Достъп при медиастинални тумори. Хирургия на медиастинални образувания. Доброкачествени новообразувания на медиастинума Секреция на медиастинална формация след операция

Повечето медиастинални тумори се оперират чрез извършване на латерална торакотомия или пълна средна стернотомия. Средната стернотомия се избира при струма и тумори на тимуса. В случаите, когато струмата на медиастинума е свързана с цервикалната, се използва цервико-медиастинален достъп. Хирургичната интервенция започва на шията с разрез на Кохер и ако не е възможно да се екстрахира и екстирпира струмата от цервикалния подход, цервикалният разрез се продължава надолу и се извършва средна стернотомия. Има гигантски тумори, които растат в двете плеврални кухини; в тези случаи е необходимо да се извърши напречна стернотомия с двустранна торакотомия. Този вид достъп е свързан със значително увреждане на дихателната функция, затова е препоръчително да се избягва.

Тумори и кисти, разположени в средния и задния медиастинум, както и в близост до диафрагмата, се оперират най-добре чрез страничен достъп, като се извършва стандартна торакотомия. В зависимост от местоположението на дадено образувание, разрезът се прави отпред или отзад. Това е свързано и с избора на подходящо междуребрие. Малки доброкачествени тумори и кисти могат лесно да бъдат отстранени от аксиларния достъп; това щади мускулите на гръдната стена.

Експлорация и екстирпация на тумора

След изолиране на медиастиналния тумор той се палпира. Ако се усетят флуктуации, може да се предположи, че това е медиастинална киста. Трябва да се внимава да не се обърка аневризмата с друга медиастинална маса. Тератомите, лимфангиомите, лимфомите и някои видове саркоми понякога имат смесена структура (съдържащи твърди, течни и мастилообразни части). При някои тумори се усещат плътни участъци от калцифицирана тъкан (дермоидни кисти, тератоми, лимфоми). Ако течното съдържание е под силно напрежение, кистата може да се спука. Често десквамацията на тумора е трудна поради големия му размер. В този случай кистата се изолира внимателно и внимателно, след което се пробива и течното съдържание се изсмуква. Мястото на пункцията се зашива или лигира. Съмнението за наличие на аневризма (подобна локализация, пулсация) се проверява чрез пробна пункция с тънка игла. Липсата на кръв по време на пункцията не изключва възможността за аневризма, която може да бъде изпълнена с наслоен организиран тромб!

Преди да се пристъпи към екстирпация на тумора, е необходимо да се огледа и топографски разбере връзката на тумора с околните органи (големи съдове, перикард, бял дроб, бронхи, медиастинум, нерви и гръбначен канал). Отгоре надолу се отделя медиастиналната плевра, заобикаляща тумора (кистата). Те често проникват в областта, където преминават трите основни нервни ствола (в задния медиастинум - симпатиковата верига, в средната част на медиастинума - блуждаещия нерв и в предната - диафрагмалния нерв). Тези нервни стволове трябва да бъдат пощадени. Доброкачествените тумори и кисти са заобиколени от капсула, която е добре диференцирана от околните тъкани. Те могат лесно да бъдат изолирани, подготвени и премахнати. Някои от злокачествените тумори растат в околната тъкан; Това обстоятелство до голяма степен определя оперативността на този процес. Част от перикарда, диафрагмата или белия дроб могат да бъдат отстранени заедно с тумора. Проникването на тумора в големите съдове, сърцето и гръдната стена онкологично означава нелечимост, дори и в случаите, когато екстирпацията на тумора е технически възможна. Поради разнообразието от тумори на медиастинума, специалните въпроси на хирургичната техника трябва да бъдат специално разгледани.

Специална хирургична техника

Ендоторакална медиастинална струма

В приблизително 5% от случаите струмата на медиастинума открива истинска ендоторакална струма (автономна струма), изхождаща от ембрионалните зачатъци на щитовидната жлеза в медиастинума. В повечето случаи медиастиналната струма е ретростернално продължение на цервикалната част на щитовидната жлеза. Щитовидната жлеза може да бъде свързана с ретростерналната част без специален преход под формата на монолитен конгломерат. Има случаи, когато цервикалната част на струмата е само в една или друга степен свързана с преплетен провлак от гръдната му част или дори тази преплетена част прилича на тънка връв, свързваща провлака (struma endolhoracica falso).

Сравнително често в тези случаи след струмектомия, извършена на шията, настъпва "медиастинален рецидив". 7% от медиастиналните звуци са злокачествени (Merlier, Eschapasse, 1973). Малигнизацията няма външни характерни прояви. Тежкото притискане на околните органи (например вена кава) не е типично; може да бъде причинено и от доброкачествен тумор. Голям доброкачествен тумор на медиастинума, потвърден хистологично, навлязъл в горната апертура на гръдния кош, причинява компресия на клоните на горната празна вена и значително повишаване на венозното налягане. Разширените вени създават характерна колатерална мрежа. При ангиография на вена кава тази колатерална мрежа е ясно видима.

За отстраняване на ендоторакална струма можете да изберете или средна стернотомия, или комбиниран цервикално-медиастинален достъп. Понякога те започват със средна стернотомия, изолират и отделят зоба от околната тъкан и след това, след затваряне на стерналния разрез, го отстраняват през цервикалния достъп. Ние обаче сме на мнение, че обратният ред на оперативна намеса е препоръчителен. Все по-често се сблъскваме с факта, че при започване на операция на шията е възможно да се екстрахира струмата, разположена дълбоко в медиастинума, понякога преди бифуркацията на трахеята, така че да не се налага стернотомия.

Основната опасност при такава операция е възможността за увреждане на големи вени. Струмата избутва лявата брахиоцефална вена (безименна вена) напред и я повдига вентрално. Още по време на стернотомията трябва да мислите, че тази вена се намира непосредствено зад гръдната кост. Дясната брахиоцефална (безименна) вена се изтласква от струмата надясно, докато тя се огъва силно и образува дъга в същата посока. При освобождаване на струмата лесно се увреждат разширените и извити венозни колатерали. Долната тиреоидна артерия може да се простира далеч в медиастинума по протежение на цервикалното и медиастиналното легло чрез мост, свързващ тези две секции на струмата.

Струмата, спускаща се от шията в медиастинума, се простира пред големите съдове (преваскуларна), рядко зад тези съдове (ретроваскуларна). По правило струмата има асиметрична форма, тъй като от лявата страна аортната дъга ограничава нейното разпространение. Затова най-често най-голямата част от струмата се намира вдясно от гръдната кост. Често обвива пръстеновидно гръдната част на трахеята и се разпространява между трахеята и хранопровода. При мобилизиране на ретроваскуларно разположената струма лесно може да се увреди десният възвратен нерв, който минава около субклавиалната артерия на изхода й от брахиоцефалния ствол.

След приключване на оперативната интервенция, леглото, в което е била разположена струмата, се дренира чрез свързване на дренажа към аспирацията. При средна стернотомия дренажът се отстранява през епигастриума. При цервикален достъп дренажът се отстранява на шията, а при цервикално-медиастинална комбинирана интервенция се извършва дренаж както на шията, така и в епигастриума.

Аденомът на епителните тела в 20% от всички случаи е локализиран в предния горен медиастинум (Derra, 1961). В случаите, когато хирургът, въпреки характерните симптоми, не открие аденом на епителните тела на шията, той трябва да го търси в медиастинума и да извърши средна стернотомия.

Тумори на тимуса

В хирургията на предния медиастинум важна роля играе тимусната жлеза. Тимусната жлеза причинява развитието на различни доброкачествени, злокачествени и кистозни неоплазми. Туморите на тимусната жлеза са свързани с миастения гравис в приблизително 70% от случаите. Въпреки това, много по-често се наблюдава миастения гравис без тумор на тимуса. В този случай миастения гравис възниква на фона на хиперплазия на тимуса. Тимектомия се извършва и в тези случаи, ако лечението с лекарства не даде резултат.

Тимусната жлеза се простира от гръдната жлеза до горните граници на перикарда. В хоризонтална посока тази жлеза достига линиите на преминаване на диафрагмалните нерви. И двата дяла на жлезата са разположени зад гръдната кост доста симетрично. Най-успешният достъп е средната стернотомия, независимо от показанията за тимектомия (тумор на тимуса или неговата хиперплазия, миастения гравис). Съдовете от вътрешната млечна артерия и вена преминават към предната повърхност на тимуса. Тези съдове се разделят, след като се лигират. След това плеврата се избутва назад в двете посоки, долният полюс на жлезата се повдига и жлезата се мобилизира стъпка по стъпка отдолу нагоре. От задната повърхност на тимуса има един или два мощни венозни ствола, които се вливат от всяка страна в съответните брахиоцефални вени. След тяхното лигиране и пресичане по-нататъшното изолиране и отстраняване на хиперпластичната жлеза или доброкачествения тимом става без особени затруднения. Лимфосаркомът или карциномът, възникващ от тимусната жлеза, обикновено е неоперабилен. Лъчевата терапия не трябва да се пренебрегва в такъв случай, независимо дали тимусната жлеза е отстранена или не.

Неврогенни тумори

Неврогенните тумори най-често се откриват в задния медиастинум. Според локализацията си те се простират от купола на плеврата до диафрагмата. Туморите, произлизащи от корените на гръбначния мозък и интеркосталния нерв, обикновено се намират в костовертебралния ъгъл и в зависимост от тяхната структура са невриноми или неврофиброми. Туморите на корените на гръбначния мозък частично растат вътре в гръбначния канал и частично се разпространяват в медиастинума. затова те се наричат тумори на пясъчен часовник. Ганглионевромите и симпатикобластомите, произлизащи от симпатиковата верига и вагусния нерв, са разположени малко по-навън от местоположението на такива тумори.

Операцията обикновено се извършва от страничен достъп (стандартна торакотомия), но е възможен и аксиларен достъп. На пипане туморът е плътен и слят с основата си. След отваряне на медиастиналната плевра над тумора, този тумор се дисектира и заобикаля от всички страни по тъп и остър начин, чак до основата, където се намира дръжката на тумора. Този крак съдържа нерв, от който произлизат туморът и захранващите съдове. След лигиране на стеблото на тумора, то се разделя и туморът се отстранява.

За екстирпация на тумор с форма на пясъчен часовник е необходимо да се разшири междупрешленният отвор с костен инструмент, за да се приближи до частта от тумора, която се намира до гръбначния канал. Ако преди операцията въз основа на симптоматика и съответните изследвания (миелография) се диагностицира тумор с формата на пясъчен часовник, тогава операцията може да се извърши, като пациентът е легнал по корем. Прави се хемиламинектомия, отваря се гръбначния канал и целият тумор се отстранява екстраплеврално, като разрезът се удължава към медиастинума.

Медиастинални кисти

Кисти, произхождащи от предното черво

През първите седмици от ембрионалния живот кистите се развиват от предстомашието. Тези кисти са свързани с трахеята или бронхите и са снабдени с ресничест епител (трахеални или бронхиални кисти). Тъканите на друга група от тези кисти приличат на стената на чревния тракт (гастроентерогенни кисти). Разположени са в средната част на горния медиастинум, по-рядко - в средната част на долния медиастинум. След отваряне на кистата нейното сиренесто лигавично съдържание се изсмуква и изследва. Ако кистата е напълно отделена от дихателните пътища, нейното отстраняване не представлява особени затруднения. Ако тази киста е свързана с дихателните пътища само чрез тънка дръжка, тогава преди отстраняването на кистата дръжката се изолира и превързва. Често обаче трахеята или бронхът са свързани с кистата в широка основа. Кухината на кистата е отделена от лумена на трахеята или бронха само с тънка, перфорирана мембрана. При притискане на този вид киста мембраната изпъква силно напред и въздухът може да излезе през нея. В такива случаи се образува клапа от стената на кистата, зашива се към мембраната и след това се фиксира с чести шевове към непокътнатия ръб на трахеята.

Кисти с мезотелиален произход. Кистите с мезотелиален произход са често срещани образувания, локализирани в долния медиастинум и произхождащи от перикарда. Напълно заплетен канал или канал с диаметър 2-3 cm свързва тази киста с перикардната кухина (дивертикул). И в двата случая кистите са пълни с перикардна течност. Тъй като тези кисти обикновено са хлабаво свързани с околните тъкани, тяхното отстраняване не представлява особени затруднения. Ако говорим за т.нар. дивертикул, тогава кракът му е само бинтован.

Перикардни липоми

Перикардните липоми могат да бъдат разположени във всяка част на долния медиастинум. Най-често те идват от перикардната мастна тъкан. Вторият тип на този тумор е свързан с диафрагмални хернии; по произход и местоположение те трудно се разграничават от хернии на стернокосталното пространство. Перикардните липоми могат да достигнат изключително големи размери и дори да претърпят саркоматозна дегенерация. Ако липомът е плътно прилепнал към перикарда, перикардната кухина трябва да се отвори и да се изследва отвътре. Ако е необходимо, съответната част от перикарда се отстранява заедно с тумора. При изолиране на тумор, първо трябва да се гарантира, че диафрагмалният нерв и придружаващите го перикардно-диафрагмална артерия и вена не са повредени.

Медиастинални лимфоми (туберкуломи)

Локализацията на медиастиналните лимфоми и трудностите при екстирпацията им са характерни и типични. Тези тумори са разположени в областта между трахеята, азигосната вена и горната празна вена. Създаденото съдържание на тумора блести през медиастиналната плевра и има особен жълт цвят. Туморът е свързан с околните тъкани чрез цикатрициални сраствания. При екстракапсуларно (радикално) отстраняване на тумора трахеята, главният бронх, азигосната вена и дори горната празна вена могат да бъдат увредени. За да се избегнат този вид усложнения, капсулата на туберкулома се отваря, пресеченото й съдържание се отстранява с лъжица на Volkmann, след което стената на туберкулома се отстранява постепенно, доколкото не уврежда близките органи.

Трябва да се придържате към това правило и особено да предпазвате големите съдове от увреждане, по-специално горната празна вена, слята с тумор (туберкулома, хондрома, саркома и др.). За тази цел, използвайки скоба Safinsky или Derra, слятата част на съда се изключва от кръвния поток. Ако това не е възможно, тогава съдът се изолира извън тумора и държачите на турникет се прилагат към неговите централни (интраперикардни) и периферни части. С помощта на турникети съдът се компресира временно и ако стената на тумора е повредена по време на отстраняването на тумора, увредената част се зашива. За да се предотврати стесняването на празната вена, може да се използва пластика с пластир. Ако туморният процес е довел до компресия на горната куха вена, тогава може да възникне въпросът за „бай-пас“ шънт: поставяне на шънт между периферния сегмент на горната куха вена и десния придатък на сърцето. За такъв шънт се използва автовенозна секция на сафенозната вена на бедрото или синтетична съдова протеза.

Медиастиналната хирургия, един от най-младите клонове на хирургията, получи значително развитие поради развитието на проблемите на анестезията, хирургичните техники, диагностиката на различни медиастинални процеси и неоплазми. Новите диагностични методи позволяват не само точно да се установи локализацията на патологичната формация, но също така позволяват да се оцени структурата и структурата на патологичния фокус, както и да се получи материал за патоморфологична диагноза. Последните години се характеризират с разширяване на индикациите за хирургично лечение на заболявания на медиастинума, разработването на нови високоефективни, ниско травматични методи на лечение, въвеждането на които подобри резултатите от хирургичните интервенции.

Класификация на заболяванията на медиастинума.

Травми на медиастинума:

1. Затворени травми и рани на медиастинума.

2. Увреждане на гръдния лимфен канал.

Специфични и неспецифични възпалителни процеси в медиастинума:

1. Туберкулозен аденит на медиастинума.

2. Неспецифичен медиастинит:

А) преден медиастинит;

Б) заден медиастинит.

Според клиничното протичане:

А) остър негноен медиастинит;

Б) остър гноен медиастинит;

Б) хроничен медиастинит.

Медиастинални кисти.

1. Вродени:

А) целомични перикардни кисти;

Б) кистичен лимфангит;

Б) бронхогенни кисти;

Г) тератоми

Г) от ембрионалния зародиш на предстомашието.

2. Закупено:

А) кисти след хематом в перикарда;

Б) кисти, образувани в резултат на разпадане на перикарден тумор;

Г) медиастинални кисти, произлизащи от граничните зони.

Медиастинални тумори:

1. Тумори, произхождащи от органите на медиастинума (хранопровод, трахея, големи бронхи, сърце, тимус и др.);

2. Тумори, произлизащи от стените на медиастинума (тумори на гръдната стена, диафрагмата, плеврата);

3. Тумори, произлизащи от тъканите на медиастинума и разположени между органите (екстраорганни тумори). Туморите от третата група са истински тумори на медиастинума. Те се разделят според хистогенезата на тумори на нервната тъкан, съединителната тъкан, кръвоносните съдове, гладкомускулната тъкан, лимфоидната тъкан и мезенхима.

A. Неврогенни тумори (15% от тази локализация).

I. Тумори, възникващи от нервна тъкан:

А) симпатоневрома;

Б) ганглионеврома;

Б) феохромоцитом;

Г) хемодектома.

II. Тумори, възникващи от нервните обвивки.

А) неврома;

Б) неврофиброма;

Б) неврогенен сарком.

Г) шваноми.

Г) ганглионевроми

Д) неврилемоми

Б. Тумори на съединителната тъкан:

А) фиброма;

Б) хондрома;

Б) остеохондроза на медиастинума;

Г) липома и липосаркома;

Г) тумори, произхождащи от кръвоносни съдове (доброкачествени и злокачествени);

Д) миксоми;

Ж) хиберноми;

Д) тумори от мускулна тъкан.

Б. Тумори на тимусната жлеза:

А) тимома;

Б) кисти на тимуса.

D. Тумори от ретикуларна тъкан:

А) лимфогрануломатоза;

Б) лимфосаркома и ретикулосаркома.

E. Тумори от ектопични тъкани.

А) ретростернална гуша;

Б) интраторакална гуша;

Б) аденом на паращитовидната жлеза.

Медиастинумът е сложно анатомично образувание, разположено в средата на гръдната кухина, затворено между париеталните слоеве, гръбначния стълб, гръдната кост и долната част на диафрагмата, съдържащо влакна и органи. Анатомичните взаимоотношения на органите в медиастинума са доста сложни, но познаването им е задължително и необходимо от гледна точка на изискванията за оказване на хирургическа помощ на тази група пациенти.

Медиастинумът е разделен на преден и заден. Конвенционалната граница между тях е фронталната равнина, прекарана през корените на белите дробове. В предния медиастинум се намират: тимусната жлеза, част от дъгата на аортата с разклоненията, горната празна вена с нейните източници (брахиоцефални вени), сърцето и перикарда, гръдната част на блуждаещите нерви, диафрагмалните нерви, трахеята и началните участъци на бронхите, нервните плексуси, лимфните възли. В задния медиастинум има: низходяща аорта, азигосни и полуцигански вени, хранопровода, гръдната част на блуждаещите нерви под корените на белите дробове, гръдния лимфен канал (торакална област), граничния симпатичен ствол с спланхични нерви, нервни плексуси, лимфни възли.

За да се установи диагнозата на заболяването, локализацията на процеса, връзката му със съседните органи, при пациенти с медиастинална патология, първо е необходимо да се проведе пълен клиничен преглед. Трябва да се отбележи, че заболяването в началните етапи е асимптоматично, а патологичните образувания са случайна находка по време на флуороскопия или флуорография.

Клиничната картина зависи от локализацията, размера и морфологията на патологичния процес. Обикновено пациентите се оплакват от болка в областта на гръдния кош или сърцето, между лопатките. Болката често се предшества от чувство на дискомфорт, изразяващо се в усещане за тежест или чуждо образувание в гръдния кош. Често се наблюдава задух и затруднено дишане. При притискане на горната куха вена може да се появи цианоза на кожата на лицето и горната половина на тялото и тяхното подуване.

При изследване на медиастиналните органи е необходимо да се извърши задълбочена перкусия и аускултация и да се определи функцията на външното дишане. Важни по време на изследването са електро- и фонокардиографски изследвания, данни от ЕКГ и рентгенови изследвания. Рентгенографията и флуороскопията се извършват в две проекции (директна и странична). При идентифициране на патологичен фокус се извършва томография. Проучването, ако е необходимо, се допълва с пневмомедиастинография. При съмнение за наличие на субстернална гуша или аберантна щитовидна жлеза се извършва ултразвуково изследване и сцинтиграфия с I-131 и Tc-99.

През последните години при изследване на пациенти широко се използват инструментални методи за изследване: торакоскопия и медиастиноскопия с биопсия. Те позволяват визуална оценка на медиастиналната плевра, отчасти на медиастиналните органи и вземане на материал за морфологично изследване.

В момента основните методи за диагностициране на заболявания на медиастинума, наред с радиографията, са компютърната томография и ядрено-магнитният резонанс.

Характеристики на хода на отделните заболявания на медиастиналните органи:

Увреждане на медиастинума.

Честота - 0,5% от всички проникващи рани на гръдния кош. Щетите са разделени на отворени и затворени. Характеристиките на клиничното протичане са причинени от кървене с образуване на хематом и компресия на органи, съдове и нерви.

Признаци на медиастинален хематом: лек задух, лека цианоза, подуване на вените на шията. Рентгеново се вижда потъмняване на медиастинума в областта на хематома. Често хематомът се развива на фона на подкожен емфизем.

Когато вагусовите нерви се поглъщат от кръв, се развива вагусов синдром: дихателна недостатъчност, брадикардия, влошаване на кръвообращението и конфлуентна пневмония.

Лечение: адекватно обезболяване, поддържане на сърдечната дейност, антибактериална и симптоматична терапия. При прогресиращ медиастинален емфизем е показана пункция на плеврата и подкожната тъкан на гръдния кош и шията с къси и дебели игли за отстраняване на въздуха.

При нараняване на медиастинума клиничната картина се допълва от развитието на хемоторакс и хемоторакс.

Активните хирургични тактики са показани при прогресивно увреждане на външните дихателни функции и продължаващо кървене.

Увреждане на гръдния лимфен канал може да възникне при:

1. затворена гръдна травма;
2. ножови и огнестрелни рани;
3. при интраторакални операции.

По правило те са придружени от тежко и опасно усложнение: хилоторакс. Ако консервативната терапия е неуспешна, е необходимо хирургично лечение в рамките на 10-25 дни: лигиране на гръдния лимфен канал над и под нараняването, в редки случаи, париетално зашиване на раната на канала, имплантиране в азигосната вена.

Възпалителни заболявания.

Остър неспецифичен медиастинит- възпаление на медиастиналната тъкан, причинено от гнойна неспецифична инфекция.

Остър медиастинит може да бъде причинен от следните причини.

Отворени наранявания на медиастинума.
1. Усложнения при операции на медиастиналните органи.
2. Контактно разпространение на инфекция от съседни органи и кухини.
3. Метастатично разпространение на инфекцията (хематогенно, лимфогенно).
4. Перфорация на трахеята и бронхите.
5. Перфорация на хранопровода (травматична и спонтанна руптура, инструментално увреждане, увреждане от чужди тела, разпадане на тумора).

Клиничната картина на острия медиастинит се състои от три основни симптомокомплекса, чиято различна тежест води до разнообразни клинични прояви. Първият симптомокомплекс отразява проявите на тежка остра гнойна инфекция. Вторият е свързан с локалната проява на гноен фокус. Третият симптомен комплекс се характеризира с клиничната картина на увреждане или заболяване, което предхожда развитието на медиастинит или е причината за него.

Общи прояви на медиастинит: треска, тахикардия (пулс - до 140 удара в минута), втрисане, понижено кръвно налягане, жажда, сухота в устата, задух до 30 - 40 удара в минута, акроцианоза, възбуда, еуфория с преход към апатия. .

При ограничени задни медиастинални абсцеси най-честият симптом е дисфагия. Възможна е суха лаеща кашлица до задушаване (засягане на трахеята), пресипналост на гласа (засягане на възвратния нерв), както и синдром на Horner - ако процесът се разпространи в ствола на симпатиковия нерв. Позицията на пациента е принудена, полуседнала. Може да има подуване на врата и горната част на гърдите. При палпация може да има крепитус поради подкожен емфизем, в резултат на увреждане на хранопровода, бронхите или трахеята.

Местни признаци: гръдната болка е най-ранният и най-постоянен признак на медиастинит. Болката се засилва при преглъщане и хвърляне на главата назад (симптом на Романов). Локализацията на болката отразява главно локализацията на абсцеса.

Местните симптоми зависят от локализацията на процеса.

Преден медиастинит	Заден медиастинит
Болка в гърдите	Болка в гърдите, излъчваща се в интерскапуларното пространство
Повишена болка при потупване на гръдната кост	Повишена болка при натиск върху спинозните процеси
Повишена болка при накланяне на главата - симптом на Gehrke	Повишена болка при преглъщане
Пастозност в областта на гръдната кост	Пастозност в областта на гръдните прешлени
Симптоми на компресия на горната празна вена: главоболие, шум в ушите, цианоза на лицето, подуване на вените на шията	Симптоми на компресия на сдвоени и полуцигански вени: разширяване на междуребрените вени, излив в плеврата и перикарда
С CT и NMR - затъмнена зона в проекцията на предния медиастинум	С CT и NMR - затъмнена зона в проекцията на задния медиастинум
Рентгенова снимка - сянка в предно медиастинума, наличие на въздух	Рентгенова снимка - сянка в задния медиастинум, наличие на въздух

При лечение на медиастинит се използва активна хирургична тактика, последвана от интензивна детоксикация, антибактериална и имуностимулираща терапия. Хирургичното лечение се състои в осигуряване на оптимален достъп, експониране на увредената зона, зашиване на руптурата, дрениране на медиастинума и плевралната кухина (при необходимост) и поставяне на гастростомна сонда. Смъртността при остър гноен медиастинит е 20-40%. При дрениране на медиастинума е най-добре да се използва методът на N.N. Kanshin (1973): дренаж на медиастинума с тръбни дренажи, последвано от фракционно изплакване с антисептични разтвори и активна аспирация.

Хроничен медиастинитразделени на асептични и микробни. Асептичните включват идиопатични, постхеморагични, кониотични, ревматични, дисметаболитни. Микробните заболявания се делят на неспецифични и специфични (сифилитични, туберкулозни, микотични).

Общото за хроничния медиастинит е продуктивният характер на възпалението с развитието на склероза на медиастиналната тъкан.

Идиопатичният медиастинит (фиброзен медиастинит, медиастинална фиброза) е от най-голямо хирургично значение. В локализирана форма този вид медиастинит прилича на тумор или медиастинална киста. В генерализираната форма медиастиналната фиброза се комбинира с ретроперитонеална фиброза, фиброзен тиреоидит и орбитален псевдотумор.

Клиничната картина се определя от степента на компресия на медиастиналните органи. Идентифицирани са следните компартмент синдроми:

Синдром на горната празна вена
Синдром на компресия на белодробната вена
Трахеобронхиален синдром
Езофагеален синдром
Болков синдром
Синдром на нервна компресия

Лечението на хроничния медиастинит е предимно консервативно и симптоматично. Ако се установи причината за медиастинита, нейното отстраняване води до излекуване.

Медиастинални тумори.Всички клинични симптоми на различни медиастинални масови образувания обикновено се разделят на три основни групи:

1. Симптоми от медиастиналните органи, притиснати от тумора;

2. Съдови симптоми в резултат на компресия на кръвоносните съдове;

3. Неврогенни симптоми, развиващи се поради компресия или поникване на нервни стволове

Синдромът на компресия се проявява като компресия на медиастиналните органи. На първо място, брахиоцефалната и горната вена кава се притискат - синдром на горната вена кава. При по-нататъшен растеж се отбелязва компресия на трахеята и бронхите. Това се проявява с кашлица и задух. Когато хранопроводът е притиснат, преглъщането и преминаването на храната са нарушени. Когато туморът на рецидивиращия нерв е компресиран, нарушения на фонацията, парализа на гласните струни от съответната страна. Когато диафрагмалният нерв е компресиран, парализираната половина на диафрагмата стои високо.

Когато граничният симпатиков ствол е компресиран, синдромът на Horner причинява увисване на горния клепач, стесняване на зеницата и прибиране на очната ябълка.

Невроендокринните разстройства се проявяват под формата на увреждане на ставите, нарушения на сърдечния ритъм и нарушения в емоционално-волевата сфера.

Симптомите на туморите са разнообразни. Водещата роля при поставянето на диагнозата, особено в ранните етапи преди появата на клиничните симптоми, принадлежи на компютърната томография и рентгеновите методи.

Диференциална диагноза на самите медиастинални тумори.

		Местоположение		Съдържание		Злокачествено заболяване	Плътност
Тератома	Най-честият тумор на медиастинума	Преден медиастинум	Значително	Лигавица, мазнини, коса, зачатъци на органи	Бавен		Еластичен
Неврогенен	Второ по честота	Заден медиастинум	Значително	Хомогенна	Бавен			Бухнал
Съединителната тъкан	Трети по честота	Различни, най-често преден медиастинум	различни	Хомогенна	Бавен
Липома, хибернома		различни	различни	Смесена структура	Бавен			Бухнал
Хемангиома, лимфангиома		различни						Бухнал

Тимомите (тумори на тимуса) сами по себе си не се класифицират като тумори на медиастинума, но се разглеждат заедно с тях поради особеностите на локализацията. Те могат да се държат както доброкачествени, така и злокачествени тумори, давайки метастази. Те се развиват или от епителна, или от лимфоидна тъкан на жлезата. Често придружени от развитието на миастения гравис. Злокачественият вариант се среща 2 пъти по-често, обикновено е много тежък и бързо води до смърт на пациента.

Показано е хирургично лечение:

с установена диагноза и съмнение за тумор или медиастинална киста;
за остър гноен медиастинит, чужди тела в медиастинума, причиняващи болка, хемоптиза или нагнояване в капсулата.

Операцията е противопоказана при:

установени далечни метастази в други органи или шийни и аксиларни лимфни възли;
компресия на горната празна вена с преход към медиастинума;
персистираща парализа на гласните струни при наличие на злокачествен тумор, проявяваща се с дрезгав глас;
дисеминация на злокачествен тумор с появата на хеморагичен плеврит;
общото тежко състояние на пациента със симптоми на кахексия, чернодробно-бъбречна недостатъчност, белодробна и сърдечна недостатъчност.

Трябва да се отбележи, че при избора на обхвата на хирургическа интервенция при пациенти с рак трябва да се вземе предвид не само моделът на растеж и степента на тумора, но и общото състояние на пациента, възрастта и състоянието на жизненоважни органи.

Хирургичното лечение на злокачествените тумори на медиастинума дава слаби резултати. Болестта на Ходжкин и ретикулосаркомът се повлияват добре от лъчева терапия. При истински медиастинални тумори (тератобластоми, невроми, тумори на съединителната тъкан) лъчелечението е неефективно. Химиотерапевтичните методи за лечение на злокачествени истински тумори на медиастинума също са неефективни.

Гнойният медиастинит изисква спешна хирургическа намеса като единствен начин за спасяване на пациента, независимо от тежестта на състоянието му.

За разкриване на предния и задния медиастинум и разположените там органи се използват различни хирургични подходи: а) пълна или частична надлъжна дисекция на гръдната кост; б) напречна дисекция на гръдната кост, при която се отварят и двете плеврални кухини; в) както предният, така и задният медиастинум могат да бъдат отворени през лявата и дясната плеврална кухина; г) диафрагмотомия с и без отваряне на коремната кухина; д) отваряне на медиастинума през разрез на шията; е) задният медиастинум може да бъде проникнат екстраплеврално отзад по страничната повърхност на гръбначния стълб с резекция на главите на няколко ребра; ж) медиастинумът може да бъде въведен екстраплеврално след резекция на косталните хрущяли на гръдната кост, а понякога и с частична резекция на гръдната кост.

Рехабилитация. Проверка на работоспособността.

Клиничен преглед на пациенти

За определяне на работоспособността на пациентите се използват общи клинични данни със задължителен подход към всяко изследвано лице. При първичния преглед е необходимо да се вземат предвид клиничните данни, характерът на патологичния процес - заболяване или тумор, възрастта, усложненията от лечението, а при наличие на тумор - евентуални метастази. Обичайно е да бъдете инвалиди преди да се върнете към професионална работа. При доброкачествени тумори след радикално лечение прогнозата е благоприятна. Прогнозата за злокачествени тумори е лоша. Туморите с мезенхимален произход са склонни към рецидиви, последвани от злокачествено заболяване.

Впоследствие са важни радикалността на лечението и усложненията след лечението. Такива усложнения включват лимфостаза на крайниците, трофични язви след лъчева терапия и нарушения на вентилационната функция на белите дробове.

Контролни въпроси

1. Класификация на заболяванията на медиастинума.
2. Клинични симптоми на тумори на медиастинума.
3. Методи за диагностика на тумори на медиастинума.
4. Показания и противопоказания за оперативно лечение на тумори и медиастинални кисти.
5. Оперативни достъпи до преден и заден медиастинум.
6. Причини за гноен медиастинит.
7. Клиника на гноен медиастинит.
8. Методи за отваряне на язви при медиастинит.
9. Симптоми на разкъсване на хранопровода.

10. Принципи на лечение на руптури на хранопровода.

11. Причини за увреждане на гръдния лимфен канал.

12. Клиника за хилоторакс.

13. Причини за хроничен медиастинит.

14. Класификация на медиастиналните тумори.

Ситуационни задачи

1. Пациент на 24 години е приет с оплаквания от раздразнителност, изпотяване, слабост и сърцебиене. Болен от 2 години. Щитовидната жлеза не е увеличена. Основен обмен +30%. Физикалният преглед на пациента не разкрива патология. При рентгеново изследване се установява заоблено образувание 5х5 см с ясни граници в предния медиастинум на нивото на второ ребро вдясно, белодробната тъкан е прозрачна.

Какви допълнителни изследвания са необходими за изясняване на диагнозата? Каква е вашата тактика при лечение на пациент?

2. Пациент, 32 години. Преди три години изведнъж почувствах болка в дясната ръка. Лекуваха я с физиотерапия - болката намаля, но не изчезна напълно. Впоследствие забелязах плътно образувание на бучки от дясната страна на шията в надключичната област. В същото време болката в дясната страна на лицето и шията се засили. В същото време забелязах стесняване на дясната палпебрална фисура и липса на изпотяване от дясната страна на лицето.

При прегледа в дясната ключична област се открива плътен, бучков неподвижен тумор и разширение на повърхностния венозен участък на горната половина на тялото отпред. Лека атрофия и намалена мускулна сила в десния раменен пояс и горен крайник. Притъпяване на перкуторния звук над върха на десния бял дроб.

За какъв тумор се сещате? Какви допълнителни изследвания са необходими? Каква е вашата тактика?

3. Пациент, 21 години. Тя се оплака от чувство на натиск в гърдите. Рентгенологично, вдясно, допълнителна сянка е в съседство с горната част на медиастиналната сянка отпред. Външният контур на тази сянка е ясен, вътрешният се слива със сянката на медиастинума.

За каква болест можете да мислите? Каква е вашата тактика при лечението на пациента?

4. През последните 4 месеца пациентът е развил неясни болки в дясното подребрие, придружени от засилващи се дисфагични промени. При рентгеново изследване в дясно се установява сянка в десния бял дроб, който се намира зад сърцето, с ясни контури около 10см в диаметър. Хранопроводът на това ниво е притиснат, но лигавицата му не е променена. Над компресията има дълго забавяне в хранопровода.

Каква е вашата предполагаема диагноза и тактика?

5. Пациент на 72 г. непосредствено след фиброгастроскопия разви субстернална болка и подуване в областта на шията вдясно.

За какво усложнение се сещате? Какви допълнителни изследвания ще направите за изясняване на диагнозата? Каква е вашата тактика и лечение?

6. Болен 60 години. Преди ден в болницата беше извадена рибена кост на ниво С 7. След което се появи оток в областта на шията, температура до 38°, обилно слюноотделяне, при палпация вдясно започна да се открива инфилтрат 5х2 см, болезнен. Рентгенови признаци на флегмон на шията и разширяване на медиастиналното тяло отгоре.

Каква е вашата диагноза и тактика?

1. За изясняване на диагнозата интраторакална гуша е необходимо да се проведат следните допълнителни методи на изследване: пневмомедиастинография - за изясняване на локалната локализация и размера на туморите. Контрастно изследване на хранопровода - за идентифициране на дислокация на медиастиналните органи и изместване на тумори по време на преглъщане. Томографско изследване - за идентифициране на стесняване или изтласкване на вената от неоплазма; сканиране и радиоизотопно изследване на функцията на щитовидната жлеза с радиоактивен йод. Клиничните прояви на тиреотоксикозата определят показанията за хирургично лечение. Отстраняването на ретростернална гуша на това място е по-малко травматично, като се използва цервикален достъп, следвайки препоръките на V.G. Ако има подозрение за сливане на гушата с околните тъкани, е възможен трансторакален достъп.

2. Може да се мисли за неврогенен тумор на медиастинума. Заедно с клиничния и неврологичен преглед са необходими рентгенография в директна и странична проекция, томография, пневмомедиастинография, диагностичен пневмоторакс, ангиокардиопулмография. За да се идентифицират нарушения на симпатиковата нервна система, се използва диагностичният тест Linara, базиран на използването на йод и нишесте. Тестът е положителен, ако по време на изпотяване нишестето и йодът реагират, придобивайки кафяв цвят.

Лечението на тумор, който причинява компресия на нервните окончания, е хирургично.

3. Може да се мисли за неврогенен тумор на задния медиастинум. Основното при диагностицирането на тумора е да се установи точното му местоположение. Лечението се състои в хирургично отстраняване на тумора.

4. Пациентът има тумор на задния медиастинум. Най-вероятният неврогенен характер. Диагнозата може да се изясни чрез многостранно рентгеново изследване. В същото време е възможно да се идентифицира интересът на съседните власти. Като се има предвид местоположението на болката, най-вероятната причина е притискане на диафрагмалния и блуждаещия нерв. Лечението е хирургично, при липса на противопоказания.

5. Може да се мисли за ятрогенна руптура на хранопровода с образуване на цервикален медиастинит. След рентгеново изследване и рентгеноконтрастно изследване на хранопровода е показана спешна операция - отваряне и дрениране на зоната на разкъсване, последвано от саниране на раната.

6. Пациент има перфорация на хранопровода с последващо образуване на флегмон на шията и гноен медиастинит. Лечението е хирургично отваряне и дренаж на шийния флегмон, гнойна медиастинотомия, последвана от саниране на раната.

Медиастинална туморна резекция

Описание

Това е операция за отстраняване на тумор в областта на гръдния кош, който отделя белите дробове от останалите органи.

Причини за отстраняване на тумор на медиастинума

Злокачественият (раков) тумор трябва да бъде отстранен, за да се предотврати разпространението на рака. Без отстраняване или лечение ракът може да се разпространи в други части на тялото. Ракът може също да започне да притиска гръдните органи като сърцето, белите дробове или хранопровода.

Пациентите, които се подлагат на операция за отстраняване на медиастинален тумор, често имат по-добра прогноза от тези, които се подлагат на лъчева или химиотерапия.

Възможни усложнения при отстраняване на тумор на медиастинума

Усложненията са редки, но не е гарантирано, че процедурата е безрискова. Ако планирате да премахнете тумор на медиастинума, трябва да сте наясно с възможните усложнения, които могат да включват:

Увреждане на органи, съседни на тумора, включително сърцето, белите дробове и гръбначния мозък;
Натрупване на течност между обвивката на белодробната тъкан и стената на гръдната кухина;
Дренаж, инфекция или кървене.

Фактори, които могат да увеличат риска от бременност:

Пушенето.

Как се отстранява туморът на медиастинума?

Подготовка за процедурата

Преди операция Вашият лекар може да направи или предпише следното:

Медицински преглед;
Кръвни изследвания;
Рентгеновата снимка е тест, който използва радиация, за да направи снимки на структури в тялото;
MRI е тест, който използва магнитни вълни за правене на снимки на структури в тялото;
КТ на корема – вид рентгенова снимка, която използва компютър за правене на снимки на органите на тялото;
Позитронно-емисионната томография е тест, който използва радиационни маркери, които показват активност в тъканите на тялото.

В очакване на операцията:

Консултирайте се с Вашия лекар за всички лекарства, които приемате. Седмица преди операцията може да бъдете помолени да спрете приема на определени лекарства:

Противовъзпалителни лекарства (например аспирин);
Разредители на кръвта (например клопидогрел);
Антитромбоцитни лекарства (напр. варфарин);

Можете да ядете лека храна вечерта преди операцията. Не яжте и не пийте нищо през нощта;
Трябва да организираме връщане у дома от болницата. Освен това трябва да организирате помощ у дома.

анестезия

Общата анестезия се използва за блокиране на болката и поддържане на пациента заспал по време на операцията.

Описание на процедурата за отстраняване на тумор на медиастинума

Преди да започне операцията, на пациента се поставя дихателна тръба и интравенозен катетър. Катетър се използва за прилагане на лекарства и течности по време на операция.

За да отстрани тумора, лекарят прави един голям разрез в централната част на гръдния кош или няколко малки разреза. Ако се направят няколко малки разреза, в един от тях ще бъде поставена камера. Камерата позволява на лекаря да вижда хирургическата зона на монитор. Хирургическите инструменти ще бъдат вкарани през други разрези. Туморът и, ако е необходимо, околната тъкан ще бъдат отстранени.

Вашият лекар може да постави дренажни тръби в гърдите ви, за да помогне за отстраняването на течност и въздух от гръдната кухина. Разрезът ще бъде затворен със скоби или шевове.

Веднага след отстраняване на медиастинален тумор

Дихателната тръба ще бъде отстранена. Ще бъдете насочени към стаята за възстановяване за наблюдение.

Колко време ще отнеме отстраняването на медиастинален тумор?

Около 1-4 часа (в зависимост от вида на операцията).

Премахване на тумор на медиастинума - ще боли ли?

Анестезията ще облекчи дискомфорта след операцията. Хирургическата зона може да е с повишена чувствителност. Лекарят ще осигури обезболяващи лекарства за облекчаване на дискомфорта.

Среден болничен престой след отстраняване на медиастинален тумор

Тази операция се извършва в болнични условия. Обикновено продължителността на престоя е четири дни. Лекарят може да удължи престоя, ако възникнат усложнения.

Грижовни процедури след отстраняване на тумор на медиастинума

След операцията може да се наложи допълнителна химиотерапия и/или лъчетерапия.

В болницата ще ядете течна храна. Трябва да се практикува дълбоко дишане и кашлица, за да се помогне на белите дробове да се възстановят.

Когато сте у дома, не забравяйте да следвате инструкциите на Вашия лекар, включително:

Избягвайте повдигане на предмети по-тежки от 3 кг;
Не шофирайте 4-6 седмици;
Правете прости упражнения. Това ще ви помогне да се възстановите.

Трябва да се консултирате с Вашия лекар кога е безопасно да се къпете, да се къпете или да изложите мястото на операцията на вода.

Свържете се с лекар след отстраняване на тумор на медиастинума

След като напуснете болницата, трябва да се консултирате с лекар, ако се появят следните симптоми:

Признаци на инфекция, включително треска и втрисане;
Зачервяване, подуване, повишена болка, кървене или всякакъв секрет от хирургическия разрез;
Болка, която не изчезва след прием на предписани лекарства за болка;
кашлица, затруднено дишане или болка в гърдите;
Болка, парене, често уриниране или постоянна кръв в урината;
Постоянно гадене и/или повръщане;
Загуба на апетит;
Болка и/или подуване на краката, прасците и стъпалата;
Всякакви други болезнени симптоми.

Хирургични интервенции при различни наранявания и заболявания медиастинумчесто са много сложни и отговорни поради дълбочината на тяхното възникване и наличието на голям брой жизненоважни органи, съдове и нерви. Ето защо всяка такава операция трябва да бъде предшествана от задълбочен преглед на пациента, обсъждане на показанията и противопоказанията за хирургично лечение и необходимата предоперативна подготовка.
При травматични наранявания и различни заболявания медиастинумПоказанията за хирургично лечение се определят индивидуално.

При нараняване на медиастинума и неговото последствияМоже да има много спешни индикации за операция: нарастващ медиастинален емфизем, хематом, компресия на медиастиналните органи от фрагмент или куршум, двустранен пневмоторакс. По-малко спешни показания има за повечето слепи рани на медиастинума, наличие на неинфектирано чуждо тяло в медиастиналната тъкан, увреждане на гръдния лимфен канал и др. Индикациите за операция при възпалителни процеси в медиастинума също са различни по спешност . Острият гноен и особено гнилостният медиастинит изисква спешна намеса, докато подострите и хроничните медиастинити обикновено завършват добре с консервативно лечение.

Злокачествени тумори медиастинумТе рядко се оперират поради бързия растеж на тумора и проникването му в околните жизненоважни органи. Така от 26 пациенти с първични злокачествени тумори на медиастинума успяхме да оперираме само 9, а радикална операция беше извършена при 7 пациенти. Приблизително същите данни са дадени в работите на други автори [Seybold (1949); Б. К. Осипов, 1953 г. и др.].
По-често е възможно да се завърши операцияв началните фази на злокачествено заболяване на доброкачествени тумори и медиастинални кисти.

Литературата предоставя множество историизаболявания, анализът на които може да доведе до заключение за често срещани усложнения, наблюдавани при доброкачествени медиастинални тумори и кисти. Те зависят преди всичко от растежа на тумора и компресията на неговите съдове, трахеята, сърцето, както и от инфекцията на съдържанието на кистата [Yu. Ю. Джанелидзе, 1929 г.; Гойер и Андрус (Goyer, Andrus, 1940); Ключ (Ключ, 1954) и др.]. Според G. B. Bykhovsky (1899), при консервативно лечение на дермоидни кисти на медиастинума, прогнозата е лоша в 100% от случаите (наблюдавани са 24 пациенти).

Подобни данни за миоми медиастинумсъобщават Goyer и Endras (1940). Трябва да се отбележи, че при доброкачествените кисти и тумори има висок процент злокачествено заболяване. Така че, според Кент (Kent, 1944), това е 37-41%.

Така че опитът мнозинствохирурзи говори за наличието на директни индикации за операция при всички пациенти с доброкачествени тумори и медиастинални кисти.

Подобни индикациисе приемат и за ретростернална гуша, опасностите от които са особено ясно разкрити в горния отвор на гръдния кош, където туморът е удушен. В такива случаи трахеята обикновено се измества настрани или се измества от нарастващ тумор.

В същото време успех операцияпрез последните години значително намалиха риска от хирургична интервенция при чужди тела, тумори и медиастинални кисти. Смъртността след такива операции е била 7-10% до 1956 г., а сега е намаляла още повече.
Всичко по-горе потвърждава и необходимостта от разширяване на показанията за хирургично лечение на заболявания на медиастинума.

Която е централната част на гръдния кош, разположена между дясната и лявата плеврална кухина и се простира от гръдната кост отпред до гръбначния стълб отзад. Това пространство съдържа всички органи на гръдната кухина, с изключение на белите дробове. Тъй като много медиастинални тумори и кисти имат характерна локализация, медиастинумът може да бъде изкуствено разделен на различни участъци, за да се улесни локализирането на специфични патологични образувания. Повечето автори разделят медиастинума на 3 отдела: преден, среден и заден. Предната част на медиастинума е областта, която се намира зад гръдната кост, пред сърцето и големите съдове и съдържа тимуса, медиастиналните лимфни възли и мастната тъкан. В средната част на медиастинума има сърце, перикард, белодробна артерия и вени, възходяща част и аортна дъга, брахиоцефални съдове, вена кава, трахея, бронхи и лимфни възли. Задният медиастинум е зад сърцето и съдържа хранопровода, низходящата аорта, азигосната вена, ганглиите и нервите на автономната нервна система, гръдния канал, лимфните възли и мастната тъкан.

Медиастиналните образувания имат различен характер: от бавно нарастващи доброкачествени образувания с минимални симптоми до агресивни инвазивни тумори, които могат активно да метастазират. Медиастиналните образувания се наблюдават най-често в предния медиастинум (56%), по-рядко - в задния (25%) и още по-рядко - в средния (19%) медиастинум. Въпреки че някои серии показват разлики в относителното разпространение на медиастиналните тумори и кисти, най-честите тумори са неврални тумори (20%), тимоми (19%), първични кисти (18%), лимфоми (13%) и тумори на зародишни клетки (10%).

Пациентите с тумори на медиастинума може да нямат никакви клинични симптоми на заболяването и диагнозата се поставя случайно с рутинна рентгенова снимка на гръдния кош. Обратно, пациентите могат да изпитат симптоми, които са системни или свързани с механични ефекти от инвазия или компресия. Най-честите симптоми включват болка в гърдите, треска, кашлица и диспнея. Симптомите, свързани с компресия или инвазия на медиастиналните органи, като синдром на горна празна вена, синдром на Horner, дрезгав глас или силна болка, обикновено са по-характерни за злокачествена патология, въпреки че могат да се появят и при пациенти с доброкачествени заболявания.

Основната цел на диагностичната оценка на пациенти с медиастинални образувания е да се постави точна диагноза, която ще позволи избор на оптимална терапия. За хистологична диагноза може да се извърши перкутанна иглена биопсия, особено при пациенти с предни медиастинални образувания. Въпреки това, слабо диференцирани злокачествени тумори на предния медиастинум, по-специално тимоми, лимфоми, тумори на зародишни клетки и първични ракови заболявания, могат да имат значително сходни цитологични и морфологични характеристики. Ако иглената биопсия е противопоказана или не предоставя достатъчно тъкан за поставяне на хистологична диагноза, често може да са необходими по-инвазивни процедури - и. Медиастиноскопията е полезна техника за оценка и извършване на биопсия за медиастинални образувания. Торакоскопските техники се използват за биопсия и резекция на различни медиастинални лезии при внимателно подбрани пациенти. Въпреки че повечето пациенти могат безопасно да се подложат на операция, пациенти със средни до големи медиастинални маси, особено деца, са изложени на повишен риск от развитие на тежки кардиореспираторни усложнения по време на обща анестезия. Пациентите с постурална диспнея и синдром на горната празна вена са изложени на повишен риск. При пациенти с обструкция на дихателните пътища или горната празна вена, рискът от обща анестезия е значително повишен и опитите за хистологично потвърждаване на диагнозата трябва да се ограничат до иглени биопсии или отворена операция под локална анестезия. Повечето от тези образувания са злокачествени и неоперабилни.

Преден медиастинум

Видеоторакоскопията е полезен диагностичен и терапевтичен метод, използван при работа с предни медиастинални образувания. Трудно е да се направи диференциална диагноза на лимфома, тимома или тумора на зародишните клетки въз основа само на цитологията. Поради факта, че тънкоиглената аспирационна биопсия на предни медиастинални маси често е неинформативна, видеоторакоскопията може да играе критична роля за получаване на адекватно количество тъкан за поставяне на точна хистологична диагноза. Освен това видеоторакоскопията позволява диагностициране на туморна инвазия или метастатично разпространение, което не е открито по време на предоперативния преглед, и позволява директно отстраняване на тумори, които имат изразена капсула. При пациенти с инвазивни тумори, изискващи резекция, видео-асистираната торакоскопия помага да се определи кой подход е най-оптимален за конверсия: торакотомия или стернотомия.

При повечето пациенти с тумори на предния медиастинум видеоторакоскопията се използва предимно за диагностика. Въпреки че може да се използва за резекция на някои тумори (напр. малки тимоми) на предния медиастинум, текущият стандарт на лечение в такива ситуации е отворена резекция. При пациенти с кисти на предния медиастинум или генерализирана миастения гравис без тимом, може да се извърши пълна резекция на лезията с помощта на видеоторакоскопия.

Техника на торакоскопска хирургия на медиастинума

Оперативното лечение на пациенти с образувания на предния медиастинум обикновено се извършва в странично положение. Общата анестезия се извършва чрез ендотрахеална тръба с двоен лумен, за да се свие белият дроб от засегнатата страна. Първият 10 mm порт се поставя в средната аксиларна линия в шестото или осмото междуребрие. Плевралната кухина се изследва с 30-градусова оптика. Останалите портове се използват в зависимост от това какви инструменти са необходими за ретракция и дисекция. Тези портове са разположени малко по-близо до предната част, за да създадат триъгълна форма с порта на камерата. След дисекция на плеврата над тумора се прави биопсия или се отстранява образуванието. Ако се подозира, че образуванието е от съдов произход, може да се извърши аспирационна биопсия. След внимателна хемостаза се поставя дренажна тръба за краткотраен контрол на секретите.

ВИДЕОТОРАКОСКОПСКА ТИМЕКТОМИЯ ЗА ГЕНЕРАЛИЗИРАНА МИАСТЕНИЯ

При пациенти с нетимоматозна генерализирана миастения гравис видео-асистираната торакоскопия все повече се използва като ефективна терапевтична възможност. Този подход води до симптоматично подобрение при повечето пациенти с минимална периоперативна смъртност и нива на следоперативни усложнения. Видео-асистирана торакоскопска тимектомия може да се извърши от ляв, десен или двустранен достъп. Левостранният видеоторакоскопски достъп осигурява отлична видимост на левия диафрагмен нерв, който се уврежда по-често от десния, и позволява екстензивно отстраняване на перитимоидната тъкан в аортопулмоналния прозорец и левия перикардиофренен ъгъл. Привържениците на дясностранния достъп по време на видеоторакоскопия твърдят, че важно предимство на този метод е разширеното хирургично поле в по-широка плеврална кухина. Освен това вдясно по-ясно се визуализира сливането на двете брахиоцефални вени, образуващи горната празна вена. Дясно- и ляво-страничните подходи имат много сходни резултати от интервенцията.

Десностранната видеоасистирана торакоскопска тимектомия се извършва при легнал пациент настрани, под ъгъл 45° спрямо хоризонталната равнина, с поставена под дясната половина на гръдния кош възглавница или възглавница от порест каучук. Първичният 10 mm порт се поставя в средноклавикуларната линия
в седмото междуребрие. Другите два порта се използват за поставяне на работни инструменти. Тези 5-милиметрови портове се поставят в третото и петото междуребрие по протежение на предната аксиларна линия. След това десният долен полюс на тимуса се мобилизира в краниална посока с помощта на електрокоагулатор и дисекция по остри и тъпи пътища. Използвайки леко издърпване, тъканта, свързваща тимуса с щитовидната жлеза, може да бъде открита и отрязана с ножица. Артериите на тимуса, навлизащи в горните полюси, са клонове на вътрешните артерии на млечната жлеза, които се зарязват и пресичат. Безименната вена е ясно идентифицирана, а венозните притоци от тимуса също са изрязани и разделени. След това десният цервикален рог се дисектира заедно с перитимната тъкан близо до безименната и горната празна вена. След това левият ръб на тимуса се идентифицира от задната повърхност на жлезата и се отделя от париеталната плевра вляво. Трябва да се внимава да се избегне увреждане на левия диафрагмен нерв. Левият долен полюс вече е напълно мобилизиран и стерналната дисекция е завършена. Тимусът се поставя в защитен контейнер и се отстранява през предния порт. След това се проверява хемостазата в медиастинума и останалата мастна тъкан на предния медиастинум. За краткотрайна употреба се монтира една плеврална тръба.

Среден медиастинум

Образуванията на средния медиастинум най-често са доброкачествени кисти и лимфаденопатия. Биопсия на лимфни възли за изключване на злокачествен тумор обикновено може да се извърши с помощта на цервикална или предна медиастиноскопия, но в по-сложни случаи може да се наложи видеоторакоскопия. Медиастиналните кисти включват бронхогенни, чревни (дупликационни) и перикардни кисти, които могат да причинят симптоми като болка в гърдите, диспнея, кашлица и стридор. Бронхогенните кисти се появяват като гладки, твърди възли на нивото на карината, които могат да притиснат хранопровода, както се определя чрез тест за поглъщане на барий. Дупликационните кисти на медиастинума произхождат от задната част на първичното дебело черво, което образува горната част на стомашно-чревния тракт. Тези кисти са по-редки от бронхогенните или перикардните кисти и обикновено имат връзка с хранопровода. За да се предотвратят възможни усложнения, бронхогенните и дупликационните кисти трябва да бъдат отстранени. Перикардните кисти, които обикновено се намират в предния костофреничен ъгъл, се резецират, ако симптомите предполагат злокачествено заболяване или ако кистите се появят отново след аспирация.

Оперативна техника

Торакоскопските операции при образувания на средната част на медиастинума се извършват в странично положение на пациента. Общата анестезия се извършва с помощта на ендотрахеална тръба с двоен лумен за едностранно колапс на белия дроб. 10-милиметров порт се монтира по протежение на средната аксиларна линия в осмото междуребрие и гръдният кош се изследва с помощта на 30-градусова оптика. Прави се втори разрез (с дължина около 3 см) в четвъртото или петото междуребрие отпред. Белият дроб се отдръпва от кистата, която най-често има паратрахеална или субкаринална локализация. Кистата се мобилизира от околните структури чрез тъпа и остра дисекция. Аспирацията на кистата може да улесни нейната мобилизация. Понякога плътното прилепване на кистата към жизненоважни органи може да попречи на пълното й изрязване. В тези трудни случаи електрокоагулацията на лигавицата на останалата стена на кистата трябва да намали риска от рецидив.

Заден медиастинум

Най-честите извънбелодробни патологични образувания на задния медиастинум са неврогенни тумори [невролемоми или неврофиброми на симпатиковата нервна верига или интеркостален нерв]. Тези тумори могат да се характеризират с радикуларна болка или просто необичайни промени на рентгенография на гръдния кош. Видеоторакоскопията се оказва ефективен оперативен метод за отстраняване на доброкачествени неврогенни тумори, който се характеризира с по-бързо възстановяване на пациента след операция (в сравнение с отворената резекция). Тумори с диаметър под 5 cm обикновено могат да бъдат резецирани торакоскопски.

Оперативна техника

Операциите при тумори на задния медиастинум се извършват в странично положение на пациента. Общата анестезия се извършва с помощта на ендотрахеална тръба с двоен лумен за едностранно колабиране на белия дроб. Десетмилиметров порт се вкарва по средната аксиларна линия в шесто или осмо междуребрие в зависимост от местоположението на тумора. Гръдният кош се изследва с 30-градусов обектив. Прави се преден разрез в четвъртото междуребрие. Дисекцията започва с инцизия на плеврата около тумора. Туморът се мобилизира, намират се съдовете му, изрязват се и се разделят. Нервите, излизащи от тумора, също се намират, изрязват и разделят. След това туморът се поставя в ендоскопски контейнер и се отстранява чрез торакотомия. Проверява се надеждността на хемостазата и се монтира плеврален дренаж през отвора на порта за краткотраен дренаж.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург