Глазным дном называют выстланную сетчаткой внутреннюю поверхность глаза. Его исследование, которое называется офтальмоскопией, позволяет выявить множество офтальмологических патологий и в некоторых случаях проводится при заболеваниях других систем организма (например, нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной), так как их первые симптомы могут проявляться именно на этом участке зрительной системы.
В этой статье мы ознакомим вас с разновидностями, показаниями, противопоказаниями, правилами подготовки пациента и способами проведения исследования глазного дна. Эта информация поможет составить представление об офтальмоскопии, и вы сможете задать лечащему врачу возникающие вопросы.
При офтальмоскопии врач может осматривать саму сетчатку и ее отдельные структуры: зрительный нерв, сосуды, зону желтого пятна и периферические области. Кроме этого, во время исследования специалист может заметить имеющиеся помутнения стекловидного тела или хрусталика. Вся процедура проводится быстро, практически безопасна, неинвазивна, полностью безболезненна, имеет незначительное количество противопоказаний и требует минимальной подготовки пациента. Иногда для такой методики обследования применяется еще одно название – ретиноскопия.
Впервые методика офтальмоскопии была предложена в 1851 году доктором Гельмгольцем. С тех пор этот способ диагностики всячески совершенствовался и теперь по своей информативности не имеет аналогов в этой области исследований.
Виды офтальмоскопии
Исследование глазного дна может проводиться по нескольким методикам. Разновидности офтальмоскопии эффективно дополняют друг друга и в каждом клиническом случае для обследования пациента можно подобрать тот или иной вариант либо их сочетание.
Прямая офтальмоскопия
При таком способе обследования глазного дна специалист может осматривать его при 15-кратном увеличении. Для проведения процедуры применяется следующее оборудование:
- офтальмологическая насадка щелевой лампы;
- ручной электрический и большой безрефлексный офтальмоскопы.
Во время процедуры расстояние между глазом и приборами не должно составлять более 4 см. Вначале врач осматривает сосудистый пучок, выходящий из центра глазного дна. После этого проводится исследование желтого пятна, являющегося центральной частью сетчатки. А в заключение процедуры выполняется осмотр периферических областей глазного дна.
Прямая офтальмоскопия позволяет детально изучать обследуемые области при многократном увеличении, и эта ее характеристика является преимуществом данной методики. Однако у такого способа исследования глазного дна есть и некоторые недостатки:
- не позволяет точно оценивать высоту отслойки сетчатки и степень ее отечности;
- не дает возможности с точностью визуализировать всю периферию глазного дна и не всегда позволяет заметить отслойку сетчатки.
Обратная офтальмоскопия
Современный, высокоинформативный метод исследования глазного дна - обратная офтальмоскопия.Для выполнения такого исследования используются моно- или бинокулярные офтальмоскопы. Их современные модели могут быть оснащены видеокамерой, передающей получаемое изображение на монитор компьютера. В оптическую систему таких приборов входят линзы отличные от прямого офтальмоскопа, и исследование проводится на расстоянии от пациента. При этом специалист получает как бы перевернутое изображение структур глазного дна, увеличенное до 5 раз.
Обратная офтальмоскопия является ведущим способом обследования пациентов, нуждающихся в проведении витреоретинальных хирургических вмешательств (операций на глазном яблоке или сетчатке).
Преимущества этой методики таковы:
- дает возможность детально изучать периферические зоны сетчатки;
- имеет широкое поле обзора (до 360ᵒ);
- делает возможным осмотр исследуемых областей даже при наличии помутнений в глазном яблоке;
- позволяет получать качественное стереоскопическое (объемное) изображение.
Среди недостатков обратной офтальмоскопии такие характеристики исследования:
- нет возможности получать изображение при увеличении в 15 раз (как при прямой офтальмоскопии);
- получаемое изображение перевернутое.
Офтальмоскопия при помощи щелевой лампы (или биомикроскопия)
Этот вид офтальмоскопии выполняется при помощи щелевой лампы и собирающей линзы (70-80 диоптрий), которая располагается перед глазом пациента. Данная методика позволяет получать перевернутое изображение при увеличении рассматриваемых структур в 10 раз.
Осмотр при помощи линзы Гольдмана
Такой способ офтальмоскопии позволяет изучать состояние глазного дна от его центра до периферии. Эти данные могут получаться благодаря использованию зеркал. Осмотр периферии сетчатки глаз при помощи линзы Гольдмана особенно показан при близорукости или при обследовании беременных (для исключения осложненного течения родов из-за риска ).
Офтальмохромоскопия
Такой метод исследования глазного дна выполняется при помощи электроофтальмоскопа, оснащенного специальными светофильтрами разных цветов (оранжевого, красного, синего, зеленого и желтого). Офтальмохромоскопия позволяет обнаруживать даже самые незначительные отклонения он нормы, которые при обычном освещении (белом) выявить невозможно.
Лазерная офтальмоскопия
Для проведения такого обследования состояния глазного дна в качестве освещения применяется лазерный луч, который отражается в тканях глазного яблока. Получаемое при этом изображение выводится на монитор, и процедура может записываться в виде видеозаписи.
Лазерная офтальмоскопия является современным и высокотехнологичным способом обследования глазного дна и дает возможность получать максимально точные данные даже при помутнениях стекловидного тела или хрусталика. У этой методики нет недостатков кроме одного – высокая стоимость процедуры.
Как подготовиться к процедуре
Подготовка к офтальмоскопии не подразумевает проведения специальных мероприятий. Перед исследованием пациенту необходимо снять очки, а при использовании контактных линз уточнить у врача, следует ли их снимать.
За несколько минут до офтальмоскопии в глаза для расширения зрачка закапываются капли-мидриатики. После начала их действия пациент проходит в специально оборудованную темную комнату, и врач проводит исследование.
Как проводится исследование
Процедура офтальмоскопии может проводиться в специально оборудованном темном кабинете врача-офтальмолога в поликлинике или в специализированных офтальмологических центрах.
Для проведения исследования применяется специальный прибор – офтальмоскоп, состоящий из вогнутого зеркала круглой формы с маленьким отверстием внутри. Сквозь него в глазное яблоко через зрачок поступает пучок света, позволяющий осматривать глазное дно. В большинстве случаев для расширения зрачка перед процедурой в глаз пациента закапываются капли-мидриатики (например, Тропикамид, Ирифрин 2,5% или Цикломед). Через расширенный зрачок врач может рассматривать более широкую область глазного дна, и исследование становится более информативным. Кроме этого, при обследовании может применяться другой источник света (т. е. отраженный).
Во время проведения исследования врач просит пациента направлять взгляд в разные стороны. Этот прием позволяет рассмотреть состояние всех структур сетчатки. Процедура осмотра проводится достаточно быстро и длится около 10 минут.
Благодаря внедрению в практику офтальмологов технических достижений теперь исследование глазного дна может выполняться при помощи электронного офтальмоскопа, в который встроен источник галогенового света. Такая процедура проводится быстрее.
Все методики офтальмоскопии позволяют оценивать состояние сетчатки и ее структур в режиме реального времени. По данным статистики точность такого исследования составляет 90-95 %. Кроме этого, методика позволяет выявлять патологию даже на ранней стадии ее развития.
Показания
Офтальмоскопия поможет врачу обнаружить патологию сетчатки, катаракту, а также признаки ряда общесоматических заболеваний. Офтальмоскопия может назначаться для выявления следующих патологий и заболеваний зрительной системы:
- кровоизлияния в сетчатке;
- образования в сетчатке;
- зафиксированные патологии в области желтого пятна;
- отслоение сетчатки;
- необходимость осмотра зрительного нерва;
- ретинопатии у недоношенных детей;
- подозрение на дистрофию сетчатки;
- любые изменения на периферии сетчатки;
- диабетическая и другие виды ретинопатий;
- генетические заболевания сетчатки (например, при «куриной слепоте»);
Исследование глазного дна может назначаться не только врачом-офтальмологом, но и специалистами других отраслей медицины: кардиологом, невропатологом, эндокринологом, гинекологом (при ведении беременности для оценки риска отслоения сетчатки во время родов). В таких случаях офтальмоскопия может назначаться при следующих заболеваниях:
- заболевания крови ( и др.);
- после ;
- внутричерепные новообразования;
- неврологические заболевания;
- аутоиммунные заболевания (рассеянный склероз и др.).
Офтальмоскопия может назначаться и при появлении следующих состояний:
- травмы головы;
- частая утрата равновесия (изменения в работе вестибулярного аппарата);
- резкое снижение остроты зрения;
- нарушение способности различать цвета;
- частые головные боли;
- прием некоторых лекарств.
В профилактических целях исследование глазного дна должно проводиться:
- взрослым – 1 раз в год;
- детям – в 3 месяца, в 4 года и в 6-7 лет (перед школой).
Противопоказания
Абсолютных противопоказаний для проведения офтальмоскопии нет. В некоторых случаях отказываться от выполнения такого исследования приходится при следующих состояниях и заболеваниях:
- светобоязнь или слезотечение – такие симптомы некоторых заболеваний существенно затрудняют исследование, и оно становится малоинформативным;
- невозможность медикаментозного расширения зрачка при его «запаивании» – из-за такого нарушения врач не может в полной мере осмотреть глазное дно;
- помутнение хрусталика и стекловидного тела – такие изменения могут затруднять проведение некоторых видов офтальмоскопии;
- невозможность применения капель для расширения зрачков при некоторых заболеваниях сердца и сосудов – без применения таких средств врач не сможет максимально точно изучить состояние глазного дна (именно поэтому перед проведением исследования некоторым пациентам офтальмолог назначает консультацию кардиолога).
После процедуры
Во время проведения офтальмоскопии пациент некоторое время испытывает дискомфортные ощущения от яркого освещения, направленного в глаза. В связи с этим после исследования у него может наблюдаться головокружение и появление «пятен» перед глазами. Эти симптомы быстро проходят самостоятельно, если для проведения офтальмоскопии не применялись расширяющие зрачки средства.
При использовании мидриатиков такие дискомфортные ощущения могут присутствовать на протяжении 2-3 часов. Именно поэтому после процедуры не следует садиться за руль или сразу выходить на улицу (для защиты глаз от яркого света лучше надеть солнцезащитные очки). Лучшим способом решения этой проблемы будет присутствие сопровождающего.
В крайне редких случаях проведение офтальмоскопии может осложняться аллергическими реакциями на применяемые для расширения зрачков капли. Такие симптомы могут устраняться назначением противоаллергических средств.
Страница 43 из 51
Исследование зрительных функций у детей (особенно у детей младшего возраста) нередко значительно затруднено, поскольку ребенок не всегда способен правильно оценить и словесно охарактеризовать дефект зрения. В связи с этим данные, получаемые врачом-окулистом при исследовании остроты зрения и полей зрения ребенка, относительны; они в большой степени зависят от правильности ответов ребенка.
Исследование остроты зрения.
Об остроте зрения грудных детей судят по их реакции на свет, по способности фиксировать взглядом яркие предметы, игрушки, следить за их перемещениями. У детей дошкольного возраста остроту зрения определяют по простым картинкам различного размера. Таблицы Сивцова можно использовать для детей, хорошо знающих алфавит.
У здоровых детей острота зрения меняется в зависимости от возраста. У детей первого полугодия жизни Vis равен 0,02 - 0,04, к году - 0,1. «Взрослая» острота зрения (1,0) устанавливается после 5 лет, иногда лишь к 12 - 15 годам. Эти данные следует учесть при оценке снижения остроты зрения у детей.
Нарушения остроты зрения могут быть следствием не только поражения зрительного нерва или других отделов зрительного анализатора. Значительно чаще они наблюдаются в связи с патологией рефракции, которую следует в первую очередь исключить при офтальмоневрологическом исследовании. Больной с нарушением рефракции должен обследоваться в корригирующих очках.
В случае резкого снижения зрения больного просят считать пальцы обследующего на расстоянии 1 м от глаз (Vis - 0,02). Если больной может считать пальцы лишь с 0,5 м, то острота зрения равна 0,01. Если больной не считает пальцы даже у лица, но различает свет и тень, то остроту зрения обозначают-55- (т. е. Visus бесконечно мал).
Рис. 71. Глазное дно.
А - нормальная картина; Б - застойный сосок зрительного нерва; В - первичная атрофия зрительного нерва; Г - вторичная атрофия зрительного нерва; Д - синдром Фостера Кеннеди.
Исследование полей зрения.
Периферическое поле зрения развивается у детей обычно в течение первого года жизни. Уже в первом полугодии у ребенка имеется цветоощущение. Однако у детей младше 5 лет исследование полей зрения затруднительно, поскольку ребенок не может фиксировать взор на центральной метке, отвлекается на движущийся объект. В связи с этим данные о полях зрения, полученные у детей до 5 - 6-летнего возраста, относительны.
Грубые выпадения полей зрения можно установить без периметра. Гемианопсия выявляется, если больному предложить указать середину предмета, расположенного горизонтально перед лицом (палка или растянутое полотенце). При гомонимной гемианопсии больной делит пополам только видимую часть предмета, «игнорируя» вторую его половину.
Исследование глазного дна
в неврологической практике имеет целью установить изменения соска зрительного нерва, сетчатки, сосудов. Осмотр сосудов глазного дна позволяет косвенно судить о состоянии сосудистой системы мозга, изменениях мозговой гемодинамики. В условиях повышенного внутричерепного давления повышается кровяное давление во внутричерепных венах, затрудняется отток крови из полости черепа. Вены глазного дна при этом расширяются, становятся извитыми. Калибр вен намного превышает калибр артерий. Характерные изменения артерий и вен глазного дна наблюдаются при гипертонической болезни, атеросклерозе - артерии сужаются, становятся извитыми. Поражению сосудов мозга при геморрагических диатезах, лейкозах, некоторых эндокринных заболеваниях, коллагенозах соответствуют характерные изменения сосудов глазного дна. Появляются «белые ножны» периваскулярных плазморрагий, мелкие или сливные ретинальные кровоизлияния, изменяется калибр сосудов (рис. 71).
В норме сосок зрительного нерва круглый, имеет розовый цвет, четкие границу. От центра диска зрительного нерва на периферию направляются сосуды сетчатки. Калибр артерий относится к калибру вен как 2:3. У детей 1-го года жизни глазное дно слабо пигментировано, диск зрительного нерва бледный.
Отек соска зрительного нерва свидетельствует о повышении внутричерепного давления. Внутричерепная гипертензия, нарушая нормальный отток венозной крови и лимфы из глаза, приводит к застою жидкости в стволе зрительного нерва, к увеличению его объема и к проминенции соска в полость глаза. Визуально отек соска зрительного нерва определяется по размытости его границ и по характерному изгибу сосудов, «сползающих» или «забирающихся» на приподнявшийся над сетчаткой сосок.
Степень выбухания соска может быть измерена рефракционным офтальмоскопом. Офтальмоскопическая картина начинающегося застоя на глазном дне характеризуется лишь проминенцией диска; при длительном застое отек распространяется на периферию.
Отек соска зрительного нерва может длительное время протекать без снижения остроты зрения. В тех случаях, когда повышение внутри- черепного давления сочетается с местным сдавлением зрительного нерва, хиазмы или тракта, наблюдается поражение миелиновых волокон зрительных путей. Это проявляется в клинике снижением остроты зрения, концентрическим сужением полей зрения. На глазном дне определяются побледнение соска зрительного нерва, уменьшение его размеров; границы диска становятся более четкими, вены могут сузиться. Подобная картина глазного дна свидетельствует о вторичной атрофии зрительного нерва. При опухоли лобной доли, вызывающей общее увеличение объема мозга и повышение внутричерепного давления, а также местное сдавление ствола зрительного нерва на своей стороне, нередко наблюдается при офтальмоскопии синдром Фостера Кеннеди - атрофия зрительного нерва на стороне опухоли, а контралатерально - застойный сосок зрительного нерва.
Офтальмоскопия, или осмотр глазного дна врачом-офтальмологом является обязательной частью консультации врача-офтальмолога с . Его результаты требуются также для наблюдения у врача-невролога, в том числе, для детей с грудного возраста. Чем же так важно данное исследование и о чем оно может рассказать?
УВИДЕТЬ КРОВОСНАБЖЕНИЕ МОЗГА
Так как кровоснабжение глаза и головного мозга осуществляется за счет единой артерии, можно говорить о том, что сосуды глазного дна (расширенные) отражают состояние сосудов головного мозга. Поэтому для точной диагностики и выбора тактики лечения пациентов любого возраста невролог направляет на исследование глазного дна.
Например, стушеванность границ диска зрительного нерва, напряжение и полнокровие вен сетчатки может служить одним из признаков повышения внутричерепного давления, а узкие и асимметричные артерии сетчатки при ряде совокупных признаков предполагают нарушение кровотока в шейном отделе позвоночника и т. д.
МЕДИЦИНСКИЕ ПОДРОБНОСТИ
При осмотре глазного дна офтальмолог видит диск зрительного нерва (так называется участок зрительного нерва, видимый при офтальмоскопии). В норме он имеет круглую или овальную форму, желтовато-розовый цвет и четкие границы. В возрасте до 1 года диск в норме может иметь сероватый оттенок в следствие его незрелости. Внутренняя половина диска имеет более интенсивную окраску. В центре диска видно углубление (физиологическая экскавация). Через центральную часть диска входит центральная артерия сетчатки (ЦАС) и выходит центральная вена сетчатки (ЦВС). В области диска зрительного нерва ЦАС делится на 2 ветви - верхнюю и нижнюю, каждая из которых делится на височную и носовую ветвь. Вены глазного дна полностью повторяют ход артерий. Соотношение диаметра артерий и вен в норме 2:3. Вены шире и темнее артерий. В норме диаметр сосудов сетчатки правого и левого глаза должен быть одинаковым. Кнаружи от диска зрительного нерва на расстоянии 2-х диаметров диска от него расположено желтое пятно (анатомическая область, отвечающая за центральное зрение), имеющее вид горизонтального овала, более темную окраску по отношению к окружающей сетчатке. У детей и молодых людей этот участок сетчатки окаймлен световой полоской - макулярным рефлексом. В норме он виден достаточно четко, не прерывается. Таким образом легко определить любую патологию глазного дна.
МНОЖЕСТВО ДАННЫХ — В ОДНОМ ИССЛЕДОВАНИИ
Для каждого заболевания характерны определенные изменения глазного дна. Во время осмотра офтальмолог высокой квалификации оценивает множество деталей - изменение размера, формы, цвета диска зрительного нерва, четкость его границ, ход и диаметр сосудов сетчатки, их взаимоотношение, полнокровие и напряжение, распределение пигмента сетчатки, изменения макулярной области и периферию сетчатки, что дает большое количество информации о состоянии заднего отдела глаза, недоступного для поверхностного осмотра. Вот почему офтальмоскопия является одним из основных методов обследования глазного дна врачом-офтальмологом.
В некоторых случаях назначается дополнительное специализированное исследование — осмотр с линзой Гольдмана.
ОСМОТР ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ — ОСОБЕННОСТИ
Осмотр глазного дна маленького ребенка проходит следующим образом: в условиях пониженной освещенности ребенок сидит на стуле напротив доктора и смотрит на игрушку, которую ему показывает медицинская сестра. В это время врач при помощи офтальмоскопа и увеличительной линзы осматривает глазное дно. Для профилактического исследования, как правило, достаточно осмотра ребенка с узким зрачком. При хорошем поведении и послушании здорового ребенка квалифицированному офтальмологу достаточно нес
колько минут, чтобы оценить картину глазного дна. Однако, при исследовании глазного дна может потребоваться циклоплегия (расширение зрачка) для уточнения деталей, труднодоступных для осмотра при определенных заболеваниях (врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва, глаукома, врожденная близорукость и др.)
Исследование глазного дна при тяжелых гипертонических инсультах возможность выявить различно выраженные гипертонические изменения кровоизлияния на глазном При нарушении кровообращения в ветвях внутренней сонной артерии изменение глазного дна выражено более отчетливо, чем при расстройствах кровообращения в зоне, снабжаемой ветвями позвоночных или основной артерий. Кровоизлияние в сетчатку указывает обычно на геморрагический инсульт. При кровоизлиянии на глазном дне отмечаются явления гипертензии, а при размягчении часто бывают склеротические изменения. В поздних стадиях гематомы мозга обнаруживаются застойные явления на глазном дне.
Наличие гипертонической ретинопатии указывает на возможность гипертонического инсульта. При гипертонических инсультах на глазном дне обнаруживаются следующие изменения: резкое сужение артерий сетчатки, «феномен серебряной проволоки»; неравномерность калибра сосудов; бывают извиты или слегка расширены, наблюдаются «штопорообразные венулы» (симптом Гвиста); артериовенозные вдавления (симптом Салюса I, III степени); сетчатки вокруг сосочков ходу крупных сосудов; кровоизлияния в сетчатку, хлопьевидные и мелкие ишемические очаги. Иногда фигура звезды в области желтого пятна. Неясность границ сосочков, гиперемия, отечность, иногда напоминающая явления застойного соска, изредка побледнение сосочков. Оба глаза поражаются иногда в неодинаковой степени.
При злокачественной гипертонии сетчатка значительно отечна, местами на глазном дне отмечается кровоизлияние в сетчатку, стенка сосудов при злокачественной гипертонии бывает утолщена.
Глазное дно при артериосклерозе иногда помогает дифференциальному диагнозу между геморрагическим, гипертоническим и артериосклеротическим тромботическим инсультом. При церебральном артериосклерозе обнаруживается вытянутое, как бы укороченное сосудистое русло, легкое сужение артерий, иногда неравномерность калибра. Иногда симптом Салюса I степени, желтоватые очаги в сетчатке, в случаев деколорация сосков. Отека сетчатки вокруг сосочков обычно не наблюдается. В некоторых случаях атеросклероза отмечаются мелкие желтовато-белые участки на сетчатке вокруг желтого пятна. Иногда наблюдается тромбоз центральной артерии сетчатки. Атрофия зрительного нерва происходит вследствие окклюзии сонной артерии, при тромбозе центральной артерии сетчатки, а иногда без закупорки ее.
Большое диагностическое значение имеет офтальмодинамометрия для определения разницы диастолического давления в центральной артерии сетчатки обоих глаз. Тоноскопия центральной артерии сетчатки показывает в некоторой степени изменения мозгового кровообращения.
В неврологической практике наиболее значимы сведения об остроте зрения (visus), о состоянии полей зрения и о результатах офтальмоскопии, в процессе которой возможен осмотр глазного дна и визуализация при этом диска зрительного нерва. При необходимости возможно и фотографирование глазного дна.
Острота зрения. Исследование остроты зрения обычно проводится по специальным таблицам Д.А. Сивцева, состоящим из 12 строк букв (для неграмотных - незамкнутые кольца, для детей - контурные рисунки). Нормально видящий глаз на расстоянии 5 м от хорошо освещенной таблицы четко дифференцирует буквы, составляющие ее 10-ю строку. В таком случае зрение признается нормальным и условно принимается за 1,0 (visus = 1,0). Если пациент различает на расстоянии 5 м лишь 5-ю строку, то visus = 0,5; если он читает только 1-ю строку таблицы, то visus = 0,1 и т.д. Если пациент на расстоянии 5 м не дифференцирует входящие в состав 1-й строки изображения, то можно приближать его к таблице до тех пор, пока он не станет различать составляющие ее буквы или рисунки. В связи с тем, что штрихи, которыми нарисованы буквы первой строки, имеют толщину, приблизительно равную толщине пальца, врач нередко при проверке зрения у слабовидящих показывает им пальцы своей руки. Если больной различает пальцы врача и может сосчитать их на расстоянии 1 м, то visus исследуемого глаза считается равным 0,02, при возможности считать пальцы лишь на расстоянии 0,5 м visus = 0,01. Если visus еще ниже, то больной различает пальцы обследующего лишь при еще большем приближении пальцев, тогда обычно говорят, что он «считает пальцы у лица». Если же больной не различает пальцы и на очень близком расстоянии, но указывает на источник света, говорят о наличии у него правильной или неправильной проекции света. В таких случаях visus обычно обозначается дробью "/бесконечность* чт0 означает: visus бесконечно мал.
При оценке остроты зрения, если почему-либо visus определяется не с расстояния 5 м, можно пользоваться формулой Снеленна: V = d/D, где V - visus, d - расстояние от исследуемого глаза до таблицы, a D - расстояние, с которого штрихи, составляющие буквы, различимы под углом в Г, - этот показатель указан в начале каждой строки таблицы Сивцева.
Visus всегда должен определяться для каждого глаза в отдельности, другой глаз при этом прикрывается. Если при обследовании выявлено снижение остроты зрения, то необходимо выяснить, не является ли оно следствием чисто офтальмологической патологии, в частности аномалии рефракции. В процессе проверки остроты зрения в случае наличия у больного аномалии рефракции (миопия, гиперметропия, астигматизм) необходима ее коррекция с помощью очковых стекол. В связи с этим пациент, который обычно пользуется очками, при проверке остроты зрения должен надеть их.
Снижение зрения обозначается термином «амблиопия», слепота - «амавроз».
Поле зрения. Каждый глаз видит лишь часть окружающего пространства - поле зрения, границы которого находятся под определенным углом от оптической оси глаза. А.И. Богословский (1962) дал этому пространству следующее определение: «Все поле, которое одновременно видит глаз, фиксируя неподвижным взором и при неподвижном положении головы определенную точку в пространстве, и составляет его поле зрения». Видимую глазом часть пространства, или поле зрения, можно очертить на осях координат и дополнительных диагональных осях, переводя при этом угловые градусы в линейные единицы измерения. В норме наружная граница поля зрения составляет 90°, верхняя и внутренняя - 50-60°, нижняя - до 70°. В связи с этим изображенное на графике поле зрения имеет форму неправильного эллипса, вытянутого кнаружи (рис. 12.2).
Поле зрения, как и visus, проверяется для каждого глаза отдельно. Второй глаз во время обследования прикрывается. Для исследования поля зрения пользуются периметром, первый вариант которого был предложен в 1855 г. немецким офтальмологом A. Grefe (1826-I870). Существуют различные его варианты, но в большинстве случаев каждый из них имеет вращающуюся вокруг центра градуированную дугу с двумя метками, одна из которых неподвижна и находится в центре дуги, другая перемещается по дуге. Первая метка служит
для фиксации на ней обследуемого глаза, вторая, подвижная, - для определения границ его поля зрения.
При неврологической патологии могут быть различные формы сужения полей зрения, в частности по концентрическому типу и по типу гемианопсии (выпадение половины поля зрения), или квадрантной гемианопсии (выпадение верхней или нижней части половины поля зрения). Кроме того, в процессе периметрии или кампиметрии1 могут выявляться скотомы - невидимые больным участки поля зрения. Надо иметь в виду обязательное наличие в поле зрения здорового глаза небольшой физиологической скотомы (слепого пятна) в 10-15° латеральнее от центра поля, представляющей собой проекцию участка глазного дна, занятого диском зрительного нерва и потому лишенного фоторецепторов.
Ориентировочное представление о состоянии полей зрения можно получить и предложив пациенту фиксировать исследуемый глаз на расположенной перед ним определенной точке, после чего вводить в поле зрения или выводить из него какой-либо предмет, выявляя при этом момент, когда этот предмет становится видимым или исчезающим. Границы поля зрения в таких случаях, конечно же, определяются приблизительно.
Выпадение одноименных (правых или левых) половин полей зрения (гомо-нимная гемианопсия) можно выявить, попросив больного, смотрящего перед собой, разделить пополам развернутое перед ним в горизонтальной плоскости полотенце (проба с полотенцем). Больной в случае наличия у него гемианопсии делит пополам лишь видимую им часть полотенца и в связи с этим оно разделяется на неравные отрезки (при полной гомонимной геминанопсии их соотношение равно 1:3). Проба с полотенцем может быть проверена, в частности, и у больного, находящегося в горизонтальном положении.
Диск зрительного нерва. Состояние глазного дна, в частности диска зрительного нерва, выявляется при его осмотре с помощью офтальмоскопа. Офтальмоскопы могут быть разной конструкции. Простейшим является зеркальный офтальмоскоп, состоящий из зеркала-отражателя, отражающего луч света на сетчатку. В центре этого зеркала имеется небольшое отверстие, через которое врач рассматривает сетчатую оболочку глаза. Для увеличения ее изображения пользуются лупой в 13 или 20 дптр. Лупа представляет собой двояковыпуклую линзу, поэтому врач видит через нее перевернутое (обратное) изображение осматриваемого участка сетчатки.
Более совершенными являются прямые безрефлексные электрические офтальмоскопы. Большие безрефлексные офтальмоскопы дают возможность не только осмотреть, но и сфотографировать глазное дно.
В норме диск зрительного нерва круглый, розовый, имеет четкие границы. От центра диска зрительного нерва в радиальном направлении расходятся артерии (ветви центральной артерии сетчатки), к центру диска сходятся вены сетчатки. Диаметры артерий и вен в норме соотносятся между собой как 2:3.
Волокна, идущие от желтого пятна и обеспечивающие центральное зрение, вступают в зрительный нерв с височной стороны и, лишь пройдя некоторое расстояние, смещаются в центральную часть нерва. Атрофия макулярных, т.е. идущих от желтого пятна, волокон вызывает характерное побледнение висон-
1 Метод выявления скотом; заключается в регистрации восприятия фиксированным глазом объектов, перемещающихся по черной поверхности, расположенной во фронтальной плоскости на расстоянии 1 м от исследуемого глаза.
ной половины диска зрительного нерва, которое может сочетаться с ухудшением центрального зрения, тогда как периферическое зрение при этом остается сохранным (возможный вариант нарушения зрения, в частности, при обострении рассеянного склероза). При повреждении периферических волокон зрительного нерва в экстраорбитальной зоне характерно концентрическое сужение зрительного ноля.
При поражении аксонов ганглиозных клеток на любом участке их следования до хиазмы (зрительный нерв) со временем наступает дегенерация диска зрительного нерва, называющаяся в таких случаях первичной атрофией диска зрительного нерва. Диск зрительного нерва сохраняет свои размеры и форму, но цвет его бледнеет и может стать серебристо-белым, сосуды его при этом запустевают.
При поражении проксимальных отделов зрительных нервов и особенно хиазмы признаки первичной атрофии дисков развиваются позднее, при этом атрофический процесс постепенно распространяется в проксимальном направлении - нисходящая первичная атрофия. Поражение хиазмы и зрительного тракта может вести к сужению полей зрения, при этом поражение хиазмы в большинстве случаев сопровождается частичной или полной гетеронимной гемианопсией. При полном поражении хиазмы или двустороннем тотальном поражении зрительных трактов со временем должны развиться слепота и первичная атрофия дисков зрительных нервов.
Если же у больного повышается внутричерепное давление, то нарушается венозный и лимфатический отток из диска зрительного нерва, что ведет к развитию в нем признаков застоя (застойного диска зрительного нерва). Диск при этом отекает, увеличивается в размере, границы его становятся размытыми, отечная ткань диска может выстоять в стекловидное тело. Артерии диска зрительного нерва сужаются, вены же оказываются расширенными и переполненными кровью, извитыми. При резко выраженных явлениях застоя возможны кровоизлияния в ткань диска зрительного нерва. Развитию застойных дисков зрительных нервов при внутричерепной гипертензии предшествует выявляемое при кампиметрии увеличение слепого пятна (Федоров С. Н., 1959).
Застойные диски зрительных нервов, если не устраняется причина внутричерепной гипертензии, со временем могут переходить в состояние вторичной атрофии, при этом размеры их постепенно уменьшаются, приближаясь к нормальным, границы становятся более четкими, цвет - бледным. В таких случаях говорят о развитии атрофии дисков зрительных нервов после застоя или о вторичной атрофии дисков зрительных нервов. Развитие вторичной атрофии дисков зрительных нервов у больного с выраженной внутричерепной ги-пертензией иногда сопровождается уменьшением гипертензионной головной боли, что можно объяснить параллельным развитием дегенеративных изменений в рецепторном аппарате мозговых оболочек и других тканей, находящихся в полости черепа.
Офтальмоскопическая картина застоя на глазном дне и неврита зрительного нерва имеет много общих черт, но при застое острота зрения длительно (в течение нескольких месяцев) может оставаться нормальной или близкой к норме и снижается лишь при развитии вторичной атрофии зрительных нервов, а при неврите зрительного нерва острота зрения падает остро или подостро и весьма значительно, вплоть до слепоты.
