Хирургическа интервенция, насочена към предотвратяване на развитието на усложнения и създаване на благоприятни условия за заздравяване на рани.

Предотвратяването на развитието на усложнения се постига чрез широка дисекция на входните и изходните отвори, отстраняване на съдържанието на устния канал, отстраняване на очевидно нежизнеспособни тъкани, които съставляват зоната на първична некроза, и тъкани със съмнителна жизнеспособност от зона на вторична некроза, добра хемостаза и пълен дренаж на раната.

Създаването на благоприятни условия за заздравяване на рани се свежда до създаване на условия за регресия на патологичните явления в зоната на вторична некроза чрез въздействие върху общите и локалните връзки на процеса на раната.

Първичната хирургична обработка на раната, ако е показана, се извършва във всички случаи, независимо от времето на нейното изпълнение. В условията на военно поле първичната хирургична обработка на раната може да бъде принудена да бъде отложена при липса на спешни и спешни индикации за хирургични интервенции; в такива ситуации се използва паравулнарно и парентерално приложение на антибиотици, за да се предотврати развитието на гнойно-инфекциозни усложнения.

В зависимост от времето на първоначалното хирургично лечение, то се нарича ранно, ако се извърши в първия ден; отложено, ако се извърши в рамките на втория ден; късно, ако се извърши.на..третия ден и по-късно. Първичната хирургична обработка на раната трябва да бъде незабавна и изчерпателна. Този принцип може да се прилага оптимално на етапите на специализираната хирургична помощ. Следователно, на етапите на квалифицирана хирургична помощ не се извършва първично хирургично лечение на рани на черепа и мозъка, а първично хирургично лечение на огнестрелни фрактури на кости се извършва само в случаи на увреждане на големите съдове, инфекция на рани OB, PB, замърсяване на почвата и обширно увреждане на меките тъкани - в тези случаи трябва да завърши с фиксиране на фрактури с прътови устройства.

На етапите на квалифицирана хирургична помощ първичната хирургична обработка на рани се извършва само при извършване на спешни и спешни хирургични интервенции. На останалите ранени се оказва пълна първа помощ със задължително паравулнарно и парентерално приложение на антибиотици, след което се евакуират в специализирани болници. Този принцип е от голямо значение, тъй като периодът на изчакване за операция може да бъде по-дълъг от периода на евакуация в специализирана болница и освен това на етапа на специализирана помощ първичното хирургично лечение се извършва от специалист и е незабавно и Колкото по-рано и по-ефективно се извърши първичната хирургическа обработка на раната, толкова по-добър е резултатът от лечението на ранения.

Първичната хирургична обработка на раната като хирургическа интервенция включва шест етапа.

Първият етап, дисекция на раната, се извършва със скалпел през входния (изходния) отвор на канала на раната под формата на линеен разрез с достатъчна дължина за последваща работа върху увредената зона. Кожата, подкожната тъкан и фасцията се изрязват слой по слой със скалпел; на крайниците фасцията се разрязва извън оперативната рана в проксимална и дистална посока в Z-образна форма (фасциотомия), за да се декомпресират фасциалните обвивки. Фокусирайки се върху посоката на канала на раната, ножиците разрязват мускулите по хода на мускулните влакна. Кожният разрез, в случаите, когато степента на мускулно увреждане надвишава неговата дължина, се разширява до границите на увредените мускули.

Вторият етап е отстраняването на чужди тела: раняващи снаряди или техните елементи, вторични фрагменти, остатъци от дрехи, разхлабени костни фрагменти, както и кръвни съсиреци, парчета мъртва тъкан, които изграждат съдържанието на канала на раната. На този етап раната се измива с пулсираща струя антисептичен разтвор. Някои чужди тела се намират дълбоко в тъканите и отстраняването им изисква специални достъпи и методи, които могат да се използват само на етапите на специализирана помощ. Следователно на етапа на квалифицирана хирургична помощ се отстраняват само онези чужди тела, които са разположени по протежение на канала на раната; На този етап не могат да бъдат отстранени чужди тела, разположени в близост до големи магистрални съдове, дълбоко в жизненоважни органи, както и чужди тела, чието отстраняване изисква допълнителен сложен достъп.

Третият етап е изрязване на нежизнеспособни тъкани, тоест изрязване на зоната на първична некроза и зоната на вторична некроза, където тъканите са със съмнителна жизнеспособност. Критериите за жизнеспособност на тъканите са: ярък цвят, добро кървене, за мускулите - добра контрактилност в отговор на пинсети. Изрязването на тъкан се извършва слой по слой, като се вземат предвид различните реакции на различните тъкани към увреждане. Кожата е най-устойчива на увреждане, така че се изрязва пестеливо със скалпел, като се цели линейна рана; трябва да избягвате изрязването на "никели" около входния (изходния) отвор на канала на раната. Подкожната тъкан е по-малко устойчива на увреждане и се изрязва с ножица, докато има ясни признаци на жизнеспособност. Фасцията е слабо кръвоснабдена, но е устойчива на увреждане - изрязват се участъци, загубили връзка с подлежащите тъкани. Мускулите са именно тъканта, където напълно се развива раневият процес, където прогресира или регресира вторичната некроза. Ножиците се използват за методично отстраняване на явно нежизнеспособни кафяви мускули, които не кървят и не се съкращават. При достигане на зоната на жизнеспособните мускули, хемостазата се извършва успоредно с ексцизията. Трябва да се помни, че зоната на жизнеспособните мускули е мозаечна по природа, където преобладава ясно жизнеспособна тъкан, но навсякъде има малки огнища на кръвоизливи, огнища с намалена жизнеспособност, които са широко разпространени както на повърхността на раната, така и в дълбините - те не се премахват. Тази зона се нарича зона на вторична некроза. Естеството на последващото лечение определя хода на процеса на раната в тази област: прогресия или регресия на вторичната некроза.

Четвъртият етап е операция на увредени органи и тъкани: череп и мозък, гръбначен и гръбначен мозък, гръдна стена и гръдни органи, коремни органи, кости и тазови органи, големи съдове, кости, периферни нерви и т. н. техниката на първично хирургично лечение и реконструктивни операции на конкретни органи и тъкани е изложена в съответните ръководства и наръчници.

Петият етап е дренаж на раната - създаване на оптимални условия за изтичане на течност от раната. Дренажът се извършва чрез инсталиране на една или няколко плътни поливинилхлоридни тръби с диаметър най-малко 10 mm (при сложен канал на раната, всеки джоб трябва да се дренира с отделна тръба) в раната, образувана след хирургично лечение, и тяхното отстраняване през контраотвори в най-ниско разположените спрямо увредената зона (сегмент) места. Впоследствие са възможни три варианта на отводняване. Най-простият е пасивен дренаж през тръба с дебелина един лумен. По-сложен е пасивният дренаж през тръба с двоен лумен: постоянното капково напояване на тръбата се извършва през малък канал, което осигурява нейната постоянна и пълна работа. И двата метода се използват при лечението на незашити рани на етапите на квалифицирана хирургична помощ. Третият метод - входящ и изходящ дренаж - се използва, когато раната е плътно зашита, т.е. на етапите на специализирана хирургична помощ. Същността на метода е да се инсталира в раната входна поливинилхлоридна тръба с по-малък диаметър (5-6 mm) и изходна (една или повече) поливинилхлоридна тръба с по-голям диаметър (10 mm). В раната тръбите са монтирани по такъв начин, че течността да измива кухината на раната през входната тръба и да тече свободно през изходната тръба. Най-добър ефект се постига при активно подаване и отвеждане, когато изходната тръба е свързана с аспиратор и в нея се създава отрицателно налягане от 30-50 см вода. Изкуство.

Шестият етап е затваряне на раната. Като се вземат предвид характеристиките на огнестрелната рана (наличието на зона на вторична некроза), първичен шев не се прилага след първоначалната хирургична обработка на раната. Изключение правят повърхностните рани на лицето, скротума и пениса. Гръдните рани с отворен пневмоторакс, когато ръбовете на раната могат да се сближат без напрежение, трябва да бъдат зашити след първично хирургично лечение; в противен случай се предпочитат превръзки с мехлеми. По време на лапаротомия от коремната кухина, след обработка на ръбовете, перитонеумът в областта на входа и изхода на канала на раната е плътно зашит, лапаротомната рана е плътно зашита с първичен шев, а раните на входа и изходните отвори, лекувани от задната и коремната стена, не се зашиват. Първичният шев се прилага и при оперативни рани, разположени извън канала на раната и образувани след торакотомия, цистостомия, достъп до големите съдове навсякъде, до големи чужди тела и др.

След първоначалната хирургична обработка се образуват една или няколко големи зеещи рани, които трябва да се запълнят с материали, имащи дренажна функция. Най-простият начин за запълване на рана е да поставите марля, навлажнена с антисептични разтвори, в нея под формата на "фитили". Най-добрият начин е раната да се напълни с въглеродни сорбенти, които ускоряват процеса на почистване на раната.

Сорбентите се нарязват на ивици с необходимата дължина и ширина, увиват се в един слой марля, навлажняват се във всеки антисептичен разтвор и се монтират в раната под формата на "фитили". Тъй като всяка превръзка в раната губи своята хигроскопичност и изсъхва след 6-8 часа, а превръзките на такива интервали понякога са невъзможни, гумените дипломанти трябва да се монтират в раната успоредно на салфетките или сорбентите.

След първоначалната хирургична обработка на раната, както след всяка хирургична интервенция, в раната се развива възпалителна реакция, проявяваща се с плетора, подуване и ексудация. Имайки общо защитно и адаптивно значение, при състояния, при които се отстраняват нежизнеспособни тъкани, но се оставят тъкани с намалена жизнеспособност, възпалителният оток, нарушаващ кръвообращението в тези тъкани, допринася за прогресията на вторичната некроза. При такива условия ефектът върху процеса на раната е да потисне възпалителния отговор. За тази цел веднага след първоначалната хирургична обработка на раната и по време на първата превръзка се извършва противовъзпалителна блокада чрез паравулнарно приложение на разтвор със следния състав (изчисляването на съставките се извършва на 100 ml разтвор на новокаин, и общият обем на разтвора се определя от размера и естеството на раната): 0,25% разтвор на новокаин 100 ml, глюкокортикоиди (90 mg преднизолон), протеазни инхибитори (30 000 IU контрикал), широкоспектърни антибиотици - или аминогликозиди, цефалоспорини или комбинация от последните в единична или двойна доза. Индикациите за последващи блокади се определят от тежестта на възпалителния процес.

Вторичното хирургично лечение на рана е хирургична интервенция, насочена към лечение на усложнения, които са се развили в раната. Най-честите усложнения са прогресивна тъканна некроза и инфекция на раната. Вторичната хирургична обработка на раната може да бъде първата операция на ранения, ако усложненията са се развили при нелекувана рана, или втората, третата и т.н., в случаите, когато на раната вече е извършено първично хирургично лечение.

Обемът на вторичното хирургично лечение зависи от естеството и тежестта на усложненията, които са се развили в раната. Вторичната хирургична обработка на раната, ако се извършва като първа интервенция, се извършва в същата последователност, със същите стъпки като първичната хирургична обработка. Разликите се състоят в разширяването на отделните етапи на операцията, свързани с естеството и степента на увреждане на тъканите. В случаите, когато вторичното хирургично лечение се извършва като повторна интервенция, се прилагат целенасочени въздействия на отделните етапи от операцията.

С прогресирането на вторичната некроза в раната, същността на операцията се свежда до отстраняване на некротичната тъкан, диагностика и отстраняване на причината за нейното прогресиране. При нарушаване на основния кръвоток големи мускулни маси и мускулни групи некротират. В тези случаи некректомията е обширна, но трябва да се вземат мерки за възстановяване или подобряване на главния кръвен поток.

В случай на развитие на гнойна инфекция, основният елемент на вторичната хирургична обработка на раната е отварянето на абсцес, флегмон, подуване и пълното им дрениране. Оперативната техника зависи от локализацията на гнойната инфекция, като принципът е запазване на естествените защитни бариери.

Най-обширната е вторичната хирургична обработка на раната при анаеробна инфекция. По правило целият сегмент на крайника или областта на тялото се дисектира, засегнатите мускули се изрязват в големи обеми и се извършва фасциотомия на всички мускулни обвивки - не лентови разрези, а подкожна фасциотомия! След това раните се дренират добре и се пълнят със салфетки с обогатени с кислород разтвори, създава се система за регионално интраартериално приложение на антибиотици и лекарства, които подобряват кръвообращението, и се извършват паравулнарни противовъзпалителни блокади. Успоредно с това се провежда интензивна обща и специфична терапия. Ако вторичното хирургично лечение е неефективно, е необходимо своевременно да се поставят индикации за ампутация на крайника, като третата задача е да се подготви раненият за евакуация.

На етапа на квалифицирана медицинска помощ се лекуват само ограничени наранявания на меките тъкани с общ период на лечение не повече от 10 дни. Останалите ранени подлежат на евакуация до етапа на специализирана медицинска помощ, където им се оказва специализирана хирургична помощ, лечение и рехабилитация.

Подготовката на ранените за евакуация включва набор от мерки, насочени към възстановяване и стабилизиране на жизнените функции, създаване на условия за увредени органи и тъкани, които изключват възможността за развитие на усложнения по време на процеса на евакуация. Тези мерки се свеждат до интензивни грижи за ранените и лечение на увредените органи и тъкани до ниво, безопасно за евакуация, и се определят до голяма степен от характера, тежестта и местоположението на нараняването.

При оценката на индикациите за евакуация трябва да се съсредоточи върху общото състояние на ранените и състоянието на увредените органи и тъкани.

При оценката на индикациите за евакуация специално място се отделя на ранените в главата с увреждане на мозъка. Трябва да се помни, че пациентите с увреждане на мозъка понасят евакуацията по-добре без операция, отколкото след операция. Такива ранени хора не трябва да се забавят на етапа на квалифицирана помощ за диагностични мерки и дехидратационна терапия. Нарушеното съзнание и фокалните неврологични симптоми не са противопоказание за евакуация.

При подготовката на ранени с мозъчно увреждане за евакуация се предприемат следните мерки:

възстановяване на независимо външно дишане до трахеална интубация или трахеостомия;

спиране на външно кървене от покривните тъкани на лицето и главата;

компенсиране на кръвния обем до стабилизиране на систоличното кръвно налягане на нива над 100 mm Hg. Изкуство. и нормализиране на червените кръвни показатели (еритроцити - до 3,0-1012/l, хемоглобин - до 100 g/l, хематокрит - до 0,32-0,34 l/l).

За останалите ранени е възможна безопасна евакуация при следните показатели за общо състояние:

състоянието на съзнанието е ясно или зашеметено (говорният контакт е запазен);

външното дишане е независимо, ритмично, честота - по-малко от 20 екскурзии в минута;

хемодинамика - систолното кръвно налягане е стабилно на ниво над 100 mm Hg. Изкуство.; пулсът е стабилен, по-малко от 100 удара в минута, няма нарушения на ритъма;

телесна температура под 39 ° C;

червени кръвни показатели - еритроцити 3,0-1012/л, хемоглобин 100 г/л, хематокрит 0,32-0,34 л/л.

По-обективна оценка на общото състояние на ранените се извършва с помощта на скалата „VPH-SG“ (Таблица 4 от Приложението). При резултат от 16 до 32 точки състоянието е компенсирано, евакуацията е безопасна с всякакви транспортни средства; от 33 до 40 точки - субкомпенсирано състояние, допустима е евакуация, за предпочитане с въздушен транспорт, придружен от медицински персонал; ако резултатът е повече от 40 точки, състоянието е декомпенсирано, евакуацията е противопоказана.

Кожата е естествена вродена бариера, която предпазва тялото от агресивни външни фактори. Ако кожата е повредена, инфекцията на раната е неизбежна, затова е важно раната да се лекува своевременно и да се предпазва от външната среда.

Снимка 1. Първичното лечение е възможно, докато в раната се появи гной. Източник: Flickr (Betsy Quezada)

Какво представлява първичната хирургична обработка на рани?

Първичният се нарича лечение на рани, което се извършва през първите 72 часа след образуването на увреждане на кожата. Основното условие за това е липсата на гнойно възпаление. означава, че не може да се извърши първична обработка.

Важно е! При всяка рана, порязване, ухапване или друго увреждане, патогенните микроорганизми винаги проникват в незащитени от кожата тъкани. Образуването на гной при тези условия е въпрос на време. Колкото по-замърсена е раната и колкото по-интензивно се размножава патогенната флора в нея, толкова по-бързо се образува гной. PHO е необходимо, за да се предотврати нагнояване.

Извършва се PHO при стерилни условияв малка операционна зала или съблекалня. Най-често това се прави в спешни отделения или отделения по обща хирургия.

Лекарят изрязва замърсените участъци от кожата, измива раната, осигурява хемостаза и сравнява тъканите.

Ако първичното лечение се проведе своевременно, възникването на усложнения се елиминира и след епителизацията не остават белези.

Видове химическа и химическа обработка

Тази опция за обработка на времето е разделена на три типа:

• Рано. Извършва се през първите 24 часа след образуването на раната. По това време тъканите са най-малко заразени.
• Отложено. Извършва се не по-рано от един ден, но не по-късно от два дни след нараняването, ако все още не се е образувала гной. Такива рани са по-замърсени, те трябва да бъдат дренирани и не могат да бъдат зашити „здраво“.
• Късен. Извършва се в тези редки случаи, когато на третия ден все още не е настъпило нагнояване. Въпреки това, след лечение, раната все още не се зашива, но се наблюдава поне 5 дни.

След 72 часа, независимо от състоянието на повърхността на раната, се извършва вторична обработка.

Снимка 2. След 72 часа ще се наложи по-сериозна намеса. Източник: Flickr (kortrightah)

Класификация и характеристики на шевовете за рани

Важен етап от PHO е зашиване на раната. Именно този етап определя как ще се лекуват тъканите, колко дълго ще остане жертвата в болницата и какви действия ще бъдат предприети след PSO.

Различават се следните: видове шевовеприлага се при различни тъканни увреждания:

• Първичен. Раната се зашива напълно веднага след обработката. Използвам го най-често по време на PHO.
• Основното закъснение. В този случай раната не се затваря веднага, а се зашива за 1-5 дни. Използва се за късно PHO.
• Отложено. Раната започва да зараства сама, а шевовете се поставят едва след като гранулационната тъкан започне да расте. Това става 6 дни след нараняването, но не по-късно от 21 дни.
• Късен. От момента на нараняване до зашиването минават 21 дни. Конец се поставя, ако през това време раната не е зараснала сама.

Ако увреждането на тъканите не се простира по-дълбоко от епитела, раната заздравява сама без зашиване.

Ако дори късният шев не даде резултат или е невъзможно да се приложи, се извършва присаждане на кожа за затваряне на раната.

Това е интересно! Има два вида заздравяване на рани: първично и вторично. В първия случай настъпва епителизация на увреждането, ръбовете на раната заздравяват, без да оставят следа. Това е възможно, ако разстоянието от ръба до ръба на раната е по-малко от 1 см. Възниква вторично напрежение с образуването на млада съединителна тъкан (гранулационна тъкан), в който случай често остават белези и цикатриси.

Процедурата за провеждане на химическа и химическа обработка (етапи)

По време на PHO е важно да се спазва стриктна последователност от действия. Алгоритъм на действие:

• Измиване на раната, почистване на дрехи и други чужди предмети;
• Обработка на кожата около раната;
• Инжектиране на раната с анестетик;
• Разрезръбове на раната за създаване на по-широк достъп и по-добро последващо сравнение на тъканите;
• Ексцизиястени на раната: ви позволява да премахнете некротичната и вече заразена тъкан (0,5-1 cm разрези);
• Измиване на тъкани с антисептични разтвори: не се използват хлорхексидин, бетадин, 70% алкохол, йод, брилянтно зелено и други анилинови багрила;
• Спиране на кървенето, ако антисептиците не се справят с тази задача (налагат се съдови конци или се използва електрокоагулатор);
• Зашиванедълбоко увредени тъкани (мускули, фасции);
• Инсталиране на дренаж в раната;
• Зашиване (ако се прилага първичен шев);
• Обработете кожата над шева и нанесете стерилна превръзка.

Ако раната е напълно зашита, пациентът може да се прибере вкъщи, но се връща при лекаря за превръзки всяка сутрин. Ако раната не е зашита, препоръчително е да останете в болницата.

Вторично лечение на рани

Този вид обработка се извършва, ако ако в раната вече е започнало да се образува гной или са изминали повече от 72 часа от получаването й.

Вторичното лечение е по-сериозна хирургична интервенция. В този случай се правят широки разрези с контраапертури за отстраняване на гной, поставят се пасивни или активни дренажи и се отстранява цялата мъртва тъкан.

Такива рани не се зашиват, докато не изтече цялата гной. При което могат да се образуват значителни тъканни дефекти, които заздравяват много дълго с образуване на белези и келоиди.

Важно е! В допълнение към хирургичното лечение, при рани се препоръчва да се подложи на антитетанична и антибактериална терапия.

Всичко по-нататък съдбадо голяма степен зависи от първоначалното хирургично лечение на него.

Основни принципи за правилна грижа за рани:
1. предотвратяване на развитието на инфекция в раната,
2. намаляване на кървенето в зависимост от условията,
3. дефекти при затваряне,
4. възстановяване на функциите (ако е възможно).

Целта на първичната хирургична обработка на ранатамирно време е да се затвори чрез налагане на първичен шев; И. П. Павлов пише в своите писания, че това създава само най-благоприятните условия за биологичния процес на зарастване на рани в най-кратки срокове.

Всякакви "случайна" ранатрябва да се считат за заразени. Латентният период на инфекция на раната обикновено продължава 6-8 часа. По време на първоначалното лечение на раната е необходимо да се създадат благоприятни условия за нейното заздравяване, това се постига чрез почистване на кожата около раната, ако е необходимо, изрязване на ръбовете на раната, налагане на конци и създаване на почивка на засегнатата част на тялото.

Дефект на кожатапо-дълъг от 1 см, когато ръбовете се разминават, той се свързва с конци. Методите за зашиване на рана са дадени тук само схематично:
а) първичен шев със или без изрязване на ръбовете на раната;
б) първичен забавен шев,
в) вторичен шев.

При обработка на кожата раната трябва да се покрие със стерилна марля.
Изрязаните, замърсени тъканни участъци се изпращат за бактериологично изследване.

Техника на изрязване на рани по време на PHO

Остра скалпелизвършва се последователно изрязване на едната половина на раната и едва след това може да се пристъпи към изрязване на другата й половина и по възможност с нови, чисти инструменти. Идеалното изрязване на рани с едно ламбо, предложено от Friedrich, може да се извърши само при наличие на малки рани на ръката.

Краищата раниизрязва се само на разстояние 1-2 mm; Изрязването на кожата трябва да се избягва или поне да се извършва много внимателно, особено на пръстите. Когато зашивате рана, трябва да се стремите да получите гладка повърхност, без да оставяте кухина дълбоко в раната, тъй като хематомът, запълващ лявата кухина, създава добра среда за размножаване на бактерии. Както изрязването на раната, така и зашиването й се извършват при спазване на изискванията на асептиката.

Кожа около ранататрябва да се обръсне и кожата наоколо да се дезинфекцира. Хирургът извършва операцията със стерилни ръце, стерилни инструменти и работи с маска. Създаването на почивка за увредения крайник е абсолютно необходимо, тъй като движението играе ролята на „лимфна помпа“, увеличавайки количеството изхвърляне от раната, което предотвратява изолирането на инфекцията и заздравяването на раната.

Общопрактикуващ лекар лекарНе трябва да предприемате лечение на наранявания на сухожилия, нерви, раздробени рани, кожни дефекти, наранявания на ставите, придружени с кървене, както и открити фрактури. Задачата на общопрактикуващия лекар в такива случаи е да окаже първа помощ (предпазна превръзка под налягане, обездвижване, даване на болкоуспокояващи, попълване на специална карта) и изпращане на пациента в специална институция с придружаващ персонал.

В случай на т.нар банално, леки наранявания, общопрактикуващият лекар трябва да вземе предвид всички обстоятелства. Нараняванията на работници, заети с почистване на общински канализационни тръби, в кожарската промишленост и като цяло в контакт с разлагащи се органични вещества, се считат за заразени с изключително опасни бактерии. Това включва и улични наранявания, както и наранявания от ветеринарни лекари и медицински работници.

Зашиване на рана след пълно изрязване на ръбовете (а) и прилагане на шев без напрежение след изрязване на ръбовете на замърсена рана (б)

рани, замърсена почва(градинари, селяни) трябва да предупреждават лекаря относно възможността за развитие на тетанус и газова гангрена. Трябва да се помни, че прободните рани са предразположени към анаеробни инфекции.

ФлинСлед лечение на 618 наранявания на ръцете с първична ексцизия на рани, наблюдавах появата на пълзяща инфекция само в 5 случая. След зашиване на раната увредената ръка трябва да бъде обездвижена във функционално изгодна позиция. При всяко сериозно нараняване на ръката пациентът остава в болницата, докато съществува риск от инфекция на раната.

Профилактика на тетанусза наранявания на ръката не се различава по никакъв начин от посочения в решенията на Дружеството на хирурзите, приети на заседанието по въпроса „За първично лечение на рани“. Почти всички рани на ръката, особено рани, замърсени с пръст, тор или предмети от обществения транспорт, както и прободни, смачкани и огнестрелни рани, са изпълнени с риск от тетанус. Травмите на горния крайник са на второ място след долния крайник по заболеваемост от тетанус. Смъртността все още е висока: при тетанус, който се развива поради нараняване на горния крайник, той е 30-60%.

Следователно към профилактика на тетанусНараняванията на ръцете трябва да се приемат сериозно. На предварително ваксинираните пациенти се прилага „напомняща“ инжекция с токсоид (инжекционен рапел), а на останалите пациенти се прилага комбинирана инжекция с антитоксин и токсоид. Разбира се, не трябва да забравяме за хирургическата профилактика на тетанус, т.е. отстраняването на мъртви тъкани, които не са снабдени с кръв и чужди тела, които са гнезда на спори на тетанус. В добре кръвоснабдени тъкани тетаничните бацили не са способни да се размножават.

Видео за техниката на поставяне на превръзка върху ръката

Можете да намерите други видеоклипове за техниките на превръзка в раздела "".

Държавна образователна институция за висше професионално образование Ижевска държавна медицинска академия на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия

Отделение по болнична хирургия

с курс по реанимация и анестезиология

лечение на рани

Урок

UDC 616-001.4-089.81(075.8)

съставен от:Кандидат на медицинските науки, асистент в Катедрата по болнична хирургия С.В. Сисоев; Доктор на медицинските науки, доцент, ръководител на Катедрата по болнична хирургия Б.Б. Капустин; Кандидат на медицинските науки, доцент в Катедрата по травматология, ортопедия и военна хирургия А.М. Романов.

Рецензенти:Ръководител на катедрата по обща хирургия, Башкирски държавен медицински университет на Росздрав, доктор на медицинските науки, професор М.А. Нартайлаков; Ръководител на катедрата по хирургични заболявания с курсове по урология, ендоскопия, радиология, Факултет за повишаване на квалификацията и преподавателски състав на Тюменската държавна медицинска академия на Росздрав, доктор на медицинските науки, професор А.М. Машкин.

Ръководството за обучение разглежда проблемите на хирургичното лечение на рани и наранявания на меките тъкани и кухини. Предложени са класификации на раневия процес и първична хирургична обработка на рани в мирно и военно време. Бяха обсъдени въпроси за превенция на хирургични инфекции. Учебникът е предназначен за студенти от Факултета по медицина и педиатрия.

Лечение на рани:Учебник / Съст. С.В. Сисоев, Б.Б. Капустин, А.М. Романов. – Ижевск, 2011. – с. 84.

UDC 616-001.4-089.81(075.8)

Обща характеристика и основни принципи на хирургично лечение на рани

Рана– увреждане на тъканите, придружено от нарушение на целостта на кожата и лигавиците. Под раненразбиране на процеса на увреждане на тъканите, целия сложен и многостранен набор от тези патологични промени, които неизбежно възникват както в областта на самия канал на раната, така и в цялото тяло в резултат на открито увреждане.

Реакцията на тялото към нараняване: болка; загуба на кръв (кървене); шок; резорбтивна треска; инфекция на рани; изтощение на раната.

Микробното замърсяване е неизбежно при всяко нараняване: първично, вторично, болнично.

Инфекцията на раната е патологичен процес, причинен от развитието на микроби. Развитието на микроби се подпомага от: кръвни съсиреци, мъртва тъкан, асоциация на бактерии, лоша аерация, лош отток; тъканна хипоксия; поражение на BOV; лъчева болест; загуба на кръв, шок; изтощение; хиповитаминоза.

Според степента на инфекция е обичайно да се разграничават асептични, прясно инфектирани (замърсени) и гнойни рани.

Инфектирани (бактериално замърсени) рани– рани, нанесени извън операционната зала в рамките на 48-72 часа от момента на нараняване. Микроорганизмите влизат в раната с раняващ предмет или от кожата на жертвата. Има голяма вероятност от инфекция на огнестрелни рани и рани със замърсяване на почвата, както и рани със значителна тъканна пролиферация. Броят на микроорганизмите в прясно инфектирана рана не надвишава „критичното ниво“, т.е. 10 5 -10 6 микробни клетки или по-скоро образуващи колонии единици (CFU) в 1 g тъкан, 1 ml ексудат или 1 cm 3 от повърхността на раната. В такава тъкан има клинични признаци на възпаление и често се наблюдава системна възпалителна реакция на тялото. В този случай процесът на раната може да се развие по два начина: или възпалението е спряно и раната заздравява с първично намерение, или настъпва микробна кумулация в областта на травматичния дефект, замърсяването достига и често надвишава „критичното ниво ”. Тази рана се нарича вторично гноен. ОТНОСНО първично гноенза рана се говори в случаите, когато се образува след хирургично лечение на гноен фокус при остри гнойни заболявания на меките тъкани (абсцес, флегмон).

Гнойни ранисе различават от прясно заразените по наличието на инфекциозен процес с всички класически признаци на възпаление (болка, подуване, хиперемия, повишена температура и дисфункция на увредената област).

Основният метод за лечение на рани е тяхното хирургично отстраняване. Това се разбира като хирургична интервенция, насочена към създаване на най-благоприятни условия за заздравяване на рани и предотвратяване на инфекции на рани, които могат да възникнат и да се развият. На практика хирургичното лечение на рани се състои в разрязване на раната и изрязване на нежизнеспособни и замърсени участъци от увредена тъкан, спиране на кървенето с отстраняване на излята кръв, кръвни съсиреци и чужди тела от кухината на раната.

Има първична и вторична хирургична обработка на рани.

Първична хирургична обработка на рани (PSW)– първата хирургична интервенция, извършена по първични показания, т.е. за самата щета. Основната задача е да се създадат неблагоприятни условия за развитие на инфекция на раната и да се осигури бързо заздравяване на раната.

Първичното хирургично лечение, в зависимост от времето на операцията, се разделя на ранно, забавено и късно. Под ранен PHOразбират операция, извършена преди видимото развитие на инфекциозен ранев процес, т.е. в рамките на първия ден (24 часа) от момента на нараняване. Хирургичното лечение се извършва през втория ден (от 24 до 48 часа). забавено PHOрани. В случаите, когато първичното хирургично лечение се извършва при наличие на развиваща се инфекция на раната (обикновено след 48 часа от момента на нараняване), операцията се нарича късен PHOR.

Вторична хирургична обработка на раната– хирургична интервенция, предприета по вторични показания, т.е. поради промени в раната, причинени от инфекция на раната (инфилтрация, подуване, нагнояване, флегмон).

Основното при лечението на инфектирани рани е първичната им хирургична обработка. Неговата цел е да отстрани увредените, замърсени тъкани и намиращата се в тях микрофлора и по този начин да предотврати развитието на инфекция на раната.

Разграничете ранопървично хирургично лечение, проведено на първия ден след нараняване, отложено- за 2 дни, късен- 48 часа след нараняване. Колкото по-рано се извърши първоначалното хирургично лечение, толкова по-голяма е вероятността за предотвратяване на инфекциозни усложнения в раната; операцията може да се отложи, докато раненият се възстанови от шока.

По време на Великата отечествена война от 1941-1945 г. 30% от раните не са били подложени на хирургично лечение: малки повърхностни рани, проходни рани с малки входни и изходни отвори без признаци на увреждане на жизненоважни органи, кръвоносни съдове, множество слепи рани. В мирни условия те не лекуват прободни, непроникващи рани без увреждане на големи съдове и порезни рани, които не проникват по-дълбоко от подкожната мастна тъкан, множество малки повърхностни рани (например рана от пушка), драскотини и ожулвания.

Първичното хирургично лечение трябва да бъде едновременно и радикално,тези. се извършва на един етап, като по време на него нежизнеспособната тъкан трябва да бъде напълно отстранена. На първо място, ранените се оперират с хемостатичен турникет и обширни шрапнелни рани, с рани, замърсени с пръст, при които има висок риск от развитие на анаеробна инфекция.

Първичната хирургична обработка на раната се състои в изрязване на ръбовете, стените и дъното на раната в здравите тъкани с възстановяване на анатомичните взаимоотношения (фиг. 64, 65, вижте цвета). Ако раната е тясна и дълбока и има джобове, първо се разширява, т.е. се извършва дисекция. Дебелината на отстранения слой тъкан варира от 0,5 до 1 см. Кожата и подкожната тъкан около раната се изрязват и кожният разрез се удължава по оста на крайника по дължината на нервно-съдовия сноп, за да позволи всички слепи джобове. на раната, която трябва да се изследва и да се изрежат нежизнеспособни тъкани. След това, по дължината на кожния разрез, фасцията и апоневрозата се дисектират с Z-образен или дъгообразен разрез. Това осигурява добър преглед на раната и намалява компресията на мускулите поради тяхното подуване, което е особено важно за огнестрелни рани.

Ориз. 64.Първична хирургична обработка на рана (схема): а - изрязване на ръбовете, стените и дъното на раната; b - прилагане на първичния шев.

След дисекцията на раната се отстраняват остатъци от дрехи, кръвни съсиреци и свободни чужди тела и започва изрязването на смачканата и замърсена тъкан.

Мускулите се изрязват в здравата тъкан. Нежизнеспособните мускули са тъмночервени, тъпи, не кървят при порязване и не се свиват при докосване с пинсети.

При лечение на рана трябва да се запазят непокътнати големи съдове, нерви и сухожилия, а замърсената тъкан трябва внимателно да се отстрани от повърхността им. Отстраняват се малки костни фрагменти, лежащи свободно в раната; Острите краища на костни фрагменти без периост, стърчащи в раната, се отхапват с клещи. Ако се установи увреждане на кръвоносни съдове, нерви или сухожилия, тяхната цялост се възстановява. При лечение на рана е необходимо внимателно спиране на кървенето. Ако по време на хирургичното лечение на раната нежизнеспособните тъкани и чуждите тела са напълно отстранени, раната се зашива (първичен шев).

Късно хирургично лечениесе извършва по същите правила като ранния, но ако има признаци на гнойно възпаление, се свежда до отстраняване на чужди тела, почистване на раната от мръсотия, отстраняване на некротични тъкани, отваряне на течове, джобове, хематоми, абсцеси, за да се осигуряват добри условия за изтичане на течност от раната.

Ексцизията на тъканите по правило не се извършва поради риска от генерализиране на инфекцията.

Последният етап от първичната хирургична обработка на раните е първичен шеввъзстановяване на анатомичната непрекъснатост на тъканите. Целта му е да предотврати вторична инфекция на раната и да създаде условия за зарастване на рани с първично намерение.

Първичният шев се поставя върху раната на първия ден след нараняването. По правило те извършват и хирургични интервенции по време на асептични операции. При определени условия гнойните рани се затварят с първичен шев след отваряне на подкожни абсцеси, флегмони и изрязване на некротична тъкан, осигурявайки в следоперативния период добри условия за дренаж и дълготрайно измиване на рани с антисептични разтвори и разтвори на протеолитични ензими.

Първичен забавен шевприлага се до 5-7 дни след първоначалната хирургична обработка на раните (преди появата на гранулации), при условие, че раната не е нагнояла. Отложените конци могат да се прилагат като временно:Операцията завършва с поставяне на конци по краищата на раната и затягане след няколко дни, ако раната не е нагнояла.

При рани, зашити с първичен шев, възпалителният процес е лек, заздравяването настъпва чрез първично намерение.

По време на Великата отечествена война от 1941-1945 г. Поради риск от развитие на инфекция първичната хирургична обработка на раните не е извършена в пълен обем - без налагане на първичен шев; Използвани са първично отложени, временни конци. Когато острите възпалителни явления отшумят и се появят гранули, се прилага вторичен шев. Широкото използване на първичен шев в мирно време, дори при лечение на рани на по-късен етап (12-24 часа), е възможно благодарение на целенасочена антибактериална терапия и систематично наблюдение на пациента. При първите признаци на инфекция в раната е необходимо частично или напълно да се премахнат конците. Опитът от Втората световна война и последвалите локални войни показаха неуместността на използването на първичен шев за огнестрелни рани не само поради характеристиките на последния, но и поради липсата на възможност за систематично наблюдение на ранените във военно поле условията и на етапите на медицинска евакуация.

Последният етап от първичната хирургична обработка на рани, забавен за известно време, е вторичен шев.Прилага се при гранулираща рана, когато е отминала опасността от нагнояване. Периодът за прилагане на вторичен шев е от няколко дни до няколко месеца след нараняването. Използва се за ускоряване на заздравяването на рани.

Ранен вторичен шевприлага се върху гранулиращи рани за 8 до 15 дни. Ръбовете на раната обикновено са подвижни;

Късен вторичен шевприлага се на по-късна дата (след 2 седмици), когато са настъпили цикатрициални промени в краищата и стените на раната. В такива случаи приближаването на ръбовете, стените и дъното на раната е невъзможно, така че ръбовете се мобилизират и белегът се изрязва. Ако има голям кожен дефект, се извършва присаждане на кожа.

Показания за използването на вторичен шев са нормализирането на телесната температура, състава на кръвта, задоволителното общо състояние на пациента, а от страна на раната - изчезването на оток и хиперемия на кожата около нея, пълно почистване на гной и некротична тъкан, наличие на здрави, ярки, сочни гранули.

Използват се различни видове конци, но независимо от вида на конците трябва да се спазват основните правила: в раната не трябва да остават затворени кухини или джобове, адаптирането на ръбовете и стените на раната трябва да бъде максимално. Конците трябва да са подвижни и в зашитата рана не трябва да остават лигатури не само от нерезорбируем материал, но и от кетгут, тъй като наличието на чужди тела в бъдеще може да създаде условия за нагнояване на раната. По време на ранните вторични конци трябва да се запази гранулационната тъкан, което опростява хирургичната техника и запазва бариерната функция на гранулационната тъкан, което предотвратява разпространението на инфекцията към околните тъкани.

Заздравяването на рани, зашити с вторичен шев и излекувани без нагнояване, обикновено се нарича заздравяване с първично намерение (за разлика от истинското първично намерение), тъй като въпреки че раната заздравява с линеен белег, в нея протичат процеси на образуване на белег чрез узряване на гранулации.