Артерии предплечья. Артериальные коллатерали локтевой области. Перевязка лучевой и локтевой артерии. Перевязка плечевой артерии (a. Brachialis) Коллатеральное кровообращение при перевязке подмышечной артерии

Оглавление темы "Плечевой сустав (articulatio humeri). Передняя область плеча.":
1. Плечевой сустав (articulatio humeri). Внешние ориентиры плечевого сустава. Проекция суставной щели плечевого сустава.
2. Анатомическая шейка плечевой кости. Хирургическая шейка плечевой кости. Суставная капсула плечевого сустава.
3. Фиброзный слой суставной капсулы. Связки плечевого сустава. Мышцы укрепляющие плечевой сустав.
4. Синовиальные сумки плечевого сустава. Топография синовиальных сумок плечевого сустава. Пути распространения гнойных процессов плечевого сустава.
5. Коллатеральное кровообращение в области надплечья. Лопаточный артериальный коллатеральный круг. Окклюзия подмышечной артерии. Нарушение кровотока в подмышечной артерии.
6. Передняя область плеча. Внешние ориентиры передней области плеча. Границы передней области плеча. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней области плеча.
7. Слои передней области плеча. Переднее фасциальное ложе плеча. Мышца Кассериб. Заднее фасциалыюе ложе плеча. Стенки фасциального ложа плеча.
8. Топография сосудов и нервов переднего фасциального ложа плеча. Расположение нервов и сосудов на плече.
9. Связь клетчатки передней области плеча с соседними областями. Отверстия передней области плеча. Сообщения передней области плеча. Коллатеральное кровообращение в области надплечья. Лопаточный артериальный коллатеральный круг. Окклюзия подмышечной артерии. Нарушение кровотока в подмышечной артерии.

В областях надплечья, вокруг плечевого сустава, существуют две сети коллатералей - лопаточная и акромиально-дельтовидная .

Рис. 3.14. Коллатерали надплечья при нормальном кровотоке по магистральной артерии . 1 - a. suprascapularis; 2 - a. transversa colli; 3 - truncus thyrocervicalis; 4 - a. subclavia; 5 - ramus profundus a. transversae colli; 6 - a. axillaris; 7 - a. thoracodorsalis; 8 - a. circumflexa scapulae; 9 - a. subscapularis; 10 - a. circumflexa humeri anterior; 11 - a. circumflexa humeri posterior; 12 - a. brachialis; 13 - a. profunda brachii; 14 - a. thoracoacromialis; 15 - ramus deltoideus a. profundae brachii.

К первой относится так называемый лопаточный артериальный коллатеральный круг . В него входят a. suprascapularis (от truncus thyrocervicalis из a. subclavia), r. profundus a. transversae colli (из подключичной артерии) и a. circumflexa scapulae из a. subscapularis (из a. axillaris). Ветви перечисленных трех артерий анастомозируют между собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы (рис. 3.14).

При затруднении или прекращении кровотока по магистральной - подмышечной артерии выше (проксимальнее) места отхождения от нее подлопаточной артерии (a. subscapularis) за счет анастомозов лопаточного круга может сохраниться кровообращение всей верхней конечности. Это происходит следующим образом; из системы подключичной артерии по ее ветвям - надлопаточной и поперечной артерии шеи - кровь поступает в подостную ямку, затем через анастомозы с a. circumflexa scapulae уже ретроградно проходит в подлопаточную артерию и затем - в подмышечную артерию, а далее естественным путем по всем артериям верхней конечности (рис. 3.15).

Рис 3.15. Коллатеральный кровоток . А - при окклюзии подмышечной артерии (розовый цвет) между подлопаточной и грудоакромиальной артерией; Б - при окклюзии между огибающими артериями и фудоакромиальной; В - при окклюзии между грудоакромиальной артерией и глубокой артерией плеча

Во вторую - акромиально-дельтовидную сеть - входят акромиальная и дельтовидная ветви a. thoracoacromialis и обе артерии, огибающие плечевую кость, а также дельтовидная ветвь глубокой артерии плеча. Указанные ветви анастомозируют между собой в основном в толще дельтовидной мышцы и связывают между собой систему подмышечной артерии и глубокой артерии плеча (см. рис. 3.15).

При медленно нарастающем стенозе (сужении ) подмышечной артерии на участке между артериями, огибающими плечевую кость, и местом отхождения от плечевой артерии глубокой артерии плеча единственно возможным путем развития коллатерального кровообращения в верхней конечности остается r. deltoideus a. profundae brachii (см. рис. 3.15). Малый диаметр перечисленных сосудов объясняет то, что эта сеть может компенсировать нарушение кровотока по магистральной артерии только в случае медленного и постепенного развития процесса, ведущего к этому нарушению (рост атеросклеротической бляшки).

Перевязка подмышечной артерии .

Проекция:
Проекционная линия артерии проходит на границе между передней и средней третью ширины подмышечной впадины или по передней границе роста волос (по Н. И. Пирогову) или же является продолжением кверху медиальной бороздки плеча (по Лангенбеку). Рука находится в положении отведения. Разрез кожи длиной 8-10 см проводят над клювоплечевой мышцей, отступя 1-2 см кнаружи от проекционной линии. Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию.
Собственную фасцию разрезают по желобоватому зонду. Клювоплечевую мышцу крючком отодвигают кнаружи и по зонду рассекают медиальную стенку фасциального влагалища мышцы. Артерия лежит позади срединного нерва или же в вилке, образованной медиальной и латеральной ножками нерва. Кнаружи находится n. musculocutaneus, медиально - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, сзади - n. radialis. Подмышечная вена, ранение которой опасно из-за возможности возникновения воздушной эмболии, должна оставаться кнутри от операционной раны. Артерию перевязывают.
Коллатеральное кровообращение после перевязки подмышечное артерии осуществляется ветвями подключичной артерии (аа. transversa colli, suprascapularis) и подмышечной артерии (аа. thoracodorsalis, circumflexa scapulae).

Перевязка плечевой артерии.

нижняя точка – на середине локтевого сгиба (середина расстояния между латеральным и медиальным надмыщелками плечевой кости), или точка на линии локтевого сгиба у медиального края сухожилия двуглавой мышцы плеча.

Рука находится в положении отведения. Разрез длиной 5-6 см ведут по медиальному краю двуглавой мышцы плеча, на 1-1,5 см кнаружи и кпереди от проекционной линии. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Показавшуюся в ране двуглавую мышцу крючком отводят кнаружи. После рассечения задней стенки влагалища двуглавой мышцы, находящейся над артерией, срединный нерв тупым крючком отодвигают кнутри, изолируют плечевую артерию от сопровождающих ее вен и перевязывают.
Коллатеральное кровообращение осуществляется ветвями глубокой артерии плеча с возвратными ветвями локтевой и лучевой артерий.

Перевязка лучевой артерии.

нижняя точка – медиальный край шиловидного отростка лучевой кости (или 0,5-1 см медиальнее латерального края шиловидного отростка).

Рука находится в положении супинации. Разрез кожи длиной 6-8 см ведут по проекции сосуда. Собственную фасцию вскрывают по желобоватому зонду и находят лучевую артерию с сопровождающими ее венами.

В верхней половине предплечья она проходит между m. brachioradialis (снаружи) и m. pronator teres (снутри) в сопровождении поверхностной ветви лучевого нерва, в нижней половине предплечья - в желобке между rn. brachioradialis и rn. flexor carpi radialis. На выделенную артерию накладывают лигатуру.

Перевязка локтевой артерии.

верхняя точка – середина локтевого сгиба;
средняя точка – на границе верхней и средней третей проекционной линии локтевого нерва;
нижняя точка – латеральный край гороховидной кости.

Рука в положении супинации.
Разрез кожи длиной 7-8 см ведут по проекционной линии. После рассечения собственной фасции предплечья оттягивают крючком кнутри локтевой сгибатель кисти и входят в промежуток между этой мышцей и поверхностным сгибателем пальцев. Артерия лежит за глубоким листком собственной фасции предплечья. Ее сопровождают две вены, кнаружи от артерии находится локтевой нерв. Артерию выделяют и перевязывают.

Перевязка поверхностной ладонной дуги
(arcus palmaris superficalis) .
верхняя точка – латеральный край гороховидной кости

Нижняя точка – латеральный конец ладонно-пальцевой складки 2 пальца.
Поверхностная ладонная дуга обнажается разрезом, который производится в пределах средней трети линии, соединяющей гороховидную кость с латеральным концом ладонно-пальцевой складки указательного пальца. Рассекается кожа, подкожная клетчатка и ладонный апоневроз, под которым обнаруживается поверхностная ладонная дуга

24-28
Перевязка бедренной артерии.

верхняя точка – на границе между медиальной и средней третями длины паховой связки;
нижняя точка – медиальный надмыщелок бедренной кости (tuberculum adductorium)
по Боброву А.А.: Точка – на границе между медиальными 2/5 и латеральными 3/5 длины паховой связки.

Направление сосуда соответствует этим линиям при согнутой в коленной и тазобедренном суставах и супинированной конечности.

Перевязка артерии может быть произведена под паховой связкой, в бедренном треугольнике и бедренно-подколенном канале.
Перевязка бедренной артерии в бедренном треугольнике. Разрезом длиной 8-9 см по проекционной линии послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и широкую фасции бедра. У верхушки треугольника портняжную мышцу тупым крючком отводят кнаружи. Разрезав по желобоватому зонду заднюю стенку влагалища портняжной мышцы, обнажают бедренные сосуды. Лигатурной иглой подводят нить под артерию, которая лежит поверх бедренной вены, и перевязывают сосуд. Коллатеральное кровообращение при перевязке бедренной артерии ниже отхождения от нее глубокой артерии бедра осуществляется ветвями последней.

Перевязка подколенной артерии .

Подколенная артерия и большеберцовый нерв (проекционная точка) – на один поперечный палец медиальнее середины подколенной ямки на уровне подколенного сгиба.

Разрезом длиной 8-10 см рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Под фасцией в клетчатке проходит n. tibialis, который тупым крючком осторожно отводят кнаружи. Под ним находят подколенную вену, а еще глубже и несколько кнутри в клетчатке около бедренной кости выделяют подколенную артерию и перевязывают ее. Коллатеральное кровообращение осуществляется ветвями артериальной сети коленного сустава.

Перевязка передней большеберцовой артерии .

верхняя точка – середина расстояния между латеральным краем бугристости большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости;
нижняя точка – середина расстояния между лодыжками.

Разрез кожи длиной 7-8 см ведут по проекционной линии. После рассечения подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций отводят крючками медиально m. tibialis anterior и латерально - m. extensor digitorum longus. В нижней трети голени нужно проникнуть между m. tibialis anterior и m. extensor hallucis longus. Артерия с сопровождающими венами расположена на межкостной мембране. Кнаружи от нее лежит глубокий малоберцовый нерв. Выделенную артерию перевязывают.

Перевязка задней большеберцовой артерии .

верхняя точка – проекционная точка подколенной артерии;
нижняя точка – середина расстояния между задним краем внутренней лодыжки и медиальным краем ахиллова сухожилия.

Перевязка задней большеберцовой артерии в средней трети голени. Разрез кожи длиной 7-8 см ведут по проекционной линии. Послойно рассекают подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции голени. Медиальный край икроножной мышцы крючком отводят кзади. Разрезают по ходу волокон камбаловидную мышцу, отступя 2-3 см от линии прикрепления ее к кости, и крючком отводят край мышцы кзади. Артерию отыскивают за глубоким листком собственной фасции голени, которую рассекают по желобоватому зонду. Отделяют артерию от сопровождающих ее вен и проходящего кнаружи большеберцового нерва и перевязывают по общим правилам.

Перевязка тыльной артерии стопы (a. dorsalis pedis )
верхняя точка – среднее расстояние между лодышками

Нижняя точка – первый межплюсневый промежуток (между головками 1 и 2 плюсневых костей)
Производят продольный разрез, обнажают сухожилие длинного разгибателя большого пальца. Артерия лежит на середине тыла стопы у латерального края упомянутого сухожилия. Несколько выше, непосредственно под крестообразной связкой голени, сухожилие длинного разгибателя большого пальца перекрещивает сосуд. Рядом с артерией лежит глубокий малоберцовый нерв. Артерию приходится отделять от сопровождающих ее вен (рис. 33).

ПЕРЕВЯЗКА СОСУДОВ.

Сосуды можно перевязывать в ране и на протяжении. Для перевязки в ране её расширяют крючками или удлиняют разрез.

вскрывают сосудистое влагалище, выделяют сосуд, под него подводят 2 лигатуры: выше и ниже места повреждения сосуд перевязывают и пересекают между лигатурами. В результате устраняется спазм его центральных и периферических ветвей и улучшается развитие коллатералей.èНа кровоточащий сосуд накладывают зажим, а затем сосуд перевязывают шёлковой лигатурой. Если повреждён крупный сосуд

Лигатуры на крупные вены нужно накладывать между ближайшими притоками.

Наружную сонную артерию – на любом уровне
накладывать лигатуру лучше не на неё, а на общую сонную артерию, чтобы можно было рассчитывать на восстановление кровотока по внутренней сонной артерии вследствие формирования коллатералей с противоположной стороны и сосудов щитовидной железыèЕсли повреждена внутренняя сонная артерия
Подключичная артерия перевязывается в том месте, где она появляется из-под лестничной мышцы. (после ответвления щитошейного ствола и a.transversa coli)
Подмышечная артерия – проксимальнее ответвления подлопаточной артерии.
Плечевая артерия – лучше перевязывать ниже ответвления глубокой артерии плеча.
Артерии предплечья и кисти – на любом уровне.
На бедренной артерии предпочтительнее накладывать лигатуры ниже места отхождения глубокой артерии бедра.
Подколенная артерия – плохо в любом месте
Артерии голени и стопы – на любом уровне.

НАЛОЖЕНИЕ ШВОВ НА СОСУДЫ:

ДОСТУП:

Доступ к сосуду должен быть наиболее простым и наименее травматичным, но достаточным для выделения сосудисто-нервного пучка

Прежде, чем накладывать, необходимо провести ПХО раны: иссечь нежизнеспособные ткани, осуществить, где необходимо остеосинтез и обеспечить тщательный гемостаз.

НЕПРЕМЕННОЕ УСЛОВИЕ – ОТСУТСТВИЕ ГНОЙНЫХ ИНФЕКЦИЙ В РАНЕ.

До выделения артерии из влагалища необходимо ввести 2% раствор новокаина для блокирования периартериальных симпатических сплетений. Затем рассекают сосудистое влагалище и тупым инструментом разъединяя артерии, вены и нервы.

Сосуды обнажают на достаточном протяжении от окружающих тканей, не травмируя адвентицию. Выделив сосуд из окружающих тканей на центральный и периферический его концы накладывают специальные сосудистые зажимы – «бульдоги». Пальцами натягивают адвентицию, её избыток – срезают. Перед наложением анастомоза струёй жидкости (новокаина) вымывают сгустки крови; сначала с дистального, затем с проксимального конца сосуда. Чтобы восстановить проходимость, можно зашить дефект, заплату, циркулярный шов, замена части или создание обходного шунта. Боковой шов – накладывается на артерии, если её линейная рана по длине меньше или равна половине окружности сосуда. Накладываются узловые швы в поперечном направлении на расстоянии 1.5-2 мм. один от другого. Если кровотечение продолжается; линию швов можно прикрепить лоскутом из собственной фасции/вены.

Срединный нерв:

верхняя точка – на границе передней и средней трети ширины подмышечной области;
нижняя точка – середина расстояния между медиальным краем сухожилия двуглавой мышцы плеча и медиальным надмыщелком плечевой кости.

Срединный нерв на плече проходит рядом с плечевой артерией. Поэтому в пределах плеча его обнажают по тем же правилам, как и артерию.

На предплечье он обнажается разрезом, проведенным посередине передней поверхности длиной в 3-4 см, заканчивающийся у дистальной лучезапястной складки. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасции. По рассечении фасции находят нерв, лежащий между сухожилиями поверхностного сгибателя пальца (m. flexor digitorum superficialis) и сухожилиями глубокого сгибателя пальцев (m. flexor digitorum profundus)

Локтевой нерв:

верхняя точка - на границе передней и средней трети ширины подмышечной области;
нижняя точка – середина расстояния между медиальным надмыщелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой кости.

На плече локтевой нерв обнажают разрезом, проходящим несколько кзади от бороздки между двуглавой мышцей плеча (m. biceps) и медиальной головкой трехглавой мышцей плеча (m. tricipitis). После рассечения кожи с подкожной клетчаткой обнажается беловатая полоска межмышечной фасции, кзади от которой видна медиальная головка трехглавой мышцы плеча. Тупо продвигаясь вглубь, находят локтевой нерв на передней поверхности этой мышцы.

В локтевом сгибе разрез проводится между локтевым отростком локтевой кости (Оlecranon) и медиальным надмыщелком плечевой кости. По рассечении собственной фасции обнажается локтевой нерв, легко прощупывающийся через кожу.

На предплечье локтевой нерв обнажают тем же разрезом, что и локтевую артерию

Лучевой нерв:

верхняя точка – середина заднего края дельтовидной мышцы, линия направляется спиралевидно к нижней точке;
нижняя точка – середина расстояния между латеральным надмыщелком плечевой кости и латеральным краем сухожилия двуглавой мышцы плеча или к передней латеральной локтевой борозде (на уровне локтевого сгиба).

Так как на своем пути вокруг плечевой кости он прилежит к ней довольно близко, то часто травмируется при повреждениях этой кости.
Руку больного сгибают в локтевом суставе и кладут на живот. Затем ниже дельтовидной мышцы (m. deltoideus) прощупывают длинную головку трехглавой мышцы плеча (m. tricipitis), делают разрез по латеральному краю этой мышцы, входят в промежуток между длинной и латеральной головками мышцы вплоть до кости и здесь находят лучевой нерв. В нижней половине плеча разрез проводят в борозде между сухожилием двуглавой мышцы плеча и плечелучевой мышцей (m. brachioradialis).В заднем углу раны оттягивают кзади трехглавую мышцу и тогда в глубине становятся видны две мышцы, направление волокон которых приблизительно совпадает с направлением конечного разреза – это плечелучевая и плечевая мышцы. Обе мышцы раздвигают тупым путем, причем обнажается нерв, находящийся вблизи кости.
В локтевом сгибе лучевой нерв обнажается лучше всего разрезом, проведенным по краю плечелучевой мышцы. Оттянув эту мышцу латерально, находят лучевой нерв на поверхности m. supinatoris. Как раз в этом месте он делится на глубокую и поверхностную свои ветви (ramus profundus и ramus superficialis)

Седалищный нерв:

верхняя точка – на границе между медиальной и средней третями линии, проведенной от наружного края седалищного бугра к верхушке большого вертела;
нижняя точка – середина расстояния между надмыщелками бедренной кости (или верхний угол подколенной ямки).

Обнажение судалищного нерва в верхней трети бедра.
По линии проекции проводят разрез, начиная несколько выше седалищной складки, идут книзу через толстую кожу и толстый слой подкожной клетчатки, пока не увидят идущий наискось нижний край большой ягодичной мышцы (m. gluteus maximus).
По рассечении мышечной фасции обнаруживают мышцы бедра и в области разреза находят наружный край двуглавой мышцы бедра (m.biceps femoris), спускающийся далеко книзу от седалищного бугра, несколько наискось и латерально. Этот мышечный край оттягивают кнутри и под ним находят заложенный в рыхлой соединительной клетчатке седалищный нерв

Обнажение седалищного нерва в средней трети бедра.
Разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки и поверхностной фасции длиной 10 – 14 см проводят по проекционной линии в средней трети бедра. Края раны разводят и обнажают широкую фасцию бедра, между листками которой в продольном направлении проходит задний кожный нерв бедра (n.cutaneus femoris posterior). Широкую фасцию рассекают по желобоватому зонду сбоку от нерва в направлении кожного разреза. После рассечения фасции в ране видны прилегающие друг к другу с латеральной стороны двуглавая мышца бедра (m. biceps femoris), с медиальной – полусухожильная и полуперепончатая мышцы (m. semitendinosus et m. semimembranosus). Межмышечный промежуток тупо раздвигают. В глубине раны в виде белесоватого тяжа толщиной около 1 см виден седалищный нерв, лежащий на большой приводящей мышце бедра. Тупым путем нерв выделяют из окружающей его жировой клетчатки

Большеберцовый нерв (проекционная точка) – на один поперечный палец медиальнее середины подколенной ямки на уровне подколенного сгиба.

обнажают тем же разрезом, как задняя большеберцовая артерия (a. tibialis posterior).

Общий малоберцовый нерв:

верхняя точка – верхний угол подколенной ямки;
нижняя точка – латеральная поверхности шейки малоберцовой кости.

Общий малоберцовый нерв обнажают у головки малоберцовой кости. Проводят косой продольный разрез позади головки малоберцовой кости, спирально огибающий шейку этой кости. После рассечения сухожильного отдела у места прикрепления длинной малоберцовой мышцы (m. peroneus longus) нерв находят между обеими порциями этой мышцы довольно близко у кости.

Перевязку плечевой артерии проводят ниже отхождения от нее глубокой артерии плеча (a. profunda brachii), которая является основным коллатеральным путем.

Руку больного отводят так же, как и при перевязке подмышечной артерии. Типичным местом перевязки артерии является средняя треть плеча.

Перевязка плечевой артерии в средней трети плеча.

Для обнажения плечевой артерии делается разрез по медиальному краю двуглавой мышцы плеча. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция и собственная фасция плеча. Двуглавая мышца плеча (m.biceps brachii) оттягивается кнаружи, артерия изолируется от расположенных рядом нервов, вен и перевязывается (рис 11).

Коллатеральное кровообращение хорошо восстанавливается с помощью анастомозов глубокой артерии плеча с a. recurrens radialis; aa. collaterales ulnares sup. и inf., c a. recurrens ulnaris и ветвями внутримышечных сосудов.

Рис.11. Обнажение плечевой артерии в области плеча. 1- двуглавая мышца плеча; 2- срединный нерв; 3- плечевая артерия; 4- локтевой нерв; 5- плечевая вена; 6- медиальный кожный нерв предплечья.

Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке.

Руку отводят от туловища и устанавливают в положение сильной супинации. Нащупывается сухожилие двуглавой мышцы плеча. Разрез проводят вдоль локтевого края этого сухожилия. В разрез попадает в подкожной клетчатке срединная вена локтя (v. mediana cubiti), которую пересекают между двумя лигатурами.

Осторожно рассекая тонкую пластинку фасции, обнажают сухожилие двуглавой мышцы; тогда становится видным lacertus fibrosus, идущее наискось сверху вниз. Это сухожильное растяжение осторожно подрезают в направлении кожного разреза.

Непосредственно под ним лежит сопровождаемая веной артерия. Отыскивая артерию, нужно помнить, что сосуд находится довольно близко под кожей, и поэтому следует идти медленно, осторожно и строго послойно.

Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке безопасна, так как окольное кровообращение может развиться через несколько анастомотических путей, составляющих артериальную сеть локтя (rete cubiti): aa. collateralis radialis, collateralis ulnaris superior et inferior, aa. recurrens radialis, recurrens ulnaris, recurrens interossea. При этом коллатеральные артерии анастомозируют с соответствующими возвратными.

Перевязка лучевой и локтевой артерий (a.Radialis, a.Ulnaris)

Перевязка локтевой и лучевой артерий производится на различных уровнях предплечья.

Перевязка лучевой артерии в мышечном отделе.

Положив руку в положение супинации, проводят разрез по медиальному краю плече-лучевой мышцы на границе верхней и средней трети предплечья; рассекают плотную фасцию предплечья. Оттягивают плече-лучевую мышцу в лучевую сторону, отодвигая в то же время в локтевую сторону группу сгибателей (m. flexor carpi radialis и в глубине m. flexor digitorum superficialis). Здесь, под очень тонким фасциальным листком легко находят артерию в сопровождении ее вен.

С лучевой артерией проходит здесь тонкая поверхностная ветвь лучевого нерва (ramus superficialis n. radialis), но не непосредственно рядом с сосудами, а несколько далее в лучевую сторону, будучи скрыта под плече-лучевой мышцей (рис.12).

Медицина и ветеринария

Артерия предплечья Лучевая артерия отходит от плечевой артерии в локтевой ямке направляется в латеральный канал предплечья лучевая борозда где проходит в сопровождении поверхностной ветви лучевого нерва. Далее локтевая артерия проходит позади плечевой головки круглого пронатора и срединного нерва вниз и медиально ложится в средней трети предплечья в медиальный канал предплечья приближаясь к проходящему в канале локтевому нерву. Медиальный канал предплечья ограничен медиально локтевым сгибателем запястья латерально поверхностным...

Артерии предплечья. Артериальные коллатерали локтевой области. Перевязка лучевой и локтевой артерии.

Артерия предплечья

Лучевая артерия отходит от плечевой артерии в локтевой ямке, направляется в латеральный канал предплечья (лучевая борозда), где проходит в сопровождении поверхностной ветви лучевого нерва.

Локтевая артерия, отойдя ль плечевой артерии в локтевой ямке между головками круглого пронатора, отдаёт общую межкостную артерию. Общая межкостная артерия между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца достигает костной перепонки, где делится на две ветви: переднюю межкостную артерию и заднюю межкостную артерию. Далее локтевая артерия проходит позади плечевой головки круглого пронатора и срединного нерва вниз и медиально, ложится в средней трети предплечья в медиальный канал предплечья, приближаясь к проходящему в канале локтевому нерву. Медиальный канал предплечья ограничен медиально локтевым сгибателем запястья, латерально поверхностным сгибателем пальцев, спереди собственной фасцией предплечья, сзади глубоким сгибателем пальцнв. Кроме межкостной артерии локтевая артерия отдаёт на предплечье мышечные ветви.

Передняя межкостная артерия расположена на передней поверхности межкостной перепонки. От передней межкостной артерии отходит артерия, сопровождающая срединный нерв. В нижней трети предплечья передняя межкостная артерия проходит позади квадратного пронатора и через отверстие в межкостной перепонке проходит в заднее мышечное ложе. Передняя межкостная артерия имеет большое значение для окольного кровообращения при перевязке лучевой и локтевой артерий.

Задняя межкостная артерия уходит на тыл предплечья через отверстие в межкостной перегродке.

Артериальные коллатерали локтевой области

Наибольшее количество коллатералей начинает функционировать при нарушении кровотока на участке между отхождением от плечевой артерии a. collateralis ulnaris inferior и местом деления артерии на лучевую и локтевую.

Непосредственно анастомозирующие друг с другом ветви представлены ниже.

Сверху : Снизу :

a. collateralis radialis -> a. recurrens radialis

a. collateralis media -> a. interossea recurrens

a. collateralis ulnaris superior <->ramus posterior a. recurrens ulnaris

a. collateralis ulnaris inferior <-> ramus anterior a. recurrens ulnaris

Наиболее неблагоприятно прекращение магистрального кровотока на участке выше глубокой артерии плеча.

Перевязка лучевой и локтевой артерии

Перевязка лучевой артерии Проекционная линия лучевой артерии соединяет середину локтевого сгиба с пульсовой точкой. Рука находится в положении супинации. Разрез кожи длиной 68 см ведут по проекции сосуда. Собственную фасцию вскрывают по желобоватому зонду и находят лучевую артерию с сопровождающими ее венами. В верхней половине предплечья она проходит между m. brachioradialis (снаружи) и m. pronator teres (снутри) в сопровождении поверхностной ветви лучевого нерва, в нижней половине предплечья в желобке между rn. brachioradialis и rn. flexor carpi radialis. На выделенную артерию накладывают лигатуру.
Перевязка локтевой артерии Проекционная линия идет от внутреннего мыщелка плеча к гороховидной кости. Эта линия соответствует ходу локтевой артерии лишь в средней и нижней трети предплечья. В верхней трети предплечья расположение локтевой артерии соответствует линии, соединяющей середину локтевого сгиба с точкой, находящейся на границе верхней и средней трети медиального края предплечья. Рука в положении супинации. Разрез кожи длиной 78 см ведут по проекционной линии. После рассечения собственной фасции предплечья оттягивают крючком кнутри локтевой сгибатель кисти и входят в промежуток между этой мышцей и поверхностным сгибателем пальцев. Артерия лежит за глубоким листком собственной фасции предплечья. Ее сопровождают две вены, кнаружи от артерии находится локтевой нерв. Артерию выделяют и перевязывают.
Нервы предплечья. Срединный, локтевой, лучевой нервы.

Поверхностная ветвь лучевого нерва в средней трети предплечья сопровождает лучевую артерию, в нижней трети предплечья отклоняется от лучевой артерии латерально, проходит под сухожилием плечелучевой мышцы и переходит на тыльную поверхность предплечья, а далее проникает на кисть, где иннервирует два с половиной пальца с лучевой стороны.

Локтевой нерв на предплечье проходит между двумя головками локтевого сгибателя запястья и ложится в медиальный канал предплечья в средней трети предплечья к нему подходит локтевая артерия. В нижней трети предплечья от локтевого нерва отходит тыльная ветвь, которая под сухожилием локтевого сгибателя запястья огибает локтевую кость, прободает фасцию предплечья и в подкожной клетчатке выходит на тыл кисти, где иннервирует два с половиной пальца с локтевой стороны. Локтевой сосудисто-нервный пучок по медиальному каналу предплечья доходит до запястья и через локтевой канал канал запястья проходит на кисть.

Срединный нерв проникает на предплечье между плечевой и локтевой головками круглого пронатора и далее ложится строго посредине предплечья между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. От срединного нерва между головками круглого пронатора отходит передний межкостный нерв предплечья, который в сопровождении одноимённых сосудов проходит между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца кисти, ложится на переднюю поверхность межкостной перепонки и идёт вниз позади кадратного пронатора, отдавая ветви к ближайшим мышцам. В нижней трети предплечья срединный нерв латерально огибает поверхностный сгибатель пальцев и на границе с запястьем ложится между сухожилиями лучевого сгибателя запястья латерально, поверхностного сгибателя пальцев медиально, длинной ладонной мышцы спереди и глубокого сгибателя пальцев сзади. Далее срединный нерв вместе с сухожилиями трёх мышц проходит на кисть через канал запястья

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать
37778.		Исследование генераторного оборудования и системы синхронизации аппаратуры ИКМ-30	3.7 MB
	Цель работы. Изучение и исследование работы генераторного оборудования и режимов работы системы синхронизации аппаратуры ИКМ30. Исследование работы генераторного оборудования Для разрядного делителя fT Р1 Р2 Р8 Для канального делителя Для делителя циклов Исследование работы ДК Р2 упр. Т1 РС2 КИ1 КИ2 Исследование режимов работы приемника цикловой синхронизации Помеха 0 Г2 Г3 Г4Г8 Помеха 1 Г2 Г3 Г4 Г5 Г6Г8 Г9 Помеха 2 Г2 Г3 Г4 Г5 Г6 Г7Г8 Г9 Помеха 3 Г2 Г3 Г4 Г5 Г6 Г7 Г8 Г9 Помеха 4 Г2 Г3 Г4 Г5 Г6 Г7 Г8 Г9.
37779.		Расчет перевозки коммерческого груза одним рейсом	45 KB
	Время необходимое для перевозки груза одним рейсом определяется по формулам: а наземным транспортом T = LА Tвсп Tпр [ч] V где LА дальность перевозки груза автомобильным транспортом; V скорость движения автомобильного транспорта; Tвсп вспомогательное время; Tпр суммарное время затрачиваемое на привалы. Вспомогательное...
37780.		Одновимірний масив	17.4 KB
	Висновок: навчилися працювати з одновимірним масивом...
37781.		Организация радиомониторинга объекта защиты	962.5 KB
	Для выполнения этих работ необходимо предварительно ознакомиться с основными сведениями по построению закладных устройств Распределению частот согласно международному регистру радиосвязи Распределению частот связи в диапазонах ОВЧ и УВЧ для Москвы и Таблицей âРаспределение частот между радиослужбами Российской Федерации в диапазоне частот от 3 кГц до 400 ГГцâ а также рекомендациями по выделению полос частот для новых видов и систем связи для сетей беспроводного доступа бесшнуровых телефонных аппаратов для сетей сухопутной...
37782.		Ознайомлення з інструментальним середовищем програмування Delphi. Робота з простими візуальними об’єктами	1.5 MB
	Розробити проект, в якому на формі розмістити необхідні компоненти для введення координат вершин трикутника (TEdit, TLabel). Для виконання обчислень і завершення роботи програми використати компоненти TButton. Для вибору необхідного варіанту обчислень застосувати компонент RadioButton або TCheckBox. Результати обчислень виводити в компонент TLabel

При перевязке подключичной артерии ниже ключицы разрез делается на 2 см ниже и параллельно последней. Рассекается кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция. Большая грудная мышца (m.pectoralis major) вместе с покрывающей ее фасцией разрезается от ключицы наискось книзу и кнаружи. Затем осторожно вскрывается грудино-ключичная фасция (f.clavipectoralis) и обнажается малая грудная мышца (m. pectoralis minor). По верхнему краю последней находят подключичную артерию, медиальнее которой лежит вена, а латеральнее – плечевое сплетение (рис. 9).

Рис 9. Обнажение подключичной артерии ниже ключицы. 1 - кожа с подкожно-жировой клетчаткой; 2 - большая грудная мышца; 3 - малая грудная мышца; 4 - подключичная вена; 5 - подключичная артерия; 6 - стволы плечевого сплетения

Коллатеральное кровообращение при перевязке подключичной артерии развивается через анастомозы a. transversae colli и a. transversae scapulae, c aa. circumflexae humeri anterior et posterior и a. circumflexa scapulae, а также анастомозы ветвей a. thoracica interna c a. thoracica lateralis и а. thoracica suprema.

Перевязка подмышечной артерии (a. axillaris).

Перевязка подмышечной артерии производится в двух местах: по выходе из-под ключицы и в подмышечной ямке. Уровень перевязки артерии зависит от цели операции. Если перевязку производят по поводу ранения артерии, то для сохранения питания конечности нужно стремиться перевязать ее выше отхождения подлопаточной артерии (a. subscapularis), так как через систему анастомозов создается коллатеральный путь для наполнения плечевой артерии (a. brachialis).

Перевязка подмышечной артерии по выходе из-под ключицы.

Больной укладывается на валик; руку его отводят от груди и несколько вытягивают, чтобы более четко была видна бороздка между дельтовидной и большой грудной мышцами (sulcus deltoideopectoralis). Начиная от ключицы, проводят косой разрез длиной в 8-20 см по ходу указанного желобка. По вскрытии кожи и подкожной клетчатки обнажается латеральная подкожная вена руки (v. cephalica). Вену отклоняют кверху, проникают тупым путем через клетчатку между дельтовидной (m. deltoideus) и большой грудной (m. pectoralis major) мышцами и доходят до плотно натянутой фасции –f.deltoideopectoralis, под которым находятся сосуды. Через эту фасцию выходит грудоакромиальная артерия (a.thoraco-acromialis), которую пересекают между лигатурами. Разделяют тупым путем фасцию, под которым лежит малая грудная мышца (m. pectoralis minor). По медиальному краю этой мышцы тупо раздвигают глубжележащий листок фасции, медиально находят подмышечную вену (v.axillaris), которую оттягивают книзу, а глубже, кзади от нее, лежит артерия.

Перевязка подмышечной артерии в подмышечной ямке.

Руку больного отводят от туловища под углом, большим прямого, и устанавливают в положение, среднее между пронацией и супинацией. Нащупывают напрягающуюся при этом клювовидно-плечевую мышцу (m.coracobrachialis), которая может служить проводником, так как подмышечная артерия лежит как раз под этой мышцей. Медиальный край этой мышцы соответствует передней границе волосистой части подмышечной впадины. Проводят продольный разрез по границе средней и передней трети подмышечной впадины, обнажают медиальный край клювовидно-плечевой мышцы и рассекают еe фасцию. Обнажается толстая подмышечная вена, которая занимает все поле операции. Под ней легко удается обнаружить толстый лучевой нерв (n. radialis), исчезающий в глубине. При отыскивании артерии нужно помнить, что к медиальному краю клювовидно-плечевой мышцы близко прилежит срединный нерв (n. medianus). Чтобы отличить нерв от артерии, нужно проследить его кверху; тогда будет видно, как он образуется из медиального и латерального стволов плечевого сплетения. Позади латерального края этого нерва идет более тонкий мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus.). Локтевой нерв (n. ulnaris) обнаруживают, оттянув срединный нерв кнаружи. Если одновременно оттянуть локтевой нерв кнутри, то обнажится подмышечная артерия (рис 10).

Рис. 10. Обнажение подмышечной артерии в подмышечной ямке 1- клювовидно-плечевая мышца; 2- подмышечная артерия; 3- срединный нерв; 4- локтевой нерв; 5- подмышечная вена.

Коллатеральное кровообращение при перевязке подмышечной артерии в верхнем ее отделе, т.е. центральнее места отхождения a. subscapularis, а также aa. circumflexae humeri anterior et posterior, восстанавливается через отдаленные коллатеральные дуги, из которых главнейшее:

1) r. descendens a. transversae colli – a. subscapularis (через ее ветвь – a. circumflexa scapulae);

2) a. transversa scapulae (из a. subclavia) – aa. circumflesae scapulae и humeri postеrior;

3) межреберные ветви a. thoracica interna – a. thoracica lateralis, иногда a. thoraco-acromialis, а также через местные дуги, заключенные в прилежащих мышцах.

При перевязке подмышечной артерии к периферии от названных выше главных ее ветвей шансов на полное восстановление кровообращения меньше, так как включаются лишь коллатерали между a. profunda brachii и aa. circumflexae humeri ant. и post. и местные мышечные коллатерали, относительно менее развитые.

Перевязка плечевой артерии (a. brachialis).

Перевязка плечевой артерии в средней трети плеча.

Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке.

Перевязка лучевой и локтевой артерий
(a.radialis, a.ulnaris)

Перевязка локтевой и лучевой артерий производится на различных уровнях предплечья.

Перевязка лучевой артерии в мышечном отделе.

Перевязка лучевой артерии в сухожильном отделе.

Проводят короткий продольный разрез между сухожилиями локтевого сгибателя и сухожилием плечелучевой мышцы, рассекают плотную фасцию и обнаруживают лучевую артерию с венами; лучевой нерв здесь уже не сопровождает артерию.

Рис. 12. Обнажение лучевой артерии в средней трети предплечья. 1- лучевая артерия; 2- лучевая вена; 3- поверхностная ветвь лучевого нерва; 4- плечелучевая мышца.

Перевязка локтевой артерии в мышечном отделе.

Для перевязки локтевой артерии в мышечном отделе проводят разрез в верхней трети предплечья по проекционной линии. Разрез приходится делать довольно длинный, так как артерия лежит глубоко. Рассекают фасцию предплечья, отыскивают сухожилие локтевого сгибателя запястья, лежащего

довольно далеко к локтевой стороне. При этом часто впадают в ошибку, углубляясь слишком близко к средней линии предплечья между мышечными пучками поверхностного сгибателя пальцев. Когда край локтевого сгибателя найден, раздвигая ткани, входят между локтевым сгибателем и поверхностным сгибателем пальцев и находят артерию, лежащую на глубоком сгибателе пальцев и прикрытую нежной глубокой фасцией. Вдоль локтевого края лежит толстый локтевой нерв.

Перевязка локтевой артерии в сухожильном отделе.

Проводят короткий кожный разрез у лучевого края сухожилия локтевого сгибателя, находят локтевую артерию, а рядом с ней с локтевой стороны – локтевой нерв (рис. 13).

Рис. 13. Обнажение локтевой артерии в нижней трети предплечья. 1 - локтевая артерия; 2 - локтевой нерв; 3 - поверхностный сгибатель пальцев; 4 - локтевой сгибатель запястья.

Перевязки локтевой и лучевой артерий в смысле восстановления коллатерального кровообращения не угрожают какими-либо осложнениями.

Перевязка поверхностной ладонной дуги
(arcus palmaris superficalis).

Поверхностная ладонная дуга обнажается разрезом, который производится в пределах средней трети линии, соединяющей гороховидную кость с латеральным концом ладонно-пальцевой складки указательного пальца. Рассекается кожа, подкожная клетчатка и ладонный апоневроз, под которым обнаруживается поверхностная ладонная дуга (рис. 14).

Рис. 14. Обнажение поверхностной ладонной дуги.

ОБНАЖЕНИЕ НЕРВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Обнажение срединного нерва (n.medianus)

Обнажение лучевого нерва (n. radialis)

Так как на своем пути вокруг плечевой кости он прилежит к ней довольно близко, то часто травмируется при повреждениях этой кости.

Руку больного сгибают в локтевом суставе и кладут на живот. Затем ниже дельтовидной мышцы (m. deltoideus) прощупывают длинную головку трехглавой мышцы плеча (m. tricipitis), делают разрез по латеральному краю этой мышцы, входят в промежуток между длинной и латеральной головками мышцы вплоть до кости и здесь находят лучевой нерв. В нижней половине плеча разрез проводят в борозде между сухожилием двуглавой мышцы плеча и плечелучевой мышцей (m. brachioradialis).В заднем углу раны оттягивают кзади трехглавую мышцу и тогда в глубине становятся видны две мышцы, направление волокон которых приблизительно совпадает с направлением конечного разреза – это плечелучевая и плечевая мышцы. Обе мышцы раздвигают тупым путем, причем обнажается нерв, находящийся вблизи кости.

В локтевом сгибе лучевой нерв обнажается лучше всего разрезом, проведенным по краю плечелучевой мышцы. Оттянув эту мышцу латерально, находят лучевой нерв на поверхности m. supinatoris. Как раз в этом месте он делится на глубокую и поверхностную свои ветви (ramus profundus и ramus superficialis) (рис. 15).

Рис. 15. Обнажение лучевого нерва на плече. 1 - дельтовидная мышца; 2 - лучевой нерв; 3 - плечевая мышца; 4 - наружная головка трехглавой мышцы плеча; 5 - задний кожный нерв предплечья.

Рис. 16. Обнажение срединного и локтевого нервов на предплечье. 1 - поверхностный сгибатель пальцев; 2 - локтевой нерв;3 - локтевая артерия; 4 - срединный нерв; 5 - глубокий сгибатель кисти; 6 - тыльная ветвь локтевого нерва; 7 - локтевой сгибатель запястья.

Обнажение локтевого нерва (n. ulnaris)

На предплечье локтевой нерв обнажают тем же разрезом, что и локтевую артерию (рис. 16).

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ НОВОКАИНОВЫХ БЛОКАД

Блокада плечевого сплетения по Куленкапфу.

Показания: не поддающаяся лечению невралгия, при операциях на верхней конечности и плечевом суставе.

Техника: блокада плечевого сплетения может проводиться при положении больного лежа или сидя. Рука на стороне инъекции оттянута книзу, иглу, после предварительной анестезии кожи, вводят на 1,5 см выше середины верхнего края ключицы по направлению к остистому III грудного позвонка на глубину 3 см и вводят 20 мл 2% раствора новокаина (рис. 17). Раствор попадает в глубокое клетчаточное пространство наружного шейного треугольника под V фасцию шеи в фасциальные футляры пучков плечевого сплетения и во влагалище подключичной артерии. Новокаин проникает книзу лишь до нижнего края ключицы, где изменяется топография стволов плечевого сплетения по отношению подключичной артерии. Анестезия наступает через 30 минут и продолжается в течение 1,5 – 2 часов. При введении раствора непосредственно в сплетение, о чем свидетельствует иррадиация болей в конечность, обезболивание наступает тотчас. При блокаде плечевого сплетения возможны ранения купола плевры, параличи конечности и диафрагмы.

Рис. 17. Точки введения новокаина при ваго-симпатической блокаде по А.В. Вишневскому (А); плечевого сплетения по Куленканпфу (Б). Линией обозначена проекция наружной яремной вены.

Проводниковая анестезия кисти по Брауну-Усольцевой.

Показания: хирургическая обработка ран кисти, вскрытие поверхностных флегмон кисти.

Техника : на тыльной поверхности кисти на уровне границы средней и проксимальной трети пястных костей соответственно межкостным промежуткам тонкой иглой делают внутрикожную инъекцию 0,25% раствора новокаина (рис. 18). Затем берут более толстую иглу и медленно продвигают ее через межкостный промежуток до подкожной клетчатки ладони, предпосылая 0,5% раствор новокаина продвижению иглы. В каждый межкостный промежуток, последовательно, вводят 8 – 10 мл раствора новокаина, который распространяется в клетчаточных пространствах: подапоневротическом тыла кисти, глубоком (подсухожильном) и поверхностном (подапоневротическом) среднего фасциального ложа ладони, тенера и гипотенера. В указанных клетчаточных пространствах проходят ветви локтевого, срединного, лучевого нервов, иннервирующих кисть.

Проводниковая анестезия пальца
по Оберсту-Лукашевичу.

Показания: хирургическая обработка ран пальцев, вскрытие панарициев в области ногтевой и средней фаланг.

Техника : на основание пальца накладывают жгут, дистальнее которого по бокам тыльной поверхности основной фаланги делают два укола (рис. 18). В область уколов нагнетают 1% раствор новокаина (1-2 мл) и этим производят блокаду тыльных нервов пальца, а затем игла проводится по направлению к ладонной поверхности и производится блокада ладонных нервов. Анестезия наступает через 5-10 минут. Блокаду нервных стволов пальца можно проводить без наложения жгута, однако, его наложение препятствует кровотечению из операционной раны, что позволяет проводить оперативный прием в более благоприятных условиях.

Рис. 18. Точки введения новокаина при блокадах по Оберсту-Лукашевичу (а); Брауну-Усольцевой (б).

ПРОЕКЦИИ АРТЕРИЙ И НЕРВОВ
НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ
(regio glutea)

Верхние ягодичные сосуды и нерв (a., v. et n.glutealis superiorеs) проецируются на границе средней и медиальной трети линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошной кости с верхушкой большого вертела. Эта точка совпадает с положением надгрушевидного отверстия (рис. 19).

Нижние ягодичные сосуды и нерв (a., v. et v. glutealis inferiorеs) проецируются в точке, расположенной несколько ниже середины линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошной кости с латеральным краем седалищного бугра. Эта точка совпадает с положением подгрушевидного отверстия (рис. 19).

Рис. 19. Точка проекции верхних ягодичных сосудов и нерва (а) и нижних ягодичных сосудов и нерва (б).

В этой же точке проецируется выход в ягодичную область седалищного нерва, заднего кожного нерва бедра, срамных сосудов и нерва.

Вышеприведенные проекции сосудов и нервов определяют зоны, которые следует избегать при внутримышечных инъекциях. безопасным для внутримышечных инъекций является верхне-латеральный квадрат ягодичной области.

ОБЛАСТЬ БЕДРА
(regio femoris)

Бедренная артерия и вена (a.v.femoralеs) проецируются по линии, соединяющей точку, на границе между средней и медиальной третью паховой складки с задним краем медиального мыщелка бедренной кости.

Конечность при определении данной проекции необходимо несколько согнуть в коленном и тазобедренном суставах и ротировать кнаружи (рис. 20).

Бедренный нерв (n.femoralis) проецируется на переднюю поверхность бедра на границе наружной и средней трети паховой складки.

Проекция седалищного нерва (n.ischiaticus) проходит по вертикальной линии от точки, расположенной на середине расстояния между задним краем большого вертела и седалищным бугром, к точке на середине ширины подколенной ямки (рис. 21).

Проекция большой подкожной вены бедра (v.savena magna) проходит по линии, идущей от заднего края медиального мыщелка бедра кверху до точки, расположенной на границе медиальной и средней трети паховой складки.

Точка выхода наружного кожного нерва бедр (n.cutaneus femoris lateralis) находится медиальнее и ниже передней верхней ости подвздошной кости. Это соответствует желобку между портняжной мышцей и мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра.

Место выхода под кожу заднего кожного нерва бедра (n.cutaneus femoris posterior) проецируется на середине ягодичной складки.

Рис.20. Проекция бедренной арте- рии и вены (а); бедренного нерва

Рис.21. Проекция седалищного нерва.

ОБЛАСТЬ КОЛЕНА
(regio genus)

Проекция сосудисто-нервного пучка подколенной области (подколенная артерия, вена и большеберцовый нерв ) (a.v. poplitеa et n. tibialis) определяется по линии, соединяющей верхний и нижний углы подколенной ямки.

Место деления подколенной артерии находится у нижнего угла подколенной ямки, чему спереди соответствует бугристость большеберцовой кости (рис. 22).

Проекция общего малоберцового нерва (n.peroneus communis) соответствует длине задне-внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы. В области головки малоберцовой кости нерв несколько отходит от сухожилия и ложится на задне-нижнюю поверхность головки малоберцовой кости. В этой точке нерв пальпируется в виде тяжа, идущего косо сзади вниз и вперед.

Рис. 22. Проекция подколенных сосудов (а); большеберцового нерва (б).

(v.savena magna et n.savenus) проецируется в точке, расположенной позади медиального мыщелка бедренной кости.

Малая подкожная вена (v.savena parva) проецируется по линии, соединяющей нижний угол подколенной ямки с точкой, расположенной по середине ширины подколенной ямки, что соответствует углублению образованным головками икроножной мышцы.

ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ
(regio cruris)

Передняя большеберцовая артерия и глубокий малоберцовый нерв (a.tibialis anterior et n.peroneus profundus) проецируются по линии, проведенной от точки, соединяющей середину расстояния между бугристостью берцовой кости и головкой малоберцовой кости, к точке на середине расстояния между лодыжками (рис. 23).

Рис. 23. Проекция передней большеберцовой артерии, глубокого малоберцового нерва (а) и тыльной артерии стопы (б).

Точка выхода поверхностного малоберцового нерва (n.peroneus superficialis) под кожу располагается на границе средней и нижней трети голени между длинным разгибателем пальцев и малоберцовыми мышцами.

Задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв (a.tibialis posterior et n.tibialis) проецируются по линии, соединяющей середину ширины подколенной ямки с серединой расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием (рис. 24).

Рис. 24. Проекция задней большеберцовой артерии и больше- берцового нерва.

Малоберцовая артерия (a.peronea) проецируется в средней и нижней третях линии, проведенной от нижнего угла подколенной ямки и латеральной лодыжке.

Большая подкожная вена и подкожный нерв

Малая подкожная вена

Большая подкожная вена и подкожный нерв (v.saphena magna et n. saphenus) проецируются по линии, соединяющей точку, расположенную на один поперечный палец кпереди от медиальной лодыжки, с задней поверхностью медиального мыщелка бедренной кости.

Малая подкожная вена (v.saphena parva) проецируется по линии, соединяющей латеральный край ахиллова сухожилия с нижним углом подколенной ямки.

ОБЛАСТЬ СТОПЫ
(regio pedis)

Проекция тыльной артерии стопы (a.dorsalis pedis) определяется линией, соединяющей середину расстояния между обеими лодыжками с первым межпальцевым промежутком. Точка пульсации артерии определяется кнаружи от сухожилия длинного разгибателя большого пальца (рис. 23).

Глубокий малоберцовый нерв (n.peroneus profundus) (конечная ветвь) проецируется на уровне первого межплюсневого промежутка.

Деление задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва (a.tibialis posterior et n.tibialis) проецируется на середине расстояния между задним краем медиальной лодыжки и пяточным бугром.

Внутренняя подошвенная артерия и одноименный нерв стопы (a. plantaris medialis et n.plantaris medialis) проецируются по линии, проведенной от середины расстояния между задним краем медиальной лодыжки и пяточным бугром до первого межпальцевого промежутка (рис. 25).

Наружная подошвенная артерия и одноименный нерв стопы (a. plantaris lateralis et n.plantaris lateralis) проецируются по линии, проведенной от середины расстояния между задним краем медиальной лодыжки и пяточным бугром до четвертого межпальцевого промежутка (рис. 25).

Рис. 25. Проекция внутренних (а) и наружных (б) подошвенных артерий и вен.

ОБНАЖЕНИЕ СОСУДОВ И НЕРВОВ
НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

ОБНАЖЕНИЕ И ПЕРЕВЯЗКА СОСУДОВ
НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Перевязка наружной подвздошной артерии (a. iliaca exsterna)

Разрез длиной 12-15 см проводят параллельно пупартовой связке, на 1 см выше нее, с таким расчетом, чтобы середина разреза совпала с проекционной линией артерии. Внутренний конец разреза во избежание повреждения семенного канатика должен находиться на расстоянии 3 см от tuberculum pubicum.

Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию и lamina Thompsoni.

Встречаемые в клетчатке vasa epigastrica superficialis перерезают между двумя лигатурами.

По жолобоватому зонду рассекают апоневроз наружной косой мышцы.

Нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота тупым крючком оттягивают кверху, после чего становится видимой поперечная фасция.

Поперечную фасцию рассекают по жолобоватому зонду и проникают в расположенный рыхлый слой жировой клетчатки (tunica adiposa).

Тупым путем раздвигают клетчатку и отыскивают наружную подвздошную артерию.

На лигатурной игле Купера, выше места отхождения a. epigastricae inferior и a. circumflexae ilium profunda, под артерию подводят лигатуру, остерегаясь при этом повреждения расположенной рядом одноименной вены (рис.26).

В развитии коллатерального кровообращения принимают участие анастомозы между a. epigastrica superior et a. epigastrica inferior, aa. glutea superior et inferior et a. circumflexa femoris lateralis, a. obturatoria et a. circumflexa femoris medialis.

Перевязка бедренной артерии (a. femoralеs )

Перевязку бедренной артерии производят: 1) под паховой связкой выше и ниже места отхождения глубокой артерии бедра (a. profunda femoris) 2) в приводящем канале (гунтеров канал).

Перевязка под паховой связкой.

При удалении конечности во избежание кровотечения из ветвей глубокой артерии бедра, перевязывают бедренную артерию выше места отхождения глубокой артерии бедра.

Рис.26. Обнажение наружной подвздошной артерии

1 - полово-бедренный нерв; 2 - наружная подвздошная артерия;
3 - наружная подвздошная вена; 4 - нижняя надчревная артерия;
5 - наружный подвздошный лимфатический узел; 6 - апонвроз наружной косой мышцы живота; 7 - подвздошная фасция; 8 - внутренняя косоя мышца живота; 9 - поперечная мышца живота;
10 - брюшина; 11- поперечная фасция; 12 - томсонова пластинка.

Если желают сохранить конечность и перевязывают артерию по поводу ее ранения, то надо перевязать бедренную артерию ниже места отхождения глубокой артерии бедра, которая является основным коллатеральным путем для кровоснабжения нижележащей части конечности.

Для этого проводят продольный разрез длиной в 6-8 см, который начинается с середины паховой связки и направляется книзу по проекционной линии артерии (рис. 27). Разрезав кожу и поверхностную фасцию в одних случаях тотчас же попадают на широкую фасцию и обнажают ее серповидный край, в других же приходится осторожно и постепенно продвигаться через содержащий лимфатические узлы слой подкожно-жировой клетчатки. Затем рассекают широкую фасцию бедра книзу в направлении кожной раны, вскрывая при этом влагалище бедренных сосудов, расположенных здесь очень поверхностно.

Рис. 27. Обнажение бедренной артерии под паховой связкой. 1- бедренная артерия; 2- бедренная вена.

Коллатеральное кровообращение восстанавливается через анастомозы между a.glutea inferior et a. circumflexa femoris lateralis, a pudenda esterna et a. pudenda interna, a. obturatoria et a. circumflexa femoris medialis и др.

Перевязка бедренной артерии в скарповском треугольнике.

Разрез кожи длиной 8-9 см проводят по проекционной линии с таким расчетом, чтобы нижний конец его находился на 13-15 см ниже пупартовой связки. Послойно рассекают подкожную клетчатку и f. superficialis.

По жолобоватому зонду разрезают f. lata. Край m. sartorii тупым крючком оттягивают кнаружи. Заднюю стенку влагалища портняжной мышцы, через которую просвечивают сосуды, осторожно рассекают по жолобоватому зонду.

Артерию изолируют и лигатуру на игле Дешана подводят с внутренней стороны ее, ниже отхождения a. profundae femoris.

Коллатеральное кровообращение восстанавливается за счет a. profundae femoris.

Перевязка плечевой артерии в средней трети плеча.

Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке.

Перевязка лучевой и локтевой артерий (a.Radialis, a.Ulnaris)

Перевязка лучевой артерии в мышечном отделе.

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать