Jak obnovit mozkomíšní mok po punkci. Následky punkce páteře. Rizika axiální herniace během výkonu

Punkce míchy je metoda neurochirurgické diagnostiky založená na zavedení speciální lékařské jehly do centrálního míšního kanálu za účelem získání tekutiny cirkulující v subarachnoidálním prostoru. V některých případech se postup používá k terapeutickým a profylaktickým účelům pro lokální podávání léků (například po neurochirurgických operacích na páteři). Díky rozsáhlým zkušenostem s prováděním takových manipulací je dnes možné výrazně snížit rizika závažných následků, ale stále existuje malá pravděpodobnost komplikací po punkci subarachnoidálního prostoru míchy. Abychom předešli možným patologiím, je nutné při samotném zákroku dodržovat všechny pokyny lékaře a jeho asistentů a také dodržovat doporučení ohledně režimu minimálně tři dny po lumbální punkci.

Hlavním účelem punkce subarachnoidálního prostoru je získání mozkomíšního moku (CSF) pro další hodnocení mikrobiologických a biochemických parametrů. Likér je čirá, bezbarvá kapalina, která vyplňuje dráhy CSF, chrání mozek před mechanickým namáháním a udržuje normální intrakraniální tlak. U pacientů trpících zvýšeným ICP je indikována punkce subarachnoidálního prostoru k odstranění přebytečné tekutiny a provádí se jako nouzová lékařská pomoc k prevenci mrtvice a hydrocefalu, který se také nazývá mozkový hydrocefalus.

Indikace pro použití

Absolutními indikacemi pro punkci subarachnoidálního prostoru jsou přítomnost klinických příznaků infekčních a zánětlivých onemocnění míšních membrán a také různých autoimunitních a metabolických poruch centrálního nervového systému. Posouzení chemického složení a reologických vlastností tekutiny produkované v ependymálních buňkách je nezbytné u pacientů s leukodystrofií, závažným dědičným onemocněním, které postihuje bílou hmotu mozku (nahromadění dlouhých válcovitých výběžků nervových buněk pokrytých myelinovou pochvou ). U některých typů neuropatií může lékař navrhnout i provedení lumbální punkce k objasnění etiologického a patogenetického obrazu poškození CNS.

Postup může být také indikován za přítomnosti následujících stavů a patologií:

přítomnost známek, které mohou naznačovat krvácení v subarachnoidálním prostoru (akutní bolest hlavy, pulzace v okcipitální a temporální části hlavy, křeče, poruchy vědomí, opakované zvracení atd.);
nutnost zavést kontrasty pro jiné diagnostické metody;
potřeba nouzového snížení ICP;
zhoubné nádory páteře, míchy, kostní dřeně a dalších orgánů a tkání, studium mozkomíšního moku, ve kterém nám umožní získat přesnější obraz o onemocnění a stanovit taktiku dalšího managementu onkologického pacienta;
septická blokáda krevních cév;
některé systémové patologie fibrózní pojivové tkáně (Liebman-Sachsova choroba).

Punkci míchy lze použít k endolumbální aplikaci léků, například antibiotik a antiseptik na infekční léze centrálního nervového systému nebo cytostatik (protinádorových léků) k léčbě různých novotvarů. Anestetika (lidokain a novokain) se podávají stejným způsobem k provedení lokální anestezie.

U dětí do 2 let lze urgentní punkci subarachnoidálního prostoru použít u febrilního syndromu blíže nespecifikovaného původu, pokud není ovlivněna terapie antibiotiky, glukokortikoidy a jinými léky první volby používanými k léčbě různých zánětlivých onemocnění.

Důležité! Většina neurozobrazovacích diagnostických metod zcela nahrazuje lumbální punkci, ale u některých onemocnění, například neuroleukémie, lze studiem složení a vlastností mozkomíšního moku dosáhnout úplného klinického a patogenetického obrazu.

Kontraindikace

Absolutní a kategorickou kontraindikací pro provedení subarachnoidální punkce je posunutí některých segmentů mozku vzhledem k jiným strukturám, protože zavedení nástrojů do subarachnoidálního prostoru v tomto případě vede k rozdílu mezi cerebrospinálním tlakem v různých oblastech a může způsobit náhlé smrt pacienta přímo na operačním stole.

Všechna možná rizika a jejich vztah k očekávaným přínosům jsou pečlivě zvážena a posouzena za přítomnosti následujících kontraindikací, které jsou považovány za relativní:

infekční a pustulózní kožní onemocnění v bederní oblasti (furunkulóza, karbunkulóza, plísňová onemocnění atd.);
vrozené anomálie, malformace a defekty míchy, centrálního míšního kanálu a míchy;
zhoršená schopnost srážení krve;
dříve provedená blokáda subarachnoidálního prostoru.

Pokud existují tyto kontraindikace, které většina neurochirurgů a neurologů považuje za podmíněné, postup se odkládá, dokud nebudou odstraněna stávající omezení a nemoci. Pokud to není možné a diagnóza musí být provedena urychleně, je důležité zvážit všechna možná rizika. Například v případě infekčních kožních onemocnění v místě vpichu po punkci jsou pacientovi předepsána antibiotika a širokospektrá antimikrobiální činidla, aby se zabránilo infekci vnitřních tkání těla a rozvoji zánětlivých reakcí.

Rizika axiální herniace během výkonu

Axiální (cerebelární-tentoriální) herniace je sestup mozku do foramen magnum, což je přirozené otevření lebečních kostí. Klinicky se patologie projevuje nástupem kómatu, ztuhlostí šíjových svalů a náhlou zástavou dechu. Při absenci nouzové pomoci dochází k akutní ischemii a hypoxii mozkové tkáně a člověk zemře. Aby se předešlo syndromu herniace během výkonu, lékař používá co nejtenčí jehlu a odebírá minimální potřebné množství tekutiny, aby se zabránilo náhlým změnám mozkomíšního tlaku.

Maximální rizika axiální herniace jsou pozorována za přítomnosti následujících patologií:

hydrocefalus 3-4 stupně;
velké novotvary;
značně zvýšené ICP (rozdíl mezi tlakem mozkomíšního moku a atmosférickým tlakem);
porušení průchodnosti cest vedoucích likér.

Za přítomnosti těchto čtyř faktorů je riziko náhlé mozkové hernie maximální, proto jsou tyto patologie ve většině případů absolutní kontraindikací pro lumbální punkci.

Jak se postup provádí?

Strach, který zažívají pacienti, kteří se chystají podstoupit zákrok lumbální punkce, může vzniknout na pozadí nedostatečného povědomí pacienta o vlastnostech lumbální punkce a mylné představě o postupu jejího provedení.

Kde se provádí lumbální punkce?

Lumbální punkce je lékařský zákrok, který vyžaduje přísné dodržování asepse. Z tohoto důvodu se takové manipulace provádějí na operačním sále a pacient je hospitalizován jeden den v neurologické nemocnici na neurochirurgickém oddělení. Je přípustné provést punkci v denní nemocnici: pokud nejsou žádné komplikace, pacient je poslán domů 2-4 hodiny po punkci.

Příprava

Před absolvováním zákroku musí pacient podepsat informovaný souhlas s lékařskými zákroky a také se podrobit potřebnému vyšetření. Seznam povinných diagnostických minim před provedením bederní funkce zahrnuje:

vyšetření fundusu (k identifikaci možných příznaků zvýšeného intrakraniálního tlaku);
počítačová tomografie mozku a míchy k vyloučení nádorových formací a hydrocefalu;
obecný krevní test (pokud je zjištěn nedostatek krevních destiček, je nutná korekce léků).

Pokud pacient užívá léky ze skupiny antikoagulancií (ředění krve a zvýšení její tekutosti), musí být léčba přerušena 72 hodin před plánovaným výkonem.

Pozice pro propíchnutí

Za klasickou a nejúčinnější polohu pro lumbální punkci se považuje poloha, kdy člověk leží na kraji operačního stolu (na boku), nohy má pokrčené v kyčelních a kolenních kloubech přitisknutých k břichu. Hlava by měla být také nakloněna dopředu (brada se rozšiřuje směrem ke kolenům). Tato poloha zajišťuje maximální rozšíření interspinózních prostorů mezi obratli a usnadňuje průchod jehly do páteřního kanálu.

V některých případech, například při velkém množství tuku v oblasti zad, je zavedení jehly vleže obtížné. V takových situacích se manipulace provádějí v sedě: pacient sedí na okraji stolu nebo pohovky, položí nohy na speciální stojan, zkříží ruce v oblasti hrudníku a skloní hlavu na ně.

Technika vkládání jehly

K provedení punkce se používá speciální Beerova jehla s pevnou tyčí k uzavření otvorů v trubicových nástrojích (s trnem). Vkládá se do prostoru mezi trnové výběžky na úrovni L3-L4 nebo L4-L5. U dětí je mícha umístěna o něco níže než u dospělých, takže punkce pro děti se provádí přísně na úrovni L4-L5. Kritériem, že jehla dosáhla subarachnoidálního prostoru, je pocit „selhání“ (nástroj sestoupí do prázdné dutiny). Pokud bylo vše provedeno správně, z jehly začne vytékat čirá tekutina, mozkomíšní mok.

Před punkcí se kůže v okruhu 15-25 cm od místa vpichu ošetří alkoholovým roztokem jódu. Subarachnoidální punkce nevyžaduje celkovou anestezii a provádí se v lokální anestezii, při které se v pravidelných intervalech při zasouvání jehly aplikuje lokální anestetikum (nejčastěji 0,25% roztok novokainu).

Pro výzkum se obvykle odebírá 1-2 ml až 10 ml mozkomíšního moku, který se okamžitě umístí do tří zkumavek, poté se zkoumá jeho chemické složení, reologické vlastnosti a mikrobiologické parametry.

Rizika spojená s lumbální punkcí

Po odběru mozkomíšního moku se místo vpichu ošetří 4% roztokem colloxylinu, zředí se ve směsi ethanolu a diethyletheru a uzavře sterilní vatou. Po dobu 2 hodin by měl být pacient v poloze na zádech (přísně obličejem dolů) pod dohledem lékaře, který provedl punkci. Pacientovi je zakázáno vstát ze stolu nebo pohovky, převrátit se na záda, zvedat horní část těla nebo věšet nohy. V některých institucích je předepsán klid na lůžku po dobu 24 hodin, ale na evropských klinikách je tento přístup považován za nevhodný a neopodstatněný a pacient je po punkci poslán domů do 3-4 hodin.

Jaké vedlejší účinky mohou být?

Normální vedlejší účinky, které nenaznačují špatnou techniku punkce nebo jakékoli komplikace, jsou:

bolest hlavy;
zvýšená slabost;
závrať;
nevolnost a zvracení;
bolest v oblasti punkce a jiných částí zad;
potíže s močením a vyprazdňováním.

Takové příznaky jsou součástí komplexu postpunkčního syndromu, mohou přetrvávat 7-15 hodin (méně často - až 1-3 dny) a jsou důsledkem podráždění míšních membrán. Takové vedlejší účinky jsou nejvýraznější u jedinců s nestabilním nervovým systémem a neurologickými patologiemi.

Důležité! Pokud bolesti hlavy a další alarmující příznaky, které se objeví bezprostředně po lumbální punkci, nezmizí do 72 hodin nebo zesílí jeden den po punkci, měli byste okamžitě jít do nemocnice a vyloučit možné komplikace.

Riziko komplikací

Komplikace po punkci páteře, i když vzácné, se vyskytují. Tyto zahrnují:

epidurální hematom;
parézy, parestézie a paralýzy dolních končetin;
krvácení do subarachnoidálního prostoru;
poškození periostu obratlů nebo svalově-vazivového aparátu páteře;
akutní osteomyelitida (hnisavý zánět) bederních obratlů, vyplývající z porušení aseptických pravidel;
krvácející;
epidermoidní cysta.

Jsou známy případy intervertebrálních kýl v důsledku poškození meziobratlové ploténky při posunu jehly, proto je vhodné k provedení zákroku používat pouze tenké jehly do délky 8,7 cm a trn do 22 G.

Pro snížení rizika komplikací je nutné se při zákroku chovat správně: nehýbat se, snažit se co nejvíce uvolnit zádové svalstvo a dodržovat další doporučení zdravotnického personálu. Po punkci je důležité dodržovat šetrný režim, vyhýbat se zvýšené fyzické aktivitě, nepředklánět se, nedělat prudké pohyby a nezvedat těžké předměty. Je důležité zcela vyloučit alkoholické nápoje, zvláště při projevech postpunkčního syndromu, dokud se vaše pohoda nestabilizuje.

Dekódování výsledků

Normálně má mozkomíšní mok střední viskozitu, průhlednou a bezbarvou strukturu. Ještě před rozborem lékař hodnotí vzhled mozkomíšního moku, přítomnost nečistot v něm (například krve), konzistenci tekutiny a rychlost jejího toku. Normálně by se mozkomíšní mok měl uvolňovat rychlostí 20 až 60 kapek za minutu. Odchylka od těchto ukazatelů může naznačovat zánětlivé procesy, nádorová onemocnění nebo metabolické poruchy (například leukodystrofie).

Normální hodnoty mozkomíšního moku a možné abnormality

Parametr	Norma	Indikátor je zvýšený (možné důvody)	Indikátor je snížen (možné důvody)
Hustota mozkomíšního moku	1,005-1,008	Jakékoli zánětlivé (včetně infekčních a hnisavých) onemocnění míchy	Nadměrná tekutina (možné známky hydrocefalu)
hladina pH (kyselost)	7,3-7,8	Neurogenní syfilis, epilepsie, organické léze nervového systému	Zánět mozku a jeho membrán
Protein	0,44 g/l	Neuroinfekce, záněty mozkových blan a různých struktur mozku a míchy, hydrocefalus, zhoubné nádory	Neuropatie
Glukóza	2,3-4,0 mmol/l	Mrtvice	Meningitida a meningoencefalitida
Soli kyseliny mléčné	1,0-2,5 mmol/l	Zánět mozku a jeho membrán v důsledku infekce patogenními bakteriemi a jakýchkoli zánětlivých patologií centrálního nervového systému	Virová cerebrospinální meningitida
Soli kyseliny chlorovodíkové	115-135 mmol/l	Novotvary a hromadění hnisu v lebeční dutině	Zánět měkkých membrán mozku, neurogenní syfilis, brucelóza

Zakalení mozkomíšního moku ukazuje na zvýšenou infiltraci leukocytových buněk a tmavě žlutá barva na možné metastázy z rakoviny kůže.

Video – Spinální kohoutek

Punkce míchy je účinný terapeutický a diagnostický neurochirurgický výkon, který má vysokou spolehlivost a informační obsah v případech podezření na různá onemocnění centrálního nervového systému. Dnes jsou při provádění takových manipulací nashromážděny dostatečné praktické zkušenosti a riziko možných komplikací je minimalizováno, takže byste se neměli bát lumbální punkce. Všechny úkony se provádějí v lokální anestezii a pacient během zákroku necítí bolest, kromě počátečního nepohodlí ze samotného vpichu.

Léčba - kliniky v Moskvě

Vyberte si mezi nejlepšími klinikami na základě recenzí a nejlepší ceny a domluvte si schůzku

Léčba - specialisté v Moskvě

Vyberte si mezi nejlepšími specialisty na základě recenzí a nejlepší ceny a domluvte si schůzku

Lumbální punkce.

Lumbální punkce (LP), neboli lumbální punkce (LP), spinální punkce (SMP), punkce subarachnoidálního prostoru (SAP) míchy (SM), lumbální punkce je proces zavedení speciální jehly do subarachnoidálního prostoru SM jak pro za účelem získání pro diagnostiku, stejně jako pro léčebné účely.

Subarachnoidální prostor. Anatomie.

Subarachnoidální prostor: anatomie. Zdroj obrázků: present5.com

Subarachnoidální prostor je omezený prostor obklopující míchu a umístěný mezi arachnoidální (arachnoidální) a pia (piální) membránou, vyplněný mozkomíšním mokem (CSF).

U dospělých tento prostor obsahuje asi 130 ml mozkomíšního moku a denně se vyloučí asi půl litru, což znamená, že likvor se úplně obnoví téměř 5x denně.

Funkce mozkomíšního moku (CSF).

Alkohol plní v lidském těle nesmírně důležité funkce. Ty hlavní:

ochrana mozku a míchy před mechanickými nárazy;
zajištění udržení normální úrovně tlaku uvnitř lebky (ICP) a stálosti voda-elektrolyt vnitřního prostředí;
udržování trofických procesů mezi oběhovým systémem a mozkem;
vylučování konečných produktů mozku vytvořených během výkonu jeho funkcí;
ovlivňující části autonomního nervového systému (ANS).

Diagnostická lumbální punkce.

Pro účely diagnostiky různých onemocnění (serózní nebo purulentní meningitida, včetně tuberkulózní etiologie, subarachnoidální krvácení, maligní novotvary)

K vyšetření mozkomíšního moku a jeho vlastností se provádí spinální punkce.

Výsledky analýzy také doplňují klinická data a pomáhají tak potvrdit onemocnění, jako je polyneuropatie, neuroleukémie. Zároveň se zjišťuje jeho barva, zákal a jaké buňky jsou v jeho složení přítomny.

Kromě toho se studuje biochemické složení mozkomíšního moku (kvantitativní obsah glukózy, bílkovin, chloridů v něm), provádějí se kvalitativní zánětlivé testy (Pandy nebo Nonne-Apelt, aby se zjistilo zvýšení počtu globulinů u zánětlivých onemocnění hodnoceno jako pozitivní podle čtyřbodového systému) a mikrobiologické testy, zejména kultivace na speciálních médiích za účelem izolace konkrétního patogena.

Při provádění LP lékař měří tlak mozkomíšního moku a také provádí studii průchodnosti subarachnoidálního prostoru míchy pomocí kompresních testů.

Terapeutická lumbální punkce.

Za účelem léčby se provádí LP za účelem odstranění mozkomíšního moku a tím normalizace cirkulace mozkomíšního moku; kontrolní stavy spojené s otevřeným (komunikujícím) hydrocefalem (stav, kdy jsou všechny komorové systémy mozku dilatovány a přebytek mozkomíšního moku volně cirkuluje v celém systému mozkomíšního moku); dezinfikovat (vypláchnout) mozkomíšní mok v případě infekčních onemocnění (meningitida, encefalitida, ventrikulitida); podávat léky (antibiotika, antiseptika, cytostatika).

Indikace k provedení páteřní (lumbální) punkce.

Absolutní hodnoty:

podezření na infekční onemocnění centrálního nervového systému (CNS) - například meningitidu;
onkologické poškození membrán mozku a mozku;
hydrocefalus normálního tlaku (tlak systému mozkomíšního moku zůstává v normálních mezích);
liquorrhea (únik likvoru z přirozených nebo uměle vytvořených otvorů) a likvorové píštěle (komunikace mezi SAP a prostředím, kterým likvor protéká). Pro jejich diagnostiku se do SAP zavádějí barviva, fluorescenční a rentgenové kontrastní látky;
subarachnoidální (subarachnoidální), kdy počítačová tomografie (CT) není možná.

Relativní čtení:

zvýšení teploty nad 37 °C z neznámých důvodů u dětí do dvou let;
přítomnost vaskulární embolie infekční povahy;
demyelinizační procesy (roztroušená skleróza);
polyneuropatie zánětlivého původu;
paraneoplastické syndromy (klinické a laboratorní odrazy dělení maligních buněk z orgánů, které nejsou přímo zapojeny do procesu malignity);
systémový lupus erythematodes.

Kontraindikace lumbální (spinální) punkce.

Mezi absolutní kontraindikace patří:

přítomnost formací mozku zabírajících prostor;
okluzivní hydrocefalus;
známky výrazného otoku mozku a zvýšené ICP (vysoké riziko zaklínění kmene mozku do foramen magnum s rozvojem smrti);

Relativní kontraindikace jsou:

přítomnost infekčních procesů v lumbosakrální oblasti;
poruchy v systému srážení krve;
dlouhodobé užívání antikoagulancií (heparin, fragmin) a protidestičkových látek (aspicard, klopidogrel), protože jsou možné krvácení nad nebo pod tvrdou plenou;

Lumbální punkce pro meningitidu.

Lumbální punkce je rozhodující pro stanovení přesné diagnózy. Pouze tato diagnostická metoda umožňuje prokázat infekční zánět tvrdé pleny a to bude zase klíčem k včasné léčbě a snížení rizika těžkých následků a komplikací vedoucích často ke smrti. Mozkomíšní mok získaný pomocí LP je odeslán k laboratornímu vyšetření, při kterém lze identifikovat typické změny jeho složení infekčně-zánětlivého charakteru.

Algoritmus a technika provádění lumbální (spinální) punkce.

Technika provádění lumbální punkce.

LP se provádí buď v sedě (obr. 1) nebo vleže na zádech (obr. 2), přičemž posledně jmenovaný se používá častěji.

Standardem je poloha pacienta vleže na levém boku, předklon hlavy a pokrčení nohou v kyčelních a kolenních kloubech.

Pacient je požádán, aby naklonil hlavu dopředu a přitáhl kolena k žaludku.

Je známo, že dolní úsek SC, neboli konus, se u dospělých nachází mezi středními úseky prvního a druhého bederního obratle. Proto se LA provádí mezi trnovými výběžky čtvrtého a pátého bederního obratle. Vodicí čára je čára, která spojuje hřebeny kyčelní kosti, to znamená, že protíná trnový výběžek čtvrtého bederního obratle nebo čára procházející nejvyššími body hřebenů kyčelních, která odpovídá prostoru mezi čtvrtým a pátým bederním obratlem ( Jacobiho linie).

Technika provádění a algoritmus akcí během postupu.

Před zahájením výkonu je nutné získat od pacienta (a v případě jeho bezvědomí i od příbuzných) podepsaný písemný souhlas s provedením výkonu.
Lékař ošetří ruce a nehtové lůžko mýdlem a poté antiseptikem podle všech norem. Obléká si sterilní plášť, zástěru, masku, rukavice.
Poté se část kůže v místě zamýšlené punkce třikrát ošetří antiseptickým roztokem.
Anestetizuje se intradermální a subkutánní injekcí lokálního anestetika (roztok novokainu) s vytvořením „citronové kůry“.
Poté se v sagitální rovině (jako „šipka“, zezadu dopředu, jako by rozdělovala osobu na pravou a levou polovinu) rovnoběžně s trnovými výběžky mezi čtvrtým a pátým bederním obratlem, provede punkce pomocí speciálního ( punkce) jehla s trnem (tyč pro uzavření lumenu jehly nebo vytvoření tuhosti pro pružný předmět při jeho pohybu), přičemž je třeba vzít v úvahu, že řez jehly musí směřovat rovnoběžně s délkou těla. Jak jehla postupuje přes ligamentum flavum a durální membránu, je cítit „ponoření“. Spolehlivým kritériem pro vstup jehly do SAP je únik mozkomíšního moku, jehož malé množství musí být odebráno do sterilní zkumavky k provedení diagnostických postupů (asi 2,0-3,0 ml).
Po tom všem opatrně vyjměte jehlu, ošetřete místo vpichu antiseptikem a aplikujte sterilní obvaz.
V případě Při provádění spinální punkce dochází k radikulární bolesti, je nutné jehlu vytáhnout a poté jej vytáhněte a nakloňte směrem k opačné noze.
Když jehla dosedne na tělo obratle, je třeba ji vytáhnout o 1 cm zpět.
Pokud nelze CSF získat kvůli nízkému tlaku v systému mozkomíšního moku, je pacient požádán, aby zakašlal, zvedl hlavu a použijí se kompresní testy.
Doporučit pacientovi klid na lůžku s klidem po dobu několika hodin, s dostatečným příjmem tekutin.

Spinální kohout je běžný lékařský postup pro diagnostiku a léčbu mnoha nervových onemocnění. Jiné názvy jsou lumbální punkce, lumbální nebo páteřní punkce. Punkce subarachnoidálního (subarachnoidálního) prostoru se provádí v bederní úrovni. V důsledku punkce v míšním kanálu dochází k úniku mozkomíšního moku nebo mozkomíšního moku, což snižuje intrakraniální tlak. Laboratorní vyšetření mozkomíšního moku nám umožňuje zjistit příčinu mnoha onemocnění. Technika byla vyvinuta před více než 100 lety.

Trochu embryologie

Během vývoje plodu se z neurální trubice vyvíjí mozek a mícha. Vše, co souvisí s nervovým systémem – neurony, plexy, periferní nervy, extenze, či cisterny s komorami, mozkomíšní mok – má jediný původ. Podle složení mozkomíšního moku odebraného z kaudální (kaudální) části míšního kanálu lze tedy usuzovat na stav celého nervového systému.

S růstem plodu roste kostěná kostra páteřního kanálu (obratlů) rychleji než nervová tkáň. Páteřní kanál tedy není vyplněn celou míchou, ale pouze po 2. bederní obratel. Dále ke spojení s křížovou kostí jsou pouze tenké svazky nervových vláken, které volně visí uvnitř kanálu.

Tato struktura vám umožňuje prorazit páteřní kanál bez obav z poškození mozkové substance. Výraz "spinální kohoutek" je nesprávný. Není tam žádný mozek, jsou tam jen mozkové membrány a mozkomíšní mok. Proto „hororové příběhy“, že manipulace je škodlivá a nebezpečná, nemají žádný základ. Punkce se provádí tam, kde není možné nic poškodit, je zde volný prostor. Celkové množství mozkomíšního moku u dospělého člověka je asi 120 ml, k úplné obnově dochází za 5 dní.

Rozvoj neurozobrazovacích metod, zdokonalení technik tlumení bolesti a rentgenové kontroly poněkud snížily potřebu této manipulace, ale u mnoha onemocnění zůstává lumbální punkce stále nejlepší diagnostickou a léčebnou technikou.

Účely lumbální punkce

Punkce mozkomíšního moku se provádí za účelem:

získávání biomateriálu pro výzkum v laboratoři;
stanovení tlaku mozkomíšního moku, který může být normální, zvýšený nebo snížený, když tekutinu nelze získat;
evakuace přebytečné mozkomíšní tekutiny;
injekční aplikace léků přímo do nervového systému.

Po vstupu do mozkomíšního kanálu jsou využity všechny možnosti léčby a potřebné manipulace. Snížení tlaku mozkomíšního moku samo o sobě může okamžitě zmírnit stav pacienta a podané léky okamžitě začnou účinkovat. Terapeutický účinek se v některých případech vyskytuje „na jehle“, okamžitě v okamžiku odstranění přebytečné tekutiny. Negativní důsledky manipulace jsou zveličovány.

Indikace a kontraindikace

Indikace pro lumbální punkci jsou:

encefalitida, meningitida a další poškození nervového systému způsobené infekcemi - bakteriálními, virovými a plísňovými, včetně syfilis a tuberkulózy;
podezření na krvácení pod arachnoidální membránou (subarachnoidální prostor), kdy krev vytéká z poškozené cévy;
podezření na maligní proces;
autoimunitní onemocnění nervového systému, zejména podezření na Guillain-Barrého syndrom a roztroušenou sklerózu.

Kontraindikace se týkají stavů, kdy při prudkém poklesu tlaku mozkomíšního moku může dojít k zaklínění mozkové hmoty do foramen magnum nebo punkce nezlepší stav osoby. Punkce se nikdy neprovádí, pokud existuje podezření na posun mozkových struktur, to je zakázáno od roku 1938. Při otoku mozku, velkých nádorech, prudce zvýšeném tlaku mozkomíšního moku, hydrocefalu nebo mozkovém hydrocefalu se punkce neprovádí. Tyto kontraindikace jsou absolutní, ale existují i relativní.

Relativní jsou stavy, kdy je punkce nežádoucí, ale při ohrožení života jsou zanedbávány. Snaží se vyhnout punkci při onemocněních srážecího systému krve, puchýřkách na kůži v bederní oblasti, těhotenství, užívání protidestičkových látek nebo léků na ředění krve, krvácení z aneuryzmatu. U těhotných žen se provádí až v krajním případě, pokud není možný jiný způsob záchrany života.

Technika provedení

Technika je v případě potřeby ambulantní, po ní se člověk může vrátit domů, ale stále častěji se provádí při ústavní léčbě. Technika manipulace je jednoduchá, ale vyžaduje přesnost a vynikající znalost anatomie. Hlavní věc je správně určit bod vpichu. U některých onemocnění páteře je nemožné provést punkci.

Sada nástrojů obsahuje 5ml injekční stříkačku, Beerovu jehlu na punkci, sterilní hadičky na výsledný mozkomíšní mok, kleště, rukavice, vatové tampony, sterilní plenky, anestetika, alkohol nebo chlorhexidin na dezinfekci kůže a sterilní ubrousek na utěsnění místo vpichu.

Provedení začíná ujasněním všech detailů. Pacientka je uložena na lehátku ve fetální poloze tak, aby byla prohnutá záda, lépe se tak cítí páteř, všechny její procesy a prostory mezi nimi. Oblast budoucí punkce je pokryta sterilním plátnem, které tvoří operační pole. Místo vpichu se ošetří jódem, poté se jód smyje alkoholem a v případě potřeby se nejprve odstraní vlasy. Kůži a následné vrstvy znecitlivěte lokálním anestetikem a počkejte na jeho účinek.

Jehla pro spinální punkci (Bira) má průměr 2 až 6 mm a délku 40 až 150 mm. Pro děti se používají krátké a tenké jehly; velikost pro dospělé se vybírá podle konstituce osoby. Jehly jsou jednorázové, vyrobené z lékařské nerezové oceli a uvnitř mají mandrinu neboli tenkou kovovou tyčinku.

Punkce se provádí vrstva po vrstvě, dokud nepronikne do páteřního kanálu. CSF začne vytékat z jehly, která je držena na místě trnem. Po vyjmutí mandriny je prvním krokem změření tlaku mozkomíšního moku – přiložení hadičky s předěly. Normálně se tlak pohybuje od 100 do 150 mm vodního sloupce.

Roztok se shromažďuje ve 3 zkumavkách pro obecnou analýzu, mikrobiální a biochemické složení.

Po vyjmutí jehly musíte 2-3 hodiny ležet na břiše, nezvedat těžké předměty a nevystavovat se fyzické aktivitě. V některých případech je nutné zůstat na lůžku až 3 dny.

Ukazatele stanovené v likéru

Laboratoř studuje následující parametry:

Hustota – roste se zánětem, klesá s „nadbytkem“ mozkomíšního moku, norma je 1,005–1,008.
pH je normální od 7,35 do 7,8.
Transparentnost - normálně je mozkomíšní mok průhledný, objevuje se zákal s nárůstem leukocytů, přítomností bakterií a proteinových nečistot.
Cytóza, neboli počet buněk v 1 μl – pro různé typy zánětů a infekcí se nacházejí různé buňky.
Protein - norma není větší než 0,45 g / l, zvyšuje se téměř ve všech patologických procesech.

Vyšetřuje se také hladina glukózy, laktátu a chloridů. V případě potřeby se obarví stěr z mozkomíšního moku, studují se všechny buňky, jejich typ a stádium vývoje. To je důležité při diagnostice nádorů. Někdy se provádí kultivace bakterií, aby se zjistila citlivost bakterií na antibiotika.

Komplikace

Jejich frekvence se pohybuje od 1 do 5 případů na 1000 lidí.

Tabulka komplikací při lumbální punkci

Komplikace	Mechanismus
axiální zaklínění	prudký posun mozkových struktur, který způsobí stlačení v kostním prstenci. V současné době extrémně vzácné kvůli skutečnosti, že diagnostické zařízení je široce dostupné
meningismus	podráždění mozkových blan, projevující se bolestí hlavy, nevolností, napětím šíje
infekce nervového systému	dochází při porušení antiseptických pravidel, kdy mikrobi pronikají do páteřního kanálu jehlou z povrchu kůže zad, což je nyní vzácné
silné bolesti hlavy	konečný mechanismus je nejasný;
radikulární bolest	se vyskytují, když jsou tenká nervová vlákna propíchnuta nebo poškozena punkční jehlou
krvácející	při užívání protidestičkových léků, onemocnění systému srážení krve
epidermoidní cysta	nastává, když epidermální buňky vstoupí do mozkového kanálu
meningeální reakce	změny parametrů mozkomíšního moku po podání léků nebo kontrastních látek

Lumbální punkce zůstává jedinou výzkumnou metodou, která poskytuje přímý přístup k nervové soustavě a přesně stanoví diagnózu. Údaje o lumbální punkci někdy váží více než instrumentální vyšetřovací metody. Diagnostika pomocí punkce je nepopiratelná.

Nové výsledky

V posledních letech se lumbální punkce používá k diagnostice časných kognitivních nebo kognitivních poruch u jedinců středního a staršího věku. Výzkum prokázal, že existují biomarkery vaskulárních a neurodegenerativních procesů probíhajících v mozku.

Specifickými markery mozkové kognitivní poruchy jsou beta-amyloidní protein a tau protein. U Alzheimerovy choroby klesá hladina amyloidu a zvyšuje se hladina proteinu tau. Byly stanoveny průměrné normální hodnoty těchto ukazatelů: amyloidní protein je nižší než 209 pg/ml a protein tau není vyšší než 75 pg/ml (pikogramy na mililitr).

Páteřní kohoutek (lumbální punkce)- jedna z nejsložitějších a nejodpovědnějších diagnostických metod. Navzdory názvu není přímo zasažena mícha, ale odebírá se mozkomíšní mok (CSF). Zákrok je spojen s určitým rizikem, proto se provádí pouze v případě naléhavé potřeby, v nemocnici a u specialisty.

Proč se provádí punkce míchy?

Punkce míchy se nejčastěji používá k identifikaci infekcí (), objasnění podstaty cévní mozkové příhody, diagnostice subarachnoidálního krvácení, roztroušené sklerózy, identifikaci zánětu mozku a míchy a měření tlaku mozkomíšního moku. Při rentgenovém vyšetření k určení lze také provést punkci k podání léků nebo kontrastní látky.

Během procedury pacient zaujme polohu vleže na boku, kolena přitiskne k břichu a bradu k hrudníku. Tato poloha umožňuje mírně oddálit procesy obratlů a usnadnit pronikání jehly. Okolí vpichu se dezinfikuje nejprve jódem a poté alkoholem. Poté se provádí lokální anestezie anestetikem (nejčastěji novokain). Anestetikum neposkytuje úplnou úlevu od bolesti, takže pacient se musí předem připravit na některé nepříjemné pocity, aby zůstal zcela v klidu.

Punkce se provádí speciální sterilní jehlou o délce až 6 centimetrů. Punkce se provádí v bederní oblasti, obvykle mezi třetím a čtvrtým obratlem, ale vždy pod míchou.

Po zavedení jehly do páteřního kanálu z něj začne vytékat mozkomíšní mok. Pro studii je obvykle zapotřebí asi 10 ml mozkomíšního moku. Také při odběru míšní punkce se posuzuje rychlost jejího průtoku. U zdravého člověka je mozkomíšní mok čirý a bezbarvý a vytéká rychlostí přibližně 1 kapka za sekundu. V případě zvýšeného tlaku se průtok kapaliny zvyšuje a může vytékat i v pramínku.

Po obdržení požadovaného objemu kapaliny pro výzkum je jehla odstraněna a místo vpichu je utěsněno sterilní ubrouskem.

Následky punkce míchy

Po zákroku by měl pacient první 2 hodiny ležet na zádech, na rovném povrchu (bez polštáře). V následujících 24 hodinách se nedoporučuje zaujmout polohu vsedě nebo ve stoje.

Někteří pacienti mohou po provedení punkce páteře pociťovat nevolnost, bolesti podobné migréně, bolesti páteře a letargii. Takovým pacientům předepisuje ošetřující lékař léky proti bolesti a protizánětlivé léky.

Pokud byla punkce provedena správně, pak to nemá žádné negativní důsledky a nepříjemné příznaky poměrně rychle zmizí.

Proč je punkce páteře nebezpečná?

Procedura punkce míchy se provádí již více než 100 let a pacienti mají často předsudky vůči jejímu použití. Zvažme podrobně, zda je punkce páteře nebezpečná a jaké komplikace může způsobit.

Jedním z nejčastějších mýtů je, že při punkci může dojít k poškození míchy a ochrnutí. Ale, jak bylo uvedeno výše, lumbální punkce se provádí v bederní oblasti, pod míchou, a proto se jí nemůže dotknout.

Existuje také obava z rizika infekce, ale obvykle se punkce provádí za nejsterilnějších podmínek. Riziko infekce je v tomto případě přibližně 1:1000.

Mezi možné komplikace po punkci páteře patří riziko krvácení (epidurální hematom), riziko zvýšeného intrakraniálního tlaku u pacientů s nádory nebo jinými mozkovými patologiemi a riziko poranění míšního nervu.

Pokud tedy punkci míchy provádí kvalifikovaný lékař, je riziko minimální a nepřevyšuje riziko provedení biopsie jakéhokoli vnitřního orgánu.

Dnes existuje mnoho technik, které lze použít k diagnostice různých onemocnění. Jedním z nich je punkce míchy. Díky tomuto postupu je možné identifikovat taková nebezpečná onemocnění, jako je meningitida, neurosyfilis, rakovina.

Lumbální punkce se provádí v bederní oblasti. Pro získání vzorku mozkomíšního moku se mezi dva obratle zavede speciální jehla. Kromě diagnostických účelů lze punkci provádět za účelem podávání léků a pro úlevu od bolesti. Postup není vždy bezpečný. Proto před provedením postupu musíte znát všechny kontraindikace a možné komplikace.

Cíle a indikace pro studium

CSF (mozkomíšní mok) je odebrán ze subarachnoidálního prostoru, mícha zůstává během výkonu nedotčena. Studium materiálu umožňuje získat informace o konkrétní nemoci a předepsat správnou léčbu.

Účely lumbální punkce:

laboratorní vyšetření mozkomíšního moku;
snížení tlaku v mozku a míše odstraněním přebytečné tekutiny;
měření tlaku mozkomíšního moku;
podávání léků (chemoterapie), kontrastních látek (pro myelografii, cisternografii).

Častěji je studie předepsána pacientům, kteří mají pravděpodobně následující patologie:

infekce CNS (encefalitida, meningitida);
absces;
zánět v míše a mozku;
cévní mozková příhoda;
poranění lebky;
nádorové formace;
krvácení v subarachnoidálním prostoru;
roztroušená skleróza.

Pro terapeutické účely se často používá lumbální punkce k podávání léků. Vzhledem k určité nebezpečnosti zákroku pro pacienta se doporučuje provádět jej pouze v případech, kdy je to nezbytně nutné.

Kontraindikace

Odběr mozkomíšního moku se neprovádí u velkých útvarů v zadní jámě lební nebo temporální oblasti mozku. Takový postup u těchto patologií může způsobit sevření mozkového kmene ve foramenu hlavy a vést ke smrti.

Punkci nelze provést, pokud má osoba v místě zamýšlené punkce hnisavý zánět kůže nebo páteře. Po výkonu je vysoké riziko komplikací se zjevnými deformitami páteře (,). Punkci je třeba provádět velmi opatrně při problémech se srážlivostí krve, dále u osob užívajících některé léky (Aspirin,), antikoagulancia (Warfarin, Clopidogrel).

Před lumbální punkcí nejsou žádná zvláštní přípravná opatření. Před zákrokem se pacienti podrobují alergickým testům, aby se zjistila jejich tolerance k injekčně podávaným lékům proti bolesti. Před odběrem mozkomíšního moku je nutná lokální anestezie.

Na poznámku! Vzhledem k tomu, že pro mnoho studovaných lidí je nadcházející postup stresující, je často potřeba psychologická příprava. Zkušený odborník musí vytvořit atmosféru, ve které se pacient cítí uvolněně a klidně. To je zvláště důležité, pokud jsou pacienty děti.

Proces

Pacient je umístěn na pohovce na boku. Kolena by měla být přitlačena k žaludku. Přitlačte bradu co nejblíže k hrudi. Díky této poloze se výběžky páteře oddalují, jehla může být zavedena bez překážek.

Místo vpichu jehly by mělo být dobře dezinfikováno alkoholem a jódem. Poté se aplikuje anestetikum (obvykle Novocaine). Během provádění punkce by měl pacient ležet v klidu. Pro zákrok se odebírá jednorázová sterilní 6centimetrová jehla, která se zavádí pod mírným úhlem. Punkce se provádí mezi 3. a 4. obratlem pod úrovní konce míchy. U novorozenců se mozkomíšní mok odebírá z horní části tibie.

Pokud se pro diagnostické účely odebírá mozkomíšní mok, stačí pouze 10 ml. K jehle je připojen monometr, který měří intracerebrální tlak mozkomíšního moku. U zdravého člověka je tekutina průhledná a vyteče za 1 sekundu v objemu 1 ml. Se zvýšeným tlakem se tato rychlost zvyšuje.

Vyzvednutí trvá až půl hodiny. Specialista sleduje průběh procedury pomocí skiaskopie. Po odebrání potřebného množství tekutiny se jehla opatrně odstraní a na místo vpichu se přiloží náplast.

Po proceduře

Po manipulaci si člověk musí lehnout na rovný, tvrdý povrch a 2 hodiny ležet nehybně. Během dne nemůžete vstát ani sedět. Pak 2 dny musíte zůstat v posteli a vypít co nejvíce tekutin.

Bezprostředně po odběru materiálu může pacient pociťovat bolesti hlavy připomínající migrénu. Mohou být doprovázeny nevolností nebo zvracením. Když se tělo zotavuje z nedostatku mozkomíšního moku, dochází k záchvatům letargie a slabosti. V oblasti vpichu může být bolest.

Na stránce si přečtěte o charakteristických příznacích a účinných metodách léčby namožení zádových svalů.

CSF vyšetření

Při analýze kapaliny se nejprve posuzuje její tlak. Norma v sedě je 300 mm. voda Art., v poloze vleže - 100-200 mm. voda Umění. tlak se posuzuje na základě počtu kapek za minutu. Pokud je tlak zvýšený, může to znamenat zánětlivé procesy v centrálním nervovém systému, přítomnost nádorů a hydrocefalus.

Tekutina se rozdělí na dvě části (5 ml ve zkumavce) a mozkomíšní mok se pošle k dalšímu výzkumu:

imunologické;
bakteriologické;
fyzikálně-chemické.

Zdravý člověk má čirý, bezbarvý likér. Když se objeví růžový, žlutý odstín nebo matnost, můžeme mluvit o přítomnosti infekčního procesu.

Studium koncentrace proteinů umožňuje identifikovat zánětlivý proces v těle. Hodnota proteinu vyšší než 45 mg/dl je odchylka od normy, což ukazuje na přítomnost infekce. Infekce je také indikována zvýšením koncentrace mononukleárních leukocytů (norma je až 5). V louhu je také vyšetřována koncentrace glukózy, průkaz virů, bakterií, plísní a průkaz atypických buněk.

Komplikace a možné následky

Punkce míchy je postup, který může být spojen s nebezpečnými následky. Proto by jej měl provádět pouze kvalifikovaný odborník s rozsáhlými zkušenostmi a hlubokými znalostmi.

Možné komplikace:

únik tekutiny do blízkých tkání, což může způsobit silné bolesti hlavy;
paralýza dolních končetin, křeče, pokud se anestetikum dostane na míšní membránu;
masivní krvácení v důsledku zvýšeného zatížení mozku;
poškození míšních nervů jehlou může způsobit bolesti zad;
pokud jsou porušena pravidla antiseptik, může dojít k infekci, může se vyvinout zánětlivý proces nebo absces meningů;
porušení nervového centra a v důsledku toho - zhoršení respiračních funkcí.

Pokud po lumbální punkci nedodržíte rehabilitační pravidla, může to také vést k vážným komplikacím.

Punkce míchy je informativní diagnostická metoda, která může pomoci identifikovat mnoho onemocnění. Při dodržení všech pravidel a kontraindikací je postup prakticky bezpečný, ale stále existuje riziko komplikací. Odborníci doporučují uchýlit se k punkci páteře pouze v případě nouze a ne více než jednou za šest měsíců.