Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет «Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости», подготовленные коллективом специалистов ФГБУ ГНЦ «Федеральный Медицинский Биофизический Центр им. А.И. Бурназяна», ФГУП «ФНЦ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана», ФГУП «ВНИИ железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора, ФБГУН «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования» ФМБА России для использования в практической деятельности.
Приложение: на 29 л. в 1 экз.
Главный внештатный
специалист профпатолог
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
«УТВЕРЖДАЮ»
____________________
«____»_________2012 г.
№ __________________
Методические рекомендации
Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости
Заболевания, связанные с воздействием производственного шума: шумовые эффекты внутреннего уха (Н83.3), нейросенсорная тугоухость двусторонняя (Н90.6)
Методические рекомендации разработаны коллективом специалистов ФБУН «ФНЦ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора (д.м.н., проф. Е.Л. Синева, д.м.н., проф. В.А. Кирьяков., д.м.н., проф. И.Н. Федина, к.м.н. Е.А. .Преображенская), ФГУП «ВНИИ железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора (д.м.н., проф. В.Б. Панкова), ФГБУ ГНЦ «Федеральный Медицинский Биофизический Центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России (д.м.н., проф. А.Ю. Бушманов, А.С. Кретов), ФБГУН «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования» ФМБА России (д.м.н. проф. Г.А. Таварткиладзе, к.м.н. Г.Р. Мухамедова).
Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости: Методические рекомендации. МЗ РФ - М, - 2012 г. - 28 с.
Введены в действие с момента утверждения.
Введены взамен ранее действующих MP «Профилактика профессиональной тугоухости у лиц «шумовых» профессий» МЗ СССР № 10-11/46 от 1988 г.
Рецензенты:
Заведующая кафедрой терапии с профессиональными болезнями Новосибирского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, заслуженный врач РФ Л.А. Шпагина.
Заведующая отделом многофакторного анализа причин формирования инвалидности ФГБУ «Федеральное Бюро медико-социальной экспертизы» ФМБА России, доктор медицинских наук, профессор Л.П. Гришина.
Заместитель директора ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» ДЗ г. Москвы, доктор медицинских наук, профессор Н.Л. Кунельская.
Методические рекомендации предназначены для врачей оториноларингологов, сурдологов, аудиологов, профпатологов, специалистов медико-социальной экспертизы с целью повышения качества диагностики, врачебной экспертизы, экспертизы связи заболеваний с профессией, профпригодности, реабилитации, лечения и профилактики при заболеваниях органа слуха у лиц, подвергающихся воздействию интенсивного производственного шума.
Введение
Современное развитие техники неизменно сопряжено с повышением роли акустических и механических колебаний в различных нарушениях показателей здоровья человека. Возрастание производственных мощностей, изменение форм собственности, интенсификация технологических процессов с одной стороны и частое использование устаревшей техники с другой стороны, сопровождаются увеличением уровней шума и вибрации, расширением их диапазона на рабочих местах. В последние годы в России наибольший удельный вес в структуре хронических профессиональных заболеваний занимают заболевания, связанные с воздействием физических факторов производства. При этом ведущими нозологическими формами в этой группе заболеваний в настоящее время является сенсоневральная (нейросенсорная) тугоухость - 52,25%, а в общей структуре профессиональных заболеваний удельный вес этой патологии достигает 25,56%
Профессиональная сенсоневральная тугоухость (ПСНТ) является одной из старейших проблем медицины труда и остается чрезвычайно актуальной до настоящего времени. На протяжении многих лет динамика показателей первичных случаев ПСНТ не имеет тенденции к снижению. Такое положение связано, прежде всего, с тем, что в настоящее время остаётся значительное число отраслей экономики, работники которых трудятся в условиях воздействия шума, превышающего предельно-допустимые уровни (ПДУ). В 2010 г. более 3 млн. 291 тыс. человек было занято на работах с повышенными уровнями шума, ультра- и инфразвука. Так, в отрасли добычи полезных ископаемых 22,6% работников трудятся в условиях воздействия шума; на предприятиях транспорта и связи - 16,6%; в обрабатывающих производствах - 16,2%; в производстве и распределении электроэнергии - 16,6%.
Одной из существенных проблем является достаточно высокий удельный вес ПСНТ, впервые выявляемой у лиц пенсионного возраста, который в целом составляет 16,6%. В том числе у командиров воздушных судов - 28,5%, электрогазосварщиков - 26,5%, пилотов - 24%, слесарей-ремонтников - 25,1%. Это обусловливает высокую медико-социальную и экономическую значимость последствий воздействия высоких уровней производственного шума, на здоровье работающих и требует решения целого ряда проблем, в том числе - унификации методических подходов ранней диагностики, решения экспертных вопросов, повышения уровня подготовки медицинских специалистов в вопросах профпатологии.
Определяющим аспектом при решении клинико-экспертных вопросов связи заболевания органа слуха с профессией, определения дальнейшей профессиональной пригодности и последующих возможных размеров материальной компенсации по профессиональному заболеванию является оценка степени снижения слуха. Вместе с тем, в настоящее время имеются существенные различия в методологических подходах к экспертным решениям при освидетельствовании больных с тугоухостью. Они связаны с наличием в нашей стране 3-х действующих критериальных систем определения степени тяжести тугоухости - международной классификации, «профпатологической» (т.е. количественных критериев оценки потерь слуха у работающих «шумовых» профессий), а также критериев, используемых учреждениями медико-социальной экспертизы (МСЭ).
Такая ситуация обусловливает разночтения степени снижения слуха при установлении предварительного и заключительного диагнозов; расхождения в решении вопросов о дальнейшей трудоспособности и степени материальной компенсации по потере здоровья вследствие профессиональной тугоухости, а также создаёт почву для конфликтов. Настоящие методические рекомендации позволяют использовать единые показатели степени снижения слуха от воздействия производственного шума для диагностической и экспертной работы, сопоставимые с международными подходами.
Формула метода
Предлагаемый метод является новым способом, направленным на гармонизацию методических подходов к оценке состояния слуха при ПСНТ, в соответствии с международной классификацией и требованиями МСЭ на основе унификации критериев количественной оценки потерь слуха у лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума.
Показания к применению метода
Работа в условиях воздействия шума, превышающего санитарные нормы. Наличие изменений слуховой функции у лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного шума.
Противопоказания к применению метода
Противопоказаний к применению метода нет.
Материально-техническое обеспечение метода
Исследование слухового анализатора у лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума, проводится оториноларингологом в составе бригады специалистов, проводящих профилактические медицинские осмотры (ПМО) (терапевта, невролога, офтальмолога) в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России № 302н от 12 апреля 2011 г. «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».
Проведение клинико-аудиологического обследования требует наличия следующей аппаратуры: набора камертонов, включающих камертоны С128 и С5, клинического аудиометра (с высокочастотными наушниками), клинического импедансометра (тимпанометра). В экспертных учреждениях целесообразно применение дополнительного комплекса аппаратуры для исследования слуховых вызванных потенциалов и задержанной вызванной отоакустической эмиссии.
Аудиометры: ф. Грайсон-Стадлер, США, аудиометр клинический с высокочастотными наушниками GSI-61, № гос. регистрации 96/792; ф. Интеракустик, Дания, AS 216, AS 208, № гос. регистрации 98/311, AS 33 (АС 33, АД 40, АД 25, АД28, № гос. регистрации 96/381, аудиометр клинико-диагностический «Мидимейт» 622 № гос. регистрации 95/82; ф. Maico Audiometer GmbH, MI-41, № гос. регистрации 96/391, ST-20, № гос. регистрации 96/390.
Импедансометры: ф. Интеракустик, АС, Дания, аудиометр импедансный автоматизированный переносной, М-10, № гос. регистрации 96/383; импедансометр AT 22 (АТ26), № гос. регистрации 94/201; ф. Грайсон-Стадлер, США, клинический импедансометр GSI-38, Микропроцессорный клинический анализатор среднего уха GSI-TimpStar, № гос. регистрации 96/793;
Отоакустическая эмиссия (ОАЭ): ф. Грайсон-Стадлер, США, система регистрации вызванной отоакустической эмиссии GSI- 60; ф. Отодайнемикс Птд. Прибор для аудиологического скрининга для регистрации ОАЭ IL088 (92) № гос. регистрации 98/326.
Вызванные слуховые потенциалы: ф. Грайсон-Стадлер, США, GSI- Audera - объективная автоматизированная система регистрации слуховых ответов мозга на постоянный модулированный тон.
Описание метода
Исследование слуха производится с целью определения состояния слуховой функции, количественной оценки степени снижения слуха, дифференциальной диагностики поражения различных отделов слухового анализатора, а также своевременного проведения профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий для лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума.
При исследовании функции слухового анализатора следует придерживаться следующей последовательности: изучение анамнеза жизни и заболевания; изучение стажа работы в условиях воздействия интенсивного производственного шума; осмотр ЛОР-органов; исследование слуха шепотной речью, камертонами; тональная пороговая, высокочастотная и надпороговая аудиометрия; речевая аудиометрия; акустическая импедансометрия; отоакустическая эмиссия; объективная аудиометрия.
Оценка результатов исследования восприятия шепотной речи (шепотная акуметрия) дает ориентировочное представление о состоянии слуховой функции и сводится к определению расстояния, с которого обследуемый пациент слышит шепотную и разговорную речь. В норме восприятие шепотной речи составляет 6 м.
Исследование камертонами дает ориентировочное представление о состоянии слуховой функции и производится на основе количественного определения времени в секундах, в течение которого максимально звучащий камертон воспринимается обследуемым через воздух или через кость. Чаще всего применяют три камертональных теста: Федеричи, Ринне и Вебера с использованием низкочастотного камертона *.
Опыт Федеричи: ножку звучащего камертона попеременно плотно приставляют к козелку ушной раковины, осторожно вдавливая его в наружный слуховой проход, и к сосцевидному отростку. Больной должен ответить, где он громче слышит звучащий камертон. В норме и при хронической сенсоневральной тугоухости громче воспринимается звук с козелка ушной раковины (опыт Федеричи положительный (F+), при нарушении звукопроведения более громким воспринимается звук с сосцевидного отростка (опыт Федеричи отрицательный (F-).
Опыт Ринне подобен опыту Федеричи, однако в отличие от последнего, подразумевает количественную (в секундах) оценку слухового восприятия: измеряется время, в течение которого больной слышит звучание камертона вначале около ушной раковины, а затем - с сосцевидного отростка. При нормальном слухе и при сенсоневральной тугоухости первый показатель выше (опыт Ринне положительный, (R+), при кондуктивной тугоухости наблюдается обратная картина (опыт Ринне отрицательный (R-).
Опыт Вебера (определение латерализации звука) - камертон ставится на темя, по средней линии головы. При кондуктивной тугоухости звук громче воспринимается в хуже слышащем ухе, при сенсоневральной - в лучше слышащем ухе.
Аудиометрическое исследование слуха включает применение тональной пороговой, надпороговои аудиометрии и аудиометрии в расширенном диапазоне частот (10-20 кГц). К преимуществам аудиометрических исследований относится строгая дозировка подаваемого сигнала, что дает возможность сравнить результаты исследования с результатами, полученными ранее.
Тональная пороговая аудиометрия даёт качественную и количественную характеристики состояния слуховой функции по всему диапазону частот, как по воздушному, так и по костному звукопроведению и звуковосприятию.
Пороги слуха, выраженные в сравниваемых величинах (* Па), заложенных в прибор (аудиометр) в виде нулевого уровня, качественно отражаются в децибелах (дБ). На практике наиболее часто применяют аудиометры, генерирующие чистые тоны: 125, 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000 Гц с интенсивностью до 110 дБ. Переключение интенсивности подаваемых стимулов производится шагом в 5 дБ от 0 дБ нормального порога слышимости (нПС) до 110 дБ нПС.
Для аудиометрических исследований следует применять аудиометры тональные, эквивалентные пороговые уровни которых, соответствуют ГОСТ 13655-75. Аудиометры должны иметь государственную регистрацию и действующее свидетельство о государственной поверке по ГОСТ 8.002-71. Периодичность поверки аудиометров - не менее 1 раза в год. Перед проведением исследований должна быть проверена исправность аудиометра в соответствии с инструкцией, а также проведена его «биологическая» калибровка посредством исследования слуха не менее чем у 10 практически здоровых лиц.
Аудиометрия проводится в специальном звукоизолированном помещении (камере) с шумовым фоном не более 40 - 50 дБ или в шумоизолирующем аудиометрическом шлеме. Исследование проводится в первой половине дня и не ранее, чем через 14 часов после воздействия на обследуемого пациента интенсивного шума (более 80 дБА); при стационарном обследовании - через 1-2 дня после поступления в стационар. В случае, когда исследование проводится в условиях, не соответствующих требованиям, должны использоваться специальные амбушюры или внутриушные телефоны. В помещении должны находиться только экспериментатор и исследуемый. Во время обследования должны быть приняты меры маскировки панели аудиометра и манипуляций экспериментатора. Последовательность определения порогов слуха устанавливается на частотах: 1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000, 1000, 500, 250 и 125 Гц.
Пороги слышимости по воздушному проведению звука определяются отдельно для каждого уха через телефоны аудиометра, предназначенные для правого и левого уха соответственно. Исследуемый должен быть ознакомлен со звучанием тона каждой частоты. При появлении звука, исследуемый нажимает сигнальную кнопку (поднимает палец) или отпускает кнопку (опускает палец) при его исчезновении. Правильность ответа проверяется прерыванием сигнала. Порог слышимости на данной частоте считается установленным при совпадении результатов не менее 3 раз. Длительность аудиометрического исследования должна быть не более 30 минут.
При различной степени нарушения слуха в правом и левом ухе (или если в процессе исследования выявлена различная степень повышения слуховых порогов на правое и левое ухо), для предотвращения феномена «переслушивания» тона лучше слышащим ухом, применяется заглушение (маскировка) не исследуемого уха широко - или узкополосным шумом интенсивностью 60-70 дБ.
При исследовании как воздушного, так и костного звукопроведения и звуковосприятия определяются потери слуха в дБ, на частотах 125-8000 Гц отдельно для обоих ушей. Частоты 500, 1000, 2000, 4000 Гц являются обязательными для оценки потерь слуха лиц, подвергающихся воздействию шума.
Возможно применение «нисходящей» методики, основой которой является предъявление чистого тона одной частоты при каждом исследовании, начиная с интенсивности, легко идентифицируемой испытуемым. Постепенно снижается уровень интенсивности звуковой стимуляции шагом в 5 дБ до исчезновения его восприятия. Порогом считается наименьшая интенсивность тона, воспринимаемая испытуемым в 50% предъявлений.
Определение слуховых порогов по костному проведению должно начинаться с надпороговых интенсивностей с последующим снижением интенсивности до достижения порога и повторением всех этапов, применяемых при определении порогов по воздушному звукопроведению.
Разность между значениями порогов слышимости, определенными при воздушном и костном звукопроведении, отражается на аудиограмме в виде костно-воздушного интервала. При хронической сенсоневральной тугоухости пороги слышимости по воздушному и костному проведению совпадают. Результаты исследования заносятся на специальный бланк (аудиограмму) - графическое отображение способности испытуемого слышать чистые тоны и разборчивость речевого восприятия. При оценке результатов аудиометрического исследования необходимо учитывать возрастные показатели порогов слуха (пресбиакузис), который характеризуется повышением порогов слуха, главным образом, в области высоких частот: 4, 8, 10 кГц ().
Таблица 1
Пороги слуха (в дБ) у практически здоровых людей в зависимости от возраста (ГОСТ 12.4.062-78)
| Звуковые частоты, Гц | Возраст (лет) | 20-29 | 30-39 | 40-49 | 50-59 |
|---|---|---|---|---|---|
| пол | пределы колебаний, * | пределы колебаний, * | пределы колебаний, * | пределы колебаний, * | |
| 125 | М | 5 | 5 | 10 | 10 |
| Ж | 5 | 5 | 5 | 10 | |
| 250 | М | 5 | 5 | 10 | 10 |
| Ж | 5 | 5 | 10 | 10 | |
| 500 | М | 5 | 5 | 10 | 15 |
| Ж | 5 | 5 | 5 | 15 | |
| 1000 | М | 5 | 7 | 9 | 16 |
| Ж | 5 | 8 | 10 | 18 | |
| 2000 | М | 10 | 7 | 14 | 27 |
| Ж | 5 | 9 | 11 | 20 | |
| 4000 | М | 10 | 13 | 31 | 41 |
| Ж | 5 | 13 | 25 | 30 | |
| 6000 | М | 10 | 15 | 28 | 42 |
| Ж | 6 | 13 | 25 | 31 | |
| 8000 | М | 8 | 17 | 33 | 45 |
| Ж | 5 | 15 | 23 | 37 |
Высокочастотная аудиометрия - исследование слуха в расширенном диапазоне частот (РДЧ) с помощью специальных высокочастотных наушников, генерирующих частоты 12, 14, 16, 18 и 20 кГц, проводится для наиболее ранней диагностики нарушений слуха.
Исследование проводится, так же как и тональная пороговая аудиометрия в специальном звукоизолирующем помещении (камере) и полученные результаты заносятся на специальный бланк, аналогичный бланку аудиограммы, отражающему графическое отображение порогового восприятия тонов на частоты 10, 12, 14, 16, 18, 20 кГц.
Методы падпороговой аудиометрии дополняют результаты тональных аудиометрических исследований, а также являются подкрепляющими показателями в дифференциальной диагностике формы тугоухости. Для медицинского освидетельствования лиц «шумовых» профессий следует использовать: исследование дифференциального порога восприятия силы звука (проба Люшера), определение уровня слухового дискомфорта, исследование восприятия прироста интенсивности звука (тест SISI).
Исследование дифференциального порога силы звука - проба Люшера (ДПС) - минимальное повышение или понижение интенсивности тона, при котором субъективно отмечается изменение громкости звука. Для нормального слуха этот порог при звуке в 40 дБ равен повышению или понижению интенсивности звука от 0,9 до 1,5 дБ. Тест, в основном, используется для определения топики процесса, т.е. отличия поражения рецептора улитки внутреннего уха от ретрокохлеарного поражения. Измерения проводятся на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц.
Уровень слухового дискомфорта измеряют путем постепенного увеличения интенсивности звука в диапазоне частот 250-8000 Гц от порогового значения до появления первых признаков дискомфорта, т.е. до оценки больным своих субъективных ощущений как «неприятных». Разница между порогами восприятия исследуемого тона и порогами дискомфорта составляет 90 дБ. Не следует доводить интенсивность звука до болевого порога.
Тест SISI -, проводится при интенсивности звука 20 дБ над порогом слышимости. Каждые 4 сек. происходит кратковременное (200мс) приращение интенсивности предъявляемого тона на 1 дБ. Испытуемого просят отмечать, ощущаемые им, приросты интенсивности, а затем вычисляют процент правильных ответов. В норме человек способен различить от 0 до 20% приращений интенсивности.
Речевая аудиометрия - аудиометрия с использованием звуковых стимулов сложной формы с непрерывно изменяющимися акустическими параметрами. Применяется для определения порога восприятия речи, 50%-й и 100%-й разборчивости речи; порога дискомфорта динамического диапазона, порога комфорта.
Для речевой аудиометрии необходимы аудиометры со встроенной приставкой для исследований речью или использование регулируемого живого голоса, записи на пленке или компакт-дисках специальных наборов сбалансированных слов, предъявляемых через головные телефоны или в свободном звуковом поле через динамики.
Порог восприятия речи (ПВР) - наименьшая интенсивность речи, при которой она воспринимается как звуковой сигнал. Испытуемый способен определить, что кто-то говорит, но воспринимаемых частот явно недостаточно для понимания слов.
Порог различения речи (ПРР) достигается при интенсивности 5-10 дБ над порогом слышимости тона 1000 Гц и не имеет отношения к разборчивости речи.
Порог дискомфорта (ПД) является верхней границей восприятия звука, равный у лиц с нормальным слухом 130 дБ УЗД. Звуки, имеющие более высокие интенсивности, вызывают дискомфорт, а затем и боль.
Акустическая импедансометрия - измерение акустического импеданса среднего уха - сопротивления, встречаемого звуковой волной на пути своего распространения. Метод позволяет дифференцировать различные формы тугоухости, выявлять наиболее ранние нарушения звуковопроведения, а также повышает достоверность топической диагностики нарушений в слуховом анализаторе. Используются два вида акустической импедансометрии - тимпанометрия и акустическая рефлексометрия.
Тимпанометрия - регистрация значений акустического сопротивления или акустической податливости барабанной перепонки при изменении давления воздуха в наружном слуховом проходе (обычно от +200 до -400 мм вод. ст.). Тимпанограмма - кривая, отражающая зависимость податливости барабанной перепонки от давления. Различают пять основных типов тимпанометрических кривых, обозначаемых буквами латинского алфавита ().
Тимпанограмма типа «А» регистрируется при отсутствии патологии среднего уха и нормально функционирующей слуховой трубе
Тимпанограмма типа «В» регистрируется при наличии выпота в среднем ухе или адгезивных явлениях в барабанной полости; изменение давления в наружном слуховом проходе не приводит к существенному изменению податливости.
Тимпанограмма типа «С» регистрируется при нарушении проходимости слуховой трубы, вызванном евстахиитом, патологией носоглотки и т. п., в среднем ухе создается отрицательное давление.
Тимпанограмма типа «D» регистрируется при наличии отдельных рубцов или атрофических изменений барабанной перепонки, приводящих к увеличению ее податливости, проявляющейся, в зависимости от частоты зондирующего тона импедансометра, в повышении амплитуды пика кривой или дополнительных «всплесках» в области максимальной податливости.
Тимпанограммы типа «As» регистрируется при отосклерозе, когда барабанная перепонка сохраняет свою эластичность, но фиксация стремени приводит к некоторому снижению податливости звукопроводящей системы.
См. графический объект
"Рис. 1. Основные типы тимпанограмм (Jerger, 1970)"
Рис. 1. Основные типы тимпанограмм (Jerger, 1970)
Тимпанограммы типа «Ad», «E» регистрируются при разрыве цепи слуховых косточек, вызванном травмой, воспалительным процессом или асептическим некрозом, при этом происходит резкое увеличение податливости звукопроводящей системы. При низкой частоте амплитуда пика обычно превышает рабочий диапазон прибора, при этом появляющаяся «разомкнутая» тимпанограмма обозначается как тип «Ad». При высокой частоте зондирующего тона кривая характеризуется появлением дополнительного пика и обозначается как тип «Е».
Акустическая рефлексометрия основана на регистрации изменений податливости звукопроводящей системы, происходящих при сокращении стременной мышцы. Адекватными стимулами для реализации акустического рефлекса служат тональные и шумовые сигналы, интенсивность которых превышает пороговое (для конкретного испытуемого) значение. В норме порог акустического рефлекса составляет 80-90 дБ над индивидуальным порогом слуховой чувствительности (дБ ПЧ).
Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) - акустический ответ, являющийся отражением нормального функционирования слухового рецептора, чрезвычайно слабые звуковые колебания, генерируемые улиткой, которые могут быть зарегистрированы в наружном слуховом проходе при помощи высокочувствительного, низкошумящего микрофона.
Используют вызванную ОАЭ (ВОАЭ), которая регистрируется в ответ на звуковую стимуляцию и имеет несколько подтипов: задержанную вызванную ОАЭ (ЗВОАЭ) и ОАЭ на частоте продукта искажения (Distortion Product Otoacoustic Emission - DPOAE) (ОАЭПИ).
Задержанная вызнанная отоакустическая эмиссия (ЗВОАЭ) представляет собой 2-3 (реже более) группы колебаний малой амплитуды и различной частоты, возникающих через 6-8 мс после начала стимула и продолжающихся в течение 20-30 мс. Для регистрации ЗВОАЭ используется, вводимый в наружный слуховой проход зонд, в корпусе которого размешены миниатюрные телефон и микрофон. Стимулами служат широкополосные акустические щелчки, предъявляемые с частотой повторения 20-50с. Допустимо и более частое повторение стимулов. Отводимый микрофоном ответный сигнал, усиливается при полосе пропускания от 500 до 5000 Гц и направляется в компьютер через аналого-цифровой преобразователь. Обычно, для получения четко идентифицируемого ответа, необходимо усреднить 250-500 постстимульных отрезков длительностью по 20-30 мс каждый.
Отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения (ОАЭПИ) выявляется при спектральном анализе активности, зарегистрированной в ответ на одновременную стимуляцию двумя тональными сигналами - F1 и F2. При регистрации данного класса ОАЭ, на график наносится зависимость интенсивности ОАЭПИ от частоты стимуляции (F2). Полученная информация реально отражает функциональное состояние наружных волосковых клеток от основания до верхушки улитки.
Регистрация слуховых вызванных потенциалов является методом объективной аудиометрии и используется чаще всего в случаях затруднительной дифференциальной диагностики или с целью исключения симуляции и аггравации при решении экспертных вопросов. Слуховые вызванные потенциалы обусловлены электрической активностью мозга, интенсивность их очень мала и измеряется в микровольтах.
Слуховые вызванные потенциалы (СВП) в зависимости от локализации генераторов и от времени возникновения подразделяются на: коротколатентные СВП (КСВП), к которым относятся потенциалы улитки и слухового нерва (регистрируемые при электрокохлеаграфии) и потенциалы структур ствола мозга (стволомозговые СВП), среднелатентные СВП и длиннолатентные СВП.
Методы исследования отоакустической эмиссии и регистрации слуховых вызванных потенциалов требуют сложной электро-физиологической аппаратуры и специальной аудиологической подготовки врача аудиолога-сурдолога, в связи с чем, применяются, в специализированных оториноларингологических учреждениях.
Клиническая картина профессиональной сенсоневральной тугоухости
Профессиональная сенсоневральная тугоухость (ПСНТ) - это хроническое заболевание органа слуха, характеризующееся двусторонним нейросенсорным нарушением слуховой функции, развивающимся при длительном (более 10 лет) воздействии производственного шума, превышающего ПДУ (80 дБА) (классифицируется по МКБ X -Н83.3).
К особенностям клинических проявлений ПСНТ относятся: медленное, прогрессирующее течение процесса, двустороннее симметричное снижение тонального слуха по воздушной и костной проводимости, преимущественное повышение порогов слуха в области высоких частот, без костно-воздушной диссоциации.
Для установления связи заболевания органа слуха с воздействием интенсивного производственного шума необходим анализ профессионального маршрута по данным копии трудовой книжки, санитарно-гигиенической характеристики условий труда с указанием спектральной характеристики и эквивалентных уровней производственного шума, амбулаторной карты с указанием перенесенных заболеваний и результатов исследования слуха при предварительном (при поступлении на работу в профессию, связанную с воздействием шума) и периодических ПМО.
ПСНТ развивается обычно при длительном (не менее 10 лет) стаже работы в условиях воздействия шума. Длительность развития заболевания органа слуха до появления клинических симптомов ПСНТ составляет не менее 5 лет. Развитие хронической ПСНТ в постконтактном периоде воздействия шума не является основанием для рассмотрения вопроса о связи заболевания органа слуха с профессией. Интенсивный шум вызывает специфические ауральные и неспецифические экстраауральные эффекты. Первоначальными жалобами лиц, работающих в шуме, являются жалобы отражающие общую реакцию организма на действие шума: головную боль, шум в голове и в ушах, раздражительность, нарушение сна. Субъективный шум в ушах чаще носит низкочастотный характер, локализуется в обоих ушах, в голове, появляется сравнительно поздно. Постепенно работники начинают предъявлять жалобы на снижение остроты слуха, как правило, когда восприятие шепотной речи понижается до 2-3 м.
Отоскопическая картина при развитии ПСНТ характерных признаков не имеет, однако иногда отмечаются изменения барабанной перепонки в виде втяжения, мутности, изменения упругости, инъекция кровеносных сосудов барабанной перепонки в области рукоятки молоточка, укорочение светового конуса. При начальных стадиях развития ПСНТ восприятие шепотной речи, как на басовую, так и дискантную группу слов не страдает. Поэтому акуметрическое исследование для ранней диагностики нарушений слуха у работников «шумоопасных» профессий мало информативно и носит ориентировочный характер. Показатели камертонных исследований (опытов Федериче и Ринне) положительные, укороченные.
Наиболее ранние проявления негативных шумовых эффектов характеризуются повышением порогов восприятия звуковых тонов в зоне 12-16 кГц при исследовании слуха в расширенном диапазоне частот. Для начальных стадий развития ПСНТ характерными являются изменения слуха в виде повышения порогов восприятия звуковых тонов в области 4000 Гц, т.н. «зубец Кархарта». Характерной для аудиологической картины ПСНТ является круто нисходящая кривая с первоначальным «провалом» на частотах 4000-6000 Гц, при этом слух страдает, практически, в одинаковой степени на оба уха при воздушном и костном проведении, что проявляется отсутствием костно-воздушной диссоциации порогов слуха на аудиограмме.
Клиническая картина ПСНТ характеризуется постепенно нарастающей двусторонней нейросенсорной потерей слуха, начиная с повышения порогов в области 4000 Гц. Относительно рано слух начинает снижаться и на 6000-8000 Гц. Однако, в начале формирования тугоухости повышение порогов слуха в этой области невелико (от 10 до 40 дБ) и больной не замечает снижения остроты слуха, а восприятие шепотной речи остается в пределах нормы (до 6 м). Постепенно повышение порогов тонального слуха распространяется на частоты 2000, 1000, позднее - 500 Гц. На более низкие частоты - 125, 250 Гц, при ПСНТ, как правило, наблюдается более позднее и незначительное снижение слуха. Прогрессирование патологического процесса с распространением на речевые частоты наблюдается при стаже работы 20 лет и более. По мере увеличения стажа работы наибольшая потеря слуха остается в области высоких частот - 4000, 6000, 8000 Гц. Постепенно могут нарастать и другие симптомы общих реакций организма, вестибулярного аппарата, характерные для шумового воздействия. Чаще всего нарастание степени тугоухости происходит параллельно с общими сосудистыми нарушениями в виде вегетативно-сосудистой дистонии, сначала по гипотоническому, а затем по гипертоническому типу, а также вестибулярными нарушениями преимущественно по типу гипорефлексии.
Высокочастотный шум носит более повреждающий характер, чем низкочастотный, и тугоухость прогрессирует быстрее, если шум носит импульсный, неравномерный и неритмичный характер. Потенцируют негативное действие шума вибрация и высокая степень психоэмоционального напряжения.
Дифференциальная диагностика нарушений слуха основывается на тщательном сборе анамнеза и выяснении причин, способных оказать влияние на состояние внутреннего уха пациента: перенесенных или имеющихся заболеваниях уха, горла и носа, способствующих возникновению или ухудшению течения тугоухости (воспалительные заболевания среднего уха, отосклероз, болезнь Меньера и пр.), черепно-мозговые травмы, сосудистая патология (гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз), лечение ототоксическими препаратами, нарушение липидного обмена и т.п.
В сложных случаях диагностики необходимо применение более широкого круга современных электрофизиологических методов исследования органа слуха, консультации терапевта, невролога, окулиста, эндокринолога и других специалистов, осуществляемых в условиях специализированных медицинских учреждений.
При дифференциальной диагностике ПСНТ от сенсоневральной тугоухости любой другой этиологии (инфекционной, сосудистой, травматической, токсической, генетически обусловленной; нарушений звуковосприятия у больных гипертонической болезнью, атеросклерозом сосудов головного мозга, нарушением липидного обмена и др.), следует учитывать наиболее типичные клинико-аудиологические признаки:
Наличие уровней производственного шума выше ПДУ (80 дБА);
Стаж работы в шуме, превышающем ПДУ, не менее 10 лет;
Длительность развития заболевания органа слуха до появления клинических симптомов ПСНТ не менее 5 лет;
Относительно позднее появление субъективного низкочастотного шума в ушах и голове;
Постепенное нарастание степени тяжести снижения слуха;
Начальный аудиологический симптом при исследовании тональной пороговой аудиометрией - повышение слуховых порогов на 4000 Гц - «зубец Кархарта»;
Длительное сохранение 100% разборчивости речи;
Двустороннее поражение органа слуха;
Отсутствие костно-воздушной диссоциации порогов слуха;
Динамика ФУНГ и его исчезновение по мере нарастания степени тугоухости;
Отсутствие других причин снижения слуха.
Одним из определяющих аспектов при решении клинико-экспертных вопросов связи заболевания органа слуха с профессией, определения дальнейшей профессиональной пригодности и последующих возможных размеров материальной компенсации по профессиональному заболеванию является оценка степени снижения слуха.
Для оценки степени снижения слуха при ПСНТ используются гармонизированные критерии, основанные на количественных показателях степени снижения слуха от воздействия производственного шума, сопоставимые с международными и медико-социальными критериями. Такой подход позволяет осуществлять единые диагностические и экспертные решения при нарушениях слуха как на стадии предварительного, так и на стадии заключительного диагнозов ПСНТ ().
Основными опорными позициями метода количественных критериев оценки степени тяжести ПСНТ являются:
Обязательный учет показателей пресбиакузиса, т.е. среднего показателя возрастных нарушений слуха для мужчин 40-49 лет, т.к. «шумовая» тугоухость развивается наиболее часто у работающих указанного возраста. Показатели слуха, отражающие пресбиакузис, дают возможность оценить состояние слуха в пределах возрастной нормы, без решения на данном этапе вопроса о возможном профессиональном генезе слуховых нарушений.
В описании статуса ЛОР-органов, на основе анализа симптомов донозологической стадии развития нарушений слуха от воздействия интенсивного производственного шума - среднеарифметических показателях потери слуха на речевых частотах до 11-15 дБ, формулируется заключение «Признаки воздействия шума на орган слуха». Работник признаётся трудоспособным в своей профессии.
Стадия «Признаки воздействия шума на орган слуха» отражает начальные изменения в слуховом анализаторе, диагностировать которые возможно с помощью тональной пороговой аудиометрии. Выявление изменений в слуховом анализаторе на данной стадии обосновывает необходимость проведения реабилитационных и лечебных мероприятий, которые обеспечат замедление развития патологического процесса и, следовательно - пролонгирование трудоспособности и профпригодности работника.
Лёгкая степень хронической двухсторонней профессиональной тугоухости (хронической двухсторонней нейросенсорной потери слуха от воздействия производственного шума) дифференцируется на две стадии:
Стадия «А» со среднеарифметическими показателями потери слуха на речевых частотах до 16-25 дБ, не ограничивающая профессиональную трудоспособность;
Стадия «Б» со среднеарифметическими показателями потери слуха на речевых частотах до 26-40 дБ. На этой стадии возможен вывод из шумного производства при наличии опасности для жизни застрахованного, либо при наличии соматических заболеваний, в генезе которых возможны экстраауральные эффекты шума (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки).
Умеренная степень снижения слуха при профессиональной тугоухости (хроническая двухсторонняя нейросенсорная потеря слуха от воздействия производственного шума) устанавливается при среднеарифметических показателях слуховых порогов на речевые частоты 41-55 дБ; значительная степень снижения слуха (хроническая двухсторонняя нейросенсорная потеря слуха от воздействия производственного шума) - при среднеарифметических показателях слуховых порогов на речевые частоты более 55 дБ. В обоих случаях работник признаётся нетрудоспособным в своей профессии по состоянию слуха.
Таблица 2
Гармонизированная классификация тугоухости
| Степень тугоухости | МЕЖДУНАРОДНАЯ | ДЛЯ РАБОТАЮЩИХ В ШУМЕ | МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА |
|---|---|---|---|
| Ср. значение слуховых порогов на 500, 1000, 2000, 4000 Гц (дБ) | Ср. значение слуховых порогов на 500, 1000, 2000 Гц (дБ) | Ср. значение слуховых порогов на 500, 1000,2000 Гц (дБ) | |
| Пресбиакузис | средний показатель для мужчин 40-49 лет | ||
| 10 | |||
| Признаки воздействия шума | 11-15 | ||
| I степень -легкое снижение слуха | 26-40 | Ст. А 16-25 | 20-40 |
| Ст.Б 26-40 | |||
| II степень - умеренное снижение слуха | 41-55 | 41-55 | 41-60 |
| III степень - значительное снижение слуха | 56-70 | более 55 | 61-80 |
| IV степень (значительно выраженное снижение слуха) | 71-90 | - | - |
| Глухота | более 90 | более 90 | более 90 |
*При оценке состояния слуха необходимо учитывать дополнительные критерии показателей слуховых порогов на частоте 4000 Гц у работников «шумоопасных» производств: 26-40 дБ - при признаках воздействия шума; 41-50 - при ст. «А» и 51-60- при ст. «Б» лёгкой степени; * - при значительной степени снижения слуха.
**Для других возрастных категорий см. табл.1. (Пороги слуха у практически здоровых людей в зависимости от возраста).
*** Оценка состояния слуха при проведении медико-социальной экспертизы предполагает оценку восприятия шёпотной, разговорной речи и показатели порога разборчивости речи (см. ).
Лица, имеющие ограничение по слуху, или имеющие инвалидность по слуху (глухие и слабослышащие с детства), окончившие специализированные профессионально-технические училища, занимающиеся подготовкой квалифицированных рабочих кадров (токарь-универсал, слесарь механосборочных работ, фрезеровщик универсал, слесарь-ремонтник промышленного оборудования и т.п.) допускаются к работе в условиях воздействия производственного шума на механическом оборудовании, имеющем открытые движущиеся элементы конструкции.
Профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости
Профилактика ПСНТ должна быть комплексной, основанной на физиолого-гигиенических, организационных, санитарно-технических и медицинских мероприятиях.
Физиолого-гигиеническое регламентирование производственного шума предусматривает допустимые уровни шума на рабочих местах. Шум на рабочих местах нормируется предельными спектрами уровней звукового давления (дБ) в октавных полосах частот со среднегеометрическими частотами 31,5; 63; 125; 500; 1000; 2000; 4000 и 8000 Гц и уровнями звука в дБА в соответствии с СН 2.2.4/2.1.8.562-96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки».
«Допустимый» нормируемый параметр производственного шума - уровень шума, который не вызывает поражения органа слуха при ежедневном 8-и часовом воздействии в течение 40-часовой рабочей недели, соответствует эквивалентному уровня шума 80 дБА ().
Таблица 3
Допустимые уровни звукового давления, уровни звука и эквивалентные уровни звука для постоянных рабочих мест в производственных помещениях
Организационные и технические мероприятия направлены на создание малошумной техники и оборудования, а также на снижение уровней шума в источниках его образования и распространения. Эти меры осуществляются двумя путями: уменьшением шума в источнике его образования конструктивными, технологическими и эксплуатационными мероприятиями, а также снижением уровня шума по пути его распространения средствами звукоизоляции и звукопоглощения, применением средств индивидуальной защиты (СИЗ) органа слуха (противошумные вкладыши, наушники, шлемы (в соответствии с ГОСТ Р 12.4.211-99 «Система стандартов безопасности труда. Средства индивидуальной защиты органа слуха. Противошумы. Субъективный метод измерения поглощения шума»; ГОСТ Р 12.4.208-99 «Система стандартов безопасности труда. Средства индивидуальной защиты органа слуха. Наушники. Общие технические требования. Методы испытаний»; ГОСТ Р 12.4.209-99 «Система стандартов безопасности труда. Средства индивидуальной защиты органа слуха. Вкладыши. Общие технические требования. Методы испытаний»). Противошумам предъявляется ряд требований, главными из которых являются эффективность ослабления шума, удобное и безвредное использование
Медицинские меры профилактики ПСНТ заключаются в строгом соблюдении регламентов ПМО, определенных действующим приказом Минздравсоцразвития России № 302н от 12 апреля 2011 г., направленным на рациональный профессиональный отбор лиц, поступающих в «шумовую» профессию (при приеме па работу в «шумовую» профессию), определение профессиональной пригодности работающих в условиях воздействия производственного шума; формирование групп диспансерного учета, а также реабилитацию работников с нарушением слуха и риском развития ПСНТ.
Рациональный профессиональный отбор и профессиональная пригодность для лиц, поступающих на работу и работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума, предусматривают четкое соблюдение дополнительных противопоказаний для работы в условиях воздействия интенсивного шума: стойкие (3 и более мес.) понижение слуха (одно-, двухсторонняя сенсоневральная, смешанная, кондуктивная тугоухость любой степени выраженности; нарушение функции вестибулярного аппарата любой этиологии. ПМО при поступлении на работу имеет важное значение для последующего динамического наблюдения за состоянием слуха, что обусловливает необходимость полноценного заполнения медицинской документации, в том числе и данных аудиологического исследования органа слуха.
Диспансерное наблюдение за лицами, работающих в условиях воздействия шума, осуществляется в соответствии с рекомендациями . Лечебно-реабилитационные мероприятия предусматривают устранение факторов риска развития ПСНТ - артериальной гипертонии, атеросклероза, остеохондроза шейного отдела позвоночника, патологии сосудов головного мозга, нарушений липидного обмена; борьбу с вредными привычками, нарушением диеты и др. Важным направлением является соблюдение режимов труда и отдыха.
Мероприятия по медицинской реабилитации включают лечебно-реабилитационные воздействия на все звенья патологического процесса, имеющие патогенетическое значение в развитии ПСНТ: интенсифицирующие обменные, энергетические, окислительно-восстановительные процессы клеточного и тканевого метаболизма; улучшающие церебральную гемодинамику, препараты стимулирующей, седативной терапии и т.п.
Эффективность использования метода
Положительный эффект предложенного метода состоит в большей точности и информативности оценки выраженности нарушений слуховой функции на основе гармонизации экспертных подходов к диагностике ПСНТ в соответствии с международными требованиями и критериями органов медико-социальной экспертизы.
Внедрение метода будет способствовать повышению качества ПМО, решению экспертно-диагностических вопросов при проведении медико-социальной экспертизы, продлению профессионального долголетия лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума.
Таблица 4
Рекомендации по диспансеризации работников «шумовых» профессий
| Группа «Д» наблюдения | Трудоспособность | Сроки наблюдения и объём исследований. согласно приказа МЗ СР РФ № 302н от 12 апреля 2011 г | Меры профилактики и лечения |
|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1. Здоровые (группа риска неблагоприятного воздействия шума на орган слуха) | 1. При ежегодном ПМО: - осмотр специалистов: терапевт, невролог. офтальмолог (осмотр глазного дна) . 2. Аудиометрия 1 раз в год; 3. Вестибулометрия | 1. Использование СИЗ органа слуха от шума 2. Борьба с факторами риска развития артериальной гипертонии, атеросклероза, шейного остеохондроза, патологии сосудов головного мозга (ожирением, вредными привычками, нарушением диеты и пр.). 3. Соблюдение режимов труда и отдыха и др. | |
| 2. Практически здоровые (группа риска развития профессиональной нейросенсорной потери слуха) при повышении порогов слуха на частотах 4000-8000 Гц до 40 дБ (с учётом поправки на возрастные изменения) - донозологическая форма (признаки воздействия шума на орган слуха) | Годны к работе в своей профессии | 1. При ежегодном ПМО: - осмотр специалистов: терапевт, невролог, офтальмолог (осмотр глазного дна) . 2. Аудиометрия - 1 раз в 1 год 3. Вестибулометрия 4 Динамическое наблюдение у оториноларинголога 1 раз в год. | 1. Использование СИЗ органа слуха от шума. 2.Борьба с факторами риска развития артериальной гипертонии, атеросклероза, шейного остеохондроза, патологии сосудов головного мозга (ожирением, вредными привычками, нарушением диеты и пр.). 3. Соблюдение режимов труда и отдыха и др. 4. Проведение 1 раз в год мероприятий по медицинской реабилитации (в отделении оздоровления и профилактики): интенсификация обменных, энергетических, окислительно-восстановительных процессов клеточного и тканевого метаболизма; средства, улучшающие церебральную гемодинамику, действующие на клеточный и тканевой метаболизм; стимулирующая и седативная терапия. |
| 3. Работники с ПСНТ (хронической двухсторонней нейросенсорной потерей слуха, вызванной производственным шумом): I степень снижения слуха (лёгкая степень). | Годны к работе в своей профессии. При I-A степени снижения слуховой функции: трудоспособны в своей профессии без ограничений; При I-Б степени снижения слуховой функции вопрос о трудоспособности решается индивидуально. При наличии сопутствующей соматической патологии (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки, ишемическая болезнь сердца) рекомендуется вывод из шумного производства | 1. При ежегодном ПМО: обязательный осмотр - осмотр специалистов: терапевт, невролог, офтальмолог (осмотр глазного дна) 2. Динамическое наблюдение у оториноларинголога 1 раз в год 3. Аудиометрия - 1 раз в год. 4. Вестибулометрия - Клинико-аудиологическое обследование при лечении в стационаре. 1. осмотр специалистов 1 раз в 6 мес: терапевт, невролог, офтальмолог (осмотр глазного дна) . 2. Динамическое наблюдение у оториноларинголога 1 раз в 6 мес. 3. Аудиометрия - 1 раз в 6 месяцев. 4. Вестибулометрия 5. Клинико-аудиологическое обследование при лечении в стационаре. | 1. Использование СИЗ органа слуха от шума. 2. Борьба с факторами риска развития артериальной гипертонии, атеросклероза, шейного остеохондроза, патологии сосудов головного мозга (ожирением, вредными привычками, нарушением диеты и пр.). 3. Соблюдение режимов труда и отдыха и др. 4. Проведение 1 раз в год (при стадии 1Б-1 раз в 6 мес.) мероприятий по медицинской реабилитации (в отделении оздоровления и профилактики): интенсификация обменных, энергетических, окислительно-восстановительных процессов клеточного и тканевого метаболизма; средства, улучшающие церебральную гемодинамику, действующие на клеточный и тканевой метаболизм; стимулирующая и седативная терапия. |
| II степень снижения слуха (умеренная степень) | Проведение лечебно-оздоровительных мероприятий по месту жительства: 1 раз в 6 месяцев (из них 1 раз в год в условиях стационара) мероприятий по медицинской реабилитации (в отделении оздоровления и профилактики): интенсификация обменных, энергетических, окислительно-восстановительных процессов клеточного и тканевого метаболизма; средства, улучшающие церебральную гемодинамику, действующие на клеточный и тканевой метаболизм; стимулирующая и седативная терапия. | ||
| III степень снижения слуха | Нетрудоспособны в своей профессии | 1. Динамическое наблюдение у оториноларинголога по месту жительства (1 раз в 6 мес). 2. Клинико-аудиологическое обследование при лечении в стационаре (по показаниям). | Проведение лечебных мероприятий по месту жительства (см. выше). |
Участие в предварительных и периодических осмотрах врачей-специалистов, лабораторные и функциональные исследования, помеченные «звездочкой» (*) осуществляются по рекомендации врачей-специалистов, участвующих в предварительных и периодических осмотрах, и обязательны при проведении предварительных и периодических осмотров работников в условиях специализированной медицинской организации, имеющей право на проведение экспертизы связи заболевания с профессией в соответствии с действующим законодательством (Приложение № 1 к Приказу Минздравсоцразвития России № 302н от 12 апреля 2011 г.).
Приложение
Критерии оценки степени тугоухости при МСЭ
(Постановление Минтруда № 56 от 18.07.2001 г. в ред. от 24.09.2007 г. «Об утверждении временных критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний...»
Обзор документа
Данный документ определяет порядок исследования слухового анализатора у лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума.
Указанные рекомендации предназначены для врачей оториноларингологов, сурдологов, аудиологов, профпатологов, специалистов медико-социальной экспертизы с целью повышения качества диагностики, врачебной экспертизы, экспертизы связи заболеваний с профессией, профпригодности, реабилитации, лечения и профилактики при заболеваниях органа слуха у лиц, подвергающихся воздействию интенсивного производственного шума.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016
Неблагоприятное воздействие производственного шума (Z57.0), Нейросенсорная потеря слуха двусторонняя (H90.3)
Профессиональная патология
Общая информация
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «13» октября 2016 года
Протокол №13
- хроническое заболевание органа слуха, характеризующееся нарушением звуковосприятия двустороннего характера от длительного воздействия производственного шума, проявляющееся снижением слуха, неразборчивостью речи, шумом в ушах.
Примечание*: Двухсторонняя нейросенсорная тугоухость профессионального генеза, развивается при длительном воздействии производственного шума, превышающее предельно допустимые уровни (ПДУ), согласно Руководства Управления санитарно-эпидемиологического нормирования РК «Гигиенические критерии оценки и классификации условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса».
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
Дата разработки:
2016 год.
Пользователи протокола : ВОП, терапевты, оториноларингологи, профпатологи, невропатологи.
Шкала уровня доказательности
:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных, или исследований случай-контроль, или высококачественное (++) когортное исследование, случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки, или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное исследование, случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию, или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Классификация
Международная классификация тугоухости:
Классификация для работающих в шуме (МР РФ 2012г. для профпатологов)
:
· потери слуха на звуковые частоты 500, 1000, 2000 Гц (средняя арифметическая, дБ) - до 11-15;
· потери слуха на звуковые частоты 4000Гц - 26-40;
Показатели восприятия шепотной речи: 5(±1);
Показатели тональной аудиометрии, дБ:
· потери слуха на звуковые частоты 500, 1000, 2000 Г (средняя арифметическая, дБ) - 16-25(стадия А), 26-40 (стадия В);
· потери слуха на звуковые частоты 4000Гц и возможны предел колебаний 41-50 (стадия А), 51-60 (стадия В);
Показатели восприятия шепотной речи: 4(±1).
Показатели тональной аудиометрии, дБ:
· потери слуха на звуковые частоты 500, 1000, 2000 Г (средняя арифметическая, дБ) - 41-55;
· потери слуха на звуковые частоты 4000Гц возможен предел колебаний-66(±20);
Показатели восприятия шепотной речи: 2(±1).
Показатели тональной аудиометрии, дБ:
· потери слуха на звуковые частоты 500, 1000, 2000 Г (средняя арифметическая, дБ) - более 55;
· потери слуха на звуковые частоты 4000Гц и возможны предел колебаний-65(+20);
Показатели восприятия шепотной речи: 1(±0,5);
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии
зависят от имеющихся клинических данных и длительного стажа работы в условиях производственного шума, превышающего ПДУ.
Жалобы:
· ухудшение разборчивости речи (особенно в шумной обстановке), слышимость разговорной речи не нарушена в начальной стадии заболевания;
· на относительно позднее появление шума в ушах, который постепенно становится постоянным и интенсивным;
· в более поздние сроки (через 8-10 лет работы) снижение слуха, так как орган слуха обладает большой степенью адаптации;
· по истечении 5-8 лет работы служащие начинают предъявлять жалобы на нарушение сна, раздражительность, периодическую головную боль, могут быть головокружения.
Сбор анамнеза
:
· длительность снижения слуха, возможную связь с перенесенным острым или хроническим воспалением уха;
· дополнительные факторы риска развития нарушений в органе слуха - несостоятельность церебрального кровообращения, травмы головного мозга, шейного отдела позвоночника;
· при кратковременном интенсивном воздействии акустического фактора, сочетающимся с взрывной волной (при взрывах на работах в горной промышленности), возникает акустическая травма уха, процесс односторонний (возникает со стороны взрывной волны);
· возраст, бытовой шум, табакокурение, приема ототоксических лекарственных средств;
· длительный производственный контакт с шумом (8лет непрерывного стажа), превышающим ПДУ ;
· постепенное начало двустороннего заболевания ушей.
Физикальное обследование
:
· при отоскопии при НСТ - барабанная перепонка не изменена, имеет обычный цвет и опознавательные признаки. Воздействие щума в комплексе с вибрацией может вызвать незначительное втяжение барабанной перепонки, иногда инъекцию кровеносных сосудов в области рукоятки молоточка;
· при кондуктивном компоненте профессиональной НСТ - наличие сопутствующей патологии полости носа, в связи с хроническими ринитами, гайморитами, тубоотитами.
· акуметрия — проверка шепотной и разговорной речи, исследование слуха камертонами, камертональные тесты.
Для исследования слуха пациента ставят на расстоянии от врача; исследуемое ухо должно быть направлено на врача, а противоположное помощник закрывает 2 пальцем, плотно прижимая козелок к отверстию наружного слухового прохода. При этом 3 палец слегка потирает 2-ой, создавая шуршащий звук, который заглушает это ухо, исключая переслушивание.
Пациента просят повторять услышанные слова, (например двузначные цифры). Для того чтобы исключить чтение с губ, пациент не должен смотреть в сторону врача. Шепотом, используя воздух, оставшийся в легких после нефорсированного выдоха. Если произносить слова с низкими звуками (например, «номер, нора, вор, ворон, море, дерево, трава, окно»), затем слова с высокими звуками - дискантные (такие, как «чашка, чайка, часть, жизнь, уж, щи, заяц»). Больные с поражением звукопроводящего аппарата (кондуктивной тугоухостью) хуже слышат низкие звуки; при нарушении звуковосприятия (нейросенсорной тугоухости) ухудшается слух на высокие звуки. Если пациент не слышит с расстояния 6 метров, врач сокращает расстояние на 1 метр и вновь исследует слух. В норме при исследовании шепотной речи человек слышит низкие звуки с расстояния не менее 6 метров, а высокие - 20метров. Разговорную речь исследуют по тем же правилам.
Для исследования воздушной проводимости применяют камертон С 128 и С 2048, заранее выверенные на людях с нормальным слухом. Исследование начинают с низкочастотного камертона С 128. Удерживая камертон за ножку двумя пальцами, приводят его в колебание ударом браншей о тенар ладони. Камертон 2048 приводят в колебание отрывистым сдавливанием браншей двумя пальцами или щелчком ногтя.
Звучащий камертон подносят к наружному слуховому проходу пациента на расстояние 0,5 см и удерживают таким образом, чтобы бранши колебались в плоскости оси слухового прохода. Начиная отсчет с момента удара камертона, секундомером измеряют время, в течение которого пациент слышит его звучание. После того как пациент перестает слышать звук, камертон отдаляют от уха и вновь приближают, не возбуждают его повторно. Как правило, после такого отдаления от уха камертона пациент еще несколько секунд слышит звук. Окончательное время отмечают по последнему ответу. Аналогично проводят исследование камертоном С 2048, определяя длительность восприятия его по воздуху.
Для исследования костной проводимости используют низкочастотный камертон С 128. Звучащий камертон ножкой ставят на площадку сосцевидного отростка. Продолжительность восприятия также измеряют секундомером, ведя отсчет от момента возбуждения камертона. При кондуктивной тугоухости звук камертона С 128 по кости слышен дольше, и ухудшается по воздуху. При нейросенсорной тугоухости нарушается восприятие высокочастотного камертона С 2048. При этом пропорционально уменьшается и длительность камертона С 2048 по воздуху и по кости, но соотношение этих показателей сохраняется, как и в норме, 2:1.
Простыми ориентировочными методами дифференциальной экспресс диагностики поражения звуковоспринимающего и звукопроводящего отделов слуха являются методы исследования костного и воздушного звукопроведения камертоном С 128 к которым относят:
·
Опыт Вебера (W). Камертон располагают посередине головы (темени или лба), чтобы бранши совершали колебания во фронтальной плоскости.
При нормальном слухе звук передается одинаково на оба уха или воспринимается в средней части головы. В случае одностороннего поражения звукопроводящей системы, звук воспринимается пораженным ухом, а при одностороннем поражении звуковоспринимающего аппарата - здоровым ухом.
· Опыт Ринне. Звучащий камертон ставят на сосцевидный отросток. После прекращения восприятия звука по кости камертон, не возбуждая, подносят к наружному слуховому проходу.
Сравнивают длительность воздушной и костной проводимости. Результат опыта считается отрицательным (R-), если длительность звучания камертона через кость больше (ножки звучащего камертона находится на сосцевидном отростке), чем через воздух (звучащий камертон держится у слухового аппарата) и указывает на поражение звукопроводящей системы. Обратные результаты исследования считаются положительными и указывают на поражение звуковоспринимающего аппарата (R+). Положительный результат будет и у здорового человека.
· Опыт Федеричи (F)заключается в сравнении длительности восприятия звучащего камертона С128 с сосцевидного отростка и с козелка при обтурации им слухового прохода. После прекращения звучания на сосцевидном отростке камертон ставят ножкой на козелок.
В норме и при нарушении звуковосприятия опыт Федеричи положительный, т.е. звучание с козелка воспринимается дольше, а при нарушении звукопроведения - отрицательный.
Субъективный шум (СШ), результаты исследования слуха шепотной (ШР) и разговорной речью (РР), камертональное исследование вносят с слуховой паспорт. Смотрите таблицу-образец.
| Правое ухо (АД) | Тесты | Левое ухо (А S) |
| + | СШ | + |
| 1м | ШР | 6м |
| 5м | РР | 5м |
| 35с | С128 (В=90с) | 90с |
| 52с | С128 (К=50с) | 50с |
| 23с | С 2048 (40с) | 37с |
| - | Опыт Ринне (R) | + |
| вправо | Опыт Вебера(W) |
Заключение: Снижение слуха справа по типу нарушения звукопроведения.
При предъявлении пациентом жалоб на головокружение, дополнительно, по показаниям, проводят исследование вестибулярного аппарата, включающее: выявление спонтанных симптомов, проведение и оценку вестибулярных проб, анализ и обобщение полученных данных, и данные обследования входят в компетенцию отоневрологов.
· проводят определение спонтанного нистагма;
· тонические отклонения рук исследуют при выполнении указательных проб (пальце-носовой, пальце-пальцевой), устойчивости в позе Ромберга;
· исследование походки по прямой линии и при фланговой походке.
Лабораторные исследования : специфических лабораторных изменений нет, но определенную роль в развитии профессиональной тугоухости играет нарушение обменных процессов в организме, в частности жирового обмена. У рабочих, подвергающихся воздействию шума, могут быть выявлены повышения содержания в периферической крови холестерина, триглицеридов, бета-липопротеидов, поэтому пациентам с метаболическим синдромом рекомендуются назначения вышеизложенных биохимических анализов;
Инструментальные исследования
: Основное исследование это - тональная пороговая аудиометрия.
Цель обследования: определение порогов слухового восприятия.
На пороговой тональной аудиограмме выявляются:
· нисходящий тип кривой с первоначальным провалом на 4000гц (провал важен для диагностики на ранних стадиях профессиональной НСТ);
· отсутствие костно-воздушного интервала по всему диапазону звуковых частот;
· процесс двусторонний;
· при одновременном воздействии вибрации на аудиограмме повышаются пороги слуховой чувствительности на низких частотах (125-250гц).
В сложных случаях дифференциальной диагностики дополнительно применяют современные методов исследования
- аудиометрических, вестибулярных, электрофизиологических:
· исследование слуховой чувствительности к ультразвуку;
· для выявления ФУНГ предложено большое количество тестов, объединенных под общим названием «надпороговая аудиометрия»;
· проведение компьютерной объективной аудиометрии для определения топики поражения;
· речевая аудиометрия;
· отоакустическая эмиссия;
· исследование слуха в расширенном диапазоне;
· регистрация различных классов слуховых вызванных потенциалов;
· акустическая импедансометрия (тимпанометрия, акустическая рефлексометрия;
· высокотехнологическая электронистагмография с использованием отокалориметров и электровращающихся кресел .
Для первичных пациентов необходимы следующие дополнительные инструментальные и рентгенологические исследования
:
· рентгенография сосцевидных отростков по Шюллеру - для исключения адгезивного процесса первичным пациентам, особенно с отитами в анамнезе ;
· рентгенография придаточных пазух в 1 проекции - при подозрении на заболевания носа (синуситы, риниты, смещения носовой перегородки могут стать причиной тубоотита, и в виде кондуктивного компонента выявляться на аудиограмме);
· для изучения церебральной гемодинамики необходима ультразвуковая допплерография (УЗДГ) магистральных сосудов головы .
Диагностический алгоритм для первичных пациентов (на уровне ПМСП):
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне:
Жалобы, анамнез , физикальные обследования, лабораторные и инструментальные исследования : см. амбулаторный уровень.
Диагностический алгоритм: основные диагностические мероприятия:
Перечень основных диагностических мероприятий:
· акуметрия;
· тональная пороговая аудиометрия.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· рентгенография сосцевидных отростков по Шуллеру;
· рентгенография придаточных пазух носа;
· ультразвуковая допплерография брахеоцефальных сосудов.
Дополнительные инструментальные средства: см/ амбулаторный уровень.
Дифференциальный диагноз
| Профессиональная нейросенсорная тугоухость | Неврит инфекционной, травматической, токсической этиологии | Шейный остеохондроз, синдром позвоночной артерии, синдром вертебробазиллярной недостаточности | Болезнь Меньера | Отосклероз | |
| Поражение слуха | двухстороннее | одностороннее или двустороннее | одно- или Двухстороннее | флюктуирующая тугоухость, чаще односторонняя | первоначально односторонний процесс, может распространяться на другое ухо |
| Жалобы | обязательно двустороннее снижение слуха, неразборчивость речи, шум в ушах. | снижением слуха, шум в ушах. | шум в одном или обоих ушах, боли в голове, боли в шейном отделе позвоночника, иррадиирующие в верхние конечности на стороне поражения |
приступообраз ное головокружение, сопровождающееся односторонним снижением слуха, шумом в ушах |
первоначально снижение слуха на одно ухо, прогрессирует в течение многих лет, распространяется на оба уха |
| Характер шума в ушах | относительно позднее появление субъективного шума низкочастотного характера в ушах и голове. | появление шума или звона в ушах предшествует снижению слуха. | шум высокочастотный в одном или обоих ушах, может быть пульсирующего характера, шум усиливается в вечернее время. | шум чаще высокочастотный | низкочастотный шум в ушах первоначально отмечается только в тишине, по мере прогрессирования заболевания шум усиливается. |
| Начало заболева-ния | постепенное, | острое | постепенное |
внезапное, приступообраз ное, чаще у женщин |
постепенное, чаще у лиц молодого возраста, женщин, прогрессирует после беременности и родов |
| Причина тугоухости | непрерывный стаж в условиях производственного шума (не менее 8 лет - приказ №1032), шум превышающий ПДУ - 80 дб, в течение рабочей смены не менее 1часа. | грипп, нейроинфекция, менингит, травма (механическая, акустическая травма, баротравма), применение ототоксических лекарственных веществ (стрептомицин, мономицин, хинин, петлевые диуретики, салицилаты и др.) | компрессия позвоночного сплетения и артерии в позвоночном канале, атеросклероз сосудов головного | врожденная неполноценность кохлеовестибулярного аппарата, нарушение обмена эндолимфы и ионного баланса внутрилабиринтных жидкостей, вегетативная дистония, инфекция, аллергия, нарушение питания, витаминного, водного обмена. | наследственное остеодистрофическое заболевание костного лабиринта внутреннего уха, расположенного в области основания стремени |
| Разборчивость речи | длительное сохранение 100% разборчивости речи | нарушена в первые дни заболевания | может быть нарушена и в первые дни заболевания, с прогрессированием ухудшается |
флюктуирующее, приступообраз ное, одностороннее снижение слуха и разборчивость речи. |
. характерно парадоксальное возрастание разборчивости слуха в шумной обстановке (симптом paracusis Willisii); . симптом Тойнби - неясное восприятие речи, особенно при одновременном разговоре нескольких лиц |
| Опыт Вебера | по звуковоспринимающему типу оба уха | по звуковоспринимающему типу (в лучше слышащее ухо) | по звуковоспринимающему типу одно ухо или оба уха | поражение звуковоспринимающее-го аппарата - звук иррадиирует в здоровое ухо | поражение звукопроводя-щего аппарата, звук воспринимается пораженным ухом; (в хуже слышащее ухо) |
| Опыт Ринне | ринне- | ринне- | ринне- | ринне- | ринне + |
| Аудиограмма |
. речевая зона не нарушена; . двустороннее нарушение восприятия высоких частот (4000-8000 Гц), ФУНГ+, по мере прогрессирования процесса ФУНГ исчезает; . отсутствие костно - воздушного интервала; . сохранение нормальных порогов восприятия ультразвуков, раннее повышение порогов слуха на 12кГц при исследовании в широком диапазоне частот |
одновременно по всему диапазону частот, любой степени выраженности, вплоть до глухоты, отсутствие костно - воздушного интервала | одновременно по всему диапазону частот, отсутствие костно - воздушного интервала |
. нисходящий тип кривой; . феномен ускоренного нарастания громкости звука +; . отсутствие костно - воздушного интервала. |
в начальной стадии кондуктивная тугоухость (восходящий тип кривой с небольшим подъемом, при прогрессировании процесса - кривая уплощается, при прогрессировании процесса -смешанная тугоухость. |
| УЗДГ | нарушение гемодинамики при сопутствующих заболеваниях | нарушение гемодинамики во всех случаях | нарушение гемодинамики возможно | нарушение гемодинамики не характерно | |
| Критерии исключения диагноза |
· непрерывный вредный стаж не менее 8 лет; · воздействие производств. шума, не превышающего ПДУ(80дб), и менее 1 часа в течение смены; · одностороннее снижение слуха |
-//- | -//- | -//- | -//- |
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения не зависимо от вида НСТ сводится к немедикаментозному и медикаментозному лечению, использованию лекарственных средств, обладающих ангио- и нейропротективными свойствами. Медикаментозный комплекс направлен на улучшение нейрональной пластичности и микроциркуляции в области внутреннего уха.
Немедикаментозное лечение:
направлено на восстановление слуховой функции.
· Режим II-III;
· Стол 10, стол 15;
· ЛФК индивидуальное;
· Массаж шейно-воротниковой зоны.
При НСТ описан эффект от стимулирующей физиотерапии на структуры внутреннего уха и в области воротниковой зоны:
· Физиотерапевтическое лечение - магнитолазер, дарсонваль на сосцевидные отростки и шейного отдела позвоночника, электрофорез на сосцевидные отростки или эндоурально с йодидом калия, гиалуронидазой, фонофорез с 2,5% раствором эуфиллина на воротниковую зону.
Дополнительно:
· рефлексотерапия;
· хвойные, йодобромные ванны;
· лазеротерапия;
Медикаментозное лечение
методы терапевтического воздействия:
· общие методы - с профессиональной НСТ назначаются всем больным, независимо от стадии процесса и степени выраженности, наличия сопутствующих заболеваний, а также индивидуальных особенностей и симптомов;
· индивидуальная терапия должна учитывать конкретные особенности заболевания, включая степень выраженности отдельных симптомов. При гипертензивном синдроме, гипотонии в совокупности с тугоухостью и шумом в ушах рекомендуется проводить лечение совместно с терапевтом;
· при вертеброгенной радикулопатии, вибрационной болезни лечение проводят совместно с невропатологом.
C учетом особенностей заболевания используются средства, направленные на восстановление кровообращения, в том числе и в области внутренней слуховой артерии, улучшение реологических показателей крови, улучшение проведения нервного импульса. Используются лекарственные препараты, обладающие ангио- и нейропротективными свойствами. Кроме того, в комплексном лечении используют венотоники и препараты, стимулирующие нейропластичность, в частности используется гинкго двулопастного листьев экстракт. Препарат способствует регуляции ионного обмена в поврежденных клетках, увеличению центрального кровотока и улучшению перфузии в области ишемии.
Перечень основных лекарственных средств
:
циннаризин, бетагистина гидрохлорид, Гингко Билоба;
Перечень дополнительных лекарственных средств
:
· при ишемии и гипоксии в целях нормализации нервных клеток назначают триметазидин по 0,02 г внутрь 3 раза в сутки, седативная терапия (препарат валерианы).
Таблица сравнения препаратов:
| № п/п | название МНН | Количество (амп, фл и т.д.) | способ введения |
Продолжитель ность лечения |
примечание | УД | ||
| Сосудистая терапия - гистаминоподобный препарат | ||||||||
| 4 | циннаризин | 25 мгх3 раза в день | перорально | до 30 дней |
улучшает микроциркуля цию |
В,С |
||
| Кардиотонические препараты | ||||||||
| 8 | триметазидин | таб., по 1х3р.в день | перорально | до 30 дней |
нормализует энергетический баланс в клетках при гипоксии, препятствуя снижению внутриклеточного содержания аденозинтрифос фата (АТФ). |
В |
||
| Седативный препарат | ||||||||
| 9 | экстракт валерианы | 2 таб. на ночь | перорально | 10 дней | оказывает седативное, расширяющее коронарные сосуды, спазмолитическое действие | С | ||
Алгоритм действий при неотложных ситуациях :
Неотложных ситуации нет.
Нарастание степени тугоухости шумовой этиологии происходит параллельно с общими сосудистыми нарушениями в виде вегетососудистой дистонии, чаще вначале по гипотоническому типу, а затем по гипертоническому типу; вестибулярными нарушениями по типу гипо- и гиперрефлексии, в зависимости от стажа работы в условиях шума и возраста больных. Наблюдаются нарушения ЦНС, проявляющиеся астеноневротическими реакциями и патологией диэнцефальной сферы, развитием вегетососудистых и нейроэндокринных нарушений (дисфункция щитовидной и половых желез, нарушение трофики кожи, заболевания желудочно-кишечного тракта).
Учитывая вышеуказанное и возможность экстрауральных нарушений у работающих в условиях воздействия производственного шума, при диагностике профессиональной НСТ во всех случаях необходимы нижеследующие консультации специалистов:
· консультация невропатолога, терапевта - для постановки диагноза;
· консультация окулиста - осмотр глазного дна, периметрия, при жалобах пациента на головную боль;
· консультация других узких специалистов - по показаниям.
Профилактические мероприятия в широком значении предусматривает комплекс мероприятий, включающих:
· изменение технологии производства с заменой или исключением «шумообразующих» технологических процессов;
· внедрение средств защиты от шума (шумопоглощающих покрытий, экранов, глушителей и т.д.);
· индивидуальные средства защиты от шума (противошумные вкладыши, наушники, шлемы);
· оценка суммарной дозы шума, временное и непродолжительное пребывания рабочего в условиях интенсивного шума, т.е. использование принципа «защиты временем»;
· исключить употребление никотина, алкоголя.
Рациональный профессиональный отбор: большое значение в профилактике профессиональной тугоухости имеют организационно-медицинские мероприятия, обязательные профилактические медицинские осмотры, соответственно регламентам утвержденных в приказах .
Скрининги: для ориентировочной оценки состояния слуховой функции у работающих в условиях интенсивного производственного шума рекомендуется использовать два метода аудиометрических исследований:
· определение потерь слуха в дБ на частотах 1000 и 4000 Гц при воздушном проведении звука отдельно для обоих ушей;
· определение потерь слуха в дБ на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц при воздушном проведении звука отдельно для обоих ушей.
| Степень потери слуха | Частота наблюдений | Осмотр врачами других специальностей | Наименование и частота лабораторных и других исследований | Основные лечебно-оздоровительные мероприятия | Критерии эффективности | Основные рекомендации по трудоустройству |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 0 - признаки воздействия шума на орган слуха | 1 раз в год | ЛОР | аудиометрия 1 раз в год | Индивидуальные средства защиты от шума. Соблюдение режима труда и отдыха. Лечебно-реабилитационные мероприятия 1 раз в год. Курсы седативной, сосудистой терапии, метаболической стимулирующей терапии, средства, тонизирующие рецепторный аппарата внутреннего уха | Трудоспособны в своей профессии. | |
|
Нейросен сорная тугоухость 1 степени |
1 раз в год |
ЛОР, терапевт невропа толог |
аудиометрия 1 раз в год. Измерение А.Д. | Соблюдение режима труда и отдыха. Лечебно-реабилитационные мероприятия 1 раз в год. Курсы седативной, сосудистой терапии, метаболической стимулирующей терапии, средства, тонизирующие рецепторный аппарата внутреннего уха. | Трудоспособны в условиях воздействия производственного шума. | |
|
Нейросен сорная тугоухость 2 степени |
2 раза в год |
ЛОР, терапевт невропа толог. |
Соблюдение режима труда и отдыха. Лечебно-реабилитационные мероприятия 2 раза в год. Курсы седативной, сосудистой терапии, метаболической стимулирующей терапии, средства, тонизирующие рецепторный аппарата внутреннего уха. | Отсутствие прогрессирования тугоухости, нормализация А.Д. | ||
|
Нейросен сорная тугоухость 3 степени |
2 раза в год | ЛОР, терапевт, невролог. | аудиометрия 2 раза в год. Измерение А.Д. | Лечебно-реабилитационные мероприятия 2 раза в год. Курсы седативной, сосудистой терапии, метаболической стимулирующей терапии, средства, тонизирующие рецепторный аппарата внутреннего уха. | Отсутствие прогрессирования тугоухости | Нетрудоспособны в условиях воздействия производственного шума. |
· положительная динамика показателей акуметрии, аудиометрии.
Лечение (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
При острой нейросенсорной тугоухости в специализированном отоларингологическом отделении.
Диагностические мероприятия: см. амбулаторный уровень в зависимости от состояния пациента
Медикаментозное лечение при острой нейросенсорной тугоухости: лечение симптоматическое в специализированном отоларингологическом отделении.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения: см. амбулаторный уровень.
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов: см. амбулаторный уровень.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: при угрожающих жизни состояниях.
Индикаторы эффективности лечения:
· снижение субъективного шума в ушах;
· положительная динамика показателей акуметрии, аудиометрии.
Дальнейшее ведение:
· при определении у рабочего признаков воздействия шума на орган слуха профессиональное заболевание не устанавливается. Рабочий трудоспособен в своей профессии, диспансерное наблюдение, исследование слуха 1 раз в год, контролируют применение противошумов и проводят восстановительную терапию;
· при установлении диагноза профессиональной НСТ с легкой степенью снижения слуха (I степень), рабочий остается трудоспособным в своей профессии, диспансерное наблюдение, исследование слуха 1 раз в год, применением средств индивидуальной защиты слуха и реабилитационных мер;
· при установлении диагноза профессиональной НСТ с умеренной степенью снижения слуха (II степень) и со значительной степенью снижения слуха (III степень), резвившейся в период непрерывной работы в условиях шума не менее 8 лет, его необходимо выводить из условий воздействия производственного шума с направлением на МСЭ;
при установлении I, II, III степени снижения слуха оформляется экстренное извещение о профессиональном заболевании слуха.
Медицинская реабилитация
Приложение 1
Медицинская реабилитация
Наряду со своевременной диагностикой и лечением самых ранних нарушений слуховой функции, важное значение имеет реабилитация работающих в условиях воздействия неблагоприятных производственных факторов, в том числе шума, которая должна осуществляться на всех этапах оказания медицинской помощи. Комплекс оздоровительных мер необходимо планировать в зависимости от интенсивности шума, его сочетания с другими факторами, длительностью работы в профессии, связанной с шумовым воздействием и особенностью состояния органа слуха. В каждом конкретном случае обязателен индивидуальный подход.
Проводимые оздоровительные и реабилитационные мероприятия должны включать физические методы первичной и вторичной профилактики; лечебную и общеукрепляющую гимнастику; сбалансированное, рациональное питание в сочетании в случае необходимости, с медикаментозной терапией.
Цель реабилитации : полное или частичное восстановление слуха, профилактика прогрессирования заболевания, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение социальной активности пациента, сохранение трудоспособности пациента.
Показания для медицинской реабилитации
: в соответствии с международными критериями согласно Стандарту организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан, утвержденной приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27.12.2014 года №759
| №п/п |
Нозологическая форма (код по МКБ-Х) |
Международные критерии (степень нарушения био-социальных функций и (или) степень тяжести заболевания) |
|
Н90.3 Нейросенсорная тугоухость Z57.0 Неблагоприятное воздействие производственного шума |
0-1 степень потери слуха - признаки действия шума на орган слуха - использование средств индивидуальной защиты от шума, использование принципа «защиты временем»; І степень потери слуха - кохлеарный неврит с легкой степенью снижения слуха - обязательное использование средств индивидуальной защиты от шума, использование принципа «защиты временем», диспансерному наблюдению у оториноларинголога с проведением аудиометрических исследований 1 раз в год. Медикаментозное лечение 1 раз в год вазоактивными препаратами, улучшающими церебральное кровообращение, физиолечение, массаж воротниковой зоны. Слухопротезирование по показаниям. П - Ш степени потери слуха - кохлеарный неврит с умеренной и со значительной степенью снижения слуха подлежат диспансерному оториноларингологическому наблюдению с проведением аудиометрического контроля за состоянием слуха 2 раза в год. Направляются на МСЭ. |
Противопоказания к медицинской реабилитации : сопутствующие онкологические заболевания, лекарственная непереносимость.
Объемы
медицинской реабилитации, предоставляемые в течение 10 рабочих дней:
Рекомендуются следующие лечебно-реабилитационные и профилактические меры для дифференцированных групп диспансерного наблюдения за рабочими «шумоопасных» профессий.
Основные мероприятия при проведении медицинской реабилитации больным профессиональной НСТ следует исходить из тяжести заболевания и предусматривать применение лечебных средств, воздействующих на все основные звенья патологического процесса:
· влияющие на сосудистую систему и улучшающих церебральное кровообращение;
· тонизирующих рецепторный аппарат внутреннего уха и улучшающих проводимость в нервных импульсов;
· действующих на клеточный и тканевой метаболизм;
· регулирующих соотношение нервных процессов в коре больших полушарий головного мозга.
Больным, у которых НСТ сочетается с нарушением
вестибулярной системы, требуется реабилитация вестибулярной функции с применением системы вестибулярных упражнений.
Реабилитация слуховой функции при НСТ направлена на восстановление социальной активности и качества жизни больного и заключается в проведении слухопротезирования. При снижении слуха на 40дб и более показан слуховой аппарат.
Иглорефлексотерапия (общая, аурикулотерапия, Су-Джок терапия, точки местного воздействия направлены на внутреннее ухо).
Грязелечение показано при ушных шумах, используют аппликационный метод на сегментарную рефлексогенную зону (грязевой воротник). Толщина 40-60 мм, температура 38-40 градусов С, экспозиция 15 -20 минут. Курс 10-15 процедур.
Гипербарическая оксигенация, противопоказаниями являются анатомические дефекты в полости носа (смещенная перегородка носа, гипертрофия носовых раковин и др.), приводящие к обструкции носа.
Продолжительность медицинской реабилитации в зависимости от нозологий.
| № | Нозологическая форма (код по МКБ-Х ) | Международные критерии (степень нарушения БСФ и (или) степень тяжести заболевания) | Продолжительность/сроки реабилитации |
| 1 |
1 группа Здоровые (или «группа риска воздействия интенсивного производственного шума на слуховой анализатор»). Это лица, не предъявляющие жалоб на снижение слуха и не имеющие каких-либо клинических функциональных изменений со стороны органа слуха. |
В целях профилактики неблагоприятного воздействия шума на орган слуха рабочим данной группы показано использование средств индивидуальной защиты от шума, использование принципа «защиты временем», ежегодной оториноларингологическое и аудиометрическое исследование. | |
|
2 группа Практически здоровые (группа «риска развития профессионального заболевания органа слуха»). Это лица с жалобами на некоторую неразборчивость речи и связанный с этим социальный дискомфорт, периодический шум в ушах. При клинико-аудиологическом обследовании у них выявляются признаки воздействия шума на орган слуха. |
Такие рабочие подлежат диспансерному наблюдению у оториноларинголога с проведением аудиометрических исследований 1 раз в год. Им показано обязательное использование средств индивидуальной защиты органа слуха от шума и проведение 1 раз в год мероприятий по медицинской реабилитации. Лечение должно быть направлено, в первую очередь, на интенсификацию обменных, энергетических, окислительно-восстановительных процессов клеточного и тканевого метаболизма., седативной терапии (препараты брома, валерианы и др.), целесообразно санаторно-курортное лечение. | ||
|
Н 90.3 Нейросенсорная потеря слуха двухсторонняя |
3 группа С заболеваниями органа слуха. |
Больные профессиональной НСТ легкой степени снижения слуха подлежат диспансерному наблюдению у оториноларинголога проведением аудиометрических и вышеизложенных лечебно-реабилитационных мероприятий 1 раз в год. Постоянное использование средств индивидуальной защиты органа слуха. Больные профессиональной НСТ умеренной степени снижения слуха и значительной степени снижения слуха подлежат диспансерному оториноларингологическому наблюдению с проведением аудиометрического контроля за состоянием слуха 2 раза в год. Показано четкое соблюдение режима труда и отдыха, применение индивидуальной защиты от шума. Комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий обязателен каждые 6 месяцев. |
Диагностические мероприятия : акуметрия, аудиометрия.
Консультации специалистов : невропатолога по показания при наличии сопутствующей патологии.
Индикаторы эффективности : снижение субъективного шума в ушах, положительная динамика показателей акуметрии, аудиометрии.
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации:
· экспертиза первичная для определения причинно-следственной связи заболевания с выполнением работником его трудовых (служебных) обязанностей;
· экспертиза повторная для уточнения характера течения заболевания, присоединение осложнений, прогрессирование или регрессирование заболевания;
· оценка состояния больного перед освидетельствованием на МСЭ.
Показания для экстренной госпитализации
: острая НСТ.
Информация
Информация
Сокращения, используемые в протоколе:
| АГ | артериальная гипертензия |
| ВСД | вегето-сосудистая дистония |
| ВЭК | врачебная экспертная комиссия |
| ДНСТ | двухсторонняя нейросенсорная тугоухость |
| ИРТ | иглорефлексотерапия |
| ЛФК | лечебная физкультура |
| МЗ СР РК | Министерство Здравоохранения и социального развития Республики Казахстан |
| МКБ | международная классификация болезней |
| МР | методические рекомендации |
| МСЭ | медицинская социальная экспертиза |
| НСТ | нейросенсорная тугоухость |
| ПДУ | предельно допустимый уровень |
| РКИ | рандомизированное когортное исследование |
| РФ | Российская Федерация |
| СГМ | сосуды головного мозга |
| УГГ | утренняя гигиеническая гимнастика |
| УД | уровень доказательности |
| УЗДГ | ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи |
| ФУНГ | феномен ускоренного нарастания громкости |
| ЦНС | центральная нервная система |
| ЭКПП | экспертная комиссия по профессиональной патологии |
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Аманбеков Укен Ахметбекович - д.м.н., профессор, главный научный сотрудник РГКП « НЦ ГТ иПЗ», г. Караганда.
2) Султанбеков Зейнулла Кабдышевич - д.м.н., профессор заведующий лаборатории Восточно-Казахстанского филиала РГКП «НЦГТ и ПЗ» г. Усть-Каменогорск.
3) Отарбаева Марал Балтабаевна - д.м.н., доцент, руководитель отдела менеджмента научных исследований РГКП «НЦГТ и ПЗ», г. Караганда;
4) Акынжанова ССауле Акынжановна - к.м.н., заведующая консультативно-диагностического отделения РГКП «НЦГТ и ПЗ», г. Караганда.
5) Садыкова Сауле Мухаметкалиевна - отоларинголог 1 категории консультативно-диагностического отделения РГКП «НЦГТ и ПЗ», г. Караганда;
6) Калиева Мира Маратовна - к.м.н, доцент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КазНМУ им. С. Асфендиярова, г. Алматы.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов:
Джандаев Серик Жакенович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии ФНПР МУА, г. Астана.
Пересмотр протокола : через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На медико-социальную экспертизу направляются больные со значительно выраженным снижением слуха на оба уха при отсутствии речевых нарушений или в сочетании с нарушением речи: от умеренной степени до полного отсутствия речи
Согласно Ориентировочным срокам временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10), утв. Минздравом России 21.08.2000 № 2510/9362-34, ФСС России № 02-08/10-1977П, утвержденные сроки временной нетрудоспособности при тугоухости и глухоте отсутствуют.
Направление на медико-социальную экспертизу
Критерии определения групп инвалидности при тугоухости, глухоте
- Критерием для определения III группы инвалидности являются умеренные нарушения сенсорной функции, приводящие к ограничению способности к трудовой деятельности 1-й степени или ограничению других категорий жизнедеятельности 1-й степени в их различных сочетаниях. Как правило, сочетаются ограничение способности к общению и к ориентации.
- Критерием для определения II группы инвалидности являются выраженные нарушения сенсорной функции, приводящие к ограничению одной или нескольких категорий жизнедеятельности 2-й степени. Это может быть ограничение способности к трудовой деятельности 2-й степени (при внезапной полной потере слуха на период адаптации), ограничение способности к обучению 2-й степени и (или) ограничение способности к общению 2-й степени при выраженных нарушениях языковой и речевой функций.
- Первая группа инвалидности при патологии органов слуха не определяется…»
Слух – это одно из шести чувств, которое позволяет человеку полноценно жить. Ежегодно диагноз тугоухость – частичная потеря слуха, слышат тысячи людей. Чтоб подобрать адекватное лечение важно пройти своевременное обследование. Именно о методах диагностики пойдет речь в данной статье.
Прием у врача
Диагностика тугоухости начинается с консультации профильного врача – отоларинголога. Во время приёма доктор изучает анамнез пациента, узнает есть ли у него жалобы на снижение слуха. Делает выводы по поводу субъективного шума: ощущение воды, аутофонии – отдачи собственного голоса в ухо. Изучение анамнеза может помочь в поисках причины возникновения тугоухости и определить факторы, влияющие на динамику заболевания.
Речевое исследование слуха
Это следующий шаг в постановке диагноза. Человека размещают на расстоянии 6 м от доктора так, чтоб тестируемое ухо было повернуто к медику. Второе ухо закрывает помощник и создает фоновый шум. Это делается для чистоты диагностики, чтоб избежать восприятия звука одновременно двумя ушами.
Доктор шепотом произносит сначала слова с низкими звуками (норе, дерево. море), а потом с высокими (щи, заяц, уж). Дело в том, что тугоухость бывает трёх видов:
- Кондуктивная тугоухость – проблема заключается во внешнем или среднем ухе. Может носить временный характер. Чаще всего поддается медикаментозному лечению. Пациенты с таким видом тугоухости хуже воспринимают низкие звуки.
- Нейросенсорная тугоухость – в этом случаи потеря слуха связана со звуковоспринимающим аппаратом. Для решения проблемы используют слуховые аппараты или импланты. При таком нарушении человек хуже слышит высокие звуки.
- Смешанная тугоухость – характеризуется сочетанием кондуктивной и нейросенсорной.
Задача пациента громко и внятно повторять слова за врачом. Если человеку это не удается. То расстояние уменьшается на метр. Дистанцию сокращают до тех пор. Пока пациент не повторит все слова.
Исследование камертонами
При помощи камертонов определяют воздушную и костную проводимость. Он имеет вид вилки с двумя зубцами, которые называют – бранши. Для диагностики тугоухости используют набор камертонов.
Чтоб проверить воздушную проводимость камертон берут за ножку и сдавливанием или щелчком пальца вызывают колебание браншей. Затем прибор размещают на одной оси со слуховым проходом. Когда пациент перестает его слышать, камертон отдаляют от уха и снова приближают. Исследование проводится с учетом времени. Секундомер запускают после удара по камертону и останавливают, когда пациент полностью перестает его слышать.
Для диагностики костной проводимости ножку камертона ставят на сосцевидном отростке. Исследование также проходит с контролем времени.
Цена исследования порядком – 400 рублей.
Аудиометрия при помощи аудиометра
Этот метод диагностики тугоухости позволяет определить степень снижения слуха. Для обследования применяется электронный прибор. Воздушную проводимость измеряют при помощи наушников, а для определения костной на сосцевидном отростке размещается вибрирующее устройство.
Цена исследования порядком – 500 рублей.
Речевая аудиометрия
Данный метод позволяет выяснить громкость при которой человек слышит, определить потерю слуха в децибелах. Основное отличие от речевого метода заключается в том, что все слова записаны на плёнку, а исследование проводится в звуконепроницаемой комнате.
Цена исследования порядком – 300 рублей.
Это разновидность аудиометрии позволяет измерить давление которое способно выдержать среднее ухо. Применяется метод для выявления причин кондуктивной тугоухости. В ухо вводится источник беспрерывного звука и микрофон. При помощи тимпанометрии определяется количество поглощенного и отражённого звука.
Цена исследования порядком — 500 рублей.
Слуховой ответ ствола головного мозга
Этот метод позволяет измерить нервные импульсы, которые поступают в головной мозг. Если у врача есть подозрения, что возникновение тугоухости связано с заболеванием мозга дополнительно назначают МРТ.
Цена исследования порядком – 1000 рублей.
Электрокохлеография
Этот метод диагностирует активность улитки и слухового нерва.
Цена исследования порядком – 1500 рублей.
Два последних метода позволяют определить уровень слуха у человека, который не может сигнализировать о своих ощущениях. Например, маленькие дети, люди, пребывающие в коме. Кроме того, данные исследования позволяют найти причины нейросенсорной тугоухости.
