Спинномозговые нервы представляют собой метамернорасположенные, парные нервные стволы. Количество спинномозговых нервов, вернее, их пар, соответствует количеству пар сегментов и равняется тридцати одному: восемь пар шейных нервов, двенадцать пар грудных, пять поясничных, пять крестовых и одна пара копчиковых нервов. С их помощью спиной мозг анализирует состояние и осуществляет контроль туловища, таза, конечностей, внутренних органов брюшной и грудной полости.
По своему происхождению спинномозговые нервы соответствуют определенной части тела, то есть иннервируется развившийся из некого сомита участок кожи - производное дерматоза, из миотома - мышцы, из склеротома - кости. Каждый нерв берет свое начало из «личного» межпозвонкового отверстия, при этом образовывается из соединяющихся в одном стволе переднего (двигательный) и заднего (чувствительный) корешков.
Спинномозговые нервы достигают в длину всего полтора сантиметра, в конце все они разветвляются одинаковым образом на заднюю и переднюю оболочечные ветви.
Задняя ветвь протягивается между позвонками и поперечными отростками пары в область спины, где способствует иннервации глубоких мышц (разгибают туловище) и кожи. Спинномозговые нервы задних ветвей возвращаются назад между поперечными позвонками, в частности, между их отростков, и огибая их суставные отростки. Исключая первый шейный, а также четвертый, пятый копчиковый и разделяются на ramus medialis и lateralis, которые снабжают заднюю поверхность кожи шеи и спины, затылка, глубокие спинные мышцы.
Помимо этого от спинномозговых нервов отходят еще две ветви: соединительная - к (для иннервации сосудов и внутренностей), и возвращающаяся ветвь - идущая к межпозвоночному отверстию (для иннервации
Сплетения спинномозговых нервов передних ветвей устроены более сложным образом и иннервируют кожаный покров и мускулы вентральной стенки туловища и обеих пар конечностей. Так как в своей нижней части кожа живота принимает активное участие в формировании наружных половых органов, то кожа, которая их покрывает, так же иннервируется передними ветвями. За исключением первых двух, последние ветви намного крупнее задних.
Сплетения спинномозговых нервов передних ветвей в своем первоначальном мето-мерном строении сохраняются только в грудном отделе. В других отделах, которые связанны с конечностями (при развитии которых теряется сегментарность), отходящие от спинномозговых передних ветвей волокна переплетаются. Таким образом, происходит формирование нервных где и происходит взаимообмен волокнами различных невромеров. В данных сплетениях большое количество спинномозговых нервов принимает участие в очень сложном процессе, в котором происходит перераспределение волокон: периферические нервы принимают от передних ветвей каждого спинномозгового нерва волокна, что означает тот факт, что каждый периферический нерв содержит волокна от многих сегментов спинного мозга.
Сплетения различаются на три вида: пояснично-крестцовое, плечевое и в свою очередь подразделяется на копчиковое, крестцовое и поясничное.
Из вышеперечисленного следует сделать вывод, что поражение и повреждение некого нерва не влечет за собой нарушение функционала всех мышц, которые получают иннервацию из сегментов, дающих начало данному нерву. Спинномозговые нервы, отходящие от сплетений, являются смешанными, вследствие чего картина поражения нерва складывается из нарушений чувствительности, а так же двигательных нарушений.
Содержание
Спинной мозг состоит из многочисленных сплетений, которые формируют спинномозговые нервы, которые представляют парные стволы. Каждая пара соответствует определенной части тела, внутренним органам, выполняет свои уникальные функции. Всего 31 пара, что соответствует числу пар сегментов спинного мозга. Важно понимать, что такое нервные сплетения человека, для чего они необходимы, какие функции будут выполняться в организме при их работе.
Что такое спинномозговые нервы
В позвоночном канале находится спинной мозг, который представляет начальную структуру органов ЦНС. Этот важный отдел организма, сплющенный спереди, имеет цилиндрическую форму. Конструктивно имеет передние ветви и задние корешки, которые служат для передачи импульсов к коре головного мозга. Ответ на вопрос, сколько спинномозговых нервов отходит от спинного мозга, прост – 31 пара. Такое количество одинаково для женщин, мужчин, не зависит от возраста пациентов.
Анатомия
Спинной нерв состоит из большого числа клеток – нейронов, которые обеспечивают рефлекторную, симпатическую и двигательную функции организма. Каждый такой отросток берет свое начало из межпозвонкового отверстия, формируется из корешков чувствительных и двигательных. Отдельные нервы сплетаются в пучки, которые имеют официальное название, двигаются по афферентным путям (восходящим) и нисходящим путям. Сформированные спинномозговые сплетения встречаются трех видов: пояснично-крестцовое, плечевое, шейное.
Нервы области спинного мозга являются коротким структурами, поскольку их длина составляет 1,5 см. Дальше они со всех боков разветвляются, образуя заднюю и переднюю оболочечные ветви. Конструктивно, задние ветви спинномозговых нервов протягиваются между поперечными отростками пары область спины, способствуя сгибанию и разгибанию туловища. На передней поверхности располагается срединная щель. Такие конструктивные элементы условно делят мозг на правую, левую половины, тесно связанные между собой по функциональности.
В каждой составляющей выделяют латеральные борозды переднюю и заднюю. Первая является участком с выходом задних чувствительных корешков спинномозговых нервов, а вторая обеспечивает ответвление двигательных нервов. Боковые борозды считаются условными границами между задними, боковыми, передними канатиками. В полости спинного мозга локализуется центральный канал – щель, заполненная специальным веществом под названием ликвор.
Количество спинномозговых нервов
У взрослого человека имеется 31 пара нервов спинномозговых, причем такие элементы характеризуются своей условной классификацией. Представлено такое деление 8 шейными, 5 поясничными, 12 грудными, 5 крестцовыми, 1 копчиковым сплетением. Общее количество нервов – 62 позиции, входят они в состав большинства внутренних органов, систем (частей тела). Без их присутствия исключена активность мускулатуры, нормальная мозговая деятельность тоже патологически снижена.
Отделы
Изучая конструктивные отделы позвоночника человека, требуется выделить те важные структуры, которые пронизаны нервами волокнами, содержат спинной мозг. Они отвечают за двигательную активность опорно-двигательного аппарата, чувствительность к провоцирующим факторам извне. Это следующие отделы позвоночного столба:
- Если изучать зону шеи, то шейное сплетение образовано передними ветвями, локализующимися между глубокими мышечными структурами. Снабжение нервными клетками наблюдается в зонах затылка, ушного прохода, ключицы, мышечных тканей шеи, грудобрюшины. Таким способом нервные импульсы передаются с целью обеспечения подвижности верхних конечностей. В случае патологии первой страдает затылочная область.
- Спинномозговые структуры крестцовой и поясничной области отвечают за подвижность нижних конечностей, формирование и поддержание тонуса мышц. Одновременно осуществляется контроль области таза, всех внутренних органов. Особенно чувствительный седалищный, копчиковый и бедренный нервы, защемление которых приводит к острому болевому синдрому. Если присутствуют такие неприятные ощущения, это означает, что в организме происходит патологический процесс.
- Нервы грудной клетки представлены в количестве 12 пар, располагаются в межреберном пространстве. Основная задача – обеспечить подвижность грудной клетки, мышц тонких стенок брюшины. В такой области спинномозговые сплетения не формируются, выходят непосредственно на мышцы. Патологии характерного участка сопровождаются болезненностью, но при своевременно подобранном лечении болевой синдром будет нисходить.
Внутреннее содержимое
Спинномозговые корешки имеют основной центр – спинной мозг, оболочки которого заполнены ликвором. В его составе содержится серое и белое вещество. Каждая структура выполняет свои уникальные функции. Например, белое вещество состоит из нейронов, которые формируют три столба – боковой, передний и задний. Каждый элемент в разрезе приобретают форму рогов и осуществляет свою задачу.
Так, передние рога содержат двигательные нервы, задние состоят из чувствительных волокон, а боковые осуществляют непосредственную связь с серым веществом спинного мозга. В каждой нервной структуре присутствуют спинномозговые сплетения, многочисленные узлы. Серое вещество окружено белым, формирующим канатики спинного мозга из продольно расположенных нервных волокон.
Функции
Основные задачи нервов спинномозговых – проводниковая и рефлекторная. В первом случае речь идет о прохождении нервных импульсов к коре головного мозга с целью дальнейшего обеспечения естественной реакции на внешние и внутренние раздражающие факторы, например, боль, температура, холод, раздражение. Рефлекторная функция, осуществляемая нервными центрами, обеспечивает иннервацию скелетных мышц, снабжает работой всех внутренних органов и систем. Учитывая такую классификацию нервы спинномозговые бывают:
- чувствительные – обеспечивают реакцию организма (кожи) на воздействие внешних и внутренних раздражителей преимущественно через кожные покровы;
- двигательные – принимают и контролируют физическую активность мышц, удерживают равновесие, обеспечивают координацию движений, тонус гладкой мускулатуры;
- смешанные – это спинномозговые сплетения, образованные из двигательных и чувствительных волокон. Функции таких узлов многочисленные, а зависят от локализации нервных окончаний.
Нервные волокна отличаются не только по своей функциональности, но и по области действия в организме человека (иннервации). Находятся и распространяются такие твердые структуры по всему телу, а воспаление узлов приводит к необратимым последствиям для организма. Привычная двигательная активность и чувствительность возвращаются не сразу, требуется пройти консервативное лечение.
Как образуются нервы
Нервные окончания имеют стандартную структуру, а их отличия объясняются функциональными особенностями корешков. Конструктивно выделяют передние ветви и задние корешки. В первом случае речь идет о двигательных нейронах, сформированных аксонами, которые отвечают за подвижность конечностей. Что касается задних корешков, это образования нерва спинномозгового и его ветви, которые последовательно соединены с задними рогами и чувствительными ядрами спинного мозга. Такие анатомические структуры быстро передают нервные импульсы.
Видео: Формирование спинномозговых сплетений
Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.
Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!Иннервация мышц конечностей, туловища и шеи осуществляется из сегментов спинного мозга: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчикового. Входящие в сегмент спинного мозга чувствительные и выходящие из него двигательные волокна на своем следовании образуют ряд формирований, исследование которых весьма значимо в клинической ЭМГ (рис. 25).
Задний корешок в области межпозвонкового отверстия имеет расширение - межпозвонковый ганглий, в котором расположены псевдоуниполярные чувствительные клетки. Сразу после ганглия чувствительные (задние) корешки соединяются с двигательными (передними) корешками и формируют спинномозговой нерв. Межпозвоночный ганглий и спинномозговой нерв находятся вне дурального мешка, который, образованный твердой мозговой оболочкой, содержит в себе спинной мозг и его корешки, омываемые цереброспинальной жидкостью. Проекция сегментов спинного мозга на позвонки выявляет несоответствие их по уровню (рис. 26).
Рис. 25. Схема формирования спинномозговых нервов
(По Ranson S.W. and Clark S.L., 1959).
В шейном отделе спинного мозга 8 сегментов, а шейных позвонков – 7. В грудном, поясничном, крестцовом и копчиковом отделах количество сегментов и позвонков совпадает, но за счет меньшей высоты сегментов спинного мозга он заканчивается на уровне L1 позвонка. В шейном отделе сегменты расположены на 1 позвонок выше, чем соответствующий им позвонок; в верхнегрудном отделе – на 2 позвонка выше; в нижнегрудном – на 3 позвонка выше. В связи с этим значительно увеличивается длина корешков спинного мозга до места их слияния и образования спинномозгового нерва. По выходу из межпозвонкового отверстия спинномозговой нерв делится на переднюю и заднюю ветви. Задняя ветвь иннервирует параспинальные мышцы и мышцы шеи, выполняющие разгибательную функцию. Передние ветви грудных сегментов формируют 12 межреберных нервов. Шейные, поясничные и крестцовые спинномозговые нервы, сплетаясь между собой, формируют шейное, плечевое, поясничное и крестцовое сплетения, которые разделяются на нервные стволы, иннервирующие мышцы и кожу. ЭНМГ позволяет проводить топическую диагностику выделенных анатомических уровней: переднего (двигательного) корешка и спинномозгового нерва до его деления на ветви, сплетения и ствола нерва. Методика СПИ позволяет выявить поражения как ствола нерва на различных его уровнях, так и сплетения. Диагностика поражения двигательного корешка основана на исследовании методом игольчатой ЭМГ поражения параспинальных мышц, иннервация которых осуществляется, минуя сплетения и нервы, задней ветвью спинномозгового нерва. Задние ветви спинномозговых нервов и межреберные нервы, формируясь из одного соответствующего сегмента спинного мозга и соответствующего корешка, иннервируют не только одноименный склеротом, но и еще 1 или 2 прилежащих (т.е. значительно перекрываются). В связи с этим точную сегментарную диагностику рекомендуется проводить путем исследования нескольких мышц и дерматомов конечностей. Причем в сегментарной диагностике на верхней конечности большее значение имеют двигательные нарушения, а на нижней - чувствительные. Радикулопатии с поражением одного корешка не приводят к значимому парезу какой-либо мышцы. Однако моносегментарное поражение вызывает ослабление определенных видов движения. Краткие анатомо-клинические данные для проведения ЭНМГ сегментарной диагностики приведены в таблице 7.
Рис. 26. Соотношение сегментов и корешков спинного мозга и позвонков
(По Д.К.Богородинскому и соавт., 1977).
Таблица 7
Ключевые мышцы в ЭНМГ диагностике сегментарного поражения
верхних и нижних конечностей
| Сегмент | Функция | Мышцы, получающие преимущественную иннервацию из указанных сегментов | Иннервируемые нервы |
| С5 | Отведение плеча до горизонтали | m.deltoideus | n.axillaris |
| С6 | Сгибание предплечья и супинация | m. biceps brachii | n.musculocutaneus |
| С7 | Разгибание предплечья | m.triceps brachii | n.radialis |
| Сгибание кисти | m.flexor carpi radialis | n.medianus | |
| Разгибание кисти | m.extensor carpi ulnaris | n.radialis | |
| Приведение плеча | m.pectoralis major | nn. pectorales medialis et lateralis | |
| С8 | Сгибание пальцев | m.flexor digitorum superficialis | n.medianus |
| Разгибание пальцев | m.extensor digitorum | n.radialis | |
| L2 | Сгибание бедра | m.iliopsoas | n.femoralis |
| L3 | Разгибание колена | m.quadriceps femoris | n.femoralis |
| Приведение бедра | mm.adductoris longus, brevis, magnus | n.obturatorius | |
| L4 | Приведение стопы | m.tibialis anterior | n.peroneus |
| m.tibialis posterior | n.tibialis | ||
| L5 | Разгибание пальцев стопы | m.extensor digitorum longus | n.peroneus profundus |
| m.extensor digitorum brevis | |||
| S1 | Отведение стопы | m.peroneus longus | n.peroneus superficialis |
| m.peroneus brevis |
Исследование собственных мышц кисти для выявления моносегментарного поражения не совсем оправдано, так как мышцы кисти иннервируются частично из С8, и преимущественно из Th1 сегментов. Также менее информативно исследование для этой цели мышц разгибателей стопы (тыльное сгибание) (m.tibialis anterior) и сгибателей стопы (подошвеннное сгибание) (m.gastrocnemius, m.soleus), так как парез возникает при поражении не одного, а двух сегментов: парез разгибателей стопы – при поражении L4-L5, парез сгибателей стопы – при поражении L5-S1 сегментов.
Поражение чувствительных корешков и спинномозговых нервов вызывает нарушение чувствительности в соответствии с сегментарной иннервацией дерматомов (Приложение 5).
Нарушение чувствительности может быть в виде болевого локализованного синдрома или гипестезии (анестезии). В связи со значительным перекрытием зон сегментарной иннервации проводить топическую диагностику по сегментарному рисунку расстройств чувствительности можно достаточно условно. В таблице 8 представлены описания диагностически значимых зон сегментарной иннервации кожи.
Таблица 8
Зоны сегментарной чувствительной иннервации верхней и нижней конечностей.
| Верхняя конечность | ||||
| Сегмент | Надплечье | Плечо | Предплечье | Пальцы |
| С5 | Наружная поверхность | Наружная поверхность | ||
| С6 | Наружная поверхность | Наружная поверхность | Наружная поверхность | I палец |
| С7 | Наружно-передняя поверхность | III (II,IV) палец | ||
| С8 | Передняя поверхность | Передняя поверхность | V (IV) палец | |
| Th1 | Внутренняя поверхность | Внутренняя поверхность | ||
| Нижняя конечность | ||||
| Сегмент | Ягодица | Бедро | Голень | Стопа+ пальцы |
| L1 | Подвздошная область | |||
| L2 | Передняя поверхность (верхняя половина) | |||
| L3 | Передняя поверхность (нижняя половина) | |||
| L4 | Медиальная поверхность | |||
| L5 | Задняя поверхность | Задняя поверхность | Наружная поверхность | Тыл стопы + I-IV пальцы |
| S1 | Задняя поверхность | Задняя поверхность | Наружная поверхность + V палец | |
| S2-S5 | Задне-внутренняя поверхность + генитальная область | Задне-внутренняя поверхность |
По указанным в таблице зонам возможна болевая иррадиация при ирритативном процессе или гипестезия при компрессии корешка. ЭНМГ исследование сенсорных потенциалов нервов и СПИ не выявляет значимых отклонений при ирритативном процессе. Поражение с выпадением функций чувствительного корешка проксимальнее межпозвонкового ганглия не вызывает дегенеративных изменений в дистальном аксоне и изменения сенсорного потенциала в связи с сохранностью тела униполярного сенсорного нейрона. В случае поражения сенсорных волокон дистальнее межпозвонкового ганглия при компрессии корешка с явлением выпадения обнаруживается снижение амплитуды потенциала сенсорного нерва и СПИ.
Передние ветви спинномозговых нервов формируют 4 сплетения: шейное (С1-С4), плечевое (С5-Th1), поясничное (L1-L4), крестцовое (L4-S3). Из сплетений формируются периферические нервы. Передние ветви грудных спинномозговых нервов переходят в межреберные нервы.
Шейное сплетение
Нервы шейного сплетения, сформированного из С1-С4 спинномозговых нервов, иннервируют мышцы шеи, обеспечивая разгибание головы, наклоны в стороны (рис. 27). Из шейного сплетения формируется диафрагмальный нерв (С3-С4), иннервирующий половину диафрагмы. Диафрагмальный нерв доступен чрезкожной стимуляции для определения параметров М-ответа мышц диафрагмы при расстройствах дыхания.
Рис. 27. Схема шейного сплетения (По B.J.Anson, 1963)
Плечевое сплетение
Плечевое сплетение наиболее сложное, возможно поражение его отдельных стволов (пучков), что имеет клиническое значение. Плечевое сплетение состоит из 3 проксимально расположенных первичных пучков: верхнего, среднего, нижнего; 3 дистально расположенных вторичных пучков: латерального, заднего, медиального (рис. 28).
Взаимосвязь спинномозговых нервов, пучков сплетения и нервов представлена на таблице 9.
Рис. 28. Схема формирования пучков плечевого сплетения
(По J.Patten, 1977. Адаптировано).
Таблица 9
Соотношение пучков плечевого сплетения, спинномозговых нервов
и нервов верхней конечности
| Пучки плечевого сплетения | Спинно-мозговые нервы | Нервы верхней конечности | Диагностически ключевые мышцы |
| Первичный верхний | С5-С6 | n.axillaris | m.deltoideus |
| n.musculocutaneus | m.biceps brachii, m.brachialis | ||
| n.radialis (частично) | |||
| Дополнительно при высоком или корешковом поражение | n. suprascapularis | m.supra- et infraspinatus | |
| n. subscapularis | m.subscapularis | ||
| n. thoracicus longus | m.serratus ant. | ||
| Первичный средний | С7 | n.radialis | m.triceps brachii |
| n.medianus (верхняя ножка) | |||
| Первичный нижний | С8-Th2 | n.ulnaris | m.interosseus dors. I |
| n.medianus (нижняя ножка) | m.abd.poll.br. | ||
| Вторичный латеральный | С6-С7 | n.musculocutaneus | m.biceps brachii |
| n.medianus (верхняя ножка) | m.flexor carpi rad. m.pronator teres | ||
| n.radialis (частично) | m.bracio-radialis, m.supinator | ||
| Вторичный задний | С5-Th1 | n.axillaris | m.deltoideus |
| n.radialis (частично, сохраняется:m.bracio-radialis, m.supinator) | m.triceps brachii | ||
| Вторичный медиальный | С8-Th2 | n.ulnaris | m.interosseus dors. I |
| n.medianus (нижняя ножка) | m.abd.poll.br. | ||
| nn.cutanei brachii et antebrachii mediales |
Для оценки проводимости по плечевому сплетению используют чрезкожную стимуляцию сплетения в точке Эрба и регистрацию ответов ключевых мышц соответственно иннервации. Поражение верхнего первичного пучка вызывает часто встречающийся проксимальный паралич Эрба-Дюшена (C5-C6). Поражение нижнего первичного пучка приводит к дистальному параличу Дежерин-Клюмпке (С8-Th1). Плечевое сплетение формирует короткие и длинные нервы, иннервирующие мышцы и кожу плечевого пояса и верхних конечностей. Каждый нерв содержит нервные волокна из нескольких сегментов, что обеспечивает надежность иннервации. Схемы сегментарной принадлежности нервов и иннервируемые ими мышцы приведены в Приложении 3.
Дорсальный тыльный нерв лопатки (n.dorsalis scapulae)
Формируется из передних ветвей С4-С5 спинномозговых нервов до образования верхнего пучка плечевого сплетения, является короткой ветвью сплетения и иннервирует m.rhomboideus major et minor, m.levator scapulae. Нерв контролирует сведение лопаток, подъем их кверху и прижатие их к грудной клетке. В дифференциальной диагностике поражения спинномозговых нервов и плечевого сплетения ЭНМГ исследование этой мышцы дает дополнительную информацию, так как нерв отходит до формирования плечевого сплетения.
Надлопаточный нерв (n.suprascapularis)
Формируется из первичного верхнего пучка плечевого сплетения (С5-С6), идет в латеральном направлении к переднему краю верхней порции трапециевидной мышцы проходит через вырезку лопатки и иннервирует m.supraspinatus. Нижняя ветвь огибает ость лопатки снаружи и, проходя через спиносуставную ложбинку, иннервирует m.infraspinatus. Функция нерва ‑ отведение плеча кнаружи до 30° за счет надостной мышцы и вращение плеча кнаружи за счет подостной мышцы. О функции надлопаточного нерва в отведении плеча необходимо помнить при нарушении функции подкрыльцового нерва (n.axillaris). Подкрыльцовый нерв контролирует отведение плеча выше 30°. Раздельное поражение нервов вызывает соответствующее нарушение в отведении плеча. Поражение верхнего первичного пучка плечевого сплетения нарушает функцию обоих нервов. Поражение заднего вторичного пучка приводит к поражению подкрыльцового нерва при сохранной функции надлопаточного нерва. Поражение надлопаточного нерва вызывает частичное нарушение функции вращения плеча кнаружи, так как эту функцию выполняет m.teres minor подкрыльцового нерва. Возможно ущемление надлопаточного нерва в канале, расположенном в вырезке лопатки.
Кожно-мышечный нерв (n.musculocutaneus)
Кожно-мышечный нерв образуется из наружного вторичного пучка плечевого сплетения (С5-С6), проходит глубоко между двуглавой и плечевой мышцей, иннервирует m.biceps brachii, m.brachialis, осуществляющие сгибание предплечья преимущественно в его супинированном положении; m.coracobrachialis, осуществляющую приведение и сгибание плеча в плечевом суставе (рис. 33). При оценке сгибания предплечья важно учитывать, что в положении пронации функцию сгибания осуществляет m.brachioradialis (n.radialis). В функции сгибания плеча в плечевом суставе принимает участие кроме m.coracobrachialis еще и передняя порция m.deltoideus (n.axillaris). Чувствительная ветвь кожно-мышечного нерва снабжает наружную поверхность предплечья.
Подкрыльцовый нерв (n.axillaris)
Подкрыльцовый нерв формируется из заднего вторичного пучка плечевого сплетения (С5-С6). Проходит из подключичной ямки на задне-наружную поверхность надплечья у медиального края шейки плечевой кости через квадратное отверстие, образованное круглыми мышцами, длинной головкой трехглавой мышцы и шейкой плечевой кости (рис. 29). Нерв иннервирует дельтовидную мышцу (m.deltoideus) и малую круглую мышцу (m.teres minor); снабжает чувствительностью кожу над дельтовидной мышцей и верхнюю часть наружной поверхности плеча. Нерв обеспечивает отведение плеча выше 30°, сгибание и разгибание плеча и, частично, вращение плеча кнаружи. Поражение нерва вызывает ограничение в отведении, сгибании, разгибании и вращении плеча кнаружи.
Лучевой нерв (n.radialis)
Лучевой нерв является продолжением вторичного заднего пучка, образован волокнами корешков С5-Th1. Нерв иннервирует все мышцы-разгибатели на плече и предплечье и не иннервирует мышцы кисти. Нерв проходит в подмышечной впадине, по задней поверхности плечевой кости в канале лучевого нерва. В нижней трети проходит по латеральному краю двуглавой мышцы между плечевой и плечелучевой мышцами, где доступен стимуляции. Далее у латерального надмыщелка плеча нерв делится на поверхностную чувствительную ветвь (n.radialis superficialis) и глубокую двигательную (n.interosseus posterior), которая переходит на заднюю поверхность предплечья, огибая головку лучевой кости. Лучевой нерв иннервирует на плече: m.anconeus, три головки m.triceps; на предплечье: m.brachioradialis, m.extensor carpi radialis longus, m.extensor carpi radialis brevis, m.supinator, m.extensor carpi ulnaris, m.extensor digitorum, m.extensor digiti minimi, m.abductor pollicis longus, m.extensor pollicis longus, m.extensor pollicis brevis, m.extensor indicis (рис. 29).
A – подкрыльцовый нерв,
B – лучевой нерв,
C – задний межкостный нерв,
Локализация возможных повреждений нерва:
1 – подкрыльцовая ямка,
2 – канал лучевого нерва,
3 – локоть.
Рис. 29. Схема иннервация мышц подкрыльцовым и лучевым нервами
Лучевой нерв наиболее раним в канале лучевого нерва плеча, в зоне прохождения между головками супинатора на предплечье (рис. 29). Поражение лучевого нерва приводит к свисанию кисти, сгибанию в лучезапястном суставе при сжатии пальцев в кулак. При клинической оценке поражения лучевого нерва важно помнить, что длинный разгибатель большого пальца разгибает дистальную фалангу, а короткий - проксимальную.
Лучевой нерв иннервирует кожу задней поверхности плеча и предплечья, а также тыльную поверхность I-II пальцев кисти (рис. 30).
Рис. 30. Зоны периферической иннервации кожи верхних конечностей
(По Кишш–Сентаготаи).
Срединный нерв (n.medianus)
Срединный нерв формируется наружным и внутренним пучками плечевого сплетения (С5-Th1). Нерв иннервирует большую часть мышц-сгибателей на предплечье, пронаторы предплечья и часть мышц кисти. Срединный нерв в подмышечной впадине расположен кнаружи от плечевой артерии и сопровождает ее по ходу на плече в медиальной борозде двуглавой мышцы и в локтевой ямке медиальнее сухожилия двуглавой мышцы. На предплечье нерв проходит через пронатор, которому перед этим отдает ветвь. По выходе из пронатора нерв делится на основную ветвь и переднюю межкостную ветвь. Основная ветвь, проходя в запястном канале, делится на конечные ветви. Срединный нерв иннервирует следующие мышцы: m.pronator teres, flexor carpi radialis, m.palmaris longus, m.flexor digitorum superficialis, m.flexor digitorum profundus, m.flexor pollicis longus, m.pronator quadratus, m.lumbricalis I II, m.abductor pollicis brevis, m.flexor pollicis brevis (поверхностная головка), m.opponens pollicis (рис. 31).
Рис. 31. Схема иннервации мышц срединным нервом
(По Guarantors of brain, 1986).
A – срединный нерв,
B – передний межкостный нерв,
Локализация возможных компрессий нерва: 1 – между головками пронатора, 2 – дистальнее пронатора (синдром переднего межкостного нерва), 3 – запястье (синдром запястного канала).
Чувствительные ветви срединного нерва иннервируют I, II и половину III пальцев кисти.
Нерв чувствителен к сдавлению в области локтя, где нерв проходит через пронатор; дистальнее пронатора со сдавлением переднего межкостного нерва и в запястном канале. Наиболее типичным проявлением поражения срединного нерва является гипестезия II пальца, кисть в виде «обезьяньей лапы», невозможность противопоставить большой палец остальным четырем пальцам. Однако в ряде случаев бывает отклонение от обычной иннервации, когда мышцы тенара могут иннервироваться локтевым нервом. При аномалии Мартина-Грубера имеется частичный анастомоз волокон срединного нерва с локтевым (R.Martin, 1763; W.Gruber, 1870). Часть волокон локтевого нерва при его формировании из пучков сплетения идет в составе срединного нерва, в середине предплечья эти волокна в виде анастомоза переходят в состав локтевого нерва (рис. 32).
Эти волокна могут иннервировать мышцы тенара и при стимуляции в проксимальной точке (в локтевой ямке) давать инвертированное соотношение амплитуд М-ответа: большую амплитуду, чем при стимуляции в дистальной точке (запястье). Кроме этого, стимуляция в проксимальной точке вызывает появление дополнительной дистальной волны, что характерно для туннельного синдрома запястного канала. Мартин-Грубер аномалия встречается у 15-30% людей и в 2/3 случаев бывает двусторонней. Эти аномалии иннервации необходимо учитывать при получении нетипичных ЭНМГ данных.
Рис. 32. Схема Мартин-Грубер аномалии иннервации
(По J.A.Liveson et al., 1992).
Локтевой нерв (n.ulnaris)
Локтевой нерв формируется из медиального пучка (С8-Th1). Нерв иннервирует только две мышцы-сгибатели на предплечье и большую часть мышц кисти. От подмышечной ямки до середины плеча он проходит рядом со срединным нервом и лучевой артерией, затем он отходит медиальнее и на уровне локтя проходит за внутренним надмыщелком плеча. По предплечью он проходит по внутренней стороне между глубоким сгибателем пальцев и локтевым сгибателем кисти, вступает в кисть на запястье через канал Гийона. Локтевой нерв иннервирует m.flexor carpi ulnaris, m.flexor digitorum profundus III и IV, m.abductor digiti minimi, m.opponens digiti minimi, m.flexor digiti minimi, mm.lumbricales III IV, mm.interossei palmares I-III, mm.interossei dorsales I-IV, m.adductor pollicis, m.flexor pollicis brevis (глубокая ветвь) (рис. 33).
Чувствительная ветвь локтевого нерва иннервирует V и половину IV пальцев на ладонной поверхности и V, IV и половину III пальцев тыльной поверхности.
Ущемление нерва возможно в кубитальном канале – между головками локтевого сгибателя кисти – и в канале Гийона. Поражение нерва вызывает вид «когтистой лапы», невозможность свести и развести пальцы кисти, гипестезию мизинца.
Рис. 33. Схема иннервация мышц кожно-мышечным и локтевым
нервами (По Guarantors of brain, 1986).
A – кожномышечный нерв,
B – локтевой нерв.
Локализация возможных повреждений нерва: 1 –кубитальный канал, 2 – канал Гийона, 3 – ладонь.
При образовании нервной трубки отростки нейробластов основной пластинки прорастают в исчерченную мускулатуру (рис. 1), образуя передние двигательные корешки. Отростки нейробластов ганглиозных валиков врастают в крыльную пластинку нервной трубки, образуя задние чувствительные корешки. Слияние корешков с образованием спинномозгового нерва происходит на 5-6-й неделе развития.
Рис. 1. Схема расположения миотомов и дерматомов после образования конечностей .
Зародыш имеет метамерное строение. Метамеры - это ряд последовательно расположенных участков тела, в которых в той или иной степени повторяются системы морфофункциональных образований. Сегментами нервной трубки являются невротомы. Напротив 1-го невротома располагается миотом и дерматом. До 4-5-й недели внутриутробного развития сохраняется четкая система: невротом - миотом - дерматом.
В конце 4-5-й недели появляются почки конечностей. При этом происходит перемещение того, что лежало друг напротив друга, а нервные веточки вытягиваются за перемещающимися мышцами (рис. 1). Так как почки верхних конечностей закладываются на уровне 4-го шейного — 1-го грудного сегментов, а почки нижних - на уровне поясничных и крестцовых сегментов, то из нервных отростков именно этих сегментов образуются плечевое, поясничное и крестцовое сплетения.
Исчерченная мускулатура способна сокращаться в 8 недель, а в 2-3 месяца эти сокращения носят рефлекторный характер. В это же время диафрагма начинает совершать тренировочные дыхательные движения.
Спинномозговые нервы - это парные образования периферической нервной системы, формирующиеся соединением передних и задних корешков, выходящие из позвоночного канала через межпозвоночные отверстия и иннервирующие определенный участок тела (метамер). Спинномозговые нервы образуют сплетения и нервные стволы. У человека 31 пара спинномозговых нервов: 8 пар шейных (С 1 - С 8), 12 - грудных (Th 1 - Th 12), 5 поясничных (L 1 - L 5), 5 - крестцовых (S 1 - S 5) и 1 пара копчиковых (Со 1).
Спинномозговые нервы в своем составе имеют различное количество нервных волокон, которое определяется размерами иннервируемой области, насыщенностью рецепторными аппаратами и дифференцировкой скелетных мышц. Самыми толстыми являются нижние шейные, поясничные и крестцовые спинномозговые нервы, иннервирующие верхние и нижние конечности. Задние корешки спинномозговых нервов, за исключением I шейного нерва, гораздо толще передних, что свидетельствует о преобладании в составе нерва чувствительных волокон над двигательными волокнами. Корешки спинномозговых нервов вблизи спинного мозга проходят в подпаутинном пространстве и окружены мягкой мозговой оболочкой. В области межпозвоночных отверстий они вместе со спинномозговым узлом плотно облачаются твердой мозговой оболочкой, переходящей в пределах ствола спинномозгового нерва в периневральное влагалище.
Каждый спинномозговой нерв, выйдя из межпозвоночного отверстия, делится на 4 ветви: менингеальную, r. meningeus, заднюю, r. dorsalis, переднюю, r. ventralis и белую соединительную ветвь, r. communicans albus. Менингеальная ветвь спинномозгового нерва содержит чувствительные и симпатические волокна. Она иннервирует оболочки спинного мозга и их сосуды (рис. 2).
Рис. 2. : 1 - ложноуниполярная клетка спинномозгового узла; 2 - чувствительное ядро заднего рога; 3 - двигательное ядро переднего рога; 4 - симпатическое ядро бокового рога; 5 - спинномозговой нерв; 6 - задняя ветвь; 7 - менингеальная ветвь; 8 - передняя ветвь; 9 - белая соединительная ветвь; 10 - серая соединительная ветвь; синяя линия - чувствительные волокна; красная линия - двигательные волокна; черная сплошная линия - симпатические преганглионарные волокна; черная пунктирная линия - симпатические постганглионарные волокна.
Задняя и передняя ветви являются смешанными и иннервируют кожу, мышцы и скелет в области туловища и конечностей. Они в своем составе имеют чувствительные, двигательные и симпатические волокна. Чувствительные волокна начинаются от рецепторов кожи, мышц, сухожилий, связок, надкостницы и костей. Двигательные волокна заканчиваются в скелетных мышцах. Симпатические волокна иннервируют потовые железы, мышцы, поднимающие волосы, гладкую мускулатуру сосудов.
Задние ветви сохраняют сегментарное строение. Они иннервируют глубокие мышцы и кожу задней поверхности шеи и спины и делятся на медиальную и латеральную ветви (рис. 3, 4).
Рис. 3. : 1 - nn. supra с la vi с ilia res (ветви plexus cervicalis); 2 - n. cutaneus brachii lateralis (ветвь n. axillaris); 3 - n. cutaneus brachii medialis (ветвь plexus cervicalis); 4 - n. cutaneus brachii posterior (ветвь n. radialis); 5 - rr. cutanei laterals (от задних ветвей грудных нервов); 6 - nn. clunium superiors (задние ветви поясничных нервов); 7 - r. cutaneus lateralis (ветвь n. iliohypogastricus); 8 - n. cutaneus femoris lateralis (ветвь plexus lumbalis); 9 - n. cutaneus femoris posterior (ветвь plexus sacralis); 10 - nn. clunium inferiors (ветви n. cutaneus femoris posterior); 11 - nn. clunium medii (задние ветви крестцовых нервов); 12 - rr. cutanei dorsales mediales (от задних ветвей грудных нервов).
Рис. 4. Задние ветви спинномозговых нервов; слева - кожные ветви, справа - мышечные .
Передние ветви спинномозговых нервов, так же как и задние, смешанные по функции, в основном утрачивают свойственное им вначале метамерное строение. Сегментарный ход передних ветвей спинномозговых нервов сохраняется только на туловище, где не происходило смещение метамеров. Здесь развиваются межреберные нервы. В шейном отделе, поясничном и крестцовом отделах передние ветви утратили метамерное строение, соединяются друг с другом петлями и образуют сплетения.
Сплетение (plexus ) - это переплетающиеся передние ветви спинномозговых нервов, которые образуются за счет смещения дерматомов и миотомов и иннервируют шею, конечности и переднюю поверхность туловища.
Различают 4 сплетения: шейное, плечевое, поясничное и крестцовое. Нервы, отходящие от этих сплетений, могут быть чувствительными, двигательными или смешанными. В них есть симпатические волокна. Поэтому клиническая картина поражения складывается из двигательных, чувствительных и вегетативных расстройств.
Аксоны, выходящие из соседних сегментов, могут идти к мышцам в составе первого или второго нервов (рис. 5). Кроме того, в составе первого нерва могут находиться волокна, идущие от первого, второго, или третьего сегментов.
Рис. 5. Схема иннервации мышц волокнами, идущими от различных сегментов, в составе одного нерва (1) или двух нервов (2) .
Следует также уточнить понятие периферической и сегментарной иннервации. Каждый спинномозговой нерв распределяется в пределах определенного участка кожи или в определенных мышцах, то есть в своей зоне. Такая иннервация называется периферической или зональной (рис. 6). Неврологи с помощью иглоукалывания определяют места повреждения нервов; отсутствие чувствительности в той или иной области может выявить нарушения в нервных отделах, удаленных от исследуемой зоны. Так как все нервы смешанные, то при повреждении нерва наблюдаются двигательные, чувствительные и вегетативные расстройства. Кроме того, имеются зоны перекрытия кожной иннервации, когда участок кожи иннервируется вторыми соседними нервами.
Рис. 6. .
Каждый спинномозговой нерв является как бы продолжением сегмента спинного мозга. Сегментарный тип иннервации представлен в виде полос, которые на туловище расположены поперечно, на конечностях продольно (рис. 6).
Шейное сплетение — plexus cervicalis
Шейное сплетение образуется передними ветвями четырех верхних шейных нервов (С I - С IV). Оно располагается на глубоких мышцах шеи и прикрыто грудино-ключично-сосцевидной мышцей (рис. 7). По составу волокон ветви шейного сплетения делятся на 3 группы - двигательные, чувствительные и смешанные.
Рис. 7. : 1 - n. occipitalis major; 2 - ramus colli nervi facialis; 3 - ansa cervicalis superficialis; 4 - n. occipctalis minor; 5 - n. auricu- laris magnus; 6 - n. transversus colli; 7 - nn. supraclaviculares; 8 - n. accessorius.
Кожные нервы : n. occipitalis minor; n. auricularis magnus; n. transversus colli; nn. supraclaviculares (рис. , 8, 9). Верхняя ветвь n. transversus colli соединяется c r. colli nervi facialis, образуя поверхностную шейную петлю, ansa cervicalis superficialis, которая иннервирует кожу шеи и m. platysma.
Рис. 8. : 1 - rami temporalis; 2 - plexus parotideus; 3 - rami zygomatici; 4 - n. occipitalis major; 5 - n. auricularis magnus; 6 - n. occipitalis minor; 7 - ramus marginalis mandibulae; 8 - ramus colli; 9 - rami inferiores nervi transverus colli; 10 - n. trans- versus colli; 11 - nn. supraclaviculares; 12 - n. supraorbitalis; 13 - n. frontalis; 14 - rami palpebrales; 15 - n. infraorbitalis; 16 - rami labiates superiores; 17 - rami buccales; 18 - n. facialis; 19 - rami mentales.
Мышечные нервы : к mm. recti capitis ant. et lat.; longi capitis et colli; scaleni; m. levator scapulae; intertransversarii anteriores. Двигательные ветви шейного сплетения образуют верхний и нижний корешки. Верхний проходит на протяжении 2 см под периневральной оболочкой двенадцатого нерва, покидая которую, соединяется с нижним корешком. Образуется глубокая шейная петля, ansa cervicalis profunda (рис. , 2 — 9). Ветви, отходящие от глубокой шейной петли, иннервируют мышцы, расположенные ниже подъязычной кости. Mm. sternocleidomastoideus et trapezius иннервируют как мышечные ветви шейного сплетения, так и одиннадцатый черепной нерв.
Смешанный нерв : диафрагмальный нерв, n. phrenicus. Нерв спускается по передней поверхности передней лестничной мышцы, проникает в грудную полость через верхнюю апертуру, проходит через верхнее, а затем среднее средостение (рис. 9). В отличие от блуждающего нерва, диафрагмальный с обеих сторон спускается к диафрагме впереди от корня легкого. Двигательные волокна иннервируют мышцу диафрагмы. Чувствительные ветви диафрагмальных нервов прободают диафрагму: правый нерв проходит рядом с верхней полой веной, а левый - у верхушки сердца, между плеврой и перикардом. Эти ветви иннервируют брюшину в области диафрагмы, плевру, перикард, пищевод, соединительнотканную оболочку печени, желчный пузырь.
Рис. 9. : 1 - n. accessorius; 2 - n. hypoglossus; 3 - plexus cervicalis; 4 - ansa cervicalis profunda; 5 - n. phrenicus; 6 - plexus brachialis; 7 - n. vagus.
При печеночной патологии болит не сама печень, а ее оболочка, снабженная нервными окончаниями. Поэтому при заболеваниях печени положителен френикус-симптом. При обследовании голова больного запрокинута назад, врач надавливает на малую надключичную ямку (место прохождения нерва). При положительном симптоме боль возникает только справа.
При раздражении диафрагмального нерва появляются одышка, икота, а при поражении - паралич половины диафрагмы.
Плечевое сплетение — plexus brachialis
Плечевое сплетение образуется передними ветвями спинномозговых нервов (C V - C VIII , Th I). Располагается в области шеи в межлестничном пространстве, spatium interscalenum (рис. 10). В этом месте плечевое сплетение представлено 3 стволами: верхним, средним и нижним, от которых отходят короткие ветви к мышцам плечевого пояса. Стволы и короткие ветви составляют надключичную часть плечевого сплетения. В этой же части сплетения стволы начинают делиться и формировать 3 пучка. Пучки окружают с трех сторон подключичную артерию и соответственно своему положению носят название: медиальный, латеральный и задний (рис. 10). Части пучков, расположенные ниже ключицы, составляют подключичную часть плечевого сплетения, которая разделяется на его длинные ветви.
Рис. 10. : 1 - plexus brachialis; 2 - clavicula; 3 - v. axillaris; 4 - a. axillaris; 5 - nn. pectorales medialis et lateralis; 6 - n intercostobrachi- alis; 7 - n. thoracicus longus; 8 - n. thoracodorsalis; 9 - n. axillaris; 10 - n. cutaneus brachii medialis; 11 - n. radialis; 12 - n. ulnaris; 13 - n. cutaneus antebrachii medialis; 14 - n. medianus; 15 - n. musculocutaneus; 16 - fasc. lateralis; 17 - fasc. medialis; 18 - fasc. posterior (по M. P. Сапину).
Короткие ветви и их зоны иннервации:
- N. dorsalis scapulae иннервирует m. levator scapulae, mm. rhomboidei.
- N. thoracicus longus - m. serratus anterior.
- N. suprascapularis - mm. supraspinatus и infraspinatus; капсулу плечевого сустава.
- Nn. pectorales medialis et lateralis - m. pectoralis major et minor.
- N. subclavius иннервирует m. subclavius.
- N. subscapularis - m. subscapularis, teres major.
- N. thoracodorsalis - m. latissimus dorsi.
- N. axillaris - mm. deltoideus, teres minor, плечевой сустав; его ветвь - n. cutaneus brachii lateralis superior - иннервирует кожу над дельтовидной мышцей.
Длинные ветви и их зоны иннервации (рис. 11, 12):
- N. musculocutaneus иннервирует все передние мышцы плеча; его ветвь - n. cutaneus antebrachii lateralis - кожу предплечья с латеральной стороны.
- N. medianus - иннервирует передние мышцы предплечья (за исключением m. flexor carpi ulnaris и половины m. flexor digitorum profundus), thenar (за исключением m. adductor pollicis, глубокой головки m. flexor pollicis brevis), первую и вторую mm. lumbricales, кожу I, II, III и половины IV пальцев на ладонной поверхности кисти.
- N. ulnaris иннервирует m. flexor carpi ulnaris и половину m. flexor digitorum profundus, m. adductor pollicis, глубокую головку m. flexor pollicis brevis, все mm. interossei, третью и четвертую mm. lumbricales, hypothenar, кожу V, IV и половины III пальцев на тыле кисти, а также V и половины IV пальцев на ладонной поверхности кисти.
- Nn. cutaneus brachii et antebrachii mediales - кожу плеча и предплечья с медиальной стороны.
- N. radialis - задние мышцы плеча и предплечья, кожу задней и заднелатеральной поверхности плеча, задней поверхности предплечья, I, II и половины III пальцев на тыле кисти.
Рис. 11. : а - поверхностные нервы : 1 - nn. supraclaviculares; 2 - n. cutaneus brachii medialis; 3 - v. basilica; 4 - n. cutaneus ante- brachii medialis; 5 - v. intermedia cubiti; 6 - n. cutaneus brachii lateralis superior; 7 - v. cephalica; 8 - n. cutaneus antebrachii lateralis; 9 - ramus superficial n. radialis ; б - глубокие нервы : 1 - fasciculus lateralis; 2 - fasciculus medialis; 3 - n. cutaneus brachii medialis; 4 - n. ulnaris; 5 - n. musculocutaneus; 6 - n. medianus; 7 - vv. brachiales; 8 - n. radialis; 9 - rami musculares n. medianus; 10 - ramus superficial n. radialis; 11 - nn. digitales palmares proprii; 12 - nn. digitales palmares communes.
Рис. 12. : а - поверхностные нервы : 1 - rami cutanei n. supraclavieularis; 2 - n. cutaneus beachii lateralis superior; 3 - n. cutaneus brachii posterior; 4 - n. cutaneus antebrachii medialis; 5 - n. cutaneus antebrachii lateralis; 6 - ramus superficial n. radialis; 7 - nn. digitales dorsales; 8 - ramus dorsalis n. ulnaris; 9 - nn. digitales dorsales; б - глубокие нервы : 1 - n. suprascapularis; 2 - rami musculares; 3 - n. axillaris, 4 - n. radialis; 5 - rami musculares; 6 - n. cutaneus antebrachii posterior; 7 - ramus profundus n. radialis; 8 - n. interosseus antebrachii posterior; 9 - ramus superficial n. radialis; 10 - n. ulnaris, 11 - ramus dorsalis n. ulnaris.
При ручном методе извлечения плода у новорожденного может произойти разрыв ветвей, отходящих от пятого-шестого-го шейных сегментов. Эти ветви образуют n. suprascapularis и n. axillaris, которые иннервируют m. supraspinatus, m. infraspinatus и m. deltoideus. Плечо при этом свисает книзу, приведено и повернуто вовнутрь, так называемая «рука, просящая взятку».
При повреждении n. dorsalis scapulae развивается «крыловидная лопатка». При этом не работают ромбовидные мышцы, а лопатку перетягивает передняя зубчатая мышца. «Крыловидная лопатка» наблюдается также при повреждении n. thoracicus longus при удалении молочной железы.
При повреждении n. musculocutaneus невозможно сгибание в локтевом суставе, развивается атрофия бицепса.
При повреждении лучевого нерва возникает «свисающая кисть», так как не работают разгибатели кисти.
Поражение локтевого нерва вызывает образование «когтистой лапы», так как не функционируют и атрофируются межкостные мышцы и западают межкостные промежутки; не сгибаются 4-й и 5-й пальцы, а 1-й - не приводится.
При повреждении срединного нерва развивается «обезьянья кисть» вследствие атрофии мышц тенара. He сгибаются 1-й, 2-й и 3-й пальцы. Такую кисть называют еще рукой моления или рукой акушера.
Межреберные нервы — nn. intercostales
Межреберные нервы - это передние ветви одиннадцатых верхних грудных нервов (рис. 13, 14); передняя ветвь 12-го грудного нерва называется подреберным нервом, n. subcostalis. Верхние 6 межреберных нервов иннервируют кожу и мышцы груди, плевру, а также молочные железы, а нижние - кожу и мышцы живота, а также брюшину.
Рис. 13. Плечевое сплетение и передние ветви грудных нервов; сбоку (большая грудная и косые мышцы живота удалены): 1 - n. phrenicus; 2 - plexus brachialis; 3 - nn. pectorales medians et lateralis; 4 - n. thoracicus longus; 5 - nn. intercostales; 6 - n. subcostalis; 7 - n. iliohypogastricus; 8 - n. ilioinguinalis; 9 - n. medianus; 10 - n. ulnaris; 11 - n. cutaneus antebrachii medialis; 12 - fasciculus lateralis; 13 - n. musculocutaneus; 14 - fasciculus posterior; 15 - fasciculus medialis; 16 - n. dorsalis scapulae.
Рис. 14. : 1 - nn. intercostales.
Правый подреберный нерв в верхних отделах иннервирует плевру, а ниже - брюшину в правой паховой области. В связи с этим иногда правостороннюю плевропневмонию принимают за аппендицит, поскольку боли иррадиируют по ходу правого n. subcostalis и полностью симулируют все аппендикулярные симптомы. Картина крови при этом, естественно, также воспалительная. Поэтому хирургу необходимо прослушивать легкие, чтобы больному с плевропневмонией не сделать ненужную операцию.
Поясничное сплетение — plexus lumbalis
Поясничное сплетение образуется передними ветвями L I - L IV и веточкой от двенадцатого грудного нерва. Поясничное сплетение располагается в толще большой поясничной мышцы. Нервы, начинающиеся от поясничного сплетения, выходят из-под латерального или медиального края большой поясничной мышцы или прободают ее спереди (рис. 15, 16). Они направляются к передней брюшной стенке, к наружным половым органам и к нижней конечности.
Рис. 15. : 1 - n. subcostalis; 2 - n. iliohypogastricus; 3 - n. ilioinguinalis; 4 - n. cutaneus femoris Lateralis; 5 - n. genitofemoralis; 6 - n. femoralis; 7 - n. obturatorius.
- Rami musculares - к квадратной мышце поясницы, поясничным мышцам.
- N. iliohypogastricus - иннервирует внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, кожу верхней части ягодицы и кожу передней брюшной стенки выше лобковой области.
- N. ilioinguinalis проходит в паховом канале, иннервирует содержимое пахового канала, мышцы живота и кожу лобка, мошонки или большой половой губы.
- N. genitofemoral is появляется на передней поверхности большой поясничной мышцы, его r. femoralis иннервирует кожу бедра под паховой связкой, а r. genitalis - половые органы.
- N. cutaneus femoris lateralis иннервирует кожу латеральной поверхности бедра.
- N. femoralis (рис. 15, 16) проходит через мышечную лакуну на бедро, в бедренном треугольнике распадается на мышечные ветви к передним мышцам бедра и кожные ветви к передней поверхности бедра. Его ветвь - подкожный нерв, n. saphenus, проходит в приводящем канале, выходит через его переднее отверстие, на голени располагается рядом с большой подкожной веной; иннервирует кожу голени и стопы с медиальной стороны.
- N. obturatorius (рис. 15, 16) выходит из-под медиального края большой поясничной мышцы, направляется в малый таз и покидает его через запирательный канал; иннервирует все приводящие мышцы, тазобедренный сустав, m. obturatorius и кожу над ними.
Повреждение запирательного нерва вызывает затруднение приведения бедра.
Повреждение бедренного нерва вызывает атрофию четырехглавой мышцы бедра, больной не может разогнуть голень и согнуть бедро.
Крестцовое сплетение — plexus sacralis
Крестцовое сплетение образуется передними ветвями L IV , L V , S I -S IV .
Располагается на передней поверхности грушевидной мышцы; его ветви покидают малый таз через надгрушевидное и подгрушевидное отверстия (рис. 15, 17).
Короткие ветви :
- Rami musculares к внутренней запирательной, грушевидной мышцам и квадратной мышце бедра.
- N. gluteus superior иннервирует m. gluteus medius, gluteus minimus, tensor fasciae latae.
- N. gluteus inferior иннервирует m. gluteus maximus и капсулу тазобедренного сустава.
- N. pudentus выходит из полости малого таза через подгрушевидное отверстие и через малое седалищное отверстие попадает в fossa ischiorectalis. Иннервирует мышцы и кожу промежности, наружные половые органы.
Длинные ветви :
- N. ischiadicus (рис. 17) выходит из полости малого таза через подгрушевидное отверстие, в ягодичной области располагается под нижней частью большой ягодичной мышцы. В нижней трети бедра или в подколенной ямке делится на свои конечные ветви: большеберцовый и общий малоберцовые нервы. Его rr. musculares иннервируют заднюю группу мышц бедра.
- N. tibialis (рис. 17) проходит в голено-подколенном канале, позади медиальной лодыжки делится на конечные ветви - nn. plantares lateralis et medialis. Большеберцовый нерв иннервирует задние мышцы голени. N. plantaris medialis иннервирует мышцы медиальной группы подошвы кроме m. adductor hallucis и латеральной головки m. flexor hallucis brevis, flexor digitorum brevis, первую и вторую mm. lumbricales. Nn digitales plantares proprii иннервируют кожу обращенных друг к другу I-IV пальцев. N. plantaris lateralis иннервирует третью и четвертую mm. lumbricales, m. quadratus plantae, m. flexor digiti minimi, m. abductor digiti minimi, все mm. interossei, m. adductor hallucis и латеральную головку m. flexor hallucis brevis. Nn. digitales plantares proprii иннервируют кожу обращенных друг к другу сторон IV-V пальцев.
- N. peroneus (fibularis) communis отдает кожную ветвь - n. cutaneus surae lateralis, которая вместе с такой же медиальной ветвью от большеберцового нерва образует n. suralis и далее n. cutaneus pedis dorsalis lateralis. N. peroneus (fibularis) superficialis (рис. 16) проходит через canalis musculoperoneus superior, иннервирует латеральные мышцы голени; его кожные ветви: n. cutaneus dorsalis medialis иннервирует медиальную сторону стопы, I пальца и края II и III пальцев, а n. cutaneus dorsalis intermedius - кожу обращенных друг к другу сторон III-V пальцев. N. peroneus (fibularis) profundus (рис. 16) прободает межмышечную перегородку голени. Иннервирует переднюю группу мышц голени, голеностопный сустав, короткий разгибатель пальцев; его ветви - nn. digitales dorsales иннервируют кожу I межпальцевого промежутка.
Рис. 16. : 1 - plexus lumbalis; 2 - n. cutaneus femoris lateralis; 3 - plexus sacralis; 4 - rami cutanei anteriores; 5 - n. saphenus; 6 - n. peroneus superficiaLis; 7 - nn. digitales dorsales pedis; 8 - n. peroneus profundus; 9 - n. fern о rail’s; 10 - n. obturatorius; 11 - n. genitofemoralis; 12 - ramus cutaneus n. obturatorius; 13 - rami musculares n. femoralis; 14 - n. saphenus; 15 - n. peroneus communis; 16 - rami musculares n. peroneus profundus; 17 - n. peroneus superficialis; 18 - n. peroneus profundus; 19 - n. cutaneus dorsalis medialis; 20 - n. cutaneus dorsalis intermedius; 21 - n. cutaneus dorsalis lateralis; 22 - nn. digitales dorsales pedis.
Рис. 17. : 1 - n. gluteus superior; 2 - n. gluteus inferior; 3 - n. pudendus; 4 - n. ischiadicus; 5 - lig. sacrotuberale; 6 - n. cutaneus femoris posterior; 7 - rami musculares n. ischiadicus; 8 - n. peroneus communis; 9 - n. tibialis; 10 - n. cutaneus surae lateralis; 11; 21 - n. suralis; 12 - n. tibialis; 13 - nn. clunium superiores; 14 - nn. clunium medii; 15 - nn. clunium inferiors; 16 - n. cutaneus femoris posterior; 17 - n. cutaneus surae medialis; 18 - n. saphenus; 19 - n.cutaneus surae lateralis; 20 - rami cutanei cruris mediates; 22 - n. cutaneus dorsalis lateralis.
Повреждение общего малоберцового нерва, ветви которого иннервируют передние и задние мышцы голени, приводит к их атрофии, к возникновению у больного свисающей стопы (конской стопы) и петушиной походки (чтобы не задевать носком, больной высоко поднимает ногу).
Повреждение большеберцового нерва приводит к атрофии задних мышц голени. При этом развивается когтистая или пяточная стопа. Больной ходит на пятках, стопа, пальцы находятся в состоянии разгибания, своды стопы углублены.
Копчиковое сплетение — plexus coccygeus — образуется передними ветвями S V , Со I , Его ветви, nn. anococcygei, иннервируют кожу у верхушки копчика и анального отверстия.
Спинномозговые нервы попарно отходят от сегментов спинного мозга (всего 31 пара); формируются из переднего (двигательного) и заднего (чувствительного) корешков, которые соединяются в межпозвоночных отверстиях. К заднему корешку прилегает чувствительный спинномозговой узел. Спинномозговые нервы являются структурными элементами рефлекторных дуг нервной системы человека (рис. 5.11).
Рис. 5.11.
1 - рецептор; 2 - чувствительный нейрон; 3 - двигательный нейрон; 4 - вставочный нейрон; 5 - синапсы; 6* - эффектор
Приведем некоторые закономерности распределения спинномозговых нервов.
- - соответственно «группировке тела вокруг нервной системы» (Ф. Энгельс) нервы расходятся в стороны от средней линии, на которой располагается нервная система (спинной и головной мозг);
- - соответственно строению тела по принципу двусторонней симметрии нервы являются парными и идут симметрично;
- - нервы идут к определенным сегментам человеческого тела;
- - нервы идут но кратчайшему расстоянию от места выхода из головного или спинного мозга к органу;
- - поверхностные нервы (кожные) сопровождают подкожные вены, глубокие нервы сопровождают артерии и вены;
- - нервы, заложенные в сосудисто-нервных пучках, располагаются на сгибательных поверхностях тела, в защищенных местах;
- - каждый спинномозговой нерв тотчас по выходе из отверстия делится на четыре ветви: переднюю, заднюю, оболочечную, соединительную;
- - оболочечная ветвь возвращается к оболочкам спинного мозга, иннервируя ее;
- - соединительная ветвь служит для соединения нервного сегмента с симпатическим узлом;
- - задняя ветвь отходит метамерно к определенному участку тела и иннервирует кожу и мышцы затылка, спины, поясницы;
- - передняя ветвь сохраняет метамерное строение лишь в грудном отделе (межреберные нервы), а в остальных образует сплетения в виде петель.
Различают четыре основных сплетения спинномозговых нервов (рис. 5.12 и 5.13): шейное; плечевое; поясничное; крестцовое. От всех сплетений отходят периферические нервы.
Рис. 5.12.
I - шейное сплетение; 2 - плечевое сплетение; 3 - межреберные нервы;
4 - симпатический ствол; 5 - срединный нерв; 6 - лучевой нерв; 7 - поясничное сплетение; 8 - локтевой нерв; 9 - крестцовое сплетение; 10 - копчиковые нервы;
II - бедренный нерв; 12 - седалищный нерв; 13 - запирательный нерв;
14 - большеберцовый нерв; 15 - подкожный нерв; 16 - общий малоберцовый нерв
Шейное сплетение образовано передними ветвями четырех верхних шейных нервов; расположено на глубоких мышцах шеи. Периферические нервы, отходящие от сплетений, подразделяются на кожные (чувствительные), мышечные (двигательные), смешанные (см. табл. 5.5).
К чувствительным нервам относятся:
- - большой ушной нерв, иннервирующий наружное ухо;
- - малый затылочный нерв (кожа затылочной области);
- - поперечный нерв шеи (кожа передней области шеи);
- - надключичные нервы (кожа боковой области шеи над ключицей). Двигательные нервы представлены мышечными ветвями, которые
иннервируют мышцы шеи, расположенные в среднем и глубоком слое.
К смешанным нервам относится диафрагмальный нерв, иннервирующий диафрагму, плевру, перикард, часть брюшины.
Плечевое сплетение образовано передними ветвями четырых нижних шейных нервов и частично I грудного. Проходит тремя стволами в подмышечную область между I ребром и ключицей вместе с сосудами. В сплетении выделяют: надключичную часть (в основном короткие ветви); подключичную часть (длинные ветви) (см. табл. 5.6).
Среди коротких ветвей выделяют:
Дорсальный нерв лопатки - к мышце, поднимающей лопатку; большой и малой ромбовидным мышцам;
длинный грудной нерв - к передней зубчатой мышце;
- - надлопаточный нерв - к надостной и подостной мышцам;
- - латеральный и медиальный грудные нервы - к большой и малой грудной мышцам;
- - подлопаточный - к большой круглой и подлопаточной мышцам;
- - подмышечный нерв - иннервирует дельтовидную и малую круглую мышцы и кожу дельтовидной области.
Длинные ветви плечевого сплетения включают:
Медиальный кожный нерв плеча и медиальный кожный нерв предплечья - иннервируют соответствующие участки кожи;
локтевой нерв - кожу в области тыльной поверхности кисти, IV, V, частично III палец и ладонную поверхность V пальца, а также мышцы - сгибатели кисти и пальцев;
- - срединный нерв - кожу области лучезапястного сустава, ладонную поверхность I-III и частично IV пальца и переднюю группу мышц предплечья;
- - мышечно-кожный нерв - кожу лучевой стороны предплечья и переднюю группу мышц плеча;
- - лучевой нерв - кожу в области задней поверхности плеча, предплечья, тыл кисти, I-III пальцы и мышцы задней группы плеча и задней группы предплечья.
Грудные нервы сплетений не дают, они проходят в борозде соответствующего ребра, называются межреберными, а XII - подреберным нервом. Нервы смешанные, иннервируют вентральные мышцы груди и живота, кожу передней и боковой стенок живота и молочную железу.
Поясничное сплетение образовано передними ветвями трех верхних поясничных нервов, частично XII подреберным и IV поясничным; расположено в толще большой поясничной мышцы. Кожные нервы этого сплетения иннервируют кожу нижнего отдела живота, частично бедра, голени и стопы, наружных половых органов; мышечные нервы иннервируют мышцы стенок живота, переднюю и медиальную группу мышц бедра (см. рис. 5.13).
Основными нервами сплетения являются:
- - мышечные ветви (короткие, до образования сплетения) - иннервируют большую и малую поясничные, квадратную мышцу поясницы;
- - подвздошно-подчревный нерв - кожу передней брюшной стенки и латеральной части бедра, а также передние и боковые мышцы живота;
- - подвздошно-паховый нерв - кожу паховой области, мошонки (у мужчин), больших половых губ (у женщин), косые и поперечные мышцы живота;
- - бедренно-половой нерв - кожу бедра (передней поверхности), мошонки и больших половых губ, а также мышцу, поднимающую яичко, круглую связку матки (у мужчин и женщин соответственно);
- - латеральный кожный нерв бедра - кожу заднелатеральной поверхности бедра;
- - запирательный нерв - кожу нижней медиальной поверхности бедра и приводящие мышцы бедра;
- - бедренный нерв - кожу переднемедиальной поверхности бедра, голени, тыла и медиального края стопы, а также переднюю группу мышц бедра.
Рис. 5.13.
- 1 - головной мозг; 2 - мозжечок; 3 - шейное сплетение; 4 - плечевое сплетение;
- 5 - спинной мозг; в - симпатический ствол; 7 - срединный нерв; 8 - солнечное сплетение; 9 - лучевой нерв; 10 - локтевой нерв; 11 - поясничное сплетение;
- 12 - крестцовое сплетение; 13 - копчиковое сплетение; 14 - бедренный нерв;
- 15 - седалищный нерв; 16 - большеберцовый нерв; 17 - кожная ветвь бедренного
нерва; 18 - малоберцовый нерв
Крестцовое сплетение образовано передними ветвями V поясничного, I -IV крестцовых и частично IV поясничного спинномозговых нервов: расположено на передней поверхности крестца. Нервы сплетения иннервируют кожу ягодичной области и наружных половых органов, кожу и мышцы задней поверхности бедра, голень и стопу (за исключением участков, иннервируемых нервами поясничного сплетения) (см. табл. 5.8).
Периферическими ветвями этого сплетения являются короткие и длинные ветви.
Среди коротких ветвей выделяют:
- - внутренний запирательный, грушевидный, нерв квадратной мышцы бедра, верхний и нижний ягодичные нервы - иннервируют мышцы тазовой области (грушевидную, верхнюю и нижнюю близнецовые, квадратную мышцу бедра, внутреннюю запирательную и ягодичные мышцы);
- - половой нерв - иннервирует кожу промежности в области заднего прохода, пещеристые тела, клитор и мышцы промежности.
Длинные ветви включают:
- - задний кожный нерв бедра - иннервирует кожу ягодичной области, промежности, задней поверхности бедра и икроножную область;
- - седалищный нерв - иннервирует заднюю группу мышц бедра. Его ветвями являются большеберцовый и общий малоберцовый.
Большеберцовый нерв иннервирует кожу заднемедиальной поверхности голени, пятку и мышцы задней группы голени. Ветви большеберцового нерва: медиальный подошвенный нерв, который иннервирует мышцы возвышения I пальца стопы и кожу медиального края стопы, I-IV пальцев, латеральный подошвенный нерв - кожу подошвы, V пальца, мышцы группы мизинца и средней группы подошвы.
Общий малоберцовый нерв (от седалищного нерва) иннервирует кожу латеральной поверхности голени и стопы, двуглавую мышцу бедра, подразделяется на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы. Поверхностный малоберцовый идет к мышцам латеральной группы голени и коже II-V пальцев, глубокий малоберцовый - к мышцам передней группы голени и коже пальцев (поверхности пальцев, обращенные друг к другу).
С целью контроля и закрепления полученных знаний в табл. 5.5-5.8 представлены систематизированные данные по анатомии спинномозговых нервов.
Таблица 5.5
Нервы шейного сплетения
|
Иннервируемая область |
|
|
Малый затылочный нерв |
Кожа затылочной области |
|
Большой ушной нерв |
Ушная раковина, наружный слуховой проход |
|
Поперечный нерв шеи |
Кожа передней области шеи, чувствительная иннервация подкожной мышцы шеи |
|
Надключичные |
Кожа боковой области шеи над ключицей и грудной стенки ниже ключицы |
|
Мышечные ветви |
Мышцы: длинные головы и шеи, лестничные, прямые головы, поднимающая лопатку |
|
Диафрагмальный |
Диафрагма, плевра, перикард, брюшина, покрывающая диафрагму, связки печени |
|
Шейная петля |
Мышцы: грудино-щитовидная, груди но-подъязычная, лопа- точ но-1юдъязыч ная, щитоиодъязыч ная |
Нервы плечевого сплетения
|
Иннервируемая область |
|
|
Дорсальный нерв лопатки |
Мышцы: поднимающая лопатку, большая и малая ромбовидные |
|
Длинный грудной нерв |
Передняя зубчатая мышца |
|
Подключичный нерв |
Подключичная мышца |
|
Надлопаточный нерв |
Мышцы: надостная, подостная; капсула плечевого сустава |
|
Подлопаточный нерв |
Подлопаточная и большая круглая мышца |
|
Грудоспинной |
Широчайшая мышца спины |
|
Латеральный и медиальный грудные нервы |
Большая и малая грудные мышцы |
|
Подмышечный |
Кожа дельтовидной области и верхнего отдела заднелатеральной области плеча; дельтовидная, малая, круглая мышцы; капсула плечевого сустава |
|
Медиальный кожный нерв плеча |
Кожа медиальной поверхности плеча до локтевого сустава |
|
Медиальный кожный нерв предплечья |
Кожа локтевой (медиальной) стороны предплечья передней поверхности до лучезапястного сустава |
|
Локтевой нерв |
Суставы: локтевой, лучезапястный, суставы кисти; кожа возвышения малого пальца, локтевой стороны ладони, лучевой и локтевой стороны V и локтевой стороны IV пальцев, на тыльной поверхности кисти кожа V, IV и локтевой стороны III пальца |
|
Мышцы: локтевой сгибатель запястья, медиальная часть глубокого сгибателя пальцев, короткая ладонная, мышцы возвышения малого пальца, ладонные и тыльные межкостные, III и IV червеобразные, приводящая большой палец кисти, короткий сгибатель большого пальца кисти |
|
|
Срединный |
Суставы: локтевой, лучезапястный, суставы кисти; кожа в области лучезапястного сустава (передняя поверхность), лучевой стороны ладони I-IV пальцев, тыльной поверхности средней и дистальной фаланг И-III пальцев. Мышцы: круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная, поверхностный сгибатель пальцев и латеральная часть глубокого сгибателя пальцев, длинный сгибатель большого пальца кисти, короткий сгибатель большого пальца кисти (поверхностная головка), противопоставляющая большой палец кисти, I-II червеобразные |
|
Иннервируемая область |
|
|
Мышечнокожный нерв |
Мышцы: двуглавая плеча, клювоплечевая, плечевая; капсула локтевого сустава;, кожа лучевой стороны предплечья до возвышения большого пальца |
|
Лучевой нерв |
Кожа задней и заднелатеральной поверхности плеча; кожа задней поверхности предплечья; капсула плечевого сустава. Мышцы: трехглавая плеча, локтевая, плечелучевая, длинный лучевой разгибатель запястья, короткий лучевой разгибатель запястья, супинатор, разгибатель пальцев, разгибатель мизинца, локтевой разгибатель запястья, длинная мышца, отводящая большого пальца кисти, длинный разгибатель большого пальца кисти, короткий разгибатель большого пальца кисти, разгибатель указательного пальца. Кожа тыльной и латеральной сторон основания I пальца, тыльной поверхности I, II и лучевой стороны III пальцев |
Таблица 5.7
Нервы поясничного сплетения
|
Иннервируемая область |
|
|
Мышечные ветви |
Мышцы: большая и малая поясничные, квадратная мышца поясницы |
|
11одвздошно-подчрев- ный нерв |
Мышцы: поперечная, внутренняя и наружная косые мышцы живота, прямая мышца живота; кожа передней брюшной стенки над лобком и верхнелатеральной части бедра |
|
Подвздошно-паховый |
Кожа паховой области лобка, мошонки (у мужчин), большой половой губы (у женщин), верхнемедиальной поверхности бедра, поперечная, наружная и внутренняя косые мышцы живота |
|
Бедренио-половой |
Кожа бедра ниже паховой связки; круглая связка матки, кожа большой половой губы (у женщин); кожа мошонки; оболочки яичка; мышца, поднимающая яичко (у мужчин) |
|
Латеральный кожный нерв бедра |
Кожа заднелатеральной поверхности бедра, латеральной поверхности бедра до коленного сустава |
|
Запирательный нерв |
Капсула тазобедренного сустава, кожа нижней половины медиальной поверхности бедра, наружная запирательная мышца, приводящие мышцы бедра, тонкая и гребенчатая мышцы |
|
Бедренный нерв |
Мышцы: четырехглавая бедра, портняжная, гребенчатая. Кожа переднемедиальной поверхности бедра, кожа в области коленного сустава, переднемедиальной поверхности голени, тыла и медиального края стопы до большого пальца |
Нервы крестцового сплетения
|
Иннервируемая область |
|
|
Внутренний запирательный нерв |
Мышцы: внутренняя запирательная, верхняя и нижняя близнецовые, грушевидная, квадратная мышца бедра |
|
Грушевидный |
|
|
Нерв квадратной мышцы бедра |
|
|
Верхний ягодичный нерв |
Мышцы: средняя и малая ягодичные, напрягающая широкую фасцию бедра |
|
Нижний ягодичный нерв |
Большая ягодичная мышца; капсула тазобедренного сустава |
|
Половой нерв |
Мышцы: наружный сфинктер заднего прохода, поднимающая задний проход, седалищно-пещеристая, луковично-губчатая, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности, сфинктер мочеиспускательного канала; Кожа промежности в окружности заднего прохода; задняя поверхность мошонки у мужчин (больших половых губ у женщин), спинки и головки полового члена (клитора у женщин), пещеристые тела, головка полового члена (клитора у женщин) |
|
Задний кожный нерв бедра |
Кожа ягодичной области, промежности, задней поверхности бедра, включая подколенную ямку |
|
Седалищный нерв |
Мышцы: полуперепончатая иолусухожильная, двуглавая бедра (длинная головка), задняя часть большой приводящей |
|
Большеберцовый |
Коленный и голеностопный суставы; кожа заднемедиальной поверхности голени, пятки. Мышцы: икроножная, камбаловидная, подошвенная, подколенная, длинный сгибатель пальцев стопы, задняя большеберцовая, длинный сгибатель большого пальца стоны |
|
Медиальный подошвенный |
Кожа медиального края стопы, большого пальца и обращенных друг к другу сторон I-IV пальцев стопы, суставы стопы. |
|
Мышцы: короткий сгибатель пальцев, медиальная головка короткого сгибателя большого пальца стопы, отводящая большой палец стопы, I-II червеобразные |
|
|
Латеральный подошвенный |
Кожа подошвы, подошвенной поверхности и латеральной стороны V пальца, обращенных друг к другу сторон IV-V пальцев, суставы стопы. Мышцы: квадратная подошвы, латеральная головка короткого сгибателя большого пальца стоны, отводящая мизинец стопы, короткий сгибатель мизинца стопы, приводящая большой палец стопы, III- IV червеобразные, подошвенные и тыльные межкостные |
|
Общий малоберцовый нерв |
Капсула коленного сустава, короткая головка двуглавой мышцы бедра; кожа латеральной поверхности голени и стоны |
