Эрадикационная терапия хеликобактер пилори схема. Выбор схемы эрадикационной терапии при helicobacter pylori в случае необходимости повторного лечения. Заблуждения, связанные с Helicobacter pylori

Хеликобактер пилори - бактерия, способная становиться возбудителем болезней двенадцатиперстной кишки и желудка. Язвы, гастрит, дуоденит и даже раковые опухоли нередко являются следствием распространения данного микроорганизма. За счет особого строения бактерии удается внедряться в слизистую оболочку и спокойно создавать колонии там.

При лечении заболеваний, связанных с хеликобактер пилори, важно обеспечить комплекс мер по полному уничтожению бактерий. Эффективным он считается лишь в том случае, если вероятность выздоровления приближается к отметке в 80%. Среднестатистическая продолжительность такого лечения составляет около двух недель, а вероятность появления побочных эффектов не должна превышать 15%. Большая часть из них - несерьезные, то есть не нужно из-за них прерывать назначенный гастроэнтерологом курс препаратов.

Схемы лечения

Схема терапии в первую очередь должна обеспечивать постоянный высокий уровень эрадикации бактерии. Схема эрадикации хеликобактер пилори подбирается в индивидуальном порядке в зависимости от чувствительности бактерии и реакции организма на препарат.

Схем эрадикации (ликвидации) много, и со временем их количество увеличивается. При этом все они направлены на достижение ряда задач, среди которых:

Разработка схем

На данный момент существенных результатов по всем перечисленным выше направлениям удалось добиться благодаря коллаборации ученых и фармацевтических предприятий. Еще в конце прошлого века была создана группа из наиболее влиятельных специалистов отрасли, усилия которой направлены на обмен знаниями об эрадикации.

Это позволило произвести прорыв в разработке методов лечения и осуществить более эффективные испытания. Наибольшего прогресса удалось добиться на конференции в Маастрихте в 1996 году. В честь этого события впоследствии и называли комплексы по лечению хеликобактер пилори.

амоксициллин (0.5 г 4 раза в день или 1 г - 2 раза);
кларитромицин, или джозамицин, или нифурател (стандартные дозы);
висмута трикалия дицитрат (240 мг дважды в сутки или вдвое меньшая доза - четыре раза).

Указанная выше схема используется лишь для пациентов с атрофией слизистой оболочки желудка.

Четвертый вариант (для пожилых больных):

стандартная дозировка ингибиторов;
висмута трикалия дицитрат;

Четвертый вариант (альтернативный) состоит в приеме висмута трикалия дицитрата в стандартных дозировках на протяжении 28 дней с возможным краткосрочным задействованием ингибиторов.

Вторая линия

При отсутствии видимого эффекта применяется вторая линия эрадикации, позволяющая повысить эффективность процедуры.

Вариант первый:

Вариант второй:

ингибиторы;
висмута трикалия дицитрат;
препараты нитрофурановой группы;

Вариант третий:

ингибитор протонного насоса;
висмута трикалия дицитрат (только 120 мг четырежды в сутки);
рифаксимин (0.4 г дважды в сутки).

Третья линия

Существует также и третья линия, но ее распространение минимально из-за высокой эффективности перечисленных выше вариантов. Использование этой схемы имеет место лишь в тех случаях, когда показания не позволяют использовать первые две из-за аллергических реакций или неудовлетворительной реакции на лечение.

Марина Поздеева о принципах и схемах антихеликобактерной терапии

Колонизация Helicobacter pylori поверхности и складок слизистой оболочки желудка значительно затрудняет антибактериальную терапию. Успешная схема лечения основана на сочетании препаратов, которые предотвращают возникновение резистентности и настигают бактерию в различных участках желудка. Терапия должна гарантировать, что даже небольшая популяция микроорганизмов не останется жизнеспособной.

Эрадикационная терапия Helicobacter pylori включает комплекс нескольких препаратов. Распространенная ошибка, которая зачастую приводит к непредсказуемым результатам, - замена даже одного хорошо изученного препарата из стандартной схемы на другой препарат той же группы.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Терапия ИПП доказала эффективность в различных клинических исследованиях. Хотя in vitro ИПП и оказывают прямой антибактериальный эффект на H. pylori, тем не менее они не играют важной роли в эрадикации инфекции.

Механизм синергии ИПП при сочетании с противомикробными препаратами, который повышает клиническую эффективность эрадикационной терапии, полностью не установлен. Предполагается, что антисекреторные препараты группы ИПП могут способствовать повышению концентрации антимикробных средств, в частности метронидазола и кларитромицина , в просвете желудка. ИПП уменьшают объем желудочного сока, вследствие чего вымывание антибиотиков с поверхности слизистой уменьшается, и концентрация, соответственно, увеличивается. Кроме того, снижение объема соляной кислоты поддерживает стабильность антимикробных препаратов.

Препараты висмута

Висмут стал одним из первых препаратов для эрадикации H. pylori. Существуют доказательства, что висмут оказывает непосредственное бактерицидное действие, хотя его минимальная ингибирующая концентрация (МИК - наименьшее количество препарата, ингибирующее рост возбудителя) в отношении H. pylori слишком высока. Как и другие тяжелые металлы, такие как цинк и никель, соединения висмута снижают активность фермента уреазы, который принимает участие в жизненном цикле H. pylori. Кроме того, препараты висмута обладают местной антимикробной активностью, действуя непосредственно на клеточную стенку бактерий и нарушая ее целостность.

Метронидазол

H. pylori, как правило, очень чувствительны к метронидазолу, эффективность которого не зависит от pH среды. После перорального или инфузионного применения в желудочном соке достигаются высокие концентрации препарата, что позволяет достичь максимального терапевтического эффекта. Метронидазол - это пролекарство, которое в процессе метаболизма проходит активацию бактериальной нитроредуктазой. Метронидазол приводит к потере спиральной структуры ДНК H. pylori, в результате чего происходит поломка в ДНК и бактерия погибает.

NB! Результат лечения считается положительным, если результаты теста на H. pylori, проведенного не ранее 4 недель после курса лечения, будут отрицательными. Проведение теста до истечения 4 недель после эрадикационной терапии значительно повышает риск ложноотрицательных результатов. Предпочтительна отмена приема ИПП за две недели до диагностики.

Эрадикационная терапия хеликобактер пилори: схема

Кларитромицин

Кларитромицин, 14‑членный макролид, представляет собой производное эритромицина с аналогичным спектром активности и показаниями к применению. Однако в отличие от эритромицина он более устойчив к воздействию кислот и имеет более длительный период полувыведения. Результаты исследований, доказывающих, что схема тройной эрадикационной терапии хеликобактер пилори с использованием кларитромицина дает положительный результат в 90 % случаев, привели к широкому использованию антибиотика.

В связи с этим в последние годы было зафиксировано увеличение распространенности устойчивых к кларитромицину штаммов H. pylori. Нет никаких доказательств того, что увеличение дозы кларитромицина позволит преодолеть проблему антибиотикорезистентности к препарату.

Амоксициллин

Антибиотик пенициллинового ряда, амоксициллин и структурно, и по спектру активности очень близок к ампициллину. Амоксициллин стабилен в кислой среде. Препарат ингибирует синтез клеточной стенки бактерий, действует и местно, и системно после абсорбции в кровоток и последующего проникновения в просвет желудка. H. pylori демонстрирует хорошую чувствительность к амоксициллину in vitro, однако для эрадикации бактерии требуется комплексная терапия.

Тетрациклины

Точкой приложения тетрациклинов является бактериальная рибосома. Антибиотик прерывает биосинтез белка и специфически связывается с 30‑S субъединицей рибосомы, исключая добавление аминокислот к растущей пептидной цепи. Тетрациклин доказал in vitro эффективность против H. pylori и сохраняет активность при низком pH.

Показания к эрадикационной терапии

В соответствии с принципами, утвержденными в Маастрихте в 2000 году (the Maastricht 2–2000 Consensus Report), эрадикация H. pylori настоятельно рекомендуется:

всем больным с язвенной болезнью;
пациентам с низкодифференцированной MALT-лимфомой;
лицам с атрофическим гастритом;
после резекции по поводу рака желудка;
родственникам больных раком желудка первой степени родства.

Необходимость проведения эрадикационной терапии пациентам с функциональной диспепсией, ГЭРБ, а также лицам, длительно принимающим нестероидные противовоспалительные препараты, пока остается предметом дискуссий. Доказательств того, что эрадикация H. pylori у подобных больных влияет на течение заболевания, нет. Однако хорошо известно, что у лиц с H. pylori, страдающих неязвенной диспепсией и корпус-преобладающим гастритом, повышается риск развития аденокарциномы желудка. Таким образом, эрадикацию H. pylori следует рекомендовать также и пациентам с неязвенной диспепсией, особенно если в гистологии выявляется корпус-преобладающий гастрит.

Аргумент против антихеликобактерной терапии у пациентов, принимающих НПВП, таков: организм защищает слизистую оболочку желудка от повреждающего действия лекарственных препаратов, повышая активность циклооксигеназы и синтез простагландина, а ИПП снижают естественную защиту. Тем не менее ликвидация H. pylori до назначения НПВП достоверно снижает риск язвенной болезни на фоне последующего лечения (исследование американских ученых под руководством Франсиса Чана (Francis K. Chan), опубликованное в The Lancet в 1997 году).

Эрадикационная терапия

Несмотря на применение комбинированных схем лечения, у 10–20 % пациентов, инфицированных H. pylori, не удается достичь элиминации возбудителя. Наилучшей стратегией считается подбор наиболее эффективной схемы лечения, однако не следует исключать возможность использования двух и даже более последовательных схем в случае недостаточной эффективности терапии выбора.

В случае неудачной первой попытки эрадикации H. pylori рекомендуют сразу перейти к терапии второй линии. Посев на чувствительность к антибиотикам и переход на схемы терапии спасения показан только тем пациентам, у которых терапия второй линии также не приведет к эрадикации возбудителя.

Одной из самых эффективных «схем спасения» является комбинация ИПП, рифабутина и амоксициллина (или левофлоксацина по 500 мг) на протяжении 7 дней. Исследование итальянских ученых, проведенное под руководством Фабрицио Перри (Fabrizio Perri) и опубликованное в Alimentary Pharmacology & Therapeutics в 2000 году, подтвердило, что схема с рифабутином эффективна против штаммов H. pylori, резистентных к кларитромицину или метронидазолу. Однако высокая цена рифабутина ограничивает его широкое применение.

NB! Во избежание формирования резистентности одновременно к метронидазолу и кларитромицину эти препараты никогда не комбинируют в одной схеме. Эффективность подобной комбинации очень высока, однако у пациентов, не ответивших на терапию, обычно формируется устойчивость сразу к обоим препаратам (исследование немецких ученых под руководством Ульриха Пейтца (Ulrich Peitz), опубликованное в Alimentary Pharmacology & Therapeutics в 2002 году). И дальнейший подбор терапии вызывает серьезные затруднения.

Данные исследований подтверждают, что 10‑дневная схема терапии спасения, включающей рабепразол, амоксициллин и левофлоксацин, гораздо эффективнее, чем стандартная эрадикационная терапия второй линии (исследование итальянских ученых под руководством Энрико Ниста (Enrico C Nista), опубликованное в Alimentary Pharmacology & Therapeutics в 2003 году).

Е. А. Дж. Роус и Р. В. М. Холст

Современные тенденции эрадикации Helicobacter pylori при язвенной болезни

Академический медицинский центр, отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Амстердам, Нидерланды

Фармакологическое подавление желудочной кислой секреции традиционно было наиболее рациональным подходом к успешному излечению язв. В то же время язвы, первоначально излеченные с помощью антисекреторной терапии, имеют тенденцию к рецидивированию после прекращения лечения. Эта тенденция отчетливо меняется после эрадикации Helicobacter pylori. Антимикробное лечение следует назначать всем больным с документально подтвержденной болезнью желудка и 12-перстной кишки, ассоциированной с инфекцией H. pylori.

Оптимальный терапевтический режим для эрадикации H. pylori все еще окончательно не определен. Использование монотерапии и двойной терапии не дает возможности достичь эффективного результата более, чем у 90% больных. Триплетная терапия, основанная на использовании висмута (висмут, тетрациклин и метронидазол) является высокоэффективной в том случае, если штамм H. pylori чувствителен к метронидазолу и больной выполняет режим лечения. Однако часто встречаются побочные эффекты. Триплетная терапия, состоящая из омепразола и 2-х антимикробных препаратов (кларитромицин и/или амоксициллин и/или метронидазол), а также квадриплетная терапия (базированная на висмуте триплетная терапия плюс омепразол) высокоэффективны, и соблюдение больным режима лечения облегчается в связи с более коротким курсом (1 неделя). Согласно предварительным данным, на эффективность способа лечения не влияет устойчивость к имидазолу.

Эрадикация H. pylori предотвращает осложнения и рецидивы язвенной болезни и является экономически эффективным методом выбора по сравнению с длительной кислотоподавляющей терапией.

В настоящее время общепринято, что Helicobacter pylori является первичным патологическим фактором, способствующим появлению гастрита и в высокой степени ассоциированным с язвенной болезнью. Почти у всех больных дуоденальной язвой имеется гастрит, индуцированный H. pylori. Взаимосвязь между инфекцией H. pylori и язвенной болезнью желудка не намного меньше, т. к. 80 из 100% больных с язвенной болезнью желудка, не связанной с приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), являются H. pylori-положительными . Однако у меньшинства лиц, инфицированных H. pylori, развивается язвенная болезнь. В связи с этим очевидно, что вариабельность штаммов, факторы, связанные с макроорганизмом и т. д. также должны играть важную роль в патогенезе язвенной болезни.

У значительного процента больных язвенной болезнью не только желудка, но и 12-перстной кишки причиной ульцерации является аспирин или другие НПВС. Причинная связь НПВС с ульцерацией предполагается в тех случаях, когда гистологически в окружающей слизистой оболочке не выявляется гастрит.

Однако если гастрит, ассоциированный с H. pylori, имеет место, НПВС могут быть одним из взаимодействующих факторов патогенеза ульцерации. Отчетливое взаимодействие между H. pylori и НПВС, как наиболее распространенных факторов патогенеза язвенной болезни, неизвестно.

Хотя инфекция H. pylori и НПВС являются «неудобными партнерами» при язвенной болезни, согласно результатам предварительных исследований, эрадикация H. pylori не оказывает влияния на заживление или появление рецидивов при язвенной болезни, связанной с НПВС. В то же время, больные, являющиеся H. pylori-положительными, особенно курящие, более склонны к развитию язвенной болезни желудка на фоне лечения НПВС.

Повторное открытие H. pylori оказало большое влияние на наше понимание патогенеза и лечения язвенной болезни. В настоящей статье представлены основные направления для эрадикации H. pylori при язвенной болезни, не ассоциированной ни с синдромом Золлингер - Эллисона, ни с НПВС.

1. Показания к антихеликобактерной терапии при язвенной болезни

Международная рабочая группа, которая заседала впервые на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Сиднее в 1990 году и повторно на Европейском конгрессе в Афинах в 1992 году, предварительно высказала пожелание о том, что лечение по эрадикации H. pylori должно проводиться у больных с тяжелым или ослабленным течением язвенной болезни 12-перстной кишки.

В 1994 г. на конференции Национальных институтов, посвященной разработке концепции здоровья, было принято заключение, что антимикробную терапию необходимо назначать всем больным с документально подтвержденной язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, ассоциированной с H. pylori инфекцией, а также больным язвенной болезнью, проявившейся на фоне приема НПВС, в том числе, если язва диагностирована впервые. Это пожелание основывается на сообщениях из ряда стран, убедительно доказавших, что эрадикация H. pylori способствует более быстрому заживлению язвы, более низкой частоте рецидивов и уменьшению частоты осложнений.

Прежде чем приступить к лечению язвенной болезни с помощью использования антихеликобактерных методов, врач должен хотя бы один раз документально подтвердить наличие язвы. В настоящее время для оценки диспепсических симптомов используется эндоскопия. В случае обнаружения язвы желудка необходимо произвести биопсии для дальнейшего гистологического исследования, чтобы исключить малигнизацию. Во время эндоскопии можно также производить биопсию слизистой оболочки. Это позволяет обнаружить инфекцию H. pylori у 70 из 90% больных язвой желудка и у > 95% больных дуоденальными язвами.

Особенно при язве желудка H. pylori должна быть выявлена прежде, чем врач назначит антибактериальное лечение.

Что касается дуоденальной язвы, а также тех больных, у которых есть указания на наличие дуоденальной язвы в анамнезе, то вопрос о необходимости выявления H. pylori дискутируется, т. к. в действительности при этом имеется 100% ассоциация с микроорганизмом.

Культура биоптатов слизистой традиционно считается «золотым стандартом», но она используется обычно только в научно-исследовательских учреждениях и является наименее чувствительным диагностическим тестом (положительный тест от 85 до 95%). В то же время преимуществом является возможность проведения теста на антимикробную чувствительность. Это может оказаться очень полезным в случае предшествовавших неудачных эрадикаций. При отсутствии образцов культуры для выявления H. pylori может быть проведена гистология или быстрый уреазный тест, при этом чувствительность и специфичность составляют соответственно 90% и 95%.

Если эндоскопия не проводится, то H. pylori может быть выявлена неинвазивным методом с помощью дыхательного теста с использованием 13С- или 14С-меченой мочевины или серологического теста. Конечно, положительный тест не подтверждает диагноза язвенной болезни, но эти тесты могут использоваться, например, у больных, имевших документально подтвержденную язвенную болезнь в прошлом, а в настоящее время не отмечающих симптоматических проявлений болезни на поддерживающей терапии блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов, если им собираются проводить антихеликобактерное лечение. К сожалению, дыхательный тест еще недостаточно доступен для диагностики инфекции H. pylori, но мы надеемся, что станет доступным, особенно для подтверждения успешного антихеликобактерного лечения.

Серологические тесты также могут использоваться для выявления H. pylori. Наиболее широко распространенным методом является сцепленный с ферментом иммуносорбентный анализ (ELISA), который экономически выгоден, обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Однако этот неинвазивный тест выявляет только H. pylori-инфекцию и не позволяет диагностировать активную язвенную болезнь. В то же время, серологические тесты могут использоваться в качестве контроля проводимого антихеликобактерного лечения. Капля, содержащая, по меньшей мере, 50% антител IgG в титре, на протяжении от 3 до 6 месяцев может достаточно точно подтверждать эрадикацию H. pylori без необходимости применения инвазивных диагностических тестов.

2. Эрадикация H. pylori

H. pylori высоко чувствительна к ряду антибиотиков in vitro, хотя эффективность in vivo нередко является менее обнадеживающей. Были использованы многие режимы лечения, при которых комбинировались от 2-х до 4-х препаратов. Очень часто методы лечения, высокоэффективные, согласно данным одного центра, оказывались неэффективными при воспроизведении в других учреждениях. Иногда это может быть объяснено недостаточно точными методами выявления, малыми размерами образца или несоблюдением больным режима. Более того, устойчивость к антибиотикам, особенно к метронидазолу и, вероятно, в будущем также к кларитромицину, может объяснить различия результатов ряда публикуемых исследований.

Идеальный антимикробный агент должен иметь узкий антимикробный спектр, быть стабильным и активным при кислом рН (желудок), а также при нейтральном рН (в нижележащих отделах и в слое слизистой оболочки), а также должен поступать в слизистую оболочку желудка в активной форме, проникая в слой слизистой оболочки либо из просвета, либо через собственную оболочку. Комбинация лекарственных препаратов должна быть простой, высокоэффективной, дешевой и не обладать побочными эффектами, при этом резистентность к антимикробным средствам не должна возрастать. К сожалению, такая комбинация препаратов пока еще не найдена, хотя исследователи близки к цели.

3. Предлагаемые комбинации препаратов

Монотерапия

Монотерапия с использованием соединений висмута или антимикробных препаратов не очень эффективна. При использовании монотерапии амоксициллином или препаратами висмута эрадикация H. pylori может быть достигнута не более, чем в 15–20% случаев.

Кларитромицин оказался наиболее эффективным средством монотерапии со степенью эрадикации, полученной на небольшом количестве больных, между 15 и 54%. Однако антимикробная монотерапия с использованием нитроимидазолов или макролидов повышает риск развития резистентности. В связи с этим монотерапию не следует применять для эрадикации H. pylori.

Двойная терапия

С другой стороны, двойная терапия является весьма привлекательной и многообещающей. Комбинация соединений висмута с антимикробным препаратом (амоксициллин, кларитромицин) способствует эрадикации H. pylori в 40–60% случаев. Комбинация соединения висмута с имидазолом (метронидазол, тинидазол) действует эффективно, но в значительной мере зависит от чувствительности к имидазолу (табл. 1).

Сокращения: KВС - трикалиевый дицитрат висмута (коллоидный висмут субцитрат); (Res.) Ќ имидазол-резистентный, (Sen.) Ќ имидазол-чувствительный.

В исследовании Гудвин и соавт. эрадикация H. pylori достигалась у 91% больных, чувствительных к тинидазолу, но только у 20% больных, устойчивых к этому препарату. Прежде чем назначить имидазол, необходимо определить чувствительность к нему больного, особенно, если местно имеется высокое преобладание резистентности (обычно вызванное нерациональным использованием этих соединений для лечения ряда других инфекций). Во Франции штаммы, обследованные в различных лабораториях, выявили угрожающе высокий процент (60%) устойчивости к H. pylori нитроимидазолам. В настоящее время устойчивость к кларитромицину встречается нечасто (менее, чем в 5%). Хотя во Франции, где этот препарат используется чаще, устойчивость наблюдается в 9,8% случаев.

Сообщалось о том, что ингибиторы протонного насоса (ИПН), такие как омепразол, в комбинации либо с амоксициллином, либо с кларитромицином, способствуют высокой степени эрадикации H. pylori (табл. 1). Одним из преимуществ применения комбинации омепразол - амоксициллин является то, что потенциальная устойчивость к имидазолу не имеет значения, т. к. H. pylori всегда чувствительна к амоксициллину. К сожалению, эффективность антибиотиков уменьшается у курильщиков, по сравнению с некурящими. Согласно исследованию Unge и соавт., эрадикация H. pylori на фоне двойного лечения омепразолом + амоксициллин была достигнута только у 33% курильщиков по сравнению с 88% у некурящих.

Остается невыясненным, оказывают ли ИПН прямой антихеликобактерный эффект in vivo, или они проявляют антибактериальную активность косвенно путем мощного ингибирования кислотопродукции. Вероятно, более высокая эффективность ряда антибиотиков при нейтральном рН объясняет эффективность ИПН в комбинации с этими антимикробными препаратами. Изменение характера колонизации H. pylori от антрума до зоны тела желудка и тенденция микроба мигрировать с поверхности желудка в более глубокие слои желудочных ямок может привести к ошибкам анализов, что объясняет некоторые противоречивые данные литературы об эффективности влияния комбинации ИПН и антимикробных препаратов на эрадикацию H. pylori. В большинстве работ после лечения производятся только антральные биопсии, и, таким образом, могут быть получены ложноотрицательные результаты культуральных и гистопатологических анализов. Кроме того, избыточный рост ряда других бактерий в то же время, когда больной получает лечение ИПН, может привести к ложноотрицательным результатам культурального исследования H. pylori.

Оптимальные результаты получают в том случае, если омепразол назначается 2 раза в день и комбинируется с антибиотиком по меньшей мере в течение 2-х недель, что приводит к степени эрадикации H. pylori между 24 и 93%. Если ИПН применяется в течение недели (недель) до начала назначения амоксициллина, эффективность уменьшается.

Комбинация омепразола и кларитромицина также эффективна. Кларитромицин имеет теоретические преимущества перед другими макролидами благодаря стабильности в кислой среде и растворимости при низком рН. В отличие от других макролидов, он концентрируется в слизистой желудка, и, очевидно, это объясняет его эффективность в эрадикации H. pylori, составляющую около 50%, даже если он назначается в виде монотерапии. Комбинация с омепразолом хорошо переносится и способствует эрадикации H. pylori у 61–72% больных.

В будущем, если кларитромицин будет использоваться более широко для лечения других заболеваний, к нему будет развиваться резистентность, и эффективность снизится.

Триплетная терапия

Согласно опубликованным данным, наиболее эффективными оказались комбинации трех различных препаратов. Одной из наиболее эффективных схем эрадикации H. pylori оказалась соль висмута с тетрациклином или амоксициллином в комбинации с производным имидазола (метронидазол или тинидазол), которая приводит к степени эрадикации около 90%. Эти схемы требуют приема большого количества таблеток, что затрудняет их тщательное соблюдение, кроме того, на результаты влияет также чувствительность к имидазолу (табл. 2).

Таблица 2

Степень эрадикации Helicobacter pylori (триплетная терапия)
Схема лечения	Степень эрадикации
KВС + тетрациклин (или амоксициллин) + метронидазол (или тинидазол)	96а* 50 (Res.), 85 (Sen.) 0 (Res.), 71 (Sen.) 50 (Res.), 98,4 (Sen.) 68 (Res.), 93 (Sen.)
Ранитидин + амоксициллин + метронидазол	89
Омепразол + кларитромицин + тинидазол	93,2 95
Омепразол + кларитромицин + амоксициллин	90

Сокращения: а* - чувствительность к имидазолу не проверялась, но, согласно литературным данным, в исследованной популяции оказывалась очень низкой; KВС Ќ трикалиевый дицитрат висмута (коллоидный висмут субцитрат); (Res.) Ќ имидазол-резистентный, (Sen.) Ќ имидазол-чувствительный.

Одним из недостатков триплетной терапии является высокая степень побочных эффектов (от 20 до 50%). Обычно они носят легкий характер и включают послабление стула, тошноту, головную боль, чувство жжения в ротовой полости, сыпь, головокружение или кандидоз. К более серьезным побочным эффектам относятся диарея и псевдомембранозный колит.

В то же время, в одном исследовании, проведенном на 100 больных, получавших лечение трикалиевым дицитратом висмута (коллоидным висмутом субцитратом) в дозе 480 мг/сут., тетрациклином 1000 мг/сут. и метронидазолом 750 мг/сут. в течение 15 дней, было показано, что эрадикация H. pylori достигалась у 93% больных, и только 3% больных были вынуждены прекратить лечение из-за выраженных побочных эффектов (тяжелая диарея, тошнота с рвотой, тяжелая сыпь). В обзоре Гинсток было подсчитано, что побочные эффекты явились причиной прекращения лечения, направленного на эрадикацию, у 8–12% больных.

Адекватная информация о возможных побочных эффектах, отказ от сопутствующего приема алкоголя (этанола) и ограничение курса лечения 2-недельным сроком, вероятно, будут способствовать лучшей переносимости этого типа триплетной терапии, а также повысят ее эффективность в эрадикации H. pylori. Курс лечения в течение одной недели по эффективности такой же, как 2-недельный, но больные переносят лечение значительно лучше.

Хенчель и соавт. сообщили о том, что эрадикация 89% H. pylori наступает после применения комбинации 300 мг ранитидина на ночь от 6 до 10 недель с 750 мг амоксициллина 3 раза в день и 500 мг метронидазола 3 раза в день, которые назначались в течение первых 10 дней. В то же время в литературе имеется мало данных о подобной комбинации и резистентность к имидазолу может в значительной степени повлиять на результаты такого метода, если он будет использоваться в других частях света, где такая устойчивость является обычной.

Более новые, обнадеживающие и простые методики заключаются в использовании омепразола и 2-х антимикробных препаратов, таких как амоксициллин, метронидазол и/или кларитромицин. Эти комбинации более просты и лучше переносятся, чем оригинальная «триплетная» терапия.

Применение 20 мг омепразола один раз или два раза в день, 250 мг кларитромицина два раза в день и 400 мг метронидазола 2 раза в день в течение 1 недели приводит к эрадикации H. pylori от 77 до 88%. Очевидно, в основе этих прекрасных результатов лежит синергическое взаимодействие. Амоксициллин в дозе 1 г два раза в день может заменить метронидазол в этой новой схеме триплетной терапии без потери эффективности. Теоретически, амоксициллину следует отдавать предпочтение, если резистентность к метронидазолу имеется у больного или широко распространена среди популяции.

В то же время, не было тщательно исследовано влияние устойчивости к тинидазолу на результат лечения комбинацией омепразола, имидазола (метронидазола или тинидазола) и/или амоксициллина и кларитромицина.

Однако, согласно данным Баццоли и соавт. из Италии, где устойчивость к имидазолу является широко распространенной, степень эрадикации H. pylori все еще составляла свыше 95% при использовании омепразола. Белл и соавт. использовали 2-недельную схему лечения омепразолом, амоксициллином и метронидазолом. И сообщили о том, что степень эрадикации H. pylori составила 96,4% в чувствительных к имидазолу штаммах.

Квадриплетная терапия

Квадриплетная терапия, которая представляет собой комбинацию соединений висмута, тетрациклина (или амоксициллина), метронидазола и ИПН еще более повышает эффективность стандартной триплетной терапии (табл. 3). В среднем квадриплетная терапия эффективна у 95% больных. Даже уменьшение длительности курса лечения с 2-х недель до 1-й недели не оказывало влияния на эффективность этого способа лечения. По сравнению с висмут-содержащей триплетной терапией добавление ИПН способствует повышению степени эрадикации до 97%. Более ранние сообщения указывают на то, что добавление омепразола может преодолеть резистентность к метронидазолу за счет неизвестного пока механизма .

Таблица 3

Степень эрадикации Helicobacter pylori (квадриплетная терапия)
Схема лечения	Длительность лечения (в днях)	Степень эрадикации
KВС + тетрациклин + метронидазол + фамотидин	12	89а*
	12	97а*
KВС + тетрациклин + метронидазол + омепразол	7	98
KВС + тетрациклин + метронидазол + циметидин (или ранитидин)	7-14	94-95
Висмута салицилат + тетрациклин + метронидазол + ранитидин	14	84,2

Сокращения: а* - р=0,015; К
ВС - трикалиевый дицитрат висмута (коллоидный висмут субцитрат).

Практические подходы и рекомендации для лечения инфицирования H. pylori при язвенной болезни

Эрадикация H. pylori в значительной степени показана всем больным с язвенной болезнью, поскольку она приводит к более быстрому заживлению язвы, понижает частоту рецидивов и уменьшает частоту осложнений.

В распоряжении врача имеется большое количество терапевтических схем (табл. 4), но идеальная комбинация препаратов зависит от нескольких факторов. Результат антихеликобактерной терапии в значительной степени зависит от характера чувствительности к имидазолу/макролидам, а также от соблюдения больным режима лечения. Амоксициллин невозможно использовать у 5–10% населения из-за аллергии к пенициллинам. Иногда эрадикация H. Pylori не достигается, несмотря на правильное соблюдение больным режима лечения и чувствительность штамма H. pylori к используемым препаратам, это свидетельствует о том, что могут существовать и другие, пока еще не известные штаммы, приводящие к неудачной эрадикации.

Cокращения: bid - 2 раза в день; tid -3 раза в день; quid - 4 раза в день.

Мы рекомендуем основанную на использовании висмута триплетную терапию, хотя на эффективность лечения могут оказать существенное влияние побочные эффекты, а также наличие метронидазол-резистентных штаммов H. pylori. ИПН-триплетная и квадриплетная терапия могут оказаться даже более эффективными, но влияние побочных эффектов и наличие метронидазол-резистентных штаммов H. pylori на степень излечения пока еще не установлено.

Материал предоставлен представительством фирмы «Sanofi» в Украине

Helicobacter pylori – болезнетворная бактерия, на совести которой до 90 % всех зарегистрированных гастритов и язв. Невосприимчивая к соляной кислоте, она поражает слизистые оболочки желудка и кишечника, вызывая воспаления различной степени тяжести. Для борьбы с заболеваниями, спровоцированными этим микроорганизмом, врачи применяют эрадикацию – специальный терапевтический комплекс различных мероприятий, направленный на уничтожение бактерии и восстановление нормального функционирования ЖКТ. Какими методами можно выявить бактерию , как проводится эрадикация хеликобактер пилори, и какие схемы лечения существуют?

Жалоб пациента и клинических проявлений зачастую недостаточно для постановки правильного диагноза, так как симптоматика, характерная для хеликобактерной инфекции, может сопровождать и другие заболевания ЖКТ. Чтобы подтвердить или опровергнуть участие хеликобактер пилори, специалисты проводят ряд обследований, который может включать:

гастроскопию с взятием содержимого желудка на дополнительный анализ;
дыхательное тестирование;
иммунологические пробы;
клинический и биохимический анализы крови;
биопсию;
методику ПЦР;
бакпосевы.

Все эти исследования помогают врачу определиться с «виновником» болезни, выявить сопутствующие заболевания и подобрать максимально результативную и безопасную схему лечения .

Эрадикация бактерии хеликобактер пилори

Впервые уничтожение хеликобактер пилори по определенной схеме опробовал австралийский врач Берри Маршал, проведя испытания на самом себе. Для этого он выпил специальный состав с заранее выделенной культурой этой бактерии, дождался воспаления и устранил его сочетанием препаратов висмута и метронидазола.

Сейчас разработано несколько стандартных вариантов устранения хеликобактерной инфекции, каждый из которых лечащий врач оптимизирует в соответствии с особенностями протекания заболевания у конкретного пациента. В мировой практике по гастроэнтерологии ВОЗ призывает придерживаться рекомендаций, полученных на Маастрихт 2005 года – всемирном консенсусе в Нидерландах по диагностике, ведению и лечению заболеваний, ассоциированных с бактерий Хеликобактер пилори. Критериями эффективности выбранной схемы терапии, по мнению специалистов, принимавших участие в съезде, становятся:

положительный результат, полученный не менее чем у 80 % пациентов;
продолжительность активного лечения, не превышающая 14 дней;
применение нетоксичных медикаментов;
выраженность побочных эффектов, не превышающая пользу лечения;
возникновение различных нежелательных действий не более чем у 15 % пациентов;
отсутствие устойчивости Хеликобактер пилори у выбранным препаратам;
предельно простые условия приема и дозировки лекарственных средств;
пролонгированное действие медикаментов, позволяющее уменьшить дозировку действующего вещества и количество приемов в сутки;
взаимозаменяемость лекарственных средств при необходимости.

Первая линия терапии хеликобактер пилори

Первая линия терапии состоит из трех препаратов, почему и именуется также трехкомпонентной. Разработано несколько схем, каждая из которых подбирается только очным специлаистом в соответствии с анамнезом, характером протекания болезни и возможными противопоказаниями к применению этих лекарственных средств.

Схема №1 предполагает использование:

антибиотика кларитромицина.

антибиотика амоксициллина или других антибактериальных средств (метронидазол, трипохол, нифурател).

ингибитора протонной помпы (омепразол, пантопрозол и другие).

Оптимальный курс приема лекарств из этой схемы составляет 7 дней, именно этого периода достаточно для эффективного уничтожения болезнетворной микрофлоры. Однако при недостаточной результативности курс терапии можно увеличить до 10–14 дней, но не более.

Антибактериальные препараты нужны для того, чтобы убить хеликобактер пилори, а ингибиторы протонной помпы действуют в отношении кислотности желудка, регулируя секреторную активность органа и устраняя нежелательные симптомы. В редких случаях при необходимости добавляют и четвертый компонент по выбору лечащего врача. Но рекомендуется использовать одинаковую схему для всех стран.

Если первая схема не сработала или оказала недостаточное действие, а также в случае атрофии слизистых оболочек желудка, прибегают к схеме № 2. Лечение хеликобактер пилори по этому плану включает:

антибиотик амоксициллин.

антибиотик кларитромицин или нифурател (или другие антибактериальные препараты аналогичного спектра действия).

препарат висмута.

Длительность курса терапии составляет от 10 до 14 дней в зависимости от выраженности эффекта лекарственных средств. Контроль эрадикации проводят посредством очного наблюдения и взятия анализов, помогающих определить наличие и концентрацию бактерии в организме, а также оценить результативность лечения.

Существует и еще одна схема терапии, которая преимущественно подбирается для пациентов пожилого возраста и людей, лечение которых по первым двум схемам не принесло должного эффекта. Она включает в себя амоксициллин, кларитромицин и препараты висмута.

Курс составляет до 14 дней, однако в некоторых случаях возможно увеличение срока до 4 недель, но только под врачебным контролем. Для того чтобы исключить эффект «привыкания» организма к препаратам, специалисты рекомендуют проводить так называемую последовательную терапию, которая распределяет выбранные медикаменты «во времени». Суть в упорядоченном приеме сначала сочетания первого антибиотика и ингибиторов протонной помпы, а затем уже второго антибиотика с теми же препаратами, регулирующими кислотность желудка.

Вторая линия эрадикации хеликобактер пилори

Эрадикационная терапия второй линии необходима, если схемы первого варианта не оказали нужного эффекта или он был недостаточным. Разработано также несколько схем, позволяющих уничтожить хеликобактер пилори, каждая их которых включает в себя уже четыре компонента.

Схема № 1 подразумевает прием:

ингибиторов протонной помпы или заменяющих их блокаторов допаминовых рецепторов;
антибактериальные препараты широкого спектра действия (метронидазол или трихопол);
тетрациклин;
препарат висмута.

Схема № 2 включает в себя:

амоксициллин;
ингибитор протонной помпы;
препарат висмута;
один из нитрофуранов.

Терапия хеликобактер пилори по схеме № 3 подразумевает те же препараты, что во втором плане, но с замещением нитрофуранов на антибиотик рифаксимин.

Все схемы второй терапевтической линии против хеликобактерной инфекции рассчитаны на длительный курс приема от 10 до 14 дней. Увеличение этого периода крайне не рекомендуется из-за возможных побочных эффектов и развития резистентности.

В ситуации, когда и вторая линия борьбы с этой бактерией не принесла результата, специалисты разрабатывают третий план. В этом случае препараты выбираются более тщательным образом с проведением теста на чувствительность хеликобактер пилори к определенным антибактериальным средствам. В обязательном порядке в схеме лечения будет присутствовать препарат висмута.

Народные средства в эрадикационной терапии

Методики и рецептуры, основанные на растительных компонентах, давно и достаточно успешно применяются для восстановления слизистых оболочек желудка во время эрадикации хеликобактерной инфекции. Главное, что должен понимать пациент, решивший обратиться к фитотерапии и другим аналогичным разновидностям нетрадиционной медицины – эффект и безопасность применения зависит от правильного выбора и совместимости фитопрепаратов с основными лекарствами. Поэтому подбирать конкретные средства необходимо только в тандеме с лечащим врачом.

Профилактические мероприятия и диета после успешной терапии

Избавиться от хеликобактер пилори – не означает раз и навсегда забыть о заболеваниях ЖКТ. Для предотвращения возможного повторного инфицирования этой бактерией или другими не менее «вредными» микроорганизмами, желательно тщательно соблюдать личную гигиену и регулярно проходить профилактические обследования.

Что можно делать самому, чтобы снизить риск заболевания и не лечить потом воспаленный желудок:

отказаться от никотина и всячески избегать пассивного курения;
максимально ограничить прием алкоголя;
мыть руки перед трапезой, после улицы и посещения мест общего пользования;
обрабатывать продукты термически;
не пользоваться чужими средствами индивидуальной гигиены и не давать свои предметы другим людям (это положение также актуально не только для зубных щеток и полотенца, но и для декоративной косметики);
не пытаться лечиться самостоятельно при подозрении на любое инфекционное заболевание.

После эрадикации для наискорейшего восстановления нормальной работы ЖКТ и дальнейшей профилактики воспалений слизистых оболочек желудка рекомендуется ограничить употребление:

жирных, жаренных, острых и соленых продуктов;
копченостей;
жирных соусов и масляных сладких кремов;
специй и острых приправ;
грибов;
сладкой сдобы;
крепкого кофе и чая.

В период обострения болезней ЖКТ нежелательно есть свежие овощи и фрукты.