим комплексом обследования больных с подозрением на рак молочной железы является пальпация – маммография – пункция. Также получили большое признание методы термографии и эхографии.
Выбор метода лечения зависит в первую очередь от стадии заболевания. В I и частично II стадиях показано хирургическое вмешательство без применения каких-либо дополнительных специфических методов лечения.
Основной операцией при раке молочной железы является радикальная мастэктомия. У пожилых женщин может быть применена операция Патея с сохранением большой грудной мышцы.
В более поздних стадиях применяется комбинированное лечение – радикальная мастэктомия с предоперационной лучевой терапией или с химиотерапией цитостатиками, гормонотерапия.
При IV стадии рака молочной железы, особенно при наличии множественных метастазов, лечение включает гормоно- и химиотерапию цитостатиками.
Противопоказания к химиотерапии : лейкопения ниже 3000, тромбоцитопения ниже 100 000, резко ослабленное общее состояние больной, кахексия, выраженное нарушение функции печени и почек в связи с сопутствующими заболеваниями или массивным метастазированием. Во время проведения лекарственного лечения следует помнить о миелодепрессивных свойствах большинства противоопухолевых препаратов, систематически, не реже 2 раз в неделю, контролировать количество лейкоцитов (особенно лимфоцитов) и тромбоцитов крови.
Особое значение имеет максимальное использование лечебных мероприятий, направленных на улучшение общего состояния больной и повышения защитных сил организма. Назначаются средства, нормализующие гемопоэз, комплекс витаминов, гемотрансфузии и при необходимости антибиотики. В дополнение к общепринятым методам лечения может применяться иммунотерапия.
Можно без преувеличения сказать, что лечение рака молочной железы, как и других злокачественных опухолей – это проблема ранней диагностики, ибо установлена совершенно чёткая зависимость отдалённого прогноза от продолжительности заболевания и степени его распространенности.
При раке молочной железы прогноз зависит от стадии заболевания, морфологического типа роста опухоли и от гистологического строения. Инфильтративные и малодифференцированные опухоли дают худшие результаты лечения. По данным Санкт-Петербургского института онкологии, при I стадии после лечения 10 лет прожило около 65%, при II стадии – около 35%, при III стадии 10%. Применение комбинированной терапии с включением гормонального и химиотерапевтического лечения в запущенных состояниях давало до 65% объективно регистрируемого эффекта (уменьшение или исчезновение опухоли или метастазов). У половины леченых больных средняя продолжительность жизни составляет около 2-х лет. Эффективность лечения рака молочной железы в последние годы повышается в связи с широким использованием комплексного метода.
Мастэктомия и другие операции на молочной железе
Радикальная мастэктоми я по поводу рака молочной железы состоит в полном удалении ее вместе с кожей, большой грудной мышцей, клетчаткой с лимфатическими узлами подмышечной и подключичной областей. Психологически подготовиться к такой операции нелегко, но пациентка должна понимать всю степень риска и необходимость решительных мер по борьбе за свое здоровье в целом. Женщины хорошо знают, как развита сейчас пластическая медицина, нормальной практикой является восстановление молочной железы после мастэктомии, поэтому воспринять необходимость операции нужно прежде всего с учетом важных показаний течения болезни.
Частым осложнением после операции является отек верхней конечности и тугоподвижность плечевого сустава соответствующей стороны, развивающиеся часто в ближайшее время после операции.
Нарастающий отек верхней конечности – следствие лимфостаза в ней из-за нарушения сети лимфатических сосудов подмышечной области. Тугоподвижность в плечевом суставе наступает в результате деформации суставной сумки процессами рубцевания в этой области.
Появляются боли при попытках отведения и поднятия руки. Резкое ограничение движений в суставе способствует нарастанию тугоподвижности. Больные стараются ограничить движение в суставе из-за болезненности, подвешивают руку на косынке, что способствует нарастанию тугоподвижности.
Поэтому лучшим методом борьбы с тугоподвижностью сустава и нарастанием отека конечности является лечебная гимнастика. Она должна начаться с первых дней после выписки из больницы сначала в специальных кабинетах под руководством инструктора, а потом самостоятельно.
Больная и ее родственники должны понимать значение лечебной гимнастики и осуществлять ее, руководствуясь специальными методическими указаниями.
Вместо покоя руки оперированной стороны необходимы движения этой рукой: вначале осторожные, до появления болей, а затем все увеличивающиеся в амплитуде. Качательные движения в плечевом и локтевом суставах, отведение и поднятие руки первоначально производятся самой больной с помощью своей здоровой руки, а затем самостоятельно, без поддержки. Надо приучить больную к расчесыванию волос больной рукой, растиранию спины полотенцем, производить упражнения с гимнастической палкой и т. д.
Отеки на почве лимфостаза развиваются в ближайшее время после операции (недели, месяц) и легко поддаются лечению: продольные массажи, возвышенное положение конечности. Восстановление нарушенного лимфотока наступает за счет новообразованных лимфатических сосудов или появления коллатеральных путей.
В отличие от мягких отеков, сопутствующих непосредственно оперативному вмешательству, нередко спустя 6-12 мес. после операции появляются поздние плотные отеки конечности. Они бывают чаще у лиц, подвергшихся комбинированному лечению, когда зоны возможного метастазирования облучались до или после операции.
Поздние плотные отеки конечности могут быть следствием процесса рубцевания в этих областях, препятствующего восстановлению путей лимфооттока. Но они могут явиться и первым признаком начинающегося рецидива. Поэтому каждый случай появления позднего отека конечности требует осмотра онколога.
При жалобе больной на появление позднего отека конечности необходимо обратиться к онкологу вне зависимости от срока планового осмотра. Если онкологом будет снято подозрение на рецидив, приступают к мероприятиям по ликвидации или уменьшению отечности. Они требуют времени и терпения больной и близких родственников по выполнению комплекса назначений онколога: массаж, самомассаж, эластическое бинтование, комплекс лечебной гимнастики, возвышенное положение на ночь и ряд профилактических мер по предупреждению нагноения, рожистого воспаления, появления трещин.
Как помочь самой себе?
Психологи разработали несколько методов расслабления и преодоления стресса, вызванного тяжелой болезнью.
Мысленные картинки
Мы все умеем фантазировать: вспоминаем различные ситуации из прошлого и гадаем, как бы мы поступили в той или иной ситуации. В мыслях мы меняем события в лучшую сторону. Или предаемся приятным воспоминаниям. Нам хочется пережить все заново.
Способность фантазировать можно использовать, чтобы расслабиться перед неприятными процедурами или врачебным осмотром, а также если вас мучает бессонница или боль.
Начните с расслабления. Выберите самую удобную для вас позу. Погасите свет, включите любимую музыку. Есть и специальная музыка, написанная для максимального релакса: в нее включены шум моря, пение птиц. Закройте глаза и сосредоточьте все внимание на дыхании. Дышите так глубоко, как только возможно, растягивая вдох и выдох как можно дольше. Вдохните жизненную силу природы, радость жизни и выдохните все, что вас раздражает: боль, гнев, усталость, страх. С каждым вдохом и выдохом вы будете набираться сил и избавляться от того, что вам мешает.
Потом переключите внимание на пальцы ног, почувствуйте легкость конечностей, "поднимайте" это комфортное ощущение выше и выше. Почувствуйте, как отдыхает ваше тело, как разглаживаются морщинки вокруг глаз.
Представьте себе самое любимое место на земле – лесную лужайку, склон горы, морской берег. Вспомните мельчайшие детали этого места: цвета, запахи, звуки. Холодно вокруг вас или тепло? Можно ли коснуться чего-то, протянув руку? Есть ли кто-то рядом с вами? Почувствуйте, как вам хорошо! Пусть радость, жизнь, сила природы наполнят вас. Когда придет время покидать созданный вами виртуальный рай, не грустите. Ведь вы всегда сможете туда вернуться!
