Jak léčit trofické vředy a nekrózu prstů.

Ahoj. Po vyšetření v Doněckém institutu nouzové a rekonstrukční chirurgie pojmenovaný po. V K. Gusaku (DPR) byla mému manželovi diagnostikována ischemická choroba srdeční: aterosklerotická kardioskleróza. CH2a. GB 2st. riziko 3. Trombus levé komory. ...

Odpovědět: Dobré odpoledne. Levá noha trpí ischemií, tzn. nedostatek průtoku krve. Aby vás to neobtěžovalo, musíte obnovit průtok krve. Nutná operace. Proveďte CT angiografii břišní aorty a tepen dolních končetin (k chodidlům)....

Červené skvrny.

Dobrý den, v září jsem si zlomil nohu, ale po 4 měsících se mi na noze objevily červené skvrny v podobě modřin, které jen tak nezmizí. CO MŮŽE BÝT?

Odpovědět: Dobré odpoledne. Bez vyšetření není možné stanovit diagnózu. Navštivte traumatologa.

Mokrá gangréna

Ahoj! Můj tatínek (70 let) má vlhkou gangrénu nohy, žijeme spolu v jednom bytě s malým dítětem (2 roky), je tato situace pro miminko nebezpečná? Děkuji!

Odpovědět: Dobré odpoledne. Gangréna je nebezpečná, pokud je doprovázena infekcí. Ukažte pacienta chirurgovi.

Ateroskleróza dolních končetin.

Dobrý den, táta je nemocný, je mu 81 let. ateroskleróza, kalcifikace cév dolních končetin. V Permu lékaři dělali vše, co mohli (včetně angioplastiky, která nepřinesla výsledky). Pro teď...

Odpovědět: S největší pravděpodobností je to možné, ale musíte pacienta vidět osobně. Korespondenčně nelze stanovit předpověď.

Okluze horní končetiny

Mamince je 68 let, od srpna 2019 se poprvé objevily velmi silné bolesti v lokti vpravo Postupně bolest zesílila a rozšířila se níže po celé paži. Konzultováno neurochirurgem z Federálního centra...

Odpovědět: Proveďte CT angiografii tepen horních končetin. Pošlete odkaz na studii e-mailem [e-mail chráněný]

ateroskleróza dolních končetin

Je nutná operace nebo lékařské ošetření?

Odpovědět: Vše záleží na konkrétní situaci. Především klinické projevy. Navštivte svého cévního chirurga pro osobní schůzku.

Ateroskleróza

Dobré odpoledne Prosím, řekněte mi, můj otec měl operaci nohou, operaci bypassu. Jaký byl správný způsob operace na obou nohách najednou nebo po jedné?

Odpovědět: Dobré odpoledne. Vše záleží na konkrétní situaci.

Obliterující endarteritida (ateroskleróza) n/c

Dobré odpoledne. Otci je 80 let, má modročervené chodidla, skoro nechodí a má samozřejmě problémy se srdcem. Loni nabídli amputaci (náš obvyklý lék), ale odmítl. Po noci...

Odpovědět: Potřebujete osobní konzultaci s naším cévním chirurgem

Suchá gangréna

Před 3 měsíci byly mamince amputovány prsty na noze kvůli suché gangréně, noha se nehojí, ale naopak leze a kosti trčí, maso hnije, natíráme mastí Višněvského ale nepomáhá, co bychom měli dělat?

Odpovědět: Přijďte na konzultaci. Nohy v takových případech většinou šetříme.

Chronická pánevní bolest

Již 2 roky mě trápí bolesti pánve, které se stupňují při fyzické aktivitě a na konci pracovního dne. Mám v anamnéze křečové žíly n/a byla jsem na vyšetření u gynekologa, prý jsem zdravá...

Odpovědět: Provádíme báječnou operaci – embolizaci pánevní žíly. Může být provedeno v rámci povinného zdravotního pojištění, tedy pro pacienta zdarma. Nejprve je ale potřeba se domluvit na plánované konzultaci v našem centru...

Při stenóze více než 90 % (kritické) se typ průtoku krve blíží kolaterálnímu - s vyhlazeným nízkým systolickým vrcholem a přísně antegrádním směrem průtoku krve do diastoly (obr. 3, c). Pod úrovní kritické stenózy nebo okluze je průtok krve zcela určen kolaterálami a je zaznamenáno spektrum nízkorychlostního kolaterálního (parenchymálního) typu s antegrádním směrem, přítomností plató a pomalým poklesem, nízkou amplitudou a pozitivním diastolická složka, svědčící o nízké periferní rezistenci. Při uzávěru hlavní tepny se signál nezaznamenává (obr. 3, d). V důsledku přenosové pulsace okolních tkání se někdy objeví „oblak“ distálně od okluzní zóny, skládající se z malých modrých a červených teček.

Ultrazvuková data tedy obvykle naznačují pokles regionálního tlaku a lineární rychlosti průtoku krve v distálních segmentech postižené končetiny, změnu křivky rychlosti průtoku krve, jakož i pokles indexu systolického krevního tlaku (BP) v kotníku, který je odvozen z poměru systolického krevního tlaku v kotníku a krevního tlaku v rameni

https://pandia.ru/text/78/061/images/image008_43.jpg" width="284" height="243">

Jízdní kolo" href="/text/category/velosiped/" rel="bookmark">kolo, lyže atd.

Chirurgická léčba je indikována u pacientů s CAN dolních končetin IIB - IV stupně. Kontraindikace chirurgické rekonstrukce cév: mokrá gangréna se septickým stavem a MODS; celková kalcifikace tepen, nedostatek průchodnosti distálního kanálu; infarkt myokardu, cévní mozková příhoda prodělaná během předchozích 3 měsíců; srdeční selhání stadium III. Věk a přítomnost doprovodných onemocnění ve stadiu kompenzace (včetně diabetu) nejsou kontraindikací operace. Obnovení průtoku krve v tepnách dolních končetin se dosahuje pomocí různých chirurgických technologií:

●Klasické rekonstrukční intervence - bypass, profundoplastika, protetika hlavních tepen;

●Různé možnosti endarterektomie;

●Intervenční radiologické (rtg endovaskulární) intervence – perkutánní balónková angioplastika, instalace stentu, endoprotetika, laserová angioplastika;

●Operace nepřímé revaskularizace končetiny;

●Operace na sympatickém nervovém systému.

Smyslem bypassových operací (anatomických nebo extraanatomických) je obnovit průtok krve obcházející postiženou oblast hlavní tepny. Anastomózy se tvoří s relativně neporušenými segmenty tepenného řečiště – proximálně a distálně od stenózy (okluze) typu „konec zkratu na stranu tepny“. U aterosklerotických lézí BA a ilických tepen se provádí operace aortofemorálního bypassu nebo resekce bifurkace aorty a protetika bifurkační syntetickou protézou. V případě potřeby lze operaci dokončit excizí nekrotické tkáně postižené končetiny. Při poškození hlavních tepen ve femoropopliteálním segmentu se nejčastěji provádí femoropopliteální nebo femoro-tibiální bypass. Při shuntových operacích pod úrovní Pupartova vazu se jako plastický materiál používá autovenózní štěp i aloštěp. Přednostně se používá autovenózní štěp jako takový; Jsou známy dva způsoby jeho použití: odběr žíly s jejím obrácením a použití žíly in situ s destrukcí chlopní speciálním nástrojem (valpanotomie). Malý průměr GSV (<4мм), раннее ветвление, варикозное расширение, флебосклероз ограничивают использование ее в пластических целях. В качестве пластического материала ряд авторов предлагали использовать вену пупочного канатика новорожденных, алловенозные трансплантаты, лиофилизированные ксенотрансплантаты из артерий крупного рогатого скота. Как показывает практика последние не получили на сегодняшний день широкого практического применения. Синтетические протезы находят несколько ограниченное применение, так как чаще тромбируются в ближайшие сроки после пособия. В бедренно-подколенной позиции наилучшим образом зарекомендовали себя протезы из политетрафторэтилена и дакрона.

U pacientů se segmentálními uzávěry hlavních tepen nepřesahujícími 7-9 cm délky je indikována endarterektomie. Operace spočívá v arteriotomii a odstranění změněné intimy spolu s ATB a trombem. Operace může být provedena buď zavřená (z příčného řezu tepny) nebo otevřená (z podélného arteriotomického přístupu přes ABT). Aby se zabránilo zúžení, lze lumen disekované tepny rozšířit našitím náplasti ze stěny GSV nebo polytetrafluorethylenu. Endarterektomie je kontraindikována v případech významné délky uzávěru a těžké kalcifikace cévní stěny. V těchto případech je indikován bypass nebo protetika (resekce postižené oblasti tepny a její nahrazení syntetickou nebo biologickou protézou).

V posledních letech se v léčbě aterosklerotických arteriálních lézí rozšířila technika rentgenové endovaskulární balónkové dilatace a retence lumen dilatované cévy pomocí speciálního kovového stentu nebo endoprotézy. Podstatou laserové angioplastiky je rekanalizace hlavní tepny odpařením ATB. Tyto metody jsou poměrně účinné při léčbě segmentálních aterosklerotických stenóz femorálně-popliteálního segmentu a ilických tepen - až 10 cm dlouhé, s velkým průměrem tepen (více než 5-6 mm) a dobrým distálním lůžkem. S úspěchem se používají jako doplněk rekonstrukčních operací zejména u jedinců s „vícepatrovými“ aterosklerotickými lézemi, při léčbě komplikací, jako je restenóza po dříve provedené klasické operaci a disekci tepny.

Pro izolované uzávěry distálního lůžka (tepny nohy a nohy) byly nyní vyvinuty metody tzv. nepřímé revaskularizace končetiny. Patří sem typy chirurgických zákroků, jako je arteralizace žilního systému a revaskularizační osteotrepanace.

V případě difuzních aterosklerotických lézí hlavních tepen, pokud není možné provést rekonstrukční operaci z důvodu těžkého celkového stavu pacienta s OA, stejně jako u distálních forem léze, je eliminován spasmus periferních tepen, se provádí lumbální sympatektomie (LS), v důsledku čehož se zlepšuje kolaterální oběh. V současné době je většina chirurgů omezena na resekci 2-3 bederních ganglií. Provádí se buď jednostranný nebo oboustranný PS. K izolaci bederních ganglií se používá extraperitoneální nebo intraperitoneální přístup. Moderní vybavení umožňuje provádět endoskopické PS pomocí přesné video technologie. Efektivita operace je nejvyšší u pacientů se středním stupněm ischémie postižené končetiny (II. stupeň CA), stejně jako u poškození tepen umístěných pod tříselným vazem.

Při nekróze nebo gangréně vznikají indikace k amputaci dolní končetiny. Rozsah operace mutilace musí být přísně individualizován a proveden na základě úrovně a stupně poškození hlavních tepen a také pohodlnosti následné protetiky. U izolované nekrózy prstů s jasnou demarkační linií se provádí disartikulace falang s resekcí hlavice tarzální kosti nebo nekrektomie. U častějších lézí se provádí amputace prstů, transmetatarzální amputace a amputace nohy na příčném chopardovém kloubu. Šíření nekrotického procesu z prstů na noze, vznik vlhké gangrény tam, nárůst příznaků celkové intoxikace, SIRS a rozvoj MODS jsou indikací k „velké“ amputaci. V některých případech může být provedena na úrovni horní třetiny nohy, v jiných - v dolní nebo střední třetině stehna.

Problematika léčby a rehabilitace pacientů s OA dolních končetin je nerozlučně spjata s problematikou komplexní léčby celkové aterosklerózy. Progrese aterosklerotického procesu někdy významně snižuje účinek rekonstrukčních cévních operací. Při léčbě tohoto druhu metabolických poruch se spolu s medikamentózní terapií používá hemosorpce a plazmaferéza.

Předpověď do značné míry závisí na kvalitě preventivní péče poskytované pacientovi s CHOPN. Všichni musí být pod klinickým dohledem (kontrolní vyšetření každých 3-6 měsíců, ultrazvukové vyšetření tepen - 1x ročně). Kurzy preventivní léčby v nemocničním prostředí by měly být prováděny nejméně 2krát ročně (doživotně). To umožňuje udržovat postiženou končetinu ve funkčně uspokojivém stavu.

1.2. Tromboangiitis obliterans

Tromboangiitis obliterans (obliterující endarteritida, Winivarter-Buergerova choroba, juvenilní gangréna) je chronické zánětlivé onemocnění malých a středně velkých tepen, žil s převažujícím postižením distálních částí cév dolních a horních končetin (vzácně mozkových a viscerálních) s následným rozšířením patologického procesu do proximálních zón cévního řečiště . Onemocnění se vyskytuje u 2,6–6,7 % pacientů s vaskulární patologií dolních končetin: častěji jsou postiženi lidé žijící na Blízkém východě, v jihovýchodní Asii a východní Evropě.

Etiologie a patogeneze. Příčiny tromboangiitis obliterans (OT) zůstávají dosud neznámé. Většina autorů považuje dědičnou predispozici za primární článek ve vývoji onemocnění, který však nemusí být realizován bez provokace faktorů prostředí. Nesporná je jejich role v podobě prochlazení, omrzlin, opakovaných drobných úrazů, fyzického přetížení, kouření, psychogenního stresu či různých druhů intoxikací, při nichž dochází k prodloužené křeči tepen s narušeným průtokem krve podél vasa vasorum. Více než 98 % pacientů s OT jsou silní kuřáci a samotná nemoc je v anglicky psané literatuře definována jako „nemoc mladých kuřáků tabáku“.

Analýza literatury z posledních let ukazuje, že mnoho autorů uznává autoimunitní genezi OT. Patologický proces začíná ve formě mnohočetných ruptur vnitřní elastické membrány malých a středně velkých tepen. Antigeny (změněné endoteliální buňky) vzniklé v důsledku poškození cévní stěny aktivují T a B buněčné složky imunitního systému. Na cévní stěnu působí senzibilizované T-lymfocyty, biologicky aktivní aminy, antivaskulární protilátky, cirkulující imunitní komplexy a anafylotoxiny, což vede k jejímu proliferativnímu zánětu, zvýšené permeabilitě, agregaci krevních destiček a neutrofilů a přetrvávající vazokonstrikci. Imunitní komplexy uložené ve tkáních byly nalezeny ve 100 % případů, autoprotilátky proti cévní stěně - v 86 %. Postupem času jsou OT nevyhnutelně postiženy nejen tepny, ale i žíly a také cévy mikrovaskulatury (arterioly, kapiláry, venuly). Dlouhodobý autoimunitní proces vede k mukoidnímu otoku intimy a adventicie, fibrinoidní nekróze; tvorba granulomů (obsahujících obří buňky, imunitní komplexy); dystrofie a destrukce endotelu, zánětlivá infiltrace stěn. A v důsledku toho degenerativní změny ve vlastním nervovém systému cévní stěny, fibróza adventicie s ukládáním vápenatých solí.

Na pozadí lokálního poškození cévní stěny a ireverzibilní regionální ischemie dochází k výraznému zvýšení hladiny von Willebrandova faktoru, zvýšení koagulačních vlastností krve, vyčerpání a úplné inhibici přirozených antikoagulačních a plasminových mechanismů (snížení hladiny antitrombinu). III, prudké zpomalení Hageman-dependentní fibrinolýzy atd.); v cévách postižené končetiny vzniká přetrvávající pretrombotická situace. Hyperkoagulace krve hraje sice sekundární, ale velmi důležitou roli v konečných fázích rozvoje OT, podílející se na vzniku trombózy v postižené cévě.

Primární jsou tedy autoimunitní reakce vedoucí k nevratnému poškození cévního endotelu (obr. 4). Na pozadí změněné intimy vzniká parietální trombus, dochází ke zúžení a obliteraci lumen postižené cévy, která často končí gangrénou distální části končetiny.

Atrofie" href="/text/category/atrofiya/" rel="bookmark">atrofie kůže, podkoží, svalů chodidla a bérce. Trofické poruchy postihují i ​​kostní struktury nohy. Jak OT postupuje, se vyvíjejí ireverzibilní změny: nejprve povrchové, a pak a hluboké TU Ty jsou obtížně konzervativně léčitelné, snadno se infikují, jsou doprovázeny neustálou bolestí v klidu a vedou k vynucené poloze končetiny objevují se kapiláry, lymfangitida a flebitida doprovázená teplotní reakcí, cyanózou nohy, bérce a rozvojem mokré gangrény ve stádiu OT spolu se známkami těžké regionální ischemie, příznaky celkové intoxikace, SIRS a sepse. rozvíjet;

Pro charakterizaci poškození cévního řečiště u OT se používá i standardní klasifikace CAN dolní končetiny podle R. Fontainea (1964) v modifikované podobě (1979, 2004). Při postižení povrchových žil (obvykle ve II. stadiu onemocnění) proces začíná akutně, často po těžké únavě, traumatu, infekčních onemocněních (chřipka, angína apod.), ale i po lokální infekci. Jeho prvními příznaky jsou bolestivá bolest podél safény nohy a nohy, méně často horních končetin. Postižené oblasti mohou být omezené (hrachovité) nebo značně rozšířené (až 15-20 cm dlouhé). Žíly ztlušťují, objevuje se erytém a bolestivá kožní infiltrace. Pacient si stěžuje na pocit tíhy, svědění, pálení a „plnosti“ končetiny; současně je zaznamenána nízká horečka, zvýšená ESR a leukocytóza. Tromboflebitida na pozadí OT je migrační, recidivující (100%) povahy.

Přístrojová a laboratorní diagnostika. K posouzení regionální makrohemodynamiky se používá komplexní ultrazvukové vyšetření (USDG, USDAS), stanovení segmentálního krevního tlaku na úrovni horní a dolní třetiny stehna a bérce s výpočtem ABI. Je třeba poznamenat, že výsledky získané při měření krevního tlaku v kotníku a hodnoty ABI v OT jsou vyšší než u jedinců s odpovídajícími stádii CA na pozadí OA. Je to způsobeno zvýšenou tuhostí cévní stěny, která odolává vnějšímu stlačení manžetou. Ultrazvukový ultrazvuk je jednou z nejvíce informativních, dostupných a bezpečných metod pro studium průchodnosti arteriálního segmentu. Používá se mimo jiné při posuzování možnosti použití GSV jako autoštěpu v předoperačním období; v pooperačním období - ke kontrole průchodnosti a fungování arteriálního štěpu. V počátečních fázích v režimu šedé škály lze pozorovat výrazné ztluštění a uvolnění intimy. Ve stadiu trombózy zůstává lumen postižené tepny echo-negativní, krevní tok není lokalizován a jsou viditelné kalcifikace. Konečnou metodou hodnocení lézí distálního arteriálního řečiště je selektivní RCAG, prováděná transfemorálním (kontralaterální končetinou) nebo transaxiálním přístupem pomocí Seldingerovy techniky, dále MRA a CTA s technologií trojrozměrné (3D) rekonstrukce obrazu.

Když OT angiogramy prokážou dobrou průchodnost aorty, ilických a femorálních tepen, kuželovité zúžení distálního segmentu RCA nebo proximálních segmentů tibiálních tepen, obliteraci tepen bérce po zbývající délce se sítí mnohočetných, malé klikaté zajištění. OBA i SFA, pokud jsou zapojeny do patologického procesu, se zdají být rovnoměrně zúžené. Je charakteristické, že obrysy postižených cév jsou obvykle hladké. Pokud není u pacienta s OT operace indikována, angiografie se neprovádí.

Chronická arteriální insuficience (CAI) dolních končetin je patologický stav provázený snížením průtoku krve do svalů a jiných tkání dolní končetiny a rozvojem její ischemie s nárůstem práce jí vykonávané nebo v klidu.

Klasifikace

Fáze chronické cévní ischemie dolních končetin ( podle Fontaina - Pokrovského):

já sv. - Pacient může ujít asi 1000 m bez bolesti lýtkových svalů.

II A Čl. - Při chůzi 200 - 500 m se objevují přerušované klaudikace.

II B st. - Bolest se objevuje při chůzi méně než 200 m.

III Čl. - Bolest je pozorována při chůzi 20 - 50 metrů nebo v klidu.

chronická zánětlivá onemocnění tepen s převahou autoimunitní složky (nespecifická aortoarteritida, tromboangitida obliterans, vaskulitida),

onemocnění s poruchou inervace tepen ( Raynaudova nemoc, Raynaudův syndrom),

· komprese tepen zvenčí.

Arteriální insuficience dolních končetin je v naprosté většině případů způsobena aterosklerotickými lézemi břišní aorty a/nebo hlavních tepen (80-82 %). Nespecifická aortoarteritida je pozorována u přibližně 10 % pacientů, většinou žen, v mladém věku. Diabetes mellitus způsobuje rozvoj mikroangiopatie u 6 % pacientů. Tromboangitis obliterans tvoří méně než 2 %, postihuje především muže ve věku 20 až 40 let a má zvlněný průběh s obdobími exacerbací a remisí. Ostatní cévní onemocnění (postembolické a traumatické uzávěry, hypoplazie břišní aorty a ilických tepen) tvoří nejvýše 6 %.

Rizikové faktory pro rozvoj CAN jsou: kouření, poruchy metabolismu lipidů, arteriální hypertenze, diabetes mellitus, obezita, fyzická inaktivita, zneužívání alkoholu, psychosociální faktory, genetické faktory, infekční agens atd.

Stížnosti. Hlavními stížnostmi jsou chlad, necitlivost a bolest v postižené končetině při chůzi nebo v klidu. Velmi typické pro tuto patologii příznak "přerušované klaudikace"- výskyt bolesti ve svalech bérce, méně často stehen nebo hýždí při chůzi na určitou vzdálenost, kvůli které pacient nejprve začne kulhat a poté se zastaví. Po krátkém odpočinku může opět chodit – až do dalšího obnovení bolestí končetiny (jako projev ischémie na pozadí zvýšené potřeby prokrvení na pozadí zátěže).

Vyšetření pacienta. Vyšetření končetiny odhalí hypotrofii svalů, podkoží, kůže, dystrofické změny nehtů a vlasů. Při palpaci tepen se zjišťuje přítomnost (normální, oslabená) nebo nepřítomnost pulsace ve 4 standardních bodech (na stehenní, popliteální, zadní tibiální a dorsalis pedis tepny). Pokles teploty kůže dolních končetin a tepelná asymetrie na nich se zjišťují palpací. Auskultace velkých tepen odhalí přítomnost systolického šelestu nad oblastmi stenózy.

Diagnostika

1. Speciální metody výzkumu se dělí na neinvazivní a invazivní. Nejdostupnější neinvazivní metoda je segmentální manometrie s definicí Kotník-pažní index (ABI). Metoda umožňuje pomocí Korotkoffovy manžety a ultrazvukového senzoru měřit krevní tlak v různých segmentech končetiny a porovnávat jej s tlakem v horních končetinách. Normální ABI je 1,2-1,3. S HAN je ABI menší než 1,0.

2. Vedoucí postavení mezi neinvazivními metodami je ultrasonografie. Tato metoda se používá v různých variantách. Duplexní skenování- nejmodernější výzkumná metoda, která umožňuje posoudit stav průsvitu tepny, průtok krve, určit rychlost a směr průtoku krve.

3. Aortoarteriografie i přes svou invazivitu zůstává hlavní metodou pro hodnocení stavu arteriálního řečiště pro určení taktiky a povahy chirurgického zákroku.

4. Lze také použít rentgenovou počítačovou tomografii s kontrastem, magnetickou rezonanci nebo elektronovou emisní angiografii.

Léčba

Ve stádiích I a II A je indikována konzervativní léčba, která zahrnuje následující opatření:

1. Eliminace (nebo redukce) rizikových faktorů,

2. Inhibice zvýšené aktivity krevních destiček (aspirin, ticlid, plavix),

3. Terapie snižující hladinu lipidů (dieta, statiny atd.),

4. Vazoaktivní léky (pentoxifylin, reopolyglucin, vasoprostan),

5. Antioxidační terapie (vitamíny E, A, C atd.),

6. Zlepšení a aktivace metabolických procesů (vitamíny, enzymoterapie, Actovegin, mikroelementy).

Indikace k operaci jsou uvedeny v čl. II B. se selháním konzervativní léčby, stejně jako ve stádiu III a IV ischemie.

Druhy chirurgických zákroků:

· Aortofemorální nebo aortobifemorální aloštěp,

Femoropopliteální allo- nebo autovenózní bypass,

· Femorálně-tibiální autovenózní zkrat,

· Endarterektomie – pro lokální okluzi.

V posledních letech se stále více používají endovaskulární technologie (dilatace, stentování, endoprotetika), které se vyznačují nízkou traumatizací.

V pooperačním období jsou k prevenci trombotických komplikací předepsány antiagregační léky (aspirin, tiklid, klopidogrel), vazoaktivní látky (pentoxifylin, rheopolyglucin atd.), Antikoagulancia (heparin, fraxiparin, clexane atd.). Po propuštění z nemocnice by pacienti měli užívat protidestičkové a protidestičkové léky.

Pro zlepšení dlouhodobých výsledků je nutné sledování, včetně:

· sledování stavu periferní cirkulace (ABI, ultrazvuk),

· kontrola změn v reologických vlastnostech krve,

· kontrola ukazatelů metabolismu lipidů.

Zpravidla je také nutná konzervativní léčba minimálně 2x ročně v denním nebo trvalém nemocničním prostředí.

Vzniká v důsledku poruchy průtoku krve tepennými cévami velkého kalibru. Velký význam má příčinný faktor ve vývoji patologického procesu, jeho stádium a stupeň poruchy krevního zásobení.

Klasifikace

Klasifikace ischemických lézí dolních končetin s tvorbou náhlého poklesu vaskulárního lumenu (okluze) poskytuje úroveň blokády.

1. Abdominoaortální obstrukce:
   • vysoká (nad tepnami ledvin).
   • průměrný;
   • nízké (za mezenterickou tepnou, která vychází z aorty).
2. Blokáda arteriálních cév dolních končetin:
   • vysoký;
   • nízký.

S přihlédnutím k intenzitě projevů ucpání jsou poskytovány následující formy:

• akutní;
• chronický;
• kritický.

Velký význam má rozdělení patologického procesu podle stupně hypoxie - I-IV stupně.

Inscenovaný kurz

• Počáteční stadium je charakterizováno minimem příznaků: nepřiměřený výskyt únavy nohou při malé fyzické aktivitě (chůze do 1 km), výskyt pocitů píchání a mrazení v chodidlech, kůže je studená a bledá. dotek.
• V následujících fázích se objevují intenzivnější projevy:
  1. bolest v nohou s neschopností pohybovat se obvyklou rychlostí („“), ke které dochází po překonání vzdálenosti 200 m;
  2. Objevuje se bledost kůže nohou, vypadávání vlasů, snížená elasticita kůže a trofické léze.

Chronická ischemie s těžkou vaskulární okluzí vede k:

• bolest v klidu nebo při minimální fyzické aktivitě (neschopnost překonat 25 m);
• svalové transformace (a slabost);
• výskyt prasklin v důsledku drobných poranění, vředů, v nehtových ploténkách prstů - zánětlivé procesy (zločinci).

Při ucpání lumen v horních částech břišní aorty jsou nutně známky ischemie pánevních orgánů (porucha stolice, močení, dysfunkce pohlavních orgánů).

HAN

Chronická arteriální insuficience (CAI) nohou označuje patologické stavy, které jsou doprovázeny snížením průtoku krve do svalových vláken a jiných tkání a její ischemií při zvýšené funkci nebo v klidu.

Fáze HAN (podle Pokrovského-Fontaine):

• I – pacient je schopen bez problémů překonat až 1000 metrů.
• II A – přerušovaná klaudikace při překonání 200–500 metrů.
• II B – bolest při překonání vzdálenosti menší než 200 metrů.
• III – bolest při překonání vzdálenosti 20–50 metrů nebo v klidu.
• IV – tvoří se trofické ulcerativní fenomény nebo gangréna prstů.

Poslední dvě fáze jsou definovány jako kritická ischemie.

Etiologické faktory a patogenetický mechanismus

Hlavními důvody jsou všechny patologické stavy a procesy, které vedou k porušení průchodnosti cév:

• aterosklerotické onemocnění;
• diabetes;
• dlouhodobé kouření;
• zánětlivý proces ve stěně cévy;
• vrozené vaskulární anomálie;
• a arteriální cévy nohou.

HAN může vyvolat čtyři skupiny patologií:

• patologické procesy projevující se metabolickými poruchami (aterosklerotické léze, diabetes mellitus);
• prodloužený zánět v tepnách s přítomností autoimunitní složky (nespecifická aortoarteritida, tromboangitida obliterans, vaskulitida);
• patologie s poruchou inervace arteriálních cév (Raynaudova choroba a syndrom);
• exokomprese arteriálních cév.

Arteriální insuficience dolních končetin je většinou způsobena poškozením břišního segmentu aorty nebo velkých cév v důsledku aterosklerózy (80 %). Nespecifická aortoarteritida je zaznamenána asi u 10 % pacientů, především u mladých žen.

Diabetes mellitus vyvolává mikroangiopatie u 5 % pacientů. Tromboangiitis obliterans tvoří méně než 2 %, postihuje především muže ve věku 20–40 let a vyznačuje se zvlněným průběhem s exacerbacemi a remisemi.

Hlavní rizikové faktory pro CA jsou: kouření, dyslipidový metabolismus, vysoký krevní tlak, diabetes mellitus, nadměrná tělesná hmotnost, fyzická nečinnost, zneužívání alkoholu, psycho-emocionální faktory, genetická predispozice, infekce atd.

Diagnóza

1. Speciální vyšetřovací techniky jsou neinvazivní a invazivní. Nejběžnější neinvazivní metodou je segmentální manometrie s hodnocením kotník-pažního indexu. Umožňuje měřit krevní tlak v různých částech nohou v porovnání s tlakem v pažích. Normální index je 1,2-1,3, v případě patologie je menší než 1,0.
2. Ultrazvuk. Včetně oboustranného skenování. Pomáhá při hodnocení arteriálního lumen, rychlosti a směru průtoku krve.
3. Aortoarteriografie je hlavní metodou diagnostiky a stanovení taktiky léčby.
4. Rentgenové CT s kontrastem, MRI nebo elektronová emisní angiografie.

Článek uvádí klasifikaci obliterujících onemocnění tepen dolních končetin, která tvoří 16 % všech cévních onemocnění člověka a jsou nejčastější příčinou amputací končetin a invalidity. Podrobně jsou nastíněny zásady komplexní léčby a rehabilitace s přihlédnutím ke stadiu onemocnění, zdůrazněny otázky prevence a doporučení pro změnu životního stylu pacientů.

Ateroskleróza obliterující dolních končetin v praxi ambulantní chirurgie

Článek uvádí klasifikaci obliterujících onemocnění tepen nohou, která tvoří 16 % všech cévních onemocnění člověka a jsou nejčastější příčinou amputací a invalidity. Podrobně popisuje zásady integrované léčby a rehabilitace s přihlédnutím ke stadiu onemocnění, zahrnuje aspekty prevence a dává doporučení týkající se změny životního stylu pacientů.

Obliterující ateroskleróza (OAS) s převažujícím poškozením tepen dolních končetin je systémové chronické arteriální onemocnění metabolicko-dystrofické povahy, jedno z varianty celkové aterosklerózy. OSA je charakterizováno specifickým poškozením tepen elastického a svalově-elastického typu v podobě ložiskové proliferace pojivové tkáně v jejich stěnách v kombinaci s lipidovou infiltrací vnitřní výstelky (remodelace stěny tepny), která vede k orgánové resp. (nebo) obecné poruchy krevního oběhu. Nejčastěji OSA postihuje kyčelní a velké tepny dolních končetin a zároveň srdce, mozek a aortu.

Patologie může být jednostranná nebo oboustranná. Podle literatury tvoří OSA asi 16,0 % všech cévních onemocnění a zaujímá první místo ve frekvenci mezi obliterujícími onemocněními periferních tepen (v 66,7 % je příčinou uzávěru tepen dolních končetin OSA). Mezi pacienty s OSA převažují invalidé II. a I. skupiny. Míra amputace dolní končetiny pro OSA je 24,0 % a po rekonstrukční operaci dosahuje míra amputace 10,0 %.

OSA má pozvolný nástup a chronický, pomalu progredující průběh. Exacerbace se konvenčně dělí na krátkodobé (do 15 dnů), střednědobé (2-4 týdny) a dlouhodobé (více než 4 týdny). Podle četnosti exacerbací jsou charakterizovány jako vzácné (jednou za 1-2 roky), střední četnost (2-3krát ročně) a časté (více než třikrát ročně).

Přitěžující faktory (rizikové faktory) jsou: pohlaví (muži onemocní 10x častěji), věk (nad 40 let), špatná výživa, kouření, hypokineze, hypofunkce štítné žlázy a gonád, dědičnost, některá doprovodná onemocnění (především diabetes mellitus, dále ischemická choroba srdeční, poruchy srdečního rytmu, hypertenze), vystavení nepříznivým faktorům prostředí (pobyt na Dálném severu s přidruženou hypotermií), vojenské trauma v jeho různých variantách, zejména mino-výbušné a obecné.

Hlavní příčinou mortality pacientů s OSA dolních končetin je ischemická choroba srdeční. Podle literárních údajů umírá 5, 10 a 15 let po rekonstrukční operaci na infarkt myokardu 47,0 lidí; 62,0 a 82,0 % operovaných.

Jednotná pracovní klasifikace OSA dolních končetin neexistuje (je navrženo přes 80 klasifikací). Nejpříhodnější je souhrnná klinická expertní klasifikace OSA podle čtyř stádií onemocnění a stupňů rozvoje chronické arteriální insuficience (CAI).

jástupeň - kompenzace (bez HAN nebo HAN 0 stupňů)

Pacient nemá žádné nebo minimální stížnosti. Puls v jedné z tepen nohy je oslabený nebo chybí a pulzace ve femorálních a popliteálních tepnách je oslabená. Oppelův test na plantární ischemii 35-40 sekund, na reaktivní hyperémii 15-20 sekund. Délka statické zátěže m. gastrocnemius (SLIM) je 2-3 minuty. Pozitivní příznak bílé skvrny na podrážce ihned po ukončení testu REMOVE.

— Reovasografie (RVG): reografický index (RI) se blíží normálu a činí 80,0-90,0 %, zuby jsou zmenšeny o méně než polovinu. Po nadávkované fyzické aktivitě (200 kgm/min.) klesá RI na 70,0-80,0 %. Po užití nitroglycerinu se zuby dostanou do normálu.

— Termografie: potlačení infračerveného záření na úrovni distálních částí chodidel. Termometrie: rozdíl teplot kůže mezi střední třetinou stehna a prsty u nohou je 2,7-2,8 0 C. Kotníkový tlakový index (API) je 0,5 a více.

— Oscilografie: pokles oscilografického indexu (OI), který však nedosahuje nuly.

— Cyklistická ergometrie: 160-200 W (při rychlosti šlapání 60 ot./min a zátěži 60 W/min), bolesti se objevují v lýtku a dalších svalech nohou.

IIetapa - nestabilní kompenzace (přípjástupeň HAN)

Bolesti lýtkových svalů až po výrazné fyzické aktivitě, rychlá únava při chůzi a stání, křeče v lýtkových svalech, chlad nohou. Přerušované klaudikace po 300-400 m chůze nebo více. Řídnutí, bledost a chlad kůže nohou, řídnutí ochlupení (ložisková plešatost) dolní třetiny nohy a chodidel. Mírné změny na nehtech (deformované, ztluštělé nebo atrofické, nažloutlé). Střední jev ischemické neuritidy. Puls v jedné z tepen nohy není detekován nebo je zachován v zadní tibiální tepně. Puls je oslaben ve femorálních a popliteálních tepnách. Pozitivní příznaky testu Oppel, Panchenko, Goldflam, Samuels, indikátor SNIM od 1 do 2-3 minut, test plantární ischemie 25-30 sekund, test reaktivní hyperémie 30-60 sekund.

- RVG: pokles RI na 60,0-70,0% (na nohou - 70,0%, na nohou - 80,0%), po fyzické aktivitě - 50,0-60,0%. Zuby jsou zmenšené o více než polovinu a po užití nitroglycerinu nedosahují normální úrovně.

— Termografie: potlačení infračerveného záření na úrovni celého chodidla, mírná tepelná asymetrie.

— Termometrie: snížení teploty kůže ve střední třetině nohy o 1-2 0 C, po dávkované fyzické aktivitě - o dalších 0,2-0,7 0 C (běžně se zvýší o 3,0 0 C). Teplotní rozdíl mezi kůží prstů a střední třetinou stehna je 3,5 ± 0,1 0 C.

— Oscilografie: pokles RO (výsledek jako ve fázi I).

— Cyklistická ergometrie: 80-40 wattů.

— Elektromyografie (EMG): při maximálním svalovém napětí převažuje amplituda kolísání bioelektrické aktivity svalů postižené strany.

— Arteriografie: segmentální uzávěr a. femoralis superficialis nebo její stenóza, kolaterální síť je dostatečně vyvinuta.

Stádium II OSA rozdělují někteří autoři na stádium II A – intermitentní klaudikace nastává po více než 200 m chůze, a II B – po méně než 200 m Kromě toho závažnost trofických změn na kůži a nehtech nohou je snazší rozlišit s tímto rozdělením tohoto stadia onemocnění. Ve stádiu PB jsou zpravidla spojeny epidermofytóza a trichofytóza v důsledku významného snížení ochranných sil kůže a nehtů nohy.

IIIetapa - subkompenzace (přípIIstupeň HAN).

Neustálá střední bolest v dolních končetinách, hýždích nebo bederních oblastech. Přerušované klaudikace po 100 m chůze, studené nohy i za teplého počasí, závažné příznaky ischemické neuritidy. Mírné trofické změny na kůži. Kůže chodidel a nohou je ztenčená, bledá nebo mramorovaná a cyanóza se objevuje, když je pacient ve vzpřímené poloze. Střední hypotrofie a pigmentace, tvorba prasklin a erozí, plísňová infekce nehtů. Puls v podkolenní tepně chybí nebo je prudce oslabený v tepnách stehenních. Test na plantární ischemii po dobu 10-25 sekund, na reaktivní hyperémii - 60-90 sekund, REM na méně než 1 minutu.

- RVG: reografická křivka se blíží přímce, reakce na nitroglycerin chybí nebo je ostře oslabená, RI je 40,0-60,0% (na nohou - 70,0-40,0%, na nohou - 80,0-50, 0%), po dávce fyzická aktivita, RI je 40,0-50,0 % normy.

— Termografie: výrazná tepelná asymetrie, potlačení infračerveného záření na úrovni střední třetiny nohy.

— Termometrie: teplota kůže střední třetiny nohy se sníží o 2,1 0 C, po dávkované fyzické aktivitě se sníží o dalších 0,5-1,0 0 C. Rozdíl v teplotě kůže střední třetiny stehna a prstů je 4,3 -5,30 C.

— Oscilografie: snížení ROI na nulu.

— EMG: v klidu jsou zaznamenány oscilace s nízkou amplitudou, jako jsou fascikulace, a při maximálním svalovém napětí je zaznamenán pokles frekvence biopotenciálních oscilací.

— Arteriografie: uzávěr a. femoralis superficialis po celé délce, končetina je prokrvena hlubokou tepnou femoralis. "Kritická stenóza" nebo segmentace uzávěru ilické tepny.

IVstádium - dekompenzace (přípIII, méně často -IVstupeň HAN).

Stížnosti na neustálou intenzivní bolest nohou v klidu, kvůli které pacienti často spí v nucené poloze, s nohama dolů. Po vymezení nekrózy se bolest snižuje. Přerušovaná klaudikace po 10-50 m chůze. Výrazně se projevují jevy ischemické neuritidy, nekrózy, vředů, prasklin, cyanózy kůže nohou a chodidel a jejich otoky. Puls v tepnách dolních končetin není detekován. Systolický šelest ve femorálních nebo popliteálních tepnách (ve 40,0 % případů) je patognomickým příznakem OSA. Test na plantární ischemii po dobu 5-10 sekund, na reaktivní hyperémii - nepozorováno ani po pěti minutách pozorování.

— RVG je přímka, nemění se po dávkované fyzické aktivitě. RI na nohou se stupněm III CA je méně než 40,0%, na noze - méně než 50,0%.

- Termografie: prudké ztmavnutí termogramů celé bérce, výskyt špinění - objeví se obraz tepelné amputace prstů nebo i chodidla a dolní třetiny bérce. Termometrie: rozdíl teplot mezi kůží prstů a střední třetinou stehna je více než 60 C.

— EMG: jako ve fázi III.

— Arteriogramy ukazují okluzi bifurkace aorty, iliakálních a femorálních tepen, jakož i poškození tepen nohy. RTG ukazuje osteoporózu nožních kostí, jejíž progrese je prognosticky nepříznivým faktorem. Rozvoj gangrény končetin nebo nekrózy různého rozsahu je definován jako IV. stádium HAN.

Při formulaci diagnózy je uveden stupeň CAH (zvlášť pro pravou a levou končetinu, pokud se liší), další aterosklerotické změny na cévách mozku a srdce a jejich stupeň závažnosti jsou zahrnuty do doprovodné diagnózy. Například hlavní diagnóza je formulována:

„Obliterující ateroskleróza tepen pravé dolní končetiny, chronická arteriální insuficience 2. stupně. Amputační pahýl střední třetiny levého stehna, neprotetický (operace v prosinci 2009).

Průběžná diagnóza: „aterosklerotická koronární-kardioskleróza s výraznými změnami v myokardu. Chronická koronární insuficience I-II stupně. Cerebrální ateroskleróza, symptomatická hypertenze."

Technologie léčby a rehabilitace pacientů s obliterujícími onemocněními tepen končetin (podle stádií vývoje patologie).

Fáze 1.

Léčba drogami:

1. Kyselé nikotinové 1% - 1ml. Předpis podle schématu od 1,0 do 5,0-7,0 intramuskulárně a poté v klesající dávce. Po dokončení kurzu injekcí -

2. Enduracin (Endur-Acin) - 500 mg (1 tableta). Předpis podle režimu: 500 mg/den. během prvního týdne léčby, nejlépe během ranního jídla; pak 1 g/den. (500 mg 2krát denně) během druhého týdne a 1,5 g / den. (500 mg 3krát denně) počínaje třetím týdnem. Pokračujte až 2 měsíce. Průběh léčby můžete opakovat po 1,5-2 měsících.

3. Antioxidanty, vitamínový a minerální komplex „Abeceda“, bylinné přípravky, zejména přípravky ze zázvorových extraktů – „Zinaxin“ s Omega-3, mořské plody pro získání hypolipotropního účinku;

4. Léky k normalizaci autonomní rovnováhy a normalizaci spánku.

Fyzioterapie:

1. Magnetoterapie na přístrojích „Alimp-1“, „Polyus“, „Magniter“, „Mavr“ pro dolní končetiny, kurz č. 10-15 po dobu 10-15 minut.

2. Darsonvalizace končetin houbovitou elektrodou na přístroji Iskra - 1 po dobu 7-10 minut, kurz č. 10.

3. Perličkové koupele nebo masážní kurz podvodní sprchy č. 8-10 po dobu 10-15 minut. Teplota vody 39-37 o C.

4. Aplikace sirovodíkového bahna typu „punčochy“ nebo „kalhoty“, kurz č. 8-10 obden.

1. DMV - terapie na přístroji „Volna“ pro oblast beder a lýtkových svalů, kurz č. 10-12 po dobu 10-15 minut každé pole.

2. Perličkové koupele nebo sirovodíkové koupele, kurz č. 8-10 po dobu 10-15 minut.

3. Podvodní sprchová masáž č. 8-10 obden střídavě s koupelemi.

Laserová terapie pro obliterující onemocnění tepen dolních končetin. V prvních 3 sezeních je aplikováno infračervené záření nízké intenzity pomocí přístroje Uzor-2K do popliteálních a inguinálních oblastí povrchové lokalizace velkých cév. Při frekvenci 80 Hz a pulzním výkonu 4-6 W jsou oba zářiče současně fixovány v určených zónách po dobu 128 sekund. Od 4. postupu se přidává další dvojice polí - projekční zóny nadledvin, paravertebrální. Od 7. procedury do 13. jsou exponovány oblasti podkolenní a třísel po dobu 256 sekund při frekvenci 1500 Hz a účinek na oblast nadledvin při frekvenci 1500 Hz po dobu 128 sekund se střídá (každý druhý den) s expozicí. na infračervené záření na projekční zóny karotických tepen se stejnými parametry jako na zóny nadledvin.

Během 14. procedury jsou všechny expozice 128 sekund. 15. procedura: expozice se provádí pouze v oblasti podkolenní a třísel s frekvencí 80 Hz po dobu 256 sekund.

Druhý kurz se provádí po měsíci, třetí kurz - po 6 týdnech.

Po laserové terapii by měl pacient odpočívat 2 hodiny. Léčba je nejúčinnější v lůžkových zařízeních. Předávkování laserovou expozicí je určeno stupněm zvýšení hemolýzy červených krvinek a výskytem reakce monocytů (zvýšení jejich počtu v periferní krvi).

Fyzioterapie. Již v počátečních fázích rozvoje onemocnění dochází vlivem nedostatečného prokrvení svalů k jejich hypotrofii a atrofii s postupným rozvojem podélných a (nebo) příčných plochonoží s následným rozvojem hallux valgus, deformací ostatní prsty, až ztráta podpůrné funkce nohy. Pro cvičební terapii je nutné posílit svaly bérce a chodidla. Doporučují se techniky pro zmírnění konvulzivního syndromu. K tomu je nutné, když se objeví známky přerušované klaudikace, při chůzi se úplně nezastavit, ale zpomalit, ale pokračovat v pohybu: takové zátěži se říká tréninkový režim. To nutí cévní systém zásobovat pracující svaly krví.

Druhým důležitým bodem je fyzická aktivita (chůze) po užití cévních léků (30 minut po injekcích a 1 hodinu po užití tablet). Léky uplatňují svůj léčivý účinek v těch částech těla, které fungují. Použitý princip zní: „pohyb je život“.

Chirurg musí jasně rozumět metodám ortopedické korekce této patologie: vyložení podpěr nártu, gelové podložky na příčnou klenbu, interdigitální spacer - spacer a další, aby se zabránilo rozvoji deformací chodidla a vzniku odřenin, kuřích ok a vředů.

Protikuřáctví: léčba pacientů ze závislosti na tabáku (nikotinu) se provádí pomocí EHF terapeutického přístroje „Stella-1“ v režimu rezonančního záření na pozadí. Podstatou metody je vytvoření frekvenčně vlnového analyzátoru záření výchozí látky (nikotinu) na speciálním aplikátoru se zahrnutím EHF frekvencí. Následně je aplikátor fixován na kůži v oblasti projekce velkých cév pomocí lepicí pásky.

Stejně tak se získávají informace z biologicky aktivních bodů - bodů závislosti na nikotinu, bodů, které nesou informace o stavu autonomního nervového systému, bronchopulmonálního systému, jater, tedy z těch orgánů a systémů, které „trpí“ závislost na nikotinu.

Mechanismus účinku je dán tím, že endogenní opiáty uvolněné pod vlivem EHF punkce nahrazují podobný účinek nikotinu. To vám umožní zmírnit abstinenční příznaky a pomůže tělu postupně se restrukturalizovat při odvykání kouření. Největší efekt v léčbě kouření je pozorován u pacientů s dlouhou historií kouření a rozvinutým abstinenčním syndromem ve fázi návyku a závislosti. Naopak je nevhodné léčit pacienty v počáteční fázi závislosti na tabáku, tedy v době, kdy převažuje psychická závislost na kouření.

Akupunktura. Schopnost IRT způsobit korekci imunitních, hormonálních, bioenergetických, enzymatických a dalších poruch v těle pacienta, stimulovat procesy regenerace tkání a fagocytózy, zlepšit mikrocirkulaci a regionální krevní oběh, poskytovat protizánětlivé a analgetické účinky umožňuje této metodě být široce používán při komplexní léčbě obliterujících onemocnění cév a dolních končetin.

Jasně vyjádřený terapeutický účinek je pozorován, když jsou zachovány kolaterální oběhové cesty prostřednictvím systémů vnitřních ilických a hlubokých femorálních artérií v přítomnosti omezených kritických zón tkáňové ischemie na distálních končetinách.

Nejčastěji používané body: E-36; Gi-4; F-2; F-3; V-60; R-3; R-5; М-ХI: 34, 55, 29, 30, 31, 38, 39, 40, 41; M-VII: 40, 56, 57, 58, 60; M-VIII: 1, 2, 4, 6; M-III: 36, 40, 41, 42; VM: 85, 13, 14, 15 atd.

V případě trofických poruch ve formě nekrózy, trofických vředů, ran, s výjimkou akupunkturních bodů, lze účinek provést lokálně na lézi po dobu 10-15 minut.

Hlavním kritériem pro stanovení délky léčby a počtu sezení je úleva od bolesti a nástup klinické remise onemocnění. Zpravidla by však počet sezení neměl překročit 10-12.

Terapeutický efekt (zejména u angiospastických stádií endarteriitidy) je poměrně dobře vyjádřen: rychle se odstraňuje bolest, zlepšuje se spánek, snižuje se intermitentní klaudikace, zvyšuje se odolnost vůči fyzické aktivitě, zlepšuje se periferní krevní oběh a mikrocirkulace se znatelným snížením trofických kožních poruch.

Opakované léčebné kúry by měly být prováděny, když se objeví první příznaky relapsu onemocnění (v jeho nepřítomnosti - za účelem prevence) jednou ročně po dobu 6-7 sezení. Léčba pacientů v časných stádiích onemocnění a včasná implementace antirelapsové léčby pomáhají udržet pracovní kapacitu a zkrátit dobu rehabilitace.

Změna životního stylu pacienta.

Pro úspěšnost terapie a chirurgie cévních onemocnění má velký význam utváření určitých postojů a zásad. Kouření je nejdůležitějším faktorem progrese vaskulárních lézí. Přestat kouřit vede ke zvýšení vzdálenosti chůze bez bolesti 1,5–2krát, a to i bez léčby drogami. To je důležité zejména u pacientů s tromboangiitidou – amputace musí být prováděny u kuřáků 4krát častěji než u těch, kteří přestali kouřit. Je důležité používat tréninkovou každodenní chůzi – podporuje rozvoj laterálních bypassů oběhových drah a snižuje nutnost cévních operací. Je nutné vyvarovat se přehřívání na slunci a ve vaně, vyvarovat se dehydratace, nasadit dietu omezující potraviny s obsahem cholesterolu. Aplikace těchto jednoduchých pravidel může výrazně zlepšit kvalitu a délku života cévních onemocnění.

Fáze 2.

Léčba drogami:

1. Trental (Pentoxifylline) - (Trental, Pentoxifylline). Každý den po dobu 10 dnů 5 ml na 250 ml 0,9% roztoku chloridu sodného intravenózně, kapat, pomalu. Pokračujte v kúře ve formě tablet (pentoxifylin 100 mg, v těžkých případech 400 mg) po dobu 20 dnů, 1 tableta třikrát denně. Kurz lze opakovat po třech měsících. Pokračovat dále:

2. Actovegin (Actovegin) 10% (20%) roztok 10 ml na 250 ml 0,9% roztoku chloridu sodného intravenózně, kapat, pomalu, po dobu 10 dnů.

3. Paralelně s první Acidi nikotinici 1% - 1 ml. Předpis podle schématu od 1,0 do 5,0-7,0 intramuskulárně a poté v klesající dávce. Po dokončení kurzu injekcí -

4. Enduracin (Endur-Acin) - 500 mg (1 tableta). Užívejte podle výše uvedeného režimu.

5. Trombo ASS. 50 mg denně, bez žvýkání, s malým množstvím vody po dobu 1 měsíce (kontrola koagulačního systému).

6. Antioxidanty, vitamino-minerální komplexy a bylinné přípravky.

7. V této fázi při progresivním typu onemocnění je vhodné zařadit do léčebného programu lék Wessel Due F (sulodexid). Nejprve se doporučuje intramuskulární podání léku v dávce 600 LE/2 ml č. 10. Poté 1-2 kapsle (250-500 LE) v závislosti na stadiu onemocnění po dobu 1-2 měsíců. (LE - lipoprotein lipase releasing units. Lipoprotein lipase - fyziologický lipolytický enzym).

Fyzioterapie

2. Magnetoterapie na přístrojích „Alimp - 1“, „Polyus“, „Magniter“, „Mavr“ pro dolní končetiny, kurz č. 10-15 po dobu 10-15 minut.

4. Perličkové koupele nebo sirovodíkové koupele, kurz č. 8-10 po dobu 10-15 minut obden.

Provádí se laserová terapie, odvykání kouření, cvičební terapie a IRT.

Fáze 3. Ve stadiu 3 a zejména 4 onemocnění by léčba měla být prováděna v nemocničním prostředí. Ale přesto musí mít ambulantní chirurg informace o souboru opatření pro tato pokročilá stádia onemocnění.

Léčba drogami:

1. Vazaprostan - suchá látka v ampulích. K získání roztoku pro intravenózní podání 40 mcg (obsah dvou ampulí) sušiny se rozpustí v 50-250 ml fyziologického roztoku a výsledný roztok se podává intravenózně po dobu 2 hodin, 2krát denně.

2. Derinat - injekční roztok 1,5% v ampulích 2 ml - 10 ks. v krabičce, 5 ml - 5 ks. box. Aplikujte 5 ml intramuskulárně, pomalu po dobu 2 minut. Opakované podání po 24-72 hodinách.

3. Actovegin (Actovegin) 10% (20%) roztok 10 ml na 250 ml 0,9% roztoku chloridu sodného intravenózně, kapat, pomalu, po dobu 10 dnů.

4. Paralelně s první Acidi nikotinici 1% - 1 ml. Předpis podle schématu od 1,0 do 5,0-7,0 intramuskulárně a poté v klesající dávce. Po dokončení průběhu injekcí

5. Enduracin (Endur-Acin) - 500 mg (1 tableta). Účel podle schématu popsaného výše.

6. Wessel Due F (sulodexid). Intramuskulární podání léku v množství 600 LE/2 ml č. 10. Poté 2 kapsle (500 LE) po dobu 2 měsíců.

7. Zocor (Zocor, Simvastatin). 5 mg 1krát denně, večer.

8. Detralex (Diosmin) v tabletách po 500 mg. Každé ráno 1-2 tablety (v závislosti na klinice) po dobu 2-3 měsíců. Opakujte kurz po třech měsících.

9. Trombo ASS. 50 mg denně, bez žvýkání, s malým množstvím vody po dobu 1 měsíce (kontrola koagulačního systému).

10. Symptomatická léčba: analgetika, obvazy Actoveginem (masť, gel) atd., v závislosti na doprovodné patologii a existujících komplikacích základního onemocnění.

Fyzioterapie

1. Intersticiální DDT - foréza trentalu (pentoxifylin) č. 10 denně.

2. Magnetoterapie na přístrojích „Alimp - 1“, „Polyus“, „Magniter“, „Mavr“ pro dolní končetiny v průběhu 10-15 sezení po 10-15 minutách.

3. Darsonvalizace končetin houbovitou elektrodou na přístroji Iskra - 1 po dobu 7-10 minut, kurz č. 10.

4. Perličkové koupele nebo sirovodíkové koupele, kurz č. 8-10 po dobu 10-15 minut obden.

5. Aplikace bahna „punčochy“ nebo „kalhoty“ v kurzu č. 8-10 obden.

6. Podvodní sprcha-masáž č. 8-10 obden.

Laserová terapie, cvičební terapie, odvykání kouření, IRT.

Fáze 4.

Stádium gangrény. Spolu s chirurgickou léčbou použijte režim navržený pro léze 3. stupně. Posílit kontrolu stavu koagulačního systému. K léčbě hnisavého zánětlivého procesu a prevenci sepse je předepsáno:

1. Claforan (cefotaxim) 1 g léku 4x denně po dobu 8-10 dní, intramuskulárně (sledovat nežádoucí účinky, pokud se objeví, lék vysadit).

Fyzioterapie:

1. Bromová elektroforéza v oblasti límce, 15 minut nebo celková bromová elektroforéza dle Vermeule (elektrody na mezilopatkové oblasti a 2 na lýtkové svaly) 20 minut obden, kurz č. 10.

2. UHF v oblasti třísel a subgluteální oblasti bolavé nohy, netepelná dávka, 10 minut, denně nebo obden, 8 procedur.

3. Aplikace parafin-ozokeritu na bederní oblast (39-37 0 C)

4. Čerstvé koupele (39-37 0 C) 10 minut obden, kurz č. 8.

Lokální ošetření ran.

Po čerstvé koupeli aplikujte obvaz s:

1. Derinat - 0,25% roztok v tmavých skleněných lahvičkách. Navlhčete gázový polštářek roztokem derinátu a aplikujte na ulcerovanou nebo gangrenózní oblast kůže. Překryjte tenkou vrstvou vaty a obvazem. Obvaz měňte 3-4x denně. Současně vkápněte stejný roztok do nosu 3-4krát denně, 3 kapky do každé nosní dírky.

Použití obkladů nelze kombinovat s derinátem a obklady na bázi tuku!

1. Prevence omrzlin a prochladnutí. Boty by měly být měkké, teplé a neměly by způsobovat pocení nohou. Špička boty by měla být široká (čtvercová). Když se objeví i první známky plochých nohou, boty by měly být o 1-2 čísla větší, aby se zabránilo hallux valgus. Nízké podpatky pomáhají předcházet plochým nohám.

2. Osobní hygiena, každodenní mytí nohou a ponožek. Nehty je třeba stříhat tak, aby se okraje nezařezávaly (zarůstaly) do kůže prstů a nezranily sousední prsty.

3. Odvykání kouření – odstranění intoxikace nikotinem.

4. Prevence mechanických poranění.

5. Prevence duševních traumat, zejména dlouhodobých a těžkých.

6. Strava - hypocholesterol s velkým množstvím rostlinné stravy (zelenina, ovoce místní produkce a pěstitelských oblastí).

7. Aktivní životní styl, ale bez přetěžování nohou s přihlédnutím ke stupni poškození.

Intervence a léky, které odstraňují (snižují) vaskulární endoteliální dysfunkci:

- přestat kouřit,

- léky snižující hladinu lipidů.

- ACE inhibitory,

- antagonisté vápníku,

- hormonální substituční léky (v postmenopauze),

— nové směry: L-arginin, b-blokátory, antioxidanty, kyselina listová, vitamin C, čaj, suché červené víno, termální vazodilatační terapie (klinické studie prokázaly snížení kardiovaskulárních komplikací a mortality).

V.V. Fattakhov

Fattakhov Vasil Valievich - doktor lékařských věd, profesor, vedoucí oddělení klinické anatomie a ambulantní chirurgie