Появата на интравенозна анестезия става възможна, след като Александър Ууд изобретява спринцовката и иглата за подкожни инжекции през 1855 г. Ранните опити за интравенозна анестезия включват използването на хлоралхидрат (Ore през 1872 г.), хлороформ и етер (Burkhardt през 1909 г.) и комбинация от морфин и скополамин (Bredenfeld през 1916 г.). Барбитуратите са синтезирани през 1903 г. от Фишер и фон Меринг. Първият барбитурат, използван за предизвикване на анестезия, е диетилбарбитуровата киселина (барбитал), но едва след появата на хексобарбитала през 1927 г. въвеждането в анестезия с барбитурати става широко разпространено. Тиопентал, синтезиран през 1932 г. от Volwiler и Tabern, е използван за първи път клинично от John Lundy и Ralph Waters през 1934 г. и остава най-често използваното лекарство за индукция на анестезия. Метохекситалът е използван за първи път клинично от V. K. Stoelting през 1957 г. и е друг барбитурат, който все още се използва за предизвикване на анестезия. След като хлордиазепоксидът е синтезиран през 1957 г., бензодиазепините - диазепам (1959), лоразепам (1971) имидазолам (1976) - започват да се използват широко за премедикация, индукция и потенциране на анестезия, както и за интравенозна седация. Кетаминът е синтезиран през 1962 г. от Стивънс, използван е за първи път клинично през 1965 г. от Корсен и Домино и е одобрен за широка употреба през 1970 г. Кетаминът става първият неинхалационен анестетик, чието приложение е придружено само от минимално потискане на кръвообращението и дишането . Етомидатът е синтезиран през 1964 г. и одобрен за употреба през 1972 г.; Ентусиазмът относно относителната липса на ефект на лекарството върху сърдечно-съдовата и дихателната система донякъде намаля след съобщения за потискане на надбъбречната кора дори след еднократна доза. През 1989 г. пропофолът е одобрен за употреба (химически е диизопропилфенол). Появата на това лекарство беше от голямо значение за амбулаторната анестезиология поради краткотрайността на действието му (виж глави 8 и 46).
Мускулни релаксанти
Използването на кураре (чийто активен компонент е тубокурарин) от Харолд Грифит и Енид Джонсън през 1942 г. е крайъгълен камък в развитието на анестезиологията. Използването на кураре значително улеснява трахеалната интубация и осигурява отлична релаксация на коремните мускули за хирургична интервенция. Преди появата на мускулните релаксанти, сравнително големи дози анестетици са били прилагани за отпускане на мускулите по време на операция, което често е причинявало тежка респираторна и циркулаторна депресия и също значително забавяне на събуждането. Тежко болните пациенти често не могат да понасят високи дози анестетици.
Скоро в клиничната практика бяха въведени и други мускулни релаксанти - галамин, декаметоний, метокурин, алкуроний и панкуроний. Поради факта, че тези лекарства често са придружени от значителни странични ефекти (вижте глава 9), търсенето на нови идеални мускулни релаксанти продължи. Сред лекарствата, близки до идеалните по редица параметри, са векуроний, атракуриум, пипекурониум и доксакуриум. Сукцинилхолинът е синтезиран от Bovet през 1949 г. и одобрен за клинична употреба през 1951 г.; той се превърна в лекарство на избор за осигуряване на трахеална интубация. Въпреки че сукцинилхолинът остава несравним с всеки друг мускулен релаксант по отношение на скоростта на действие, неговите странични ефекти принуждават изследователите да продължат търсенето на заместител. Mivacurium, нов краткодействащ недеполяризиращ мускулен релаксант, има малко странични ефекти, но действа по-бавно и действа по-дълго от сукцинилхолина. Rocuronium е нов мускулен релаксант с междинна продължителност на действие; когато се прилага, ефектът настъпва почти толкова бързо, колкото при използване на сукцинилхолин.
Опиоиди
Морфинът е изолиран от опиум през 1805 г. от Serturner и впоследствие е използван като интравенозен анестетик. В ранните доклади се отбелязва, че употребата на високи дози опиоиди е свързана с висок риск от усложнения и смърт и много анестезиолози изоставиха употребата на опиоиди в полза на инхалаторната анестезия. Интересът към употребата на опиоиди при обща анестезия се появява отново след синтезирането на меперидин през 1939 г. Концепция балансирана анестезияе предложен от Lundy и други автори; той препоръчва използването на тиопентал за индукция, азотен оксид за амнезия, меперидин (или друг наркотичен аналгетик) за аналгезия и кураре за мускулна релаксация. През 1969 г. Lowenstein подновява интереса към опиоидната анестезия, като преразглежда концепцията за моноанестезия с високи дози наркотични аналгетици. Морфинът първо се използва като моноанестетик-наркотичен аналгетик, след това фентанил, суфентанил и алфентанил са въведени в клиничната практика. Ремифентанил е нов опиоид с ултра кратко действие, който бързо се разрушава от неспецифични плазмени и тъканни естерази.
Въвеждането в анестезия е един от най-критичните етапи на общата анестезия. В този случай е важно да се гарантира, че пациентът заспива бързо без психомоторна възбуда, адекватна вентилация на белите дробове (оксигенация, контрол на нивата на въглероден диоксид - умерена хипервентилация), предотвратяване на изразено повишаване или понижаване на кръвното налягане и предотвратяване на действие на други фактори, които допринасят за повишаване на ICP (кашлица, мускулна фибрилация). Такива мерки са необходими, за да се избегне повишаване на ICP, да се влоши изпъкналостта на медулата в дефекта и да се осигури „мек“ мозък.
Най-често препаратите на барбитуровата киселина се използват за въвеждане в анестезия, поради способността им да намаляват ICP поради дозозависимо намаляване на MK и бързото начало на хипнотичен ефект. Подобен ефект е характерен за пропофол и етомидат. Просто трябва да запомните, че всички тези лекарства могат да доведат до развитие на артериална хипотония, особено при пациенти със сърдечно-съдова недостатъчност, при възрастни хора, както и при хиповолемия. Развитието на артериална хипотония на фона на регионален оток на мозъка и локални нарушения на цереброваскуларната реактивност може да доведе до изолирано намаляване на PP, въпреки относителната безопасност на хипотонията за непокътнати части на мозъка. В допълнение, лекарствата от тази група не облекчават напълно рефлексите от горните дихателни пътища и комбинацията им с наркотични аналгетици може да влоши нестабилността на сърдечно-съдовата система.
Друга група средства, използвани за предизвикване на анестезия, включва инхалационни анестетици (флуоротан, изофлуран, севофлуран и др.). В случай на тежка ICH тези лекарства трябва да се използват с повишено внимание поради способността им да увеличат притока на кръв към мозъка, да намалят кръвното налягане и съответно PP. Въвеждането в практиката на анестезиологични машини, които позволяват работа в затворена верига с малки газови потоци, сравнително ниската цена на анестетиците и добрата управляемост на анестезията допринасят за преразглеждането на показанията за използване на инхалационна анестезия при неврохирургични пациенти.
Третата група лекарства е представена от кетамин и неговите аналози (калипсол, кетанест). Характеризира се с ефекта на церебрална вазодилатация с едновременен системен хипертензивен ефект. Възможността за увеличаване на ICP, поради дисоциативното активиране на структурите на централната нервна система и повишеното кръвоснабдяване на мозъка, по едно време доведе до категорична забрана за използването му като средство за моноанестезия, особено при пациенти с ICH. В същото време, при липса на пълни нарушения на авторегулацията на MB и едновременното използване на средства и методи, които неутрализират нежелания церебрален вазодилататор и системния хипертензивен ефект на лекарството (бензодиазепини, тиопентал, наркотични аналгетици, хипервентилация), трябва да се помни, че благоприятните аспекти на неговото действие като индиректен симпатикомиметик. В такива случаи можете да използвате техниката за въвеждане в анестезия, предложена от професор Ю.Н. Shanin, включващо едновременното приложение на кетамин (1,0-1,5 mg/kg), фентанил (4-6 μg/kg) и Arduan (0,6-0,7 mg/kg). Проучванията доказват неговата ефективност и показват липсата на неблагоприятни промени в системния и церебралния кръвоток, запазването на авторегулаторните механизми, особено ако се извършва след предварително интравенозно приложение на бензодиазепини (Sibazone, Seduxen) и на фона на умерена хипервентилация .
Препоръчително е да се осигури мускулна релаксация с недеполяризиращи мускулни релаксанти. Употребата на лекарства от групата на сукцинилхолин (дитилин) може да доведе до развитие на мускулни фасцикулации, напрежение на пациента, повишаване на интраторакалното налягане със затруднено венозно изтичане от черепната кухина и ICH, въпреки че самите те нямат отрицателен ефект върху MV и ICP. Адекватната прекурация и стандартната хипервентилация могат да неутрализират неблагоприятните ефекти на "кратките" релаксанти. Употребата на последния трябва да се избягва при наличие на мускулна плегия поради риск от развитие на хиперкалиемия. Необходимо е да се помни, че е препоръчително да се увеличи дозата на релаксанта в случай на продължителна употреба на определени антиконвулсанти.
Въвеждането в анестезия завършва с поставяне на пациента на операционната маса. От практическа гледна точка този въпрос също е доста важен. Например, прекомерното привеждане на главата на пациента може да причини компресия на югуларните вени. Подобно на спускането на предния край на масата, това води до нарушен венозен отток и трудна за коригиране ICH. Предоперативните нарушения в трофиката на кожата и подкожната тъкан при неправилно позициониране могат да допринесат за влошаване на трофичните нарушения, появата на позиционен неврит и плексит.
Анестезията се поддържа предимно с наркотични аналгетици, които задължително се прилагат преди най-болезнените етапи на интервенцията - кожен разрез, разрязване през трепанационен прозорец, отваряне и зашиване на твърдата мозъчна обвивка. В основния етап на операцията е допустимо да се съсредоточите върху интервали от време (15-25 минути) или признаци на неадекватна анестезия (хемодинамични и двигателни реакции), тъй като манипулациите директно върху медулата са безболезнени. На този етап от операцията е важно да се поддържа нивото на анестетика в кръвта и да се избегне ноцицепция от вече увредени тъкани. Укрепването на антиноцицептивната защита се осигурява и чрез периодично приложение на микродози кетамин (50 mg на всеки 20-25 минути) за блокиране на NMDA рецепторите. Техниката, предложена от професор A.N. Кондратиев, който се състои в блокиране на адренергичните рецептори чрез използване на β2-адренергичния агонист клонидин (1,4-2,9 mcg/kg за индукция и всеки следващ час).
При комбинирана обща анестезия азотният оксид обикновено се използва като хипнотичен компонент. Неговият по-рано описан неблагоприятен ефект върху ICP и уринарната функция се проявява само когато се използва във високи концентрации. В по-голяма степен ограниченията върху употребата на азотен оксид се дължат на неговия кардиодепресивен ефект, което понякога налага да се въздържат от употребата му при пациенти от по-възрастната възрастова група, както и, ако е необходимо, да се използват високи концентрации на кислород в инхалаторната смес при пациенти с хронична дихателна недостатъчност и масивна кръвозагуба. За тези цели е възможно да се използват инхалационни анестетици, съдържащи флуорид.
При пълна интравенозна анестезия хипнотичният компонент често се осигурява със сънотворни (дормикум) или анестетици (пропофол). Пропофол също е едно от най-ефективните лекарства, които намаляват ICP. За целта се прилага със скорост 4-12 mcg/kg/h.
Намаляване на ICP може също да се постигне чрез отстраняване на цереброспиналната течност чрез единични пункции или чрез катетеризация на пространствата на цереброспиналната течност. Най-често прилаганите са вентрикуларната и лумбалната пункция. Понякога (например при оклузивна хипертонична хидроцефалия, причинена от запушване на проходимостта на нивото на третия и четвъртия вентрикул), се прибягва до вентрикулостомия. Лумбален дренаж се използва при поддържане на комуникация между вентрикуларната система на мозъка и крайната цистерна. При образувания, които заемат място, отстраняването на цереброспиналната течност по този начин е безопасно само след отваряне на твърдата мозъчна обвивка.
Дълго време тактиката на дехидратационната терапия беше общоприета, почти стандартна. Използва се по време на предоперативната подготовка, след това продължава интраоперативно и в следоперативния период с цел намаляване или предотвратяване на образуването на мозъчен оток. Доказано е, че отрицателните последици от такава тактика (намаляване на обема на кръвта, дисбаланс на компенсаторните хемодинамични реакции, нарушение на вискозитета и агрегационните константи на кръвта, нарушение на хемодинамиката при използване на лекарства за обща анестезия или появата на загуба на кръв и др. ) може значително да надхвърли очакваните резултати и дори да ги изравни, което в крайна сметка води до влошаване на церебралната перфузия. Поради това е препоръчително да се използва дехидратираща терапия само в краен случай, когато не е възможно да се намали ICP с други методи.
Като се има предвид високата хидрофилност на мозъчната тъкан, е възможно да се избегне провокирането на развитието или влошаването на оток и подуване на мозъка чрез компетентна инфузионно-трансфузионна терапия (ITT). За тази цел по-специално се препоръчва да се откажат хипоосмоларни разтвори, както и разтвори на глюкоза и да се поддържа умерена хиперосмия (но не повече от 305-310 mOsm / l). Предпочитание се дава на изотонични разтвори, чиято скорост на вливане преди отваряне на твърдата мозъчна обвивка трябва да е малка (4,5-5,5 ml/kg/h, ако няма кървене). Началният час на рехидратацията трябва да съвпада с края на основния етап от интервенцията. До края на операцията трябва да се осигури състояние на нормоволемия - умерена хиперволемия. Благоприятно е използването на колоидни лекарства, за предпочитане онкотично активни (нативна плазма, албумин). Абсолютните показания за трансфузия на среда, съдържаща еритроцити, са понижение на хематокрита (под 0,30 l/l) и хемоглобина (под 100 g/l).
По-нататък въвеждането в обща анестезия се отнася до фармакологична интервенция след премедикация и се извършва директно на операционната маса. Така индукционната схема включва лекарства, които осигуряват хипнотични и аналгетични компоненти на анестезията, както и мускулни релаксанти при извършване на трахеална интубация; Всички лекарства, споменати в схемите, се прилагат интравенозно. Резултатът от индукцията беше оценен преди операцията (кожен разрез); Ако е приложена допълнителна доза аналгетик за анестезиране на кожен разрез, данните се записват преди прилагането му. В същото време в индукционната схема беше включена работна доза недеполяризиращ мускулен релаксант, приложен непосредствено след аускултаторно и капнографско проследяване на ефективността на механичната вентилация. Моментът на регистриране на резултатите се забавя средно с 2-3 минути от приложението на последното лекарство, включено в индукционния режим. . В раздела са представени данни от 386 пациенти, които са оперирани планово и избрани по пет критерия, представени в табл. 19. Съгласно тези критерии, по-специално, 8 пациенти с непълно компенсиран хипертиреоидизъм са „филтрирани“ от общия архив, техните първоначални стойности на SI са средно 4,50 ± 0,21; l m -2 min -1 7 пациенти с остър или хроничен синдром на малък дебит (среден CI 2,14±0,17 l m -2 min -1), 10 случая на затруднена трахеална интубация и 18 пациенти с периоперативни сърдечно-съдови усложнения.
Таблица 19
КРИТЕРИИ ЗА ПОДБОР НА ПАЦИЕНТИ В ГРУПАТА ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ
1. Добро качество на повторно наблюдение преди и след индукция.
2. Първоначално стабилна хемодинамика, липса на синдром на малък дебит и тежка хипердинамия (2,5 l m -2 min -1< SI< 4 l m -2 min -1).
3. Първоначална нормоволемия, включително липса на анамнестични признаци за възможност за де- или свръххидратация, обемът на общата и извънклетъчната течност според измерванията на импеданса е в рамките на 90-110% от изчислената норма, при наличие на катетър в централна вена - нормална CVP.
4. При трахеална интубация се извършва от първи опит без технически затруднения.
5. Липса на периоперативни хемодинамични усложнения.
Обхватът на схемите, използвани за предизвикване на обща анестезия, е даден в табл. 20; схемите бяха класифицирани въз основа на лекарството, което осигурява хипнотичния ефект на комбинацията. Таблицата показва, че числено преобладаващият вариант е комбинирана анестезия с механична вентилация. Приложението на кетамин задължително се придружава от употребата на диазепам, а когато за индукция се използват „чисти“ хипнотици, постинтубационната реакция често се предотвратява чрез прилагане на фентанил. Приложението на m-антихолинергичния метацин (обикновено 7-10 µg/kg IV) не е включена в никоя от схемите, а се провежда само при необходимост - в случаите, когато сърдечната честота или първоначално е била под 70 min -1, или забележимо (с повече от 15-20 min -1) е намаляла още по време на индукция .
Таблица 20 СХЕМА ЗА ВЪВЕДЕНИЕ В ОБЩА АНЕСТЕЗИЯ (N=386)
Почти всички пациенти с остра недостатъчност по време на въвеждане в анестезия имат значителен риск от рефлукс на стомашно съдържимо (регургитация) и аспирация. Ето защо при такива пациенти се използват редица мерки за предотвратяване на регургитация и аспирация.
Преди въвеждане в анестезия, стомашното съдържимо се освобождава чрез активна аспирация с помощта на електрическо изсмукване през назогастрална сонда.
Бърза последователна индукция на анестезия. Назогастрална тръба (обикновено с голям диаметър), поставена в пациента в предоперативния период, предотвратява плътното затваряне на кислородната маска на етапа на „дишане“ на пациента. В допълнение, по време на „дишане“, сондата може да улесни навлизането на кислородно-въздушна смес в стомаха, което води до прекомерно надуване и по този начин допринася за обратен хладник на стомашно съдържимо. В тази връзка методът за въвеждане на анестезия с бърза последователност (бърза последователна индукция, crash induction) не включва „дишане“ с помощта на маска за лице. Вместо това, за да се предотврати развитието на хипоксемия, 3-7 минути. Преди въвеждането в анестезия върху лицето на пациента се поставя маска, през която той самостоятелно вдишва 100% кислород (преоксигенация).
За да се предотврати развитието на хиперкапния, времето между прилагането на анестезия и трахеалната интубация се намалява възможно най-много поради бързото прилагане на анестетици и мускулни релаксанти с бързо начало на действие (натриев тиопентал, пропофол, кетамин). Натриевият тиопентал и пропофол могат да причинят артериална хипотония, така че дозите на тези лекарства трябва да бъдат избрани, като се вземат предвид хемодинамичните параметри. При пациенти със стабилна хемодинамика се използва тиопентал в доза 3-5 mg/kg, а пропофол в доза 2-3 mg/kg. При нестабилни пациенти се прилага тиопентал в доза до 3 mg/kg, а пропофол - до 2 mg/kg. В тези случаи е препоръчително приложението на намалени дози тиопентал или пропофол да се допълни с приложение на кетамин в доза 1-2 mg/kg. Ако се използва кетамин вместо тиопентал или пропофол, тогава в доза 2-3 mg / kg. Понякога в допълнение към намалените дози на изброените анестетици или вместо тях се използва натриев хидроксибутират в доза 40-60 mg/kg, сибазон (0,1-0,2 mg/kg) или мидазолам (0,2-0,3 mg/kg) . В развитите страни при извършване на трахеална интубация при пациенти с нестабилна хемодинамика предпочитание се дава на етомидат, който, за съжаление, не е регистриран у нас.
При пациенти с намалени резерви на сърдечно-съдовата система и коронарна артериална болест е препоръчително да се използват наркотични аналгетици в допълнение към анестетици и мускулни релаксанти, за да се предотврати повишаване на кръвното налягане и миокардна исхемия в отговор на интубация. Най-често фентанил се прилага в доза 1,5-4 mcg/kg 2-3 минути преди трахеалната интубация.
За извършване на мускулна релаксация се използва прекураризация с недеполяризиращ мускулен релаксант в доза от 10-25% от релаксиращата доза и след това след 1-3 минути. дитилин се прилага в доза 1,5-2 mg/kg.
За предотвратяване на рефлукс се извършва маневрата на Sellick (натиск върху перстновидния хрущял). Натискът върху крикоидния хрущял се освобождава само след надуването на ETT маншета.
Пример за бърза последователна индукция на анестезия (при пациент с ACI с относително стабилна хемодинамика и умерено тежка хиповолемия, телесно тегло 70 kg):
1. Преоксигенация със 100% кислород за 5 минути (като се поддържа спонтанно дишане).
2. Прекуриране с пипеурониум в доза 1 mg и незабавно приложение на фентанил в доза 200 mcg.
3. След 1 мин. - натриев тиопентал, в доза 300 mg и кетамин 150 mg.
4. Веднага след прилагането на тези лекарства натиснете перстновидния хрущял.
5. След 30 s - дитилин в доза 140 mg.
5. След 45 s - без спиране на натиска върху крикоидния хрущял - трахеална интубация.
6. След надуване на ETT маншета и проверка на позицията му, натискът върху крикоидния хрущял се освобождава.
Ако първият опит за интубация на трахеята е неуспешен, тогава, без да се спира натискането на тироидния хрущял, се извършва механична вентилация с помощта на маска за лице („дишайте“ пациента). По това време е необходимо да се обадите на друг анестезиолог за помощ. След 1-2 минути. отново се прави опит за трахеална интубация. Ако вентилацията с маска е неефективна, се извършва коникотомия или трахеотомия. Ако е невъзможно да се постави тръба в трахеята, чийто диаметър позволява ефективното провеждане на традиционната механична вентилация, в трахеята се вкарва тръба с по-малък диаметър или се пробива с дебела игла (или катетър с диаметър най-малко 2 mm) и се стартира високочестотна механична вентилация.
По време на индукцията назогастралната сонда трябва да бъде свързана към вакуумен аспиратор (електрическо засмукващо устройство). Освен това е желателно да има още един, свободен вакуум аспиратор за аспирация на съдържимото от орофаринкса.
Сърдечните операции се извършват под обща анестезия, трахеална интубация и апаратна вентилация. Въвеждането в анестезия по време на планирани интервенции се извършва бавно, като се избягват резки хемодинамични промени, наблюдава се ситуацията и се управлява на всеки етап. Тази техника често се нарича сърдечна индукция; нейните принципи са разгледани в Глава 20. По правило изборът на анестетик е по-малко важен от техниката на неговото приложение. ИзискванияЕфективността на анестезията варира значително:Обикновено дозата на упойката е обратно пропорционалнав зависимост от функцията на ЛК. По време на въвеждане в анестезияПри тежки пациенти се използва бавно фракционно приложение на анестетика.За да се определи дали дълбочината на анестезията е достатъчна за трахеална интубация без изразена вазопресорна или хипотензивна реакция, се извършват тестове за проверка: изследване на роговичния рефлекс (изчезването му е критерий за изключване на съзнанието), инсталиране на оро- или назофарингеален дихателен път , катетеризация на пикочния мехур, поставяне на датчик за температура в ректума. Едва след тези изследвания е допустимо да се интубира трахеята. Рязкото повишаване на сърдечната честота и кръвното налягане по време на теста показва недостатъчна дълбочина на анестезията и необходимостта от допълнителна доза анестетик при следващия тест. Напротив, намаляването на кръвното налягане и сърдечната честота показва допустимостта на провеждането на по-ноцицептивен тест. Мускулният релаксант се прилага веднага след изключване на съзнанието. При спад на кръвното налягане с повече от 20% е показано предписването на вазопресори.
След интубация често се наблюдава постепенно понижаване на кръвното налягане, което се дължи на ефекта на анестетиците (вазодилатация, потискане на симпатиковата
Ориз. 21-2.Подпис виж стр. 87
AO = аорта;А.К.= аортна клапа; SVC = горна празна вена; LVOT = левокамерен изходящ тракт;
RVOT = изходящ тракт на дясна камера; PAV = белодробна клапа; CS = коронарен синус;
LVPV = лява горна белодробна вена; LV = лява камера; LCA= лява коронарна артерия; LA = ляво предсърдие;
TP = белодробен ствол;МК= митрална клапа; IVC = долна празна вена; RV = дясна камера; RA = дясно предсърдие;
Т.К.= трикуспидна клапа; LAA = ляво предсърдно ухо.
Ориз. 21-2.Информационни секции по време на трансезофагеална ехокардиография в горната езофагеална (A), долната езофагеална (B) и трансгастралната позиция (C) на сензора. Обърнете внимание, че на всяка от тези позиции могат да се получат различни резени. За да се получат напречни сечения, сензорът се накланя напред (антефлексия) или назад (ретрофлексия); сензорът се завърта отляво надясно. Напречните сечения на всяка от трите позиции на сензора са показани в реда, в който сензорът последователно променя наклона си отпред назад; сагиталните срезове са показани в реда на въртене на сондата отляво надясно. (С разрешение. От: Richardson S.G. et al. Biplane transesophageal echocardiography utilizing transverse and sagittal imaging planes. Echocardiography, 1991; 8: 293.)
чийто тонус) и липсата на хирургична стимулация. Хиповолемията, причинена от гладуване преди операция или лечение с диуретик, често е свързано състояние; в този случай бързото вливане на течности има добър ефект. Колоидните разтвори увеличават BCC по-бързо от кристалоидните разтвори (Глава 29). Масивната инфузия, извършена при липса на кървене преди свързването на байпаса, увеличава хемодилуцията, свързана с байпаса. За да се избегне прекомерна артериална хипотония, се предписват малки дози фенилефрин (25-50 mcg) или ефедрин (5-10 mg). След интубация и започване на механична вентилация, хемодинамичните параметри се измерват отново и се определят началните стойности на ABC (нормални< 130 с), ГАК, гематокрита и концентрации калия в сыворотке.
Избор на анестетици
Въпреки че пълната интравенозна анестезия често се противопоставя на инхалационната анестезия, в повечето случаи се използва комбинация от двете техники.
За предпочитане е пълната интравенозна анестезияпо-изразено при тежка ЛК дисфункция, докатопрепоръчва се халационна анестезияс относително запазена ЛК функция (фракцияемисии 40-50% или повече).Независимо от техниката на анестезия, мускулните релаксанти се използват за улесняване на трахеалната интубация и ретракция на гръдния кош, както и за предотвратяване на появата на движения на пациента и мускулни тремори.
А. Инхалационна анестезия.Инхалационната анестезия почти винаги се предхожда от интравенозна индукция. За индукция се използват барбитурати (тиопентал, тиамилал, метохекситал), бензодиазепини (диазепам, мидазолам), опиоиди, етомидат, пропофол или кетамин, самостоятелно или в комбинация. След загуба на съзнание се прилага мускулен релаксант и се добавя инхалационен анестетик, чиято концентрация бавно се повишава и внимателно се титрира, като се фокусира върху стойността на кръвното налягане. След като се постигне адекватна дълбочина на анестезията, трахеята се интубира. Основното предимство на инхалационните анестетици е способността
способността за бърза промяна на дълбочината на анестезията, основният недостатък е директното дозозависимо инхибиране на контрактилитета на миокарда. Изофлуран остава най-разпространеният инхалационен анестетик, въпреки няколко доклада за феномена на кражба на коронарния поток (Глава 20). Азотен оксидобикновено не се използва поради присъщата му способностувеличаване на обема на вътресъдовия пикочен мехурвъздушни джобове, които могат да се образуват по време наХ.К.Ако все още се използва азотен оксид, подаването му се спира 15-20 минути преди началото на IR.
Б. Тотална венозна анестезия.Опиоидната анестезия с висока доза е разработена специално за сърдечна хирургия и се използва широко. От опиоидите в сърдечната анестезиология най-широко използвани са две лекарства: фентанил и суфентанил. Употребата на тези опиоиди без други анестетици причинява само минимално потискане на контрактилитета на миокарда и хемодинамиката остава стабилна. против,в комбинация с малки дози други неинхалаторни лекарстваКогато се използват като анестетици (бензодиазепини или барбитурати), опиоидите могат да причинят артериалнихипотония поради вазодилатация и хипертониязагуба на контрактилитета на миокарда.Суфентанил е по-вероятно да потисне контрактилитета на миокарда, отколкото фентанил, особено при тежка LV дисфункция и при пациенти в напреднала възраст. Ал-фентанил във високи дози, като правило, не се използва поради високата цена на лекарството и по-ниската хемодинамична стабилност, отколкото при прилагането на фенталин и суфентанил. Бързо i.v.Понякога приемате някой от изброените опиоидиводи до брадикардия и мускулна ригидност(глава 8). За да се предотврати развитието на мускулна ригидност, се препоръчва да се приложи мускулен релаксант веднага след загуба на съзнание. Недеполяризиращ мускулен релаксант (напр. панкуроний, 1 mg), приложен в малка доза преди въвеждане в анестезия, може значително да намали мускулната скованост.
Опиоидите се дават или като болус, ако е необходимо, или първоначално се дава натоварваща доза и след това се преминава към поддържаща инфузия. Фентанил се прилага интравенозно като бавен болус в доза от 20-40 mcg/kg за индукция и интубация, а поддържането на анестезията се извършва или чрез болус инжекция в доза от 5 mcg/kg, ако е необходимо, или чрез продължителна инфузия при доза от 0,3-1 mcg/kg/мин. Общата доза на фентанил обикновено е 50-100 mcg/kg. Суфентанил се използва по подобна техника: индукционна доза 5-10 mcg/kg, поддържаща доза - или
1 mcg/kg IV болус при необходимост или 0,075 mcg/kg/min като непрекъсната инфузия. Общата доза на суфентанил като правило не надвишава 15-30 mcg / kg.
Опиоидната анестезия с високи дози има два сериозни недостатъка: свързана е със значителнизначителен риск от интраоперативно възстановяванезагуба на съзнание и не във всички епизоди на операциястимулирането помага за предотвратяване на повишаване на кръвното налягане.Рискът от повишено кръвно налягане е особено висок при добра LV функция; много по-малко по време на лечение с 3-блокери и тежка LV дисфункция За да се предотврати повишаване на кръвното налягане по време на тежка хирургична стимулация, може да се наложи прилагането на вазодилататор (нитроглицерин или нитропрусид), 3-блокер (есмолол). ) или инхалаторен анестетик Комбинацията от опиоид с бензодиазепин или инхалаторен анестетик в малки дози намалява риска от интраоперативно възстановяване на съзнанието, тъй като след сърдечна операция почти всички пациенти се подлагат на механична вентилация дози суфентанил (техника на продължителна инфузия), съзнанието се възстановява по-бързо и екстубацията се извършва по-рано, отколкото след високи дози фентанил.
Когато кетаминът се комбинира с мидазолам по време на въвеждането и поддържането на анестезия, се осигурява стабилна хемодинамика, добра амнезия и аналгезия, както и минимално потискане на дишането след операцията. Кетаминът и мидазоламът имат сходни фармакокинетични профили, съвместими са в разтвор и могат да се смесват в една спринцовка или флакон в съотношение 20:1. За индукция се използва бавно интравенозно инжектиране на кетамин (1-2 mg/kg) с мидазолам (0,05-0,1 mg/kg). За поддържане на анестезията се използва продължителна инфузия на кетамин (20-60 mcg/kg/min) в комбинация с midazolam (1-3 mcg/kg/min). Изразено повишаване на кръвното налягане преди въвеждане в анестезия или по време на хирургична стимулация изисква използването на вазодилататори или дори малки дози инхалационни анестетици. Мидазолам в комбинация с кетамин е най-подходящ за пациенти с тежка ЛК дисфункция. Кетаминът с диазепам също осигурява стабилна хемодинамика и минимални странични ефекти.
Б. Мускулни релаксанти.Ако не се очакват затруднения по време на интубацията, тогава се използват недеполяризиращи мускулни релаксанти, за да се осигури това. Изборът на миорелаксант се определя от желания хемодинамичен ефект. В идеалния случай мускулният релаксант не трябва да влияе на кръвообращението. В съответствие със
Съответно рокуроний, векуроний, доксакуриум и пипекурониум се считат за лекарства на избор. Въпреки това векуроний може значителнопотенцира брадикардия, причинена от опиоидидами. Pancuronium е лекарството на избор за опиоидна анестезия с високи дози, тъй като има ваголитичен ефект, който антагонизира брадикардията, предизвикана от опиоиди. Комбинацията от панкуроний и метокурин (съотношение 1:3) също осигурява стабилна хемодинамика, без да причинява тахикардия или хипотония, медиирана от освобождаването на хистамин (Глава 9). Ако има риск от трудна интубация (Глава 5), се използва сукцинилхолин.
