Spatium retroperitoneale

Spatium retroperitoneale заема задната част на коремната кухина и представлява клетъчно пространство с разположени в него органи, съдове и нерви. Ретроперитонеалното пространство е ограничено: отпред - от париеталния перитонеум; отзад - гръбначния стълб и мускулите на лумбалните области, покрити с интраабдоминална фасция; отстрани тъканта на пространството преминава в предперитонеалната тъкан на предно-страничната коремна стена; над и зад пространството се простира до lig. coronarium hepatis вдясно и lig. gastrophrenicum и lig. phrenicolienale отляво и ограничен от диафрагмата със сдвоени костофренични вдлъбнатини на плевралната кухина и гърдите, разположени зад нея; отдолу - от крилата на илиачните кости и големите лумбални и илиачни мускули до Ipea terminalis на таза, където влакното на ретроперитонеалното пространство преминава във влакното на малкия таз.

Формата на ретроперитонеалното пространство не е еднаква на различни нива. Повтаря в общи черти формата на задната си стена в съответствие с извивките на гръбначния стълб и зависи от разположените в него органи и степента на развитие на ретроперитонеалната тъкан. Така на нивото на XII гръден прешлен ретроперитонеалното пространство достига най-голяма дълбочина отпред и отляво на гръбначния стълб, където се намират левият бъбрек с надбъбречната жлеза, тялото и опашката на панкреаса, коремната аорта и нейната клонове са разположени. Вдясно на това ниво има тънък слой влакна и дясна надбъбречна жлеза. На нивото между I и II лумбален прешлен ретроперитонеалното пространство достига най-голяма дебелина и изпъкналост напред надясно и пред гръбначния стълб, където се намира главата на панкреаса. Под това ниво дебелината на влакното в ретроперитонеалното пространство вдясно е малко по-голяма, отколкото вляво, а след това в областта на илиачната ямка дебелината на влакнестия слой става еднаква от двете страни. Горното описание дава само обща представа за ретроперитонеалното пространство и не показва пълното разнообразие на неговата структура, която зависи от тежестта на ретроперитонеалната тъкан, от топографията, формата и размера на органите, разположени в нея.

IN ретроперитонеално пространство, в тъканта му, покрита с фасция, са разположени: бъбреци с надбъбречни жлези и уретери, панкреас и по-голямата част от дванадесетопръстника, коремна аорта с излизащи от нея клонове, долна празна вена, лимфни възли, лимфни съдове и стволове, началото на гръдния канал , гранични симпатикови стволове , крайни части на спланхичните нерви и нервните плексуси.

Слоеве влакна и фасции на ретроперитонеалното пространство. Ретроперитонеалното пространство се състои от две сдвоени секции, разположени от двете страни на гръбначния стълб, и една несдвоена част, разположена пред гръбначния стълб. В сдвоени секции се разграничават три слоя влакна. Зад перитонеума и възходящото (вдясно) и низходящото (вляво) дебело черво, пред ретроперитонеалната и пререналната фасция, има сдвоени влакнести пространства (параколон). Последните се простират нагоре и надолу в рамките на възходящото и низходящото дебело черво с техните завои, странично (вдясно и вляво) - до нивото на прехода (инфлексия) на париеталния перитонеум към предно-латералната стена на корема, където ретроперитонеалното от него започва фасцията; медиално вляво - до левия ръб на аортата и долната мезентериална артерия, медиално вдясно - до нивото на долната празна вена и коремната аорта, където между париеталния перитонеум, пререналната фасция и обвивките на тези съдове има сагитални пластини на съединителната тъкан, разделящи десния параколон от левия. Зад низходящото дебело черво има слой от съединителна тъкан (фасция на Толд), отдясно този слой е по-слабо изразен. Най-голямо количество фибри се наблюдава зад възходящото и низходящото дебело черво; в медиална посока количеството му намалява. Параколарните пространства съдържат нерви, кръвоносни съдове, лимфни съдове и възли, свързани с дебелото черво.

Ориз. 153. Топография на ретроперитонеалното пространство. Бъбреци, уретери и надбъбречни жлези. Коремна аорта и нейните клонове, долна празна вена и нейните клонове. Изглед отпред.
Фибрите на ретроперитонеалното пространство се отстраняват до посочените по-горе органи. Освен това бяха отстранени пререналната фасция и нейните разклонения към големите съдове.

Зад paracolon е ретроперитонеалната фасция (fascia retroperitonealis), която започва от париеталния перитонеум, където преминава към предно-страничната стена на корема. Това място се проектира между средната и задната аксиларна линия. На върха фасцията се слива с диафрагмалната фасция. Като цял лист, ретроперитонеалната фасция съществува странично и по-горе от бъбрека. Във външния ръб на бъбрека фасцията е разделена на два слоя: преден - преренална фасция и заден - ретроренална фасция.

Предбъбречната фасция (fascia prerenalis) лежи пред бъбрека, надбъбречната жлеза и уретера. На върха се свързва с ретрореналната фасция; медиално, в областта под началото на горната мезентериална артерия към V лумбален прешлен, пред долната куха вена и коремната аорта, преминава към противоположната страна, сливайки се с фасцията със същото име. Отдолу, покривайки уретера заедно с ретрореналната фасция, тя се спуска в таза. В местата на контакт с коремната фасция тя се слива с нея.

Ретрореналната фасция (fascia retrorenalis), по-здрава и по-дебела от предходната, покрива бъбрека и надбъбречната жлеза отзад и, продължавайки медиално, се разделя на два слоя: задният е прикрепен към външния ръб на фасцията psoatis и постепенно изтънява надолу, медиалната се свързва с фасциалната обвивка на аортата или долната празна вена и с медиалната граница на големия мускул psoas. И двете фасции са свързани с рехави сагитални пластини с бъбрека, главно с долния му полюс, много слабо свързан с уретера, силно свързан с надбъбречната жлеза, семенните съдове и долната мезентериална артерия. Фасциалната обвивка на надбъбречната жлеза се образува от двете фасции; той е отделен от бъбрека с непълна преграда. Между фасцията и фиброзната капсула на бъбрека има периренална мастна тъкан (capsula adiposa или paranephron), която продължава надолу под формата на тънък слой, обграждащ уретера. В някои случаи случаите на бъбреците и уретера са разделени от преграда. В допълнение към бъбрека, перинефралното клетъчно пространство съдържа нерви, бъбречни съдове, лимфни съдове и възли.

Задният слой тъкан, textus cellulosus retroperitonealis, лежи между fascia retro peritonealis и retrorenalis отпред и fascia endoabdominalis отзад. Отгоре този слой достига диафрагмата, отдолу - linea terminalis на таза, медиално - m. psoas major, където пространството е ограничено от шипа на ретрореналната фасция, латерално продължава в преперитонеалната тъкан.

Дуоденалната фасция покрива червото отзад, а там, където коренът на мезентериума го пресича, също и отпред. Фасцията е прикрепена към перитонеума по краищата на червата. Продължавайки върху панкреаса, фасцията го покрива от задната повърхност, а главата на жлезата също отпред и е прикрепена към перитонеума над и под жлезата. Фасцията на панкреаса е рехава и е свързана с жлезата чрез съединителнотъканни влакна. Фасцията образува обвивки за съдовете на далака и е здраво свързана с фиброзната тъкан около горната мезентериална артерия.

Пред гръбначния стълб, в телата на лумбалните прешлени, има нечифтно пространство, ограничено отпред от пререналната и преуретералната фасция, отзад - от гръбначния стълб с медиалните ръбове на големите лумбални мускули и медиални крака на диафрагмата, отстрани - от сливанията между съдовите обвивки на аортата и долната празна вена и фасцията на големия мускул на псоаса. Отгоре пространството достига до диафрагмата, отдолу е ограничено от сливането на корпуса на долната празна вена с периоста на V лумбален прешлен. Вътре в пространството има две фасциални обвивки, здраво свързани със съдовете за коремната аорта и долната празна вена. В горната част обвивката на аортата е здраво свързана с фасцията на диафрагмата, обвивката на вената е с фиброзната туника на черния дроб. Отдолу фасциалната обвивка на долната празна вена е здраво слята с периоста на тялото на V лумбален прешлен. Около кутиите има мастна тъкан. Отпред, между обвивките и пререналната фасция, и отзад, между обвивките и превертебралната фасция, има празнини, пълни с малко количество мазнина, в която лежат лимфни възли, съдове и нерви. Третият слой от свободна тъкан се намира между превертебралната фасция и предния надлъжен лигамент на гръбначния стълб. Тази клетъчна фисура и двете предишни фисури са затворени.

ГЛАВА 9 ЛУМБАЛНА ОБЛАСТ И РЕТРОПЕРИТОНЕАЛНО ПРОСТРАНСТВО, REGIO LUMBALIS ET SPATIUM RETROPERITONEALE

ГЛАВА 9 ЛУМБАЛНА ОБЛАСТ И РЕТРОПЕРИТОНЕАЛНО ПРОСТРАНСТВО, REGIO LUMBALIS ET SPATIUM RETROPERITONEALE

Лумбалната област и нейните слоеве до париеталната фасция на корема, фасция абдоминис париеталис,може да се разглежда като задната стена на корема. Много от неговите компоненти са общи за задната и предно-страничната коремна стена.

По-дълбоко от париеталната фасция е ретроперитонеалното пространство, spatium retroperitoneale,част от коремната кухина, ограничена отпред от париеталния перитонеум.

ЛУМБАЛНА ОБЛАСТ, REGIO LUMBALIS

Външни ориентириобласти са спинозните израстъци на двата долни гръдни и всички лумбални прешлени, XII ребра, илиачните гребени. Над хоризонталната линия, свързваща най-високите точки на илиачните гребени, се палпира върхът на спинозния процес на IV лумбален прешлен.

За спинални пункции се вкарва игла в пространството между IV и V спинозни израстъци.

Спинозният процес на IV прешлен е ориентир за идентифициране на спинозните процеси на горния и подлежащия прешлен.

Задната средна линия на тялото (линията на спинозните процеси) разделя региона на две симетрични половини.

Граници на лумбалната област.Горна - XII ребро; по-ниско - илиачен гребен и съответната половина на сакрума; странично - задна аксиларна линия или съответната вертикална линия от края на XI ребро до илиачния гребен; медиално - задна средна линия на тялото (линия на спинозните процеси).

В рамките на региона се разграничава медиалният отдел, в който лежат гръбначният стълб и мускулът еректор на гръбначния стълб, м. еректор на гръбначния стълб,и страничен, където са разположени широките коремни мускули.

Долният лумбален триъгълник е подчертан тук, trigonum lumbale inferius,и горния лумбален триъгълник (четириъгълник), trigonum (tetragonum) lumbale superius.

Кожаудебелен, неактивен.

Подкожен слойслабо развит на върха. Повърхностната фасция е добре дефинирана и отделя дълбока фасциална пластина, която разделя подкожната тъкан на повърхностни и дълбоки слоеве. В долната част на региона дълбокият слой на подкожната тъкан се нарича лумбоглутеална мастна подложка.

Собствена фасция,с името в тази област тораколумбална фасция, фасция thoracolumbalis,добре изразена и образува обвивки за мускулите, включени в лумбалната област. Както и на предната стена на корема, мускулите на лумбалната област образуват три слоя.

Първи мускулен слойпод същинската фасция на лумбалната област има два мускула: м. latissimus dorsiИ

M. latissimus dorsiзапочва от задната повърхност на сакрума и прилежащата част на илиачния гребен, спинозните процеси на лумбалните прешлени и шестте долни гръдни прешлена и се прикрепя към crista tuberculi minoris humeri.Неговите мускулни снопове вървят отдолу нагоре и отзад напред.

M. obliquus externus abdominisзапочва от тораколумбалната фасция и осемте долни ребра, редуващи се мускулни снопчета с предния мускул на зъбеца. Мускулните снопове на външния наклонен коремен мускул се движат отгоре надолу и отзад напред, прикрепвайки се към илиачния гребен по протежение на предните му две трети. Предният ръб на мускула latissimus dorsi не се доближава до тях, така че над задната трета на илиачния гребен се образува триъгълно пространство или долен лумбален триъгълник. trigonum lumbale inferius(Триъгълник на Petit, или Petit) (виж Фиг. 9.1).

Триъгълник ограничен отпредзаден ръб на външния наклонен мускул, отзад- предния ръб на мускула latissimus dorsi, отдолу- илиачен гребен. Дъното на долния лумбален триъгълник се образува от вътрешния наклонен коремен мускул, разположен

Ориз. 9.1. Мускулни слоеве на лумбалната област:

1-м. еректор на гръбначния стълб; 2 - м. obliquus externus abdominis; 3 - trigonum lumbale inferius; 4 - м. глутеус медиус; 5 - м. obliquus internus abdominis; 6 - апоневроза m. transversus abdominis (долната част на горния лумбален триъгълник); 7 - a., n. междуребрие; 8 - коста XII; 9 - мм. междуребрие; 10 - м. serratus posterior inferior; 11 - м. трапец; 12 - фасция thoracolumbalis; 13 - м. latissimus dorsi

във втория мускулен слой. Поради липсата на един от мускулите на това място, лумбалният триъгълник е „слабо място“ на лумбалната област, където понякога се появяват лумбални хернии и могат да проникнат абсцеси от ретроперитонеалната тъкан.

Втори мускулен слойлумбалната област е медиална м. еректор на гръбначния стълб,странично отгоре - на дъното - м. obliquus internus abdominis.

Мускул еректор на гръбначния стълб м. еректор на гръбначния стълб,лежи в жлеба, образуван от спинозните и напречните израстъци на прешлените, и е затворен в плътна апоневротична обвивка, образувана от задната (повърхностна) и средната плоча на лумбо-торакалната фасция.

Serratus posterior inferior мускул м. serratus posterior inferior,и вътрешният наклонен мускул на корема съставлява страничната част на втория мускулен слой на лумбалната област. Ходът на сноповете на двата мускула почти съвпада; върви отдолу нагоре и отвътре навън. Първият от тях, започвайки от фасция thoracolumbalisв областта на спинозните процеси на двата долни гръдни и два горни лумбални прешлена, завършва с широки зъбци на долните ръбове на последните четири ребра, вторият със задните си снопове е прикрепен към трите долни ребра отпред на зъбеца. Двата мускула не докосват ръбовете, в резултат на което между тях се образува три- или четириъгълно пространство, известно като горен поясен триъгълник (четириъгълник), trigonum (tetragonum) lumbale superius(Ромб на Лесгафт-Грюнфелд). Партиите му са по-горе XII ребро и долния ръб на долния зъбчат мускул, медиално- страничен ръб на разширителя на гръбначния стълб, странично и отдолу- заден ръб на вътрешния наклонен коремен мускул. Триъгълникът е покрит от повърхността м. latissimus dorsiИ м. obliquus externus abdominis.Дъното на триъгълника е фасция thoracolumbalisи апоневроза м. transversus abdominis.

Субкосталните съдове и нервите преминават през апоневрозата и следователно по хода им и съпътстващата тъкан язвите могат да проникнат в междумускулната тъкан на лумбалната област.

Трети мускулен слойлумбалната област се образува медиално м. quadratus lumborumИ мм. голям и малък псоас,и странично - напречния коремен мускул, м. transversus abdominis.Първоначалният му отдел е свързан с фасция thoracolumbalisи има вид на плътна апоневроза, простираща се от XII ребро до илиачния гребен. Крайният участък на ректуса на коремния мускул също преминава в апоневрозата, която участва в образуването на обвивката на ректуса на корема (виж фиг. 9.2).

Следващ слой- париетална фасция на корема, fascia abdominis parietalis(Част фасция ендоабдоминална),който покрива дълбоката повърхност на напречния коремен мускул и тук се нарича фасция

18

Ориз. 9.2. Мускули на долната част на гърба:

1 - cavum articulare; 2 - fibrocartilago intervertebralis vertebrae lumbalis III et IV; 3 - м. малък псоас; 4 - м. голям псоас; 5 - processus transversus vertebrae lumbalis IV; 6 - фасция псоатика; 7 - м. quadratus lumborum; 8 - фасция transversalis; 9 - м. transversus abdominis; 10 - м. obliquus internus abdominis; 11 - м. obliquus externus abdominis; 12 - м. latissimus dorsi; 13 - подкожно тяло; 14 - място на произход на m. transversus abdominis; 15 - среден лист на фасция thoracolumbalis; 16 - заден лист на фасция thoracolumbalis; 17 - фасция superficialis; 18 - м. еректор на гръбначния стълб; 19 - processus spinosus vertebrae lumbalis IV

transversalis,а от медиалната страна образува калъфи за м. quadratus lumborumИ мм. псоас мажоретен минор,обаждайки се съответно фасция квадратаИ фасция псоатис.

Влакна, затворени във фасциалната обвивка m. psoas major, може да служи като път за разпространение на едемни абсцеси, които се развиват с туберкулозни лезии на лумбалните прешлени. По лумбалния мускул, през мускулната празнина, гной може да се спусне към предната вътрешна повърхност на бедрото.

РЕТРОПЕРИТОНЕАЛНО ПРОСТРАНСТВО, SPATIUM RETROPERITONEALE

Ретроперитонеалното пространство е разположено дълбоко в коремната кухина - между париеталната фасция на корема (отзад и отстрани) и париеталния перитонеум на задната стена на перитонеалната кухина (отпред). Съдържа органи, непокрити от перитонеума (бъбреци с уретери, надбъбречни жлези) и области на органи, покрити само частично от перитонеума (панкреас, дванадесетопръстник), както и главни съдове (аорта, долна празна вена), отделящи клони за кръв захранване на всички органи, разположени както ретроперитонеално, така и интраперитонеално. Заедно с тях идват нерви и лимфни съдове и вериги от лимфни възли.

Ретроперитонеалното пространство се простира отвъд границите на лумбалната област в резултат на прехода на неговите влакна в хипохондриума и илиачната ямка.

Стени на ретроперитонеума

Горен- лумбални и ребрени части на диафрагмата, покрити с париеталната фасция на корема, до lig. коронарен хепатитнадясно и lig. phrenicosplenicumналяво.

Задна и странична- гръбначния стълб и мускулите на лумбалната област, покрити fascia abdominis parietalis (endoabdominalis).

Отпред- париетален перитонеум на задната стена на перитонеалната кухина. Висцералната фасция на ретроперитонеалните органи също участва в образуването на предната стена: панкреаса, възходящото и низходящото дебело черво (виж фиг. 9.3).

Няма долна стена като такава. Условната долна граница е равнината, прекарана през нея крайна линия,отделяне на ретроперитонеалното пространство от таза.

Пространството между тези стени е разделено на предна и задна част ретроперитонеална фасция, fascia extraperitonealis abdominis,разположени във фронталната равнина (успоредно на париеталната фасция и париеталния перитонеум). Започва на нивото на задните аксиларни линии, където перитонеумът от страничната стена на корема преминава към гърба. В този момент перитонеумът и париеталната фасция растат заедно и образуват фасциален възел, от който започва ретроперитонеалната фасция, която след това отива към медиалната страна. На път към средната линия fascia extraperitonealis

Ориз. 9.3.Слоеве на лумбалната област на сагитален разрез (диаграма): 1 - коста XI; 2 - фасция thoracolumbalis; 3 - фасция endoabdominalis; 4 - м. quadratus lumborum; 5 - фасция retrorenalis; 6 - м. еректор на гръбначния стълб; 7 - lamina profunda f. thoracolumbalis; 8 - spatium retroperitoneale; 9 - фасция илиака; 10 - м. илиакус; 11 - a., v. iliaca communis; 12 - вермиформен процес; 13 - фасция precaecalis (Toldt); 14 - параколон; 15 - парауретер; 16 - паранефрон; 17 - перитонеума; 18 - фасция prerenalis; 19 - ren; 20 - glandula suprarenalis; 21 - хепар; 22 - диафрагмална фасция; 23 - диафрагма; 24 - фасция endothoracica

по външните краища на пъпките се разделя на два добре очертани листа, покриващи пъпките отпред и отзад. Предният слой се нарича "преренална фасция" фасция пререналис,а задната е "ретроренална", фасция ретрореналис(фиг. 9.4).

На вътрешната повърхност на бъбрека двата слоя отново се свързват и се насочват още по-медиално, участвайки в образуването на фасциалните обвивки на аортата и нейните клонове и долната празна вена. В горната част обвивката на аортата е здраво свързана с фасцията на диафрагмата, обвивката на вената е с туника фиброзачерен дроб. Отдолу фасциалната обвивка на долната празна вена е здраво слята с периоста на тялото на V лумбален прешлен.

В допълнение към бъбреците, за които пререналната и ретрореналната фасция образуват фасциална капсула, фасция реналис(често наричана външна капсула на бъбрека), тези слоеве в горната част образуват фасциална обвивка за надбъбречните жлези. Под бъбреците фасция пререналис

Ориз. 9.4. Фасция и тъкан на лумбалната област на хоризонтален разрез (червена пунктирана линия - ретроперитонеална фасция, екстраперитонеална фасция): 1 - фасция propria; 2 - м. obliquus externus abdominis; 3-м. obliquus internus abdominis; 4 - м. transversus abdominis; 5 - фасция endoabdominalis; 6 - перитонеум; 7 - абдоминална аорта; 8 - мезентериум; 9-в. cava inferior; 10 - фасция retrocolica; 11 - sulcus paracolicus; 12 - параколон; 13 - уретер; 14 - ren; 15 - м. quadratus lumborum; 16 - м. latissimus dorsi; 17 - м. еректор на гръбначния стълб; 18 - фасция retrorenalis; 19 - паранефрон; 20 - fascia prerenalis

И фасция ретрореналиспреминават съответно пред и зад уретерите, обграждайки ги под формата на калъф до крайна линия,където уретерите преминават в тазовата кухина.

Пред ретроперитонеалната фасция са разположени задният слой на париеталния перитонеум и области на органи, разположени мезо- или екстраперитонеално (дванадесетопръстник, възходящо и низходящо дебело черво и панкреас). Задната повърхност на тези органи е покрита с висцерални фасциални листове, по-добре дефинирани зад възходящата и низходящата част на дебелото черво.

Тези слоеве се наричат ​​ретроколична фасция, фасция retrocolica,или фасцията на Toldt. Частта от тази фасция зад цекума се нарича прецекална фасция - фасция precaecocolica(мембрана на Джаксън). Навън фасция retrocolicaотдясно и отляво се слива с париеталния перитонеум в местата на прехода му от задната стена на перитонеалната кухина към възходящата и низходящата част на дебелото черво (странични жлебове (канали) на долния етаж на перитонеалната кухина) . От медиалната страна ретроколичната фасция е свързана с фасциалните обвивки на съдовете на ретроперитонеалното пространство и с фасциалните листове, покриващи панкреаса и дванадесетопръстника.

Между изброените фасциални листове в ретроперитонеалното пространство има три слоя влакна:действително ретроперитонеална, перинефрална и периинтестинална (виж фиг. 9.3, 9.4).

Първият слой ретроперитонеална тъкан(в противен случай - самата ретроперитонеална тъкан, textus cellulosus retroperitonealis),разположен до париеталната фасция ( при достъп отзад, през всички слоеве на лумбалната област). Отпредтова е ограничено екстраперитонеална фасция,отзад - фасция абдоминис париеталис,нагоре- лумбална фузия fascia abdominis parietalisс диафрагмалната на нивото на XII ребро.

Възпалението на тази област на тъканта се нарича екстраперитонеален субдиафрагмален абсцес.

На дъноторетроперитонеалната тъкан свободно преминава в тазовата тъкан. От медиалната странатози слой е ограничен от синтез fascia extraperitonealisс фасциални обвивки на коремната аорта, долната празна вена и илиопсоасния мускул. Страничносамата ретроперитонеална тъкан е ограничена от сливането на париеталния перитонеум с fascia abdominis parietalisИ fascia extraperitonealis.

Хематоми със значителен обем често се натрупват в ретроперитонеалната тъкан, когато съдовете на ретроперитонеалното пространство са повредени.

Втори слой ретроперитонеална тъкан, или периренално мастно тяло, корпус адипозум параренале,разположен между фасция ретрореналисИ фасция пререналис(разцепена ретроперитонеална фасция). Този слой е разделен на три части: горната е фасциално-клетъчната обвивка на надбъбречната жлеза, средната е мастната капсула на бъбрека, capsula adiposa renis(паранефрон), а долната е фасциално-клетъчната обвивка на уретера (парауретериум). Фасциално-клетъчната обвивка на надбъбречната жлеза е изолирана от бъбречната тъкан, а отдолу перинефралното влакно е свързано с периуретерното влакно.

Периренално мастно тяло, корпус адипозум параренале,Това е рехава мастна тъкан, изолирана от съседните клетъчни пространства, покриваща бъбрека от всички страни и разположена между фасциалната и фиброзната капсула на бъбрека. Дебелината му варира индивидуално, но е най-голяма в портата и долния край (полюса) на бъбрека. Под бъбрека фасциалните листове са свързани помежду си чрез съединителнотъканни мостове и поддържат бъбрека под формата на хамак.

Периуретерална тъкан, парауретериумсключен между фасция preuretericaИ фасция ретроуретерика,отгоре се свързва с перинефралната, а отдолу следва хода на уретера по цялата му дължина до малкия леген.

Трети слой ретроперитонеална тъканнамира се зад възходящата и низходящата част на дебелото черво и се нарича периколична тъкан, параколон.Отзадтози слой ограничава екстраперитонеална фасция,А отпред - фасция retrocolica,покриващ възходящото (или низходящото) дебело черво отзад и париеталния перитонеум (дъното) на страничния жлеб (канал) отпред. Дебелината на влакното в това пространство може да достигне 1-2 cm. нагоре параколонзавършва в корена mesocolon transversum,на дънотов илиачните ямки отдясно - в сляпото черво, отляво - в корена на мезентериума на сигмоидното дебело черво. Страничнопараколичната тъкан достига до съединението на париеталния перитонеум с ретроперитонеалната фасция, медиално- до корена на мезентериума на тънките черва, малко по-къс от средната линия.

Периколичната тъкан съдържа нерви, кръвоносни съдове, лимфни съдове и възли, свързани с дебелото черво.

Коремната част на аортата, pars abdominalis aortae

Коремната част на низходящата аорта е разположена ретроперитонеално, вляво от средната линия на предната повърхност на лумбалния гръбнак, покрита fascia prevertebralis(част от париеталната фасция на корема). Тя преминава от хиатус на аортатадиафрагмата до нивото на IV-V лумбални прешлени, където се разделя на дясна и лява обща илиачна артерия. Дължината на коремната аорта е средно 13-14 см. По цялата си дължина аортата е затворена в добре очертана фасциална обвивка, образувана от ретроперитонеалната фасция.

Синтопия.Отгоре и отпредв съседство с аортата е панкреасът, възходящата част дванадесетопръстникаПо-долу- горната част на корена на мезентериума на тънките черва. заедно ляв ръбаортата се намира в лумбалната област на левия симпатичен ствол и интермезентериалния плексус, на дясно- долна куха вена.

В тъканта по протежение на коремната аорта има париетални леви лумбални лимфни възли (латерални аортни, преаортни, postaliртични) и междинни лумбални лимфни възли.

Коремната част на аортата е заобиколена по цялата си дължина от клоновете на коремния аортен плексус и ганглиите, които са част от него.

Париеталните и висцералните клонове се отклоняват от коремната аорта (фиг. 9.5).

Париетални (теменни) клони.

Долни диафрагмални артерии, ах phrenicae inferiores dextra et sinistra,се отклоняват от предната повърхност на началния участък на коремната аорта веднага след излизането от нея хиатус на аортатаи са насочени по долната повърхност на диафрагмата нагоре, напред и настрани.

Лумбални артерии, ах лумбалес,сдвоени, четири на брой, се простират от задната повърхност на аортата през първите четири лумбални прешлена и проникват в пукнатините, образувани от телата на прешлените и началните снопчета на псоасния мускул, кръвоснабдявайки долните части на предно-страничната коремна стена , лумбалната област и гръбначния мозък.

Средна сакрална артерия, а. sacralis mediana,- тънък съд, започва на нивото на V лумбален прешлен от задната повърхност

Ориз. 9.5. Клонове на коремната аорта:

1 - диафрагма; 2 - v. cava inferior; 3 - аа. suprarenales superiores; 4 - а. gastrica sinistra; 5 - а. hepatica communis; 6 - глава. suprarenalis dextra; 7 - а. suprarenalis media; 8 - а. suprarenalis inferior; 9 - а. renalis dextra; 10 - абдоминална аорта; 11 - аа. лумбалес; 12 - а. iliaca communis dextra; 13 - а. iliolumbalis; 14 - а. iliaca interna sinistra; 15 - а. iliaca externa sinistra; 16 - а. sacralis mediana; 17 - м. голям псоас; 18 - м. quadratus lumborum; 19 - а. mesenterica inferior; 20 - уретер; 21 - аа. testiculares dextra et sinistra; 22 - ren; 23 - а. renalis sinistra; 24 - а. mesenterica superior; 25 - глава. suprarenalis sinistra; 26 - а. спленица; 27 - truncus coeliacus; 28 - а. phrenica inferior sinistra; 29 - хранопровод; 30 - а. phrenica inferior dextra; 31 - vv. hepaticae

аортата на мястото на нейното разделяне на общите илиачни артерии се спуска по средата на тазовата повърхност на сакрума до опашната кост, доставяйки кръв м. илиопсоас,сакрум и опашна кост.

ВисцералнаСдвоените и нечифтните клонове на коремната аорта обикновено възникват в този ред: 1) truncus coeliacus; 2) ах suprarenales mediae; 3) а. mesenterica superior; 4) ах Renales; 5) ах testiculares (ovaricae); 6) а. mesenterica inferior.

Цьолиакия ствол, truncus meliacus,се простира от предната повърхност на аортата с къс ствол на нивото на долния ръб на XII гръден или горния ръб на I лумбален прешлен между вътрешните крака на диафрагмата. Проектира се непосредствено надолу от върха на мечовидния процес по протежение на средната линия. В горния ръб на тялото на панкреаса целиакият ствол е разделен на три клона: ах gastrica sinistra, hepatica communis et splenica (lienalis). Iruncus meliacusзаобиколен от клонове на слънчевия сплит. Отпред е покрит от париеталния перитонеум, който образува задната стена на оменталната бурса.

Средна надбъбречна артерия, а. suprarenalis media,парна баня, се отклонява от страничната повърхност на аортата малко под началото на целиакия ствол и отива до надбъбречната жлеза.

Горна мезентериална артерия, а. mesenterica superior,започва от предната повърхност на аортата на нивото на тялото на първия поясен прешлен, зад панкреаса. След това излиза изпод долния ръб на шийката на панкреаса и лежи на предната повърхност на възходящата част на дванадесетопръстника, давайки клонове на панкреаса и дванадесетопръстника. По-нататък а. mesenterica superiorнавлиза в пространството между листата на корена на мезентериума на тънките черва и клоните, кръвоснабдявайки тънките черва и дясната половина на дебелото черво.

Бъбречни артерии, ах Renales.И двете ах renalesобикновено започват на едно и също ниво - първия лумбален прешлен или хрущяла между първия и втория лумбален прешлен; нивото на техния произход се проектира върху предната стена на корема приблизително 5 cm надолу от мечовидния процес. Долните надбъбречни артерии започват от бъбречните артерии.

Артериите на тестиса (яйчника), ах testiculares (aa. ovaricae),сдвоени, простиращи се от предната повърхност на коремната аорта в тънки стволове малко под бъбречните артерии. Те отиват зад париеталния перитонеум, който изгражда дъното на мезентериалните синуси, пресичайки отпредпо пътя си първо уретерите, а след това външните илиачни артерии. При мъжете те са част от семенната връв в дълбокия ингвинален пръстен и се насочват през ингвиналния канал

към тестиса, при жените - през лигамента, който окачва яйчника, отиват към яйчниците и фалопиевите тръби.

Долна мезентериална артерия, а. mesenterica inferior,тръгва от предната лява повърхност на долната трета на коремната аорта на нивото на долния ръб на третия лумбален прешлен, преминава ретроперитонеално зад левия мезентериален синус и захранва лявата половина на дебелото черво през а. Colica sinistra, aa. sigmoideaeИ а. rectalis superior.

Аортна бифуркация- разделянето му на общи илиачни артерии - обикновено се намира на нивото на IV-V лумбален прешлен.

Общи илиачни артерии, ах iliacae communes,насочени надолу и странично, разминаващи се под ъгъл от 30 до 60°. Дължината на общата илиачна артерия е средно 5-7 cm, тя е с 1-2 cm по-дълга от лявата. В сакроилиачната става А. iliaca communisразделени на външни и вътрешни илиачни артерии.

Външна илиачна артерия, а. външна илиака,е пряко продължение на общата илиачна артерия непосредствено след началото на вътрешната илиачна артерия. От това място се насочва по горния ръб крайна линия(горната граница на малкия таз) към медиалната половина на ингвиналния лигамент и преминава под него през васкуларната празнина, лакуна вазорум,към бедрото, където вече се нарича феморална артерия. A. iliaca externaотделя долната епигастрална артерия а. долен епигастриус,и дълбоката артерия около илиума, а. circumflexa ilium profunda.

Вътрешна илиачна артерия, а. вътрешна илиака,след като се отдели от общата илиачна, тя се спуска ретроперитонеално по задно-латералната стена на малкия таз до големия седалищен отвор, където се разделя на преден и заден клон.

Оклузивните лезии на аортата, илиачните артерии и техните клонове най-често причиняват атеросклероза. Съвкупността от клинични прояви, които възникват в този случай, като умора на долните крайници, усещане за студени крака, парестезия, се нарича Синдром на Leriche.Една от сериозните прояви на оклузия на аортата и илиачните артерии е импотентността, свързана с хронична недостатъчност на кръвоснабдяването на гръбначния мозък и исхемия на тазовите органи.

долна празна вена, v. cava inferior

Долната празна вена започва ретроперитонеално на нивото на IV-V лумбални прешлени от сливането на две общи илиачни вени. Това място е покрито от дясната обща илиачна артерия. По-нататък от началото си, долната празна вена се издига нагоре, отпред и вдясно от гръбначния стълб към черния дроб и собствения си отвор в диафрагмата.

Синтопия.Преденот долната празна вена има париеталния перитонеум на десния мезентериален синус, корена на мезентериума на тънките черва с горните мезентериални съдове, преминаващи през него, хоризонталната (долната) част на дванадесетопръстника, главата на панкреаса, порталната вена и задната долна повърхност на черния дроб. Долната празна вена в началото си е кръстосана отпред а. iliaca communis dextra,и отгоре - а. testicularis dextra (a. ovarica).

Налявоот долната празна вена почти по цялата й дължина лежи аортата.

На дясноДолната празна вена е в съседство с псоасния мускул, десния уретер, медиалните ръбове на десния бъбрек и дясната надбъбречна жлеза. Отгоре вената лежи в изрезката на задния ръб на черния дроб, чийто паренхим обгражда вената от три страни. След това долната празна вена навлиза в гръдната кухина foramen venae cavaeв диафрагмата (фиг. 9.6).

ОтзадДолната празна вена преминава през дясната бъбречна артерия и дясната лумбална артерия. Отзад и отдясносе намира в лумбалната област на десния симпатиков ствол.

Следните висцерални и париетални вени се вливат в долната вена кава ретроперитонеално.

Париетални вени:_

1. Лумбални вени, vv. лумбалес,четири от всяка страна.

2. Долна диафрагмална вена, v. phrenica inferior,парна баня, влива се в долната празна вена над черния дроб.

Висцерални вени:

1. Дясна тестикуларна (яйчникова) вена, v. testicularis (ovarica) dextra,изтича директно в долната празна вена, наляво- в лявата бъбречна вена.

2. Бъбречни вени, vv. Реналес,вливат се в долната куха вена почти под прав ъгъл на нивото на междупрешленния хрущял I и

Ориз. 9.6.Долна празна вена:

1 - vv. hepaticae; 2 - v. phrenica inferior; 3 - хранопровода; 4 - v. супрареналис; 5 - v. реналис; 6 - v. testicularis sinistra; 7 - абдоминална аорта; 8 - уретер зловещ; 9 - v. iliaca communis sinistra; 10 - v. sacralis lateralis; 11 - v. sacralis mediana; 12 - v. вътрешна илиака; 13 - v. epigastrica inferior; 14 - ductus deferens; 15 - v. lumbalis ascendens; 16 - v. lumbalis III; 17 - v. testicularis dextra; 18 - v. renalis dextra; 19 - v. cava inferior

II лумбални прешлени. Лявата вена обикновено се оттича малко по-високо от дясната.

3. Надбъбречни вени, vv. suprarenales (vv. centrales),сдвоени Дясната надбъбречна вена се влива директно в долната куха вена, а лявата - в лявата бъбречна вена.

4. Чернодробни вени, vv. hepaticae,вливат се в долната куха вена на изхода от чернодробния паренхим, по протежение на задния ръб на черния дроб, почти при отвора на долната куха вена в диафрагмата.

В ретроперитонеалното пространство има и вени, които не се вливат в долната куха вена. Това е азигосната вена v. азигос,и хемизигосна вена, v. хемиазигос.Те започват от възходящите лумбални вени, vv. lumbales ascendens,и се издигат по антеролатералните повърхности на телата на лумбалните прешлени, прониквайки през диафрагмата в гръдната кухина. При което v. азигоспреминава латерално от десния кръст на диафрагмата, a v. хемиазигос- отляво на левия крак.

Възходящите лумбални вени се образуват отстрани на гръбначния стълб от вертикални венозни анастомози на лумбалните вени помежду си. Отдолу те анастомозират с илиопсоаса или общите илиачни вени.

По този начин вените, включени в системата на азигосните и полуциганските вени, са каво-каваланастомози, тъй като азигосната вена се влива в горната празна вена, а началото й в долната празна вена.

При тромбоза в системата на илиачната вена по-често (85%) лезията се появява от лявата страна поради компресия на лявата обща илиачна вена от общата и вътрешната илиачна артерия, които лежат по-повърхностно. При жените това се улеснява и от продължително компресиране на вените от бременната матка.

При продължително обездвижване на пациенти (след нараняване, за поддържане на бременност и т.н.), тромбът бързо расте в проксималната посока, достигайки области на долната празна вена с непроменен ендотел, така че "опашката" на тромба не е фиксирана към венозна стена и поплавъци. Това често води до неговото отделяне, навлизане с кръвния поток в дясното предсърдие, дясната камера и последваща тромбоемболия на белодробните артерии.

Нерви на ретроперитонеума Клонове на лумбалния сплит

лумбален сплит, plexus lumbalis,както и други надлежащи плексуси (pl. cervicalis, pl. brachialis, pl. thoracicus),образувани от гръбначни корени, излизащи от междупрешленните отвори. Нервите, образувани от тези корени, инервират мускулите и кожата на лумбалната област, предната долна част на корема, перинеума и бедрото.

Между quadratus lumborum мускул и неговата фасция има nn. илиохипогастрикусИ ilioinguinalis.Малко по-надолу, под фасция илиака,преминава н. cutaneus femoris lateralis.От празнината между м. илиакусИ м. псоасизлиза н. femoralis.По предната повърхност м. голям псоаспреминава н. genitofemoralis,който пробива фасцията на този мускул и се разделя на r amus femoralisИ ramus genitalis.Освен това тези клонове отиват в ретроперитонеалното пространство до уретера, пресичайки го отзад.

Висцерални (вегетативни) плексуси и възли

В ретроперитонеалното пространство се образуват мощни висцерални (вегетативни) нервни плексуси, инервиращи органите на ретроперитонеалното пространство и органите на перитонеалната кухина. В тях са вплетени клоните на лумбалната част на симпатиковия ствол, големите и малките спланхични нерви (от гръдната част на симпатиковия ствол), задните вагусови стволове и клоновете на десния диафрагмен нерв.

Truncus sympathicus преминава от гръдната кухина в ретроперитонеалното пространство между средното и външното краче на диафрагмата. Лумбалната или коремната част на симпатиковия ствол се състои от четири, понякога три възела. Симпатиковите стволове в лумбалната област са разположени на по-близко разстояние един от друг, отколкото в гръдната кухина, така че възлите лежат на антеролатералната повърхност на лумбалните прешлени по медиалния ръб м. голям псоас,покрити от париеталната фасция.

Висцерални клонове, лумбални спланхични нерви, nn. splanchnici lumbales, 2-10 на брой тръгват от лумбалните възли и навлизат в плексусите, разположени около коремната аорта, като се свързват с едноименните клонове от противоположната страна.

В лумбалната област десен симпатичен стволобикновено изцяло или частично покрита от долната куха вена и рядко лежи извън нея.

Ляв симпатичен стволнай-често се намира на 0,6-1,5 cm латерално от коремната аорта или минава по нейния страничен ръб.

Бъбречните артерии и вляво, в допълнение, долната мезентериална артерия, са разположени пред симпатиковите стволове. Лумбалните артерии обикновено са разположени зад тях, а лумбалните вени, особено 3-та и 4-та, често са разположени отпред. На нивото на V лумбален прешлен общите илиачни артерии и вени преминават пред симпатиковите стволове.

По протежение на аортата от диафрагмата до крайна линияразположен абдоминален аортен плексус,plexus aorticus abdominalis.Състои се от: 1) целиакия плексус; 2) горен мезентериален плексус; 3) интермезентериален плексус; 4) долен мезентериален плексус; 5) илиачен плексус; 6) горен хипогастрален плексус. Както може да се види от този списък, висцералните плексуси са разположени по дължината на аортата и нейните висцерални клонове (фиг. 9.7).

Целиакия плексус, plexus meliacusе най-големият и най-важен висцерален (автономен) нервен сплит, разположен в ретроперитонеума (често наричан "слънчев сплит" поради многото входящи и изходящи клонове). Това е най-горният пери-аортен плексус на ретроперитонеума. Целиакният плексус е разположен на нивото на XII гръден прешлен на предната повърхност на аортата, отстрани на целиакия ствол. нагореплексусът е ограничен от диафрагмата, на дъното- бъбречни артерии, от страни- надбъбречните жлези и отпред- панкреас (това обяснява непоносимата болка при тумори и възпаление на жлезата) и е покрит от париеталния перитонеум на задната стена на оменталната бурса отгоре панкреас.

Част plexus meliacusвключва два целиакия (десен и ляв), ganglia meliaca,две аорторенални, аортикоренални ганглии,и несдвоен горен мезентериален ганглий, ganglion mesentericum superius.

Няколко групи клонове се простират от цьолиакичните възли. По клоните на аортата те се насочват към органите, образувайки периваскуларни плексуси. Те включват: диафрагмен плексус, чернодробен, далачен, стомашен, панкреатичен, надбъбречен, бъбречен, уретерален плексус.

Ориз. 9.7.Нерви на ретроперитонеума:

1 - а. phrenica inferior; 2 - plexus phrenicus и ganglion phrenicum; 3 - plexus coeliacus и ganglia coeliaca; 4 - truncus vagalis posterior; 5 - truncus vagalis anterior; 6 - хранопровода; 7 - гангл. mesentericum superius и plexus mesentericus superior; 8 - o6ni? багажник n. iliohypogastricus и n. ilioinguinalis; 9 - n. илиохипогастрикус; 10 - aorticus abdominalis plexus; 11 - n. ilioinguinalis; 12 - аа. и vv. лумбалес; 13 - гангл. mesentericum inferius и plexus mesentericus inferior; 14 - а. лумбален мускул; 15 - а. iliolumbalis; 16 - n. кожен феморис латералис; 17 - м. илиакус; 18 - n. femoralis; 19 - а. и v. iliacae externae; 20 - n. obturatorius и a. обтуратория; 21 - plexus hypogastricus superior; 22 - а. вътрешна илиака; 23 - r. genitalis n. genitofemoralis; 24 - truncus sympathicus 25 - n. femoralis; 26 - r. femoralis n. genitofemoralis; 27 - м. голям псоас; 28 - n. кожен феморис латералис; 29 - а. iliolumbalis; 30 - n. genitofemoralis; 31 - м. малък псоас; 32 - а. лумбален мускул; 33 - n. илиохипогастрикус; 34 - n. подребрие; 35 - гангл. аортикоренална; 36 - а. renalis и plexus renalis; 37 - plexus suprarenalis; 38 - glandula suprarenalis; 39 - диафрагма

клонове абдоминален аортен плексусПо-долу се образуват целиакични плексуси, които придружават тестисите (яйчниковите) артерии.

Клонове на коремния аортен плексус, както и горен мезентериален висцерален (вегетативен) възелпо горната мезентериална артерия образуват горен мезентериален плексус, plexus mesentericus superior,инервиране на областите на червата, доставяни от тази артерия, както и панкреаса.

Частта от коремния аортен плексус между горната и долната мезентериална артерия се нарича интермезентериален плексус, плексус интермезентерикус.

От долния мезентериален възел и клоните на интермезентериалния плексус започва долен мезентериален плексус, plexus mesentericus inferior,преминаващ по хода на едноименната артерия. Той инервира лявата част на напречното дебело черво, низходящото и сигмоидното дебело черво. По пътя а. rectalis superiorсе формира plexus rectalis superior.

При бифуркацията на аортата от коремния аортен плексус се образуват две илиачен сплит, plexus iliacus.

На горната граница на малкия таз, под бифуркацията на аортата, на нивото на V лумбален прешлен се образува промонториумът горен хипогастрален плексус, plexus hypogastricus superior (n. presacralis),отдавайки по-голямата част от клоните към тазовите органи и към връзката с долния хипогастрален плексус, разположен в тазовата кухина.

Поради еферентниСимпатиковата инервация забавя перисталтиката на стомаха, червата и жлъчния мехур, стеснява лумена на кръвоносните съдове и инхибира секрецията на жлезите. Забавянето на перисталтиката се дължи и на факта, че симпатиковите нерви предизвикват активно свиване на сфинктери: sphincter pylori, чревни сфинктери и др.

Парасимпатиковвлакната навлизат в коремните плексуси под формата на клони блуждаещ нерв. Заедно със симпатиковите и висцерозензорните нервни влакна те образуват смесени автономни плексуси, които инервират почти всички органи и съдове на ретроперитонеалното пространство и перитонеалната кухина. Парасимпатиковата инервация на низходящото дебело черво, както и всички тазови органи, се осъществява парасимпатиково

ми тазови спланхични нерви, nn. splanchnici pelvini,с произход от сакралния гръбначен мозък.

Функцията на еферентната парасимпатикова инервация е да засили стомашната перисталтика, да отпусне пилорния сфинктер и да засили перисталтиката на червата и жлъчния мехур.

В допълнение към еферентните парасимпатикови и симпатикови влакна, всички автономни плексуси на коремната кухина и таза съдържат аферентничувствителни (висцеросензорни) нервни влакна, идващи от вътрешни органи.

По-специално симпатиковите влакна предават усещането за болка от тези органи, а от стомаха - чувството за гадене и глад.

Лимфна система на ретроперитонеума

Лимфната система на ретроперитонеалното пространство включва регионални лимфни възли, съдове и големи лимфни колектори, водещи до гръдния (лимфен) канал, ductus thoracicus.

Тази система събира лимфата от долните крайници, тазовите органи, ретроперитонеалното пространство и коремните органи. От тях първо навлиза лимфата висцерални регионални възли, разположени, като правило, по дължината на артериите, доставящи кръв към органите. От висцералните възли лимфата навлиза в париеталните възли на ретроперитонеалното пространство (виж Фиг. 9.8).

Основните лимфни колектори са париеталенляво и дясно лумбаленвъзли.

Групата на левите лумбални възли включва страничните аортни, преаортни и следаортни възли, т.е. възли, разположени по протежение на аортата. Десните лумбални възли лежат около долната куха вена (латерална куха, прекавална и посткавална). Десният и левият еферентни лимфни съдове зад коремната аорта и долната празна вена образуват десния и левия лумбален (лимфен) ствол, trunci lumbales dexter et sinister.Тези стволове се комбинират, за да се образуват торакален канал,ductus thoracicus.

Нивото на образуване на гръдния канал при възрастни най-често варира от средата на XII гръден прешлен до горния ръб на II лумбален прешлен.

Ориз. 9.8.Лимфна система на ретроперитонеума: 1 - vesica fellea; 2 - nodi lymphoidei hepatici; 3 - nodi lymphoidei coeliaci; 4 - диафрагма; 5 - далак; 6 - а. спленица; 7 - nodi lymphoidei pancreaticolienales; 8 - truncus coeliacus; 9 - панкреас; 10 - nodi lymphoidei mesenterici; 11 - nodi lymphoidei interaortocavales; 12 - nodi lymphoidei lumbales; 13 - а. et v. яйчник; 14 - nodi lymphoidei iliaci interni; 15 - nodi lymphoidei iliaci; 16 - tuba uterina; 17 - матка; 18 - vesica urinaria; 19 - а. et v. iliacae externae; 20 - а. et v. iliacae internae; 21 - м. илиакус; 22 - м. голям псоас; 23 - nodi lymphoidei mesenterici inferiores; 24 - уретер; 25 - nodi lymphoidei lumbales; 26 - ren; 27 - а. et v. Renales; 28 - glandula suprarenalis; 29 - v. cava inferior; 30 - хепар

Разширението на долната (началната) част на гръдния канал се нарича лактеална цистерна, cisterna chyli.Приблизително 3/4 от възрастните имат казанче. От ретроперитонеума гръдният канал се изкачва в гръдната кухина през аортния отвор на диафрагмата, разположен по протежение на задната стена на аортата. Обикновено цистерната на гръдния лимфен канал се намира в десния крак на лумбалната част на диафрагмата и се слива с нея. Контракциите на диафрагмата насърчават движението на лимфата нагоре по канала.

бъбреци, ренес

Бъбреците са разположени в горната част на ретроперитонеума от двете страни на гръбначния стълб. По отношение на задната коремна стена, бъбреците лежат в лумбалната област. По отношение на перитонеума те лежат екстраперитонеално.

Бъбреците се проектират върху предната стена на корема в субкосталните области, частично в епигастричния регион; десният бъбрек с долния си край може да достигне до дясната странична област.

Десният бъбрек, като правило, се намира под левия, най-често с 1,5-2 cm.

Бъбрекът има бобовидна форма. В бъбрека има горен и долен край (полюси), предна и задна повърхност, външен (изпъкнал) и вътрешен (вдлъбнат) ръб. Медиалният ръб е обърнат не само медиално, но и малко надолу и напред. Средната вдлъбната част на медиалния ръб съдържа бъбречния хилус, хилум ренак,през които влизат бъбречните артерии и нерви и излизат вената и уретера. Вертикалният размер на пъпката е 10-12 см, напречният размер е 6-8 см, дебелината е 3-5 см. Изпъкналият ръб на пъпката е обърнат назад и навън, той е на 9-13 см от средната линия. . Надлъжните оси на бъбреците образуват остър ъгъл, отворен надолу, т.е. горните полюси на бъбреците се събират (сближават), а долните полюси се разминават (разминават).

Бъбрекът е заобиколен от три мембрани, от които фиброзната капсула, капсулна фиброза,в съседство с паренхима на органа; следвана от мастната тъкан, която в клиничната практика по-често се нарича паранефронОграничава се от мастната капсула, капсула адипоза.Най-външната обвивка е фасция реналис(Gerota's; също описан от Zuckerkandl), образуван от ретроперитонеалната фасция, екстраперитонеална фасция.

Скелетотопия.Горен крайЛевият бъбрек е разположен на нивото на горния ръб на XI ребро, десният - на нивото на единадесетото междуребрие.

ГейтсЛевият бъбрек е на нивото на XII ребро, десният бъбрек е под XII ребро. Предна проекциябъбречна врата, „предна бъбречна точка“, се определя в ъгъла между външния ръб на правия коремен мускул и ребрената дъга, т.е. на дясносъвпада с проекционната точка на жлъчния мехур.

Долен крайЛевият бъбрек е разположен по линията, свързваща най-ниските точки на X ребрата, десният бъбрек е с 1,5-2 cm по-нисък.

От лумбалната областбъбреците се проектират на нивото на XII гръдни, I и II (понякога III) лумбални прешлени, а външният ръб на бъбреците е приблизително на 10 cm от средната линия (фиг. 9.9).

Бъбречният хилум се проектира на нивото на тялото на първия лумбален прешлен (или хрущяла между първия и втория лумбален прешлен).

Задната проекция на бъбречния портал, „задната бъбречна точка“, се определя в ъгъла между външния ръб на мускула erector spinae и 12-то ребро.

Натискът в предните и задните точки по време на палпация при увреждане на бъбречното легенче обикновено причинява остра болка.

В портата на бъбрека, заобиколен от мастна тъкан, лежат бъбречната артерия, вена, клонове на бъбречния нервен плексус, лимфни съдове и възли и легенчето, което преминава надолу в уретера. Всички тези образувания образуват така наречената бъбречна дръжка.

В бъбречната дръжка бъбречната вена заема най-предната и горната позиция, бъбречната артерия е разположена малко по-ниско и отзад, бъбречното легенче с началото на уретера е най-ниско и отзад. С други думи, отпред назад и отгоре надолу, елементите на бъбречното стъбло са подредени в един и същи ред (за запомняне: вена, артерия, таз - VALYa).

Синтопия.Бъбреците влизат в контакт с много органи на перитонеалната кухина и ретроперитонеалното пространство, но не директно, а чрез техните мембрани, фасциално-клетъчни слоеве и отпред, освен това, перитонеума.

Отзадбъбреците, за фасция ретрореналисИ фасция абдоминис париеталис,разположен в лумбалната част на диафрагмата, квадратният псоас мускул

Ориз. 9.9. Скелетотопия на бъбрека отзад:

1 - v. cava inferior; 2 - extremitas superior; 3 - а. renalis dextra; 4 - v. renalis dextra; 5 - ren dexter; 6 - hylum renale; 7 - pelvis renalis; 8 - extremitas inferior; 9 - декстер на уретера; 10 - уретер зловещ; 11 - margo medialis; 12 - margo lateralis; 13 - ren зловещ; 14 - абдоминална аорта

tsy, апоневроза на напречния коремен мускул и отвътре - лумбалния мускул. Зад областта на бъбрека, разположена над XII ребро, е плевралният костофреничен синус.

Над всеки бъбрек отгоре и леко отпред и медиалноот горния му край във фасциалната капсула се намира надбъбречната жлеза, gl. супрареналис,прилепвайки задната му горна повърхност към диафрагмата.

Отпредповърхност десен бъбрекв горната трета или половина е покрита с перитонеум, свързващ бъбрека с черния дроб (lig. hepatorenale),и приляга с горния си край към висцералната повърхност на десния дял на черния дроб. Под антеролатералната повърхност на бъбрека е съседен флексура коли декстра,към антеромедиалната повърхност (при портата) - pars descendens duodeni.Долната част на предната повърхност на бъбрека се приближава до перитонеума на десния мезентериален синус.

Изброените части на тези органи са отделени от бъбрека фасция пререналиси насипни фибри.

Отпредповърхност ляв бъбрекотгоре, където е в непосредствена близост до стомаха, и отдолу mesocolon transversum,където е в съседство с левия мезентериален синус и през него с бримките на йеюнума, покрити с перитонеум. Пред средните части на левия бъбрек са опашката на панкреаса, съдовете на далака и flexura coli sinistra,а низходящото дебело черво е в съседство със страничните части на бъбрека под средата му; по-високо от областта на левия бъбрек, покрита с перитонеум, съседна facies renalisдалак (lig. splenorenal).

Медиално, отстрани на портите на двата бъбрека, има тела на XII гръдни и I и II лумбални прешлени с медиалните участъци на краката на диафрагмата, започващи тук. Портата на левия бъбрек е в съседство с аортата, а десният бъбрек е в съседство с долната празна вена (фиг. 9.10).

Бъбрекът се фиксира от бъбречната фасция, околната мастна тъкан, съдовете на бъбречната дръжка и интраабдоминалното налягане.

бъбречни артерии,ах Реналес,произхождат от страничните стени на коремната аорта под горната мезентериална артерия на нивото на I-II лумбални прешлени и отиват до бъбречния хилус. A. renalis dextra преминава отзаддолната празна вена и низходящата част на дванадесетопръстника, тя е по-дълга от лявата. Дължината на дясната бъбречна артерия е 5-6 cm, лявата - 3-4 cm. Средният диаметър на артериите е 5,5 mm.

Пред лява бъбречна артерияОпашката на панкреаса се намира. На това място А. renalis sinistraможе да се намира близо до далачната артерия, която минава ретроперитонеално по горния ръб на опашката на панкреаса.

Тънките артерии се простират нагоре от двете бъбречни артерии ах suprarenales inferiores,и надолу - rr. ureterici.

В портата на бъбрека a. renalis обикновено се разделя на два клона: по-големият преден и заден, ramus anterior et ramus posterior.Разклонявайки се в бъбречния паренхим, тези клонове образуват две съдови системи: пре- и ретропелвична.

Ориз. 9.10. Бъбреци:

I - vv. hepaticae; 2 - хранопровода; 3 - а. phrenica inferior sinistra; 4 - глава. suprarenalis sinistra; 5 - ren зловещ; 6 - а. suprarenalis sinistra; 7 - v. suprarenalis sinistra; 8-в. renalis sinistra; 9 - а. renalis sinistra; 10 - уретер зловещ;

II - v. testicularis sinistra; 12 - n. genitofemoralis; 13 - а. testicularis sinistra; 14 - a., v. testicularis dextra; 15 - n. кожен феморис латералис; 16 - n. ilioinguinalis; 17 - n. илиохипогастрикус; 18 - декстер на уретера; 19 - а. mesenterica superior; 20 - v. renalis dextra; 21 - truncus coeliacus; 22 - ren dexter; 23 - глава. suprarenalis dextra; 24 - диафрагма

Вътре в бъбрека има пет бъбречни сегмента: горен, предно-горен, предно-долен, долен и заден. До всеки от тях се приближава артерия със същото име. Предният клон на бъбречната артерия доставя четири сегмента, давайки а. segmenti superioris, a. segmenti anterioris superioris, a. segmenti anterioris inferiorisИ а. segmenti

inferioris.Задният клон на бъбречната артерия отделя само артерията на задния сегмент, а. segmentiposterioris,И rr. ureterici.

Сегментите се проектират върху повърхността на бъбрека приблизително както следва. Горният и долният сегмент заемат краищата на бъбрека, ограничени от линии, минаващи от горния и долния ъгъл на хилуса на бъбрека до неговия страничен ръб. Предно-горният и предно-долният сегмент заемат предната част на бъбрека. Границата между тях минава напречно през средата на предния ръб на бъбречния хилус. Задният сегмент заема задната част на бъбрека между апикалния и долния сегмент (фиг. 9.11).

Сегментните артерии на бъбрека не анастомозират една с друга, което позволява сегментна резекция на бъбреците. Разклоненията на чашките на бъбречното легенче съответстват на артериалните сегменти.

Доста често допълнителна бъбречна артерия се приближава до един от краищата (обикновено долния) на бъбрека, което изисква специално внимание при лигиране на съдовете по време на нефректомия.

бъбречни вени,vv. renales, дренират се в долната куха вена. Десният е естествено по-къс, обикновено тече по-ниско от левия.

Ориз. 9.11. Бъбречни сегменти (диаграма):

I - задната повърхност на левия бъбрек; II - предна повърхност на левия бъбрек; 1 - segmentum posretius; 2 - segmentum anterius superius; 3 - segmentum anterius inferius; 4 - segmentum inferius; 5 - segmentum superius

Част от надбъбречните вени се влива в бъбречните вени. Лявата бъбречна вена преди навлизането й в v. cava inferiorотпред пресича аортата. Лявата тестикуларна (яйчникова) вена се влива в нея почти под прав ъгъл, v. testicularis (ovarica) sinistra.

Поради това условията за отток по лявата v. testicularis по-лошо от

за дясната, която се влива в долната куха вена под остър ъгъл.

В тази връзка често се появява стагнация на кръвта в лявата вена, която

може да доведе до така нареченото варикоцеле – разширение на вените

семенна връв.Притоците на бъбречните вени анастомозират с вените на порталната система, образувайки портокавални анастомозис клонове на далачната вена, стомашни вени, горни и долни мезентериални вени.

Лявата бъбречна и далачна вена са разположени една до друга, което дава възможност за създаване на изкуствена портокавална анастомоза - спленоренална анастомоза.

Лимфни съдовеот паренхима и фиброзната капсула, бъбреците се насочват към хилуса на бъбрека, където се сливат помежду си и отиват по-нататък като част от бъбречното стъбло до регионалните лимфни възли: лумбални, аортни и кавални, откъдето тече лимфата в cisterna chyli.

Инервациябъбреците се извършва от бъбречния нервен плексус, плексус реналис,който образува клоните на целиакия плексус, н. splanchnicus minor,и бъбречния аортен възел. Клоните на плексуса проникват в бъбрека под формата на периваскуларни нервни плексуси. Клоновете се простират от бъбречния плексус до уретера и надбъбречната жлеза.

надбъбречни жлези, glandulae suprarenales

Надбъбречните жлези са органи с вътрешна секреция, плоски сдвоени жлези, разположени ретроперитонеално на супермедиалната повърхност на горните краища на бъбреците отстрани на гръбначния стълб на нивото на XI-XII гръдни прешлени. Надбъбречната жлеза има предна, задна и бъбречна повърхност, горни и медиални ръбове.

И двете надбъбречни жлези се проектират върху предната стена на корема в епигастралната област, като малка част от всяка от тях е разположена в съответния хипохондриум. Те са затворени във фасциални капсули, образувани от листове от f. екстраперитонеален,а задните повърхности са в съседство с лумбалната диафрагма.

Синтопия.ДА СЕ точнонадбъбречна жлеза отдолугорният край на бъбрека е съседен, отпред- екстраперитонеална повърхност на черния дроб и понякога pars superior duodeni.Неговата медиален ръбобърната към долната празна вена. Заднаповърхността на надбъбречната жлеза е в съседство с лумбалната част на диафрагмата (фиг. 9.12).

НалявоНадбъбречната жлеза е в непосредствена близост до суперомедиалната повърхност на горния край на левия бъбрек. Отзаднадбъбречната жлеза се намира на диафрагмата, отпред- париетален перитонеум на оменталната бурса и стомаха, отпред и отдолу- съдове на панкреаса и далака. Медиален ръбнадбъбречна жлеза кон-

Ориз. 9.12.Надбъбречни жлези:

I - vv. hepaticae; 2 - truncus coeliacus; 3 - глава. suprarenalis sinistra; 4 - ren зловещ; 5 - диафрагма; 6 - v. suprarenalis sinistra; 7 - v. renalis sinistra; 8 - а. renalis sinistra; 9 - а. testicularis sinistra; 10 - v. testicularis sinistra;

II - v. testicularis dextra; 12 - ren dexter; 13 - v. renalis dextra; 14 - а. mesenterica superior; 15 - глава suprarenalis dextra; 16 - v. suprarenalis dextra

докосва левия полулунен ганглий на целиакия плексус и коремната аорта.

Артериално кръвоснабдяваневсяка надбъбречна жлеза се осъществява от горната, средната и долната надбъбречна артерия, ах suprarenales superior, media et inferior,от които горният е клон на долната диафрагмална артерия, средният е клон на коремната аорта, а долният е първият клон на бъбречната артерия.

Венозен дренажсе случва от v. suprarenalis (v. centralis),излизаща от портата на надбъбречната жлеза, разположена на предната й повърхност. Лявата надбъбречна вена се влива в лявата бъбречна вена, дясната в долната куха вена или в дясната бъбречна вена.

Инервацияизвършва се от надбъбречните плексуси, които се образуват от клоните на целиакия, бъбречния, диафрагмалния и коремния аортен плексус, както и от клоните на целиакия и блуждаещия нерв.

Надбъбречните плексуси заемат междинно положение между целиакия и надбъбречните жлези и дават до 35-40 клона на последните.

Лимфен дренажнасочени към лимфните възли, разположени по коремната аорта и долната празна вена.

уретери, уретерите

Уретер (уретер)Това е гладкомускулна, куха, донякъде сплескана тръба с дължина 26-31 cm, свързваща бъбречното легенче с пикочния мехур. Състои се от три части: едната е разположена в ретроперитонеалното пространство, pars abdominalis,вторият - в субперитонеалната тъкан на таза, част от таза,а третият, най-малкият, лежи в стената на пикочния мехур, pars intramuralis.

Уретерът има три стеснения.Горенразположен в началото му, на изхода от таза. Тук диаметърът му е 2-4 мм. Средно аритметичностесняване (до 4-6 mm) се намира в пресечната точка на уретера с илиачните съдове и граничната линия. Нисък(до 2,5-4 mm) - непосредствено над мястото на перфорация на стената на пикочния мехур от уретера.

В местата на стесняване пикочните камъни, напускащи таза, най-често се забавят.

Между стесненията има разширения: горната е с диаметър до 8-12 mm, долната е с диаметър до 6 mm.

Проекции.Уретерът се проектира върху предната стена на корема в областта на пъпа и пубиса, по протежение на външния ръб на правия коремен мускул. Задната проекция на уретера, т.е. неговата проекция върху лумбалната област, съответства на вертикалната линия, свързваща краищата на напречните процеси на лумбалните прешлени.

Уретерът, подобно на бъбрека, е заобиколен от слоеве ретроперитонеална фасция, екстраперитонеална фасция,и фибри, парауретериумразположени между тях. По цялата си дължина уретерът лежи ретроперитонеално.

Синтопия.Спускайки се надолу, в посока отвън навътре, уретерът пресича мускула psoas major и н. genitofemoralis.

Тази близост до нерва обяснява ирадиацията на болката в слабините, скротума и пениса при мъжете и в големите срамни устни при жените, когато камъкът преминава през уретера.

вярноуретерът се намира между долната куха вена отвътре и цекумИ colon ascendensнавън и наляво- между коремната аорта отвътре и colon descendensнавън.

Отпред отдясноуретера са разположени: pars descendens duodeni,париетален перитонеум на десния мезентериален синус, а.и v. testicularis (яйчник), a.И v. ileocolicaeИ radix mesenteriiс разположени близо до тях лимфни възли.

Отпред отлявоуретерът съдържа множество клонове А.И v. mesentericae inferiores, a.И v. тестикуларис (яйчник),мезентериума на сигмоидното дебело черво, а над него е париеталният перитонеум на левия мезентериален синус.

Уретерите са свързани доста здраво с париеталния перитонеум, в резултат на което при отлепване на перитонеума уретерът винаги остава на задната му повърхност.

При преминаване в легенчето десният уретер обикновено се пресича А.И v. iliacae externae,наляво - А.И v. iliacae communes.Контурите на уретера на този сегмент понякога са ясно видими през перитонеума (фиг. 9.13).

Уретер в горната трета доставят кръвклонове на бъбречната артерия, в средата - клонове а. testicularis (яйчник).Венозната кръв тече през вените със същото име като артериите.

Лимфен дренажнасочени към регионалните лимфни възли на бъбрека и по-нататък към аортните и кавалните възли.

Инервациякоремната част на уретерите се извършва от плексус реналис,тазова - от плексус хипогастрикус.

Ориз. 9.13. Уретери в ретроперитонеума:

1 - ren dexter; 2 - а. renalis dextra; 3 - v. renalis dextra; 4 - декстер на уретера; 5 - а., v. тестикуларис; 6 - а. iliaca communis; 7 - а. вътрешна илиака; 8 - а., v. илиака екстерна; 9 - контур на уретера под перитонеума (тазовата област); 10 - а. mesenterica inferior; 11 - n. genitofemoralis; 12 - v. testicularis sinistra; 13 - а. mesenterica superior; 14 - v. renalis sinistra; 15 - v. супрареналис; 16 - а. супрареналис; 17 - truncus coeliacus

ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНИ

РЕТРОПЕРИТОНЕАЛНО ПРОСТРАНСТВО

Перинефрален блок.Показания: бъбречни и чернодробни колики, шок при тежки наранявания на корема и долните крайници. Поставете пациента на здрава страна върху опора. След нормална анестезия на кожата, дълга (10-12 cm) игла се вкарва във върха на ъгъла, образуван от XII ребро и външния ръб на мускула erector spinae, перпендикулярно на повърхността на тялото. Непрекъснато инжектиране на 0,25% разтвор на новокаин, иглата се придвижва напред, докато се усети, че краят й прониква през ретрореналната фасция в перинефралното клетъчно пространство. Когато иглата навлезе в перинефралната тъкан, устойчивостта срещу навлизането на новокаин в иглата изчезва. Ако в спринцовката няма кръв или урина, при издърпване на буталото в околобъбречната тъкан се инжектират 60-80 ml 0,25% разтвор на новокаин, загрят до телесна температура. Блокадата се извършва от двете страни.

Усложненията по време на перинефралната новокаинова блокада могат да включват проникване на иглата в бъбрека, увреждане на бъбречните съдове, увреждане на възходящото или низходящото дебело черво.

Поради честотата на тези усложнения са необходими много строги показания за периренален блок.

Хирургични подходи към органите на ретроперитонеалното пространство. Достъп до бъбреците и уретерите.Достъпът до бъбрека или уретера от лумбалната област се нарича лумботомия. Най-често използваните подходи са Федоров и Бергман-Израел (фиг. 9.14). Достъпът до уретера в средната трета се осъществява от разреза на Пирогов.

Секция Федоров.Кожният разрез започва от върха на ъгъла, образуван от XII ребро и мускула erector spinae, на разстояние 7-8 cm от спинозните израстъци и се извършва косо и надолу, а след това към

Ориз. 9.14. Лумботомия (схематично):

1 - според Федоров; 2 - по Бергман-Израел

до пъпа. Ако бъбрекът е разположен твърде високо или ако е необходимо повече място, разрезът може да се премести надолу в единадесетото междуребрие.

Участък на Бергман.Кожата и по-дълбоките слоеве се дисектират по ъглополовящата на ъгъла, образуван от XII ребро и външния ръб на мускула erector spinae. За разлика от разреза на Федоров, този разрез завършва на предния горен илиачен шип на 2 напречни пръста над него. Ако е необходимо, разрезът може да се разшири надолу успоредно на ингвиналния лигамент (Пътят на Израел)или се простират нагоре до 11-то ребро.

Разрез според Пирогов.Кожата и другите слоеве се дисектират от точка, разположена на 3-4 cm над предния горен илиачен шип и разрезът е успореден на ингвиналния лигамент до външния ръб на правия коремен мускул. Перитонеумът се избутва навътре и нагоре; Уретерът е изложен до точката, където навлиза в пикочния мехур.

Преден трансперитонеален достъпПо-често се използва при операции на уретера, но може да се използва и при рани или тумори на бъбреците или надбъбречните жлези. Разрезът на кожата и меките тъкани се прави или успоредно на ребрената дъга, или трансректално. При комбинирани наранявания на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство се извършва средна надлъжна лапаротомия.

Операции на бъбреците и уретерите

Травми на бъбреците.Травмите на бъбреците не са особено чести. Затворените наранявания възникват под въздействието на външна сила върху лумбалната област, гърба или коремната стена в епигастралната област по време на злополуки, наранявания по време на производство и спорт. Проникващите наранявания, прободните и огнестрелните рани са редки и като правило са комбинирани.

Незначителните увреждания на бъбреците под формата на контузия, фисура или хематом, които не са пробили фиброзната капсула, се лекуват с консервативно лечение.

Увреждания със средна тежест: по-дълбока пукнатина в паренхима с разкъсване на капсулата и кръвоизлив в перинефралната тъкан.

Тежко увреждане на бъбрека: отделяне на част от бъбрека, множество дълбоки пукнатини, понякога дори водещи до смачкване на бъбрека, счупване на съдовата дръжка - необходима е незабавна операция

ревизия. Спешна операция е показана при всяко тежко увреждане на бъбреците.

Хирургичното лечение на средни наранявания включва лумботомичен достъп, контрол на кървенето, ревизия на бъбрека и зашиване на бъбречни фисури с матрак или U-образни конци (фиг. 9.15).

В случай на тежко бъбречно увреждане, те се опитват да се ограничат до органосъхраняваща операция - резекциябъбреци (фиг. 9.16) и само при много обширни увреждания бъбрекът се отстранява - нефректомия.

Ако има признаци на исхемия или смачкване на бъбрека, преди резекция, бъбречните съдове се откриват в хилуса, увреденият клон се лигира и се прилагат съдови скоби към основния ствол на бъбречната артерия и вена.

Смачканите краища на тъканта в останалата част на бъбрека се отстраняват със скалпел. Кървящите съдове в повърхността на среза се пробиват с тънки кетгутови конци. Краищата на легенчето или шийката на чашката се зашиват в дълбочина с тънък шев. Ръбовете на паренхима се отрязват наклонено, за да се постигне взаимно слепване при приближаване, и се зашиват с паренхимни матрачни конци в два реда. Перинефралното пространство се дренира с тънка дренажна тръба.

Преди нефректомиянеобходимо е да се гарантира, че функцията на втория бъбрек е непокътната. Операцията често се извършва от наклонена

Ориз. 9.15.Налагане на U-образни конци върху раната на бъбрека

лумбален достъп според Fedorov или Bergmann.

След дисекция на ретрореналната фасция, бъбрекът се измества в раната. Открива се съдовата дръжка на бъбрека и се изолират артерията и вената в нея. Те се опитват да изолират възможно най-голяма част от уретера надолу. Под всеки бъбречен съд върху игла на Дешан или с дисектор се поставят две здрави копринени лигатури на разстояние 1 см една от друга. Първо, бъбречната артерия се лигира на място, разположено по-близо до гръбначния стълб. Когато лигирате бъбречната вена, обърнете специално внимание

Ориз. 9.16.Етапи на бъбречна резекция за дълбоко увреждане

не улавяйте стената на долната празна вена в лигатурата. След лигиране на съдовете в близост до бъбрека или поставяне на скоба на Fedorov върху тях, съдовете се пресичат. Скоба се поставя върху уретера, доколкото е възможно дистално от таза, и здрава лигатура се поставя под скобата. Между тях се пресича уретера и се отстранява бъбрекът. Пънчето на уретера се потапя в мека тъкан. След цялостна хемостаза се поставя гумен дренаж към бъбречното ложе.

Операции върху надбъбречните жлезисе произвеждат по-често при туморни лезии.

Трансплантация на бъбрекстана най-разпространената сред операциите по трансплантация на жизненоважни органи. В момента са определени почти всички технически аспекти и са решени проблемите с несъвместимостта на трансплантацията. Най-трудната задача е намирането на подходящ донор.

Най-често се трансплантира бъбрек (от роднина или от труп) в илиачната ямка, като се анастомозират бъбречните съдове с илиачните съдове. Късо парче уретер се имплантира в пикочния мехур. Възможна е и ортотопична трансплантация на органи - до

мястото на собствения бъбрек на реципиента, който е бил отстранен. Много по-рядко се трансплантира бъбрек на бедрото.

Разрези за отваряне на флегмони на ретроперитонеалното пространство.При

При гнойни заболявания на ретроперитонеалната тъкан единственият метод на лечение е хирургически с широко отваряне на засегнатата област. Както при гнойните заболявания на други области, хирургичният достъп често се превръща в оперативна техника.

При гнойни лезии на перинефралната тъкан (паранефрит), в случаи с ясно установена диагноза, се използва подходът на Федоров или Бергман. Ако лезията се простира извън периреналната тъкан, се използва по-широк подход на Bergmann-Israel.

Гнойна лезия на параколичната тъкан (параколит) се дренира с вертикален разрез от предния горен илиачен шип до ребрената дъга (успоредно на външния ръб на правия коремен мускул). По време на достъпа е особено важно да не се повреди перитонеума на параколичната бразда или мезентериалния синус.

Във всички случаи, след достъп и лечение на абсцеса, в неговата кухина се оставя дренажна тръба със странични отвори, която се фиксира към ръба на кожния разрез.

Ретроперитонеално пространство(spatium retroperitoneale; синоним ретроперитонеално пространство) - клетъчно пространство, разположено между задната част на париеталния перитонеум и интраабдоминалната фасция; се простира от диафрагмата до таза.

В ретроперитонеалното пространство се намират бъбреците, надбъбречните жлези, уретерите, панкреаса, низходящите и хоризонталните части на дванадесетопръстника, възходящото и низходящото дебело черво, коремната аорта и долната празна вена, корените на азигосните и полуциганските вени, симпатиковите стволове, а брой автономни нервни плексуси, клонове на лумбалните плексуси, лимфни възли, съдове и стволове, началото на гръдния канал и мастната тъкан, която запълва пространството между тях ( ориз. 1 ). Сложна система от фасциални пластини разделя гръдната кост на няколко отделения. В близост до страничния ръб на бъбрека ретроперитонеалната фасция е разделена на два слоя - пре- и ретроренална фасция. Първият се свързва медиално с фасциалните обвивки на аортата и долната празна вена, преминавайки към противоположната страна, вторият е вплетен в части от интраабдоминалната фасция, покриваща дръжката на диафрагмата и големия мускул на псоаса. Слоят на ретроперитонеалните влакна е разположен между интраабдоминалната и ретроперитонеалната фасция. Мастната капсула на бъбрека (перинефрон) лежи между слоевете на ретроперитонеалната фасция и продължава по уретера. Paracolon се намира между задните повърхности на възходящото и низходящото дебело черво и ретроперитонеалната фасция. Странично е ограничен от сливането на последния с париеталния перитонеум, медиално достига до корена на мезентериума на тънките черва и съдържа пластини (фасция на Толд), съдове, нерви и лимфни възли на дебелото черво. Разграничава се и несдвоено средно пространство, съдържащо коремната част на аортата, долната празна вена, нервите, разположени до тях, лимфните възли и съдовете, затворени в техните фасциални обвивки.

Изследователски методи. Използват се клинични методи - инспекция, палпация, перкусия. Обърнете внимание на цвета на кожата, издатини или отоци, инфилтрати или тумори на коремната стена. Най-информативно е палпирането на коремната стена в легнало положение на пациента с възглавница, поставена под лумбалната област. Клиничният преглед позволява да се подозира гнойно-възпалително заболяване, киста или киста, както и някои заболявания на органите, разположени в него (вж. Аорта, дванадесетопръстник, Уретер, Панкреас, Бъбреци ). Методите за рентгеново изследване, използвани за диагностициране на заболявания на стомаха, са разнообразни: обща рентгенография на гръдния кош и коремната кухина, рентгеноконтрастно изследване на стомаха и червата, пневмоперитонеум, пневмотроперитонеум, урография, панкреатография, аортография (вж. Ангиография ), селективна ангиография на клоновете на коремната аорта, кавография, лимфография Сред инструменталните методи на изследване ултразвуковото сканиране играе водеща роля в диагностиката на заболявания на репродуктивната система (вж. Ултразвукова диагностика ) и компютърна рентгенова томография, която може да се извършва амбулаторно в диагностичен център. Те позволяват да се установи локализацията на патологичния фокус, неговия размер и връзката с околните органи и тъкани. Възможна е диагностична или терапевтична пункция под рентгенов телевизионен контрол.

Щета.По-честа е ретроперитонеалната, причинена от механична травма. Голям хематом, особено в първите часове, по клинични симптоми прилича на увреждане на кух или паренхимен орган на коремната кухина. Острото кървене може да причини развитие на хеморагичен а (вж. Травматичен шок ). Откриват се симптоми на перитонеално дразнене - остра болка и напрежение в мускулите на коремната стена, положителен знак на Blumberg-Shchetkin, който позволява да се подозира развитието на перитонит. Въпреки това, за разлика от увреждането на кухите органи на коремната кухина, което се характеризира с прогресия на клиничните прояви, с ретроперитонеален хематом те са по-слабо изразени и постепенно изчезват. При масивен ретроперитонеален хематом стомашно-чревният тракт се увеличава, съдържанието на хемоглобин, хематокрит и броят на червените кръвни клетки в кръвта намалява. Водещата роля в диференциалната диагноза принадлежи на лапароскопия. При голям ретроперитонеален х кръвта може да изтече в коремната кухина през непокътнат заден слой на перитонеума, което усложнява диагнозата. С помощта на рентгенови методи за изследване е възможно да се открие пневмоперитонеум в случай на увреждане на кух орган на коремната кухина, а в случай на ретроперитонеален хематом - замъглени контури и изместване на бъбрека, лумбалния мускул,

пикочен мехур, ретроперитонеални черва. По-пълна и точна информация се получава от ултразвук и компютърна рентгенова томография.

Лечението на увреждане на гениталната област се извършва в болница. В някои случаи, при липса на признаци на кървене, увреждане на коремните органи и промени в кръвта и урината, е възможно амбулаторно лечение със задължително ежедневно наблюдение на състоянието на жертвата в продължение на 2-3 дни след нараняването. Лечението на изолирани ретроперитонеални хематоми без увреждане на органите на стомашно-чревния тракт е консервативно и включва набор от мерки, насочени към борба със загубата на кръв, загубата на кръв и възпалението на стомашно-чревния тракт. Ако вътрешното кървене продължи или се открият признаци на увреждане на цервикалните органи (бъбреци, панкреас, големи съдове), е показана спешна операция.

Прогнозата за изолиран ретроперитонеален х в повечето случаи е (благоприятна, ако не настъпи инфекция.

Заболявания.Гнойно-възпалителните процеси в ретроперитонеалната тъкан могат да бъдат серозни, гнойни и гнилостни. В зависимост от локализацията на лезията има паранефрит, параколит (вж червата ) и възпаление на самата ретроперитонеална тъкан. Клиничната картина на гнойно-възпалителните процеси на Z. p. се състои от признаци на обща интоксикация (втрисане, висока телесна температура, слабост, апатия, левкоцитоза и изместване на броя на левкоцитите вляво, в тежки случаи, прогресираща дисфункция на сърдечно-съдовата система и др.). В същото време се откриват промени в контурите или изпъкналост на коремната стена в лумбалната или епигастралната област, образуване на инфилтрат, мускулно напрежение и др. Често се придружава от флексионна контрактура в тазобедрената става от засегнатата страна . Тежките усложнения на гнойно-възпалителните процеси на Z. p. са пробивът на ретроперитонеален абсцес в коремната кухина с последващо развитие на a, разпространението на ретроперитонеален флегмон в медиастинума, появата на вторичен a на тазовите кости или ребра. , чревни фистули, парапроктит, гнойни течове в глутеалната област, на бедрото. Диагнозата на гнойно-възпалителен процес се поставя въз основа на клиничната картина, както и ултразвукови и рентгенови данни. Лечението на възпалителни процеси в стомаха при липса на признаци на нагнояване е консервативно (антибактериална, детоксикационна и имуностимулираща терапия).

При образуване на флегмон или а е показано тяхното отваряне и дренаж. В резултат на гнойно-възпалителен процес в ретроперитонеалното пространство може да се развие ретроперитонеален (вж. Болест на Ормонд ).

Тумори Z. p. възникват от тъканите на разположените в него органи (дванадесетопръстник, уретер, бъбрек и др.) И неорганични тъкани (мастна тъкан, мускули, фасции, кръвоносни съдове, нерви, симпатикови нервни възли, лимфни възли и съдове) . Според хистогенезата се разграничават тумори с мезенхимален произход (мезенхимоми, липоми, липосаркоми, лимфосаркоми, фиброми, фибросаркоми и др.), неврогенни (неврилемоми, неврофиброми, параганглиоми, невробластоми и др.), тератоми и др. ориз. 2-8 ). Има доброкачествени и злокачествени, единични и множествени ретроперитонеални тумори.

Ранните симптоми на ретроперитонеалните тумори обикновено липсват. Постепенно достига големи размери, измествайки съседните органи. Пациентите изпитват дискомфорт в коремната кухина, болки в корема и долната част на гърба. Понякога се открива случайно при палпация на корема, появата на чувство на тежест в корема, причинено от него, или в случай на дисфункция на червата или бъбреците ( чревна непроходимост, бъбречна недостатъчност ) и т.н.

При обширни ретроперитонеални тумори се нарушава венозният и лимфен отток, който е придружен от оток и венозен застой в долните крайници, както и разширяване на сафенозните вени на корема. За разлика от злокачествените тумори, доброкачествените тумори на шийката на матката, дори и големи, имат малък ефект върху общото състояние на пациента, но при продължителен растеж могат да нарушат функцията на съседни органи.

За изясняване на диагнозата се извършва рентгеново, ултразвуково изследване и пункционна биопсия. Диференциална диагноза се извършва с тумори на ретроперитонеални органи (бъбреци, надбъбречни жлези), някои интраабдоминални тумори (чревен мезентериум, яйчник), с ретроперитонеални тумори или хематоми, изтичане, аневризма на коремната аорта.

Съдържание на темата "Лумбарна област. Ретроперитонеално пространство.":

Ретроперитонеално пространстворазположен в дълбините на коремната кухина - между париеталната фасция на корема (отзад и отстрани) и париеталния перитонеум на задната стена на перитонеалната кухина (отпред). Съдържа органи, непокрити от перитонеума (бъбреци с уретери, надбъбречни жлези) и области на органи, покрити само частично от перитонеума (панкреас, дванадесетопръстник), както и главни съдове (аорта, долна празна вена), отделящи клони за кръв захранване на всички органи, разположени както ретроперитонеално, така и интраперитонеално. Заедно с тях идват нерви и лимфни съдове и вериги от лимфни възли.

Ретроперитонеално пространствосе простира извън границите на лумбалната област в резултат на прехода на нейните влакна в хипохондриума и илиачната ямка.

Стени на ретроперитонеума

Горна стена на ретроперитонеума- лумбални и ребрени части на диафрагмата, покрити с париеталната фасция на корема, до lig. coronarium hepatis вдясно и lig. phrenicosplenicum вляво.

Задна и странична стена на ретроперитонеума- гръбначния стълб и мускулите на лумбалната област, покрити с fascia abdominis parietalis (endoabdominalis).

Предна стена на ретроперитонеума- париетален перитонеум на задната стена на перитонеалната кухина. Висцералната фасция на ретроперитонеалните органи също участва в образуването на предната стена: панкреаса, възходящото и низходящото дебело черво.

Долната стена на ретроперитонеуманяма такова нещо. Условната долна граница се счита за равнина, изчертана през linea terminalis, разделяща ретроперитонеалното пространство от таза.

11308 0

Перитонеумът, покриващ коремната кухина, е в съседство с интраабдоминалната фасция. Между перитонеума и фасцията има малко количество мастна тъкан в предните части на корема - преперитонеална тъкан. Задната стена на перитонеалната торбичка не приляга директно към интраабдоминалната фасция; между тях се образува пространство, изпълнено с мастна тъкан, наречено ретроперитонеално или ретроперитонеално.

1 - t.errector spinae; 2 - quadratus lumborum мускул; 3 - лумбоилиачен мускул; 4 - ретроперитонеално клетъчно пространство; 5 - периколонично влакнесто пространство; 6 - перинефрално клетъчно пространство; 7 - ретроренална фасция; 8 - дълбок слой на лумбодорзалната фасция; 9 - предна бъбречна фасция

Задната повърхност на ретроперитонеалното пространство се състои от лумбалната и долната ребрена част на диафрагмата, квадратния мускул на лумборум и илиопсоасния мускул със същата фасция.
В ретроперитонеалното пространство има средна част - „медиастинума на корема“ (според Н. И. Пирогов) и две странични, разположени извън гръбначния стълб. Ретроперитонеалното пространство е условно разделено на три етажа: поддиафрагмално, лумбално и ретроперитонеално пространство на големия таз (областта на илиачната ямка).

Локализация на абсцеси в ретроперитонеалното пространство. Сагитален (а) и напречен (б) разрез през лумбалната област:
1 - абсцес на предното ретроперитонеално пространство; 2 - абсцес на задното ретроперитонеално пространство; 3 - ретроперитонеален субфреничен абсцес; 4 - ретрофасциален лумбален абсцес

„Коремният медиастинум“ съдържа аортата, долната куха вена и техните клонове, лимфните възли, част от тялото на панкреаса и хоризонталната част на дванадесетопръстника. Влакното, което запълва средното ретроперитонеално пространство в горната част, преминава в медиастиналното влакно през отвора в диафрагмата. Отпред влакното преминава във влакното на мезентериума на тънките черва и напречното дебело черво и надолу в пространството на параректалните влакна.

Пре- и ретрореналната фасция образува околобъбречното клетъчно пространство (паранефрон), което е отворено медиално към гръбначния стълб и „коремния медиастинум“. Инфекцията на паранефрона е възможна хематогенно и лимфогенно, с проникващи рани, но по-често контактната инфекция възниква от бъбреците (бъбречен карбункул, пионефроза), с деструктивен апендицит, когато апендиксът е разположен ретроцекално и ретроперитонеално.

Абсцесът от паранефрона може да се разпространи надолу в илиачната ямка, малкия таз и през пукнатини във фасцията или когато фасцията е разрушена от възпалителния процес - в параколона.

Периколичното клетъчно пространство (paracolon) е ограничено отпред от задната повърхност на възходящото или низходящото дебело черво и париеталния перитонеум и отзад от предната бъбречна, ретроперитонеална и преуретерална фасция.

Инфекцията на параколона най-често възниква при възпаление на ретроперитонеално разположения вермиформен апендикс, перфорация на язва на задната стена на дванадесетопръстника, перфорация на язва или тумор на задната стена на възходящо или десцендентно дебело черво, с панкреатична некроза, гнойна Панкреатит. При деструктивен панкреатит с локализация на процеса в главата на панкреаса, гной може да се разпространи в дясното параинтестинално пространство до сляпото черво, ако са засегнати тялото и опашката на панкреаса, може да се разпространи в лявото пространство.

Гнойните изтичания в параколона се простират отдясно до чернодробната флексура на възходящия ръб на червата, надолу до сляпото черво, отвън до кръстовището на париеталния перитонеум с фасцията по протежение на задната аксиларна линия и отвътре до “коремен медиастинум”. Отляво гнойните течове могат да се разпространят нагоре към далачната флексура на дебелото черво и панкреаса, надолу към перивезикалната и периректалната тъкан.

Вътрешните и външните граници на разпространението на гнойни течове са същите като в дясното периинтестинално пространство. При гноен параколит, в случай на разпространение на гнойния процес от ретроперитонеално разположения вермиформен апендикс, гной може да проникне в подкожната тъкан в областта на лумбалния триъгълник (триъгълник на Petit) над крилото на илиума.

Фасциалните листове, които образуват ретроперитонеалните клетъчни пространства (параколон, парауретрални и ретроперитонеални пространства), постепенно изчезват надолу. Тези пространства се сливат помежду си и в таза се превръщат в едно клетъчно пространство, ограничено от вътрешнотазовата фасция и тазовия перитонеум.

Основните клетъчни пространства (самата ретроперитонеална тъкан, паранефрон и параколон), въпреки че са ограничени от фасцията, не осигуряват пълно разграничаване на локализираните в тях гнойни процеси. Чрез естествените празнини във фасцията, както и когато те са унищожени, гнойно-възпалителният процес може да се разпространи от едно пространство в друго.

В хирургическата практика, в допълнение към трите ретроперитонеални тъканни пространства, се разграничава фасциално-мускулната обвивка на илиопсоасния мускул.

Абсцесите при остеомиелит и туберкулоза на лумбалния отдел на гръбначния стълб могат да се спуснат по т. нар. псоас в илиачната ямка и да се разпространят през lacuna musculorum до бедрото. Под t.psoas се намира лумбалния нервен сплит, от който се образува бедреният нерв. Минава под мускула и излиза през мускулната празнина към бедрото. Нервът е заобиколен от мастна тъкан, която е затворена във фасциалната обвивка на нерва. Параневралната тъкан може да служи като проводник на гнойния процес.

В илиачната ямка има три клетъчни пространства. Едната от тях е представена от ретроперитонеална тъкан, разположена под париеталния перитонеум и е ограничена отзад от илиопсоасната фасция. Под илиопсоасния мускул има дълбока клетъчна фисура на илиачната ямка, която е ограничена от мускула и крилото на илиума.

Между предната повърхност на мускула и собствената му фасция има илиачна фисура, в която преминават нервите на лумбалния сплит. Гнойният процес рядко засяга директно лумбоилиачния мускул, но гной с паранефрит, параколит по предната повърхност на мускула може да се разпространи в илиачната ямка и по протежение на мускула през мускулната празнина под Poupartian лигамент и върху бедрото с развитието на абсцес, флегмон на предната и предната вътрешна повърхност на бедрото.

Повечето възпалителни процеси, наречени "паранефрит", "параколит", "псоит" или просто "ретроперитонеален абсцес" са вторични. Рядко изключение е възпалението след проникващи рани. При приблизително 40% от пациентите първичната лезия остава неясна.

Ако диапазонът от етиологични моменти на паранефрит и параколит е сравнително тесен (паранефритът и параколитът почти винаги възникват в резултат на последователно разпространение на гнойни процеси от бъбреците, дебелото черво и апендикса, към които съответните участъци от ретроперитонеалната тъкан са непосредствено съседни). ), тогава етиологичните моменти на остри гнойни процеси в самата ретроперитонеална тъкан има много фибри (панкреатична некроза, деструктивен холецистит и др.).

Най-честата причина за ретроперитонеален флегмон е остър гноен паранефрит. Целулитът на илиачната ямка най-често се развива като усложнение на деструктивен апендицит, когато апендиксът е разположен ретроперитонеално.

По-редки причини са флегмон на херниалния сак с плъзгаща се ингвинална херния, сепсис, остеомиелит на илиума и огнестрелна рана на таза.

VC. Гостищев