УХОД ЗА ЦЕНТРАЛЬНЫМ ВЕНОЗНЫМ КАТЕТЕРОМ (ЦВК)
Показания для использования центральных вен : 1) необходимость проведения длительной инфузионной терапии; 2) введение вазоактивных и раздражающих периферические вены веществ; 3) для быстрой объемной инфузии растворов; 4) проведение гемосорбции и плазмофереза; 5) в случае отсутствия венозного доступа на периферии; 6) мониторное наблюдение давления в полостях сердца; 7) рациональный, «без боли», забор крови для анализа.
Общие сведения. Катетеризацию центральной вены осуществляет врач. Процедурная медсестра отвечает за подготовку рабочего места, готовит больного к процедуре, помогает врачу облачиться в стерильную спецодежду, ассистирует ему при выполнении катетеризации. После процедуры укладывает ребенка на спину без подушки с повернутой на бок головой (профилактика аспирации рвотных масс). Контролирует его питьевой режим: разрешает пить не ранее, чем через 2 ч, есть – через 4 ч после катетеризации. Проводит постоянное наблюдение за артериальным давлением, частотой сердечных сокращений, частотой дыхания. Обеспечивает уход за центральным венозным катетером.
Правила ухода за центральным венозным катетером
Для профилактики гнойных осложнений следует соблюдать правила асептики и антисептики, не реже 1 раза в 3 дня, при необходимости чаще, производить смену фиксирующей повязки с обработкой пункционного отверстия и кожи вокруг него антисептическим средством; оборачивать стерильной салфеткой место соединения катетера с системой для внутривенных капельных вливаний, а после инфузии - свободный конец катетера. Следует избегать многократного прикосновения к элементом инфузионной системы, свести к минимуму доступ внутрь ее. Проводить смену инфузионных систем для внутривенного вливания растворов, антибиотиков ежедневно, замену тройников и проводников – один раз в два дня (для больных с цитопеническим состоянием – ежедневно). Использование стерильной фиксирующей повязки обеспечивает защиту от проникновения инфекции по внешней поверхности катетера.
С целью предупреждения тромбирования катетера кровяным сгустком предпочтительнее использовать катетеры с антикоагулянтным покрытием. Если катетер затромбирован, - недопустимо промывать его для удаления тромба.
Для профилактики кровотечения из катетера следует герметично закрывать заглушку, плотно фиксировать ее марлевым колпачком, постоянно контролировать положение заглушки.
С целью предупреждения воздушной эмболии необходимо применять катетеры с диаметром просвета менее 1 мм. Манипуляции, которые сопровождаются отсоединением и присоединением шприцев (капельниц), предпочтительнее проводить на выдохе, предварительно перекрывать катетер специальным пластиковым зажимом, а при наличии тройника перекрывать соответствующий его канал. Перед подключением новой магистрали убедиться, что она полностью заполнена раствором. Предпочтительнее использовать небольшие магистрали (уменьшается вероятность воздушной эмболии).
Для профилактики самопроизвольного удаления и миграции использовать только стандартные катетеры с павильонами для игл, катетер фиксировать с помощью лейкопластыря (специальной фиксирующей повязки). Перед инфузией проверить положение катетера в вене шприцем. Не использовать ножницы для удаления лейкопластыря, так как катетер может быть случайно отрезан и мигрировать в кровеносную систему.
Оснащение рабочего места: 1) флакон с заполненной системой для внутривенных капельных вливаний однократного применения, штатив; 2) флакон с гепарином объемом 5 мл с активностью в 1 мл - 5000 ЕД, ампула (флакон) с раствором хлорида натрия 0,9%- 100 мл; 3) шприцы вместимостью 5 мл, инъекционные иглы однократного применения; 4) стерильные заглушки для катетера; 5) стерильный материал (ватные шарики, марлевые треугольники, салфетки, пеленки) в биксах или упаковках; 6) лоток для стерильного материала; 7) лоток для использованного материала; 8) цапки в упаковке; 9) стерильный пинцет; 10) пинцет в дезинфицирующем растворе; 11) пилка, ножницы; 12) емкость-дозатор с антисептическим средством для обработки кожи пациентов и рук персонала; 13) емкость с дезинфицирующим средством для обработки ампул и других лекарственных инъекционных форм; 14) пластырь (обычный или типа «Тегодерм») или другая фиксирующая повязка; 15) маска, медицинские перчатки (однократного применения), водонепроницаемый обеззараженный фартук, защитные очки (пластиковый экран); 16) пинцет для работы с использованным инструментарием; 17) емкости с дезинфицирующим средством для обеззараживания поверхностей, промывания использованных игл, шприцев (систем), замачивания использованных шприцев (систем), замачивания использованных игл, обеззараживания ватных шариков, марлевых салфеток, использованной ветоши; 18) чистая ветошь; 19) инструментальный столик.
Подготовительный этап выполнения манипуляции. 1.
3. Вымыть руки проточной водой, дважды намыливая. Просушить их разовой салфеткой (индивидуальным полотенцем). Обработать руки антисептическим средством.
4. Надеть фартук, маску, перчатки.
5. Обработать дезинфицирующим раствором поверхность манипуляционного столика, лоток, фартук, бикс. Вымыть руки в перчатках проточной водой с мылом, просушить.
6. Поставить на инструментальный столик необходимое оснащение.
7. Накрыть стерильный лоток, выложив на него все необходимое. Возможен и другой вариант работы со стерильным материалом, когда он находится в упаковках.
Подключение инфузионной системы к ЦВК. 8. Обработать флакон с изотоническим раствором хлорида натрия.
9. Набрать в один шприц 1 мл раствора, в другой -5 мл.
11. Пережать катетер пластиковым зажимом. Пережатие катетера предупреждает кровотечение из сосуда и воздушную эмболию.
12. Снять «старую» грушевидную повязку с канюли катетера.
13. Обработать канюлю катетера и пробку антисептиком, удерживая конец катетера на весу на некотором расстоянии от канюли.
14. Положить обработанную часть катетера на стерильную пеленку, разместив ее на груди ребенка.
15. Обработать руки в перчатках антисептическим средством.
16. Снять пробочку с канюли и выбросить. Если дополнительных стерильных пробочек нет, то положить ее в индивидуальную емкость со спиртом (используется однократно).
17. Присоединить шприц с раствором натрия хлорида 0,9%, открыть зажим на катетере, извлечь содержимое катетера.
18. Используя другой шприц, промыть катетер раствором натрия хлорида 0,9% в количестве 5-10 мл.
Чтобы избежать воздушной эмболии и кровотечения, следует пережимать пластиковым зажимом катетер каждый раз перед отсоединением от него шприца, системы, пробочки.
19. Присоединить систему для внутривенного капельного вливания к канюле катетера «струя в струю».
20. Отрегулировать скорость введения капель.
21. Обернуть стерильной салфеткой место соединения катетера с системой.
Отсоединение инфузионной системы от ЦВК. Гепариновый «замок». 22. Проверить наклейки на флаконах с гепарином и раствором натрия хлорида 0,9% (название препарата, количество, концентрация).
23. Подготовить флаконы к выполнению манипуляции.
24. Набрать в шприц 1 мл гепарина. Ввести 1 мл гепарина во флакон с раствором хлорида натрия 0,9% (100 мл).
25. Набрать 2 - 3 мл полученного раствора в шприц.
26. Перекрыть капельницу, пережать пластиковым зажимом катетер.
27. Снять марлевую салфетку, покрывающую стык канюли катетера с канюлей системы. Переложить катетер на другую стерильную салфетку (пеленку) или на внутреннюю поверхность любой стерильной упаковки.
28. Обработать руки антисептическим раствором.
29. Отсоединить капельницу и присоединить шприц с разведенным гепарином к канюле, снять зажим и ввести 1,5 мл раствора в катетер.
30. Пережать катетер пластиковым зажимом, отсоединить шприц.
31. Обработать канюлю катетера спиртом этиловым, чтобы удалить с ее поверхности следы крови, другого белкового препарата, глюкозы.
32. На стерильную салфетку стерильным пинцетом выложить стерильную пробочку и закрыть ею канюлю катетера.
33. Обернуть канюлю катетера стерильной марлевой салфеткой и закрепить резиновым кольцом или лейкопластырем.
Смена повязки, фиксирующей ЦВК. 34. Снять прежнюю фиксирующую повязку.
35. Обработать руки в перчатках антисептическим раствором (надеть стерильные перчатки).
36. Обработать кожу вокруг места введения катетера сначала 70% спиртом, затем антисептиком йодобак (бетадин и др.) в направлении от центра к периферии.
37. Накрыть стерильной салфеткой, выдержать экспозицию 3-5 мин.
38. Просушить стерильной салфеткой.
39. Наложить на место входа катетера стерильную повязку.
40. Зафиксировать повязку пластырем «Тегодерм» («Мефикс» и др.), полностью покрывая стерильный материал.
41. Указать на верхнем слое пластыря дату наложения повязки.
Примечание. При возникновении воспалительного процесса вокруг места введения катетера (покраснение, уплотнение) после консультации с лечащим врачом целесообразно применение мазей (бетадин, повидан, мазь с антибиотиками). В этом случае смена повязки производится ежедневно, а на пластыре, кроме даты, указывается - «мазь».
42. Провести дезинфекцию использованного медицинского инструментария, катетеров, инфузионных систем, фартука в соответствующих емкостях с дезинфицирующим раствором. Обработать дезинфицирующим раствором рабочие поверхности. Снять перчатки и обеззаразить их. Вымыть руки под проточной водой с мылом, просушить, обработать кремом.
43.Обеспечить охранительный режим ребенку.
44. Провести запись в медицинской документации с указанием даты, времени инфузии, применяемый раствор, его количество.
Возможные осложнения: 1) гнойные осложнения (нагноение пункционного канала, тромбофлебит, флегмону, сепсис); 2) тромбирование катетера кровяным сгустком; 3) кровотечение из катетера; 4) воздушная эмболия, тромбоэмболия; 5) самопроизвольное удаление и миграция катетера; 6) склерозирование центральной вены в случае частой смены катетера; 7) инфильтрация; 8) аллергическая реакция на лекарственные препараты и др.
ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВЕН
Общие сведения. Применение периферического венозного катетера (ПВК) дает возможность длительной инфузионной терапии, делает процедуру катетеризации безболезненной, снижает частоту психологических травм, связанных с многочисленными пункциями периферических вен. Катетер может вводится в поверхностные вены головы, верхних и нижних конечностей.
Длительность эксплуатации одного катетера 3-4 дня. Больным, получающих длительное лечение, катетеризацию вен периферическим катетером целесообразно начинать с вен кисти или стопы. В этом случае при их облитерации сохраняется возможность использования более высоко расположенных вен. При эксплуатации периферического венозного катетера следует строго соблюдать правила асептики и антисептики. Места соединения катетера с системой для внутривенных капельных вливаний, коннектором, пробочкой тщательно очищать от остатков крови, прикрывать стерильной салфеткой. Контролировать состояние вены и кожи в области пункции. Для предупреждения кровотечения из катетера, воздушной эмболии прочно фиксировать пробочку на канюле катетера, прижимать вену к верхушке катетера каждый раз перед снятием пробочки, отключением системы, шприца. Если к катетеру присоединен коннектор (проводник) с тройником, перекрывать соответствующий канал тройника. Чтобы избежать тромбирования катетера кровяным сгустком, временно не используемый для инфузий катетер необходимо заполнять раствором гепарина (см. пп. 20-31 «Уход за центральным венозным катетером»). Для предупреждения наружной миграции катетера с образованием подкожной гематомы или (и) паравазального введения лекарственного вещества постоянно контролировать надежность фиксации катетера, проверять его положение в вене шприцем. При постановке катетера в области сустава использовать лонгету.
Оснащение рабочего места: 1) флакон (ампула) с раствором натрия хлорида 0,9%; 2) периферический венозный катетер, пробочки для катетера; 3) шприцы вместимостью 5 мл, инъекционные иглы однократного применения; 4) стерильный материал (ватные шарики, марлевые салфетки, пеленки) в биксах или упаковках; 5) лоток для стерильного материала; 6) лоток для использованного материала; 7) цапки в пакетах; 8) стерильный пинцет; 9) пинцет в дезинфицирующем растворе; 10) пилочка, ножницы; 11) жгут; 12) емкость-дозатор с антисептическим средством для обработки кожи пациентов и рук персонала; 13) емкость с дезинфицирующим раствором для обработки ампул и других лекарственных инъекционных форм; 14) пластырь (обычный или типа «Тегодерм») или другая фиксирующая повязка; 15) маска, медицинские перчатки (однократного применения), водонепроницаемый передник, защитные очки (пластиковый экран); 16) инструментальный столик; 17) пинцет для работы с использованным инструментарием; 18) емкости с дезинфицирующим средством для обеззараживания поверхностей, промывания использованных шприцев (систем), замачивания использованных шприцев (систем), замачивания использованных игл, обеззараживания ватных и марлевых шариков, использованной ветоши; 19) чистая ветошь.
Подготовительный этап выполнения манипуляции . 1.Информировать больного (близких родственников) о необходимости выполнения и сущности процедуры.
2. Получить согласие больного (близких родственников) на выполнение процедуры.
3. Вымыть руки проточной водой, дважды намыливая. Просушить их разовой салфеткой (индивидуальным полотенцем). Обработать руки антисептическим средством.
4. Надеть передник, маску, перчатки.
5. Обработать дезинфицирующим раствором поверхность манипуляционного столика, лоток, передник, бикс. Вымыть руки в перчатках проточной водой с мылом, просушить, обработать антисептическим средством.
6. Поставить на инструментальный столик необходимое оснащение. Проверить сроки годности, целостность упаковок.
7. Накрыть стерильный лоток, выложив на него все необходимое. Возможен и другой вариант работы со стерильным материалом, когда он находится в упаковках.
8. Обработать флакон с раствором хлорида натрия 0,9%.
9. Набрать в шприц 5 мл раствора.
10. Надеть защитные очки (пластиковый экран).
Основной этап выполнения манипуляции . 11. Наложить жгут выше предполагаемого места введения катетера. Детям раннего возраста лучше использовать пальцевое прижатие вены (выполняется медсестрой-помощницей). 12. Обработать антисептическим средством кожу в области вен тыла кисти или внутренней поверхности предплечья ребенка (двумя шариками, широко и узко).
13. Обработать антисептическим средством руки.
14. Взять катетер в руку тремя пальцами и, натягивая другой рукой кожу в области вены, пунктировать ее под углом 15-20.
15. При появлении крови в индикаторной камере слегка потянуть за иглу, одновременно проталкивая катетер в вену.
16. Снять жгут.
17. Прижать вену к верхушке катетера (через кожу), извлечь иглу полностью.
18. Подсоединить к катетеру шприц с изотоническим раствором натрия хлорида, промыть катетер раствором.
19. Таким же образом, прижимая одной рукой вену, другой рукой отсоединить шприц и закрыть катетер стерильной пробочкой.
20. Очистить наружную часть катетера и кожу под ней от следов крови.
21. Зафиксировать катетер пластырем.
22. Обернуть канюлю катетера стерильной марлевой салфеткой, закрепить ее лейкопластырем, забинтовать.
23. Перенести (перевезти) ребенка в палату, подключить капельницу (шприцевой насос). Если в ближайшее время внутривенные инфузии через периферический венозный катетер проводиться не будут, заполнить его раствором гепарина (см. пп. 22-33 «Уход за центральным венозным катетером»).
Заключительный этап выполнения манипуляции . 24. Провести дезинфекцию использованного медицинского инструментария катетеров, инфузионных систем, передника в соответствующих емкостях с дезинфицирующим раствором. Обработать дезинфицирующим раствором рабочие поверхности. Снять перчатки и обеззаразить их. Вымыть руки под проточной водой с мылом, просушить, обработать кремом.
25. Обеспечить охранительный режим ребенку.
26. Провести запись в медицинской документации с указанием даты, времени инфузии, применяемый раствор, его количество.
Возможные осложнения
ПУНКЦИЯ ВЕН СВОДА ЧЕРЕПА
ИГЛОЙ-«БАБОЧКОЙ» С КАТЕТЕРОМ
Общие сведения. Детям раннего возраста лекарственные вещества можно вводить в поверхностные вены головы. Во время процедуры ребенка фиксируют. Его голову удерживает медицинская сестра-помощница, руки к туловищу и ноги фиксируют пеленкой (простыней). При наличии волосяного покрова в месте предполагаемой пункции волосы сбривают.
Оснащение рабочего места: 1) игла-«бабочка» с катетером однократного применения; 2) флакон с заполненной системой для внутривенных капельных вливаний однократного применения, штатив; 3) ампула (флакон) с раствором натрия хлорида 0,9%; 4) шприц однократного применения объемом 5 мл, инъекционные иглы; 5) стерильный материал (ватные шарики, марлевые треугольники, салфетки, пеленки) в упаковках или биксах; 6) лоток для стерильного материала; 7) лоток для использованного материала; 8) цапки в упаковке; 9) стерильный пинцет; 10) пинцет в дезинфицирующем растворе; 11) пилка, ножницы; 12) емкость-дозатор с антисептическим средством для обработки кожи пациентов и рук персонала; 13) емкость с дезинфицирующим раствором для обработки ампул и других лекарственных инъекционных форм; 14) пластырь (обычный или типа «Тегодерм») или другая фиксирующая повязка; 15) медицинские перчатки (однократного применения); маска, защитные очки (пластиковый экран), водонепроницаемый обеззараженный фартук; 16) пинцет для работы с использованным инструментарием; 17) емкости с дезинфицирующим средством для обработки поверхностей, промывания использованных игл, шприцев (систем), замачивания использованных шприцев (систем), игл, обеззараживания ватных шариков и марлевых салфеток, использованной ветоши; 18) чистая ветошь; 19) инструментальный столик.
Подготовительный этап выполнения манипуляции. 1.Информировать больного (близких родственников) о необходимости выполнения и сущности процедуры.
2. Получить согласие больного (близких родственников) на выполнение процедуры.
3. Вымыть руки под проточной водой, дважды намыливая. Просушить руки разовой салфеткой (индивидуальным полотенцем). Обработать руки антисептическим средством. Надеть фартук, перчатки, маску.
4. Обработать дезинфицирующим раствором поверхность манипуляционного столика, лоток, фартук, штатив для системы. Вымыть руки в перчатках под проточной водой с мылом, просушить, обработать антисептическим средством.
5. Поставить на инструментальный столик необходимое оснащение.
6. Накрыть стерильный лоток.
7. Распечатать упаковки с катетером-«бабочкой», шприцами, выложить на лоток. Возможен другой вариант работы со стерильным материалом, когда он находится в упаковках.
8. Обработать ампулу (флакон) с раствором натрия хлорида 0,9%.
9. Набрать в шприц 2 мл подсоединить к катетеру, заполнить его и выложить на лоток.
10. Фиксировать ребенка (выполняет медсестра-помощница). Положить стерильную пеленку рядом с головой малыша.
11. Надеть защитные очки (пластиковый экран).
Основной этап выполнения манипуляции. 12. Выбрать сосуд для пункции и обработать место инъекции двумя шариками с антисептиком (одним - широко, другим - узко) в направлении от теменной к лобной области. Для лучшего кровенаполнения вены удобно использовать специальную эластичную ленту, накладываемую вокруг головы ниже пунктируемой области (над бровями). Локальное пальцевое пережатие вены малоэффективно из-за обилия венозных анастомозов свода черепа. Плач ребенка также способствует набуханию вен головы.
13. Обработать руки в перчатках антисептическим средством.
14. Натянуть кожу в области предполагаемой пункции для фиксации вены.
15. Пунктировать вену иглой-«бабочкой» с катетером в три этапа. Для этого направить иглу по току крови под острым углом к поверхности кожи и произвести прокол ее. Затем иглу продвинуть приблизительно на 0,5 см, проколоть вену и направить по ее ходу. Если игла не находится в вене, вернуть ее назад, не выводя из-под кожи, и повторно пунктировать вену.
Введение иглы в сосуд сразу после прокола кожи может привести к проколу обеих стенок сосуда.
16. Потянуть за поршень шприца, соединенного с катетером. Появление крови свидетельствует о правильном положении иглы. Если для усиления кровенаполнения вены использовалась эластичная лента, снять ее.
17. Ввести 1 - 1,5 мл раствора натрия хлорида 0,9%, чтобы избежать тромбирования иглы кровяным сгустком и исключить вероятность экстравазального введения лекарственного препарата.
18. Зафиксировать иглу тремя полосками лейкопластыря: 1-я - поперек иглы к коже. 2-я -под «крылья» иглы-«бабочки» с перекрестом над ними и фиксацией к коже, 3-я - поперек крыльев иглы-«бабочки» к коже.
19. Свернуть кольцом катетер и зафиксировать лейкопластырем на коже головы во избежание его смещения.
20. При необходимости, если угол иглы по отношению к изгибу черепа велик, подложить под канюлю иглы марлевый (ватный) шарик.
21. Потянуть за поршень шприца, соединенного с катетером, для повторной проверки положения иглы в вене.
22. Отсоединить шприц, подсоединить капельницу на струе раствора.
23. Отрегулировать с помощью зажима скорость введения лекарственного вещества.
24. Прикрыть стерильной марлевой салфеткой стык канюль катетера и капельницы.
Заключительный этап выполнения манипуляции. 25. После завершения инфузии пережать с помощью зажима трубку капельницы. Осторожно отклеить лейкопластырь от кожи. Прижать шариком с антисептиком место входа иглы в вену. Извлечь иглу (катетер) вместе с лейкопластырем.
26. Наложить на место пункции стерильную салфетку, сверху - давящую повязку.
27. Провести дезинфекцию использованного медицинского инструментария, катетеров, инфузионных систем, фартука в соответствующих емкостях с дезинфицирующим раствором. Обработать дезинфицирующим раствором рабочие поверхности. Снять перчатки и обеззаразить их. Вымыть руки под проточной водой с мылом, просушить, обработать кремом.
28.Обеспечить охранительный режим ребенку.
29. Провести запись в медицинской документации с указанием даты, времени инфузии, применяемый раствор, его количество.
Возможные осложнения :1) гнойные осложнения (нагноение пункционного канала, тромбофлебит, флегмона, сепсис); 2) тромбирование катетера кровяным сгустком; 3) кровотечение из катетера; 4) воздушная эмболия; 5) самопроизвольное удаление и миграция катетера; 6) склерозирование вены в случае частой смены катетера; 7) инфильтрация; 8) аллергическая реакция на лекарственные препараты и др.
Приложение 5
к Инструкции по технике выполнения
лечебных и диагностических процедур и манипуляций по дисциплинам «Сестринское дело в педиатрии», «Педиатрия» по специальностям 2-79 01 31 «Сестринское дело», 2-79 01 01 «Лечебное дело»
Для профилактики гнойных осложнений следует соблюдать правила асептики и антисептики, не реже 1 раза в 3 дня, при необходимости чаще, производить смену фиксирующей повязки с обработкой пункционного отверстия и кожи вокруг него антисептическим средством; оборачивать стерильной салфеткой место соединения катетера с системой для внутривенных капельных вливаний, а после инфузии - свободный конец катетера. Следует избегать многократного прикосновения к элементом инфузионной системы, свести к минимуму доступ внутрь ее. Проводить смену инфузионных систем для внутривенного вливания растворов, антибиотиков ежедневно, замену тройников и проводников – один раз в два дня (для больных с цитопеническим состоянием – ежедневно). Использование стерильной фиксирующей повязки обеспечивает защиту от проникновения инфекции по внешней поверхности катетера.
С целью предупреждения тромбирования катетера кровяным сгустком предпочтительнее использовать катетеры с антикоагулянтным покрытием. Если катетер затромбирован, - недопустимо промывать его для удаления тромба.
Для профилактики кровотечения из катетера следует герметично закрывать заглушку, плотно фиксировать ее марлевым колпачком, постоянно контролировать положение заглушки.
С целью предупреждения воздушной эмболии необходимо применять катетеры с диаметром просвета менее 1 мм. Манипуляции, которые сопровождаются отсоединением и присоединением шприцев (капельниц), предпочтительнее проводить на выдохе, предварительно перекрывать катетер специальным пластиковым зажимом, а при наличии тройника перекрывать соответствующий его канал. Перед подключением новой магистрали убедиться, что она полностью заполнена раствором. Предпочтительнее использовать небольшие магистрали (уменьшается вероятность воздушной эмболии).
Для профилактики самопроизвольного удаления и миграции использовать только стандартные катетеры с павильонами для игл, катетер фиксировать с помощью лейкопластыря (специальной фиксирующей повязки). Перед инфузией проверить положение катетера в вене шприцем. Не использовать ножницы для удаления лейкопластыря, так как катетер может быть случайно отрезан и мигрировать в кровеносную систему.
Оснащение рабочего места: 1) флакон с заполненной системой для внутривенных капельных вливаний однократного применения, штатив; 2) флакон с гепарином объемом 5 мл с активностью в 1 мл - 5000 ЕД, ампула (флакон) с раствором хлорида натрия 0,9%- 100 мл; 3) шприцы вместимостью 5 мл, инъекционные иглы однократного применения; 4) стерильные заглушки для катетера; 5) стерильный материал (ватные шарики, марлевые треугольники, салфетки, пеленки) в биксах или упаковках; 6) лоток для стерильного материала; 7) лоток для использованного материала; 8) цапки в упаковке; 9) стерильный пинцет; 10) пинцет в дезинфицирующем растворе; 11) пилка, ножницы; 12) емкость-дозатор с антисептическим средством для обработки кожи пациентов и рук персонала; 13) емкость с дезинфицирующим средством для обработки ампул и других лекарственных инъекционных форм; 14) пластырь (обычный или типа «Тегодерм») или другая фиксирующая повязка; 15) маска, медицинские перчатки (однократного применения), водонепроницаемый обеззараженный фартук, защитные очки (пластиковый экран); 16) пинцет для работы с использованным инструментарием; 17) емкости с дезинфицирующим средством для обеззараживания поверхностей, промывания использованных игл, шприцев (систем), замачивания использованных шприцев (систем), замачивания использованных игл, обеззараживания ватных шариков, марлевых салфеток, использованной ветоши; 18) чистая ветошь; 19) инструментальный столик.
4. Надеть фартук, маску, перчатки.
5. Обработать дезинфицирующим раствором поверхность манипуляционного столика, лоток, фартук, бикс. Вымыть руки в перчатках проточной водой с мылом, просушить.
6. Поставить на инструментальный столик необходимое оснащение.
7. Накрыть стерильный лоток, выложив на него все необходимое. Возможен и другой вариант работы со стерильным материалом, когда он находится в упаковках.
Основной этап выполнения манипуляции. Подключение инфузионной системы к ЦВК. 8. Обработать флакон с изотоническим раствором хлорида натрия.
9. Набрать в один шприц 1 мл раствора, в другой -5 мл.
11. Пережать катетер пластиковым зажимом. Пережатие катетера предупреждает кровотечение из сосуда и воздушную эмболию.
12. Снять «старую» грушевидную повязку с канюли катетера.
13. Обработать канюлю катетера и пробку антисептиком, удерживая конец катетера на весу на некотором расстоянии от канюли.
14. Положить обработанную часть катетера на стерильную пеленку, разместив ее на груди ребенка.
15. Обработать руки в перчатках антисептическим средством.
16. Снять пробочку с канюли и выбросить. Если дополнительных стерильных пробочек нет, то положить ее в индивидуальную емкость со спиртом (используется однократно).
17. Присоединить шприц с раствором натрия хлорида 0,9%, открыть зажим на катетере, извлечь содержимое катетера.
18. Используя другой шприц, промыть катетер в количестве 5-10 мл.
Чтобы избежать воздушной эмболии и кровотечения, следует пережимать пластиковым зажимом катетер каждый раз перед отсоединением от него шприца, системы, пробочки.
19. Присоединить систему для внутривенного капельного вливания к канюле катетера «струя в струю».
20. Отрегулировать скорость введения капель.
21. Обернуть стерильной салфеткой место соединения катетера с системой.
Отсоединение инфузионной системы от ЦВК. Гепариновый «замок». 22. Проверить наклейки на флаконах с гепарином и раствором натрия хлорида 0,9% (название препарата, количество, концентрация).
23. Подготовить флаконы к выполнению манипуляции.
24. Набрать в шприц 1 мл гепарина. Ввести 1 мл гепарина во флакон с раствором хлорида натрия 0,9% (100 мл).
25. Набрать 2 - 3 мл полученного раствора в шприц.
26. Перекрыть капельницу, пережать пластиковым зажимом катетер.
27. Снять марлевую салфетку, покрывающую стык канюли катетера с канюлей системы. Переложить катетер на другую стерильную салфетку (пеленку) или на внутреннюю поверхность любой стерильной упаковки.
28. Обработать руки антисептическим раствором.
29. Отсоединить капельницу и присоединить шприц с разведенным гепарином к канюле, снять зажим и ввести 1,5 мл раствора в катетер.
30. Пережать катетер пластиковым зажимом, отсоединить шприц.
31. Обработать канюлю катетера спиртом этиловым, чтобы удалить с ее поверхности следы крови, другого белкового препарата, глюкозы.
32. На стерильную салфетку стерильным пинцетом выложить стерильную пробочку и закрыть ею канюлю катетера.
33. Обернуть канюлю катетера стерильной марлевой салфеткой и закрепить резиновым кольцом или лейкопластырем.
Смена повязки, фиксирующей ЦВК. 34. Снять прежнюю фиксирующую повязку.
35. Обработать руки в перчатках антисептическим раствором (надеть стерильные перчатки).
36. Обработать кожу вокруг места введения катетера сначала 70% спиртом, затем антисептиком йодобак (бетадин и др.) в направлении от центра к периферии.
37. Накрыть стерильной салфеткой, выдержать экспозицию 3-5 мин.
38. Просушить стерильной салфеткой.
39. Наложить на место входа катетера стерильную повязку.
40. Зафиксировать повязку пластырем «Тегодерм» («Мефикс» и др.), полностью покрывая стерильный материал.
41. Указать на верхнем слое пластыря дату наложения повязки.
Примечание. При возникновении воспалительного процесса вокруг места введения катетера (покраснение, уплотнение) после консультации с лечащим врачом целесообразно применение мазей (бетадин, повидан, мазь с антибиотиками). В этом случае смена повязки производится ежедневно, а на пластыре, кроме даты, указывается - «мазь».
42. Провести дезинфекцию использованного медицинского инструментария, катетеров, инфузионных систем, фартука в соответствующих емкостях с дезинфицирующим раствором. Обработать дезинфицирующим раствором рабочие поверхности. Снять перчатки и обеззаразить их. Вымыть руки под проточной водой с мылом, просушить, обработать кремом.
43.Обеспечить охранительный режим ребенку.
44. Провести запись в медицинской документации с указанием даты, времени инфузии, применяемый раствор, его количество.
Возможные осложнения: 1) гнойные осложнения (нагноение пункционного канала, тромбофлебит, флегмону, сепсис); 2) тромбирование катетера кровяным сгустком; 3) кровотечение из катетера; 4) воздушная эмболия, тромбоэмболия; 5) самопроизвольное удаление и миграция катетера; 6) склерозирование центральной вены в случае частой смены катетера; 7) инфильтрация; 8) аллергическая реакция на лекарственные препараты и др.
ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВЕН
Общие сведения. Применение периферического венозного катетера (ПВК) дает возможность длительной инфузионной терапии, делает процедуру катетеризации безболезненной, снижает частоту психологических травм, связанных с многочисленными пункциями периферических вен. Катетер может вводится в поверхностные вены головы, верхних и нижних конечностей.
Длительность эксплуатации одного катетера 3-4 дня. Больным, получающих длительное лечение, катетеризацию вен периферическим катетером целесообразно начинать с вен кисти или стопы. В этом случае при их облитерации сохраняется возможность использования более высоко расположенных вен. При эксплуатации периферического венозного катетера следует строго соблюдать правила асептики и антисептики. Места соединения катетера с системой для внутривенных капельных вливаний, коннектором, пробочкой тщательно очищать от остатков крови, прикрывать стерильной салфеткой. Контролировать состояние вены и кожи в области пункции. Для предупреждения кровотечения из катетера, воздушной эмболии прочно фиксировать пробочку на канюле катетера, прижимать вену к верхушке катетера каждый раз перед снятием пробочки, отключением системы, шприца. Если к катетеру присоединен коннектор (проводник) с тройником, перекрывать соответствующий канал тройника. Чтобы избежать тромбирования катетера кровяным сгустком, временно не используемый для инфузий катетер необходимо заполнять раствором гепарина (см. пп. 20-31 «Уход за центральным венозным катетером»). Для предупреждения наружной миграции катетера с образованием подкожной гематомы или (и) паравазального введения лекарственного вещества постоянно контролировать надежность фиксации катетера, проверять его положение в вене шприцем. При постановке катетера в области сустава использовать лонгету.
Оснащение рабочего места: 1) флакон (ампула) с раствором натрия хлорида 0,9%; 2) периферический венозный катетер, пробочки для катетера; 3) шприцы вместимостью 5 мл, инъекционные иглы однократного применения; 4) стерильный материал (ватные шарики, марлевые салфетки, пеленки) в биксах или упаковках; 5) лоток для стерильного материала; 6) лоток для использованного материала; 7) цапки в пакетах; 8) стерильный пинцет; 9) пинцет в дезинфицирующем растворе; 10) пилочка, ножницы; 11) жгут; 12) емкость-дозатор с антисептическим средством для обработки кожи пациентов и рук персонала; 13) емкость с дезинфицирующим раствором для обработки ампул и других лекарственных инъекционных форм; 14) пластырь (обычный или типа «Тегодерм») или другая фиксирующая повязка; 15) маска, медицинские перчатки (однократного применения), водонепроницаемый передник, защитные очки (пластиковый экран); 16) инструментальный столик; 17) пинцет для работы с использованным инструментарием; 18) емкости с дезинфицирующим средством для обеззараживания поверхностей, промывания использованных шприцев (систем), замачивания использованных шприцев (систем), замачивания использованных игл, обеззараживания ватных и марлевых шариков, использованной ветоши; 19) чистая ветошь.
Подготовительный этап выполнения манипуляции . 1.Информировать больного (близких родственников) о необходимости выполнения и сущности процедуры.
2. Получить согласие больного (близких родственников) на выполнение процедуры.
3. Вымыть руки проточной водой, дважды намыливая. Просушить их разовой салфеткой (индивидуальным полотенцем). Обработать руки антисептическим средством.
4. Надеть передник, маску, перчатки.
5. Обработать дезинфицирующим раствором поверхность манипуляционного столика, лоток, передник, бикс. Вымыть руки в перчатках проточной водой с мылом, просушить, обработать антисептическим средством.
6. Поставить на инструментальный столик необходимое оснащение. Проверить сроки годности, целостность упаковок.
7. Накрыть стерильный лоток, выложив на него все необходимое. Возможен и другой вариант работы со стерильным материалом, когда он находится в упаковках.
8. Обработать флакон с раствором хлорида натрия 0,9%.
9. Набрать в шприц 5 мл раствора.
10. Надеть защитные очки (пластиковый экран).
Основной этап выполнения манипуляции . 11. Наложить жгут выше предполагаемого места введения катетера. Детям раннего возраста лучше использовать пальцевое прижатие вены (выполняется медсестрой-помощницей). 12. Обработать антисептическим средством кожу в области вен тыла кисти или внутренней поверхности предплечья ребенка (двумя шариками, широко и узко).
13. Обработать антисептическим средством руки.
14. Взять катетер в руку тремя пальцами и, натягивая другой рукой кожу в области вены, пунктировать ее под углом 15-20.
15. При появлении крови в индикаторной камере слегка потянуть за иглу, одновременно проталкивая катетер в вену.
16. Снять жгут.
17. Прижать вену к верхушке катетера (через кожу), извлечь иглу полностью.
18. Подсоединить к катетеру шприц с изотоническим раствором натрия хлорида, промыть катетер раствором.
19. Таким же образом, прижимая одной рукой вену, другой рукой отсоединить шприц и закрыть катетер стерильной пробочкой.
20. Очистить наружную часть катетера и кожу под ней от следов крови.
21. Зафиксировать катетер пластырем.
22. Обернуть канюлю катетера стерильной марлевой салфеткой, закрепить ее лейкопластырем, забинтовать.
23. Перенести (перевезти) ребенка в палату, подключить капельницу (шприцевой насос). Если в ближайшее время внутривенные инфузии через периферический венозный катетер проводиться не будут, заполнить его раствором гепарина (см. пп. 22-33 «Уход за центральным венозным катетером»).
Заключительный этап выполнения манипуляции . 24. Провести дезинфекцию использованного медицинского инструментария катетеров, инфузионных систем, передника в соответствующих емкостях с дезинфицирующим раствором. Обработать дезинфицирующим раствором рабочие поверхности. Снять перчатки и обеззаразить их. Вымыть руки под проточной водой с мылом, просушить, обработать кремом.
25. Обеспечить охранительный режим ребенку.
26. Провести запись в медицинской документации с указанием даты, времени инфузии, применяемый раствор, его количество.
Возможные осложнения
ПУНКЦИЯ ВЕН СВОДА ЧЕРЕПА
ИГЛОЙ-«БАБОЧКОЙ» С КАТЕТЕРОМ
Общие сведения. Детям раннего возраста лекарственные вещества можно вводить в поверхностные вены головы. Во время процедуры ребенка фиксируют. Его голову удерживает медицинская сестра-помощница, руки к туловищу и ноги фиксируют пеленкой (простыней). При наличии волосяного покрова в месте предполагаемой пункции волосы сбривают.
Оснащение рабочего места: 1) игла-«бабочка» с катетером однократного применения; 2) флакон с заполненной системой для внутривенных капельных вливаний однократного применения, штатив; 3) ампула (флакон) с раствором натрия хлорида 0,9%; 4) шприц однократного применения объемом 5 мл, инъекционные иглы; 5) стерильный материал (ватные шарики, марлевые треугольники, салфетки, пеленки) в упаковках или биксах; 6) лоток для стерильного материала; 7) лоток для использованного материала; 8) цапки в упаковке; 9) стерильный пинцет; 10) пинцет в дезинфицирующем растворе; 11) пилка, ножницы; 12) емкость-дозатор с антисептическим средством для обработки кожи пациентов и рук персонала; 13) емкость с дезинфицирующим раствором для обработки ампул и других лекарственных инъекционных форм; 14) пластырь (обычный или типа «Тегодерм») или другая фиксирующая повязка; 15) медицинские перчатки (однократного применения); маска, защитные очки (пластиковый экран), водонепроницаемый обеззараженный фартук; 16) пинцет для работы с использованным инструментарием; 17) емкости с дезинфицирующим средством для обработки поверхностей, промывания использованных игл, шприцев (систем), замачивания использованных шприцев (систем), игл, обеззараживания ватных шариков и марлевых салфеток, использованной ветоши; 18) чистая ветошь; 19) инструментальный столик.
Подготовительный этап выполнения манипуляции. 1.Информировать больного (близких родственников) о необходимости выполнения и сущности процедуры.
2. Получить согласие больного (близких родственников) на выполнение процедуры.
3. Вымыть руки под проточной водой, дважды намыливая. Просушить руки разовой салфеткой (индивидуальным полотенцем). Обработать руки антисептическим средством. Надеть фартук, перчатки, маску.
4. Обработать дезинфицирующим раствором поверхность манипуляционного столика, лоток, фартук, штатив для системы. Вымыть руки в перчатках под проточной водой с мылом, просушить, обработать антисептическим средством.
5.Поставить на инструментальный столик необходимое оснащение.
6. Накрыть стерильный лоток.
7. Распечатать упаковки с катетером-«бабочкой», шприцами, выложить на лоток. Возможен другой вариант работы со стерильным материалом, когда он находится в упаковках.
8. Обработать ампулу (флакон) с раствором натрия хлорида 0,9%.
9. Набрать в шприц 2 мл подсоединить к катетеру, заполнить его и выложить на лоток.
10. Фиксировать ребенка (выполняет медсестра-помощница). Положить стерильную пеленку рядом с головой малыша.
11. Надеть защитные очки (пластиковый экран).
12. Выбрать сосуд для пункции и обработать место инъекции двумя шариками с антисептиком (одним - широко, другим - узко) в направлении от теменной к лобной области. Для лучшего кровенаполнения вены удобно использовать специальную эластичную ленту, накладываемую вокруг головы ниже пунктируемой области (над бровями). Локальное пальцевое пережатие вены малоэффективно из-за обилия венозных анастомозов свода черепа. Плач ребенка также способствует набуханию вен головы.
13. Обработать руки в перчатках антисептическим средством.
14. Натянуть кожу в области предполагаемой пункции для фиксации вены.
15. Пунктировать вену иглой-«бабочкой» с катетером в три этапа. Для этого направить иглу по току крови под острым углом к поверхности кожи и произвести прокол ее. Затем иглу продвинуть приблизительно на 0,5 см, проколоть вену и направить по ее ходу. Если игла не находится в вене, вернуть ее назад, не выводя из-под кожи, и повторно пунктировать вену.
Введение иглы в сосуд сразу после прокола кожи может привести к проколу обеих стенок сосуда.
16. Потянуть за поршень шприца, соединенного с катетером. Появление крови свидетельствует о правильном положении иглы. Если для усиления кровенаполнения вены использовалась эластичная лента, снять ее.
17. Ввести 1 - 1,5 мл раствора натрия хлорида 0,9%, чтобы избежать тромбирования иглы кровяным сгустком и исключить вероятность экстравазального введения лекарственного препарата.
18. Зафиксировать иглу тремя полосками лейкопластыря: 1-я - поперек иглы к коже. 2-я -под «крылья» иглы-«бабочки» с перекрестом над ними и фиксацией к коже, 3-я - поперек крыльев иглы-«бабочки» к коже.
19. Свернуть кольцом катетер и зафиксировать лейкопластырем на коже головы во избежание его смещения.
20. При необходимости, если угол иглы по отношению к изгибу черепа велик, подложить под канюлю иглы марлевый (ватный) шарик.
21. Потянуть за поршень шприца, соединенного с катетером, для повторной проверки положения иглы в вене.
22. Отсоединить шприц, подсоединить капельницу на струе раствора.
23. Отрегулировать с помощью зажима скорость введения лекарственного вещества.
24. Прикрыть стерильной марлевой салфеткой стык канюль катетера и капельницы.
Заключительный этап выполнения манипуляции. 25. После завершения инфузии пережать с помощью зажима трубку капельницы. Осторожно отклеить лейкопластырь от кожи. Прижать шариком с антисептиком место входа иглы в вену. Извлечь иглу (катетер) вместе с лейкопластырем.
26. Наложить на место пункции стерильную салфетку, сверху - давящую повязку.
27. Провести дезинфекцию использованного медицинского инструментария, катетеров, инфузионных систем, фартука в соответствующих емкостях с дезинфицирующим раствором. Обработать дезинфицирующим раствором рабочие поверхности. Снять перчатки и обеззаразить их. Вымыть руки под проточной водой с мылом, просушить, обработать кремом.
28.Обеспечить охранительный режим ребенку.
29. Провести запись в медицинской документации с указанием даты, времени инфузии, применяемый раствор, его количество.
Возможные осложнения :1) гнойные осложнения (нагноение пункционного канала, тромбофлебит, флегмона, сепсис); 2) тромбирование катетера кровяным сгустком; 3) кровотечение из катетера; 4) воздушная эмболия; 5) самопроизвольное удаление и миграция катетера; 6) склерозирование вены в случае частой смены катетера; 7) инфильтрация; 8) аллергическая реакция на лекарственные препараты и др.
Приложение 5
к Инструкции по технике выполнения
лечебных и диагностических процедур и манипуляций по дисциплинам «Сестринское дело в педиатрии», «Педиатрия» по специальностям 2-79 01 31 «Сестринское дело», 2-79 01 01 «Лечебное дело»
5. ИММУНОПРОФИЛАКТИКА
Общие сведения . Профилактические прививки являются эффективным средством борьбы с детскими инфекционными заболеваниями. Используемые прививочные препараты способствуют выработке иммунитета, невосприимчивости к той или иной инфекции.
Прививки проводятся в специально оборудованных прививочных кабинетах лечебно-профилактических учреждений, медицинских кабинетах школ и других учебных заведений. Прививочный кабинет должен иметь оснащение для оказания неотложной помощи. Во избежание инактивации прививочных препаратов на всем протяжении от института-изготовителя до момента выполнения прививки должна соблюдаться «холодовая цепь».
Непосредственно перед прививкой ребенок должен быть осмотрен врачом (фельдшером). Без письменного разрешения на прививку медицинская сестра не имеет права выполнять ее. В первые 30- 60 мин после прививки ребенок должен находиться под медицинским наблюдением в поликлинике (школе, дошкольном учреждении).
ВЫПОЛНЕНИЕ ПРИВИВОК
Оснащение рабочего места: 1) прививочные препараты: вакцина против вирусного гепатита В («Энджерикс-В», Эувакс-В, Эбербиовак НВ, Шенвак-В и др.), БЦЖ, БЦЖ-М, АКДС, АКДС-М, АДС, АДС-М, АД-М, ОПВ, ИПВ, ЖКВ, ЖПВ, «Рудивакс», «Тримовакс»; 2) растворители вакцин БЦЖ, ЖКВ, ЖПВ, «Тримовакс», «Рудивакс»; 3) однократного применения шприцы вместимостью 1-2 мл, инъекционные иглы для подкожных и внутримышечных инъекций; 4) шприцы туберкулиновые (инсулиновые), инъекционные иглы для внутрикожных инъекций; 5) капельницы для полиомиелитной вакцины; 6) пилка; 7) пинцет в дезинфицирующем растворе; 8) стерильный материал (ватные шарики и марлевые салфетки) в упаковке; 9) холодовый элемент с ячейками; 10) светозащитный конус для вакцин БЦЖ, ЖКВ, «Тримовакс»; 11) спирт этиловый 70% или другое антисептическое средство для обеззараживания кожи пациента и рук персонала (емкость-дозатор); 12) емкость с дезинфицирующим средством для обработки ампул (флаконов); 12) лоток для размещения прививочного материала на инструментальном столике; 13) лоток для использованного материала (без остатков живой вакцины или следов крови); 14) маска; 15) медицинские перчатки (одноразовые или продезинфицированные); 16) пинцет для работы с использованным инструментарием; 17) емкости с дезинфицирующими средствами: а) для обработки поверхностей, б) для промывания и замачивания использованных шприцев и игл, в) для обеззараживания использованных ампул (флаконов) и ватных шариков (салфеток) с остатками живой вакцины, г) для обеззараживания использованной ветоши; 18) чистая ветошь; 19) инструментальный столик.
Примечание. При работе с вакциной БЦЖ (БЦЖ-М) использовать дезинфицирующие растворы высокой активности.
Подготовительный этап выполнения манипуляции. 1.Информировать больного (близких родственников) о необходимости выполнения и сущности процедуры.
2. Получить согласие больного (близких родственников) на выполнение процедуры.
3. Вымыть и просушить руки. Обработать руки антисептическим средством.
4. Надеть перчатки.
5. Обработать дезинфицирующим раствором лоток, инструментальный столик, фартук. Вымыть и просушить руки.
6. На верхнюю полку инструментального столика поставить пинцет в емкости с дезинфицирующим раствором, спирт этиловый 70% , выложить стерильный материал в упаковках, шприцы и иглы однократного применения, при выполнении прививок ОПВ - упаковку капельниц; при работе с вакцинами БЦЖ, ЖКВ, «Тримовакс» - светозащитный конус, лоток для размещения прививочного материала, пилку.
7. На нижней полке разместить емкости с дезинфицирующим раствором, пинцет для снятия игл, лоток для использованного материала.
8. Извлечь из холодильника, обеззаразить дезинфицирующим раствором и поставить на лоток холодовый элемент. Накрыть холодовый элемент двух-трехслойной марлевой салфеткой.
9. Проверить наличие письменного разрешения на прививку и соответствие ее допустимым срокам.
10. Достать из холодильника (сумки-холодильника) соответствующий прививочный препарат (при необходимости и растворитель), проверить наличие этикетки, срок годности, целостность ампулы (флакона), внешний вид препарата (и растворителя).
11. Установить прививочный препарат в ячейку холодового элемента.
12. Ампулы (флаконы) с живой вакциной (ЖКВ, БЦЖ, «Тримовакс») накрыть светозащитным конусом.
13. Вымыть и просушить руки, обработать антисептическим средством. При работе с живыми вакцинами надеть маску.
ВЫПОЛНЕНИЕ ПРИВИВКИ
ПРОТИВ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В
ВАКЦИНОЙ «ЭНДЖЕРИКС-В»
Прививочная доза. Доза составляет для новорожденных и детей до 10 лет - 10 мкг (0,5 мл), старшим детям и взрослым - 20 мкг (1 мл).
Способ и место введения. Вакцина вводится внутримышечно. Новорожденным и детям младшего возраста в переднебоковую область бедра, старшим детям и взрослым - в дельтовидную мышцу.
Оснащение рабочего места и подготовительный этап. П. 1 - 13 - см. Выполнение прививок .
Основной этап выполнения манипуляции. 14. Встряхнуть флакон с вакциной до получения гомогенной взвеси.
15. Обработать шариком со спиртом металлический колпачок флакона, удалить его центральную часть, обработать резиновую пробку вторым шариком со спиртом, оставить его на флаконе. Возвратить флакон в ячейку холодового элемента.
16. Вскрыть упаковку шприца, зафиксировать иглу на канюле.
17. Набрать в шприц вакцину: для новорожденных и детей до 10 лет - 0,5 мл (10 мкг), для детей старше 10 лет - 1 мл (20 мкг).
18. Сменить иглу. Перед сменой иглы движением поршня втянуть вакцину из иглы в шприц.
19. Вытеснить воздух из шприца. Использованный шарик сбросить в емкость с дезинфицирующим раствором. Обработать руки антисептическим средством.
20. Обработать кожу новорожденным и детям младшего возраста - переднебоковую поверхность бедра, старшим детям - область дельтовидной мышцы двумя шариками со спиртом (широко и узко).
21. Снять с иглы колпачок и ввести прививочную дозу вакцины внутримышечно.
22. Обработать кожу после инъекции спиртом.
Заключительный этап выполнения манипуляции. 23. Промыть использованные шприц и иглу в первой емкости с дезинфицирующим раствором и, сняв пинцетом иглу, погрузить в разобранном виде в соответствующие емкости с таким же раствором.
24. Сбросить использованный флакон в лоток для отработанного материала.
25. Обработать антисептическим раствором руки в перчатках, снять и дезинфицировать перчатки. Вымыть и просушить руки, обработать кремом при необходимости.
26. Зарегистрировать прививку, а позднее сведения о реакции на нее в соответствующих документах: в роддоме - в истории развития новорожденного (учетная форма № 97/у), обменной карте (учетная форма № 113/у), журнале профилактических прививок (учетная форма № 64/у); в поликлинике - в карте профилактических прививок (учетная форма № 63/у), в истории развития ребенка (учетная форма № 112/у), в журнале учета профилактических прививок (учетная форма № 64/у, рис. 59); в школе - в индивидуальной карте ребенка (учетная форма № 26/у) и журнале (учетная форма № 64/у). При этом указать дату выполнения прививки, дозу, контрольный номер, номер серии препарата, институт-изготовитель.
Возможная прививочная реакция : 1) болезненные ощущения, эритема и уплотнение мягких тканей в месте инъекции в первые 5 дней после введения вакцины.
Возможные необычные реакции и осложнения: 1) лихорадка; 2) боль в суставах, миалгия, головная боль; 3) тошнота, рвота, диарея; 4) лимфаденопатия; 5) единичны случаи анафилактического шока; 6) флегмона, абсцесс; 7) инфильтрат и некроз тканей, гематома, повреждение надкостницы и сустава.
ВЫПОЛНЕНИЕ ПРИВИВКИ
ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЕЗА ВАКЦИНОЙ БЦЖ (БЦЖ-М)
Прививочная доза. Составляет 0,05 мг вакцины БЦЖ или 0,025 мг вакцины БЦЖ-М. Сухую вакцину разводят в физиологическом растворе: 0,1 мл на одну прививочную дозу.
Способ и место введения. Вакцина вводится строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча.
Оснащение рабочего места и подготовительный этап, П. 1 - 13 - см. Выполнение прививок .
Основной этап выполнения манипуляции. 14. Извлечь пинцетом из крафт-пакета два стерильных шарика, смочить их спиртом. Обработать спиртом шейку ампулы с вакциной, надпилить, повторно обработать другим шариком, тщательно отжатым от спирта (спирт инактивирует вакцину).
15. Накрыть стерильным марлевым колпачком надпиленный конец ампулы и вскрыть ее. Верхушку ампулы с марлевым колпачком сбросить в емкость с дезинфицирующим раствором. Вскрытую ампулу поставить в ячейку холодового элемента. Накрыть другим марлевым колпачком и светозащитным конусом.
16. Обработать спиртом ампулу с растворителем, надпилить, повторно обработать и вскрыть.
17. Вскрыть упаковку шприца вместимостью 2 мл, зафиксировать иглу на канюле. Набрать в шприц растворитель. Количество растворителя должно соответствовать числу доз сухой вакцины в ампуле (на 20 доз -2 мл растворителя, на 10 доз - 1 мл).
18. Снять с сухой вакцины светозащитный конус и марлевый колпачок, медленно ввести растворитель, тщательно смывая частицы распыленной вакцины со стенок ампулы. Перемешать растворенную вакцину возвратно-поступательным движением поршня в шприце. Если игла выступает над срезом ампулы и может быть герметично соединена с туберкулиновым шприцем, оставить ее в ампуле. При использовании туберкулинового шприца с припаянной к подъигольному конусу канюлей иглу в вакцине не оставлять.
19. Накрыть ампулу стерильным марлевым колпачком и светозащитным конусом.
20. Шприц и иглу промыть в емкости с дезинфицирующим раствором и погрузить в разобранном виде в соответствующие емкости с таким же раствором. Обработать руки спиртом.
21. Обработать двумя ватными шариками со спиртом кожу наружной поверхности левого плеча ребенка (на границе верхней и средней трети).
Кожу в области предстоящей инъекции можно обрабатывать непосредственно перед введением препарата, но в этом случае необходимо тщательно промокнуть остатки спирта на коже стерильным сухим шариком (салфеткой).
22. Зафиксировать на туберкулиновом (инсулиновом) шприце иглу для забора вакцины. Набрать в шприц 0,2 мл вакцины, предварительно перемешав вакцину возвратно-поступательными движениями поршня в шприце (микобактерии абсорбируются на стенках ампулы). Движением поршня втянуть вакцину из иглы в шприц. Использованную иглу сбросить в емкость с дезинфицирующим раствором.
23. Ампулу с вакциной закрыть марлевой салфеткой и светозащитным конусом.
24. Зафиксировать на канюле шприца тонкую короткую иглу с колпачком. Вытеснить из шприца воздух и избыток вакцины на ватный шарик, плотно прижатый к канюле иглы.
25. Использованный шарик сбросить в емкость с дезинфицирующим раствором.
27. Обработать руки антисептическим средством.
28. Снять колпачок с иглы и сбросить в емкость с дезинфицирующим раствором.
29. Охватить рукой левое плечо ребенка, натянув кожу предварительно обработанного участка (кожа должна быть сухой).
30. Направить иглу туберкулинового шприца срезом вверх в поверхностный слой кожи и, убедившись во внутрикожном ее положении, прижать канюлю иглы большим пальцем руки. Ввести 0,1 мл вакцины.
При правильном введении на коже образуется папула беловатого цвета диаметром около 8 мм, исчезающая обычно через 15-20 мин. Место инъекции спиртом или другим антисептиком не обрабатывать (спирт инактивирует вакцину).
Заключительный этап выполнения манипуляции. 31. Промыть туберкулиновый шприц и иглу в первой емкости с дезинфицирующим раствором, пинцетом снять иглу (если она не припаяна), погрузить шприц в разобранном виде и иглу в соответствующие емкости с таким же раствором.
32. Сбросить использованную ампулу растворителя в лоток для использованного материала. Ампулу с остатками вакцины, недостаточными для проведения прививки очередному ребенку или с истекшим сроком хранения, сбросить в емкость с дезинфицирующим раствором.
33. Обработать антисептическим раствором руки в перчатках, снять и дезинфицировать перчатки. Вымыть и просушить руки, обработать кремом при необходимости.
34. Зарегистрировать прививку, а позднее сведения о реакции на нее в соответствующих документах (см. п. 26).
Прививочная реакция : 1) Через 4-6 недель (после ревакцинации 1-2 недели) - пятно, инфильтрат, позже везикула (пустула), язвочка или без нее, рубчик от 2 до 10 мм в диаметре.
Возможные осложнения: 1) усиление местной реакции (язва более 10 мм); 2) регионарный лимфаденит; 3) холодный абсцесс; 4) келлоидный рубец; 5) генерализованная БЦЖ-инфекция; 6) поражения глаз, костей, возникновение волчанки на месте авкцинации.
ВЫПОЛНЕНИЕ ПРИВИВКИ
ПРОТИВ КОКЛЮША, ДИФТЕРИИ, СТОЛБНЯКА
(АКДС, АКДС-М, АДС, АДС-М, АД-М)
Прививочная доза. Составляет 0,5 мл вакцины или анатоксина.
Способ и место введения. Вакцина АКДС вводится внутримышечно в передненаружную область бедра, анатоксины - до 6-летнего возраста внутримышечно, затем - подкожно в подлопаточную область.
Оснащение рабочего места и подготовительный этап выполнения манипуляции. П. 1 - 13 - см. Выполнение прививок .
Основной этап выполнения манипуляции. 14. Встряхнуть ампулу с вакциной до получения гомогенной взвеси.
15. Обработать спиртом, надпилить, повторно обработать и вскрыть ампулу с вакциной. Если прививочный препарат во флаконе, обработать металлический колпачок, удалить его центральную часть, обработать резиновую пробку шариком со спиртом, оставить его на флаконе.
16. Возвратить ампулу (флакон) в ячейку холодового элемента.
17. Вскрыть упаковку шприца, зафиксировать иглу на канюле.
18. Набрать в шприц вакцину.
19. Если в ампуле (флаконе) осталась одна или несколько доз вакцины, прикрыть ампулу или флакон с иглой стерильным марлевым колпачком и возвратить в ячейку холодового элемента.
20. Сменить на шприце с вакциной иглу. Перед сменой иглы движением поршня втянуть вакцину из иглы в шприц.
21. Прижать к канюле иглы сухой ватный шарик и, не снимая колпачок, вытеснить воздух из шприца, оставив в нем 0,5 мл вакцины.
22. Сбросить ватный шарик в лоток для использованного материала. Обработать руки спиртом или другим антисептиком.
23. Обработать двумя шариками со спиртом кожу в области передне-наружной поверхности бедра или кожу подлопаточной области - при подкожном введении школьникам АДС, АДС-М, АД-М-анатоксинов.
24. Снять с иглы колпачок и ввести 0,5 мл вакцины АКДС, АКДС-М внутримышечно, АДС, АДС-М, АД-М школьникам - подкожно.
25. Обработать кожу в области инъекции шариком со спиртом.
Заключительный этап выполнения манипуляции. 26. Промыть использованные шприц и иглу в первой емкости с дезинфицирующим раствором и, сняв пинцетом иглу, погрузить в разобранном виде в соответствующие емкости с таким же раствором.
27. Сбросить ампулу (флакон) с остатками прививочного препарата, недостаточными для проведения прививки очередному ребенку, в лоток для отработанного материала.
28. Обработать антисептическим раствором руки в перчатках, снять и дезинфицировать перчатки. Вымыть и просушить руки, обработать кремом при необходимости.
29. Зарегистрировать прививку, а позднее сведения о реакции на нее в соответствующих документах (см. Выполнение прививки против вирусного гепатита В, п. 26).
Прививочная реакция : 1) гиперемия кожных покровов, отечность мягких тканей до 5 см в диаметре, не более 2 см инфильтрат в месте инъекции; 2) кратковременное повышение температуры, слабость, головная боль в первые 2-3 дня после введения вакцины
Возможные осложнения: 1) отек и инфильтрат мягких тканей более 8 см в диаметре, флегмона, абсцесс; 2) чрезмерно сильная свыше 3 дней лихорадка и интоксикация; 3) энцефалопатия, энцефалит; 4) анафилактический шок; 5) астматический синдром, круп; 6) неврит плечевого нерва; 7) повреждение надкостницы и сустава.
При проведении внутривенной терапии через периферический венозный катетер (ПВК) осложнения исключаются при соблюдении следующих основных условий: метод должен применяться не от случая к случаю (стать постоянным и привычным в практике), за катетером должен быть обеспечен безупречный уход. Хорошо выбранный венозный доступ является существенным моментом успешной внутривенной терапии.
ШАГ 1. Выбор места пункции
При выборе места катетеризации необходимо учитывать предпочтения пациента, простоту доступа к месту пункции и пригодность сосуда для катетеризации.
Периферические венозные канюли предназначены для установки только в периферические вены. Приоритеты по выбору вены для пункции:
- Хорошо визуализируемые вены с хорошо развитыми коллатералями.
- Вены с не доминирующей стороны тела (у правшей - левая, у левшей - правая).
- Сначала использовать дистальные вены
- Использовать вены мягкие и эластичные на ощупь
- Вены со стороны противоположной оперативному вмешательству.
- Вены с наибольшим диаметром.
- Наличие прямого участка вены по длине соответствующего длине канюли.
Наиболее подходящие для установки ПВК вены и зоны: тыльная сторона кисти, внутренняя поверхность предплечья.
Считаются непригодными для канюляции следующие вены:
- Вены нижних конечностей (низкая скорость кровотока в венах нижних конечностей приводит к повышенной опасности тромбообразования).
- Места изгибов конечностей (околосуставные области).
- Ранее катетеризированные вены (возможно повреждение внутренней стенки сосуда).
- Вены, расположенные близко к артериям (возможность проведения пункции артерии).
- Срединная локтевая вена (Vena mediana cubiti). Пункция данной вены по протоколам допустима в 2-х случаях - забор крови на анализ, при оказании экстренной помощи и плохой выраженности остальных вен.
- Вены ладонной поверхности рук (опасность повреждения сосудов).
- Вены на конечности, на которой проводились хирургические вмешательства или химиотерапия.
- Вены поврежденной конечности.
- Плохо визуализируемые поверхностные вены.
- Хрупкие и склерозированные вены.
- Области лимфааденопатии.
- Инфицированные участки и участки повреждения кожи.
- Глубоко лежащие вены.
Таблица 1
Цвет |
Размеры |
Пропускная способность ПВК |
Область применения |
Оранжевый |
14G |
270 мл/мин. |
|
Серый |
16G |
180 мл/мин. |
Быстрое переливание больших объемов жидкости или препаратов крови. |
Белый |
17G |
125 мл/мин. |
Переливание больших объемов жидкости и препаратов крови. |
Зеленый |
18G |
Пациенты которым проводится переливание препаратов крови (эритроцитарной массы) в плановом порядке. |
|
Розовый |
20G |
Пациенты на длительной внутривенной терапии (от 2-3 литров в сутки). |
|
Голубой |
22G |
Пациенты на длительной внутривенной терапии, педиатрия, онкология. |
|
Желтый |
24G |
||
Фиолетовый |
26G |
Онкология, педиатрия, тонкие склерозированные вены. |
ШАГ 2. Выбор типа и размера катетера
При выборе катетера необходимо ориентироваться на следующие критерии:
- Диаметр вены;
- Необходимая скорость введения раствора;
- Потенциальное время нахождения катетера в вене;
- Свойства вводимого раствора;
- Канюля ни в коем случае не должна полностью закупоривать вену.
Главный принцип выбора катетера: использовать наименьший из размеров, обеспечивающий необходимую скорость введения, в самой крупной из доступных периферических вен .
Все ПВК делятся на портированные (с наличием дополнительного инъекционного порта) и непортированные (без порта). Портированные ПВК имеют дополнительный инъекционный порт для введения препаратов без дополнительной пункции. С его помощью возможно безигольное болюсное (прерывистое) введение препаратов без прерывания внутривенной инфузии.
В их строении всегда присутствуют такие основные элементы, как катетер, игла-проводник, заглушка и защитный колпачок. С помощью иглы проводится венесекция, одновременно вводится катетер. Заглушка служит для закрывания отверстия катетера, когда не проводится инфузионная терапия (с целью избежания контаминации), защитный колпачок защищает иглу и катетер и снимается непосредственно перед манипуляцией. Для легкого введения катетера (канюли) в вену кончик катетера имеет вид конуса.
Кроме того, катетеры могут сопровождаться дополнительным элементом конструкции — «крылышками». С их помощью ПВК не только надежно фиксируются на коже, но и обеспечивается снижение риска бактериального загрязнения, так как они не допускают прямого контакта задней части заглушки катетера и кожи.
ШАГ 3. Постановка периферического венозного катетера
- Вымойте руки;
- Соберите стандартный набор для катетеризации вены, включая несколько катетеров различных диаметров;
- Проверьте целостность упаковки и сроки хранения оборудования;
- Убедитесь, что перед Вами тот больной, которому назначена катетеризация вены;
- Обеспечьте хорошее освещение, помогите пациенту найти удобное положение;
- Разъясните пациенту суть предстоящей процедуры, создайте атмосферу доверия, предоставьте возможность задать вопросы, определите предпочтения пациента по месту постановки катетера;
- Приготовьте в зоне легкой досягаемости контейнер для утилизации острых предметов;
- Вымойте тщательно руки и просушите их;
- Наложите жгут на 10-15 см выше предполагаемой зоны катетеризации;
- Попросите пациента сжимать и разжимать пальцы кисти для улучшения наполнения вен кровью;
- Выберите вену путем пальпации;
- Снимите жгут;
- Подберите наименьший катетер, учитывая: размер вены, необходимую скорость введения, график проведения внутривенной терапии, вязкость инфузата;
- Повторно обработайте руки, используя антисептик, и наденьте перчатки;
- Наложите жгут на 10-15 см выше выбранной зоны;
- Обработайте место катетеризации кожным антисептиком в течение 30-60 секунд не касаясь не обработанных участков кожи дайте высохнуть самостоятельно; НЕ ПАЛЬПИРУЙТЕ ВЕНУ ПОВТОРНО;
- Зафиксируйте вену, прижав ее пальцем ниже предполагаемого места введения катетера;
- Возьмите катетер выбранного диаметра используя для этого один из вариантов захвата (продольный или поперечный) и снимите защитный чехол. Если на чехле расположен дополнительная заглушка, чехол не выбрасывайте, а держите его между пальцами свободной руки;
- Убедитесь, что срез иглы ПВК находится в верхнем положении;
- Введите катетер на игле под углом к коже 15 градусов, наблюдая за появлением крови в индикаторной камере;
- При появлении крови в индикаторной камере дальнейшее продвижение иглы необходимо остановить;
- Зафиксируйте иглу-стилет, а канюлю медленно до конца сдвигайте с иглы в вену (игла-стилет полностью из катетера пока не удаляется);
- Снимите жгут. НЕ ВВОДИТЕ ИГЛУ В КАТЕТЕР ПОСЛЕ СМЕЩЕНИЯ ЕГО С ИГЛЫ В ВЕНУ
- Пережмите вену на протяжении для снижения кровотечения и окончательно удалите иглу из катетера;
- Утилизируйте иглу с учетом правил безопасности;
- В случае, если после извлечения иглы, оказалось, что вена утеряна, необходимо полностью извлечь катетер из-под поверхности кожи, затем под контролем зрения собрать ПВК (одеть катетер на иглу), и после этого повторить всю процедуру установки ПВК сначала;
- Снимите заглушку с защитного чехла и закройте катетер, поставив гепариновую заглушку через порт или присоедините инфузионную систему;
- Зафиксируйте катетер на конечности;
- Зарегистрируйте процедуру катетеризации вены согласно требований лечебного учреждения;
- Утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима.
Стандартный набор для катетеризации периферической вены:
- Стерильный лоток
- Лоток для мусора
- Шприц с гепаринизированным раствором 10 мл (1:100)
- Стерильные ватные шарики и салфетки
- Лейкопластырь и/или клеящая повязка
- Кожный антисептик
- Периферические внутривенные катетеры нескольких размеров
- Переходник и/или соединительная трубка или обтуратор
- Стерильные перчатки
- Ножницы
- Лангета
- Бинт средний
- 3% раствор перекиси водорода
ШАГ 4. Удаление венозного катетера
- Вымойте руки
- Прекратите инфузию или снимите защитную бинтовую повязку (если имеется)
- Обработайте руки антисептиком и наденьте перчатки
- От периферии к центру удалите фиксирующую повязку без использования ножниц
- Медленно и осторожно удалите катетер из вены
- Осторожно прижмите место катетеризации стерильным марлевым тампоном в течение 2-3 минут
- Место катетеризации обработайте кожным антисептиком, наложите на место катетеризации стерильную давящую повязку и зафиксируйте ее бинтовой повязкой. Порекомендуйте не снимать повязку и не мочить место катетеризации в течение суток
- Проверьте целостность канюли катетера. При наличии тромба или подозрении на инфицирование катетера кончик канюли отрежьте стерильными ножницами, поместите в стерильную пробирку и направьте в бактериологическую лабораторию на исследование (по назначению врача)
- Зафиксируйте в документации время, дату и причину удаления катетера
- Утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима
Набор для удаления венозного катетера
- Стерильные перчатки
- Стерильные марлевые шарики
- Лейкопластырь
- Ножницы
- Кожный антисептик
- Лоток для мусора
- Стерильные пробирка, ножницы и лоток (используются, если катетер затромбирован или при подозрении на инфицирование катетера)
ШАГ 5. Последующие венепункции
В случае, если возникает необходимость произвести несколько постановок ПВК, сменить их в связи с окончанием рекомендованного срока нахождения ПВК в вене или возникновением осложнений, существуют рекомендации относительно выбора места венепункции:
- Место катетеризации рекомендуется менять каждые 48-72 часа.
- Каждая последующая венепункция производится на противоположной руке или проксимальнее (выше по ходу вены) предыдущей венепункции.
ШАГ 6. Ежедневный уход за катетером
- Каждое соединение катетера - это ворота для проникновения инфекции. Избегайте многократного прикосновения руками к оборудованию. Строго соблюдайте асептику, работайте только в стерильных перчатках.
- Чаще меняйте стерильные заглушки, никогда не пользуйтесь заглушками, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована.
- Сразу после введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови промывайте катетер небольшим количеством физиологического раствора.
- Следите за состоянием фиксирующей повязки и меняйте ее при необходимости либо раз в три дня.
- Регулярно осматривайте место пункции с целью раннего выявления осложнений. При появлении отека, покраснении, местном повышении температуры, непроходимости катетера, подтекания, а также при болезненных ощущениях при введении препаратов поставьте в известность врача и удалите катетер.
- При смене лейкопластырной повязки запрещается пользоваться ножницами. Существует опасность для катетера быть отрезанным, что приведет к попаданию катетера в кровеносную систему.
- Для профилактики тромбофлебита на вену выше места пункции тонким слоем накладывайте тромболитические мази (например, “Траумель”, “Гепариновая”, “Троксевазин”).
- Промывание катетера должно производиться до и после каждого сеанса инфузии гепаринизированным раствором (5 мл изотонического раствора хлорида натрия + 2500 ЕД гепарина) через порт.
Возможные осложнения:
Несмотря на то, что катетеризация периферических вен значительно менее опасная процедура по сравнению с катетеризацией центральных вен, она несет в себе потенциал осложнений, как и любая процедура, нарушающая целостность кожного покрова. Большинства осложнений можно избежать, благодаря хорошей манипуляционной технике медсестры, строгому соблюдению правил асептики и антисептики и правильному уходу за катетером.
Таблица 2
Возможные осложнения |
|
Воздушная эмболия |
Необходимо удалить полностью воздух из всех заглушек, дополнительных элементов и «капельницы» перед присоединением к ПВВК, а также прекратить вливания до того, как флакон или пакет с раствором лекарственного средства опустеет; применять устройства для внутривенного введения соответствующей длины, чтобы можно было опустить конец ниже места установки, таким образом предупредить поступление воздуха в инфузионную систему. Важную роль играет надежная герметизация всей системы. Риск возникновения воздушной эмболии при периферийной канюлизации ограничивается положительном периферийным венозным давлением (3-5 мм вод. ст.). Отрицательное давление в периферийных венах может образоваться при выборе места установки ПВК выше уровня сердца. |
Гематома, связанная с удалением катетера |
Прижимают место венепункции после изъятия катетера |
Гематома, связанная с установкой ПВК |
Необходимо обеспечить адекватное наполнение вены и тщательным образом спланировать процедуру венепункции, не пунктировать слабо контурируемые сосуды. |
Тромбоэмболия |
Следует избегать венепункций нижних конечностей, а также применять минимально возможный диаметр ПВВК, обеспечивающий непрерывное обмывание кровью кончика находящегося в сосуде катетера. |
Флебит |
Следует использовать асептическую технику установки ПВВК, выбирать минимально возможный его размер для достижения объемов, необходимых для внутривенной терапии; надежно фиксировать катетер для предупреждения его движения в вене; обеспечить адекватное растворение лекарственных средств и их введение с соответствующей скоростью; проводить замену ПВВК каждые 48-72 часа или раньше (в зависимости от условий) и по очереди менять сторону тела для места установки катетера. |
ШАГ 7. Уход за центральным катетером
Пункционная катетеризация центральных сосудов - это врачебная манипуляция. Пунктироваться могут подключичная вена, яремная и бедренная вены, как слева, так и справа. Центральный венозный катетер может функционировать и быть неинфицированным в течение многих недель. Это достигается путём строго соблюдения правил ухода за катетером, включая соблюдение правил асептики во время его установки, предосторожности при выполнении инфузии и инъекций.
При длительном нахождении катетера в ПВ могут возникнуть следующие осложнения:
Тромбирование вены;
Тромбирование катетера;
Тромбо- и воздушная эмболии;
Инфекционные осложнения (5 - 40%), такие как нагноение, сепсис и т.д.
Именно поэтому катетеризация центральных вен требует тщательного соблюдения правил ухода и наблюдения за катетером:
1. Перед всеми манипуляциями следует вымыть руки с мылом, высушить и обработать их 70% спиртом, надеть стерильные резиновые перчатки.
2. Кожа вокруг катетера ежедневно осматривается и обрабатывается 70% спиртом и 2% раствором йода или 1% раствором бриллиантового зеленого.
3. Повязка меняется ежедневно и по мере загрязнения.
4. Перед началом проведения инфузионной терапии попросить больного сделать вдох и задержать дыхание. Снять резиновую пробку, к катетеру присоединить шприц с 0,5 мл физиологического раствора, потянуть поршень на себя и убедиться в свободном поступлении крови в шприц. Подсоединить к катетеру систему для внутривенной инфузии, разрешить больному дышать, отрегулировать частоту капель. Кровь из шприца вылить в лоток.
5. После окончания инфузионной терапии необходимо поставить гепариновый замок следующим образом:
Попросить больного сделать вдох и задержать дыхание;
Заглушить катетер резиновой пробкой и разрешить больному дышать;
Через пробку, предварительно обработанную спиртом, внутрикожной иглой ввести 5 мл раствора: 2500 ЕД (0,5 мл) гепарина + 4.5 мл физиологического раствора;
Закрепить пробку на катетере лейкопластырем.
6. Обязательно промывать катетер тем же раствором, что и при постановке гепаринового замка в следующих случаях:
После струйного введения лекарственного препарата через катетер;
При появлении крови в катетере.
7. Запрещаются перегибы катетера, наложение на катетер непредусмотренных конструкцией зажимов, попадание воздуха в катетер.
8. В случае выявления проблем, связанных с катетером: боль, отёчность руки, промокание повязки кровью, экссудатом или инфузионной средой, повышение температуры, изломы катетера, - немедленно сообщить лечащему врачу.
9. Катетер удаляется лечащим врачом или сотрудниками анестезиологической службы с последующей отметкой в истории болезни.
10. Запрещается покидать территорию больницы с катетером! В случае направления в другое лечебное учреждение больной должен быть сопровождаем медработником; в выписном эпикризе делается отметка о наличии у пациента подключичного катетера.
В.Л. ГОЛОВЧЕНКО, Л.М. РОМАНОВА
Правила ухода за центральным венозным катетером
ВНУТРИВЕННЫЕ ИНЪЕКЦИИ
Заключительный этап выполнения манипуляции.
22. Осушить лицо ребенка салфеткой.
23. Использованные зонд, шприц Жане (воронку), фартук обеззаразить в соответствующих емкостях с дезинфицирующим раствором.
24. Снять перчатки, обеззаразить их. Вымыть и просушить руки, обработать кремом при крайне важности
Возможные осложнения :
1) нарушения водно-электролитного обмена;
2) перфорация пищевода и желудка при отравлении щелочами и коррозивными ядами;
3) инфицирование.
Приложение 4
к Инструкции по технике выполнения
лечебных и диагностических процедур
и манипуляций по дисциплинам «Сестринское дело в педиатрии», «Педиатрия» по специальностям 2-79 01 31 «Сестринское дело», 2-79 01 01 «Лечебное дело»
УХОД ЗА ЦЕНТРАЛЬНЫМ ВЕНОЗНЫМ КАТЕТЕРОМ (ЦВК)
Показания для использования центральных вен : 1) крайне важность проведения длительной инфузионной терапии; 2) введение вазоактивных и раздражающих периферические вены веществ; 3) для быстрой объемной инфузии растворов; 4) проведение гемосорбции и плазмофереза; 5) в случае отсутствия венозного доступа на периферии; 6) мониторное наблюдение давления в полостях сердца; 7) рациональный, «без боли», забор крови для анализа.
Общие сведения. Катетеризацию центральной вены осуществляет врач. Процедурная медсестра отвечает за подготовку рабочего места͵ готовит больного к процедуре, помогает врачу облачиться в стерильную спецодежду, ассистирует ему при выполнении катетеризации. После процедуры укладывает ребенка на спину без подушки с повернутой на бок головой (профилактика аспирации рвотных масс). Контролирует его питьевой режим: разрешает пить не ранее, чем через 2 ч, есть – через 4 ч после катетеризации. Проводит постоянное наблюдение за артериальным давлением, частотой сердечных сокращений, частотой дыхания. Обеспечивает уход за центральным венозным катетером.
Для профилактики гнойных осложнений следует соблюдать правила асептики и антисептики, не реже 1 раза в 3 дня, при крайне важности чаще, производить смену фиксирующей повязки с обработкой пункционного отверстия и кожи вокруг него антисептическим средством; оборачивать стерильной салфеткой место соединения катетера с системой для внутривенных капельных вливаний, а после инфузии - свободный конец катетера. Следует избегать многократного прикосновения к элементом инфузионной системы, свести к минимуму доступ внутрь ее. Проводить смену инфузионных систем для внутривенного вливания растворов, антибиотиков ежедневно, замену тройников и проводников – один раз в два дня (для больных с цитопеническим состоянием – ежедневно). Использование стерильной фиксирующей повязки обеспечивает защиту от проникновения инфекции по внешней поверхности катетера.
С целью предупреждения тромбирования катетера кровяным сгустком предпочтительнее использовать катетеры с антикоагулянтным покрытием. В случае если катетер затромбирован, - недопустимо промывать его для удаления тромба.
Для профилактики кровотечения из катетера следует герметично закрывать заглушку, плотно фиксировать ее марлевым колпачком, постоянно контролировать положение заглушки.
С целью предупреждения воздушной эмболии крайне важно применять катетеры с диаметром просвета менее 1 мм. Манипуляции, которые сопровождаются отсоединением и присоединением шприцев (капельниц), предпочтительнее проводить на выдохе, предварительно перекрывать катетер специальным пластиковым зажимом, а при наличии тройника перекрывать соответствующий его канал. Перед подключением новой магистрали убедиться, что она полностью заполнена раствором. Предпочтительнее использовать небольшие магистрали (уменьшается вероятность воздушной эмболии).
Для профилактики самопроизвольного удаления и миграции использовать только стандартные катетеры с павильонами для игл, катетер фиксировать с помощью лейкопластыря (специальной фиксирующей повязки). Перед инфузией проверить положение катетера в вене шприцем. Не использовать ножницы для удаления лейкопластыря, так как катетер может быть случайно отрезан и мигрировать в кровеносную систему.
Оснащение рабочего места: 1) флакон с заполненной системой для внутривенных капельных вливаний однократного применения, штатив; 2) флакон с гепарином объемом 5 мл с активностью в 1 мл - 5000 ЕД, ампула (флакон) с раствором хлорида натрия 0,9%- 100 мл; 3) шприцы вместимостью 5 мл, инъекционные иглы однократного применения; 4) стерильные заглушки для катетера; 5) стерильный материал (ватные шарики, марлевые треугольники, салфетки, пеленки) в биксах или упаковках; 6) лоток для стерильного материала; 7) лоток для использованного материала; 8) цапки в упаковке; 9) стерильный пинцет; 10) пинцет в дезинфицирующем растворе; 11) пилка, ножницы; 12) емкость-дозатор с антисептическим средством для обработки кожи пациентов и рук персонала; 13) емкость с дезинфицирующим средством для обработки ампул и других лекарственных инъекционных форм; 14) пластырь (обычный или типа «Тегодерм») или другая фиксирующая повязка; 15) маска, медицинские перчатки (однократного применения), водонепроницаемый обеззараженный фартук, защитные очки (пластиковый экран); 16) пинцет для работы с использованным инструментарием; 17) емкости с дезинфицирующим средством для обеззараживания поверхностей, промывания использованных игл, шприцев (систем), замачивания использованных шприцев (систем), замачивания использованных игл, обеззараживания ватных шариков, марлевых салфеток, использованной ветоши; 18) чистая ветошь; 19) инструментальный столик.
Подготовка операционного поля (для всех типов катетеров)
Обработайте место выхода катетера тампонами со спиртом (3 раза), а затем с повидон-йодом (3 раза), соблюдая следующие правила:
Придерживайтесь круговых движений от центра к периферии, не возвращаясь тампоном в уже обработанную зону.
Использованные тампоны выбрасывают. Для избежания загрязнения рук применяйте специальные тампоны.
Излишки повидон-йода не вытирайте, а дайте раствору высохнуть. Влажный повидон-йод не обладает бактерицидными свойствами.
Наложите мазь повидон-йода на место выхода катетера.
Наложите марлевую повязку или стерильную прозрачную наклейку. Марлевая повязка меняется ежедневно или через день (если промокает, то чаще). Прозрачная наклейка меняется 1-3 раза в неделю. При нейтропении перевязки делают чаще.
Уход за павильоном катетера
Временные ЦВК
Обработайте павильон катетера повидон-йодом за 30 секунд до открытия.
Постоянные ЦВК
Обработайте соединительный павильон спиртом (3 раза), затем повидон-йодом (3 раза). После этого откройте порт. Павильон катетера наиболее часто является воротами катетерной инфекции.
Уход за павильоном ЦВК
Обработка павильона должна проводиться перед каждым его открытием. В первую очередь это касается снятия колпачка с ЦВК, замены колпачка и инфузионных систем или чередования последних.
Уход за павильоном постоянного катетера (туннельный катетер, чрескожный центральный катетер и подкожный инфузионный порт).
Подготовьте:
Тампоны со спиртом (3).
Тампоны с повидон-йодом (3).
Салфетки со спиртом (2).
Зажимы для ЦВК, если они отсутствуют на самом катетере.
Лейкопластырь шириной 5 см.
Если возможен контакт с кровью или другими выделениями, наденьте чистые нестерильные перчатки и снимите пластырь с места соединения павильона ЦВК с колпачком или внутривенной инфузионной системой.
Обработайте зону вокруг места соединения круговыми движениями от центра к периферии. Сначала используйте тампоны со спиртом, а затем с повидон-йодом. Радиус обрабатываемой поверхности составляет 5 см. Пережмите ЦВК.
Оберните оба конца соединения салфетками со спиртом, затем отсоедините колпачок или инфузионную систему. Продолжая придерживать катетер салфеткой со спиртом, проведите замену колпачка или инфузионной системы, наберите кровь для исследований и промойте катетер гепарином.
Присоедините колпачок или инфузионную систему и надежно скрепите место соединения пластырем.
Уход за павильоном временного катетера (одно-, двух- и трехпросветные катетеры, Cordis, Swan Ganz, артериальные катетеры). Обработайте соединительную муфту повидон-йодом в течение 30 секунд.
Уход за инъекционным портом
Перед использованием обработайте порт в течение 30 секунд повидон-йодом.
Уход за инъекционным портом ЦВК
Обработка порта ЦВК должна проводиться перед каждым вхождением в инъекционный порт на ЦВК или при соединении с ЦВК инфузионной системы. К инъекционным портам относятся:
Колпачки для инъекций.
Буретрольные инъекционные порты (обычно при ПП не используются).
Инъекционные порты на инфузионных системах, соединенных с ЦВК.
Уход за портом постоянного ЦВК
(туннельный катетер, чрескожный центральный катетер, подкожный инфузионный порт).
Тщательно вымойте руки. Если возможен контакт с кровью или другими выделениями, наденьте чистые нестерильные перчатки. Обработайте с нажимом инъекционный порт в течение 30 секунд повидон-йодом.
Замена инфузионной системы
Все системы для внутривенных инфузий должны меняться каждые 72 часа. Исключением являются системы для полного парентерального питания (аминокислотных смесей, растворов глюкозы и жировых эмульсий), которые следует менять ежедневно.
Портативный инъектор для введения лекарств и устройство для контролируемой пациентом анальгезии (инфузионные трубки меняются вместе с кассетами).
Зажимы, У-образные переходники и удлинительные трубки следует менять вместе с инфузионными системами.
Принципы ухода за ЦВК
Все процедуры по уходу за ЦВК направлены на предотвращение инфекционных и механических осложнений. Принципы асептики должны соблюдаться при всех ручных манипуляциях с катетером и подсоединенными к нему линиями.
При любых манипуляциях с ЦВК соблюдают общие меры предосторожности.
В несрочных ситуациях местоположение верхушки катетера контролируется рентгенологически до начала инфузии.
Колпачки для многоразовых инъекций должны меняться каждую неделю, даже если катетер не использовался.
При переливании жидкостей велика вероятность регургитации крови и тромбирования инфузионной системы. Для профилактики этих осложнений используют устройство, предотвращающее обратный ток .
Наложение повязки на ЦВК
Место выхода ЦВК должно быть закрыто повязкой. Это может быть:
Стерильная марля с лейкопластырем (меняют ежедневно или через день).
Стерильная прозрачная наклейка (меняют 1-3 раза в неделю).
Какой из видов повязки наиболее подходит больному, решает медсестра. В ряде случаев больные плохо переносят прозрачные наклейки. Это бывает при повышенной потливости, чувствительной коже или подтекании жидкости в месте выхода катетера, а также при нейтропении. Следует также учитывать мнение самого больного.
При обработке кожи различными дезинфицирующими препаратами у больных может возникнуть раздражение в области ЦВК. При необходимости или по просьбе больного препарат меняют.
Спустя 2-3 недели после установки катетеров Хикмана, Бровиака или Грошонга больным разрешается принимать душ или ванну. После душа мокрая повязка удаляется, кожа обрабатывается по протоколу, и накладывается новая стерильная повязка. Если необходимо пользоваться душем раньше оговоренного срока, катетер закрывается водонепроницаемой повязкой.
Замена повязки на ЦВК
Рабочую поверхность продезинфицируйте спиртом и тщательно вымойте руки.
Приготовьте:
тампоны со спиртом (3),
тампоны с повидон-йодом (3),
мазевую форму повидон-йода,
перевязочный материал — стерильные марлевые тампоны размером 5×5 см, лейкопластырь или прозрачную наклейку.
Поверните голову больного в противоположную от врача сторону и снимите старую повязку. Проверьте, нет ли покраснения кожи, подтекания жидкости и не сместился ли катетер у места выхода.
Обработайте места выхода катетера от центра к периферии круговыми движениями. Сначала используйте тампоны со спиртом, а затем с повидон-йодом. Диаметр обрабатываемой поверхности составляет около 5 см.
Нанесите небольшое количество мази повидон-йода (каплю размером с горошину) на кожу у выхода катетера.
Наложите повязку и зафиксируйте ЦВК, чтобы он не сместился.
Рекомендации по уходу за чрескожно вводимыми центральными катетерами
При удалении повязки оттяните ее в сторону плеча, чтобы не сместить катетер. В большинстве случаев для фиксации катетера используют узкие полоски лейкопластыря. Альтернативным вариантом является подшивание катетера к коже. Если полоски лейкопластыря не повреждены, кожа обрабатывается над/вокруг них. Полоски пластыря меняют 1 раз в неделю.
Для профилактики кровотечения или образования гематомы в первые 24 ч после установки чрескожного центрального катетера может потребоваться давящая повязка. По истечении этого срока следует наложить обычную марлевую повязку или прозрачную наклейку. В случае затруднений при катетеризации вены или ее травмирования для профилактики флебита накладывают согревающий компресс (по 20 минут каждые 6 часов в течение последующих суток).
Если катетер причиняет больному неудобства, место выхода катетера можно закрыть повязкой Kerlix®.
Порядок промывания катетеров гепарином
Во время постоянной инфузии промывание катетера гепарином необязательно.
Стандартные дозы гепарина
: 300 ЕД (3 мл раствора по 100 ЕД/мл в просвет катетера).
Дети (взрослые с низким весом)
: не более 50 ЕД/кг веса в сутки (но не для разового промывания).
Промывание ЦВК гепарином проводят по следующим показаниям:
При закрытом катетере — каждые 24 ч (за исключением детского катетера Arrow, который промывают каждые 4-6 ч).
При прекращении внутривенных вливаний (при перемежающемся введении медикаментов или жидкостей).
После взятия крови из ЦВК (если крайне необходимо).
Чрескожно вводимые с периферии центральные катетеры — стандартная доза 150 ЕД гепарина (1,5 мл раствора гепарина по 100 ЕД/мл).
Подкожные инфузионные порты. Стандартная доза для промывания: 500 ЕД гепарина (5 мл раствора гепарина по 100 ЕД/мл) + 5 мл 0,9% хлорида натрия.
ЦВК Грошонга — 5 мл 0,9% раствора NaCl для промывания.
Забор крови из ЦВК
Если кровь для анализа свертывающей системы берут из ЦВК, необходимо удалить первые 6 мл крови перед взятием образцов на исследование. В лабораторном направлении должно быть указано: “Кровь взята из ___________ катетера”.
Из ЦВК можно взять кровь на бактериологический посев. Для этого можно использовать первые 6 мл крови.
Взятие крови из ЦВК шприцем
Определите количество крови, необходимое для предполагаемых исследований. Подготовьте пробирки и штативы. Используйте чистые нестерильные перчатки. По обычной схеме обработайте соединительную муфту катетера и перекройте все каналы ЦВК. Те каналы, которые не используются для забора крови, остаются закрытыми в течение всей процедуры.
ВНИМАНИЕ! Чтобы катетер не тромбировался, все последующие действия выполняются быстро.
Присоедините к ЦВК стерильный шприц. Снимите зажим с ЦВК и наберите 6 мл крови для удаления (если она не должна быть возвращена). Пережмите ЦВК и присоедините новый стерильный шприц.
Снимите зажим и наберите кровь для исследования. Повторяйте последние два действия, пока не будут получены все необходимые порции крови. Каждый раз используйте новый стерильный шприц. После получения необходимого количества крови пережмите ЦВК. К этому времени можно возвратить больному первые 6 мл крови.
При необходимости промойте ЦВК 3-5 мл физиологического раствора (0,9% раствора NaCl), а затем — гепарином. Закройте ЦВК колпачком или присоедините инфузионную систему для продолжения инфузии. Перелейте взятую кровь в соответствующие пробирки.
Получение крови шприцем через инъекционный порт:
Присоедините иглу №20 к шприцу для взятия крови.
Перед началом процедуры обработайте инъекционный порт согласно протоколу.
Методика забора крови вакутайнером (вакуумный прибор для забора крови)
Определите количество крови, необходимое для проведения исследований. Подготовьте соответствующие пробирки, штативы и 7-мл пробирку с красным верхом. Собранная в эту пробирку кровь удаляется, или сгусток отправляется в банк крови.
Соедините вакутайнер с переходником Люэра (не снимайте резиновый колпачок на конце иглы, вставленной в вакутайнер). Наденьте чистые нестерильные перчатки.
Обработайте павильон катетера по протоколу.
Прекратите инфузию и перекройте все каналы ЦВК. Отсоедините инфузионную систему или снимите колпачок с просвета ЦВК для забора крови.
Присоедините вакутайнер к павильону ЦВК. Снимите зажим только с канала для забора крови и наберите 7 мл в пробирку с красным верхом для удаления. Затем присоедините к вакутайнеру другие пробирки для сбора крови на исследования (анализ свертывающей системы проводится из последней порции крови). После получения необходимого количества крови пережмите ЦВК и отсоедините вакутайнер.
При необходимости промойте ЦВК 3-5 мл 0,9% раствора NaCl, а затем гепарином. Закройте ЦВК колпачком или присоедините инфузионную систему для продолжения инфузии. Держатель вакутайнера помещают в пластиковую емкость и заливают спиртом. (Он должен быть полностью покрыт спиртом).
Получение крови вакутайнером через прокол колпачка для инъекций:
Присоедините иглу №20 длиной 2,5 см или меньше к люэровскому переходнику держателя вакутайнера.
Обработайте колпачок для инъекций по протоколу.
Обнаружение подкожных инфузионных портов (Port-a-caths®)
Для вливания через подкожные инфузионные порты используют иглу Хьюбера для чередующейся или постоянной внутривенной инфузии жидкостей или медикаментов.
Обработайте спиртом рабочую поверхность и тщательно вымойте руки.
Подготовьте 3 тампона со спиртом, 3 тампона с повидон-йодом, 1 пару стерильных перчаток, шприц объемом 5 мл с 0,9% раствором NaCl (физиологическим раствором), 1 иглу Хьюбера («Гриппер» или стандартную).
Игла Гриппера поставляется в комплекте с удлинительной трубкой. При использовании стандартной иглы Хьюбера ее присоединяют к концу удлинительной трубки.
Пальпаторно определите мембрану порта.
Обработайте кожу над портом три раза спиртом, а затем три раза повидон-йодом. Каждый раз обрабатывайте кожу от центра порта к периферии круговыми движениями. Обрабатываемая поверхность должна составлять приблизительно 10 см в диаметре. Пользуйтесь при этом только стерильными перчатками.
Присоедините 5 мл шприц с физиологическим раствором к удлинителю иглы Хьюбера и промойте систему. Очень важно сохранить стерильность иглы.
Определите пальцами мембрану порта и введите иглу Хьюбера перпендикулярно к ней. Продвигайте иглу через кожу и мембрану порта, пока игла не упрется в дно камеры порта.
Медленно введите около 3 мл физиологического раствора в порт. Подтяните поршень шприца на себя для контроля за обратным током крови. Появление припухлости вокруг иглы во время введения раствора говорит о том, что игла не вошла в порт. Удалите иглу и повторите попытку.
Медленно введите оставшийся раствор и пережмите удлинительную трубку. Удалите шприц и подсоедините соответствующую инфузионную систему. Теперь можно начинать введение растворов или медикаментов.
Игла Хьюбера должна меняться каждую неделю, если она остается в порте для проведения постоянной инфузии. Повязка над портом также меняется 1 раз в неделю.
На удлинительную трубку можно надеть многоразовый инъекционный колпачок, и порт можно использовать для чередования введения жидкостей и медикаментов. Порт промывается ежедневно, а при чередовании растворов — после каждой инфузии. При удалении иглы Хьюбера нужно соблюдать следующие правила:
Обработайте рабочую поверхность спиртом и тщательно вымойте руки.
Подготовьте 1 пару чистых нестерильных перчаток. В 10 мл шприц наберите 500 ЕД гепарина (5 мл раствора гепарина по 100 ЕД/мл) и 5 мл 0,9% раствора NaCl.
Пережмите удлинительную трубку на игле Хьюбера, обработайте место соединения и удалите инфузионную систему.
Присоедините шприц с гепарином и физиологическим раствором к удлинительной трубке, снимите зажим и медленно введите около 8 мл раствора в порт.
Удалите иглу Хьюбера, поддерживая положительное давление в шприце. Одновременно прижмите порт 2 пальцами. Эти меры позволяют предотвратить рефлюкс крови в порт.
Уход за ЦВК в домашних условиях
При необходимости длительного сохранения центрального венозного доступа больные могут быть выписаны домой с ЦВК. С временными катетерами выписывать больных не рекомендуется (например чрескожными катетерами Arrow ® и Cook ®).
Больного необходимо научить ухаживать за ЦВК. Желательно начать обучение минимум за три дня до предполагаемой выписки. В идеале обучение следует начинать после принятия решения об установке катетера. Если больной не может самостоятельно ухаживать за катетером, этой процедуре необходимо обучить члена семьи или другого близкого человека. Больной и/или ухаживающий за ним человек получают инструкции по следующим вопросам:
Замена повязки над катетером.
Промывание катетера гепарином через инъекционный колпачок.
Замена инъекционного колпачка.
Решение бытовых проблем и диспансерное наблюдение.