Клиничното мислене е уникална дейност на лекаря, включваща специални форми на анализ и синтез, свързани с необходимостта от съотнасяне на цялостната картина на заболяването с идентифицирания симптомокомплекс на заболяването, както и бързо и навременно вземане на решения за същността на заболяването. на болестта, основана на единството на съзнателни и несъзнателни, логически и интуитивни компоненти на опита. (BME. T. 16).
Понятието „клинично мислене“ често се използва в медицинската практика, като правило, за обозначаване на специфичното професионално мислене на практикуващ лекар, насочено към диагностициране и лечение на пациент. В същото време трябва да се отбележи, че разбирането на същността на клиничното мислене до голяма степен зависи от първоначалните данни на идеологическите и епистемологичните позиции.
Клиничното мислене е сложен, противоречив процес, овладяването на който е една от най-трудните и важни задачи на медицинското образование. Именно степента на овладяване на клиничното мислене определя преди всичко квалификацията на лекаря.
Като цяло мисленето на лекаря е подчинено на общите закони на мисленето. Въпреки това умствената дейност на лекаря, както и на учителя, психолога и юриста, се различава от умствените процеси на другите специалисти поради тяхната специална работа - работа с хора. Поставянето на диагноза, както и перцептивната страна на дейността на учител, психолог и юрист, е фундаментално различно от научното и теоретичното познание.
За разлика от научното и теоретичното познание, диагностиката по правило не открива нови закони, нови начини за обяснение на явленията, а разпознава вече установени заболявания, известни на науката при конкретен пациент.
Правилността на диагнозата, като правило, се влияе от психологическите характеристики на личността на пациента и нивото на неговото интелектуално развитие.
Ето защо внимателното изследване на съзнателната дейност на пациента, психологическата страна на неговата личност е много важно както в диагностичния, така и в терапевтичния процес. Днес мисленето на пациента се използва все повече в психологическото консултиране, психотерапията, хипнозата и автотренинга, където думите влияят върху дейността на определени органи и целия организъм.
Характеристика на дейността на лекаря, която оставя отпечатък върху естеството и съдържанието на клиничното мислене, е индивидуалният подход към пациента, като се вземат предвид неговите лични, конституционални, генетични, възрастови, професионални и други характеристики, които често определят не само клиничните характеристики на пациента, но и същността на заболяването. Трябва също да се отбележи, че качеството на клиничното мислене на всеки отделен лекар зависи от неговото последователно развитие на диагностични и терапевтични умения и техники, от характера на логическите техники и интуицията. Етичната страна на лекарската работа, неговата личност и обща култура са важни за характеризиране на клиничното мислене на лекаря.
Нивото на съвременната медицина, различни технически средства за изследване на пациента (компютърна томография, електроенцефалография, електрокардиография и много други параклинични методи) позволяват да се установи точна диагноза почти без грешка, но нито един компютър не може да замени индивидуалния подход към пациент, като се вземат предвид неговите психологически и конституционални особености, като най-важното е да се замени клиничното мислене на лекаря.
Нека дадем само един пример за възможността за клинично мислене в професионалната дейност на лекаря. С параклинични методи на изследване пациентът е диагностициран с мозъчен тумор.
Лекарят веднага се сблъсква с десетки въпроси (причината за възникването му, темата за местоположението му, структурата и естеството на тумора - има повече от сто разновидности, дали туморът е първичен или метастатичен, кои части на мозъка са засегнати, кои функции са нарушени, дали туморът подлежи на оперативно отстраняване или е необходимо консервативно лечение, каква съпътстваща патология има пациентът, какъв метод на лечение е най-подходящ, какъв метод за обезболяване, анестезия да се използва по време на операцията, какви лекарства, към които пациентът може да е алергичен, какъв психологически профил на пациента и много други въпроси). При решаването на всички тези въпроси в мозъчната кора се извършват хиляди умствени операции и само благодарение на един вид анализ и синтез, а именно клиничното мислене на лекаря, се намира единственото правилно решение.
По този начин формирането на клинично мислене е дълъг процес на самопознание и самоусъвършенстване, основан на желанието за професионализъм, повишаване на нивото на стремежите на лекаря, овладяване на деонтологични и психологически подходи при общуване с пациента.
Една от най-сложните области на познавателната дейност е диагностичният процес, в който обективното и субективното, надеждното и вероятностното са много тясно и многостранно преплетени.
Методика на диагностика- това е набор от когнитивни инструменти, методи, техники, използвани при разпознаване на болести. Един от разделите на методологията е логиката - науката за законите на мисленето и неговите форми. Логиката изучава хода на разсъжденията и изводите. Логическата дейност на мисленето се осъществява в такива форми като концепция, преценка, умозаключение, индукция, дедукция, анализ, синтез и др., Както и при създаването на идеи и хипотези. Лекарят трябва да има разбиране за различни форми на мислене, както и да прави разлика между умения и способности. Уменията са онези асоциации, които изграждат стереотип, възпроизвеждат се възможно най-точно и бързо и изискват най-малко изразходване на нервна енергия, докато умението е прилагането на знания и умения в дадени конкретни условия.
Концепция- това е мисъл за характеристиките на обектите; с помощта на понятия подобни и съществени характеристики на различни явления и обекти се идентифицират и фиксират с думи (термини). Категорията на клиничните понятия включва симптом, комплекс от симптоми, синдром.
присъда- това е форма на мислене, в която се утвърждава или отрича нещо относно предмети и явления, техните свойства, връзки и отношения. Преценката за произхода на всяка болест изисква познаване не само на основния причинител, но и на много условия на живот, както и наследствеността.
Извод- това е форма на мислене, в резултат на която от едно или повече известни понятия и съждения се получава ново съждение, съдържащо нови знания. Един вид умозаключение е аналогията - умозаключение за сходството на два обекта въз основа на сходството на отделните характеристики на тези обекти. Изводът по аналогия в класическата логика е заключение за принадлежността на даден обект към определена характеристика въз основа на сходството му по съществени признаци с друг отделен обект. Същността на извода по аналогия в диагнозата е да се сравнят приликите и разликите на симптомите при конкретен пациент със симптомите на известни заболявания. Диагнозата по аналогия е от голямо значение за разпознаване на инфекциозни заболявания по време на епидемии. Степента на вероятност за извод по аналогия зависи от значимостта и броя на подобни характеристики. Опасното при този метод е липсата на постоянен план за системно цялостно изследване на пациента, тъй като в някои случаи лекарят преглежда пациента не по строго определен ред, а в зависимост от водещото оплакване или симптом. В същото време методът на аналогията е относително прост и често използван метод за разпознаване на заболявания. В клиничната медицина този метод се използва почти винаги, особено в началото на диагностичния процес, но е ограничен и не изисква установяване на цялостни връзки между симптомите и идентифициране на тяхната патогенеза.
Важно място в диагностиката заема такава логическа техника като сравнение, с помощта на които се установява сходството или различието на обекти или процеси. Лесно е да се види, че последователното сравнение на конкретно заболяване с абстрактна клинична картина прави възможно провеждането на диференциална диагноза и представлява нейната практическа същност. Разпознаването на заболяване по същество винаги е диференциална диагноза, тъй като простото сравнение на две картини на болестта - абстрактна, типична, съдържаща се в паметта на лекаря, и конкретна - в изследвания пациент, е диференциална диагноза.
Методите за сравнение и аналогия се основават на намирането на най-голямото сходство и най-малкото различие в симптомите. В когнитивно-диагностичната работа лекарят се сблъсква и с такива понятия като същност, явление, необходимост, случайност, разпознаване, разпознаване и др.
Същност- това е вътрешната страна на обект или процес, докато явлението характеризира външната страна на обект или процес.
Необходимост- това е нещо, което има причина в себе си и естествено следва от самата същност.
Злополука- това е нещо, което има основание и причина в друго, което следва от външни или кортикални връзки и следователно може да се случи или да не стане, може да стане по един начин, но може да стане и по друг начин. Необходимостта и случайността се превръщат една в друга с промяната на условията; случайността е както форма на проявление на необходимостта, така и допълнение към нея.
Предпоставка за всеки познавателен процес, включително диагностичен, е разпознаването и разпознаването на изследваните и свързаните, както и подобни явления и техните аспекти в голямо разнообразие от възможности. Актът на разпознаване се ограничава само до фиксирането и основаването на цялостен образ на обект, обект, явление, неговия общ вид според една или повече характеристики. Разпознаването е свързано с конкретна сетивна дейност, е проява на паметта, сравнима с процеса на обозначаване и е достъпна не само за хората, но и за висшите животни. По този начин разпознаването се ограничава до възпроизвеждане на цялостен образ на обект, но без проникване във вътрешната му същност. Актът на разпознаване е по-сложен процес, който изисква проникване в скритата вътрешна същност на явление, субект, обект, установяване на базата на ограничен брой външни признаци на специфичната структура, съдържание, причина и динамика на това явление. . Разпознаването е сравнимо с процеса на установяване и разкриване на значението на даден обект, като се вземат предвид неговите вътрешни и външни връзки и отношения.
Актовете на разпознаване и разпознаване в практическия живот не се появяват изолирано, взаимно се допълват. При поставяне на диагноза по аналогия, на първо място, те прибягват до прост метод за разпознаване и разпознават признаците на предварително известно абстрактно заболяване в изследваните симптоми на заболяването. При провеждане на диференциална диагноза и особено индивидуална диагноза (т.е. диагностициране на пациент), лекарят също използва метода на разпознаване, тъй като е необходимо по-задълбочено проникване в същността на болестта, необходимо е да се установи връзката между отделните симптоми и да познава личността на пациента.
По този начин при диагностицирането могат да се разграничат два типа процеси на познаване, от които първият е най-простият и най-често срещан, базиран на аналогия и разпознаване, когато лекарят научава това, което вече знае, и вторият, по-сложен, въз основа на акт на разпознаване, когато се научава знание за нова комбинация от елементи, т.е. индивидуалността на пациента.
Още по-сложни методи в епистемологичния процес са индукцията и дедукцията. Индукция(Латински inductio - ръководство) е метод на изследване, състоящ се в движението на мисълта от изучаването на подробности към формулирането на общи разпоредби, тоест заключения, преминаващи от конкретни разпоредби към общи, от отделни факти към техните обобщения. С други думи, диагностичното мислене в случай на индукция се движи от отделни симптоми към последващото им обобщение и установяване на формата на заболяването, диагнозата. Индуктивният метод се основава на първоначално хипотетично обобщение и последваща проверка на заключението въз основа на наблюдаваните факти. Заключението, получено индуктивно, винаги е непълно. Заключенията, получени чрез индукция, могат да бъдат проверени на практика дедуктивно, чрез дедукция.
Приспадане(лат. deductio - умозаключение) е умозаключение, което се движи, за разлика от индукцията, от познание с по-голяма степен на общост към познание с по-малка степен на общост, от съвършено обобщение към отделни факти, към подробности, от общи положения към частни случаи . Ако при диагностицирането се използва методът на дедукция, тогава медицинското мислене се движи от предполагаемата диагноза на заболяването към отделните симптоми, изразени в това заболяване и характерни за него. Голямото значение на дедуктивните изводи в диагностиката е, че с тяхна помощ се идентифицират незабелязани преди това симптоми, възможно е да се предвиди появата на нови симптоми, характерни за дадено заболяване, тоест, използвайки дедуктивния метод, можете да проверите правилността на диагностиката. версии в процеса на по-нататъшно наблюдение на пациента.
В диагностичната практика лекарят трябва да прибягва както до индукция, така и до дедукция и да подлага индуктивните обобщения на дедуктивна проверка. Използването само на индукция или дедукция може да доведе до диагностични грешки. Индукцията и дедукцията са тясно свързани помежду си и няма нито „чиста“ индукция, нито „чиста“ дедукция, но в различни случаи и на различни етапи от епистемологичния процес едното или другото заключение има преобладаващо значение.
От трите раздела на диагностиката - семиология, методология на изследването и медицинска логика - последният раздел е най-важен, тъй като семиологията и медицинската технология са от второстепенно значение. Всеки лекар по естеството на работата си е диалектик. В патологията няма непознаваемо, а само все още непознатото, което ще бъде известно с развитието на медицинската наука. Животът неопровержимо свидетелства, че с разширяването на клиничните познания непрекъснато се откриват нови факти и нова информация за моделите на развитие на патологичните процеси.
Има няколко форми на логика: формална, диалектическа и математическа логика. Формална логикае наука, която изучава формите на мислене – понятия, съждения, заключения, доказателства. Основната задача на формалната логика е да формулира закони и принципи, спазването на които е необходимо условие за постигане на верни заключения в процеса на получаване на умозаключително знание. Началото на формалната логика е положено от трудовете на Аристотел. Медицинското мислене, както всяко друго, се характеризира с универсални логически характеристики и закони на логиката. Диагностиката трябва да се разглежда като уникална, специфична форма на познание, в която едновременно се проявяват нейните общи принципи.
Когато оценяват логиката на разсъжденията на лекаря, те имат предвид преди всичко формално-логическата съгласуваност на неговото мислене, тоест формалната логика. Въпреки това би било погрешно да се сведе логическият механизъм на медицинското мислене само до наличието на формални логически връзки между мислите, по-специално между понятията и преценките.
Диалектическа логика, като по-високо от формалното, изучава понятията, съжденията и заключенията в тяхната динамика и взаимовръзки, като изследва техния епистемологичен аспект. Основните принципи на диалектическата логика са следните: обективност и всеобхватност на изследването, изучаване на предмет в процес на развитие, разкриване на противоречия в самата същност на предметите, единство на количествения и качествен анализ и др.
Диагностичният процес е исторически развиващ се процес. Пациентът се преглежда през целия си престой под наблюдението на лекар в клиника или амбулаторно. Диагнозата не може да бъде пълна, тъй като болестта не е състояние, а процес. Диагнозата не е еднократен, временно ограничен акт на познание. Диагнозата е динамична: развива се заедно с развитието на болестния процес, с протичането и протичането на болестта.
Диагнозата никога не свършва, докато патологичният процес на пациента продължава; диагнозата винаги е динамична, тя отразява развитието на заболяването. В динамиката на патологичния процес лекарят трябва да може правилно да комбинира данните от собствените си и инструментални изследвания с резултатите от лабораторните изследвания, като помни, че те се променят в хода на заболяването. Диагноза, която е правилна днес, може да стане неправилна или непълна в рамките на няколко седмици и дори дни, а понякога дори часове. И диагнозата на заболяването, и диагнозата на пациента не са замразена формула, а се променят с развитието на болестта. Диагнозата е индивидуална не само по отношение на пациента, но и по отношение на лекаря.
В диагностичния процес не може изкуствено да се разделят формалната и диалектическата логика, тъй като на всеки етап от разпознаването лекарят мисли както формално, така и диалектически. Няма специална медицинска логика или специална клинична епистемология. Всички науки имат една и съща логика, тя е универсална, въпреки че се проявява малко по-различно, защото придобива известна оригиналност на материала и целите, с които се занимава изследователят.
Мислене- активен процес на отразяване на обективния свят в понятия, съждения, теории и др., Свързан с решаването на определени проблеми, с обобщение и методи за косвено познание на реалността; най-висшият продукт на мозъчната материя, организиран по специален начин. Клиничното мислене се разбира като специфична умствена дейност на практикуващ лекар, осигуряваща най-ефективното използване на теоретични данни и личен опит за решаване на диагностични и терапевтични проблеми по отношение на конкретен пациент. Най-важната характеристика на клиничното мислене е способността за мислено възпроизвеждане на синтетична и динамична вътрешна картина на болестта. Спецификата на клиничното мислене се определя от три характеристики: а) фактът, че обектът на познание е човек - създание с изключителна сложност, б) спецификата на медицинските задачи, по-специално необходимостта от установяване на психологически контакт с пациента , да го изучават като индивид в диагностични и терапевтични планове и в) строителен лечебен план. Трябва да се има предвид, че лекарят често е принуден да действа в условия на недостатъчна информация и значителен емоционален стрес, утежнен от чувството за постоянна отговорност.
Началният, мотивиращ момент за клинично мислене и диагностика е симптоматиката на заболяването. Клиничното мислене изисква творчески подход на лекаря към всеки отделен пациент, способността да мобилизира всички знания и опит за решаване на конкретен проблем, да може своевременно да промени посоката на разсъжденията, да поддържа обективност и решителност на мисленето и да може да действат дори в условията на непълна информация.
В клиничната работа има много предположения, така наречените хипотези, така че лекарят е длъжен непрекъснато да мисли и разсъждава, като взема предвид не само неоспорими, но и трудни за обяснение явления. Хипотезае една от формите на познавателния процес. При диагностиката хипотезите са много важни. В своята логическа форма хипотезата е заключение, в което част от предпоставките или поне една е неизвестна или вероятна. Лекарят използва хипотеза, когато не разполага с достатъчно факти, за да диагностицира точно заболяването, но предполага наличието му. В тези случаи пациентите обикновено нямат специфични симптоми и характерни синдроми и лекарят трябва да следва пътя на вероятната, предполагаема диагноза. Въз основа на установените симптоми, лекарят изгражда първоначална хипотеза (версия) за заболяването. Още при идентифицирането на оплакванията и анамнезата се появява първоначална хипотеза и на този етап от изследването лекарят трябва свободно да преминава от една хипотеза към друга, опитвайки се да конструира изследването по най-целесъобразния начин. Предварителната диагноза почти винаги е повече или по-малко вероятна хипотеза. Хипотезите също са важни, защото по време на текущия преглед на пациента те помагат да се идентифицират други нови факти, които понякога могат да бъдат дори по-важни от откритите по-рано, а също така насърчават проверката на съществуващите симптоми и провеждането на допълнителни клинични и лабораторни изследвания .
Работната хипотеза е първоначално предположение, което улеснява процеса на логическо мислене, помага за систематизиране и оценка на факти, но няма за цел задължителна последваща трансформация в надеждни знания. Всяка нова работна хипотеза изисква нови симптоми, следователно създаването на нова работна хипотеза изисква търсене на допълнителни, все още неизвестни признаци, което допринася за цялостно изследване на пациента, задълбочаване и разширяване на диагнозата. Вероятността от работни хипотези непрекъснато нараства, тъй като те се променят и се появяват нови.
Разграничават се следните правила за изграждане на диагностични хипотези: а) хипотезата не трябва да противоречи на твърдо установени и практически проверени разпоредби на медицинската наука; б) хипотезата трябва да се изгражда само въз основа на проверени, верни, наистина наблюдавани факти (симптоми) и не трябва да изисква други хипотези за нейното изграждане; в) хипотезата трябва да обяснява всички съществуващи факти и никой от тях не трябва да й противоречи. Една хипотеза се отхвърля и заменя с нова, ако поне един важен факт (симптом) й противоречи; г) когато се конструира и представя хипотеза, е необходимо да се подчертае нейният вероятностен характер, като се помни, че хипотезата е само предположение. Прекомерният ентусиазъм за хипотеза, съчетан с лична нескромност и безкритично отношение към себе си, може да доведе до сериозна грешка. В диагностиката трябва да можеш в определени случаи да откажеш диагноза, ако тя се окаже грешна, което понякога е много трудно, понякога дори по-трудно от самата диагноза.
Докато е критичен към дадена хипотеза, лекарят трябва в същото време да може да я защити, обсъждайки сам със себе си. Ако един лекар пренебрегне факти, които противоречат на дадена хипотеза, тогава той започва да я приема като надеждна истина. Затова лекарят е длъжен да търси не само симптоми, които потвърждават неговата хипотеза, но и симптоми, които я опровергават, противоречат й, което може да доведе до появата на нова хипотеза. Изграждането на диагностични хипотези не е самоцел, а само средство за получаване на правилни заключения при разпознаване на заболявания.
Когнитивният диагностичен процес преминава през всички етапи на научното познание, като се започне от познаването на простото до познаването на сложното, от събирането на отделни симптоми до тяхното разбиране, установяване на връзката между тях и изготвяне на определени заключения под формата на диагноза. . Лекарят се стреми да разпознае болестта по нейния признак, мислено преминавайки от част към цяло. Всеки етап от мисленето е тясно свързан със следващия и преплетен с него. Диагностичният процес следва от конкретното сетиво към абстрактното и от него към конкретното в мисълта, а последното е най-висшата форма на познание.
Движението на знанието в диагностичния процес преминава през следните 3 етапа, отразяващи аналитичната и синтетична умствена дейност на лекаря: 1. Идентифициране на всички симптоми на заболяването, включително негативните симптоми, по време на клинично и лабораторно изследване на пациента. Това е фазата на събиране на информация за заболеваемостта на конкретен пациент. 2. Разбиране на откритите симптоми, „сортирането“ им, оценката им по степен на важност и специфичност и съпоставянето им със симптомите на известни заболявания. Това е фазата на анализ и диференциация. 3. Формулиране на диагноза на заболяването въз основа на идентифицираните признаци, комбинирането им в логично цяло. Това е фазата на интеграция и синтез.
Горното показва, че клиничната диагностика се отнася до сложни медицински дейности, които изискват способност за анализ и синтез не само на идентифицираните болезнени симптоми, но и на индивидуалността на пациента, неговите характеристики като личност.
Диагностичният процес, за разлика от научните изследвания, предполага, че същността на разпознатия обект, тоест симптомите на заболяването, вече е известна. По принцип диагнозата се състои от две части на умствената дейност на лекаря: аналитична и синтетична, като основните форми на мислене се осъществяват чрез анализ и синтез. Всяка човешка мисъл е резултат от анализ и синтез. В работата на клинициста анализът практически се извършва едновременно със синтеза и разделянето на тези процеси като последователни е много произволно.
Анализсе отнася до мисленото разделяне на отделни части на изучаваните обекти, явления, техните свойства или връзки между тях, както и избора на техните характеристики за изучаване поотделно, като части от едно цяло. Процесът на анализ може да бъде разделен на няколко компонента, като: изброяване на информация, групиране на идентифицираните данни в основни и второстепенни, класифициране на симптомите според тяхната диагностична значимост, идентифициране на повече или по-малко информативни симптоми. Освен това се извършва анализ на всеки симптом, например неговата локализация, качествени и количествени характеристики, връзка с възрастта, връзка с времето на поява, честота и т.н. Основната задача на анализа е да се установят симптомите, да се определи между тях значителни и незначителни, стабилни и нестабилни, водещи и вторични, помагащи да се идентифицира патогенезата на заболяването.
Синтез- процесът е по-сложен от анализа. Синтезът, за разлика от анализа, е съчетаването на различни елементи, аспекти на обект, явление в едно цяло. С помощта на синтеза в диагностиката всички симптоми се интегрират в единна свързана система - клиничната картина на заболяването. Синтезът се разбира като мислено обединяване в едно цяло на съставните части или свойства на даден обект. Процесът на синтез обаче не може да се сведе до просто механично добавяне на симптоми; всеки симптом трябва да се оценява в динамична връзка с други признаци на заболяването и с времето на тяхната поява, т.е. принципът на цялостно разглеждане на цялото трябва да се наблюдава комплекс от симптоми във връзката им един с друг. В повечето случаи идентифицираните симптоми са отражение само на едно заболяване, което лекарят трябва да разпознае, въпреки че не може да се изключи възможността за наличие на няколко заболявания.
Ако в първата част на диагнозата лекарят събира всички факти, характеризиращи заболяването, то във втората част се извършва много творческа работа, за да се оценят критично тези факти, да се сравнят с други и да се формулира окончателно заключение. Лекарят трябва да може както да анализира, така и да синтезира получените клинични и лабораторни данни. В диагностичния процес има единство на анализ и синтез. Анализът без последващ синтез може да бъде безплоден. Анализът може да даде много нова информация, но много подробности оживяват само във връзката им с целия организъм, тоест в случай на рационален синтез. Следователно простото събиране на симптоми на заболяване за диагностициране изобщо не е достатъчно: необходими са и мисловни процеси и освен това дейността на лекар, основана на наблюдение и опит, която помага да се установи връзката и единството на всички открити явления. По този начин диагностичният процес се състои от два етапа: разпознаване и логическо заключение.
Втората подкрепяща част от диагнозата, след знанието, е клиничният емпиризъм или информираният медицински опит.
Една от проявите на подсъзнателната дейност е интуиция(от лат. Intuitio - съзерцание, взиране отблизо). Интуицията е способността да се открива истината, сякаш заобикаляйки логическото заключение в резултат на факта, че част от анализа се извършва извън сферата на съзнателната дейност. Диалектическият материализъм разглежда интуицията като пряко познание, разглеждайки я като една от формите на мислене. Интуитивното „прозрение“ винаги е предшествано от продължителна умствена работа в определена посока. Интуитивното решение е невъзможно без много предварителна работа, наблюдение и активна практическа дейност.
Незабавното отгатване на истината се основава на три фактора: знания, опит и асоциативни способности на интуитивното мислене. Интуицията трябва да се разглежда като една от спомагателните техники на познанието, които изискват задължителна практическа проверка. Интуицията, подобно на логичното, съзнателно мислене, не гарантира срещу грешки. Интуицията е продукт на размисъл и богат опит; това е способността да се схване във въображението основната същност на даден въпрос, дори преди този въпрос да е напълно проучен. Тогава интуицията е плодотворна, когато е предшествана и последвана от съзнателна работа на мислене. Условията за развитие на медицинската интуиция са фината наблюдателност, способността да се забелязват фини признаци, по-специално най-малките промени в поведението, изражението на лицето, походката, позата и речта на пациента, както и способността за стриктно спазване на последователността на изследване на пациента. пациент и постоянно се придържат към единна схема на преглед.
В някои случаи лекарят прави грешки при диагностицирането. При повечето лекарски грешки, както показва анализът, няма злонамерен умисъл, те са резултат от редица обективни и субективни причини, сред които значително място заема невъзможността за използване на диалектическия метод в диагностичния процес. Под лекарски грешкиразбиране на неправилните действия (или бездействие) на лекар, които се основават на невежество, несъвършенство на медицинската наука и обективни условия. Независимо от резултата, един лекар не може да бъде наказан за грешка нито дисциплинарно, нито наказателно. Незнанието на лекаря за заболяването на конкретен човек все още не е грешка, освен в случаите, когато лекарят е имал обективни условия и е могъл да разпознае болестта, но не го е направил, защото е направил неправилно заключение.
За проверка на качеството на диагностиката и идентифициране на диагностични грешки има два метода: а) изследване на степента на съответствие между диагнозите на някои медицински институции (клиники) и диагнозите на други институции (болници); това е косвена проверка на истинността на диагнозата; б) изследване на степента на съвпадение на клиничните и патологичните диагнози, това е директен тест за истинността на диагнозата.
Проверката на истинността на диагнозите въз основа на ефективността на лечението на пациентите е много относителна, тъй като лечението може да бъде независимо от диагнозата в случаите, когато заболяванията са диагностицирани, но са лошо лекувани или състоянието на пациента се подобрява с неясна диагноза. Диагностичната грешка се характеризира с пълно или непълно несъответствие между клиничните и патологичните диагнози.
Сред различните причини за диагностични грешки най-важните са следните:
1) лошо събиране на анамнеза, недостатъчно разбиране и използване при диагностицирането;
2) ненадеждност на обективен преглед на пациента и неправилно тълкуване на неговите резултати;
3) недостатъчни лабораторни и инструментални изследвания, неправилно използване на резултатите от това изследване;
4) дефекти в организацията на консултантската помощ, която се свежда до официална кореспонденция между консултанта и лекуващия лекар на страниците на медицинската история, замествайки съвместно творческо обсъждане на диагнозата. В процеса на консултантски услуги могат да възникнат грешки на консултанта и подценяване от страна на лекуващия лекар на мнението на консултанта. Трябва да се има предвид, че консултантът изключва само „своите” заболявания и поради тясната си специализация понякога не вижда пациента като цяло;
5) непълно обобщаване на данните от изследването на пациента, както и неправилното им използване във връзка с характеристиките на хода на заболяването;
6) дълъг асимптоматичен ход на заболяването;
7) тежко състояние на пациента, което затруднява прегледа му;
8) рядкост на заболяването или неговия нетипичен ход.
Обичайно е да се прави разлика между обективни и субективни причини за диагностични грешки. Обективните причини за грешки се разбират като причини и условия, които са независими или малко зависими от лекаря, неговата ерудиция, отговорност, инициатива, а субективните причини са напълно зависими от лекаря. Обективни причини са причините, свързани с липсата на научна информация за редица заболявания, липсата на метод за бързо и директно изследване, както и недостатъци в организацията и оборудването на лечебните заведения. Обективните причини не пораждат неизбежно диагностични грешки, те само създават възможност за тяхното възникване, а грешките се реализират само поради дейността на субекта на познание.
Субективните причини за диагностичните грешки са причините, свързани със субективни състояния, основните от които са невнимателен, повърхностен и прибързан преглед, недостатъчна теоретична и практическа подготовка на лекаря, несистематично и нелогично диагностично мислене, несериозно преследване на светкавичен, „блестящ“ диагноза”. Субективният фактор представлява 60-70% от причините за диагностичните грешки.
Контролни въпроси
1. Кои са основните форми на мислене, използвани в диагностичния процес?
2. Какво представляват понятието, преценката и умозаключението?
3. Диагностика чрез аналогия и сравнение.
4. Актове на разпознаване и разпознаване в диагностиката.
5. Ролята на дедукцията и индукцията в диагностичния процес
6. Каква е същността на диалектическия подход към диагностиката?
7. Какво е клинично мислене, какви са неговите характеристики?
8. Хипотези и правила за тяхното изграждане.
9. Етапи на познанието в диагностичния процес.
10. Ролята на анализа и синтеза в диагностичния процес.
11. Значението на интуицията в диагностиката.
12. Диагностични грешки и причините за тях.
ЛИТЕРАТУРА
Основен:
Диагностика и диагностика в клиничната медицина: Учебник. помощ / В. А. Постовит; Ленингр. педиатър. пчелен мед. институт, L. LPMI, -1991, -101, p.
Kaznacheev V.P. Клинична диагноза / V.P. Kaznacheev, A.D. Kuimov. - Новосибирск: Издателство на Новосибирския университет, 1992. - 95 с.: ил.
Допълнителен:
Основи на диагностиката: Учебник за студенти по специални направления. - Обща медицина / Под редакцията на В. Р. Вебер. - М.: Медицина, 2008. - 752 с.
Кротков, Евгений Алексеевич Логика на медицинската диагноза: Учебник / Е. А. Кротков; Министерство на здравеопазването на Украинската ССР, Републикански методически кабинет за висше медицинско образование, Днепропетровски медицински институт. - Днепропетровск: B.I., 1990. - 133 с.
Пропедевтика на вътрешните болести: ключови моменти: Учебник за медицинските университети / Изд. Ж. Д. Кобалава. - М .: GEOTAR-Media, 2008. - 400 с.: ил.
1Статията представя обобщено описание на клиничното мислене. В резултат на анализа на връзката между понятията „мислене“ и „клинично мислене“ бяха идентифицирани умствени операции, чието развитие е необходимо за формирането на клинично мислене. Статията представя резултатите от педагогическо изследване на нивото на развитие на уменията на учениците да абстрахират и обобщават. Очертани са възможностите за развитие на мисленето в процеса на изучаване на образователни дисциплини от хуманитарния, социален и икономически цикъл в медицинските образователни институции на висшето професионално образование. В статията се обосновава предположението, че ориентацията на методиката на преподаване на учебните дисциплини от горепосочения цикъл, на първо място, към развитието на способността за мислене на студентите, ще създаде условия за формиране на клинично мислене сред студентите в процеса на изучаване на дисциплини от професионалния цикъл. Работата актуализира необходимостта от въвеждане на психолого-педагогически подбор на кандидати в медицински образователни институции за висше професионално образование.
обобщение
абстракция
клинично разсъждение
мислене
1. Абаев Ю.К. Характеристики и противоречия на клиничното мислене на лекаря // Медицински новини. – 2008. – № 16. – С. 6-14.
2. Билибин А.Ф., Царегородцев Г.И. За клиничното мислене (философско и деонтологично есе). – М.: Медицина, 1973.
3. Likhterman A. B. Какво е клинично мислене. Размисли на опитен лекар // Медицински вестник. – 2000. – № 41. – С. 2-6.
4. Мерло-Понти М. Феноменология на възприятието. – Санкт Петербург: „Наука” „Ювента”, 1999г.
5. Немов Р.С. Психология: в 3 кн. – 3-то изд. – М.: Хуманит. изд. център ВЛАДОС, 1999. – Кн.1. Общи основи на психологията.
6. Психологически тест „Премахване на излишното – 2010 г. Форма G” // А. Я. Психология (azps.ru) – [El. ресурс] –: http://azps.ru/tests/kit/il2010_g.html (дата на достъп 18.04.2010 г.)
7. Рубинштейн S.L. За природата на мисленето и неговия състав // Хрестоматия по обща психология: Психология на мисленето. – М., 1981.
Една от най-важните задачи на обучението в медицинско училище е развитието на клинично мислене у бъдещите лекари. Мисленето като висш познавателен процес е свързано с генерирането на нови знания. Като активна форма на творческо отражение и преобразуване на реалността от човек, тя позволява да се получи резултат, който не съществува нито в самата реалност, нито в субекта в даден момент. Разликата между мисленето и другите психични процеси е, че то почти винаги е свързано с наличието на проблемна ситуация, задача, която трябва да бъде решена. Мисленето, за разлика от възприятието, излиза извън пределите на сетивните данни и разширява границите на знанието, отразявайки съществуването на отделни неща, явления и техните свойства и определяйки съществуващите между тях връзки, които най-често не се дават пряко на човек в самото възприятие. Така чрез мислене, базирано на сетивна информация, се правят определени теоретични и практически изводи.
Анализът на научната литература показа, че понятията „мислене“ и „клинично мислене“ или се идентифицират, или се признава оригиналността на последното, поради особеностите на професионалната дейност на лекаря. Характеризирайки клиничното мислене, авторите Билибин А.Ф., Царегородцев Г.И. , Хеглин Р., Кончаловски М.П., Катеров В.И., Ахмеджанов М.Ю., Захарьин Г.А. , Лихтерман А.Б. Този психичен феномен се свързва предимно с интелигентност, памет, внимание, въображение, интуиция, с професионален опит и умения, както и с такива лични качества на лекаря като наблюдение, съпричастност и мъдрост. Авторите са единодушни в мнението си, че формирането и развитието на клиничното мислене е възможно само в практическата дейност. Следователно въпросът за създаването на условия за неговото формиране в бъдеще сред студентите, които поради етапа на професионално обучение (2-ра година на обучение) са най-малко включени в практическата дейност на лекар, става особено актуален.
В широк смисъл клиничното мислене е спецификата на интелектуалната дейност на лекаря, осигуряваща ефективното използване на научни данни и личен опит по отношение на всеки пациент. Функциите на клиничното мислене са да разберат идентифицираните симптоми; при представяне на хипотеза относно търсеното заболяване; при прогнозиране на ефективността на медицинското лечение, при съставяне на план за лечение и при оценка на резултатите от него.
Проучването на авторите на характеристиките и функциите на клиничното мислене предполага, че за формирането на лекарско мислене в процеса на професионално обучение е необходимо развитието на такива умствени операции като абстракция и обобщение, чието прилагане е невъзможно без способността да се анализира , сравняване и синтезиране, е особено важно.
Абстракцията (абстракция) е мисловна операция, която се състои в изолиране на съществените свойства и връзки на даден обект, докато се абстрахират от други, които не са съществени, въз основа на предварително извършен анализ и синтез. Чрез абстракцията лекарят може да идентифицира водещия(те) симптом(и) на фона на съпътстваща соматична патология и да се абстрахира от косвените признаци на хроничните заболявания на пациента. И в същото време вторичните симптоми могат да повлияят на хода на заболяването, така че те трябва да бъдат взети предвид при цялостното лечение на пациентите. Обобщението е мислено обединяване на предмети и явления според техните общи и съществени признаци. Комбинацията от значими симптоми в синдром и диагнозата, която е от първостепенно значение в момента, се осъществява чрез мисловната операция на генерализация.
В периода от 2011 до 2014 г. в Омската държавна медицинска академия е проведено педагогическо изследване на нивото на формиране на умствени операции на абстракция и обобщение сред студентите. Използвани са следните методи на изследване: педагогическо наблюдение, тестове със задачи, статистически метод - t тест на Стюдънт. Генералната съвкупност се състои от студенти от 2-ри курс, извадката включва студенти, обучаващи се по специалностите „Обща медицина” (290 часа) и „Педиатрия” (276 часа). На участниците в изследването, насочено към определяне на нивото на развитие на уменията за абстрахиране и обобщение, по време на семинарните занятия бяха предложени упражнения, разработени на базата на учебния материал на дисциплината „Психология и педагогика“ по аналогия със задачите в психодиагностичния метод „ Премахване на излишното”. Например, беше необходимо да се изключи термин, който не съответства на семантичната серия, и да се комбинират останалите под едно понятие. Например възприятие, памет, емоции, внимание, мислене. Отговор: термин, който не съответства на семантичната серия - внимание, останалите са обединени от понятието „форми на умствено отражение“. Или беше предложено да се анализират няколко типични ситуации от професионалното взаимодействие, в които лекарят трябва да приложи психологически знания за решаване на проблема и, като идентифицира общи и съществени характеристики, да изключи неподходящата ситуация от тези, представени в стимулния (дидактически) материал. Присъждаше се една точка за всеки правилно идентифициран неподходящ термин или ситуация. За правилно обобщение на останалите четири думи или ситуации – две точки. Ако обобщението се окаже неправилно, т.е. е направено на базата на общи, но маловажни характеристики, тогава се присъжда една точка. Не бяха присъдени точки за неправилно изключен термин или ситуация. Всеки предмет в процеса на изучаване на академичната дисциплина „Психология и педагогика“ беше предложен с 20 задачи, като по този начин максималният брой точки беше 60. Ниското ниво на развитие на умения за абстракция и обобщение съответства на сума до 32 точки, средно ниво - от 33 до 52, високо ниво - от 53 до 60. Резултатите от изследването са представени в табл. 1. Получените данни показват, че по-голямата част от всички субекти, 55% (160 студенти от Медицинския факултет) и 65% (179 студенти от Педиатричния факултет), имат ниско ниво на развитие на умения за абстракция и обобщение.
маса 1
Резултати от изследване на нивото на развитие на абстракция и обобщение сред учениците
|
2011-2012 г |
2012-2013 г |
2013-2014 г |
||||||
|
Изкуство. л. f. n=88 |
Изкуство. п.ф. n=83 |
Изкуство. л. f. n=74 |
Изкуство. п.ф. n=73 |
Изкуство. л. f. n=65 |
Изкуство. п.ф. n=64 |
Изкуство. л. f. n=63 |
ст.п. f. n=56 |
|
|
Високо ур. н/% |
||||||||
|
ср. ур. н/% |
||||||||
|
Отдолу. ур. н/% |
||||||||
Обработката на данните с помощта на статистически метод разкрива незначителни разлики в резултатите на студентите от медицинския и педиатричния факултет (виж Таблица 2).
таблица 2
Сравнителен анализ на резултатите от тестовите субекти
|
Коефициент чрез t теста на Стюдънт |
|||
|
2010-2011 г |
37 ± 11,7 (n=88) |
34,5±12,9 (n=83) |
|
|
2011-2012 г |
39,6±12,3 (n=74) |
36,3±13,4 (n=73) |
|
|
2012-2013 г |
35,3±14,2 (n=65) |
33,8±13,7 (n=64) |
|
|
2013-2014 г |
38,6±12,4 (n=63) |
36,3±12,8 (n=56) |
|
|
37,6±12,6 (n=290) |
35,2±13,2 (n=276) |
||
В процеса на педагогическо наблюдение на процеса на изпълнение на задачите беше установено, че най-често учениците изпитват затруднения при идентифицирането на съществени характеристики от редица други, следователно възникват трудности при обобщаването на материала. Това може да се обясни с факта, че идентифицирането на съществените характеристики изисква многостранен и задълбочен анализ на информацията, основан не само на притежаването на психологически знания, но и на способността да се прилагат според задачата.
По този начин резултатите от педагогическото изследване разкриват в повечето предмети недостатъчно ниво на формиране на умствени операции на абстракция и обобщение, необходими за формирането на клинично мислене в бъдеще при изучаване на образователни дисциплини от професионалния цикъл. В тази връзка възниква въпросът доколко е възможно да се придобие спецификата на лекарското мислене с недостатъчно развитие на мисленето като цяло. От една страна, авторите виждат решението на този проблем в ориентацията на методологията (технологията) на преподаване на академични дисциплини от хуманитарни, социални и икономически цикли, преди всичко към развитието на способността за мислене на учениците. Тъй като образователните дисциплини от горния цикъл („Философия“, „Психология и педагогика“, „Социология“ и др.), Поради тяхната специфика, която се състои в преобладаването на абстрактни понятия, изучаването на които се осъществява чрез способността за слушайте и чувайте, предоставят широки възможности за развитие на мисленето. Това се обяснява с факта, че визуалното възприятие е по-прост и по-достъпен начин за получаване на очевидна информация, лежаща на повърхността, която като правило не изисква специални интелектуални разходи от човек. Слухът, за разлика от зрителното възприятие, е предпоставка за разбиране и говорене. Тъй като слухът е обратим, говорещият също чува себе си. Неговото слушане следва неговото говорене; позволява му да следва себе си като говорител, тоест да следва мисълта и да бъде внимателен. В тази връзка слухът е от по-голямо значение за развитието на човешкото мислене. От друга страна, проблемът, очертан по-горе, може да бъде решен чрез въвеждане на психологически и педагогически подбор на кандидати за медицински учебни заведения за висше професионално образование, тъй като сегашната процедура за приемни изпити (конкурс) не позволява да се определи нивото на формиране на умствени операции необходими за формиране на клинично мислене.
Рецензенти:
Айкин В.А., доктор на педагогическите науки, професор, заместник-ректор по научната работа на Сибирския държавен университет по физическа култура и спорт, Омск;
Khramykh T.P., доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедрата по топографска анатомия и оперативна хирургия, Омска държавна академия, Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Омск.
Библиографска връзка
Ражина Н.Ю., Вялцин А.С. РАЗВИТИЕ НА МИСЛОВНИ ОПЕРАЦИИ КАТО УСЛОВИЕ ЗА ФОРМИРАНЕ НА КЛИНИЧНО МИСЛЕНЕ В БЪДЕЩИТЕ ЛЕКАРИ // Съвременни проблеми на науката и образованието. – 2014. – № 5.;URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=14986 (дата на достъп: 13.12.2019 г.). Предлагаме на вашето внимание списания, издадени от издателство "Академия за естествени науки" 1
Клиничното мислене е специфичен за съдържанието процес на диалектическо мислене, който придава цялост и пълнота на медицинското познание.
В тази дефиниция на клиничното мислене съвсем правилно се приема, че това не е някакъв специален, изключителен тип човешко мислене, че човешкото мислене е общо взето еднакво във всяка форма на интелектуална дейност, във всяка професия, във всяка област на знанието. В същото време определението подчертава и спецификата на клиничното мислене, значението на което трябва да се вземе предвид при разглеждането на проблема за неговото формиране и развитие. Спецификата на клиничното мислене, която го отличава от другите, е следната:
1. Предметът на изследване в медицината е изключително сложен, включващ всички видове процеси от механични до молекулярни, всички сфери на човешкия живот, включително тези, които все още не са достъпни за научно разбиране, макар и очевидни, например екстрасензорно възприятие, биоенергетика. Индивидуалността на човека все още не може да намери конкретен израз в клинична диагноза, въпреки че всички клиницисти и мислители са говорили за значението на този компонент на диагнозата от незапомнени времена.
2. По време на диагностичния процес в медицината се обсъждат неспецифичните симптоми и синдроми. Това означава, че в клиничната медицина няма симптоми, които да са признак само на едно заболяване. Всеки симптом може или не може да присъства при пациент с определено заболяване. В крайна сметка това обяснява защо клиничната диагноза винаги е повече или по-малко хипотеза. По едно време това беше посочено от S.P. Боткин. За да не плашим читателя с факта, че всички медицински диагнози са същност на хипотези, нека поясним. Една медицинска диагноза може да бъде точна само спрямо тези критерии, които в момента са приети от научната общност.
3. В клиничната практика е невъзможно да се използват всички изследователски методи от техния огромен арсенал по различни причини. Това може да е алергия към диагностични процедури; диагностичните процедури не трябва да причиняват вреда на пациента. Лечебните заведения не разполагат с някои диагностични методи, някои диагностични критерии не са достатъчно развити и др.
4. Не всичко в медицината се поддава на теоретично разбиране. Например, механизмът на много симптоми остава неизвестен. Общата патология все повече е в състояние на криза. Всички патологични състояния са свързани с вредното въздействие на свободните радикали. Механизмите, считани преди за класически компенсаторни, сега се считат за предимно патологични. Могат да се дадат много примери.
5. Клиничната медицина започва да се нарича клинична от Burgaw. Неговата определяща характеристика е, че клиничното мислене се култивира в процеса на комуникация между студент, лекар-учител и пациент до леглото му (до леглото на пациента). Това обяснява защо всякакъв вид задочно обучение в медицината е неприемливо. Пациентът не може да бъде заменен от обучен художник, фантом, бизнес игри или теоретично владеене на темата. Тази позиция се нуждае от обосновка от друга страна.
Въпреки факта, че човешкото мислене е единно, което вече беше отбелязано, за всеки човек то се формира изключително индивидуално. Изучавайки медицина извън комуникацията с пациента и с преподавателя, студентът ще постави акцента върху значимостта на изучавания предмет по свой начин. Това означава, че мисленето на ученика няма да бъде клинично.
6. Невъзможно е да се разглежда спецификата на клиничното мислене изолирано от отчитането на стила на клиничното мислене и неговото развитие и промени в близко бъдеще. Стилът е специфична за епохата характеристика на метода. Например в древната медицина основното при диагностицирането е определянето на прогнозата. До края на 19 век се е развил стилът на работа на лекаря, който се състои в наблюдение на пациентите и изследването им по традиционната схема: първо проучване, след това физически преглед и след това параклинично изследване.
Следването на изискванията на този стил трябваше да защити лекаря от диагностични грешки, прекомерно изследване и прекомерна терапия. През втората половина на ХХ век настъпват значителни промени в клиничната медицина. Появиха се нови методи за изследване, диагнозата на заболяването все повече става морфологична по време на живота (биопсия, рентгенови, ултразвукови методи на изследване). Функционалната диагностика даде възможност да се подходи към предклиничната диагностика на заболяванията.
Наситеността от диагностичен инструментариум и изискванията за ефективност при оказване на медицинска помощ изискват съответно по-голяма ефективност на клиничното мислене. Стилът на клиничното мислене се състои в наблюдение на пациента, като същевременно се запазва фундаментално, но необходимостта от бърза диагностика и терапевтична интервенция значително усложнява работата на клинициста.
7. Съвременната клинична медицина изправя лекаря пред задачата да придобие клиничен опит възможно най-бързо, тъй като всеки пациент има право да бъде лекуван от опитен лекар. Клиничният опит на лекаря остава единственият критерий за развитието на неговото клинично мислене. По правило лекарят трупа опит в зрелите си години.
Изброените 7 положения, които до известна степен разкриват спецификата на клиничното мислене, доказват актуалността на проблема за формирането и развитието на клиничното мислене.
Науката все още не познава механизмите за развитие на човешкото мислене като цяло и в конкретна професия в частност. Въпреки това има доста разбираеми, прости, добре известни разпоредби, размисълът върху които е много полезен за оценка на състоянието на проблема с формирането на клинично мислене в миналото, настоящето и бъдещето.
1. Мисленето на човека се формира и развива най-интензивно и ефективно в ранна възраст, или по-точно в ранна възраст.
2. Известно е също, че хората в млада възраст са много податливи на високи духовни и граждански ценности, които определят влечението на младите към медицината. В зряла възраст, както вече е общоприето за тези от 21-годишна възраст и повече, умората възниква и расте от търсенето на високи идеали, интересът на младия човек съзнателно се ограничава до чисто професионални и битови въпроси, младежкият ентусиазъм преминава и се заменя с прагматизъм. В този възрастов период е трудно да се ангажираме с формирането на клинично мислене и честно казано, нека си признаем, вече е твърде късно. Добре известно е, че човек може да се развива на всяка възраст, но ефективността на такова развитие е по-малка и най-вероятно е известна като изключение от правилото.
3. Във всяка специфична област на човешката дейност професионалното мислене се развива чрез пряка комуникация между ученика и предмета на обучение и с учителя.
Разгледаните 3 разпоредби помагат при сложни проблеми на спецификата на клиничното мислене да се изберат ясни приоритети при планиране на обучението на клиницист. Първо, професионалното ориентиране трябва да се извършва в училищна възраст. Училищната възраст не трябва да надвишава 17 години. Второ, по-добре е да се приемат добре професионално ориентирани деца на възраст 15-16 години в медицинските факултети на университетите. Планът за обучение на лекар в университета, създаден от основателите на вътрешната клинична медицина M.Ya. Мудров и П.А. Чаруковски е идеален. Показва фундаменталност и последователност. През 1-ва и 2-ра година студентът се подготвя за работа с болен човек, а през 3-та година се изучава пропедевтика на вътрешните болести с широк обхват на проблемите на общата и специфичната патология, през 4-та година курсът на факултетната терапевтична клиника се изучава подробно, или по-скоро, болният човек във всичките му подробности, а след това в отдела на болничната терапевтична клиника отново се изучават вариациите в проявата на болести в живота с широко обобщение на въпросите на обща и специфична патология. Само след получаване на достатъчно клинично образование, включително изучаване на много клинични дисциплини, трябва да се отвори пътят към специализация в различни области на клиничната и теоретична медицина.
Динамичността във формирането на клиничното мислене трябва да се осигури чрез неформално изучаване на диагностичната теория, като се започне от 3-та година. Заниманията с опитен клиницист-учител в малка група от 5-6 студента със задължителна работа на студента и преподавателя до леглото на пациента са най-доброто условие за формиране на клинично мислене. За съжаление, съвременните социални условия драматично усложниха основното звено в обучението по клинични дисциплини. Рязко намаляха възможностите на студентите да работят с пациенти. В допълнение към това пропагандата започна да разпространява идеята за защита на пациента от лекаря.
Връщането към безплатната медицина и възстановяването на регулатор на отношенията лекар-пациент, основан на високи духовни принципи, може да повиши авторитета на лекаря и студентите по медицина в очите на пациентите. В такива условия е възможно да се реши проблемът с ефективното ускоряване на формирането на научно клинично мислене.
Пазарните отношения превръщат лекаря в продавач на услуги, а пациента в клиент, купуващ услуги. В пазарни условия обучението в медицинския университет ще бъде принудено да разчита на използването на фантоми. По този начин, вместо ранно формиране на клинично мислене, учениците на Хипократ ще „играят с кукли“ дълго време и е малко вероятно да успеят да развият висококачествено клинично мислене.
БИБЛИОГРАФИЯ:
- Боткин С.П. Курс по вътрешни болести. /С.П. Боткин. - М., 1950. - Т. 1 - 364 с.
- Диагноза. Диагностика //BME. - 3-то изд. - М., 1977. - Т. 7
- Тетенев Ф.Ф. Как да научите професионален коментар на клинична картина. /Томск, 2005. - 175 с.
- Тетенев Ф.Ф. Физически методи на изследване в клиниката по вътрешни болести (клинични лекции): 2-ро издание, преработено. и допълнителни /F.F. Тетенев. - Томск, 2001. - 392 с.
- Царегородцев Г.И. Диалектически материализъм и теоретични основи на медицината. /Г.И. Царегородцев, В.Г. Ерохин. - М., 1986. - 288 с.
Библиографска връзка
Тетенев Ф.Ф., Бодрова Т.Н., Калинина О.В. ФОРМИРАНЕТО И РАЗВИТИЕТО НА КЛИНИЧНОТО МИСЛЕНЕ Е НАЙ-ВАЖНАТА ЗАДАЧА НА МЕДИЦИНСКОТО ОБРАЗОВАНИЕ // Напредъкът на съвременната естествена наука. – 2008. – № 4. – С. 63-65;URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=9835 (дата на достъп: 13.12.2019 г.). Предлагаме на вашето внимание списания, издадени от издателство "Академия за естествени науки" 28.01.2015 г.
Източник: Търсене, Наталия Савицкая
Изучаването на историята на медицината трябва да се основава на въпроси за еволюцията на научния метод
В Русия е предприето публикуването на трудовете на известния римски лекар и философ Гален (II-III век) в нови преводи. Първият том е издаден. Колумнистът на NG Наталия САВИЦКАЯ разговаря за началото на философското мислене сред лекарите с редактора, автор на обширна уводна статия и коментари към първия том, доктор на медицинските науки, доктор на историческите науки, професор, ръководител на катедрата по история на медицината , История на отечеството и културология на Първия Московски държавен медицински университет на името на I.M. Сеченов Дмитрий БАЛАЛИКИН.
– Дмитрий Александрович, нека първо се заемем със самата тема. Доколкото разбирам, катедрата по история на медицината не работи във всички медицински институти днес?
– Предметът “История на медицината” съществува във всички институти. Единственият въпрос е как е структуриран в рамките на даден отдел. Ние, строго погледнато, не сме катедра по история на медицината, а катедра по история на медицината, история на отечеството и културология. Тоест това е цялостен хуманитарен отдел. Историята на медицината заема половината от времето на катедрата, но е специализирана дисциплина и се изучава във всички медицински университети. И освен това, това е задължителен предмет за завършилите студенти в секцията по история на философията на науката, в нашия случай, история на философията на медицината.
– Днес битува мнението, че историята на медицината все още не се е развила като наука. Така е?
– Бих казал следното: и да, и не. Тя, разбира се, се е развила като наука от гледна точка на страници от научни изследвания. Имаме и кандидати, и доктори, които работят и защитават нови. Има много значими, спорни и силно дискутирани въпроси. Поради това се е развила като традиция на научни изследвания. Ако говорим за наука, която решава всички проблеми, тогава, разбира се, не. Е, клиничните дисциплини също непрекъснато се развиват.
– Мислите ли, че този предмет трябва да е задължителен?
- Мисля, че да. Но трябва да е задължително от гледна точка на абсолютно ясни методически подходи. Каква е задачата пред историята на науките физика, химия и всяка друга природонаучна дисциплина? Независимост на мисленето. Съгласете се, че един учен и всеки лекар днес, поради технически трудности, поради задачите на специалността, трябва да притежава умения за научно мислене, иначе как ще може да лекува правилно, използвайки техническите и фармацевтични възможности, които съществуват днес.
Уменията за критично мислене, като цяло уменията за научна критика на тест, преценка, полемика - това не е видът образование, което се получава в клиничния отдел. Тези основни умения трябва да се възпитават в училище. Но като вземем предвид това, което учениците от гимназията правят днес (подготвят се за Единния държавен изпит), виждаме, че системата за тестване „зомбира“ ученика.
Говоря за факта, без да преценявам дали единният държавен изпит е добър или лош. Въпросът е, че тестовата система настройва мозъка да работи под формата на търсене на готов отговор. Добрият лекар трябва да има критично мислене (тълкува симптомите, разпознава болестите и т.н.). Клиничното мислене се основава на критичен анализ на получените данни и симптоми.
В този смисъл задължителна е специалността „История на философията на науката“, която се основава на целеполагането. Кой не се нуждае от критичен ум? Искаме ли такива лекари?
– Историята на медицината е за хората, техния принос към медицината? Или това са събитията и тяхното значение?
– Първото е, че това е съветска традиция. Добър или лош - не съдя. Но аз лично се интересувам от нещо друго: как, защо и на какъв етап е разработено това или онова решение, тази или онази техника? Правилно ли е? Как и защо се променя парадигмата в клиничното мислене? Например, как и кога клиниките стигнаха до идеята за органосъхраняващи методи на лечение?
Струва ми се, че в основата на интереса към историята на медицината трябва да стоят въпросите за еволюцията на научния метод. А в постсъветско време историята на медицината се превърна в един непрекъснат тост: за здравето на нашето уважавано име, поздравления за юбилея на нашия уважаван академик... Имаме институт, който печата цял списък кой какво ще има годишнини. Не омаловажавам значението на тази работа. Но в същото време това е напълно безинтересно за мен. Какво се случи преди героя на деня? Какво след това? Няма безусловно знание.
– Кой период от историята на медицината намирате за най-интересен?
– Най-интензивното и най-интересното са две различни неща, защото по наситеност на събитията втората половина на 20 век няма равна. Тоест, всяка история на клинична специалност (първата ми докторска степен беше върху историята на стомашната хирургия) е история на изключителна интензивност на събития, настъпили през последните 50-60 години.
Но от гледна точка на значението на произхода на фундаменталните основи на съвременните специалности, това е 19 век (анатомия на Пирогов, анестезиология, асептика и антисептика и др.). През този период се появи скалата, върху която стои съвременната медицина, пряко технологичната.
Но аз лично намирам периода на медицината на Гален за много по-интересен. Интересно е какво се случи там именно защото нямаше такива технически възможности. И когато четете описанието на клиничната картина, тълкувана по същия начин, както днес, оставате изумени от неговото провидение. Но му беше много по-трудно да измисли всичко това. Не трябва да се отхвърля фактът, че Гален развива своите теории в момента на раждането на рационалната наука, в момента на скъсването с магията. И от една страна, виждаме изненадващо приятелски отношения с християнството, а на определен етап и с исляма (IX-XIII век). От друга страна, привлича познанието за естественото във връзка със свръхестественото.
– Въпросът за православието и медицината в контекста на вашия предмет разглеждате ли като отделен лекционен курс?
– Въпросът за православието и медицината съществува в контекста на биоетиката, или по-скоро дори на социалната практика. Но разбирам какво казваш. Тук е необходимо да се отдели религиозният от научния въпрос. Говорим за второто. Въпросът е за връзката между природните науки и монотеистичния модел на света, представен например от религиозно-философската система.
– Вашите ученици интересуват ли се от тази тема?
- Изненадващо, да. Още по-интересно е за завършилите студенти.
– Можете ли да дадете прогноза за развитието на медицинската индустрия като наука?
– Трудно е да се даде прогноза. В областта на биоетиката например на преден план излизат въпроси като абортите, евтаназията, правата на пациента, връзката между правата на лекаря и пациента...
- Ами просто Хипократовата клетва в най-чист вид! Защо се оспорва?
– По същата причина, поради която се оспорват институцията на брака, традиционните ценности, сексуалната ориентация и т.н. Днес по същество целият социален дискурс е оспорване на абсолютната оценка. Говорейки за структурата на цивилизационното мислене, говорим за релевантност и нерелевантност на ценностите. Същността на традиционните ценности се състои в това, че има абсолютна стойност, абсолютна категория добро и зло. Ето защо днес имаме традиционна и неолиберална биоетика.
По този въпрос има сериозен дебат в американската професионална общност. Не защото там има толкова рехаво общество. Не. Там се води сериозен научен дебат. Резултатът е много важни резултати. Тепърва започваме да имаме система от етични комисии, които се занимават с тези теми (такава комисия беше създадена наскоро в Министерството на здравеопазването, но все още не съществува във всички институции). В САЩ такива комисии са се превърнали в обществена институция, която се занимава с тези въпроси.
- Имаме ли нужда от това?
– Всъщност американският легализъм много ме дразни. Но те толкова са свикнали, това е техният начин на живот. Въпреки това ние също се нуждаем от него. Имате ли права на пациента? Яжте. Трябва ли да бъдат защитени? Трябва да. Трябва ли да развиваме медицина? Необходимо. Трябва ли да правим експерименти? Необходимо. И трябва да се създават нови фармацевтични продукти. Това означава, че е необходим някакъв вид компромис.
– Вашият пример само за пореден път потвърждава, че съвременната наука е в пресечната точка на науките...
– Улучихте пирона на главата, днес интердисциплинарните изследвания са интересни. Хирургия и имунология. Трансплантология и имунология. Хирургия и микробиология... И всичко това изисква адекватна подготовка на лекар.
