Причины, симптомы, диагностика, лечение. Полицитемия истинная. Причины, симптомы, диагностика, лечение Истинная полицитемия диагностика

19.10.2017

Болезнь Вакеза, иначе называемая истинной полицитемией, представляет собой хроническую патологию доброкачественного характера. Особенностью формы является увеличение числа эритроцитов, вязкости и гематокрита крови.

Распознать эритроцитоз у пациента врач способен на внешнем осмотре – лицо приобретает насыщенный красный оттенок, равномерно распределенный по всей поверхности кожи. Состояние не проходит самостоятельно (как в случае эмоционального стресса, климактерического прилива или воздействия жары), а требует лечения.

Причины полицитемии

Лечение эритроцитоза проводят в обязательном порядке, поскольку иначе состояние приводит к тромбозу и тяжелым состояниям. Часто болезнь выявляется у мужчин старше 60 лет. Патология не считается распространенной, встречается у 1 из 25 тыс. людей.
Точной причины возникновения патологии пока не установлено, есть предположение, что виноваты генетические аномалии. Виновника проблемы на данный момент установить не удалось.

К провоцирующим факторам, которые благоприятствуют развитию первичной полицитемии, относят:

ионизирующее, рентгеновское облучение;
длительный прием определенных медикаментов;
контакт с лакокрасочными и иными токсичными веществами;
хирургические операции;
стрессы;
туберкулез, а также кишечные и вирусные инфекции.

Вторичная полицитемическая болезнь развивается под воздействием следующих причин:

снижение 2,3-дифосфоглицерата;
увеличенное сродство гемоглобина по отношению к кислороду;
автономный синтез эритропоэтина;
при курении, болезнях легких, пороках сердца и пр.;
гидронефроз, киста, стеноз артерий и другие болезни почек;
фиброма матки, карцинома бронхов, гемангиобластома мозжечка и другие опухоли;
эндокринные патологии;
гепатит, цирроз и другие болезни печени.

Симптомы эритроцитоза

При подозрении на полицитемию, симптомы и лечение определяются врачом на основании жалоб пациента, результатов диагностики. Патология проявляется недомоганиями:

ухудшением слуха и зрения;
нарушением памяти;
повышенным потоотделением;
постоянным чувством слабости;
низкой работоспособностью;
головокружениями и головной болью.

По мере развития истинная полицитемия вызывает боль в пальцах по причине закупорки мелких сосудов, боль в конечностях, зуд по всему телу из-за , временами появляется сыпь на коже из-за нарушенного кровообращения. В дальнейшем полицитемия симптомы проявляет следующие:

капилляры расширяются, слизистые становятся красными;
возникает ощущение стенокардии;
в увеличенной селезенке скапливаются тромбоциты, под ребром возникает дискомфорт;
увеличенная печень болит, может ;
из-за мочеиспускания возникают боли в поясничной области;
разрастание костного мозга приводит к болям в суставах и костях;
появляются кровотечения из десен, носа;
снижается иммунитет, в результате развиваются инфекционно-воспалительные процессы;
сбои в работе ЦНС – бессонница, проблемы с памятью, в виде кровоизлияний в мозг.

Стадии полицитемии

Возникает истинная полицитемия не сразу, болезнь развивается постепенно, признаки появляются по нарастающей. Врачи выделяют три стадии патологии:

Длится 5 и более лет. Размеры селезенки в пределах нормы, в ОАК выявляется небольшое повышение кол-ва эритроцитов. В костном мозге продуцируется больше эритроцитов и других клеток, но не лимфоцитов. Осложнений в начальной стадии практически нет.
Подразделяется на 2 подстадии: первая называется полицитемической и записывается II А, вторая называется полицитемической с миелоидной метаплазией в селезенке и записывается II Б.

Первая из указанных форм длится 5-15 лет. Характерными проявлениям будут: увеличенная селезенка и печень, тромбоз и кровотечения, плеторический синдром. При этом в селезенке не выявляется рост опухоли. В анализе крови заметна нехватка железа, что объясняется частыми кровотечениями. В ОАК наблюдается рост кол-ва всех разновидностей клеток крови, а в костном мозге – нарушения рубцового характера.

Вторая форма характеризуется увеличенным объемом печени и селезенки, причем, патологическое состояние прогрессирует. В селезенке заметен опухолевый процесс, у пациента определяется: истощение организма, тромбозы, кровотечения.

В результатах ОАК заметно увеличение клеток крови, но не лимфоцитов. Эритроциты отличаются размерами и формой, есть много незрелых кровяных клеток. Нарастают рубцовые изменения в костном мозге.

Финальная стадия или анемическая развивается примерно через 15-20 лет от начала болезни и характеризуется значительным увеличением габаритов селезенки, печени. В костном мозге выявляют глобальные рубцовые изменения, присутствуют циркуляторные нарушения, кол-во лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов падает. На этой ступени развития болезнь может трансформироваться в хроническую / острую форму лейкоза.

Несмотря на тяжелое течение, истинная полицитемия имеет не плохой прогноз. Человек с таким диагнозом может жить пару десятков лет, а учитывая выявление болезни после 60 лет, это нормальный срок. Важным фактором, влияющим на продолжительность жизни, является форма лейкоза, в которую трансформируется истинная полицитемия.

Диагностика эритроцитоза

Точный диагноз врач устанавливается на основании результатов лабораторных анализов. В общем анализе патология выявляется по следующим показателям:

уровень гемоглобина – около 180 г/л;
превышена норма эритроцитов;
отношение красной крови к плазме превышает нормальный показатель;
размеры лейкоцитов и тромбоцитов увеличены, как и их количество;
СОЭ ниже нормы или равняется нулю.

Не всегда истинная полицитемия сопровождается изменением формы эритроцитов, в некоторых случаях они не отклоняются от нормы, но могут выявляться клетки крови разных размеров. Оценить тяжесть течения патологии и примерный прогноз можно по тромбоцитам. Большое их число говорит о тяжелом течении болезни.

Помимо общего лабораторного анализа крови, нужно пройти следующие исследования:

радиологическое. Позволяет оценить кол-во циркулирующих эритроцитов в крови;
биохимическое исследование. Позволяет выявить показатель щелочной фосфатазы и мочевой кислоты. Как правило, количество мочевины в крови сильно превышает норму во время полицитемии. Это указывает, что патология привела к такому осложнению, как подагра;
трепанобиопсия. Понадобится биоматериал из подвздошной кости, который отправляют на гистологическое исследование. Благодаря анализу удается точно диагностировать полицитемию;
стернальная пункция. Понадобится костный мозг, взятый из грудины. Его отправляют на цитологическое исследование;
УЗИ органов в брюшной полости. Исследование ультразвуком позволяет выявить аномалии в состоянии печени и селезенки, увеличение их размеров и т.д.

Лечение полицитемии

При такой форме эритроцитоза, как полицитемия лечение проводят с помощью миелосупрессивной терапии. Учитывая воздействие лекарств на организм, их назначают после диагностики. Врач будет учитывать возраст и наличие других болезней у пациента, гематологические показатели, наличие тех или иных симптомов.

Можно подобрать лечение полицитемии, по возможности – щадящее. Сильные препараты назначают только в случае тяжелой стадии болезни.

Флеботомия (кровопускание) – иногда является единственным вариантом, позволяющим облегчить состояние больного человека. Процедуру проводят только тем, кому не исполнилось 40 лет. В начале такой терапии через день у пациента берут 500 мл крови. В крайних случаях пожилому пациенту могут провести процедуру, тогда кровь берут вдвое меньше, всего 2 раза в течение недели.

Кровопускание продолжают до тех пор, пока анализы не подтвердят снижение числа эритроцитов. По окончании процедуры раз в месяц проводят анализ на гематокрит, и если возникнет такая необходимость, снова прибегают к флеботомии. Другим показанием к процедуре будет хирургическое вмешательство.

Миелосупрессивная терапия — лечение истинной полицитемии с помощью препаратов. Терапия показана при тромбозах, неконтролируемом зуде и метаболическом синдроме. Показанием может быть преклонный возраст и плохое самочувствие после проведенной флеботомии.

Лекарственными препаратами для миелосупрессивной терапии становятся:

Анагрелид. Относительно современное лекарство, свойства которого до конца пока не изучены. При стабильном течении патологии лекарство переносится хорошо. Считается, что его можно принимать длительно, поскольку он не провоцирует лейкоз. Среди побочных эффектов от приема препарата пациенты чаще отмечали головную боль, тахикардию и задержку жидкости в организме. Для устранения риска побочных эффектов лечение начинают с минимальных доз, постепенно их увеличивая;
Радиоактивный фосфор. Назначается в большинстве случаев. Дает стойкую ремиссию на полгода и больше. Прием препарата увеличивает риск развития лейкоза, не поддающегося лечению химиопрепаратами. Врачи предпочитают назначать радиоактивный фосфор тем пациентам, у которых прогноз неблагоприятный – точнее, тем, кто может умереть в течение нескольких лет;
Интерферон назначают подкожно 3 раза в неделю вместо Гидроксимочевины;
Гидроксимочевина используется в лечении достаточно давно, но свойства лекарства до конца не изучены. До того, как назначать этот препарат, врачи делают пациенту кровопускание. Лекарство вводится 1 раз в день, еженедельно нужно сдавать анализ крови.

Когда на фоне терапии состояние человека улучшается, то анализы нужно сдавать уже не так часто – сначала сдают через 2 недели, потом – через 4. После того, как число тромбоцитов и лейкоцитов в крови нормализуется, Гидроксимочевину отменяют.

По прошествии перерыва возобновляют лечение, уменьшив дозировку в нужных пределах. При тяжелом течении патологии и необходимости в частых кровопусканиях ежемесячно дозировку лекарства увеличивают на несколько мг. Обычно побочные эффекты выявляют редко. Это может быть сыпь на коже, сбой в работе органов ЖКТ, язвы на кожных покровах, лихорадка, ухудшение состояния ногтей. При наличии побочных реакций лечение препаратом останавливают.

Некоторые препараты, которые назначаются в ходе миелосупрессивной терапии, способны провоцировать развитие лейкоза, вот почему по возможности лучше избегать их назначения.

Использование эритроцитафереза при лечении

В ходе назначения препаратов для миелосупрессивной терапии и при кровопускании желательно ежедневно принимать ацетилсалициловую кислоту, чтобы снизить риск сгущения крови и формирования тромбов. Перед приемом нужно убедиться, что нет противопоказаний.

Эритроцитаферез – процедура, при которой у пациента отбирается 1-1,5 л крови, после чего на специальном оборудовании из нее убирают эритроциты. Получившуюся плазму разводят физиологическим раствором, чтобы получить первоначальный объем, а затем возвращают пациенту. Такая процедура является альтернативой кровопусканию, проводят ее 1 раз в несколько лет.

В ходе лечения истинной полицитемии назначают средства, направленные на устранение и предотвращение возможных осложнений. Это лекарства:

Аллопуринол – средство, которое снизит количество мочевой кислоты в крови;
антигистаминные препараты от кожного зуда. Учитывая, что помогают такие медикаменты не в каждом случае, единственным вариантом остается миелосупрессивная терапия. После водных гигиенических процедур пациентам с зудом рекомендуется вытираться максимально осторожно, не раздражая кожу;
Аспирин назначают при сильном расширении мелких кровеносных сосудов конечностей, которое сопровождается болью.

Только после снижения количество тромбоцитов в крови назначена хирургическая операция, если врач видит необходимость.

Лечебное питание

Помимо лекарственных препаратов, врач дает назначения о коррекции питания и образа жизни пациента. Выбор диеты зависит от стадии течения патологии:

на первой стадии полицитемии разрешены все продукты за исключением тех, которые усиливают кроветворение;
на второй стадии ограничивают или полностью отказываются от мяса и рыбы, щавеля и бобовых. И после того, как пациента выписали из больницы домой, нужно соблюдать полученные от врача рекомендации и регулярно приходить на осмотры.

Поклонников народной медицины нечем порадовать — вылечить болезни крови травами не получится. Да, есть растения, повышающие уровень гемоглобина и разжижающие кровь, но нет таких, которые помогли бы справиться с эритроцитозом. Поэтому самостоятельно лучше не предпринимать попыток вылечиться, чтобы не сделать хуже. Важное условие поддержания здоровья – своевременное обращение к врачу и грамотная терапия. Именно от этого зависит дальнейший прогноз.

Контролировать состояние здоровья людям с таким диагнозом нужно не только, когда наблюдается ухудшение самочувствия, а постоянно, даже когда кажется, что все в порядке. Контроль над здоровьем заключается в регулярной сдаче анализов и обследовании.

Как таковой, профилактики от полицитемии не существует, поскольку медицина пока не разработала способы, предотвращающие мутацию генов. Но это не повод отказываться от поддержания собственного здоровья на высоте.

Истинная полицитемия (первичная полицитемия) является идиопатическим хроническим миелопролиферативным заболеванием, которое характеризуется увеличением количества эритроцитов (эритроцитоз), повышением гематокрита и вязкости крови, что может приводить к развитию тромбозов. При этом заболевании может развиваться гепатоспленомегалия. Для того чтобы установить диагноз, необходимо определить количество эритроцитов и исключить другие причины эритроцитоза. Лечение заключается в периодических кровопусканиях, в некоторых случаях используют миелосупрессивные препараты.

Код по МКБ-10

D45 Полицитемия истинная

Эпидемиология

Истинная полицитемия (ИП) встречается чаще других миелопролиферативных заболеваний; заболеваемость составляет 5 случаев на 1000 000 человек, чаще заболевают мужчины (соотношение около 1,4:1). Средний возраст больных на момент установления диагноза составляет 60 лет (от 15 до 90 лет, у детей это заболевание встречается редко); на момент начала заболевания 5 % больных моложе 40 лет.

Причины истинной полицитемии

Патогенез

Истинная полицитемия характеризуется повышенной пролиферацией всех клеточных линий, включая эритроцитарный, лейкоцитарный и тромбоцитарный ростки. Изолированное повышение пролиферации эритроцитов обозначают термином «первичный эритроцитоз». При истинной полицитемии усиленное образование эритроцитов происходит независимо от эритропоэтина (ЭПО). Экстрамедуллярное кроветворение наблюдается в селезенке, печени и других местах с потенциалом к гемопоэзу. Жизненный цикл клеток периферической крови укорочен. На поздних стадиях заболевания приблизительно у 25 % больных снижается продолжительность жизни эритроцитов, и имеет место неадекватный гемопоэз. Могут развиваться анемия, тромбоцитопения и миелофиброз; предшественники эритроцитов и лейкоцитов могут выходить в системный кровоток. В зависимости от проводящегося лечения частота трансформации заболевания в острый лейкоз варьирует от 1,5 до 10 %.

При истинной полицитемии возрастает объем и увеличивается вязкость крови, что создает предрасположенность к тромбозам. Поскольку функция тромбоцитов нарушена, повышен риск кровоточивости. Возможна резкая интенсификация обмена веществ. Сокращение жизненного цикла клеток приводит к гиперурикемии.

Симптомы истинной полицитемии

Истинная полицитемия достаточно часто протекает бессимптомно. Иногда повышенный объем и вязкость крови сопровождаются слабостью, головным болями, головокружением, зрительными нарушениями, утомляемостью и одышкой. Часто встречается зуд, особенно после горячего душа/ванны. Может наблюдаться гиперемия лица, полнокровие вен сетчатки. Нижние конечности могут быть гиперемированными, горячими на ощупь и болезненными, иногда наблюдается ишемия пальцев (эритромелалгия). Характерно увеличение печени, кроме того, у 75 % больных также обнаруживается спленомегалия, которая может быть очень выражена.

Тромбозы могут возникать в различных сосудах, вследствие чего возможны инсульты, транзиторные ишемические атаки, тромбозы глубоких вен, инфаркт миокарда, окклюзии артерий или вен сетчатки, инфаркты селезенки или синдром Бадда-Киари.

Кровотечения (обычно в ЖКТ) встречаются у 10-20 % больных.

Осложнения и последствия

Диагностика истинной полицитемии

ИП необходимо исключать у больных, имеющих характерные симптомы (особенно при наличии синдрома Бадда-Киари), однако первое подозрение на это заболевания чаще возникает при выявлении отклонений в общем анализе крови (например, при Ht > 54 % у мужчин и > 49 % у женщин). Количество нейтрофилов и тромбоцитов может быть повышено, при этом морфологическая структура этих клеток может быть нарушена. Так как ИП представляет собой панмиелоз, диагноз не вызывает сомнений в случае пролиферации всех 3 ростков периферической крови в сочетании со спленомегалией при отсутствии причин для вторичного эритроцитоза. Однако все перечисленные изменения присутствуют не всегда. При наличии миелофиброза возможно развитие анемии и тромбоцитопении, а также массивной спленомегалии. В периферической крови обнаруживаются предшественники лейкоцитов и эритроцитов, наблюдается выраженный анизоцитоз и пойкилоцитоз, присутствуют микроциты, эллиптоциты и каплевидные клетки. Обычно проводится исследование костного мозга, при котором обнаруживаются панмиелоз, увеличенные и агрегированные мегакариоциты, а также (иногда) ретикулиновые волокна. При цитогенетическом анализе костного мозга иногда обнаруживается характерный для миелопролиферативного синдрома аномальный клон.

Так как Ht отражает долю эритроцитов в единице объема цельной крови, повышение уровня Ht также может быть вызвано уменьшением объема плазмы (относительный или ложный эритроцитоз, который также именуется стрессовой полицитемией или синдромом Гайсбека). В качестве одного из первых анализов, который помогает отличить истинную полицитемию от повышенного вследствие гиповолемии гематокрита, было предложено определять количество эритроцитов. Следует учитывать, что при истинной полицитемии объем плазмы также может быть повышен, особенно при наличии спленомегалии, что делает Ht ложнонормальным, несмотря на наличие эритроцитоза. Таким образом, для диагноза истинного эритроцитоза необходимо увеличение эритроцитарной массы. При определении эритроцитарной массы с применением эритроцитов, меченных радиоактивным хромом (51 Сr), эритроцитарная масса больше 36 мл/кг у мужчин (норма 28,3 ± 2,8 мл/кг) и больше 32 мл/кг у женщин (норма 25,4 + 2,6 мл/кг) считается патологической. К сожалению, многие лаборатории не проводят исследований объема крови.

Диагностические критерии истинной полицитемии

Эритроцитоз, отсутствие вторичной полицитемии и характерные изменения костного мозга (панмиелоз, увеличенные мегакариоциты с наличием агрегатов) S сочетании с любым из следующих факторов:

Спленомегалия.
Уровень эритропоэтина плазмы
Число тромбоцитов > 400 000/ мкл.
Позитивные эндогенные колонии.
Уровень нейтрофилов > 10 000/мкл в отсутствие инфекции.
Клональные цитогенетические аномалии в костном мозге

Необходимо задуматься о причинах эритроцитоза (которых имеется достаточно много). Наиболее часто встречаются вторичный эритроцитоз вследствие гипоксии (концентрация НbО 2 в артериальной крови

Уровень сывороточного ЭПО у больных с истинной полицитемией обычно снижен или в норме, при эритроцитозе, обусловленном гипоксией - повышен, при тумор-ассоциированном эритроцитозе - нормальный или повышен. Больные с повышенным уровнем ЭПО или микрогематурией должны быть обследованы при помощи КТ с целью поиска почечной патологии или других опухолей, секретирующих ЭПО, что приводит к развитию вторичного эритроцитоза. В отличие от костного мозга здоровых людей, культура костного мозга больных с истинной полицитемией может формировать эритроцитарные колонии без добавления ЭПО (т. е. позитивные эндогенные колонии).

Хотя при истинной полицитемии могут наблюдаться различные отклонения в других лабораторных анализах, большинство из них проводить не нужно: уровень витамина В12 и В12-связывающая способность часто повышены, но эти анализы нецелесообразны с экономической точки зрения. В биопсии костного мозга обычно также нет необходимости: при ее выполнении, как правило, определяются гиперплазия всех ростков крови, скопления мегакариоцитов, снижение запасов железа (лучше оценивать в аспирате костного мозга) и повышенное содержание ретикулина. Гиперурикемия и гиперурикозурия встречаются более чем у 30 % больных. Недавно были предложены новые диагностические тесты: определение повышенной экспрессии гена PRV-1 в лейкоцитах и сниженной экспрессии C-Mpl (рецептор для тромбопоэтина) на мегакариоцитах и тромбоцитах.

Лечение истинной полицитемии

Так как истинная полицитемия является единственной формой эритроцитоза, при которой может быть показана миелосупрессивная терапия, очень важно поставить точный диагноз. Терапия должна проводиться индивидуализованно с учетом возраста, пола, общего состояния больного, клинических проявлений заболевания и гематологических показателей.

Флеботомия. Флеботомия снижает риск тромбозов, улучшает симптоматику и может быть единственным методом терапии. Кровопускание является терапией выбора у женщин детородного возраста и больных моложе 40 лет, так как не обладает мутагенным действием. Как правило, показанием для флеботомии является уровень Ht выше 45 % у мужчин и выше 42 % у женщин. В начале терапии производится эксфузия 300-500 мл крови через день. Меньший объем эксфузий (200-300 мл дважды в неделю) производится у пожилых больных, а также пациентов, имеющих сопутствующую сердечную и цереброваскулярную патологию. После того как гематокрит был снижен ниже пороговой величины, его следует определять 1 раз в месяц и поддерживать на этом уровне при помощи дополнительных кровопусканий (по потребности). Перед проведением плановых оперативных вмешательства следует снизить количество эритроцитов при помощи флеботомий. При необходимости внутрисосудистый объем может поддерживаться инфузиями кристалл оидных или коллоидных растворов.

Аспирин (в дозе 81-100 мг внутрь 1 раз в день) снижает частоту тромботических осложнений. Больные, которым проводятся только флеботомии или флеботомии в сочетании с миелосупрессивной терапией, должны принимать аспирин, если на то нет противопоказаний.

Миелосупрессивная терапия. Миелосупрессивная терапия может быть показана больным с уровнем тромбоцитов больше 1 /мкл, с чувством дискомфорта вследствие увеличения висцеральных органов, с наличием тромбозов, несмотря на Ht менее 45 %, симптомами гиперметаболизма или неконтролируемым зудом, а также больным старше 60 лет или пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые плохо переносят кровопускания.

Радиоактивный фосфор (32 Р) эффективен в 80-90 % случаях. Продолжительность ремиссии составляет от 6 месяцев до нескольких лет. Р хорошо переносится, и при стабильном течении заболевания количество визитов наблюдения в клинику может быть уменьшено. Однако терапия Р ассоциирована с повышенной частотой лейкозной трансформации, и при развитии лейкоза после лечения фосфором он часто резистентен к индукционной химиотерапии. Таким образом, терапия Р требует тщательного отбора больных (например, проводится только у пациентов с большой вероятностью смерти вследствие других нарушений в течение 5 лет).

Гидроксимочевина - ингибитор фермента рибонуклеозид-дифосфат-редуктазы - длительное время применялась для миелосупрессии, ее лейкозогенный потенциал продолжает изучаться. Ht снижают менее 45 % посредством кровопусканий, после чего пациенты получают гидроксимочевину в дозе 20-30 мг/кг внутрь 1 раз в сутки. За пациентами проводится еженедельное наблюдение с определением общего анализа крови. При достижении стабильного состояния интервал между контрольными анализами крови удлиняется до 2 недель, после чего до 4 недель. При снижении уровня лейкоцитов меньше 4000/мкл или тромбоцитов меньше 100 000/мкл прием гидроксимочевины приостанавливается, при нормализации показателей - возобновляется в сниженной на 50 % дозе. У больных с неудовлетворительным контролем заболевания, нуждающихся в частых флеботомиях, или пациентов с тромбоцитозом (уровень тромбоцитов > 600 000/мкл) доза препарата может повышаться на 5 мг/кг ежемесячно. Острая токсичность встречается редко, иногда могут возникать сыпь, симптомы поражения ЖКТ, лихорадка, изменения ногтей и изъязвления кожи, что может потребовать прекращения приема гидроксимочевины.

Интерферон а2b применялся в случаях, когда при помощи гидроксимочевины не удавалось достигнуть контроля за уровнем клеток крови или когда препарат плохо переносился. Обычная стартовая доза 3 ЕД подкожно 3 раза в неделю.

Анагрелид является новым препаратом, который оказывает более специфичное воздействие на пролиферацию мегакариоцитов по сравнению с другими препаратами и используется для снижения уровня тромбоцитов у больных с миелопролиферативными заболеваниями. Безопасность этого препарата при длительном использовании в настоящее время изучается, но, по имеющимся данным, он не способствует переходу заболевания в острый лейкоз. При использовании препарата возможно развитие вазодилатации с головными болями, сердцебиением и задержкой жидкости. Для минимизации обозначенных побочных эффектов препарат начинают принимать в начальной дозе 0,5 мг два раза в сутки, затем дозу еженедельно повышают на 0,5 мг до снижения числа тромбоцитов менее 450 000/мкл или пока доза не составит 5 мг два раза в сутки. Средняя доза препарата 2 мг/сутки.

Большинство алкилирующих препаратов и в меньшей степени радиоактивный фосфор (которые раньше применялись для миелосупрессии) обладают лейкемоидным эффектом, и их применения следует избегать.

Лечение осложнений истинной полицитемии

При гиперурикемии, если она сопровождается симптоматикой или если пациент одновременно получает миелосупрессивную терапию, необходим прием аллопуринола по 300 мг внутрь 1 раз в сутки. Зуд может облегчаться после приема антигистаминных препаратов, однако так происходит не всегда; самым эффективным лечением этого осложнения часто является миелосупрессивная терапия. Для облегчения зуда также могут применяться холестирамин 4 г внутрь три раза в сутки, ципрогептадин 4 мг внутрь 3-4 раза в сутки, циме-тидин 300 мг внутрь 4 раза в сутки, пароксетин 20-40 мг внутрь один раз в сутки. После ванны кожные покровы необходимо вытирать осторожно. Аспирин облегчает симптомы эритромелалгии. Плановые хирургические вмешательства при истинной полицитемии следует проводить только после снижения уровня Ht

Истинная полицитемия (первичная полицитемия, болезнь Вакеза, эритремия) – наиболее распространенное заболевание группы хронических миелопролиферативных болезней. Патологический процесс затрагивает преимущественно эритробластический росток костного мозга, что обусловливает увеличение количества эритроцитов в периферической крови, а также повышение вязкости и массы циркулирующей крови (гиперволемия).

Заболевание встречается преимущественно у лиц пожилого возраста (средний возраст дебюта составляет примерно 60 лет), но диагностируется также у молодых людей и детей. Для пациентов молодого возраста характерно более тяжелое течение болезни. Истинной полицитемии мужчины подвержены несколько больше женщин, однако для пациентов молодого возраста характерна обратная пропорциональность.

Причины и факторы риска

Причины, способствующие возникновению истинной полицитемии, окончательно не установлены. Патология может носить как наследственный, так и приобретенный характер. Обнаружена семейная предрасположенность к заболеванию. У пациентов с истинной полицитемией выявляются генные мутации, которые наследуются по аутосомно-рецессивному типу.

К факторам риска относятся:

влияние на организм токсичных веществ;
ионизирующая радиация;
рентгеновское облучение;
обширные ожоги;
длительное применение ряда лекарственных средств (соли золота и др.);
запущенные формы туберкулеза;
дистресс;
вирусные заболевания;
опухолевые новообразования;
курение;
эндокринные нарушения, вызванные опухолями надпочечников;
пороки сердца;
заболевания печени и/или почек;
обширные оперативные вмешательства.

Формы заболевания

Истинная полицитемия бывает двух типов:

первичная (не является следствием других патологий);
вторичная (развивается на фоне других заболеваний).

Без адекватной терапии истинной полицитемии 50% больных умирает на протяжении 1-1,5 лет от момента постановки диагноза.

Стадии заболевания

В клинической картине истинной полицитемии выделяют три стадии:

Начальная (малосимптомная) – клинические проявления незначительны, продолжительность около 5 лет.
Эритремическая (развернутая) стадия продолжительностью 10–20 лет, в свою очередь, делится на подстадии: IIА – миелоидная метаплазия селезенки отсутствует; IIБ –наличие миелоидной метаплазии селезенки;
Стадия постэритремической миелоидной метаплазии (анемическая) с миелофиброзом или без него; способная перейти в хронический или острый лейкоз.

Симптомы

Для истинной полицитемии характерно длительное бессимптомное течение. Клиническая картина связана с повышенной выработкой эритроцитов в костном мозге, что нередко сопровождается ростом количества других клеточных элементов крови. Увеличение содержания тромбоцитов приводит к сосудистым тромбозам, что может стать причиной инсультов, инфаркта миокарда, транзиторных ишемических атак и т. д.

На более поздних этапах заболевания могут наблюдаться:

кожный зуд, усиливающийся под воздействием воды;
приступы давящей боли за грудиной при физических нагрузках;
слабость, повышенная утомляемость;
расстройство памяти;
головные боли, головокружения;
эритроцианоз;
покраснение глаз;
нарушения зрения;
повышение артериального давления;
спонтанная кровоточивость, экхимозы, желудочно-кишечные кровотечения;
расширение вен (особенно вен шеи);
кратковременная интенсивная боль в кончиках пальцев;
язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки;
боль в суставах;
сердечная недостаточность.

Диагностика

Диагноз истинной полицитемии устанавливается на основании данных, полученных при обследовании:

сбор анамнеза;
объективный осмотр;
общий и биохимический анализ крови;
общий анализ мочи;
трепанобиопсия с последующим гистологическим анализом биоптата;
ультразвуковое обследование;
компьютерная или магниторезонансная томография;
молекулярно-генетический анализ.

Анализ крови при истинной полицитемии показывает увеличение количества эритроцитов

Диагностические критерии истинной полицитемии:

увеличенные показатели массы циркулирующих эритроцитов: у мужчин – более 36 мл/кг, у женщин – более 32 мл/кг;
лейкоциты – 12 × 10 9 /л и более;
тромбоциты – 400 × 10 9 /л и более;
повышение гемоглобина до 180–240 г/л;
увеличение сатурации кислорода в артериальной крови – 92% и более;
повышение сывороточного содержания витамина В 12 – 900 пг/мл и более;
повышение активности щелочной фосфатазы лейкоцитов до 100;
спленомегалия.

Заболевание встречается преимущественно у лиц пожилого возраста (средний возраст дебюта составляет примерно 60 лет), но диагностируется также у молодых людей и детей.

Необходима дифференциальная диагностика с абсолютными и относительными (ложными) эритроцитозами, новообразованиями, тромбозом печеночных вен.

Лечение

Лечение истинной полицитемии направлено, в первую очередь, на предотвращение развития лейкоза, а также профилактику и/или терапию тромбогеморрагических осложнений. Симптоматическая терапия проводится с целью улучшения качества жизни пациента.

Для снижения вязкости крови при синдроме гипервязкости проводится курс флеботомий (эксфузий, кровопусканий). Однако при исходно высоком тромбоцитозе флеботомии могут способствовать возникновению тромботических осложнений. Пациентам, которые плохо переносят кровопускания, а также в детском и юношеском возрасте показана миелосупрессивная терапия.

Длительным курсом (2-3 месяца) назначаются препараты интерферона для снижения миелопролиферации, тромбоцитемии, а также с целью профилактики развития сосудистых осложнений.

При помощи аппаратных методов терапии (эритроцитаферез и пр.) удаляют избыток клеточных элементов крови. С целью профилактики тромбозов назначают антикоагулянты. Для уменьшения проявлений кожного зуда применяют антигистаминные средства. Кроме того, больным рекомендуется придерживаться молочно-растительной диеты и ограничивать физические нагрузки.

При выраженном увеличении размеров селезенки (гиперспленизме) больным показана спленэктомия.

Возможные осложнения и последствия

Истинная полицитемия может осложняться:

миелофиброзом;
инфарктом селезенки;
анемиями;
нефросклерозом;
желчнокаменной и/или мочекаменной болезнью;
подагрой;
инфарктом миокарда;
ишемическим инсультом;
циррозом печени;
эмболией легочной артерии;
острым или хроническим лейкозом.

Прогноз

При своевременной диагностике и лечении выживаемость превышает 10 лет. Без адекватной терапии 50% больных умирает на протяжении 1-1,5 лет от момента постановки диагноза.

Профилактика

Ввиду того, что точные причины заболевания неясны, эффективные методы профилактики истинной полицитемии пока не разработаны.

Видео с YouTube по теме статьи:

Также может развиваться гепатоспленомегалия. Диагноз устанавливается на основании общего анализа крови, тестирования на наличие мутаций гена 1АК2 и клинических критериев. Лечение включает использование низких доз аспирина у всех пациентов и миелосуппрессивных препаратов у пациентов в группе высокого риска. Кровопускание раньше было стандартом лечения, но сейчас его роль противоречива.

Что такое истинная полицитемия

Истинная полицитемия - это наиболее распространенное миелопролиферативное заболевание. Заболеваемость им в США составляет 1,9/100 000, при этом риск увеличивается с возрастом. ИП несколько чаще возникает у мужчин. У детей ИП встречается очень редко.

Патофизиология истинной полицитемии

При ИП отмечается усиленная пролиферация всех клеточных ростков. В связи с этим ИП иногда называют панмиелозом из-за увеличения содержания представителей всех 3 клеточных линий периферической крови. Усиленная продукция одного эритроцитарного ростка называется эритроцитозом. Изолированный тромбоцитоз может наблюдаться при ИП, однако чаще он возникает по другим причинам (вторичный эритроцитоз).

Внекостномозговое кроветворение может происходить в селезенке, печени и других органах, которые могут служить местом образования клеток крови. Оборот клеток периферической крови возрастает. В конечном итоге заболевание может перейти в фазу истощения, проявления которой неотличимы от первичного миелофиброза. Трансформация в острый лейкоз отмечается редко, однако риск возрастает при использовании алкилирующих препаратов и радиоактивного фосфора. Последний следует использовать только в редких случаях или не использовать вовсе.

Осложнения. При ИП возрастает объем циркулирующей крови и увеличивается ее вязкость. Пациенты склонны к развитию тромбоза. Тромбоз может возникать в большинстве сосудов, приводя к инсультам, транзиторным ишемическим атакам или к синдрому Бадда-Киари. В прошлом эксперты считали, что повышенная вязкость крови является фактором риска тромбоза. Последние исследования указывают на то, что риск тромбоза может в первую очередь зависеть от выраженности лейкоцитоза. Однако эту гипотезу еще предстоит проверить в специально разработанных для этой цели проспективных исследованиях.

Функция тромбоцитов может быть нарушена, что повышает риск кровотечений. Ускоренный оборот клеток может вызывать повышение концентрации мочевой кислоты, тем самым увеличивая риск развития подагры и формирования камней в почках.

Генетические факторы. Клональный гемопоэз является отличительной чертой ИП. Это свидетельствует о том, что причиной пролиферации является мутация стволовых кроветворных клеток. Мутация JAK2 V617F (или одна из нескольких других более редких мутаций гена JAK2) обнаруживается практически у всех пациентов с ИП. Однако практически с полной уверенностью можно утверждать, что существуют и другие мутации, лежащие в основе заболевания. Они поддерживают JAK2 белок в состоянии постоянной активности, что приводит к избыточной пролиферации клеток независимо от концентрации эритропоэтина.

Признаки и симптомы истинной полицитемии

Её обнаруживают или случайно по высокому гемоглобину или по симптомам повышенной вязкости, таким как утомляемость, потеря концентрации внимания, головные боли, головокружение, потемнения в глазах, кожный зуд, носовые кровотечения. Иногда она проявляется заболеваниями периферических артерий или поражением сосудов головного мозга. Пациенты часто плеторичны, и у большинства пальпируют увеличенную селезёнку. Могут возникать тромбозы и часто пептическая язва, иногда осложнённая кровотечением.

Истинная полицитемия часто протекает бессимптомно. Иногда увеличение числа циркулирующих эритроцитов и повышение вязкости сопровождаются слабостью, дурнотой, нарушениями зрения, усталостью и одышкой. Частым симптомом является зуд, особенно после душа. Может отмечаться покраснение лица и расширение вен сетчатки, а также покраснение и болезненность ладоней и подошв, иногда в сочетании с ишемией пальцев (эритромелалгия). Часто наблюдается гепатомегалия, у 75% пациентов встречается спленомегалия (иногда резко выраженная).

Тромбоз может вызывать симптомы в пораженном участке (например, неврологическая патология при инсульте или транзиторных ишемических атаках, боль в ногах, отек ног или и то и другое при тромбозе сосудов нижних конечностей, односторонняя потеря зрения при тромбозе сосудов сетчатки).

Кровотечения отмечаются у 10% пациентов.

Ускоренный метаболизм может вызывать субфебрильную температуру и приводить к потере веса, что указывает на переход заболевания в фазу истощения. Последняя клинически неотличима от первичного миелофиброза.

Диагностика истинной полицитемии

Общий анализ крови.
Тестирование на мутации гена JAK2.
В некоторых случаях - исследование костного мозга и определение плазменной концентрации эритропоэтина.
Применение критериев ВОЗ.

Подозрение на ИП часто возникает уже на этапе общего анализа крови, однако оно также должно возникать при наличии соответствующих симптомов, в частности синдрома Бадда-Киари (стоит, однако, отметить, что у некоторых пациентов синдром Бадда-Киари развивается до повышения гематокрита). Нейтрофильный лейкоцитоз и тромбоцитоз являются частыми, но не обязательными проявлениями. Пациенты с изолированным увеличением уровня гемоглобина или эритроцитозом также могут иметь ИП, однако в таких случаях в первую очередь следует исключить вторичный эритроцитоз. ИП также можно заподозрить у некоторых пациентов с нормальным уровнем гемоглобина, но с микроцитозом и признаками дефицита железа. Эта комбинация признаков может возникать при гемопоэзе, протекающем на фоне ограниченных запасов железа, что является отличительной чертой некоторых случаев ИП.

ВОЗ были разработаны новые критерии диагностики. Таким образом, пациенты с подозрением на ИП обычно должны быть протестированы на наличие мутаций гена JAK2.

Исследование образца костного мозга не всегда обязательно.

В тех случаях, когда оно проводится, в костном мозге обычно обращают на себя внимание панмиелоз, большая величина и скученность мегакариоцитов. В некоторых случаях обнаруживаются ретикулиновые волокна. Однако никакие изменения костного мозга не позволяют с абсолютной уверенностью отличить ИП от других патологических состояний (например, врожденной семейной полицитемии), сопровождающихся эритроцитозом.

Концентрация эритропоэтина в плазме у пациентов с ИП обычно низкая или находится у нижней границы нормы. Повышенная концентрация указывает на вторичную природу эритроцитоза.

В некоторых случаях проводится исследование на эндогенное формирование колоний эритроидных клеток в пробирке (предшественники эритроцитов, взятые из периферической крови или костного мозга пациентов с ИП, в отличие от таковых у здоровых людей могут формировать эритроидные клетки в культуре без добавления эритропоэтина).

Определение совокупной массы эритроцитов при помощи эритроцитов, меченных хромом, может помочь отличить истинную и относительную полицитемию, а также отличить полицитемию от миелопролиферативных заболеваний. Однако техника выполнения этого теста сложна. Обычно он не проводится,учитывая его ограниченную доступность и тот факт, что он стандартизирован для использования только на уровне моря.

К неспецифическим отклонениям лабораторных показателей, которые могут отмечаться при ИП, относится повышение концентрации витамина В 12 и увеличение В 12 - связывающей способности, а также гиперурикемия и гиперурикозурия (присутствуют у >30% пациентов), повышенная экспрессия гена PRV-1 в лейкоцитах, снижение экспрессии гена C-mpl (рецептора тромбопоэтина) в мегакариоцитах и тромбоцитах. Эти тесты не обязательны для установления диагноза.

Диагностика полицитемии обсуждается в подразделе «Повышенное содержание гемоглобина». Для диагностики важно увеличение массы эритроцитов при отсутствии причин для вторичного эритроцитоза и спленомегалия. Число нейтрофилов и тромбоцитов часто увеличено, в костном мозге можно обнаружить патологический кариотип, и in vitro культура костного мозга демонстрирует автономный рост при отсутствии добавления факторов роста.

Прогноз истинной полицитемии

В целом ИП сопряжена с укорочением продолжительности жизни. Медиана выживаемости всех пациентов составляет от 8 до 15 лет, хотя многие живут гораздо дольше. Частая причина смерти - это тромбоз. Следующими по частоте идут осложнения миелофиброза и развитие лейкоза.

Средняя выживаемость после установления диагноза у больных, получающих лечение, превышает 10 лет. Некоторые больные живут более 20 лет; однако цереброваскулярные и коронарные осложнения возникают у 60% больных. Заболевание может перейти в другое миелопролиферативное нарушение; миелофиброз развивается у 15% больных. Острый лейкоз появляется, главным образом, у пациентов, получавших радиоактивный фосфор.

Лечение истинной полицитемии

Лечение аспирином,
Возможное кровопускание,
Возможная миелосупрессивная терапия.

Терапия должна быть подобрана индивидуально с учетом возраста, пола, состояния здоровья, клинических проявлений и результатов гематологических исследований. Пациентов разделяют на группу высокого риска и группу низкого риска. К группе высокого риска относят пациентов >60 лет с анамнезом тромбоза или транзиторных ишемических атак, либо и того,и другого.

Аспирин. Аспирин снижает риск возникновения тромбоза. В связи с этим пациенты, которым проводятся только кровопускания или кровопускания, должны получать аспирин. Более высокие дозы аспирина сопряжены с недопустимо высоким риском кровотечений.

Кровопускание. Кровопускание было основой лечения пациентов в группах как высокого, так и низкого риска, поскольку эксперты считали, что оно снижает вероятность тромбоза. Обоснованность кровопусканий в настоящее время неоднозначна, поскольку новые исследования указывают на то, что уровень гемоглобина может не коррелировать с риском тромбоза. Некоторые клиницисты больше не придерживаются строгих рекомендаций в отношении кровопусканий. Кровопускание по-прежнему остается одной из возможных альтернатив для любого пациента. У незначительной доли пациентов с гиперемией кожи и повышенной вязкостью крови кровопускание может уменьшать выраженность симптомов. Стандартный пороговый уровень гематокрита, выше которого проводится кровопускание, составляет >45% у мужчин и >42% у женщин. Как только величина гематокрита становится ниже пороговой, она проверяется ежемесячно и поддерживается на одном и том же уровне путем дополнительных кровопусканий, которые выполняют по мере необходимости. Если необходимо, внутрисосудистый объем восполняется кристаллоидными или коллоидными растворами.

Миелосупрессивная терапия показана пациентам из группы высокого риска.

Радиоактивный фосфор (32Р) долгое время использовался для лечения ИП. Эффективность лечения составляет от 80 до 90%. Радиоактивный фосфор хорошо переносится и требует меньшей частоты посещений клиники после достижения контроля над заболеванием. Однако применение радиоактивного фосфора сопряжено с увеличением риска развития острого лейкоза. Лейкоз, возникающий после такой терапии, часто резистентен к индукционной терапии и всегда неизлечим. Таким образом, применение радиоактивного фосфора требует тщательного отбора пациентов (например, препарат следует назначать только тем пациентам, чья ожидаемая продолжительность жизни в связи с сопутствующей патологией не превышает 5 лет). Назначать его стоит только в редких случаях. Многие врачи не используют его вовсе.

Гидроксимочевина подавляет фермент рибонуклеозиддифосфат-редуктазу. Она также используется для подавления активности костного мозга. Однозначных данных о способности гидроксимочевины провоцировать лейкоз нет. Однако вероятность трансформации в лейкоз существует, хотя она и мала. Пациентам еженедельно выполняют анализ крови. После достижения равновесного состояния интервалы между анализами крови увеличивают до 2 недель, а затем до 4 недель. Если уровень лейкоцитов падает <4000/мкл или уровень тромбоцитов падает <100 000/мкл, лечение приостанавливают, а когда упомянутые показатели приходят в норму, возобновляют в дозе на 50% меньше исходной. Дозу гидроксимочевины рационально титровать до достижения практически нормальной величины гематокрита, однако данные в пользу такого титрования отсутствуют. Нормализация уровня лейкоцитов, вероятно, более важна, но как и в предыдущем случае, эта гипотеза не была подтверждена проспективными исследованиями. Подтверждения тому, что нормализация уровня тромбоцитов необходима, нет, и некоторые врачи не увеличивают дозу гидроксимочевины до тех пор, пока число тромбоцитов остается <1,5 млн/мкл. Острая токсичность - нередкое явление. В некоторых случаях у пациентов возникает сыпь, лихорадка, изменения внешнего вида ногтей, кожные язвы.

Интерферон альфа-2b применяется в тех случаях, когда с помощью гидроксимочевины не удается поддерживать нужный уровень форменных элементов крови или при неэффективности последней. Стоит отметить, что пегилированный интерферон альфа-2Ь обычно хорошо переносится. Этот препарат воздействует на заболевание на молекулярном уровне и обладает относительно низкой токсичностью.

Алкилирующие препараты могут провоцировать развитие лейкоза, поэтому их стоит избегать.

В настоящее время в фазе клинической разработки находится несколько ингибиторов каскада JAK2. В основном они исследуются у больных с поздними стадиями миелофиброза.

Лечение осложнений. Гиперурикемию корректируют с помощью аллопуринола, если повышение концентрации мочевой кислоты сопровождается симптомами или если пациенты одновременно получают миелосупрессивную терапию. Зуд можно пытаться контролировать с помощью антигистаминных препаратов, однако иногда этого трудно добиться. Миелосупрессия часто является наиболее эффективным методом. Примером потенциально эффективной терапии может быть холестирамин, ципрогептадин, циметедин или пароксетин.

Кровопускание быстро купирует симптомы повышенной вязкости. Удаляют 400-500 мл крови - и венесекцию повторяют каждые 5-7 сут до снижения гематокрита ниже на 45%, удаляя при каждой процедуре 400-500 мл крови (меньше, если больной пожилой). Менее частые, но регулярные кровопускания, поддерживают этот уровень, пока гемоглобин не станет меньше из-за дефицита железа. Лежащую в основе заболевания миелопролиферацию подавляют гидроксикарбамидом или интерфероном. Лечение радиоактивным фосфором (5 мКи 32Р внутривенно) оставляют для пожилых пациентов, так как оно в 6-10 раз повышает риск трансформации в острый лейкоз. Лечение пролиферации костного мозга может уменьшить риск окклюзии сосудов, контролировать размеры селезёнки и уменьшить трансформацию в миелофиброз. Аспирин снижает риск тромбозов.