Ожогами называются некоторые виды травм, полученные в результате внешнего воздействия. Они бывают термическими, химическими, лучевыми, электрическими. Также выделяют различные степени ожогов в зависимости от тяжести поражения.

Классификация ожогов

Существует две общепринятые классификации. Разделение проводится в зависимости от того, в результате какого воздействия произошло поражение. Также ожоги делят на степени ожогов, в зависимости от тяжести и глубины повреждений кожи, мягких тканей.

Термический

Эта разновидность является наиболее часто встречающейся среди подобных травм. Воздействие высокой температуры от твердых тел, жидкостей или пара составляет примерно 94% от всех случаев подобных повреждений.

Чаще всего люди получают такие травмы в бытовых условиях. Примерно половина случаев происходит в результате контакта с открытым огнём.

Остальные - из-за взаимодействия поверхностей тела с горячими жидкостями, паром, раскалёнными твердыми предметами. Термический ожог 2 или 3 степени, занимающий одну треть площади тела может привести к смерти.

Когда происходят термические ожоги, то степени тяжести таких ожогов зависят от нескольких факторов. Имеет значение температура воздействия.

Травмоопасной является температура от 45 градусов. При увеличении этого показателя усугубляется поражение. Также играет большую роль теплопроводность вещества, оказывающего воздействие. Например, находясь в бане, некоторые любят сделать температуру воздуха от 90 градусов и выше, и ни каких травм при этом не происходит.

Газообразные вещества обладают намного меньшей теплопроводностью, чем жидкости и твердые тела. Воздействие воды температурой 90 градусов обязательно приведёт к ожогу. Кроме того, большую роль играет длительность воздействия травмирующего фактора.

Электрический

Такие повреждения называют электротравмами. Они могут происходить в быту, на производстве вследствие неисправности оборудования или пренебрежения правилами техники безопасности. Характеризуются они несколькими особенностями. Ток проникает внутрь тела, повреждая не только поверхностные слои кожи.

Кроме того, электричеством можно обжечься на расстоянии, без контакта с источником. При таких травмах тяжесть повреждений зависит от толщины кожи и её влажности. Нельзя прикасаться мокрыми руками к электрическим приборам, даже если они исправны.

Поражение электричеством часто безболезненно из-за разрушения нервных окончаний. В случае возгорания одежды электротравма может сочетаться с термоожогом. Также люди зачастую получают механические повреждения в результате падения после удара током.

К ним относятся переломы, ЧМТ, ссадины и царапины. Такие поражения редко бывают лёгкими.

Химический

Такие виды травм возникают в результате воздействия некоторых химических соединений. К ним относятся кислоты, щёлочи, .

Чаще всего такие повреждения получают работники лабораторий или специфических производств, однако это может произойти и в бытовых условиях.

Наиболее тяжёлыми являются ожоги, возникающие в результате воздействия щёлочи. Такие травмы имеют характерные признаки: долго заживают, проникают глубоко, иногда поражая внутренние органы.

Лучевой

Такие разновидности травм возникают под влиянием радиации. Их особенности и стадии зависят от дозировки, а также типа радиационного луча.

Этот наиболее редкий вид ожогов может произойти при аварии на специфическом производстве, связанном с радиацией, при проведении рентгенографии и радиотерапии.

Тяжесть повреждений. Степени ожогов

Выделяют несколько степеней ожогов в зависимости от тяжести поражения, всего их четыре. Классификация по степеням позволяет медикам прогнозировать развитие ситуации. Также имеет значение, сколько процентов от общей площади человеческого тела повреждено.

В основе классификации лежит определение необходимого объёма терапевтических мероприятий, а также возможность регенерации тканей без оперативного вмешательства.

Первая степень

Ожог первой степени получал каждый из нас, не один раз на протяжении жизни.

Первая степень термического ожога характеризуется небольшим покраснением, ощущением неприятного жжения, слабым отёком. Проходит такая травма через пару дней. Если обжёгся в быту, можно просто воздействовать на повреждённый участок кожи проточной прохладной водой. Это снимет воспаление и боль.

Когда наблюдается 1 степень термического ожога, поражение кожи минимально, затрагиваются лишь верхние слои эпидермиса. Они и в нормальных условиях постоянно отмирают, это самый обычный физиологический процесс.

Специального лечения ожоги первой степени не требуют, проходят быстро, притом совершенно бесследно. В большинстве случаев они имеют незначительную площадь поражения.

Поверхностные повреждения большого распространения встречаются крайне редко. Если такое происходит, то чаще всего ожог 1 степени сочетается с более глубокими поражениями.

Вторая степень

При второй степени ожога наблюдаются более значительные повреждения кожи. Травмирующее воздействие приводит к образованию волдырей, наполненных жидкостью. Иногда они появляются спустя некоторое время. Такие поражения имеют вполне благоприятный прогноз, проходят, не оставляя следов, заметных рубцов на коже.

Вторая стадия характеризуется разрушением эпидермиса и самого верхнего слоя дермы. При этом отмечаются такие симптомы, как выраженные болевые ощущения, гиперемия, отёк.

Боли жгучие, усиливающиеся при прикосновении, довольно продолжительные. Покраснение вокруг пузырьков может наблюдаться, а может отсутствовать.

Волдыри образуются отмершими клетками эпидермиса, а заполняются жидкой фракцией крови - плазмой, проникающей в них из повреждённых мельчайших сосудов.

Такие разновидности травм не требуют врачебной помощи и специальных терапевтических мер. Процесс регенерации может занимать до двух недель. Для его ускорения и облегчения болевого синдрома можно использовать специальные аптечные мази или гели.

Ни в коем случае не обрабатывайте повреждённые участки маслом. Этот метод препятствует клеточному дыханию, значительно замедляет заживление.

Опасность таких повреждений в том, что вскрывающиеся волдыри - это открытые ворота для инфекций. Если площадь поражения велика, лучше обратиться к врачу. Он посоветует медикаменты для предупреждения инфицирования.

Дифференциация между второй и третьей степенью проводится при помощи болевой идентификации. Обе эти стадии характеризуются образованием волдырей, но при второй присутствуют болевые ощущения, а при третьей их нет, так как повреждены нервные окончания.

Третья степень

Ожоги степени три принято делить на два подвида. 3А - это нарушение дермы до глубоких слоёв, самые нижние из которых остаются целыми.

При такой глубине проникновения ещё возможна самостоятельная регенерация, без хирургического вмешательства.

Это касается только довольно незначительных по площади ран. Они могут затянуться за счёт нарастания эпителия с краевых зон. 3Б степень характеризуется глубокими повреждениями, захватывающими все слои дермы, доходящими до слоя подкожно-жировой клетчатки.

Этот слой кожи не имеет структурных элементов, которые необходимы для регенерации клеток эпидермиса и дермы. Поэтому самостоятельное восстановление и нарастание ткани при такой степени ожогов не происходит.

Основными признаками является образование волдырей различного размера, заполненным кровянистым содержимым, а также отсутствие болевых ощущений при прикосновении. Из раны выделяется большое количество слизистой жидкости с кровяными примесями. Вокруг раневых дефектов выраженная отёчность, покраснение, повышенная местная температура. Повреждённый участок воспалён.

При таких глубоких поражениях отмечается наличие ряда общих симптомов. Клиника включает рост общей температуры, падение артериального давления, перебои в работе сердца, тахикардию, затруднённое поверхностное дыхание.

Третья стадия ожога требует немедленной госпитализации пострадавшего. Пациентам необходимо хирургическое вмешательство и медикаментозная терапия.

Прогноз зависит от того, сколько процентов площади тела занимает поражение. Имеет важное прогностическое значение, насколько быстро оказана медицинская помощь.

Кроме того, прогноз зависит также от общего состояния пострадавшего. Например, при термических ожогах, полученных во время пожара, играет роль степень интоксикации угарным газом.

Четвёртая

Наиболее редко встречающаяся разновидность такого типа травм. Это самый тяжёлый вид поражения, отличающийся неблагоприятным прогнозом даже при небольшой площади раны.

При повреждениях такой глубины даже в пределах небольшого участка велика вероятность летального исхода или отчуждения травмированной конечности.

Поражены глубокие слои человеческого тела: сгорает кожа, бывают повреждены мышечные ткани, сухожилия и даже кости. Ожог 4 степени предполагает уничтожение большей части нервных окончаний и кровеносных сосудов в зоне поражения.

Четвертая степень может возникать в результате длительного высокотемпературного воздействия, поражения кислотами или щелочами, а также электричеством.

Ранения такой тяжести видны сразу, перепутать их ни с чем нельзя. 4 степень ожога характеризуется обугливанием, то есть длительной реакцией горения, приводящей к изменению химической структуры клеток тканей. Место ожога приобретает тёмный, иногда чёрный цвет. Состояние пострадавших отличается крайней тяжестью.

Как правило, люди пребывают в состоянии шока или комы. Если раневой дефект имеет значительную площадь, медицинская помощь должна быть оказана экстренно, счёт идёт на минуты. Но всё равно, вероятность летального исхода очень велика.

В случаях, когда происходят подобные травмы, определение их тяжести и классификация, необходимы только медицинским работникам. Когда вы обожглись или поражение получил кто-то на ваших глазах, необходимо не оценивать повреждения, а оказывать первую помощь.

Если пострадавший находится в тяжёлом состоянии, своевременно проведённые терапевтические мероприятия могут спасти ему жизнь.

Но и внутренние слои кожи, возможна деструкция внутренних тканей.

Существует две разновидности ожогов 3 степени: A и Б.

Первый вариант относится к поверхностным травмам, а второй к более глубоким. Визуальное различие между данными разновидностями ожогов заметить практически невозможно, так как разница заключается в нескольких миллиметрах. При выполнении лечебных мероприятий данное отличие учитывается, влияет на ход и особенности проведения терапии.

Формы ожога 3 степени

При получении ожога 3 степени человек теряет эпидермис, а также ростковый слой ткани.

Патологический процесс отличается медленным заживлением, часто многие медикаментозные средства не оказывают должного эффекта.

Обычно пациенты пользуются операциями по пересадке кожи, так как при таких повреждениях самостоятельная регенерация является невозможной.

3А

Если произошла данная травма, заметно омертвение эпидермиса и верхней части .

Если ростковый слой кожи поврежден не полностью, есть вероятность успешной самостоятельной регенерации кожных покровов или их определенных участков.

По результатам лечения определяется необходимость в проведении пластической операции.

В некоторых случаях на обожженных участках образуются пузыри, которые состоят из уцелевших слоев эпидермиса. Внутри накапливается жидкость желтого цвета. Иногда на месте повреждения образуется светлый струп, в некоторых случаях он приобретает желтоватый или коричневый оттенок.

Пациенты отмечают появление болевого синдрома , что свидетельствует о сохранении чувствительности некоторых нервных окончаний. Постепенно данная симптоматика уменьшается, если происходит омертвение нервных окончаний.

Если на определенном участке тела сохранилась одежда, при снятии она отходит вместе с отмершей кожей.

Внутренние ткани становятся чрезмерно красными вместо светло-розового цвета. На обожженной области обнаруживается множество светлых или красных точек, которые указывают на наличие кровоизлияний или закупорку сосудов. Окружающие ткани характеризуются появлением отечности.

Если пациент получил ожог 3А степени, выздоровление приходит через 4-6 недель .

В первые 10 дней происходит процесс отторжения омертвевших участков кожи, в дальнейшем образование грануляций. Происходит восстановление участков эпителия, находящихся на границе с пораженной областью. По мере нарастания грануляционной ткани происходит слияние здоровых участков кожи с заживающими областями.

По прошествии нескольких месяцев практически невозможно отличить пораженную ткань от здоровой.

При близком рассмотрении можно заметить светлый оттенок кожи, формирование рубцовой ткани, слишком большие отверстия желез на кожных покровах.

3Б

Данный вид ожога относится к списку более серьезных травм.

Происходит некроз абсолютно всех слоев кожных покровов , также возможна потеря подкожной клетчатки вплоть до 100% на определенных сегментах.

Подобные ожоги возникают при длительном воздействии раскаленной жидкости, металлов, а также в случаях, когда человек подвергается действию открытого пламени, кислотных жидкостей в повышенной концентрации.

Данное повреждение характерно формированием сухого ступа с прочной консистенцией . Его оттенок может быть как белым, так и сероватым, коричневым или более темным. На образовавшейся корочке заметно расположение некротизированных сосудов. Область, которая окружает травматическое повреждение, отмечается отечными явлениями, покраснением.

Если ожог 3 степени произошел под действием горячей жидкости, вероятно образование пузырей, внутри которых располагаются небольшие кровоизлияния. Иногда некротические участки обладают не сухой, а влажной структурой, что свидетельствует о накоплении большого количества вредных микроорганизмов.

При распространении гноя на расположенные рядом клетки общая картина ухудшается, больному может потребоваться дополнительное хирургическое вмешательство. Отторжение некротизированных участков происходит за короткое время, гиперемия кожных покровов выражается достаточно интенсивно.

Чтобы определить 3Б степень ожога, необходимо оценить состояние пациента.

Если больной жалуется на возникновение острых неприятных ощущений, затем потерю чувствительности кожи в пораженной области, значит поражение распространилось на подкожные структуры . Также отмечаются нарушения обменных процессов, кровообращения в пораженной области.

Примечательно, что общая температура тканей в наиболее поврежденных участках немного ниже, чем на расположенных рядом с ожогом. Разница заметна даже при тактильном контакте, однако в большинстве случаев в условиях стационара для определения данного показателя применяется электротермометр.

Если глубокий ожог 3 степени располагается на большом участке, вероятно формирование ожоговой болезни, из-за чего процесс полного излечения затрудняется.

При наступлении ожогового шока увеличивается возбудимость пациента, больные страдают от чрезмерного болевого синдрома. Возможна спутанность сознания, что осложняет работу с пациентом. Через некоторое время больные становятся более апатичными, повышенное давление начинает снижаться. Необходимо ликвидировать вероятность чрезмерного сгущения крови, так как данное явление может образоваться при большой плазмопотере.

Клинические симптомы

Чтобы полностью вылечить ожог 3 степени, необходимо как можно быстрее диагностировать глубину поражения .

Самостоятельно осуществить данное мероприятие практически невозможно, так как используются инструментальные методы, доступные в условиях стационара.

Часто врачи в первую очередь осматривают пациента для определения характерной симптоматики, присущей определенной разновидности ожога.

Признаки, указывающие на ожог 3А степени:

1. Сильный болевой синдром при контакте с пораженной области , иногда он протекает без дополнительного воздействия на ткани. Особенно сильные болевые ощущения у пациентов, которые переживают первые часы после получения травмы. Через некоторое время симптоматика снижается. Чтобы предотвратить появление болевого шока, необходимо как можно быстрее переместить его в стационарное отделение. Если боль не стихает, в больнице практикуют введение более сильных анальгетиков.
2. Внешний вид пораженного сегмента тела указывает на наличие большого количества кровоизлияний. Возможно образование красных полосок, точек, а также более обширных участков, свидетельствующих о патологических изменениях в тканях.
3. Происходит изменение оттенка кожи на красный или более насыщенный бордовый, поверхность пораженной области характеризуются рельефной структурой.
4. По направлению к пораженной области располагается большое количество пузырей , наполненных жидкостью, являющейся защитной реакцией организма.

Симптомы, указывающие на возникновение ожога 3Б степени:

1. Повреждается кожа, расположенная ниже слоев дермы . Больной не чувствует боли по прошествии примерно получаса после получения травмы.
2. Давление характеризуется чрезмерно низкими показателями , которые опасны для жизни и здоровья больного. Измерив давление, можно определить глубину очага повреждения. Если оно незначительно, давление будет повышенным. В обратном случае организм пациента теряет много жизненных сил, из-за чего замедляются важные процессы. Резкое снижение давления при глубоких ожогах происходит даже у людей, имеющих склонность к гипертонии.
3. Резко образовавшиеся пузыри не остаются в целом виде . При доставлении пациентов в медицинское учреждение волдыри выглядят лопнувшими, затем покрываются корочкой.
4. Возле раны располагаются участки эпидермиса, которые указывают на затрагивание большой площади .

Первая помощь

Лечение ожога 3 степени в домашних условиях является невозможным, так как врачи используют массу сложных мероприятий, благодаря которым можно полностью устранить боль, а также ускорить восстановление поврежденных кожных покровов и более глубоких слоев.

Часто больные подвергаются хирургическому лечению в первый день после получения травмы.

При обнаружении травмы, которая имеет симптомы ожога 3 степени, необходимо незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи . До приезда специалистов можно оказать необходимую помощь больному:

1. Устраните предмет или жидкость, которые привели к формированию ожога.
2. При минимальной площади ожога следует переместить больного так, чтобы пораженная область оказалась самой высокой точкой тела. Так можно обеспечить нормальное функционирование системы кровоснабжения, быстро вывод токсинов, других загрязняющих веществ, которые появляются при сильных ожогах. В дальнейшем лечебные мероприятия оказывают при проведении медикаментозной терапии.
3. Закройте травмированный участок стерильной салфеткой. Так вы сможете избежать попадание в рану большого количества инфекции, что сопровождается формированием опасной симптоматики. Если подходящих подручных материалов у вас не оказалось, не следует закрывать пораженный участок, если он не слишком большой. Постарайтесь обеспечить для больного покой, перенесите его в чистое место, дожидаясь бригады скорой помощи.
4. Не давайте пострадавшему анальгетики, другие лекарства, способные избавить от болевых ощущений. В этом случае постановка диагноза будет затрудненной, так как медики для принятия быстрых решений должны провести грамотный сбор анамнеза. В большинстве случаев в домашних аптечках не оказывается лекарств, которое помогают полностью избавить больного от неприятных ощущений.

Дальнейшее оказание первой помощи проводят в условиях стационара.

После сбора анамнеза проводятся обезболивающие мероприятия . Если возник ожоговый шок, используются наркотические лекарственные средства . При умеренной болевой симптоматики достаточно опрыскивания поврежденной области раствором новокаина, другими аналогичными обезболивающими.

Применяются антигистаминные препараты . Наиболее популярными среди них являются Димедрол, Тавегил, Супрастин.

Накладываются повязки, используя стерильные материалы.

Чтобы избежать формирования ожоговой болезни, как можно быстрее капельным путем вводят большое количество жидкости , которую потерял организм во время нанесения травмы.

Чтобы минимизировать последствия ожога, используют не только противошоковые растворы, например, Гелофузин, Венофундин, но и капают Глюкозу, Полиглюкин.

Во многих случаях применяются седативные лекарственные средства . Если производится перемещение больного из одной палаты в другую или в реанимационное отделение, дополнительно вводят обезболивающие, чтобы снизить уровень стресса для пациента.

Лечение

Проводится комплексное лечение, направленное на восстановление общего состояния пациента, минимизацию вреда от ожогов на местном уровне, а также вывод токсинов, устранение инфекционных возбудителей.

Используются такие лекарственные средства:

Блокаторы гистамина

Помогают предотвратить наступление анафилактического шока.

Глюкокортикоиды

Помогает устранить чрезмерную воспалительную реакции, восстанавливают естественные регенерационные способности кожных покровов. В результате процесс заживления травмированной области происходит намного быстрее.

Повязки

Наложение повязок с антисептиками или применением 33 % спирта.

Седативные лекарственные средства

Снижают чрезмерную возбудимость, ликвидируют признаки шока.

Инфузионная терапия

Направлена на общую детоксикацию организма. Наиболее популярным препаратом является Сорбилакт.

Раствор Рингера и аналогичные препараты

Позволяют снизить симптомы потери жидкости.

Недопустимые меры

Чтобы не ухудшить состояние пациента, не принести вреда для проведения лечения в дальнейшем, необходимо узнать о списке действий, которые являются недопустимыми при получении ожога 3 степени:

1. Осуществление промывания травмированной области с помощью различных жидкостей, антисептиков. Данное мероприятие позволительно при получении ожогов 1, иногда 2 степени. Если травма более глубокая, следует оставить ее в не тронутом виде до приезда медицинского персонала.
2. Охлаждать травмированный участок, используя лед, другие подручные методы.
3. Самостоятельно удалять участки одежды, другие предметы. Во многих случаях одежда при ожоге 3 степени снимается при формировании сильного болевого синдрома, отделяется только вместе с устаревшими участками эпидермиса.
4. Давать любые препараты до приезда медицинского персонала.
5. Использовать вату для закрытия травмированного участка тела. Она прилипает к ране, из-за чего делает процесс снятия слишком болезненным.

При лечении ожогов 3 степени важна стабилизация состояния пациента, ускорение регенерационных процессов, применение мер для скорейшего заживления раны.

Иногда назначают не только стандартный комплекс препаратов, но и антибиотики, определенные вакцины, направленные на предотвращение развития возбудителей опасных заболеваний.

В некоторых случаях показано проведение хирургической терапии, направленной на иссечение пораженных участков и восстановление кожных покровов после устранения воспалительного процесса.

Содержание

Ожогом называется термическое повреждение тканей вследствие воздействия внешних факторов. В зависимости от интенсивности поражения различают 4 степени травмы. Каждая степень требует различных мер медицинской помощи.

Поражающие факторы

Согласно медицинской классификации ожоги классифицируются в зависимости от поражающих факторов:

1. Термические повреждения . При пожарах у человека в основном поражается лицо и верхние дыхательные пути. Если пострадали другие части тела, последствия осложняются необходимостью удалять обгоревшую одежду и связанным с этим риском инфицирования. Поражение кипятком имеет небольшую площадь, но отличается глубиной. Горячий пар вызывает в основном неглубокое повреждение тканей. При соприкосновении незащищенной поверхности тела с раскаленными предметами остаются серьезные ожоги с четкими границами.
2. Химическое воздействие . Сила поражения зависит от концентрации вещества. В большинстве случаев кислоты вызывают неглубокие поражения. При соприкосновении кожи с кислотой в короткие сроки появляется ожоговая корочка, мешающая дальнейшему поражению. Соли тяжелых металлов чаще причиняют поверхностные травмы. Самые опасные и глубокие поражения вызывают едкие щелочи.
3. Электрическое воздействие . Отличается глубиной поражения, но малой площадью в виде точки входа и выхода. Электрические травмы классифицируются трех видов: сверхвольтовые, высоковольтовые, низковольтовые.
4. Лучевое воздействие . Инфракрасные лучи травмируют кожу и глаза (особенно роговицу и сетчатку). Степень зависит от продолжительности и интенсивности воздействия. Ионизирующее излучение поражает эпидермис и неглубоко расположенные органы. Ультрафиолетовое поражение кожи отличается большой площадью и малой глубиной, в основном распространено в летнее время.

Что означает степень ожога

В основу классификации ожоговых степеней положен остаточный уровень способности эпидермиса к естественной регенерации без медицинской поддержки. Данный принцип позволяет стандартизировать схему и объем неотложных врачебных мероприятий.

Способность кожи к восстановлению обусловлена уровнем сохранности микроциркулярного русла и ростковой части. При их поражении самостоятельное заживление занимает долгое время с появлением в итоге выраженного косметического дефекта. Необходимы безотлагательные хирургические мероприятия.

Клинические проявления ожогов в зависимости от степени

Каждая степень поражения при ожогах проявляется своими симптомами. Их описание:

	Характеристика поражения
	Покраснение, небольшой отек кожи. Выздоровление наступает на 4-5 сутки.
	Появление на покрасневшей коже пузырей (образуются не сразу), наполненных прозрачной желтоватой жидкостью. При разрыве пузырей обнажается красная болезненная поверхность росткового слоя кожи. Если к ожогу присоединилась инфекция, заживление наступает через 10-15 дней без образования рубца.
	Омертвение кожи, образование струпа серого или черного цвета.
Четвертая	Омертвление, некроз, обугливание кожи, мышц сухожилий и иногда даже костей. Ткани расплавляются, отторгаются через несколько недель. Заживление медленное, на месте поражений образуются грубые рубцы, в области суставов – рубцовые контрактуры.

Ожог 1 степени

При первой степени поражается верхний слой ороговевшего эпителия. Причинами служат солнечные лучи, горячие жидкости, слабые кислоты, щелочи. Ожог проявляется покраснением кожи, отеком, болью, через 2-4 дня заживает, не оставляя следов. Не сопровождается выраженными структурными перестройками кожи, микроциркуляторными расстройствами.

Прикосновение к пострадавшим кожным участкам усиливает жжение. Лечебные мероприятия минимальны.

Ожог 2 степени

При второй степени ороговевший эпителий поражается до росткового слоя, формируются пузыри с серозным содержимым. При этом поражаются более глубокие слои кожи, незначительно нарушается микроциркуляция в зоне повреждения и на прилегающих участках. Такие ожоги встречаются чаще остальных. Характеризуются благоприятным течением даже при больших площадях.

Поражение заживает за счет регенерации росткового слоя за 1-2 недели. При ожоге второй степени не повреждаются сосочковый слой, капилляры, но временно нарушается их функция при сохранении боли. Пациенты страдают от жжения, отека. При большой поверхности поражения существует угроза инфицирования и обезвоживания.

Третья степень делится на вида – А и Б (отличаются по выраженности симптомов). При ней поражаются все слои эпидермиса, дерма. Главным отличием третьей степени от второй служит отсутствие боли при прикосновении к поверхности. Это говорит о поражении нервов, подкожной клетчатки. Полного самостоятельного восстановления не происходит, микроциркуляторные нарушения выражены максимально.

Из-за большого объема поражения продукты распада омертвевших тканей активно всасываются в кровь, вызывают тяжелую интоксикацию. Высока возможность инфицирования кожи, развития сепсиса. Восстановление длится несколько месяцев, часто требует проведения операций. После остаются грубые рубцы.

Степень 3А

Степень 3А могут вызвать термический, химический ожог. При этом частично поражается дерма, дном раны служит неповрежденная часть дермы с сальными, потовыми железами, фолликулами волос. Сразу после ожога место становится черным или коричневым, выглядит струпом. Иногда формируются большие, склонные к слиянию, пузыри с серозно-геморрагическим содержимым.

Болевая чувствительность снижена, но за счет ее сохранения возможно самостоятельное восстановление кожи. Если не присоединится инфекция, а рана вторично не углубится, за счет грануляции и краевой эпителизации пораженные участки заживут.

Степень 3Б

Термический ожог степени 3Б ведет к тотальной гибели кожи, включая слой подкожно-жировой клетчатки и придаточных образований. Это делает невозможным ее самостоятельное восстановление. Стадия характеризуется образованием толстостенных кровянистых пузырей или плотных струпьев из омертвевшей кожи.

Кожа вокруг краснеет, отекает, у человека проявляются симптомы интоксикации, обезвоживания. Симптомами служат частое дыхание, тахикардия, повышение температуры тела, падение давления. При таких ожогах пациента сразу доставляют в стационар для оперативного и медикаментозного лечения.

Ожог 4 степени

Гибелью подлежащих тканей, обугливанием мышц, костей и подкожно-жировой клетчатки характеризуется ожог 4 степени. Это самое тяжелое поражение из всех, независимо от площади повреждения. Если ожог распространяется в пределах одного сегмента, то может привести к гибели пациента или потере конечности.

Причинами могут быть пламя, горячие предметы, кислоты, щелочи, электротравмы. Поражение глубокое, затрагиваются сосуды, нервы, иногда кости. Изменения распространяются циркуляторно вокруг пораженных мест, что приводит к образованию плотной корки из некротизированных тканей. Сохраненные элементы сдавливаются, нарушается кровоснабжение.

На месте тканей образуется плотный толстостенный коричневый или черный струп, больные могут впасть в шок или кому. При больших поражениях ожоговая болезнь развивается уже через несколько часов. Восстановление небольших поражений длится несколько месяцев, обширных – годы.

Как помочь пострадавшему при 1 и 2 степени ожога

Первая и вторая степени считаются поверхностными, поэтому при них можно обойтись без медицинской скорой помощи. Исключение составляют случаи поражения больших площадей или тяжелого состояния человека. Алгоритм помощи или самопомощи:

1. Охладить кожу – поместить обожженный участок в прохладную воду на 10-15 минут. Нельзя применять лед.
2. Обработать поражение специальными средствами – аэрозолями на основе декспантенола.
3. При отсутствии специальных средств пораженное место можно смазать сырым белком, соком алоэ, сделать компресс из сырого картофеля или тыквы.
4. Под запретом нанесение масел, жирных кремов, сметаны.
5. При химических ожогах нужно смыть или нейтрализовать активное вещество (кислоту – раствором соды, щелочь – раствором уксусной кислоты), при электрическом поражении – прервать контакт с источником тока.
6. При сильной боли можно принять обезболивающую таблетку – Кетопрофен, Кеторолак, Перфалган. При обширных поражениях назначают Промедол, Омнопон.
7. На второй стадии врач отслаивает эпидермис, дренирует или удаляет пузыри, накрывает поверхность гигроскопичной асептической повязкой для исключения инфицирования раны.

Что делать при ожогах 3 и 4 степени

Третья и четвертая степень очень опасны, поэтому при ожогах такой стадии человека незамедлительно отправляют в больницу. Алгоритм помощи:

1. Обработка кожи вокруг струпа перекисью водорода, раствором Фурацилина, Хлоргексидином, наложение на рану стерильной повязки.
2. Ежедневная обработка корочки мазями, антисептическими растворами.
3. Оперативное вмешательство – некротомия (при глубоких циркулярных ожогах на теле), некрэктомия (иссечение, ампутация струпа, показана для очищения раны), дерматопластика (для компенсации косметических дефектов).
4. Инфузионная терапия – для восполнения потери жидкости, белка. При ней парентерально вводятся коллоидные, кристаллоидные растворы. Противошоковое лечение включает ввод глюкозы, реологических растворов, сердечно-сосудистых препаратов.
5. Заживление раны – высушивание струпа, нанесение коагулянтов белков. Использование инфракрасных излучателей, вентиляторов для исключения попадания микробов в рану. Применяются антибиотики – ими пропитываются повязки.
6. Декомпрессия – может проводиться на стадии шока. Уменьшает тяжесть состояния пациента, предотвращает развитие отеков, которые приводят к ишемии нервов и мышц.
7. Клеточная терапия – часть комплексного лечения, при которой на пораженную поверхность вносят аллофибробласты или кератиноциты. Они ускоряют гомеостаз, заживляют повреждения.

Видео

Специалисты выделяют 4 степени ожогов по особенностям клиники, тактике ведения. Стандартизированной классификации не существует. Каждая страна подбирает градацию оптимальную для врачей.

Ожоговая поверхность 1 степени лечится в домашних условиях. Не требует сложных мероприятий. Достаточна обработка мест повреждения ранозаживляющими мазями, компрессов из противовоспалительных трав.

При 2 степени появляются волдыри, наполненные жидкостью. При неправильной обработке они инфицируются, становятся источником длительного незаживающего дефекта.

Лечение 3, 4 степени проводится хирургами. Врачи вскрывают плотные пузыри с сохранением корочки, очищают очаг от погибших тканей, проводят антисептическую санацию.

Основные степени ожогов – российская классификация

Градация по российской классификации позволяет определить тактику ведения ожогов. Основой для классификации является степень поражения росткового слоя эпидермиса, кровеносной системы. При поражении данных анатомических звеньев невозможно самовосстановление кожи. Даже после хирургического вмешательства сохраняется вероятность заживания дефекта рубцом, струпом.

Стадии ожогов:

• 1 степень – поверхностное поражение с покраснением, отечностью, легкой болезненностью;
• 2 степень – на фоне гиперемии кожных покровов появляются волдыри, пузыри с желтоватым содержимым. При поражении капилляров внутреннее содержимое окрашивается красным цветом. Ростковый слой сохранен, поэтому заживление происходит без образования рубца;
• 3 степень – глубина поражения достигает росткового слоя. Кожные покровы разрушены с образованием черной корки (некроз);
• 4 степень – обугливание всей толщи тканей на пути термического фактора. Поражается эпидермис, мышцы, костно-суставные структуры.

Схожая градация применяется в мире за некоторым отличием в разных странах. Впрочем, специалисты сохраняют вышеописанные стадии, так как они удобны для определения способов лечения.

Квалифицированный врач сможет оценить выраженность поражений только на следующие сутки после повреждения кожных покровов. Когда происходит разграничение между погибшими и здоровыми тканями видна выраженность патологии. Первая помощь должна оказываться сразу после воздействия теплового, солнечного, химического фактора.

Ожоги первой степени: основные симптомы

При ожоге первой степени не повреждены глубокие ткани, поэтому риск образования рубцов или опасных осложнений минимален. Частые причины нозологии:

• Кратковременное пребывание под солнечными лучами;
• Дотрагивание до горячего металла;
• Контакт с проводкой.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Термический ожог 50-59% поверхности тела (T31.5), Термический ожог 60-69% поверхности тела (T31.6), Термический ожог 70-79% поверхности тела (T31.7), Термический ожог 80-89% поверхности тела (T31.8), Термический ожог 90% поверхности тела или более (T31.9)

Комбустиология

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «28» июня 2016 года Протокол № 6

Ожоги - повреждение тканей организма, возникающее в результате воздействия высокой температуры, различных химических веществ, электрического тока и ионизирующего излучения.

Поверхностные и пограничные ожоги (II - IIIA ст.) - повреждение, с сохранением дермального или сосочкового слоя, с возможностью самостоятельного восстановления кожных покровов.

Глубокие ожоги - поражение кожи на всю толщу. Самостоятельное заживление не возможно. Для восстановления кожи необходимо хирургическое вмешательство - пересадка кожи, некрэктомия.

Ожоговая болезнь - это патологическое состояние, развивающееся как следствие обширных и глубоких ожогов, сопровождающееся своеобразными нарушениями функций центральной нервной системы, обменных процессов, деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой, кроветворных систем, поражением ЖКТ, печени, развитием ДВС-синдрома, эндокринными расстройствами и т. д.

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола : комбустиологи, травматологи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной помощи.

Шкала уровня доказательности :
Таблица 1

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Классификация ожогов по 4 степеням (принята на ХХХVII Всесоюзном съезде хирургов в 1960 году) :

· I степень- покраснение кожи с четкими контурами, иногда на отёчной основе, эпидермис не поражён. Исчезает через несколько часов или 1-2 суток.

· II степень- наличие тонкостенных пузырей с прозрачным жидким содержимым. Обильная экссудация сохраняется 2 - 4 суток. Самостоятельная эпителизация возникает через 7-14 дней.

· III-А степень- наличие толстостенных пузырей с желеобразным плазматическим содержимым, частично вскрывшихся. Обнаженное дно раны влажное, розовое, с участками белого и красного цвета - сосочковый слой собственно кожи, часто покрытый тонким, белесовато-серым, мягким струпом, петехиальными кровоизлияниями, болевая чувствительность сохранена, сосудистая реакция чаще отсутствует. Самостоятельная эпителизация происходит через 3-5 недель.

· III-Б степень - поражение всей толщи кожи с образованием коагуляционного (сухого) или колликвационного (влажного) некроза. При сухом некрозе струп плотный, сухой, темно-красный или буро-жёлтый, с узкой зоной гиперемии, небольшим перифокальным отеком. При влажном некрозе погибшая кожа отёчна, тестоватой консистенции, сохранившиеся толстостенные пузыри могут содержать геморрагический экссудат, дно раны - пёстрое, от белого до тёмно-красного, пепельного или желтоватого, имеется распространённый перифокальный отёк. Сосудистая и болевая реакция отсутствуют.

· IV степень - сопровождается омертвением не только кожи, но и образований, расположенных ниже подкожной клетчатки - мышц, сухожилий, костей. Характерно образование толстого, сухого или влажного, белесого, желтовато-коричневого или черного струпа тестоватой консистенции. Под ним и в окружности резко выражен отёк тканей, мышцы имеют вид «варёного мяса».

Классификация степени (глубины) ожога по МКБ-10

Соотношение классификации степеней ожога по МКБ-10 с классификацией XXVII съезда хирургов СССР 1960 г.
Таблица 2

Характеристика	Классификация XXVII съезда хирургов СССР	Классификация по МКБ-10	Глубина ожога
Гиперемия кожи	І степень	І степень	Поверхностный ожог
Образование пузырей	ІІ степень
некроз кожи	ІІІ-А степень	ІІ степень
Полный некроз кожи	ІІІ-Б степень	ІІІ степень	Глубокий ожог
Некроз кожи и подлежащих тканей	IV степень

Классификация ожоговой болезни (ОБ)

· Ожоговый шок (ОШ) - длится до 12-72 часов в зависимости от тяжести травмы, преморбидного фона, продолжительности догоспитального этапа, проводимой терапии.

· Острая ожоговая токсемия (ООТ) - протекает со 2-3-х до 7-14 суток с момента травмы.

· Септикотоксемия - длится с момента нагноения струпа до полного восстановления кожного покрова.

· Реконвалесценция - начинается после полного восстановления кожного покрова и продолжается в течение нескольких лет.
Течение ОБ.

· Выделяют три степени течения периода ОБ лёгкую, тяжёлую и крайне тяжёлую (как при ожоговом шоке). Соответственно ООТ и септикотоксемии в зависимости от площади ожога делятся на -лёгкую, тяжёлую и крайне тяжёлую.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы:
· На жгучие боли в области воздействия термического агента, химических веществ.

Анамнез:
· Воздействия высоких температур, кислоты, щёлочи.

Физикальное обследование:
· Проводится оценка общего состояния; внешнего дыхания (частота дыхания, оценка свободы дыхания, проходимости дыхательных путей); определяется частота пульса, измеряется артериальное давление.

Локальный статус:
· Оценивается внешний вид ран, наличие отслоения эпидермиса, участков деэпителизации, струпа (описывается характер струпа - влажный, сухой), давность происхождения раны, локализация, площадь.

Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования: нет.

Диагностический алгоритм:
· Анамнез - обстоятельства и место получения ожогов.
· Внешний осмотр.
· Определение частоты дыхания, частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД).
· Определение затруднения дыхания или осиплости голоса

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
· Сбор жалоб и анамнеза;
· физикальное обследование (измерение АД, температуры, подсчет пульса, подсчет ЧДД) с оценкой общего соматического статуса;
· осмотр места поражения с оценкой площади и глубины ожога;
· наличие или отсутствие признаков термоингаляционной травмы: Осиплость голоса, гиперимия слизистых облочек рото-глотки, закопчение слизистых оболочек носовых ходов, ротовой полости, дыхательная надостаточность.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне

Жалобы:
· на жжение и боли в области ожоговых ран, озноб, повышение температуры;

Анамнез:
· Наличие в анамнезе воздействия высоких температур, кислоты, щёлочи. Необходимо выяснить вид и продолжительность действия повреждающего агента, время и обстоятельства получения травмы, сопутствующие заболевания, аллергический анамнез.

Физикальное обследование:
· Проводится оценка общего состояния; внешнего дыхания (частота дыхания, оценка повреждений и свободы дыхания, проходимости дыхательных путей), аускультация лёгких; определяется частота пульса, аускультация, измеряется артериальное давление. Осматривается ротовая полость. Описывается вид слизистой оболочки, наличие копоти в дыхательных путях, полости рта, наличие ожога слизистой.

Лабораторные исследования
Взятие крови на лабораторные исследования проводятся в отделение реанимации или в палате интенсивной терапии приёмного отделения.
Общий анализ крови, определение глюкозы, времени свертываемости капиллярной крови, группы крови и резус-фактора, калия/натрия крови, общего белка, креатинина, остаточного азота, мочевины, коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, фибринолитическая активность плазмы, АЧТВ, МНО), КЩС, гематокрит, микрореакция, общий анализ мочи, кал на яйца глист.

Инструментальные исследования (УД А):
· ЭКГ- для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и обследование перед оперативным вмешательством (УД А);
· рентгенография грудной клетки - для диагностики токсических пневмоний и термоингаляционных поражений (УД А);
· Бронхоскопия- при термоингаляционных поражениях (УД А);
· УЗИ брюшной полости и почек, плевральной полости- для оценки токсического поражения внутренних органов и выявления фоновых заболеваний (УД А);
· ФГДС- для диагностики ожоговых стрессовых язв Курлинга, а так же для постановки транспилорического зонда при парезе ЖКТ (УД А);

Другие методы исследования
· По показаниям при наличие сопутствующих заболеваний и повреждений. Кровь на ВИЧ, гепатиты В, С (для реципиентов препаратов и компонентов крови). Бакпосев из раны на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, бактериальный посев крови на стерильность.

Диагностический алгоритм: , УД А (схема)

· Анамнез - обстоятельства и место получения ожогов - оказанная первая помощь, наличие прививок от столбняка.
· Анамнез жизни и наличие соматических заболеваний.
· Внешний осмотр.
· Определение затруднения дыхания или осиплости голоса, частоты дыхания, аускультация лёгких.
· Определение пульса, АД, ЧСС, аускультация.
· Осмотр полости рта, языка, оценка состояния слизистоф оболочки, пальпация живота.
· Определение глубины и площади ожогов.
· Интерпретация лабораторных анализов
· Интерпретация результатов инструментальных обследований

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови, определение глюкозы, времени свертываемости капиллярной крови, группы крови и резус-фактора, калия/натрия крови, общего белка, креатинина, мочевины, коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, МНО), КЩС, гематокрит, общий анализ мочи, кал на яйца глист, ЭКГ

2. Определение глубины и площади ожога.

3. Диагностика поражения дыхательных путей

4. Диагностика ожогового шока

Перечень дополнительных диагностических мероприятий , (УД А):
· Бактериальный посев из ран - по показаниям или при смене антибактериальной терапии (УД А);
· Рентген грудной клетки по показаниям - для диагностики токсических пневмоний и термоингаляционных поражений (УД А);
· ФБС -при термоингаляционных поражениях (УД А);
· ФГДС - для диагностики ожоговых стрессовых язв Курлинга, а так же для постановки транспилорического зонда при парезе ЖКТ (УД А).

Определение площади ожога
Наиболее приемлемы и достаточно точны простые способы определения величины обожженной поверхности методом, предложенной А.Wallace (1951), - так называемое правило девяток, а также правило ладони, площадь которой равна 1-1,1% поверхности тела.

«Правило девяток» (метод предложен А. Wallace , 1951 г.)
Основано на том, что площадь каждой анатомической области в процентах составляет число, кратное 9:
- голова и шея - 9%
- передняя и задняя поверхности туловища - по 18%
- каждая верхняя конечность - по 9%
- каждая нижняя конечность - по 18%
- промежность и половые органы - 1%.

«Правило ладони» (J . Yrazer , 1997 г.)
В результате проведения антропометрических исследований J. Yrazer с соавторами пришли к выводу, что площадь ладони взрослого человека составляет 0,78% от общей площади поверхности тела.
Количество ладоней, укладывающихся на поверхности ожога, определяет количество процентов пораженной площади, что особенно удобно при ограниченных ожогах нескольких участков тела. Эти способы просты для запоминания и могут применяться в любой обстановке.

Для измерения площади ожогов у детей предложена специальная таблица, в которой учитываются соотношения частей тела, различные в зависимости от возраста ребенка (Таблица 4).

Площадь в процентах от общей площади поверхности тела поверхности анатомических областей в зависимости от возраста
Таблица 4

Анатомическая область	Новорождённые	1 год	5 лет	10 лет	15 лет	Взрослые пациенты
Голова	19	17	13	11	9	7
Шея	2	2	2	2	2	2
Передняя поверхность тела	13	13	13	13	13	13
Задняя поверхность тела	13	13	13	13	13	13
Ягодица	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5
Промежность	1	1	1	1	1	1
Бедро	5,5	6,5	8	8,5	9	9,5
Голень	5	5	5,5	6	6,5	7
Стопа	3,5	3,5	3,5	3,5	3,5	3,5
Плечо	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5
Предплечье	3	3	3	3	3	3
Кисть	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5

Диагностика ОШ
Все пациенты с общей площадью ожогов более 50%, глубокими ожогами более 20% поступают с клиникой тяжёлого или крайне тяжёлого ОШ (таблица 5)

Степени тяжести ожогового шока у взрослых
Таблица 5

ОШ относится к гиповолемическому типу гемодинамических нарушений. Для ожогового шока характерны:
1. Стойкая гемоконцентрация, обусловленная потерей жидкой части объёма циркулирующей крови («белое кровотечение»).
2. Плазмопотеря происходит постоянно на протяжении всего периода ожогового шока (от 12 до 72 часов).
3. Выраженная ноцицептивная импульсация.
4. В большинстве случаев проявляется гипердинамический тип гемодинамики.
5. В первые 24 часа значительно возрастает проницаемость сосудистой стенки, сквозь которую способны проходить крупные молекулы (альбумин), что приводит к интерстициальному отёку зоны паранекроза, «здоровых» тканей и усугубляет гиповолемию.
6. Деструкция клеток (в том числе до 50% всех эритроцитов) сопровождается гиперкалиемией.

При легкой степени ОШ (площадь ожога менее 20%) больные испытывают сильную боль и жжение в местах ожогов. В первые минуты и часы может быть возбуждение. Тахикардия до 90. АД нормальное или незначительно повышено. Одышки нет. Диурез не снижен. Ели лечение запаздывает на 6-8 ч или не проводится, могут наблюдаться олигурия и умеренная гемоконцентрация.

При тяжелом ОШ (20-50% п. т.) быстро нарастают заторможенность, адинамия при сохраненном сознании. Тахикардия более выражена (до 110), АД стабильно только при инфузионной терапии и введении кардиотоников. Больные испытывают жажду, отмечаются диспептические явления (тошнота, рвота, икота, вздутие живота). Часто наблюдается парез ЖКТ, острое расширение желудка. Уменьшается мочеотделение. Диурез обеспечивается только применением медикаментозных средств. Выражена гемоконцентрация - гематокрит достигает 65. С первых часов после травмы определяется умеренный метаболический ацидоз с респираторной компенсацией. Больные мерзнут, температура тела ниже нормы. Шок может продолжаться 36-48 ч и более.

При 3-й (крайне тяжелой) степени ОШ (ожоге более 50% п. т.) состояние крайне тяжелое. Через 1-3 ч после травмы сознание становится спутанным, наступают заторможенность и сопор. Пульс нитевидный, АД снижается до 80 мм рт. ст. и ниже (на фоне инфузионной терапии, введения кардиотонических, гормональных и других средств). Одышка, дыхание поверхностное. Часто наблюдается рвота, которая может быть многократной, цвета "кофейной гущи". Выраженный парез ЖКТ. Моча в первых порциях с признаками микро- и макрагематурии, затем темно-коричневого цвета с осадком. Быстро наступает анурия. Гемоконцентрация выявляется через 2-3 ч, гематокрит повышается до 70 и более. Нарастает гиперкалиемия и декомпенсированный смешанный ацидоз. Температура тела падает ниже 36°. Шок может продолжаться до 3 сут. и более, особенно при ожоге дыхательных путей (ОД).

Диагностика термоингаляционной травмы (ТИТ).

Диагностические критерии ТИТ по частоте встречаемости:
· Данные фибробронхоскопии (ФБС) - в 100% случаев;
· Анамнез (замкнутое помещение, сгоревшая одежда, утрата сознания во время пожара) - в 95% случаев;
· Ожоги лица, шеи, полости рта - в 97%;
· Опаление волос носовых ходов - в 73,3%;
· Кашель с копотью в мокроте - в 22,6%;
· Дисфония (осиплость голоса) - в 16,8%;
· Стридор (шумное дыхание), бронхоспазм, тахипное - в 6,9% случаев.

Обеспечение и показания к диагностической ФБС при поступлении в стационар (категория доказательности А) , УД А
Таблица 6

Показания	Обеспечение
Анамнестические данные ТИТ	Под местной анестезией, кроме случаев непереносимости местных анестетиков, выраженных алкогольного опьянения, психомоторного возбуждения, астматического статуса и аспирационного синдрома
Дисфония
Копоть в ротоглотке или мокроте
Сознание < 9 баллов по шкале Глазго	С интубацией трахеи
Стридор, одышка
Глубокие ожоги на лице и шее
РaО2/FiО2< 250

Степени тяжести ТИТ по данным ФБС (Институт хирургии им. А.В. Вишневского, 2010 г.):
1. Гиперемия и незначительный отёк слизистой, подчёркнутость или «смазанность» сосудистого рисунка, выраженность колец трахеи, слизистый секрет (в незначительном количестве).
2. Выраженная гиперемия и отёк слизистой, эрозии, единичные язвы, налёт фибрина, копоти, слизистый, слизисто-гнойный или гнойный секрет (кольца трахеи и главные бронхи не прослеживаются из-за отёка слизистой).
3. Выраженная гиперемия и отёк слизистой, рыхлость и кровоточивость, множественные эрозии и язвы со значительным количеством фибрина, сажа, слизистый, слизисто-гнойный или гнойный секрет, участки бледности и желтушности слизистой.
4. Тотальное поражение трахеобронхиального дерева, бледно-жёлтая слизистая, отсутствие сосудистого рисунка, плотный, спаянный с подлежащими тканями налёт сажи, возможна ранняя (1-2 суток) десквамация.

Диагностические мероприятия в ОРИТ (ПРИТ) , (УД А)
Таблица 7

Мероприятие	Категория пациентов
	1-е сутки после травмы	2-е сутки после травмы	3-е сутки после травмы	4-е и последующие сутки
Сбор жалоб	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты
Сбор анамнеза	Все пациенты	-	-	-
Оценка площади и степени ожога	Все пациенты	Все пациенты	-	-
Оценка сознания по шкале Глазго	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты
Оценка влажности и тургора кожных покровов	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты
Термометрия тела	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты
ЧД, ЧСС, АД	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты
ЦВД	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты
SpO2	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты
Диурез	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты
ЭКГ	Все пациенты	По показаниям	По показаниям	По показаниям
Рентгено- графия ОГК	Все пациенты	Пациенты сТИТ, СОПЛ	Пациенты с ТИТ, ОРДС	Пациенты с ОРДС
Диагности-ческая ФБС	По табл. 3	-	-	-
Диагности-ческая ФГДС	-	-	Пациенты с ЖКК	Пациенты с ЖКК
Общий анализ крови	Все пациенты	-	Все пациенты	Все пациенты
Hb, Ht крови каждые 8 часов	Все пациенты	Все пациенты	Пациенты с ЖКК	Пациенты с ЖКК
Общий анализ мочи	Все пациенты	-	Все пациенты	Все пациенты
Удельный вес мочи каждые 8 часов	Все пациенты	Все пациенты	-	-
АЛТ, АСТ крови	Все пациенты	-	Пациенты с сепсисом	Пациенты с сепсисом
Общий билирубин крови	Все пациенты	-	Пациенты с сепсисом	Пациенты с сепсисом
Альбумин крови	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты
Глюкоза крови	Все пациенты	-	Пациенты с сепсисом	Пациенты с сепсисом
Мочевина крови	Все пациенты	-	Пациенты с сепсисом	Пациенты с сепсисом
Креатинин крови	Все пациенты	-	Пациенты с сепсисом	Пациенты с сепсисом
Электролиты крови	-	-	Пациенты с сепсисом	Пациенты с сепсисом
АЧТВ, МНО, фибриноген крови	-	Все пациенты	Пациенты с сепсисом	Пациенты с сепсисом
Газовый состав крови	Пациенты с ТИТ	Пациенты с ТИТ	Пациенты с тяжёлой ТИТ	Пациенты с тяжёлой ТИТ
Миоглобин мочи	При поражении мышечной ткани	-	-
Карбокси-гемоглобин крови	Пациенты с пожара при утрате сознания ≤ 13 баллов по шкале Глазго	-	-	-
Алкоголь крови и мочи	Пациенты с утратой сознания ≤ 13 баллов по шкале Глазго; с признаками алкоголь-ного опьянения	-	-	-

Тактика лечения

Лечению в условиях ОРИТ подлежат:

· пациенты с ОШ;
· пациенты с площадью ожога свыше 20% поверхности тела с тяжёлой острой ожоговой токсемией;
· пострадавшие сТИТ до полного купирования признаков дыхательной недостаточности;
· пациенты с электротравмой до исключения поражения сердца;
· пациенты с клиникой сепсиса, желудочно-кишечного кровотечения, психоза, ожоговым истощением, нарушениями сознания;
· пациенты с признаками полиорганной недостаточности.

Больные в удовлетворительном состоянии с поверхностным ожогом, у которых лёгкий ОШ завершился за первые 8-12 часов, отсутствует высокая лихорадка и лейкоцитоз, моторика желудочно-кишечного тракта не страдает и диурез не меньше 1/мл/кг/час в дальнейшей интенсивной терапии не нуждаются.

Лечебные мероприятия в ОРИТ
Таблица 8

Интенсивная терапия	Категория пациентов
	1-е сутки после травмы	2-е сутки после травмы		3-е сутки после травмы	4-е и последующие сутки
Промедол 2% - 1 мл каждые 4 часа в/в (у детей 0,1-0,2 мг/кг/час в/в) - I вариант	Все пациенты (один или несколько вариантов)	Все пациенты (один из вариантов)		Пациенты с болевым синдромом (один из вариантов)	Пациенты с выраженным болевым синдромом (один из вариантов)
Трамадол 5% - 2 мл каждые 6 часов в/в (у детей после 1 года по 2 мг/кг каждые 6 часов в/в) - II вариант
Кеторолак 1 мл каждые 8 часов (кроме детей до 15 лет) в/м до 5 дней - III вариант
Метамизол натрия 50% - 2 мл каждые 12 часов в/в, в/м (у детей анальгин 50% по 0,2 мл/10 кг каждые 8 часов в/в, в/м) - IV вариант				Все пациенты	Все пациенты
Декомпрессионные лампасные некротомии	Пациенты с глубоким циркулярным ожогом шеи, грудной клетки, живота, конечностей			-
Преднизолон по 3 мг/кг/сутки в/в	Пациенты с лёгким ОШ	-		-	-
Преднизолон по 5 мг/кг/сутки в/в	Пациенты с тяжёлым ОШ	Пациенты с тяжёлым ОШ		-	-
Преднизолон по 7 мг/кг/сутки в/в	Пациенты с крайне тяжёлым ОШ	Пациенты с крайне тяжёлым ОШ		-	-
Преднизолон по 10 мг/кг/сутки в/в	Пациенты с ТИТ	Пациенты с ТИТ		-	-
Аскорбиновая кислота 5% - 20 мл каждые 6 часов в/в капельно	Все пациенты	Кроме пациентов с лёгким ОШ		-	-
Фуросемид 0,5-1 мг/кг в/в каждые 8-12 часов при соблюдении темпа в/в инфузии	Пациенты с диурезом < 1 мл/кг/час	Пациенты с диурезом < 1 мл/кг/час		Пациенты с диурезом < 1 мл/кг/час	Пациенты с диурезом < 1 мл/кг/час
Гепарин 1000 ед./час в/в (у детей - 100-150 ед./кг/сутки п/к) без ингаляций гепарина	Кроме пациентов с лёгким ОШ	Кроме пациентов с лёгким ОШ		-	-
Эноксапарин 0,3 мл (или Надропарин 0,4 мл, Цибор 0,2 мл), кроме детей до 18 лет 1 раз в сутки п/к	-	-		Пациенты с сепсисом	Пациенты с сепсисом
Инсулин (Рапид) каждые 6 часов п/к		Пациенты с сахаром крови ≥ 10 ммоль/л		Пациенты с сахаром крови ≥ 10 ммоль/л	Пациенты с сахаром крови ≥ 10 ммоль/л
Омепразол 40 мг (у детей 0,5 мг/кг) 1 раз на ночь в/в капельно	Кроме пациентов с лёгким ОШ	Кроме пациентов с лёгким ОШ		Все пациенты	Все пациенты
Омепразол 40 мг (у детей 0,5 мг/кг) каждые 12 часов в/в капельно	-	-		Пациенты с ЖКК	Пациенты с ЖКК
			(у взрослых категория доказательности А)
Стерофундин Изо (Рингер, Дисоль, Натрия хлорид 0,9%)	По табл. 9	По табл. 9		-	-
Стерофундин Г-5 (Рингер, Дисоль, Натрия хлорид 0,9%)	-	По табл. 9		-	-
ГЭК	По табл. 9	По табл. 9		-	-
Альбумин 20%	-	По табл. 9		По табл. 9	Пациенты с уровнем альбумина ≤ 30 г/л (общего белка ≤ 60 г/л)
Нормофундин Г-5 (максимально до 40 мл/кг/сутки)	-	-		По табл. 9	Все пациенты
Реамберин 400-800 мл (у детей 10 мл/кг) в сутки до 11 дней	-	-		-	Все пациенты
Цефалоспорины III поколения в/в, в/м	-	Все пациенты		Все пациенты	Все пациенты
Ципрофлокса-цин по 100 мл каждые 12 часов (кроме детей)	-	-		Пациенты с сепсисом	Пациенты с сепсисом
Амикацин по 7,5 мг/кг каждые 12 часов (включая детей) в/в, в/м	-	-
ПСС 3000 ед.	-	-		-	Согласно Приложению 12 к Приказу МЗ РФ №174 от 17.05.1999 г.
ПСЧИ	-	-		-
СА	-	-		-
АКДС	-	-		-
Инвазивная ИВЛ	Пациенты с утратой сознания < 9 баллов по шкале Глазго (категория доказательности А); глубоким ожогом > 40% (категория доказательности А); глубоким ожогом на лице и прогрессирующим отёком мягких тканей (категория доказательности В); тяжёлой ТИТ с поражением гортани и риском обструкции (категория доказательности А); тяжёлой ТИТ продуктами горения (категория доказательности В); ОРДС
Адреналин 0,1% каждые 2 часа ингаляции до 7 дней	Пациенты с ТИТ	Пациенты с ТИТ		Пациенты с тяжёлой ТИТ	Пациенты с тяжёлой ТИТ
АСС 3-5 мл каждые 4 часа ингаляции до 7 дней	Пациенты с ТИТ	Пациенты с ТИТ		Пациенты с тяжёлой ТИТ	Пациенты с тяжёлой ТИТ
	(категория доказательности В)
Гепарин по 5000 ед. на 3 мл физ. раствора каждые 4 часа (через 2 часа после АСС) ингаляции до 7 дней	Пациенты с ТИТ	Пациенты с ТИТ		Пациенты с тяжёлой ТИТ	Пациенты с тяжёлой ТИТ
	(категория доказательности В)
Санационная ФБС каждые 12 часов	Пациенты сТИТ продуктами горения			Пациенты с тяжёлой ТИТ продуктами горения	-
Сурфактант БЛ по 6 мг/кг каждые 12 часов эндо-бронхиально или ингаляции до 3-х дней	Пациенты с тяжёлой ТИТ	Пациенты с тяжёлой ТИТ		Пациенты с ОРДС	Пациенты с ОРДС
Регидрон в зонд	По табл. 9	-		-	-
Энтеральная белковая смесь в зонд в объёме до 45 ккал/кг/сутки (категория доказательности А) через инфузомат	800 гр	По табл. 9		По табл. 9	Пациенты, которые не могут или не хотят есть
3-х-компонентный мешок для парентерального питания в объёме до 35 ккал/кг/сутки через инфузомат	-	-		Пациенты, которые не переносят энтеральную смесь	Пациенты, которые не могут или не хотят есть и не переносят энтеральную смесь
Иммуновенин 25-50 мл (у детей 3-4 мл/кг, но не больше 25 мл) 1 раз в 2 дня до 3-10 суток	-	-		Пациенты с тяжёлым сепсисом	Пациенты с тяжёлым сепсисом
Глутамин энтерально 0,6 г/кг/сутки или в/в 0,4 г/кг/сутки	-	Все пациенты (категория доказательности А)
Эритроцитная масса	При хронических анемиях и при гемоглобине ниже 70 г/л показаниями к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови являются клинически выраженные признаки анемического синдрома (общая слабость, головная боль, тахикардия в покое, одышка в покое, головокружение, эпизоды синкопе), которые не могут быть устранены в течение непродолжительного времени в результате патогенетической терапии. Уровень гемоглобина не является основным критерием, определяющим наличие показаний. Показания к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови у пациентов могут определяться не только по уровню гемоглобина крови, но и с учетом доставки и потребления кислорода. Переливание эритроцитсодержащих компонентов может быть показано при снижении гемоглобина ниже 110 г/л, нормальном РаО2 и снижении напряжения кислорода в смешанной венозной крови (РvО2) ниже 35 мм.рт.ст., то есть увеличением экстракции кислорода выше 60 %. Формулировка показания - «снижение доставки кислорода при анемии, Hb ____г/л, РаО2 ____мм.рт.ст., РvО2_____мм рт. ст.». Если при любом уровне гемоглобина показатели оксигенации венозной крови остаются в пределах нормы, то переливание не показано.(Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 июля 2012 года № 501)
СЗП	Показаниями для переливания СЗП являются: 1) геморрагический синдром при лабораторно подтвержденном дефиците факторов коагуляционного гемостаза. Лабораторные признаки дефицита факторов коагуляционного гемостаза могут быть определены по любому из следующих показателей: протромбиновый индекс (ПТИ) менее 80 %; протромбиновое время (ПВ) более 15 секунд; международное нормализованное отношение (МНО) более 1,5; фибриноген менее 1,5 г/л; активное частичное тромбиновое время (АЧТВ) более 45 секунд (без предшествующей гепаринотерапии). .(Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 июля 2012 года № 501)

Сводная таблица регидратации в период ОШ
Таблица 9

Сутки с момента травмы		1-е сутки			2-е сутки	3-е сутки
		8 часов	16 часов		24 часа	24 часа
Объём, мл Состав		2 мл х кг х % ожога*	2 мл х кг х % ожога*	2 мл х кг х % ожога*		35-45 мл/кг (в/в + peros + через зонд)
Стерофундин изотонический. Стерофундин Г-5 (на 2-е сутки)		100% объёма	Оставшийся объём	оставшийся объём		-
ГЭК		-	10 - 20 - 30 мл/кг	10 - 15 мл/кг		-
Альбумин 20% (мл)		-	-	0,25 мл х кг х % ожога		при альбумине крови ≤ 30 г/л
Нормофундин Г-5		-	-	-		не больше 40 мл/кг
Парентеральное питание		-	-	-		по показаниям
Через зонд	Регидрон	50-100 мл/час	100-200 мл/час	-		-
	Энтеральное белковоепитание (ЭП)	800гр	-	50 мл/час х 20 часов		75 мл/час х 20 часов
Ди-ета	Лёгкий ОШ	пить	ОВД	ОВД		ОВД
	Тяжёлый ОШ	Регидрон	Регидрон	ЭП или ВБД		ЭП или ВБД
	Крайне тяжёлый ОШ	Регидрон	Регидрон	ЭП		ЭП

* - при площади ожога больше 50% расчёт проводится на 50%
** - возможен учёт жидкости, введённой энтерально
*** - Допустимо принимать за уровень альбумина крови ½ от содержания общего белка крови. Объём раствора альбумина рассчитывать по формуле:
Альбумин 10% (мл) = (35 - альбумин крови, г/л) х ОЦК, л х 10
где ОЦК, л = ФМТ, кг: 13

Показания к переводу в ожоговое отделение из ОРИТ.
Перевод пострадавших в ожоговое отделение допускается:
1. по истечении периода ОШ, как правило, на 3-4-е сутки с момента травмы при отсутствии сохраняющихся нарушений функции жизнеобеспечения.
2. в период ООТ, септикотоксемии при отсутствии или компенсации нарушений дыхания, сердечной деятельности, центральной нервной системы, паренхиматозных органов, восстановления функции ЖКТ.

Немедикаментозное лечение , УД А;
· Стол 11,режим 1, 2. Установка назогастрального зонда, катетеризация мочевого пузыря, катетеризация центральной вены.
Таблица 10

Оборудование/аппаратура	Показания	Количество суток
Энтеральное белковое питание (нутритивная поддерка)	Обширные ожоги, невозможность самостоятельно восполнять потери	5 - 30 суток
Пребывание на флюидизирующей ожоговой кровати (типа Редактрон или «SAT»)	Обширные ожоги задней поверхности тела	7 - 80
Помещение больного в палатах с ламинарным подогретым потоком воздуха до 30-33*С, аэроионизирующая установка, противопролежневые матрацы, накрывание больного теплоизолирующим одеялом.	Обширные ожоги туловища	7 - 40 суток
Аргоновый многофункциональный скальпель.		При оперативных вмешательствах
ВЛОК	Обширные ожоги, интоксикация
УФОК	Обширные ожоги, интоксикация	Период токсемии и септикотоксемии
Озонотерапия	Обширные ожоги, интоксикация	Период токсемии и септикотоксемии

Инфузионная терапия. ИТ при ожогах проводится при наличии клинических показаний - выраженная потеря жидкости через раневую поверхность, высокие показатели гематокрита, с целью нормализации микроциркуляции. Продолжительность зависит от тяжести состояния и может составлять несколько месяцев. Используют физиологический раствор, солевые растворы, раствор глюкозы, раствор аминокислот, синтетические коллоиды, компоненты и препараты крови, жировые эмульсии, многокомпонентные препараты для ентерального питания.

Антибактериальная терапия. При обширных ожогах антибактериальная терапия назначается с момента поступления. Используют по показаниям полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I - IV поколений, аминогликозиды, фторхинолоны, карбопенемы.
Дезагреганты: п о показаниямацетилсалициловая кислота, пентоксифиллин, низкомолекулярные гепарины, и др. в возрастных дозировках.

Местное лечение ран. , (УД А).
Цель местного лечения очищение ожоговой раны от некротического струпа, подготовка раны к аутодермопластике, создание оптимальных условий для эпителизации поверхностных и пограничных ожогов.

Препарат для местного лечения поверхностных ожогов должен способствовать созданию благоприятных условий для реализации репаративных возможностей эпителия: он должен обладать бактериостатическими или бактерицидными свойствами, не должен обладать раздражающим и болевым действием, аллергическими и другими свойствами, не должен прилипать к раневой поверхности, сохранять влажную среду. Все эти качества препарат должен сохранять на протяжении длительного времени.

Для местного лечения используют повязки с антисептическими растворами, мазямии гелями на водорастворимой и жировой основах (октенидина
дигидрохлорид, сульфадиазин серебра, повидон-йод, многокомпонентные мази (левомеколь, офломелид), различными покрытиями с антибиотиками и антисептиками, гидрогелевые покрытия, повязками из вспененного полиуретана, повязками природного, биологического происхождения.

Перевязки проводятся через 1 - 3 дня. Во время перевязок нужно бережно снимать только верхние слои повязки после отмачивания стерильной водой, растворами антисептиков. Предлежащие к ране слои марли удаляют только на участках где имеется гнойное отделяемое. Нецелесообразно полностью менять повязку, если она свободно не отделяется. Насильственное снятие нижних слоев марли нарушает целость вновь появившегося эпителия, мешает нормальному процессу эпителизации. В случаях благоприятного течения наложенная после первичного туалета раны повязка может оставаться на ране до полной эпителизации и не требует смены.

Эффективным является обработка раневой поверхности душем из проточной стерильной водой с использованием моющих антисептических растворов, очищение раневых поверхностей аппаратами гидрохирургических систем, пьзотерапия, ультрозвуковая санация ран ультразвуковыми аппаратами. После мытья рана закрывается повязками с мазями, вспененным полиуретаном, неадгеззивными повязками с антисептиками.
В случае ограничения возможности проведения ранней хирургической некрэктомии возможно проведение химической некрэктомии с использованием Салициловой мази 20% или 40%, бензойной кислоты.

Перечень основных лекарственных средств , (УД А) (таблица 11)
Таблица 11

Препарат, формы выпуска	Дозирование		Длительность применения	Вероятность %			Уровень доказательности
Местноанестезирующие препараты:
Местные анестетики (прокаин, лидокаин)	Согласно форме выпуска		По показаниям	100%			А
Средства для наркоза							А
Антибиотики
Цефуроксим	1,5 г. в/в, в/м, согласно инструкции		По показаниям, согласно инструкции				А
Цефазолин	1 - 2 г, согласно инструкции		По показаниям, согласно инструкции	80%			А
Цефтриаксон	1-2 гр согласно инструкции		По показаниям, согласно инструкции	80%			А
Цефтазидим	1-2 гр в/м, в/в, согласно инструкции		По показаниям, согласно инструкции	80%			А
Цефепим	1-2 г, в/м/ в/в согласно инструкции		По показаниям, согласно инструкции				А
Амоксициллин/клавуланат	600мг, в/в согласно инструкции		По показаниям, согласно инструкции	80%			А
Ампициллин/сульбактам	500-1000мг, в,м, в/в, 4 раза в сутки		По показаниям, согласно инструкции	80%			А
Ванкомицин	порошок/лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 1000 мг, согласно инструкции		По показаниям, согласно инструкции	50%			А
Гентамицин	160 мг в/в, в/м, согласно инструкции		По показаниям, согласно инструкции	80%			А
Ципрофлоксацин, раствор для внутривенных инфузий	200 мг 2 раза в/в, согласно инструкции		По показаниям, согласно инструкции	50%			А
Левофлоксацин	раствор для инфузий 500 мг/100 мл, согласно инструкции		По показаниям, согласно инструкции	50%			А
Карбопенемы	согласно инструкции		По показаниям, согласно инструкции				А
Анальгетики
Трамадол раствор для инъекций 100мг/2мл по 2 мл в ампулах 50 мг в капсулах, таблетках	50-100 мг. в/в, через рот. максимальная суточная доза 400мг.		По показаниям, согласно инструкции		А
Метамизол натрия 50%	50% - 2,0 внутримышечно до 3 раз		По показаниям, согласно инструкции	80%	А
Кетопрофен	согласно инструкции		По показаниям, согласно инструкции		А
Другие НПВС	согласно инструкции		По показаниям, согласно инструкции		А
Наркотические анальгетики (промедол, фентанил, морфин)			По показаниям, согласно инструкции	90%	А
Дезагреганты и антикоагулянты
Гепарин	2,5 - 5 т. ЕД - 4 - 6 раз в день		По показаниям, согласно инструкции	30%		А
Надропарин кальций, раствор для инъекций	0,3, 0,4, 0,6 ЕД п/к		По показаниям, согласно инструкции	30%		А
Эноксапарин, раствор для инъекций в шприце	0,4, 0,6 6 ЕД п/к		По показаниям, согласно инструкции	30%		А
Пентоксифиллин 5% - 5,0	в/в, через рот		По показаниям, согласно инструкции	30%		А
Ацетилсалициловая кислота 0,5	через рот		По показаниям, согласно инструкции	30%		А
		Медикаменты для местного лечения
Повидон-йод	Флакон 1 литр		По показаниям, согласно инструкции	100%	А
Хлоргекседин	Флакон 500 мл		По показаниям, согласно инструкции	100%	А
Перекись водорода	Флакон 500 мл		По показаниям, согласно инструкции	100%	А
Октенидина дигидрохлорид 1%	Флакон 350 мл, 20 гр		По показаниям, согласно инструкции	100%	А
Перманганата калия	Для приготовления водного раствора		По показаниям, согласно инструкции	80%	А
Мази на водорастворимой и жировой основе (серебросодержащие, антибиотик и антисептик содержащие, многокомпонентные мази)	Тюбики, флаконы, контейнеры		По показаниям, согласно инструкции	100%	А
Перевязочные средства
Марля, марлевые повязки	метров		По показаниям, согласно инструкции	100%		А
Бинты медицинские	Шт.		По показаниям, согласно инструкции	100%		А
Бинты эластические	Шт.		По показаниям, согласно инструкции	100%		А
Раневые покрытия (гидрогелевые, плёночные, гидроколлоидные и др)	Пластины		По показаниям, согласно инструкции	80%		А
Ксеногенные раневые покрытия (свиная кожа, кожа телят, препараты на основе перикарда, брюшины, кишечника)	пластины		По показаниям, согласно инструкции	80%		А
Трупная человеческая кожа	пластины		По показаниям, согласно инструкции	50%		А
Суспензии клеток кожи культивированные биотехнологическими методами	флаконы		По показаниям, согласно инструкции	50%		А
Инфузионные препараты
Натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% 400мл	Флаконы 400 мл		По показаниям, согласно инструкции	80%		А
Раствор Рингера лактат	Флаконы 400 мл		По показаниям, согласно инструкции	80%		А
Натрия хлорид, калия хлорид, натрий уксуснокислый,	Флаконы 400 мл		По показаниям, согласно инструкции	80%		А
Натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрокарбонат	Флаконы 400 мл		По показаниям, согласно инструкции	80%		А
Глюкоза 5, 10%	Флаконы 400 мл		По показаниям, согласно инструкции	80%		А
Глюкоза 10%	Ампулы 10 мл		По показаниям, согласно инструкции	80%	А
Глюкоза 40%	Флаконы 400 мл		По показаниям, согласно инструкции	80%	А
Декстран, 10 % раствор для инфузий	400мл		По показаниям, согласно инструкции	80%	А
	Другие медикаменты (по показаниям)
Витамины группы В	ампулы		По показаниям, согласно инструкции	50%	А
Витамины группы С	ампулы		По показаниям, согласно инструкции	50%	А
Витамины группы А	ампулы		По показаниям, согласно инструкции	50%	А
Токоферолы	капсулы		По показаниям. согласно инструкции	80%	А
Н 2 блокаторы и ингибиторы протоновой помпы	ампулы		По показаниям, согласно инструкции	80%	А
Этамзилат, раствор для инъекций в ампуле 12,5%	ампулы 2мл		По показаниям, согласно инструкции	50%	А
Аминокапроновая кислота	Флаконы		По показаниям, согласно инструкции	50%	А
Дифенгидрамин	Ампулы 1%-1мл		По показаниям, согласно инструкции	50%	А
Преднизолон	Ампулы 30мг		По показаниям, согласно инструкции	50%	А
Метоклопрамид	Ампулы 0,5%-2мл		По показаниям, согласно инструкции	50%	А
Инсулин человеческий	Флаконы 10мл/1000ед		По показаниям, согласно инструкции	90%	А
Аминофилин	Ампулы 2,5%-5мл		По показаниям, согласно инструкции	50%	А
Амброксол	15мг-2мл		По показаниям, согласно инструкции	80%	А
Фуросемид	Ампулы 2мл		По показаниям, согласно инструкции	50%	А
Нистатин	Таблеки		По показаниям, согласно инструкции	50%	А
Амброксол	Сироп 30мг/5мл 150мл		По показаниям, согласно инструкции	80%	А
Нандролона деконоат	Ампулы 1мл		По показаниям	50%	А
Энтеральное белковое питание (нутритивная под-дерка) Стерильная смесь в соотношении белки-7,5г, Жиры-5,0г, углеводы-18,8г. Суточный обьем от 500мл, до 1000мл.	Мешки обьемом 800гр		По показаниям	100%	А
3-х-компонентный мешок для парентерального питания в объёме до 35 ккал/кг/сутки 70/180, 40/80 через инфузомат	Мешки обьемом 1000, 1500мл		По показаниям	50%	А

*ОБ протекает с поражением всех органов и систем человеческого организма, поэтому требует применения различных групп медикаментов (например гастропротекторы, церебропротекторы). Приведённая таблица не может охватить всей группы медикаментов, используемых в терапии ожоговой болезни. Поэтому в таблице указаны наиболее часто применяемые лекарственные препараты.

Хирургическое вмешательство

1.Операция- Первичная хирургическая обработка ожоговой раны.
Всем пациентам проводится первичная хирургическая обработка ожоговой раны (ПХОР ).

Цель операции - Очищение раневых поверхностей и уменьшение бактериального числа в ране.

Показания -Наличие ожоговых ран.

Противопоказания.

Техника ПХОР: тампонами, смоченными растворами антисептиков (раствор повидон-йод, нитрофуран, октенидина гидрохлорид, хлоргекседина) кожные покровы вокруг ожога очищается от загрязнения, с обожженной поверхности удаляют инородные тела и отслоившийся эпидермис, напряженные крупные пузыри надрезают и выпускают их содержимое. Раны обрабатывают растворами антисептиков (раствор повидон-йода, октенидина дигидрохлорид, нитрофурана, хлоргекседина). Накладываются повязки с растворами антисептиков, гидрогелевые, гидроколлоидные биологические и природные покрытия.

2. Некротомия.

Цель операции - рассечение рубцов для декомпрессии и восстановления кровоснабжения конечности, экскурсии грудной клетки

Показания. Циркулярное сдавление плотным некротическим струпом грудной клетки, конечностей с признаками нарушения кровообращения.

Противопоказания. При клинике сдавления и угрозе омертвения конечности противопоказании нет.

После обработки операционного поля трижды раствором повидон-йода проводится продольное рассечение ожогового струпа до здоровых тканей. Разрезов может быть 2 и более. При этом края разреза должны разойтись, не препятствовать кровоснабжению конечности и экскурсии грудной клетки.

2. Операция - Некрэктомия

Некрэктомии различается на следующие виды по срокам выполнения.
РХН- ранняя хирургическая некрэктомия 3-7 сутки.
ПХН-поздняя хирургическая некрэктомия 8-14сутки.
ХОГР- хирургическая обработка гранулирующей раны позднее 15суток.

По глубине удаляемых тканей.
Тангенциальные.
Фасциальные.
Первоначально планируются сроки предстоящей некрэктомии, вид и обьем предстоящего оперативного вмешательства. Средние сроки проведения некрэктомии 3-14 дней.

По глубине удаляемых тканей.
Тангенциальные.
Фасциальные.
Операция является травматичной, затратной, требует массивных трансфузии компонентов и препаратов крови, наличия аллогенных, ксеногенных, биологических, синтетических раневых покрытий, высокой квалификации анестезиологв, реаниматологв, комбустиолов.

Учитывая выраженную травматизацию тканей при проведении данных операций и массивную кровопотерю при их выполнении достигающую до 300 мл с одного процента удаляемых кожных покровов, при планировании некрэктомии более 5% необходим формировать запас одногрупной СЗП и эритроцитарной массы. С целью уменьшения кровопотери необходимо применение гемостатиков как местного действия- аминокапроновая кислота, так и общего- триниксановая кислота, этамзилат.

Цель операции - Иссечение ожогового струпа с целью очищения раны и подготовке к трансплантации кожи, уменьшение инфекционных осложнений, интоксикации.

Показания. Наличие некротического струпа на поверхности раны.

Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациента, сильное инфицирование ожоговых ран, массивные ожоги осложненные поражением дыхательных органов, сопутствующие ожоговой травме тяжелые поражения печени, почек, сердца, центральной нервной системы, сахарный диабет в декомпенсированной форме, наличие кровотечения из желудочно-кишечного тракта, состояние интоксикационного психоза у пациента, стойкое нарушение нормальной гемодинамики, Нарушение свертываемости крови.

Методика проведения процедуры/вмешательства:
Некрэктомия проводится в условиях операционной под общим обезболиванием.
После 3х кратной обработки операционного поля р-м повидон йод, производится иньецирование по показаниям подкожно-жировой клетчатки с целью выравнивания рельефа и снижение кровопотери.
С помощью некротома: в качестве некротома можно применять электродерматомы, ножи Гамбди, ультрозвуковые, радиоволновые, гидрохирургические десекторы типа различных производителей, аргонового многофункционального скальпеля.

В пределах жизнеспособных тканей производится некрэктомия. В дальнейшем производится гемостаз, как местный (аминокапроновая кислота, перекись водорода, электрокоагулирование) так и общего характера (триниксановая кислота, СЗП, факторы свертывания).
В дальнейшем после формирования стойкого гемостаза при проведении ограниченных некрэктомий на площади до3% и стабильного состояния пациента осуществляется аутодермопластика свободными расщепленными аутотрансплантатами взятыми дерматомом с донорских участков.

При выполнении некрэктомий на площади свыше 3%, имеется высокий риск выполнения нерадикального удаления некротизированных тканей, раневые поверхности закрываются раневыми покрытиями природного (аллогенная кожа, ксеногенные покрытия), биологического так или синтетического характера, с целью восстановления утраченной барьерной функции кожных покровов.
После полного очищения раневой поверхности выполняется восстановление кожных покровов трансплантацией кожи.

Операция - Хирургическая обработка гранулирующей раны (ХОГР)

Цель: иссечения патологических грануляции и улучшения приживления расщеплённых кожных трансплантатов.

Показания.
1. Гранулирующие ожоговые раны
2. Остаточные длительно незаживающие раны
3. Раны с патологическими гранулциями

Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациента, стойкое нарушение нормальной гемодинамики.

Методика проведения процедуры/вмешательства:
Для проведения ХОГР обширных ожогов обязательным условие является наличие электрического дерматома, ножа Гамби. Более эффективным и менее травматичным является обработка грануляции гидрохирургическими аппаратами.
Проводится обработка операционного поля раствором повидон-йода, хлоргекседином, другими антисептиками. Выполняется иссечение патологических грануляции. При обильных кровотечениях операция сопровождается введением коппонентов и препаратов крови. Операция может закончиться ксенотрансплантацией, аллотрансплантацией кожи, трансплантацией пластов кератиноцитов, раневых покрытий 2 - 4 поколений.

Операция - Аутодермопластика (АДП).
Является основной операцией при глубоких ожогах. АДП может проводиться от 1 до 5-6 (и более) раз до полного восстановления утраченного кожного покрова.

Цель операции - устранить или частично уменьшить рану, возникший в результате ожогов, с помощью трансплантации свободных тонких кожных лоскутов, срезаемых из неповреждённых участков тела самого пациента.

Показания.
1. Обширные гранулирующие ожоговые раны
2. Раны после хирургической некрэктомии
3. Мозаичные раны, остаточные раны на площади более 4 х 4 см 2 поверхности тела
4. при обширных ожогах 3А степени после тангенциальных некрэктомий для ускорения эпителизации ожоговых ран.

Противопоказания.

Методика проведения процедуры/вмешательства:
Для проведения АДП обширных ожогов обязательным условие является наличие электрического дерматома, перфоратора кожи. Ручные методы взятия кожи приводят к потере («порче») донорского места, что осложняет последующее лечение.

Обработка донорских мест трижды спиртом 70%, 96%, раствором повидон-йода, хлоргекседином, октенидина дигидрохлорид, кожными антисептиками. Электродерматомом снимается расщеплённый кожный лоскут толщиной 0,1 - 0,5 см 2 на площади до 1500 - 1700 см 2 . На донорское место накладывается повязка марлевая повязка с раствором антисептиков или плёночные, гидроколоидные, гидрогелевые раневые покрытия.
Расщеплённые кожные трансплантаты (по показаниям) перфорируются с коэфициентом перфорации 1: 1, 5, 1:2, 1:3, 1:4, 1:6.

Перфорированные трансплантаты переносятся на ожоговую рану. Фиксация к ране (при необходимости) проводится степлером, швами, фибриновым клеем. При тяжёлом состояние пациента для увеличения площади закрытия раны проводится комбинированная аутоаллодермопластика, аутоксенодермопластика (сетка в сетке, трансплатация участками и др), трансплантация выращенными в лабораторных условиях клетками кожи - фибробласты, кератиноциты, мезенхимальные стволовые клетки.
Рана закрывается марлевой повязкой с раствором антисептика, мазью на жировой или водорастворимой основах, синтетическими раневыми покрытиями.

Операция - Трансплантация ксеногенной кожи, тканей.

Цель операции

Показания.

Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациента, сильное инфицирование ожоговых ран, стойкое нарушение нормальной гемодинамики.

Методика проведения процедуры/вмешательства:
Обработка операционного поля раствором антисептиков (повидон-йод, спирт 70%, хлоргекседин). Раны промываются растворами антисептиков. На поверхность ран трансплантируются цельные или перфорированные плстины ксеногенной кожи (ткани). При комбинированной трансплантации расщеплённой аутокожи и ксеногенной кожи (ткани), ксеногенная ткань накладывается поверх перфорированной с высоким коэфициентом перфорации аутокожи (сетка в сетке). Рана закрывается марлевой повязкой с мазью или раствором антисептика.

Операция - Трансплантация аллогенной кожи.

Цель операции - Временное закрытие раны с целью уменьшения потерь с раневой поверхности, защиты от микроорганизмов, создание оптимальных условий для регенерации.

Показания.
1. глубокие ожоги (3Б-4 степени) на площади более 15-20% поверхности тела при невозможности одномоментной аутотрансплантации кожи в связи с обильным кровотечением во время некрэктомии. При срезании кожных трансплантатов увеличивается общая площадь ран на время, пока эпителизируются раны на месте срезанных аутотрансплантатов и наступит приживление пересаженных трансплантатов;
2. дефицит донорских ресурсов кожи;
3. невозможность одномоментной аутотрансплантации кожи в связи с тяжестью состояния больного;
4. как временное покрытие между этапами трансплантации аутокожи;
5. во время подготовки гранулирующих ран при глубоких ожогах к аутотрансплантации кожи у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при вялотекущем раневом процессе со сменой КТ на каждой перевязке;
6. при обширных ожогах 3А степени после тангенциальных некрэктомий для ускорения эпителизации ожоговых ран.
7. при обширных пограничных ожогах с целью уменьшения потерь через ожоговую рану, уменьшение боли, профилактики микробной контаминации

Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациента, сильное инфицирование ожоговых ран, стойкое нарушение нормальной гемодинамики.

Методика проведения процедуры/вмешательства:
Обработка операционного поля раствором антисептиков (повидон-йод, спирт 70%, хлоргекседин). Раны промываются растворами антисептиков. На поверхность ран трансплантируются цельные или перфорированные плстины аллогенной кожи. При комбинированной трансплантации расщеплённой аутокожи и аллогенной (трупной) кожи, трупная кожа накладывается поверх перфорированной с высоким коэфициентом перфорации аутокожи (сетка в сетке). Рана закрывается марлевой повязкой с мазью или раствором антисептика.

Другие виды лечения
Трансплантация культивированных фибробластов, трансплантация культивированных кератиноцитов, комбинированная трансплантация культивированных клеток кожи и аутокожи.

Показания для консультации специалистов
Таблица 12

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

1. Ухудшение состояния пациента с появлением дыхательной, сердечно-сосудистой, печёночной и почечной недостаточностью.
2. Осложнение ожоговой болезни - кровотечения, сепсис, полиорганная недостаточность
3. Тяжёлое состояние после обширной кожной аутопластики

Индикаторы эффективности лечения
· Очищение раны от некротических тканей, клиническая готовность раны к восприятию кожного трансплантата, процент приживления кожных трансплантатов, срок стационарного лечения. восстановление трудоспособности;
· восстановление двигательной функции и чувствительности пораженного сегмента кожных покровов;
· эпителизация ран;
· срок стационарного лечения. восстановление трудоспособности;

Дальнейшее ведение.
После выписки пациента из стационара подлежит наблюдению, лечению в поликлинике у врачей хирурга, травматолога, терапевта.

Дифференциальный диагноз

При известном анамнезе, факте получения обширных ожогов, дифференциальный диагноз не проводится.

Лечение за рубежом