Физикальное обследование проводится с учетом анамнеза и жалоб беременной. При этом обращают внимание на те органы, болезни которых наблюдались ранее. В первый период родов обследование проводится между схватками.
Общий осмотр
Основные физиологические показатели. Измеряют частоту пульса, величину АД измеряют в паузах между схватками. При необходимости измерение проводят несколько раз.
Признаком хориоамнионита может быть повышение температуры тела, особенно после излития околоплодных вод. Тахикардия и тахипноэ во время родов в отсутствие изменения других физиологических показателей представляют собой нормальное явление.
Проведение офтальмоскопии необходимо для исключения кровоизлияния в сетчатку, спазмов сосудов или отека сетчатки, которые могут присутствовать при сахарном диабете и артериальной гипертензии. Бледность конъюнктив или ногтевого ложа могут быть признаком анемии. Отеки лица, кистей рук и стоп наблюдаются при преэклампсии. Обязательно проводится пальпация щитовидной железы.
Редкое, но тяжелое осложнение при родах - венозный застой проявляется набуханием шейных вен и требует обязательного лечения. Если в анамнезе женщины имеется бронхиальная астма, проводят аускультацию легких для выявления отдышки и хрипов и аускультацию сердца, обращая внимание на наличие систоли ческого шума. Необходимо помнить, что мезосистолический шум наблюдается при беременности в норме.
Проводят пальпацию живота для исключения болезненности и наличия объемных образований. Болезненность при пальпации эпигастральной области может быть признаком преэклампсии. При доношенной беременности пальпация живота затруднена.
При доношенной беременности незначительные отеки ног встречаются и в норме. Неврологическое исследование проводят при обнаружении выраженных отеков ног или кистей рук (признаки преэклампсии). Повышение сухожильных рефлексов и клонус указывают на повышение судорожной готовности.
Наружное акушерское исследование
Размеры матки. К концу 1 го акушерского месяца (4 й недели) матка достигает размеров куриного яйца. При влагалищном исследовании определить беременность обычно не представляется возможным. К концу 2 го месяца (8 й недели) матка увеличивается до размеров гусиного яйца. К концу 3 го месяца (12 й недели) отмечается ассиметрия матки (признак Пискачека), она увеличивается до размеров мужского кулака, дно ее достигает верхнего края симфиза. К концу 4 го месяца (16 й недели) дно матки определяется на середине расстояния между симфизом и пупком или на 6 см выше пупка. К концу 5 го месяца (20 й недели) дно матки располагается на 11-12 см над лоном или на 4 см ниже пупка. К концу 6 го месяца (24 й недели) дно матки находится на уровне пупка или на 22-24 см над лоном. К концу 7 го месяца (28 й недели) дно матки определяется на два поперечных пальца выше пупка или на 25-28 см над лоном. К концу 8 го месяца (32 й недели) дно матки располагается на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком выше лона на 30-32 см. К концу 9 го месяца (36 й недели) дно матки достигает мечевидного отростка и реберных дуг. К концу 10 го месяца (40 й недели) дно матки опускается до уровня 32 недельной беременности. Методом пальпации матки определяют приблизительные размеры плода, количество околоплодных вод. Также имеет значение определение толщины передней брюшной стенки роженицы и степень вставления предлежащей части плода в область малого таза. Необходимо исключить пороки развития матки или плода или многоплодную беременность, если величина матки превышает предполагаемый срок беременности. С этой целью проводят УЗИ.
Наружное акушерское исследование включает в себя четыре приема Леопольда.
Первый прием позволяет определить высоту стояния дна матки и ту часть плода, которая располагается в дне матки. Головка по сравнению с ягодицами более округлая и плотная. Головка баллотирует, а тазовая часть смещается только вместе с туловищем плода.
Второй прием служит для определения позиции плода и ее вида. Заключается в пальпации боковых поверхностей матки. Он позволяет определить, с какой стороны располагаются мелкие части плода (ручки, ножки), а с какой - спинка, а так же его шевеление, тонус матки.
Третий прием применяется для определения предлежащей части и ее отношения ко входу в малый таз. Головку нужно уметь отличить от тазового конца плода. Она округла, плотна. При подвижной головке отмечается симптом баллотирования. При тазовом предлежании над входом в таз определяется объемистая часть плода мягковатой консистенции без четких контуров, не дающая симптома баллотирования. Смещая предлежащую часть из стороны в сторону, определяют ее положение по отношению ко входу в малый таз. Если смещение затруднено, значит, она фиксирована во входе в малый таз.
Четвертый прием позволяет уточнить предлежание плода. Для выполнения приема акушер поворачивается лицом к ногам роженицы и двумя руками пальпирует предлежащую часть. При затылочном предлежании затылочная кривизна определяется с той же стороны, что и мелкие части плода, при этом головка согнута, предлежит затылок. При лицевом предлежании затылочная кривизна определяется с противоположной стороны от мелких частей плода, головка разогнута.
Расположение плода в матке. Согласно основным методи кам исследования можно без затруднений определить положение плода в матке, членорасположение его, позицию и вид плода.
Положение плода - это отношение продольной оси тела плода к продольной оси тела матери. Положение плода бывает продольным (при тазовом или головном предлежании), поперечным и косым, когда оси тел плода и матери пересекаются.
Членорасположение плода - отношение конечностей плода и головки к его туловищу. Благоприятным членорасположением является сгибательный тип, при котором плод по внешнему виду напоминает овоид.
Предлежание плода. Это отношение крупной части плода ко входу в малый таз. Предлежащая часть - эта часть тела плода, которая располагается над входом в малый таз. Предлежать могут головка, таз плода или плечико. Наиболее часто встречающимся и физиологичным считается головное предлежание. При сгибании головки плода предлежание будет считаться затылочным. При разгибательном положении головки образовывается лобное или лицевое предлежание. Если над входом в малый таз располагается тазовая часть плода, предлежание называется тазовым. Тазовое предлежание может быть чисто ягодичным (ножки плода вытянуты вдоль туловища, а ко входу в таз обращены ягодицы), смешанным ягодичным (предлежат ягодицы и стопы плода), ножным полным (предлежат обе ножки) и неполным (предлежит одна ножка). При ножных предлежаниях часто возникает осложнение в виде выпадения пуповины. При поперечном положении над входом в малый таз располагается плечико плода. При нормальной доношенной беременности очень редко может быть одновременное предлежание нескольких частей тела плода (головки и мелких частей).
Позицией плода называется отношение спинки плода к левой или правой стенке матки. Различают первую (левую) и вторую (правую) позиции плода.
Вид плода - отношение его спинки к передней стенке матки.
Первая позиция чаще сочетается с передним видом, вторая - с задним видом.
Аускультацию сердца плода в последнее время все чаще заменяют КТГ. Этот метод помогает точнее регистрировать ЧСС и вариабельность сердечного ритма (акцелерации и децелерации).
Проведение влагалищного исследования
Начинается с осмотра и пальпации области промежности и таза. При наличии кровотечения из влагалища и преждевременного отхождения околоплодных вод вагинальное обследование проводят только после УЗИ.
Осмотр промежности заключается в выявлении герпетических высыпаний, варикозного расширения вен наружных половых органов, наличия кондилом, рубцов. В случаях подозрения на герпес половых губ необходим тщательный осмотр шейки матки и влагалища. Также при осмотре обращают внимание на целостность костей таза и плодного пузыря, раскрытие и сглаживание шейки матки, а также положение предлежащей части.
Диагностика отхождения околоплодных вод практически никогда не вызывает сомнений, но при необходимости осматривают шейку матки и свод влагалища в зеркалах. При отхождении околоплодных вод могут обнаруживаться при вагинальном осмотре ягодицы плода, или головка, или петли пуповины. При этом околоплодные воды присутствуют в заднем своде влагалища. Если жидкость, имеющаяся в заднем своде, содержит околоплодные воды, то при микроскопическом исследовании высохшего мазка наблюдается феномен папоротника. Околоплодные воды окрашивают тест полоску в темносиний цвет при положительном результате, так как имеют щелочную реакцию. Проба может быть ложноположительной при наличии крови или мочи в заднем своде. Учитывается так же возможная примесь мекония. Меконий - это первичное каловое содержимое кишечника плода, которое увеличивается на поздних сроках беременности. Наличие мекония в околоплодных водах - признак гипоксии плода. Наличие крови в околоплодных водах может быть признаком отслойки плаценты. При наступлении преждевременных родов и подозрении на хориоамнионит делают посев отделяемого из заднего свода влагалища. При преждевременном отхождении околоплодных вод необходимо определить степень зрелости легочной системы плода с помощью пенного теста.
Шейка матки
Степень раскрытия шейки матки измеряется в сантиметрах: от 0 (шейка матки закрыта) до 10 см (раскрыта полностью).
Сглаживание шейки матки является одним из показателей ее зрелости и готовности к родам. Размер незрелой шейки матки - 3 см (степень сглаживания 0%). Сглаживание происходит постепенно и становится максимальным к началу родов (100% ная степень сглаживания). У первородящих женщин сначала происходит сглаживание, а после раскрытие шейки матки. При повторных родах сглаживание и раскрытие шейки матки происходит практически одновременно.
Пальпация предлежащей части плода
Предлежание плода определяется пальпаторно. При затылочном предлежании можно пропальпировать швы и роднички на головке плода, при тазовом - определить ягодицы и стопы, при лицевом - лицевую часть головки плода, но более точные данные о предлежании дает УЗИ.
Степень вставления предлежащей части в малый таз.
Для того чтобы определить положение предлежащей части, за точку отсчета принимается линия, которая соединяет седалищные ости женщины. Если при затылочном предлежании головка плода дошла до этой линии, значит, она бипариетальным размером вошла в малый таз (степень вставления «0»).
Если предлежащая часть находится на 1 см выше седалищных остей, степень ее вставления определяют как «–1», если на 2 см ниже остей - как «+2». Если степень вставления предлежащей части более «–3», то это означает подвижность ее над входом в малый таз. Если степень вставления «+3», то предлежащая часть располагается на дне таза и во время потуг видна в половой щели.
Позиция плода - это расположение определенных точек предлежащей части плода по отношению к анатомическим структурам малого таза. При передней позиции предлежащая часть обращена к лобковому сочленению, при задней позиции - к крестцу. Поперечная (правая или левая) позиция - предлежащая часть обращена к правой или левой стенке малого таза.
Позицию при затылочных предлежаниях можно определить по точке пересечения лямбдовидного и сагиттальных швов.
При тазовом предлежании - по крестцу плода, при лицевом - по расположению подбородка. При передней позиции затылочного предлежания затылок повернут к лобковому симфизу. При правой поперечной позиции затылочного предлежания - к правой влагалищной стенке.
Исследование костей таза. Размеры и форма малого таза определяются по размерам большого таза. Узкий таз имеет такие особенности, что при прохождении через него доношенного плода образуются механические препятствия. Наружное измерение таза не всегда дает возможность выявить форму и степень сужения таза. В некоторых случаях несоответствие размеров таза и головки плода можно установить только в процессе родов. Размеры таза - один из трех основных факторов, определяющих физиологическое течение родов. Другие немаловажные факторы - это размеры плода и нормальная родовая деятельность.
Вход в малый таз спереди образован верхним краем лобкового сочленения симфиза, сзади - вершиной промонториума, боковые границы - дугообразные линии подвздошных костей. Прямой размер малого таза определяется по величине диагональной конъюгаты - расстояния между мысом и нижним краем лобкового симфиза, которая в норме составляет 12 см и более.
Полость малого таза спереди образована задней поверхностью лобкового симфиза, сзади - передней поверхностью крестцовых позвонков, а боковые стенки - седалищными костями. Поперечный размер полости малого таза в норме более 9 см. Это расстояние между седалищными остями определяют при влагалищном исследовании.
Выход из малого таза спереди находится в области нижнего края лобковой дуги, сзади - в области верхушки копчика, по бокам - между седалищными буграми. Поперечный размер малого таза представляет собой расстояние между седалищными буграми не менее 8 см при нормальных размерах.
Косвенно можно судить о размерах выхода из малого таза по размеру подлобкового угла и по выступу верхушки копчика.
Острый подлобковый угол чаще всего свидетельствует об узком тазе. Обычно встречается сочетанное уменьшение всех размеров малого таза.
Состояние предстательной железы оценивается с помощью пальцевого ректального исследования. Наиболее характерным признаком является болезненность различной интенсивности. При остром простатите железа значительно увеличена, резко болезненная, чаще плотная и однородная. При абсцедировании отмечается очагово выпуклая участок, а после прорыва абсцесса, наоборот - западение. Хроническое воспаление без обострения или СХТБ отличается незначительной болезненностью или ее отсутствием. Консистенция однородная или неоднородная, эластичная или несколько уплотнена, иногда атоническая.
Микроскопическое исследование секрета простаты позволяет подтвердить воспалительный процесс в предстательной железе, а также судить о ее функциональное состояние. При микроскопы секрета простаты регистрируют основные показатели:
Количество лейкоцитов
Количество лецитиновых зерен;
Наличие и вид микрофлоры.
Перед началом процедуры пациент частично мочится, чтобы удалить содержимое мочеиспускательного канала. Затем выполняют массаж простаты. Если секрет простаты получить не удается, то исследуют осадок мочи, полученной сразу после массажа простаты (не позднее 30 мин).
Наиболее объективную информацию о состоянии нижних мочевых путей дает 4-стаканного проба, описана Е. М. Meares и Т. A. Stamey в 1968 году. Она является одним из основных методов исследования, позволяет не только установить диагноз, но и определить лечебную тактику. Проба заключается в микроскопическом и бактериологическом исследовании проб мочи, полученных из разных отделов мочеполового тракта и секрета простаты, что позволяет определить источник воспаления.
Подготовка пациента:
Наполненный мочевой пузырь;
Перед проведением обследования пациенту желательно в течение суток воздержаться от половых контактов легкого получения секрета простаты
Головка прутня должна быть чистая и обработанная 70% спиртовым раствором.
Получение образцов для исследования выполняют в 4 этапа:
1. После подготовки пациента собирают первые 10 мл мочи в стерильный контейнер (И - уретральная порция).
2. После частичного опорожнения мочевого пузыря в объеме 150-200 мл аналогичным образом собирают также 10 мл мочи (II - мочепузырного порция).
3. Следующим этапом выполняют массаж предстательной железы для получения секрета простаты (III - предстательная порция).
4. Собирают первые 10 мл мочи после массажа простаты (II / - пислямасажна порция). Интерпретация результатов:
Первая порция мочи (И) отражает состояние мочеиспускательного канала. Для уретрита характерно повышение количества лейкоцитов и бактерий в 1 мл по сравнению с пузырно порцией (II).
Наличие лейкоцитов в первой и второй порции мочи (II) позволяет диагностировать цистит или пиелонефрит. Выявление лейкоцитов и уропатогенных бактерий в секрете простаты (III) или в порции мочи (IV), полученной после массажа простаты, позволяет установить диагноз бактериального простатита, если бактерии не присутствуют (или определяются в меньшей концентрации) в первой (I) и во второй порциях мочи (II).
Отсутствие или выделения непатогенных бактерий, наличие более 10 лейкоцитов в секрете простаты (III) или мочи, полученной после массажа простаты (IV), означает наличие у этих пациентов воспалительного СХТБ (небактериальным простатита).
Отсутствие воспалительных изменений при микроскопии всех порций мочи и секрета простаты, а также стерильность экскреты предстательной железы является основанием для установления диагноза невоспалительного СХТБ (простатодиния).
Исследование эякулята позволяет
В некоторых случаях провести дифференциальную диагностику между воспалительным и невоспалительным СХТБ;
Определить включения органов репродуктивной системы в воспалительный процесс (везикулит).
ТРУЗИ значительно расширило диагностические возможности урологу. Показания к его применению:
Острый бактериальный простатит - исключение абсцесса простаты при отсутствии положительной динамики на фоне антибактериальной терапии;
Выявление патологических изменений в предстательной железе, способных повлиять на лечебную тактику (кисты, камни)
Подозрение на рак предстательной железы при пальцевом ректальном осмотре или после исследования ПСА;
При наличии боли, связанной с эякуляцией, для исключения обструкции или кисты семявыбрасывающего пролива и патогенных изменений семенного пузырька.
При подозрении на клинически значимые заболевания (абсцесс простаты, рак простаты и мочевого пузыря, доброкачественной гиперплазией простаты, поражения опорно-двигательного аппарата, симулирует симптомы простатита и др.) Используют КТ и МРТ.
Лечение простатита. Антибактериальная терапия сегодня является общепризнанным методом лечения хронического простатита. Одним из факторов, существенно затрудняют выбор антибиотиков для терапии хронического простатита, является ограниченное количество препаратов, способных проникать через гематопростатичний барьер и накапливаться в предстательной железе в концентрациях, достаточных для эрадикации возбудителя. Наиболее приоритетными в этом отношении являются препараты группы фторхинолонов.
Лечение острого простатита. При остром простатите, в отличие от хронического воспалительного процесса, бета-лактамные антибиотики и аминогликозиды способны накапливаться в ткани предстательной железы в концентрациях, достаточных для подавления большинства возбудителей, благодаря усиленной перфузии простаты и повышенной проницаемости гематопростатичного барьера. Следует помнить, что способность антибактериальных препаратов этих групп проникать в предстательную железу уменьшается при стихании воспалительного процесса. Поэтому при достижении клинического эффекта следует перейти на пероральный прием фторхинолонов.
Лечение хронического бактериального простатита. На сегодня препаратами выбора являются фторхинолоны (норфлоксацин, левофлоксацин, ципрофлоксацин). У пациентов с аллергией на фторхинолоны рекомендуется применять доксициклин. Общепризнанно среди урологов Европы и США, антибактериальная терапия хронического простатита требует длительного времени, причем, в отличие от сложившейся в нашей стране практики, терапия проводится, как правило, одним препаратом. Традиция смены антибиотиков каждые 7-10 дней не имеет научных обоснований и в большинстве клинических ситуаций неприемлема. Оптимальным сейчас считают 2-4-недельный курс лечения. Поэтому особого внимания заслуживают лекарственные средства, которые назначаются один раз в сутки, например, фторхинолоны, такие как левофлоксацин.
Лечение хронического небактериальным простатита. Несмотря на отсутствие высеянных бактерий, антибактериальная терапия воспалительного СХТБ является чаще всего рекомендуемым методом лечения.
Основанием для назначения антибактериальных препаратов является
Вероятная роль криптогенным (важкокультивованих) микроорганизмов в этиологии хронического небактериальным простатита и высокая частота их выявления в этой категории пациентов;
Антибактериальная терапия приносит облегчение больным с СХТБ.
Антибактериальная терапия хронического небактериальным простатита (воспалительного СХТБ) назначается по следующей схеме:
Антибактериальная терапия фторхинолонами, доксициклином в течение 2 недель
Затем проводится повторное обследование и при положительной динамике (уменьшении болевого синдрома) - продолжение приема антибиотиков общей продолжительностью до 4 недель.
Невоспалительный СХТБ . До сих пор нет единого мнения о роли антибактериальной терапии в лечении пациентов с этой формой простатита.
Асимптомний простатит. Такие пациенты не нуждаются в лечении, несмотря на лабораторные, цитологические или гистологические признаки воспаления.
Лечение пациентов этой категории проводится по определенным показаниям:
Бесплодие
Выявление при микробиологическом обследовании патогенных микроорганизмов;
При повышенном уровне ПСА и положительных результатах микробиологического обследования (перед определением показаний к биопсии простаты)
Перед оперативным лечением на предстательной железе.
Для этого используются те же антибактериальные препараты, и для лечения хронического бактериального простатита. Кроме антибиотиков для лечения пациентов с простатитом любого генеза используются и препараты других групп. Более того, в случае с абактериальный формами простатитов эти препараты имеют первостепенное значение по сравнению с антибиотиками.
В настоящее время диагностическую ценность, например, аускультации сердца не противопоставляют современному варианту ультразвукового исследования (УЗИ) сердца. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки, показания и противопоказания к диагностическому применению. На определенном этапе развития медицины, когда в эпоху высокоразвитой физикальной диагностики постепенно стали внедряться несовершенные на тот период времени методы инструментальной диагностики, имели место дискуссии о главенстве обоих направлений. Однако реальная лечебно-диагностическая работа доказала жизненную необходимость сочетания физикальных и инструментальных методов исследования.
К физикальным методам исследования больного относятся: осмотр (инспекция), пальпация (прощупывание), перкуссия (простукивание) и аускультация (выслушивание).
Следует остановиться на месте общего осмотра в алгоритме исследования пациента. Осмотр практически всегда предшествует всем последующим методам исследования, поскольку с помощью него врач решает ряд первичных задач, которые нацеливают его в дальнейших диагностических действиях. Например, выявленное при осмотре вынужденное положение больного в постели заставляет думать о нескольких заболеваниях, далее физикальными методами уточняется конкретное состояние.
Осмотр больного
Состояние сознания
У пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, оценивают их сознание. В более легких случаях оно бывает ясным, когда пациент четко ориентируется во времени и сам себя обслуживает, контактен, адекватно отвечает на вопросы. Различают четыре степени нарушения сознания:
- помрачение, когда больной разумно отвечает на поставленные вопросы, но ответы звучат замедленно;
- ступор, или оглушение;
- сопор (отупение);
- кома характеризуется полной утратой сознания. Тяжелые, подчас необратимые расстройства мозгового кровообращения (кровоизлияние в мозг, тромбозы сосудов) вызывают мозговую кому. Все комы имеют серьезный неблагоприятный жизненный прогноз, чаще всего являясь необратимыми.
Противоположным вариантом рассмотренных нарушений сознания является возбуждение центральной нервной системы, вызванное ирритативными расстройствами сознания. Вначале больной беспокоен, возбужден, чрезмерно реагирует на окружающую обстановку, в дальнейшем у него могут искажаться представления о мире и окружающих. При более глубоких расстройствах сознания возникает бред (delirium), при котором наступает крайняя степень возбуждения: пациент пытается вырваться из палаты, куда-то бежать, в его сознании возникают совершенно искаженные, не соответствующие реальности представления], так называемые галлюцинации.
Выражение лица
Выражение лица может быть обычным, спокойным или иметь особенности, которые усиливаются по мере течения заболевания (например, страдальческое, «митральное лицо» и др.). Страдальческое лицо иногда называют лицом Гиппократа. Оно наблюдается у больных с разлитым перитонитом, перфорацией кишечника или желудка, кишечной непроходимостью, в агональном состоянии. При этом все черты лица заострены, глазницы запавшие, потускневшие, потухшие глаза на лбу выступают мелкие капли пота.
Своеобразно «митральное лицо» пациентов с пороками двустворчатого клапана, чаще митральным стенозом (МС). Оно моложаво (гипоксия тканей), слегка отечно, с синим румянцем, фиолетово-синим цветом губ, кончика носа и ушных раковин.
Необычно выглядит лицо пациента при базедовой болезни (тиреотоксикоз). Оно отличается богатством мимики, крайней живостью. Отмечается пучеглазие (экзофтальм), необычный блеск в глазах, лицо выглядит гневным, раздраженным, а иногда испуганным.
Кожа и слизистые оболочки
В процессе осмотра определяют окраску кожи, рубцов, изменения волосяного покрова и ногтей, являющихся кожными дериватами, а также наличие повреждений кожного покрова в виде пролежней или трофических язв. Пальпация дает возможность оценить степень сухости или влажности кожи и тургор.
Красная окраска кожных покровов (диффузная или пятнистая) как физиологическое явление возникает под влиянием эмоционального возбуждения, чувства гнева или стыда. Патологическая, преходящая красная окраска кожных покровов бывает при лихорадке и обычно сопровождается блеском глаз (лихорадочное лицо). Как стойкое явление красная окраска с багряно-синеватым оттенком наблюдается при полицитемиях, сопровождающихся резким увеличением числа эритроцитов в периферической крови (выше 5-6 х 1012 в 1 мм 3).
Ограниченная гиперемия на различных частях тела встречается при рожистом воспалении. Нередко на этом фоне развивается флегмона.
Синюшная окраска чаще всего обусловлена повышенным содержанием в крови восстановленного гемоглобина. При отравлении некоторыми ядами (нитробензол и др.) происходит трансформация гемоглобина в метгемоглобин, что и обусловливает развитие цианоза.
Кожные сыпи . Ряд общих заболеваний внутренних органов, а также острых инфекций сопровождается появлением на коже сыпей, отличающихся определенным своеобразием. Это покраснение - эритема (erythema), более ограниченный участок - пятно (macula), розеола (roseola), узелок (papula), пузырь (vesicula), гнойник (pustula), волдырь (urticaria), мелкое, точечное кожное кровоизлияние (petechia). Точное распознавание кожных сыпей имеет весьма существенное диагностическое значение в практике инфекциониста. Разнообразные, крайне похожие на вышеуказанные высыпания встречаются при аллергических реакциях на различные аллергены (бытовые, пищевые, лекарственные). Наиболее часто они проявляются в виде так называемой крапивницы.
Петехиальная сыпь (нередко обильная и густая) встречается при заболеваниях, объединенных в группу геморрагических диатезов. К ним относятся эссенциальная тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит, или болезнь Шенлейн - Геноха, и др. На конечностях сыпь обычно симметрична, массивна, густа (напоминает чулок).
Отдельные пузырьки (везикулы) могут появляться в виде изолированных высыпаний на лице, губах, крыльях носа. Такие высыпания получили название «герпес» (herpes).
При заживлении ран первичным натяжением образуются линейные рубцы, а при заживлении вторичным натяжением - звездчатые, широкие, пигментированные, имеющие неправильную форму. Иногда рубцы имеют вид мелких светлых линий в области боковых отделов живота у рожавших, чаще неоднократно рожавших женщин (striae gravidarum).
Эластичность кожи . После осмотра кожных покровов следует перейти к ощупыванию и определению тургора кожи, или эластичности, который определяется развитием подкожной жировой клетчатки. Нормальная кожа эластична. Потеря эластичности кожи как физиологическое явление имеет место у стариков. В остальных случаях это является патологическим признаком, наблюдается при резком истощении (кахексия), обезвоживании больного на фоне профузных поносов и рвот (холера и др.).
Изменение волосяного покрова . При общем осмотре больного определенное значение имеет степень развития волос в местах, где их присутствие является проявлением вторичных половых признаков. У женщин рост волос ограничивается областью лобка. Мужской тип оволосения у женщин, так же как и рост волос в необычных местах (лицо, грудь) - так называемый гирсутизм, - свидетельствует об эндокринной патологии. При железодефицитных анемиях имеет место сухость и ломкость волос, а также их ранняя седина.
Изменение ногтей . При ряде заболеваний внутренних органов наблюдается изменение ногтевых пластин. В норме ноготь имеет розоватый цвет, блестящую выпуклую поверхность, не имеет исчерченности. При железодефицитных анемиях, в связи с изменениями активности ферментов клеточного дыхания, содержащих железо в ногтевых пластинках, ногти истончаются, становятся тусклыми и ломкими, приобретают исчерченность (койлонихия). При инфекционном эндокардите (ИЭ) ногтевая пластина приобретает черты когтя хищной птицы, резко изменяя свойственную ей форму.
Аналогичные изменения ногтей могут происходить при длительной работе с металлом.
Состояние питания. Это понятие подразумевает степень развития подкожного слоя. Для оценки используют метод пальпации - определяют толщину кожной складки на животе, рядом с пупком. В норме эта складка не должна превышать 2 см. При ожирении ее толщина увеличивается, при истощении, похудении она, напротив, уменьшается и может совсем отсутствовать.
Отеки
Если надавить на участок кожи, расположенный над поверхностью кости, то образуется углубление и ямка), которое сохраняется некоторое время после снятия надавливающего пальца. Отеки могут быть плотными и рыхлыми. Небольшая степень отечности, при которой не остается четкого углубления от давления пальцем, называется пастозностью. Отек всей клетчатки носит название анасарки (anasarca), Различают периферические и полостные отеки (асцит, гидроторакс и гидроперикард). Они могут быть сердечными (сердечная недостаточность), почечными (патология почек), голодными (недостаточное питание). Необходимо уметь дифференцировать отеки по клиническим признакам.
Лимфатические узлы
Существеннее диагностическое значение в процессе общего осмотра имеет оценка лимфатических узлов, расположенных в подкожно-жировом слое. В норме они не пальпируются. При некоторых заболеваниях внутренних органов лимфатические узлы увеличиваются и их удается прощупать. Мягкая консистенция узлов свидетельствует о свежем, активном патологическом процессе в них, плотная - о склерозе (фиброзе) узлов - прорастании их соединительной тканью. Бугристость узлов, наряду с их плотной консистенцией, характерна для злокачественных новообразований (метастазы).
Щитовидная железа
В норме прощупать щитовидную железу не удается. Увеличение ее (зоб), наряду с пучеглазием (экзофтальм) и тахикардией, относится к характерным проявлениям тиреотоксикоза (базедова болезнь). Увеличенная щитовидная железа прощупывается большими и И-III пальцами обеих рук, которые располагаются на передней поверхности шеи в области щитовидной железы, пациента просят сделать глоток - тогда она четко определяется.
Суставы
Объективное исследование суставов начинают с их осмотра, при котором устанавливают изменения конфигурации, наличие функциональных ограничений во время движения, состояние окружающих суставы тканей, цвет и характер кожи над суставом, отечность близлежащих областей.
Одним из наиболее важных признаков является изменение нормальной конфигурации суставов.
Общий осмотр завершается оценкой некоторых неврологических симптомов. При этом оценивается состояние зрачков: их размер, симметричность, реакция на свет, которые могут изменяться при определенных патологических процессах в центральной нервной системе. Далее определяется дермографизм (белый, красный, быстро или медленно наступающий), весьма ориентировочно характеризующий преобладание симпатических и парасимпатических (вагусных) вегетативных реакций. С этой целью любым предметом проводят линию по передней поверхности грудной клетки и оценивают цвет образующейся полосы. Наконец, необходимо проверить симптом ригидности затылочных мышц и симптом Кернига, который чаще встречается в неврологической практике и, являясь положительным, указывает на «заинтересованность» спинномозговых оболочек. Для оценки ригидности затылочных мышц врач двумя руками приподнимает голову больного, определяя степень сопротивления задних шейных мышц, которое в норме отсутствует. В случае положительного симптома он ощущает отчетливое мышечное сопротивление.
Объективное исследование больного, помимо общего осмотра, включает некоторые специальные (дополнительные) методы исследования. Среди имеющих общее значение методов следует выделить антропометрию и термометрию.
Антропометрия и термометрия
При многих инфекционных заболеваниях тип повышения температуры тела остается одним и тем же в течение почти всего периода болезни, при других он может меняться изо дня в день (лихорадка неправильного типа). Такой тип лихорадки возможен при сепсисе, экссудативном плеврите и др. Нередко температура тела повышается и падает несколько раз в течение дня, причем каждый раз размах превышает 2-4 °С. Такие колебания температуры, сильно изнуряющие больного, называются гектигеской, или изнуряющей, лихорадкой. Она встречается при сепсисе, нагноительных заболеваниях легких, некоторых тяжелых формах туберкулеза.
Такая классическая стадийность резко нарушается ранним применением антибиотиков как при инфекционных, так и внутренних заболеваниях. Падение температуры тела может быть быстрым, критическим, сопровождаться обильным потоотделением. Наряду с этим возможно постепенное (литическое) снижение температуры, продолжающееся несколько дней.
Профессионально собранный анамнез и детально проведенный общий осмотр пациента играют большую роль при постановке предварительного диагноза - создании обоснованной предварительной диагностической гипотезы. Оба эти метода важны и дополняют друг друга, способствуя объективной оценке тех или иных патологических состояний. Студент постигает азы этих методов, привыкает к систематизации фактов и лишь со временем, становясь опытным врачом с более широким кругозором, получает все возможности их активного использования для правильного распознавания того или иного заболевания. Вероятно, прав был Ксенофан, когда еще за 500 лет до н. э. писал, что «врач - весь видение, весь слух и мышление». Любое знакомство с больным всегда начинается со сбора анамнеза и общего его осмотра. Это определяет их особую ценность и важность среди других методов диагностики.
Метод перкуссии
Метод перкуссии предложен в 1761 г. австрийским врачом Л. Ауэнбруггером. Одна и| гипотез открытия метода состоит в том, что отец будущего доктора был пивоваром и определял уровень пива в закрытых бочках путем их выстукивания. Это и явилось ассоциативным моментом в мышлении молодого врача, задавшегося целью определить уровень жидкости в плевральной полости. Доказанным историческим фактом является длительное непризнание метода коллегами. Лишь в 1808 г. трудами знаменитого французского врача Ж. Корвизара метод перкуссии был «реанимирован» и получил широкое распространение во всем мире. Некоторые сомнения в целесообразности перкуссии возникли на начальном этапе применения в диагностической работе рентгеновских лучей. Уже тогда сформировалось мнение, что метод является ориентировочным, но простота и общедоступность проведения делают его незаменимым при первичном обследовании больного.
Владение техникой перкуссии имеет важное значение. Если основоположники метода перкутировали пальцами, сложенными щепоткой, непосредственно по телу больного, то в последующие годы удалось повысить точность метода за счет внедрения методики простукивания посредством специального перкуссионного молоточка и плессиметра - тонкой пластинки, помещаемой на кожу над исследуемым участком.
Следующим этапом развития техники простукивания явилось использование пальце-пальцевого метода перкуссии, когда роль молоточка выполняет указательный палец правой руки, а роль плессиметра - средняя фаланга III пальца левой руки. В настоящее время это наиболее часто применяемая методика перкуссии.
В альтернативном порядке следует упомянуть о методике перкуссии, разработанной профессором Ф. Г. Яновским, который предложил однопальцевую перкуссию. Она заключается в перкутировании непосредственно по коже согнутым пальцем Не забыт метод профессора В. П. Образцова, когда перкуссия осуществляется своеобразным щелчком, за счет соскальзывания II пальца с боковой поверхности III пальца.
Физическое обоснование перкуссии базируется на разной способности подлежащих исследованию структур и тканей проводить колебания, возникающие при простукивании. Причем следует помнить, что мы не имеем возможности ощутить разницу звука, уходящего с пальца-плессиметра вглубь тела, и колебаний, вернувшихся на палец-плессиметр после соответствующего преобразования в подлежащих структурах. Именно этот момент и является ключевым для понимания акустических и осязательных (пальцем-плессиметром) ощущений. С целью усиления осязательного восприятия была предложена минимальная, или тишайшая, методика перкуссии. Громкость перкуторного тона при этом виде перкуссии едва превышает порог ее слышимости, поэтому ее синонимом является термин «надпороговая перкуссия».
При перкуссии над поверхностью человеческого тела можно выделить три вида перкуторного тона: бедренный (определяется над мышечными массивами), желудочно-кишечный (выявляется над местами скопления газа) и легочный (определяется над поверхностью легких).
Детальное изучение применения метода перкуссии в клинической практике представлено в соответствующих главах учебника.
Метод аускультации
История этого метода исследования восходит к Гиппократу, в сочинениях которого описан шум, возникающий при сотрясении пациента с пиопневмотораксом. В современном виде метод был предложен лейб-медиком Наполеона Бонапарта, французским врачом Рене Лаэннеком в 1818 г. Как в случае открытия метода перкуссии, определенную роль здесь сыграли ассоциативные моменты. До настоящего времени дошла следующая история, предшествовавшая открытию метода: Лаэннек, проезжая по улице Парижа, обратил внимание на игру детей - один легко постукивал по торцу сухого деревянного бруса, второй ребенок развлекался тем, что слушал постукивания с противоположного края. Другая версия предлагает вместо деревянного бруса металлическую трубу, а в качестве источника колебаний - шепот одного из детей, который с восторгом воспринимался другим ребенком, приложившим ухо к противоположному концу трубы. Подготовленный годами медицинской практики к восприятию принципиально новой информации, Р. Лаэннек понял, что можно изготовить устройство, которое будет способно проводить звук с поверхности тела пациента до уха исследователя. Первый стетоскоп представлял собой лист плотной бумаги, скрученный в трубочку. Через два года Лаэннек сделал доклад во Французской академии наук о диагностическом применении метода аускультации при заболеваниях сердца и легких. В последующие годы был накоплен огромный клинический материал по применению1 метода, произведены многочисленные модификации стетоскопа.
Физической основой метода аускультации являете^! способность человеческого уха воспринимать колебания в диапазоне от 16 до 20 000 Гц, которые возникают при работе сердца, легких и других Структур. Человеческий орган слуха способен максимально различать звуки с частотой около 2000 Гц, снижение частоты на 50 % приводит к снижению чувствительности на такую же величину. Максимальная энергия звуков сердца находится в невыгодном для восприятия человеческим ухом диапазоне. Второй особенностью субъективного восприятия является тот факт, что слабый звук после сильного воспринимается с трудом. Это имеет значение при аускультации сердца, когда после относительно громких тонов сердца и систолического шума выслушивается слабый диастолический шум, который по неопытности начинающих врачей часто может быть пропущен. Между мембраной фонендоскопа, прижатой к коже над исследуемым органом, и барабанной перепонкой исследователя возникает замкнутый столб воздуха, который способен передавать колебания кожи на орган слуха. Развитие конструктивных разработок современных стетофонендоскопов направлено на уменьшение искажения и ослабления звука, снижение количества посторонних шумов, повышение удобства прибора.
Перед приобретением стетофонендоскопа врач должен иметь в виду, что этот инструмент будет использоваться долгие годы. Затем решается вопрос о соответствии размера олив форме наружного слухового прохода: пружина, соединяющая оливы, должна быть достаточной силы, но и не давить на уши. Гибкая трубка должна иметь оптимальную длину, поскольку излишне длинная трубка неудобна и генерирует посторонние шумы, слишком короткая заставляет излишне склоняться над постелью больного.
При проведении аускультации следует обеспечить максимально возможную тишину в помещении. Низкая температура воздуха может стать причиной ознобления пациента, появления дрожи в теле, что приведет к выслушиванию артефактов. Аускультация тяжелых лежачих больных (особенно задних отделов легких) значительно затруднена неизбежным наличием большого числа посторонних шумов. Единственным способом улучшения результата исследования является приобретение опыта обследования таких пациентов.
Мероприятий, выполняемых врачом с целью постановки диагноза . Все методы, относящиеся к физикальному обследованию, осуществляются непосредственно врачом с помощью его органов чувств. К ним относится:
Данные методы требуют минимального оснащения врача оборудованием, и могут быть использованы в любых условиях. В настоящее время с помощью данных методик проводится первичное обследование больного и, основываясь на полученных результатах, выставляется предварительный диагноз, который впоследствии подтверждается или опровергается с помощью лабораторных и инструментальных обследований.
Если в начале XX века физикальные методы обследования были единственной возможностью врачу получить данные о состоянии больного, то к концу XX века ситуация изменилась, практически все данные физикального обследования можно получить с помощью инструментальных методов.
В настоящее время, в связи с этой тенденцией, постепенно утрачиваются навыки физикального обследования, особенно остро это выражено в странах с хорошей оснащенностью высокотехнологичным медицинским оборудованием. Однако, даже в этих странах физикальное обследование не утратило своей значимости как базовый метод, позволяющий определиться с предполагаемым заболеванием. Опытный клиницист, используя только физикальные методы исследования и сбор анамнеза , во многих случаях может выставить правильный диагноз. В случае невозможности постановки диагноза лишь на основании данных физикального обследования, проводится углубленная диагностика и дифференциальная диагностика с привлечением лабораторных и инструментальных методов исследования (см. также ).
Дополнительная литература
- Кукес В.Г., Маринин В.Ф., Реуцкий И.А., Сивков С.И. Врачебные методы диагностики. - М. : Гэотар-Медиа, 2006. - 720 с.
- Ларинский Н.Е., Абросимов В.Н. История физикальной диагностики в биографиях, портретах и фактах . - Рязань, 2012. - 500 с.
- Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней. - Томск: Томский гос. ун-т, 2001. - 391 с.
| Это |
7965 0
Физикальное обследование
Оно включает общий осмотр, осмотр и пальпацию области сердца, перкуссию и аускультацию сердца, исследование артериального пульса, измерение АД, а также исследование других органов и систем.
Общий осмотр
Общий осмотр больных с заболеваниями органов кровообращения включает оценку общего состояния больного, его сознания, положения, телосложения, измерение температуры тела, определение характерных для некоторых заболеваний особенностей выражения лица, а также оценку состояния кожи, ногтей, волосяного покрова, видимых слизистых оболочек, подкожной жировой клетчатки, лимфатических узлов, мышц, костей и суставов. Данные, полученные врачом при общем осмотре, имеют важнейшее диагностическое значение, позволяя выявить характерные (хотя нередко и неспецифические) признаки болезни и дать предварительную оценку тяжести патологического процесса и степень функциональных расстройств.
Сознание
Сознание у больных с заболеваниями органов кровообращения может быть ясным и спутанным. Нарушения сознания развиваются, как правило, у больных, находящихся в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии [сердечная недостаточность III-IV ФК по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), кардиогенный шок, острое нарушение мозгового кровообращения, выраженная дыхательная недостаточность, острая постгеморрагическая анемия и др.] или при отравлениях лекарственными препаратами, токсическими веществами или суррогатами алкоголя. Выделяют несколько вариантов угнетения сознания: оглушение, сопор, кома.
Оглушение - состояние, из которого больного на короткое время можно вывести разговором с ним. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы медленно, с запозданием.
Сопор (спячка) — более выраженное нарушение сознания. Больной не реагирует на окружающих, хотя чувствительность, в том числе болевая, сохранена, на вопросы не отвечает или отвечает односложно («да» или «нет»), реагирует на осмотр.
Кома - наиболее тяжёлое нарушение сознания, которое ассоциируется с чрезвычайно плохим прогнозом. Больной находится в бессознательном состоянии, не реагирует на речь, обращенную к нему, на осмотр врача, характерно снижение или исчезновение основных рефлексов.
Положение больного
Наибольший практический интерес имеет определение вынужденного положения. которое несколько облегчает страдания больного (боль, одышку и так далее). Иногда вынужденное положение пациента настолько характерно для того или иного заболевания или синдрома, что позволяет на расстоянии поставить правильный диагноз. Например, при приступе сердечной астмы и отёке лёгких, обусловленном переполнением кровью сосудов малого круга кровообращения, больной стремится занять вертикальное положение (сидя) с опущенными вниз ногами, что уменьшает приток крови к правым отделам сердца и даёт возможность "разгрузить" малый круг кровообращения [положение ортопноэ (orthopnoe)]. При сухом (фибринозном) и экссудативном перикардите больные сидят в постели со слегка наклонённым вперёд туловищем, что несколько уменьшает боли в области сердца и одышку.
Телосложение
Оценка конституционального типа имеет определенное диагностическое значение. Правильное телосложение может соответствовать астеническому, нормостеническому и гиперстеническому типу конституции.
Астенический тип. У людей этого типа конституции относительно небольшое сердце, расположенное вертикально («висячее сердце»), более низкое стояние диафрагмы, лёгких, печени, желудка, почек. Для них характерна гипотония, снижение секреторной и моторной активности желудка, гиперфункция щитовидной железы и гипофиза, более низкий уровень гемоглобина (Нb), ХС, глюкозы крови. Они чаще болеют язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, тиреотоксикозом, неврозами, туберкулёзом.
Гиперстенический тип. Для людей этого типа характерно наличие относительно больших размеров сердца и аорты, высокое стояние диафрагмы, склонность к более высокому уровню АД, повышенному содержанию Нb, ХС, глюкозы крови. Они чаще болеют ожирением, ИБС, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, обменно-дистрофическими заболеваниями суставов.
Кожа
При исследовании кожи обращают внимание на её цвет, влажность, эластичность, состояние волосяного покрова, наличие высыпаний, кровоизлиянии. сосудистых изменений, рубцов и так далее. Практический врач чаще всего сталкивается с несколькими вариантами изменения цвета кожи и видимых слизистых: бледностью, гиперемией, цианозом и желтухой.
Бледность кожи. Она может быть обусловлена двумя основными причинами: анемией и нарушением периферического кровообращения.
- Анемия характеризуется уменьшением числа эритроцитов и содержания Нb в единице объёма крови и может возникать по различным причинам.
- Патология периферического кровообращения. Она может быть обусловлена несколькими причинами: склонностью к спазму периферических артериол у больных с аортальными пороками сердца, гипертоническим кризом, некоторыми заболеваниями почек; перераспределением крови в организме при острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок) в виде депонирования крови в расширенных сосудах брюшной полости, скелетных мышц и, соответственно. уменьшением кровенаполнения кожи и некоторых внутренних органов.
Цианоз - синюшное окрашивание кожи и видимых слизистых, обусловленное увеличением в периферической крови (на ограниченном участке тела или диффузно) количества восстановленного Нb (больше 40-50 г/л). В соответствии с основными причинами различают три вида цианоза: центральный, периферический и ограниченный.
- Центральный цианоз развивается в результате недостаточной оксигенации крови в лёгких при различных заболеваниях органов дыхания. сопровождающихся дыхательной недостаточностью. Он характери диффузной цианотичной окраской лица, туловища, конечностей. Кожные покровы на ощупь тёплые («тёплый цианоз»), часто имеет своеобразный сероватый оттенок.
- Периферический цианоз (акроцианоз ) появляется при замедлении кровотока на периферии, например при венозном застое у больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью. В этих случаях увеличивается экстракция кислорода тканями преимущественно в дистальных отделах (цианоз кончиков пальцв рук и ног, кончика носа, ушей, губ). Конечности при этом на ощупь холодные в связи с резким замедлением периферического кровотока.
- Ограниченный (местный) цианоз может развиться в результате застоя в периферических венах при их сдавлении опухолью, увеличенными лимфатическими узами или при тромбозе глубоких вен (флеботромбоз, тромбофлебит).
Эластичность кожи (тургор)
Для определения эластичности (тургора) кожу вместе с подкожной клетчаткой захватывают двумя пальцами и образуют складку. Нормальная эластичность кожи характеризуется быстрым расправлением кожной складки после разжатия пальцев. При снижении эластичности кожи складка некоторое время сохраняется.
Снижение эластичности кожи возникает у пациентов пожилого и старческого возраста, а также при обезвоживании организма (неукротимая рвота, диарея и др.).
Повышение эластичности кожи и увеличение её напряжения нередко свидетельствуют о задержке жидкости в организме, что сопровождается некоторой отёчностью кожи (скрытые отёки).
Ногти
При многих заболеваниях внутренних органов в результате трофических и других нарушений появляются различные изменения ногтей, чаще в виде поперечной и продольной исчерченности, повышенной ломкости и др.
А.В. Струтынский
Жалобы, анамнез, физикальное обследование
