Магистральный тип кровотока характеризуется. Проверка ног спомощью ультразвуковой допплерографии. Показания для обследования

Сердечно-сосудистая система состоит из сердца и сосудов - артерий, артериол, капилляров, венул и вен, артерио-венозных анастомозов. Транспортная функция ее заключается в том, что сердце обеспечивает продвижение крови по замкнутой цепи сосудов - эластических трубок различного диаметра. Обьем крови у мужчин составляет 77 мл/кг веса (5,4 л), у женщин - 65 мл/кг веса (4,5 л). Распределение общего объема крови: 84% - в большом круге кровообращения, 9 % - в малом круге кровообращения, 7% — в сердце .

Выделяют артерии:

1. Эластического типа (аорта, легочная артерия).

2. Мышечно-эластического типа (сонные, подключичные, позвоночные).

3. Мышечного типа (артерии конечностей, туловища, внутренних органов).

1. Волокнистого типа (безмышечные): твердой и мягкой мозговых оболочек (не имеют клапанов); сетчатки глаза; костей, селезенки, плаценты.

2. Мышечного типа:

а) со слабым развитием мышечных элементов (верхняя полая вена и ее ветви, вены лица и шеи);

б) со средним развитием мышечных элементов (вены верхних конечностей);

в) с сильным развитием мышечных элементов (нижняя полая вена и ее ветви, вены нижних конечностей).

Строение стенок сосудов, как артерий, так и вен, представлено следующими составляющими: интима - внутренняя оболочка, медия - средняя, адвентиция - наружная.

Все кровеносные сосуды выстланы изнутри слоем эндотелия. Во всех сосудах, кроме истинных капилляров, имеются эластичные, коллагеновые и гладкомышечные волокна. Их количество в разных сосудах различное.

В зависимости от выполняемой функции выделяют следующие группы сосудов:

1. Амортизирующие сосуды - аорта, легочная артерия. Высокое содержание эластических волокон в этих сосудах обусловливает амортизирующий эффект, заключающийся в сглаживании периодических систолических волн.

2. Резистивные сосуды-концевые артериолы (прекапилляры) и, в меньшей степени, капилляры и венулы. Они имеют малый просвет и толстые стенки с развитой гладкой мускулатурой, оказывают наибольшее сопротивление кровотоку.

3. Сосуды-сфинктеры - терминальные отделы прекапиллярных артериол. От сужения или расширения сфинктеров зависит число функционирующих капилляров, то есть площадь обменной поверхности.

4. Обменные сосуды - капилляры. В них происходят процессы диффузии и фильтрации. Капилляры не способны к сокращениям, их диаметр изменяется пассивно вслед за колебаниями давления в пре- и посткапиллярных резистивных сосудах и сосудах-сфинктерах.

5. Емкостные сосуды - это главным образом вены. Благодаря высокой растяжимости вены способны вмещать или выбрасывать большие обьемы крови без существенных изменений параметров кровотока, в связи с этим они играют роль депо крови.

6. Шунтирующие сосуды - артерио-венозные анастомозы. Когда эти сосуды открыты, кровоток через капилляры либо уменьшается, либо полностью прекращается .

Гемодинамические основы. Течение крови по сосудам

Движущей силой кровотока является разница давления между различными отделами сосудистого русла. Кровь течет из области высокого давления к области низкого давления, из артериального отдела с высоким давлением в венозный отдел с низким давлением. Этот градиент давления преодолевает гидродинамическое сопротивление, обусловленное внутренним трением между слоями жидкости и между жидкостью и стенками сосуда, которое зависит от размеров сосуда и вязкости крови.

Течение крови через какой-либо участок сосудистой системы можно описать формулой объемной скорости кровотока. Обьемная скорость кровотока -это обьем крови, протекающий через поперечное сечение сосуда в единицу времени (мл/с). Обьемная скорость кровотока Q отражает кровоснабжение того или иного органа.

Q = (P2-P1)/R, где Q - объемная скорость кровотока, (P2-P1) - разность давлений на концах участка сосудистой системы, R - гидродинамическое сопротивление.

Объемную скорость кровотока можно вычислить, исходя из линейной скорости кровотока через поперечное сечение сосуда и площади этого сечения:

где V - линейная скорость кровотока через поперечное сечение сосуда, S - площадь поперечного сечения сосуда.

В соответствии с законом непрерывности потока объемная скорость кровотока в системе трубок различного диаметра постоянна независимо от поперечного сечения трубки. Если через трубки протекает жидкость с постоянной объемной скоростью, то скорость движения жидкости в каждой трубке обратно пропорциональна площади ее поперечного сечения:

Q = V1 х S1 = V2 х S2.

Вязкость крови - это свойство жидкости, благодаря которому в ней возникают внутренние силы, влияющие на ее течение. Если текущая жидкость соприкасается с неподвижной поверхностью (например, при движении в трубке), то слои жидкости перемещаются с различными скоростями. В результате между этими слоями возникает напряжение сдвига: более быстрый слой стремится вытянуться в продольном направлении, а более медленный задерживает его. Вязкость крови определяется прежде всего форменными элементами и, в меньшей степени, белками плазмы. У человека вязкость крови равна 3-5 отн.ед., вязкость плазмы - 1,9-2,3 отн. ед. Для кровотока имеет большое значение тот факт, что вязкость крови в некоторых отделах сосудистой системы меняется. При низкой скорости кровотока вязкость увеличивается более чем до 1000 отн. ед.

В физиологических условиях почти во всех отделах кровеносной системы наблюдается ламинарное течение крови. Жидкость движется как бы цилиндрическими слоями, причем все частицы ее перемещаются только параллельно оси сосуда. Отдельные слои жидкости передвигаются относительно друг друга, причем слой, непосредственно прилегающий к стенке сосуда, остается неподвижным, по этому слою скользит второй слой, по нему — третий и так далее. В результате образуется параболический профиль распределения скоростей с максимумом в центре сосуда. Чем меньше диаметр сосуда, тем ближе центральные слои жидкости к его неподвижной стенке и тем больше они тормозятся в результате вязкостного взаимодействия с этой стенкой. Вследствие этого в мелких сосудах средняя скорость кровотока ниже. В крупных сосудах центральные слои расположены дальше от стенок, поэтому по мере приближения к продольной оси сосуда эти слои скользят относительно друг друга со все большей скоростью. В результате средняя скорость кровотока значительно возрастает .

При определенных условиях ламинарное течение превращается в турбулентное, для которого характерно наличие завихрений, в которых частички жидкости перемещаются не только параллельно оси сосуда, но и перпендикулярно ей. При турбулентном течении объемная скорость кровотока пропорциональна не градиенту давления, а квадратному корню из нее. Для увеличения обьемной скорости вдвое необходимо повысить давление примерно в 4 раза. Поэтому при турбулентном кровотоке нагрузка на сердце значительно увеличивается. Турбуленция потока может возникать вследствие физиологических причин (расширение, бифуркация, изгиб сосуда), но часто является и признаком патологических изменений, таких как стеноз, патологическая извитость и др. При возрастании скорости кровотока или снижении вязкости крови течение может стать турбулентным во всех крупных артериях. В области извитости профиль скорости деформируется за счет ускорения частиц, движущихся по наружному краю сосуда, минимальная скорость движения отмечается в центре сосуда, профиль скорости имеет двояковыпуклую форму. В зонах бифуркаций частицы крови отклоняются от прямолинейной траектории, образуют завихрения, профиль скорости уплощается.

Методы ультразвукового исследования сосудов

1. Ультразвуковая спектральная допплерография (УЗДГ) - оценка спектра скоростей кровотока.

2. Дуплексное сканирование - режим, при котором одновременно используются В-режим и УЗДГ.

3. Триплексное сканирование - одновременно применяются В-режим, цветное допплеровское картирование (ЦДК) и УЗДГ.

Цветовое картирование осуществляется путем цветового кодирования различных физических характеристик движущихся частиц крови. В ангиологии используется термин ЦДК по скорости (ЦДКС). ЦДКС обеспечивает формирование в реальном времени обычного двумерного изображения в серой шкале, на которое накладывается информация о допплеровском сдвиге частот, представленная в цвете. Положительный сдвиг частот принято представлять красным цветом, отрицательный - синим. При ЦДКС кодирование направления и скорости потока тонами различного цвета облегчает поиск сосудов, позволяет быстро дифференцировать артерии и вены, проследить их ход и расположение, судить о направлении кровотока .

ЦДК по энергии дает информацию об интенсивности потока, а не о средней скорости элементов потока. Особенность энергетического режима - возможность получать изображение мелких, разветвленных сосудов, которые, как правило, не визуализуруются при ЦДК.

Принципы ультразвукового исследования артерий в норме

В-режим: просветы сосудов имеют эхонегативную структуру и ровный контур внутренней стенки.

В режиме ЦДК необходимо учитывать следующее: шкала скорости кровотока должна соответствовать диапазону скоростей, характерных для исследуемого сосуда; величина угла между анатомическим ходом сосуда и направлением ультразвуковоголуча датчика должна составлять 90 градусов и более, что обеспечивается изменением плоскости сканирования и общего угла наклона ультразвуковыхлучей с помощью прибора.

В режиме ЦДК по энергии определяется равномерное однородное окрашивание потока в просвете артерии с четкой визуализацией внутреннего контура сосуда.

При анализе спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ) контрольный объем устанавливается в центр сосуда так, чтобы угол между ультразвуковымлучом и анатомическим ходом сосуда составлял менее 60 градусов.

в В-режиме оцениваются следующие показатели:

1) проходимость сосуда (проходим, окклюзирован);

2) геометрия сосуда (прямолинейность хода, наличие деформаций);

3) величина пульсации сосудистой стенки (усиление, ослабление, отсутствие);

4) диаметр сосуда;

5) состояние сосудистой стенки (толщина, структура, однородность);

6) состояние просвета сосуда (наличие атеросклеротических бляшек, тромбов, расслоения, артерио-венозных соустий и др.);

7) состояние периваскулярных тканей (наличие патологических образований, зон отека, костных компрессий).

При изучении изображения артерии в режиме ЦДК оцениваются:

1) проходимость сосуда;

2) сосудистая геометрия;

3) наличие дефектов заполнения на цветовой картограмме;

4) наличие зон турбулентности;

5) характер распределения цветового паттерна.

При проведении УЗДГ оцениваются качественные и количественные параметры.

Качественные параметры;

Форма допплеровской кривой,

Наличие спектрального окна.

Количественные параметры:

Пиковая систолическая скорость кровотока (S);

Конечная диастолическая скорость кровотока (D);

Усредненная по времени максимальная скорость кровотока (TAMX);

Усредненная по времени средняя скорость кровотока (Fmean, TAV);

Индекс периферического сопротивления, или индекс резистивности, или индекс Pource-lot (RI). RI = S — D / S;

Пульсационный индекс, или индекс пульсации, или индекс Gosling (PI). PI = S-D / Fmean;

Индекс спектрального расширения (SBI). SBI = S - Fmean / S х 100%;

Систолодиастолическое соотношение (SD).

Спектрограмму характеризует множество количественных показателей, однако большинство исследователей предпочитают анализ допплеровского спектра на основе не абсолютных, а относительных индексов .

Существуют артерии с низким и высоким периферическим сопротивлением. В артериях с низким периферическим сопротивлением (внутренние сонные, позвоночные, общие и наружные сонные артерии, интракраниальные артерии) на допплеровской кривой положительное направление кровотока в норме сохраняется в течение всего сердечного цикла и дикротический зубец не достигает изолинии.

В артериях с высоким периферическим сопротивлением (плече-головной ствол, подключичная артерия, артерии крнечностей) в норме в фазу дикротического зубца кровоток меняет направление на противоположное.

Оценка формы допплеровской кривой

В артериях с низким периферическим сопротивлением на кривой пульсовой волны выделяются следующие пики:

1 - систолический пик (зубец): соответствует максимальному возрастанию скорости кровотока в период изгнания;

2 - катакротический зубец: соответствует началу периода расслабления;

3 - дикротический зубец: характеризует период закрытия аортального клапана;

4 - диастолическая фаза: соответствует фазе диастолы.

В артериях с высоким периферическим сопротивлением на кривой пульсовой волны выделяются:

1 - систолический зубец: максимальное возрастание скорости в период изгнания;

2 - ранний диастолический зубец: соответствует фазе ранней диастолы;

3 - волна конечно-диастолического возврата: характеризует фазу диастолы.

Комплекс интима-медиа (КИМ) имеет однородную эхоструктуру и эхогенность и состоит из двух четко дифференцируемых слоев: эхопозитивной интимы и эхонегативной медии. Поверхность его ровная. Толщина КИМ измеряется в общей сонной артерии на 1-1,5 см проксимальнее бифуркации по задней (по отношению к датчику) стенке артерии; во внутренней сонной и наружной сонной артериях - на 1 см дистальнее области бифуркации. При диагностическом ультразвуковом исследовании оценивается толщина КИМ только в общей сонной артерии. Толщина КИМ во внутренней и наружной сонных артериях измеряется при динамическом наблюдении за течением заболевания или с целью оценки эффективности терапии.

Определение степени (процента) стеноза

1. По площади поперечного сечения (Sa) сосуда:

Sa = (A1 - A2) х 100% /A1.

2. По диаметру сосуда (Sd):

Sd = (D1- D2) х 100% / D1,

где A1- истинная площадь поперечного сечения сосуда, A2 - проходимая площадь поперечного сечения сосуда, D1- истинный диаметр сосуда, D2 - проходимый диаметр стенозированного сосуда.

Процент стеноза, определяемый по площади, более информативный, так как учитывает геометрию бляшки и превышает процент стеноза по диаметру на 10-20% .

Типы кровотока в артериях

1. Магистральный тип кровотока. Выявляется при отсутствии патологических изменений или при стенозе артерии менее 60% по диаметру, на кривой имеются все перечисленные пики.

При сужении просвета артерии менее 30% регистрируется нормальная форма допплеровской волны и показатели скорости кровотока.

При стенозе артерии от 30 до 60% фазный характер кривой сохраняется. Отмечается увеличение пиковой систолической скорости.

Значение показателя отношения систолической скорости кровотока на участке стеноза к систолической скорости кровотока в пре- и постстенотическом участке, равное 2-2,5, является критической точкой для разграничения стенозов до 49% и более (рис.1, 2).

2. Магистрально-измененный тип кровотока. Регистрируется при стенозе от 60 до 90% (гемодинамически значимом) дистальнее места стеноза. Характеризуется уменьшением площади спектрального «окна»; притуплением или расщеплением систолического пика; уменьшением или отсутствием ретроградного кровотока в ранней диастоле; локальным увеличением скорости (в 2-12,5 раза) на участке стеноза и непосредственно за ним (рис. 3).

3. Коллатеральный тип кровотока. Определяется при стенозе более 90% (критическом) или окклюзии дистальнее места критического стеноза или окклюзии. Характеризуется практически полным отсутствием различий между систолической и диастолической фазами, малодифференцированной формой волны; закруглением систолического пика; удлинением времени подъема и спада скорости кровотока, низкими параметрами кровотока; исчезновением обратного кровотока в период ранней диастолы (рис. 4) .

Особенности гемодинамики в венах

Колебания скорости кровотока в магистральных венах связаны с дыханием и сокращениями сердца. Эти колебания усиливаются по мере приближения к правому предсердию. Колебания давления и объема в венах, расположенных около сердца (венный пульс), записываются неинвазивными методами (с помощью датчика давления) .

Особенности исследования венозной системы

Исследование венозной системы проводят в В-режиме, цветовом и спектральном допплеровском режимах.

Исследование вен в В-режиме. При полной проходимости просвет вены выглядит однородно эхонегативным. От окружающих тканей просвет отграничен эхопозитивной линейной структурой - сосудистой стенкой. В отличие от стенки артерий структура венозной стенки однородна и визуально не дифференцируется на слои. Сдавливание просвета вены датчиком приводит к полной компрессии просвета. В случае частичного или полного тромбоза просвет вены сдавливается датчиком не полностью или не сдавливается вовсе.

При проведении УЗДГ анализ осуществляется так же, как в артериальной системе. В повседневной клинической практике количественные параметры венозного кровотока почти не используются. Исключение составляет церебральная венозная гемодинамика. При отсутствии патологии линейные параметры венозной циркуляции относительно постоянны. Их повышение или снижение является маркёром венозной недостаточности.

При исследовании венозной системы, в отличие от артериальной, по данным УЗДГ оценивается меньшее количество параметров:

1) форма допплеровской кривой (фазности пульсовой волны) и ее синхронизация с актом дыхания;

2) пиковая систолическая и усредненная по времени средняя скорость кровотока;

3) изменение характера кровотока (направления, скорости) при проведении функциональных нагрузочных проб.

В венах, расположенных вблизи сердца (верхняя и нижняя полые, яремные, подключичная), выделяют 5 основных пиков:

А-волна - положительная: связана с сокращением предсердий;

С-волна - положительная: соответствует выпячиванию атриовентрикулярного клапана в правое предсердие во время изоволюметрического сокращения желудочка;

Х-волна - отрицательная: связана со смещением плоскости клапанов к верхушке во время периода изгнания;

V-волна - положительная: связана с расслаблениием правого желудочка, атриовентрикулярные клапаны сначала закрыты, давление в венах быстро нарастает;

Y-волна - отрицательная: клапаны открываются, и кровь поступает в желудочки, давление падает (рис. 5).

В венах верхних и нижних конечностей на допплеровской кривой выделяют два, иногда три основных пика, соответствующих фазе систолы и фазе диастолы (рис. 6) .

В большинстве случаев венозный кровоток синхронизирован с дыханием, то есть при вдохе кровоток снижается, при выдохе — возрастает, однако отсутствие синхронизации с дыханием не является абсолютным признаком патологии.

При ультразвуковом исследовании вен применяется два вида функциональных проб;

1. Проба дистальной компрессии - оценка проходимости венозного сегмента дистальнее места расположения датчика. В допплеровском режиме в случае проходимости сосуда при сжатии мышечного массива дистальнее места расположения датчика отмечается кратковременное увеличение линейной скорости кровотока, при прекращении сжатия скорость кровотока возвращается к исходному значению. При окклюзии просвета вены вызванный сигнал отсутствует.

2. Пробы для оценки состоятельности клапанного аппарата (с задержкой дыхания). При удовлетворительном функционировании клапанов в ответ на нагрузочный стимул отмечается прекращение кровотока дистальнее места расположения клапана. При клапанной недостаточности в момент пробы появляется ретроградный кровоток в сегменте вены дистальнее клапана. Величина ретроградного кровотока прямо пропорциональна степени клапанной недостаточности .

Изменения параметров гемодинамики при поражениях сосудистой системы

Синдром при нарушении проходимости артерии различной степени: стенозы и окклюзии. По влиянию на гемодинамику деформации близки к стенозам. До зоны деформации может регистрироваться снижение линейной скорости кровотока, индексы периферического сопротивления могут быть повышены. В зоне деформации отмечается повышение скорости кровотока, чаще при изгибах, или разнонаправленный турбулентный поток — в случае петель. За зоной деформации скорость кровотока возрастает, индексы периферического сопротивления могут снижаться. Так как деформации длительно формируются, развивается адекватная коллатеральная компенсация.

Синдром артерио-венозного шунтирования. Возникает при наличии артерио-венозных фистул, мальформаций. Изменения кровотока отмечаются в артериальном и венозном русле. В артериях проксимальнее места шунтирования регистрируется повышение линейной скорости кровотока, как систолической, так и диастолической, индексы периферического сопротивления снижены. В месте шунтирования отмечается турбулентный поток, его величина зависит от размера шунта, диаметра приводящего и дренирующего сосудов. В дренирующей вене скорость кровотока повышена, часто отмечается «артериализация» венозного кровотока, проявляющаяся «пульсирующей» допплеровской кривой.

Синдром артериальной вазодилатации. Приводит к снижению индексов периферического сопротивления и возрастанию скорости кровотока в систолу и диастолу. Развивается при системной и локальной гипотензии, гиперперфузионном синдроме, «централизации» кровообращения (шоковые и терминальные состояния). В отличие от синдрома артерио-венозного шунтирования, при синдроме артериальной вазодилатации не возникает характерных расстройств венозной гемодинамики .

Таким образом, знание особенностей строения стенок сосудов, их функций, особенностей гемодинамики в артериях и венах, методов и принципов ультразвукового исследования сосудов в норме - необходимое условие для правильной интерпретации параметров гемодинамики при поражениях сосудистой системы.

Л и т е р а т у р а

1. Лелюк С.Э., Лелюк В.Г. // Ультразвук. диагностика. — 1995. — №3. — С. 65—77.

2. Млюк В.Г., Млюк С.Э . Основные принципы гемодинамики и ультразвукового исследования сосудов: клинич. рук-во по ультразвуковой диагностике / под ред. Митькова В.В. — М.: Видар, 1997. — Т. 4. — С. 185—220.

3. Основы клинической интерпретации данных ультразвуковых ангиологических исследований: учеб.-метод. пособие / Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. - М., 2005. - 38 с.

4. Принципы ультразвуковой диагностики поражений сосудистой системы: учеб.-метод. пособие / Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. - М., 2002. - 43 с.

5.Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии / под ред. Г.И. Кунцевич. - Мн., 1999. — 256 с.

6. Ультразвуковая диагностика болезней вен / Д.А. Чуриков, А.И. Кириенко. — М., 2006. - 96 с.

7. Ультразвуковая ангиология / Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. — 2-е изд., доп. и перер. - М., 2003. - 336 с.

8. Ультразвуковая оценка периферической венозной системы в норме и при различных патологических процессах: учеб.-метод. пособие / Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. - М., 2004. - 40 с.

9. Харченко В.П., Зубарев А.Р., Котляров П.М . Ультразвуковая флебология. - М., 2005. - 176 с.

10. Bots M.L., Hofman A., GroDPee D.E. // Athenoscler. Thtomb. — 1994. — Vol. 14, N 12. — P. 1885—1891.

Медицинские новости. - 2009. - №13. - С. 12-16.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Транспорт - это отрасль материального производства, осуществляющая перевозки людей и грузов. В структуре общественного производства транспорт относится к сфере производства материальных услуг.

Отмечается, что значительная часть логистических операций на пути движения материального потока от первичного источника сырья до конечного потребления осуществляется с применением различных транспортных средств. Затраты на выполнение этих операций составляют до 50% от суммы общих затрат на логистику.

По назначению выделяют две основные группы транспорта:

Транспорт общего пользования - отрасль народного хозяйства, которая удовлетворяет потребности всех отраслей народного хозяйства и населения в перевозках грузов и пассажиров. Транспорт общего пользования обслуживает сферу обращения и население. Его часто называют магистральным (магистраль - основная, главная линия в какой-нибудь системе, в данном случае, в системе путей сообщения). Понятие транспорта общего пользования охватывает железнодорожный транспорт, водный транспорт (морской и речной), автомобильный, воздушный транспорт и транспорт трубопроводный). Транспорт не общего пользования - внутрипроизводственный транспорт, а также транспортные средства всех видов, принадлежащие не транспортным организациям.

Организация перемещения грузов транспортом не общего пользования является предметом изучения производственной логистики. Задача выбора каналов товародвижения решается в области распределительной логистики.

Итак, существуют следующие основные виды транспорта:

железнодорожный

внутренний водный (речной)

автомобильный

воздушный

трубопроводный

Каждый из видов транспорта имеет конкретные особенности с точки зрения логистического менеджмента, достоинства и недостатки, определяющие возможности его использования в логистической системе. Различные виды транспорта составляют транспортный комплекс. Транспортный комплекс России образуют зарегистрированные на её территории юридические и физические лица - предприниматели, осуществляющие на всех видах транспорта перевозочную и транспортно-экспедиционную деятельность, проектирование, строительство, ремонт и содержание железнодорожных путей, автомобильных дорог и сооружений на них, трубопроводов, работы, связанные с обслуживанием судоходных гидротехнических сооружений, водных и воздушных путей сообщений, проведением научных исследований и подготовкой кадров, входящие в систему транспорта предприятия, изготавливающие транспортные средства, а также организации, выполняющие иную связанную с транспортным процессом работу.

ТК России - это свыше 160 тыс. км магистральных железнодорожных и подъездных путей, 750 тыс. км автомобильных дорого с твёрдым покрытием, 1.0 млн. км морских судоходных линий, 101 тыс. км внутренних водных путей, 800 тыс. км авиалиний. По этим коммуникациям только транспортом общего пользования ежесуточно перевозиться около 4,7 млн. тонн груза (по данным на 2000 г.) в ТК работает свыше4 млн. человек, а доля транспорта в валовом внутреннем продукте страны составляет около 9%. Таким образом, транспорт представляет собой важнейшую часть инфраструктуры экономики и всего социально-производственного потенциала нашей страны.

В таблице 1 приведены сравнительные логистические характеристики различных видов транспорта.

Таблица 1. Характеристика видов транспорта.

Вид транспорта	Достоинства	Недостатки
Железнодорожный	Высокая провозная и пропускная способность. Независимость от климатических условий, времени года и суток. Высокая регулярность перевозок. Относительно низкие тарифы; значительные скидки для транзитных отправок. Высокая скорость доставки грузов на большие расстояния.	Ограниченное количество перевозчиков. Большие капитальные вложения в производственно-техническую базу. Высокая материалоёмкость и энергоёмкость перевозок. Низкая доступность к конечным точкам продаж (потребления). Недостаточно высокая сохранность груза.
	Возможность межконтенентальных перевозок. Низкая себестоимость перевозок на дальние расстояния. Высокая провозная и пропускная способность. Низкая капиталоёмкость перевозок.	Ограниченность перевозок. Низкая скорость доставки (большой время транзита груза). Зависимость от географических, навигационных и погодных условий. Необходимость создания сложной портовой инфраструктуры.
Внутренний	Высокие провозные возможности на глубоководных реках и водоёмах. Низкая себестоимость перевозок. Низкая капиталоёмкость.	Ограниченность перевозок. Низкая скорость доставки грузов. Зависимость от неравномерности глубин рек и водоёмов, навигационных условий. Сезонность. Недостаточная надёжность перевозок и сохранность груза.
Автомобильный	Высокая доступность. Возможность доставки груза «от двери до двери» Высокая маневренность, гибкость, динамичность. Высокая скорость доставки. Возможность использования различных маршрутов и схем доставки. Высокая сохранность груза. Возможность отправки груза маленькими партиями. Широкие возможности выбора наиболее подходящего перевозчика.	Низкая производительность. Зависимость от погодных и дорожных условий. относительно высокая себестоимость перевозок на большие расстояния. Недостаточная экологическая чистота.
Воздушный	Наивысшая скорость доставки груза. Высокая надёжность. Наивысшая сохранность груза. Наиболее короткие маршруты перевозок.	Высокая себестоимость перевозок, наивысшие тарифы среди других видов транспорта. Высокая капиталоёмкость, материало- и энергоёмкость перевозок. Зависимость от погодных условий. Недостаточная географичекая доступность.
Трубопроводный	Низкая себестоимость. Высокая производительность (пропускная способность). Высокая сохранность груза. Низкая капиталоёмкость.	Ограниченность видов груза (газ, нефтепродукты, эмульсии сырьевых материалов). Недостаточная доступность малых объёмов транспортируемых грузов.

Итак, прежде всего логистический менеджер должен решить вопрос создавать ли свой парк транспортных средств или использовать наёмный транспорт (общего пользования или частный). При выборе альтернативы обычно исходят из определённой системы критериев, к которым относятся:

Затраты на создание и эксплуатацию собственного парка транспортных средств

Затраты на оплату услуг транспортных, транспортно -экспедиционных фирм и других логистических посредников в транспортировке

Скорость транспортировки

Качество транспортировки (надёжность доставки, сохранность груза и т.п.)

В большинстве случаев фирмы-производители прибегают к услугам специализированных транспортных фирм.

Такая простая процедура, как исследование с помощью ультразвука сосудов шеи, помогает узнать, насколько хорошо снабжается кровью головной мозг. Для его нормальной работы необходимо полноценное кровоснабжение. Именно таким образом доставляются мозгу питательные вещества и кислород, важен и обратный отток крови, который осуществляется по венам.

Если кровоток в сосудах нарушен, с питанием мозга возникают проблемы. Чтобы выявить или исключить этот диагноз, применяется УЗГД брахиоцефальных сосудов. Это обследование покажет, если ли проблемы с артериями и венами, которые связаны с головным мозгом.

Как устроено кровоснабжение мозга?

Брахиоцефальными сосудами (или БЦС) называют вены и артерии, которые отвечают за кровообращение в руках и голове. Название их происходит от двух древнегреческих слов «brachion», что переводится как «плечо», и «kephale», что означает «голова».

Брахиоцефальные артерии (или БЦА) отделяются от аорты, чтобы потом разделиться на меньшие сосуды. Одни - снабжают кровью руки, вплоть до кончиков пальцев, а другие - питают головной мозг.

За кровоснабжение головы и шеи в основном отвечают сонные артерии. На шее они находятся спереди. Рядом с щитовидкой сонные артерии делятся на внутренние и наружные. Сначала две общие сонные артерии разделены лишь трахеей, а выше - между ними и перед ними расположены гортань, глотка и щитовидная железа. Внутренние сонные артерии доставляют кровь прямо к мозгу. Внешние сонные артерии занимаются кровоснабжением всего, что находится на голове, но вне полости черепа.

Брахиоцефальные сосуды - это вены и артерии, отвечающие за кровоснабжение головы и рук вплоть до кончиков пальцев

Мозг обслуживают не только сонные артерии. Существуют множество других, например, артерии позвоночные. Они находятся внутри звеньев верхнего отдела позвоночного ствола, поднимаясь, они питают разные отделы мозга. Отток крови обратно производят яремные вены. Их, как и артерии, обследуют в процессе проведения УЗИ. По венам кровь течет от мозга в направлении сердца.

Показания для обследования

Ультразвуковую допплерографию брахиоцефальных артерий стоит сделать тем, у кого:

• падает слух и зрение;
• часто болит и/или кружится голова;
• периодически наблюдается шум в ушах, в голове как бы звенит;
• ухудшается память, сложнее становится сконцентрироваться;
• наблюдаются расстройства сна;
• на шее появляются ненормальные пульсирующие образования;
• периодически немеют или слабеют конечности, нарушается речь.

Если перечисленные жалобы отсутствуют, то все равно провести УЗГД БЦА рекомендуется для предупреждения риска инсульта тем, кто:

1. имеет атеросклеротические признаки в сосудах нижних конечностей;
2. постоянное артериальное давление с показателями меньше, чем 120 на 80;
3. имеет проблемы с сердечным ритмом, ишемическую болезнь сердца;
4. остеохондроз шейного отдела позвоночника;
5. болен сахарным диабетом;
6. перенес инфаркт или инсульт;
7. перешагнул 40-летний рубеж.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника повышает риск инсульта. Поэтому люди, страдающие этим недугом, должны периодически проводить контроль состояния брахиоцефальных сосудов методом УЗГД

Какими методами проводится исследование?

Метод ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) основан на замере изменения частоты звуковых волн, которые отражаются от движущихся объектов. В нашем случае, это клетки крови. Отраженные от них волны ультразвука превращаются прибором в электрические импульсы, которые затем визуализируются. Исследование помогает определить, с какой скоростью движется в сосудах кровь, насколько кровоток приближен к норме.

УЗДГ брахиоцефальных сосудов позволяет узнать об их проходимости. Выводы здесь делаются на основе полученных данных о характере и направлении движения крови в сосудах, ее скорости. Результатом исследования является график.

Если нужно выяснить причины плохой проходимости сосудов, то лучше делать дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий или триплексное обследование. При этих методах сосуды визуализируются на экране и становится очевидно, где именно в них имеются проблемы. Таким образом, при дуплексном сканировании можно получить больше информации о сосудах головы, шеи и верхних конечностей.

Как нужно готовиться к обследованию?

Никакой особой подготовки к этому виду УЗИ не требуется. Единственное, что стоит учесть - в сам день обследования доктора не советуют употреблять кофе, крепко заваренный чай, а также алкоголь. В течение двух часов до начала процедуры запрещается курить. Все эти ограничения вводятся, чтобы анатомическая картина в процессе исследования не предстала искаженной.

Как проходит сама процедура?

Перед началом обследования пациенту нужно будет освободить от одежды шею и ключицы, убрать с зоны обследования цепочки, бусы, шарфики и другие вещи. Затем врач предложит ему прилечь на кушетку, потому что обследование проходит в положении лежа. Специальным датчиком доктор будет водить по коже вверх и вниз на участке от начала груди до нижней челюсти. Для лучшего скольжения на датчик наносят особый гель, который к тому же улучшает проводимость ультразвука.

Времени обследование займет немного - всего около 20 минут. После этого пациент сможет вытереть с кожи гель салфеткой. А врачу потребуется еще немного времени, чтобы занести результаты в протокол и написать заключение.

Основное достоинство обследования БЦС с помощью УЗИ заключается в том, что к нему отсутствуют противопоказания. Процедура УЗДГ БЦА проводится безболезненно. Для организма она абсолютно безвредна.

Процедура УЗДГ БЦА проводится в состоянии лежа и занимает около 20 минут

Какие результаты можно получить по итогам обследования?

Данные этого вида УЗИ совместно с дуплексным обследованием представляют собой достаточно полную и достоверную информацию о состоянии сосудов головы и шеи. В результате диагностики врач может обнаружить у пациента:

1. проблемные места в сосудах, такие как тромбы, атеросклеротические бляшки и др изменения БЦА;
2. аномальное расположение и структуру сосудов (эти проблемы бывают врожденными или приобретенными, к ним относится, например, неровный ход позвоночных артерий, причиной которого стал остеохондроз);
3. проблемы с оттоком крови по венам от мозга к сердечной мышце (некоторые специалисты полагают, что приводит к рассеянному склерозу и другим серьезным заболеваниям нервной системы).

При расшифровке данных УЗДГ БЦА доктор оценивает кровоток в:

• сонных артериях (общей, наружной и внутренней);
• позвоночной артерии;
• надблоковой и основной артериях;
• задней, средней и передней артериях мозга;
• подключичной артерии;
• задней и передней соединительной артериях.

Усредненные значения диаметра, индекса резистентности и нормальной скорости кровотока (см/сек) в сосудах брахицефального бассейна представлены в таблице:

Артерия	Диаметр, мм	RI	V систолич.	V диастолич.
Общая сонная (ОСА)	4,2 - 6,9	0,6 - 0,8	50 - 104	9,0 - 36
Внутренняя сонная (ВСА)	3,0 - 6,3	0,5 - 0,8	32 - 100	9,0 - 35
Наружная сонная (НСА)	3,0 - 6,0	0,6 - 0,9	37 - 105	6,0 - 27
Позвоночная (ПА)	2,0 - 4,4	0,6 - 0,8	20 - 61	6,0 - 27

В итоговом заключении может быть указана рекомендация провести транскраниальное дуплексное сканирование сосудов головного мозга . Оно дает характеристики артерий, которые расположены в черепе. Но все же начинать искать проблемы с кровоснабжением мозга надо именно с проведения УЗИ обследования сосудов шеи. Только с учетом сведений о периферийном кровообращении, можно получить верные выводы о происхождении проблем с питанием головного мозга. Для прогноза возможного развития патологий очень важны характеристики стенок сонных артерий, получить их можно, пройдя УЗИ БЦА.

Если даже УЗИ брахиоцефальных артерий не обнаружило серьезных проблем, доктор по результатам УЗГД БЦА может дать пациенту советы, которые помогут предотвратить инсульт и другие неприятности в будущем. Также характеристики кровообращения в головном мозге, указанные во врачебном заключении по результатам обследования, помогут диагностировать, при необходимости, неврологические болезни.

Неприятные ощущения в ногах рано или поздно заставляют нас обратиться к врачу, чтобы выяснить причины появления отеков, боли, тяжести и ночных судорог. В каждом случае помимо осмотра нам предлагается пройти уздг нижних конечностей. Что это за процедура и какие заболевания можно диагностировать с ее помощью?

Что такое УЗДГ и что исследуют с ее помощью

УЗДГ - это аббревиатура названия одного из самых информативных способов исследования кровообращения в сосудах - ультразвуковой допплерографии. Ее удобство и быстрота проведения вкупе с отсутствием возрастных и специальных противопоказаний делают ее «золотым стандартом» в диагностике заболеваний сосудов.

Процедура УЗДГ проводится в реальном времени. С ее помощью специалист уже спустя 15-20 минут получает звуковую, графическую и количественную информацию о кровотоке в венозном аппарате ног.

Исследованию подвергаются:

• Большая и малая подкожные вены;
• Нижняя полая вена;
• Подвздошные вены;
• Бедренная вена;
• Глубокие вены голени;
• Подколенная вена.

При проведении уздг нижних конечностей оцениваются важнейшие параметры состояния сосудистых стенок, венозных клапанов и проходимости самих сосудов:

• Наличие воспаленных участков, тромбов, атеросклеротических бляшек;
• Патологии строения - извитость, перегибы, рубцы;
• Выраженность сосудистых спазмов.

Во время исследования также оцениваются компенсаторные возможности кровотока.

Когда необходимо допплеровское исследование

Назревшие проблемы в кровообращении дают о себе знать в той или иной степени выраженной симптоматикой. К врачу стоит поспешить, если вы стали замечать сложности с обуванием, а ваша походка утрачивает легкость. Вот основные признаки, по которым можно самостоятельно определить вероятность того, что у вас нарушено :

• Мягкие отеки стоп и голеностопных суставов, появляющиеся к вечеру и полностью исчезающие к утру;
• Дискомфорт при передвижении - тяжесть, болезненные ощущения, быстрая усталость ног;
• Судорожные подергивания ног во сне;
• Быстрое замерзание ног при малейшем понижении температуры воздуха;
• Прекращение роста волосков на голенях и бедрах;
• Ощущение кожного покалывания.

Если не обратиться к врачу при появлении этих симптомов, то в дальнейшем ситуация только усугубится: появятся варикозные узлы, воспаление пораженных сосудов и, как их следствие, трофические язвы, что уже грозит инвалидностью.

Заболевания сосудов, диагностируемые с помощью УЗДГ

Поскольку этот вид исследования является одним из самых информативных, врач по его результатам может поставить один из следующих диагнозов:

Любой из поставленных диагнозов требует к себе самого серьезного отношения и немедленного начала лечения, поскольку сами по себе вышеназванные заболевания не излечиваются, их течение только прогрессирует и со временем вызывает тяжелейшие последствия вплоть до полной инвалидности, в некоторых случаях - даже смерти.

Как проводится допплеровское исследование

Процедура не требует предварительной подготовки пациентов: здесь не нужно соблюдать какую-либо диету, принимать препараты кроме тех, что вы обычно принимаете для лечения имеющихся заболеваний.

Придя на обследование, нужно снять с себя все украшения и другие металлические предметы, обеспечить врачу доступ к голеням и бедрам. Врач УЗ-диагностики предложит лечь на кушетку и нанесет специальный гель на датчик прибора. Именно датчик и будет улавливать и передавать все сигналы о патологических изменениях в сосудах ног на монитор.

Гель улучшает не только скольжение датчика по коже, но и скорость передачи данных, полученных в результате исследования.

После окончания обследования в позе лежа врач предложит встать на пол и продолжит изучение состояния сосудов для получения дополнительных сведений о предполагаемой патологии.

Значения нормы при проведении УЗДГ нижних конечностей

Попробуем разобраться с результатами исследования нижних артерий: уздг имеет свои нормальные значения, с которыми нужно просто сравнить свой собственный результат.

Цифровые значения

• ЛПИ (лодыжечно-плечевой комплекс) - соотношение АД лодыжки к АД плеча. Норма - 0,9 и выше. Показатель 0,7-0,9 говорит о артерий, а 0,3 является критической цифрой;
• Предельная в бедренной артерии - 1 м/с;
• Предельная скорость кровотока в голени - 0,5 м/с;
• Бедренная артерия: индекс резистентности - 1 м/с и выше;
• Большеберцовая артерия: пульсационный индекс - 1,8 м/с и выше.

Типы кровотока

Они могут быть обозначены так: турбулентный, магистральный или коллатеральный.

Турбулентный кровоток фиксируется в местах неполного сужения сосудов.

Магистральный кровоток является номой для всех крупных сосудов - например, бедренной и плечевой артерий. Примечание «магистральный измененный кровоток» говорит о наличии стеноза выше места исследования.

Коллатеральный кровоток регистрируется ниже мест, где отмечено полное отсутствие кровообращения.

Максимальное число обнаруженных в препарате передних радикуломедуллярных артерий - 5, минимальное - 1, среднее - 1,6 (табл. 1).

Таблица 1. Распределение препаратов по числу передних
радикуломедуллярных артерий

Число передних радикуломедуллярных артерий	Количество препаратов
	абс.

Все исследованные препараты были разделены согласно классификации Скоромца, в которой выделяются типы кровоснабжения передней спинальной артерии : магистральный (варианты 1, 2, 3) и рассыпной (вариант 4).

1. Магистральный тип - все сегменты спинного мозга ниже Т2-Т3 снабжаются одной большой радикуломедуллярной артерией - артерией Адамкевича (рис. 4).

Рис. 4. Магистральный тип кровоснабжения спинного мозга: 1 - артерия Адамкевича; 2 - передняя спинальная артерия, нисходящий отдел; 3 - передняя спинальная артерия, восходящий отдел; 4 - задние спинальные артерии.

2. Магистральный тип - помимо артерии Адамкевича, имеется еще одна дополнительная радикуломедуллярная артерия, следующая со вторым поясничным или первым крестцовым корешком.

3. Магистральный тип - помимо артерии Адамкевича, имеется еще одна артерия, сопровождающая один из грудных корешков - верхняя дополнительная радикуломедуллярная артерия.

4. Рассыпной тип - грудопоясничный отдел спинного мозга кровоснабжается тремя и более радикуломедуллярными артериями, из которых одна, с большим, чем все остальные, диаметром (артерия Адамаевича) (рис. 5).

Рис. 5. Рассыпной тип кровоснабжения спинного мозга: а - с равномерным; б - с неравномерным расположением дополнительных радикуломедуллярных артерий; 1 - артерия Адамкевича; 2 - передняя спинальная артерия, нисходящий отдел; 3 - передняя спинальная артерия, восходящий отдел; 4 - дополнительная радикуломедуллярная артерия.

Магистральный тип кровоснабжения был определен в препаратах 57 (75%), рассыпной - в 19 (25%) (табл. 2).

Таблица 2. Распределение препаратов по типу кровоснабжения

Кровоснабжение		Количество препаратов
Тип	Вариант	абс.
Магистральный Магистральный Магистральный Рассыпной

Диаметры большой передней радикуломедуллярной артерии (БПРМА) и нисходящего отдела передней спинальной артерии были идентичны. Восходящий отдел передней спинальной артерии, как правило, сужался на 54%, но это относилось только к ее развилке в месте впадения БПРМА.

Данных о диаметре передней спинальной артерии и БПРМА в зависимости от типа кровоснабжения в литературе не были найдены. Проведенное измерение артерий по ангиограммам с помощью микрометра показало следующее:

Самый большой диаметр артерий отмечался при варианте 1 магистрального типа кровоснабжения: сечение артерии Адамкевича и передней спинальной составляло от 700 до 1400 мкм (в среднем 1040 мкм);

При вариантах 2 и 3 магистрального типа кровоснабжения эти артерии имели диаметр от 600 до 1100 мкм (в среднем 850 мкм);

При варианте 4 (рассыпной тип кровоснабжения) их диаметр колебался от 500 до 900 мкм (в среднем 760 мкм).

На полученных ангиограммах БПРМА впадала в систему передней спинальной артерии всегда первой в каудальном направлении, все дополнительные передние радикуломедуллярные артерии вливались выше (рис. 6).

Рис. 6. Магистральный тип кровоснабжения спинного мозга, кататравма : 1 - артерия Адамкевича; 2 - передняя спинальная артерия, нисходящий отдел; 3 - передняя спинальная артерия, восходящий отдел; 4 - задние спинальные артерии; 5 - разрыв восходящего отдела передней спинальной артерии.

Во всех исследованных препаратах, в том числе и в полученных от погибших в результате кататравмы, отмечено сохранение сосудистой системы передней спинальной артерии на всем протяжении. Исключение составил один случай кататравмы с прямым механическим повреждением вещества спинного мозга, в котором было найдено повреждение передней спинальной артерии.

В области впадения БПРМА в переднюю спинальную артерию, как правило, наблюдалось контрастирование перимедуллярной сети до системы задних спинальных артерий.

Через сосудистую сеть конуса контрастировались задние спинальные артерии до уровня корешковых ветвей.

Описанные в литературе так называемые «островки» - участки раздвоения передней спинальной артерии на исследуемом материале встретились только в шейном отделе спинного мозга.

В трех случаях в системе нисходящей передней спинальной артерии в области конуса был обнаружен S-образный изгиб, от одной из вершин которого отходила тонкая, не более 100-150 мкм артерия, которая могла бы претендовать на определение дополнительной радикуломедуллярной, но ни в одном случае не было отмечено перекалибровки передней спинальной артерии на данном участке.

Изменение диаметра по ходу передней спинальной артерии выявлялось только при варианте 1 магистрального типа кровоснабжения - в месте впадения БПРМА, о чем уже говорилось выше.

Перекалибровка передней спинальной артерии по длине между впадающими в нее основными и дополнительными передними радикуломедуллярными артериями часто встречалась при рассыпном типе и вариантах 2 и 3 магистрального типа.

По данным литературы, передние корешковые артерии входят в спинной мозг по его длине то слева, то справа. Симметричный подход двух таких артерий к одному спинальному сегменту у человека (в отличие от животных) встречается редко. Отмечается, что значительно чаще эти артерии входят в позвоночник и спинной мозг с левой стороны. Однако, конкретных количественных данных по этому вопросу в литературе не было найдено.

Похожие материалы: