Objevuje se fyziologická proteinurie. Proteinurie: typy, příčiny, příznaky, laboratorní testy, správná léčba. Historie objevení syndromu

V poslední době je v tuzemské literatuře poměrně často diskutována otázka: co je považováno za proteinurii? Jestliže se dříve proteinurie jednoduše nazývala detekcí bílkoviny v moči konvenčními kvalitativními nebo kvantitativními metodami, jejichž senzitivita a specificita nebyla příliš vysoká, nyní, vzhledem k tomu, že se do praxe stále častěji zavádějí citlivější a specifičtější metody, se proteinurie označuje za když hladina bílkovin v moči překročí normu . Pojem normální bílkovina v moči se také liší – což je způsobeno používáním starých i nových metod stanovení bílkovin v moči, které se liší citlivostí a specificitou. Někteří autoři s přihlédnutím k přítomnosti bílkoviny v moči zdravého člověka chápou pod pojmem proteinurie obecně vylučování bílkovin močí a pro zjednodušení rozdělují proteinurii na fyziologickou a patologickou, o čemž se nyní také diskutuje. Obvykle pod pojmem proteinurie znamená zvýšení obsahu bílkovin v moči.

Ve většině laboratoří při testování moči „na bílkoviny“ nejprve používají kvalitativní reakce, které bílkovinu v moči zdravého člověka nezjistí. Pokud je protein v moči detekován kvalitativními reakcemi, provádí se jeho kvantitativní (nebo semikvantitativní) stanovení. V tomto případě jsou důležité vlastnosti použitých metod, pokrývající odlišné spektrum uroproteinů. Při stanovení bílkovin pomocí 3% kyseliny sulfosalicylové je tedy množství bílkovin do 0,03 g/l považováno za normální, ale při použití pyrogallolové metody se hranice normálních hodnot bílkovin zvyšuje na 0,1 g/l. V tomto ohledu musí formulář analýzy uvádět normální hodnotu bílkovin pro metodu používanou laboratoří.

Při stanovení minimálních množství bílkovin se doporučuje analýzu opakovat, v pochybných případech je třeba stanovit denní ztrátu bílkovin v moči. Normálně denní moč obsahuje bílkoviny v malých množstvích. Filtrovaný protein je za fyziologických podmínek téměř úplně reabsorbován epitelem proximálních tubulů a jeho obsah v denním množství moči se podle různých autorů pohybuje od stop po 20 - 50, 80 - 100 mg a dokonce až 150 mg. - 200 mg. Někteří autoři se domnívají, že denní vylučování bílkovin v množství 30–50 mg/den je pro dospělého fyziologickou normou. Jiní se domnívají, že vylučování bílkovin močí by nemělo překročit 60 mg/m2 tělesného povrchu za den, s výjimkou prvního měsíce života, kdy může být množství fyziologické proteinurie čtyřikrát vyšší než udávané hodnoty.

Obecnou podmínkou pro výskyt bílkovin v moči zdravého člověka je jejich dostatečně vysoká koncentrace v krvi a molekulová hmotnost nejvýše 100 - 200 kDa.

U prakticky zdravých lidí, pod vlivem různých faktorů, přechodná proteinurie. Tato proteinurie se také nazývá fyziologický, funkční nebo benigní, protože na rozdíl od patologického nevyžaduje léčbu.

Fyziologická proteinurie

březnová proteinurie

Přechodné vylučování bílkovin močí u zdravých lidí se může objevit po těžké fyzické aktivitě (dlouhé túry, maratónský běh, kolektivní sporty). Jedná se o tzv pracovní (pochodující) proteinurie nebo tenzní proteinurie, pozorované a popsané mnoha badateli. Práce těchto autorů, ilustrující možnost rozvoje proteinurie vlivem fyzické aktivity, naznačují vysoký stupeň její závažnosti a také její reverzibilitu. Geneze takové proteinurie se vysvětluje hemolýzou s hemoglobinurií a stresovou sekrecí katecholaminů s přechodnou poruchou glomerulárního prokrvení. V tomto případě je proteinurie detekována v první části moči po fyzické aktivitě.

Význam chladivého faktoru v genezi přechodné proteinurie byl zaznamenán u zdravých lidí pod vlivem studených koupelí.

Albuminuria solaris

Známý albuminuria solaris, ke kterému dochází při výrazné reakci kůže na sluneční záření, stejně jako při podráždění kůže některými látkami, například při mazání jódem.

Proteinurie se zvýšenou hladinou adrenalinu a norepinefrinu v krvi

Byla stanovena možnost výskytu proteinurie se zvýšením hladiny adrenalinu a norepinefrinu v krvi, což vysvětluje uvolňování bílkovin v moči během feochromocytomu a hypertenzních krizí.

Nutriční proteinurie

Zvýraznit nutriční proteinurie, někdy se objeví po požití velkého proteinového jídla.

Centrogenní proteinurie

Možnost výskytu byla prokázána centrogenní proteinurie– při epilepsii, otřesu mozku.

Emocionální proteinurie

Popsáno emoční proteinurie při zkouškách.

Hmatatelná proteinurie

Proteinurie funkčního původu zahrnuje i některými autory popisované uvolňování bílkoviny v moči při energické a déletrvající palpaci břicha a oblasti ledvin ( hmatatelná proteinurie).

Horečná proteinurie

Horečná proteinurie pozorovány u akutních horečnatých stavů, častěji u dětí a starších osob. Jeho mechanismus je špatně pochopen. Tento typ proteinurie přetrvává v období zvýšené tělesné teploty a mizí při jejím poklesu a normalizaci. Pokud proteinurie přetrvává mnoho dní a týdnů poté, co se tělesná teplota vrátila k normálu, je třeba vyloučit možné organické onemocnění ledvin, ať už nové nebo existující.

Městnavá (srdeční) proteinurie

U srdečních chorob se často zjišťuje stagnující nebo srdeční proteinurie. Jakmile srdeční selhání odezní, obvykle odezní.

Proteinurie novorozenců

U novorozenců je v prvních týdnech života také pozorována fyziologická proteinurie.

Ortostatická (posturální, lordotická) proteinurie

Ortostatická (posturální, lordotická) proteinurie pozorované u 12–40 % dětí a dospívajících, charakterizované průkazem bílkoviny v moči při delším stání nebo chůzi s rychlým vymizením (přechodná varianta ortostatické proteinurie) nebo jejím poklesem (perzistentní varianta) v horizontální poloze. Jeho geneze je spojena s poruchami renální hemodynamiky, vznikajícími v důsledku lordózy, stlačováním dolní duté žíly ve stoji nebo uvolňováním reninu (angiotenzinu II) v reakci na změny objemu cirkulující plazmy během ortostázy.

Fyziologická proteinurie je obvykle nevýznamná – ne více než 1,0 g/den.

Moderní metody výzkumu umožňují identifikovat řadu změn v mikrostruktuře ledvin, jejichž důsledkem je tzv. fyziologická proteinurie. Na základě těchto úvah mnozí autoři pochybují o platnosti identifikace „funkční“ proteinurie.

Patologická proteinurie

Patologická proteinurie může být renálního nebo extrarenálního původu.

Renální proteinurie

Renální proteinurie je jedním z nejdůležitějších a přetrvávajících příznaků onemocnění ledvin a může být glomerulární nebo glomerulární, A trubkový nebo kanalikulární. Když se tyto dva typy spojí, rozvine se smíšený typ proteinurie.

Glomerulární proteinurie

Glomerulární proteinurie způsobené poškozením glomerulárního filtru, vyskytuje se u glomerulonefritidy a nefropatií spojených s metabolickými nebo cévními onemocněními. Plazmatické bílkoviny jsou přitom ve velkém množství filtrovány z krve do moči.

Základem narušení glomerulárního filtru jsou různé patogenetické mechanismy:

toxické nebo zánětlivé změny v glomerulární bazální membráně (ukládání imunitních komplexů, fibrin, buněčná infiltrace), způsobující strukturální dezorganizaci filtru;
změny glomerulárního průtoku krve (vazoaktivní látky - renin, angiotensin II, katecholaminy), ovlivňující glomerulární transkapilární tlak, konvekční a difúzní procesy;
nedostatek (nedostatek) specifických glomerulárních glykoproteinů a proteoglykanů, což vede ke ztrátě negativního náboje filtrem.

Glomerulární proteinurie je pozorována u akutní a chronické glomerulonefritidy, amyloidózy, diabetické glomerulosklerózy, trombózy renálních žil, městnavých ledvin, hypertenze, nefrosklerózy.

Glomerulární proteinurie může být selektivní nebo neselektivní v závislosti na závažnosti poškození glomerulárního filtru.

Selektivní proteinurie

Selektivní proteinurie se vyskytuje s minimálním (často reverzibilním) poškozením glomerulárního filtru (nefrotický syndrom s minimálními změnami), je reprezentován proteiny s molekulovou hmotností ne vyšší než 68 000 – albuminem a transferinem.

Neselektivní proteinurie

Neselektivní proteinuriečastější při závažnějším poškození filtru, vyznačující se zvýšenou clearance středně a vysokomolekulárních plazmatických proteinů (bílkoviny moči obsahují také alfa2-globuliny a gamaglobuliny). Neselektivní proteinurie je pozorována u nefrotických a smíšených forem glomerulonefritidy, sekundární glomerulonefritidy.

Tubulární proteinurie (tubulární proteinurie)

Tubulární proteinurie je spojena buď s neschopností tubulů reabsorbovat proteiny, které prošly nezměněným glomerulárním filtrem, nebo v důsledku uvolňování proteinu epitelem samotných tubulů.

Tubulární proteinurie je pozorována u akutní a chronické pyelonefritidy, otravy těžkými kovy, akutní tubulární nekrózy, intersticiální nefritidy, chronického odmítnutí transplantátu ledviny, kalipenické nefropatie a genetických tubulopatií.

Extrarenální proteinurie

Extrarenální proteinurie se vyskytuje při absenci patologického procesu v samotných ledvinách a dělí se na prerenální a postrenální.

Prerenální proteinurie

Prerenální proteinurie se vyvíjí v přítomnosti neobvykle vysoké plazmatické koncentrace nízkomolekulárního proteinu, který je filtrován normálními glomeruly v množství přesahujícím fyziologickou kapacitu tubulů pro reabsorpci. Podobný typ proteinurie je pozorován u myelomu (nízkomolekulární protein Bence Jones a další paraproteiny se objevují v krvi), s těžkou hemolýzou (v důsledku hemoglobinu), rhabdomyolýzou, myopatií (v důsledku myoglobinu), monocytární leukémií (v důsledku lysozymu) .

Postrenální proteinurie

Postrenální proteinurie způsobené uvolňováním hlenu a bílkovinného exsudátu v moči v důsledku zánětu močových cest nebo krvácení. Onemocnění, která mohou být doprovázena extrarenální proteinurií, jsou urolitiáza, tuberkulóza ledvin, nádory ledvin nebo močových cest, cystitida, pyelitida, prostatitida, uretritida, vulvovaginitida. Postrenální proteinurie je často velmi nezávažná a prakticky méně významná.

Závažnost proteinurie

Podle závažnosti se rozlišuje mírná, střední a závažná proteinurie.

Mírná proteinurie

Mírná proteinurie(od 300 mg do 1 g/den) lze pozorovat u akutních infekcí močových cest, obstrukční uropatie a vezikoureterálního refluxu, tubulopatií, urolitiázy, chronické intersticiální nefritidy, nádorů ledvin, polycystických onemocnění.

Střední proteinurie

Střední proteinurie(od 1 do 3 g/den) je pozorován u akutní tubulární nekrózy, hepatorenálního syndromu, primární a sekundární glomerulonefritidy (bez nefrotického syndromu), proteinurické fáze amyloidózy.

Závažná (výrazná) proteinurie

Pod těžké nebo těžká proteinurie definovat ztrátu bílkovin v moči, která přesahuje 3,0 g za den nebo 0,1 g nebo více na kilogram tělesné hmotnosti za 24 hodin. Taková proteinurie je téměř vždy spojena s dysfunkcí glomerulární filtrační bariéry ve smyslu velikosti proteinu nebo náboje a je pozorována u nefrotického syndromu.

Detekce a kvantitativní posouzení proteinurie jsou důležité jak pro diagnostiku, tak pro posouzení průběhu patologického procesu a účinnosti léčby. Závěrem je třeba poznamenat, že diagnostický význam proteinurie je hodnocen ve spojení s dalšími změnami v moči.

Literatura:

L. V. Kozlovskaja, A. Yu Nikolaev. Učebnice o metodách klinického laboratorního výzkumu. Moskva, Medicína, 1985
A. V. Papayan, N. D. Savenkova "Klinická nefrologie dětství", Petrohrad, SOTIS, 1997
Kurilyak O.A. "Protein v moči - metody stanovení a normální limity (aktuální stav problému)"
A. V. Kozlov, „Proteinurie: metody pro její detekci“, přednáška, Petrohrad, SPbMAPO, 2000.
V. L. Emanuel, „Laboratorní diagnostika onemocnění ledvin. Urinární syndrom,“ - Adresář vedoucího klinické laboratoře, č. 12, prosinec 2006.
O. V. Novoselova, M. B. Pyatigorskaya, Yu E. Mikhailov, „Klinické aspekty identifikace a hodnocení proteinurie“, Příručka vedoucího klinické laboratoře, č. 1, leden 2007.

Vysoké koncentrace bílkovin způsobují pěnění moči. U mnoha onemocnění ledvin doprovází proteinurie další abnormality moči (např. hematurie).

Patogeneze proteinurie

Ačkoli je glomerulární bazální membrána vysoce selektivní bariérou pro velké molekuly (např. většinu plazmatických proteinů, včetně albuminu), malá množství proteinu procházejí kapilárními bazálními membránami do primární moči. Část tohoto filtrovaného proteinu je rozložena a reabsorbována proximálními tubuly, ale část je vylučována do moči. Za horní hranici normální hladiny vylučování bílkovin močí se považuje 150 mg/den, kterou lze měřit denním sběrem moči nebo hodnotit poměrem bílkovin/kreatinin v náhodné části (hodnota menší než 0,3 je považována za patologickou) ; pro albumin je toto číslo asi 30 mg/den. Vylučování albuminu 30-300 mg/den je považováno za mikroalbuminurii, vyšší hodnoty za makroalbuminurii. Podle mechanismu lze proteinurii rozdělit na:

glomerulární, jsem tubulární,
přebíjení,
funkční.

Glomerulární proteinurie je způsobena glomerulární patologií, která je obvykle doprovázena zvýšenou glomerulární permeabilitou, tato permeabilita umožňuje zvýšené množství plazmatických proteinů (někdy velmi velké množství) procházet do primární moči.

Tubulární proteinurie je způsobena tubulointersticiálním onemocněním ledvin, při kterém je narušena reabsorpce proteinu v proximálním tubulu, což způsobuje proteinurii (hlavně malomolekulární proteiny, jako jsou imunoglobuliny s lehkým řetězcem, spíše než albumin). Počáteční poruchy jsou často doprovázeny dalšími poruchami tubulární funkce (např. ztráta HC05, glukosurie, aminacidurie) a někdy glomerulární patologií (která rovněž přispívá k rozvoji proteinurie).

K přetížení proteinurií dochází, když nadměrné množství malomolekulárních plazmatických proteinů (například imunoglobulinů s lehkým řetězcem secernovaných u mnohočetného myelomu) překročí reabsorpční kapacitu proximálních tubulů.

Funkční proteinurie nastává, když zvýšený průtok krve (např. v důsledku cvičení, horečky, srdečního selhání s vysokým výkonem) dodává zvýšené množství bílkovin do ledvin, což vede ke zvýšeným koncentracím bílkovin v moči. Funkční proteinurie zmizí, když se průtok krve ledvinami vrátí do normálu.

Ortostatická proteinurie je benigní stav (nejčastější u dětí a dospívajících), při kterém se proteinurie vyskytuje primárně, když je pacient ve vzpřímené poloze. Více bílkovin v moči je pozorováno během dne (kdy lidé tráví více času v horizontální poloze) než během spánku. Jeho prognóza je velmi dobrá a nevyžaduje speciální léčbu.

Důsledky. Proteinurie způsobená onemocněním ledvin je obvykle trvalá (tj. přetrvává při opakovaném testování) a vzhledem k tomu, že je v nefrotickém rozmezí, může vést k významné ztrátě bílkovin). Přítomnost bílkovin v moči je toxická pro ledviny a způsobuje poškození ledvin.

Patofyziologická klasifikace proteinurie

Podle zdroje bílkoviny moči a definice stávající patologie z tohoto zdroje se podle patogeneze proteinurie dělí do tří skupin.

Sekreční proteinurie dochází v důsledku filtrace abnormálně velkého množství nízkomolekulárních proteinů přes normální glomeruly, která překračuje reabsorpční kapacitu tubulů. K tomu dochází u monoklonální gamaglobulinopatie (mnohočetný myelom), intravaskulární hemolýzy (hemoglobinurie) a rhabdomyolýzy (myoglobinurie). Sekreční proteinurii lze detekovat elektroforézou moči přítomností abnormálních vrcholů nebo „výčnělků“. Například "výčnělky" objevující se v oblasti y (nebo méně běžně v oblasti a2 nebo p) indikují monoklonální gamapatii. Další výzkum se provádí pomocí imunoelektroforézy.

Tubulární proteinurie se vyskytuje u akutních a chronických lézí tubulointersticiální oblasti. Ztráta bílkovin je obvykle menší než 2 g za den a pochází ze tří zdrojů. Za prvé, poškozené tubuly nemohou reabsorbovat úplně malé molekulové proteiny filtrované přes glomerulus, jako je β 2 MG a amyláza. Za druhé, poškozené tubuly uvolňují složky kartáčového lemu a buněčné enzymy, jako je n-acetiglukosamin a lysozym, do moči. Nakonec, s tubulointersticiálním poškozením, tubulární buňky vzestupné končetiny Henleovy kličky a distálního nefronu vylučují do moči více proteinu Tamm-Horsfall. Pro diferenciální diagnostiku glomerulární a tubulární proteinurie lze použít elektroforézu a imunoelektroforézu. Výrazná převaha albuminu nad globuliny svědčí pro glomerulární proteinurii. V tomto případě může být užitečné i kvantitativní srovnání hladin albuminu ir2MG v moči pomocí imunoelektroforézy nebo jiných imunologických metod (imunoprecipitace, imunodifuze a radioimunoanalýza). Poměr albuminu k β2MG 10:1 indikuje tubulární proteinurii s glomerulární proteinurií, tento poměr přesáhne 1000:1. Normálně se poměr albuminu a β2MG pohybuje od 50:1 do 200:1.

Glomerulární proteinurie dochází při poškození glomerulů částečně se zvyšuje clearance sérových proteinů v ultrafiltrátu. U některých forem glomerulonefritidy to vede ke změně velikosti pórů ve stěnách glomerulárních kapilár, což umožňuje molekulám o velké molekulové hmotnosti a dokonce i buňkám jimi procházet (jako u rychle progredující glomerulonefritidy). U jiných forem dochází ke změně selektivního náboje stěn glomerulárních kapilár, což vede ke zvýšené filtraci negativně nabitého albuminu (nefropatie s minimální změnou). Některé glomerulární léze jsou charakterizovány změnami velikosti a nábojové selektivity (diabetická nefropatie). Mesangiální léze také vedou k proteinurii, pravděpodobně v důsledku změny normálních funkcí mezangiální clearance.

Glomerulární proteinurie je reprezentována převážně albuminem a při velkých ztrátách (tj. více než 3,0-3,5 g denně nebo více než 2 g/m 2 denně) hovoříme o nefrotickém syndromu. Nefrotický syndrom má pět složek: nefrotická proteinurie, hypoalbuminémie, hyperlipidemie, lipidurie a edém. S výjimkou glomerulopatie s minimálními změnami je zvýšené riziko selhání ledvin spojeno s těžkou proteinurií v glomerulárních lézích.

Jiné typy proteinurie. Tyto dvě formy proteinurie nezapadají do výše uvedené klasifikace. Jedná se o benigní ortostatickou proteinurii u vysokých adolescentů ve stoje. Protein se nachází v moči odebrané po odpočinku a ráno po probuzení, ale ve vzorcích odebraných bezprostředně po nočním spánku a vstávání z postele žádný protein není. V tomto případě by nemělo docházet k patologickým změnám v močovém sedimentu a proteinurie by neměla překročit 1 g denně. U poloviny těchto pacientů proteinurie v průběhu onemocnění vymizí, ale u malého počtu se následně rozvine zjevné onemocnění ledvin. Konečně funkční přechodná proteinurie může být spojena s jinými příčinami: srdečním selháním, horečkou nebo těžkou fyzickou prací. Proteinurie u běžců po absolvování maratonské vzdálenosti může být více než 5 g/l.

Klasifikace proteinurie

Prvním a nejdůležitějším krokem pro diferenciální diagnostiku proteinurie je určení, do které sekce klasifikace patří.

Sekreční proteinurie

Podezření na sekreční proteinurii vzniká při nesouladu mezi malým množstvím proteinurie detekovaným měrkami a neúměrně velkým množstvím bílkoviny v moči odebrané za 24 hodin Nejčastěji se vyskytuje při zvýšené exkreci monoklonálních lehkých řetězců, což lze potvrdit o imunoelektroforéza. Pokud je v moči detekován monoklonální imunoglobulin, je třeba provést vyšetření na mnohočetný myelom, amyloidózu nebo lymfoproliferativní onemocnění. Hemoglobinurie a myoglobinurie mohou také způsobit sekreční proteinurii. Tyto stavy se však snadno diagnostikují, protože test na krev v moči je intenzivně pozitivní, zatímco mikroskopické vyšetření moči neodhalí žádné nebo jen velmi málo červených krvinek. S takovými výsledky výzkumu musíte hledat hemolýzu nebo rhabdomyolýzu.

Tubulární proteinurie

Tubulointersticiální léze mohou způsobit širokou škálu stavů. Vyšetření tubulární proteinurie by mělo začít důkladným odběrem anamnézy od ostatních členů rodiny (k vyloučení polycystické choroby ledvin), získáním informací o užívání léků na předpis nebo bez lékařského předpisu (nefropatie po užití analgetik), četnosti infekcí močových cest ( reflux), bolesti v kříži, výtokové ledvinové kameny, kožní vyrážky, artralgie, artritida (přecitlivělost na léky, kolagenové cévní onemocnění), sucho v ústech a očích (Sjögrenův syndrom), pracovní nebo náhodné vystavení potenciálním jedům a projevy systémových onemocnění. Fyzikální nálezy svědčící pro onemocnění v diferenciální diagnóze mohou zahrnovat výrazné zvětšení ledvin (polycystické onemocnění), prstencovou keratopatii (hyperkalcémie, hyperparatyreóza), kožní vyrážky (systémový lupus erythematodes, přecitlivělost na léky), artritidu (dnu, lupus), tvorbu olovního lemu na sliznici ústní dutiny (otrava olovem). Laboratorní vyšetření zahrnuje provedení podrobného krevního testu stěrovou mikroskopií, stanovení hladiny kreatininu, BUN, glukózy, vápníku, kyseliny močové, fosforu, draslíku v krevním séru. Bakteriologické vyšetření moči poskytuje další informace k anamnéze, fyzikálnímu vyšetření, obecnému rozboru moči a kvantitativnímu rozboru moči (tj. používá se pro diferenciální diagnostiku). Pozitivní nebo negativní výsledky těchto vyšetření mohou naznačovat nutnost dalších vyšetření: ultrazvuk ledvin (polycystické onemocnění, ledvinové kameny a obstrukce), elektroforéza moči, séra nebo hemoglobinu (monoklonální gamapatie, srpkovitá anémie), bakteriologické vyšetření moči se stanovením citlivost na antibiotika (pyelonefritida, renální tuberkulóza), hladina angiotenzin-konvertujícího enzymu v séru (sarkoidóza), vylučovací urografie (houbovitá ledvina), stanovení hladiny olova v séru (otrava olovem). Některé tubulointersticiální poruchy mají charakteristické histologické rysy (houbovitá ledvina, amyloidóza, renální myelom, hypokalémie), ale histologické rozdíly většiny tubulointersticiálních poruch je obtížné rozlišit. Proto se biopsie k diagnostice tubulointersticiálního onemocnění ledvin používá jen zřídka. Léčba závisí na příčině onemocnění.

Glomerulární proteinurie

Při glomerulární proteinurii se objevuje neúměrné množství albuminu. Středně těžká přechodná proteinurie, zejména u akutních onemocnění s úplným uzdravením, nemá prakticky žádné dlouhodobé následky. Závažná a dlouhotrvající proteinurie však naznačuje závažnější onemocnění. Pro počáteční diagnostiku a léčbu je nutná konzultace s nefrologem, protože seznam chorob pro diferenciální diagnostiku je rozsáhlý a mnoho poruch je vzácných.

Pacienti s přetrvávající těžkou proteinurií vyžadují pečlivé diagnostické vyšetření. U této skupiny jedinců je glomerulární proteinurie definována jako nenefrotická (<3,5 г вдень на 1,73 м 2 поверхности тела) или нефротическую (>3,5 g denně na 1,73 m 2 tělesného povrchu). Toto poněkud svévolné rozdělení je způsobeno dvěma hlavními pozorováními. Za prvé, pacienti s nenefrotickou proteinurií mají lepší renální prognózu než pacienti s těžší proteinurií. Proto byste neměli začínat agresivními metodami léčby. Jakmile jsou základní příčiny zjištěny pomocí anamnézy, fyzikálního vyšetření a sérologie, léčba zahrnuje látky, které ovlivňují funkci ledvin, jako jsou ACE inhibitory, samotné nebo v kombinaci s biliárními inhibitory, s následným stanovením funkce ledvin a stupněm proteinurie, která může být indikován u vybraných pacientů před provedením biopsie ledvin a použitím potenciálně nebezpečných imunosupresivních terapeutických režimů. Za druhé, průběh a prognózu pacientů s těžkou proteinurií určují nejen výsledky renálních funkčních testů, ale také patofyziologické důsledky těžké proteinurie (nefrotický syndrom).

Diagnóza nefrotického syndromu je stanovena, když je ztráta bílkovin vyšší než 3,5 g na 1,73 m2 tělesného povrchu za den, hypoalbuminémie, hyperlipidémie, lipidurie a edém. Těžká proteinurie způsobuje zvýšenou tubulární reabsorpci a metabolismus proteinů vstupujících do glomerulárního ultrafiltrátu, což přispívá k hypoproteinémii. K retenci sodíku a vody s výskytem otoků dochází u některých pacientů sekundárně v důsledku hypoproteinémie, u jiných primárně v důsledku poškození glomerulů. Hypoproteinémie a pokles plazmatického onkotického tlaku mohou stimulovat syntézu apolipoproteinu v játrech, což vede k hyperlipidémii a lipidurii. Bylo zjištěno, že v případě dlouhodobých nefrotických poruch (membranózní nefropatie) může hyperlipidémie vést k urychlenému rozvoji aterosklerózy. Závažná proteinurie také predisponuje k hyperkoagulaci a u některých pacientů byly popsány přechodné ztráty antitrombinu III, proteinu S a proteinu C. U některých pacientů s nefrotickým syndromem může ztráta proteinů v moči vést k jemným abnormalitám, jako je ztráta imunoglobulinů a komplementu. (predisponuje k infekcím), globulinu vázajícího štítnou žlázu (snížení celkového tyroxinu, normálního hormonu stimulujícího štítnou žlázu) a vitaminu D (hypovitaminóza, hypokalcémie a sekundární hyperparatyreóza). Ulice s těžkou proteinurií v závislosti na ztrátě bílkovin, příjmu potravy a genetické predispozici dochází k různým komplikacím nefrotického syndromu.

Příčiny proteinurie

Příčiny lze klasifikovat podle mechanismu. Nejčastější příčinou proteinurie jsou glomerulární patologie, obvykle se klinicky manifestují jako nefrotický syndrom.

Nejčastější příčiny u dospělých jsou:

Fokální segmentální glomeruloskleróza.
Membranózní glomerulonefritida.
Diabetická nefropatie.

Nejčastějšími příčinami u dětí jsou:

Nemoc s minimální změnou (u malých dětí).
Fokální segmentální glomeruloskleróza (u starších dětí).

Příčiny glomerulární proteinurie

Primární léze: Minimální změny, mezangiálně-proliferativní (IgA, IgM), fokální a segmentální glomeruloskleróza, membranózní, membranoproliferativní, rychle progresivní
Dědičné: Alportův syndrom, Fabryho choroba, dědičná onychoartróza
Infekce: Bakteriální, virové, plísňové, protozoální a helmintické, včetně bakteriální endokarditidy, poststreptokokové glomerulonefritidy, viscerálních abscesů, sekundární syfilis, hepatitidy B a C, viru lidské imunodeficience, malárie
Metabolické: Diabetes mellitus
Imunologické: systémový lupus erythematodes, smíšená kolagenóza, Sjögrenův syndrom, Henoch-Schönleinova choroba, Wegenerova granulomatóza, mikronodulární polyartritida, Goodpastureův syndrom, kryoglobulinémie
Léky: Penicilamin, léky obsahující zlato nebo rtuť, lithium, NSAID, ACE inhibitory, heroin
Nádory: mnohočetný myelom; karcinom plic, tlustého střeva nebo prsu; lymfom; leukémie
Jiné příčiny: Srpkovitá anémie, alergie, imunizace, cirhóza, imunoanafylaktická glomerulopatie, amyloidóza, refluxní nefropatie, vrozený nefrotický syndrom

Příčiny tubulární proteinurie

Vrozené: Polycystické onemocnění ledvin, houbovité ledviny
Infekce: Pyelonefritida, tuberkulóza
Metabolické: Diabetes mellitus, hyperurikémie, urikosurie, hyperkalcémie, hyperkalciurie, hypokalemie, oxalurie, cystinóza
Imunologické: Sjögrenův syndrom, rejekce transplantátu ledviny, lékové alergie, sarkoidóza
Toxické: předávkování analgetiky, radiační nefritida, intoxikace lithiem, těžkými kovy (olovo, kadmium, rtuť), balkánská nefritida, otravy cyklosporinem, cisplatinou, aminoglykosidy
Anatomické: Obstrukce, vezikoureterální reflux, houbovitá ledvina
Smíšené: Mnohočetný myelom, amyloidóza, srpkovitá anémie, houbovité ledviny

Testování proteinurie

Samotná proteinurie je obvykle stanovena pouze analýzou moči nebo použitím rychlých dip testů. Anamnéza a fyzikální vyšetření někdy poskytují cenné informace o možné etiologii.

Anamnéza a fyzikální vyšetření

Při vyšetřování orgánů a systémů je třeba věnovat pozornost příznakům indikujícím příčinu proteinurie, vč. červené nebo hnědé zbarvení ledvin (glomerulonefritida) nebo bolest kostí (myelom).

Pacienti jsou dotázáni na stávající zdravotní stavy, které mohou způsobit proteinurii, včetně nedávných závažných onemocnění (zejména těch doprovázených horečkou), intenzivní fyzické aktivity, známého onemocnění ledvin, cukrovky, těhotenství, srpkovité anémie, SLE a malignit (zejména myelom a související onemocnění .

Fyzikální vyšetření má omezenou hodnotu, ale vitální funkce by měly být posouzeny na hypertenzi, která indikuje glomerulonefritidu. Během vyšetření by měly být stanoveny známky periferního edému a ascitu, které indikují přetížení tekutinami a možná glomerulární patologii.

Laboratorní diagnostika

Imerzní testy zjišťují především přítomnost albuminu. Srážecí techniky, jako je teplo a testovací proužky s kyselinou sulfosalicylovou, určují přítomnost všech proteinů. Náhodně zjištěná izolovaná proteinurie je tedy obvykle albuminurie. Dip testy jsou pro diagnostiku mikroalbuminurie relativně necitlivé, takže pozitivní dip test obvykle ukazuje na zjevnou proteinurii. Při použití imerzních testů je také nepravděpodobné stanovit vylučování malomolekulárních proteinů, které je typické pro tubulární proteinurii nebo proteinurii z přetížení.

U pacientů s pozitivním dip testem (na přítomnost proteinu nebo jiné patologické složky) by mělo být provedeno rutinní mikroskopické vyšetření (analýza) moči. Abnormální výsledky analýzy moči (např. odlitky a abnormální červené krvinky indikující glomerulonefritidu; glukóza a/nebo ketolátky indikující diabetes mellitus) nebo onemocnění, která mohou být podezřelá na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření (např. periferní edém indikující glomerulární patologii) vyžadují další vyšetření.

Pokud jsou ostatní parametry analýzy moči normální, mohou být další testy odloženy, dokud nebude znovu stanovena přítomnost bílkoviny v moči. Pokud není proteinurie detekována během opakovaného testování, zejména u pacientů, kteří měli krátce před studií intenzivní fyzickou aktivitu, horečku nebo dekompenzované srdeční selhání, je pravděpodobně funkční. Přetrvávající proteinurie je známkou glomerulární patologie a vyžaduje další vyšetření a odeslání pacienta k nefrologovi. Další testování zahrnuje OAK, měření sérových elektrolytů, BUN, kreatininu a hladiny glukózy; stanovení GFR; odhadování množství vyloučeného proteinu (denním sběrem nebo stanovením poměru protein/kreatinin v náhodné části); posouzení velikosti ledvin (pomocí ultrazvuku nebo CT U většiny pacientů s glomerulární patologií je hladina proteinurie v nefrotickém rozmezí).

Další testy se běžně provádějí ke stanovení příčiny glomerulárních lézí, včetně lipidových profilů, hladin komplementu a kryoglobinu, sérologie hepatitidy B a C, testy antinukleárních protilátek a elektroforéza bílkovin v moči a séru. Pokud tyto neinvazivní testy zůstanou diagnosticky neprůkazné (jak tomu často bývá), je nutná biopsie ledviny. Idiopatická proteinurie a selhání ledvin, zejména u starších pacientů, mohou být způsobeny myelodysplastickými poruchami (např. mnohočetný myelom) nebo amyloidózou.

U pacientů mladších 30 let je třeba mít na paměti možnou ortostatickou povahu proteinurie. Diagnostika vyžaduje odběr dvou vzorků moči, jeden od 7:00 do 23:00 (denní vzorek) a druhý od 23:00 do 7:00 (noční vzorek). Diagnóza je potvrzena, pokud je hladina bílkovin v moči nad normálními hodnotami v denním vzorku (nebo pokud je poměr bílkovin/kreatinin vyšší než 0,3) a zůstává normální v nočním vzorku.

Biochemický výzkum

Ačkoli to není specifické pro glomerulární postižení, abnormální vylučování proteinů močí je hlavním projevem onemocnění prakticky u všech pacientů s glomerulonefritidou. Horečka, fyzická aktivita, hyperglykémie a těžká hypertenze mohou přechodně zvýšit proteinurii.

Pro přesnější kvalitativní a kvantitativní analýzu proteinurie je obvykle nutné provést 24hodinový test moči. To se provádí takto: první ranní porce moči se vylije, poté se všechna moč pečlivě shromáždí během dne. Do rozboru se započítává i poslední denní porce. Pokud je moč při odběru uchovávána v chladu, nejsou potřeba žádné konzervační látky. Pokud to není možné, je nutné přidat kyselinu octovou do sběrné nádoby na moč.

V moči odebrané do 24 hodin by měl být stanoven denní obsah kreatininu. U žen se stabilní funkcí ledvin by denní vylučování kreatininu mělo být přibližně 15–20 mg na kilogram ideální tělesné hmotnosti, u mužů by toto číslo mělo být 18–25 mg/kg. Přesné kvantitativní metody stanovení bílkovin v moči srážením: srážecí reakce s kyselinou sulfosalicylovou, Kjeldahlova mikrometoda, Esbachovo činidlo (kombinace kyseliny pikrové a citrónové) a biuretový test. Výsledek je vyjádřen v gramech za 24 hodin nebo jako poměr obsahu bílkovin k vylučování kreatininu.

U pacientů s těžkou proteinurií (pro posouzení účinnosti léčby) je místo opakování 24hodinové metody sběru moči lepší stanovit poměr koncentrace proteinu ke koncentraci kreatininu. Normální denní vylučování bílkovin u dospělých se pohybuje od 30 do 130 mg. U dětí a dospívajících může být vylučování 2krát vyšší. Normálně je poměr protein/kreatinin v náhodném vzorku pod 0,2. Hodnota nad 3 ukazuje na proteinurii nefrotického původu.

Kvalitativní hodnocení složení bílkovin v moči je cenným doplňkem kvantitativního výzkumu. Pomocí elektroforézy se protein v moči rozdělí podle molekulové hmotnosti na 5 píků: albumin, α 1, α 2, β a γ-globuliny. Normální bílkovina moči se skládá z bílkovin filtrovaných z krevní plazmy (50 %) a bílkovin vylučovaných do moči buňkami močového traktu (50 %). Z filtrovaných proteinů tvoří většinu albumin, který představuje přibližně 15 % celkové bílkoviny v moči. Stejně jako imunoglobuliny (5 %), lehké řetězce (5 %), β 2 -mikroglobulin ((32MG<0,2%) и другие белки плазмы (25%). Из секретируемых белков - белок Тамма-Хорсфолла попадает в мочу после синтеза его клетками почечных канальцев восходящей части петли Генле. Это единственный белок, находящийся в большом количестве в нормальной моче - 50% общего количества мочевого белка.

Elektroforéza a imunoelektroforéza jsou cenné techniky používané ke stanovení původu bílkovin v moči. Metoda imunofixace je citlivější než obě předchozí. Vyšetření moči na obsah proteinu Ben-Jones, který se vysráží při 45-55 °C a při zahřátí na vyšší teplotu se znovu rozpustí, je pro průkaz sekreční proteinurie méně citlivou metodou než elektroforéza a imunoelektroforéza.

Diferenciální diagnostika těžké proteinurie

Pokud je proteinurie důsledkem glomerulárního poškození, je třeba hledat základní patologii. Lékařská anamnéza by měla odrážet následující důležité detaily: přítomnost diabetu, hluchotu u ostatních členů rodiny (Alportův syndrom a další familiární nefropatie); etnicita (IgA nefropatie se často vyskytuje u Asiatů a vzácně u Afroameričanů); horečka; záliba v cestování; užívání léků; krevní transfuze; brát drogy; sexuální orientace a partneři (k identifikaci HIV, hepatitidy, syfilis); přítomnost artritidy; artralgie; vyrážky na tvářích a kůži; vředy v ústech; alopecie (systémový lupus erythematodes a další imunitní a alergické poruchy); hemoptýza (Goodpastureův syndrom, Wegenerova granulomatóza); sinusitida; sterilní otitis (Wegenerova granulomatóza); parestézie; angiokeratomy; dyshidróza; lokální neurologický deficit (Fabryho choroba); ztráta váhy; kašel; novotvary v mléčných žlázách (rakovina a sekundární membranózní nefropatie), alergie, infekce močových cest u dětí a dospívajících (fokální skleróza způsobená refluxní nefropatií), epizody těžké nebo přetrvávající mikrohematurie (IgA nefropatie, onemocnění tenké bazální membrány). Fyzikální vyšetření by mělo být zaměřeno na vyhledávání systémového onemocnění a detekci nefrotického syndromu nebo jeho komplikací. Minimální seznam vyšetření pro dospělé: RTG hrudníku, kompletní krevní obraz, elektroforéza bílkovin séra a moči, biochemické krevní testy včetně posouzení funkce ledvin a jater, stanovení sérového albuminu, celkového proteinu, celkového cholesterolu a lipoproteinů s vysokou hustotou triglyceridy, glukóza a vápník. Pro osoby starší 40 let: guajakový test na přítomnost krve ve stolici u mužů a žen a mamografie u žen. Lidé starší 50 let by měli podstoupit screeningovou kolonoskopii, pokud ji předtím neprodělali. Další sérologické testy se provádějí v závislosti na přítomnosti nebo nepřítomnosti hematurie a na výsledcích výše uvedených studií. Mezi možné další studie patří: stanovení antinukleárních protilátek a protilátek proti dvouvláknové DNA (systémový lupus erythematodes), antineutrofilních cytoplazmatických protilátek, antiproteinových a antimyeloperoxidázových protilátek (Wegenerova granulomatóza a jiná vaskulitida), S3, C4 (může být snížena u endokarditidy, post- streptokoková glomerulonefritida, lupus, membranoproliferativní glomerulonefritida - MPGN, kryoglobulinémie), antihyaluronidáza a anti-DNáza B, O-antistreptolysin (poststreptokoková glomerulonefritida), protilátky proti tenkým bazálním membránám (syndrom rheumatumatoidní artritida, rheumatohroidní faktor), itis), sérum kryoglobuliny, APF (sarkoidóza), glykosylovaný hemoglobin; sérologická reakce na syfilis; stanovení protilátek a antigenu proti hepatitidě B; rekombinantní imunobloting a virová zátěž pro hepatitidu C a imunoadsorbentní test s imobilizovanými enzymy/Western blotting pro HIV. Tyto testy by neměly být povinné pro všechny pacienty s glomerulární proteinurií vzhledem k jejich ceně. Klíčem k výběru vhodných testů uvedených a neuvedených v tomto seznamu by mělo být pečlivé přezkoumání anamnézy a nálezů fyzikálního vyšetření.

Při absenci jakéhokoli důvodu pro glomerulární proteinurii je po kompletním vyšetření nastolena otázka biopsie ledviny. Renální biopsie je navíc indikována v případech, kdy je identifikována sekundární příčina, kdy histologické vyšetření povede k léčbě (např. systémový lupus erythematodes).

Léčba proteinurie

Léčba je zaměřena na příčinu proteinurie.

Léčba těžké proteinurie prováděny v mnoha směrech. Studie ukázaly, že NSAID snižují proteinurii u některých pacientů spolu s malým poklesem GFR. Tato léčba pomáhá jen malé části pacientů, celkové snížení proteinurie je u většiny pacientů extrémně nevýznamné. Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin jsou také předepisovány ke snížení proteinurie, tyto léky se ukázaly jako účinné při léčbě pacientů s diabetickou nefropatií a idiopatickým nefrotickým syndromem. Kombinace těchto léků může dále snížit proteinurii. Po zahájení léčby ACE inhibitory a/nebo blokátory angiotenzinových receptorů může trvat mnoho měsíců, než dojde k maximálnímu snížení proteinurie při užívání fixní dávky; tento jev naznačuje další mechanismus účinku jiný než hemodynamické změny. Snížení proteinurie lze dosáhnout i snížením průměrného krevního tlaku pod 92 mmHg bez ohledu na skupinu užívaných antihypertenziv. Nakonec jako další opatření ke snížení proteinurie bylo navrženo snížit množství bílkovin v potravě na 0,6-0,8 g/kg za den, což snižuje zátěž ledvin. V posledních letech je méně pravděpodobné, že by lékaři předepisovali dietu s omezením bílkovin kvůli účinnosti bipolární terapie, protichůdným údajům o účinnosti nízkoproteinových diet a problémům s bezpečností potravin u pacientů s těžkou proteinurií (více než 10 g/ den). Pacientům s těžkou proteinurií je však třeba doporučit, aby drželi dietu s denním obsahem bílkovin blízkým normálu (0,8 g bílkovin na kilogram tělesné hmotnosti).

Termín „proteinurie“ označuje výskyt jakéhokoli typu proteinu v moči v množství přesahujícím fyziologické (normální) hodnoty.

Detekce zvýšené hladiny bílkovin v moči je v praxi lékaře nejstudovanějším a nejvýznamnějším patologickým příznakem, indikujícím poruchu funkce močového systému.

Závažnost proteinurie se může mezi pacienty významně lišit v závislosti na základním onemocnění. Průkaz proteinu v moči lze navíc pozorovat izolovaně nebo v kombinaci s jinými změnami TAM (hematurie, leukocyturie, bakteriurie).

Ukázat vše

1. Historie objevení syndromu

První informace o změnách chemického složení moči u některých nemocí byly získány již v 17. století. V roce 1694 tak vynikající leidenský lékař F. Dekker poprvé objevil bílkovinu v moči pacientů s prokázanou patologií ledvin.

Ve svém výzkumu se mu podařilo prokázat, že moč obsahuje látku, která se při zahřívání sráží a sráží, což následně vede k tvorbě „zákalu“.

Na základě provedených experimentů navrhl F. Dekker specifické metody pro detekci této nečistoty pomocí kyseliny octové.

Jako patologický syndrom byla proteinurie popsána D. Cotugno v roce 1764 a identifikovala ji u pacienta s akutní pyelonefritidou. Proteinurie a renální patologie jsou nakonec spojeny s R. Brightem.

K identifikaci proteinu použil celkem jednoduchou a specifickou techniku – zahřátí malého množství moči ve lžíci nad plamenem (bílkovina se vysrážela po denaturaci). V řadě experimentů byla k detekci proteinů použita kyselina dusičná.

R. Bright spolehlivě prokázal souvislost mezi proteinurií a chronickou nefritidou, která po nějakou dobu dostala název „Brightova nemoc“.

2. Hranice normality a patologie

Často na otázku o přítomnosti bílkoviny v moči zdravých jedinců lze získat nejednoznačnou odpověď. Co je považováno za normální rozmezí pro diagnostiku patologické proteinurie? V lékařské literatuře jsou poměrně rozporuplné údaje.

S koncentrací bílkovin v jedné porci moči je vše celkem jednoduché, normálně by neměla překročit 0,03 g/l (u dětí do jednoho roku až 0,002 g/l, u dětí starších jednoho roku - 0,036 g/l). ).
Úroveň denní ztráty bílkovin v moči by normálně neměla překročit 0,15 g/den (až 100 mg/den Pushkarev I.A. 1985; 150 mg/den Bergstein J., 1999; 200 mg/den B.M. Brenner, 2007).

Přitom vypočtené koncentrace hladiny denní proteinurie na základě daných norem u zdravého člověka (s přihlédnutím k diuréze do 1,5 l/den) ukazují na možnost vyloučení až 0,1 gramu bílkovin.

Takové nesrovnalosti se vysvětlují individuálními a rasovými charakteristikami vylučování bílkovin v moči.

Naprostá většina lidí má mírnou proteinurii (asi 40-50 mg denně). U 10–15 % populace dosahuje denní vylučování bílkovin močí 0,150 g/den bez potvrzení patologie močového systému.

Zvolená diagnostická metoda má velký význam při hodnocení míry denní ztráty bílkovin močí.

Obecně uznávanými metodami, jako je test s kyselinou sulfosalicylovou nebo biuretová reakce, není protein v moči zdravé populace detekován. Často jsou předepisováni pacienti, kteří zjistí jednorázové zvýšení hladiny bílkovin v moči.

3. Proteinové složení moči

Pro správné posouzení proteinurie musíte mít představu o kvalitativním a kvantitativním složení normální moči.

V části moči zdravého člověka lze identifikovat až 200 různých bílkovin, filtrovaných z krve nebo vylučovaných epiteliálními buňkami močového systému.

Přibližně 50–70 % bílkovin v moči tvoří uroromukoid (uromodulin), produkt syntézy ledvinové tkáně. V lumen renálních tubulů tvoří uromodulin specifickou gelovitou strukturu, nepropustnou pro vodu, ale propustnou pro ionty.

Uromodulin je detekován v ledvinové tkáni od 16. dne embryogeneze. V denní moči je detekován v množství 20 - 100 mg a jeho syntéza stoupá při vysokém příjmu soli a užívání kličkových diuretik (furasemid, torsemid).

Vzhled tkáňových proteinů může být výsledkem normálního vylučování ledvinami a neustálé obnovy ledvinové tkáně.

Plazmatické proteiny jsou druhé z hlediska specifické hmotnosti.. Při použití kvalitních diagnostických systémů lze v moči detekovat asi 30 plazmatických proteinů, mezi nimiž zaujímá přední místo albumin.

V moči lze detekovat proteiny z tkání srdce, slinivky břišní, jater a transplantační antigeny. Poškození srdeční tkáně u pacientů provází myoglobinurie a některé nádory vedou ke zvýšenému vylučování nízkomolekulárních proteinů.

Téměř všechny známé lidské hormony jsou vylučovány močí. U těhotných žen lze v moči detekovat proteiny vylučované placentární tkání.

4. Mechanismus výskytu bílkovin v moči

K tvorbě moči dochází v hlavním stavebním prvku ledviny – ledvinovém glomerulu (síť arteriálních kapilár uzavřených v pouzdru).

Krev vstupující do glomerulárních kapilár je filtrována přes speciální glomerulární membránu za vzniku primární moči. Glomerulární filtrační membrána má poměrně složitou strukturu a zahrnuje:

1 Vnitřní vrstvu představuje endotel, jehož většina je pokryta póry o průměru 40 nm. Póry jsou pokryty membránou, takže filtrace proteinů v této fázi je určena jak velikostí pórů, tak stavem této membrány;
2 Třívrstvá membrána (bazální), umístěná mimo vnitřní vrstvu. Jeho propustnost pro proteinové molekuly je určena jeho elektrickým nábojem a uspořádáním kolagenových vláken;
3 Epiteliální výstelka (podocytární aparát), umístěná na močové straně bazální membrány. Tato vrstva je zodpovědná za aktivní proces filtrace pomocí mikrofilamentů.

U zdravého člověka může glomerulární filtr propouštět proteiny určité velikosti (ne více než 4 nm, vážící ne více než 70 kDa). Proteiny jako sérový albumin, myoglobin, prealbuminy, lysozym, mikroglobuliny atd. jsou volně filtrovány.

Kromě velikosti hraje v procesu filtrace důležitou roli náboj molekuly proteinu. Bazální membrána je za normálních okolností nabitá záporně a neumožňuje aktivní filtraci plazmatických proteinů, které mají stejný náboj.

Obrázek 1 - Struktura nefronu

Pokud se malým plazmatickým proteinům podaří projít ledvinovým filtrem, jsou téměř úplně absorbovány v renálních tubulech.

Shrneme-li výše uvedené, fyziologické vylučování proteinů je výsledkem interakce glomerulárních a tubulárních mechanismů a poškození kterékoli části nefronu může vést k proteinurii.

Detekce přechodné nebo trvalé proteinurie u člověka vyžaduje důkladné vyšetření. Dále přejděme ke studiu hlavních důvodů zvýšení hladiny bílkovin v moči.

5. Funkční proteinurie

Funkční proteinurie není spojena s poškozením renální tkáně. Je založena na přechodné poruše filtrace bílkovin. Tento stav může nastat, když:

1 Těžký psycho-emocionální stres;
2 Jíst velké množství bílkovin;
3 Dehydratace, poruchy elektrolytů;
4 Chronické srdeční selhání, hypertenze;
5 horečka;
6 Na pozadí vyčerpávajícího fyzického cvičení (pochodující proteinurie);
7 Na pozadí hypotermie.

U kojenců se často vyskytuje dehydratační proteinurie, která je založena na poruchách krmení, toxikóze, průjmu a zvracení. Po odstranění provokujícího faktoru se taková proteinurie zastaví.

U adolescentů lze prokázat tzv. ortostatickou proteinurii – zvýšené vylučování bílkovin močí při přesunu do stoje. U dětí s predispozicí k ortostatické proteinurii je diagnostikován aktivní růst, nízká svalová hmota, kyfóza, bederní lordóza, nízký krevní tlak a naprosto normální funkce ledvin.

Proteinurie nastává, když teenager stojí. Lordóza páteře vede k tomu, že přední plocha jater se pohybuje dolů a poněkud tlačí na dolní dutou žílu. Stagnace krve v ledvinových žilách vyvolává uvolňování bílkovin v moči.

U fyziologické proteinurie tvoří největší podíl nízkomolekulární proteiny (do 20 kDa), např. Ig, 40 % tvoří vysokohmotné proteiny (65 kDa), 40 % tvoří uromodulin.

6. Patologická proteinurie

Patologická proteinurie vzniká při poškození ledvinových glomerulů, kde dochází k filtraci, nebo renálních tubulů, kde dochází k reabsorpci proteinových molekul.

V závislosti na úrovni poškození lze rozlišit tři typy patologické proteinurie:

1 Prerenální nebo přetížení spojené se zvýšeným rozpadem bílkovin a výskytem zvýšených koncentrací nízkomolekulárních bílkovin v krevní plazmě.
2 Renální, spojená s poškozením filtračního aparátu ledvinového glomerulu a/nebo renálních tubulů, kde dochází k reabsorpci proteinových molekul.
3 Postrenální, způsobené patologií základního močového traktu. Nejčastěji způsobeno zánětlivým výpotkem.

6.1. Prerenální

Základem prerenální proteinurie je výskyt proteinů s malou molekulovou velikostí v krevní plazmě pacienta, které mohou projít filtrem zdravých ledvin a dostat se do moči ve velkém množství.

Objevení se takových proteinů v plazmě je spojeno buď s jejich zvýšenou syntézou, nebo s rozpadem tkáňových struktur a buněk. Tento stav může nastat, když:

1 Plazmablastická leukémie;
2 myelom;
3 Onemocnění pojivové tkáně;
4 Rabdomyolýza;
5 Lymfom s paraproteinémií;
6 Hemolytická anémie;
7 Makroglobulinémie.

Nejčastěji je tento typ proteinurie způsoben zvýšením hladiny lehkých řetězců Ig (Bence Jones protein), myoglobinu, hemoglobinu a lysozymu v krvi.

Jsou možné městnavé formy prerenální proteinurie, které se vyskytují u dekompenzovaného srdečního onemocnění, metastáz a břišních nádorů.

Neurogenní prerenální proteinurii lze klasifikovat jako samostatnou kategorii, která může být vyprovokována epileptickým záchvatem, traumatickým poraněním mozku, krvácením nebo vegetativní krizí.

6.2. Renální

V tomto případě je zvýšení hladiny bílkovin v moči spojeno s poškozením renálního parenchymu nebo renálního intersticia. To je typické pro následující podmínky:

1 Glomerulonefritida (akutní nebo chronická);
2 Nefropatie u diabetu;
3 Těhotenská nefropatie;
4 amyloidóza;
5 Nádory ledvin;
6 Hypertenzní nefroskleróza;
7 Dna.

V závislosti na místě poškození se mění složení a objem bílkovin vylučovaných močí, což umožňuje rozlišit:

1 Renální glomerulární (glomerulární) proteinurie, která vzniká při poškození ledvinové kůry, ve které se nacházejí nefrony.
2 Renální tubulární proteinurie, která se vyvíjí na pozadí problémů s reabsorpcí proteinů v proximálních tubulech.

6.2.1. Poškození ledvinových glomerulů

Při poškození ledvinových glomerulů jsou v moči zaznamenány změny glomerulárního typu:

1 Se ztrátou negativního náboje bazální membrány začnou v moči převládat molekuly nízkomolekulárních bílkovin (albumin a transferin).
2 Pokud je porušena celistvost pórů v membránách, jsou v moči detekovány velkomolekulární sloučeniny (imunoglobulin G).

Povaha poškození ledvinového filtru tedy ovlivňuje schopnost procházet proteinovými molekulami různých velikostí a hmotností.

Proto se podle složení uroproteinů rozlišuje proteinurie:

1 Vysoce selektivní - vylučování nízkomolekulárních proteinů s hmotností do 70 kDa (hlavně albumin);
2 Selektivní - vylučování jak nízkomolekulárních, tak proteinů o hmotnosti do 150 kDa;
3 Neselektivní - izolace proteinu o hmotnosti od 830 do 930 kDa.

Pro stanovení stupně selektivity se používá speciální index, což je poměr izolace proteinů s vysokou hmotností a nízkou molekulovou hmotností (obvykle poměr IgG/albumin).

Poměr do 0,1 (selektivní) ukazuje na filtrační defekt spojený s narušením schopnosti zadržovat záporně nabité molekuly. Zvýšení indexu o více než 0,1 ukazuje na neselektivitu a propustnost pórů filtru pro makromolekuly.

Stanovení stupně selektivity glomerulární proteinurie je důležité pro rozvoj taktiky léčby pacienta.

Selektivní povaha ztráty bílkovin močí ukazuje na minimální poškození, takže účinnost glukokortikosteroidů je u takových pacientů vysoká.

Neselektivita je spojena se závažnějšími změnami renálního filtru (membranózní nefropatie, glomeruloskleróza, proliferativní glomerulonefritida při léčbě, zpravidla je pozorována rezistence na steroidy).

Zvýšený hydrostatický tlak v glomerulech může také vést ke zvýšené filtraci bílkovin, což je varianta glomerulární proteinurie.

6.2.2. Ztráta tubulárního proteinu

Vyvíjí se na pozadí poruchy reabsorpce proteinů v renálních tubulech a projevuje se uvolňováním nízkomolekulárních proteinů (hmotnost pod 40 kDa), které jsou za normálních okolností zcela reabsorbovány.

Tubulární proteinurie zpravidla nepřesahuje 2 g/1,73 mx2/den.

Patologie doprovázené ztrátou tubulárních proteinů zahrnují:

1 Intersticiální nefritida;
2 Infekce močových cest;
3 Urolitiáza;
4 Toxické účinky;
5 Wilsonova choroba;
6 Fanconiho syndrom.

Indikátory tubulární proteinurie jsou B2-mikroglobulin, protein vázající retinol a/nebo alfa1-mikroglobulin.

Největší diagnostickou hodnotu má hladina vylučování B2-mikroglobulinu. Zvýšení hladiny albuminu v moči při normálním obsahu B2-mikroglobulinu svědčí o poškození glomerulů, převaha B2-mikroglobulinu svědčí o tubulární patologii. Zároveň bychom neměli zapomínat na možnost chybných výsledků analýzy.

6.3. Postrenální

Postrenální proteinurie je způsobena uvolňováním zánětlivého exsudátu bohatého na bílkoviny do moči a je spojena s poškozením spodních částí močového traktu. Tento stav může nastat, když:

1 Zánětlivá patologie močových cest (cystitida, uretritida, prostatitida);
2 Krvácení z močových cest;
3 polypy močového měchýře;
4 Nádory močových cest.

Obr. 1 - Diferenciální diagnostika proteinurie. Zdroj -V.L. Emanuel. Problémy patologie urogenitálního systému // Journal of laboratory medicine. č. 7, 2015.

7. Gradace proteinurie

Na základě množství vylučovaných bílkovin je vhodné rozlišovat variabilitu proteinurie, která se pohybuje od mikroproteinurie až po vysoký, nefrotický stupeň (nad 3 g/den).

Termín MAU (mikroalbuminurie) označuje vylučování albuminu močí v množství nad fyziologickou normou, avšak pod citlivostí standardních testovacích systémů.

Je zvykem mluvit o UIA, když je denní ztráta od 10 mg do 300 mg albuminu. MAU může být jediným časným příznakem glomerulárního poškození, například u diabetické nefropatie.

MAU se objeví dlouho předtím, než začne pokles GFR (glomerulární filtrace). Mikroalbuminurie se vyskytuje také při hypertenzi a odmítnutí transplantátu ledviny.

Proteinurii nízkého stupně (300 mg -1 g/den) lze detekovat u akutních infekcí močových cest, obstrukce močových cest, urolitiázy a nespecifické nefritidy.

Střední ztráta bílkovin (1 g - 3 g/s) se rozvíjí s akutní tubulární nekrózou, glomerulonefritidou, hepatorenálním syndromem, amyloidózou.

Velká ztráta bílkovin v moči (více než 3 g/s) je téměř vždy spojena s porušením glomerulárního filtru a změnou „poměru velikosti a náboje“ bílkovin a membrán.

8. Klinické projevy

Proteinurie, která se vyskytuje v mírné formě, obvykle nemá žádné klinické projevy nebo je maskována příznaky základní patologie.

Při výrazném zvýšení koncentrace bílkovin v moči dochází při močení k pěnění. Tato „pěna“ vydrží poměrně dlouho.

Neustálá a významná ztráta bílkovin v moči může vést k rozvoji otoků obličeje, končetin a břicha.

9. Selhání ledvin

Proteinurie je jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů pro vznik a progresi CKD (chronické onemocnění ledvin). Byla prokázána souvislost mezi zvýšením ztráty bílkovin v moči a rychlostí poklesu funkce ledvin.

V jedné z posledních metaanalýz (Stoycheff, 2011) byla znovu prokázána role proteinurie jako nezávislého rizikového faktoru progrese CKD.

Proteinurie (včetně MAU) jsou rizikové faktory pro rozvoj komplikací z kardiovaskulárního systému.

Mezinárodní odborná doporučení používají ke stanovení rizika nepříznivé prognózy rozvoje CKD a renálního selhání normogram (obrázek 2). Čím vyšší je hladina proteinurie, tím vyšší je riziko smrtelných následků.

Obr 2. - Rizikový nomogram pro nepříznivou prognózu KDIGO-2012, 2013: zelená – nízké riziko (pokud nejsou jiné markery renální patologie nebo patologie samotná), žlutá – střední riziko, oranžová – vysoké riziko, červená – velmi vysoké riziko

10. Taktika léčby

Taktika léčby pacienta s proteinurií přímo závisí na příčině, riziku nepříznivého výsledku a prognóze, která určuje potřebu dynamického sledování terapeutem nebo nefrologem.

Proteinurie- vylučování bílkovin močí v množství přesahujícím normální hodnoty (50 mg/den) je nejčastějším příznakem poškození ledvin, i když jej lze někdy pozorovat i u zdravých jedinců.

Za fyziologickou normu u dospělého člověka je považováno vylučování bílkovin v množství 30-50 mg/den. V přítomnosti těžké leukocyturie a zejména hematurie může být pozitivní reakce na protein důsledkem rozpadu vytvořených elementů při delším stání moči, v této situaci je proteinurie nad 0,3 g/den patologická. Testy sedimentárních proteinů mohou poskytnout falešně pozitivní výsledky v přítomnosti jódových kontrastních látek, velkého množství penicilinu nebo analogů cefalosporinu a sulfonamidových metabolitů v moči. Proteinurie nad 3 g/den vede k rozvoji nefrotického syndromu.

V moči při onemocnění ledvin se nacházejí různé plazmatické bílkoviny – jak nízkomolekulární (albumin, ceruloplasmin, transferin atd.), tak vysokomolekulární (α2-makroglobulin, γ-globulin), a proto by měl být termín „albuminurie“ považován za archaický. V závislosti na obsahu určitých bílkovin v plazmě a moči se rozlišuje selektivní a neselektivní proteinurie (termín je podmíněný, správnější je hovořit o selektivitě izolace funkcí bílkovin, selektivitě jejich clearance). Selektivní proteinurie se nazývá proteinurie, kterou představují proteiny s nízkou molekulovou hmotností nepřesahující 65 000 (hlavně albumin). Neselektivní proteinurie je charakterizována zvýšenou clearance středně a vysokomolekulárních proteinů (v proteinech moči převládají a2-makroglobulin, β-lipoproteiny a γ-globulin). Kromě plazmatických proteinů lze v moči detekovat proteiny renálního původu – Tamm-Horsfallův uroprotein, vylučovaný epitelem stočených tubulů.

Glomerulární proteinurie

Při ledvinové patologii je výskyt bílkoviny v moči nejčastěji spojen se zvýšenou filtrací plazmatických bílkovin přes glomerulární kapiláry – tzv. glomerulární (glomerulární) proteinurie. Filtrace plazmatických proteinů stěnou glomerulárních kapilár závisí na strukturním a funkčním stavu stěny glomerulárních kapilár, vlastnostech proteinových molekul, tlaku a rychlosti průtoku krve, které určují rychlost CF.

Stěnu glomerulárních kapilár tvoří endoteliální buňky (se zaoblenými otvory), třívrstvá bazální membrána - hydratovaný gel a také epiteliální buňky (podocyty) s plexem stopkových výběžků. Díky této složité struktuře dokáže glomerulární kapilární stěna „prosít“ molekuly plazmy z kapilár do prostoru glomerulárního pouzdra a tato funkce „molekulárního síta“ do značné míry závisí na tlaku a průtoku v kapilárách. Za patologických podmínek se může zvětšit velikost „pórů“ a usazeniny imunitních komplexů mohou způsobit lokální změny ve stěně kapiláry a zvýšit její permeabilitu pro makromolekuly.

Kromě mechanických překážek (velikost „pórů“) jsou důležité i elektrostatické faktory. Glomerulární bazální membrána je záporně nabitá; Nožní procesy podocytů také nesou negativní náboj. Za normálních podmínek negativní náboj glomerulárního filtru odpuzuje anionty - záporně nabité molekuly (včetně molekul albuminu). Ztráta negativního náboje podporuje filtraci albuminu. Předpokládá se, že tělo pacientů s tzv. lipoidní nefrózou („minimální změny v glomerulech“) produkuje některé látky, které mění náboj bazální membrány glomerulů a chodidlových výběžků podocytů. Předpokládá se, že fúze stopkových procesů je morfologickým ekvivalentem ztráty negativního náboje.

Glomerulární proteinurie je pozorována u většiny onemocnění ledvin - u glomerulonefritidy (primární a u systémových onemocnění), ledvinové amyloidózy, diabetické glomerulosklerózy, trombózy ledvinných žil, dále u hypertenze, aterosklerotické nefrosklerózy, městnavých ledvin.

Méně časté jsou tubulární proteinurie, přetečení proteinurie a funkční proteinurie.

Tubulární proteinurie

Souvisí s neschopností proximálních tubulů reabsorbovat plazmatické nízkomolekulární proteiny filtrované v normálních glomerulech. Množství vylučovaného proteinu zřídka přesahuje 2 g/den protein je reprezentován albuminem a dále frakcemi s ještě nižší molekulovou hmotností (lysozym, α2-mikroglobulin, ribonukleáza, volné lehké řetězce imunoglobulinů), které u zdravých jedinců chybí; a jedinci s glomerulární proteinurií v důsledku 100% reabsorpce epitelem svinutých tubulů. Charakteristickým znakem tubulární proteinurie je převaha α2-mikroglobulinu nad albuminem a také absence vysokomolekulárních proteinů. Tubulární proteinurie je pozorována při poškození renálních tubulů a intersticia - s intersticiální nefritidou, pyelonefritidou, kalipenickou ledvinou, s akutní tubulární nekrózou, chronickou rejekcí transplantátu ledviny, vrozenými tubulopatiemi (Fanconiho syndrom).

Proteinurie „přetečení“ vzniká při zvýšené tvorbě plazmatických nízkomolekulárních proteinů (lehké řetězce imunoglobulinů, hemoglobin, myoglobin), které jsou normálními glomeruly filtrovány v množství převyšujícím schopnost tubulů reabsorbovat. Toto je mechanismus pro myelom (Bence-Jonesova proteinurie), myoglobinurie. Příkladem je také lysocymurie, popisovaná u pacientů s leukémií.

Rozlišení mezi typy proteinurie lze provést pouze stanovením proteinových frakcí v moči.

V praktické práci praktického lékaře je důležitější zjištění samotného faktu bílkovin v moči a stupně závažnosti.

Stupeň proteinurie

Vysoká proteinurie (více než 3 g/den), často vedoucí k rozvoji nefrotického syndromu, je pozorována u akutní a chronické glomerulonefritidy, nefritidy u systémových onemocnění (systémový lupus erythematodes, hemoragická vaskulitida), u renální amyloidózy, myelomu, subakutní bakteriální endokarditidy . Závažná proteinurie může být také pozorována při trombóze renálních žil.

Střední proteinurie (0,5-3 g/den) je pozorována u všech výše uvedených onemocnění, stejně jako u maligní hypertenze, periarteritis nodosa, hypertenze, aterosklerotické nefrosklerózy a dalších onemocnění.

U Brightovy (nesystémové) a lupus glomerulonefritidy, diabetické glomerulosklerózy se výskyt bílkoviny v moči obvykle kombinuje s erytrocyturií (proteinurické-hematurické nefropatie), čistě proteinurické formy jsou vzácné. Renální amyloidóza, trombóza renálních žil a hypertenze jsou charakterizovány izolovanou proteinurií (nebo kombinovanou s mírnou erytrocyturií). U hemoragické vaskulitidy Schönleive-Henoch a periarteritis nodosa je obvykle méně výrazná než erytrocyturie.

Funkční proteinurie - ortostatická

Je třeba mít na paměti možnost funkční povahy, jejíž přesné mechanismy patogeneze nebyly stanoveny. Patří mezi ně ortostatická proteinurie, idiopatická přechodná proteinurie, tenzní proteinurie a febrilní proteinurie.

Pro ortostatická proteinurie Charakteristický je výskyt bílkoviny v moči při delším stání nebo chůzi s rychlým vymizením v horizontální poloze. Protein v moči obvykle nepřesahuje 1 g/den, je glomerulární a neselektivní, mechanismus vzniku je nejasný. Častěji je pozorován v dospívání u poloviny pacientů vymizí po 5-10 letech.

Diagnóza ortostatické proteinurie musí splňovat následující podmínky:

1. Věk pacienta je mezi 13-20 lety.

2. Izolovaná povaha, absence jiných známek poškození ledvin (jiné změny v moči, zvýšený krevní tlak, změny v cévách fundu).

3. Proteinurie by měla být výhradně ortostatické povahy: v testech moči odebraných poté, co je pacient v horizontální poloze (včetně ráno před vstáváním z postele), protein chybí.

K prokázání toho je třeba provést ortostatický test. Moč se sbírá ráno - před vstáváním z postele, poté po 1-2 hodinách ve vzpřímené poloze (chůze, nejlépe s hyperlordózou, s holí za zády pro narovnání páteře). Test poskytuje ještě přesnější výsledky, pokud je ranní (noční) část moči vylita (protože v močovém měchýři může být reziduální moč) a první část je odebrána poté, co byl subjekt ve vodorovné poloze po dobu 1-2 hodin.

V dospívání to lze také pozorovat idiopatická přechodná proteinurie, nalezený u jinak zdravých jedinců při lékařském vyšetření a chybí při následných testech moči. V pozorováních M. Bondsorft et al (1981) při vyšetření 36 147 branců ve věku 20 let byla tedy proteinurie zjištěna u 139 (0,4 %): při opakovaném vyšetření se počet osob s bílkovinou v moči snížil až 72 (0,2 %); 26 z nich mělo ortostatickou proteinurii.

Proteinurie napětí zjištěna u 20 % zdravých jedinců (včetně sportovců) po náhlé fyzické zátěži. Protein je detekován v prvním odebraném vzorku moči. Má trubkový charakter. Předpokládá se, že jeho mechanismus je spojen s redistribucí průtoku krve a relativní ischemií proximálních tubulů.

Horečná proteinurie pozorovány u akutních horečnatých stavů, zejména u dětí a starších osob. Má převážně glomerulární povahu. Mechanismy tohoto typu proteinurie jsou málo pochopeny, je diskutována možná role zvýšené glomerulární filtrace spolu s přechodným poškozením glomerulárního filtru imunitními komplexy.

Navíc může mít extrarenální původ - být důsledkem rozpadu buněk při onemocněních močových cest nebo pohlavních orgánů, rozpadu spermií při delším stání moči (falešná proteinurie).

Proteinurie je vylučování bílkovin v moči v množství přesahujícím normální hodnoty. Toto je nejčastější známka poškození ledvin. Normálně se do moči denně nevyloučí více než 50 mg bílkovin, které se skládají z filtrovaných plazmatických nízkomolekulárních bílkovin.

Poškození ledvinových tubulů (intersticiální nefritida, tubulopatie) vede k poruše reabsorpce filtrovaného proteinu a jeho výskytu v moči.
Pro vznik proteinurie jsou důležité i hemodynamické faktory - rychlost a objem kapilárního průtoku krve, rovnováha hydrostatického a onkotického tlaku. Zvyšuje se permeabilita kapilární stěny, což přispívá k proteinurii, a to jak při snížení rychlosti průtoku krve v kapilárách, tak při glomerulární hyperperfuzi a intraglomerulární hypertenzi. Při hodnocení proteinurie, zejména přechodné proteinurie, a u pacientů s oběhovým selháním je třeba vzít v úvahu možnou roli hemodynamických změn.

Příznaky a diagnostika proteinurie

Typy proteinurie
v souvislosti s nemocemi	podle zdroje	složením	podle velikosti nebo závažnosti
1. Funkční. 2. Patologické.	1. Prerenální ("přetékat"). 2. Renální: glomerulární a tubulární. 3. Postrenální.	1. Selektivní. 2. Neselektivní.	1. Mikroalbuminurie. 2. Nízká. 3. Mírný. 4. Vysoká (nefrotická).

V souvislosti s nemocemi Proteinurie se dělí na funkční a patologickou.

Funkční proteinurie pozorováno u pacientů se zdravými ledvinami. Funkční proteinurie je nízká (do 1 g/den), obvykle přechodná, izolovaná (jiné známky poškození ledvin nejsou), vzácně kombinovaná s erytrocyturií, leukocyturií, cylindrurií. Existuje několik typů funkční proteinurie:

Ortostatický. Vyskytuje se u mladých lidí 13-20 let, nepřesahuje 1 g/den, mizí v poloze na zádech. Tento typ proteinurie se diagnostikuje pomocí ortostatického testu – pacient odebírá první ranní porci moči, aniž by vstal z postele, poté vykonává malou fyzickou aktivitu (chůzi do schodů), po které je druhá část moči odebrána k analýze . Absence bílkovin v první části a přítomnost moči ve druhé části svědčí pro ortostatickou proteinurii.
Horečka (až 1-2 g/den). Je pozorován při horečnatých stavech, častěji u dětí a starších osob, mizí při normalizaci tělesné teploty, je založen na zvýšení glomerulární filtrace.
Tenzní proteinurie (pochodující). Objevuje se po silné fyzické zátěži, je detekován v první části moči a vymizí při běžné fyzické aktivitě. Je založena na redistribuci průtoku krve s relativní ischemií proximálních tubulů.
Proteinurie při obezitě. Souvisí s rozvojem intraglomerulární hypertenze a hyperfiltrace na pozadí zvýšených koncentrací reninu a angiotensinu. Při úbytku hmotnosti a léčbě ACE inhibitory se mohou ACE inhibitory snižovat a dokonce vymizet.
Fyziologická proteinurie. Těhotenství může vést k jeho vzhledu, protože je doprovázeno zvýšením glomerulární filtrace bez zvýšení tubulární reabsorpce. Hladina by neměla překročit 0,3 g/den.
Idiopatický přechodný. Je zjištěn u zdravých jedinců při lékařském vyšetření a chybí při následných testech moči.

Patologická proteinurie zjištěna u onemocnění ledvin, močových cest a také při vystavení extrarenálním faktorům.

Podle zdroje Proteinurie může být prerenální, renální a postrenální.

Prerenální nebo proteinurie "přetečení", pozorováno u mnohočetného myelomu (Bence Jones proteinurie), rhabdomyolýzy, Waldenströmovy makroglobulinémie, masivní intravaskulární hemolýzy. Proteinurie z přetečení se může pohybovat od 0,1 do 20 g/den. Vysoká proteinurie (více než 3,5 g/den) v tomto případě není známkou nefrotického syndromu, protože není doprovázena hypoalbuminémií a jejími dalšími příznaky. Aby bylo možné identifikovat myelomovou nefropatii, musí si pacient nechat vyšetřit moč na protein Bence-Jones.

Renální proteinurie Podle mechanismu výskytu může být glomerulární a tubulární.

Glomerulární proteinurie je pozorována u většiny onemocnění ledvin - glomerulonefritida (primární a u systémových onemocnění), renální amyloidóza, diabetická glomeruloskleróza, stejně jako u hypertenze, „městnavých“ ledvin.

Tubulární proteinurie je pozorována u intersticiální nefritidy, pyelonefritidy, vrozených tubulopatií (Fanconiho syndrom) a dalších onemocnění ledvin s převládajícím tubulárním poškozením.

Glomerulární a tubulární proteinurie se odlišují přítomností α1-mikroglobulinu a kvantitativním srovnáním hladiny albuminu a β2-mikroglobulinu v moči, která se běžně pohybuje v rozmezí 50:1 až 200:1. Poměr albuminu k β2-mikroglobulinu 10:1 a α1-mikroglobulin indikují tubulární proteinurii. U glomerulární proteinurie tento poměr přesáhne 1000:1.

Postrenální proteinurie má extrarenální původ, vyvíjí se v přítomnosti bakteriálního zánětlivého procesu v močovém systému (pyelonefritida) v důsledku zvýšené exsudace plazmatických bílkovin do moči.

Podle složení Existuje selektivní a neselektivní proteinurie.

Selektivní proteinurie charakterizované uvolňováním nízkomolekulárních proteinů, hlavně albuminu. Prognosticky je považována za příznivější než neselektivní.

Na neselektivní proteinurie protein se uvolňuje se střední a vysokou molekulovou hmotností (α2-makroglobuliny, β-lipoproteiny, γ-globuliny). Široké proteinové spektrum neselektivní proteinurie ukazuje na závažné poškození ledvin a je charakteristické pro postrenální proteinurii.

Podle závažnosti (velikost) Rozlišují mikroalbuminurii, nízkou, střední, vysokou (nefrotickou) proteinurii.

Mikroalbuminurie- vylučování minimálního albuminu močí, jen mírně překračujícího fyziologickou normu (od 30 do 300-500 mg/den). Mikroalbuminurie je prvním časným příznakem diabetické nefropatie, poškození ledvin v důsledku arteriální hypertenze a odmítnutí transplantátu ledviny. Proto by kategoriím pacientů s takovými indikátory měl být předepsán 24hodinový test moči na mikroalbuminurii při absenci změn v obecném testu moči.

Nízký(až 1 g/den) a mírný(od 1 do 3 g/den) jsou pozorovány u různých onemocnění ledvin a močových cest (glomerulonefritida, pyelonefritida, nefrolitiáza, nádory ledvin, tuberkulóza atd.). Množství proteinurie závisí na stupni poškození ledvin a závažnosti zánětlivého procesu v močovém traktu.

Na vysoká (nefrotická) proteinurie ztráta bílkovin je více než 3,5 g/den. Přítomnost vysoké proteinurie v kombinaci s hypoalbuminémií je známkou nefrotického syndromu.

Je třeba mít na paměti, že koncentrace bílkovin v jednotlivých porcích moči se během dne mění. Pro přesnější představu o závažnosti proteinurie se vyšetřuje denní moč (denní proteinurie).