Злокачественные опухоли яичников: незримая опасность в женском теле. Аденокарцинома яичника: разновидности опухоли, лечение и прогноз Серозная папиллярная аденокарцинома яичников метастазы

Распространенное и опасное женское заболевание – рак яичников считают «тихим убийцей», меняющим стадии в зависимости от развития и запущенности.

Рак яичников занимает первую позицию среди злокачественных новообразований и поражает женщин любого возраста, даже девочек. Чаще всего заболевают женщины предклимактерического и климактерического периода.

Рак яичников – что это?

Яичники – главные половые железы организма женщины. Их две и они расположены с двух сторон таза. Функциональная работа яичников состоит в воспроизводстве яйцеклеток и женских гормонов – эстрогена и прогестерона.

Яичники состоят из трех видов тканей:

• герминативных клеток, вырабатывающих яйцеклетки;
• стромальных клеток, производящих эстроген и прогестерон;
• эпителиальных клеток, покрывающих яичники.

Опухоль яичника начинает развиваться чаще всего из одной эпителиальной клетки. Она может быть доброкачественной, и не будет выходить за пределы яичника. При его полном или частичном удалении качество жизни у пациенток не ухудшается.

Как выявить рак на ранней стадии?

Начальные стадии болезни могут не проявляться явными признаками, что позднее приводит к тяжелым последствиям и летальному исходу. Только те женщины, которые регулярно посещают гениколога-маммолога для профилактического осмотра и исследования на УЗИ, могут случайно обнаружить онкологию на ранней стадии развития.

Почему случайно? Даже при регулярном обследовании размера и консистенции яичников и матки врачу сложно рассмотреть микроскопическую опухоль. Мазок из влагалища может показать раковую клетку, но чаще на поздних стадиях.

При проведении скрининга у женщин со средним и высоким риском развития онкологии, УЗИ влагалища может показать опухоль, но не распознает ее качество. При исследовании уровня белка в крови (ОС-125) можно заподозрить рак, если он повышен. Тогда назначают рентген и изучают жидкость брюшной полости.

Если серьезных факторов риска нет, тогда УЗИ влагалища и скрининг для изучения уровня СА-125 применять не рекомендуют. Скрининг может не показать на герминативную и стромальную опухоль яичника. Герминативные - могут выделять в кровь маркеры белка человека: гонадотропин хорионический и альфа-фетопротеин. Только после удаления опухоли данные белковые маркеры помогают диагностировать рецидив рака.

Причины или факторы риска возникновения онкологии яичников у женщин

Основные причины возникновения рака яичников у женщин заключаются в следующем:

• бесконтрольный прием противозачаточных препаратов;
• поздние первые родах;
• отказ от грудного вскармливания;
• отсутствие беременности, родов и качественного лечения бесплодия и воспалений;
• многочисленные аборты и выкидыши;
• наличие кист, доброкачественных опухолей, хронических воспалительных процессах яичников.

Самыми частыми факторами риска, повышающими вероятность развития онкогенной опухоли, становятся:

• возраст после 60-65 лет при наступлении климакса;
• периоды менструации: начало – до 12 лет, прекращение – после 50 лет;
• препараты для зачатия ребенка, если они не достигли ожидаемого эффекта и беременность не наступила;
• семейная предрасположенность по женской линии со стороны обоих родителей и генетические изменения;
• применение талька с целью подсушивания области промежности, поскольку порошок содержит асбест;
• длительное применение эстрогенов для заместительной терапии во время менопаузы.

Рак яичников: симптомы и признаки болезни

На ранней стадии практически невозможно с точностью определить рак яичников, симптомы и признаки, прогноз выживаемости, поскольку клиническая картина совпадает с симптомами доброкачественных опухолей. Опухоли могут быть небольшими и подвижными. Субъективные ощущения чаще всего отсутствуют, а менструальный цикл не нарушается даже при наличии опухолей в обоих яичниках.

Симптомы рака яичников у женщин проявляются при большой опухоли, давящей на окружающие органы:

• чувством полноты и давления внизу живота;
• вздутием живота (увеличением окружности);
• изжогой и тошнотой;
• частыми позывами к мочеиспусканию;
• склонностью к запорам.

Часто подвижная опухоль перекручивается на ножке. Тогда можно явно подозревать рак яичника, симптомы и признаки будут указывать на острое общее состояние и мочеполовой системы.

На данном этапе у пациенток:

• снижается масса тела в связи с ухудшением аппетита, постоянным несварением желудка, рвотой;
• возникает метеоризм после приема пищи;
• возникают боли в области поясницы и под лобком в сопровождении кровянистых выделений из влагалища;
• нарушается менструальный цикл;
• чувствуется боль внутри влагалища во время секса;
• пульс становится частым, что может привести к коллапсу – внезапной сердечнососудистой недостаточности и потере сознания;
• сдавливаются вены таза, что проявляется отеками ног и тромбозами.

Симптомы проявляются при выделении половых гормонов:

• гранулеклеточной опухолью, что приводит к возобновлению маточных кровотечений во время менопаузы, а у девочек – ранние менструации;
• аденобластомой, что приводит к маскулинизированию организма – росту бороды, изменению фигуры, сморщиванию молочных желез, прекращению менструаций.

Стадии рака яичников и прогноз

Стадии рака яичников указывают на распространенность опухоли. Ранние стадии рака чаще всего определяют в ходе проведенной операции с целью получения образца ткани. Чтобы подтвердить предполагаемый диагноз берут образцы тканей в малом тазу и брюшной полости.

1. Определение стадии является важным моментом, поскольку от нее зависит прогноз выживаемости и схема лечения. Если подтвержден рак яичника 1 стадии, прогноз всегда оптимистический – 80-95%, но при условии если стадия определена вовремя и правильно.
2. Определяя стадию, медики не меняют ее даже, если она распространилась в другие органы и рецидивирует. При раке яичников 2 стадии, выживаемость в течение 5 лет менее оптимистичная - 50-70%. Конечно пациентки живут намного дольше при соответствующей профилактике.
3. Пациенты хотят знать о стадии опухоли после проведенной операции и прогнозе. Например, если осложняет рак яичников 3 стадии асцит. В связи с этим появляются осложнения, развивается некроз внутренних органов и может привести к летальному исходу. Прогноз при асците – 20-30%, при его отсутствии – до 45-50%.
4. Асцит в сочетании с раком приводит к еще большему и быстрому распространению метастазов. Прогноз на 4 стадии с асцитом – до 1,5%, без асцита – до 10-15% в течение 5 лет. Выживаемость молодых пациенток выше, чем женщин преклонного возраста.

Состояния, ухудшающие качество жизни на 4-й стадии рака

Чтобы продлить жизнь пациентов, следует принимать соответствующее лечение для облегчения состояний, поскольку на 4-й стадии рака яичников:

• нарушаются функции, т.к. блокируются желчевыводящие пути и развивается механическая желтуха;
• нарушается свертывание крови и развивается тромбоэмболия артерии легких, пневмония или инсульт;
• угнетается кроветворная функция костного мозга и развивается анемия, тромбоцитопения и лейкопения;
• возможны переломы позвонков, что приводит к параличу ног;
• беспокоят выраженные боли, особенно при метастазах в кости;
• за счет артериального тромбоза развивается острая ишемия и гангрена нижних конечностей и иные заболевания.

Стадии рака яичников - классификация

Для определения стадий используют систему TNM, разработанную Американским объединенным комитетом, изучающим рак. Международная федерация гинекологов и акушеров разработала систему FIGO, сходную с системой TNM за исключением различия в категории «Т» при проведении стадирования рака маточных труб. Обе классификации учитывают результат проведенных операций. Первичную перитонеальную карциному (ППК) стадируют, как и рак яичников. Если опухоль распространилась на отдаленные участки, стадии в любом случае определяют, как 3 или 4.

• Тх - недостаточно данных для описания распространения опухоли;
• T1 - опухоль не выходит за пределы яичников;
• T1a - опухоль расположена внутри без проникновения в оболочку яичника и выхода за пределы, жидкость в малом тазу отсутствует;
• T1b - опухоль внутри обоих яичников, без выхода за пределы, жидкости не обнаружено;
• T1c - опухоль в одном (двух) яичниках: проросла сквозь капсулу, либо проникла за ее пределы, либо присутствует жидкость с клетками рака в малом тазу;
• T2 - опухоль в одном (двух) яичниках, распространена в тканях малого таза;
• T2a - обнаружены метастазы в маточных трубах и/или матке. Клетка рака в жидкости отсутствуют;
• T2b - метастазы в маточных трубах и/или матке, тканях малого таза. Клеток рака в жидкости не обнаружено;
• T2c - метастазы, как в стадиях T2a или T2b, обнаружены клетки рака в жидкости малого таза;
• T3 - опухоль в одном (двух) яичниках, распространена в малом тазу и на оболочке брюшины;
• T3a - метастазы рака определяются только под микроскопом;
• T3b - метастазы до 2 см, можно рассмотреть невооруженным взглядом;
• T3c - метастазы более 2 см в диаметре.

• Nx – нет возможности рассмотреть патологический процесс в лимфоузлах;
• N0 – нет поражений лимфоузлов;
• N1 – обнаружены клетки рака в близлежащих лимфатических узлах.

• M0 - отдаленные метастазы не определены;
• M1- определены метастазы в печени, легких или других органах.

Степени опухоли

1. Ткань яичника высокого дифференцирования, сходна со здоровой тканью.
2. Ткань яичника умеренного дифференцирования, мало отличается от здоровой ткани.
3. Ткань яичника низкого дифференцирования, явно отличается от здоровой ткани.

Как разобраться с классификацией стадий рака яичников

• Стадия I: опухоль рака – в пределах яичника (яичников), без распространения за его границы.
• Стадия IA (T1a, N0, M0): опухоль - внутри одного яичника, на наружной оболочке клеток не обнаружена. Лабораторное исследование анализа смывов из брюшины и малого таза раковые клетки не обнаружило.
• Стадия IB (T1b, N0, M0): раковая опухоль обнаружена в обоих яичниках без распространения на их наружную оболочку. Лабораторное исследование анализа смывов из брюшины и малого таза раковые клетки не обнаружило.
• Стадия IC (T1c, N0, M0): раковой опухолью поражены оба яичника.
• Стадия II: раковой опухолью поражены один (оба) яичника, другие органы малого таза: матка или трубы, мочевой пузырь, сигмовидная или прямая кишка, на отдаленных органах опухоль не обнаружена.
• Стадия IIA (T2a, N0, M0): обнаружена раковая опухоль внутри маточных труб и/или матки. Отсутствуют раковые клетки в смывах из брюшной полости.
• Стадия IIB (T2b, N0, M0): опухоль обнаружена на близлежащих к яичникам органах малого таза: мочевом пузыре, сигмовидной или прямой кишке. Раковые клетки в смывах из брюшной полости не обнаружены.
• Стадия IIC (T2c, N0, M0): опухоль обнаружена в органах малого таза (как в стадиях IIA или IIB). Клетки рака обнаружены под микроскопом в смывах из брюшной полости.
• Стадия III: опухолью поражаются один (оба) яичника.
• Стадия IIIA (T3a, N0, M0): опухоль обнаруживается во время операции, находится внутри одного или обоих яичников. Нет возможности заметить метастазы невооруженным взглядом. На лимфоузлах клетки рака не обнаружены. Крошечные скопления онкоклеток обнаружены в биоптате оболочки брюшины под микроскопом.
• Стадия IIIB (T3b, N0, M0): поражаются один (оба) яичника. Метастазы можно заметить невооруженным глазом в полости брюшины, их размер - 2 см в диаметре. На лимфатических узлах онкоопухоль не обнаружена.
• Стадия IIIC: раковой опухолью поражен один (оба) яичника.
• Стадия IV (любая T, любая N, M1): самой распространенной стадией рака яичников считается - стадия IV с распространением опухоли в область легких, печени или другие органов, расположенных вне полости брюшины.

Формы и вид рака - классификация

Чтобы определить рак яичников, патологическая анатомия каждого вида и формы, признаки и способы появления включаются в классификацию.

Виды рака:

• первичный рак представлен в виде небольших плотных бугристых новообразований поражает оба яичника, чаще у женщин до 30 лет. По морфологической структуре – это эпителиальный рак яичников (или железистый), поскольку его очаг состоит из плоского эпителия;
• вторичный рак, развивается, как следствие перерождения серозных доброкачественных кистом, либо слизистых псевдомуционных кистом, либо замаскоподобных тератоидных кистом в онкогенные. Чаще всего злокачественными становятся серозные кистомы. В их полости много места занимают папиллярные разрастания, которые напоминают цветную капусту. Проявляется вторичный рак в возрасте 40-60 лет;
• метастатический это следствие распространения раковых клеток (метастазов) током крови или вдоль лимфатических сосудов к яичникам от других онкобольных органов, чаще из желудка. Рак быстро развивается, чаще в двух яичниках, и причиняет тяжелые страдания больной. Опухоль распространяется на брюшину и формирует бугристые узлы;
• цистаденома папиллярная злокачественная представляет собой кисты с наличием многочисленных папиллярных выростов. На фоне асцита от цистаденомы распространяются узелки метастазов на другие органы.

Формы рака

Реже встречается рак:

• муцинозный;
• серозный;
• гранулезоклеточный;
• аденобластома;
• светлоклеточный (мезонефроидный);
• дисгерминома;
• тератокарцинома;
• опухоль Бреннера;
• стромальные опухоли;

Гранулезоклеточная опухоль или муцинозный рак яичника проявляется позднее 60 лет. Макроскопически он представляет собой многокамерную кистозную или кистозно-солидную опухоль, внутреннюю капсулу которой выстилает слизеобразующий эпителий. Фоном развития гигантской опухоли в одном (или двух – в 10-30%) яичнике становятся доброкачественная или пограничная муцинозная киста. Опухоль растет на длинной ножке, что часто перекручивается.

Серозный рак яичников характерен массивным канцероматозом и различной степенью дифференцировки клеток опухоли, т.е. переродившиеся онкогенные, клетки эпителия развивают серозный рак. Откуда и как они попадают в яичник, до сих пор медики не могут выяснить. В классификации подразделяется несколько разновидностей серозного рака для того, чтобы подобрать оптимальные дозы для облучения.

Имеется:

• аденокарцинома папиллярная;
• поверхностная карцинома яичников;
• аденофиброма;
• цистаденофиброма;
• папиллярная серозная кистома (или цистаденома).

Самым агрессивным вариантом серозного рака является аденокарцинома, поражающая оба яичника. Клетками вырабатывается серозная жидкость, подобная жидкости, что выделяет эпителий труб матки. Гигантская опухоль состоит из многокамерной кистозной структуры. При быстром росте она прорастает через капсулу, проникает в другие органы и развивает метастазы.

При поражении большого сальника, выполняющего защитную и функцию амортизатора, кровеносная и пищеварительная система поражается метастазами. Работа этих систем нарушается, усугубляя состояние больных женщин. Метастазы на фоне развивающегося асцита (водянки) распространяются по различным слоям брюшной полости.

Вариант аденокарциномы	Возраст пациентки	Выживаемость на протяжении 1 года	Выживаемость на протяжении 3 лет	Выживаемость на протяжении 5 лет
Серозная	до 35	87,3 %	51,1 %	41,7 %
Муцинозная	36-50	86,5 %	68,1 %	68 %
Эндометриоидная	51-65	77 %	46,4 %	41,7 %
Светлоклеточная более	более 65	8, %	60 %	59,9 %
Недифференцированная	35-65	60 %	33,3 %	33,2 %

Саркома яичника относится к злокачественным новообразованиям, состоящим из элементов соединительной ткани.

Характерна саркома:

• односторонним развитием;
• быстрым ростом;
• неровной поверхностью;
• мягкой консистенцией;
• кровоизлияниями и .

Бывает саркома веретеноклеточной, круглоклеточной, мелкоклеточной и иной формы. Круглоклеточная саркома сходна с вторичным раком в связи с метастазами из пораженной матки. Вскоре данная форма саркомы также начинает метастазировать. После проведенного УВЧ, КТ и МРТ избавляются от саркомы тотальным хирургическим удалением матки, ее придатков без учета возраста женщины. Затем проводится облучение.

Как определить рак яичника?

Диагностика рака яичников проводится путем исследования показаний УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, колоноскопии, рентгенограммы, лабораторных анализов, биопсии.

Онкомаркеры рака яичников СА125 относятся к сложному органическому веществу – гликопротеину. Его обнаруживают в крови, но это не значит, что женщина больна раком.

Уровень СА125 можно обнаружить у 83% женщин, больных раком яичников и у 50% - при онкоопухоли 1-й стадии развития. Маркер СА125 в крови повышен при раке матки, толстого кишечника, груди, печени и желудка, легких и почек, поджелудочной железы.

Чтобы определить рак яичника, диагностика по онкомаркерам СА125 не приводит к точным результатам, особенно у больных до вступления в менопаузу. Анализ продолжают использовать для определения тенденции изменения гликопротеина в крови.

Диагностируют рак яичника на УЗИ с целью выявления изменений, характерных для опухоли. Если имеются кисты, назначаются дополнительные обследования для установления природы болезни.

Чтобы диагностика рака яичников на ранней стадии была достоверной, показания УЗИ сравнивают с размерами яичников в норме.

Они должны быть следующими:

• ширина – 25 мм;
• длина – 30 мм;
• толщина – 15 м;
• объем – 2-8 см³.

Здоровые яичники имеют:

• четкий и неровный (бугристый) контур за счет растущих фолликулов;
• однородную эхоструктуру с наличием небольших участков (несколько мм) фиброза в капсуле.

При изменении контуров яичников и эхоструктуры, увеличении фиброзных областей можно заподозрить их воспаление. Здоровые яичники имеют мелкие фолликулы размером 4-6 мм, т.е. мелкофолликулярную структуру. Один фолликул должен быть доминантным и при его увеличении на 25 мм и более диагностируют кисту яичника. На УЗИ просматривается жидкостное новообразование с 25 мм в диаметре или вплоть до 10 см.

Уточняют диагноз лапароскопией или диагностической лапаротомией с биопсией: проводят исследование морфологического анализа и изучают цитологически экссудат. Определяют опухолевые маркеры: а-фетопротеин, гонадотропин хорионический, а также уровень эстрогенов и андрогенов.

Тщательно исследуют желудок, молочные железы рентгеном (маммографией) и эндоскопом, чтобы исключить первичный рак и метастазирование в яичники. Злокачественный процесс уточняется хромоцистоскопией, поскольку она указывает на стадию рака.

Информативное видео: рак яичников

Рецидив заболевания и метастазирование

Даже после удачно проведенного лечения раковое новообразование может появляться в течение всей жизни. Появляется рецидив рака яичника, поэтому химиотерапию приходится проводить курсами на протяжении многих лет. Наблюдение за такими больными ведется постоянно, проводятся все необходимые осмотры и лабораторные анализы.

Больным необходимо иметь на руках все заключения проведенных анализов на случай смены врача или переезда на другое место жительства, а также:

• отчет о гистологических исследованиях;
• отчет о радиотерапии;
• медицинская выписка из больницы после лечения;
• список препаратов химиотерапии (гормональной или прицельной терапии), дозы и методы введения с указанием дат.

Для чего проводят скрининг

Чтобы как можно раньше выявить раннюю стадию рака яичников, начать лечение и снизить морбидность (подверженность заболеванию) и летальные исходы проводится скрининг среди женского населения. За счет трех прогрессивных методов: УЗИ трансвагинальными датчиками (ТВУЗИ), определения СА-125 в сыворотке и пальпации яичников окончательно поставить диагноз невозможно. Но эти исследования позволяют выявлять больных с высоким риском заболевания раком яичников. При возникновении явного и обоснованного подозрения на онкологию таким женщинам проводят лапаротомию – хирургическую процедуру для установления диагноза.

Методы скрининга продолжают исследоваться, чтобы не появлялись ложные показания для проведения лапаротомии для диагностирования рака. Клинические испытания для оценки эффективности скрининга продолжаются, поэтому Национальный институт здоровья не рекомендует проводить его среди всего женского населения страны, а только для тех женщин, которые добровольно изволят пройти скрининговые исследования, т.е. испытания, проводимые учеными.

Среди всего женского населения страны, за исключением больных с наследственным семейным онкологическим заболеванием, проводить дорогостоящий скрининг начнут только после того, как исследованиями подтвердится факт отсутствия ложноположительных результатов, что приводят к ненужному проведению:

• лапаротомий, поскольку они могут давать осложнения и привести к летальному исходу;
• дорогостоящего диагностического обследования при обнаружении повышенного уровня СА-125, что также может повлечь за собой проведение лапаротомии.

Лечение рака яичников

Хирургическое лечение

Операцию считают основным методом лечения рака яичников.

Крупномасштабная лапаротомия с проведением большого срединного разреза, распространяемого выше области пупка, позволяет хирургу-онкологу выполнить две задачи:

• подтвердить диагноз и оценить стадию опухоли;
• уменьшить массу опухоли до 1 см в диаметре.

После такой операции, что называется оптимальная процедура циторедукции, качество жизни у больных повышается. При этом больными легче переносится последующая химия - терапия при раке яичников.

Также в случае наличия онкоопухоли, лечение проводится надвлагалищной ампутацией или радикальным удалением матки, придатков и большого сальника. Полностью удаляют матку при наличии сопутствующей патологии в шейке матки со стороны влагалища.

При раке одного яичника придатки матки удаляют с двух сторон потому, что в патологический процесс позднее может быть вовлечен второй яичник. Сальник удаляют, поскольку метастазы могут поражать его в первую очередь.

Во время проведения операции очень важна экспресс-биопсия, поскольку хирург-онколог владеет достоверной информацией о характере и структуре новообразования. При значительном распространении опухоли лечение рака яичников сначала проводят химиотерапией, затем оперируют. При метастатических опухолях проводится только операция, поскольку они не реагируют на химию и облучение.

Химиотерапия

Чаще для проведения химии пользуются препаратами платины, Таксолом, Лофеналом, Фторурацилом и иными цитостатическими препаратами.

Первичная химиотерапия проводится:

препараты вводят даже при лечении поздних стадий. Лечение рака яичников 3 стадии и 4-й может проводиться шестью курсами Паклитаксела (135 мг/м при 24-часовом вливании), комбинируя с Цисплатином (75 мг/м) или шестью курсами Циклофосфамида (750 мг/м) с Цисплатином (75 мг/м). Ремиссия после применения лечения может составить 60-73%.

Исследования показали, что при раке яичника лечение эффективнее проводить именно комбинацией Паклитаксела и Цисплатина, чем Циклофосфамидом с Цисплатином, поскольку возникает меньше побочных эффектов в виде алопеции, нейтропении и аллергических реакций.

• Комбинацией препаратов Паклитаксела и :

при исследованиях больным даже на поздних стадиях наращивали дозы. Чтобы найти схему лечения, менее токсичную, чем схему с Паклитакселом и Цисплатином, и обозначить дозы МПД (максимально переносимые), чтобы определиться с комбинацией Паклитаксела и Карбоплатина.

Учеными была принята формула Кальверта для расчета дозы Карбоплатина индивидуально каждой больной:

Доза (мг)= (необходимая AUC) х (СГФ + 25), где:

• дозировка в мг;
• СГФ – скорость гломерулярной фильтрации;
• AUC – значение площади под кривой для Карбоплатина.

Самой безопасной и эффективной дозой теперь считается комбинация трехчасового вливания этих препаратов в амбулаторных условиях:

• 6 курсов Паклитаксела в дозе 175 мг/м;
• 6 курсов Карбоплатина до достижения AUC= 7,5;
• повторяют курсы через 21 день.

Продвинутым методом лечения рака яичников является химиотерапия высокими дозами и при множественных курсах (в среднем 2-4), чтобы предупредить метастазы и рецидивы. При этом трансплантируется аутологичный костный мозг или периферические стволовые клетки.

Лечение проводят:

• препаратами Серотонина;
• Лейкогеном, стимулирующим лейкопоэз;
• Батиолом, Натрия нуклеинатом.

Информативное видео: химиотерапия при рака яичников

Лучевая терапия

В качестве самостоятельного метода лучевую терапию не проводят, поскольку эффект будет небольшим. Ее комбинируют с операциями и химиотерапией.

Широко используют подвижную технику облучения с помощью методики подвижных полей или смещающихся полос:

• область живота делят на 3 равные поперечные полосы. Нижняя должна покрывать весь таз, а верхняя и средняя – полость брюшины;
• верхние полосы разделяют на 3 маленьких сегмента. При этом латеральные два сегмента верхней полосы и центральный сегмент средней полосы облучаются одновременно. А два латеральных сегмента средней полосы и центральный сегмент верхней полосы также облучаются одновременно;
• секция снизу, что покрывает малый таз, облучается вся, поскольку у нее лучше толерантность. Ежедневно применяют дозу 4 Гр (по 2 Гр спереди и сзади), всего за 10 фракций на живот – 40 Гр, на малый таз – за 12 фракций – 48 Гр.

В ряде клиник используют для введения внутрь брюшины радиоактивное коллоидное золото (198Au) и фосфор (32P). Такое облучение проводят после операций на 1-3 стадиях, при размере диаметра опухолевых остатков до 2 см. Или преследуется паллиативная цель при 3-4 стадии рака, если обнаружили обширную диссеминацию опухоли по всей брюшине и еще в сопровождении асцита. При ранних стадиях такое облучение не проводят из-за высокой частоты осложнений: спаек, непроходимости и некроза кишек. К тому же добавляется высокая радиационная нагрузка на медперсонал.

Другие методы лечения

Гормонотерапия является вспомогательным методом лечения. В постменопаузе назначают больным Тестостерона пропионат внутримышечным введением – по 50 мг в течение 2-х месяцев. Затем больные принимают Метилтестостерон (под язык) – по 30 мг/сутки, снижая дозу до 10 мг/сутки. К гормонотерапии подключают лечение препаратами: андрогенами, прогестинами, эстрогенами, кортикостероидами.

Лечебные препараты по своей химической структуре разделяют на группы.

Их шесть:

1. алкилирующими хлорэтиламинами и этиленаминами из первой группы (Циклофосфаном, ТИО-ТЭФ, бензо-ТЭФ, Сарколизином) добиваются химических реакций с биологически активными составляющими онкоклетки (белками, НК и др.) за счет алкильной группы (СН 2-й группы). Благодаря этой реакции происходит нарушение обмена веществ и гибель клетки;
2. антиметаболитами из второй группы (Метотрексатом, Фторафуром, ) блокируются в клетке нормальные биохимические процессы. При их введении в организм нарушается синтез ДНК в онкоклетке, и она погибает;
3. противоопухолевыми антибиотиками из третьей группы (Актиномицином Д, Брунеомицином) нарушают синтез ДНК и РНК;
4. прочие средства против опухоли составляют пятую группу, например, Миелосан, L-acпарагиназа;
5. к шестой группе относится лечение рака яичников народными средствами и растительного происхождения: Колхамином, – ядами, что блокируют митозы клеток. К ядам относится также аптечная настойка болиголова. Она ядовита, и ее нужно принимать по схеме согласно инструкции.

Лечится ли рак яичников у женщин на 4-й стадии?

Методы лечения рака яичников совершенствуются, поэтому на поздних стадиях вводятся процедуры, позволяющие улучшить качество жизни больных и продлить их жизнь. Они могут сохранять трудоспособность и общаться с родными и близкими.

Лечение рака яичников 4 стадии скорее и симптоматического характера при наличии обширного опухолевого поражения любой локализации и при отдаленных метастазах.

Требуется выполнить следующие задачи:

• ограничить распространение опухоли;
• уменьшить темп роста образования и задержать прогрессирование онкопроцесса;
• сохранить функцию систем и органов;
• провести профилактику осложнений, угрожающих жизни: инсульта, инфаркта и тромбоэмболии.

Также поддерживающая терапия проводится новыми методами:

• индивидуальными противоопухолевыми вакцинами;
• моноклональными антителами;
• радиоэмболизацией;
• химиоэмболизацией;
• радиочастотной аблацией.

Питание и диеты при раке яичников

Лечить рак яичников у женщин следует комплексными методами, включая соответствующие продукты.

Больные должны использовать питание при онкологии яичников в соответствии с диетами таких типов:

• гречневой с проростками;
• по методам докторов Ласкина и Шевченко, Лебедева, Бройса и Болотова.

Питание при раке яичников направлено на приостановление онкологических процессов, а на ранних стадиях – на восстановление иммунной защиты для поворота опухолевого процесса вспять.

Диета после химиотерапии яичников должна включать:

• много свежих овощей, фруктов, ягод и зелени (не менее 4-5 порций) с яркой окраской, поскольку в них имеются вещества, тормозящие рост клеток рака;
• в зимнее время – овощи и фрукты своего региона: капусту и свеклу, морковь, тыкву, репу и картофель в виде салатов и соков. Исключить тепличную и привозную зелень и фрукты;
• свежую рыбу с наличием ненасыщенных жирных кислот: лосось, сельдь, камбалу и скумбрию;
• отварное или запеченное нежирное мясо – 2-3 раза в неделю;
• нежирные кисломолочные продукты;
• пророщенную пшеницу, рожь, овес и бобовые;
• цельные крупы, которые нужно замачивать, затем готовить на пару;
• мед, изюм, орехи.

Исключается алкоголь, жирные и острые продукты, копченые, консерванты с добавками и красителями, вареные колбасы и сосиски, жирные колбасы, полуфабрикаты, выпечку и макароны из муки высшего сорта, сахар и конфеты, шоколад и кофе.

Неблагоприятный недруг – это асцит при раке яичников. Правильное питание поможет уменьшить водянку. При отеке ног и живота следует питаться промытой морской капустой. Она отрегулирует работу кишечника и улучшит усвоение белка, как и инжир, плоды папайи, сок свежей капусты и пророщенные злаки.

При асците снижается альбумин – белок в крови, нарушается циркуляция лимфы в брюшине, что усложняет рак яичников. Для улучшения циркуляции лимфы следует кроме диеты выполнять упражнения для дыхания. Они помогут также достичь диафрагмального массажа внутренних органов и снизить асцит.

Информативное видео: Рак яичников - симптомы, диагностика и лечение

Рак яичников является 9-ой наиболее часто встречаемой онкологической патологией у женщин (за исключением рака кожи) и занимает 5-е место как причина женской смертности.

Риск приобретения инвазивного рака яичников за время жизни у женщин составляет приблизительно 1 случай из 71. Риск смерти за время жизни от инвазивного рака яичников ― 1 на 95 случаев.

Ежегодно, в США регистрируется около 21550 новых случаев заболевания раком яичников и 14600 летальных исходов. Однако в различных регионах мира определяются разные значения показателей заболеваемости раком яичников; на территории Европейского союза в 2004 году было зарегистрировано 42700 новых случаев заболеваемости, а показатель смертности составил 12 случаев на 100 тыс. женщин в год. Большая часть зарегистрированных летальных исходов от рака яичников характеризовалась наличием серозного гистологического типа опухоли, и у половины заболевших женщин рак яичников был диагностирован в возрасте 60 лет и старше. Таким образом, рак яичников ― это социальная проблема, имеющая важное значение в западных странах, хотя ежегодно в развивающихся странах регистрируется более 50% новых случаев болезни.

Факторы риска

Прослеживается связь рака яичников с несколькими факторами риска, такими как ожирение, использование пудры из талька и некоторыми препаратами для лечения бесплодия.

Не выявлено явной корреляции между развитием рака яичников и бедным репродуктивным анамнезом, продолжительностью репродуктивного периода. Считается, что раннее наступление менархе и позднее наступление менопаузы увеличивает риск возникновения рака яичников.

К другим факторам риска, имеющим важное значение для рака яичников, относят генетическую предрасположенность у женщин, носительниц мутаций генов BRCA1 или BRCA2. Риск развития у женщин за время жизни рака молочной железы при наличии мутации BRCA1 и BRCA2 составляет от 60% до 85%, для рака яичников от 26% до 54% при мутации BRCA1, и 10% ― 23% ― при мутации BRCA2.

К факторам, связанным с низким риском развития рака яичников, относятся использование оральных контрацептивов, кормление грудью, двусторонняя перевязка труб или гистерэктомия, профилактическая овариоэктомия.

Морфологическая характеристика

Исходя из современных представлений, под раком яичников подразумевают группу заболеваний различных по своему происхождению, биологическим и клиническим свойствам, в связи с чем в настоящее время признано, что пред ложить универсальную, многофакторную систему стадирования для всех ви дов аденокарцином яичников является сложной задачей.

В 90% случаев первичное озлокачествление опухолей яичников имеет эпителиальное происхождение (аденокарцинома). Полагают, что в большинстве случаев злокачественный рост возникает из поверхностного эпителия яичников или производных Мюллерова протока, включая дистальные отделы фаллопиевых труб; перитонеальные опухоли овариального типа стадируются как первичный рак яичников.

По классификации опухолей яичников Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) различают 6 главных гистологических типов: серозный, муцинозный, эндометриоидный, светлоклеточный, переходноклеточный и плоскоклеточный. Опухоли каждого типа в дальнейшем подразделяются на три соответствующие категории по прогностическому признаку: доброкачественные, злокачественные и промежуточные (позже были названы как пограничные опухоли или опухоли с низким злокачественным потенциалом) и атипичные пролиферативные опухоли. Исходя из архитектоники клеток, аденокарциномы подразделяют на 3 степени по процентному соотношению менее 5%, 5%-50% и более 50% солидного роста в железистом и сосочковом компоненте (классификация FIGO ― Международная Организация Гинекологов и Акушеров).

Муцинозные опухоли состоят из двух подгрупп, так называемого эндоцервикальноподобного муцинозного типа опухоли (серозно-муцинозные или Мюллеровы), обычно относящегося к пограничным видам опухоли и подобного пограничной серозной опухоли, и интестинального типа, встречающегося в последнее время все чаще. При проведении гистологического исследования этого подтипа опухоли важным является отличие ткани метастатической аденокарциномы от тканей верхних отделов желудочно-кишечного тракта (включая желчные пути), поджелудочной железы и шейки матки, а также от первичной муцинозной опухоли яичников. Считается, что пограничные опухоли являются предшественниками серозной карциномы с последующим переходом к низкодифференцированной аденокарциноме. С меньшей частотой пограничные опухоли могут перейти в муцинозную и реже в эндометриоидную карциному.

Высокодифференцированные и низкодифференцированные серозные аденокарциномы считаются различными по своему происхождению видами опухоли. В западных странах приблизительно 80-85% аденокарцином яичников являются серозными. Более чем у 95% пациентов с III-IV стадиями по классификации FIGO выявляется серозная аденокарцинома, в то время как серозная аденокарцинома I стадии диагностируется редко. В основном при серозной аденокарциноме выявляется папиллярная, микропапиллярная архитектоника и солидный рост опухоли с типичными щелевидными пространствами; однако железистый, решетчатовидный и трабекулярный типы опухоли, являющиеся более распространенными при других видах аденокарцином, также могут встречаться. При проведенных недавно патологоанатомических и молекулярных исследованиях выявлено, что секреторные эпителиальные клетки Фаллопиевых труб могут быть источником высокодифференцированной аденокарциномы при наследственной форме рака яичников. В редких случаях низкодифференцированная серозная карцинома яичников характеризуется низкой степенью клеточной атипии и низкой митотической активностью, которая характерна для пограничной опухоли.

Эндометриоидная аденокарцинома считается вторым по распространенности субтипом карциномы яичников (около 10% от всех аденокарцином яичников). Светлоклеточная аденокарцинома составляет 5% от всех типов аденокарцином и в основном распространена среди женщин Японии. Большинство эндоме триоидных и светлоклеточных аденокарцином выявляются на I или II стадиях (FIGO), а эндометриоидная карцинома является самой распространенной опу холью, выявляемой на первой стадии.

Характеристики переходноклеточного рака являются общераспространенными, однако, большинство опухолей этого типа относятся к серозным высокодифференцированным опухолям с гистологическими характеристиками и иммунофенотипом (экспрессия WT1 и p53), характерными для серозной аденокарциномы. Аденокарциномы с переходноклеточными свойствами встречаются достаточно часто, тем не менее, большинство из них можно отнести к высокодифференцированным серозным опухолям с соответствующими свойствами и иммунофенотипом (экспрессия WTI и р53).

Группа опухолей, называемая Мюллерова муцинозная или эндоцервикальноподобная муцинозная или смешанная эпителиальная опухоль с муцинозным компонентом, проявляет незначительные сходства с серозными пограничными опухолями. Опухоль состоит из нескольких видов клеток: эндоцервикальных клеток с апикальными муцинозными (не бокаловидными клетками), реснитчатыми клетками и, так называемыми, недифференцированными клетками. Для этого типа опухоли характерна связь с наличием эндометриоза. Большинство недифференцированных карцином, происходящих из поверхностного эпителия яичников, имеют характеристики высокодифференцированной аденокарциномы.

Молекулярно-генетическая характеристика

Основанная на данных патологической анатомии и генетики, классификация, предложенная Курманом, разделяет опухолевые клетки на 2 группы: тип I и тип II.

Субстрат для возникновения опухоли первого типа хорошо изучен, и чаще всего данный тип опухоли возникает из пограничной опухоли. Часть клеток первого типа имеют изменчивые свойства, характерные для муцинозной, эндометриоидной и светлоклеточной аденокарциномы, тогда как остальные являются медленно растущими новообразованиями (низкодифференцированные серозные аденокарциномы). Опухоли первого типа характеризуются различными видами мутаций (включая KRAS, BRAF, PTEN и.-катенин) и являются сравнительно генетически стабильными. Низкодифференцированные серозные аденокарциномы и ранее им предшествующие изменения (серозные пограничные опухоли) характеризуются взаимно исключающей последовательностью мутаций в KRAS, BRAF и ERBB2 онкогенах. Считается, что мутации в KRAS и BRAF онкогенах встречаются на ранних этапах развития низкодифференцированной серозной пограничной опухоли, и при дальнейшем изучении эти же мутации онкогенов KRAS и ВRAF, определяемые в серозной пограничной опухоли, были выявлены в эпителиальной цистаденоме, прилегающей к серозному пограничному компоненту. Мутации KRAS и BRAF выявляются приблизительно в 10% эндометриоидных аденокарцином, мутация PTEN встречается в 20%. Схожие молекулярно генетические изменения при исследовании одного образца, включая утрату гетерозиготности в 10q23 хромосоме и PTEN мутации, наблюдались при эндометриозе, атипичном эндометриозе и эндометриоидной аденокарциноме яичников.

Опухоли второго типа являются высокодифференцированными биологически агрессивными опухолями, и ткани послужившие субстратом для возникновения данного типа опухоли не определены. Полагают, что эти опухоли возникают de novo из целомического эпителия, прототипом является серозная аденокарцинома. Данная группа опухолей включает: высокодифференцированную переходноклеточную аденокарциному, злокачественные смешанные мезо дермальные опухоли (MMMT) и недифференцированные аденокарциномы. Опухоли второго типа демонстрируют выраженную генетическую нестабиль ность и мутацию в гене TP53, при этом мутации, характерные для первого типа опухолей не были выявлены.

Наследственные опухоли, связанные с мутациями BRCA1 и BRCA2 относятся ко второму типу опухолей.

Наиболее часто встречаемыми симптомами рака яичников являются: дискомфорт в брюшной полости, невыраженные боли в животе, чувство переполнения, изменения в работе кишечника, ранняя насыщаемость, диспепсия и вздутие.

Заподозрить рак яичников возможно при обнаружении пальпируемого образования в малом тазу. Иногда рак яичников может манифестировать клиникой кишечной непроходимости вследствие наличия опухолевых масс интрабрюшинно или дыхательной недостаточностью вследствие накопления плеврального выпота.

На ранних стадиях болезни, пациентки, находящиеся в пременопаузальном периоде, отмечают нерегулярные менструации. При сдавлении опухолевыми массами мочевого пузыря или прямой кишки, могут появиться жалобы на частое мочеиспускание и/или запоры. В редких случаях, пациентки могут ощущать вздутие в нижних отделах живота, давление или боли во время полового акта. Вторичные боли, связанные с перфорацией или перекрутом опухоли, являются нехарактерными.

На поздних стадиях болезни, чаще всего появляются симптомы, связанные с накоплением асцита и увеличением живота в объеме вследствие наличия объемного образования в брюшной полости. Эти симптомы проявляются увеличением размеров живота, вздутием, запорами, тошнотой, анорексией или ранней насыщаемостью. При IV стадии болезни часто встречается дыхательная недостаточность вследствие наличия плеврального выпота. При метастазировании в лимфатические узлы, могут пальпироваться увеличенные паховые, надключичные и подмышечные лимфатические узлы.

Определение СА125 в сыворотке крови широко используется в качестве маркера при подозрении на эпителиальный рак яичников и для первичной прогностической оценки степени распространения опухоли. Не стоит забывать, что ложноположительные результаты могут быть получены при нескольких состояниях, в частности при возникновении воспалительных изменений в брюшной полости, таких как эндометриоз, аденомиоз, воспалительные заболевания в малом тазу, менструация, фиброма матки или доброкачественные кисты. При проведении ретроспективного анализа образцов сыворотки 5500 женщин, которые были внесены в регистр Швеции, выявлено повышение уровня СА125 у 175 женщин. В конечном счете, рак яичников был диагностирован у 6 из этих женщин, а также у 3 женщин был выявлен рак яичников с нормальным уровнем СА125. Специфичность данного теста составляет 98,5% для женщин старше 50 лет, но снижается до 94,5% для женщин моложе 50 лет (таким образом, имеет низкое прогностическое значение). При сравнении значений маркера СА125 у двух групп: женщин, с повышенным уровнем маркера СА125 и невыявленным раком яичников, и женщин, у которых данное заболевание было диагностировано, в последней группе существовала большая вероятность роста значения СА125 с течением времени.

Трансвагинальная ультразвуковая сонография часто включается в список исследований для оценки опухолевых масс в малом тазу. Явными признаками распространенного рака яичников является наличие опухолевых образований в области яичников, с солидным и кистозным компонентами, иногда встречаются внутренние перегородки и/или септы, асцит или признаки метастазирования по брюшине.

Скрининг, включающий определение СА125 и ультразвуковую сонографию является эффективным методом для выявления рака яичников на ранних стадиях. Было проведено крупное рандомизированное исследование, в котором 202638 женщин в постменопаузе (в возрасте 50 ― 74 лет) были распределены в 2 скрининговые группы, проходящие ежегодные обследования: в первой группе определялся уровень СА125 и выполнялась трансвагинальная УЗ-сонография, во второй группе ― только трансвагинальная УЗ-сонография. В исследовании было показано, что скрининговое обследование, включающее определение СА125 и трансвагинальную УЗ-сонографию является более специфичным методом, чем проведение только УЗИ, для выявления первичного рака яичников. Несмотря на многообещающие результаты, мультимодальный скрининг все еще не может называться золотым стандартом для раннего выявления рака яичников. Необходимы дальнейшие рандомизированные клинические исследования, доказывающие влияние мультимодального скрининга на продолжительность жизни пациентов больных раком яичников.

Дополнительные методы визуализации, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) или позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), могут дать дополнительную информацию, но не являются необходимыми исследованиями при проведении предоперационной оценки в рутинной практике. Целью визуализации при подозрении на рак яичников является отличие доброкачественного поражения придатков от тех изменений, которые в дальнейшем потребуют патологоанатомического исследования для выявления злокачественного роста. При сомнительных результатах по данным УЗИ, использование МРТ усиливает специфичность метода визуализации, тем самым снижая частоту вмешательств на доброкачественных новообразованиях. КТ используется для диагностики и планирования лечения при распространенном раке яичников. Использование ПЭТ/ КТ не рекомендуется для диагностики первичного рака яичников у женщин в постменопаузе в связи с большим числом ложноположительных результатов.

Стадирование и факторы риска

Хирургическое стадирование требует выполнения срединной лапаротомии с тщательным осмотром брюшной полости в соответствии с рекомендациями FIGO (Табл.1). При подозрении на рак яичников необходимо выполнить биопсию брюшины диафрагмальной поверхности, латеральных каналов, малого таза, полную или избирательную лимфаденэктомию тазовых и парааортальных лимфатических узлов, удаление большого сальника. Должны быть произведены смывы с 4-х областей брюшной полости (диафрагмы, правого и левого латеральных каналов и малого таза), а также выполнены тотальная гистерэктомия и двустороннее удаление придатков. При муцинозном типе опухоли должна быть выполнена аппендэктомия.

У 22% больных ранним раком яичников проведение хирургического стадирования приводит к выявлению распространенных форм заболевания. Young с соавторами представил систематическое последовательное повторное стадирование 100 пациенток оперированных в разных клиниках с изначально установленной I или II стадией болезни. У 31 (31%) из 100 больных стадия болезни оказалась выше ранее установленной ― III стадия болезни была выявлена у 23 (77%) из 31 пациенток. Ранее невыявленные очаги чаще всего определялись по брюшине малого таза, в асцитической жидкости, в других тканях малого таза, парааортальных лимфатических узлах и диафрагме.

Необходимость выполнения тазовой и парааортальной лимфодиссекции связана с высокой частотой вовлечения данных зон в патологический процесс у пациенток с предполагаемыми I и II стадиями болезни. Cass с соавторами показали, что у 96 пациенток с объемным образованием, ограниченным одним яичником, при микроскопическом исследовании в 15% случаев выявляется поражение лимфатических узлов. Среди этих пациенток, в 50% случаев отмечалось поражение тазовых лимфатических узлов, 36% ― парааортальных, и 14% ― поражение лимфоузлов в обеих зонах. У всех этих пациенток была верифицирована III стадия болезни. При распространенном раке яичников преимущество выполнения забрюшинной лимфаденэктомии остается спорным. Benedetti с соавторами показал влияние системной аортальной и тазовой лимфаденэктомии на безрецидивную и общую выживаемость по сравнению с резекцией пораженных лимфатических узлов у пациентов с IIIB-C и IV стадиями эпителиального рака яичников. Авторы продемонстрировали, что системная лимфаденэктомия увеличивает безрецидивную выживаемость, не влияя при этом на общую выживаемость [I].

Хирургическое вмешательство, по возможности, должно производиться онкогинекологом, который имеет достаточный опыт лечения рака яичников. Большинство общих хирургов мало знакомы с анатомией забрюшинного пространства, в частности с расположением кровеносных сосудов. Факты показывают, что вероятнее всего хирургическое стадирование будет выполнено общим хирургом неадекватно в 65% случаев по сравнению со стадированием, проведенным общим гинекологом (48%).

Первичная циторедуктивная операция является стандартным методом на первом этапе лечения больных распространенным раком яичников. Считается, что удаление максимально возможного объема опухоли влияет на увеличение продолжительности жизни. В действительности, уменьшение объема опухоли до проведения химиотерапии может синхронизировать клеточное деление, усилить эффект лекарственного лечения метастазов, уменьшить необходимое число курсов химиотерапии для уменьшения остаточной опухоли и снизить частоту развития лекарственной резистентности. Bristow с коллегами проанализировали 81 исследование, включающие 6885 пациенток, и показали, что увеличение числа пациенток, которым была выполнена максимальная циторедукция, на каждые 10% коррелировало с увеличением медианы продолжительности жизни на 5,5%.

Прогноз пациенток с субоптимальной циторедуктивной операцией остается неблагоприятным. В случаях, когда невозможно выполнить оптимальную циторедуктивную операцию, может быть выполнено промежуточное хирургическое вмешательство; факт уменьшения распространенности заболевания и удовлетворительные показатели общей выживаемости были продемонстрированы в некоторых ретроспективных исследованиях. В 1995 году, в проспективном рандомизированном исследовании, проведенном Гинекологической Онкологической Кооперированной группой (GCG) Европейской Организации по Исследованиям и Лечению Рака (EORTC), было показано, что промежуточное хирургическое лечение значительно увеличивает показатели безрецидивной и общей выживаемости.

Приблизительно в 15% случаев эпителиальный рак яичников диагностируется на IV стадии болезни. В целом, медиана продолжительности жизни пациентов с IV стадией болезни составляет 15-23 месяца, а предполагаемая 5-летняя выживаемость ― 20%. В ретроспективном анализе 360 больных с IV стадией болезни, получивших хирургическое лечение с последующей химиотерапией (6 курсов внутривенного введения паклитаксела и препаратов платины) было показано, что пациенты с микроскопическими признаками резидуальной опухоли после оперативного лечения имели наилучшие результаты лечения, тогда как у пациентов с резидуальной опухолью 0,1 ― 1,0 и 1,1 ― 5,0 см наблюдались схожие показатели общей и безрецидивной выживаемости. Таким образом, радикальная циторедуктивная операция может быть обоснована в случае достижения микроскопической резидуальной опухоли.

Таблица №1. Стадирование рака яичников

I Опухоль ограничена яичниками

IA Опухоль ограничена одним яичником, асцита нет. Нет опухолевых проявлений на внешней поверхности яичника, капсула интактна

IB Опухоль ограничена двумя яичниками, нет асцита. Нет опухоли на внешней поверхности, капсулы интактны

IC Опухоль, такая же, как при стадиях IA и IB, но с наличием опухоли на поверхности одного или обоих яичников, или нарушением капсулы, или имеется асцит, и/или обнаруживаются опухолевые клетки в перитонеальном смыве

II Опухоль вовлекает один или оба яичника и распространяется в полость малого таза

IIA Опухоль характеризуется распространением и/или метастазами в матку и/или маточные трубы

IIB Распространение на другие ткани малого таза

IIC Опухоль такая же, как в стадиях IIA и IIB, но имеется опухоль на поверхности одного или обоих яичников, или отмечается разрыв капсулы, или асцит, и/или обнаруживаются опухолевые клетки в перитонеальном смыве

III Опухоль вовлекает один или оба яичника с перитонеальными имплантами и/ или метастазами в забрюшинные и паховые лимфатические узлы. Метастазы по поверхности печени. Распространение ограничено областью малого таза, но с верифицированными метастазами в большой сальник

IIIA Опухоль ограничена областью малого таза, нет метастазов в лимфатические узлы, но имеются гистологически доказанные микроскопические метастазы по брюшине и брюшной полости

IIIB Опухоль одного или обоих яичников с гистологически доказанными метастазами по брюшине, диаметр которых не превышает 2 см; в лимфатических узлах метастазов нет

IIIC Метастазы в брюшную полость диаметром более 2 см и/или метастазы в забрюшинные либо паховые лимфатические узлы

IV Опухоль одного или обоих яичников с отдаленными метастазами. Плеврит с цитологически обнаруживаемыми опухолевыми клетками, паренхиматозные метастазы в печени.

Объем хирургического вмешательства и послеоперационной химиотерапии определяется стадией заболевания и другими клинико-морфологическими прогностическими факторами.

Ранние стадии (I и IIa стадии по FIGO)

Если опухолевый процесс у пациентов ограниченным только малым тазом и нет дополнительных проявлений метастатического процесса в брюшной полости хирургическое стадирование становится важным этапом для прогнозирования результатов лечения и является независимым прогностическим фактором, оказывающим влияние на продолжительность жизни.

Оперативное вмешательство должно включать тотальную абдоминальную гистерэктомию и двустороннюю сальпингоофорэктомию с удалением большого сальника, выполнение смывов с брюшной полости, биопсию брюшины, ревизию брюшной полости и забрюшинного пространства для оценки состояния тазовых и парааортальных лифатических узлов. Пациентам, желающим сохранить детородную функцию, возможно выполнение односторонней сальпингоофорэктомии с адекватным стадированием на основании консилиума.

С появлением минимально инвазивной хирургической техники, стало возможным выполнять лапароскопически или с помощью роботизированной техники адекватный объем хирургических вмешательств для комплексного стадирования, включая лапароскопическую забрюшинную лимфаденэктомию и оменэктомию. В дальнейшем необходимо проведение крупных исследований с оценкой безрецидивного интервала и продолжительности жизни для сравнения лапароскопического и лапаротомического методов хирургического стадирования.

Типичные клинические и патологоанатомические прогностические факторы, такие как степень дифференцировки опухоли, стадия FIGO, гистологический тип, асцит, разрыв опухоли до проведения хирургического лечения, экстракапсулярный рост и возраст пациентки, были определены с помощью многофакторного анализа как независимые прогностические факторы при эпителиальном раке яичников. Verote с соавторами показали на большом количестве пациенток с ранней стадией болезни, что степень дифференцировки опухоли является наиболее важным фактором, оказывающим влияние на безрецидивную выживаемость. Затем следуют разрыв опухоли до хирургического лечения, разрыв опухоли во время проведения операции и возраст пациентки. На основании этих прогностических факторов и после проведения оптимального хирургического стадирования, пациентка может быть отнесена к низкому, среднему или высокому риску развития рецидива заболевания. К опухолям с низким риском относятся IA-IB стадия с низкой степенью дифференцировки (G1); промежуточному риску ― IA-IB и G2; к высокому риску ― IC c любой степенью дифференцировки, IB или IC и G2-G3, светлоклеточный рак.

Химиотерапия

Адъювантная химиотерапия при ранних стадиях рака яичников остается спорным вопросом. В последнем мета-анализе 5 крупных проспективных клинических исследований (в 4 из 10 исследований пациенты получали химиотерапию на основе производных платины) было показано, что проведение химиотерапии считается более эффективным методом, чем наблюдение за больными ранними стадиями рака яичников. У пациентов, получавших адъювантную химиотерапию на основе препаратов платины, была больше продолжительность жизни (HR 0,71; 95% CI 0,53-0,93) и время до прогрессирования (HR 0,67; 95% CI 0,53-0,84), чем у пациентов, не получавших адъювантное лечение. Даже если предположить, что у 2/3 пациентов, включенных в два крупных исследования, было проведено неадекватное стадированием болезни, нельзя исключить некоторое преимущество от назначения химиотерапии у пациентов с адекватным стадированием. Таким образом, разумно заключить, что адъювантная химиотерапия рекомендована не только пациентам с неадекватно проведенным стадированием болезни, но и при адекватном стадировании у пациентов с умеренным и высоким риском.

До сих пор остается спорным вопрос о продолжительности лечения. Только в одном рандомизированном исследовании (GOG 157) было показано, что назначение 6 курсов химиотерапии карбоплатином и паклитакселом не улучшает показатели общей и безрецидивной выживаемости при значительно большей токсичности по сравнению с 3 курсами терапии. Таким образом, основываясь на данных мета-анализа, рекомендовано проведение 6 курсов монохимиоте рапии карбоплатином в качестве адъювантного лечения ранних стадий рака яичников у пациентов с промежуточным и высоким риском.

Распространенная болезнь (IIb ― IIIc стадии по FIGO)

В группу распространенного рака яичников была включена IIb стадия, поскольку по данным классификации FIGO на этой стадии болезни в процесс вовлекаются другие ткани малого таза, вследствие чего ухудшается прогноз, показатели 5-летней выживаемости снижаются с 71%-90% при ранних стадиях до 65% при IIb стадии.

Стандартным лечением распространенного рака яичников является проведение циторедуктивной операции и последующее назначение химиотерапии с использованием препаратов платины.

С 1986 года оптимальной считается циторедуктивная операция с резидуальными очагами.1 см в наибольшем измерении, также показано, что выполнение операции без видимых проявлений резидуальной болезни увеличивает продолжительность жизни. По данным литературы, у пациентов, которым была выполнена оптимальная циторедуктивная операция, медиана продолжительности жизни составляет 39 мес., по сравнению с 17 мес. у пациентов с субоптимальными остаточными образованиями. В нескольких последовательных исследованиях продемонстрировано, что оптимальное хирургическое вмешательство чаще всего может быть выполнено квалифицированными хирургами, онкогинекологами, нежели общими хирургами.

Больным, у которых по каким-либо причинам максимальная циторедукция на первом этапе не была произведена, показано выполнение промежуточной циторедуктивной операции при наличии положительной динамики или стабилизации болезни на фоне химиотерапии . Оптимальным является выполнение промежуточной циторедуктивной операции после 3 курсов химиотерапии и назначение еще 3 курсов терапии после оперативного вмешательства.

Химиотерапия

После проведения циторедуктивной операции, дальнейшее лечение больных распространенным раком яичников включает химиотерапию с использованием препаратов платины.

С 1996 года стандартом лечения является комбинация препаратов платины и паклитаксела. В исследовании GOG 111 было продемонстрировано статистически достоверное преимущество комбинации препаратов платины и паклитаксела по сравнению со стандартным режимом с использованием производных платины и циклофосфамида у первично нелеченных больных распространенным раком яичников III и IV стадии. По данным GOG 114, замена цисплатина на карбоплатин не влияет на отдаленные результаты лечения, однако стоит отметить меньшую частоту токсических эффектов и более простой режим введения карбоплатина [I]. Длительное наблюдение за больными в исследованиях GOG 111 и OV.10 показало, что 6-летняя безрецидивная выживаемость составила только 18%. Попытки улучшить столь низкие отдаленные результаты стали причиной разработок экспериментальных стратегий с добавлением третьего препарата к различным комбинациям, который не должен обладать перекрестной резистентностью к препаратам платины и таксанам.

В крупнейшее исследование III фазы, инициированное Гинекологической онкологической Интергруппой (GCIG), было включено 4312 больных и исследовано 5 различных режимов лечения. Каждый режим включал 8 курсов хи миотерапии: две группы получали лечение с использованием трех препаратов (карбоплатин, паклитаксел, гемцитабин и карбоплатин, паклитаксел, липосо мальный доксорубицин), другие две группы получали последовательно 4 кур са химиотерапии с использованием двух препаратов (карбоплатин-топотекан и карбоплатин-гемцитабин) и 4 поддерживающих курса с включением кар боплатина и паклитаксела; контрольная группа получила 8 курсов стандарт ного лечения карбоплатином и паклитакселом. Не было отмечено никакого статистически достоверного преимущества или клинического улучшения от использования комбинации трех химиопрепаратов по сравнению с контроль ной группой [I].

В трех рандомизированных исследованиях было проанализировано влияние длительности химиотерапии (количество курсов) на общую выживаемость. Ни в одном из исследований не было различий по медиане продолжительности жизни, тогда как длительность химиотерапии оказывала влияние на развитие токсичности (особенно на течение полинейропатии). По результатам данного исследования стандартом лечения было определено проведение 6 курсов химиотерапии.

Характерной особенностью эпителиального рака яичников является распространение роста опухоли по поверхности брюшины в пределах брюшной полости. Проведение внутрибрюшинной химиотерапии считается локально направленным лечением на зону распространения болезни, при этом уменьшаются проявления системной токсичности. Результаты, доложенные Национальным институтом рака (NCI) в январе 2006 года, показали, что проведение внутрибрюшинной химиотерапии совместно с системным лечением увеличивает продолжительность жизни больных после оптимальной циторедуктивной операции по сравнению только с системной химиотерапией (общая выживаемость составила 65,6 мес. и 49,7 мес. соответственно, при этом относительный риск смерти снизился на 21,6%). Однако внутрибрюшинная химиотерапия, как лечебный метод, требует дальнейшего исследования и обсуждения, поскольку остаются нерешенными вопросы токсичности и переносимости (менее половины пациентов смогли получить запланированное лечение ― 42% из 205 больных).

В недавно проведенном мета-анализе было показано, что при использовании внутрибрюшинной химиотерапии относительный риск прогрессирования (HR 0,792; 95% CI 0,688-0,912; P = 0,001) и относительный риск смерти (HR 0,799;95% CI 0,702 ― 0,910; P = 0,0007) снижаются на 21%. Эти данные стали основанием для внедрения внутрибрюшинной химиотерапии с использованием препаратов платины в качестве первой линии лечения больных III стадией рака яичников после проведения оптимальной циторедуктивной операции. Достижение компромисса между выживаемостью и переносимостью является поводом для проведения дальнейших больших межгрупповых исследований III фазы по оценке внутрибрюшинной химиотерапии в первой линии лекарственной терапии больных распространенным раком яичников [I].

Рецидивная болезнь

Выбор адекватной тактики лечения при рецидивах заболевания зависит от сроков возникновения и распространенности патологического процесса, а также длительности промежутка от окончания предыдущей линии химиотерапии.

Пациентам с платиночувствительной болезнью и длительным интервалом без лечения (например, >24 мес.), особенно при наличии единичного рецидивного очага и хорошем общем статусе может быть предложена хирургическая опера ция. В последнем мета-анализе было показано, что наиболее важным прогно стическим фактором, оказывающим влияние на продолжительность жизни больных после проведения повторной циторедуктивной операции, является оптимальная циторедукция. Как оказалось, что пропорциональное увеличение на 10% числа больных, которым была выполнена повторная оптимальная ци торедуктивная операция, приводит к удлинению на 3,0 мес. медианы продол жительности жизни. Стоит отметить, что роль повторных циторедуктивных операций была изучена только в ретроспективных и проспективных нерандо мизированных исследованиях, поэтому очевидна необходимость проведения рандомизированных исследований для определения преимущества повтор ных циторедукций.

Если прогрессирование заболевания выявлено во время проведения химиотерапии с использованием препаратов платины, то такое течение болезни считается платинорефрактерным, при развитии рецидива в течение 6 месяцев от окончания химиотерапии ― платинорезистентным, а при развитии рецидива через 6 месяцев и более ― платиночувствительным течением болезни.

При развитии стойкого длительного эффекта после проведения платиносодержащей химиотерапии, высока вероятность повторного ответа на режимы лечения с платиновыми производными. Выбор между цисплатином и карбоплатином зависит от ранее использованного цитостатика, переносимости препарата и остаточной токсичности. Эффективность комбинации паклитаксела и карбоплатина у больных с платиночувствительным рецидивом была изучена в двух крупных исследованиях ICON4 и OVAR 2.2. В этих параллельных исследованиях сравнивались 6 курсов химиотерапии препаратами платины и комбинация паклитаксела с платиновыми производными у 802 больных с платиночувствительными рецидивами (почти 50% пациенток получали ранее паклитаксел и платиновые производные), промежуток без лечения составлял >6 мес. (OVAR2.2) и >12 мес. (ICON4). Относительный риск прогрессирования и риск смерти снижался на 23% при использовании комбинации паклитаксела и производных платины (p=0.006). Выраженность эффекта не зависела от таких показателей, как рандомизация в группы, время до возникновения рецидива, схемы первой линии химиотерапии, количества линий химиотерапии, возраста и общего состояния пациентов. Таким образом, у больных с платиночувствительными рецидивами данный режим химиотерапии улучшает продолжительность жизни и безрецидивную выживаемость по сравнению с использованием только платиновых производных [I].

Учитывая влияние на кумулятивную нейротоксичность как паклитаксела, так и карбоплатина, риск возникновения выраженной токсичности у больных с рецидивами рака яичников после первой линии химиотерапии с использованием этих препаратов резко возрастает, если повторное лечение начинается в течение 12 мес. от окончания первой линии химиотерапии. Частота клинически значимой остаточной нейротоксичности стала основной причиной для поиска платиносодержащих комбинаций, не вызывающих токсичность данного вида. В исследовании AGO-OVAR продемонстрировано значительное увеличение времени до прогрессирования и объективного противоопухолевого эффекта без ухудшения качества жизни у 356 больных с платиночувствительными рецидивами после 6 курсов химиотерапии гемцитабином и карбоплатином в сравнении с применением одного карбоплатина. Безрецидивная выживаемость в исследуемой группе оставила 8,6 мес. (95% CI 7,9-9,7) и в контрольной группе ― 5,8 мес. (95% CI 5,2-7,1), (p=0,0031). Частота ответов на лечение составила 47,2% и 30,9% соответственно. При оценке общей выживаемости не было получено статистически значимых различий.

На последнем ежегодном конгрессе ASCO было представлено многоцентровое исследование III фазы по изучению эффективности и безопасности комбинации карбоплатина и пегилированного липосомального доксорубицина в сравнении с карбоплатином и паклитакселом у 976 больных с платиночувствительными рецидивами эпителиального рака яичников. Исследование показало, что в экспериментальной группе показатель безрецидивной выживаемости оказался не хуже, чем в группе контроля (11,3 мес. и 9,4 мес. соответственно; HR=0,821, 95% CI 0,72-0,94; P=0,005), и отмечалась низкая частота тяжелой и отсроченной токсичности. Этот режим может быть предложен в качестве стандартного для лечения больных с подобными характеристиками болезни.

Химиотерапия пациентов с платинорефрактерной болезнью обычно характеризуется низким противоопухолевым эффектом и короткой продолжительностью жизни [C]. При повторном введении платиносодержащих схем лечения противоопухолевый эффект наблюдается в ~10% случаев. Аналогичная эффективность выявляется при использовании других противоопухолевых препаратов при развитии рефрактерной болезни на паклитаксел и платиновые производные (топотекан, доцетаксел, пероральный этопозид, липосомальный доксорубицин, гемцитабин, ифосфамид и гексаметилмеламин). Стойкий ответ на лечение может быть достигнут в редких случаях или почти невозможен, поэтому главной целью терапии этой группы больных является паллиативное лечение. Особое внимание должно быть уделено побочным эффектам используемых препаратов. Пациентов с хорошим общим статусом и мотивацией на дальнейшее лечение следует рассматривать как потенциальных кандидатов на участие в экспериментальных исследованиях с новыми препаратами.

Повторные операции с паллиативной целью могут рассматриваться у больных с признаками кишечной непроходимости, получавших две и более линии химиотерапии без особого эффекта. Критериями отбора пациентов для проведения паллиативного хирургического вмешательства (резекция опухоли, наложение обходного анастомоза) являются предполагаемая продолжительность жизни, общий объективный статус пациента, наличие асцита, желание жить, местные проявления болезни и подозрение на кишечную непроходимость.

Наблюдение

Динамическое наблюдение после первичного лечения до конца не определено и должно включать тщательный сбор анамнеза, общий осмотр и обследование малого таза с периодичностью 1 раз в 3 мес. на протяжении первых двух лет, 1 раз в 4 мес. в течение третьего года, 1 раз в 6 мес. в течение 4 и 5 года или до прогрессирования заболевания.

Исследование значений онкомаркера СА125 во время химиотерапии используется для оценки эффективности проводимого лечения. Согласно критериям GCIG,прогрессирование или рецидив болезни устанавливается при выявлении последовательного роста значений маркера СА125 в сыворотке крови. Прогрессирование болезни должно быть подтверждено двумя повышенными значениями маркера СА125, измеренными с интервалом в одну неделю. Датой маркерного прогрессирования считается дата впервые зарегистрированного повышения СА125. Оценка болезни по изменениям маркера СА125 не может быть произведена у пациенток, получающих мышиные антитела и при выполнении хирургических и медицинских вмешательств, затрагивающих брюшину и плевру в течение 28 дней до даты анализа. После того, как было доказано прогностическое значение маркера СА125 для выявления рецидива, определение его в сыворотке крови стало активно использоваться в период динамического наблюдения после завершения химиотерапии.

В случае раннего выявления рецидива болезни по показателю онкомаркера, пациентам часто начинают лечение при отсутствии клинических признаков болезни, однако вопрос об эффективности такой терапии остается открытым. На ASCO 2009 были представлены результаты крупного исследования III фазы по оценке клинического преимущества раннего начала химиотерапии, основанного только на повышении маркера СА125, и дальнейшего наблюдения за больными, и началом лечения после появления клинических признаков болезни. В исследование было включено 527 больных с полной ремиссией и нормальными значениями маркера СА125 после первой линии химиотерапии, содержащей препараты платины. Пациентам, попавшим в группу незамедлительного лечения, химиотерапия второй линии была проведена на 4,8 мес. раньше и третья линия на 4,6 мес., по сравнению с группой, оставленной под наблюдение до появления клинических признаков рецидива. При медиане наблюдения 49 мес. и 351 зарегистрированном летальном исходе, в обеих исследуемых группах не отмечена разница в значениях продолжительности жизни (HR = 1,01; 95% CI 0,82-1,25; P=0,91). Качество жизни было ниже в группе больных, начавших лечение до появления клинических признаков болезни, по-видимому, это связано с использованием более интенсивных режимов лечения и длительностью периода лечения.

В заключение следует отметить, что нет преимущества в раннем определении значений маркера СА125 для выявления рецидива. Даже при выявленном росте маркера, химиотерапию следует начинать только при появлении клинических симптомов рецидива болезни [I]. Однако важно информировать женщин о выборе тактики динамического наблюдения и иметь в виду тот факт, что рост маркера СА125 может отражать наличие потенциально резектабельных макроскопических рецидивов.

КТ следует выполнять при наличии клинических и лабораторных (повышение СА125) признаков прогрессирования болезни. ПЭТ-КТ может быть более информативным методом по сравнению с КТ для выявления очагов болезни, особенно поражения лимфатических узлов, метастазов по брюшине и очагов по капсуле печени. При планировании хирургического лечения, ПЭТ позволяет более точно выявить потенциальных кандидатов для проведения вторичного хирургического вмешательства.

www.zdorovieinfo.ru

Карцинома яичников: виды, симптомы, лечение

Карцинома яичников – это онкологическое заболевание, начинающее свое развитие в эпителиальной ткани этих органов. Недуг стоит на третьем месте по степени распространенности среди всех видов рака женской половой системы. Он диагностируется у 10-12 из 1000 женщин, чаще всего встречается в зрелом и пожилом возрасте.

Данное заболевание имеет несколько видов, в зависимости от чего будет отличаться степень его опасности и скорость прогрессирования. Рассмотрим наиболее часто встречающиеся формы рака.

Формы карциномы

Здесь мы рассмотрим классификацию болезни в зависимости от гистологического строения. Наиболее часто встречающейся является серозная карцинома яичников. На ее долю приходится около 75% от общего количества случаев. Она отличается многокамерной кистозной структурой поверхности органа, является достаточно агрессивной формой онкологии. Размеры опухоли достигают больших показателей, в большинстве случаев поражаются оба яичника. По степени дифференцирования болезнь протекает в разных вариантах. У подавляющего количества пациенток с таким недугом развивается асцит.

Прогноз при серозной форме раковой патологии яичников зависит от стадии, на которой диагностировано заболевание. Чаще всего оно выявляется уже при наличии метастазирования. Метастазы поражают преимущественно органы брюшной полости, могут проявляться в большом количестве.

На второе место по степени распространения можно поставить слизеобразующую карциному яичников или муцинозную, как ее еще называют. Данная форма также достаточно агрессивна, а размеры опухоли могут быть очень большими. Несмотря на то, что чаще всего новообразование не прорастает в капсулу яичников, оно дает многочисленные метастазы, усложняющие процедуру лечения.

Намного реже встречается такой вид заболевания как мелкоклеточная раковая патология яичников. Несмотря на это, данная форма также отличается высокими показателями агрессивности, а соответственно – смертности. Обычно она диагностируется уже на сложных стадиях, что затрудняет лечение.

Еще реже врачам приходится иметь дело с недифференцированным раком яичников. На его долю приходится около 1% случаев от общего количества РЯ, но сложность заключается в том, что патологически измененные клетки достаточно сложно дифференцировать на фоне здоровых. Соответственно, тут тоже следует говорить о высоком риске для здоровья и жизни пациентки.

Симптомы рака

Вне зависимости от того, о какой форме заболевания идет речь, шансы на успешное его излечение повышаются в разы при условии ранней диагностики. Даже, несмотря на то, что на ранних стадиях рак практически никак себя не проявляет, будучи внимательным к своему здоровью, женщина, с высокой вероятностью, сможет его заметить.

Симптомы карциномы яичников изначально будут достаточно размытыми, только со временем увеличивая свою яркость. Они заключаются в следующем:

• нарушение менструального цикла, изменение интенсивности выделений;
• боли и чувство тяжести, ощущаемые внизу живота;
• дискомфорт и боли во время полового акта;
• появление кровянистых межменструальных выделений;
• нарушение мочеиспускания, затрудненная дефекация.

Если замечена хотя бы часть из перечисленных выше симптомов, необходимо сразу обратиться к гинекологу. Только своевременная и точная диагностика позволит поставить правильный диагноз, улучшить прогноз при серозной форме раковой патологии яичников и любом другом виде онкологического заболевания.

Как диагностируется рак

Первоначально женщина должна пройти гинекологический осмотр, в ходе которого могут появиться подозрения на онкологию. Но, визуально выявить рак достаточно сложно, поэтому в любом случае окончательный диагноз будет поставлен после обследования.

1. Лабораторные анализы крови.
2. УЗИ ОМТ.
3. КТ или МРТ.
4. Иссечение ткани для гистологического анализа.

В ходе обследования докторам удается определить место локализации и размеры новообразования, наличие метастазов и особенности их расположения. Также можно точно установить тип рака и ни с чем не перепутать карциному яичника, что играет важную роль в последующем лечении.

Тактика лечения рака яичников

Важно! Выбор тактики терапии будет зависеть от множества факторов. Это форма болезни, ее стадия, размеры и особенности расположения опухоли. Также обязательно учитывается общее состояние пациентки.

Главным методом лечения остается хирургическое вмешательство. В зависимости от размеров опухоли будут определены его масштабы. Если опухоль имеет маленькие размеры, не осложнена метастазами, то врачи будут говорить об удалении одного или нескольких яичников. В тех же случаях, когда онкологическое поражение более масштабное, докторам приходится удалять и матку с сальниками.

В комплексе с оперативным лечением серозной карциномы яичников или другой формы недуга обязательно проводится химиотерапия. Обычно используется один противоопухолевый препарат, дозировка и курс терапии определяется врачом. Но, в некоторых случаях может требоваться сочетание нескольких лекарственных средств, тогда речь идет о полихимиотерапии.

Химиотерапия проводится до и после хирургического вмешательства. Первый вариант актуален, если размеры новообразования достаточно большие, требуется остановить его рост, в максимальном количестве уничтожить раковые клетки. После операции терапию противоопухолевыми препаратами проводят всегда – это позволяет исключить появление рецидива в результате не полного уничтожения патологически измененных клеток.

Если говорить про выживаемость при раковой патологии яичников, то в большей степени она зависит от стадии самого заболевания и распространения метастазов. Например, не первой стадии выживаемость достигает максимально высоких показателей, составляя 85-90%. Если же карцинома или аденома яичников протекают в сложной форме, понадобится обеспечить к лечению более масштабный подход, используя все имеющиеся возможности.

assuta-agency.ru

Рак яичников - Медицинский портал

По материалам Международного Агентства по Изучению Рака (Лион) в 2002 году в мире было зарегистрировано 204000 больных РАК ЯИЧНИКОВ и умерло от этого заболевания 125000 – 4% от всех новых случаев рака и 4,2% от всех онкологических смертей у женщин.

Мировое соотношение числа умерших к числу вновь регистрирован­ных – 0,61. РАК ЯИЧНИКОВ занимает 6-0е место в мире по заболеваемости среди всех форм рака и 7 -ое место среди причин онкологической смертности у женщин. Размахи стандартизованных показателей заболеваемости и смертности от РАК ЯИЧНИКОВ составляют 5 и 4-х кратные различия в Европе и Китае, Европе и Африке. (Заболеваемость в северной Европе – 13,3/100000, в Китае – 3,2/100000, в северной Африке – 2,6/100000. Смертность в западной и северной Евро­пе – 6,3-7,9/100000, в Китае – 1,8/100000, в северной и средней Африке ­1,8-2,3/100000).

В США на РАК ЯИЧНИКОВ приходится 3% от всех форм рака у женщин, эта опухоль занимает 2-0е место среди гинекологических форм рака (после рака тела матки). В 2005 году зарегистрировано 22220 больных, умерло 16210.

Смертность от РАК ЯИЧНИКОВ выше, чем от рака шейки матки и рака тела матки вместе взятых. Соотношение числа умерших ко вновь выявленным больным в этой стране равно 0,73. В 1985-2001 П. в США зафиксировано снижение заболеваемости РАК ЯИЧНИКОВ на 0,8% в год. 5-летняя выживаемость боль­ных РАК ЯИЧНИКОВ в США выросла с 37% в 1974-78 гг. до 41% в 1983-85 годы и 44% в 1995-2000 годах.

Отчетливо обозначена зависимость выживаемости больных РАК ЯИЧНИКОВ от стадии заболевания во время первичной диагностики – больные с локализованной опухолью выживают в 94% случаев, при региональном распространении в 69%, при отдаленных метастазах в 29%. К сожалению, локализованный РАК ЯИЧНИКОВ встречается весьма редко, он выявляется в США в 19 % случаев. Один год после постановки диагноза выживают 77% больных РАК ЯИЧНИКОВ. Выживаемость жен­щин моложе 65 лет в 1,7 раза выше, чем пациенток более старшего возраста (соответственно 50% и 29%).

В России в 2003 году зарегистрировано новых больных 11966 (6-0е мес­то в структуре опухолей у женщин, после рака молочной железы, толстой кишки, желудка, тела и шейки матки). В стандартизованных показателях заболеваемость РАК ЯИЧНИКОВ – 10,3/100000. За 10 лет с 1993 по 2003 год заболеваемость увеличилась на 9,4%. Средний возраст заболевших – 58,7.

Молекулярные изменения при спорадическом РАК ЯИЧНИКОВ

Также как и при других опухолях, ключевую ответственность за муль­тишаговый процесс канцерогенеза в яичниках несут мутации нормальных генов, регулирующих рост и дифференцировку клеток. 60 онкогенов были идентифицированы при РАК ЯИЧНИКОВ, значение не всех их в патогенезе этих опухолей уточнено. Мутации протоонкогенов, превращающие их в онкогены, могут иметь различное выражение: инсерция (вставка нуклеотидов), инверсия (замена порак яичниковдка локусов на обратный в хромосомах), делеция, транслока­ция (перемещение генетического материала), амплификация, гипометили­рование.

3 основных категории генов причастны к возникновению РАК ЯИЧНИКОВ – протоон­когены, которые являются промоторами роста и дифференцировки клеток, супрессорные гены – негативные регуляторы роста клеток и гены, отвечаю­щие за исправления дефектов ДНК.

Наиболее значимы из онкогенов при РАК ЯИЧНИКОВ – гены KiRAS, HRAS.

KiRAS кодирует белок р21 (гуанозин трифосфат, который в норме взаимодействует с рецепторами тирозин киназ и активирует сигнальную трансдукцию). Особенно часто описывается мутация гена KiRAS при му­цинозном РАК ЯИЧНИКОВ.

Мутации гена H-RAS встречаются реже. Они ответственны за усиление транскрипционных сигналов через ER, рецепторы глюкокортикоидов.

АКТ2 – ген, кодирующий серин-треонин протеин киназу, его амплифи­кация отмечается в 10-15% случаев спорадического РАК ЯИЧНИКОВ. Встречаются мута­ции этого гена главным образом у больных с III и IV стадиями и никогда при доброкачественных и пограничных опухолях. Мутации АКТ-2 ведут к активации и гиперэкспрессии EGF, IGF, PDGF, FGF (эпидермального, инсулиноподобного, выделенного из тромбоцитов и фибробластного фак­торов роста).

РiК3СА амплифицирован у 58% пациенток, активация этого гена влияет на неблагоприятный прогноз РАК ЯИЧНИКОВ.

Амплификация или оверэкспрессия гена ЕгЬ В2 (Her2\neu) наблюдается в 26% случаев рака яичников, материалы по поводу прогностической значи­мости дефектов этого гена овариальных опухолей противоречивы.

При РАК ЯИЧНИКОВ обнаружены мутации или потерак яичников экспрессии следующих супрес­сорных генов р53 (в 50%): VHL, EN1J; RASSFIA, p27k;P;, РАН и др.

Характерными для РАК ЯИЧНИКОВ являются потерак яичников гетерозиготности, делеции алле­лей (отмечаются в 3,6,7,9, 11, 17, 18, 19 и 22 хромосомах). Мутации или потерак яичников суп рессорных генов ведет к ослаблению их сдерживающего влияния на пролиферацию, дезрегулируют физиологическую гибель клеток.

Морфология

Сложной Сложной считается гистологическая классификация новообразований яич­ников, поскольку кроме традиционно рассматриваемых доброкачественных и злокачественных опухолей разных органов в этой патологии описаны и так называемые пограничные опухоли с низким злокачественным потенциалом.

Опухоли в яичниках возникают из эпителия, стромы, примитивных гер­миногенных клеток (ооцитов).

РАК ЯИЧНИКОВ построен из малигнизированных клеток целомического, мезотелиаль­ного эпителия, покрывающего яичники, их крипты и кисты.

Морфологическая классификация рассматривает среди эпителиальных новообразований серозные, муцинозные, эндометриоидные, эпителиально­стромальные, светлоклеточные, переходноклеточные, смешанные эпители­альные опухоли.

На долю серозных опухолей приходится 25% от всех новообразований яичников. 60% серозных опухолей – это доброкачественные серозные цис­тоаденомы и аденофибромы.

Пограничные цистоаденомы отмечаются в 10%, в одной трети случаев они двухсторонние, обычно они больше по размеру, чем доброкачествен­ные, иногда мультикистозны с прозрачной или ослизненной жидкостью. Присутствуют при микроскопии некоторые признаки ядерной атипии и редко микроинвазии, в части случаев отмечаются перитонеальные имп­лантанты.

Серозные аденокарциномы составляют 30% от всех серозных опухолей.

Этот вариант самый часто встречающийся среди злокачественных опухолей яичников (87%). Серозные аденокарциномы в 2/3 случаев возникают в обоих яичниках. Опухоли могут быть солидными и кистозными или папиллярными с участками некрозов и кровоизлияниями. Они отличаются от пограничных новообразований ядерной атипией, большим числом митозо13, инвазией стромы. Псаммомные тельца и папиллярные структуры чаще наблюдаются при высокодифференцированных опухолях и наоборот, отсутствие псам­момных телец и солидная структура свойственны низкодифференцирован­ным опухолям.

Муцинозные эпителиальные опухоли яичников также могут быть доб­рокачественными, пограничными и злокачественными, они встречаются в 15% случаев.

70% этих опухолей – доброкачественная муцинозная цистоаденома, в 95% односторонняя, продуцирующая муцин опухоль представлена однородным эпителием без признаков атипии.

В 10% случаев муцинозные цистоаденомы относят к пограничным опухо­лям. Структурно они могут быть представлены мультикистозными полями, с образованием нескольких клеточных слоев со слабыми признаками атипии ядер, повышением числа митозов. Обычно прогноз при этих опухолях бла­гоприятный.

В 15-20% ОПУХОЛИ ЭТОЙ ГРУППЫ – МУЦИНОЗНЫЕ аденокарциномы. Они могут быть солидными или кистозными С частыми кровоизлияниями и некрозами. Стромальная инвазия также как клеточная атипия отличают эту категорию новообразований от пограничных муцинозных цистоаденом. В опухолях может преобладать кишечная или эндоцервикальная дифференцировка эпителия. В l-ой стадии выживают 95% больных.

Эндометриоидные опухоли составляют 5% от всех яичниковых новообра­зований. Доброкачественные эндометриоидные цистоаденомы крайне ред­ки, морфологически они трудно различимы от эндометриоза. Встречаются эндометриоидные аденофибромы.

Характерным отличием эндометриоидных пограничных опухолей являет­ся отсутствие стромальной инвазии.

Эндометриоидные аденокарциномы составляют основную часть опухо­лей этой клеточной дифференцировки. От всех злокачественных опухолей яичников на их долю приходится 20%.

Микроскопически эндометриоидные аденокарциномы похожи на рак тела матки, представлены колоннообразным эпителием с выраженной инвазией стромы, иногда с плоскоклеточной метаплазией, в одной пятой случаев эта форма сочетается с эндометриозом. 5-летняя выживаемость в 1 стадии ниже, чем при серозных и муцинозных аденокарциномах – 75%.

Светлоклеточный рак – самый агрессивный вариант опухолей яичников, отмечается в 6% всех опухолей этого органа. Двухстороннее поражение наблюдается в 10%. Микроскопически эти опухоли состоят из клеток со светлой цитоплазмой и анаплазированными ядрами. 5 лет выживают 70% больных с 1 стадией. В половине случаев эта опухоль сочетается с РТМ или эндометриозом.

Злокачественная смешанная мюллеровская опухоль регистрируется в 1 % случаев, в одной трети билатеральна. Микроскопически построена из эпителиальных и стромальных элементов. Опухоль выглядит как кар­циносаркома. Эпителиальный компонент может напоминать серозную, муцинозную или эндометриальную аденокарциному, стромальный ком­понент гомологический и тогда напоминает мезенхимальную ткань или гетерологичный с элементами, встречающимися при тератомах – кости, жировая ткань, храк яичниковщ, мышцы.

Опухоль Бреннера (переходноклеточный рак) составляет 2-3% от всех злокачественных опухолей яичников. Обычно опухоль связана с муцинозны­ми или дермоидными кистами. Опухоли небольшого размера

4anosia.ru

Карцинома яичника: симптомы, лечение, прогноз

Карцинома яичника – нередко встречающееся злокачественное новообразование, которое поражает женщин в позднем репродуктивном и начальном постменопаузальном возрасте.

Карцинома яичника относится к генитальным формам рака и в структуре заболеваемости занимает до 25% от всех онкологических процессов репродуктивной системы женщины.

Карцинома яичника – злокачественная опухоль, локализующаяся в стромальной или паренхиматозной ткани яичников женщины и имеющая первичное или вторичное происхождение. Поражение яичников занимает до четверти из всех форм генитальной карциномы. В 70% случаев рак яичника носит первичный характер, т.е. развивается непосредственно из клеток органа.

Самой распространенной гистологической формой карциномы яичника является серозный вариант опухоли, который выявляется в 50% случаев. На втором месте по частоте встречаемости находится эндометриоидная форма, а на третьем месте стоит муцинозная форма рака.

В целом карцинома яичника числится на втором месте по частоте встречаемости среди опухолей женской репродуктивной системы, уступая лишь злокачественным новообразованиям матки. В структуре смертности опухоли яичника занимают пятое место, что характеризует их как одну из ведущих причин женской смертности в онкологии.

Причины

Существуют неспецифические причины развития онкологического процесса, а также специфические, т.е. конкретные для каждого определенного вида опухоли. К неспецифическим причинам относят все внешние факторы среды, которые снижают резистентность организма к патогенам и ослабляют иммунный статус.

В случае с карциномой яичника имеется ряд характерных причин оказывающих непосредственное влияние на развитие злокачественного новообразования:

• Отсутствие родов в анамнезе – одна из активно исследуемых причин. Несмотря на недостаточность данных о патогенетическом механизме, прослеживается определенная корреляция между частотой встречаемости карциномы и отсутствием беременностей в анамнезе.
• Давно замечена еще одна зависимость, применение комбинированных оральных контрацептивов значительно повышает риск развития злокачественных новообразований в яичниках, как и наоборот – отсутствие приема оральных контрацептивов является фактором образования карциномы.
• Наследственная предрасположенность – несмотря на то, что практически при всех онкологических заболеваниях наследственный фактор играет большую роль – в случае с карциномой яичника прослеживается отчетливая связь между выявлением заболевания и отягощенностью семейного анамнеза.

Также к весомым факторам риска образования карциномы можно отнести систематичную гонадотропную стимуляцию, сопутствующее наличие миоматозных узлов в матке, хронические воспалительные процессы, протекающие во внутренних половых органах и позднее начало менопаузы.

Стадийность процесса

Международная ассоциация акушеров-гинекологов FIGO разработала свою классификацию стадийности онкологического процесса при раке яичников, которая полностью сочетается с международной универсальной классификацией TNM, однако имеет ряд ценных в практике онкогинекологов делений в классификации:

I стадия – Опухоль локализована непосредственно в одном или обоих яичниках.

I А – Онкологический процесс с одной стороны.

I В – В онкологический процесс вовлечены оба органа.

I С – Опухоль определяется на наружной поверхности, наличие экссудативного выпота в брюшную полость.

II стадия – Распространение злокачественного процесса на брюшину и органы малого таза.

II А – Опухоль поражает матку или маточные трубы.

II В – Инвазия или инфильтрация мочевого пузыря или различных отделов толстого кишечника.

II С – Вовлечение в процесс брюшины, выраженный асцит.

III стадия – Метастатическое поражение органов брюшной полости. Распространение метастазов в печеночную ткань, брюшные и паховые лимфатические узлы.

III А – Поражение подвздошных, парааортальных групп лимфатических узлов, обсеменение брюшины без выхода за пределы малого таза.

III В – Определение метастазов с размерами не более 2 см.

III С – Метастазы размером более 2 см и поражением ретроперитонеальных лимфоузлов.

• IV стадия – Наличие отдаленных метастазов.

Карцинома яичника имеет несколько видов гистологического строения, что зависит от сочетания патогенетических факторов. Онкогинекологи выделяют следующие виды злокачественных новообразований яичников:

• Опухоль из серозной ткани;
• Эндометриоидная опухоль;
• Муцинозная опухоль;
• Эндометриоидная стромальная саркома;
• Опухоль Бреннера;
• Неклассифицируемые низкодифференцируемые эпителиальные опухоли.

Частота встречаемости всех вышеперечисленных опухолей расположена в порядке убывания.

Классификация по локализации

Местное поражение при карциноме яичника соответствует I стадии онкологического процесса. При достаточно высоко дифференцированных злокачественных опухолях прогрессия опухолевого роста может занимать довольно длительный временной промежуток, характерно это для опухолей серозного происхождения. При местном поражении прогноз остается благоприятным.

Распространение опухолевого процесса на малый таз, а точнее на его брюшину, соответствует II стадии и сопровождается выраженной экссудацией жидкости в брюшную полость, что носит название – асцит. Асцитическая жидкость может скапливаться в больших объемах, что может привести к растяжению передней брюшной стенки из-за повышенного внутрибрюшного давления.

Вам уже исполнилось 18 лет? Если да – нажмите сюда для просмотра фото.

Фото: рак придатков 4 стадии, в брюшной полости находилось около 6 литров воды

stoprak.info

2018 Блог о женском здоровье.

В яичниках образуются опухоли различного характера, как злокачественного, так и доброкачественного. Среди злокачественных образований нередко встречается железистый рак или аденокарцинома.

Эта опухоль представляет собой аномальные злокачественные железистоклеточные разрастания яичниковых тканей. Обнаруживаются такие образования сравнительно редко, однако, при ранней диагностике они довольно-таки неплохо поддаются лечению.

Причины и факторы риска

Существует немало противоречий относительно причин, провоцирующих возникновение яичникового железистого рака, однако, онкологи выделяют некоторые факторы, которые особенно сильно влияют на формирование подобных образований.

1. Бесконтрольное или длительное употребление оральной контрацепции.
2. Наличие лишнего веса, ожирение.
3. Неблагоприятная экологическая обстановка.
4. Облучение.
5. Длительный прием некоторых медикаментов вроде препаратов от бесплодия;
6. Наследственно-генетическая предрасположенность;
7. Ранние месячные и позднее наступление климактерического периода;
8. Злоупотребление пудрой, тальком, румянами и прочими сыпучими средствами косметического предназначения;
9. Перевязка маточных труб, удаление яичника;
10. Нездоровое питание;
11. Облучение.

Если среди кровных родственниц женщины уже имели место случаи рака, то вероятность развития у нее злокачественных опухолей существенно возрастает. А последние исследования показали наличие связи между у дочери и наличием рака груди у матери.

Поэтому таким женщинам особенно важно раз в полгода проходить профилактическое гинекологическое обследование.

Симптомы аденокарциномы яичников

Начальные этапы развития аденокарциномы протекают для пациенток скрыто, а когда признаки все же проявляются, то заподозрить по ним онкологию довольно-таки сложно.

• Одним из первых проявлений железистого рака яичников являются менструальные нарушения , которые заключаются в нерегулярности цикла, но поскольку яичниковая аденокарцинома чаще возникает у дам в предклимактерическом возрасте, то подобная нерегулярность зачастую списывается на наступающую менопаузу.
• Также женщины отмечают невыраженную болезненность и дискомфортные ощущения в нижней области брюшины .
• Нередко железистый рак сопровождается нарушениями кишечной деятельности вроде метеоризма или вздутия , преждевременного насыщения и чувства переполненности желудка, функциональных пищеварительных расстройств.
• Когда опухоль достигает значительных размеров, то ее можно обнаружить методом пальпации .
• При крупных размерах образования происходит давление на внутриорганические структуры, что вызывает трудности при дыхании и кишечную непроходимость .
• Некоторые пациентки отмечают возникновение боли при сексуальном контакте .

Когда болезнь достигает пика развития, то у женщины изменяется форма живота, часто мучает одышка, и заметно увеличиваются лимфоузлы. Аденокарцинома часто метастазирует лимфогенно, распространяясь по отдаленным органам.

Классификация видов

Яичниковые аденокарциномы классифицируются в соответствии с гистологическими особенностями на серозную и низкодифференцированную, папиллярную и муцинозную, эндометриоидную и светлоклеточную опухоль.

Каждая из этих разновидностей отличается индивидуальными особенностями, поэтому стоит рассматривать их отдельно.

Серозная

Подобная форма железистого яичникового рака специалистами рассматривается как самая агрессивная разновидность яичниковой онкологии. Она обычно развивается на обоих яичниках.

Аномально злокачественные клеточные структуры способны вырабатывать серозный секрет, который по составу идентичен жидкости, вырабатываемой эпителиальным слоем фаллопиевых труб. По структуре опухоль отличается содержанием многокамерных кистозных образований.

• Серозный железистый рак отличается крупными размерами новообразований, вплоть до гигантских.
• Опухоль характеризуется ранним метастазированием и интенсивным ростом, проникает в другие органы, особенно быстро поражает сальник (ткани в брюшине), который сильно связан с пищеварением и кровеносной системой. Поэтому у женщин при подобной форме яичникового рака наблюдаются сопутствующие нарушения пищеварительной и кровеносной деятельности, осложняющие и без того тяжелое состояние больной.
• Также характерным осложнением является .
• Возникает серозный железистый рак яичника преимущественно у пациенток среднего возраста.

Низкодифференцированная

Подобный тип яичниковой онкологии характеризуется низкой дифференциацией клеточных структур, что выражается отсутствием выраженной характеристики опухоли. Низкодифференцированной опухоли яичника свойственна нетипичность клеточных структур, их медленное развитие и рост.

Подобная характеристика более приемлема к пограничным опухолевым образованиям, которые отличаются низкой степенью злокачественности и отсутствием склонности к прорастанию в близлежащие ткани. Поэтому такая форма железистого яичникового рака считается наименее опасной среди всех типов подобной онкологии.

Папиллярная

Примерно в 80% случает яичниковой аденокарциномы приходится на папиллярный тип образований.

Такая опухоль отличается особенной структурой внутреннего строения, которая заключается в наличии капсулы, внутри выстланной сосочковидным эпителиальным слоем и содержащей жидкость.

Подобное строение зачастую вызывает путаницу в определении типа опухоли и осложняет диагностику.

Поэтому при выявлении подобной аденокарциномы необходимо тщательно исследовать структуру образования и характер его содержимого, степень дифференциации и поражения. Такой диагностический подход поможет отличить яичниковый железистый рак от прочих образований.

Муцинозная

Муцинозная яичниковая аденокарцинома характеризуется наличием в структуре опухоли кистозных образований, которые заполнены слизеподобным содержимым. Клетки могут прорастать в брюшную полость, тогда метастазы, сформировавшиеся в ней, начинают активно выделять большое количество слизистого секрета.

Отличается такая опухоль тем, что внутри нее присутствует множество перегородок, формирующих т. н. камеры, что и позволяет идентифицировать данную разновидность яичниковой аденокарциномы. Наиболее распространена муцинозная форма опухоли у женщин после 30, причем чаще всего она имеет двухсторонний характер поражения.

Светлоклеточная

Подобный тип аденокарциномы встречается достаточно редко, на их счет приходится всего 3% от общего числа яичниковых эпителиальных опухолей.

Характерной особенностью данных опухолей является разнообразие видов клеточных структур вроде гвоздиковых и прозрачных гликогеновых клеток. Подобный тип яичниковой аденокарциномы на сегодня считается наименее изученным, хотя известно, что подвержены ему преимущественно 50-летние пациентки и старше.

Светлоклеточный тип рака относится к высокозлокачественным онкологиям, поражает он преимущественно один яичник, формируясь в крупное тазовое образование .

Диагностировать светлоклеточную аденокарциному довольно сложно, поскольку ее часто путают с другими новообразованиями.

Эндометриоидная

Подобная опухоль имеет сходную с карциномой структуру, отличается преимущественно кистозным строением и заполнена густой коричневой субстанцией.

Подобные образования имеют округлую форму и ножку, представляют собой солидные опухоли и содержат плоскоклеточные эпителиальные очаги.

Эндометриоидные аденокарциномы яичника встречаются у пациенток старше 30 и в 15% сопровождаются злокачественной онкологией маточного тела.

Развивается такой яичниковый рак достаточно медленно и бессимптомно, но при раннем выявлении имеет благоприятные прогнозы.

Стадии развития

Развитие яичниковых аденокарцином проходит в несколько этапов:

• На первой стадии поражение локализуется исключительно в яичниковых тканях и не выходит за их пределы;
• На втором этапе опухолевого процесса аденокарцинома яичника прорастает в брюшную полость, ограничиваясь малотазовой областью;
• На третьей стадии железистый рак яичника метастазирует в и прочие органические структуры брюшной локализации, а также на паховые лимфоузлы;
• Четвертая стадия аденокарциномы диагностируется в случаях, когда имеет место удаленное метастазирование в , или .

Довольно часто на фоне онкопроцесса в яичнике развивается воспалительный процесс, тогда у женщины появляется характерная тянущая болезненность, которую сложно отнести к раку.

Именно поэтому яичниковая аденокарцинома чаще всего выявляется тогда, когда метастазы проникают в печеночные ткани, что сопровождается обильными скоплениями жидкости в полости живота и характерным выпячиванием живота.

Диагностика опухоли

Имеют наиважнейшее значение в выявлении опасной патологии. Правильный подход позволяет точно определить тип онкологии и подобрать максимально эффективный метод терапии, что существенно повышает выживаемость пациенток.

Любая диагностика начинается с врачебного осмотра и сбора анамнеза. Затем при подозрении на онкологию гинеколог направляет женщину на дополнительные исследования вроде:

• Ультразвукового исследования малотазовых органов;
• Магнитно-резонансной и компьютерной томографии;
• опухолевых тканей и пр.

Немаловажное значение отводится выявлению онкомаркеров, хотя их специфичность не отличается высокими показателями, поэтому максимально информативной на сегодня считается анализ исследований материалов, полученных посредством биопсии.

Терапия патологии

Основывается на различных нюансах вроде стадии опухолевого процесса, его типа и общего состояния больной. Чаще всего применяются методики и оперативного вмешательства.

При выявлении на ранних этапах лечение обычно основывается на локальном удалении первичного опухолевого очага, хотя чаще опухоль все же удаляют вместе с пораженным яичником.

От степени распространения опухолевого зависит объем операции. Иногда эктомии подвергают не только яичник, но и маточное тело, и даже брюшной сальник. К сожалению, далеко не всегда подобное удаление гарантирует отсутствие опухолевых клеток, поэтому пациенткам дополнительно назначается химиотерапия.

В некоторых случаях подобная методика используется в качестве основного лечения (например, когда операция противопоказана). Обычно химиотерапия основывается на использовании цитостатических медикаментов, обладающих противоопухолевой активностью.

По окончании лечения пациентка находится под постоянным наблюдением онколога, чтобы своевременно предотвратить рецидив и пройти дополнительное лечение.

Прогноз выживаемости

Вероятность выживаемости при аденокарциноме яичника снижается при увеличении стадии опухолевого процесса.

Благоприятного исхода можно ожидать только тогда, когда терапия была проведена правильно и на первой стадии опухолевого процесса. При выявлении:

• На начальном этапе шансы на выживаемость составляют порядка 90%;
• На второй стадии – около 60%;
• При наличии выживают лишь 10-16% женщин.

Для работоспособности прогнозы преимущественно благоприятные, потому как отсутствие органов репродуктивной системы никак не отражается на способности к физическому труду.

Избежать яичниковой аденокарциномы можно:

• Отказавшись от нездоровых привычек и потребления продуктов с консервантами и канцерогенными добавками;
• Контролируя вес;
• Проживая в экологически благоприятной зоне.

Кроме того, необходимо любые «женские» патологии лечить квалифицированно, выполняя врачебные назначения, а не залечивать их домашними методами, подвергая себя неоправданному риску.

Среди множества патологических процессов наибольший интерес у теоретиков и клиницистов во все времена вызывали те из них, которые чаще всего приводили к гибели или инвалидизации больных. Без преувеличения можно сказать, что самым тяжелым и коварным заболеванием злокачественного генеза у женщин является рак яичников (РЯ). Проблема этой патологии была и остается одной из самых актуальных и трудных разделов онкологии, и поэтому широко обсуждается в различных областях медицины.

Рак яичников (РЯ) наряду со злокачественными опухолями шейки и тела матки является одним из наиболее распространенных заболеваний онкологической природы и в мировой статистике занимает третье место. По данным литературы, карцинома яичников составляет 6-8% из числа всех онкологических заболеваний и 20-25% среди злокачественных опухолей женских половых органов, причем рак яичников составляет около 80% всех опухолей придатков.

По данным международного агентства по изучению рака (МАИР) для большинства стран характерен рост заболеваемости злокачественными опухолями яичников (ЗОЯ). Между тем показатели смертности не имеют тенденции к снижению.
Из числа всей онкогинекологической патологии смертность от РЯ по показателю летальности находится на первом месте, и почти в половине случаев (47%) смертность от рака гениталий обусловлена РЯ. Более того, 2/3 злокачественных опухолей яичников выявляются на поздних стадиях, при переходе патологического процесса за пределы пораженного органа, хотя у 60% больных время от появления первых симптомов до постановки правильного диагноза составляет около 6 мес., у 80% из них уже обнаруживаются метастазы в различные органы. Поздняя диагностика обусловлена отсутствием специфических клинических проявлений на ранних стадиях развития опухолевого процесса, склонностью опухоли яичника к раннему метастазированию, трудностью выявления опухоли при физикальном, рентгенологическом и ультразвуковом исследовании в силу анатомо-топографических особенностей яичников, отсутствием строго детерминированных групп риска, требующих регулярного углубленного обследования. Общая 5-летняя выживаемость этой категории больных в ведущих онкологических центрах не превышает 20-35%.

Анализ тенденций заболеваемости и смертности и их географических особенностей позволяет приблизиться к пониманию некоторых аспектов этиологии и патогенеза данного заболевания (Макаров О.В., 1996).
В настоящее время накоплено значительное количество экспериментальных, эпидемиологических и клинических фактов, позволяющих обозначить многие стороны этиопатогенеза РЯ, несмотря на это причины возникновения большинства опухолей яичников остаются неизвестными. Обзоры многочисленных исследований указывают на высокую частоту рака яичника в индустриальных странах, за исключением Японии. Возможно, это обусловлено диетическими факторами, а именно, высоким потреблением животных жиров, хотя последние исследования не подтверждают связи развития РЯ ни с высококалорийной пищей, ни с употреблением алкоголя, кофеина и никотина. Нет и убедительных доказательств возможного канцерогенного эффекта радиации, применяемой в диагностических и терапевтических целях, в развитии РЯ, хотя в эксперименте моделей опухоли яичника создавали путем облучения грызунов рентгеновскими лучами или при помощи пересадки ткани яичника в селезенку или другие органы портальной системы. В нескольких исследованиях развитие карцином яичников связывают с использованием талька в гигиенических целях.

Наибольшая роль в развитии РЯ в настоящее время отводится гормональным и генетическим факторам.
Генетическая предрасположенность выявлена у 1/3 больных РЯ. Предпо-лагается наследование данного заболевания по рецессивному типу консти-туциональных и эндокринно-метаболических особенностей, характерных для РЯ. Наследственные формы РЯ имеют тенденцию скапливаться в семьях - отсюда их рабочее название «семейный рак». Семейный анализ указывает на ассоциацию РЯ с карциномой эндометрия и молочной железы по материнской линии, а по отцовской линии наибольшую опасность представляет рак толстой кишки. По данным мировой литературы семейные формы РЯ могут составлять 10% .

Л.В. Акуленко с соавт. (1998) предложили критерии идентификации наслед-ственных форм РЯ. Таковыми являются:

• наличие в семье 2-х и более родственниц I степени родства (мать и дочь, сестра и сестра) пораженных РЯ и/или раком эндометрия, и/или раком молочной железы;
• пропорция пораженных и непораженных членов семьи (женщин в возрасте 35 лет и старше) должна составлять 33-50%;
• наличие в семье заболевших раком в возрасте 20-49 лет (средний возраст пораженных - 43,0+-2,3г.;
• наличие в семье одного и более больных с первично множественными опухолями разных анатомических локализаций, включая рак органов репро-дуктивной системы;
• наличие в семье одного и более больных с двухсторонним раком молочной железы.

Выделяют три типа семейного ракового синдрома. При первом типе синдрома в нескольких поколениях прослеживается РЯ. Женщины в этих семьях имеют повышенный риск заболевания и другими злокачественными новообразованиями (равном среднему по популяции) . При втором типе синдрома наблюдается симптомокомплекс: яичник - молочная железа. Женщины болеют РЯ и РМЖ в 1,5 раза чаще, чем в общей популяции. Семейный раковый синдром третьего типа - общий раковый синдром (синдром Линча -ІІ). Женщины и мужчины имеют резко повышенный риск заболевания раком толстой кишки и в меньшей степени аденокарциномами других локализаций.
Одним из важных современных достижений является доказательство генетических повреждений в этиологии РЯ на уровне онкогенов и генов-супрессоров и внедрение этих знаний в клиническую практику. Среди наиболее изученных генных факторов канцерогенеза является активация онкогена К-ras, выявление мутаций в котором может служить для дифференциальной диагностики муцинозного рака яичников. Амплификация с-erbB2\HER2, встречающаяся при РЯ в 10-50% , указывает на неблагоприятный прогноз заболевания. Исследования супрессорного гена р53,отвечающего за апоптоз поврежденных клеток и участвующего в цикле клеточного деления, а также других генов апоптоза, которые инактивируются примерно в половине случаев опухолей яичников пограничной злокачественности, может служить прогностичесикм фактором РЯ. Значительные успехи молекулярной генетики достигнуты в выявлении роли наследственной мутации генов BRCA1, BRCA2, а также MSH2 , MLH1. У носительниц онкогенов BRCA1 , BRCA2 к 60-ти годам частота возникновения РЯ может достигнуть 70%. Таким женщинам строго показана офорэктомия после завершения репродуктивного периода.

Стали классикой исследования по созданию экспериментальных опухолей яичников путем облучения грызунов рентгеновскими лучами и посредством пересадки ткани яичника в селезенку и другие органы портальной сис-темы, которые позволили сформулировать теорию патогенеза с точки зрения нарушения гормонального равновесия в сторону преобладания гонадотропных гормонов. В многочисленных эпидемиологических исследованиях отмечено, что беременность снижает риск РЯ, а большое количество беременностей обладает значительным защитным действием. Бесплодие же повышает риск развития РЯ, а препараты стимулирующие овуляцию в течение более 12 циклов, увеличивают риск в 2-3 раза. В тоже время применение оральных контрацептивов снижает риск развития этого вида рака. В большом исследовании, проводившемся под эгидой ВОЗ, относительный риск развития РЯ у женщин когда-либо принимавших оральные конрацептивы, составил 0,75. Объяснения гормональным факторам можно найти в «овуляторной» гипотезе, постулирующей что риск развития РЯ находится в прямой зависимости от числа овуляторных циклов на протяжении жизни женщины. Покровный эпителий яичника, из которого развивается большинство опухолей яичника, подвергается пролиферации и репарации после каждого овуляторного цикла. Чем больше число овуляций, тем выше потенциальный риск отклонений в репаративных процессах, что ведет к злокачественной трансформации.
Другие патогенетические гипотезы развития РЯ раскрывают иммунологические, биохимические, гистохимические механизмы.
Таким образом, в вопросах этиологии и патогенеза исследователи не всегда приходят к единому мнению, а потому проблема дальнейших эпиде-миологических исследований остается актуальной. Поиск этиологических агентов РЯ, способствующих выделению корректных факторов риска для формирования групп риска и раскрывающих механизмы патогенеза, по-прежнему перспективен.

90% опухолей яичников происходят из целомического эпителия или мезотелия в результате метаплазии мезодермальных клеток. 75% эпителиальных опухолей яичников приходится на долю серозного рака, 20% - муцинозного и 2-3% - эндометриоидного рака. Все остальные формы злокачественных эпителиальных опухолей яичников составляют 3%. Пик заболеваемости раком яичников приходится на возрастной период 55-65 лет. Средний возраст больных эндометриоидным раком яичников примерно на 10 лет ниже, чем у больных муцинозным раком. Серозный рак яичников занимает промежуточную возрастную нишу.

Серозный рак яичников - это опухоль, которая имеет многокамерную кистозную или кистозно-солидную структуру. Клетки опухоли образуют серозную жидкость, аналогичную той, которая секретируется эпителием маточных труб. На ранних стадиях развития поверхность кистозной опухоли гладкая, белесоватого цвета. Серозный рак яичников отличается агрессивным течением. В 50% наблюдений серозный рак поражает оба яичника. Размеры опухоли большие или даже гигантские. Серозный рак яичников может быть высоко-, умеренно- и низкодифференцированным. Опухоль быстро прорастает капсулу, инвазирует в смежные органы и образует множество имплантационных метастазов различных размеров по париетальной и висцеральной брюшине, массивно поражает большой сальник. Асцит образуется у большинства больных.

Муцинозный рак яичников макроскопически - это многокамерная кистозная или кистозно-солидная опухоль, внутренняя капсула которой выстлана слизеобразующим эпителием. В 10-30% наблюдений опухолью поражаются оба яичника. Опухоль может достигать гигантских размеров и развиваться на фоне доброкачественной или пограничной муцинозной кисты. Часто опухоль имеет довольно длинную ножку, которая может перекручиваться. В таких случаях развивается клиника острого живота. Папиллярные разрастания при муцинозных опухолях встречаются реже, чем при серозном раке. У подавляющего большинства больных муцинозным раком опухоль не прорастает капсулу яичников и смежные органы, но имплантационные метастазы по брюшине и большом сальнике образует. Массивный канцероматоз больше характерен для серозного рака. Степень дифференцировки клеток составляющих опухоль может быть различной. При попадании содержимого муцинозной опухоли в брюшную полость может развиться псевдомиксома брюшины. В таком случае брюшная полость может содержать громадное количество слизистого содержимого с формированием множества участков спресовавшегося муцина, сдавливающего органы брюшной полости.

Эндометриоидный рак яичников может иметь как кистозную, так и солидную структуру. Примерно в половине наблюдений опухоль поражает оба яичника. Опухоль содержит папиллярные разрастания, которых больше, чем при муцинозном раке, но меньше, чем в серозных злокачественных опухолях. Эндометриоидные злокачественные опухоли яичников практически не достигают больших размеров. Гистологически эндометриоидный рак яичников сходен с аденокарциномой эндометрия. Степень дифференцировки клеток эндометриоидного рака может быть различной. Очаги доброкачественной плоскоклеточной метаплазии указывают на хороший прогноз, в то время, как смешанные железисто-плоскоклеточные опухоли отмечаются очень агрессивным клиническим течением и неблагоприятным прогнозом. Канцероматоз отмечается редко. Имплантационные метастазы наблюдаются в органы малого таза и большой сальник. Нередко эндометриодный рак развивается на фоне эндометриоза яичников. Эндометриоидный рак яичников может сочетаться с аденокарциномой эндометрия и если гистологическая структура этих опухолей различная, можно говорить о первично множественном эндометриоидном раке.
Ведущие клинические симптомы распространенных форм рака яичников обусловлены размерами первичных опухолей, инвазивным ростом в смежные органы и массивным имплантированием опухолевых клеток в различные анатомические структуры брюшной полости. Вторым по клинической значимости путем распространения рака яичников является лимфогенное метастазирование опухоли. В первую очередь лимфогенными метастазами поражаются поясничные лимфатические узлы, затем подвздошные и обтураторные. Нередко, при III - IV стадиях рака яичников можно наблюдать метастазы опухоли в лимфатические узлы надключичной области, шеи и паховой зоны. Уже при I клинической стадии рака яичников лимфогенные метастазы в поясничные группы лимфатических узлов составляют 18%, при II - 20%, III -42%, IV стадии - 67% наблюдений. Гематогенное метастазирование опухоли как правило реализуется вслед за имплантационным и лимфогенным, когда имеется значительное распространение опухоли. Наиболее часто отдаленные метастазы наблюдаются в печени и легких. Для рака яичников характерны метастатические плевриты.
На ранних стадиях развития рак яичников протекает бессимптомно. Рак яичников I и даже II клинических стадий в большинстве наблюдений является случайной находкой при различных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости и обследований, проводимых по поводу гинекологической или экстрагенитальной патологии. Жалобы больных отражают уже значительное распространение процесса: увеличение живота, боли, нарушение менструальной функции или функции смежных органов малого таза, одышку. Иногда больные обнаруживают объемное образование в брюшной полости, отмечают снижение веса, повышение температуры, снижение аппетита, увеличение периферических лимфатических узлов.
Диагностика распространенных форм рака яичников несложна. Бимануальное ректовагинальное исследование позволяет у подавляющего большинства больных выявить объемное образование в малом тазу. Верхний полюс опухоли может пальпироваться в гипо- или мезогастральной области, нижний - в дугласовом пространстве. Часто в малом тазу определяется единый опухолевый конгломерат, включающий в себя внутренние гениталии, часть толстой и петли тонкой кишки. При незначительном количестве асцитической жидкости, можно пальпировать метастатически измененный большой сальник. Цитологическое исследование асцитической жидкости или экссудата из плевральной полости позволяет верифицировать диагноз. Высокоинформативными методами диагностики злокачественных эпителиальных опухолей яичников являются ультразвуковое исследование и определение уровня опухолевого маркера - антигена СА-125 в сыворотке крови. Установить распространенность злокачественного процесса позволяют рентгенологическое исследование органов грудной полости, колоноскопия, гастроскопия, ирригоскопия, цисто- и ректороманоскопия. При необходимости выполняются радиоизотопная ренография, экскреторная урография, компьютерная томография, лапароскопия.
Диагностика рака яичников в начальной фазе его развития затруднительна. При гинекологическом обследовании выявляются односторонние, реже двухсторонние образования, которые у женщин репродуктивного периода жизни следует дифференцировать, прежде всего, с функциональными кистами, псевдоопухолями воспалительного генеза, эндометриозом, миомой.
У женщин пременопаузального и постменопаузального периодов жизни выявление придаткового образования 8 см и более практически всегда требует хирургического вмешательства. Дифферециальный диагноз проводится с доброкачественными опухолями яичников, миомой матки и метастатическими поражениями яичников при раке желудка, толстой кишки и молочной железы. Окончательный диагноз устанавливается при диагностической лапаротомии с обязательным интраоперационным гистологическим исследованием.

Ранняя диагностика РЯ остается главной нерешенной проблемой в онкогинекологии. Клиническое ректо-вагинальное обследование малого таза нередко позволяет идентифицировать новообразование яичников. С 1970-х годов благодаря внедрению ультразвуковых технологий наступила новая эра в диагностике опухолей яичника. Ультразвуковое исследование малого таза стало рутинным методом в обследовании пациентки при подозрение на опухоль яичника. При небольших новообразованиях в малом тазу наибольшей информативностью обладает трансвлагалищная эхография, при образованиях более 6-7 см возрастает роль трансабдоминальной эхографии. Рак яичника на ранних стадиях эхографически представляет собой кистозное образование с единичными сосочковыми образованиями с нечеткими контурами, тогда как при 1С и ІІ стадиях уже визуадизируются обширные папиллярные разрастания с нарушением целостности капсулы кисты и в позадиматочном пространстве определяется небольшое количество жидкости. Для генерализованных стадий РЯ эхографически характерно наличие неправильной формы опухолевого конгломерата кистозно-солидного строения с размытыми границами разрастаниями по наружному контуру. Асцит выявляется в 70-80% набдюдений. При выявлении эхографических признаков злокачественности опухолевого процесса в яичниках и за их пределами необходимо дифференцировать первичность и вторичность поражения яичников.
Эхографические критерии дифференциальной диагностики первичного и метастатического рака яичников

Критерии: первичный рак, метастатический рак
Сторона поражения: чаще двустороннее всегда двустороннее
Структура кистозно-солидная: преимущественно кистозная Солидная,реже-с некрозом в центре
Размеры опухоли: свыше 10 см До 10 см
Контуры опухоли: нечеткие,неровные Четкие, бугристые
Связь с маткой: в конгломерате с маткой связь с маткой отсутствует

Достоинствами ультразвукового метода в диагностике опухолей яичников являются его высокая информативность, простота, быстрота, безвредность, безболезненность, возможность объективного документирования и многократного проведения.
В качестве следующего этапа углубленной диагностики РЯ может быть названа рентгеновская компьютерная томография в случаях, когда эхография не дает четкого представления о степени опухолевого поражения.
Большое значение в диагностике РЯ отводится поиску опухолевых маркеров- специфических биологических веществ, продуцируемых опухолью, которые можнобыло определить биохимическими или иммунологическими методами. Наиболее известны в настоящее время две группы опухолевых маркеров: онкофетальные антигены (альфа-фетопротеин и хорионический гонадотропин) и опухоль-ассоциированные антигены (СА-125,СА-19-9 и СА-72-4).
Определение онкофетальных антигенов в крови у молодых пациенток с опухолевыми образованиями солидного строения в яичниках указывает на наличие герминогенной опухоли. Определение уровня онкофетальных антигенов в процессе лечения и после его окончания позволяет судить об эффективности терапии. Из опухоль-ассоциированных антигенов наиболее изучен СА-125. Данный опухолевый маркер представляет собой гликопротеиновый антиген, вырабатываемый клетками серозных злокачественных опухолей яичников и определяемый с помощью моноклональных антител. СА-125 не является строго специфичным только для РЯ, его уровень может быть повышен при циррозе печени, остром панкреатите, эндометриозе, миоме матки и беременности. У молодых женщин его концентрация в течение менструального цикла также может колебаться. Однако содержание СА-125 свыше 35 Е\мл определяется почти у 80 % больных РЯ: у 90 % с распространенным РЯ и у 50 % с ранними стадиями. Это значительно чаще, чем при неопухолевых патологических состояниях (в 5-10 %) или у здоровых женщин (до 1 %). Поэтому СА-125 является стандартом в обследовании женщин при обнаружении опухолевых масс в малом тазу, подозрительных по данным клинико-эхографических исследований на рак. При этом возможность получения ложноположительных результатов среди здорового контингента обследуемых не позволяет использовать СА -125 как опухолевый маркер для скрининговых программ с целью раннего выявления рака яичников. Наибольшее значение приобретает определение уровня СА-125 в динамике проведения лечения рака и в дальнейшем мониторинге за больными для выявления рецидивов заболевания.

Продолжаются поиски более чувствительных и специфических опухолевых маркеров РЯ. Макрофагальный колониестимулирующий фактор (М-СSF) , определяемый у 70 % больных РЯ, возможно, будет дополнением к СА-125. В настоящее время, в связи с развитием протеомики, разрабатываются и осваиваются новые методы поиска высокоспецифичных маркеров для различных опухолей, что является перспективным направлением в онкологии.
К сожалению, предлагаемые скрининговые программы для выявле¬ния рака яичников не отвечают большинству требований, сформулиро¬ванных экспертами ВОЗ к рутинным скринингам в онкологии. Во-первых, до настоящего времени не разрешены вопросы патогенеза забо¬левания, а именно, остается неясным вопрос прогрессии доброкачествен¬ной кисты яичника в пограничную, а той, в свою очередь, в инвазивную карциному. Во-вторых, предлагаемые диагностические тесты не являют¬ся строго специфичными для выявления рака яичника, особенно на ран¬них стадиях, т. к. дают высокий процент ложноположительных результа¬тов. В-третьих, окончательно не определена лечебная тактика при раз¬личной степени распространения опухолевого процесса, а результаты ле¬чения рака яичников остаются неудовлетворительными.
Одним из наиболее важных моментов, влияющих на планирование лечения является установка стадии заболевания.
До середины 60-х годов отсутствовала единая система клинической класси¬фикации опухолей яичников. Существовал ряд классификаций основанных на операционных находках. Latour I. P., Davis В. А. (1957), Holme G. М. (1957), Hen¬derson D. N (1957) относили к I стадии РЯ одностороннее поражение яичника, без прорастания капсулы и спаечного процесса, при котором возможно полное удаление опухоли. К II и III стадиям данные авторы относили случаи с разрывом или прорастанием капсулы, различные варианты распространения в пределах ма¬лого таза, а к IV - единодушно относили случаи с метастазами опухоли в пределах брюшной полости. Случаи с отдаленными метастазами некоторыми авторами вы¬делялись в отдельную группу - IV L, VI и др. Классификации предложенные Bean Z. L. (1957), Muller (1959), Hoffmann V. D. (1962) основывались на подвижности опухоли и возможности проведения операции. Они не отражали степень распро¬странения опухоли (Нечаева И. Д., 1972), но положили начало принципам после¬операционного стадирования и оценке результатов циторедуктивных операций.

В СССР до 1985 г., наряду с постоянно совершенствующимися классифи-кациями FIGO (1964, 1970, 1976, 1985) и TNM (1954, 1967, 1970, 1981, 1987, 1992) использовалась классификация Минздрава СССР 1956 г., по которой к I стадии относилось поражение только одного яичника, ко II стадии - переход на другие гениталии, к III стадии - диссеминация париетальной брюшины малого таза, во¬влечение в опухолевый процесс региональных лимфатических узлов и большого сальника. К IV стадии на ряду с прорастанием соседних органов, отдаленных ме¬тастазов, относились все асцитические формы и случаи с поражением брюшины за пределами малого таза. Только широкое развитие химиоте¬рапии, способной в значительной степени повлиять на состояние внутрибрюшинных метастазов позволило отказаться от прежнего стадирования РЯ и перейти к
современным классификациям FIGO и TNM . Тем не менее, до сих пор все клинические классификации РЯ остаются достаточно условными. Можно выделить истинно локализованную стадию, при которой очаг ограничен одним яичником, без повреждения капсулы, а пятилетняя выживаемость больных этой группы достигает 90%, с которой согласны все со¬временные авторы, и вторую, когда процесс вышел за пределы яичника, тем са¬мым приобрел системный характер. Даже при диагностированных "ранних" ста¬диях РЯ по современным классификациям, скрытые метастазы по брюшине или в лимфатических узлах снижают пятилетние показатели до 70-40% . Пятилетние результаты при Шс и IV ста¬диях по данным литературы не превышают 10% несмотря на прогресс в лечении.
Научное развитие знаний об опухолях яичников начинается с середины XIX века. В это время малоутешительными были непосредственные результаты лече¬ния РЯ из-за высокой послеоперационной летальности, и совсем неудовлетвори¬тельные отдаленные результаты 6-15%. С появлением луче¬вой терапии в начале XX века проводились попытки дополнить хирургическое вмешательство облучением, но процент излечений среди всех больных РЯ был на уровне 20-27%. Новый виток в развитии лечебной помощи больным РЯ в СССР относится к середине 50-х годов, когда был открыт один из первых отечест¬венных химиопрепаратов - сарколизин. Появились сообщения о небольшом числе объективных ремиссий при применении данного препарата.
До середины 70-х годов проводились бесчисленные исследования по оптими¬зации хирургического лечения РЯ от двусторонней аднексэктомии до сверх ради¬кальных операций на органах малого таза и брюшной полости (Бохман Я. В., 1993 и др.).
Новый этап развития лечебной помощи при раке яичников начался с 80-х
годов с внедрением в клиническую практику полихимиотерапии на базе препара¬-
тов платины. Данный этап отразился на результатах популяционных статистиче¬
ских исследованиях США. Так за период с 1974 г. по 1986-91 гг относительная пятилетняя выживаемость претерпела статистически значимый рост для белого населения с 36% до 44% . Следующим этапом в развитии химиотерапии
РЯ с первой половины 90-х годов являются клинические испытания и практиче-ское внедрение таксанов и широкого спектра препаратов второй линии лечения. Первые публикации о таксоле, касаются его использова¬ния в платино-резистентных случаях РЯ, а в настоящее время таксол и его аналоги прочно утвердили себя в качестве препаратов I линии в США и других развитых странах.

Современные стандарты лечения рака яичников были сформированы Интернацио¬нальной группой по изучению рака яичников на 7-ой международной конферен¬ции по онкогинекологии, проходившей в Риме в 1999.
При раке яичников различают пять типов хирургических вмешательств:

• Первичная циторедуктивная операция заключается в удалении возможно большого объема первичной опухоли и ее метастазов. Оптимальный объем этой операции-отсутствие визуальных признаков опухоли или минимальная остаточная опухоль.
• Промежуточная циторедуктивная операция. Выполняется при распространенном раке яичников после 2 курсов химиотерапии, с целью уменьшения размеров первичной опухоли и ее метастазов. Цель хирургического вмешательства заключается в максимально возможном удалении опухолевых масс для создания наиболее благоприятных условий последующей химиотерапии.
• Вторичная циторедуктивная операция. Операция выполняется больным раком яичников, которым проведено комбинированное лечение, но имеется остаточная опухоль или локализованная рецидивная опухоль размерами более 5 см.
• Операция “second-look”. Диагностическая лапаротомия, которая выполняется клинически излеченным больным раком яичников с нормальными показателями СА-125 и отсутствии ультразвуковых и рентгенологических признаков заболевания. Смысловая значимость этой операции состоит в морфологическом подтверждении излеченности больной и определении дальнейшей тактики ведения.
• Паллиативная повторная операция. Производится по экстренным или срочным показаниям у больных с прогрессированием заболевания в связи с внутрибрюшным кровотечением, кишечной непроходимостью, перитонитом. Цель операции — устранить причину острого живота (удаление распадающейся опухоли, остановка кровотечения, резекция блокированной или перфорированной опухолью части кишки)

При ранних стадиях РЯ, к которым относят la, Ib и Па, в качестве хирургиче¬ского этапа лечения необходимо выполнять пангистерэкгомию с экстирпацией боль¬шого сальника на уровне поперечно-ободочной кишки. Для обоснования ранней ста¬дии, обязательно производится цитологическое исследование перитонеальной жидко¬сти, при её наличии, смывов с брюшины малого таза, боковых карманов брюшной полости, печени и диафрагмы. При низкодифференцированных опухолях необходима биопсия тазовых и парааортальных лимфоузлов. У молодых женщин с высокодиффе-ренцированным раком яичников или опухолями пограничной злокачественности, при желании пациентки сохранить детородную функцию, возможен органосохраняющий объем операции: односторонняя аднексэктомия с обязательной резекцией второго яичника, оментэктомией и цитологическим контролем. В подобных наблюдениях, которые чрезвычайно редки, после родов выполняют экстирпацию матки с оставшимися придатками. Следует помнить, что органосохраняющие операции при раке яичников — это исключение, а не правило.
Лапароскопия при подозрении на РЯ выполняется только в диагностиче-ских целях. Рядом авторов этот метод рекомендован для биопсии тазовых и парааортальных лимфатических узлов, как стандартный. Необходимо избегать неадек¬ватных лапароскопических вмешательств для хирургического лечения рака яич¬ников.
При подтверждении ранней стадии РЯ, адьювантная химиотерапия может не выполняться в случаях пограничной злокачественности и при высокодифференциро-ванном раке. В остальных случаях рекомендована комбинированная химиотерапия в количестве 4-6 циклов препаратами платины с алкилирующими агентами. Примене¬ние таксанов и антрациклинов при индукционной химиотерапии при ранних стадиях РЯ остается дискуссионным. Эффективность таких методов, как лучевая терапия и гормональное лечение при ранних стадиях РЯ не доказана.
При местно-распространенном и диссеминированном процессе, к которому ряд авторов причисляет и 1с стадию, в связи с наличием опухолевых клеток по брюшине, хирургическое вмешательство всегда должно быть этапом комплексно¬го лечения и носить циторедуктивный характер. Оптимальной циторедуктивной операцией считается субтотальная гистераднексэктомия или пангистерэктомия с экстирпацией большого сальника, с уменьшением остаточных опухолевых масс, по мнению разных авторов, от 0,5 до 2 см3. Только оптимальная циторедукция может быть основанием для постановки ШЬ стадии, при которой отдаленные ре¬зультаты заметно лучше, по сравнению с Шс стадией, в которой к сожалению, на¬ходится более половины больных, получивших комплексное лечение. В повседневной клинической практике встречают ситуации, когда полное удаление опухоли невозможно. Массивный канцероматоз, тотально замещенный опухолью “панцирный” большой сальник, прорастание опухоли в диафрагму, ворота печени и ее паренхиму, малый сальник, брыжейку тонкой кишки, забрюшинные пространства часто вынуждают хирурга минимизировать объем хирургического вмешательства. Вместе с тем, всегда следует стремиться к удалению первичной опухоли, большей части сальника и крупных опухолевых узлов на париетальной брюшине.

При Шс стадии объем вмешательства может быть уменьшен только из-за невозможности удаления масс опухоли без повреждения жизненноважных органов. Удаление лимфатических узлов забрюшинного пространства при РЯ, по мнению многих хирургов, носит диагностический характер. Дополнение операции аппендэктомией, спленэктомией, удалением пораженных отделов кишки, может проводиться только с целью достижения условной радикальности операции. Паллиативные вмешательства при нарастании кишечной непроходимости производятся с целью улучшения качества жизни больных. При массивных отдаленных метастазах в пе¬чень и легкие циторедуктивное вмешательство не показано. В свою очередь, около 10% больных раком яичников при первичном обращении оперировать не представляется возможным. Основными причинами подобных клинических ситуаций являются прорастание первичной опухоли в смежные органы и мягкие ткани малого таза, тотальный канцероматоз и множественные метастазы в органы брюшной полости, асцит, плевриты, отягощенное соматическое состояние, пожилой и старческий возраст, резко ослабленное состояние больных. Лечение этой категории больных начинается с системной полихимиотерапии. В результате короткого курса индукционной химиотерапии (2-4 цикла) примерно 30% больных представляется возможным выполнить промежуточную циторедуктивную операцию. Операция предпринимается с целью уменьшения массы первичной опухоли и ее метастазов и, таким образом, повысить эффективность последующей химиотерапии, а также улучшить качество жизни больных. Доказано, что промежуточная циторедуктивная операция повышает выживаемость больных раком яичников.

Системная химиотерапия при местно-распространенной и метастатической формах РЯ является обязательным компонентом лечения, в количестве не менее 6 курсов. При неэффективности химиотерапии первой линии возможен переход на другие группы препаратов. Выбор вариантов химиотерапии не является задачей популяционных исследований при РЯ.
Ожидалось, что широкое внедрение новейших химиотерапевтических пре- паратов, таких как таксол, гемзар и др. должно увеличить медиану выживаемости больных РЯ на 12 мес. Однако до сих пор остается открытым вопрос об эффек- тивности таксанов в качестве химиотерапии первой линии, так как международ- ные клинические исследования Гинекологической онкологической группы - GOG-111, GOG-132, ICON-3 - дают противоречивые результаты о их преимуществе по сравнению с платиносодержащей комбинированной химиотерапией.
Вопрос о показаниях к лучевой терапии при распространенных формах РЯ
остается открытым.
Несмотря на разработанные стандарты, до сих пор поднимаются вопросы по оптимизации лечения РЯ, такие как: 1. Роль органосохраняющих операций и адъювантной химиотерапии при доказанных ранних стадиях РЯ. 2. Место лим-фаденэктомии в лечении РЯ. 3. Роль неоадьювантной химиотерапии и рацио-нальное число циклов химиотерапии перед попыткой циторедуктивной операции. 4. Значение чрезмерного радикализма при проведении хирургического этапа лече¬ния. 5. Роль повторных хирургических вмешательств после окончания первой ли¬нии химиотерапии.

Прогноз больных раком яичников зависит, прежде всего, стадии заболевания (распространенности процесса), гистологического строения опухоли и плоидности опухолевых клеток. Далее следуют: степень дифференцировки клеток опухоли, экспрессия онкогена HER-2/neu, скорость размножения опухоли, размеры остаточной опухоли после хирургического вмешательства, выраженность асцита и возраст больной. Наиболее неблагоприятным прогнозом отмечаются больные с массивными диссеминированными формами злокачественных эпителиальных опухолей яичников. Полисерозиты и отдаленные метастазы у больных пожилого и старческого возраста, у которых верифицирован светлоклеточный или низкодифференцированный серозный рак с анэуплоидией клеток опухоли сводят шансы на излечение больной практически к нулю. В то время, как высокодифференцированные злокачественные опухоли яичников любого гистологического строения IА и IВ стадий излечиваются в 95-100% наблюдений. Приведенные факторы прогноза у больных запущенными формами рака яичников в связи с массивным распространением и большим суммарным объемом опухоли существенного прогностического значения не имеют, а любые методы лечения носят лишь паллиативный характер.

Карцинома яичника - это злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальных клеток и поражающая главные железы репродуктивной системы женщин. В гинекологической практике данное заболевание диагностируется у 10-12 пациенток из тысячи и является ведущей причиной смертности среди женщин, страдающих от рака половых органов. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике, около 75% раковых поражений яичников выявляют лишь на поздних стадиях, что существенно снижает процент пятилетней выживаемости больных.

Эпителиальный рак яичников составляет примерно 75% всех опухолей этого органа. Остальные виды развиваются из зародышевых либо стромальных клеток. Основной причиной возникновения карцином являются , появляющиеся в процессе отчленения эпителиальной ткани, выстилающей серозные оболочки. Начало инвазивного роста установить в большинстве случаев не удается.

Как и иные онкозаболевания, карцинома яичников является следствием изменений в генетическом материале половых и соматических клеток, что делает их восприимчивыми к влиянию канцерогенных факторов. Структура и функции их нарушаются, в результате чего, они приобретают потенциал к малигнизации. Последующее воздействие канцерогенов может привести к необратимым изменениям, где контроль деления, роста и дифференцировки клеток утрачивается. Появляется раковая опухоль, состоящая из атипичных клеток, обладающих чужеродными свойствами.

Причины возникновения

Достоверные причины возникновения раковой опухоли остаются невыясненными. Однако новые данные все чаще указывают на то, что опухоль формируется вследствие гормонального сбоя в организме. По статистике выделяют следующие факторы, при которых вероятность и частота формирования карцином существенно повышается. К ним относится:

• наследственная предрасположенность – у женщин, в семье которых родственницы страдали от онкозаболевания, риск развития рака выше;
• гормональные нарушения функции яичников – «непрерывная» овуляция, бесплодие, раннее наступление менопаузы, заместительная терапия в постменопаузе;
• наличие уже имеющихся онкологических заболеваний – к примеру, рак толстой кишки или матки;
• в придатках матки;
• негативное влияние окружающей среды – ионизирующее и ультрафиолетовое излучение, химические канцерогены и т. д.

Необходимо обратить внимание на то, что карцинома яичников образуется в 3 раза чаще у тех женщин, которые ранее были прооперированы по поводу доброкачественных опухолей внутренних органов. Знание основных причин, провоцирующих развитие рака, помогает более серьезно подойти к вопросу профилактики этого недуга, а именно за счет регулярного посещения врача гинеколога.

Классификация

По стадиям развития опухоли международная ассоциация акушеров-гинекологов выделяет следующую классификацию:

1.Поражение ограничивается лишь яичниками:

• вовлечен один яичник, асцит не наблюдается;
• оба яичника поражены, асцит не наблюдается;
• образование на поверхности яичников, есть асцит.

2. Распространение патологии в пространстве малого таза:

• поражение маточных труб, матки;
• поражение иных участков малого таза;
• образование находится на поверхности яичников, есть асцит.

3. Образование метастазов в брюшине, печени, паховых лимфоузлах и в других органах брюшной полости;

• обсеменение брюшины, за границы малого таза процесс не выходит;
• диаметр метастазов до 20 мм;
• диаметр метастазов больше 20 мм, вовлечены в процесс паховые и ретроперитонеальные узлы.

4. Метастазы в отдаленных органах.

По степени дифференцировки карциномы бывают:

• высокодифференцированные – строение клетки близко к строению здоровой клетки яичника. Опухоль неагрессивная, прогноз наилучший;
• среднедифференцированные – сходство с исходной клеткой снижается;
• малодифференцированные – сходство становится стертым;
• недифференцированные – определить исходную клетку не представляется возможным. Такая карцинома считается самой агрессивной, прогноз при этом для больной наихудший.

В зависимости от структурно-функциональных свойств клеток, из которых образовалась опухоль, выделяют следующие виды карцином:

• серозная;
• эндометриоидная;
• муцинозная;
• светлоклеточная.

Серозная карцинома

Такая опухоль встречается чаще всего – в 80% случаев. Средний возраст пациенток – 63 года. Серозная карцинома яичника считается довольно агрессивной формой рака и имеет многокамерную кистозную структуру. вырастает больших размеров и в процесс вовлекается, как правило, сразу оба яичника. У большинства женщин наблюдается асцит.

При такой форме поражения яичников прогноз зависит от того, на какой стадии был выставлен диагноз. В большинстве случаев серозная карцинома обнаруживается в тот момент, когда в брюшной полости уже имеется большое число метастазов.

Болезненность нижней части живота — главный симптом наличия карциномы

Эндометриоидная карцинома

Возникновение эндометриоидного рака яичников связывают главным образом с . На долю такого вида карцином приходится 10% иных эпителиальных опухолей. Обычно обнаруживают у женщин в возрасте 50-60 лет. В 15-20% случаев эндометриоидный рак яичников сочетается с раком эндометрия.

Новообразование состоит из значительного количества сливающихся овальных и трубчатых желез, ворсинчатых структур и пролиферации веретенообразных клеток. Часто встречаются очаги некроза и кровоизлияний. Рак поражает оба яичника у 17% больных.

Муцинозная карцинома

Слизеобразующий рак располагается на втором месте по распространенности и составляет около 15-20% от всех видов карцином. Чаще всего встречается у пациенток в возрасте 45 лет. Такие новообразования, как правило, имеют огромные размеры, гладкую поверхность и поражают только один яичник.

Строение опухоли кистозно-солидное. Она состоит из клеток желудочно-кишечного типа, которые содержат интрацитоплазматический муцин. Невзирая на то, что данный вид карциномы не прорастает в капсулу яичника, он образует множественные метастазы, усложняющие процесс терапии.

Светлоклеточная карцинома

Данный вид рака обнаруживается довольно редко – примерно у 1% больных. Источником опухоли является эндометриоз в 70% случаев. При микроскопическом исследовании новообразования обнаруживают тубуло-кистозные, солидные и папиллярные структуры.

Этот вид опухоли относится к новообразованиям с высокой степенью злокачественности. Сколько проживет человек с таким недугом, напрямую зависит от стадии его развития. При I (а) стадии прогноз благоприятный, в остальных случаях - выживаемость очень низка.

Симптомы заболевания

На начальных этапах проявления карциномы довольно размытые. Но будучи внимательные к своему здоровью, пациентки с высокой вероятностью смогут заметить изменения в организме. К таким симптомам относится:

• изменение характера выделений во время менструации;
• болезненные ощущения и дискомфорт ;
• постоянная слабость, тошнота;
• кровянистые выделения, не связанные с менструальным циклом;
• затрудненная дефекация и опорожнение мочевого пузыря.

При прогрессировании патологии отмечается увеличение объема живота из-за самой опухоли, а также развивающегося асцита. Присоединяются тянущие боли постоянного характера в нижнем отделе живота, одышка и субфебрилитет.

Диагностика

Диагностика любого онкологического заболевания яичников начинается с гинекологического осмотра пациентки. Опытный врач распознает наличие опухоли при осмотре живота и бимануальном исследовании органов малого таза. Для постановки диагноза используют следующие лабораторные и инструментальные методы обследования:

• анализы крови (общие, биохимические, онкомаркеры);
• рентгенография;
• компьютерная и магниторезонансная томография;
• обследование;
• гистологическое исследование тканей (биопсия);
• кульдоцентез.

Врачу необходимо исключить такие болезни, как дивертикулез, кисту яичника, эндометриоз, внематочную беременность и доброкачественную опухоль. Дополнительные обследования позволяют установить структуру и характеристику карциномы . На основе полученных данных онкологи определяются с тактикой лечения и прогнозируют дальнейший исход.

Проведение хирургического вмешательства — один из главных способов избавления от карциномы

Лечение карциномы

Определяясь с планом лечения, учитывают многие факторы: вид опухоли, стадию развития, ее расположение и размеры. Самым эффективным способом лечения считается оперативное вмешательство. При небольших образованиях и отсутствии метастазов выполняют резекцию одного или обоих яичников. В иных ситуациях удалению подлежит матка вместе с сальниками.

В дополнение к операции обязательно проводится несколько курсов до и после удаления пораженного органа. Цель - остановить дальнейший рост карциномы и уменьшить ее размеры, уничтожить оставшиеся очаги после операции и предотвратить возможные рецидивы. Выбор препаратов и их дозировку осуществляет онколог и химиотерапевт.

Лучевая терапия показана не во всех случаях, так как не все опухоли чувствительны к такому воздействию. В запущенных случаях ее применяют для уменьшения страданий больных. Эффективность такого метода составляет не более 27%.

Прогноз при имеющейся карциноме яичников весьма серьезен. В случае своевременного лечения можно навсегда избавиться от этого заболевания. При других условиях выживаемость больных снижается, риск рецидива и метастазирования увеличивается. Вывод только один – женщины должны регулярно обращаться к специалистам для раннего выявления и лечения новообразований.