Нормальное развитие и гигиена
Все говорят разное. Объясните, пожалуйста, когда должна открываться головка у мальчика и как часто надо ее мыть?
Кожа крайней плоти (препуциального мешка) у детей раннего возраста в норме сращена с головкой полового члена препуциальными спайками или сенехиями, а отверстие крайней плоти узкое и в большинстве наблюдений не пропускает головку полового члена. Однако, в норме головка полового члена должна быть видна через кожное отверстие при попытке выведения головки.
С ростом ребенка между сенехиями, кожей и головкой накапливаться творожистая масса - смегма. Накопление смегмы способствует разделению сенехий и отслоению кожи крайней плоти от головки. Беспокойства и болезненности накопление смегмы не вызывает, а эвакуация ее происходит постепенно - без вмешательства.
С возрастом кожа становится более эластичной и головку полового члена можно свободно вывести и проводить гигиенические мероприятия. К 5-6 годам головка полностью открывается в 30-35% случаев, а в возрасте 12 лет в 85-90% случаев.
Гигиенические процедуры состоят в споласкивании головки полового члена водой до 12 лет и мытье головки с гелем или жидким мылом с 12 лет. Если головка не открывается, то ополаскивают кожу крайней плоти.
Спайки или сенехии крайней плоти
Правильно ли сделал хирург, когда отодрал при осмотре кожу от головки полового члена моему внуку?
Это устаревший подход к ведению мальчиков со спайками крайней плоти, но он до сих пор используется многими хирургами и урологами.
При неправильном или недостаточном обезболивании возможно развитие неврозов на фоне психической травмы полученной во время вмешательства.
Надо осмотреть Вашего ребенка, чтобы оценить необходимость подобного вмешательства.
Мы считаем оправданным выжидательный подход, принятый в большинстве развитых стран - не разделять сенехий без необходимости, то есть при отсутствии воспалительных процессов в препуциальном мешке. С возрастом сенехии разрыхляются и исчезают в большинстве наблюдений.
Меня напугал врач! Он сказал, что я никогда не буду бабушкой если немедленно не разделить спайки на головке полового члена у моего ребенка. Но я не могу решиться. Ведь у ребенка ничего не болит. Помогите советом. Сыну 4 года.
Успокойтесь. Будьте уверены! Ваше будущее не зависит от того, разделит хирург спайки или нет. Советую проследить, бывают ли у вашего сына покраснения крайней плоти. Если «Да», то разделение спаек может быть оправдано.
Но вначале надо попробовать более тщательно проводить гигиенические процедуры. Затем, провести обследование. Во всяком случае, торопиться не надо.
Фимоз - распознавание
Что такое фимоз? И чем он опасен?
Фимоз - сужение отверстия кожи крайней плоти, препятствующее открыванию головки. Без хирургического вмешательства фимоз не проходит. Бывает как врожденный фимоз, так и приобретенный - после воспаления препуциального мешка, медицинское название баланопостит. Препуциальный мешок - пространство между головкой полового члена и кожей крайней плоти.
Фимоз часто сопровождается нарушением мочеиспускания: ребенок мочится тонкой струей, во время мочеиспускания крайняя плоть надувается потоком мочи и увеличивается в объеме.
Фимоз это ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, вызывающее воспаление крайней плоти более чем в половине случаев, опасное осложнениями со стороны мочевого пузыря и почек при несвоевременном лечении.
СУЖЕНИЕ КРАЙНЕЙ ПЛОТИ, НЕ ПОЗВОЛЯЮЩЕЕ ОБНАЖИТЬ ГОЛОВКУ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА У РЕБЕНКА 5 ЛЕТ - ПОВОД ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ УРОЛОГА.
Физиологический фимоз - временное состояние у детей когда головка полового члена не открывается из-за наличия спаек между внутренним листком крайней плоти и головкой полового члена. В большинстве случаев проходит самостоятельно.
Я пыталась открыть головку пениса у моего сына 3 лет, но даже увидеть ее не получается. Когда он писает, то кожа вокруг головки надувается. Может быть у нас фимоз? В каком случае надо идти на прием к урологу? Как срочно надо его лечить?
Если головку члена не удается увидеть или при мочеиспускании кожа полового члена раздувается мочой - значит, имеется сужение крайней плоти - фимоз. Следует обратиться к специалисту. Также необходим осмотр уролога-андролога, если отверстие крайней плоти у ребенка 6 лет не более 3 мм, или головка у ребенка 8-10 не выводится. В некоторых случаях головка с возрастом перестает открываться - это может быть приобретенный рубцовый фимоз, также требующий лечения.
Встречаются также варианты фимоза, при которых головка полового члена открывается в спокойном состоянии и не открывается при эрекции. Обычно они выявляются в возрасте 13-18 лет.
Как определить есть ли у моего ребенка фимоз?
У детей до 5 лет при сдвигании кожи полового члена к его корню должна показываться головка. Диаметр отверстия крайней плоти при этом может быть 3-6 мм.
Если же при сдвигании кожи головку не видно, то в большинстве случаев это фимоз.
Сын лето провел у бабушки на даче, а когда вернулся, головка члена у него перестала открываться. Что делать?
Это типичная ситуация возникновения приобретенного фимоза. Обычно он развивается на фоне подострого воспаления крайней плоти. Внешне половой член при этом обычного вида. Постепенно происходит снижение эластичности внутреннего листка крайней плоти и образование грубого белесоватого рубца. Лечение хирургическое. Вид операции определяется при осмотре.
Обрезание и другие способы лечения фимоза
Моему племяннику 8 месяцев. Мы хотим сделать ему обрезание. Какой метод на ваш взгляд лучше подходит для такого малыша? Не хотелось бы делать обычное обрезание, так как много говорят об осложнениях.
Для детей первого года жизни по нашему опыту оптимальным способом обрезания является американская технология Hollister c кольцами. Она позволяет избавить большинство детей от наркоза и получить отличный косметический и функциональный результат.
Какие существуют варианты лечения фимоза? Можно ли обойтись без обрезания?
Обрезание крайней плоти при фимозе предпочтительно выполнять до 3 лет, когда ребенок не осознает утраты крайней плоти, так как сексуальная самоидентификация происходит в возрасте 3 лет. Причем в возрасте до одного года можно использовать замечательную американскую методику обрезания с использованием пластикового кольца, позволяющую не использовать шовный материал и в то же время избежать кровотечения.
В возрасте от 3 до 5 лет в ряде случаев можно проводить косметическую пластику крайней плоти. Обрезание или пластика решается индивидуально.
Старше 5 лет мы предпочитаем пластику крайней плоти при первичном фимозе и и обрезание - при приобретенном.
Я слышала про операцию пластики крайней плоти при фимозе. Что это за операция? Можно ли ее использовать у ребенка 7 лет?
Существуют различные варианты пластики крайней плоти в частности операция Шлоффера, Розенберга и другие. Крайняя плоть при этом рассекается продольно от края, с пересечением суживающего кольца. Затем по краям разреза накладываются швы. Часто после классических операций головка полового члена становится видна, а снизу под головкой располагается «язык» крайней плоти, что ухудшает внешний вид полового члена.
Нами разработан косметический вариант пластики крайней плоти, без формирования «языка».
Это более легкая для ребенка и менее травматичная процедура, по сравнению с другими видами операций. Вместе с тем, эстетические и функциональные результаты намного лучше. Внешний вид полового члена остается первоначальным, но головка при этом свободно открывается.
Мы предпочитаем использовать пластику крайней плоти у детей старше 5 лет.
Воспалительные заболевания крайней плоти
Два раза с промежутком в 4 месяца у моего сына 3 лет возникали воспаления полового члена. О.баланопостит. Как я должна поступить?
Повторные воспаления крайней плоти часто бывают у детей с фимозом, или снижением местной устойчивости к инфекции. Нередко ставится диагноз хронический или рецидивирующий баланопостит.
В этих случаях лучшим методом лечения является обрезание крайней плоти.
У ребенка 3 лет периодически повторяется воспаление кончика полового члена. Кожа краснеет. Два раза были выделения гноя. Лечились ванночками и инстилляциями. Доктор рекомендует сделать обрезание. Можно ли обойтись без обрезания?
Можно, но это чревато серьезными проблемами. Первым этапом - в холодном периоде - вне воспаления разделяют сенехии крайней плоти. Затем, проводят ежедневные гигиенические процедуры. полное излечение маловероятно. Обычно рецидивы инфекции продолжаются, часто в подострой форме. Так как антисептики действуют поверхностно и не попадают в выводные протоки желез, рецидив может возникать в короткие сроки после отмены антисептиков.
Инфекции препуциального мешка могут быть причиной восходящей инфекции, уретрита, простатита, везикулита, цистита и даже пиелонефрита.
Часто встречается предрасположенность к инфекции крайней плоти связанная со снижением местной сопротивляемости, которая тянется до взрослого периода жизни. Мужчина становится носителем инфекций. Причем, у взрослого мужчины инфекция может протекать бессимптомно, а у женщин вызывать бесплодие и опасные воспалительные процессы во внутренних половых органах. Увеличивается риск злокачественных новообразований полового члена.
После разделения «сенехий» на головке члена вот уже 2 месяца у ребенка имеется зуд, неприятный запах и красные точки на слизистой головки. Хирург разделявший спайки назначил синтомициновую эмульсию, но она не помогла. Что делать?
Вероятно, у вашего ребенка инфекция крайней плоти, возникшая после разделения спаек не чувствительная к лечению синтомицином. Надо выяснить характер инфекции, после чего можно будет назначить лечение.
Инфекции после разделения сенехий крайней плоти возникают в 15-25% наблюдений и требуют специального лечения. Если спайки крайней плоти не разделять воспаление препуциального мешка встречается гораздо реже.
Поэтому, мы очень осторожно ставим показания к разделению сенехий и делаем это только у детей имеющих предрасположенность к воспалительным процессам в области крайней плоти.
По каким причинам возникает фимоз?
В большинстве случаев мальчики уже рождаются с фимозом, и чаще всего он проходит сам собой, без дополнительного вмешательства. Намного опаснее приобретенный фимоз: крайняя плоть утрачивает способность растягиваться вследствие воспалений или трещин, образующихся в результате насильственного выведения головки полового члена. Вызвать фимоз в раннем возрасте могут также сахарный диабет, травмы и повреждения члена, в результате которых образуются рубцовая ткань, препятствующая растягиванию крайней плоти.
Чем опасен фимоз?
Фимоз может стать причиной накопления и застоя смегмы (секрета желез крайней плоти). Отложения смегмы, при недостаточном гигиеническом ходе, могут способствовать размножению различных бактерий и приводить к воспалениям. При сильном сужении крайней плоти значительно затрудняется мочеиспускание (вплоть до острой задержки мочи), повышается риск возникновения инфекций в уретре. Сужение крайней плоти чревато также парафимозом, когда головка полового члена, с трудом открытая, сильно ущемляется со всех сторон. Это приводит к отеканию головки, что еще больше затрудняет ее вправление назад. В таких случаях необходима срочная медицинская помощь. Фимоз опасен еще и тем, что крайняя плоть может прирасти к головке члена: если головка долго и тесно соприкасается с внутренней поверхностью крайней плоти, может произойти их сращивание, и чем дольше происходит это соприкосновение, тем больше площадь и плотность сращения. В таком случае необходимо хирургическое вмешательство.
Какие существуют способы лечения фимоза?
Существует три способа лечения фимоза — хирургический, с помощью медикаментов или методом растяжения крайней плоти; метод лечения определяет специалист. Наиболее эффективной и безопасной операцией считается круговое обрезание, когда крайняя плоть вокруг головки полностью или частично удаляется. До трех лет такую операцию рекомендуют только при наличии осложнений при затрудненном мочеиспускании или при частом воспалении головки полового члена (баланите). Обрезание проводится при общем наркозе или под местной анестезией.
Медикаментозное лечение предполагает использование различных мазей, повышающих эластичность крайней плоти, применять мазь необходимо постоянно в течение длительного времени.
Лечение с помощью растяжения заключается в постепенном растягивании крайней плоти: это рекомендуется делать после теплой ванны, по пять-десять минут ежедневно. Очень важно действовать осторожно, избегать образования трещин - это может привести к формированию рубца. Как правило, эффект появляется уже на третьей неделе. Полное открывание головки у мальчиков с нормальным (физиологическим) фимозом происходит в среднем через один-два месяца после начала лечения, а в случае ярко выраженного гипертрофического фимоза необходимо активное и регулярное лечение на протяжении двух-четырех месяцев.
Невозможность обнажения головки полового члена в состоянии покоя либо во время эрекции, ограничение подвижности крайней плоти в связи с излишней ее узкостью.
Это довольно распространенное состояние, как правило, не доставляющее особого дискомфорта.
Такой врожденный дефект наблюдается почти у 90% новорожденных на втором году жизни.
Это связано с формированием головки и крайней плоти из одной соединительной ткани.
У 50% детей встречается в возрасте в 3-6 лет.
История протекания диагноза
Физиологический фимоз у детей, как правило, к 5 годам самопроизвольно и бесследно проходит. Но бывают случаи, когда головка к данному возрасту у мальчиков так и не может свободно выходить из узкого отверстия крайней плоти. По мнению врачей, отклонение от нормы в ряде случаев у детей до 12 лет возможно.
Если выхода головки не происходит с возрастом и проблема остается у мальчиков в период полового созревания, то она требует искоренения, иногда - проведения операции . Хотя, конечно, все на усмотрение врача. Есть иные более щадящие немедикаментозные методы лечения фимоза у мальчиков.
Почему появляется недуг?
Всем известно, что половой орган у будущих мужчин начинает формироваться еще в утробе матери на втором-третьем месяце беременности. При такой патологии, когда орган при рождении малыша остается в недоразвитом состоянии, причины могут быть различными.
Врачи сегодня не считают патологией, даже если вследствие узкости крайней плоти орган не может свободно выходить у мальчиков до 5-6 лет. Задержка такого рода возможна вплоть до полового созревания, а решить проблему можно простыми манипуляциями путем проведения легкого массажа по растягиванию мышц в части узкого отверстия, способствующих высвобождению органа наружу.
У многих новорожденных отмечается такое явление и в 5-10% случаев сохраняется вплоть до 1 года. Обычно к 6 годам разделение головки и крайней плоти происходит само по себе.
Некоторые мамы в попытке ускорить данный физиологический процесс прибегают к самовольному растягивания плоти, не понимая того, что неправильные манипуляции могут нанести лишь вред, травмировать нежные ткани и усугубить ситуацию. Отсюда начинается воспалительный процесс и одна из причин развития уже приобретенного фимоза.
Врожденный физиологический фимоз у мальчиков по невыходу головки полового члена из крайней плоти до конца не изучен.
Есть предложения того, что причиной этому может быть:
- генетическая предрасположенность (если проблемой страдали близкие родственники);
- аномалии в строении соединительной ткани или опорно-двигательном аппарате;
- плоскостопие;
- порок сердца;
- сколиоз;
- травмирование узкой крайней плоти грубыми насильственными действиями по исправлению фимоза;
- образование спаек между крайней плотью и слизистой оболочкой;
- наличие препуциальный полости между головкой и плотью;
- развитие вторичной патологии при рубцевании фимоза на фоне воспалительных процессов, протекающих в препуциальном мешке.
Стоит понимать, что физиологический фимоз у ребенка - это нормальное состояние до определенного возраста у мальчиков.
Патологический же фимоз может стать следствием:
Независимо от причины появления фимоз требует пристального к себе внимания. Если же состояние не проходит по достижению мальчиков 5-летнего возраста, то нужно обратиться к врачам.
Видео: "Что будет если не лечить фимоз?"
Как распознать фимоз?
Врожденный физиологический фимоз - состояние, когда головка полового члена припаяна к внутреннему листку крайней плоти.
Врачи ни в коем случае не советуют отделять половой орган от ткани насильственными действиями. Это может привести лишь к эрозии, развитию воспаления, переходу физиологического фимоза в патологическое состояние. Безграмотность родителей может привести мальчика к печальным последствиям в будущем.
Фимоз обычно не беспокоит и не доставляет особого дискомфорта малышам. Нет болезненности и проблем с мочеиспусканием. Главное - регулярно промывать промежности, половые органы и полость препуциального мешка водой без моющих средств.
Физиологический фимоз сам по себе не опасен. Наоборот, защищает нежный эпителий головки полового члена и внутреннюю часть листка крайней плоти от агрессивного воздействия извне. Возможно, лишь при отсутствии правил гигиены на фоне перегиба листка изнутри плоти или аллергических реакций проявляются незначительные симптомы в виде зуда и покраснения.
Но это легко устранить, промыв препуциальный мешок водой с Фурацилином (теплым раствором) путем введения шприца (10 мм). Неприятные симптомы быстро пройдут.
При склонности малышей к аллергии, появлении экссудата при выходе совместно с мочой стоит обратиться к педиатру или детскому урологу. Это уже тревожные симптомы. Особенно когда мочеиспускание становится болезненным, затруднительным, с выходом тонкой струйкой, область крайней плоти и головки члена - красной, отечной, гиперемичной.
Именно скопление мочи в препуциальном мешке приводит к болям при мочеиспускании. Отхождение гнойного экссудата, повышение температуры и явно выраженное увеличение лимфоузлов - все это говорит о развитии воспаления. Кроме того, наблюдается посинение крайней плоти, увеличение полового органа в размерах.
- отсутствие открытия головки члена;
- появление спаек;
- снижение потенции;
- болезненность в период эрекции;
- появление зуда и жжения в данной области;
- отсутствие полного выведения головки пениса наружу;
- появление синего оттенка на головке.
Все это подозрительные признаки и, скорее всего, требуют хирургического вмешательства. Хотя вопросами и назначением лечебного курса занимается исключительно врач на основании визуального осмотра, полученных результатов анализов.
У малышей характерные признаки фимоза:
- внешние изменения полового члена;
- беспокойство;
- постоянное поправление нижнего белья;
- увеличение препуциального мешочка в размерах при рубцевании крайней плоти;
- гипертрофия данной области, что наблюдается у детей с избыточной массой тела.
Мамам нужно быть более внимательными к своим сыновьям. Если при подозрении на фимоз у мальчиков, симптомы появились неприятные, то нужно обращаться к опытным специалистам. Будет поведена диагностика, назначено правильное лечение.
Лечение фимоза
Обеспокоенные здоровьем родители задаются вопросом: что делать?
Если фимоз физиологический, то самая вероятная причина - отсутствие личной гигиены. Устранить проблему можно путем промывания Фурацилином, введения шприца с раствором в область препуциального мешка.
Детям до 1 года никаких манипуляций проводить не нужно. Если открывается головка плохо, то это физиологическая норма до 3 лет.
Если же в 4-5 лет головка частично не выходит из плоти, из отверстия крайней плоти выделяется смегма, появился энурез и рези при мочеиспускании, то стоит бить тревогу, обращаться к врачам.
Видео: "Фимоз у мальчиков и что делать?"
Медикаментозное
Обычно мальчики самостоятельно могут обнажать головку полового члена при мочеиспускании. Но у некоторых детей уже более старшего возраста наблюдаются остаточные спайки, снижение эластичности крайней плоти. Обычно в таких случаях детям до 10 лет показано лечение медикаментами.
Медикаментозное лечение фимоза у детей Бетаметазолом , Клобетазолом , ранозаживляющими мазями, глюкокортикостероидами обычно назначается для повышения эластичности эпителия, активизации и заживления микротрещин, снятия воспаления, уменьшения проявлений фимоза.
Хирургическое
Если же проблема фимоза у мальчиков не устранена после 11-12 лет и диагностирован рубцовый фимоз , то показано проведение операции.
Врачи не стараются прибегать к хирургическому вмешательству, проводят лишь в запущенных случаях. Редко, но бывают осложнения после манипуляций врача, грубого введения инструментов с целью разделения 
спаек.
Хирургическое вмешательство заключается в удалении скоплений гноя из препуциального мешка, отделения крайней плоти и от головки путем небольших надрезов. Далее промывание половых органов Фурацилином.
Для дома будут назначены ванночки с добавлением марганцовки или отвара ромашки. Дополнительно прописаны антибактериальные мази при нарушении мочеиспускания, обезболивающие средства. Возможно введение в уретру катетера, если после операции отток мочи ухудшился.
Проведение операции или обрезание крайней плоти чреваты осложнениями или развитием баланопостита . Может быть нарушение мочеиспускания при рубцовом фимозе .
Определенного возраста для проведения операции нет. Если на начальном этапе консервативное лечение в домашних условиях не принесло ощутимых результатов, то поэтапная операция под наркозом по иссечению крайней плоти, надрезанию кожи вкруговую, не затрагивая при этом уздечки, назначается независимо от возраста.
Народные методы
Обычно используют метод по регулярному растягиванию плоти руками , медленно натягивая плоть на головку до появления умеренных болей. Уже через месяц таким образом можно достичь положительных результатов.
Также используется ручной метод по введению 2 пальцев в препуциальный мешок, разведению их в разные стороны до появления боли.
Профилактика болезни
Профилактика фимоза у мальчиков заключается в регулярном проведении гигиенических процедур, ополаскивании полового органа раствором марганцовки, настоем ромашки.
Заключение
О том, как лечить фимоз, знает только специалист. Нельзя заниматься лечением, самостоятельно проводить манипуляции, которые могут привести лишь к ухудшению состояния. Если выявлен фимоз у мальчиков, лечение назначает уролог или хирург.
Андролог, Уролог
Проводит обследование и лечение мужчин с бесплодием. Занимается лечением, профилактикой и диагностикой таких заболеваний, как мочекаменная болезнь, цистит, пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность и т.д.
Мужской организм устроен природой так, что интимное место требует особого внимания в отношении чистоты. Развитие бактерий происходит без должного соблюдения правил гигиены. Место образования неприятных воспалений находится под крайней плотью пениса и называется препуциальный мешок.
Мужчины зарабатывают различные заболевания при попадании бактерий: фимоз, баланопостит, парафимоз. В юном возрасте проблема встает особенно остро, так как дети реже задумываются о гигиене своего органа.
Заболевания крайней плоти
Препуциальный мешок у мальчиков может вызывать воспаление самой головки пениса и кожи вокруг неё. Различают два вида развития болезни:
Диагностика проблем заключается в определении состояния пациента с помощью опроса и сдачи анализов на установление вида болезни. При выяснении источника проблем проводится визуальный осмотр головки, проверяют крайнюю плоть на наличие воспалений. Чтобы исключить инфекционное развитие недомогания назначают соответствующие исследования.
Как определить проблемы крайней плоти?
Симптомы воспаления, затрагивающего препуциальный мешок:
- Постоянный зуд головки пениса.
- Наблюдается небольшое жжение крайней плоти.
- Редко мальчик может обнаружить гнойные составляющие.
- Небольшая отечность кожи вокруг препуциального мешка.
- Покраснения плоти.
- Высыпания на головке.
- Сложно ходить в туалет по-маленькому.
- Боли при попытке сдвинуть плоть, а также при увеличении органа.
Болевые ощущения проходят через некоторое время, но периодически повторяются. Тяжелые состояния требуют оперативного решения проблемы. Небольшие раздражения можно убрать с помощью правильно выбранной мази. Важно установить причину, вызвавшую воспаление препуциального мешка.
Кто может помочь?
Со своей проблемой можно обратиться к следующим врачам:
- терапевту;
- хирургу;
- урологу.
Почему воспаляются кожные покровы вокруг головки?
После процедур промывания пользуются мазью «Левомеколь», которую вводят в препуциальный мешок шприцем. Для детей в качестве профилактики применяют травяные теплые ванночки.
Врачебные методы
Проблемы препуциального мешка, вызванные фимозом у мальчиков, устраняют дохирургическими методами:
Перечисленные способы должны использоваться только после обследования в клинике. В случае инфекций можно навредить нежной коже ребёнка и запустить заболевание. Самостоятельными мерами невозможно добиться результата, если на плоти есть рубцы.
Немедицинская практика
Во врачебной практике применяются немедикаментозные способы натяжения крайней плоти. Каждодневными упражнениями можно добиться постепенного растяжения во время душа и после мочеиспускания. Длительность определяется моментом, когда начались болевые ощущения.
Второй способ заключается в растяжении препуциального мешка пальцами. Перечисленными способами можно избавиться от врожденной патологии. У 7 из 10 пациентов наблюдали полное излечение фимоза.
Начинать лечение физиологического фимоза у мальчиков рекомендуется не ранее начала полового созревания. У 70% детей это явление проходит со временем. Если нет серьезных осложнений, проводят профилактические меры по снижению воспалительных процессов крайней плоти народными методами.
Исключение составляют инфекционные проблемы и бактериальные. С этим видом болезни затягивать не рекомендуется. Посещение врача будет лучшим решением для родителей. Потребуется постоянное наблюдение за текущим воспалительным процессом. Особое внимание уделяют в случаях, когда крайняя плоть уже расширилась, но в какой-то момент времени снова сузилась. Здесь речь идёт уже о патологическом развитии органа.
Фимоз (от греч. «стягивать») – это состояние, при котором невозможно полностью вывести головку из крайней плоти из-за ее сужения. Оно встречается у 90% мальчиков до начала пубертатного периода и является проявлением физиологического дозревания полового члена. Фимоз у мужчин – это патологическое состояние. Он развивается у 2-3% взрослых людей и приводит к ряду серьезных осложнений, обедняет ощущения от полового акта. На ранних стадиях фимоз успешно поддается лечению консервативными методами, поэтому важно вовремя заметить патологию и обратиться к врачу.
Механизм развития
Пенис – это наружный половой орган мужчины, основная функция которого – ввести сперму во влагалище женщины. Самая чувствительная его часть называется головка, в ней сосредоточено наибольшее количество нервных окончаний. Покрыта она тонким нежным эпителием, который схож по строению с красной каймой губ. На вершине головки щелевидным отверстием открывается уретра – мужской семя- и мочевыводящий тракт. Своей нижней частью она срастается с пещеристыми телами пениса, образующими его ствол. В этом месте половой член имеет утолщение – венечную борозду, ее можно прощупать сразу под головкой.
Защищает нежную кожу головки от повреждений кожная складка – крайняя плоть (препуций). Она состоит из 2-х листков:
- Наружного – по строению идентичен эпидермису кожи, имеет верхний ороговевающий слой;
- Внутреннего – покрыт тонким эпителием, сходен со слизистыми оболочками. Он имеет большое количество видоизмененных сальных желез, вырабатывающих восковидное вещество – смегму. Их секрет служит для увлажнения головки и облегчения скольжения при половом сношении.
Крайняя плоть начинается от венечной борозды и плотно охватывает всю головку, образуя щелевидную препуциальную полость. Спереди она открывается отверстием, которое легко растягивается и выпускает головку наружу. В норме у половозрелого мужчины крайняя плоть легко смещается, полностью оголяя верхнюю часть пениса. В задней части головки внутренний листок препуции плотно срастается ее тканями в виде уздечки. В толще уздечки залегает огромное количество нервных окончаний и капилляров, поэтому стимуляции ее во время полового акта доставляет мужчине удовольствие.
Крайняя плоть выполняет следующие функции:
- Защищает уретру от проникновения болезнетворных микроорганизмов, прикрывая собой ее отверстие;
- Предотвращает механическое раздражение и повреждение тонкого эпителия на поверхности головки, сохраняя его чувствительность;
- Облегчает скольжение при половом акте за счет выработки смегмы и гладкого внутреннего листка;
- Увеличивает удовольствие, получаемое в процессе коитуса за счет стимуляции нервных окончаний головки и уздечки. Это важный фактор в эволюционном плане: без сильных положительных эмоций люди отказывались бы от секса и имели меньше шансов на продолжение рода.
Фимоз, как патологическое состояние развивается после воспаления или травмы крайне плоти. В результате воздействия разрушаются ткани и запускается воспалительный процесс. Он проходит через определенные стадии и обязательно заканчивается организацией – восстановлением целостности органа. Глубокие повреждения замещаются с образованием грубой соединительной ткани, которая значительно снижает эластичность крайне плоти. Высокая активность восстановительных процессов приводит к образованию синехий – соединительнотканных перегородок между внутренним листком препуция и головкой полового члена. Они прочно удерживают их вместе и препятствуют оголению верхней части пениса.
Классификация
Следует понимать, что фимоз – это не заболевание, а особое состояние, которое связано с физиологическими особенностями организма (возраст), наследственностью и повреждением ткани крайней плоти. В связи с этим выделяют следующие формы фимоза:
- Физиологический – встречается у большинства мальчиков до начала пубертата, связан с функциональным дозреванием препуциальной полости. Не является патологией и самостоятельно разрешается после 7-ми лет.
- Патологический – возникает в результате воспаления, травмы, нарушения обмена веществ и требует лечения:
- Гипертрофический (хоботковый);
- Атрофический;
- Рубцовый.
Частота возникновения той или иной формы фимоза напрямую зависит от возраста. У детей в подавляющем числе случаев он носит физиологический характер, а у мужчин обусловлен рубцовыми изменениями.
По выраженности процесса выделяют 4 степени фимоза:
- В спокойном состоянии головка высвобождается полностью, при эрекции ее выведение затруднено и болезненно;
- В состоянии покоя головка члена выводится с трудом, во время эрекции она полностью покрыта крайней плотью и не высвобождается;
- Головку можно частично вывести только в покое;
- Головка постоянно скрыта крайней плотью, не выводится. При этом во время мочеиспускании моча сначала заполняет препуциальный мешок и только после этого выделяется наружу по каплям.
Физиологический фимоз
Половые органы у мальчика начинают формироваться после 11-12 недель внутриутробного развития. Головка пениса и крайняя плоть образуются из общего зачатка в третьем триместре беременности, их разделение происходит в месте венечной борозды. Клетки препуция начинают активно делиться, значительно опережая в своем росте ткани полового члена. В итоге они окружают головку в виде чашечки и закрывают ее полостью. Анатомическая близость и общность ткани приводят к формированию нежных эпителиальных перегородок между внутренним листком крайне плоти и кожицей головки.
Развитие полового члена в процессе роста ребенка. До ~10 лет сросшиеся головка и крайняя плоть являются нормой
У новорожденного ребенка препуциальная полость полностью отграничена от окружающей среды подобными тяжами, что исключает попадание в нее патогенной микрофлоры. К 3-4 месяцу жизни начинают функционировать сальные железы крайней плоти. Они вырабатывают смегму, которая накапливается в небольшом количестве в препуциальной полости. Ее инфицированию и развитию воспалительного процесса препятствуют эпителиальные перегородки в области отверстия крайней плоти. Постепенно эти тонкие тяжи разрушаются, смегма смещается к выходу и выделяется через образовавшиеся свободные пространства. Ее можно увидеть в виде небольших восковидных хлопьев белого цвета на белье ребенка.
Ко времени полового созревания перегородки полностью или частично редуцируются и подвижность крайне плоти увеличивается. Во время мастурбации или после начала половой жизни головка начинает полностью высвобождаться, хотя первое время процесс может быть болезненным. Таким образом, физиологический фимоз самостоятельно разрешается в пубертатном периоде и не требует лечения.
Лечение в случае воспаления
Несмотря на естественность фимоза в некоторых случаях возникает необходимость в медицинской помощи. При недостаточном уходе за мальчиком или несоблюдении им личной гигиены в препуциальный мешок с кожи попадает патогенная микрофлора и развивается воспалительный процесс. Клинически это проявляется покраснением по краю отверстия препуция, местной болезненностью и неприятным запахом от пениса. В последующем воспаление приводит к образованию рубцового фимоза, который потребует хирургического лечения.
При обнаружении подобных симптомов у ребенка родителям следует обратиться к детскому урологу или детскому андрологу. Ранее широко практиковалась методика одномоментного открытия крайне плоти резким рывковым движением. Такая процедура крайне болезненна для мальчика и может послужить причиной психологической травмы. Кроме того, одномоментное открытие повреждает крайнюю плоть и может послужить причиной рубцового фимоза в последующем.
На сегодняшний день врачи рекомендуют постепенное открытие головки на 1-2 мм. Его проводят после теплой ванны, желательно с добавлением антисептических средств: слабого раствора марганцовки, отвара ромашки, календулы, шалфея. Принимать ее следует 2 раза в неделю по 10-15 минут. После водной процедуры крайнюю плоть обрабатывают заживляющей мазью (бепантен, солкосерил) или детским кремом, чтобы повысить ее эластичность и предотвратить разрыв. Кожу отодвигают не более, чем на 2 мм за одну процедуру. Данным способом можно лечить фимоз в домашних условиях в течение нескольких месяцев.
При неэффективности описанного выше способа хирург или уролог рассекает образовавшиеся спайки зондом. Он выполняет процедуру в амбулаторных условиях без обезболивания или под местной анестезией. Врач вводит в препуциальный мешок тонкий металлический стержень с закругленным концом и проводит им по окружности головки полового члена. В последующем следует ежедневно омывать пенис мальчика с использованием антисептических растворов.
Видео: фимоз – норма и патология, доктор Комаровский
Патологический фимоз
Причинами патологического фимоза служат:
- Генетический дефект соединительной ткани;
- Нарушение обмена веществ;
- Воспалительные заболевания крайней плоти и головки пениса;
- Травма полового члена;
- Инфекции, передающие половым путем;
- Возрастные изменения.
Гипертрофический
Гипертрофический фимоз по частоте встречаемости у детей идет следующем месте после физиологического. Он представляет собой избыточное развитие крайней плоти, которая длинным хоботком свисает с пениса. На своем конце «хоботок» сужается и открывается плотным кольцом, выведение головки через которое не всегда возможно. Как правило, подобное состояние обусловлено ожирением ребенка – избыточно развитая подкожно-жировая клетчатка оттягивает крайнюю плоть и снижает ее эластичность.
Длинный хоботок удлиняет путь для выведения мочи и смегмы, в результате чего создаются благоприятные условия для роста патогенной микрофлоры. Повышенная влажность в препуциальном мешке и скопившийся секрет сальных желез – это идеальная среда для размножения бактерий. Они повреждают эпителий головки и внутреннего листка крайней плоти с развитием воспалительной реакции – . У детей с сахарным диабетом в препуциальном мешке нередко размножаются дрожжевые грибки, что проявляется невыносимым зудом половых органов и белыми творожистыми выделениями. Баланопостит нередко завершается формированием рубцовой формы фимоза.
Еще одна причина патологии – недоразвитие пениса на фоне нормального размера крайней плоти. Она выявляется в процессе полового созревания мальчика и связана обычно с недостаточной выработкой тестостерона яичками (гипогонадизм). В этом случае фимоз сочетается с низким ростом, недостатком мышечной массы, оволосением по женском типу, отсутствием роста волос на лице, высоким голосом, депрессией. Лечение такого состояния проводят совместно врач-уролог и врач-эндокринолог или андролог.
Рубцовый
Рубцовый фимоз – это наиболее распространенная форма заболевания среди взрослых мужчин. Причинами его являются любые состояния, приводящие к воспалению в области крайней плоти или головки. Среди половых инфекций наиболее часто причиной баланопостита с рубцовым фимозом в исходе является бледная трепонема – возбудитель и . Вирус , и также нередко вызывают воспаление головки. У детей рубцовый фимоз встречается редко и приблизительно в трети случаев не удается выяснить причину болезни.
Заболевание прогрессирует постепенно. В первые недели после воспаления формируются тонкие соединительнотканные перемычки, которые незначительно ограничивают подвижность крайней плоти. Всего за несколько месяцев они значительно утолщаются, становятся плотными и грубыми. Подвижность крайней плоти снижается, головка остается в закрытом состоянии даже при эрекции, а попытки вывести ее наружу сопровождаются выраженной болью. Насильственное оголение головки приводит к небольшим разрывам, выделению крови и формированию новых рубцов.
Последние степени фимоза нарушают самоочищение препуциальной полости и процесс мочеиспускания. Моча омывает головку, смешивается с инфицированной смегмой и затекает обратно в уретру после того, как мужчина прекращает мочиться. В итоге у больного развиваются инфекции мочевыводящих путей: , цистит, пиелонефрит. Кроме того, рубцовый фимоз препятствует нормальному протеканию полового акта. Возникает необходимость в дополнительной смазке, мужчина получает недостаточную стимуляцию и ощущает болезненность при растяжении крайней плоти.
Лечение паталогических форм
Диагностику и лечение фимоза проводит врач-уролог, врач-хирург или врач-андролог. Если причиной болезни послужила половая инфекция, то пациента дополнительно наблюдает дерматовенеролог, который назначает антибактериальную терапию. Проходить лечение в этом случае должны оба партнера.
Лечение консервативным методом проводят при первых двух степенях фимоза, если спайки тонкие и возникли не более месяца назад. В подобных случаях пациенту рекомендуют постепенное растяжение крайней плоти после горячей ванны. На головку полового члена наносят противовоспалительную мазь, содержащую глюкокортикоиды (локоид, гидрокортизоновая) и рассасывающую мазь контратубекс. Открывать головку следует осторожно, избегая травмирования крайней плоти. После процедуры местно показаны заживляющие препараты (солкосерил, бепантен, пантенол).
Хирургический метод лечения – это обрезание или циркумцизия. Операция подразумевает под собой полное удаление крайней плоти, головка после нее остается постоянно открытой. Вмешательство выполняют под общим наркозом у детей и под местной анестезией у взрослых. Хирург сначала надрезает и отгибает наружный листок крайней плоти, затем аккуратно иссекает спайки в препуциальном мешке. После того как оба листка выделены, он отсекает их по венечной борозде. Образовавшуюся рану хирург ушивает рассасывающимся шовным материалом, то есть снятия швов после операции не требуется. В послеоперационном периоде выполняют 1-2 перевязки и выписывают пациента домой. Полное заживление тканей происходит в течение 2-3 недель и после этого срока можно возобновить половую жизнь.
операция при фимозе
Осложнения и профилактика
Среди осложнений фимоза наиболее часто встречаются:
- Ущемление головки (парафимоз) – развивается при попытках насильно вывести головку пениса из препуциальной полости. Плотное кольцо крайне плоти сдавливает ткань головки, она отекает и увеличивается в размере. В результате ее обратное вправление становится невозможным, нарушается кровоснабжения ткани и без срочной медицинской помощи ситуация завершается некрозом – омертвением ущемленной части головки.
- Баланопостит – воспаление крайней плоти и головки пениса.
- Уретрит, цистит, пиелонефрит – развиваются при 4 степени фимоза из-за нарушения тока мочи.
- Приращение крайней плоти к головке – наиболее поврежденные участки из-за плотного примыкания друг к другу заживают единым рубцом, иссечь который не всегда представляется возможным.
В качестве мер профилактики наибольшее значение имеют:
- Тщательная гигиена половых органов, ежедневное подмывание ребенка и своевременная смена пеленок или подгузника;
- Использование барьерных методов контрацепции (презерватива) при случайных половых связях;
- Лечение основных заболеваний (сахарный диабет).
Видео: врач о фимозе у мужчин
480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
Конома Светлана Мурсаловна. Физиологические и патологические изменения препуционального мешка у детей - дигностика, тактика ведения: диссертация... кандидата медицинских наук: 14.00.35 / Конома Светлана Мурсаловна; [Место защиты: ГОУДПО "Российская медицинская академия последипломного образования"]. - Москва, 2008. - 111 с. : 68 ил. РГБ ОД,
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса (обзор литературы) 15
1.1. История вопроса 15
1.2. Эмбриогенез препуциального мешка 18
1.3. Анатомо-физиологические аспекты развития препуциального мешка 23
1.4. Современные направления, методики лечения патологических изменений препуциального мешка у детей 29
1.5. Виды оперативных вмешательств на препуциальном мешке 49
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 54
2.1. Планирование исследования и методы сбора данных 54
2.2. Материалы исследования 56
2.3. Методы исследования 60
2.3.1. Обязательные методы обследования 60
2.3.2. Дополнительные методы обследования: 63
ГЛАВА 3. Физиологические изменения препуциального мешка у детей 68
3.1. Врождённый физиологический фимоз. Сравнительные результаты применения двух различных тактик ведения. Осложнения и меры профилактики 68
3.2. Физиологические синехии препуциального мешка у детей. Исследования по целесообразности разделения синехии, сравнительные группы. Тактика ведения 81
3.3. Физиологические скопления смегмы. Исследования по целесообразности удаления скоплений смегмы, сравнительные группы. Тактика ведения 89
ГЛАВА 4. Патологические изменения гтрепуциального мешка у детей 97
4.1. Врождённый гипертрофический фимоз. Сравнительные результаты консервативного и оперативного лечения. Осложнения оперативного лечения и методы их профилактики 97
4.2. Парафимоз. Клиника. Причины развития. Лечение 106
4.3. Приобретённый рубцовый фимоз (осложнённый, неосложнённыи). Этиология. Клинические проявления. Оперативное лечение. Осложнения и меры их профилактики 109
4.4. Воспалительные измененияіпрепуциального мешка 118
4.4.1. Баланопостит коккобациллярной этиологии, клиника. Сравнительные результаты лечения баланопостита
в группах с применением двух различных методик 119
4.4.2. Баланопостит грибковой этиологии, особенности клиники, лечение 123
4.4.3. Аллергические изменения препуциального мешка. Клинические проявления, лечение 124
4.5. Доброкачественные объёмные образования препуциального мешка и врождённые пороки его развития. Методы лечения 126
4.6. Рабочая классификация и дифференциально-диагностический алгоритм физиологических и патологических изменений препуциального мешка у детей 128
ГЛАВА 5. Отдалённые результаты лечения форм фимоза и воспалительных изменений препуциального мешка у детей 133
5.1. Отдаленные результаты лечения форм фимоза у детей 133
5.2. Отдаленные результаты лечения воспалительных изменений препуциального мешка у детей 135
Заключение 137
Список литературы
Введение к работе
Актуальность темы. Вопросы ранней диагностики и лечения фимоза у детей до настоящего времени не получили своего окончательного разрешения. Оценка состояния препуциального мешка (ИМ) в детской практике остаётся предметом дискуссий педиатров, детских хирургов, детских урологов в России и за рубежом (Духанов А.Я. 1968, Исаков Ю.Ф. 1970, Лопаткин Н.А. 1986, Пугачев А.Г. 1986, Graham G. 1983, Duckett J. 1988, Walker J. 1989, Mac-Kinlay G. 1988, Соловьев A.E. 1995, DewamP:, Tieu H. 1996, Рудин Ю:Э: 1999, Orsola A., Caffaratti J., Garat J. 2000). Специалисты имеют различные мнения и предлагают диаметрально противоположные рекомендации по лечению и профилактике заболеваний ТІМ". Врачами детских поликлиник при проведении профилактических осмотров- не уделяется должного внимания возрастным особенностям ПМ. Отсутствует единая точка зрения 1 в определении понятия* физиологический фимоз (ФФ), нет удобной для практического» применения" классификации патологи» препуциального мешка, не определены чётко границы между нормой 1 и патологией. Существуют разногласия мнений относительно скоплений смегмы и наличия синехий (сращения головки с внутренним листком ПМ), считать эти состояния нормой или патологией? Насколько опасно присутствие смегмы для возникновения баланопостита? Необходимо ли разделения синехий у детей до 10 лет? Нужна активная тактика или целесообразно занять выжидательную позицию? Можно ли считать обоснованными рекомендации по одномоментному выведению головки у мальчиков с физиологическим фимозом? Насколько часто возникают ятрогенные повреждения" ПМ, рубцовый фимоз (РФ) и парафимоз после данных манипуляций? Имеются разные точки зрения по тактике лечения и объёму хирургической помощи больным с гнойно-воспалительными заболеваниями ПМ. Практические рекомендации по методам гигиенического ухода за половыми органами мальчика в младшей возрастной группе составляются зачастую неспециалистами, людьми далекими от практики, без
7 оценки отдаленных результатов, подтверждённых большим клиническим материалом с достоверностью статистических показателей.
Таким образом, выявление и лечение патологических состояний препуциального мешка считается актуальной проблемой детской хирургии и детской урологии-андрологии. Решению всех перечисленных вопросов и было посвящено наше исследование.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Качественное улучшение диагностики и определение тактики лечения различных форм фимоза и,изменений препуциального мешка у детей.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выявить варианты физиологических и патологических изменений препуциального мешка и определить особенности форм фимоза в детском возрасте. Создать рабочую классификацию физиологических и патологических изменений препуциального мешка и дифференциально-диагностический алгоритм.
Разработать рациональную тактику ведения детей с физиологическим и гипертрофическим фимозом (ГФ). Установить эффективность постепенного"растяжения препуциального кольца (ПК) по сравнению с травматичным одномоментным выведением головки полового члена.
31 Определить тактику ведения детей с синехиямии скоплениями смегмы в препуциальном мешке в возрастных группах. Доказать необоснованность хирургического разделения синехий. Оценить эффективность отсроченного обведения головки полового члена (ПЧ). Выявить связь смегмальных скоплений с воспалительными изменениями препуциального мешка:
Провести анализ результатов оперативного лечения рубцового и гипертрофического фимоза*. Уточнить причины осложнений и предложить основные меры профилактики. Разработать оптимальные методы лечения детей с гипертрофическим фимозом.
Уточнить объём хирургической помощи при лечении гнойно-воспалительных заболеваний препуциального мешка (острый, баланопостит, грибковые поражения). Доказать, что локальное дренирование препуциального мешка является рациональной консервативной тактикой у детей с баланопоститом.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые на большом клиническом материале подробно описаны і основные варианты физиологических и патологических состояний" I препуциального мешка, приводящие к затруднению выведения \ головки полового члена.
Даны чёткие определения форм фимоза. Предложена рабочая I классификация и дифференциально-диагностическийі алгоритм
физиологических и патологических изменений препуциального мешка
на основании анализа многообразия клинических проявлений, с
учётом возрастных особенностей состояния ПМ, позволяющие чётко
определить тактику и метод лечения патологии препуция.
1 3. Методика постепенного, щадящего растяжения препзщиального мешка
позволяет достигнуть устранения- сужения за 1 2-3 мес. у большинства. (93%) детей с физиологическим и (91,3%) с гипертрофическим фимозом за 4-6 мес.
4. Установлено, что методика- лечения фимоза путём одномоментного
полного выведения головки полового члена 1 не имеет медицинских
показаний, ошибочна, особенно в младших возрастных группах,
I поскольку приводит к травме и рубцеванию препуциального мешка.
5. Впервые доказано, что синехии являются стадиями развития
препуциального мешка. Разделение синехии у детей младшей
возрастной группы не показано. При отсутствии воспаления
препуциального мешка их существование допустимо до 12-13 лет.
6. Выявлено, что скопления смегмы сами по себе не приводят к
1 воспалению препуциального мешка, не являются основной причиной
, баланопостита и не требуют удаления, поскольку постепенно
мигрируют и самостоятельно эвакуируются из препуциального мешка.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Применяемый метод постепенного, щадящего растяжения узкого препуциального кольца после тёплых гигиенических ванночек с отваром трав (ромашка, череда, чистотел) 1-2 раза в неделю позволяет достигнуть выведения головки в 93% случаев в сроки от 1 до 3 мес. Отдалённые результаты подтверждают эффективность данного метода.
Свободное выведение головки полового члена важно достигнуть к препубертатному периоду (12-13 лет), в целях обучения подростка правилам гигиены и подготовки молодого человека к предстоящей половой жизни. Ранее препубертатного возраста медицинских показаний для разделения синехий и полного выведения головки нет, поскольку полное свободное выведение головки необходимо для безболезненного полового акта.
Активное ограничение применения методики одномоментного полного выведения головки при фимозе позволяет снизить количество ятрогенных повреждений препуциального кольца и его рубцовых изменений.
Выжидательная тактика позволяет исключить ненужные болезненные манипуляции- по устранению фимоза, разделению синехий и удалению скоплений смегмы и предупредить возможные осложнения.
Постоянное применение антисептических средств, в целях гигиены, может приводить к дисбактериозу и грибковым поражениям препуциального мешка.
Предложенный дифференциально-диагностический алгоритм даёт возможность врачу при амбулаторном осмотре выявлять, группы детей: требующих общего наблюдения, входящих в группу риска и нуждающихся в строгом амбулаторном контроле или оперативном лечении.
Санитарно-просветительная работа среди родителей по соблюдению предложенных правил гигиены мальчика помогает сократить количество
хронических воспалительных изменений препуциального мешка, и, как следствие, рубцового фимоза.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Причины сужения препуциального мешка у мальчиков связаны с возрастными особенностями формирования препуциального кольца и качественно отличаются от фимоза взрослого мужчины.
Дети с физиологическим фимозом, особенно младшей возрастной группы, не требуют хирургического вмешательства, поскольку консервативная тактика эффективна в 93% случаев.
Методика одномоментного выведения головки полового члена должна быть ограничена, поскольку при физиологическом и гипертрофическом фимозе в 43,7% случаев приводит к ятрогенным повреждениям препуция и развитию рубцового фимоза, в 14,6% - неэффективна (сохраняется фимоз).
Синехии являются стадиями развития препуциального- мешка, максимально регистрируются в младших возрастных группах. Формирование препуциального пространства завершается в пубертатном периоде. Одномоментное разделение синехий - процедура болезненная, малоэффективная и сопровождаетсярецидивом (80,6%) у детей до 3 лет.
Удаление скоплений смегмы препуциального мешка не показано, поскольку они возобновляются в 77,1% случаев. Скопления смегмы не являются основной причиной баланопостита. Инфицирование чаще наступает при проведении различных манипуляций и процедур с препуциальным мешком.
Одновременное выведение головки полового члена при острых воспалительных заболеваниях препуциального мешка приводит к глубоким разрывам и рубцовым изменениям, что требует обрезания в, 25% случаев. Дренирование препуциального мешка без выведения головки полового члена - более эффективный и малотравматичный» метод лечения.
Консервативная тактика при гипертрофическом фимозе эффективна в 91,3% случаев. Обрезание при гипертрофическом рубцовом фимозе у детей с повышенной массой тела опасно рецидивом фимоза или скрытым половым
13 членом. Операцией выбора может быть экономная резекция препуциального мешка с формированием контура полового члена.
Представленные рабочая классификация и дифференциально-диагностический алгоритм физиологических и патологических изменений препуциального мешка помогают в выборе тактики ведения ребёнка.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы диссертационного исследования представлены и обсуждены на: симпозиуме «Новые технологии в педиатрии и детской хирургии», (Москва, 2005), 4-м Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2006).
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры детской хирургии РМАПО и ДКБ Святого Владимира, 01.02.2008; (протокол № 228). Результаты работы доложены на- заседании Ученого, совета РМАПО г. Москвы.
ПУБЛИКАЦИИ
Опубликовано 20 печатных работ, 8 по теме диссертации, в том числе одна статья в центральной печати (журнал «Урология», 2007); статья в сборнике материалов 4-го Российского научного форума «Мужское здоровье и долголетие» (Москва 2006); в сборнике материалов научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры детских инфекционных болезней Рост ГМУ, 2006 - 2 статьи; в сборнике материалов ежегодной объединённой научно-практической конференции кафедр хирургических болезней* №2 и 4 ГОУ ВПО Рост ГМУ Росздрава, Ростов-на-Дону, 2007 - 1 статья. Выпущено учебное пособие для врачей «Патология крайней плоти. Методы лечения в детском возрасте» (РМАПО, Москва, 2006).
Настоящая работа выполнена на кафедре детской хирургии (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Соколов Ю.Ю.) РМАПО (ректор, академик
14 РАМН, профессор Мошетова Л.К.), на базе ГДКБ Св. Владимира (главный врач Касьянов П.П.) г. Москвы и МУЗ ДГБ г. Таганрога (главный врач Кувиков В.Ф.).
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения.
Работа иллюстрирована 6 таблицами и 59 рисунками. Библиография содержит 90 источников, из них 23 работы отечественных и 67 работ зарубежных авторов.
Анатомо-физиологические аспекты развития препуциального мешка
ПМ, покрывая головку пениса, является важной естественной анатомической частью наружных половых органов у человека. Внешний эпителий выполняет защитную функцию, покрывая головку пениса, меатус и внутренний препуциальный эпителий, что снижает риск раздражения и загрязнения. ПМ это особая соединительная слизисто-кожная ткань, образующая границу между слизистой оболочкой и кожей; она похожа на кожу век, малых половых губ, ануса, и губ. Кроме того, ПМ у мужчин обеспечивает достаточное слизисто-кожное покрытие всего пениса во время эрекции. Уникальная иннервация ПМ выполняет ещё и эрогенную функцию.
По данным A.Orsola КП - это специализированная, снабженная нервами, слизисто-кожная соединительная ткань, которая образует анатомическую оболочку головки пениса. При рожденииребёнка она обычно неретрактабельная, т.к. внутренняя эпителиальная поверхность соединена с головкой пениса;, это нормальное анатомическое состояние у младенцев очень часто ошибочно принимают за фимоз. В течение 2-3 лет ПМ отделяется от головки пениса благодаря образованию кератинизированнных эпителиальных узелков. В результате этого, а также периодической эрекции, ПМ отделяется, что в конечном итоге ведет к его полной физиологической ретракции. У 80-90% детей, которым не делали циркумцизию, ПМ поддается ретракции к 3 годам. Настоящий «фимоз» чрезвычайно редко встречается до 3 лет. До настоящего времени этиология «фимоза» ещё мало изучена.
ПМ имеет соматосенсорную иннервацию посредством дорсального нерва пениса и ответвлений промежностных нервов (включая задние мошоночные нервы). Автономная иннервация ПМ начинается в тазовом сплетении. Парасимпатический висцеральный приводящий нерв и афферентные волокна начинаются от крестцового центра, а симпатический преганглионарный нерв и висцеральные приводящие волокна начинаются в пояснично-грудном центре. Парасимпатические нервы расположены вдоль перепончатой стенки уретры и пронизывают её. Хотя большая часть операций проводятся в новорождённом и детском возрасте без анестезии, сложная иннервация ПМ объясняет факт, почему нервная дорсальная блокада пениса обеспечивает частичное обезболивание во время проведения циркумцизии у младенцев. Подобным же образом, блокировка кольца ПЧ не может блокировать висцеральные приводящие волокна от кавернозного нерва, а также задние мошоночные соматосенсорные ветви промежностного нерва. Сенсорные рецепторы могут быть классифицированы как механорецепторы, например, чувствительные тельца Мейснера (Рис. 8), пластинчатые тельца Фатера-Пачини (Рис. 9), и диски/клетки Меркеля (Рис. 10), а также ноцирецепторы (свободные нервные окончания). Самые разные термины используются для обозначения этих инкапсулированных, осумкованных рецепторов, например, железа/рецептор Краузе, рецептор Догиеля, половые чувствительные тельца, рецептор Эндкальпсена и слизисто-кожные клеточные рецепторы. плацентарной мембраной. Головка пениса снабжена нервами, главным образом, посредством свободных нервных окончаний и обладает тактильной чувствительностью с узко локализованными ощущениями (включая болевые, температурные и определённые ощущения при механическом контакте). В головке пениса (Рис. 11), клеточные рецепторы разбросаны, и, главным образом, встречаются вдоль короны головки и уздечки. Хребтообразная полоса ПМ у мужчин на месте слизисто-кожного соединения имеет высокую степень концентрации этих рецепторов. Отличие степени иннервации головки ПЧ от богатой корпускулярными рецепторами хребтообразной полосы ПМ является естественной дополнительной частью эрогенной ткани ПЧ. Слизистый эпителий ПМ и головки имеют одинаковую структуру. Он не разделяется до появления гормональных факторов. Эпителий ПМ плода, спаянный и плотно прилегающий, имеет внутриэпителиальные нервы, и согласно некоторым исследованиям, клетки Лангерганса. Собственная ПМ хорошо васкуляризирована, что объясняет наличие общих геморрагических осложнений во время проведения циркумцизии. ПМ содержит более свободный коллаген, чем собственная фасция головки ПЧ.
Гладкая мясистая оболочка мошонки характерна исключительно для мужских внешних половых органов и большая часть этой оболочки. находится в пределах ПМ. Состоит она из гладких мышечных клеток, окруженных эластичными волокнами (Рис. 12); тонкая, нежная от ПМ окружает ствол пениса до скротальной оболочки. Мясистая оболочка ПЧ чувствительна к изменениям температурного режима и отвечает за изменения объёма, необходимого для эрекции, а её потеря во время циркумцизии объясняет снижение температурной чувствительности пениса. У младенцев мышечные волокна переплетены и расположены по мозаичному принципу, заставляя дистальную часть ПМ собираться в складки, и заканчивается как односторонний клапан. Это объясняет, почему во время осмотра дистальная часть ПМ у младенца собрана в складки, а. у взрослого человека она более свободная. Увеличение массы эластичных волокон, возможно, необходимо для несложного выворота головки-пениса у взрослого человека. Хотя этиология этой трансформации пока неизвестна, стероидные гормоны способны, оказывать влияние, т.к. их местное применение может ускорять ретрактабельность ПМ у мальчиков; не достигших половой зрелости.
Кожа ПМ состоит из соединительной ткани, кровеносных сосудов, нервных стволов, чувствительных телец в районе бугорков, разрозненных сальных желез, эластичных волокон. Разница между эластичными волокнами в препуциальной фасции и кожи способствует формированию структуры, напоминающей «намордник» вокруг головки пениса. Эластичная ткань кожи ПМ, наряду с мясистой оболочкой мошонки и уздечкой, ограничивает ПМ и помогает ему вернуться в своё анатомически правильное положение после развертывания во время эрекции или после ручной ретракции. Внешний слой ПМ имеет редкие сальные и потовые железы.
Врождённый физиологический фимоз. Сравнительные результаты применения двух различных тактик ведения. Осложнения и меры профилактики
Врождённым физиологическим фимозом (ФФ) считают сужение препуциального мешка, при котором отсутствуют рубцовые изменения кожи области препуциального кольца. Кожа препуциального кольца мягкая, хорошо тянется, при попытке выведения головки удаётся увидеть часть меатуса (Рис. 19). Препуциальный мешок при ФФ розового цвета, имеет нормальную длину, отсутствуют признаки воспаления.
Данное состояние можно рассматривать как одно из проявлений функциональной незрелости, диспропорции роста ПМ и препуциального кольца. По нашим наблюдениям под воздействием гормональной перестройки у мальчиков пубертатного периода отмечается особенно быстрое и лёгкое расширение кожи препуциального кольца и, как следствие, более свободное выведение головки. Подобный эффект наблюдали у мальчиков после обработки головки ПЧ и ПМ тестостероновой мазью при проведении пробы на чувствительность к тестостерону. Принято считать, что ФФ или (нерастянутое препуциальное кольцо) можно наблюдать у мальчиков до 2-5 лет. Однако нашими исследованиями доказано, что понятие физиологический фимоз не имеет возрастных рамок и может встречаться в любом возрасте (от новорожденного до 17 летнего юноши). Признаки ФФ мы наблюдали у 15 подростков 16 лет, которые никогда не пытались приоткрывать головку и не наблюдались у детского хирурга (Рис. 20). На графике отмечается чёткая тенденция к уменьшению числа детей с ФФ при увеличении их возраста.
Степень сужения ПК была различной. В случаях умеренного сужения ПК был возможен осмотр меатуса и частично головки ПЧ. Такое кольцо препуция поддаётся растяжению достаточно легко. В случаях выраженного сужения, когда невозможно было зачастую визуализировать даже меатус, мы отмечали диагностически значимую ишемию тканей ПК («кольцо ишемии»), появление которой видели при ригидной, трудно растяжимой и легко травмирующейся коже ПМ.
Распределение детей с физиологическим фимозом по возрастным группам Из 1512 (88,3%) случаев выявленного при одномоментном исследовании врождённого ФФ, до 5 лет сужение ПК было в 855 (49,9%) случаях, а значительный спад указанных изменений прослеживается к 15 годам - 327 (25%) человек, что видно на графике, представленном на Рис. 20.
В 1406 (92,9%) случаях кожа ПМ была эластичной, легко растяжимой, в 106 случаях (7,1%) ригидной, «тугой», легко ранимой и чаще встречалась в возрасте от 5 дней до 6 лет (Рис. 21, а). Частично головка ПЧ выводилась в 1141 (75,4%) случае, не выводилась в 320 (21,1%) случаях (Рис. 21, б). Умеренное сужение ПК было у 1263 (83,5%) человек, выраженное сужение у 249 (16,5%), при этом меатус не удавалось визуализировать в 123 (49,4%) случаях (Рис. 21, в).
Общая характеристика наблюдений при врождённом физиологическом фимозе
Кожа препуциального мешка при ФФ не имеет рубцовых изменений, мягкая, хорошо тянется. Однако при попытках быстрого или грубого выведения головки возникают радиальные трещины в области перехода внутреннего и наружного листков ПМ. Наиболее глубокие разрывы можно наблюдать при одномоментном выведении головки у мальчиков с ФФ.
Трудно объяснить почему, но во многих руководствах прошлых лет процедура полного одномоментного выведения головки рассматривается как основной метод лечения ФФ, который перестаёт считаться таковым после 6 лет (Лопаткин А.Н., Люлько А.В. 1987). Поэтому врачи всех специальностей - неонатологи, педиатры, хирурги, урологи и даже ортопеды, считают своим долгом выполнить процедуру одномоментного выведения головки ПЧ, при узком ПМ. Самое главное, не зная особенностей физиологического развития ПМ мальчика, врачи проводят выше указанную манипуляцию, не принимая во внимание возраст ребёнка и состояние ПМ! Печально то, что даже среди неонатологов в родильном доме встречаются врачи, которые проводят подобные манипуляции мальчикам и дают рекомендации родителям продолжать их дома, объясняя это необходимостью выполнения гигиенического ухода за крайней плотью.
Важно помнить, что одномоментное выведение головки не для всех детей оказывается безвредной процедурой. Данные манипуляции сопровождаются эпизодами кровотечения, выраженным отёком ПМ, болями и затруднением мочеиспускания вплоть до острой задержки мочи. Значительные разрывы ПМ нередко заживают с образованием грубых рубцов и приводят к формированию рубцового фимоза (Рис. 22, а, б, в). Именно поэтому мы считаем ошибочными, попытки проведения; одномоментного выведения головки. Для того чтобы оценить степень сужения: и состояние кожи ПМ, абсолютно не обязательно полностью выводить головку (отводить ПМ за пределы венечной борозды). Более того, данная, манипуляция-бессмысленна.(не имеет медицинских показаний), резко болезненна и очень, вредна. Ещё более опасны рекомендации родителям; проводить одномоментное: выведение головки самостоятельно, в домашних условиях. Склонность ПМ к отёку, травматичность и болезненность манипуляции предрасполагают к развитию парафимоза.
Последние 10 лет мы; отказались от любых попыток одномоментного выведения; головки ПН, а применяли методику постепенного щадящего растяжения ПМі разработанную в клинике (больница- Євятого Владимира): В основе метода два принципа.
Первый принцип - медленное воздействие на зауженный участок ИМ; лечение продолжается месяцами, торопиться; нет оснований. їїоловка ПН; должна быть открыта к препубертатному возрасту (12-15 годам). Данные: сроки определены- гормональными перестройками в-: организме: мальчика.. Важно; помнить, что свободное выведение головки; необходимо только- для; безболезненного выполнения полового акта. Второй;принцип-растяжение EQV1 должно происходить максимально щадящим образом, не допускается, даже минимальная травма; суженного участка (разрыв, трещины). После каждой процедуры; а их проводили;2 раза.в неделю, необходимо достигнуть растяжения, (смещения) прёпуциального мешка наг 1-2мм от исходного положения, не более. Для; улучшения, растяжения: ПМ перед манипуляцией рекомендуется выполнить гигиеническую ванну, с отварами лекарственных траві (ромашка, череда, чистотел) продолжительностью 10-15 мит Распаренная в тёплой воде кожа, легче тянется и меньше; травмируется. После процедуры. ИМ? целесообразно обработать детским: кремом или солкосерилом, для: лучшей эпителизации, изредка возникающих, .микро надрывов кожи.
Приобретённый рубцовый фимоз (осложнённый, неосложнённыи). Этиология. Клинические проявления. Оперативное лечение. Осложнения и меры их профилактики
Данную группу больных составили мальчики с рубцовым фимозом 73 (4,3%). По анамнестическим данным мы пытались выяснить причины возникновения рубцовых изменений ПМ. У большинства детей 31 (42,4%) рубцовое сужение ПК возникло на фоне полного здоровья. Признаки баланопостита незадолго до возникновения рубца препуция наблюдали у 25 (34,2%) пациентов. Травматичное одномоментное выведение головки предшествовало рубцовому фимозу у 17 (23,3%) детей. В зависимости от клинических проявлений всех пациентов с рубцовым фимозом мы условно разделили на 2 подгруппы. Процентное соотношение причин возникновения Рубцовых изменений ПК представлено на диаграмме (Рис. 43). вывести не удаётся из-за рубцового сужения препуциального кольца. Диаметр ПК может быть сужен до точечного, либо оставаться достаточно широким до 1,0 см в диаметре. При значительном сужении ПК не удаётся осмотреть меатус, нарушается мочеиспускание. Нередко возникают плотные, трудно разделимые сращения ПМ и головки, часто сопровождающиеся умеренным или выраженным воспалением препуция.
За период времени 1996-2006 гг. в отделении было оперировано 179 детей по поводу рубцового изменения кожи ПМ. Для анализа результатов оперативного лечения РФ, использовали ретроспективный анализ группы детей (106 чел.), оперированных за период 1996-2003 гг. и перспективный анализ группы детей, оперированных за период 2003-2006 гг (73 чел.).
В исследование были включены пациенты с признаками изменений ПМ характерными для РФ: по цвету кожи ПМ, рубцовых изменений и степени сужения ПК, возможности выведения меатуса и головки ПЧ, наличия и характера синехий, признаков воспаления ПМ, нарушения мочеиспускания.
Проводя перспективный анализ группы детей, оперированных за период 2003-2006 гг., в зависимости от клинических проявлений, всех пациентов с РФ мы условно разделили на 2 подгруппы: имеющих признаки воспаления ПМ и нарушение мочеиспускания на фоне рубцовых изменений ПМ и не имеющих выше указанных признаков.
Первую подгруппу составили 62 (84,9%) мальчика с неосложненным Рубцовым фимозом. Визуально ПМ был изменён незначительно, отсутствовали явные признаки воспаления (отёк, гиперемия, инфильтрация тканей). Все дети мочились свободно, безболезненно, широкой струёй. При попытке выведения головки определялось плотное рубцовое кольцо, которое не позволяло осмотреть головку. Диаметр рубцового кольца ПМ значительно превышал наружное отверстие уретры, поэтому признаков нарушения мочеиспускания не наблюдалось. На Рис. 44 (а, б, в) представлены фото мальчиков с признаками неосложнённого рубцового фимоза, широким диаметром рубцового кольца. отверстии ПК), разделение этих синехий сопровождалось образованием большой эрозивной поверхности на головке полового члена с диапидезным кровотечением. Именно у этих детей (17 чел. - 9,3%) в послеоперационном периоде наблюдали явления выраженного баланита, налеты фибрина, болезненное мочеиспускание. Заживление эрозий на головке проходило медленно, продолжительностью от 2 до 3 недель. На Рис. 50 представлен ПЧ ребёнка 8 лет, с признаками выраженного послеоперационного баланита, после разделения сращений на операции.
Признаки послеоперационного баланита при рубцовом фимозе Использовали следующие оперативные методики: традиционное циркулярное иссечение препуциального мешка (circumcisio), пластику ГТМ по Розеру. Циркумцизию при РФ проводили по общепринятой методике, предварительно на кожу наружного листка наносили разметку бриллиантовой зеленью для определения уровня иссечения рубцовой ткани. Далее после отсечения рубцово изменённого препуция проводили гемостаз. Кровоточащие сосуды коагулировали по ходу операции биполярным пинцетом. Наружний и внутренний листки ПМ сопоставляли узловыми швами хромированным кетгутом (4-0, 6-0). По окончании операции на ПЧ накладывали циркулярную, давящую повязку, которую обильно пропитывали глицерином. Данная повязка предотвращала развитие отёка, и служила методом профилактики остаточного вторичного кровотечения из послеоперационной раны. Снимали повязку на 3 сутки, после чего назначали ванночки с 0,5% раствором калия перманганата. При развитии послеоперационного баланита, головку обрабатывали 5% синтомициновой эмульсией, левомеколем или мазью солкосерила до полной эпителизации. Операцию Розера проводили при узком ПК, препятствующем свободному выведению головки ПЧ во время эрекции, узком ПК удлинённой КП и по настоянию родителей. При короткой уздечке ПЧ и рубцовом изменении ПМ использовали методику 2 разрезов, чтобы не повредить сосуды уздечки ПЧ. Для проведения оперативных вмешательств на ПМ внедрены и используются современные методы обезболивания (пениальный, каудальный блок), что облегчает течение послеоперационного периода.
Анализ результатов оперативного лечения РФ и ГФ, а также состояний с ними связанных (парафимоза) показал, что из 179 оперированных детей, в 4 (2,2%) случаях отмечались следующие осложнения. Неудовлетворительный косметический результат в виде длительно существующего лимфостаза сохранённого ПМ мы наблюдали у 1 мальчика с ГФ при проведении пластики препуция по Розеру, в результате выполнения достаточно протяжённого дорзального разреза и нарушения целостности лимфатических коллекторов, расположенных в этой зоне. Длительное время КП оставалась отёчной, но постепенно лимфоток стал восстанавливаться, отёк уменьшаться. На Рис. 51 (а, б) представлен ПЧ ребёнка 9 лет, с признаками выраженного лимфостаза сохранённого ПМ при ГФ (следствие протяжённого дорзального разреза и нарушения целостности лимфопутей), спустя 4 мес. после операции Розера.
Отдаленные результаты лечения воспалительных изменений препуциального мешка у детей
Результаты лечения мальчиков со всеми формами фимозов оценивали от 6 мес. до 4 лет. В группе пациентов с физиологическим фимозом (185 чел.) после проведения консервативного лечения (применения методики постепенного щадящего растяжения ПМ) у 162 (93%) мальчиков наступило выздоровление. Повторного возникновения физиологического фимоза не наблюдали. У 13 человек (7%) сохранялся фимоз, хотя отмечена положительная динамика от исходных данных. Среди них преобладали дети младших возрастных групп. Наблюдение и консервативное лечение было рекомендовано продолжить. В 3 (1,6%) случаях, спустя 6 мес. эффект от консервативной терапии не получен, возможно из-за особенностей строения препуциального кольца или неполного выполнения рекомендаций по проведению консервативного лечения. Эти дети (3 чел.) были оперированы, выполнено обрезание.
В группе сравнения (103 чел.), где детям с ФФ проводилось одномоментное выведение головки, положительный эффект манипуляции (выздоровление) был достигнут у 43 (41,7%) детей. Рецидива фимоза не наблюдали. У 15 (14,6%) мальчиков эффекта от лечения путем одномоментного выведения головки не было достигнуто, признаки сужения ПК сохранялись. Умеренное сужение ПК сохраняется в настоящее время у 7 (6,8%) детей младшего возраста, консервативную1 терапию им решено продолжить. Значительные разрывы препуция- после одномоментного выведения головки отмечались у 60 (58,3%) мальчиков. В 15 (14,6%) случаях отмечались радиально расположенные, непротяженные рубцы ПМ, занимающие 1/4 часть диаметра ПК. Мы проводили этим детям лечение-контрактубексом. Дважды в день в течение 2 недель ПМ смазывали противорубцовой мазью, втирая её в область рубца. Следующим этапом начинали постепенное растяжение ПМ по стандартной методике. Продолжительность лечения составила до 6-8 мес. Растянуть препуциальное кольцо и устранить явления фимоза удалось 9 (8,7%) мальчикам. Продолжают лечение и находятся под наблюдением 6 (5,8%) человек. Показаний к операции (обрезанию) в настоящее время нет. Окончательное решение о тактике будет принято в препубертатном периоде. При сохранении явлений фимоза будет рекомендована операция. Неудовлетворительный результат применения одномоментного выведения головки ПЧ при ФФ наблюдали у 45 (43,7%) мальчиков, все они имели признаки грубого рубцового сужения ПК, им выполнено иссечение рубца с положительным результатом.
Таким образом, методика постепенного щадящего растяжения ПМ эффективна у 93% пациентов с ФФ и в отдаленные сроки рецидив ФФ не возникает. Применение одномоментного выведения головки при фимозе позволяет достигнуть коррекции фимоза только в 41,7% наблюдений, отсутствие эффекта отмечено у 14,6% больных, а неудовлетворительный результат с рубцеванием ПМ, потребовавшим операции (обрезание) выявлен у 45 (43.7%) больных.
В группе пациентов, с гипертрофическим фимозом (69 чел.) после проведенного постепенного растяжения ПМ восстановления сужения ПК не наблюдали. Рубцовый фимоз после ранее полученного удовлетворительного результата выявили у 2 детей (2,9%), произведена циркумцизия.
У детей с гипертрофическим) фимозом (21 чел.), которым было проведено одномоментное выведение головки, у 9 (42,9%) мальчиков образовался рубец ПК, потребовавший хирургического лечения.
В группе пациентов с Рубцовым фимозом (179 чел.) только в 1 (0,6%) случае понадобилась повторная! операция по иссечению рубца после пластики ПМ без радикального иссечения рубцовой ткани. В случае лимфостаза после операции Розера отмечалась длительно сохраняющаяся отёчность тканей препуция, результат признан косметически не удовлетворительным, однако отмечена положительная динамика и решено продолжить наблюдение.
