Владельцы патента RU 2478964:
Изобретение относится к области медицины. Проводят расчет индивидуальной курсовой дозы (А) элементарного железа (мг) по формуле: А=0,34М(HbN-HbB)+ДFe, где А - курсовая доза, мг; , М - масса тела больного, кг, HbN - целевое значение гемоглобина в г/л для мужчин, принималось за 160 г/л, HbB - содержание гемоглобина в крови у больного, действительный уровень гемоглобина в г/л, ДFе - содержание депонированного железа в мг в норме. Способ позволяет быстро и точно рассчитать индивидуальную курсовую дозу элементарного железа для больных ишемической болезнью сердца с сопутствующим дефицитом железа. 3 табл., 2 пр.
Изобретение относится к медицине, кардиологии и может быть использовано для определения курсовой дозы элементарного железа у мужчин с ишемической болезнью сердца(ИБС) и сопутствующим дефицитом железа.
Анемический синдром при ИБС усиливает клиническую симптоматику коронарной недостаточности . Клинические наблюдения указывают, что при ограниченном коронарном резерве может формироваться ишемическая, хроническая дисфункция миокарда (систолодиастолическая) даже на фоне нормального объема коронарного кровотока в покое .
У больных с ИБС и железодефицитной анемией (ЖДА) имеются меньшие компенсаторные возможности эритроцитарного звена, направленные на устранение ишемии миокарда, что клинически проявляется большей частотой и длительностью приступов ишемии. Применять препараты железа нельзя, не убедившись в том, что содержание его в сыворотке крови снижено, и анемия железодефицитная. Перегрузка железом считается весьма существенным фактором, способствующим прогрессированию атеросклероза и повышающим риск инфаркта миокарда . Расчет суточной и курсовой дозы препарата необходимо производить с учетом степени тяжести анемического синдрома, висцеральных поражений, уровня сывороточного железа.
У больных ИБС с анемией нормализация обмена железа и показателей эритрона оказывает брадикардитическое, кардиопротективное, антиишемическое действие. Снижается частота сердечных сокращений (R=0,23; р=0,0001). Терапевтический эффект при пероральном приеме железа проявляется постепенно. У больных наблюдаются минимальные побочные явления на индивидуально рассчитанных дозах. Жалобы не требуют отмены препарата железа, и больные получают полный курс терапии. Больные получают по 1 таблетке в день, что уменьшает полипрогмазию и токсический эффект. Вначале отмечается клиническое улучшение, и лишь спустя некоторое время происходит нормализация уровня гемоглобина. Первым положительным клиническим признаком, появляющимся при лечении препаратами железа, является исчезновение или уменьшение мышечной слабости. Последнее обусловлено тем, что железо входит в состав ферментов, участвующих в сокращении миофибрилл. С 4 дня увеличивается содержание гемоглобина, достигая нормальных значений к 21 дню. У всех больных отмечается уменьшение общих симптомов анемии, количество эпизодов ишемии миокарда, уменьшается средняя величина депрессии сегмента ST. После нормализации показателей красной крови и обмена железа продолжительность эпизодов ишемии значительно уменьшилась. Патогенетически обоснованным лечением является назначение препаратов железа . Общее количество крови в организме взрослого человека составляет в среднем 6-8% от массы тела, что соответствует от 5 до 6 литрам крови, а у мужчин - от 7 до 10. Каждый день это количество крови проходит через сердце более 1000 раз. Нормальный эритроцит содержит приблизительно 30 пг гемоглобина, в котором находится 0,34% железа. В норме всасывается около 7-10% вводимого внутрь железа, при истощении его запасов (прелатентное и латентное железодефицитное состояние) - до 17%, а при железодефицитных анемиях - до 25%. Максимальное количество железа, включаемого в эритробласты и используемого для синтеза гемоглобина, составляет около 25-30 мг в сутки. Увеличение суточной дозы свыше 200 мг (в пересчете на элементарное железо) значительно повышает частоту и выраженность побочных реакций. Порог токсичности железа для человека составляет 200 мг/сутки. В связи с этим наиболее целесообразно назначать 100-200 мг железа в сутки. Такие суточные дозы полностью обеспечивают потребность организма в железе, для восстановления количества гемоглобина. ВОЗ (1990) рекомендует назначать препараты железа для приема из расчета 3 мг/кг в сутки до восстановления показателей гемоглобина, а затем препараты железа применять не менее 2 месяцев по 1-2 мг кг/сут для восполнения запасов железа в организме. Известны способы определения курсовых доз для парентерального введения элементарного железа, способов определения курсовых нетоксических доз для перорального приема в известной литературе не описано. Введение парентеральных форм элементарного железа имеет строгие показания и не может применяться больным с легкими формами и тем более с дефицитом железа. Во многих работах приводятся примеры коррекции дефицита железа по индивидуальной формуле без учета пола больного, берутся средние величины нормативов для пациентов вместо целевых значений. Так, в работах А.М.Шилова предлагалось в/в введение препаратов железа при легкой степени анемии, что является противопоказанием. Определение дозы в мг препарата ферофольгамма составил 375, 2 мг, а сульфата железа в 1 капсуле содержится 35 мг, т.е. больной должен был принять 10 таблеток в день. Существуют также рекомендуемые средние дозы при анемиях без указания степени тяжести и сопутствующей патологии, пола больного. Для больных ИБС это существенно важно, так как переизбыток железа в организме является токсичным для миокарда. Все эти эффекты реализуются при определении индивидуально курсовой дозы элементарного железа для приема перорально и применении средних терапевтических доз с минимальными побочными проявлениями при анемиях легкой степени для коррекции и профилактики латентного дефицита железа. Индивидуально определенные курсовые дозы не вызывают токсического воздействия на миокард и приводят к нормализации показателей эритрона, сывороточного железа и ферритина.
В известных источниках информации отсутствуют способы определении курсовых индивидуальных доз, в частности для мужчин.
Новая техническая задача - расширить арсенал способов для определения курсовой индивидуальной дозы для мужчин, больных ишемической болезнью сердца при сочетании с железодефицитной анемией легкой степени тяжести или латентным дефицитом железа, снизить число осложнений за счет повышения точности способа.
Для решения поставленной задачи в способе определения курсовой дозы элементарного железа у мужчин с ишемической болезнью сердца (ИБС) и сопутствующим дефицитом железа, определяют гемоглобин капиллярной крови, массу тела и сывороточное железо, и при наличии снижения сывороточного железа от нормы для мужчин, проводят расчет индивидуальной курсовой дозы(А) элементарного железа (мг) по формуле:
А=0,34М(HbN-HbB)+ДFе,
А - курсовая доза, мг;
Коэффициент 0,34=0,0034*0,1*1000,
где 0,0034 - содержание железа в гемоглобине,
0,1 - общий объем крови в процентах от массы тела у мужчин,
1000=коэффициент пересчета грамм в миллиграммы
М - масса тела больного, кг,
HbN- целевое значение гемоглобина в г/л для мужчин, принималось за 160 г/л,
Способ осуществляют следующим образом у мужчин с ишемической болезнью сердца(ИБС) и сопутствующим дефицитом железа определяют гемоглобин капиллярной крови, массу тела и при нестабильном течении ИБС определяют сывороточное железо и при наличии снижения сывороточного железа от нормы для мужчин, проводят расчет индивидуальной курсовой дозы(А) элементарного железа (мг) по формуле:
А=0,34М(HbN-HbB)+ДFе,
А - курсовая доза, мг;
Коэффициент 0,34=0,0034*0,1*1000,
где 0,0034 - содержание железа в гемоглобине,
0,1 - общий объем крови в процентах от массы тела у мужчин,
1000=коэффициент пересчета грамм в миллиграммы
М - масса тела больного, кг,
HbN - целевое значение гемоглобина в г/л для мужчин, принималось за 160 г/л,
Предлагаемый способ основан на результатах анализа данных клинических наблюдений.
В исследовании приняли участие 98 мужчин - шахтеры, работающие в угледобыче, находившихся на стационарном лечении. Средний возраст составлял - 51±7,9 лет. В зависимости от исходного уровня гемоглобина и железа, больные были разделены на 4 группы: 1-я группа (контрольная) составляла 18 больных ИБС без анемии, средний возраст обследованных - 46,09±7,06 лет, перцентили - 25% - 37,0 лет; 75% - 59 лет; 2-я группа включала 28 больных ИБС без инфаркта миокарда в сочетании с ЖДА, средний возраст обследованных 51,0±6,1 лет, перцентили - 25% - 48,0 лет; 75% - 53,5 лет; 3-я группа - больные ИБС с перенесенным инфарктом миокарда в сочетании с ЖДА - 23 обследованных, средний возраст 50,0±6,4 лет, перцентили - 25% - 47,0 лет, 75% - 55,0 лет; 4-я группа составляла 29 больных с ИБС и сидеропенией (латентной формой железодефицитной анемии), средний возраст обследованных 52,0±4,6 лет, перцентили - 25% - 49,0 лет; 75% - 55,0 лет. Состав пациентов в группах идентичен по полу и возрасту. Сравнивались клинические, морфофункциональные проявления, изменение лабораторных показателей и переносимость терапии и у пациентов ИБС с сопутствующей ЖДА легкой степенью тяжести до и после коррекции анемического синдрома, находившихся на лечении в терапевтическом отделении МУЗ ЦГБ г.Анжеро-Судженска. Диагностика ИБС проводилась в соответствии с рекомендациями ВНОК. Анемия диагностировалась, согласно классификации ВОЗ, при уровне гемоглобина у мужчин ниже 130 г/л и эритроцитов менее 4,5×10 12 /л. Дефицит железа был связан с алиментарным фактором. Из исследования исключались пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и операциями, кровотечениями, анемией нежелезодефицитного генеза, больные со стенокардией функционального класса VI. Всем пациентам проводили клинический анализ капиллярной крови с определением количества эритроцитов, концентрации гемоглобина (Hb), уровня гематокрита, эритроцитарных индексов: показатель среднего объема эритроцита (MCV), среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН), средней концентрации гемоглобина в эритроците (МСНС) на гематологическом анализаторе «HEMOLUX 19» с использованием оригинальных расходных материалов. Количественное определение сывороточного железа (СЖ), общую железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС), коэффициент насыщения трансферина железом (КНТ) в сыворотке крови проводилось на биохимическом анализаторе «Stat Fax 3300»(США) при использовании наборов реагентов для клинической биохимии производства "Vital Diagnostics". Определение ферритина проводилось на иммуноферментном анализаторе “Stat Fax 2100”(США), используя диагностическую тест-систему “Ферритин-ИФА-Бест” производства ЗАО "Вектор-Бест". Регистрация ЭКГ для расчета величин проводилась синхронно в 12 стандартных отведениях (V=50 мм/с), в положении лежа, после 10-минутного пребывания в покое на цифровом 3-канальном аппарате «Fukuda» (Япония). Гипертрофия миокарда левого желудочка определялась по критериям Socolowa-Lyon. Проводилось суточное мониторирование ЭКГ по Холтер (СМ ЭКГ) в госпитальных условиях с применением системы «Ar MaSoft Н. Новгород 2000-2004 Safe Haert System 24h версия 2.02». Запись и обработку сигнала осуществляли в соответствии с рекомендациями Рабочей группы Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии (1996). В работе использована модифицированная М. Ryan (1975) система градаций желудочковой экстрасистолии по B.Lown и M.Wolf (1971), основанная на данных суточного мониторирования ЭКГ. Структурно-функциональное состояние сердца исследовалось на эхокамере «Алока-2000» с фазово-электронным датчиком 3,5 МГц. Ультразвуковое исследование в В- и допплер-режимах выполняли в положении лежа на левом боку по общепринятой методике, предложенной в 1980 г. Американской ассоциации эхокардиографии (ASE) . Лечение анемии проводилось приемом внутрь сульфата железа (Сорбифер-Дурулес, фирмы «Egis», Венгрия), с содержанием в таблетке 100 мг элементарного железа и 60 мг аскорбиновой кислоты по 1 таблетке 1 раза в день за 30 минут до еды с соблюдением рекомендаций по питанию. Исследование проспективное. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ STATISTICА 6,1 (Stat Software, USA), лицензионное соглашение BXXROO6BO92218FAN11. Параметры по группам представлены медианой (Me) и процентильным интервалом 25%-75% (Q1:Q2), средним значением (М) и ошибкой среднего значения (m). Для сравнения групп и исследования связей использовались непараметрические методы (критерии Манн-Уитни, Вилкоксона, корреляции Спирмена). Пороговый уровень статистической значимости принимался при значении критерия р<0,05.
Пациенты, включенные в исследования, имели чаще стенокардию второй градации функционального класса (ФК), что составило 69 (70%) больных. У 23 (23,5%) пациентов отмечалась стабильная стенокардия III функционального класса, а у 6 (6,1%) I ФК. При оценке степени тяжести ФК стабильной стенокардии оказалось, что в группе пациентов с анемическим синдромом имеют более тяжелое течение заболевания и у них в 2 раза чаще регистрировалась стенокардия ФК III (р=0,00001). У 19,6% пациентов наблюдалось более семи приступов стенокардии в неделю - они испытывали стенокардические эпизоды ежедневно. В отношении гликемии достоверных различий не наблюдалось. Из сопутствующих заболеваний у 16 (17,8%) диагностирована хроническая обструктивная болезнь легких (1-II стадии), у 48 (42,8%) шахтеров - вибрационная болезнь легкой степени. Возникновение приступов стенокардии и их частота, в группах 1-й (контрольной) и 2-й, 3-й были одинаковы. Статистически значимые изменения состояли в большей длительности приступов стенокардии у больных с анемией и с преимущественной физической нагрузкой (р=0,001 и р=0,003, соответственно). Прием нитроглицерина был одинаковым во всех группах, где различия статистически не значимы. В 6 мин тесте с ходьбой (ТШХ) также не различался в группах сравнения. Анемия в 2-й и 3-й группах была железодефицитной легкой степени, 4-я группа характеризовалась снижением уровня ферритина и железа в плазме. В исследуемых группах не выявлена связь между показателями красной крови, обмена железа и возрастом пациентов. У всех пациентов с анемией по сравнению с контрольной группой отмечены дистрофические изменения миокарда, характеризующиеся снижением вольтажа комплекса QRS, в основном в стандартных отведениях, и изменениями конечной части желудочкового комплекса ST-T в виде горизонтального снижения ST в стандартных отведениях, V1-3, V5-6 до 2,4±1,2 мм (р=0,000002) во 2-й группе, 2,5±0,61 (р<0,0001) в 3-й группе и 1,8±0,4 (р=0,001) в 4-й группе. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) была у 50 больных с анемией. При CM-ЭКГ нарушения ритма сердца выявлялись во всех группах. Оценка связи эктопической активности миокарда с изучаемыми показателями выявила, что снижение гемоглобина и ферритина крови сопровождается увеличением желудочковой эктопической активности. У 40,2% пациентов отмечались нарушения ритма: неспецифические внутрижелудочковые блокады, атриовентрикулярная блокада 1 степени, предсердные и желудочковые экстрасистолы. У больных 3-й группы наблюдалось более значимое увеличение количества желудочковых экстрасистол. ИММЛЖ был больше у больных 2-й, 3-й и 4-й групп по сравнению с контрольной группой (р=0,00001) табл.1. Обнаружена прямая слабая корреляция ММЛЖ с концентрацией железа в плазме крови (R=0,21; р=0,005), и обратная слабая корреляционная связь с ферритином крови (R=-0,19; р=0,05) в группах по сравнению с контрольной. Отношение Е/А у пациентов 2-й, 3-й и 4-й групп ниже, чем в группе контроля (р=0,0035). В результате приема препарата железа в течение трех недель и соблюдения пищевого регламента у всех пациентов нормализовались показатели эритрона и обмена железа (табл.1).
С этим обстоятельством мы связываем регресс и клинических проявлений ИБС. Клиническая динамика течения ИБС была положительна как в отношении симптомов, характерных для ИБС, так и для анемического синдрома. Снизилась частота сердечных сокращений. Несомненно, анемический синдром при ИБС усиливает клиническую симптоматику коронарной недостаточности. Вероятно, у больных с ИБС и ЖДА имеются меньшие компенсаторные возможности эритроцитарного звена, направленные на устранение ишемии миокарда, что клинически проявляется большей частотой приступов ишемии. Так, после нормализации показателей красной крови и обмена железа в 10-15 раз уменьшилось количество приступов стенокардии по сравнению с 1-й группой. Изменился характер стенокардии - исчезли приступы, возникавшие ранее в покое, кратно уменьшилось количество приступов при физической нагрузке. Примерно в 30 раз уменьшилась необходимость в использовании пациентами короткодействующих нитратов (нитроглицерина), используемого для купирования приступов. Десятикратно снизилась длительность стенокардитических эксцессов во 2-й, 3-й и 4-й группах. У пациентов увеличилась проходимая дистанция в ТШХ (р=0,00004) табл.1. Положительная динамика этого показателя отражает как эффективную терапию анемического синдрома, так и проявления ИБС (до купирования анемии 36% пациентов прекращали тест из-за приступа стенокардии). После коррекции анемии эта причина уменьшения проходимой дистанции не была зафиксирована. Терапевтический эффект при пероральном приеме железа проявлялся постепенно. У больных наблюдались минимальные побочные явления на индивидуально рассчитанных дозах (табл.2).
Данные жалобы не требовали отмены препарата железа, и больные получили полный курс терапии. Вначале отмечалось клиническое улучшение, и лишь спустя некоторое время происходила нормализация уровня гемоглобина. Первым положительным клиническим признаком, появляющимся при лечении препаратами железа, явилось исчезновение или уменьшение мышечной слабости. Последнее обусловлено тем, что железо входит в состав ферментов, участвующих в сокращении миофибрилл. На 3-и сутки появились первые признаки ретикулоцитоза, достигающие пика к 5-10-му дню от начала ферротерапии. С 4 дня увеличивалось содержание гемоглобина, достигая нормальных значений к 21 дню. Результаты исследования показывают, что после проведения курса лечения препаратами железа у всех больных отмечается уменьшение общих симптомов анемии, количество эпизодов ишемии миокарда, уменьшается средняя величина депрессии сегмента ST. После нормализации показателей красной крови и обмена железа продолжительность эпизодов ишемии значительно уменьшилась. На фоне нормализации показателей эритрона и сывороточного железа произошло достоверное увеличение фракции выброса ЛЖ в группах пациентов с анемией.
Пример 1. Больной мужчина З., 34 года, работающий, страдающий ИБС и сопутствующей железодефицитной анемией легкой степени
Произведено определение курсовой дозы согласно предлагаемому способу. При обследовании выявлена масса тела - 83 кг, в общем анализе крови гемоглобин - 110 г/л, сывороточной железо составило 7,2 ммоль/л.
Составляем формулу: А=0,34*83(160-110)+500; А=1911 мг - элементарного железа. В каждой аннотации к железосодержащему препарату указано количество активного железа в таблетке и рекомендуемая средняя терапевтическая доза. Используем таблицу 3 с указанием количества элементарного железа, по которой можно выбрать препарат и рассчитать количество таблеток и приемов в сутки.
Количество дней (N) приема курсовой дозы рассчитывали по формуле: N=A/D, где А - курсовая доза, мг; D - количество элементарного железа в железосодержащем препарате, мг.
Например, для определения курсовой дозы препарата «Сорбифер-дурулис», где в 1 таблетке находится 100 мг активного железа сульфат, рассчитывают количество дней приема по 100 мг в день (средняя нетоксическая доза)=1911 мг/100 мг=19 дней
Больной И., 56 лет, работающий, страдает ИБС и сопутствующим латентным дефицитом железа.
Проведен расчет курсовой дозы препарата «Феррум-лек».
При обследовании выявлена масса тела - 93 кг, в общем анализе крови гемоглобин - 135 г/л, сывороточной железо составило 8,2 ммоль/л.
По формуле: А=0,34*93(160-135)+500; А=1291 мг определяем дозу элементарного железа. В 1 таблетке препарата «Феррум-лек» содержится 100 мг активного железа, получаем N=1291 мг/100 мг=13 дней.
Предлагаемый способ определения курсовой дозы железосодержащих препаратов при лечении мужчин ИБС при ЖДА легкой степени или латентным дефицитом железа целесообразно использовать в работе кардиологических, терапевтических и кардиохирургических отделений. Таким образом проводят коррекцию железодефицитных состояний у больных с учетом направленного воздействия энергообеспечивающих и других противоишемических средств на транспорт кислорода к ишемизированному миокарду за счет влияния на сродство гемоглобина к кислороду.
Список литературы
1. De Valk В., Marx J.J. Iron, Atherosclerosis, and ischemic heart disease // Arch Intern Med. - 1999. - Vol.159. - P. 1542.
2. O"Meara E.,Murph C, Mcmurray JJ. Anemia and heart failuare. / Curr Heart Fail Rep 2004; 10:40-43.
3. Salonen J., Nyyssonen K., Korpela H. High stored iron levels are associated with excess risk of myocardial infarction ineastern Finnish men // Circulation. - 1992. - Vol.86. - P.803-811.
4. Дворецкий А.И. Гипохромные анемии / А.И.Дворецкий // Consilium Med. - 2001. - №9. - C.443.
5. Казюкова Т.В. Новые возможности ферротерапии железодефицитных анемий / Т.В.Казюкова, Н.В Калашникова, А.Фаллух // Клинич. Фармакология и терапия. - 2000. - №9 (2). - С.88.
6. Крайтон, Роберт; Даниельсон, Бо Дж., Гайсер, Петер. Лечение препаратами железа: особый акцент на внутривенной терапии // ООО Издательство «Триада». - 2007. - С.9-13.
7. Соколова Р.И., Жданов B.C. Механизмы развития и проявления «гибернации» и «станинга» миокарда. // Кардиология. №9. - 2005. - С.71-78.
8. Шилов А.М., М.В.Мельник, О.Н.Ретивых, И.Р.Ким. Коррекция железодефицитной анемии при хронической сердечной недостаточности // Русский медицинский журнал. Кардиология. - 2005. - Том 13. - №19. - С.1254-1257.
9. Шилов A.M., Мельник М.В., Сарычева А.А. Анемии при сердечной недостаточности. // Русский медицинский журнал. Кардиология - 2003. - Том 11. - №9. - С.545-547.
Приложение
1) Таблица 1. Влияние коррекции анемии на различные показатели (M±m)
2) Таблица 2. Курсовые дозы элементарного железа и побочные эффекты
3) Таблица 3. Количество элементарного железа в препарате
| Таблица 2 | |||
| показатель | ИБС (стенокардия) в сочетании с анемией (n=28) | ИБС (инфаркт миокарда) в сочетании с анемией (n=23) | ИБС и сидеропения (n=29) |
| Курсовая доза элементарного железа (мг) M±SD | 1247,7±186,5 | 1501,7±0,5 | 1000±0,38 |
| Продолжительность лечения (дни) M±SD | 12,8±2,1 | 15,5±2,5 | 10,0±0,1 |
| Лихорадка (n, %) | - | - | - |
| Кожный зуд (n, %) | - | 1 (4,3) | - |
| Гиперемия кожи (n, %) | 1 (3,6) | - | - |
| Аритмии (n, %) | - | - | - |
| Артралгии (n, %) | - | - | - |
| Гематурия (n, %) | - | - | - |
| Аллергический дерматит (n, %) | - | - | - |
| Анафилактический шок (n, %) | - | - | - |
| Металлический привкус во рту (n, %) | 2 (7,2) | 2 (8,6) | 3 (10,3) |
| Потемнение зубов, десен (n, %) | - | - | - |
| Тошнота, рвота (n, %) | 1 (3,6) | - | - |
| Снижение аппетита (n, %) | 1 (3,6) | - | - |
| Диарея (n, %) | - | - | - |
| Боли в поясничной области (n, %) | - | - | - |
| Гемосидероз (n, %) | - | - | - |
Catad_tema Железодефицитная анемия - статьи
Факторы, определяющие правильность и эффективность лечения детей с железодефицитной анемией
И.С.Тарасова, В.М.Чернов / Вопросы практической педиатрии, 2011, т. 6, №3И.С.Тарасова, В.М.Чернов
Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития России, Москва
Лекция посвящена лечению железодефицитной анемии у детей. Подробно рассмотрены: расчет оптимальной дозы пероральных препаратов железа; выбор современного препарата железа; применение наиболее эффективного терапевтического плана; контроль эффективности лечения и его стоимость. Обсуждены недостатки и достоинства основных препаратов железа. Доказана высокая эффективность нового терапевтического плана лечения железодефицитной анемии с применением 100% дозы препарата железа в течение всего курса. Расчеты, учитывающие количество элементарного железа в одной таблетке, количество таблеток в упаковке и потребности в препарате на курс лечения показали, что стоимость курса лечения железодефицитной анемии с использованием препаратов трехвалентного железа на основе гидроксид-полимальтозного комплекса выше, чем при применении солевых препаратов железа. Однако эта разница не так велика, как это может показаться при сравнении стоимости одной упаковки препаратов. Более высокая стоимость не должна служить основанием для отказа от использования препаратов трехвалентного железа на основе гидроксид-полимальтозного комплекса, поскольку их хорошая переносимость и отсутствие нежелательных явлений обусловливают высокую приверженность больного к терапии, что, в конечном итоге, определяет ее успех.
Ключевые слова: дети, железодефицитная анемия, препараты железа, дозы, терапевтический план, эффективность, стоимость лечения, Мальтофер
Factors determining correctness and effectiveness of treating children with iron-deficiency anemia
I.S.Tarasova, V.M.Chernov
Federal Scientific and Clinical Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Ministry of Public Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow;
The lecture deals with treatment of iron deficiency anemia in children. A detailed account is given of calculating optimal doses of peroral iron drugs; choice of a modern iron drug; use of the most effective therapeutic treatment plan; control of effectiveness of treatment and its cost. Shortcomings and benefits of the main iron drugs are discussed. High effectiveness of a new therapeutic treatment plan for iron deficiency anemia with using a 100% dose of iron medication during the whole course has been proven. Calculations taking into account the amount of elemental iron in a tablet, the number of tablets in a package and drug requirements for a course of treatment showed that the cost of the course of treatment of iron deficiency anemia with using ferric (III) hydroxide polymaltose complexes is higher than in using iron salt drugs. However, this difference is not so great as it might seem as compared to the cost of one drug package. A higher cost should not be the reason to reject the use of ferric iron drugs based on hydroxide-polymaltose complex, since their good tolerance and absence of adverse effects ensure high adherence of a patient to therapy, which, in the long run, conditions its success. Key words: iron-deficiency anemia, iron drugs, doses, therapeutic plan, effectiveness, cost of treatment, Maltofer
Приступая к лечению железодефицитной анемии (ЖДА), необходимо еще раз проверить, правильно ли установлен диагноз. В детской практике 90% всех анемий являются железодефицитными . Остальные 10% - это анемии, сопровождающие хронические заболевания, ранняя анемия недоношенных, наследственные и приобретенные гемолитические и апластические анемии. При этих анемиях препараты железа не только неэффективны, но при некоторых из них противопоказаны.
Расчет дозы препарата железа
В России лечение ЖДА определяется протоколом, утвержденным Минздравсоцразвития России 22 октября 2004 г. - «Протокол ведения больных. Железодефицитная анемия» . Создание этого протокола группой ведущих специалистов нашей страны явилось значительным движением вперед, поскольку «вооружило» врачей единым пониманием проблемы дефицита железа, критериями его диагностики, принципами лечения, ведения больных ЖДА, оценки качества их жизни.
С точки зрения врача-педиатра, лечение ЖДА у детей имеет некоторые особенности, которые следует учитывать в лечебном протоколе. Прежде всего, применение у детей в возрасте до 3 лет солевых препаратов двухвалентного железа в дозе 5-8 мг/кг массы тела в сутки, как это рекомендовано в «Протоколе», вызывает проявления токсичности у многих больных и не оправдано с терапевтической точки зрения.
При расчете доз солевых препаратов железа мы используем рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (табл. 1). Аналогичная доза солевых препаратов железа (3 мг/кг массы тела в сутки) для детей в возрасте до 3 лет указана и в пособии для врачей, утвержденном Департаментом здравоохранения Москвы в 2004 г. .
Различный возраст детей (от периода новорожденности до старшего подросткового периода) и, соответственно, различная масса тела (3,2-70 кг и более) делают необходимым индивидуальный расчет дозы препарата железа для каждого ребенка.
В «Протоколе» рекомендуют рассчитывать дозу препарата на основе гидроксидполимальтозного комплекса (ГПК) трехвалентного железа, ориентируясь на возраст детей, а не на массу их тела. Мы считаем, что в детской практике доза препаратов железа (III) на основе ГПК должна составлять 5 мг/кг массы тела в сутки независимо от возраста; именно эту дозу рекомендует упомянутое выше пособие для врачей .
Выбор препарата железа
Выбор препарата железа для лечения ЖДА является задачей лечащего врача. Врач назначает препарат с учетом собственного опыта, информации о новых препаратах, полученной на выставках, из медицинских журналов или Интернета, материальных возможностей родителей больного ребенка (приобретение препарата на весь курс лечения). Вместе с тем, нельзя игнорировать тот факт, что в мировой практике наметилась тенденция смены солевых препаратов двухвалентного железа на менее токсичные препараты железа (III) на основе ГПК.
Многие годы в лечении ЖДА у детей и взрослых применяли солевые препараты железа, а назначение сульфата железа считали «золотым стандартом» терапии, поэтому не случайно, что большинство солевых препаратов железа представлено именно этим соединением (табл. 2). Кроме того, самой высокой всасываемостью обладает сульфат железа, затем - по мере уменьшения этого качества - следуют глюконат, хлорид и фумарат железа.
Однако применение солевых препаратов железа сопряжено со многими проблемами и нежелательными явлениями :
Возможность передозировки и даже отравлений вследствие неконтролируемого всасывания в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ);
взаимодействие с другими лекарственными препаратами и пищей;
выраженный металлический привкус препаратов;
окрашивание эмали зубов и десен, иногда стойкое;
частый отказ пациентов от лечения (до 30-35% от начавших лечение), то есть низкая комплаентность.
Ситуация принципиально изменилась с разработкой препаратов железа (III) на основе ГПК. Особенности строения этого комплекса: высокая молекулярная масса, наличие ядра трехвалентной гидроокиси железа, состоящего из 260 атомов, высокое содержание железа в ядре (около 27%), полимальтозная оболочка. По строению и валентности молекула препарата железа (III) на основе ГПК похожа на молекулу ферритина.
Препараты железа (III) на основе ГПК обладают следующими основными свойствами и преимуществами :
Высокая эффективность;
высокая безопасность, отсутствие риска передозировки, интоксикации и отравлений;
отсутствие потемнения десен и зубов;
приятный вкус;
отличная переносимость, определяющая высокую комплаентность;
отсутствие взаимодействия с другими лекарственными препаратами и пищей;
наличие антиоксидантных свойств.
Причины неэффективности лечения препаратами железа:
Применение низких доз;
сокращение длительности курса лечения по вине больного или врача;
нарушение всасываемости;
лечение хронической постгеморрагической анемии без выявления и/или без устранения источника кровопотери.
Крайне редко не удается достичь излечения ЖДА с помощью стандартной терапии препаратами железа. Недавно американские ученые установили, что хроническое течение
заболевания и отсутствие ответа на лечение препаратами железа при ЖДА обусловлены наличием различных мутаций в гене TMPRSS6 . Предполагается, что обнаруженные мутации приводят к избыточному синтезу гепцидина -белка, который регулирует в организме два важных процесса: всасывание железа в кишечнике и высвобождение его из макрофагов в процессе реутилизации .
Терапевтический план лечения ЖДА
В российской педиатрической практике многие годы был принят так называемый «трапециевидный» терапевтический план лечения ЖДА у детей (рисунок). Этот план был рассчитан на солевые препараты железа, поскольку других тогда просто не существовало. В соответствии с этим планом в первые 3-5 дней дозу солевых препаратов железа постепенно повышали, чтобы не вызвать у больного раздражения слизистой оболочки ЖКТ. Полную (100%) дозу солевого препарата железа применяли в течение 1,5-3 мес в зависимости от степени тяжести анемии с последующим ее снижением до 50% к окончанию лечения. Этот план, как и большинство других, был разработан эмпирическим путем, и его эффективность никогда не была подтверждена рандомизированными исследованиями.
Появление препаратов железа (III) на основе ГПК заставило пересмотреть план лечения ЖДА.
Под руководством сотрудников Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития России было проведено рандомизированное исследование по сравнению эффективности двух планов лечения ЖДА различной степени тяжести у детей и подростков: традиционного «трапециевидного» и нового, предусматривающего прием 100% дозы препарата железа (III) на основе ГПК в течение всего периода лечения. Во время исследования оценивали переносимость препарата Мальтофер («Вифор Интернэшнл», Швейцария) и эффективность терапии в ранние (ретикулоцитарная реакция, прирост концентрации гемоглобина - Hb) и поздние сроки (нормализация концентрации Hb, сывороточного железа и сывороточного ферритина). Была доказана эффективность заместительной терапии у детей и подростков с ЖДА препаратом железа (III) на основе ГПК. После завершения курса лечения нормализация концентрации Hb была достигнута у 96,9%, сывороточного железа - у 73,4%, сывороточного ферритина - у 60,9% больных. Незначительное количество (6,3%) нежелательных явлений (запор в течение 1-го месяца лечения) и 100% приверженность пациентов к лечению позволили заключить, что препарат железа (III) на основе ГПК является оптимальным препаратом для терапии ЖДА у детей и подростков .
Рисунок. Терапевтический «трапециевидный» план лечения ЖДА, используемый в России.
Также было доказано преимущество использования 100% дозы препарата железа (III) на основе ГПК в течение всего курса лечения: нормализация концентрации сывороточного железа была зафиксирована у 90,6%, сывороточного ферритина - у 75% детей и подростков. При использовании традиционного «трапециевидного» плана лечения эти цифры составили 56,3 и 46,9% соответственно .
Об эффективности лечения ЖДА врач может судить по ряду критериев. Наиболее ранним критерием ответа, свидетельствующим о правильности установления диагноза и об эффективности лечения, является ретикулоцитарная реакция. Через 7-10 дней от начала применения препаратов железа повышается количество ретикулоцитов, обычно на 1-2% (10-20%о) по сравнению с исходным. Для оценки эффективности лечения ЖДА препаратами железа также можно использовать критерии, разработанные Центрами по контролю и профилактике заболеваний в США (Centers for Disease Control - CDC). Согласно этим критериям, к концу 4-й недели лечения ЖДА концентрация Hb должна повыситься на 10 г/л, а гематокрит - на 3% по сравнению с исходными значениями .
К поздним критериям эффективности лечения ЖДА следует отнести нормализацию концентрации Hb и сывороточного ферритина.
Излечением от ЖДА считают преодоление тканевой сидеропении и восстановление запасов железа в организме. На сегодняшний день признанным на международном уровне маркером запасов железа в организме является ферритин сыворотки крови, несмотря на некоторые существующие ограничения (белок острой фазы воспаления), необходимость забора крови из вены и относительно высокую стоимость его определения.
Стоимость лечения ЖДА у детей
По мнению некоторых врачей, единственным сдерживающим моментом для повсеместного и широкого внедрения препаратов железа (III) на основе ГПК является более высокая их стоимость (в 2-3 раза) по сравнению с солевыми препаратами. Мы рассчитали реальную стоимость курса лечения ЖДА с применением солевых препаратов железа и препарата железа (III) на основе ГПК (табл. 3) При расчетах были использованы средние розничные цены на препараты железа в московских аптеках на 30.01.2011. Оказалось, что с учетом количества элементарного железа, содержащегося в одной таблетке, количества таблеток в упаковке и потребности в препарате на курс лечения ЖДА стоимость последнего при использовании препарата железа (III) на основе ГПК выше, но не настолько, как это может показаться при сравнении стоимости одной упаковки препаратов. Более низкую стоимость одной упаковки солевого препарата железа и приобретение лекарства только по этому признаку мы назвали «синдромом аптечной стойки». Следует подчеркнуть, что более высокая стоимость не должна служить основанием для отказа от использования препаратов железа (III) на основе ГПК. Упомянутые ранее их преимущества, прежде всего, хорошая переносимость и отсутствие нежелательных явлений обусловливают высокую приверженность больного к терапии (комплаентность), что, в конечном итоге, определяет успех лечения.
|
Таблица 3. Основные характеристики различных препаратов железа для лечения железодефицитной анемии у детей |
||||
|
Характеристика |
Препарат |
|||
|
Актиферрин |
Тардиферон |
Ферроплекс |
Мальтофер |
|
|
Форма выпуска |
Таблетки, |
Жевательные таблетки; |
||
|
|
в блистере 10 капсул; 2 блистера в упаковке |
покрытые оболочкой; 10 таблеток в блистере; 3 блистера в упаковке |
100 штук в упаковке |
в блистере 10 таблеток; 3 блистера в упаковке |
|
Соединение железа |
Сульфат железа Fe 2 + |
Сульфат железа Fe 2 + |
Сульфат железа Fe 2 + |
Гидроксидполимальтозный комплекс Fe 3 + |
|
железа в упаковке, мг |
|
|
|
|
|
Средняя розничная цена |
||||
|
упаковки в аптеках Москвы |
|
|
|
|
|
на 30.01.2011, руб. |
|
|
|
|
|
Стоимость 1 мг элементарного |
||||
|
железа, руб. |
|
|
|
|
|
Доза, мг/кг массы тела |
||||
|
Стоимость курса лечения*, руб. |
||||
|
"Стоимость курса лечения железодефицитной анемии длительностью 90 дней рассчитана для ребенка с массой тела 30 кг. |
||||
Мы считаем, что практикующие врачи должны быть полностью ориентированы в экономической части вопроса и объяснять родителям преимущества лечения ЖДА с помощью препаратов железа (III) на основе ГПК.
Литература
1. Хертл М. Дифференциальная диагностика в педиатрии. М.: Медицина, 1990; 2: 512.
2. Протокол ведения больных. Железодефицитная анемия. М.: Ньюдиамед, 2005; 76.
3. WHO, UNICEF, UNU. IDA: prevention, assessment and control: report of joint WHO/UNICEF/UNU consultation. Geneva, WHO; 1998.
4. World Health Organization. Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control. A guide for programme managers. Geneva, 2001 (WHO/NHD/01.3): 132.
5. Румянцев А.Г., Коровина Н.А., Чернов В.М. и др. Диагностика и лечение железодефицитной анемии у детей. Методическое пособие для врачей. М.,2004; 45.
6. Самсыгина Г.А. Железодефицитные анемии у детей. Фармакологи и фармакокинетика современных ферропепаратов. В кн.: Дефицит железа и железодефицитная анемия / под ред. Н.С.Кисляк и др. М.: Славянский диалог, 2001; 108-13.
7. Дворецкий Л.И., Заспа Е.А. Железодефицитные анемии в практике акушера-гинеколога. Русский медицинский журнал 2008; 16(29): 1898-906.
8. Мальтофер. Монография по препарату. 3-е изд. М.: Мега Про, 2001; 96.
9. Finberg K., Heeney M., Campagna D., et al. Mutations in TMPRSS6 cause iron-refractory iron deficiency anemia (IRIDA). Nat Genet 2008; 40(5):569-71.
10. Маянский Н.А., Семикина Е.Л. Гепцидин: основной регулятор обмена железа и новый диагностический маркер. Вопросы диагностики в педиатрии 2009;1(1): 18-23.
11. Ожегов Е.А., Тарасова И.С., Ожегов А.М. и др. Сравнительная эффективность двух терапевтических планов лечения железодефицитной анемии у детей и подростков. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии 2005; 4(1): 14-9.
12. Ожегов Е.А. Оптимизация лечения железодефицитной анемии у детей и подростков. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 2005; 23.
13. Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 1998; 47(RR-3): 1-29.
Состав
Описание лекарственной формы
Раствор: коллоидный, от красно-коричневого до коричневого цвета.
Фармакологическое действие
Фармакологическое действие — противоанемическое, восполняющее дефицит железа .Фармакодинамика
Механизм действия. Активный компонент препарата Ликферр100 ® — железо-сахарозный комплекс — состоит из ядра многоядерного гидроксида железа (III), окруженного большим количеством нековалентно связанных молекул сахарозы. Средняя молекулярная масса этого комплекса примерно равна 43 кДа. Структура многоядерного железосодержащего ядра сходна со структурой ядра белка ферритина — физиологического депо железа. Этот комплекс предназначен для создания управляемого источника утилизируемого железа для белков, отвечающих за транспорт и депонирование железа в организме (соответственно трансферрина и ферритина).
После в/в введения многоядерное железосодержащее ядро этого комплекса захватывается преимущественно ретикулоэндотелиальной системой печени, селезенки и костного мозга. На следующем этапе железо используется для синтеза Hb, миоглобина и других железосодержащих ферментов либо хранится преимущественно в печени в форме ферритина.
Фармакокинетика
Распределение. Феррокинетика железо-сахарозного комплекса, меченного 52 Fe и 59 Fe, оценивалась у пациентов с анемией и ХПН . В течение первых 6-8 ч 52 Fe захватывался печенью, селезенкой и костным мозгом. Считается, что захват радиоактивной метки селезенкой, богатой макрофагами, является типичным для захвата железа ретикулоэндотелиальной системой.
После в/в введения однократной дозы препарата, содержащей 100 мг железа, здоровым добровольцам суммарные C max железа в сыворотке достигались через 10 мин после инъекции, при этом средняя концентрация составляла 538 мкмоль/л. V d центральной камеры полностью соответствовал объему плазмы (около 3 л).
Биотрансформация. После инъекции сахароза по большей части распадается, а многоядерное железосодержащее ядро захватывается преимущественно ретикулоэндотелиальной системой печени, селезенки и костного мозга. Через 4 нед после введения утилизация железа эритроцитами составляла от 59 до 97%.
Выведение. Средняя молекулярная масса железо-сахарозного комплекса примерно равна 43 кДа, что достаточно много для предотвращения выведения через почки.
Выведение железа почками в первые 4 ч после инъекции дозы, содержащей 100 мг железа, составляло менее 5% от введенной дозы. Через 24 ч суммарная концентрация железа в сыворотке снижалась до уровня перед введением препарата. Выведение сахарозы почками составляло примерно 75% от введенной дозы.
Показания препарата Ликферр100 ®
Лечение железодефицитных состояний в следующих случаях:
При клинической потребности в быстром восполнении запасов железа;
У пациентов, которые не переносят пероральные препараты железа или не соблюдают режим лечения;
При наличии активного воспалительного заболевания кишечника, когда пероральные препараты железа неэффективны.
Противопоказания
повышенная чувствительность к железо-сахарозному комплексу или любому компоненту, входящему в состав препарата;
анемия, не обусловленная дефицитом железа;
наличие признаков перегрузки железом или врожденные нарушения процессов его утилизации;
I триместр беременности.
С осторожностью: бронхиальная астма; экзема; поливалентная аллергия; аллергические реакции на другие парентеральные препараты железа; лица, имеющие низкую железосвязывающую способность сыворотки и/или дефицит фолиевой кислоты.
Также осторожность требуется при введении препаратов железа пациентам с печеночной недостаточностью, острыми или хроническими инфекционными заболеваниями и лицам, у которых повышены показатели ферритина сыворотки крови, в связи с тем, что парентерально вводимое железо может оказывать неблагоприятное действие при наличии бактериальной или вирусной инфекции.
Применение при беременности и кормлении грудью
Умеренное количество данных по применению препарата, содержащего железо-сахарозный комплекс, беременными женщинами во II и III триместрах беременности не выявило каких-либо угроз для матери или новорожденного.
Препарат следует применять во время II и III триместра беременности только тогда, когда потенциальная польза для матери превышает потенциальный риск для плода.
В I триместре беременности применение противопоказано.
Результаты исследований на животных не выявили прямых или опосредованных вредных воздействий на течение беременности, развитие эмбриона/плода, роды или постнатальное развитие.
Количество данных по выделению железа с грудным молоком человека после в/в введения железо-сахарозного комплекса ограничено. В рамках небольшого клинического исследования здоровые, кормящие грудью матери с дефицитом железа получали 100 мг в виде железо-сахарозного комплекса. Через 4 дня после лечения содержание железа в грудном молоке не повышалось, и разницы в сравнении с контрольной группой (n=5) не наблюдалось. Нельзя исключить тот факт, что железо из препарата может поступать новорожденному/младенцу с молоком матери, поэтому следует проводить оценку соотношения риска и пользы.
Побочные действия
Наиболее частой нежелательной побочной реакцией, регистрировавшейся в рамках клинических исследований препарата, содержащего железо-сахарозный комплекс, было изменение вкусовых ощущений, которое наблюдалось с частотой 4,5 явления на 100 субъектов. Наиболее важными серьезными нежелательными реакциями, связанными с применением препарата, содержащего железо-сахарозный комплекс, являлись реакции гиперчувствительности, которые наблюдались в рамках клинических исследований с частотой 0,25 явления на 100 субъектов.
Ниже перечислены нежелательные побочные реакции, зарегистрированные в рамках клинических исследований и пострегистрационном периоде.
Частота развития побочных эффектов: часто (1-10%); нечасто (0,1-1%); редко (0,01-0,1%); очень редко (менее 0,01%); частота неизвестна (не может быть оценена на основании спонтанных сообщений, полученных в пострегистрационный период).
Со стороны иммунной системы: нечасто — гиперчувствительность; частота неизвестна — анафилактоидные реакции, ангионевротический отек.
Со стороны нервной системы: часто — нарушение вкусовых ощущений; нечасто — головная боль, головокружение, парестезия, гипестезия; редко — обморок, сонливость; частота неизвестна — сниженный уровень сознания, спутанность сознания, потеря сознания, тревога, тремор.
Со стороны сердца: редко — ощущение сердцебиения; частота неизвестна — брадикардия, тахикардия.
Со стороны сосудов: часто — снижение АД , артериальная гипертензия; нечасто — гиперемия, флебит; частота неизвестна — сосудистый коллапс, тромбофлебит.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: нечасто — одышка; частота неизвестна — бронхоспазм.
Со стороны ЖКТ : часто — тошнота; нечасто — рвота, боль в животе, диарея, запор.
Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто — кожный зуд, кожная сыпь; частота неизвестна — крапивница, эритема.
Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: нечасто — мышечные спазмы, миалгия, артралгия, боль в конечностях, боль в спине.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: редко — хроматурия.
Общие расстройства и нарушения в месте введения: часто — реакции в месте инъекции/инфузии (боль, экстравазация, раздражение, кровоподтек, зуд, изменение окрашивания кожи в месте инъекции/инфузии); нечасто — озноб, астения, утомляемость, периферические отеки, боль; редко — боль в груди, гипергидроз, пирексия: частота неизвестна — холодный пот, общее недомогание, бледность.
Лабораторные и инструментальные данные: нечасто — повышение активности ГГТ , АЛТ , АСТ , повышение уровня ферритина в плазме крови; редко — повышение активности ЛДГ в крови.
Взаимодействие
Как и при применении всех парентеральных препаратов железа, препарат Ликферр100 ® не рекомендуется применять одновременно с пероральными препаратами железа, поскольку всасывание перорального железа может снижаться, поэтому терапию пероральными препаратами железа следует начинать не ранее чем через 5 дней после последней инъекции.
Препарат Ликферр100 ® можно смешивать только со стерильным 0,9% раствором натрия хлорида. При смешивании с другими растворами или лекарственными препаратами имеется риск выпадения осадка и/или взаимодействия.
Совместимость с контейнерами из иных материалов, чем стекло, ПЭ и ПВХ , не изучена.
Способ применения и дозы
В/в, путем капельной инфузии или медленной инъекции, или непосредственно в венозный участок диализной системы.
Перед вскрытием ампулы/флаконы нужно осмотреть на наличие возможного осадка или повреждений. Можно использовать только коричневый раствор без осадка.
Введение препарата должно осуществляться под наблюдением медицинского персонала, имеющего опыт диагностики и лечения анафилактических реакций, в условиях специализированного отделения.
Должна быть обеспечена возможность проведения противошоковой терапии, включающей 0,1% раствор эпинефрина (адреналин), антигистаминные и/или кортикостероидные препараты.
Тест-доза не является надежным прогностическим фактором развития в последующем реакций гиперчувствительности, в связи с чем ее предварительное введение не рекомендуется.
Во время введения препарата и непосредственно после введения пациенты должны находиться под наблюдением врача.
При появлении первых признаков анафилактических реакций применение препарата должно быть немедленно прекращено.
Необходимо наблюдать за каждым пациентом в течение как минимум 30 мин после каждого введения препарата Ликферр100 ® в терапевтической дозе и на предмет отсутствия нежелательных явлений.
В/в капельная инфузия
Непосредственно перед инфузией препарат Ликферр100 ® нужно развести 0,9% раствором натрия хлорида, а полученный раствор следует вводить следующим образом (см. таблицу 1).
Таблица 1
| Доза препарата, мг железа | Доза препарата, мл | Максимальный объем разведения стерильного 0,9% раствора натрия хлорида, мл | Минимальное время инфузии |
| 100 | 5 | 100 | 15 мин |
| 200 | 10 | 200 | 30 мин |
| 300 | 15 | 300 | 1,5 ч |
| 400 | 20 | 400 | 2,5 ч |
| 500 | 25 | 500 | 3,5 ч |
В/в инъекция
Препарат Ликферр100 ® может вводиться путем медленной в/в инъекции со скоростью 1 мл неразведенного раствора в минуту, и его доза не должна превышать 10 мл (200 мг железа) на инъекцию.
Инъекция в венозный участок диализной системы
Препарат Ликферр100 ® можно вводить во время сеанса гемодиализа непосредственно в венозный участок диализной системы при соблюдении тех же условий, что и для в/в инъекции.
Дозы
Для каждого пациента следует индивидуально рассчитывать кумулятивную дозу препарата Ликферр100 ® , которую нельзя превышать.
Общая кумулятивная доза препарата Ликферр100 ® , эквивалентная общему дефициту железа (мг), определяется на основании содержания Hb и массы тела. Дозу препарата Ликферр100 ® следует индивидуально рассчитывать для каждого пациента в соответствии с общим дефицитом железа, рассчитанным по нижеприведенной формуле Ганзони.
Общий дефицит железа (мг) = масса тела (кг) × (целевое содержание Нb − фактическое содержание Нb) (г/л) × 0,24* + депонированное железо (мг).
При массе тела менее 35 кг: целевое содержание Hb = 130 г/л, а количество депонированного железа = 15 мг/кг.
При массе тела 35 кг и больше: целевое содержание Hb = 150 г/л, а количество депонированного железа = 500 мг.
* Коэффициент 0,24 = 0,0034 (содержание железа в Hb = 0,34%) × 0,07 (масса крови » 7% от массы тела) × 1000 (перевод (г) в (мг).
Общее количество препарата Ликферр100 ® , которое следует ввести (мл), = Общий дефицит железа (мг)/20 мг железа (мл).
Общее количество препарата Ликферр100 ® (мл), которое следует ввести, в зависимости от массы тела, фактического содержания Hb и целевого содержания Hb*
Таблица 2
| Масса тела, кг | Общее количество препарата Ликферр100 ® (20 мг железа на мл), которое следует ввести | |||||||
| Нb 60 г/л | Нb 75 г/л | Нb 90 г/л | Нb 105 г/л | |||||
| Fe, мг | мл | Fe, мг | мл | Fe, мг | мл | Fe, мг | мл | |
| 5 | 160 | 8 | 140 | 7 | 120 | 6 | 100 | 5 |
| 10 | 320 | 16 | 280 | 14 | 240 | 12 | 220 | 11 |
| 15 | 480 | 24 | 420 | 21 | 380 | 19 | 320 | 16 |
| 20 | 640 | 32 | 560 | 28 | 500 | 25 | 420 | 21 |
| 25 | 800 | 40 | 700 | 35 | 620 | 31 | 520 | 26 |
| 30 | 960 | 48 | 840 | 42 | 740 | 37 | 640 | 32 |
| 35 | 1260 | 63 | 1140 | 57 | 1000 | 50 | 880 | 44 |
| 40 | 1360 | 68 | 1220 | 61 | 1080 | 54 | 940 | 47 |
| 45 | 1480 | 74 | 1320 | 66 | 1140 | 57 | 980 | 49 |
| 50 | 1580 | 79 | 1400 | 70 | 1220 | 61 | 1040 | 52 |
| 55 | 1680 | 84 | 1500 | 75 | 1300 | 65 | 1100 | 55 |
| 60 | 1800 | 90 | 1580 | 79 | 1360 | 68 | 1140 | 57 |
| 65 | 1900 | 95 | 1680 | 84 | 1440 | 72 | 1200 | 60 |
| 70 | 2020 | 101 | 1760 | 88 | 1500 | 75 | 1260 | 63 |
| 75 | 2120 | 106 | 1860 | 93 | 1580 | 79 | 1320 | 66 |
| 80 | 2220 | 111 | 1940 | 97 | 1660 | 83 | 1360 | 68 |
| 85 | 2340 | 117 | 2040 | 102 | 1720 | 86 | 1420 | 71 |
| 90 | 2440 | 122 | 2120 | 106 | 1800 | 90 | 1480 | 74 |
* При массе тела менее 35 кг: целевое содержание Hb = 130 г/л; при массе тела 35 кг и больше: целевое содержание Hb = 150 г/л.
Для перевода Hb (ммоль) в Hb (г/л) нужно умножить первое значение на 16.
Если общая необходимая доза превышает максимальную дозволенную однократную дозу, ее следует разделить на несколько введений.
Если через 1-2 нед не наблюдается ответа со стороны гематологических параметров, первоначальный диагноз следует пересмотреть.
Расчет дозы для восполнения запасов железа после кровопотери или при сдаче аутологичной крови
Дозу препарата, необходимую для компенсации дефицита железа, можно рассчитать по нижеприведенным формулам.
Если количество потерянной крови известно: введение 200 мг железа (10 мл препарата Ликферр100 ®) должно приводить приблизительно к такому же повышению концентрации Hb, что и переливание 1 порции крови (400 мл с концентрацией Hb =150 г/л).
Количество железа, которое необходимо восполнить (мг), = Количество порций потерянной крови×200 мг
Необходимый объем препарата Ликферр100 ® = Количество порций потерянной крови×10 мл.
Количество железа, которое необходимо восполнить (мг), = масса тела (кг)×0,24×(целевое содержание Hb − фактическое содержание Hb) (г/л).
Стандартные дозы
Пациенты взрослого и пожилого возраста. 5-10 мл препарата Ликферр100 ® (100-200 мг железа) 1-3 раза в неделю.
Дети. Имеется умеренное количество данных о применении препарата у детей в рамках исследований. В случае клинической необходимости применения не рекомендуется превышать дозу 0,15 мл препарата Ликферр100 ® (3 мг железа) на 1 кг не чаще 3 раз в неделю.
Максимально переносимая разовая и недельная дозы (пациенты взрослого и пожилого возраста)
Максимальная переносимая доза в сутки, вводимая в виде инъекции не чаще 3 раз в неделю:
10 мл препарата Ликферр100 ® (200 мг железа), вводимые в течение минимум 10 мин.
Максимальная переносимая доза в сутки, вводимая в виде инфузии не чаще 1 раза в неделю:
Пациенты с массой тела более 70 кг: 500 мг железа (25 мл препарата Ликферр100 ®), вводимые в течение минимум 3,5 ч;
Пациенты с массой тела 70 кг и менее: 7 мг железа/кг, вводимые в течение минимум 3,5 ч.
Следует строго придерживаться времени инфузии, указанного в таблице 1, даже если пациент не получил максимальной переносимой разовой дозы.
Передозировка
Симптомы: перегрузка железом, которая может проявляться симптомами гемосидероза.
Лечение: использование хелатирующего средства железа или в соответствии со стандартами медицинской практики.
Особые указания
Парентерально вводимые препараты железа могут вызывать аллергические или анафилактоидные реакции, которые потенциально могут быть летальными, поэтому в наличии должны иметься противоаллергические препараты, а также оборудование для проведения сердечно-легочной реанимации и соответствующих процедур. После предшествовавших неосложненных введений парентеральных комплексов железа также отмечались реакции повышенной чувствительности.
В течение как минимум 30 мин после каждой инъекции препарата Ликферр100 ® необходимо наблюдение за пациентами на предмет отсутствия нежелательных явлений.
Пациентам, имеющим в анамнезе бронхиальную астму, экзему, другие виды атопических аллергий или аллергические реакции на другие парентеральные препараты железа, препарат Ликферр100 ® следует применять с осторожностью, поскольку такие пациенты в особенности могут иметь риск развития аллергической реакции.
Пациентам с нарушением функции печени парентеральное железо следует применять только после тщательной оценки соотношения риска и пользы. Пациентам с нарушением функции печени, когда перегрузка железом является провоцирующим фактором, не следует применять парентеральное железо. Для того чтобы избежать перегрузки железом, рекомендуется проводить тщательный мониторинг уровня железа в организме.
Парентеральное железо следует применять с осторожностью при наличии острой или хронической инфекции. Пациентам с бактериемией рекомендуется прекратить применение препарата Ликферр100 ® . У пациентов с хронической инфекцией следует провести оценку соотношения риска и пользы.
Следует избегать проникновения препарата в околовенозное пространство, поскольку это может привести к появлению боли, развитию воспаления и окрашиванию кожи в коричневый цвет. В случаях непреднамеренного проникновения препарата в околовенозное пространство лечение следует проводить в соответствии со стандартами медицинской практики.
Препарат Ликферр100 ® следует применять только в тех случаях, когда показание к применению подтверждено результатами соответствующих исследований (в т.ч. уровня ферритина в сыворотке, насыщения трансферрина, содержания Hb, эритроцитарных показателей - MCV, МСН, МСНС).
Влияние на способность управлять транспортными средствами и другими механизмами, требующими повышенной концентрации внимания. Данных о влиянии на способность управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами не имеется. Однако некоторые нежелательные реакции (в т.ч. головокружение, спутанность сознания (см. «Побочные действия») могут оказывать негативное влияние на способность управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами. Пациентам, у которых отмечаются данные нежелательные реакции, рекомендовано воздержаться от управления транспортными средствами или работы с другими механизмами до полного исчезновения данных симптомов.
Форма выпуска
Раствор для внутривенного введения, 20 мг/мл.
По 5 мл в ампуле светозащитного нейтрального стекла I типа с цветной точкой и насечкой. По 5 мл в ампуле бесцветного нейтрального стекла I типа с цветным кольцом разлома или цветной точкой и насечкой. На ампулы дополнительно наносят 1, 2 или 3 цветных кольца или без дополнительных цветных колец.
11272 0
После остановки кровотечения и нормализации гемодинамических показателей необходимо одновременно с лечением основного заболевания проведение адекватной полноценной терапии железодефицитной анемии с восстановлением не только уровня гемоглобина крови, но и создания необходимых запасов железа в организме. При некоторых хронических кровотечениях, например, у больных язвенным колитом такая терапия продолжается годами.
В лечении железодефицитной анемии обращают внимание на употребление продуктов, богатых жeлезом. В пище железо содержится в двух видах гемовое и негемовое. Гемовое железо содержится в продуктах животного происхождения. Оно связанно с порфириновым кольцом (гемоглобин, миоглобин) или с белковыми комплексами (ферритин, гемосидерин) или входит в состав специфических белков (лактоферрин молока, овотрансферрин белка и фосфовитин желтка яйца).
Негемовое железо содержится в растительных продуктах в виде солей фитоферритина и комплексов с органическими кислотами. Около 40% жeлеза из мяса, рыбы, птиц является гемовым, остальное представлено негемовой формой. Усвояемость гемового железа в 5-30 раз превосходит усвояемость негемового.
В продуктах питания наибольшее количество железа (>5мг%) содержат язык, печень, фасоль, горох, земляника, а умеренное (1 -5 мг%) - говядина, яйцо куриное, хлеб ржаной, крупы (овсяная, гречневая, пшеничная). Бедные железом
(<1мг%) - молочные продукты, рис, картофель, капуста, цитрусовые. Лучше всего всасывается гемовое железо (25-30%) в то время как негемовое усваивается всего на 3-5%. Способствует всасыванию железа в кишечнике соляная, аскорбиновая, яблочная, лимонная и янтарная кислоты, витамины группы В, аминокислоты, препараты цинка и меди, фруктоза, цитрусовые, персики.
Наоборот, тормозят всасывание:
1. Хлебные злаки, отруби, соя, кукуруза, рис
2. Продукты, содержащие фитаты, танин, фосфат, оксалаты, пектины, лектины.
3. Продукты и лечебные средства содержащие:
- Ca,Mg,Bi,Al (образуют с железом нерастворимые комплексы)
- Mo,Co,Cn,Ca,Se,Mn (обладают компетитивным антагонизмом, т.е. всасываются вместо Fe)
4. Минеральная и питьевая вода, содержащая карбонат, гидрокарбонат, фосфат;
5. Красное вино (содержит полифенолы)
6. Молоко (кальций)
7. Чай (танин)
8. Кофе (полифенолы)
Таким образом, препараты железа не рекомендуется совмещать с указанными продуктами, назначают их за 1 час до или через 1 час после приема пищи. Однако, при кровотечениях массивных и средней тяжести, а также когда хронические потери железа значительны, содержание его в организме не может компенсироваться только за счет пищи, богатой жeлезом, так как из продуктов питания оно всасывается не более 2,5 мг в сутки. Поступление в организм железа 20 мг и больше возможно только за счет фармацевтических препаратов.
В настоящее время имеется достаточное количество препаратов железа, который можно разделить на 6 групп (табл.37)
Наиболее ранние препараты содержащие неорганические соли железа (сульфаты, гидроокиси) не потеряли значение в лечении железодефицитной анемии и в настоящее время, хорошо сорбируются из кишечника, проявляют достаточно высокую клиническую эффективность, однако они дают высокую частоту нежелательных побочных реакций со стороны ЖКТ, достигающих 15+20%. Это связано с их раздражающим действием на слизистую оболочку прежде всего желудка, что проявляется болью в эпигастральной области, тошнотой, рвотой, метеоризмом, диареей или запором. К тому же они в большей степени депонируются в жировой ткани.
Табл.37 Клиническая классификация препаратов железа (Доценко Н.Я. с соавт.,2004)
С целью предупреждения побочного действия препаратов железа разработаны хелатные формы, т.е. его органические соли. Они менее токсичны, лучше переносяться больными, дают побочные эффекты всего в 0,5-1% пациентов. Железо в хелатной форме лучше сохраняется в организме, хорошо транспортируется кровью и включается в состав гемоглобина.
При возникновении нежелательных побочных эффектов с целью минимизации раздражающего действия железа на слизистую ЖКТ высокой концентрацией в результате быстрого разложения в желудке его таблеточной или капсульной формы лучше назначить препараты, у которых железо высвобождается постепенно на протяжении всего ЖКТ, не создавая высоких концентраций, например: сорбифер дурулес, ранферон-12, тардиферон и т.п.
При заболеваниях ЖКТ и необходимости введения больших доз железа используют препараты 4 ой группы, включающие дополнительные ингредиенты для повышения всасывания железа. Это позволяет снизить общую дозу принимаемого железа.
Эффективность лечения постгеморрагической анемии необходимо контролировать согласно алгоритма (рис. 13).
Рис. 13 Алгоритм лечения железодефицитной анемии
Начальная доза железа устанавливается в зависимости от тяжести анемии: от 60мг/сутки при легкой степени до 200 мг/сутки при сверхтяжелой железодефицитной анемии. Обычно в первые 2 суток назначается половинная доза от установленной с целью выявления возможной неблагоприятной реакции со стороны ЖКТ.
На 7-9 сутки производится развернутый общий анализ крови. При увеличении содержания ретикулоцитов до 10-12% («ретикулярный криз») и приросте гемоглобина на 1 г/л в сутки считают, что процесс образования гемоглобина и лечение анемии протекают нормально, а доза железа подобрана правильно. Если же прирост ретикулоцитов не превышает 2% и темп увеличения гемоглобина не составляет менее 1г/л сутки необходимо суточную дозу железа увеличить в 2 раза или заменить препарат железа на другой, содержащий дополнительные инградиенты, улучшающие всасывание железа и участие его в обменных процессах. Такое лечение продолжается до достижения уровня гемоглобина у мужчин 130 г/л, у женщин - 125 г/л.
Однако, нормализация уровня гемоглобина в крови не является основанием для прекращения лечения анемии, доза железа снижается до 60 мг/сутки. Лечение продолжается 2-3 месяца и контролируется анализом крови на содержание железа в сыворотке крови. Когда уровень сывороточного железа достигается 140 ммоль/л. дальнейшее насыщение запасов железа в организме продолжается в дозе 40-50 мг/сутки на протяжении 2-4 месяцев.
Клиническим показателем завершения восстановления запасов железа является исчезновение сидеропенического синдрома, а также показатель уровня ферритина в крови (60-150 мкг/л) и повышения выделения железа с мочой, которое согласно дисфералового теста должно составлять 0,8-1,3 мкг/л.
Следует также учитывать, что процесс усвоения железа и повышения эффективности кроветворения зависит от синергического взаимодействия железа с другими микроэлементами (талб.38). Поэтому при назначении диеты необходимо учитывать не только содержание Fe в пищевых продуктах, но и тех микроэлементов, которые способствуют его поступлению в организм и улучшают его участие в обменных процессах.
Таб.38 Микроэлементы, улучшающие кроветворение (Перцева.Т.А.,Конопкина Л.И.. Кирова Т.А., 2002)
Имеются также доказательства , свидетельствующие о пользе применения комбинации железа с микроэлементами, которые с одной стороны выступают синергистами, а с другой - антагонистами, уравновешивая, таким образом, функции железа в организме. Например, медь и марганец участвуют в трансформации железа и образовании гемоглобина, а с другой стороны недостаток содержания меди в организме вызывает недостаток железа и трансформацию в железодефицитную анемию при одновременной перегрузке организма железом. В свою очередь поступления избытка Мп уменьшает тканевую концентрацию железа, но в тоже время увеличивает концентрацию сывороточного ферритина.
Таким образом, поступление железа одновременно лучше обнаруживает потребность организма в этих элементах, чем поступление одного из них в отдельности. С учетом этого принципа создан препарат Тотема, содержащий железо, медь и марганец. Из этого вытекает, что в лечении железодефицитной анемии наряду с препаратами железа необходимо назначать комплексы, состоящие из микроэлементов и витаминов в сбалансированном составе.
При большой кровопотере, дающей тяжелую и сверхтяжелую железодефицитную анемию, а также при любой степени анемии, если она сочетается с синдромом мальабсорбции или другими поражениями ЖКТ, сопровождающимися нарушением всасывания железа или его плохой переносимостью, препараты железа вводят в/венно. При этом в последнее время уделяют внимание применению железа с эритропоэтином, особенно если кровопотеря составляет более 25% ОЦК.
Для расчета количества железа вводимого в/венно применяется следующая формула:
Дефицит железа (мг)=масса тела больного (кг) х (150 - уровень гемоглобина пациента+500 г(общий уровень депонированного Fe). Если, например, дефицит железа составляет 1700 мг, его делят на содержание железа в одной ампуле препарата (100мг)= получают общее количество препарата (17 ампул), которые необходимо вводить больному.
Применяется по 1 ампуле ежедневно на протяжении 17 дней. Суточная доза вводимого в/венно железа не должна превышать 100 мг, т.к. она полностью обеспечивает полное насыщение трансферина. Для предупреждения анафилактических реакций используют сахарат железа (феррум Лек, ферковен, ферлецит, ферролек). Необходимо учитывать, что даже медленное внутривенное введение не обеспечивает полного связывания железа.
Поэтому часть препарата железа распространяется в крови в несвязанном виде может оказать токсическое действие на печень, поджелудочную железу, гонады и т.п., а также частично поглощается фагоцитирующими макрофагами.
Парантеральное введение железа может вызвать флебиты, абсцессы, аллергические реакции (анафилактический шок, ознобы, артралгию, крапивницу), стенокардию, гипотонию, а передозировка препарата - гемосидероз с поражением печени, миокарда, почек, надпочечников, поджелудочной железы и др. Поэтому парентеральное введение железа производится тогда, когда невозможно провести полноценную пероральную терапию или анемия проявляется с уровнем гемоглобина в крови 50 г/л и ниже.
В последние годы в связи с появлением препаратов эритропоэтина опасность осложнений при парентеральном введении препаратов железа удается заметно уменьшить, а также ускорить процесс образования эритроцитов в костном мозге .
Эритропоэтин относится к семейству цитокинов. Образуясь в основном в почках (90%) он действует на клетки-предшественники эритропоэза, находящиеся в костном мозге. Наиболее выраженное действие препарат оказывает на самые начальные эритроидные клетки-предшественники, менее выраженное - на их потомков, т.е. на морфологически идентефицируемые молодые эритроидные элементы (проэритробласты, базофильные эритробласты и нормобласты), вызывая их созревание и дифференцировку. Кроме того эритропоэтин предотвращает апоптоз эритроидных клеток-предшественников на поздних стадиях развития путем торможения их фагоцитоза макрофагами. На зрелые эритроциты эритропоэтин не действует.
В лечении используются рекомбинантные препараты: альфа-рч-ЭПО (прекрит, эпрекс) и бета-рч-ЭПО (рекормон, неокормон).Эффект после первой инъекции рекормона наблюдается через 3-4 недели. При железодефицитной постгеморагической анемии применение рекормона рекомендуется проводить при уровне гемоглобина в крови <100г/л или гематокрита ниже 30% в дозе 125 МЕ подкожно 1 раз в неделю в течении 4 недель.
При постгеморрагической анемии у пациентов с хронической почечной недостаточностью начальная доза рекормона составляет 20 МЕ 3 раза в неделю или 60 МЕ/кг 1 раз в неделю, при отсутствии эффекта дозу постепенно повышают до получения эффекта (рис.14), но не более 720 МЕ/кг в неделю [Европейские рекомендации, 1999].
Рис.14 Европейские рекомендации по дозированию Рекормона при подкожном введении (1999)
Включение эритропоэтина в терапию анемии позволяет ежедневно увеличить производство гемоглобина до 2 г/л и более, что приводит соответственно к более высокому расходу железа, дефициту фолиевой кислоты, витамина В12. Это отражается на уровне сывороточного ферритина и уменьшает сатурацию трансферрина. Поэтому лечение должно контролироваться определением уровня сывороточного ферритина и насыщения железом трансферрина. При снижении ферритина менее 100 мкг/мл, а трансферрина менее 20% необходимо пероральный прием железа увеличить в дозе до 200-300 мг/сутки или вводить внутривенно по 100 мг/сутки.
Критериями эффективности лечения анемии является: исчезновение сидеропенического синдрома, достижение уровня гемоглобина крови у мужчин >130 г/л, у женщин >120 г/л, содержания железа в сыворотке крови >140 ммоль/л, ферритина >60 мкг/л, выделения с мочой 0,8-1,3 мкг/л.
Таким образом, лечение постгеморрагической анемии должно быть комплексным, полноценным с учетом не только тяжести анемии, но и состония кроветворных органов, с проведением соответствующей коррекции.
Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.
В России лечение ЖДА определяется протоколом, утвержденным Минздравсоцразвития России 22 октября 2004 г., – «Протокол ведения больных. Железодефицитная анемия» . Создание этого протокола группой ведущих специалистов нашей страны явилось значительным движением вперед, поскольку «вооружило» врачей единым пониманием проблемы дефицита железа, критериями его диагностики, принципами лечения и наблюдения больных ЖДА, оценки качества их жизни.
С точки зрения врача-педиатра лечение ЖДА у детей имеет некоторые особенности, которые следует учитывать в лечебном протоколе. Прежде всего, применение у детей в возрасте до 3 лет солевых препаратов двухвалентного железа в дозе 5–8 мг/кг массы тела в сутки, как это рекомендовано в «Протоколе», вызывает проявления токсичности у многих больных и не оправдано с терапевтической точки зрения.
При расчете доз солевых препаратов железа следует использовать рекомендации ВОЗ (табл. 3). Аналогичная доза солевых препаратов железа (3 мг/кг массы тела в сутки) для детей в возрасте до 3 лет указана и в пособии для врачей, утвержденном Департаментом здравоохранения Москвы в 2004 г. .
Таблица 3. Возрастные дозы пероральных солевых препаратов железа для лечения ЖДА (рекомендации ВОЗ, 1998; цит. по )
Различный возраст детей (от периода новорожденности до старшего подросткового возраста) и, соответственно, различная масса тела (3,2–70 кг и более), делают необходимым индивидуальный расчет дозы препарата железа для каждого ребенка.
В «Протоколе» дозу препарата на основе гидроксид полимальтозного комплекса (ГПК) трехвалентного железа рекомендуют рассчитывать, ориентируясь на возраст детей, а не на массу их тела. Мы считаем, что в детской практике доза препаратов железа (III) на основе ГПК должна составлять 5 мг/кг массы тела в сутки независимо от возраста, именно эта доза рекомендована в упомянутом выше пособии для врачей .
Литература
1. Протокол ведения больных. Железодефицитная анемия. – М.: Ньюдиамед, 2005. – 76 с.
2. WHO, UNICEF, UNU. IDA: prevention, assessment and control: report of joint WHO/UNICEF/UNU consultation. Geneva, WHO; 1998.
3. UNICEF, United Nations University, WHO. Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control. A guide for programme managers. – Geneva: World Health Organization, 2001 (WHO/NHD/01.3). – 114 p. – Режим доступа: http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/anaemia_iron_deficiency/WHO_NHD_01.3/en.
4. Румянцев А.Г., Коровина Н.А., Чернов В.М. и др. Диагностика и лечение железодефицитной анемии у детей: Метод. пособие для врачей. – М., 2004. – 45 c.
5.2. Терапевтический план лечения ЖДА у детей
В российской педиатрической практике многие годы был принят так называемый «трапециевидный» терапевтический план лечения ЖДА у детей. В соответствии с этим планом в первые 3–5 дней дозу солевых препаратов железа постепенно повышали, чтобы не вызвать у больного раздражения слизистой оболочки ЖКТ. Полную (100%) дозу солевого препарата железа применяли в течение 1,5–3 мес. в зависимости от степени тяжести анемии с последующим ее снижением до 50% к окончанию лечения. Этот план, как и большинство других, был разработан эмпирическим путем, и его эффективность никогда не была подтверждена рандомизированными исследованиями.
Появление препаратов железа (III) на основе ГПК заставило пересмотреть план лечения ЖДА.
Под руководством сотрудников Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии (ФНКЦ ДГОИ) Минздрава России было проведено рандомизированное исследование по сравнению эффективности двух планов лечения ЖДА различной степени тяжести у детей и подростков: традиционного «трапециевидного» и нового, предусматривающего прием 100% дозы препарата железа (III) на основе ГПК в течение всего периода лечения. Во время исследования оценивали переносимость препарата на основе ГПК и эффективность терапии в ранние (ретикулоцитарная реакция, прирост концентрации Hb) и поздние сроки (нормализация концентрации Hb, СЖ и СФ). Была доказана эффективность терапии у детей и подростков с ЖДА препаратом железа (III) на основе ГПК. После завершения курса лечения нормализация концентрации Hb была достигнута у 96,9% пациентов, СЖ – у 73,4%, СФ – у 60,9% пациентов. Незначительное количество (6,3%) нежелательных явлений (запор в течение 1-го месяца лечения) и 100% приверженность пациентов к лечению позволили заключить, что препарат железа (III) на основе ГПК является оптимальным препаратом для терапии ЖДА у детей и подростков .
Также было доказано преимущество использования 100% дозы препарата железа (III) на основе ГПК в течение всего курса лечения: нормализация концентрации СЖ была зафиксирована у 90,6%, СФ – у 75% детей и подростков. При использовании традиционного «трапециевидного» плана лечения аналогичные показатели составили 56,3 и 46,9% соответственно .
Литература
1. Ожегов Е.А., Тарасова И.С., Ожегов А.М. и др. Сравнительная эффективность двух терапевтических планов лечения железодефицитной анемии у детей и подростков. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии 2005; 4(1): 14–9.
2. Ожегов Е.А. Оптимизация лечения железодефицитной анемии у детей и подростков. Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2005. – 23 с.
3. Тарасова И.С., Чернов В.М. Факторы, определяющие эффективность лечения детей с железодефицитной анемией. Вопросы практической педиатрии 2011; 3(6): 49–52.
Препараты для лечения ЖДА
Препараты железа для лечения ЖДА могут быть условно разделены на ионные солевые (преимущественно двухвалентные) и препараты железа (III) на основе ГПК. Рандомизированные исследования последних лет доказали, что эффективность солевых препаратов железа и препаратов железа (III) на основе ГПК в лечении ЖДА одинакова .
В процессе лечения ЖДА солевыми препаратами железа могут возникать следующие проблемы:
· передозировка и даже отравление вследствие неконтролируемого организмом всасывания;
· взаимодействие с другими лекарственными препаратами и пищей;
· выраженный металлический привкус;
· окрашивание эмали зубов и десен, иногда стойкое;
· частый отказ пациентов от лечения (до 30–35% приступивших к лечению), т.е. низкая комплаентность.
Большинства перечисленных проблем можно избежать при использовании препаратов железа на основе ГПК железа (III), имеющего следующие свойства и преимущества:
· высокая безопасность, отсутствие риска передозировки, интоксикации и отравлений;
· отсутствие потемнения десен и зубов;
· приятный вкус;
· отличная переносимость;
· высокая комплаентность лечения;
· отсутствие взаимодействия с другими лекарственными средствами и продуктами питания;
· наличие антиоксидантных свойств.
Применение солевых препаратов железа может сопровождаться токсичностью и развитием таких нежелательных явлений таких, как боли в эпигастральной области, запор, понос, тошнота, рвота. Это приводит к низкой комплаентности лечения ЖДА солевыми препаратами железа. Возможны передозировка и даже отравления солевыми препаратами железа из-за пассивного неконтролируемого всасывания. Современные препараты железа на основе ГПК железа (III) не вызывают таких осложнений и прекрасно переносятся.
Основные пероральные препараты железа, применяемые в лечении ЖДА, и содержание в них элементарного железа приведены в табл. 4.
Таблица 4. Основные пероральные препараты, применяемые для лечения ЖДА, и содержание в них элементарного железа
| Препарат | Состав препарата (в 1 драже, 1 таблетке, в 1 мл капель или сиропа) | Форма выпуска | Содержание элементарного железа |
| Актиферрин | Сульфат железа 113,85 мг, D, L-серин 129 мг в 1 капсуле | Капсулы, в блистере 10 капсул, по 2 и 5 блистеров упаковке | Fe 2+ : 34,5 мг в 1 капсуле |
| Актиферрин | Сульфат железа 47,2 мг, D, L-серин 35,6 мг, глюкоза и фруктоза 151,8 мг, калия сорбат 1 мг в 1 мл капель | Капли для приема внутрь, 30 мл во флаконе | Fe 2+ : 9,48 мг в 1 мл |
| Актиферрин | Сульфат железа 171 мг, D, L-серин 129 мг, глюкоза, фруктоза в 5 мл сиропа | Сироп, 100 мл во флаконе | Fe 2+ : 34 мг в 5 мл |
| Сорбифер Дурулес | Сульфат железа 320 мг, аскорбиновая кислота 60 мг | Таблетки, покрытые оболочкой, по 30 и 50 таблеток во флаконе | Fe 2+ : 100 мг в 1 таблетке |
| Мальтофер | ГПК | Капли, 10 или 30 мл во флаконе | Fe 3+ : 50 мг в 1 мл раствора (20 капель, 1 капля – 2,5 мг железа) |
| Мальтофер-Фол | ГПК, фолиевая кислота 0,35 мг в 1 таблетке | Жевательные таблетки, 10 таблеток в блистере, по 3 блистера в упаковке | Fe 3+ : 100 мг в 1 таблетке |
| Мальтофер | ГПК | Жевательные таблетки, в блистере 10 таблеток, по 3 и 50 блистеров в упаковке | Fe 3+ : 100 мг в 1 таблетке |
| Мальтофер | ГПК | Сироп, 150 мл во флаконе | Fe 3+ : 10 мг в 1 мл |
| Тардиферон | Сульфат железа 256,3 мг, мукопротеоза 80 мг, аскорбиновая кислота 30 мг | Таблетки, покрытые оболочкой, 10 таблеток в блистере, 3 блистера в упаковке | Fe 2+ : 80 мг |
| Тотема | В 10 мл раствора содержится: 50 мг глюконата железа, 1,33 мг глюконата марганца, 0,7 мг глюконата меди, глицерол, глюкоза, сахароза, лимонная кислота, цитрат натрия и др. | Раствор для приема внутрь, ампулы по 10 мл, по 20 шт. в упаковке | Fe 2+ : 5 мг в 1 мл |
| Ферретаб комп. | Фумарат железа 154 мг, фолиевая кислота 0,5 мг | Капсулы, 10 капсул в блистере, 3 блистера в упаковке | Fe 2+ : 50 мг в 1 капсуле |
| Ферроплекс | Сульфат железа 50 мг, аскорбиновая кислота 30 мг | Драже, в упаковке 100 шт. | Fe 2+ : 10 мг в 1 драже |
| Ферронал | Глюконат железа 300 мг в 1 таблетке | Таблетки, покрытые оболочкой, в блистере 10 таблеток, 1 блистер в упаковке | Fe 2+ : 30 мг в таблетке |
| Ферлатум | Протеин сукцинилат железа 800 мг в 15 мл | Раствор для приема внутрь, 15 мл во флаконе, 10 флаконов в упаковке | Fe 2+ : 40 мг в 15 мл |
| Фенюльс | Сульфат железа 150 мг, аскорбиновая кислота 50 мг, рибофлавин 2 мг, тиамин 2 мг, никотинамид 15 мг, пиридоксин гидрохлорид 1 мг, пантотеновая кислота 2,5 мг | Капсулы, 10 капсул в блистере, 1 блистер в упаковке | Fe 2+ : 45 мг в 1 капсуле |
| Феррум Лек | ГПК | Жевательные таблетки, 10 таблеток в стрипе, 3 стрипа в упаковке | Fe 3+ : 100 мг в 1 таблетке |
| Феррум Лек | ГПК | Сироп, 100 мл во флаконе | Fe 3+ : 10 мг в 1 мл |
| Хеферол | Фумарат железа 350 мг в 1 капсуле | Капсулы, во флаконе 30 шт. | Fe 2+ : 115 мг в капсуле |
Парентеральные (внутривенные и внутримышечные) препараты железа (табл. 5) показаны в тех случаях, когда есть противопоказания к применению пероральных препаратов или они неэффективны. Парентеральные препараты железа в лечении ЖДА показаны при:
· тяжелой форме ЖДА (в настоящее время встречается довольно редко, менее чем в 3% случаев);
· непереносимости пероральных препаратов железа;
· резистентности к лечению пероральными препаратами железа;
· наличии язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки или операций на ЖКТ, даже в анамнезе;
· анемии, ассоциированной с хроническими болезнями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона);
· хронической болезни почек для лечения и профилактики анемии в преддиализный и диализный периоды;
· наличии противопоказаний к переливанию эритроцитной массы, в том числе по религиозным убеждениям (например, свидетели Иеговы);
· необходимости быстрого насыщения организма железом.
Внутримышечные или внутривенные инъекции препарата железа обычно проводят 1–3 раза в неделю. При использовании парентеральных препаратов железа не рекомендуется превышать общий дефицит железа, который предварительно рассчитывают по формуле:
| – |
Коэффициент 0,24 = 0,0034 ´ 0,07 ´ 1000:
‒ объем крови ‒ 7% массы тела;
‒ 1000 ― перевод граммов в миллиграммы.
Депо железа у пациентов с массой тела:
‒ менее 35 кг‒ 15 мг/кг, целевая концентрация Hb ‒ 130 г/л;
‒ более 35 кг‒ 500 мг, целевая концентрация Hb ‒ 150 г/л.
Особенностью данной формулы является учет железа в депо, составляющего значимую (более 30%) часть общего количества железа. Снижение запасов железа в депо может быть доказано по снижению концентрации СФ.
Зная общий дефицит железа в организме (в мг) и количество железа в 1 ампуле препарата (например, 100 мг), можно рассчитать необходимое количество ампул на курс лечения по формуле:
Возможны нежелательные явления при использовании парентеральных препаратов железа. Оба способа введения (внутривенный и внутримышечный) могут вызвать различные нежелательные явления – местные (покраснение, жжение, зуд) и общие (аллергические, анафилактоидные). Последние характерны для парентеральных препаратов железа, содержащих декстран. Это требует наблюдения больного, применения тест-дозы перед началом лечения, точного расчета количества железа, которое следует ввести во избежание повреждающего действия его повышенной концентрации в циркуляции. Необходимо иметь в виду возможность возникновения нежелательных явлений, обусловленных гиперчувствительностью пациента к препаратам железа, вводимым даже в очень низких дозах.
Для того чтобы терапия парентеральными препаратами железа была эффективной и безопасной для пациента необходимо строгое выполнение следующих принципов лечения:
· применение современных парентеральных препаратов железа с меньшей токсичностью, без анафилактоидных реакций, опасных для жизни больного;
· определение общего дефицита железа в организме больного по формуле 1;
· прекращение терапии после восполнения общего дефицита железа во избежание опасного перенасыщения организма железом. По этим же соображениям желательно проводить терапию парентеральными препаратами железа под контролем НТЖ;
· соблюдение техники проведения внутримышечной инъекции и внутривенной инфузии препаратов железа;
· обязательное выполнение требования инструкции по применению парентерального препарата железа, если предусмотрено введение пробной дозы перед началом лечения;
Таблица 5. Некоторые современные препараты железа для парентерального введения
| Название препарата | Состав препарата | Количество препарата в ампуле |
| Для внутримышечного введения | ||
| Жектофер | Железо (III)-сорбитол-цитрат | 100 мг в 2 мл |
| КосмоФер | 100 мг в 2 мл | |
| Мальтофер – раствор для инъекций | Гидроксид железа (III) с полимальтозой | 100 мг в 2 мл |
| Спейсферрон | Водный раствор низкомолекулярного декстрана с микроэлементами – железом и кобальтом | 100 мг в 5 мл |
| Фербитол | Железо (III)-сорбитол | 100 мг в 2 мл |
| Феркайл | Железо (III)-декстран | 100 мг в 2 мл |
| Ферростат | Железо (III)-гидроксид сорбитоловый комплекс | 100 мг в 2 мл |
| Феррум Лек – раствор для инъекций | Гидроксид железа (III) с полиизомальтозой в водном изотоническом растворе | 100 мг в 2 мл |
| Для внутривенного введения | ||
| Аргеферр * | 100 мг в 5 мл | |
| Венофер † | Железо (III)-гидроксид сахарозный комплекс | 100 мг в 5 мл 40 мг в 2 мл |
| КосмоФер * | Железо (III)-гидроксид декстран (низкомолекулярный) | 100 мг в 2 мл |
| Ликферр100 * | Железо (III)-гидроксид сахарозный комплекс | 100 мг в 5 мл |
| Феринжект ‡ | Железо (III)-карбоксимальтозат | 500 мг в 10 мл 100 мг в 2 мл |
* Противопоказан или назначается с осторожностью детям до 18 лет в связи с недостаточностью данных об эффективности и безопасности.
† У детей с 3-летнего возраста не более 3 мг на 1 кг массы тела.
‡ Противопоказан детям до 14 лет.
Литература
1. Toblli J.E., Brignoli R. Iron (III)-hydroxide polymaltose complex in iron deficiency anemia: review and meta-analysis. Arzneimittelforschung 2007; 57(6A): 431–438.
