Консультативный центр Содействие | Побочные эффекты терапии от ВИЧ

Когда люди только начинают принимать противовирусную терапию, им обычно становится хуже, а не лучше. Это нормально, и бояться этого не следует.

Вич, противовирусная терапия, терапия при вич

421

page-template-default,page,page-id-421,qode-core-1.0.3,ajax_fade,page_not_loaded,brick-ver-1.4, vertical_menu_with_scroll,smooth_scroll,paspartu_enabled,wpb-js-composer js-comp-ver-5.0.1,vc_responsive

Как справиться с побочными эффектами терапии от ВИЧ?

У каждого противовирусного препарата может быть побочное действие, но это же относится к абсолютно любому лекарству. Все очень индивидуально, и если в инструкции к препарату вы видите длинный список побочных эффектов, то это не значит, что у вас обязательно появится хотя бы один из них. Некоторые не испытывают никаких побочных эффектов от терапии, другие испытывают их в мягкой форме, не осложняющей жизнь, у кого-то побочные действия могут быть тяжелыми.

Главное правило в борьбе с побочными эффектами от АРВТ

Ключевой момент в борьбе с возможными побочными эффектами: заранее знать, чего можно ожидать и иметь готовый план действий в случае появления того или иного побочного действия. Если вы собираетесь принимать препарат, у которого есть хотя бы небольшая вероятность опасных побочных действий, вы должны заранее знать симптомы, на которые вам нужно обратить внимание. Также возможно уменьшить симптомы с помощью специальных профилактических действий. Прежде чем начинать пить терапию обсудите с врачом возможный риск, связанный с препаратами.

Половой вопрос

Реакции женщин на самые различные лекарства могут отличаться от мужчин. До сих пор не до конца ясно, почему это происходит. Возможно, что тому виной различие в массе тела или в половых гормонах. Как бы там ни было, женщинам необходима новейшая информация о побочных эффектах именно среди женщин.

За чем следить и что делать?

Когда люди только начинают принимать противовирусную терапию, им обычно становится хуже, а не лучше. Это нормально, и бояться этого не следует. Подавляющее большинство побочных действий исчезают через 4-6 недель после начала приема терапии. Этот период необходим, чтобы организм адаптировался к новым лекарствам. До того как это произойдет, люди могут испытывать головную и мышечную боль, головокружение и тошноту. Как только тело привыкнет, эти побочные эффекты должны исчезнуть.

Необходимо учиться распознавать нежелательные действия, как только они появляются. К большинству побочек можно приспособится. В других случаях, побочные действия могут быть сигналом для обращения за медицинской помощью. После начала приема терапии сообщайте врачу обо всех непривычных для вас реакциях. Если это возможно, постарайтесь поговорить с людьми, которые принимали такой же препарат. Вполне возможно, что они сталкивались с той же проблемой и уже нашли решение.

Все кажется сложным поначалу

Очень часто люди принимают за побочные эффекты симптомы тревоги, стресса и депрессии. Позаботьтесь о себе в ЦЕЛОМ, включая свои эмоции, свои мысли о здоровье, а также стратегию по борьбе с ВИЧ — это позволит вам уменьшить негативные чувства и их последствия.

Период привыкания к лекарствам можно сделать проще и спокойнее. Постарайтесь заранее разгрузить свое расписание и не планируйте на это время серьезных дел и большого объема работы. Если у вас обычно слишком много забот, попросите кого-нибудь о помощи, например по дому или в присмотре за детьми.

В это время на первом месте должно быть ваше здоровье. Старайтесь побольше спать и отдыхать. Питайтесь правильно, с учетом возможной тошноты или диареи. Постарайтесь каждый день делать физические упражнения — хотя бы выходить на прогулку.

В этот период вам особенно нужна поддержка семьи, друзей или группы взаимопомощи. Если вы можете, расскажите им о том, что с вами происходит. Иногда простой разговор помогает, но также вам могут подать хорошую идею по облегчению побочных действий, о которой ваш врач даже не упоминал.

Кое-что о смене препаратов АРВТ

Иногда люди испытывают действительно серьезные побочные эффекты, из-за которых они могут захотеть сменить режим терапии на другой, даже если их лекарства хорошо контролируют ВИЧ .

Замена препарата исключительно по причине побочных действий также позволит «приберечь» этот препарат на будущее в случае провала текущей комбинации. Тем более, что испытываемые вами сейчас побочные эффекты могут не повториться, если вы попробуете это лекарство в будущем.

Однако, следует помнить о том, что просто перестать пить тот или иной препарат очень опасно. Также опасно уменьшать дозу лекарства, не посоветовавшись со своим врачом. Это может привести к развитию резистентности к этому препарату, а возможно, и к другим препаратам этого класса.

Бок о бок с «побочками» от ВААРТ

Побочные эффекты очень часто появляются после начала приема противовирусной терапии , но через несколько недель они уменьшаются или исчезают совсем. Иногда они могут продолжаться в течение всего приема комбинации, но даже в этом случае их можно минимализировать и многие люди решают продолжить прием терапии, несмотря на симптомы.

Большинство симптомов, связанных с препаратами, похожи на заболевания, с которыми люди имели дело и раньше, например, гормональные нарушения, беременность, депрессию или саму ВИЧ-инфекцию. Что бы ни беспокоило человека, очень важно обсудить это с врачом и диагностировать причину недомогания.

ПОКАЗАНИЯ К АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ

Взрослые и подростки

Четкими показаниями к началу АРТ у пациентов с хронической ВИЧ-инфекцией являются развитие симптомов иммунодефицита (СПИД), а также содержание CD4-лимфоцитов менее 0,2 x 10 9 /л (200/мкл) при наличии или отсутствии клиники СПИДа. У пациентов без клинических проявлений необходимость назначения АРТ зависит как от числа CD4-лимфоцитов, так и от концентрации РНК ВИЧ (). АРТ также показана пациентам с острой ВИЧ-инфекцией при наличии выраженной клинической симптоматики (мононуклеозоподобный синдром, лихорадочный период более 14 дней, развитие вторичных заболеваний).

Таблица 1. Показания для начала АРТ у взрослых и подростков с хронической ВИЧ-инфекцией

Клиника СПИДа

Число CD4+ клеток,
10 9 /л (1/мкл)

УровеньРНК ВИЧ (ПЦР),
копий/мл

Рекомендации

Есть

Любое

Любой

Лечение

Нет

< 0,2 (200)

Любой

Лечение

Нет

> 0,2 (200)
< 0,3 (350)

> 20 000

Лечение

Наблюдение

Нет

> 0,35 (350)

> 55 000

Лечение

1.	Наличие клинических симптомов, связанных с ВИЧ-инфекцией;
2.	Умеренная или выраженная иммуносупрессия (категория 2,3) - уменьшение абсолютного или относительного содержания CD4+ T-лимфоцитов;
3.	Детям старше 1 года с бессимптомной ВИЧ-инфекцией и нормальным содержанием CD4-клеток, АРТ может быть отложена, если риск прогрессирования заболевания низкий. В этом случае необходим регулярный контроль уровня РНК ВИЧ, содержания CD4-клеток и клинического состояния. АРТ начинают в следующих случаях: высокая концентрация РНК ВИЧ или ее нарастание; быстрое снижение абсолютного или относительного содержания CD4+ T-лимфоцитов до уровня умеренного иммунодефицита (категория 2); развитие симптомов иммунодефицита.

На сегодняшний день нет данных клинических исследований по эффективности АРТ у детей до 1 года, поэтому решение о необходимости терапии данной категории пациентов принимается индивидуально, в зависимости от клинических, иммунологических или вирусологических показателей.

Использование 2 НИОТ для комбинированной АРТ (зидовудин + диданозин или зидовудин + зальцитабин) показано в первую очередь пациентам с умеренно выраженным уменьшением числа CD4-лимфоцитов до 0,20-0,35 x 10 9 /л (200-350/мкл) и во всех остальных случаях, когда показана комбинированная АРТ, а возможности для применения трех АРВП нет.

ВЫСОКОАКТИВНАЯ АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ

Использование 3- или 4-компонентных схем носит название высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). Внедрение в клиническую практику трехкомпонентной АРТ (2 НИОТ + 1 ИП или ННИОТ) позволило добиться уменьшения вирусной нагрузки ниже уровня определения, а также повышения числа CD4-лимфоцитов у большинства пациентов. При этом уменьшается частота развития ЦМВ-ретинитов, пневмоцистной пневмонии, микобактериальной инфекции, а также обратное развитие элементов саркомы Капоши.

Таблица 2. Рекомендуемые схемы ВААРТ
(выбирается одна строчка из колонки А и одна строчка из колонки В)

ВААРТ выбора	Колонка А Индинавир Ифавиренц Нелфинавир Ритонавир + Индинавир Ритонавир + Саквинавир	Колонка В Зидовудин + Диданозин Зидовудин + Ламивудин Диданозин + Ламивудин Ставудин + Диданозин Ставудин + Ламивудин
Альтернативные схемы	Колонка А Абакавир Ампренавир Невирапин Нелфинавир + Саквинавир (в виде мягких капсул) Ритонавир Саквинавир (в виде мягких капсул)	Колонка В Зидовудин + Зальцитабин

Таблица 4. Тактика изменения режима АРТ в разных клинических ситуациях

Клиническая ситуация	Пациент ранее получал ВААРТ
Вирусологическая неэффективность	Исследование на резистентность ВИЧ, выбор АРВП исходя из данных исследования
Токсичность, серьезные НР	Выявить препарат, ответственный за развитие НР. Заменить на другой подходящий АРВП с соответствующей активностью или уменьшить дозу препарата или временно отменить препарат
Низкая комплаентность	Подобрать новый режим с меньшей кратностью приема препарата, лучшей переносимостью
Беременность	Избегать применения ифавиренца и комбинации ставудин + диданозин . Предпочтительнее терапия зидовудином

Таблица 5. Показания для терапии ХГС у пациентов с ВИЧ-инфекцией

Тактика терапии выбирается исходя из сведений о предшествующем лечении и состоянии пациента (). Схемы терапии: альфа-ИФН + рибавирин , пег-ИФН + рибавирин . Дозы и продолжительность терапии стандартные. При непереносимости рибавирина назначают монотерапию интерфероном , предпочтительнее пег-ИФН .

Таблица 6. Тактика терапии ХГС у пациентов с ВИЧ-инфекцией

Антиретровирусная терапия	Содержание CD4, 10 9 /л (1/мкл)	Состояние ВИЧ-инфекции	Тактика лечения
Ранее не проводилась	> 0,35 или 0,20-0,35 (350 или 200-350) при уровне РНК ВИЧ < 20 000 копий/мл		Курс терапии ХГС, затем ВААРТ
Ранее не проводилась	< 0,2 (200)	Стабильное	Терапия как ВИЧ-инфекции, так и ХГС. Начать с АРТ, спустя 2-3 мес. лечения (после увеличения числа CD4-клеток) проводить терапию ХГС.
Ранее не проводилась	< 0,2 (200)	Нестабильное	Начать АРТ, стабилизировать состояние по ВИЧ-инфекции, затем проводить терапию ХГС
Проводится		Стабильное	Начать курс терапии ХГС
Проводится		Нестабильное	Добиться стабилизации ВИЧ-инфекции, затем назначить терапию ХГС
ВААРТ, в составе которой есть гепатотоксичные препараты			Приостановка ВААРТ, проведение курса терапии ХГС, затем возобновление ВААРТ

Таблица 7. Схемы назначения противотуберкулезных препаратов
при активном туберкулезе у ВИЧ-инфицированных пациентов

Схемы	Режимы дозирования	Примечания
Схемы, включающие рифампицин	Изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол или стрептомицин изониазид + рифампицин 2-3 раза в неделю - 18 нед Изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол или стрептомицин 1 раз в сутки - 2 нед, затем 2-3 раза в неделю - 6 нед, затем изониазид + рифампицин 2-3 раза в неделю - 18 нед Изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол 2-3 раза в неделю - 26 нед	Назначаются только в том случае, если пациент не получает ИП или ННИОТ
Схемы, включающие рифабутин	Изониазид + рифабутин + пиразинамид + этамбутол 1 раз в сутки - 8 нед, затем изониазид + рифабутин 1 раз в сутки или 2 раза в неделю - 18 нед Изониазид + рифабутин + пиразинамид + этамбутол 1 раз в сутки - 2 нед, затем 2 раза в неделю - 6 нед, затем изониазид + рифабутин 2 раза в неделю - 18 нед	Дозы ИП , ННИОТ повышаются на 20-25%. Если пациент получает индинавир , нелфинавир или ампренавир - суточную дозу рифабутина уменьшают с 0,3 г до 0,15 г при назначении 1 раз в сутки, при назначении 2 раза в неделю доза не изменяется. Если пациент получает ифавиренц 1 раз в сутки или 2 раза в неделю, дозу рифабутина увеличивают с 0,3 г до 0,45 г. При использовании ритонавира дозу рифабутина уменьшают до 0,15 г 2-3 раза в неделю
Схемы, включающие стрептомицин	Изониазид + стрептомицин + пиразинамид + этамбутол 1 раз в сутки - 8 нед, затем изониазид + стрептомицин + пиразинамид 2-3 раза в неделю - 30 нед Изониазид + стрептомицин + пиразинамид + этамбутол 1 раз в сутки - 2 нед, затем 2-3 раза/нед - 6 нед, затем изониазид + стрептомицин + пиразинамид 2-3 раза/нед - 30 нед	Возможно совместное применение ИП , НИОТ , ННИОТ

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Существует четыре типичных сценария проведения химиопрофилактики, в зависимости от характеристики предшествующей АРТ у беременной и момента времени, когда принимается решение о проведении химиопрофилактики .

Сценарий 1. ВИЧ-инфицированная беременная женщина, ранее не получавшая АРТ

1.	После использования стандартных клинических, иммунологических и вирусологических методов оценки решение о проведении АРТ принимают как и для не беременных, однако необходимо принимать в расчет риск и пользу такой терапии у беременных.
2.	Проводят химиопрофилактику зидовудином ().
3.	Для женщин с клиническими, иммунологическими или вирусологическими показаниями для начала АРТ или при концентрации РНК ВИЧ более 100 тыс. копий/мл - рекомендуется кроме химиопрофилактики зидовудином назначить АРВП для терапии ВИЧ-инфекции.
4.	У женщин со сроком беременности менее 12 нед возможна отсрочка начала химиопрофилактики до 14-й недели гестации.

Сценарий 2. ВИЧ-инфицированная беременная женщина, получающая АРТ

Сценарий 4. Ребенок, родившийся от ВИЧ-инфицированной матери, не получавшей АРТ во время беременности и родов

* Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV-1 Transmission in the United States. Perinatal HIV Guidelines Working Group, February 4, 2002

Зидовудин назначают в/в из расчета 1,5 мг/кг каждые 6 ч

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ

Методы профилактики парентерального заражения ВИЧ применяются при получении медработниками травм инструментом, контаминированным ВИЧ. Эффективность этих мероприятий окончательно не изучена. Вероятность заражения ВИЧ без проведения профилактики достаточно низкая - при попадании контаминированной ВИЧ крови на слизистую оболочку - 0,09%, а при уколе инструментом - 0,3%. Схему химиопрофилактики выбирают в зависимости от особенностей пациента-источника ВИЧ инфекции (). Химиопрофилактику надо начинать как можно раньше (желательно в первые минуты после возможного заражения) и сочетать с местной обработкой. Рекомендуется выдавить кровь из раны, обработать рану раствором йода, промыть слизистые оболочки, на которые попал зараженный материал (не тереть!) и обработать их растворами антисептиков (спирт, борная кислота, нитрат серебра и т.д.). Если с момента возможного заражения прошло более 72 ч, проведение химиопрофилактики считается нецелесообразным.

Таблица 9. Выбор схемы профилактики парентерального заражения ВИЧ

0,75 г каждые 8 ч или 1,25 г каждые 12 ч, ифавиренц 0,6 г 1 раз в сутки, абакавир 0,3 г каждые 12 ч.

Ритонавир , саквинавир , ампренавир , невирапин рекомендуется использовать только после консультации с экспертом.

* Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR, 2001.- Vol. 50: No. RR-11

Тип повреждения	Низкий риск	Высокий риск	Неизвестно
Чрезкожное повреждение
Нетяжелое: тонкая игла, поверхностное поражение	Базисный режим	Расширенный режим	Базисный режим
Тяжелое: толстый бор, глубокое проникновение, видимая кровь, игла находилась в артерии или вене	Расширенный режим	Расширенный режим	Базисный режим
Измененные кожные покровы,слизистые оболочки
Небольшой объем инфицированной жидкости (капля)	Базисный режим	Базисный режим	Базисный режим
Большой объем (струя)

Осложнения антиретровирусной терапии

Е. Г. Щекина, кафедра фармакологии НФГУ
М. Л. Шараева, ГФЦ МЗ Украины

ВИЧ-инфекция, развивающаяся в результате инфицирования вирусом иммунодефицита человека, впервые описана в США в 1981 г. Это длительно текущее инфекционное заболевание характеризуется разнообразием клинических проявлений и неблагоприятным прогнозом. При ВИЧ-инфекции прогрессирует поражение иммунной системы, приводящее к состоянию, известному под названием «синдром приобретенного иммунодефицита» (СПИД), при котором у больного развиваются вторичные, так называемые «оппортунистические заболевания»: тяжелые формы инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями, некоторые онкологические заболевания.

ВИЧ-инфекция прогрессирует в течение 3-20 лет и заканчивается смертью больного. Средняя продолжительность заболевания от момента заражения ВИЧ-1 до гибели составляет 11 лет. При заражении ВИЧ-2 заболевание прогрессирует несколько медленнее.

Зараженный человек пожизненно является источником инфекции и, соответственно, постоянно нуждается в лечении. Учитывая особенности этиологии, патогенеза и клиники ВИЧ-инфекции (поражение иммунной системы, клеток головного мозга, оппортунистические инфекции, поражения респираторного и желудочно-кишечного тракта и т. д.), лечение данного заболевания зависит от стадии болезни и ее конкретных клинических проявлений и является комплексным. Комплекс лечения СПИДа в настоящее время включает в себя:

антиретровирусную терапию;
иммунокоррекцию;
лечение оппортунистических инфекций;
лечение опухолевых заболеваний.

Основой лечения ВИЧ-инфекции являются средства, подавляющие репродукцию вируса. Для благоприятного течения болезни необходимо как можно более полное подавление репликации ВИЧ.

Для большинства больных СПИДом антиретровирусная терапия является единственной надеждой. Отличительная черта всех антиретровирусных препаратов высокая токсичность. Основным принципом подхода к лечению больных ВИЧ-инфекцией пожизненное применение антиретровирусных препаратов. Поэтому одной из важнейших проблем, ограничивающих эффективность лечения больных ВИЧ-инфекцией, является снижение побочного действия данной группы лекарственных средств, так как их токсическое воздействие на организм может послужить причиной смерти больного.

Необходимо отметить, что многие побочные эффекты антиретровирусных препаратов могут выявляться и как следствие тяжелой ВИЧ-инфекции, поэтому дифференциальная диагностика между побочными эффектами данной группы лекарств и осложнениями ВИЧ-инфекции может быть затруднена (табл. 1).

Таблица 1

Побочные эффекты нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы

Название препарата	Побочные эффекты
Название препарата	Ожидаемые	Редко
Зидовудин	Угнетение костного мозга: анемия и/или нейтропения; тромбоцитопения, миопатия, парастезии, миалгии, лактацитоз, гематомегалия, жировая дистрофия печени, головная боль, тошнота, аллергические реакции, слабость	Ацидоз, стеатоз, анорексия, пигментация ногтей, гриппоподобный синдром, судороги
Диданозин	Острый панкреатит, нейропатия (периферические невриты), изменение биохимических показателей функции печени, тошнота, диарея, тромбоцитопения	Ацидоз, стеатоз, гепатит, головная боль, судороги, анемия, лейкопения. У детей возможен сахарный и несахарный диабет
Зальцитабин	Нейропатия (периферические невриты), острый панкреатит, лактоацидоз, гепатомегалия, жировая дистрофия печени, язвы на слизистой рта (стоматит), глоссит, миалгия, артралгия, потливость, фарингит, анемия, лейкопения, тромбоцитопения	Артериальная гипертензия, кардиомиопатия, депрессия, бессонница, дерматит, нарушения зрения, слуха, вкуса, нефротоксичность
Ставудин	Нейропатия (периферические невриты), острый панкреатит, головная боль, астения, бессонница, диспептические явления, повышение уровня печеночных трансаминаз в крови	Ацидоз, стеатоз, артралгия, миалгия, анорексия
Ламивудин	Нейропатия, острый панкреатит, диспептические явления, тошнота, рвота, тромбоцитопения, анемия	Ацидоз, стеатоз, головная боль, парестезии, алопеция
Невирапин	Кожные аллергические реакции (сыпь), изменение биохимических показателей функции печени, гепатит, тошнота, сонливость, лихорадка	Синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз
Абакавир	Кожные аллергические реакции, лихорадка, тошнота, рвота, слабость, изменение биохимических показателей функции печени, анорексия (иногда с летальным исходом), конъюнктивит, стоматит	Aцидоз, стеатоз, миалгия, артралгия, отеки, парестезия, лимфаденопатия, гипотензия, нефротоксичность
Фосфазид	Тошнота, рвота, диспептические явления, головная боль	Aцидоз, стеатоз

Первым препаратом из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (и вообще первым антиретровирусным препаратом) является зидовудин. В начале лечения препаратом часто возникают слабость, тошнота, рвота, головная боль, с течением времени эти побочные эффекты становятся менее выраженными. На фоне лечения препаратом часто развивается миопатия, проявляющаяся слабостью и атрофией проксимальных мышц, что связано, по-видимому, со способностью зидовудина прочно связываться с митохондриальной ДНК-полимеразой. Возможно также развитие нейтропении и тромбоцитопении. В основе кардиомиопатий и жировой дистрофии печени с лактацидозом, возникающих при лечении препаратом, лежит поражение митохондрий.

Наиболее тяжелое побочное действие зидовудина угнетение кроветворения, проявляющее обычно макроцитарной анемией. Необходимо отметить, что поскольку макроцитарная анемия, вызываемая препаратом, не связана с дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты, то она не поддается лечению данными витаминами.

Большие сложности возникают также в связи с появлением штаммов ВИЧ, устойчивых к зидовудину. Развитие устойчивости к препарату ограничивает возможность применения длительной монотерапии зидовудином и обусловливает необходимость комбинированной схемы лечения. Монотерапию зидовудином назначают лишь беременным для снижения риска заражения плода.

Применение диданозина чаще всего вызывает сенсорную нейропатию с выраженным болевым синдромом, для устранения которого достаточно временной отмены препарата с последующим его назначением в более низкой дозе.

Вторым по частоте возникновения побочным эффектом диданозина является острый панкреатит. При появлении характерной боли в животе, повышении активности амилазы и липазы сыворотки, увеличении поджелудочной железы препарат немедленно отменяют. При наличии острого панкреатита в анамнезе диданозин противопоказан. На кроветворение препарат влияет незначительно. При применении диданозина у детей возможна депигментация сетчатки, сахарный и несахарный диабет.

Ламивудин по побочным действиям сходен с диданозином, однако обычно больные переносят этот препарат лучше, чем другие нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы.

Основное побочное действие зальцитабина, как и у диданозина, нейропатия, проходящая после отмены препарата. Острый панкреатит при лечении зальцитабином наблюдается гораздо реже, однако при наличии панкреатита в анамнезе препарат не назначают. Длительное лечение зальцитабином, как и другими нуклеозидыми ингибиторами обратной транскриптазы, приводит к появлению устойчивых штаммов ВИЧ.

Ставудин сходен с зидовудином по противовирусной активности, однако в отличие от зидовудина ставудин не вызывает выраженного угнетения кроветворения. Его основными побочными эффектами являются нейропатия и повышение активности АлАТ сыворотки.

Для абакавира характерна прежде всего реакция гиперчувствительности, обычно проявляющаяся в течение первых 6 недель после начала лечения препаратом. Может проявляться симптомами интоксикации (лихорадка, утомляемость, слабость), гастроэнтерита (тошнота, рвота, диарея, боли в эпигастрии), кожными высыпаниями (пятнисто-папулезными, уртикарными). Возможна лимфопения.

Основным побочным эффектом фосфазида является тошнота.

Из ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы чаще всего используются невирапин, делавирдин и ифавиренц. Основные побочные эффекты первых двух препаратов пятнисто-папулезная сыпь (постепенно проходящая и не требующая отмены препарата) и повышение активности печеночных ферментов (таблица 2).

Таблица 2

Побочные эффекты ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы

Название препарата	Побочные эффекты
Название препарата	Общие	Другие
Ифавиренц	Кожные аллергические реакции (сыпь), повышение уровня трансаминаз, головная боль, тошнота, утомляемость	Нарушения ЦНС (головокружение, бессонница, спутанность сознания, амнезия, возбуждение, галлюцинации, эйфория), эмбриотоксичность, головокружение. Редко - синдром Стивенса-Джонсона
Невирапин		Артралгии, конъюнктивит, гепатит, утомляемость, лихорадка. Редко - синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз
Делавирдин		Сонливость, артралгии, миалгии

Для ифавиренца также характерны кожные аллергические реакции, но основными осложнениями при приеме препарата являются расстройства психики, проявляющиеся в виде бессонницы, сонливости, нарушения концентрации внимания, «деперсонализации», галлюцинаций. Ифавиренцу свойственна также эмбриотоксичость (пороки развития плода на ранних сроках беременности), повышение уровня холестерина в крови.

Внедрение в практику ингибиторов протеазы ВИЧ позволило значительно изменить подходы к лечению ВИЧ-инфекции. В отличие от ингибиторов обратной транскриптазы препараты этой группы обладают высокой селективностью, что позволяет использовать их в меньших дозах и, соответственно, уменьшить количество побочных эффектов по сравнению с ингибиторами обратной транскриптазы (таблица 3).

Таблица 3

Побочные эффекты ингибиторов протеазы ВИЧ*

Название препарата	Побочные эффекты
Название препарата	Общие	Другие
Саквинавир	Тошнота, диарея, гипергликемия, нарушениe липидного обмена и перераспределение жировой клетчатки, повышение уровня трансаминаз, головная боль	Нарушения со стороны ЖКТ, головная боль, стоматит, астения, фарингит, анемия, тромбофлебит, синдром Стивенса-Джонсона
Ритонавир		Рвота, боль в животе, парестезии, гепатит, астения, нарушения вкуса
Индинавир		Мочекаменная болезнь, повышение уровня непрямого билирубина в сыворотке, нефролитиаз, тромбоцитопения, симптомы со стороны ЖКТ, аллергические реакции (сыпь), металлический привкус во рту, гематурия, протеинурия, лимфаденопатия, гемолитическая анемия, головная боль, астения, нарушения зрения
Нелфинавир		Повышение активности креатинкиназы в крови, нейропения, астения, метеоризм, лимфоцитоз
Ампренавир		Аллергические реакции (сыпь), парестезии слизистой оболочки рта, симптомы со стороны ЖКТ, метеоризм

*Установлено, что регулярный прием препаратов данной группы отрицательно влияет на сексуальную активность пациентов

Наименьшим количеством побочных эффектов из препаратов своей группы обладает саквинавир. Основными осложнениями при применении препарата являются тошнота, боли в эпигастрии, диарея, головная боль, повышение уровня трансаминаз в крови. Кроме того, характерными для всей группы ингибиторов протеазы являются гипергликемия и нарушение липидного обмена, проявляющееся в виде гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии, липодистрофии, и перераспределение жировой клетчатки.

Ритонавир, ампренавир вызывают тошноту, диарею, боль в эпигастрии и парестезию губ. Ритонавир снижает активность некоторых изоферментов цитохрома Р450 и поэтому повышает сывороточные концентрации ряда других препаратов. Также он повышает активность печеночной глюкуронилтрансферазы, поэтому сывороточные концентрации препаратов, метаболизируемых с помощью этого фермента, также снижаются. Таким образом, ритонавир с осторожностью следует использовать в сочетании с другими лекарственными средствами.

Основные побочные эффекты индинавира: мочекаменная болезнь, нефролитиаз, иногда с гематурией (преимущественно у больных, пренебрегающих рекомендацией о необходимости приема большого количества жидкости), и бессимптомное повышение уровня непрямого билирубина в сыворотке. В метаболизме препарата участвуют те же ферменты, что и в метаболизме астемизола, цизаприда, триазолама и мидазолама, поэтому во избежание усиления седативного действия и аритмий эти препараты не следует назначать с индинавиром.

Нелфинавиру свойственны общие для всей этой группы препаратов побочные действия в виде гипергликемии, нарушения липидного обмена и перераспределения жировой клетчатки, однако наиболее частым осложнением при применении данного препарата являются диарея, метеоризм.

При составлении схемы противоретровирусной терапии необходимо оценивать не только эффективность, но и безопасность назначаемого лечения. Систематизированные данные о побочных эффектах основных антиретровирусных препаратов приведены в таблице 4.

Таблица 4

Основные побочные эффекты антиретровирусных препаратов

Побочные реакции

Инди-навир

Нель-фина-вир

Сакви-навир

Рито-навир

Зидо-вудин

Ста-вудин

Фосфа-зид

Дида-нозин

Заль-цита-бин

Лами-вудин

Ампре-навир

Абака-вир

Неви-рапин

Ифави-ренц

Астения

Головная боль

Гипотония

Нарушение сна

Нарушение внимания

Психические нарушения

Стоматит

Тошнота, рвота

Сыпь

Гепатотоксичность

Диарея

Панкреатит

Периферическая нейропатия

Нарушения зрения

Эмбриотоксичность

Гиперчувстви-тельность

Многоформная эритема

Анемия

Нейтропения

Тромбоцитопения

Нефролитиаз

Гипербили-рубинемия

Гипергликемия

Повышение трансаминаз

Повышение риска ИБС

Липодистрофия

Примечание: ++ - выделены наиболее значимые для данного препарата побочные явления

Необходимо отметить, что комбинированные антиретровирусные препараты, такие как комбивир (зидовудин + ламвудин), сочетают побочные эффекты, свойственные каждому из компонентов.

В настоящее время в качестве агентов, воздействующих на ВИЧ, особенно в составе комплексной терапии, используются интерфероны (роферон, интрон, веллферон, ферон и др.) и индукторы интерферонов: циклоферон, неовир, инозин пранобекс.

Эффективность интерферонов при СПИДе изучена недостаточно, побочные эффекты наблюдаются, как правило, при индивидуальной непереносимости или длительном применении интерферонов и имеют дозозависимый и обратимый характер. Все описанные побочные эффекты препаратов связаны прежде всего с их выраженной биологической активностью и полифункциональностью: кожные аллергические реакции, «гриппоподобный синдром», который может оказать негативное действие на сердечно-сосудистую, мочевыводящую системы и ЦНС, выраженный антипролиферативный эффект может стать причи- ной гематотоксического, ульцерогенного действия. Взаимодействие интерферонов с опиатными рецепторами в конечном итоге может привести к нейротоксичности.

Индукторы интерферонов обычно хорошо переносятся больными и совместимы практически со всеми лекарственными препаратами, применяемыми для лечения оппортунистических заболеваний (химиотерапевтическими, НПВС и т. д.). Из побочных явлений у индукторов интерферонов можно отметить диспептические расстройства, кожные аллергические реакции, в некоторых случаях (например, при использовании неовира) наблюдается незначительное повышение температуры.

Одновременное применение антиретровирусных препаратов и других лекарственных средств, назначаемых против конкретных суперинфекций, довольно часто вызывает побочные действия. Вот только некоторые из них:

панкреатит диданозин, ставудин, пентамидин, зальцитабин, ламивудин;
нарушение функции почек адефовир, аминогликозиды, цифовир, фоскарнет, амфотерицин В;
супрессия костного мозга зидовудин, ганцикловир, триметоприм/сульфаметоксазол, интерферон-альфа, триметрексат;
периферическая нейропатия ставудин, диданозин, зальцитабин;
кожные аллергические реакции ифавиренц, невирапин, делавирдин, абакавир, ампренавир.

Как уже отмечалось выше, антиретровирусные препараты могут быть использованы в виде монотерапии (чаще всего ингибиторы обратной транскриптазы), но это сопряжено с риском формирования резистентных к препарату штаммов вируса. Чаще всего используется битерапия (применение двух препаратов из группы ингибиторов обратной транскриптазы) и комбинированная терапия (сочетание двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ с ненуклеозидным или ингибитором ВИЧ протеазы и другие комбинации). Последний вид терапии называют еще «тяжелой» и «высокоагрессивной», что связано с ее переносимостью. При составлении схемы лечения необходимо учитывать возможность взаимодействия антиретровирусных препаратов между собой синергизм и антагонизм, а также влияние конкретного сочетания на токсические проявления препаратов.

Так, например, зидовудин, фосфазид и ставудин; зальцитабин и ламивудин являются антагонистами. Применение зальцитабина совместно со ставудином, диданозина с зальцитабином приводит к резкому увеличению токсичности препаратов.

Нельзя также не учитывать возможности взаимодействия средств, подавляющих репликацию ВИЧ, с препаратами для лечения оппортунистических инфекций, так как обычно параллельно с антиретровирусной терапией у больных СПИДом проводится терапия вторичных заболеваний. Чаще всего это производится следующим образом: курс лечения острых проявлений тяжелых инфекций, затем поддерживающая терапия в качестве химиопрофилактики рецидивов заболевания.

В таблице 5 приведены сведения о некоторых лекарствах, не рекомендуемых для одновременного применения с антиретровирусными препаратами.

Таблица 5

Препараты некоторых фармакологических групп, несовместимые с антиретровирусными препаратами

Фармакотерапев-тическая группа	Индинавир	Ритонавир	Саквинавир	Нельфинавир	Ампренавир	Невирапин	Делавирдин	Ифавиренц
Блокаторы кальциевых каналов		Бепридил			Бепридил
Сердечные средства		Амиодарон Флекаинид Пропафенон Хинидин
Гипохолестери-немические средства	Симвастатин Ловастатин	Симвастатин Ловастатин	Симвастатин Ловастатин	Симвастатин Ловастатин	Симвастатин Ловастатин		Симвастатин Ловастатин
Противомикробные препараты	Рифампицин		Рифампицин Рифабутин	Рифампицин	Рифампицин	Рифампицин	Рифампицин Рифабутин
Антиаллергические средства	Астемизол Терфенадин	Астемизол Терфенадин	Астемизол Терфенадин	Астемизол Терфенадин	Астемизол Терфенадин	Астемизол Терфенадин	Астемизол Терфенадин	Астемизол Терфенадин
Препараты для лечения патологии ЖКТ	Цизаприд	Цизаприд	Цизаприд	Цизаприд	Цизаприд		Цизаприд Блокаторы Н2 -рецепторов Ингибиторы протонной помпы
Нейролептики		Клозапин Пимозид
Психотропные препараты	Мидазолам Триазолам	Мидазолам Триазолам	Мидазолам Триазолам	Мидазолам Триазолам	Мидазолам Триазолам		Мидазолам Триазолам	Мидазолам Триазолам
Алкалоиды спорыньи	Дигидро-эрготамин Эрготамин	Дигидро-эрготамин Эрготамин	Дигидро-эрготамин Эрготамин	Дигидро-эрготамин Эрготамин	Дигидро-эрготамин Эрготамин		Дигидро-эрготамин Эрготамин	Дигидро-эрготамин Эрготамин

Фармакобдительность при использовании антиретровирусных препаратов

Делавирдин необходимо принимать по крайней мере за 1 час до приема пищи.
При применении ифавиренца, ампренавира следует избегать очень жирной пищи.
Ифавиренц предпочтительно принимать перед сном из-за возможных побочных эффектов со стороны ЦНС. С осторожностью применяется у больных с заболеваниями печени.
Диданозин принимают натощак. Токсичность препарат резко увеличивается при употреблении алкоголя во время лечения.
В период терапии индинавиром больному необходимо ежедневно употреблять не менее 1,5 л жидкости.
При использовании ритонавира лечение начинают с минимальной дозы, увеличивая ее постепенно в течение двух недель, что позволяет снизить побочные эффекты препарата.
Ритонавир лучше принимать вместе с пищей, для улучшения вкуса раствор препарата рекомендуется смешивать с шоколадом или молоком.
Нельфинавир принимают во время еды, рекомендуется запивать необезжиренным молоком. Нельзя запивать соком грейпфрута, это увеличивает токсичность препарата.
Поскольку реакция гиперчувствительности на абакавир может быть очень тяжелой и даже привести к летальному исходу, пациенты должны быть предупреждены о проявлениях этой реакции и необходимости при появлении ее признаков немедленного прекращения приема препарата.

Следует всегда помнить, что с увеличением числа принимаемых препаратов риск побочных эффектов и лекарственных взаимодействий резко возрастает.

Выводы

Для успеха антиретровирусной терапии очень важно ее своевременное назначение и выбор оптимальной, с точки зрения как эффективности, так и переносимости, схемы лечения. Лекарства против СПИДа, к большому сожалению, пока не существует, однако своевременно и грамотно организованное лечение может улучшить качество жизни инфицированных ВИЧ, а также на несколько лет продлить им жизнь.

В настоящее время идет интенсивная разработка новых лекарственных средств и многочисленные клинические испытания, в которых участвуют ученые, врачи, представители фармацевтической промышленности и правительства. Уже сегодня существует множество экспериментальных препаратов, которые в будущем, возможно, будут с успехом использоваться для излечения ВИЧ-инфекции.

Литература

USP DI. Противомикробные и противовирусные средства. Выпуск 3. Москва: Фармединфо, 1998.- 456 с.
Внутренние болезни. По Тинсли Р. Харрисону. (в 2-х томах).- Москва: КСМ, 2002.
Дроговоз С. М., Страшний В. В. Фармакологія на допомогу лікарю, провізору та студенту.- Харків, 2002.
Ершов Ф. И. Антивирусные препараты. Справочник.- Москва: Медицина, 1998.- 187 с.
Змушко Е. И., Белозеров Е. С. Медикаментозные осложнения.- С.-П., 2001.
Машковский М. Д. Лекарственные средства. Т. 2.- Харків, 1997.
Михайлов И. Б. Настольная книга врача по клинической фармакологии.- М., 2001.
Покровицкий В. В., Юрин О. Г. и др. Клиническая диагностика и лечение ВИЧ-инфекции.- Москва: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001.- 92 с.
Лекарственные препараты в России: Справочник Видаль 2001.- М: АстраФармСервис, 2001.- 1408 с.

Несмотря на прогресс современной медицины в лечении и профилактике ВИЧ-инфекции, по оценкам ВОЗ, в конце 2012 года в мире насчитывалось 35,3 миллиона людей с ВИЧ, из которых 2,3 миллиона составляли случаи новых заражений. Кроме того, более 1 миллиона людей в год умирает от осложнений, связанных с ВИЧ (1). Наиболее быстро ВИЧ распространяется в Восточной Европе, и заболеваемость в Украине остается на достаточно высоком уровне. Именно поэтому главной целью ВОЗ является оптимизация профилактики передачи этого заболевания и существующих методов терапии, а также обеспечение своевременного контроля действенности терапии, минимизации побочных эффектов и повышению, таким образом, общей эффективности лечения(1).

Как действует ВИЧ?

ВИЧ поражает иммунокомпетентные клетки – CD4+-Т-лимфоциты, имеющие также название - «хелперы» (от английского слова «help" –помогать). Именно эта популяция лимфоцитов, несущих на поверхности рецепторы CD4, отвечает на клеточном уровне за иммунный ответ - способность организма эффективно противостоять инфекциям. Вирус постепенно инфицирует все большее и большее количество CD4+-Т-лимфоцитов, а инфицированные ВИЧ клетки гибнут. Соответственно, число CD4+-Т-лимфоцитов в организме снижается, что приводит к нарушению сначала клеточного иммунитета, а потом гуморального иммунного ответа (выработки антител, связывающих чужеродные агенты при их попадании в организм). Далее вирус поражает и другие типы клеток, например, макрофаги, отвечающие за «обезвреживание» инородных агентов, попадающих в организм. В результате нарушается связь между различными типами клеток, лежащая в основе иммунного ответа. Нарастает поражение иммунной системы, которое приводит к заражению больного сопутствующими ВИЧ (т.н. оппортунистическими) инфекциями – туберкулезом, токсоплазмозом, гепатитом В и другими опасными заболеваниями. На более поздних этапах поражение иммунной системы приводит к развитию злокачественных новообразований и к синдрому приобретенного иммунодефицита (СПИДу) - последней стадии заболевания. При отсутствии лечения у большинства ВИЧ-инфицированных людей пациентов от момента постановки диагноза ВИЧ до развития СПИДа проходит примерно10-15лет(3).

Можно ли вылечить ВИЧ?

Основная сложность борьбы с ВИЧ заключается в сильной изменчивости протеинов (белков), входящих в состав оболочки вируса, из-за которых иммунитет не в состоянии выработать антитела, способные блокировать вирус на выходе из клетки и предотвратить дальнейшее его распространение и гибель популяции Т-лимфоцитов. Поэтому на сегодняшний день не существует лекарства, способного полностью излечить заболевание, хотя достижения современной медицины позволяют надеяться на то, что мир стоит на пороге открытия способа терапии, позволяющего обеспечить полное выздоровление пациента. В 2013г в американском штате Миссисипи был официально зарегистрирован уникальный случай девочки 2,5 лет, которой удалось выздороветь сразу после агрессивного курса лечения, проведенного вскоре после рождения. А ученым Орегонского университета удалось добиться успеха при исследованиях вакцины против ВИЧ на животных – если в 1 фазе исследования препарат помог всего 50% инфицированных обезьян, то во 2 фазе полностью избавились от вируса практически 100% животных. Это говорит о том, что в перспективе возможен путь обезвреживания вируса на том этапе, когда он еще находится в клетке.

Однако на сегодняшний день, когда средства, позволяющего полностью вылечить ВИЧ, не существует, ключевым фактором, от которого зависит прогноз заболевания, является своевременное начало антиретровирусной терапии, которая может практически полностью остановить прогрессирование заболевания и предотвращает дальнейшую передачу вируса (1).

Что такое антиретровирусная терапия (АРТ)?

Антиретровирусные препараты направлены на замедление репродукцию вируса, т.е. на уменьшение его количества в организме. Антиретровирусная терапия (АРТ) существенно замедляет прогресс заболевания именно путем предотвращения репликации вируса и, следовательно, уменьшение концентрации вирусной РНК (известной как «вирусная нагрузка»,или «виремия») в крови пациента. В конце 2012 года антиретровирусную терапию получало 9,7 миллиона человек в странах с низким и средним уровнем дохода. По рекомендации ВОЗ, она применяется лишь после всех необходимых тестов и время ее начала определяет индивидуально лечащий врач (1). Показания к антиретровирусной терапии и оценка ее эффективности основаны на регулярном определении концентрации вирусной РНК (количественном определении РНК ВИЧ) и уровня лимфоцитов CD4. Снижение концентрации вирусной РНК в крови ведет к повышению уровня лимфоцитов CD4 и отдалению развития СПИДа.

Когда следует начинать АРТ?

Независимо от стадии заболевания, АРТ следует назначать всем пациентам, у которых уровень лимфоцитов CD4 составляет >350 клеток/мм 3 и ≤ 500 клеток/мм 3 . АРТ также следует назначать всем пациентам, у которых уровень лимфоцитов CD4 составляет ≤350 клеток/мм 3 на поздней и терминальной стадии заболевания (стадия 3 и 4 по классификации ВОЗ). Если у пациента имеет место сопутствующая инфекция, такая как туберкулез в активной стадии или гепатит В с хронической печеночной недостаточностью, АРТ назначается независимо от уровня лимфоцитов CD4(2).

Какие препараты назначаются в составе АРТ?

Высокоактивная антиретровирусная терапия, согласно рекомендациям ВОЗ 2013г, состоит из одновременного приема трех-четырех сильнодействующих препаратов. Существует три группы антиретровирусных препаратов: нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) и ингибиторы протеазы (ИП)(2).

Согласно рекомендациям ВОЗ, в качестве первой линии АРТ при ВИЧ-инфекции назначаются два препарата НИОТ и один – ННИОТ (тенофовир (TDF) + ламивудин (3TC) или эмтрицитабин (FTC) + эфавиренз (EFV) в фиксированных дозах; при непереносимости данной комбинации, ее недоступности на рынке или противопоказаниях к ней назначаются зидовудин (AZT) + 3TC + EFV, или AZT + 3TC + невирапин (NVP),или TDF + 3TC (or FTC) + NVP.Использование ставудина (d4T) в качестве терапии первой линии не рекомендуется ввиду его серьезных побочных эффектов. В качестве терапии второй линии рекомендуется комбинация двух НИОТ и ИП, усиленных ритонавиром. Общие принципы перехода на терапию второй линии, как и в случае терапии первой линии, основываются на комбинации двух НИОТ в фиксированных дозах: если схема TDF + 3TC (или FTC) оказалась неэффективной, следует использовать схему, основанную на зидовудине и ламивудине (AZT + 3TC), а если эта схема, или схема, основанная на ставудине, при ее применении в качестве терапии первой линии, оказалась неэффективной, то наоборот, следует заменить ее на схему TDF + 3TC (или FTC).Из ингибиторов протеазы рекомендуются атазанавир (ATV) и лопанавир (LPV) в фиксированных дозах. Наконец, режимы терапии третьей линии ВОЗ рекомендует регламентировать национальными протоколами, включая в них препараты с минимальным риском перекрестной резистентности (устойчивости) вируса к тем препаратам,что уже использовались в схемах терапии первой и второй линии у данных пациентов, если по каким-либо причинам эти схемы пришлось отменить (из-за плохой переносимости, неэффективности, выраженности побочных эффектов).

Эффективность терапии определяется с помощью клинических исследований через 6-12 месяцев после ее начала. Наиболее достоверным является определение уровня РНК вируса в крови (вирусной нагрузки), но если этот тест не доступен, используется обыкновенное измерение уровня лимфоцитов CD4,по которому можно судить о прогрессе заболевания и эффективности применяемой схемы(2).

Почему соблюдение режима АРТ имеет решающее значение для дальнейшего прогноза пациента?

По данным разных источников, до 50% носителей ВИЧ после двух-трех лет лечения отказываются от терапии, тем самым обрекая себя на скорый прогресс заболевания и ухудшение качества жизни(4). Важно понимать, что лечение ВИЧ является пожизненным, которое нельзя прекращать – иначе возобновление жизненного цикла вируса, который «поднимет голову» вскоре после прекращения терапии, приведет к началу нового витка гибели иммунокомпетентных клеток, ухудшению состояния иммунитета, присоединению новых инфекций и прогрессу заболевания вплоть до развития СПИДа. На самом деле терапия ВИЧ не требует особых изменений в привычном режиме пациента – препараты АРТ обычно принимают один или два раза в день, и пациенты, у которых правильно подобрана схема терапии, очень быстро отлаживают режим их приема. Он ничем не отличается от режимов приема препаратов, принимаемых «здоровой» частью населения – людьми с диабетом, с заболеваниями щитовидной железы, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а иногда и оказывается значительно более простым - недаром пациенты с многолетней историей приема АРТ часто говорят, что пьют эти таблетки, как витамины.

Нельзя пропускать прием таблеток или «забывать» о следующей дозе более чем на 2 часа после стандартного времени приема – статистика показывает, что АРТ эффективна тогда, когда пациент принимает не менее 95% от необходимой дозы всех препаратов(4), что означает, что при приеме 1 раз в день в месяц можно пропустить всего лишь прием одной дозы, а при приеме 2 раза в день – не более 3 приемов!

Кроме того, необходимо помнить о возможных лекарственных взаимодействиях компонентов АРТ с другими принимаемым пациентом лекарственными препаратами. Иногда последние могут усиливать эффект АРТ, а иногда, наоборот, его уменьшать. Эффект лекарственных взаимодействий зависит от фармакокинетики дополнительно принимаемых пациентом препаратов - скорости достижения максимальной концентрации в крови, периода полувыведения, всасываемости в кишечнике. Поэтому не следует начинать прием никаких дополнительных лекарственных средств на фоне АРТ без консультации с врачом-инфекционистом. Даже при приеме обезбаливающих препаратов или растительных средств (фитотерапии) следует предварительно получить консультацию врача. Особенно часто во взаимодействие с другими препаратами вступают ИП и НИОТ. Их действие может ослабевать под действием препаратов, принимаемых для снижения кислотности желудочного сока (например, ингибиторы протонной помпы) или некоторых антибиотиков (макролидов). И наоборот, обычный грейпфрутовый сок может многократно увеличивать эффективность некоторых ИТ (4). Наблюдается также и «обратное» влияние – лекарства, применяемые для АРТ могут снижать эффективность, например, некоторых гормональных препаратов, противозачаточных средств, - последние под влиянием АРТ очень быстро выводятся из организма,- поэтому женщинам, принимающим АРТ, рекомендуется использовать дополнительные методы контрацепции. Некоторые сильнодействующие обезболивающие из группы опиоидов (метадон) также вступают во взаимодействие с препаратами АРТ, вследствие чего может потребоваться увеличение их доз.

Отдельно следует отметить препараты, снижающие уровень холестерин (ХС) в крови(статины), которые некоторые пациенты принимают постоянно. Учитывая, что одним из побочных действий АРТ является увеличение уровня ХС, а также других составляющих т.н. «липидного профиля» (например, триглицеридов (ТГ), логично предположить, что на фоне АРТ продолжение приема статинов благоприятствует общему состоянию здоровья пациента, снижая уровень ХС. Однако поскольку в организме и статины и препараты АРТ метаболизируются одним и тем же путем, их одновременное применение способствует усилению опасного побочного эффекта статинов – разрушения мышц, или рабдомиолиза. Поэтому при одновременном приеме статинов и препаратов АРТ обязательно необходимо проконсультироваться с врачом.

При приеме препаратов АРТ не следует верить и в распространенный миф о том, что постоянный прием таблеток от ВИЧ вреден и сопряжен с необратимыми токсическими эффектами. Терапия ВИЧ действительно имеет побочные действия, которые, тем не менее, можно минимизировать, а часто и свести к нулю, если соблюдать рекомендации по лечению и проходить необходимые обследования, чтобы врач мог вовремя сориентироваться, какие органы и системы пациента наиболее чувствительны к назначенным препаратам, и купировать имеющиеся нежелательные симптомы.

Какими побочными эффектами обладает АРТ?

Побочные эффекты АРТ делят на т.н. «ранние» и «поздние»(4). К «ранним» эффектам относят такие, как понос, тошнота, рвота, жажда, боль в животе, усталость, бессонница, выпадание волос, диспепсия. Иногда могут наблюдаться также изменения в системе кроветворения, определяемые путем простейших исследований, например, общего анализа крови (уменьшение числа нейтрофилов, или нейтропения) или биохимических исследований (повышение уровня АЛТ, АСТ («печеночные пробы»). Следует помнить, что все эти побочные явления могут быть кратковременными, а также то, что их возникновение ассоциируется не с АРТ в целом, а с приемом определенного препарата определенной группы (НИОТ,ИП).

К «поздним» эффектам АРТ относят те нежелательные явления, которые могут возникать по прошествии многих месяцев или лет приема препарата. К наиболее серьезным из них относятся нарушения углеводного обмена (повышение уровня сахара в крови, вплоть до развития диабета) и изменения липидного (жирового) обмена. Эти изменения очень важно вовремя диагностировать, поскольку, в отличие от «ранних» эффектов, они могут оставаться незамеченными пациентом, и, будучи нелеченными, увеличивать риск сердечно-сосудистых заболеваний, вплоть до инфаркта.

Современная медицина располагает всеми средствами, чтобы препятствовать развитию «поздних» побочных эффектов АРТ. Самым «заметным» из них является липодистрофия, или истощение жировой ткани на фоне АРТ, ассоциирующиеся с нарушениями липидного обмена и изменениями липидного профиля пациентов(5). Данные крупных исследований показывают, что наличие липодистрофии и повышение уровня CD4+-Т-лимфоцитов у пациентов с ВИЧ имеет сильную корреляцию с увеличением риска сердечно-сосудистых событий (инфаркта)(5). Помимо этого, липодистрофия очень часто сопряжена с нарушениями липидного обмена – возрастанием уровня ХС засчет роста уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и ТГ. Особенно часто рост уровня ХС и ТГ наблюдается у пациентов, получающих терапию ИП, усиленную ритонавиром. Поэтому одной из основных рекомендаций для пациентов, получающих ИП, является регулярный контроль показателей липидного обмена (липидограмма). За 8-12 часов до проведения этого исследования, для которого у пациента берется кровь из вены натощак, не следует есть ничего жирного, а еще лучше – не есть вообще, чтобы получить точные результаты(4). Точность результатов липидограммы у пациентов с ВИЧ приобретает первостепенное значение, поскольку нарушения липидного обмена важно диагностировать на той стадии, пока препараты АРТ не привели к выраженным нарушениям. На начальных стадиях часто эффективными оказываются изменение образа жизни и соблюдение диеты, рекомендуемой для снижения уровня ХС (антиатеросклеротическая диета), а также умеренная физическая нагрузка. Однако при неэффективности указанных мер, пациенту могут быть назначены препараты, снижающие уровень ХС и ТГ в крови – статины. Как уже упоминалось, некоторые из них вступают во взаимодействие с компонентами АРТ, поэтому назначение кардиолога следует согласовывать с лечащим инфекционистом.

Наконец, такой нежелательный поздний эффект препаратов АРТ, как рост уровня сахара в крови, легко можно купировать на начальных стадиях, пока повышенным оказывается только уровень глюкозы натощак - с помощью диеты и изменения образа жизни. Гораздо сложнее это сделать потом, когда нарушения углеводного обмена нарастают и доходит даже у развития пациента диабета 2 типа.

Именно поэтому для пациентов, получающих АРТ-терапию, первостепенное значение имеет регулярный контроль показателей углеводного (уровень сахара в крови натощак) и липидного (уровень общего ХС и триглицеридов, а при необходимости – более расширенное исследование, т.н. липидограмма)(4). В некоторых регионах (например, на африканском континенте) такие исследования рекомендуют в качестве рутинного скрининга для всех пациентов с ВИЧ – инфекцией, как эффективное средство снижения риска ССЗ(6).

Может ли АРТ-терапия обеспечить качество жизни пациентов?

Хотя на сегодняшний день АРТ-терапия не обеспечивает полного излечения пациента, она может существенно увеличить его продолжительность жизни без ущерба для ее качества(4). Очень важно своевременно, после подтверждения диагноза, начать одну из рекомендованных ВОЗ схем терапии и тщательно ее придерживаться, сообщая лечащему врачу обо всех побочных эффектах, самочувствии на фоне терапии, дополнительно принимаемых препаратах, а также проходить назначенные обследования. Регулярное измерения уровня вирусной нагрузки и\или CD4+-лимфоцитов позволяет сделать выводы об эффективности лечения, а регулярный контроль углеводного (сахар крови) и липидного (ХС, ТГ) обмена позволит вовремя предотвратить нежелательные побочные эффекты АРТ-терапии на организм. При правильном подборе АРТ-терапии, соблюдении рекомендаций врача и регулярных контрольных обследованиях она гарантирует пациенту долгую и полноценную жизнь, ничем не уступающую жизни здорового пациента по качеству.

Список литературы:

Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ). ВИЧ/СПИД. Информационный бюллетень № 360. Октябрь 2013.
World Health Organization. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach. Geneva: World Health Organization; 2013.
Терапевтический справочник Вашингтонского университета. Москва,200.с 388-404.
Elżbieta Bąkowska, Dorota Rogowska-Szadkowska. LECZENIE ANTYRETROWIRUSOWE (ARV) . Materiały informacyjne dla osób żyjących z HIV. Krajowe Centrum ds.AIDS, Polska, 2007.
De Socio GV et al. CISAI study group. Identifying HIV patients with an unfavorable cardiovascular risk profile in the clinical practice: results from the SIMONE study. J Infect. 2008 Jul;57(1):33-40.
Ssinabulya I et al. Subclinical atherosclerosis among HIV-infected adults attending HIV/AIDS care at two large ambulatory HIV clinics in Uganda. PLoS One. 2014 Feb 28;9(2)

Имя ему СПИД Вячеслав Залманович Тарантул

Три и более (высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ))

Три и более

(высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ))

B настоящее время при лечении ВИЧ-инфекции рекомендуется использовать более сложные комбинации ВИЧ-ингибито-ров. Из многочисленных широкомасштабных исследований выяснилось, что не отдельные препараты и даже не два разных препарата, а только три и более комбинации могут дать ощутимый положительный эффект. Такой подход получил название комбинированной терапии, или высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ по-английски HAART). ВААРТ на сегодняшний день считается наиболее эффективным способом торможения развития ВИЧ и сокращения количества вирусов до уровня, при котором они становятся неразличимыми в крови пациента с помощью современных методов диагностики. Иммунная система восстанавливает свой потенциал. Это и понятно: cessante causa, cessat effectus (с прекращением причины прекращается действие).

Тройные комбинации антиретровирусных препаратов стали всемирно признанным стандартом лечения. При тритерапии часто назначают два НИОТ в сочетании либо с каким-нибудь ингибитором протеазы (например, Саквинавир или Нелфинавир), либо с ННИОТ (препараты Невирапин или Ифавиренц). Столь активное медикаментозное воздействие, оказывающее единовременно эффекты на разные участки жизненного цикла вируса, в значительной степени снижает его жизнеспособность. При таком подходе поражаются сразу две «мишени», и тут уже вирусам приходится очень трудно, они практически прекращают размножаться. Если не полностью сработает один из препаратов, на следующем этапе развития вируса его «подстрахует» другой. На фоне приема таких «коктейлей» резко снижаются показатели вирусной нагрузки и повышается число CD4-лимфоцитов в крови.

Использование коктейлей лекарственных препаратов позволило значительно продлить жизнь человеку с ВИЧ-инфекцией и предупредить развитие заболевания. Зачастую такой подход приводит к восстановлению трудоспособности у больных, уже имевших все признаки СПИДа. B Западной Европе и Северной Америке трехкомпонентную антиретровирусную терапию начали еще в середине 90-х гг. прошлого века, и к 1999 г. ее получало около 85 % больных СПИДом. B результате этого с 1995 г. смертность от ВИЧ-инфекции в странах этих регионов уменьшилась приблизительно в 7–8 раз. Если из каждых ста больных СПИДом в год умирало 33–34 человека, то сейчас умирает 3–5. Сегодня большинство пациентов, принимающих препараты, имеют высокий шанс прожить 10 лет, а возможно, еще дольше. Благодаря ВААРТ значительно снизилась заболеваемость саркомой Капоши у больных с ВИЧ.

Все это доказало высокую эффективность тритерапии. Она не только значительно продлила жизнь пациентов, но и сохранила приемлемое ее качество за счет поддержания иммунной системы на уровне, препятствующем возникновению инфекций, онкологических заболеваний, которые, как правило, становятся непосредственной причиной смерти. В результате использования тритерапии больные с признаками СПИДа вновь обретали нормальное самочувствие и даже становились трудоспособными. На первых порах об успехах тритерапии говорили как о «свете в конце туннеля, знаменующем переход от паники к надежде».

Однако и ВААРТ пока не стала панацеей от СПИДа. К сожалению, терапия, применяемая сегодня, лишь частично решает проблему. Это обусловлено рядом причин.

Во-первых, около 20 % ВИЧ-инфицированных не могут переносить некоторые компоненты, входящие в используемые лекарства.

Во-вторых, большинство из лекарственных препаратов токсичны для организма и точат его изнутри. Так, практически все ВИЧ-ингибиторы вызывают побочные эффекты. Наиболее частые из них - тошнота, рвота, диарея (понос), бессонница. Другие побочные симптомы носят более специфический характер. Два побочных эффекта свойственны ингибиторам обратной транскриптазы ВИЧ. Это нейропатия - поражение нервных окончаний, проявляющееся в виде онемения в конечностях, повышения или снижения кожной чувствительности, спазма мышц, болей, и панкреатит - воспаление поджелудочной железы. Употребление некоторых препаратов приводит к нарушениям распределения жировой ткани на теле. Это не грозит жизни, но сильно портит внешний вид: на груди, животе и шее появляются избыточные жировые отложения, а лицо, руки и ноги неестественно худеют. Некоторые пациенты не могут с этим смириться.

В-третьих, ВИЧ способен приспосабливаться к лекарствам, и они становятся неспособными предотвратить его размножение. Медики озабочены возрастающей усточивостью ВИЧ по отношению к существующим противовирусным препаратам. Согласно последним данным, такая устойчивость (резистентность) встречается по крайней мере у 10 % выявляемых ВИЧ-инфицированных.

В-четвертых, ВААРТ очень дорога (от 6 до 20 тыс. долларов США в год). Далеко не каждый даже в США имеет такие деньги. Это делает ВААРТ малодоступной для многих людей.

Наконец, в-пятых, режим приема лекарств очень жесткий, и не все пациенты способны или готовы его выполнять. Проходящий комплексную анти-ВИЧ-терапию человек должен принимать порой от 5 до 20 различных таблеток строго через каждые 8-12 часов. И так постоянно, в течение многих месяцев и лет. Кроме того, прием определенных препаратов требует соблюдения строгой диеты и питания по часам. Даже самые пунктуальные пациенты не в состоянии выполнять столь жесткие рекомендации подобно машинам. Errare humanuni est (людям свойственно ошибаться). Жесткий прием препаратов может стать причиной психологической усталости пациента.

Известно также, что два и более лекарственных препарата при совместном применении иногда могут оказывать друг на друга перекрестное влияние. Один лекарственный препарат может ослабить или даже нейтрализовать фармакологическое действие другого. Взаимовлияние одновременно применяемых двух медикаментов может усилить и побочные эффекты каждого из них. И все же, несмотря на то что известен перекрестный эффект лекарств, их комбинации назначают больным по жизненным показаниям. В таких случаях для предотвращения побочных эффектов обычно осуществляется дополнительный контроль за жизненно важными функциями организма.

Да и эффективность правильно используемой сегодня ВААРТ пока еще не во всех случаях высока. По опубликованным наблюдениям швейцарских ученых, обследовавшим большую группу ВИЧ-инфицированных, после четырех лет лечения с помощью ВААРТ только у 39 % пациентов иммунный статус (количество клеток, несущих CD4) был выше 500 клеток/мл.

Определенные надежды сейчас возлагают на курс лечения по принципу «7–7». Он начинается с 7 дней без антиретровирусной терапии, после чего ВИЧ-положительные раз в день в течение 7 дней принимают диданозин (ddl), ламивудин (3TC) и эфавиренц, а затем вновь «отдыхают». Этот цикл повторяется более одного года. Проверка такой схемы на семи добровольцах показала эффективность такого курса лечения. Существенно, что при этом снижаются расходы на лекарства, уменьшается их токсический эффект, а неделя отдыха после недели приема сильно упрощает жизнь ВИЧ-инфицированных.

Если в самом начале эпидемии замедлить течение болезни на стадии СПИДа было практически невозможно, то современные препараты позволяют продлить жизнь ВИЧ-инфицированного, и это продление порой весьма существенное - до 10–15 лет. А возможно, и больше, поскольку сама болезнь появилась сравнительно недавно, и у ученых нет еще более длительных наблюдений. Тем не менее понятно, что, если бы такое лечение могло применяться 10–20 лет назад, сегодня могли бы быть живы и Фредди Меркури, и Рудольф Нуреев, и тысячи других известных и малоизвестных людей, жизни которых уже унесла эпидемия.

Но пока это все же только первые успехи. Даже ВААРТ не перевела СПИД из абсолютно смертельного заболевания в группу болезней, которые для гарантированного существования человека требуют, подобно диабету, лишь постоянного приема определенных лекарств.

Итак, определенный прогресс в лечении ВИЧ-инфекции был достигнут. «Мы в значительной мере можем быть удовлетворены теми лекарствами, которые есть», - сказал академик РАМН Baдим Покровский еще в апреле 2002 г.

Однако закупаемые за рубежом препараты очень дороги, и по этой причине их явно недостаточно. Сейчас в России выпуском препаратов против ВИЧ занимается только одно предприятие - фирма «АЗТ, которая производит Никавир и Тимозид. B скором времени ожидается начало производства Ставудина. Цена этих лекарственных средств в два раза ниже зарубежных. Это немного облегчает ситуацию, но не решает ее полностью. Производство же других лекарств перекрыто лицензиями зарубежных фирм-производителей.

Массируем легкие более активно Для более активного массажа легких и усиления кровообращения применяют прием резкого выдоха. Сделайте полный вдох, одновременно поднимите руки вверх и коснитесь ими ушных раковин, дыхание задержите на 2–3 секунды. Затем резко наклонитесь,

Как сделать воду более целебной Во многих моих книгах рассказывалось о том, как получить протиевую воду. Кратко напомню: путем заморозки в холодильнике отбирают первый ледок – это вредная тяжелая вода, которую выбрасывают. Далее воду вновь замораживают на 2/3

II. Мануальная терапия внутренних органов, или Старославянская терапия живота «Бог помогает тому больше, кто помогает себе чаще». Английская пословица Мануальная терапия живота До настоящего времени ученые считали, что у человека есть два мозга - головной и спинной.

Более красивая улыбка Детские зубные врачи свидетельствуют, что вскормленные грудью дети имеют лучший ряд зубов и реже нуждаются в помощи ортодонтов. Акт сосания при грудном вскармливании включает в себя большой комплекс движений мышц лица и языка. Это обуславливает

Более здоровая кожа Многие опытные педиатры, имеющие наметанный глаз и тонкое осязание, приобретенные за годы осмотра детей, говорят, что они часто по внешнему виду и на ощупь кожи ребенка могут определить, искусственно или естественно он вскармливался. Кожа

Более здоровые дети и взрослые Деррик и Патриц Джеллифф, пионеры в исследовании грудного вскармливания, установили, что вскормленные грудью младенцы «биохимически другие». Отличия в химическом составе тела могут быть объяснением, почему они здоровее. Существуют

Более быстрое послеродовое восстановление Грудное вскармливание помогает вашему телу быстрее восстановиться после родов. Сосание ребенка стимулирует выработку гормона окситоцина, который вызывает сокращения матки и более быстрое возвращение ее к размерам, которые

Более быстрая потеря веса По сравнению с матерями, применяющими искусственное вскармливание, матери, кормящие грудью, намного легче теряют вес после родов. В одном исследовании показано, что матери, кормящие грудью, значительно быстрее теряют жир, и их обхват бедер

Закажите более слабые линзы От оптометристов Лоуэлла Ренера и Джона РоссаЛоуэлл Ренер и Джон Росс - специалисты в области естественного восстановления и улучшения зрения, закончившие колледж оптометрии в Северном Иллинойсе. Доктор Росс после окончания колледжа

Более пристальный взгляд на эпигенетику Выясняется, что изменение мыслей действительно может изменить характер взаимосвязи между мозгом и телом, таким образом перестраивая биохимию организма. Причем такая гибкость свойственна не только мозгу. И хотя вы не можете

Антивирусная терапия вич. История лечения вич-инфекции антиретровирусной терапией. Примечания и сноски

Как справиться с побочными эффектами терапии от ВИЧ?

Главное правило в борьбе с побочными эффектами от АРВТ

Половой вопрос

За чем следить и что делать?

Все кажется сложным поначалу

Кое-что о смене препаратов АРВТ

Бок о бок с «побочками» от ВААРТ

Рекомендации для борьбы с наиболее распространенными побочными эффектами:

Хроническая усталость

Анемия

Головная боль

Тошнота и рвота

Диарея

Сухость во рту

Сыпь

ПОКАЗАНИЯ К АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ

Таблица 1. Показания для начала АРТ у взрослых и подростков с хронической ВИЧ-инфекцией

ВЫСОКОАКТИВНАЯ АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ

Таблица 2. Рекомендуемые схемы ВААРТ
(выбирается одна строчка из колонки А и одна строчка из колонки В)

Таблица 4. Тактика изменения режима АРТ в разных клинических ситуациях

Таблица 5. Показания для терапии ХГС у пациентов с ВИЧ-инфекцией

Таблица 6. Тактика терапии ХГС у пациентов с ВИЧ-инфекцией

Таблица 7. Схемы назначения противотуберкулезных препаратов
при активном туберкулезе у ВИЧ-инфицированных пациентов

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ

Таблица 9. Выбор схемы профилактики парентерального заражения ВИЧ

Осложнения антиретровирусной терапии

Фармакобдительность при использовании антиретровирусных препаратов

Выводы

Как действует ВИЧ?

Можно ли вылечить ВИЧ?

Что такое антиретровирусная терапия (АРТ)?

Когда следует начинать АРТ?

Какие препараты назначаются в составе АРТ?

Почему соблюдение режима АРТ имеет решающее значение для дальнейшего прогноза пациента?

Какими побочными эффектами обладает АРТ?

Может ли АРТ-терапия обеспечить качество жизни пациентов?

Список литературы:

Три и более (высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ))

Как справиться с побочными эффектами терапии от ВИЧ?

Главное правило в борьбе с побочными эффектами от АРВТ

Половой вопрос

За чем следить и что делать?

Все кажется сложным поначалу

Кое-что о смене препаратов АРВТ

Бок о бок с «побочками» от ВААРТ

Рекомендации для борьбы с наиболее распространенными побочными эффектами:

Хроническая усталость

Анемия

Головная боль

Тошнота и рвота

Диарея

Сухость во рту

Сыпь

ПОКАЗАНИЯ К АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ

Таблица 1. Показания для начала АРТ у взрослых и подростков с хронической ВИЧ-инфекцией

ВЫСОКОАКТИВНАЯ АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ

Таблица 2. Рекомендуемые схемы ВААРТ(выбирается одна строчка из колонки А и одна строчка из колонки В)

Таблица 4. Тактика изменения режима АРТ в разных клинических ситуациях

Таблица 5. Показания для терапии ХГС у пациентов с ВИЧ-инфекцией

Таблица 6. Тактика терапии ХГС у пациентов с ВИЧ-инфекцией

Таблица 7. Схемы назначения противотуберкулезных препаратовпри активном туберкулезе у ВИЧ-инфицированных пациентов

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ

Таблица 9. Выбор схемы профилактики парентерального заражения ВИЧ

Осложнения антиретровирусной терапии

Фармакобдительность при использовании антиретровирусных препаратов

Выводы

Как действует ВИЧ?

Можно ли вылечить ВИЧ?

Что такое антиретровирусная терапия (АРТ)?

Когда следует начинать АРТ?

Какие препараты назначаются в составе АРТ?

Почему соблюдение режима АРТ имеет решающее значение для дальнейшего прогноза пациента?

Какими побочными эффектами обладает АРТ?

Может ли АРТ-терапия обеспечить качество жизни пациентов?

Список литературы:

Три и более (высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ))

Таблица 2. Рекомендуемые схемы ВААРТ
(выбирается одна строчка из колонки А и одна строчка из колонки В)

Таблица 7. Схемы назначения противотуберкулезных препаратов
при активном туберкулезе у ВИЧ-инфицированных пациентов