Признак снегирева является признаком беременности. Гинекологические болезни. Биологические методы диагностики беременности

Диагностика беременности заключается в установлении факта беремен­ности и ее срока. Наличие беременности констатируется на основании сомни­тельных, вероятных и достоверных признаков.

Предположительные (сомнительные) признаки беременности - субъективные ощущения.

1. Тошнота, рвота, особенно по утрам, изменение аппетита (отвраще­ние к мясу, рыбе и др.)

2. Изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачно­му дыму и др.)

3. Нарушения функции нервной системы: недомогание, раздражитель­ность, сонливость, неустойчивость настроения, головокружение и др.

4. Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков, появление полос беременности

5. Учащение мочеиспускания.

6. Увеличение объема живота, ощущение нагрубания молочных желез.

Вероятные признаки беременности - объектив­ные признаки, определяемые в половых органах, молочных желез, положительные биологические иммунологические тесты на беременность:

1. Прекращение менструаций (аменорея) у здоровой женщины репро­дуктивного возраста

2. Увеличение молочных желез, их напряженность, появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы (у первобеременных)

3. Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки

4. Изменение величины, формы и консистенции матки.

Из признаков, указывающих на изменение формы и консистенции матки в связи с беременностью, важнейшими являются следующие.

Увеличение матки . Определяется начиная с 5-6-й недели беремен­ности: матка увеличивается в переднезаднем размере (становится шарообразной), позднее - и в поперечном размере. К концу 2-го месяца беременности размеры матки соответствуют размерам гу­синого яйца, в конце 3-го - дно матки находится на уровне или несколько выше симфиза.

Симптом Горвица - Гегара. Беременная матка при исследовании мягкая, размягчение особенно выражено в области перешейка. Паль­цы обеих рук при двуручном исследовании соприкасаются в области перешейка почти без сопротивления. Признак характерен для ранних сроков беременности и четко определяется через 6-8 нед от начала последней менструации.

Признак Снегирева. Для беременной матки характерна изменчивость консистенции. Мягкая беременная матка под влиянием механичес­кого раздражения во время двуручного исследования уплотняется и сокращается. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.

Признак Пискачека. Для ранних сроков беременности характерна асимметрия матки, обусловленная куполообразным выпячиванием правого или левого ее угла, что соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца эта асимметрия посте­пенно исчезает.

Признак Губарева и Гауса . Указывает на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности, что связано со значительным размягчением перешейка.

Признак Гентера. Вследствие размягчения перешейка в ранние сроки беременности возникают перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии. Од­нако это утолщение определяется не всегда.

Биологические методы диагностики беременности:

Реакция Ашгейма-Цондека - биологическая проба для раннего распознавания беременности. Основана на присутствии в моче беременных хорионического гонадотропина, стимулирующего половую функцию. При введении такой мочи молодым самкам мышей у них ускоряется созревание половых органов, что и указывает на беременность.

Реакция Фридмана - метод диагностики ранних сроков беременности, основанный на обнаружении изменений в яичниках и матке крольчихи после введения ей в ушную вену женской мочи; реакция положительная, если в моче содержится хорионический гонадотропин.

Реакция Галли-Майнини – метод диагностики ранних сроков беременности, основанный на способности вызывать появление сперматозоидов в клоаке самца лягушки после введения исследуемой мочи в его лимфатический мешок (в области спины).

Иммунологические методы диагностики беременности:

Радиоиммуноло­гический метод количественного определения b-хорионического гонадотропина в сыворотке крови. При­менение радиоиммунологических методов дает возможность уже через 5 - 7 дней после зачатия определить уровень ХГ, равный 0,12-0,50 МЕ/мл. Новей­шие радиоиммунологические методы определения b-цепи в молекуле ХГ позво­ляют определить его уровень, равный 0,003 МЕ/мл. Время определения при использовании этих методов составляет 1,5-2,5 мин.

Иммуноферментные экспресс-методы вы­явления ХГ или b-ХГ в моче, позволяющие диагностировать беременность через 1-2 нед. после зачатия (т. е. еще до ожидаемой менструации). Иммуноферментные тесты основаны на изменении цвета реактива при положительной реакции антиген-антитело. В настоящее время существуют тест-системы для быстрого определения наличия или отсутствия беременности, которыми могут пользоваться сами женщины.

Се­рологические методы - в основе лежит реакция антиген-антитело. Принцип метода основан на торможении реакции гемагглютинации человече­ским хорионическим гонадотропином, содержащимся в моче беременных жен­щин. Чувствительность метода составляет 2500 ME ХГ в литре мочи. Как прави­ло, такое количество хориогонина содержится в моче беременных женщин с 8-го дня задержки месячных.

Все лабораторные методы определения ХГ и р-ХГ высокоспецифичны: пра­вильные ответы отмечаются в 92-100% случаев.

Достоверные, или несомненные, признаки беременности - это признаки, появляющиеся во второй половине беременности и свидетельствующие о наличии плода в полости матки:

1. Пальпирующиеся части плода. Во второй половине беременности при пальпации живота определяются головка, спинка и мелкие части (конеч­ности) плода; чем больше срок беременности, тем лучше прощупываются части плода.

2. Ясно слышимые сердечные тоны плода. С помощью акушерского стетоскопа сердечные тоны плода выслушиваются с начала второй половины беременности в виде ритмичных ударов, повторяющихся 120-140 раз в минуту. Иногда удается уловить сердцебиение плода с 18-19 нед беременности. Регистрация сердечных сокращений плода возможна и в более ранние сроки с помощью эхокардиографии (через 48 дней после первого дня последней менструации) и эхографии (с 5-6 нед беремен­ности).

3. Движения плода, ощущаемые врачом при обследовании беременной. Движения плода обычно определяются во второй половине беременности. Сами беременные ощущают движение плода - первородящие с 20-й недели, а повторнородящие с 18-й недели, но эти ощущения к достоверным при­знакам беременности не относятся, так как они могут быть ошибочными - женщина может принять за движение плода перистальтику кишечника.

4. Рентгеновское изображение скелета плода.

5. Наиболее достоверную информацию при диагностике беременности по­лучают при УЗИ. При трансабдоминальном сканировании наличие беременности можно установить с 4-5 нед, а при трансвагинальной эхографии - на 1 - 1,5 нед раньше. В ранние сроки диа­гноз беременности устанавливают на основании определения в полости матки плодного яйца, желточного мешка, эмбриона и его сердечных сокра­щений, в более поздние сроки - благодаря визуализации плода (или плодов при многоплодной беременности).

На долгие 9 месяцев матка станет домом для будущего малыша. От нее зависит его формирование, комфортное существование плода и матери, протекание всего процесса в целом. Матка при беременности на ранних сроках терпит изменения, которые не столь заметны, как на следующих этапах. Но они выполняют важную роль, ибо являются не только одним из признаков зарождения новой жизни, но и могут предупредить о потенциальных трудностях, с которыми иногда приходится сталкиваться за девять месяцев вынашивания.

Читайте в этой статье

Коротко о структуре матки

Чтобы понимать, как изменяется матка на ранних сроках беременности, следует знать, что она представляет собою до нее. Этот орган имеет очертания груши и включает в себя шейку, перешеек и тело. Слой, удерживающий плодное яйцо, называется эндометрием. Во многом он обеспечивает удержание эмбриона внутри, особенно, на первых порах.

Строение матки и прохождение яйцеклеткой месячный цикл

К моменту имплантации верхний участок слизистой должен быть достаточно рыхлым и толстым.
Кроме эндометрия выделяются еще два слоя: миометрий (мышечная база) и периметрий (внешняя часть матки). Их целостность, адекватное функционирование тоже необходимы для здорового протекания беременности.
Параметры матки до ее начала имеют такие значения:

• длина 7 см;
• поперечный размер 4 см;
• толщина 4-5 см.

У женщин, уже имеющих ребенка, размеры немного больше, а масса органа на 20-30 г выше.

Внешний вид

Многие женщины хотели бы знать, как выглядит матка на ранних сроках беременности. Внешний вид органа для специалиста может стать одним из признаков состояния. И хотя при осмотре видна лишь его часть под названием , и то не целиком, а частично, происходящие с ней изменения недвусмысленно укажут на присутствие в матке нового организма. Обычно розовая оболочка делается синюшного цвета. Признак вызван поступлением в этот район значительного объема крови, а также расширением сосудов и появлением новых капилляров, необходимых для улучшения кислородного обмена. Все это критерии важны для здорового развития эмбриона. Синюшность слизистой заметна на очень ранней стадии, практически сразу после имплантации зародыша.

Что увидит и почувствует врач при обследовании шейки матки

Величина органа в начале процесса

На начальном этапе своего развития плод еще очень мал. Это просто набор клеток, занимающих совсем немного места.
Узнать, какие размеры матки на ранних сроках беременности, можно по ее продолжительности:

• к 4 неделям размер соотносится с куриным яйцом;
• к 8 неделям параметры удваиваются и напоминают гусиное яйцо;
• к 12 неделям матку можно сравнить с головой новорожденного;
• к 16 неделе орган схож величиной с небольшой дыней, ведь высота плода доходит до 13 см.

Размеры матки на ранних сроках беременности бывают и меньше (если родители не отличаются большим ростом, соответственно, и плод небольшой). Но ситуацию в любом случае придется контролировать, так как она может быть отражением аномалий в развитии состояния. Более крупный орган на каждой из перечисленных стадий бывает при многоплодии.

На ранних сроках беременности матка увеличивается благодаря растягиванию и росту мышечных клеток, то есть миометрия. Они обладают возможностью делиться, формировать новые волокна, делать их более длинными и плотными. Препятствовать этому могут рубцовые включения, появившиеся вследствие болезней или предыдущих родов, произошедших с помощью кесарева сечения.

Определить, какая матка при беременности на ранних сроках, имея в виду ее величину, можно с помощью УЗИ или осмотра у специалиста. Значение имеет высшая точка органа, называемая дном. Его высота соответствует сроку беременности.

Форма

Обычная грушевидность матки изменяется со времени закрепления в ней эмбриона. Если увеличение размеров очевидно с 4 недели, то форма приобретает немного иные очертания еще раньше. В той точке, где эмбрион ввинчивается в слизистую, образуется небольшое выпячивание. Матка видится асимметричной. С подрастанием плода отмечается ее постепенное превращение в шар. Изменение формы обусловлено не только ростом эмбриона, но и тканей, обеспечивающих его существование.

Консистенция

Изменения матки на ранних сроках беременности касаются не только ее величины и конфигурации, они носят более глобальный характер. Это выражается в том, что ткани становятся иными, чем наблюдалось прежде. Перемены отмечаются во всех слоях органа. Об одной из них уже упоминалось: эндометрий делается податливее, чтобы плодное яйцо могло в нем прочно закрепиться и комфортно существовать.

Важным признаком правильности происходящего является то, что матка на ощупь на ранних сроках беременности делается заметно мягче. Это обеспечивается расслаблением ее гладкой мускулатуры. Такое качество тоже является необходимым условием для безопасности эмбриона. Сократительная возможность органа снижается. Если этого не случилось — велика вероятность отторжения плода.

Самым твердым участком матки остается ее шейка. Она играет роль рубежа, отгораживающего подступы к эмбриону. Но и ее ткани делаются более податливыми, чем до зачатия.

Особенности расположения органа

Самым мягким участком органа является перешеек. Именно этим определяется положение матки на ранних сроках беременности. Орган все еще локализуется только в малом тазу, но заметно перегибается вперед. Размягчение перешейка позволяет ей также стать более подвижной, что необходимо для дальнейшего беспроблемного роста.

К 16 неделе из-за существенного увеличения размеров органа его часть находится уже в абдоминальной полости, что вызывает появление животика у женщины.

Что чувствует женщина

Ощущения в матке на ранних сроках беременности часто раньше иных симптомов дают женщине почувствовать новое положение. Хотя в них нет ничего неприятного или сверхнеобычного. Чувствуется небольшое покалывание в районе расположения органа, наполненность, иногда слабое распирание. Это вызывается отнюдь не растущим плодом, он еще слишком мал.

Чувствительности матке придает отечность тканей, которая свойственна началу беременности. Ее провоцирует усиление кровоснабжения органа. Прилив на данной стадии необходим для образования околоплодных оболочек, плаценты, разрастания капилляров, которые будут питать плод до их образования и дальше.

Из-за увеличения связок растягивающегося в объеме органа будущая мама может ощущать слабую болезненность в районе матки.

Что означает «матка в тонусе»

Ранний этап беременности – период, когда само положение находится под вопросом. Даже у здоровых женщин могут обозначиться проблемы, связанные с полноценностью плода, которые провоцируют попытки организма избавиться от него.

Но все же состояние матки на ранних сроках беременности чаще определяется здоровьем женщины и ее поведением на данной стадии. Не все стараются уберечься от физических и психологических нагрузок. Поэтому у многих диагностируется гипертонус матки. Это состояние, при котором для плода особенно близкой становится опасность отторжения. Есть несколько признаков, которые укажут на вероятную опасность:

• некомфортные ощущения внизу живота, болезненность, отдающая в крестец — ощущения схожи с теми, что замечаются перед критическими днями;
• матка делается «каменной»;
• возникают окрашенные красным .

означает обязательность принятия мер по предотвращению прерывания, особенно, если боль долго не проходит, а выведение кровянистой слизи из влагалища усиливается. Но иногда, если тянет матку на ранних сроках беременности, это свидетельствует лишь об увеличении нагрузки на ее мышцы, что абсолютно нормально и безопасно. Напряжение органа при этом снимается правильным режимом, отдыхом. Но гинекологу об ощущениях обязательно нужно рассказать, ведь только он может правильно оценить происходящее.

Еще одна причина обострения чувствительности и одновременного появления кровянистой слизи – прикрепление в полости органа эмбриона. Но это происходит не больше 40 часов, а у большинства женщин протекает без заметных признаков.

Как выявить симптомы «беременной матки»

Матка во время беременности на ранних сроках нуждается в пристальном внимании специалиста и обследовании. Существует несколько способов это сделать. Обследоваться имеет смысл уже после 2-недельного отсутствия критических дней. Все процедуры будут достаточно информативны и позволят не только диагностировать «интересное положение», но и выявить многие проблемы с ним, если они имеются.

Одно из надежных средств установления беременности и должного качества ее протекания на этом уровне развития является внутривагинальное УЗИ. В половые пути вводят специальное приспособление, которое обнаружит и продемонстрирует, какой стала матка при нормально развивающейся беременности на ранних сроках, тем более, если присутствует патология. На этот момент уже есть шанс также почувствовать сердцебиение плода.

Не менее важен и используется всеми специалистами такой способ, как гинекологический осмотр и двуручное обследование органа. Пальпация на ранних сроках беременности способна выявить все произошедшие в органе перемены:

• Одну руку доктор вводит в половые пути, другой обследует живот женщины. За счет размягчения тканей в районе перешейка пальцы, встречаясь, ощущают друг друга.
• Во время бимануального обследования консистенция тканей не остается постоянной. Непосредственно при контакте с руками врача матка слегка напрягается, ее величина уменьшается. После устранения раздражения ткани опять делаются мягкими.
• Матка при нормально протекающей беременности на ранних сроках имеет выпячивание в виде купола слева и справа, которое легко нащупать именно сейчас. Локализация зависит от места прикрепления внутри эмбриона. По мере развития плодного яйца выпуклость исчезает.
• Ручное исследование позволяет обнаружить подвижность шейки органа, которое в других состояниях ей не свойственно.
• Ослабление упругости и плотности тканей перешейка делает обязательным наклон матки вперед. Специалист может нащупать утолщенную линию на фронтальной поверхности органа посередине.

Пальпацию на начальном этапе в отсутствие непонятных или негативных проявлений нет нужды проводить часто. Исследование дает врачу достаточно информации, а лишние осмотры могут привести к активизации гладкой мускулатуры матки, усилить ее движения и создать угрозу прерывания.

Матка при беременности на ранних этапах нуждается в бережном отношении, но и контроле происходящих в ней процессов тоже. Важно регулярно посещать , следить за самочувствием, следовать всем рекомендациям. О любых отклонениях необходимо сообщать немедленно! Ведь это может спасти будущего малыша. А чтобы определить их, стоит представлять, какой бывает матка после зачатия в нормальном положении.

В уголовных и гражданских делах приходится устанавливать наличие беременности, ее срок и продолжительность, бывшую беременность и роды, прерывание беременности (аборт).

Женщина, носящая в своем теле оплодотворенное яйцо, называется беременной, причем безразлично, развивается ли оплодотворенное яйцо нормально в матке или вне ее.

Наиболее характерные признаки беременности могут быть по значимости для диагностики разделены на три группы: сомнительные, вероятные и достоверные. Судебно- медицинский эксперт, имея в виду неточность сомнительных (субъективных) признаков, обязан свое заключение основывать на вероятных и достоверных признаках беременности.

Вероятные признаки беременности. К данной группе относят объективные признаки, определяемые в половых органах, молочных железах, положительными биологическими иммунологическими тестами на беременность.

• 1. Прекращение менструаций (аменорея) у здоровой женщины репродуктивного возраста.
• 2. Увеличение молочных желез, их напряженность, появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы (у первобеременных).
• 3. Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки.
• 4. Изменение величины, формы и консистенции матки.

Из признаков, указывающих на изменение формы и консистенции матки в связи с беременностью, важнейшими являются следующие.

Увеличение матки. Определяется начиная с 5–6-й недели беременности: матка увеличивается в передне-заднем размере (становится шарообразной), позднее – и в поперечном размере. К концу 2-го месяца беременности размеры матки соответствуют размерам гусиного яйца, в конце 3-го – дно матки находится на уровне или несколько выше симфиза.

Симптом Горвица – Гегара. Беременная матка при исследовании мягкая, размягчение особенно выражено в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании соприкасаются в области перешейка почти без сопротивления. Признак характерен для ранних сроков беременности и четко определяется через 6–8 недель от начала последней менструации.

Признак Снегирева. Для беременной матки характерна изменчивость консистенции. Мягкая беременная матка под влиянием механического раздражения во время двуручного исследования уплотняется и сокращается. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.

Признак Пискачека. Для ранних сроков беременности характерна асимметрия матки, обусловленная куполообразным выпячиванием правого или левого ее угла, что соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца эта асимметрия постепенно исчезает.

Признак Губарева и Гауса. Указывает на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности, что связано со значительным размягчением перешейка.

Признак Гентера. Вследствие размягчения перешейка в ранние сроки беременности возникают перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии.

Достоверные, или несомненные, признаки беременности – это признаки, появляющиеся во второй половине беременности и свидетельствующие о наличии плода в полости матки.

• 1. Пальпирующиеся части плода. Во второй половине беременности при пальпации живота определяются головка, спинка и мелкие части (конечности) плода; чем больше срок беременности, тем лучше прощупываются части плода.
• 2. Ясно слышимые сердечные тоны плода. С помощью акушерского стетоскопа сердечные тоны плода выслушиваются с начала второй половины беременности в виде ритмичных ударов, повторяющихся 120–140 раз в минуту. Иногда удается уловить сердцебиение плода с 18–19 недель беременности. Регистрация сердечных сокращений плода возможна и в более ранние сроки с помощью эхокардиографии (через 48 дней после первого дня последней менструации) и эхографии (с 5–6 недель беременности).
• 3. Движения плода, ощущаемые врачом при обследовании беременной. Движения плода обычно определяются во второй половине беременности. Сами беременные ощущают движение плода – первородящие с 20-й недели, а повторнородящие с 18-й недели, но эти ощущения к достоверным признакам беременности не относятся, так как они могут быть ошибочными – женщина может принять за движение плода перистальтику кишечника).

Наиболее достоверную информацию при диагностике беременности получают при ультразвуковом исследовании (УЗИ). При трансабдоминальном сканировании наличие беременности можно установить с 4–5-й недели, а при трансвагинальной эхографии – па 1 – 1,5 недели раньше. В ранние сроки диагноз беременности устанавливают на основании определения в полости матки плодного яйца, желточного мешка, эмбриона и его сердечных сокращений, в более поздние сроки – благодаря визуализации плода (или плодов при многоплодной беременности).

Известные биологические реакции па беременность (Фридмана, Ашгейма – Цондека, Галли-Майнини) в настоящее время утратили свою ведущую роль и предпочтение отдастся иммунологическим методам. К последним относятся различные методы определения в сыворотке и в моче хорионического гонадотропина (ХГ) или его р-субъединицы (р-ХГ).

Определение срока беременности. Для определения срока беременности и родов имеют значение сведения из анамнеза о времени последней менструации и первого шевеления плода.

О сроке беременности можно судить на основании учета времени, прошедшего с первого дня последней менструации до момента, когда определяется срок.

Кроме того, при определении срока беременности и родов учитывают время первого шевеления плода, которое ощущается первородящими с 20-й недели, повторнородящими – примерно на две недели раньше. Первое шевеление плода – признак субъективный и значительно менее важный, чем дата последней менструации.

Для распознавания срока беременности и выяснения даты родов важно учитывать данные объективного обследования: определение величины матки, объема живота и высоты дна матки, длины плода и размеров головки.

Большое значение в определении срока беременности имеет эхография. Она основывается на измерении плодного яйца, эмбриона и плода.

Экспертиза послеродового периода, недавних и бывших родов производится в делах о детоубийстве, в случаях симуляции беременности.

В послеродовом периоде в организме родильницы происходит обратное развитие признаков, возникших во время беременности. Продолжительность послеродовой инволюции составляет 6–8 недель. В течение этого периода происходит ряд изменений органов и систем.

Эндокринные изменения в послеродовом периоде характеризуются резким понижением уровня плацентарных гормонов и восстановлением функции желез внутренней секреции. Время возобновления циклических гипоталамо-гипофизарно- яичниковых взаимоотношений и менструальной функции колеблется в широких пределах и согласуется в основном с лактацией. Интервал между родоразрешением и появлением овуляторных циклов составляет примерно 49 дней у некормящих и 112 – у кормящих родильниц.

Непосредственно после окончания родов происходит значительное сокращение матки, которая становится шаровидной, несколько сплющенной в передне-заднем направлении. Ее дно находится на 15–16 см выше лобка. В дальнейшем матка сокращается на 1,5–2 см в день.

В течение первой недели за счет инволюции матки масса ее уменьшается до 500 г, к концу второй недели – до 350 г, третьей – до 250 г, к концу послеродового периода, как и во внебеременном состоянии, – 50 г.

Инволюция шейки матки происходит несколько медленнее, чем тела. Через 10–12 ч после родов начинает сокращаться внутренний зев, уменьшаясь до 5–6 см в диаметре. К 10-м суткам внутренний зев практически закрыт. Первоначальная форма наружного зева не восстанавливается вследствие происшедших перерастяжения и надрывов в боковых отделах во время родов. Маточный зев имеет вид поперечной щели, шейка матки имеет цилиндрическую форму, а не коническую, как до родов.

Отделяемое из матки в различные дни послеродового периода называется лохиями. В первые 2–3 дня после родов – это кровяные выделения, с 3–4-го дня до конца первой недели лохии становятся серозно-сукровичными, а с 10-го дня приобретают желтовато-белый цвет с большой примесью лейкоцитов, к которым постепенно (с 3-й недели) примешивается слизь из шеечного канала. На 5–6-й неделе выделения из матки прекращаются и имеют такой же характер, как и до беременности.

Маточные трубы в течение первых двух недель освобождаются от избыточного кровенаполнения, отека и приобретают исходный до беременности вид.

В первые недели послеродового периода объем влагалища сокращается. Отечность, гиперемия, ссадины влагалища исчезают. От девственной плевы остаются сосочки.

Мышцы промежности, если они не травмированы, начинают восстанавливать свою функцию уже в первые дни и приобретают обычный тонус к 10–12-му дню послеродового периода. Мышцы передней брюшной стенки постепенно восстанавливают свой тонус к 6-й неделе послеродового периода.

Молочные железы в послеродовом периоде резко увеличиваются в объеме и начинают функционировать. У беременных отделяется молозиво, а у родильниц первые два дня – молозиво, а затем молоко.

При микроскопическом исследовании секрета молочных желез видны молочные шары и молозивные тельца, величина которых неодинакова в разные периоды беременности и послеродового состояния. Это может служить для распознавания срока беременности и бывших родов.

Частота сердечных сокращений, ударный объем и сердечный выброс сразу после родов остаются повышенными и в некоторых случаях более высокими в течение 30–60 мин. В течение первой недели послеродового периода определяются исходные значения этих показателей. До 4-го дня послеродового периода может наблюдаться транзиторное повышение систолического и диастолического давления примерно па 5%. После родоразрешения объем циркулирующей крови снижается на 13%, объем циркулирующей плазмы – на 13, объем циркулирующих эритроцитов – на 13,6%.

Определение признаков бывших родов имеет клиническое и судебно-медицинское значение. Этот вопрос решается на основании опроса и объективного исследования женщины. Изменения в организме женщины, связанные с беременностью и родовым актом, исчезают вскоре после родов, остаются только некоторые признаки, позволяющие определить ранее перенесенные беременности и роды.

К признакам бывших беременности и родов относятся: старые (белесоватые) рубцы беременности; понижение тонуса брюшной стенки (особенно после повторных родов); глубокие старые разрывы девственной плевы; рубцы в области бывших разрывов промежности и зияние половой щели; более широкое влагалище и менее выраженная складчатость его стенок по сравнению с влагалищем у нерожавших.

Очень важным признаком является изменение формы наружного зева шеечного канала и наличие вокруг него старых рубцов. У нерожавших женщин наружное отверстие канала шейки матки округлое, а у рожавших имеет вид поперечно расположенной щели, которая может быть деформирована рубцами. Нередко на шейке матки имеются глубокие старые боковые разрывы.

Диагноз беременности является несомненным, если при обследовании определяют части плода, сердцебиение и шевеление плода, при ультразвуковом исследовании - плодное яйцо. Эти достоверные признаки беременности появляются не в начале ее, а в более поздние сроки (V-VI месяц). В ранние сроки диагноз беременности устанавливают на основании предположительных и вероятных признаков.

Предположительные (сомнительные) признаки беременности

К предположительным признакам относят проявления общих изменений, связанных с беременностью:

Перемены в аппетите (отвращение к мясу, рыбе и др.), прихоти (тяготение к острым блюдам, к необычным веществам – мелу, глине и др.), тошнота, рвота по утрам;

Изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.);

Изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др.;

Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околососковых кружков.

Вероятные признаки беременности

К данной группе признаков относят изменения менструальной функции и изменения в половых органах:

- прекращение менструации;

Появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы;

Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки;

Изменение величины, формы и консистенции матки;

Лабораторные исследования (определение хорионического гормона в моче и крови).

Достоверные признаки

- Определение частей плода при пальпации живота женщины (приемы Леопольда).

Определение движений плода во время пальпации: ощущение движения плода при пальпации или УЗИ .

- Выслушивание сердечных тонов плода. Диагноз беременности подтверждается при выслушивании сердечных тонов плода, частота которых 120/140 в мин. Сердечные сокращения можно определять с 5-7 недель с помощью инструментальных методов исследования: ЭКГ, фонокардиографии, кардиотокографии, УЗИ, а с 17-19 недель – аускультации.

Выявление вероятных признаков беременности производят путем:

Ощупывания молочных желез и выдавливания молозива;

Осмотра наружных половых органов и входа во влагалище;

Исследования при помощи зеркал;

Влагалищного и двуручного влагалищно-абдоминального исследования женщины.

Задержка менструации является важным признаком, особенно у женщин с регулярным циклом. Значение этого симптома увеличивается, если он сочетается с нагрубанием молочных желез и появлением в них молозива, с возникновением цианоза влагалища и особенно влагалищной части шейки матки, с изменением величины и консистенции матки.

С наступлением беременности по мере ее прогрессирования размеры матки меняются. Изменение формы матки определяют при двуручном (бимануальном) исследовании. Матка у небеременных женщин имеет грушевидную форму, несколько уплотненную в переднезаднем размере. С наступлением беременности форма матки меняется. С 5-6 недельного срока матка приобретает шаровидную форму. Начиная с 7-8 недель, матка становится асимметричной, может выпячиваться один из ее углов. Примерно к 10 неделям матка вновь становится шаровидной, а к концу беременности приобретает овоидную форму.

На наличие беременности указывают следующие признаки:

Увеличение матки . Увеличение матки заметно на 5-6 неделе беременности; матка вначале увеличивается в переднезаднем направлении (становится шарообразной), позднее увеличивается и поперечный ее размер. Чем больше срок беременности, тем яснее увеличение объема матки. К концу II месяца беременности матка увеличивается до размеров гусиного яйца, в конце III месяца беременности дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше его.

Признак Горвица-Гегара . Консистенция беременной матки мягкая, причем размягчение выражено особенно сильно в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании встречаются в области перешейка почти без сопротивления. Этот признак очень характерен для ранних сроков беременности.

Признак Снегирева . Для беременности характерна легкая изменяемость консистенции матки. Размягченная беременная матка во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения плотнеет и сокращается в размере. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.

Признак Пискачека. В ранние сроки беременности нередко имеет место асимметрия матки, зависящая от куполообразного выпячивания правого или левого угла ее с 7-8 недель.

Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание постепенно исчезает (к 10 неделям).

Губарев и Гаус обратили внимание на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности. Легкая смещаемость шейки матки связана со значительным размягчением перешейка.

Признак Гентера. В ранние сроки беременности имеет место усиленный перегиб матки кпереди, возникающий в результате сильного размягчения перешейка, а также гребневидное утолщение (выступ) на передней поверхности матки по средней линии. Это утолщение определяют не всегда.

Таким образом, диагноз беременности устанавливают на основании данных клинического обследования. Однако в некоторых случаях при затруднении диагностики беременности или с целью дифференциальной диагностики применяют лабораторные диагностические методы. Диагностика ранних сроков беременности основана на определении в биологических жидкостях организма женщины веществ, специфичных для беременности.

Современные методы диагностики беременности делят на биологические, иммунологические, эхографические (ультразвуковая диагностика) и другие.

Как биологические, так и иммунологические методы основаны на определении в биологическом материале (чаще всего в моче) хориогонадотропина (ХГ) – гормона, секретируемого хорионом. Хориогонадотропин (ХГ) по своей химической природе близок к лютропину гипофиза (ЛГ), является гликопротеидом с относительной молекулярной массой 37900. Гормон состоит из двух пептидных цепей (a и b -субъединицы), одна из которых (a ) одинакова для всех гликопротеидов – ХГ, лютропина (ЛГ), фоллитропина (ФСГ) и тиротропина (ТТГ), а другая - b -специфична для каждого из них. b -субъединица ХГ с относительной молекулярной массой 23000 обладает специфической гормональной активностью. Синтез ХГ начинается с первых дней беременности и продолжается до родов с максимальной продукцией на 60-70 день после имплантации. Затем уровень его снижается и сохраняется стабильным до родов.

В настоящее время для диагностики ранних сроков беременности применяют иммунологические методы. Иммунологические методы основаны на реакции преципитации с кроличьей антисывороткой, либо на фиксации комплемента, либо на подавлении реакции гемагглютинации. Наиболее широкое применение получил метод подавления реакции гемагглютинации, разработанный одновременно в двух лабораториях в 1960 г., Z. S wierczynska, E. Samochowiec (ПНР) и L. Wide, C. Gemzell (Швеция). Метод основан на торможении реакции агглютинации между "заряженными" ХГ эритроцитами (антиген), антисывороткой к ХГ (содержащей специфические антитела) и прибавленной мочой. Когда к антисыворотке (антитела) добавляют эритроциты, "заряженные" ХГ (антиген) и мочу беременной, то присутствующий в ней ХГ связывается с антисывороткой, а эритроциты не подвергаются агглютинации и оседают на дно ампулы. Если же добавляют мочу небеременной женщины, не содержащую ХГ, происходит реакция агглютинации, и эритроциты распределяются равномерно в ампуле. Для проведения диагностической реакции содержимое ампулы растворяют в 0,4 мл прилагаемого к набору фосфатного буфера и с помощью прилагаемого капилляра добавляют две капли свежей утренней профильтрованной мочи. Содержимое ампулы перемешивают и ампулу помещают при комнатной температуре. Через 2 часа учитывают реакцию: равномерное распределение эритроцитов в ампуле свидетельствует об отсутствии беременности, оседание их на дно в виде кольца или пуговицы – о наличии беременности.

Радиоиммунологический метод в 10 раз чувствительнее иммунологического. Наиболее распространен метод двойных антител, основанный на преципитации антител к гормону. Для радиоиммунологического определения ХГ лучше всего использовать готовые наборы, выпускаемые различными фирмами. Применение радиоиммунологических методов дает возможность уже через 5-7 дней после имплантации плодного яйца определить уровень ХГ, равный 0,12-0,50 МЕ/л. Новейшие радиоиммунологические методы определения b -субъединицы в молекуле ХГ позволяют определить его уровень, равный 3,0 МЕ/л. Время определения составляет 1,5-2,5 мин.

Иммуноферментные экспресс-методы определения ХГ или b -ХГ в моче позволяют диагностировать беременность через 1-2 недели после нидации плодного яйца.

Существуют тест-системы для быстрого определения наличия или отсутствия беременности, которыми могут пользоваться сами женщины.

Другие методы исследования

Исследование базальной температуры основано на воздействии прогестерона на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе (гипертермический эффект). Первые 3 месяца беременности базальная температура, измеряемая утром натощак в постели одним и тем же термометром, - выше 37 ° С.

Исследование свойств шеечной слизи также основано на воздействии прогестерона на физико-химические свойства слизи. Во время беременности, начиная с самых ранних ее сроков, отсутствует симптом "зрачка", так как диаметр канала шейки матки менее 0,2 см. При высушивании на воздухе секрета из канала шейки матки в нем отсутствуют крупные кристаллы.

Диагностика маточной беременности с помощью УЗИ возможна уже с 4-5 недель (с первого дня последней менструации!). При этом в толще эндометрия определяют плодное яйцо в виде округлого образования пониженной эхогенности с внутренним диаметром 0,3-0,5 см. В I триместре темп еженедельного прироста среднего размера плодного яйца составляет приблизительно 0,7 см, и к 10 неделям оно заполняет всю полость матки. К 7 неделям беременности у большинства беременных при исследовании в полости плодного яйца можно выявить эмбрион, как отдельное образование длиной 1 см. В эти сроки у эмбриона уже возможна визуализация сердца – участка с ритмичным колебанием небольшой амплитуды и слабо выраженной двигательной активностью. При выполнении биометрии в I триместре основное значение для установления срока беременности имеет определение среднего внутреннего диаметра плодного яйца и копчико-теменного размера (КТР) эмбриона, величины которых жестко коррелируют со сроком беременности. Наиболее информативным методом ультразвукового исследования при беременности ранних сроков является трансвагинальное сканирование; трансабдоминальное сканирование используют только при наполненном мочевом пузыре с целью создания "акустического окна".

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ И ДАТЫ РОДОВ

Определение срока беременности производят на основании анамнестических данных (задержка менструации, дата первого шевеления плода), по данным объективного обследования (величина матки, размеры плода) и по данным дополнительных методов исследования (УЗИ).

Срок беременности и дату родов определяют:

- По дате последней менструации. От первого дня последней менструации отсчитывают количество дней (недель) на момент обследования беременной. Для определения даты родов к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней (10 лунных месяцев) или используют формулу Негеле: от даты начала последней менструации отнимают 3 месяца и прибавляют 7 дней . Данный метод не может быть использован у женщин с нерегулярным менструальным циклом.

- По овуляции. Если в силу тех или иных обстоятельств женщина может назвать дату предполагаемого зачатия (редкие половые контакты, операция экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), инсеминация спермой донора), то срок беременности отсчитывают от даты зачатия, предварительно прибавив 2 недели , а дату родов определяют, отсчитав от даты предполагаемой овуляции 38 недель, или, используя следующую формулу: от даты овуляции отнимают 3 месяца 7 дней .

- По первой явке. При постановке на учет по беременности обязательным моментом исследования беременной является влагалищное исследование, при котором с определенной точностью можно определить срок беременности (см. таблицу).

- По первому шевелению. Определение срока беременности по дате первого шевеления плода возможно во второй ее половине. В среднем первородящие женщины ощущают шевеление плода, начиная с 20 недель, а повторнородящие – с 18 недель беременности.

- По данным ультразвукового исследования. Точность определения срока беременности по данным ультразвукового исследования достаточно высока, особенно в I триместре беременности. Во II и III триместрах ошибка определения срока беременности этим методом повышается, что связано с конституциональными особенностями развития плода или осложнениями беременности (гипотрофия плода, диабетическая фетопатия и т.д.), поэтому определенную ценность представляет динамическое ультразвуковое наблюдение за плодом.

- По дородовому отпуску. По Российскому законодательству с 30 недель беременности женщина имеет право на дородовый отпуск.

Для быстрого подсчета срока беременности и родов выпускают специальные акушерские календари.

Объективное определение срока беременности в I триместре возможно при бимануальном обследовании женщины, т. к. матка в эти сроки располагается в малом тазу. С 16 недель дно матки прощупывают над лоном и о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки над лонным сочленением, измеренной сантиметровой лентой.

Величина матки и высота стояния ее дна в различные сроки беременности

Срок беременности, недели	Признаки
4	Матка величиной с куриное яйцо
8	Матка величиной с гусиное яйцо
12	Матка величиной с мужской кулак, дно у верхнего края лона
16	Дно матки на середине расстояния между лоном и пупком (на 6 см выше лона)
20	Матка вытягивает живот, дно ее на расстоянии 11-12 см над лоном, появляются движения плода, выслушивается сердцебиение
24	Дно матки на уровне пупка, 22-24 см над лоном
28	Дно матки на 4 см выше пупка, 25-28 см над лоном
32	Дно матки на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, 30-32 см над лоном, окружность живота на уровне пупка 80-85 см, пупок несколько сглажен, прямой размер головки 9-10 см
36	Дно матки у реберных дуг, на уровне мечевидного отростка, окружность живота 90 см, пупок сглажен, прямой размер головки 10-12 см
40	Дно матки опускается на середину между пупком и мечевидным отростком, 32 см над лоном, окружность живота 96-98 см, пупок выпячен, прямой размер головки 11-12 см. У первородящих головка прижата ко входу в малый таз, у повторнородящих – подвижная

Для распознавания срока беременности известное значение имеет правильное измерение высоты стояния дна матки над лоном и объема живота. Измерение высоты стояния дна матки над лоном производят сантиметровой лентой или тазомером, при этом, женщина лежит на спине, ноги выпрямлены, мочевой пузырь опорожнен перед исследованием. Измеряют расстояние между верхним краем симфиза и наиболее выдающейся точкой дна матки. Во второй половине беременности производят измерение окружности живота сантиметровой лентой, которую спереди накладывают на уровень пупка, сзади – на середину поясничной области.

Измерение длины внутриутробного плода вносит дополнительные данные для определения срока беременности. Точное измерение внутриутробного плода затруднительно, и получаемые при этом данные имеют только ориентировочный характер. Измерение производят при помощи тазомера. Женщина лежит на спине; мочевой пузырь должен быть опорожнен до измерения. Ощупав через брюшную стенку части плода, одну пуговку тазомера устанавливают на нижний полюс головки, другую – на дно матки, где чаще находятся ягодицы плода. В.В. Сутугин установил, что расстояние от нижнего полюса головки до тазового конца составляет ровно половину длины внутриутробного плода (от темени до пяток). Поэтому величину, полученную при измерении расстояния от нижнего полюса головки до ягодиц, умножают на два. Из полученного числа вычитают 3-5 см в зависимости от толщины брюшной стенки. Определив длину плода, делят это число на 5 и получают срок беременности в месяцах.

Для удобства расчетов пользуются следующей формулой (формула Скульского):

X = ((L ґ 2) - 5) / 5

где X - предполагаемый срок беременности в лунных месяцах; L – длина плода в матке при измерении тазомером; 2 –коэффициент удвоения; 5 в числителе – толщина стенок живота и стенки матки; 5 в знаменателе – цифра, на которую умножают число месяцев для получения длины плода (по формуле Гаазе)

Например:

Х = ((22,5 ґ 2) - 5) / 5 = 8

где 8 – количество акушерских месяцев, или 32 недели беременности.

Для получения длины плода - формула Гаазе:

в первую половину беременности (до 20 недель) -

L = Х 2 ,

во вторую половину беременности (после 20 недель) - L = Х ґ 5 ,

где Х - количество лунных месяцев.

Измерение головки плода дает вспомогательные числа для уточнения поздних сроков беременности. Женщина лежит на спине; по возможности тщательнее ощупывают головку плода: пуговки тазомера устанавливают на самых выдающихся пунктах головки, которые обычно соответствуют области затылка и лба. Лобно-затылочный размер головки в конце VIII месяца (32 недели) плода в среднем равен 9,5 см, в конце IX месяца (35-36 недель) – 11 см.

По формуле И.Ф. Жорданиа:

X = L + C,

где Х – предполагаемый срок беременности в неделях; L – длина плода в матке, измеренная тазомером; С – лобно-затылочный размер.

Например: если L=22 см, С=10 см, то X=32, т.е. срок беременности равен 32 неделям.

Используя все перечисленные методы определения срока беременности в I триместре, удается установить срок беременности с точностью до 1 недели. Во II и III триместрах возможность ошибок в определении срока беременности возрастает. Использование метода ультразвукового сканирования (УЗИ) повышает точность определения срока беременности.

Бимануальное исследование играет большую роль в оценке состояния внутренних половых органов (яичников, фаллопиевых труб и структур связочного аппарата матки) женщины. Процедура проводится двумя руками, как это понятно из названия (би (лат.) - две, манус (лат.) - рука). Осмотр поводится с соблюдением правил антисептики.

В процессе исследования пальцы одной находятся во влагалище, а другая рука - на передней брюшной стенке. При этом внутренние органы ощупываются между двумя активными руками. Пальцы внутренней руки перемещаются в латеральные своды. Наружная рука перемещается в ту же сторону над лобком. Проверяются матка, яичники, их размеры, подвижность и чувствительность.

В норме матка на ощупь грушевидной формы, гладкая, подвижная, безболезненная.

В норме маточные трубы и яичники не определяются. Яичники могут определяться у половины женщин репродуктивного возраста. Во время процедуры оценивается консистенция яичников, их размеры, подвижность и чувствительность.

Бимануальное влагалищное исследование позволяет определить опухоли матки, опухоли яичников, объемные образования маточных труб. Бимануальное исследование применяют для предварительной диагностики и обязательно дополняют другими лабораторными и аппаратными методиками. Методика позволяет вручную составить представление о размерах матки на различных сроках беременности.

Бимануальное ректальное исследование проводится похожим образом: палец одной руки пальпирует шейку матки через стенку прямой кишки, а внешняя рука находится ладонью на передней брюшной стенке. Ректальное двуручное исследование применяется у пациенток, не живших половой жизнью. Ректальное бимануальное исследование позволяет оценить состояние шейки матки и паравагинальной клетчатки.

Ректовагинальное исследование проводится для оценки состояния параметральной и параректальной клетчаток. При этом один палец вводится в прямую кишку, а другой - во влагалище. Воспалительные инфильтраты вокруг влагалища или прямой кишки легко прощупываются через стенки органов.

Анестезия

Обезболивание не требуется. Напротив, любая анестезия помешает оценить болезненность внутренних органов при пальпации.

Подготовка

Исследование не требует специальной подготовки.

Симптомы при беременности

Симптом Горвица – Гегара

Пальцы обеих рук при двуручном исследовании встречаются в области перешейка почти без сопротивления. Этот признак очень характерен для ранних сроков беременности.

Признак Снегирева

Размягченная беременная матка во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения уплотняется и сокращается в размере. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.

Признак Пискачека

В ранние сроки беременности нередко определяется асимметрия матки, зависящая от куполообразного выпячивания правого или левого угла ее. Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца.