Оперативное лечение острого панкреатита. Хирургическое лечение острого панкреатита. Рак поджелудочной железы – карцинома панкреаса

Операция при остром панкреатите бывает экстренной либо срочной, вмешательство осуществляется в первые часы приступа или дни заболевания. Показанием выступает ферментативный либо острый перитонит, которые вызваны закупориванием большого соска 12-перстной кишки.

Отсроченное оперативное вмешательство проводится при фазе расплавления и отторжения некрозных участков ПЖ и забрюшинной клетчатки. Обычно осуществляется на 10-14 сутки после острого приступа у больного.

Плановое вмешательство проводят в период полного подавления воспалительных процессов во внутреннем органе. Цель – предупредить рецидивирующее течение болезни. Делаются только после глубокой диагностики и всестороннего обследования пациента.

Рассмотрим, когда требуется хирургическое лечение панкреатита, и какие осложнения могут быть в восстановительный период?

Когда проводится операция?

Необходимость хирургической терапии обусловлена недугами поджелудочной железы, когда наблюдается тяжелое поражение тканей органа. Обычно операция проводится в тех ситуациях, когда альтернативные варианты привели к неудаче, либо пациент находится в крайне тяжелом состоянии.

Это обусловлено тем, что любое вмешательство в «нежный» орган чревато различными негативными последствиями. Механический путь не гарантирует восстановление больного, наоборот, существует риск значительного усугубления картины.

Кроме того, провести операцию может только высококвалифицированный хирург узкой специализации, а такие специалисты имеются не во всех медицинских учреждениях.

Операции на поджелудочной железе при панкреатите проводятся в следующих случаях:

• Острая фаза деструктивного заболевания. В данной картине наблюдается разложение тканей органа некротического характера, не исключается присоединение гнойных процессов, что угрожает жизни больного.
• Панкреатит в острой либо хронической форме, которая преобразовалась в панкреонекроз – некротическое расслоение живых тканей.
• Хронический панкреатит, который характеризуется частыми острыми приступами и небольшим временем ремиссии.

Все названные патологии на фоне отсутствия оперативной терапии способны привести к фатальным последствиям.

Любые варианты консервативного лечения не дают нужного результата, что выступает прямым показанием к проведению операции.

Сложности оперативного лечения

Уровень сахара

Операция при панкреатите предстает сложным и тяжело прогнозируемым процессом, что основывается на множестве аспектов, связанных с анатомией внутреннего органа смешанной секреции.

Ткань внутреннего органа характеризуется высокой степенью хрупкости, что во время манипуляции может привести к сильному кровотечению. Не исключается это осложнение и в период восстановления пациента.

Рядом с железой располагаются жизненно важные органы, их небольшое повреждение может привести к серьезным сбоям в организме и необратимым последствиям. Секрет и ферменты, которые продуцируются непосредственно в органе, поражают его изнутри, что приводит к расслоению тканей, значительно затрудняет ход операции.

Послеоперационные осложнения:

1. В брюшной полости начинает скапливаться некротическое или гнойное содержимое, если научным языком, то у пациента диагностируется перитонит.
2. Обострение сопутствующих болезней, которые связаны с деятельностью ПЖ и продуцированием ферментов.
3. Закупоривание основных протоков приводит к обострению панкреатита.
4. Мягкие ткани органа не заживают, положительная динамика восстановления ПЖ не наблюдается.

К наиболее опасным осложнениям относят полиорганную недостаточность, панкреатический и септический шок.

К более поздним негативным последствиям относят появление псевдокисты, панкреатических свищей, развитие сахарного диабета и экзокринной недостаточности.

Подготовка к операции и виды вмешательств

В независимости от формы панкреатита – паренхиматозный, билиарный, алкогольный, калькулезный и др. виды, основным мероприятием по подготовке будет являться голодание. Оно же предстает и первой помощью при обострении недуга.

Отсутствие пищи в желудочно-кишечном тракте существенно уменьшает вероятность операционных и послеоперационных осложнений. В день проведения вмешательства пациент не кушает, ему делают очистительную клизму, далее проводится премедикация.

Последнее мероприятия подразумевает введение медикаментов, которые помогают пациенту облегчить вхождение в наркоз. Они подавляют страх перед медицинской манипуляцией, способствует уменьшению секреции железы, предупреждают развитие аллергических последствий.

С этой целью применяются различные медикаментозные препараты – транквилизаторы, антигистаминные инъекции, холинолитики, нейролептики.

Название операций при панкреатите:

• Дистальная резекция органа. Во время лечебной процедуры хирург осуществляет удаление хвоста и тела ПЖ. Объем иссечения обусловлен степенью повреждения. Эта манипуляция целесообразна в тех картинах, когда поражение охватывает не весь орган.
• Субтотальная резекция подразумевает удаление хвоста, тела и большей части головки ПЖ, сохраняются только небольшие сегменты, которые прилегают к 12-перстной кишке. Эта процедура проводится только при тотальной форме поражения.
• Некрсеквестрэктомия проводится под контролем ультразвукового исследования и рентгеноскопии. Выявляются жидкость в органе, проводят дренирование с помощью специальных трубок. Далее вводятся дренажи большего калибра, чтобы промыть полость и провести вакуум-экстракцию. На завершающей стадии терапии крупные дренажи заменяются более мелкими, что обеспечивает постепенное заживление послеоперационной раны на фоне сохранения оттока жидкости.

В числе наиболее распространенных осложнений находятся гнойные абсцессы. Распознать их можно по таким симптомам: лихорадочное состояние, гипергликемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, УЗИ показывает полости, наполненные гноем.

Уход в стационаре и реабилитация пациента

После проведения операции пациента отправляют в отделение интенсивной терапии. Первое время он находится в реанимации, где осуществляется должный уход и контроль жизненных показателей.

Тяжелое состояние больного в первые 24 часа значительно затрудняет выявление послеоперационных осложнений. Обязательно контролируют показатели артериального давления, мочи, гематокрит, глюкозу в организме. К рекомендуемым способам контроля относят рентгенографию грудной клетки, ЭКГ.

На второй день при относительно удовлетворительном состоянии взрослого человека его переводят в хирургическое отделение. Где ему обеспечивается требуемый уход, питание, комплексная терапия. Схема дальнейшего лечения зависит от степени тяжести, наличия/отсутствия негативных последствий операции.

Отзывы врачей отмечают, что больной должен находиться под контролем медицинских специалистов в течение 1,5-2 месяцев после вмешательства. Этого времени достаточно, чтобы пищеварительная система адаптировалась к видоизменениям и вернулась к нормальной работе.

1. Полный покой и постельный режим.
2. Послеобеденный сон.
3. Диета.

Немаловажное значение имеет и атмосфера в семье. Врачи отмечают, что родственники должны поддерживать больного, это дает ему возможность быть уверенным в благоприятном прогнозе дальнейшей терапии.

Через две недели после выписки можно выходить на улицу, совершать короткие пешие прогулки неспешным шагом.

В процессе восстановительного периода категорически запрещено переутомляться.

Послеоперационное лечение

Алгоритм терапии после вмешательства на фоне панкреатита обусловлен определенными факторами. Для назначения лечения врач изучает историю болезни пациента, конечный исход вмешательства, степень восстановления железы, результаты лабораторных анализов и инструментальной диагностики.

При недостаточной выработке инсулина поджелудочной железой назначается . Синтетический гормон помогает восстановить и нормализовать показатели глюкозы в организме.

Рекомендуется прием препаратов, которые помогают выработать оптимальное количество ферментов, либо уже их содержащих. Они способствуют налаживанию функциональности пищеварительного тракта. Если не включить в схему терапии эти лекарства, то у пациента развиваются симптомы как повышенное газообразование, вздутие живота, понос, изжога.

• Диетическое питание.
• Лечебная гимнастика.
• Физиотерапия.

Сбалансированная диета предстает доминирующей частью восстановительного периода пациента. Диета после резекции органа подразумевает двухдневное голодание. На третьи сутки допустима щадящая пища. Можно кушать следующее:

1. Некрепкий чай без сахарного песка с сухариками.
2. Протертый суп.
3. Кашу на молоке (рис или гречка). В процессе приготовления молоко разбавляют водой.
4. Омлет, приготовленный на пару (только белки).
5. Подсушенный хлеб, только вчерашний.
6. До 15 г сливочного масла в сутки.
7. Творог низкой жирности.

олько через 10 суток больному разрешается включать в меню немного рыбных и мясных продуктов.

Прогноз после вмешательства на железе

Судьба человека после оперативного вмешательства на ПЖ определяется множеством факторов. К ним относят состояние до операции, метод проведения вмешательства, качество терапевтических и диспансерных мероприятий, содействие самого пациента и пр.

Недуг либо патологическое состояние, будь то острая фаза воспаления ПЖ либо киста, вследствие которых осуществлялась медицинская манипуляция, как правило, продолжают влиять на самочувствие пациента и прогноз болезни.

Например, если резекция проводится из-за онкологического заболевания, то существует большой риск рецидива. Прогноз по поводу 5-летней выживаемости таких пациентов неутешительный, составляет до 10%.

Даже незначительные нарушения рекомендаций врача – физическая либо умственная перенагрузка, послабление в диете и пр., могут негативно сказаться на состоянии пациента. Они спровоцировать обострение, которое закончится фатальными последствиями.

Операционное вмешательство при остром панкреатите бывает экстренным либо срочным, процедура выполняется в первые часы приступа, а также в первые дни проявления болезни у пациента. Показанием в данном случае служит перитонит ферментативного либо острого типа, который вызван закупоркой сосочка двенадцатиперстной кишки. Отсроченный вид оперативного вмешательства осуществляется при фазе отторжения и расплавления некрозных районов и забрюшинной клетчатки. Как правило, это происходит на десятые сутки после возникновения острого приступа у пациента.

Плановые операции при панкреатите проводятся во время полного устранения воспалительных процессов в больном органе. Целью в этом случае является предупреждение рецидивирующего течения заболевания. Любые меры предпринимаются только после глубокой диагностики, а кроме того, всестороннего обследования больного. Выясним, в каких ситуациях требуется хирургическое вмешательство, а также узнаем, какие осложнения и последствия могут возникнуть во время восстановительного периода.

Когда проводят операцию при панкреатите?

Необходимость в хирургическом лечении обуславливается недугами поджелудочной железы при наблюдении тяжелых поражений тканей органа. Как правило, операцию проводят в тех случаях, когда альтернативные варианты приводят лишь к неудаче, либо тогда, когда больной находится в крайне тяжелом и опасном состоянии.

При этом необходимо учитывать, что любое вмешательство в орган человеческого организма чревато всевозможными негативными последствиями. Механический путь никогда не дает гарантий восстановления больного, а, наоборот, всегда существует риск обширного усугубления общей картины здоровья. Симптомы и лечение панкреатита у взрослых часто взаимосвязаны.

Помимо этого, проводить операцию может лишь высококвалифицированный врач узкой специализации, а подобными специалистами могут похвастаться далеко не все медицинские учреждения. Итак, операционное железе при наличии панкреатита проводят в следующих ситуациях:

• Состояние пациента, отмеченное острой фазой деструктивного заболевания. При подобной картине наблюдают разложение тканей больного органа некротического типа, при этом не исключено присоединение гнойных процессов, что служит прямой угрозой жизни больного.
• Наличие панкреатита в острой или хронической форме, которая перешла на стадию панкреонекроза, то есть некротического расслоения живых тканей.
• Хронический характер панкреатита, который отмечается частыми и острыми приступами с непродолжительным временем ремиссии.

Все перечисленные патологии при отсутствии оперативного лечения могут привести к фатальным последствиям. При этом любые способы консервативного лечения не дадут необходимого результата, что является прямым показанием к выполнению операции.

Основные трудности в выполнении оперативного лечения

Операция на фоне панкреатита всегда является сложной, а также тяжело прогнозируемой процедурой, что основывается на ряде аспектов, которые связаны с анатомией внутренних органов смешанной секреции.

Ткани внутренних органов отличаются высокой степенью хрупкости, поэтому при малейшей манипуляции может быть вызвано сильное кровотечение. Не исключено подобное осложнение и во время восстановления пациента.

Кроме того, в непосредственной близости с железой находятся жизненно важные органы, и их незначительное повреждение способно привести к серьезным сбоям в человеческом организме, а также к необратимым последствиям. Секрет наряду с ферментами, продуцируемыми непосредственно в органе, поражает его изнутри, что ведет к тканевому расслоению, значительно затрудняя ход операции.

Симптомы и лечение панкреатита у взрослых

Острый панкреатит характеризуется следующими симптомами:

Больной помещается в палату, где ведется интенсивная терапия. В тяжелых случаях требуется операция.

Назначают лекарственную терапию:

• антибиотиками;
• противовоспалительными препаратами;
• ферментами;
• гормонами;
• кальцием;
• желчегонными препаратами;
• обволакивающими препаратами на основе трав.

Осложнения после операционного вмешательства

После проведенных операций при панкреатите вероятно возникновение следующих осложнений:

• В районе брюшной полости может начать скапливаться некротическое либо гнойное содержимое, выражаясь научным языком, у больного диагностируется перитонит.
• Бывает, что возникает обострение сопутствующих заболеваний, связанных с деятельностью поджелудочной железы и выработкой ферментов.
• Происходит процесс закупоривания основных каналов, что может приводить к обострению панкреатита.
• Мягкие ткани больного органа могут не заживать, а положительная динамика восстановления поджелудочной железы не наблюдаться.
• К самым опасным осложнениям относится полиорганная недостаточность наряду с панкреатическим и септическим шоком.
• К более поздним отрицательным последствиям операции при панкреатите относится появление псевдокисты наряду с панкреатическими свищами, развитием сахарного диабета и экзокринной недостаточностью.

Подготовка к оперированию

Независимо от вида панкреатита, будь он паренхиматозным, билиарным, алкогольным, калькулезным и так далее, главным мероприятием в рамках подготовки является абсолютное голодание, что, к сожалению, служит помощью для обострения недуга. Какие операции делают при панкреатите, рассмотрим далее.

Отсутствие продуктов питания в органах пищеварительной системы значительно уменьшает вероятность наступления послеоперационных осложнений. Непосредственно в день проведения операции больному нельзя есть, ему делают очистительную клизму, после чего выполняют премедикацию. Последняя процедура подразумевает ввод лекарственных препаратов, помогающих больному облегчить вхождение в состояние наркоза. Такие препараты полностью подавляют страх перед осуществлением медицинских манипуляций, способствуя уменьшению секреции железы и предупреждая развитие аллергических реакций. В этих целях используются различные медикаментозные средства, начиная от транквилизаторов и антигистаминных инъекций, заканчивая холинолитиками и нейролептиками.

Ниже представлены техники операции при остром панкреатите.

Виды операционных вмешательств при панкреатите

Существуют следующие типы операций при панкреатите:

• Процедура дистальной резекции органа. Во время лечебного процесса хирург выполняет удаление хвоста, а также тела поджелудочной железы. Объемы иссечения обуславливаются степенью повреждения. Подобная манипуляция считается целесообразной в тех случаях, когда поражение затрагивает не весь орган. Диета при панкреатите после операции крайне важна.
• Под субтотальной резекцией подразумевается удаление хвоста, большей части головки поджелудочной железы и ее тела. При этом сохраняются лишь некоторые сегменты, прилегающие к двенадцатиперстной кишке. Данную процедуру выполняют исключительно при тотальном типе поражения.
• Некрсеквестрэктомию проводят в рамках контроля ультразвукового исследования, а также рентгеноскопии. При этом выявляют жидкость в органе, проводя дренирование посредством специальных трубок. После этого вводят дренажи крупного калибра, для того чтобы удалось промыть полость и осуществить вакуум-экстракцию. В рамках завершающей стадии лечения большие дренажи заменяют более мелкими, что способствует постепенному заживлению послеоперационной раны при сохранении оттока жидкости. Показания к операции панкреатита должны строго соблюдаться.

Среди наиболее распространенных вариантов осложнений встречаются гнойные абсцессы. Их можно распознать по следующей симптоматике:

Реабилитация пациентов и уход за ними в стационаре

После операции при панкреатите больной отправляется в отделение Первое время его держат в реанимации, где ему оказывается должный уход, а также контролируются жизненные показатели.

Тяжелое самочувствие пациента в первые двадцать четыре часа сильно затрудняет установление послеоперационных осложнений. В обязательном порядке контролируются показатели мочи, артериального давления, а также гематокрита и глюкозы в организме. К необходимым способам проведения контроля относится рентгенография грудной клетки и электрокардиограмма сердца.

На второй день при условии относительно удовлетворительного состояния пациента переводят в хирургическое отделение, в котором ему обеспечивают требуемый уход наряду с правильным питанием и комплексной терапией. Еда после операции панкреатита тщательно подбирается. Схема последующего лечения напрямую зависит от степени тяжести, а кроме того, от наличия либо отсутствия отрицательных последствий перенесенной операции.

Хирурги отмечают, что пациент должен обязательно находиться под контролем медицинского персонала в течение полутора-двух месяцев после операционного вмешательства. Этого времени обычно бывает достаточно для того, чтобы пищеварительная система смогла адаптироваться к видоизменениям, а также вернуться к своей нормальной работе.

В качестве рекомендаций по реабилитации пациентам после выписки советуют строго соблюдать полный покой, а также постельный режим, кроме того, таким больным необходим послеобеденный сон и диета. Немаловажное значение играет атмосфера в доме и семье. Доктора отмечают, что близкие и родственники обязаны поддерживать больного. Такие меры дадут возможность пациенту быть уверенным в благополучном исходе последующей терапии.

Спустя две недели после выписки из больничного отделения больному разрешается выходить на улицу, совершая короткие прогулки неспешным шагом. Следует подчеркнуть, что в процессе восстановительного срока пациентам категорически запрещено переутомление. Последствия операции панкреатита представлены ниже.

Послеоперационная терапия

Как таковой алгоритм лечения после операционного вмешательства на фоне панкреатита обуславливается определенными факторами. В целях назначения терапии доктор тщательно изучает историю болезни пациента наряду с конечным исходом вмешательства, степенью восстановления железы, результатами лабораторных анализов и инструментальной диагностикой.

При наличии недостаточной выработки инсулина поджелудочной железой может дополнительно назначаться лечение инсулином. Синтетический гормон способствует восстановлению и нормализации показателей глюкозы в человеческом организме.

Рекомендован прием медикаментов, помогающих выработке оптимального количества ферментов, либо уже их содержащих. Такие препараты налаживают функциональность пищеварительных органов. В том случае, если не включить в схему лечения данные лекарства, у больного могут развиться такие симптомы, как повышенное газообразование наряду со вздутием живота, поносом и изжогой.

Что еще предполагает оперативное лечение поджелудочной железы?

Диета

Помимо этого, пациентам дополнительно рекомендуют мероприятия в виде диетического питания, лечебной гимнастики и физиотерапии. Сбалансированный тип диеты является доминирующим методом в рамках восстановительного периода. Соблюдение диеты после резекции органа предполагает двухдневное голодание, а уже на третьи сутки разрешается щадящая пища. При этом допустимо съедать следующие продукты:

Перед сном больным рекомендуют выпивать один стакан нежирного кефира, который иногда можно заменить стаканом теплой воды с добавлением меда. И лишь спустя десять суток пациенту разрешают включать в свое меню немного рыбных или мясных продуктов.

Медицинский прогноз операции на поджелудочной железе при панкреатите

Судьбу человека после хирургического вмешательства на поджелудочной железе определяют множество факторов, к которым относится состояние перед операцией, методы ее проведения наряду с качеством терапевтических, а также диспансерных мероприятий, а кроме того, содействие самого больного и прочее.

Заболевание либо патологическое состояние, будь то острая форма воспаления поджелудочной железы или киста, вследствие которых применялись медицинские манипуляции, как правило, продолжают оказывать влияние на общее самочувствие человека, а также на прогноз болезни.

К примеру, в том случае, если резекцию проводят по причине онкологического заболевания, то есть большой риск наступления рецидива. Прогноз касательно пятилетней выживаемости подобных пациентов неутешительный и составляет до десяти процентов.

Даже незначительное несоблюдение рекомендаций врача, к примеру, физическое или же умственное переутомление, а также послабление в диете может негативным образом отразиться на состоянии больного, спровоцировав обострение, которое может закончиться фатальным исходом.

Таким образом, качество жизни пациента, равно как и ее продолжительность после хирургической операции на поджелудочной железе, напрямую зависит от дисциплинированности больного и соблюдения им всех врачебных предписаний.

При панкреатите делают ли операции? Мы выяснили, что да.

Если вовремя не лечить воспаление поджелудочной железы, это может привести к возникновению некротических нарушений в тканях и к появлению гнойных процессов. В таких ситуациях не обойтись без хирургической операции. В случае игнорирования болезни не исключены опасные осложнения, а в запущенной стадии – летальный исход.

Операция при панкреатите – довольно тяжелый процесс, сопровождающийся массой затруднений, которые связаны с определенными анатомическими характеристиками структуры поджелудочной железы.

Прогноз обуславливается своевременностью выявления и стадии панкреатита, от состояния больного и его возраста. После оперативного вмешательства потребуется длительное время для восстановления поджелудочной железы и для реабилитации пациента.

Необходимость в проведении хирургического лечения вызвана патологиями поджелудочной железы, если замечается тяжелое повреждение тканей. Процедура выполняется, когда альтернативные методы лечения панкреатита не оказали положительного эффекта, или больной находится в очень тяжелом положении.

Проводить такую операцию при воспалении поджелудочной обязан опытный специалист и только при крайней необходимости. Манипуляцию выполняют в таких ситуациях:

• постоянные обострения хронической формы панкреатита;
• острая степень деструктивного воспаления;
• или , панкреонекроз;
• травмы поджелудочной;
• псевдокисты, кисты, проявляющиеся болевым синдромом и изменением оттока;
• злокачественные образования в поджелудочной.

Эти патологии при отсутствии оперативной терапии могут привести к негативным последствиям. Если различные способы консервативной терапии не оказали действенного результата, то единственным выходом станет хирургическое лечение.

Виды хирургических вмешательств при панкреатите

Различают несколько видов хирургических операций для лечения панкреатита.

Одним из видов хирургического вмешательства при панкреатите является дистальная резекция

Дистальная резекция поджелудочной железы. В момент проведения манипуляции происходит удаление хвоста, тела органа. Размер иссечения зависит от степени поражения. Такая процедура предусмотрена, если нарушена не вся поджелудочная, а только ее часть.

Некрсеквестрэктомия. Выполняется посредством рентгеноскопии, ультразвукового исследования. Обнаруженная жидкость в поджелудочной дренируется специальными трубками. Затем внедряются дренажи большего размера для промывания и создания вакуум-экстракции. В конце манипуляции дренажи, что покрупнее, заменяются маленькими. Рана потихоньку затягивается, а отток жидкости сохраняется.

Субтотальная резекция. Производится устранение тела, хвоста и значительной области головки поджелудочной железы. Остаются лишь небольшие участки, близлежащие к . Данный метод лечения выполняется при тотальной степени поражения.

Самыми распространенными являются гнойные абсцессы, при которых наблюдается гипергликемия, лихорадка, смещение лейкоцитарной формулы в левую сторону.

Послеоперационные, предоперационные моменты

Подготовка к оперативному вмешательству при панкреатите такая же, как и подготовка к иным операциям. Особенность заключается в том, что процедура осуществляется лишь в тех ситуациях, когда вероятность невмешательства сильно преувеличивает риск самой операции. Манипуляция выполняется под общим наркозом.

Несмотря на то, какая форма (алкогольная, билиарная) панкреатита развивается, главной мерой по подготовке считается голодание. При , оно также очень важно. Отсутствие еды в ЖКТ заметно снижает риск послеоперационных либо операционных осложнений. В тот день, когда назначена операция, больной не должен есть, производят , затем делается премедикация.

Последним действием является ввод медикаментозных препаратов, они улучшают предоперационное состояние:

• заглушают страх перед операцией;
• снижают секрецию поджелудочной;
• предостерегают развитие аллергических реакций.

Для этого могут быть использованы холинолитики, антигистаминные средства, транквилизаторы, нейролептики.

Первые дни послеоперационного периода производится парентеральное питание (необходимые растворы внедряются в кровь посредством ) или в момент операции ставится специальный кишечный зонд, по которому жидкость проходит в кишечник. По истечении трое суток разрешается питье, потом протертая жиденькая пища (добавление соли, сахара исключено).

Послеоперационный период панкреатита может включать некоторые осложнения:

• синдром мальабсорбции (повреждение переваривания, всасывания еды);
• гнойные воспалительные последствия (сепсис, );
• необеспеченность анастомозов;
• кровоизлияния.

Распространенным осложнением, который появился после хирургического лечения в брюшной полости, становится обострение сахарного диабета либо почечно-печеночная недостаточность.

Реабилитация пациента

Реабилитационный период после лечения проходит в учреждении интенсивной терапии, а затем и дома. В стационаре пациент находится не менее 4 недель. За это время есть вероятность появления осложнений.

В медицинском отделении ему окажут должный уход, предоставят диетическое питание и комплексное лечение. Схема последующих терапевтических мероприятий будет обуславливаться степенью сложности, наличия или отсутствия неблагоприятных последствий.

Советы по реабилитации больного:

• постельный режим;
• соблюдение полного покоя;
• послеобеденный сон;
• определенная диета.

Важное значение играет семейная атмосфера. Родственники должны оказать пациенту поддержку, которая поможет быть уверенным в благополучном последующем лечении.

Через 14 дней после выписки больной может выйти на улицу, на свежий воздух, медленно, не спеша, прогуливаться. В восстановительный период не стоит переутомляться. При чтении, прогулках, если наблюдается ухудшение состояния нужно сразу же все прекратить дела и прилечь.

Послеоперационное лечение

Восстановительное лечение при панкреатите обусловливается множеством факторов. Для установления необходимого вида лечения врач знакомится с анамнезом пациента, результатом операции, с произведенными тестами, анализами. Это позволяет выбрать правильную стратегию момента реабилитации. Есть несколько рекомендаций в послеоперационном комплексном лечении.

Основная мера восстановления – щадящее питание (из меню вычеркнуть все продукты, негативно влияющие на пищеварительные органы).

Назначение биологически активных добавок:

• улучшают производительность нужного числа ферментов;
• нормализуют работу пищеварительного тракта;
• уменьшают газообразование;
• предотвращают развитие диареи.

Из-за недостаточной производительности поджелудочной железой ферментов потребуется применение инсулина. Он восстанавливает в крови человека уровень сахара, поскольку часто сопрягающей патологией панкреатита является сахарный диабет.

Физиотерапевтические мероприятия помогут скорейшему заживлению тканей после выполненного хирургического лечения.

Лечебная физкультура и определенный щадящий режим наряду с вышеописанными действиями смогут оказать благоприятный результат.

Жизнь после резекции

Известно, что без поджелудочной железы человек способен прожить долгие годы, главное, придерживаться правильного образа жизни и необходимого лечения.

Отказ от алкоголя после операции

Правила жизни после хирургического лечения:

• строгое выполнение режима питания – есть в сутки 6 раз маленькими порциями, еда должна быть нежирной и легко усваиваться;
• отказаться от алкоголя;
• при сахарном диабете потребуется инсулинотерапия.

После оперативного лечения при панкреатите упражнения являются непременной частью восстановительного комплекса. Физкультура, нацеленная на налаживание дыхательной, сердечно-сосудистой системы, для функционирования органов движения, назначается врачом.

Ухудшение течения панкреатита либо его рецидив после вмешательства часто обусловлены невыполнением специальных правил восстановительной терапии, неправильности последовательности реабилитационных действий.

Лечебная физкультура один из важных компонентов реабилитации

Диетотерапия

Лечебное питание, диета очень важны для реабилитации пациентов, переживших удаление поджелудочной или ее какой-то части. Диетическое лечение начинается после двух суток голодания. На 3 день разрешается легкое питание.

Разрешены следующие продукты:

• протертые супы;
• свежий, не кислый творог;
• неслащеный чай с сухариками;
• с 6 дня допускается белый хлеб (вчерашний);
• рисовые, гречневые каши (молоко должно разбавляться водой);
• сливочное масло (не более 15 гр. в сутки);
• омлет без желтка (разрешается половина яйца в день).

На ночь можно употреблять стакан простокваши, иногда допускается заменять его теплой водой с медом. Первые 7 дней после операции пищу нужно приготавливать на пару, затем есть отварную еду. По истечении 8–10 дней можно съедать по чуть-чуть рыбы, мяса.

Здесь применяется диета №5. Через 15 дней разрешается повысить калорийность меню, тогда используется 2 вариант диеты – частое, дробное питание, отсутствие кислых, жирных продуктов, алкоголя.

Невзирая на то, что оперативное лечение – очень сложная и опасная манипуляция, нередко – единственный метод возвратить потерянное здоровье при панкреатите. Обеспечение благоприятного излечения и прохождение реабилитационного периода состоит в строгом выполнении назначенных специалистом мероприятий.

До настоящего времени существуют разногласия в определе­нии показаний и противопоказаний к различным методам хи­рургического лечения острого панкреатита.
В последние годы хирургическое лечение острого панкреа­тита обсуждалось на многочисленных форумах хирургов: I Все­мирном конгрессе Международного общества хирургов-гастро­энтерологов (1971), на VI пленуме Правления Всероссийского научно-медицинского общества хирургов (1972), Всероссийской конференции хирургов (1973), V конгрессе хирургов Болгарии (1974), V Всероссийском съезде хирургов (1978), VIII съезде хирургов Белоруссии (1979), пленуме Всесоюзной проблемной комиссии по неотложной хирургии АМН СССР (1980) и др.
Проведенные дискуссии показали, что хирурги едины в воп­росе лечения отечной формы острого панкреатита - методом вы­бора признана консервативная терапия. В отношении лечения деструктивных форм единого мнения не достигнуто. Оператив­ное лечение большинство хирургов предпринимают по специаль­ным показаниям, чаще при панкреатогенном перитоните» абсцессах или псевдокистах поджелудочной железы. Основные разногласия при определении тактики лечения возникают при трудно диагностируемых, осложненных панкреатогенным пери­тонитом формах острого панкреатита.
Наиболее значительные противоречия касаются применяемых методов хирургического лечения острого панкреатита. Одни хи­рурги [Шапкин В. С. и др., 1975; Виноградов В. В. и др., 1979] считают, что хирургические методы лечения острого панкреатита неприемлемы, другие ограничивают вмешательство тампониро­ванием и дренированием сальниковой сумки без рассечения брюшины над поджелудочной железой [Лобачев С. В., 1953; Поливанов И., 1963; Гомзяков Г. И. и др., 1969; Елецкая О. И. 1971; Mattig, Clauss, 1967]. Сторонники так называемых закры­тых операций отмечают отрицательный эффект рассечения кап­сулы железы [Шалимов А. А., 1970; Мороз И. М., 1974; Тоскин К. Д. и др., 1976; Muresan et al., 1962], дополняют операцию перипанкреатической новокаиновой блокадой и оментопанкрео-пексией [Тоскин К.Д., 1966, 1970, 1976; Авдей Л. В. и др., 1974; Фиценко А. Я. и др., 1979, и др.]. Ряд авторов предложили за­крытые методы, сочетающиеся с дренированием большого пан­креатического протока , декомпрессивными операциями на желчных путях [Иванова В. М., Шаак Т. В.г. 1965; Глускина В. М., 1972; Glenn, Frey, 1964] и даже с папиллосфинктеротомией . В последние годы; увеличилось количество сообщений о резекции поджелудочной железы в острый период заболевания. Идея радикального хи­рургического лечения острого панкреатита путем резекции под­желудочной железы, субтотальной или даже тотальной панкреатэктомии возникла давно. В 1895 г. Korte, в 1927 г. Hoffman, в 1949 г. С. Г. Рукосуев выполнили резекцию поджелудочной железы при панкреонекрозе. Первая успешная панкреатэктомия при панкреонекрозе была выполнена в 1963 г. Watts. О значи­тельном числе подобных операций с благоприятными исходам сообщили Королев Б. А. и соавт. (1972), Филин В. И. (1979), Шалимов А. А. (1981), Hollender и соавт. (1970), Alexander и соавт. (1977), Roy и соавт. (1977) и др.
Однако большинство хирургов не разделяют мнения о необ­ходимости и показанности панкреатзктомии при панкреонекрозе [Чаплинский В. В., Гнатышак А. И., -1972; Виноградов В.В. и др., 1974; Акжигитов Г.Н., 1974; Glazer, 1975; Latasteet al., 1977,. и др.]. Основные причины отказа от «радикальной» хирургиче­ской тактики - трудность интраоперационной диагностики рас­пространенности панкреонекроза, сложность оперативной техни­ки, невозможность предотвращения некроза оставленной части поджелудочной железы, высокая послеоперационная леталь­ность, угроза эндокринной и экзокринной панкреатической недо­статочности после операции. Вследствие этого из методов хирур­гического лечения острого панкреатита в нашей стране наиболь­шее распространение получили закрытые операции - дрениро­вание сальниковой сумки с последующей перитонеальной пер­фузией, а также оментопанкреатопексия.
В факультетской хирургической клинике им. С. И. Спасоку­коцкого II МОЛГМИ с 1936 по 1979 г. было произведено 275 операций по поводу различных форм острого панкреатита и era осложнений с общей послеоперационной летальностью 32%. В анализируемый период тактика лечения острого панкреатита в клинике изменялась. До 1966 г. большинство больных с де­структивными формами острого панкреатита подвергались опе­рации. В этот период значительное число больных было опери­ровано по поводу отечных и отечно-геморрагических форм острого панкреатита. Это объясняется не столько высокой хирургической активностью, сколько диагностической необходи­мостью: операцию производили при неясной клинической карти­не заболевания и наличии симптомов перитонита. Выполняли открытые операции: рассечение брюшины над тканью железы и тампонирование полости малого сальника через рассеченную желудочноободочную связку.
За этот период более половины больных были оперированы по поводу панкреонекроза, при этом отмечены наибольшее число послеоперационных осложнений и самая высокая после­операционная летальность - 40,4 %
Неудовлетворительные результаты активного хирургического лечения острого панкреатита, а также улучшение клинической и биохимической его диагностики наряду с внедрением в клини­ческую практику новых эффективных методов консервативного лечения, в частности ингибиторотерапии, заставили нас перей­ти преимущественно к консервативному лечению. Кроме того, большое количество послеоперационных осложнений привело нас к решению изменить и методы операций при панкреонекрозе.
Стало ясно, что рассечение капсулы поджелудочной железы, направленное, по существовавшему тогда мнению, на предуп­реждение и ликвидацию деструктивных процессов в ее паренхи­ме, неэффективно ввиду дольчатого строения стромы железы и приводит лишь к повреждению паренхимы и сосудов, кровоте­чению и образованию свищей. Подведение к поджелудочной железе марлевых тампонов вызывает инфицирование сальнико­вой сумки, забрюшинной клетчатки и брюшной полости. Это обстоятельство побудило нас разрабатывать и внедрять закры­тые методы операций, при которых после удаления экссудата, перипанкреатической новокаиновой блокады осуществляется дренирование сальниковой сумки с выведением дренажей через контрапертуры. С «1965 г. в клинике стала применяться оменто-панкреатопексия - окутывание передней поверхности поджелу­дочной железы прядью большого сальника, что способствует отграничению процесса за счет быстрого развития спаек. Богатая васкуляризация большого сальника обеспечивает улучшение кровоснабжения поджелудочной железы и ускоряет организа­цию и инкапсулирование некротизированных участков. Оменто-панкреатопексии мы придаем важное значение и считаем ее показанной при оперативном лечении мелко- и крупноочаговых -форм панкреонекроза.
При панкреонекрозе, осложненном панкреатогенным перито­нитом, с 1971 г. оментопанкреатопексию мы дополняем введе­нием микроирригаторов и дренажей в брюшную полость для проведения в послеоперационном периоде внутрибрюшной ин-фузии изотонических растворов с антиферментными препара­тами, антибиотиками и одновременной активной эвакуации перитонеального экссудата, а также избытка инфузируемого раствора по типу перитонеального диализа.
Методика оментопанкреатопексии. Операцию выполняют пу­тем верхнесрединной лапаротомии. После пересечения желудочно-ободочной связки, ревизии поджелудочной железы и желчных путей производят перипанкреатическую новокаиновую блокаду с добавлением ингибиторов из трех точек: инфильтрируются ко­рень брыжейки поперечной ободочной кишки, ретродуоденальная и ретропанкреатическая клетчатка в области подковы двенад­цатиперстной кишки и клетчатка в области тела и хвоста желе­зы. Через отверстие в малом сальнике к передней поверхности железы подводят микроирригатор. Оментопанкреатопексию производят после рассечения желудочно-поджелудочных связок. Достаточно подвижную прядь большого сальника проводят через отверстие в желудочно-ободочной связке и фиксируют отдельными швами к легко заметному после блокады листку брюшины у верхнего и нижнего края поджелудочной железы. Отверстие в желудочно-ободочной связке зашивают отдельными кетгутовыми швами. Для проведения внутрибрюшной инфузии ингибиторов микроирригаторы устанавливают при помощи троа­кара у краев реберных дуг по среднеключичной линии: пра­вый- по направлению к сальниковому отверстию, левый - к левому куполу диафрагмы. Дренажи для отведения перитонеаль­ного экссудата и избытка инфузируемого раствора устанавли­вают в обеих подвздошных областях.
Абдоминизация поджелудочной железы. При панкреонекро-зах одинаково часто поражается как передняя, так и задняя поверхность поджелудочной железы. При этом ферменты и про­дукты распада легко поступают в клетчатку забрюшинного пространства, брыжейки толстой и тонкой кишки, иногда дости­гают малого таза, вызывая некроз, что ведет к быстрому развитию интоксикации. Дренирование брюшной полости, оментопанкреа-топексия, направленные на предупреждение развития перитони­та, не обеспечивают в этих условиях отграничения процесса на задней поверхности железы и не предупреждают поступления ферментов и продуктов распада в забрюшинное пространство [Стародубцева Л. Н., 1978; Маят В. С. и др., 1979].
В. А. Козловым (1977) разработана и применена в клинике операция, заключающаяся в выведении железы из забрюшин­ного пространства в брюшную полость. Эта операция названа автором «абдоминизация поджелудочной железы».
Располагая опытом 23 операций абдоминизации железы, мы считаем ее показанной при жировом панкреонекрозе и сме­шанных его формах, ког­да не определяются сек­вестрация и расплавление ткани железы и есть на­дежда на ее репарацию. Операцию (рис. 43, а, б, в)

выполняют путем верх­несрединной лапаротомии. После введения рас­твора новокаина в клет­чатку вокруг железы вдоль нижнего и верхне­го края тела и хвоста же­лезы рассекают парие­тальную брюшину. Тело и хвост железы тупым путем выделяют из за-брюшинного пространства совершенно бескровно. Под железу подводят сво­бодный конец лоскута сальника и окутывают им железу. Между железой и сальником укладывают дренажную трубку с бо­ковыми отверстиями, ко­торую выводят через от­дельный разрез в пояс­ничной области слева. По показаниям дополнитель­но дренируют забрюшин-ное пространство для подведения антибиотиков, а также желчные пути. Сальник мо­жет быть подведен и под головку поджелудочной железы после мобилизации ее по Кохеру, в результате чего железа только в области шейки сообщается с забрюшинным пространством.
Абдоминизация поджелудочной железы обеспечивает более надежное отграничение патологического процесса от брюшной полости, чем оментопанкреатопексия. Она позволяет полностью прекратить поступление ферментов и продуктов распада в забрюшинное пространство, брыжейки толстой и тонкой кишки. В 19 случаях абдоминизация поджелудочной железы привела к выздоровлению больных, у 15 из них в отдаленные сроки не выявляется признаков хронического панкреатита, что можно, видимо, объяснить хорошим кровоснабжением железы благода­ря подведению сальника к задней поверхности железы, не по­крытой брюшиной, увеличению площади их соприкосновения и быстрому прорастанию сосудов.
Локальная гипотермия поджелудочной железы. В комплекс мероприятий по лечению острого панкреатита включают гипо­термию путем охлаждения поджелудочной железы через брюш­ную стенку, желудок, толстую кишку. Значительное снижение температуры угнетает обменные процессы в ткани железы, по­нижает ее ферментативную функцию, уменьшает активность протеолитических ферментов.
Экспериментальные исследования В. А. Козлова (1979) по­казали, что непосредственная локальная гипотермия поджелудоч­ной железы во много раз эффективнее гипотермии желудка. Локальную прямую гипотермию выполняют в послеоперацион­ном периоде с помощью специального зонда, подведенного к поджелудочной железе во время операции. После осуществления операции на железе (дренирование, оментопексия, абдоминиза­ция и др.) на нее укладывают специально изготовленный ла-тексный баллон, соединенный с двухпросветной трубкой, кото­рую через отдельный разрез в левом подреберье выводят нару­жу. В первые 2-4 дня после операции с учетом состояния больного и данных лабораторного исследования через двухпро-светную трубку, выведенную наружу, периодически 3 раза в день по 2-4 ч охлаждают поджелудочную железу. После улучшения состояния больного баллон опорожняют и извлекают. В. А. Коз­лов считает, что основное достоинство указанного способа в том, что удается добиться значительного локального охлаждения поджелудочной железы без выраженной общей гипотермии. Однако автор не рекомендует специально производить хирурги­ческое вмешательство только для осуществления гипотермии.
Закрытые операции были выполнены у 72 больных панкреонекрозом с летальностью 29%, открытые - у 119 с летальностью 47%. Оментопанкреатопексия выполнена у 35 больных панкрео-некрозом с летальностью 25%. Абдоминизация железы произве­дена у 23 больных панкреонекрозом, из которых 4 умерли (17%).
Анализ полученных нами результатов показывает, что закры­тые операции при остром панкреатите патогенетически обосно­ваны, поскольку сохраняют асептичность патологического про­цесса, позволяют эвакуировать и инактивировать резко токсич­ный перитонеальный экссудат, подвести к железе ингибиторы и создать максимальную концентрацию антиферментных препа­ратов в поджелудочной железе и перипанкреатической клет­чатке. Оментопанкреатопексия и абдоминизация железы спо­собствуют отграничению патологического процесса в период некроза и секвестрации поджелудочной железы и предотвраща­ют развитие панкреатогенного перитонита и забрюшинной флег­моны.
Хирургическому лечению дегенеративно-гнойных осложнений острого панкреатита до последнего времени уделяли недоста­точно внимания. Это объясняется прежде всего тем, что подоб­ные осложнения встречались не так часто; такие тяжелые боль­ные умирали до развития осложнений. Правильная лечебная тактика позволяет купировать тяжелый патологический процесс и вывести больных из состояния панкреатогенной токсемии и шо­ка, в связи с чем относительно увеличилось и число дегенера­тивных и гнойных осложнений, которые являются неизбежным следствием диффузного панкреонекроза.
Степень распространенности и характер деструкции подже­лудочной железы, парапанкреатической и забрюшинной клетчат­ки, а также присоединение инфекции предопределяют форму дегенеративных и гнойных осложнений: поликистозная дегене­рация железы, постнекротический инфильтрат или псевдокиста, апостематозный или гнойный панкреатит, абсцесс железы, деге­неративная и гнойная флегмона забрюшинной клетчатки, деге­неративный и гнойный оментит. За исключением постнекроти­ческого инфильтрата, хирургическое лечение показано при всех формах дегенеративных и гнойных осложнений.
По поводу гнойного панкреатита мы оперировали 22 боль­ных; у всех произвели вскрытие абсцессов сальниковой сумки, ее тампонаду и дренирование, у 4 операцию дополнили люм-ботомией. Летальность среди оперированных по поводу гной­ного панкреатита составила 50%.
Для профилактики развития гнойных осложнений нам пред­ставляется наиболее перспективным внедрение в практику ранних радикальных операций: секвестрэктомии, некрэктомии, резекции железы и даже панкреатэктомии. Как показывает наш опыт, подобное вмешательство необходимо предпринимать именно у тех 10% больных, у которых активное терапевтическое лечение оказывается неэффективным и быстро прогрессирует некроти­ческий процесс.
Наиболее сложную проблему представляет своевременная диагностика формы острого панкреатита с обширными и тоталь­ными некротическими необратимыми процессами. Современные методы диагностики (определение активности ферментов, лапа­роскопия, селективная ангиография и др.), тщательное изучение клиники и течения заболевания у конкретного больного, объек­тивная оценка результатов интенсивной терапии позволяют свое­временно диагностировать эти тяжелые формы заболевания.
Мы располагаем опытом 13 экстренных радикальных вмеша тельств при панкреонекрозе: 2 секвестрэктомии, 3 некрэктомии и 8 корпорокаудальных резекций поджелудочной железы со спленэктомией. Четверо больных умерли в ближайшем после­операционном периоде.
Мы не считаем целесообразным подробно описывать технику этих операций, так как они изложены в специальной литературе. Однако отметить некоторые особенности их выполнения необхо­димо.
Секвестрэктомия - удаление некротизированной части железы в пределах погибших тканей - может быть выполнена тупым путем, чаще дигитоклазией, и не сопровождается крово­течением.
Некрэктомию - удаление некротизированной части же­лезы в пределах кровоснабжаемых тканей - выполняют острым путем: ткани железы рассекают по границе некроза и тщатель­но лигируют кровоточащие сосуды.
Резекция поджелудочной железы - удаление части орга­на с его поперечным пересечением в пределах неизмененных тканей железы (рис. 44) может сопровождаться или не сопрсь вождаться спленэктомией.

Чаще корпорокаудальную резекцию поджелудочной железы сочетают с удалением селезенки, по­скольку обычно при панкреонекрозе с инфильтрацией забрю-шинной, парапанкреатической клетчатки имеется тромбоз селе­зеночной вены. Кроме того, сохранение селезенки усложняет «операцию из-за значительной сложности отделения ее сосуди­стой ножки от тканей железы.
Выделение некротизированной железы обычно не представ­ляет трудности из-за тромбирования всех мелких сосудов, снаб­жающих железу, и связанного с этим отсутствием кровотечения как при тупом, так и при остром ее выделении. Обработку культи железы выполняют различными способами: мы применя­ли как ручной, так и механический шов аппаратом УКЛ или УО. Герметизация линии швов на культе железы обеспечивает­ся применением медицинского клея (МК-6, МК-7 и др.).
Канюляцию и наружное дренирование протока поджелудоч­ной железы (вирсунгова протока) применяли лишь при непро­ходимости дистального отдела протока, подтвержденного интра-операционной панкреатографией (рис. 45).

При наличии тромбов в селезеночной вене выделение и ре­зекцию железы необходимо проводить осторожно, ибо возможна тромбоэмболия в систему воротной вены. В таких случаях пока­зана тромбэктомия из селезеночной вены, которую применяют в Киевском, институте клинической и экспериментальной хирур гии (рис. 46). Детали этой операции представлены на рисунке.

Особое значение при радикальных операциях имеет дрениро­вание ложа поджелудочной железы и отделов брюшной полости.
Как показывает коллективный опыт клиник, специально раз­рабатывающих вопросы лечения панкреатита, исходы операций во многом зависят от надежной эвакуации экссудата и возмож­ности постоянного промывания зоны оперативного вмешательст­ва. Наиболее рациональное расположение дренажей в брюшной полости после резекции поджелудочной железы предложено В. С. Земсковым (рис. 47).

Радикальные операции, как и закрытые операции при панкре­онекрозе, обычно завершают декомпрессией желчевыводящих путей (холецистостомия, наружное дренирование общего желч­ного протока). Заканчивают операцию ушиванием раны брюш­ной стенки наглухо.
Панкреатодуоденальная резекция при панкреонекрозе имеет крайне ограниченное применение. Ее с успехом выполнил А. А. Шалимов (1979) у 2 больных тотальным панкреонекрозом, сопровождающимся деструкцией стенки двенадцатиперстной кишки.

Хирургическое лечение острого панкреатита применяют лишь по особым показаниям: отсутствие эффекта от консервативной терапии, нарастание симптомов интоксикации и перитонита; выявление симптомов, указывающих на абсцесс поджелудочной железы или скопление гноя в полости малого сальника; сочетание панкреатита с деструктивной формой острого холецистита.

Существуют следующие типы оперативных вмешательств при остром панкреатите: тампонада и дренирование малой сальниковой сумки без рассечения брюшины над поджелудочной железой; тампонада и дренирование сальниковой сумки с рассечением брюшины, покрывающей поджелудочную железу; резекция некротически измененных отделов поджелудочной железы; биологическая тампонада большим сальником области поджелудочной железы; сочетание первых трех типов операций с вмешательствами на желчном пузыре, внепеченочных желчных протоках и фатеровом соске.

Существуют внутри- и внебрюшинные доступы к поджелудочной железе. Наиболее распространенным является верхне-срединная лапаротомия. Хороший доступ обеспечивает дополнительно поперечный разрез брюшной стенки, особенно в тех случаях, когда в период операции возникает необходимость в ревизии желчных путей.

Внутрибрюшинный доступ к поджелудочной железе может быть осуществлен одним из четырех путей. 1. Через желудочно-ободочную связку. Этот доступ наиболее удобен, поскольку позволяет осмотреть большую часть головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Кроме того, он создает лучшие условия для изоляции сальниковой сумки от остальных отделов брюшной полости. 2. Через печеночно-желудочную связку. Этот доступ менее удобен и его целесообразно применять лишь при гастроптозе. 3. Через брыжейку поперечной ободочной кишки. Ограниченные возможности осмотра всей поджелудочной железы, трудности последующего дренирования полости малого сальника определяют редкое применение этого доступа. 4. Путем мобилизации двенадцатиперстной кишки (Т. Кохер) и обнажения таким образом головки поджелудочной железы. Этот доступ к поджелудочной железе может явиться лишь дополнением к предыдущим.

Из внебрюшинных доступов к поджелудочной железе имеют значение лишь два: 1) правосторонняя люмботомия (ниже XII ребра и параллельно ему), позволяющая обнажить головку поджелудочной железы, и 2) левосторонняя люмботомия для подхода к телу и хвосту поджелудочной железы. Эти доступы особенно показаны для дренирования абсцессов и флегмон ретроперитонеального пространства и могут применяться как дополнительные к внутрибрюшинному.

Тампонада и дренирование сальниковой сумки без рассечения брюшины, покрывающей железу, не обеспечивают оттока токсических веществ, содержащих активированные ферменты и расплавленные ткани поджелудочной железы. Поэтому наибольшее распространение получила операция с рассечением брюшины над железой с последующей тампонадой и дренированием сальниковой сумки. Б. А. Петров и С. В. Лобачев рекомендуют рассекать брюшину над железой 2-4 продольными разрезами, идущими от головки до хвоста железы. В. А. Иванов и М. В. Молоденков дополнительно (особенно при деструктивных панкреатитах) отслаивают брюшину и обнажают переднюю, верхнюю и нижнюю поверхности железы, при этом участки некроза рассекают или иссекают.

Тампонада проводится обычными марлевыми либо резиново-марлевыми тампонами. Как правило, они подводятся к телу и хвосту поджелудочной железы и в верхнюю часть полости малого сальника. Поскольку рассечение капсулы поджелудочной железы с последующей тампонадой не всегда предотвращает прогрессирование процесса с последующим расплавлением ткани железы и образованием абсцессов забрюшинной клетчатки, ряд авторов (А. Н. Бакулев, В. В. Виноградов, С. Г. Рукосуев и др.) предлагают производить резекцию пораженного участка поджелудочной железы. Однако применение этой операции ограничено отсутствием четкой демаркационной линии поражения, возможностью последующего продолжения некроза. Михаилянц предложил ограничить оперативное вмешательство при панкреонекрозе лишь биологической тампонадой области поджелудочной железы (большим сальником), исходя из клинически установленной бактерицидной и пластической роли сальника.

Во время операции по поводу острого панкреатита проводится новокаиновая блокада области поджелудочной железы, корня брыжейки и малого сальника. Вводят 100-200 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением антибиотиков (пенициллин - 200 000- 300 000 БД, стрептомицин - 150 000- 200 000 ЕД).

Ряд авторов предлагает после рассечения заднего листка брюшины и обнажения поджелудочной железы засыпать ее поверхность сухой плазмой (100-150 г), гемостатической губкой, сухими эритроцитами с добавлением антибиотиков. Целью местного применения сухих белковых препаратов является нейтрализация поступающих в брюшную полость ферментов панкреатического сока. Рекомендуют в последующем ежедневные введения через дренажную трубку в полость малого сальника этих белковых препаратов в кашицеобразном состоянии, а также ингибитора тразилола. Кроме того, его продолжают вводить капельным путем внутривенно до снижения диастазы в моче до нормальных цифр.

При операциях по поводу острого панкреатита, как правило, необходима ревизия желчных путей. При катарально воспаленном желчном пузыре показана холецистостомия. В случаях обнаружения деструктивной формы холецистита необходима холецистэктомия с дренированием желчного (общего желчного) протока. В некоторых случаях, когда во время операции обнаруживается сужение выходного отдела желчного протока, показана холедоходуоденостомия (см. Желчный пузырь, операции). Операция сфинктеротомии в этих случаях не нашла широкого применения в клинической практике из-за частых осложнении в послеоперационном периоде.

После операции необходимо проводить мероприятия, направленные на борьбу с интоксикацией, парезом кишечника, нарушениями сердечно-сосудистой системы и дыхания.