преглъщане- рефлекторен мускулен акт, при който в резултат на свиване на едни мускули и отпускане на други мускули болус от храна се прехвърля през фаринкса и хранопровода в стомаха.
Фази на преглъщане
Актът на преглъщане е разделен на три фази: орална, фарингеална и езофагеална.По време на орална фазаизвършва се на случаен принцип се образува болус от сдъвкана в устата храна, навлажнена със слюнка и станала хлъзгава - болус храна с обем около 5-15 мл. С помощта на движения на езика и бузите болусът се придвижва към задната част на езика. Чрез свиване на езика хранителният болус се притиска към твърдото небце и се прехвърля към корена на езика зад предните палатоглосални дъги.
Следваща фаза, фарингеална, бързо, кратко, неволно. Дразненето на рецепторите на корена на езика предизвиква свиване на мускулите, които повдигат мекото небце, като по този начин се затваря комуникацията на фаринкса с носната кухина, за да се предотврати навлизането на храна в него. Чрез движение на езика хранителният болус се изтласква във фаринкса. Това причинява свиване на мускулите, които изместват хиоидната кост и предизвикват повдигане на ларинкса. За да предотврати навлизането на храна в дихателните пътища, епиглотисът блокира входа на ларинкса. Налягането в устата се увеличава, а налягането във фаринкса намалява, като по този начин се насърчава движението на болуса храна във фаринкса. Обратното движение на храната в устната кухина се предотвратява от повдигнатия корен на езика и плътно прилежащите към него палатоглосусни дъги. Когато болус навлезе във фаринкса, надлъжните леваторни мускули на фаринкса: стилофарингеален и тубофарингеален повдигат фаринкса нагоре, а фарингеалните констриктори последователно, от горния констриктор към долния, се свиват, в резултат на което болусът се изтласква към хранопровода.
Трета фаза езофагеална, неволни и в сравнение с предишните по-продължителни. При поглъщане на течност трае 1-2 секунди, при поглъщане на болус от твърда храна - 8-9 секунди.
преглъщанее естествен процес на организма по време на приема на храна. По време на акта на преглъщане мускулите на гърлото правят повече от стотици движения през целия ден. Това е един от онези процеси, които едва забелязвате, докато не настъпят смущения. По време на преглъщане кръговият мускул в горната част на хранопровода, наречен сфинктер, се отпуска. Този процес премества съдържанието на устата през гърлото и в храносмилателната система. Този процес протича гладко при липса на напрежение и страх. При тези емоционални състояния се появяват спазми в гърлото. Проблеми с преглъщането или дисфагияпридружени от болка и дискомфорт в гърлото. Това сериозно нарушение на естествените рефлекси на тялото трябва да се лекува.
Причини за нарушения на гълтането
Причините за нарушенията на гълтането могат да се разделят основно на механиченИ функционален. Първите възникват в резултат на несъответствие между размера на парче храна и лумена на хранопровода. Функционалните възникват при нарушена перисталтика. Трябва да се има предвид, че нарушеното преглъщане води до изтощение на тялото, загуба на тегло и кашлица. Може да се развие и пневмония.
Стеснението на хранопровода също може да бъде проблем с преглъщането. Може да възникне в резултат на:
- оток (възпалено гърло, стоматит);
- стеноза (хранителна и фарингеална);
- белези (изгаряния, постоперативни);
- здрави тумори (рак на хранопровода);
- доброкачествени образувания (полипи, болки в гърлото).
Може да има и външен натиск върху хранопровода в резултат на:
- увеличена щитовидна жлеза;
- цервикален спондилит;
- дивертикул;
- остефит.
Функционални нарушенияПреглъщането е свързано с мускулна дисфункция поради:
- парализа на езика;
- увреждане на глософарингеалния нерв;
- заболявания на мускулите на фаринкса и хранопровода (инсулт);
- увреждане на гладката мускулатура на хранопровода (невропатия, миопатия, алкохолизъм).
Приблизително 50% от хората с проблеми с преглъщането са имали инсулт. Може да има и доста редки причини за нарушения на преглъщането, а именно:
- Болестта на Паркинсон;
- множествена склероза;
- церебрална парализа;
- хронична пневмония;
- системна склеродермия (заболяване на съединителната тъкан);
- езофагит (възпаление на лигавицата на хранопровода).
Свързани фактори с нарушения на гълтането
Необходимо е да се разбере, че нарушенията на преглъщането също са свързани със следните фактори:
- болка и недостиг на въздух;
- кашлица по време и след преглъщане;
- усещане за липса на въздух при преглъщане.
Синдром на "бучка в гърлото".
Усещането за буца в гърлото е често срещано оплакване на пациентите при посещение на отоларинголог. Има няколко причини за това чувство:
- В гърлото има предмет, който пречи на акта на преглъщане;
- рефлуксна болест;
- хроничен фарингит;
- психологически фактори.
Рефлукс- Това е обратното връщане на стомашно съдържимо в хранопровода и по-нататък в гърлото. Мускулният спазъм в гърлото, който причинява усещането за "кома", се провокира от стомашно съдържимо (киселинното съдържание на стомаха изгаря лигавицата на хранопровода и гърлото). Доста често появата на синдрома на "кома в гърлото" се улеснява от стресови ситуации, състояние на силно вълнение или страх.
Последици от нарушения на гълтането
Премахването на причините за заболяването трябва да се вземе сериозно, тъй като усложненията могат да бъдат сериозни. В тежки случаи може да изпитате:
- Езофагит (възпаление на хранопровода);
- развитие на рак на хранопровода;
- аспирационна пневмония;
- белодробни абсцеси;
- пневмосклероза.
Профилактика на нарушения на гълтането
За да избегнете проблеми с преглъщането, трябва да се храните рационално и балансирано и да спрете да пушите. Също така е важно да се наблюдава при лекар и да се лекуват заболявания на гърлото навреме. В някои случаи нарушенията на гълтането могат да бъдат причинени при деца от поглъщане на малки играчки и части. Необходимо е да ги наблюдавате и да не купувате играчки с твърде малки части.
Лечение на нарушения на гълтането
Лечението зависи преди всичко от причината за проблема с преглъщането. Днес нарушенията на преглъщането не представляват сериозна заплаха за живота на пациента, ако се консултирате със специалист навреме. Лекарят ще ви помогне да определите причината и да я премахнете. Ако пациентът има тумори, които причиняват проблеми с преглъщането, е необходима допълнителна консултация с онколог. При неврологични причини за нарушения в гълтането се провежда консултация с психотерапевт. Лекуващият лекар предписва специално диета,Почти всички продукти се консумират на пюре, за да не се дразни хранопровода. Ако пациентът не може да се храни самостоятелно, храненето става чрез сонда или интравенозно. При мускулна дисфункция се предписват специални упражнения, понякога се разширява хранопровода. Масажът при дисфагия също е ефективен. В случай на гастроезофагеален рефлукс или езофагит предписаните лекарства ще намалят стомашна киселинност.
Гълтането е важна част от приема на храна. Гълтането е сборът от двигателни реакции, които придвижват храната от устата през хранопровода към стомаха. Гълтателният рефлекс е вроден рефлекс. Обикновено 22 мускула на лицево-челюстната и сублингвалната област и фаринкса участват в акта на преглъщане (Doty, Bosma, 1956). Започването на преглъщане се контролира от централната нервна система.
По-нататъшната последователна, координирана работа на мускулите се извършва с участието на определени ганглийни области на централната нервна система, които през целия период на преглъщане са под въздействието на импулси, идващи от съответните периферни рецептори (K.M. Bykov et al., 1955 г., Г. Я. Прийма, 1958 г.;
Центърът за преглъщане се намира в продълговатия мозък, в долната част на четвъртата камера. В близост до центъра за преглъщане са дихателният център и центърът, който регулира сърдечната дейност. Функцията на тези три центъра е взаимосвързана, което се изразява в леко повишаване на сърдечната честота (Meltzer, Wertheimer, Meyer. Цитат от Binet 1931) и инхибиране на възбуждането на дихателния център, което води до рефлекторно спиране на дишането по време на преглъщане ( Бине, 1931). Поглъщането рязко намалява електрическата активност на стомаха, т.е. рефлекторно инхибира подвижността и отпуска тонуса на мускулите (M.A. Zlotnikov, 1969).
Разрушаването на центъра за преглъщане го прави невъзможно. Също така е невъзможно, ако лигавицата на фаринкса се смазва с кокаин (Wassilieff, 1888), т.е. рефлексогенната зона на лигавицата на мекото небце, задната стена на фаринкса е изключена от рефлексната верига или ако се прережат нервите, инервиращи мускулите на фаринкса и хранопровода (Nolf, Jurica. Цит. според Binet, 1931).
Механизмът за преглъщане претърпява определени промени след раждането на детето. Както отбелязва Bosma (1963), детето се ражда с добре развит гълтателен механизъм и достатъчна активност на езика, особено на върха му. В покой езикът е свободно разположен между гингивалните гребени и понякога е изнесен напред, което осигурява готовността му за работа. Благодарение на контракциите на мускулите на устните, бузите, езика, както и на положителното налягане в млечната жлеза на майката и отрицателното налягане в устата на бебето, млякото навлиза в устата. Контрактираните лабиални и букални мускули осигуряват опора за езика, който, като се простира между гингивалните гребени и се отблъсква от тази опора, насочва млякото в орофаринкса. Обикновено свиването на собствените мускули на езика образува жлеб на гърба на езика, през който изтича млякото.
Инфантилният тип преглъщане се наблюдава от раждането до 2,5-3 години. През този период детето не дъвче, а суче, така че по време на преглъщане езикът се отблъсква от затворените устни.
На 5-6 месечна възраст, с появата на първите зъбки, постепенно започва процесът на преструктуриране на гълтането. От този период настъпва трансформацията на инфантилния тип преглъщане в соматичен. Това е така нареченият период на смесено преглъщане. Върхът на езика се опира на резците, въпреки че страничните му части продължават да заемат пространството между областите на гингивалните гребени, които все още нямат зъби. С изригването на страничните зъби завършва формирането на нов метод на преглъщане. Соматичният тип преглъщане обикновено се появява на възраст между 2,5 и 3 години, т.е. след установяване на млечните зъби в захапката. През този период детето преминава от сукане към дъвчене, така че по време на преглъщане езикът се отблъсква от затворените зъби и палатинния свод.
При изучаване на свързаните с възрастта характеристики на преглъщането с помощта на фариография и електромиография на дъвкателните мускули и мускулния комплекс хипоглос-ларингеал, B.K. Костур (1972) установи, че децата на 1, 3, 5 и 9 години поглъщат 15 ml вода на няколко приема и че колкото по-малки са децата, толкова повече глътки отпиват, т.е. преглъщането се подобрява с възрастта.
Поради различни причини понякога не се променя методът на преглъщане и детето, ставайки възрастен, продължава да опира езика си на устните или бузите за началния тласък. Това е основната разлика между инфантилния и соматичния метод на преглъщане.
Magendie условно разделя акта на преглъщане на фази: орална, фарингеална и езофагеална. Kroncher вижда само две фази в акта на преглъщане: оро-фарингеална и езофагеална, а Ranvie идентифицира друга фаза, по време на която болусът от храна навлиза в стомаха. Barclay (1930, 1931), който подробно изучава нормалния механизъм на преглъщане, установи, че е възможно да се разграничат осем фази. Г.Я. Priyma (1958) разглежда преглъщането като верига от рефлекси, състояща се от 7 фази, съответстващи на рефлексогенните полета, по които хранителният болус преминава към стомаха.
Straub (1951) и Whitman (1951) предлагат най-удобния разделяне на преглъщането на следните три етапа: първият - доброволен и съзнателен, по време на който храната се довежда до изхода в орофаринкса; второто - почти неволно, лошо съзнание, когато хранителният болус, ако желаете, все още може да бъде върнат от орофаринкса; третата е неволна, по време на която храната навлиза в горната част на хранопровода и след това се премества в стомаха. Тези три етапа на преглъщане се случват в рамките на 0,5-0,2 s.
Според Barclay (1934), Frenckner (1948) времето за поглъщане на твърда храна е приблизително 0,5 s, а за течна храна е по-малко от 0,25 s.
Според наблюденията на Winders (1958, 1962) човек извършва преглъщащи движения средно 1200-1600 пъти през деня, а според Kunvara (1959) и Straub (1961) - 2400 пъти. Поглъщането на слюнка се извършва средно 2 пъти в минута, а по време на сън - 2 пъти в час.
Процесът на преглъщане се извършва по следния начин. След като храната бъде сдъвкана и навлажнена със слюнка, езикът, бузите и устните я оформят в болус, който се вписва в жлеб на гърба на езика (Cannon, 1911; Johnstone, 1942; Whillis, 1946; Ardan и Kemp, 1955 г.). По това време устните (m. orbicularis oris) са затворени, долната челюст се довежда до горната челюст до контакта на зъбите в централна оклузия (съкращение mm. Maseter, temporalis, pterigoidea medialis). Долната челюст се държи в това положение през целия процес на преглъщане. Така изглежда, че езикът е в твърда кухина, способна да служи като опора за изтласкване при преместване на хранителния болус в орофаринкса.
Съкратено мм. mylohyoidei и m. hyoglossus, езикът повдига хранителния болус нагоре и го притиска плътно, с целия гръб, към небцето. Върхът на езика лежи върху palatinae rugae и се притиска нагоре и назад. Движенията на езика дават правилната посока на бучката. Върхът и страничните повърхности на езика, лежащи върху твърдото небце и плътно затворените зъби, предотвратяват изплъзването на храната напред и към бузите, а бучката има само заден път.
Веднага след като хранителният болус докосне предната стена на мекото небце, дразненето на рецепторите в тази област предизвиква рефлексно свиване mm. levator и tensor palatini, hyo и salpingopharyngeus, palatopharyngeus, palato-thyreoideus, stylopharyngeus, допринасящи за затварянето на задната стена на фаринкса с ръба на повдигнатото и опънато меко небце (G. Ya. Priyma, 1958; Negus, 1948 ). Поради това се затварят носните дихателни пътища - назофаринкса и вътрешните слухови отвори. Веднага коренът на езика, епиглотисът и сфинктерът на ларинкса (m. crycoarythenoideus m. thyreoarythenoideus) затварят входа на ларинкса.
Изолирането на четирите въздушни отвора спомага за създаването на отрицателно налягане, което подпомага засмукването (промотирането) на хранителния болус. Намира се в задната част на орофаринкса, нараства до 20 cm 3 вода. Чл., А в хранопровода се увеличава до 35 cm 3 воден стълб. и още. В същото време mm palatini stylohyoidei digastrici hyoidei се свива, в резултат на което се издигат хиоидната кост, ларинкса и хранопровода, входът на който се разширява поради свиването mm. pterygoideus interna. След това има рязко, подобно на бутало движение на корена на езика напред, а върхът на езика изхвърля хранителния болус във фаринкса. Това движение на корена на езика се причинява от свиването mm. geniohyoideus styloglossus и задните вътрешни мускули на езика. Описаното свиване на мускулите на назофаринкса и орофаринкса осигурява бързото движение на храната надолу. След глътка всичко се връща в първоначалното си положение.
Спомагателен механизъм за преглъщане - отрицателно налягане - се появява само за около 1/8 s. в стадий II и III на преглъщане, но това е достатъчно хранителният болус да се придвижи от задната част на езика до нивото на ключиците. Създава се, както Barclay (1930) изяснява, поради изолацията на дихателните пътища, спускането на фаринкса и изместването на езика напред. Томас (1942) също стига до извода за значението на отрицателното налягане, като посочва, че перисталтиката на мускулите на фаринкса и хранопровода и теглото на болуса от храната са незначителни фактори за преглъщане, тъй като преглъщането е възможно с главата надолу. позиция. Обикновено отрицателното налягане постоянно присъства в предната част на устата (докато устата е затворена) и това улеснява поддържането на долната челюст в намалено състояние.
Има различни мнения относно етиологията на неправилното преглъщане. Много автори смятат изкривеното преглъщане за пряка последица от неправилния начин на изкуствено хранене на бебето.
Често при изкуствено хранене се използва дълго зърно, което заема цялата уста на бебето, достигайки до мекото небце. Това пречи на правилната функция на езика, мекото небце и фарингеалните мускули. Освен това в зърното се прави голям отвор, през който млякото лесно влиза в устата, така че енергичното сукане води до прекомерен поток на мляко, детето ще се задави и може да преглътне мляко само когато зърното е извадено от устата или ако излишното мляко се разлее навън през ъглите на устата. Тази ситуация може да възникне и по време на кърмене, когато гърдите на майката се развиват твърде много и бебето няма време да поглъща мляко.
Предната позиция на езика на обеззъбено бебе може да се фиксира и да причини неправилно преглъщане дори след никнене на зъби. В този случай мускулите не привеждат долната челюст в контакт с горната, а върхът на езика лежи върху устните и бузите при преглъщане. С течение на времето може да възникне повишено напрежение в групата лицеви и други мускули, за да се компенсира слабото съкращение на mm. masseter и temporalis, както и липсата на спомагателно отрицателно налягане.
Когато въздушна струя преминава през процепа между устните в назофаринкса и евстахиевите тръби в устната кухина, вместо вакуум се създава положително налягане. При неправилно преглъщане контракционните вълни започват от лицевите мускули, предното положение на езика предизвиква допълнително свиване mm. palatoglossus, palatostyloglossus, mylohyoideus и понякога мускулите на шията, което води до антефлексия на мускулите на шията и главата (Bosma, 1963), т.е. разтягане на шията напред, което улеснява поставянето на хранителния болус върху езика и го преместете във фаринкса. Интензивното свиване на лицевите мускули, наблюдавано при неправилно преглъщане (при някои пациенти дори мускулите на клепачите), се отразява в изражението на лицето (фиг. 6) тези мускули, както и мускулите на шията , не се свиват и изражението на лицето не се променя.
Следователно при неправилно преглъщане зъбите не са затворени, устните и бузите са в контакт с езика и вместо отрицателно налягане в устната кухина възниква положително налягане. Има компенсаторно, допълнително свиване на мускулите, участващи в преглъщането, и участието на други мускулни групи в този процес. Естествено, всичко това се отразява във формирането на челюстите и другите кости на лицевия скелет.
Неправилното преглъщане е нервно-мускулен синдром в резултат на:
· Хиперактивност на мускулите на езика, мекото небце, устните, бузите, мускулите на сублингвалната област и др.;
· изкуствено хранене, неправилно хранене през зърното (широка дупка и др.);
· продължително хранене на детето с течна и полутечна храна, която не изисква усилия, необходими за правилното развитие на мускулите;
Навици за пиене на твърда храна за по-лесно преглъщане;
· връзки между неправилното преглъщане и патологията на горните дихателни пътища;
· навиците за смучене на палеца като една от възможните причини за неправилно преглъщане;
· нарушения на нервната регулация на мускулите на лицево-челюстната област от генетичен ред, а според Haskins това е резултат от церебрална недостатъчност;
· къс френулум на езика;
голямо количество мляко от майката.
Ориз. 6. Лице. Пациент Г., 16 години, в момента на преглъщане: свиване на лицевите мускули, движение на клепачите и веждите, рязко свиване на orbicularis oris и менталните мускули („вид на напръстник“); Особено твърди са влакната на орбикуларния мускул на долната устна, който служи като опора за върха на езика при преглъщане.
При преглъщане при хора с нормална оклузия разпределението на натиска на езика върху различните части на твърдото небце е както следва. При закръглено небце налягането се разпределя равномерно към предната и страничната част на небцето и в по-малка степен в областта на свода (сагитален шев). При Y-образно небце натискът пада главно върху неговите странични части, след това върху предната част и в малка степен върху свода на небцето. При плоско небце по-голямата част от натиска пада върху покрива на небето. Авторите отбелязват, че по време на нормално преглъщане налягането е наполовина по-малко от командното преглъщане. Това трябва да се има предвид при лечение на пациенти с нарушено преглъщане.
Има разлика между неправилното преглъщане и навика за притискане на езика върху зъбите, който клинично се проявява по същия начин, но се проявява с по-голяма интензивност и носи по-голям потенциал за рецидив. Последният навик може да се види в резултат на повишен тонус на мускулите на езика и отслабен тонус на устните и бузите. Клиничен признак за натиск с език върху зъбите е наличието на диастема (без други причини) и три. Диференциалната диагноза между неправилното преглъщане и навика за натискане на езика върху зъбите е важна за определяне на времето за използване на устройства за задържане.
Постоянното позициониране на езика между зъбните редици при тези навици не им дава възможност да се затворят. Това е причината:
· отворена захапка (вертикална), особено в предната част на зъбната редица;
· отклонението на горните зъби е вестибуларно, а на долните - орално, ако при преглъщане върхът на езика опира в горните резци и долната устна;
· нарушаване на процеса на образуване на алвеоларни процеси;
· стесняване на горната зъбна дъга (50% от всички аномалии);
· нарушение на артикулацията на езика по време на звукоиздаване;
· нарушения във формирането на морфо-функционално равновесие в пародонталните тъкани (костна структура, лигаментен апарат, гингивит).
Франсис (1958) установява връзка между натиска на езика и неправилното преглъщане и говорните дефекти. Натискът с език върху зъбите се среща 2 пъти по-често при хора с говорни увреждания, отколкото при хора, които говорят нормално.
При неправилно преглъщане поради повишена активност на върха на езика, често се наблюдава пръскане на слюнка по време на разговор, а също така има смущения в самопочистването на устната кухина, въпреки добрата грижа за зъбите, това допринася за пародонтоза.
При инфантилен тип преглъщане в резултат на неправилно положение на езика и устните се деформират зъбно-алвеоларните дъги и се нарушава формирането на захапката.
Изследва се позицията на езика, устните, бузите и хиоидните кости в различните фази на преглъщане. Основният метод за статична оценка е страничната телерентгенография на главата, която разкрива хипертрофирани аденоиди и палатинни тонзили, които допринасят за предното положение на езика, неправилна артикулация на върха му с околните органи и тъкани, което причинява нарушена функция на преглъщане [Okushko V. P. , 1965; Хорошилкина Ф. Я., 1970; Frankel R., 1961 и др.].
Морфологичните нарушения в структурата и местоположението на твърдите и меките тъкани на лицево-челюстната област ни позволяват да преценим функционалните нарушения на периоралните и интраоралните мускули.
При телерентгеново кинематографично изследване на позицията на езика по време на преглъщане, гърбът му се покрива с контрастно вещество. При гледане на филм, с помощта на стоп-кадър, разстоянието между различните части на езика и твърдото небце се измерва на страничния TRG на главата при различни физиологични условия (почивка, преглъщане). Съгласно графичния метод, предложен от T. Rakosi (1964), се правят седем измервания. Въз основа на получените данни се изгражда графика на позицията на езика.
Функционален тест за преглъщанесе основава на изследване на способността на субекта да поглъща бучка храна или течност за определено време, неволно или по команда. При нормално преглъщане устните и зъбите са затворени, лицевите мускули не са напрегнати и се отбелязва перисталтиката на мускулите на сублингвалната област. Времето за нормално преглъщане е 0,2-0,5 s (течна храна 0,2 s, твърда храна 0,5 s). При неправилно преглъщане зъбите не са затворени и езикът е в контакт с устните и бузите. Това може да се види, ако бързо разтворите устните си с пръсти. При затруднено преглъщане възниква компенсаторно напрежение в лицевите мускули в ъглите на устата и брадичката, понякога клепачите треперят и се затварят, шията се изпъва и главата се накланя. Има характерно напрежение на лицевите мускули - точковидни вдлъбнатини по кожата в областта на ъглите на устата, брадичката ( симптом на напръстника), често се вижда засмукване на устните, бузите, натискане с върха на езика и последващо изпъкване на устната.
Клиничен функционален тест по Frenkelе предназначен за определяне на нарушения в позицията на гърба на езика и промени в местоположението му по време на процеса на ортодонтско лечение и при проверка на постигнатите и дългосрочни резултати. Тестът се извършва със специално извити телени бримки. Изработени са от тел с диаметър 0,8 мм, калциниран върху пламък на горелка. За да се определи позицията на гърба на езика, се прави по-малка бримка в предната част на небцето и по-голяма в задната част.
Телените бримки се огъват и монтират към модела на горната челюст. При изработване на бримка с по-малък размер кръглата й част се поставя по средната линия на небцето на нивото на първите премолари, а с по-голям размер - на нивото на първите молари. Краищата на телта се усукват и усуканата тел се позиционира, следвайки контура на наклона на алвеоларния процес.
След това се вкарва в преддверието на устната кухина между първия премолар и кучето. Устройството се пробва в устната кухина, краят му се изважда от устата в областта на ъгъла му, дръжката се огъва успоредно на оклузалната повърхност на зъбната редица, така че предният му край да е наполовина по-дълъг от задния край. След като поставите готовия телеен контур в устната кухина, помолете пациента да седи тихо и да се увери, че дръжката не докосва меките тъкани на лицето; местоположението му се записва преди и след поглъщане на слюнка. По промяна на позицията на дръжката се преценява дали задната част на езика е в контакт с твърдото небце или липсата на умения за повдигането му. Успехът на ортодонтското лечение и постигането на неговите устойчиви резултати се определят до голяма степен от нормализирането на позицията на гърба на езика.
Изследванията, проведени от F. Falk (1975), потвърждават необходимостта от многократно провеждане на такъв клиничен тест в процеса на лечение на изразени дентофациални аномалии. Данните, показващи позицията на езика, служат като индикатор за момента на евентуално прекратяване на лечението с надеждата за устойчивост на постигнатите резултати.
Лингводинамометрия- определяне на вътреоралното мускулно налягане на езика върху зъбната редица с помощта на специални устройства. При преглъщане силата на натиска на езика върху зъбната редица според Winders е променлива: върху предните зъби - 41-709 g/cm2, върху твърдото небце - 37-240 g/cm2, върху първите кътници - 264 g/cm2 . Натискът на езика върху околните тъкани при преглъщане по команда е 2 пъти по-голям, отколкото при спонтанно преглъщане. Формата му зависи от разпределението на натиска на езика върху покрива на небцето.
Електромиографияни позволява да установим участието на лицевите и дъвкателните мускули в акта на преглъщане. Обикновено амплитудата на биопотенциалните вълни по време на контракциите на орбикуларния орисен мускул е незначителна, но при контракциите на самите дъвкателни мускули е значителна. При неправилно преглъщане се наблюдава обратната картина. Правени са опити за провеждане на електромиографско изследване на езика по време на преглъщане [Cojocaru M.P., 1973]. За изследване на преглъщането се използват и мастикография, миография, миотонометрия и други методи.
Библиография.
1. Головко Н.В. Профилактика на зъбите и зъбните аномалии. – Виница: Новая книга, 2005. – 272 с.
2. Ръководство по ортодонтия / под редакцията на F.Ya. Хорошилкина. – 2-ро изд. преработен и допълнителни – М.: Медицина, 1999. – 800 с.
3. Fleece P.S. Ортодонтия / Наръчник за напреднали студенти по медицина. – Виница: Новая книга, 2007. – 312 с.
4. Хорошилкина Ф. Я. и др. Диагностика и функционално лечение на зъбочелюстни аномалии / Хорошилкина Ф. Я., Демнер Л. М., Малыгин Ю. М., Френкел К. (Съвместна публикация СССР - ГДР ). - М.: Медицина, 1987. - 304 с.
5. Khoroshilkina F.Ya. / Ортодонтия. Дефекти на зъбите, съзъбието, неправилна захапка, морфофункционални нарушения в лицево-челюстната област и тяхното комплексно лечение. – М.: Медицинска информационна агенция LLC, 2006. – 554 с.
6. Окушко В.П. Аномалии на зъбната система, свързани с лоши навици и тяхното лечение: М., "Медицина". - 1969. – 152 с.
Дисфагията е затруднено преглъщане и е проява на патологии на нервната система, както и на горния стомашно-чревен тракт. При наличие на дисфагия, дори епизодична и особено постоянно повтаряща се, е необходимо да се потърси медицинска помощ, тъй като това може да означава много сериозни заболявания.
Кратка анатомия
В процеса на нормално преглъщане участват 26 мускула, всички те са инервирани от 5 черепни нерви. Гълтането е разделено на три фази:
- Орална фаза. Този етап започва след завършване на дъвченето на храната, когато хранителната кома се премества до нивото на фаринкса. Отнема по-малко от 1 секунда. Това е единственият компонент на преглъщането, който се контролира съзнателно от кората на главния мозък.
- Фарингеална фаза. На този етап настъпва фарингеално затваряне на мекото небце, ларинксът е повдигнат, дихателните пътища са защитени и гърдата се премества перисталтично надолу по фаринкса, заобикаляйки нивото на патентования пръстеновиден фарингеален мускул. Фазата се контролира рефлексивно от центъра за преглъщане, разположен в продълговатия мозък. Продължителността му е по-малко от 1 секунда.
- Езофагеална фаза. Състои се от действието на гравитацията, заедно с координирано и прогресивно свиване на езофагеалните мускули, придвижващи гърдата надолу към гастроезофагеалния сфинктер. Обикновено трае 8-20 секунди.
Симптоми
Проявите на дисфагия показват нарушение на преминаването на храната през хранопровода. Поглъщането не причинява на човек дискомфорт. Но след него буцата "спира и засяда" в гърлото и има усещане за пълнота в задната част на гръдната кост. В повечето случаи затрудненото преглъщане не е придружено от болка, възможно е при наличие на дифузен спазъм на хранопровода.
Основните признаци на дисфагия са:
- движението на храната в хранопровода в областта на фаринкса е нарушено и бучката се изхвърля в носната или устната кухина;
- характеризиращ се с усещане за задушаване;
- има кашлица;
- слюнката се освобождава обилно;
- може да възникне аспирационна пневмония (възпаление на белодробната тъкан в резултат на проникване на чуждо тяло в нея);
- невъзможно е напълно да поглъщате храна или трябва да положите големи усилия, за да го направите.
Обикновено симптомите на дисфагия се причиняват от прием на твърди храни, особено в началните етапи. Гълтането се подобрява при пиене на вода. Течната храна обикновено се приема много по-лесно, въпреки че се случва дисфагия да е налице дори при просто преглъщане на вода.
Класификация и степени
По отношение на локализацията на патологичния процес се разграничават:
- Орофарингеална (орофарингеална) дисфагия - в този случай има затруднения в преминаването на храната от фаринкса към хранопровода. Развива се поради патологии на мускулите на фаринкса, парафарингеалните мускули или нервни заболявания.
- Езофагеална (езофагеална) дисфагия - възниква поради запушване на лумена на хранопровода или нарушено движение на неговите мускули. Условно разделени на долни, горни и средни.
- Крикофарингеалната некоординация е некоординирано свиване на циркулярните влакна на горния езофагеален сфинктер.
- Дисфагия, която възниква поради компресия на хранопровода от големи съдове, преминаващи наблизо (аорта и нейните клонове). Развива се в случай на патологии на тези съдове.
Има и 4 степени на заболяването:
- Затруднено преглъщане само на твърди храни.
- Не можете да ядете твърда храна; с меки и полутечни няма затруднения.
- Човек може да яде изключително течна храна.
- Пълна невъзможност за извършване на акта на преглъщане.
причини
Дисфагия може да възникне поради редица заболявания:
- Рак на фаринкса или доброкачествени тумори. В допълнение към трудностите при преглъщане се появява дискомфорт в гърлото; преглъщането е придружено от болка, която се излъчва в областта на ухото.
- Фарингеален „джоб“ - обикновено тази патология е вродена по природа, лигавицата изпъква и образува джоб. Придружен от затруднено преглъщане, лош дъх и видима изпъкнала торбичка на шията.
- Инсулт - в този случай дисфагията е придружена от други признаци: асиметрия на лицевите мускули, парализа на крайниците, затруднено разбиране или възпроизвеждане на речта, объркване.
- Енцефалит - дисфагия се развива в резултат на нарушено съзнание (неадекватност, възбуда или блокиране), повишена температура и други признаци на увреждане на мозъка: ниско кръвно налягане, нарушено дишане.
- Ботулизъм - в този случай пациентът има двойно виждане, човекът не може да чете текста и се характеризира с широки зеници, които не реагират на светлина. По правило е придружено от затруднено дишане. В случай на ботулизъм налягането и температурата не се променят.
- Миастения гравис - има слабост на лицевите мускули, човек трудно дъвче, слабост на мускулите на ръцете и краката.
- Болест на Паркинсон – тук на преден план са двигателните и психически разстройства, характеризиращи се с наличие на тремор.
- Множествена склероза - в допълнение към дисфагия може да се появи: замъглено зрение, парестезия, нарушение на говора, слабост на горните и долните крайници, когнитивно увреждане.
- Синдром на Guillain-Barré - в началото на заболяването температурата се повишава, след което се появява болка в ръцете и краката. Тогава обхватът на движенията на крайниците се намалява и може да се развие парализа, която се издига от краката нагоре и засяга мускулите на гръдния кош и корема.
Синдром на бучка в гърлото
Оплаквания за наличието на "кома" в гърлото (или научно„globus pharyngeus“) са най-чести при посещение при отоларинголог. Според статистиката около 45% от всички хора са изпитвали подобни усещания. Този синдром първоначално е изследван като проява на истерия, но по-късно е установено, че психиатричните причини се срещат само при част от всички пациенти с „буца в гърлото“.
Тази патология се развива поради няколко причини:
- В гърлото наистина има чуждо тяло, което пречи на преглъщането. Усещането за буца в гърлото може да бъде причинено от подуване на увулата на мекото небце, образувания или кисти или уголемяване на небната или увуларната сливица. Този случай се среща рядко и много лесно се идентифицира по време на медицински преглед.
- Има усещане за чужд предмет, но в гърлото всъщност няма нищо. Най-често срещаният случай. Обикновено такива усещания са причинени от рефлуксна болест. Рефлуксът е обратен поток на стомашно съдържимо в хранопровода и гърлото. „Бучката“ всъщност е спазъм на мускулите на фаринкса, провокиран от съдържанието на стомаха (последното, поради повишена киселинност, изгаря лигавиците на гърлото и хранопровода). В допълнение към "кома в гърлото" може да има хроничен фарингит.
- Психологически причини. Често затруднения с преглъщането се наблюдават след тежки стресови ситуации, в състояние на силен страх или вълнение.
В този момент синдромът на „буца в гърлото“ не е добре разбран, но като правило не представлява заплаха за живота на пациента. Също така причините, които са причинили развитието на патологията, обикновено се елиминират лесно. Разбира се, за да установите точните причини и да предпише подходяща терапия, трябва да се консултирате с лекар.
Нервна дисфагия
Друго име за това е функционално. Възниква в резултат на неврози с различна етиология - тоест неорганични заболявания на нервната система. Може да се развие в детска и юношеска възраст, както и при възрастни под 40 години; заболяването практически не се среща при възрастни мъже.
Неврозите се срещат при деца дори в много ранна възраст. Първоначално те се проявяват като намален апетит, честа регургитация, повръщане и нарушен сън. В училищна възраст такива деца изпитват повишена болка, слабост, непоносимост към транспорта и лош апетит.
При възрастни нервната дисфагия се появява за първи път поради силна психологическа травма и се характеризира със задавяне, последвано от затруднено вдишване. В същото време човекът започва да получава паническа атака.
Затруднено преглъщане при деца
Основните причини за дисфагия при деца са различни патологии на нервната система, например церебрална парализа (рисковете от това състояние са особено високи в случай на парализа на двете ръце и крака едновременно).
Рисковете са много високи и при деца, страдащи от атетоза (постоянни неволеви движения), които често са вродени. Затруднения при преглъщане могат да възникнат и при мускулни заболявания, при спина бифида, аномалия на Арнолд-Киари. Дисфагията може да бъде причинена от вродени аномалии в развитието на хранопровода и фаринкса, синдром на Rossolimo-Bekhterev.
Клинично дисфагията при деца се проявява със следните симптоми:
- бебето консумира много малко количество храна;
- кърми или консумира адаптирано мляко продължително време;
- след пиене и ядене се появява кашлица и лицето става червено;
- по време на хранене шията и главата са в необичайно положение;
- може да се появи задух, въпреки че може да не е много изразен с малко количество храна, навлизащо в трахеята;
- смес или мляко се появява на носа.
Трябва да внимавате при чести пневмонии и бронхити, появата на астма, ако близки роднини не страдат от това. Всичко това може също да показва проблеми с инервацията на хранопровода.
Диагностика
Диагнозата се поставя на базата на тест с поглъщане на твърда или течна храна. След това е необходимо да се проведат редица изследвания, за да се идентифицира основната причина за развитието на дисфагия, а именно:
- Рентгеново изследване на хранопровода с контрастно вещество (барий);
- ултразвукова диагностика на щитовидната жлеза;
- фиброгастродуоденоскопия;
- ядрено-магнитен резонанс на мозъка.
Задължително е прегледът при отоларинголог.
Лечение
На първо място, в процеса на лечение е важно да се установят причините, които са провокирали появата на патологията. Въз основа на тях ще бъде предписан един или друг вид терапия. За облекчаване на симптомите на заболяването се използват различни лекарства.
Извършват се и редица дейности:
- Пациентът се изчиства от остатъците от храна от дихателните пътища.
- Предписва се лека диета, от диетата се изключват мазни, тежки храни, газирани напитки, чай и кафе. Препоръчително е да се консумират млечни продукти, зърнени храни и супи. Трябва да ядете само в определени часове. Можете да ядете леки сортове месо и риба под формата на пюре.
- Предписани лекарства, които намаляват киселинността на стомашно-чревния тракт и лекарства, принадлежащи към групата на антиацидите.
В случаите, когато възниква дисфагия поради отслабени мускули или тяхната дисфункция, на пациента се предписват специални упражнения за възстановяване на мускулния тонус.
При тежки форми на заболяването се прибягва до хирургическа интервенция, провежда се лъчева терапия, разширява се проходимостта на хранопровода и се използват ендоскопски методи за биологично и химично въздействие върху засегнатите области на храносмилателния тракт.
Усложнения
Последиците от дисфагията могат да бъдат разделени на социални и психологически. Храненето е социална дейност и в резултат на физическите промени, които го затрудняват, усещането за вкус от приема на храна може да бъде значително намалено. Изпитвам и психологически проблеми, включително: жажда за самота, чувство на депресия и тревожност. Всичко това пряко влияе върху качеството на живот на пациента.
Нарушенията в преглъщането могат да причинят различни сериозни усложнения, включително недохранване, загуба на тегло и дехидратация, тъй като човек не е в състояние да приема количествата течност и храна, необходими за поддържане на нормални нива на хидратация и хранителен статус.
Течността от устната кухина, ако не се задържи с волево усилие, веднага преминава в стомаха. Твърдата храна се натрошава. Смилането на храната, актът на дъвчене и смесване на храната със секрецията на слюнчените жлези се извършват както рефлексивно, така и доброволно, което особено засяга продължителността на дъвченето, въпреки че може да бъде отменено чрез доброволно усилие. Волевите процеси са възможни поради участието в тяхното регулиране на така наречения дъвкателен център на мозъка; има двустранно представяне на дъвкателните движения на нивото на мозъчната кора.
Дейността на дъвкателните мускули се разделя на изометрични и изотонични фази. Циклите на повтарящи се движения се комбинират в дъвкателния период. Времевите и количествените показатели на съставните му фази зависят от свойствата на храната: консистенция, състав, вкус. Навикът да се дъвче дълго време или, напротив, да се поглъщат парчета храна практически без дъвчене възниква в процеса на обучение в детството и през целия живот на зряла възраст. Така при нарушения на дъвкането, при липса на зъби или лошо изработени протези, те често предпочитат да поглъщат храната, без да я натрошат добре. Физиологично, дъвченето не е абсолютно необходимо за нормалното храносмилане. Части храна, ако е възможно да се поглъщат, по време на храносмилането успешно се подлагат на храносмилателни процеси в стомаха и тънките черва, а трансмембранният трансфер на хранителни вещества се извършва според собствените си закони. Станалата част от учебниците и популярната литература позиция, че смилането и нарязването на храната в устната кухина изобщо не е гаранция за последващо успешно храносмилане и усвояване (това се случва особено демонстративно при хищните животни), вероятно все още не е окончателно. заключение за човешката физиология. Смилането на храната и може би дори самото й присъствие в устната кухина причинява секреция на слюнка, ако не пълно смесване на храната със слюнката, то обгръщането й в секрецията на слюнчените жлези позволява на секрета на слюнчените жлези да навлезе в стомаха; . Това не е безразлично към последващото стомашно и чревно храносмилане, тъй като е установено, че секрецията на слюнчените жлези, богата на каликреин, вероятно съдържа други вещества, които причиняват забавяне на евакуацията на храната от стомаха и същевременно улесняват последващото усвояване на въглехидратите. Храната в устната кухина служи като източник на стимулация на множество рецептори (хеморецептори, терморецептори, барорецептори). След това потокът от аферентно възбуждане преминава по тригеминалния и глософарингеалния нерв, клоните на блуждаещите нерви, клоновете на горния цервикален симпатичен ганглий и други нервни пътища. В допълнение към възбуждането на "центъра за преглъщане" на продълговатия мозък са установени електрически реакции на неврони в различни части на мозъчната кора (долна фронтална извивка, прецентрална извивка) и подкорови образувания (амигдала комплекс и други образувания).
Въпреки това, към всички популярни аргументи за полезността на старателното дъвчене на храната, трябва да се добави, че секрецията на слюнчените жлези съдържа набор от биологично активни вещества, които изпълняват регулаторна роля както в органите на храносмилателната система, така и в информационните сигнали. за нервната система както на автономната, така и на централната нервна система. Функционалното състояние на централната нервна система се отразява на свой ред върху секрецията на слюнчените и стомашните жлези, до промяна в количествените показатели на веществата, които съставляват секрецията, или върху появата на допълнителни продукти в нея.
Актът на преглъщане, след като веднъж е започнал доброволно (орална фаза), след това протича като неволен сложен рефлексен процес (фарингеална, неволна, бърза и езофагеална, бавна фаза). Краят на един рефлекс служи като начало на следващия: огромен брой рецепторни образувания, разположени в лигавицата по дължината на храносмилателната тръба, контролират веригата от рефлексни действия, докато храната напусне кухината на хранопровода. Тук, в този отдел на храносмилателния апарат, са неразривно свързани механизми за управление на функциите, изпълнявани както от кората на главния мозък, така и автоматично.
чрез изпълнение на сложни рефлексни действия с участието на централната и вегетативната нервна система. Около 13 мускулни групи участват в акта на преглъщане.
При преглъщане се появява движение на езика, велофарингеалните мускули на ларинкса, гласните струни, епиглотиса и хранопровода, което осигурява блокиране на комуникацията между носната и устната кухина и ларинкса. Налягането в устата, фаринкса и хранопровода се променя и дишането спира. Актът на преглъщане, за да го опишем накратко, се състои от няколко етапа. В устната кухина хранителен болус с обем 5-15 cm 3 се отделя от останалата маса и чрез придвижване на езика към твърдото небце се придвижва към фаринкса. Това е последвано от промяна в кухината на два отдела на фаринкса; задна стена на фаринкса: горната и долната част се приближават до предната стена, дисталната половина на езика запълва пространството на устната кухина, движението на мекото небце допълва това действие на езика, измествайки болуса от храна в фаринкс. Интраоралното налягане се повишава. В следващия момент епиглотисът блокира входа на ларинкса. Болусът на храната преминава през горния езофагеален сфинктер, което е придружено от завършване на затварянето на средната и долната част на фаринкса, задната му стена.
Гласните струни затварят глотиса и изолират трахеята. Когато хранителният болус достигне фаринкса, той се придружава от свиване на предните дъги на мекото небце, което заедно с корена на езика покрива проксималната част на кухината. Свиването на фарингеалните мускули повишава налягането. Последният е движещата сила за преминаването на хранителния болус към хранопровода. Мускулите на горния езофагеален сфинктер се отпускат, позволявайки на болуса да премине през него и се свиват отново. След тези сложни движения хранителният болус се придвижва към стомаха с венчелистни движения на хранопровода. Скоростта на разпространение на венчелистните вълни при хората е около 2-4 cm/s.
За изследване на акта на преглъщане и двигателната функция на хранопровода са използвани рентгенова кинематография, балонография, тензометрия, метод с отворен катетър (при определяне на интракавитарното налягане), електромиография, ендоскопия и др. Индивидуални етапи на движение на език, палатинални гънки, стесняване на фаринкса и хранопровода и др. Няма нужда да се предоставят много подробности за включването в акта на преглъщане на различни структури на устната кухина, назофаринкса, хранопровода, ларинкса, мекото небце, епиглотиса и други образувания, координираната работа на които осигурява движението на хранителния болус към стомаха. В „Ръководството по физиология на храносмилането“ (1974 г.), в главата „Храносмилане в устната кухина“, информация за физиологията на слюнчените жлези и механичните процеси в устната кухина, функцията на хранопровода и сърдечната част на стомаха е представен достатъчно подробно.
Координацията на последователността и завършването на отделните елементи в сложна комбинация от мускулни движения, участващи в акта на преглъщане, се осъществява от нервните клетки на мозъка, разположени в ретикуларната формация на мозъчния ствол, която се нарича център за преглъщане. Аферентните пътища от фаринкса към центъра за преглъщане представляват рефлексна дъга; по него се движат сигнали, които предизвикват активността на центъра, но активирането му едновременно предизвиква активността на други центрове (дишане, реч). Еферентните потоци по един или друг нерв в проксимално-дистална посока възбуждат надлъжните и кръгови слоеве на набраздената и гладка мускулатура. Тази последователност от сигнали до известна степен обяснява естеството на координацията на контракциите на множество мускулни групи на устата, фаринкса и хранопровода. Изключването (включително хирургично) на центъра за преглъщане неизбежно води до нарушаване на фарингеалните компоненти на преглъщането.
