Болезнь бехтерева. Анкилозирующий спондилит. Симптомы спондилоартрита на поздних стадиях. Примеры аэробных упражнений

На начальных этапах развития болезнь Бехтерева проявляется тянущими, . Боли постепенно усиливаются, распространяются на и позвоночника. Патология диагностируется примерно у 0,3% населения, причем поражает она молодых людей в возрасте от 15 до 30 лет. страдают от болезни Бехтерева в 9 раз реже .

Описание болезни Бехтерева

Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит) - воспалительная патология, поражающая межпозвонковые суставы, вызывающая их сращение. Течение заболевания сопровождается постепенным ограничением объема движений в позвоночнике. Развивается патология медленно, с постоянным чередованием обострений и более или менее длительных ремиссий. Между начальным и конечным этапом проходит несколько лет.

Классификация болезни

Клинически болезнь Бехтерева проявляется и суставными, и внесуставными симптомами. Поэтому в основе классификации патологии лежит преимущественное поражение органов, систем жизнедеятельности человека. Она подразделяется на 4 основные формы. Но некоторые исследователи выделяют и пятую - висцеральную. Для нее характерно поэтапное повреждение суставов, позвоночника, внутренних органов.

Форма болезни Бехтерева Характерные особенности течения патологии
Центральная Поражает только позвоночный столб. Патология бывает кифозной, провоцирующей кифоз грудного и гиперлордоз шейного отдела, а также ригидной, вызывающей сглаживание грудного и поясничного изгибов позвоночника, неестественное выпрямление спины
Ризомелическая Болезнью поражается позвоночник, тазобедренные и плечевые сочленения
Периферическая В патологический процесс вовлекаются как позвоночник, так и голеностопные, коленные и локтевые суставы
Скандинавская Симптомы напоминают начальные клинические . Изменения отмечаются в мелких суставах кисти без их деформации и разрушения

Причины возникновения заболевания

Пока окончательно не установлены причины развития болезни Бехтерева. Большинство ученых считают ее мультифакторной патологий, возникающей при определенном сочетании нескольких факторов - наследственной предрасположенности, внедрения в организм болезнетворных вирусов, бактерий, неадекватного иммунного ответа. Спровоцировать патологию могут травмы, частые переохлаждения, метаболические расстройства.

Нарушение работы защитной системы организма

Под действием внутренних или внешних провоцирующих факторов иммунная система начинает функционировать неправильно. Ею вырабатываются иммуноглобулины, которые не защищают организм от чужеродных белков, а атакуют собственные клетки. В зависимости от выбранных ими «мишеней» могут поражаться крупные и (или) мелкие суставы, позвоночные структуры, сердце, аорта, легкие, почки, мочевыводящие пути.

Наследственность

Люди с болезнью Бехтерева - носители определенного антигена (HLA-В27). Именно он становится причиной агрессии иммунной системы к собственным клеткам организма. У детей, один из родителей которых страдал от болезни Бехтерева, риск ее развития выше в 6 раз.

Инфекция

Существуют предположения, что агрессия иммунной системы вызвана проникновением в организм инфекционных агентов. Вырабатываемые антитела предназначены для их уничтожения, но на определенном этапе происходит сбой. Иммуноглобулины не распознают клетки суставных и позвоночных структур, принимают их за чужеродные белки. Наиболее часто патология манифестирует на фоне кишечных и урогенитальных инфекций.

Механизм развития

Между парой нижних и верхних отростков смежных позвонков находятся межпозвонковые суставы, обеспечивающие подвижность позвоночника. Именно в области их расположения начинает развиваться воспалительный процесс, спровоцированной агрессией иммунной системы. В него постепенно вовлекаются мягкие ткани, связки, диски. В результате эластичные соединительнотканные структуры перерождаются. Они замещаются твердыми костными тканями, что приводит к их сращению. На завершающем этапе позвонки срастаются, а диски окостеневают. Итог подобной деформации визуализируется в виде «мостиков» на рентгенографических изображениях.

Симптоматика болезни

Патология сначала проявляется лишь слабыми дискомфортными ощущениями преимущественно в поясничном отделе. Так как возникают они обычно после физических нагрузок, быстро исчезают после отдыха, теплого душа или массажа, то человек принимает их за закономерный итог тяжелого рабочего дня. Но выраженность болей неуклонно возрастает. Они сопровождаются при наклонах или поворотах корпуса, .

Болезнь Бехтерева может проявляться поражениями глаз - эписклеритами, иритами, иридоциклитами. Все чаще наблюдается , слабость, сонливость, раздражительность.

Диагностика патологии

Основаниями для выставления диагноза являются жалобы пациента, данные анамнеза, результаты внешнего осмотра и ряда функциональных тестов. Под симптомы болезни Бехтерева могут маскироваться , межпозвоночные грыжи, ревматоидный артрит. Для их исключения и установления причины повреждения межпозвонковых суставов проводятся лабораторные и инструментальные исследования.

К какому врачу обращаться

Лечением болезни Бехтерева занимаются преимущественно ревматологи. В процессе диагностики и терапии нередко требуется помощь вертебролога, невролога, ортопеда, эндокринолога. Самостоятельно определить причину и (или) человек не способен. Поэтому не станет ошибкой обращение к врачу общего профиля - терапевту. Он обладает всеми должными навыками для выставления диагноза. А затем больной будет направлен к врачам более узких специализаций для дальнейшего лечения.

Как проходит беседа с врачом

Прежде всего, врач пытается установить взаимосвязь появления первых болей с каким-либо фактором, провоцирующим развитие болезни Бехтерева. Он интересуется у пациента, не предшествовали ли им переохлаждения, травмы, кишечные или урогенитальные инфекции. Врач расспросит о болезнях родственников, частоте и очередности появления симптомов, их интенсивности.

Как врач осматривает пациента

На конечных этапах развития болезни Бехтерева обнаружить ее возможно даже при внешнем осмотре пациента. Его шея патологически изогнута, наблюдается искривление позвоночника с выпуклостью сзади в грудном отделе. Или наоборот, спина больного напоминает прямую доску. При пальпации суставов и позвоночника обнаруживаются болезненные участки.

Врач измеряет окружность грудной клетке на вдохе и выдохе. На болезнь Бехтерева указывает разница между полученными значениями меньше 6 см. При наклоне вперед пациент не способен прикоснуться пальцами рук к стопам.

Какие исследования и анализы могут быть назначены при болезни Бехтерева

Наиболее информативна в диагностике болезни Бехтерева рентгенография. На полученных изображениях отчетливо просматриваются измененные межпозвонковые суставы. Для более детального изучения соединительнотканных структур суставов и позвоночника проводятся КТ, МРТ. Если с постановкой диагноза возникли затруднения, то выполняется анализ для обнаружения антигена HLA-В27.

Методы лечения болезни Бехтерева

Патологию пока не удается вылечить полностью. Терапия направлена на устранение симптоматики, повышение объема движений, предупреждение ее распространения на здоровые суставные и позвоночные структуры. Лечение - только комплексное, с одновременным использованием препаратов, физиопроцедур, массажа, ЛФК.

Медикаментозная терапия

Для купирования болей в спине и суставах применяются в виде , таблеток, гелей, . Это , Мелоксикам, Нимесулид, Кетопрофен, Ибупрофен, Кеторолак. Если парентеральное введение НПВС не помогло избавиться от болей, применяются внутрисуставные, периартикулярные блокады с (Дипроспан, Триамцинолон) и анестетиками (Новокаин, Лидокаин).

Препараты можно купить в аптеках РФ в свободном доступе. «Ибупрофен» можно купить от 46 руб. за 200 мг., а «Диклофенак» - за 33 руб.

В терапии болезни Бехтерева также используются , средства для улучшения кровообращения, группы B.

Организация спального места

Врачи рекомендуют пациентам приобрести жесткий , сон на котором не нарушает кровообращение в позвоночнике. При гиперлордозе шейного отдела лучше отказаться от использования подушки. Можно подкладывать под голову сложенное тонкое одеяло. Больным с другими формами патологии целесообразно приобрести с углублением. Она надежно фиксирует не только голову, но и плечевой сустав.

На картинке вы видите положение позвоночника во время сна на ортопедическом матрасе и обычном.

Рентгенотерапия

Рентгенотерапия - метод лучевой терапии, при котором с лечебной целью используется рентгеновское излучение с энергией от 10 до 250 кв. Источник излучения во время проведения процедур обычно располагается в непосредственной близости от пораженных патологией тканей. На оказываемый терапевтический эффект влияют величина поглощенной дозы, ритм облучения, объект воздействия, характер, стадия и форма патологии. После проведения нескольких сеансов отмечается ослабление болей и воспаления, подавление активности иммунной системы.

Массаж

Массаж пациентам с болезнью Бехтерева показан как для лечения, так и для профилактики болезненных рецидивов. Растирания, разминания, поверхностная пальпация мышц способствует их расслаблению, улучшению кровоснабжения тканей питательными веществами, устранению тугоподвижности. Чаще всего используется классический, вакуумный, акупунктурный, соединительнотканный массаж.

Лечебная физкультура

Народные средства и рецепты

Средства народной медицины применяются только после проведения основного консервативного или хирургического лечения. Они используются на этапе ремиссии для профилактики обострения болезни Бехтерева.

Лечебная ванна с растениями

В кастрюлю всыпают по 3 столовые ложки сухого растительного сырья чабреца, зверобоя, девясила, эвкалипта, подорожника, перечной и лимонной мяты. Вливают 2 литра горячей воды. Доводят до кипения, томят 15 минут, остужают под крышкой. Процеживают, смешивают отвар с водой для ванны. Продолжительность процедуры - 20-25 минут.

Народное средство со спиртом и яичными белками

В ступке растирают по 2 столовые ложки готовой горчицы и камфорного масла. Небольшими порциями вводят 100 г (полстакана) водки без добавок или 90% этилового спирта, разведенного равным количеством воды. Отдельно взбивают в пышную пену 3 крупных яичных белка, смешивают с полученной густой жидкостью. Сливают средство в емкость с крышкой, хранят в холодильнике. Перед втиранием в болезненные участки тщательно взбалтывают.

Растирка из корня тамуса

Народные средства на основе тамуса (дискореи обыкновенной, ) применяются для профилактики усиления и позвоночнике. Наиболее эффективна растирка. Для ее приготовления литровую банку на 1/3 объема заполняют сухими измельченными корнями тамуса. До горлышка вливают подсолнечное, оливковое или льняное масло, настаивают при комнатной температуре 2 месяца.

Возможные осложнения

На завершающей стадии позвоночник становится полностью неподвижным. Человек утрачивает профессиональные навыки, не может обслуживать себя в быту, становится инвалидом. Особенно тяжело протекает болезнь Бехтерева с внесуставной симптоматикой. В результате поражения внутренних органов может развиться перикардит, нередко воспаляются наружная оболочка сердца и стенки аорты. Нарушение работы почек, мочеточников, мочевого пузыря повышает вероятность их инфицирования. Люди с болезнью Бехтерева предрасположены к развитию пневмонии, .

Прогноз специалистов

При своевременном обращении за медицинской помощью, диагностировании патологии на ранних стадиях прогноз благоприятный. Проведение консервативной терапии позволяет достичь устойчивой ремиссии, для которой характерно полное отсутствие выраженной симптоматики. Соблюдение всех врачебных рекомендаций помогает вести привычный образ жизни. Если позвонки и суставы сильно деформированы, то избежать инвалидизации можно только с помощью хирургического вмешательства.

Меры профилактики

Профилактика рецидивов болезни Бехтерева состоит в своевременном лечении инфекционных патологий, контроле массы тела, исключении повышенных нагрузок на суставы и позвоночник.

Врачи рекомендуют на этапе ремиссии ношение согревающих бандажей, прием сбалансированных комплексов витаминов и микроэлементов. Необходимо регулярно заниматься лечебной физкультурой, а 1-2 раза в год следует посещать профессионального массажиста.

Спондилит анкилозирующий, более известен как болезнь Бехтерева – это хроническое заболевание суставов позвоночника. Его главной характеристикой является сложный воспалительный процесс, который тяжело поддается лечению и ограничивает функциональные возможности человека.

Анкилозирующий спондилит (код по мкб 10 – М45) впервые был описан российским врачом невропатологом Владимиром Бехтеревым (отсюда второе название болезни).

На начальном этапе поражение приходится на крестцовый или тазовый отдел позвоночника. Возникает скованность, острые боли, местная гипертермия, уменьшается активность человека. В процессе развития заболевания воспаление усиливается. Могут анкилозировать тазовые, плечевые, голеностопные, коленные, межреберные, межпозвонковые суставы. К данному недугу присоединяются разнообразные нарушения: остеоартроз, миокардит, анемия, аритмия, воспалительные процессы почек, артрит, болезни глаз.

Частота распространения спондилита – 6 больных на 1000 здоровых людей. Мужчины более склонны к заболеванию. Они страдают в 5 раз чаще, нежели женщины. Анкилоз позвоночника начинает проявляться в возрасте от 20 до 40 лет.

Международная классификация заболеваний 10 пересмотра (МКБ-10) характеризует анкилозирующий спондилит как болезнь костно-мышечной системы и соединительных тканей, которая входит в группу дорсопатий, класс спондилопатий. По МКБ 10, данный недуг идентифицирован под кодом М45.

До сих пор не выявлено истинной причины развития. Некоторые ученые сходятся в утверждениях, что патогенез такого состояния — специфический антиген HLA-B27. Поэтому заболевание относят к аутоиммунным. Установлено, что только 85% больных аксиальным спондилитом имеют указанный антиген. Это вызывает некоторые сомнения.

Анкилозирующий спондилит или спондилоартрит способен осложнить жизнь, обездвижить человека, превращая позвоночник в костный монолит. При серьезном поражении, воспаление может коснуться внутренних органов, вызывая миокардит, остеомиелит.

Симптомы и диагностика

На первоначальной стадии заболевания, человек начинает замечать дискомфорт в области поясницы. Могут проявляться умеренные боли, чувство скованности, особенно в утреннее или вечернее время. С развитием недуга может наблюдаться боль в шее, грудном отделе. Становится тяжело полноценно вдыхать.

Подвижность позвоночника уменьшается в несколько этапов. В то же время происходит укорочение скелета. Позвоночник деформируется в дугообразную форму, верхние и нижние конечности остаются согнутыми в локтях, коленях. Тело больного приобретает так называемую позу «просителя».

Диагностическое исследование на предмет наличия идиопатического анкилозирующего спондилита начинается в кабинете доктора. После физического осмотра больному назначается аппаратная диагностика, ряд клинических исследований для постановки верного диагноза.

Пациент проходит рентгенологическое обследование. На снимках рентгена будут явные изменения косной структуры. Для дополнительной информации актуально применение компьютерной и магниторезонансной томографии. Анализ крови позволит получить сведения о присутствии воспалительного процесса.

Чтобы определить заболевание, необходима дифференциальная диагностика. Общие признаки болезни связанные с болью в спине и конечностях, присущи другим заболеваниям костно-мышечной системы. Спондилоартроз имеет похожие признаки, но подход к лечению у них отличается. Также следует исключить ревматический артрит.

Формы и виды заболевания

В зависимости от степени поражения, локализации очага воспалительного процесса выделяют 5 основных форм болезни Бехтерева:

  1. Центральна форма спондилита. В данном случае поражение приходится на позвоночник человека. С развитием недуга симптомы усиливаются. Могут образоваться приступы асфиксии, судороги мышц, возникает гипертония.
  2. Ризомелическая форма характеризуется поражениями позвоночника и крупных суставов (преимущественно плечевые, бедренные, тазовые). Болезнь также медленно развивается. Болезненные ощущения в пояснице отдают на ягодичную или паховую зону. Может наблюдаться дискомфорт конечностей.
  3. При переферической форме недуга первым страдает область крестцово-подвздошных сочленений. Через определенное время наступает поражение суставной структуры стоп и коленей. Чаще данная форма болезни встречается у подростков и молодых людей, нежели у взрослых.
  4. Для скандинавской формы характерны те же признаки, что и для периферической, с одним отличием – в большей степени страдают мелкие суставы (схожесть с ревматоидным артритом). Разрушение появляется в кистях, стопах. Данной форме не характерно присутствие сильных болевых симптомов.
  5. Висцеральная форма может означать одну из вышеперечисленных форм с добавлением поражений внутренних органов.

Кроме деформирующего спондилита различают шейный и люмбальный. Первый поражает верхнюю часть позвоночника, повреждение приходятся на шейные позвонки и ключицы. По причине атрофии мышц, наблюдается обездвиженность верхних конечностей. Второй – характеризует затрагивание поясничного отдела позвоночника.

Виды лечения

Лечение анкилозирующего спондилоартрита длительно и трудоемко. Оно продолжается до наступления ремиссии. Чаще всего это комплекс мероприятий, основная часть которых проводится при условиях стационара.

  1. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов необходимо для устранения воспалительного процесса (Диклофенак, Кетопром, Ибалгин). Препараты блокируют выработку простагландинов, которые ответственны за возникновение воспалений. Длительный прием подобных средств вызывает расстройство работы ЖКТ.
  2. Использование глюкокортикоидов или стероидов. При попадании в организм гормональных веществ, подавляется иммунная система. Благодаря этому останавливается процесс воспаления. Прием подобных медикаментов имеет множество противопоказаний и широкий список побочных эффектов. Продолжительность лечения должна быть ограниченной.
  3. При особо тяжелом течении заболевания прибегают к введению иммуносупрессоров. Эти препараты ослабляют иммунную систему, предотвращают дальнейшее саморазрушение организма. Для лечения данного недуга назначают один из перечисленных препаратов – Метотрексат, Циклоспорин, Азатиоприн, Ридаура, Пеницилламин, Солганал или Сульфасалазин.
  4. Физиотерапевтические процедуры включают лечебные массажи, вакуум – терапию, прогревание.
  5. Мануальная терапия также применяется в комплексе лечения спондилеза. Сюда относят рефлексотерапию, иглоукалывание, точечный массаж.
  6. Комплекс ЛФК – важная составляющая процесса лечения подобного рода заболеваний. Лечебная физкультура позволяет отсрочить процесс разрушений, развернуть широту движений, устранить боль.

Во время лечения и ремиссий человеку назначают отдых в санаторно-курортных учреждениях. Также полезно плавание и утренняя зарядка.

Некоторые люди прибегают к помощи народной медицины. Важно понимать, что практика лечения спондилита в домашних условиях неоправданна и несет множество угроз, касательно здоровья человека.

Хирургический метод лечения применяется редко из-за сложности его провидения. Стимулом для операции может послужить молодой возраст пациента и отсутствие реакции на медикаментозное лечение.

Правильное питание и диета

Правильное питание – необходимая мера, если прогрессирует анкилозирующий спондилит, спондилоартирт или спондилоартроз. Основная задача диеты – обогащение организма полезными веществами. Во время использования медикаментозных средств из тканей вымывается большая часть важных микроэлементов, запас которых необходимо восполнить.

Второй немаловажной задачей специального питания является снижение веса. Избыточные килограммы создают ненужную нагрузку на позвоночник. Во время лечения больному анкилозом следует сформулировать новое меню, свести суточную норму килокалорий до 1000 единиц.

  • из рациона следует убрать соль, быстрые углеводы и молочные продукты;
  • мясо должно быть диетическим и готовиться на пару;
  • избегать или уменьшить потребление продуктов с содержанием крахмала;
  • исключить из употребления еду быстрого приготовления;
  • отдавать предпочтение витаминным напиткам (соки, морсы, компоты);
  • кисломолочные продукты должны с минимальным процентом жирности.

Соблюдение всех условий питания поможет отрегулировать обменные процессы в организме, улучшить работу ЖКТ, устранить избыточную массу тела.

Профилактика

Для предотвращения развития анкилозного спондилита, человеку следует организовать правильный образ жизни. Необходимо вести активный образ жизни, но физические нагрузки должны быть умеренными, чередоваться с полноценным отдыхом. Регулярное рациональное питание также является необходимой мерой для профилактики болезни Бехтерева. Нужно избегать ситуаций, несущих угрозу переохлаждений и травм позвоночника.

Болезнь Бехтерева – опасное хроническое заболевание, которое требует быстрого реагирования и коррекции образа жизни. Игнорирование симптомов и самостоятельное лечение могут привести к обострениям болезни, как результат – полной инвалидности человека.

Пациенты, которые хорошо информированны о своем заболевании
и ведут правильный образ жизни, отмечают меньше болей,
реже посещают врачей, более самоуверенны
и остаются более активными, несмотря на болезнь.

А.Г. Бочкова, НИИР РАМН, Москва, лаборатория спондилоартритов

История открытия анкилозирующего спондилита

Археологические изучения египетских мумий обнаружили, что заболевание, которое в настоящее время называется анкилозирующий спондилит известно человечеству с античных времен. Первое историческое описание этого заболевания в литературе относится к 1559 году, когда Реалдо Коломбо описал два скелета с характерными для АС изменениями в своей книге «Анатомия». Через 100 лет, в 1693 году, ирландский врач Бернард Коннор описал скелет человека с признаками сколиоза, в котором крестец, тазовая кость, поясничные позвонки и 10 грудных позвонков с ребрами были сращены в единую кость. Существуют несколько клинических описаний этой болезни, сделанные в середине 19го века. Но только описание русского врача Владимира Бехтерева в 1893 году, немецкого врача Адольфа Штрюмпеля в 1897 году, французского врача Пьера Мари в 1898 году, а также описание Бернарда Коннора в 17 веке считаются первыми описаниями анкилозирующего спондилита. Тогда же болезнь получила имя Бехтерева, и до сих пор название «болезнь Бехтерева» используется не только в России.

Что же такое анкилозирующий спондилит?

Основной особенностью воспаления суставов при данном заболевании является постепенное ограничение их подвижности с образованием анкилозов (сращений костей друг с другом), отсюда происходит и название болезни. Одновременно происходит окостенение связок, укрепляющих позвоночник. В результате позвоночник может полностью утрачивать свою гибкость и превращаться в сплошную кость.

Обычно заболевание развивается постепенно, появляются небольшие боли в пояснице, которые со временем усиливаются и распространяются на другие отделы позвоночника. Боли могут возникать эпизодически, но чаще носят стойкий характер и лишь на время уменьшаются после приема лекарств. Характер болей имеет следующие особенности: боли усиливаются в покое, особенно во вторую половину ночи или утром, сопровождаются скованностью, уменьшаются или проходят полностью после упражнений, быстро купируются приемом противовоспалительных препаратов. (Таб.1) Постепенно появляется ограничение подвижности позвоночника, что порой происходит незаметно для самого больного и выявляется только при специальном обследовании врачом. Иногда боли бывают очень слабыми или даже отсутствуют, а единственным проявлением болезни является нарушение подвижности позвоночника. Изменения позвоночника распространяются обычно снизу вверх, поэтому затруднения при движении шеи появляются довольно поздно. В некоторых случаях ограничения движений и боли в шейном отделе позвоночника наблюдаются с первых лет заболевания, что может указывать на более неблагоприятный вариант течения болезни. Наряду с уменьшением гибкости позвоночника ограничивается подвижность суставов, связывающих ребра с грудными позвонками. Это приводит к нарушению дыхательных движений и ослаблению вентиляции легких, что может способствовать возникновению хронических легочных заболеваний.

У некоторых больных помимо изменений позвоночника появляются боли и ограничение движений в плечевых, тазобедренных, височнонижнечелюстных суставах, реже боли и припухание суставов рук и ног, боли в грудине. Эти явления могут быть умеренными и непродолжительными, но в ряде случаев они отличаются стойкостью и протекают довольно тяжело. В отличие от артритов при других заболеваниях, воспаление суставов у больных АС редко сопровождается их разрушением, но способствует ограничению подвижности в них.

Истинная причина возникновения АС (болезни Бехтерева) пока не ясна.

На сегодняшний день принято исходить из того, что данное заболевание – подобно ревматоидному артриту – возникает в связи с неправильной работой иммунной системы и поражает аутогенные клетки. В связи с этим анкилозирующий спондилит называют иногда аутоиммунным заболеванием (autos – от греческого корня «само»).

По непонятным пока причинам защитные клетки, которые должны перехватывать проникающих в организм возбудителей заболевания, атакуют прежде всего аутогенные (или собственные) крестцовоподвздошные сочленения, суставы позвоночника и другие ткани, такие, например, как радужную оболочку глаза. Это вызывает в пораженных структурах воспалительные реакции, которые в дальнейшем могут привести к деформации и потере подвижности позвоночника и/или суставов.

Несмотря на то, что в течение нескольких лет ученые уже знают, какие процессы происходят при длительных хронических воспалениях, в том числе при анкилозирующем спондилите, до сих пор окончательно не ясно, почему иммунная система начинает действовать против собственных структур .

Обычно болезнетворные микробы или посторонние вещества, попадающие в организм, распознаются белыми кровяными тельцами, являющимися защитными клетками организма. Активные лимфоциты участвуют в сложной операции по уничтожению микробов или посторонних веществ, в процессе которой разрушаются все «непрошенные гости». При болезни Бехтерева лимфоциты путают собственные клетки и собственные ткани с чужеродными возбудителями заболевания. Предположительными «врагами» становятся структуры собственного организма, прежде всего хрящевые ткани и кости. Чтобы быть лучше вооруженным для борьбы с болезнетворными микробами а в данном случае с собственными структурами, лимфоциты начинают размножаться и привлекать макрофагов (клеткипожиратели). Они в свою очередь для усиления защиты направляются из крови к «месту событий», а именно в область хрящевых и костных тканей, а также в суставы (например, в крестцовоподвздошные сочленения). Активизировавшиеся клеткипожиратели в свою очередь образуют разнообразные медиаторы, так называемые цитокины, которые действуют на другие клетки, вызывающие воспаление, как магнит. И тогда происходит «генеральное наступление» на пораженные структуры. Роковым в данной ситуации является тот факт, что лимфоциты не замечают своей ошибки и воспалительный процесс, как в цепной реакции, постоянно разжигается и сохраняется, становясь таким образом «хроническим». Поэтому АС (болезнь Бехтерева) называют хроническим воспалительным заболеванием позвоночника и суставов.

Цитокин, играющий при любом виде воспалительного процесса центральную роль, называется «фактором некроза опухоли альфа» или сокращенно ФНО-α (Tumor Necrosis Factor – TNF-α). Его название не совсем соответствует его многочисленным функциям, так как вначале он был описан в связи с опухолями.

ФНО-α образуется прежде всего из активировавшихся клетокпожирателей (макрофагов), но также и из Т-лимфоцитов. ФНО-α как в заколдованном кругу стимулирует защитные клетки к производству все новых ФНО-α, таким образом, воспаление продолжается и даже усиливается. Поэтому ФНО-α можно сравнить с фишкой домино, заставляющей падать одну за другой остальные фишки, что и происходит в цепной воспалительной реакции.

Проникнувшие в область таких целевых структур как суставы, хрящи и кости воспалительные клетки в сочетании с высвободившимися медиаторами вызывают хроническое воспаление в суставах позвоночника и крестцовоподвздошных сочленениях, приводящее сначала к фиброзу, а затем анкилозу пораженного сочленения или сустава. Ограничение подвижности позвоночникна или суставов на стадии воспаления связано с болевыми ощущениями и обратимо, затем на стадии фиброза и анкилоза становится стойким.

Внесуставные проявления

Кроме позвоночника и суставов иногда наблюдается поражение различных органов и систем. Наиболеечасто поражаются глаза , проявляется это болью и покраснением одного глаза, слезотечением, светобоязнью, затуманиванием зрения. В таких случаях больные должны наблюдаться не только у ревматолога, но и у офтальмолога. При иридоциклите (ирите или переднем увеите) назначают средства, расширяющие зрачок, кортикостероиды местно, лечение надо начинать сразу после установления диагноза иридоциклита, чтобы избежать нарушения зрения. Увеит при АС, как правило, односторонний и при адекватном лечении обычно проходит в течение 2-3 месяцев без последствий. Если своевременно не назначают адекватное лечение, то увеит может привести к синехиям, катаракте, глаукоме или потере зрения

Другие внепозвоночные проявления (нарушения сердечной проводимости, поражение аортального клапана сердца, почек, легких) встречаются значительно реже. Еще реже АС сопровождается амилоидозом почек, серьезным осложнением, при котором возникает почечная недостаточность.

Как устанавливается диагноз АС

Воспаление крестцовоподвздошных суставов, с которого начинается АС, не всегда сопровождается сильными болями, но обязательно вызывает изменения суставного хряща и костей, которые можно зафиксировать на рентгенограммах. Сами по себе эти изменения не оказывают существенного влияния на самочувствие больных, но очень характерны для данного заболевания и позволяют правильно поставить диагноз на ранней стадии, когда еще не успели сформироваться сращения между позвонками и имеются благоприятные условия для лечения. Поэтому при подозрении на АС обязательно проводится рентгеновский снимок таза, на котором можно хорошо рассмотреть крестцовоподвздошные суставы. Иногда изменения в этих суставах в начале заболевания минимальные и недостаточно характерны для точной установки диагноза, тогда проводится повторный снимок через годдва и при сопоставлении рентгеновских снимков можно оценить имеющиеся изменения более достоверно. Более чувствиительным методом для обнаружения сакроилиита считается магнитнорезонансная или рентгеновская компьютерная томография, позволяющая иногда увидеть признаки сакроилиита гораздо раньше, чем они видны на рентгенограммах. Этот метод еще недостаточно внедрен в повседневную медицинскую практику и должен анализироваться опытным врачом ревматологом или специалистом МРТ.

Рентгеновское исследование позвоночника на ранних стадиях имеет меньшее значение для постановки диагноза, но обязательно проводится для дальнейшего сравнительного анализа выявляемых изменений по мере прогрессирования болезни, а также для исключения возможных других причин болей в позвоночнике.

Обязательно проводится исследование на носительство антигена тканевой совместимости HLAВ27 (гена предрасположенности к АС), его наличие иногда является существенным аргументом в пользу диагноза АС.

Среди лабораторных методов наибольшее значение имеет определение СОЭ и С-реактивного белка (СРБ). Эти показатели дают возможность ориентировочно судить, насколько активно протекает воспалительный процесс. Однако, они не всегда правильно отражает состояние больного, и нормальные цифры СОЭ сами по себе еще не позволяют сделать заключение об отсутствии воспаления. Кроме того, для уточнения диагноза проводится обследование на кишечные и урогенные инфекции (хламидиоз, йерсиниоз и др). Роль этих микроорганизмов в патогенезе заболевания до конца не изучена, но считается, что иногда они могут влиять на степень тяжести болезни Бехтерева или частоту обострения, особенно при поражении периферических суставов.

При первичном обследовании проводится также возможно более полное обследование пациента для выявления сопутствующих заболеваний и выявления внесуставных проявлений АС.

Основная трудность в диагностике АС – это распознать болезнь на ранних стадиях, что в большей мере зависит от анализа чисто клинических, а не структурных изменений в скелете, от опыта и интуиции врача.

Лечение АС

К сожалению, АС продолжает оставаться заболеванием, при котором все еще отсутствуют методы полной приостановки болезненного процесса.

Основной задачей лечения является уменьшение воспаления, а значит и болей и сохранения подвижности позвоночника . Для этого используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Они не излечивают заболевания, но позволяют уменьшить воспаление, боль и сохранять правильную осанку. Дозу указанных препаратов можно менять в зависимости от самочувствия, но она не должна превышать максимальную суточную. Принимать лекарства нужно строго во время или после еды.

Обычно НПВП хорошо переносятся больными АС и могут применяться длительно, часто всю жизнь. Если они вызывают нежелательные явления (чаще всего со стороны желудочнокишечного тракта: гастриты, язвенную болезнь), то необходимо применять препараты – так называемые «гастропротекторы», к которым относится омепразол, ранитидин и другие. До настоящего времени одним из наиболее эффективных НПВП для лечения обострения АС считается индометацин . Аналогичным по эффективности и переносимости является и наиболее известный противовоспалительный препарат – диклофенак (вольтарен).

Большинство пациентов переносят эти препараты удовлетворительно, даже при очень длительном приеме. Начинают прием индометацина или диклофенака с небольших доз (50 - 75 мг в день). Затем, примерно через 5-7 дней, оценив переносимость и эффективность, при необходимости постепенно повышают дозу. Во время обострения максимальной суточной дозой считается 150 мг. При очень сильных болях в позвоночнике допускается повышение суточной дозы до 200 мг на непродолжительное время. Индометацин и диклофенак у пациентов АС назначаются обычно на 3 приема в течение дня. При особенно сильных болях в ночное время сдвигают третий прием препарата на более поздние часы или рекомендуют четвертый прием на ночь. Наиболее частыми нежелательными реакциями на эти препараты являются желудочнокишечные расстройства, головные боли, головокружения, шум в ушах, иногда повышение артериального давления. Существуют пролонгированные формы этих препарато (метиндолретард по 75 мг и диклофенак-ретард-100мг), на которые лучше переходить после подбора необходимой суточной дозы. При стихании обострения дозу индометацина или диклофенака можно снизить до 50-75 мг в день или перейти на поддерживающий прием более безопасного НПВС – мелоксикама или нимесулида.

К относительно «безопасным» нестероидным противовоспалительным препаратам относятся нимесулид (синонимы: найз, апонил, нимулид, нимесил), мелоксикам (синонимы: мовалис, мелокс, мирлокс, мовасин), аэртал. Они реже вызывают тяжелые осложнения при длительном приеме, хотя частота нетяжелых осложнений (тошнота, диспепсия), такая же как при применения традиционных НПВП, но менее дорогих индометацина (метиндола) и диклофенака. Среди них наиболее эффективным препаратом при АС можно считать нимесулид, который обычно применяется по 100 мг 2-3 раза в день.

У больных с периферическим артритом при недостаточной эффективности НПВП, применяется сульфасалазин. Он не влияет быстро на выраженность боли и скованности, но при длительном применении (4-6 месяцев) может существенно повлиять на течение АС (снизить воспалительную активность). Терапия этим препаратом требует постоянного наблюдения врачаревматолога и контроля за анализами крови и мочи.

Другие препараты, применяющиеся обычно при ревматоидном артрите, такие как преднизолон, метотрексат, арава, плаквенил у больных АС обычно малоэффективны и в настоящее время применяются в исключительных случаях, в основном при упорном течении периферического артрита. При артрите периферических суставов (кроме тазобедренных) быстрый эффект достигается внутрисуставными иньекциями кортикостероидов (дипроспан, кеналог, метилпреднизолон). Помимо устранения периферического артрита, это способствует существенному подавлению и общей воспалительной активности процесса. При стойком обострении или присоединении артрита тазобедренных суставов, быстрый и выраженный клинический эффект можно получить при использовании преднизолона в виде так называемой «пульс–терапии» (внутривенного капельного введения по 500 мг метилпреднизолона 2-3 дня подряд).

Информация о процессах при хронически протекающих воспалительных ревматических заболеваниях, в том числе анкилозирующем спондилите, стала основой для создания новых медикаментов направленного действия. Они нейтрализуют излишние, то есть негативно действующие медиаторы воспаления и, таким образом, останавливают воспалительную цепную реакцию.

Одним из таких лекарственных средств является антитело к ФНО-α , которое способно перехватывать медиатор ФНО-α, вызывающий воспаление. Эти препараты воспринимаются организмом больного, как естественные белковые вещества, и на этом основании их относят к группе лекарств под названием «биологические средства». Появление этих лекарств является результатом интенсивных биотехнологических исследований, то есть, они не имеют ничего общего с гомеопатией или альтернативными методами лечения. Второе их название - «блокаторы ФНО–α». В настоящее время в нашей стране зарегистрировано 2 таких препарата - инфликсимаб (Ремикейд) и адалимумаб (Хумира).

Инфликсимаб (Ремикейд) применяется для лечения АС около 6 лет за рубежом и с 2005 года применяется в России (в том числе в Институте ревматологии РАМН). В настоящее время накоплен значительный опыт по его применению при лечении пациентов, страдающих болезнью Бехтерева и болезнью Крона – хроническим воспалительным заболеванием кишечника, а также при ревматоидном и псориатическом артритах. Инфликсимаб (Ремикейд) вводится внутривенно капельно в дозе 5мг/кг вначале с интервалом в 2 и 4 недели, а затем 1 раз в 6-12 недель. Длительность интервала подбирается индивидуально в зависимости от активности болезни и наступления обострения. Максимальное действие инфликсимаба (Ремикейда) проявляется после 3-х инфузий и дальнейшие введения препарата необходимы для поддержания достигнутого эффекта. Препарат устраняет ограничения движений в позвоночнике и суставах, связанные с воспалением. Если движения в позвоночнике не полностью восстановились после первых 3-х инфузий, это означает, что у Вас имеются уже структурные изменения (анкилозы). Тем не менее, если на фоне терапии блокаторами ФНО постоянно заниматься лечебной физкультурой для разработки подвижности позвоночника или суставов (особенно индивидуально подобранной инструктором), то даже при продвинутых стадиях болезни удается значительно увеличить обьем движений.

Большинство пациентов отмечают явное улучшение самочувствия уже на следующее утро после первого введения препарата.

Вливание инфликсимаба может проводиться в амбулаторных условиях под наблюдением квалифицированного персонала. Для проведения каждого вливания должно выделяться достаточное время. Сама процедура вливания занимает около двух часов, но затем еще в течение, как минимум, одногодвух часов необходимо оставаться под наблюдением врача. Все это делается в целях безопасности. При введении инфликсимаба возможны аллергические и анафилактические реакции, так как этот препарат является хотя и высокоочищенным, но все же чужеродным белком. Эти реакции не часты, редко бывают тяжелыми, и обычно быстро прекращаются после своевременного применения соответствующих мер.

Вливание инфликсимаба может проводиться в амбулаторных условиях под наблюдением квалифицированного персонала.

Адалимумаб зарегистрирован в России в начале 2007 года по тем же показаниям. Опыт по практическому его применению в нашей стране пока небольшой. Отличием адалимумаба является отсутствие в его молекуле мышиного компонента (т.е. препарат содержит полностью человеческие антитела к ФНО), а также возможность его применения подкожно, подкожные иньекции может выполнять сам пациент. Необходимая стандартная потребность в частоте иньекций составляет 2 раза в месяц.

Эффективность блокаторов ФНО намного превосходит все имеющиеся на сегодня препараты, используемые для лечения АС. Непосредственная переносимость также хорошая. В настоящее время биологические препараты рекомендуют применять у пациентов с неэффективностью стандартной терапии (постоянный прием НПВП не полностью устраняют симптомы болезни, неэффективность сульфасалазина и внутрисуставных иньекций) или при прогностически неблагоприятном варианте АС (поражении тазобедренных суставов, рецидивирующий увеит, быстрое прогрессирование функциональных нарушений позвоночника или суставов). Решение о назначении биологических агентов должен принимать опытный врачревматолог (эксперт).

В 2003 году Международная рабочая группа по изучению АС разработало рекомендации для проведения терапии блокаторами ФНО у пациентов, страдающих болезнью Бехтерева, с помощью блокаторов ФНО – α. В соответствии с этим, при проведении терапии должны быть соблюдены следующие условия:

  1. Диагноз болезни Бехтерева должен быть подтвержден ревматологом и необходимыми обследованиями.
  2. Болезнь у пациента должна быть установлена не менее чем 6 месяцев назад.
  3. Болезнь должна продолжать быть активной, несмотря на лечение с использованием максимально возможных доз в среднем двух нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
  4. Активность заболевание определяется по таким симптомам, как боль, утренняя скованность, ограничение функции позвоночника, усталость. Дополнительно привлекается в качестве критерия активности болезни признаки воспалительных процессов в крови и так называемый BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) – индекс активности заболевания анкилозирующим спондилитом. При использовании BASDAI речь идет о стандартизированной анкете, заполняемой пациентом, которая при использовании специальной шкалы служит для вычисления активности заболевания. При этом задаются вопросы об усталости, болях в области позвоночника, в суставах и в основаниях сухожилий, а также об утренней скованности движений.

Во время лечения блокаторами ФНО следует особо остерегаться развития инфекций. Если предстоит хирургическая операция, необходимо обсудить с врачом вопрос о прерывании лечения, так как операция всегда связана с риском развития инфекции. В таких случаях нужно сообщать врачу, проводящему операцию, и врачу – анестезиологу о том, что Вам проводится лечение инфликсимабом или адалимумабом.

Вы также должны сообщать Вашему врачу про все легкие инфекции: респираторные инфекции верхних дыхательных путей, грибковые поражения кожи и другие состояния, похожие на инфекционные заболевания. Это необходимо делать, несмотря на то, что подобные заболевания могут встречаться и у здоровых людей без терапии блокаторами ФНО.

Влияние блокаторов ФНО на беременность у женщин и на плод изучены пока недостаточно. Сведений, указывающих на риск для плода во время лечения блокаторами ФНО нет. В исследованиях у животных негативного воздействия блокаторов ФНО на плод также установлено не было. Тем не менее во время лечения необходимо применять надежные методы защиты от беременности, а в случае ее развития следует прекратить использование этого препарата. Нет данных и об отрицательном влиянии блокаторов ФНО на сперматозоиды, но во время лечения пока рекомендуется, чтобы мужчины использовали барьерные методы контрацепции (презерватив).

Более подробную информацию вы найдете в разделе «Информация о препарате инфликсимаб (Ремикейд) при лечении анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева) на сайте hppt://www.arthritu.net.ru »

Лечебная физкультура у пациентов АС

Очень большое значение имеют регулярные занятия лечебной физкультурой, которая обеспечивает сохранение подвижности позвоночника, не позволяя позвонкам срастаться между собой.

Пациенты, регулярно занимающиеся физкультурой, длительно сохраняют относительно хорошее функциональное состояние и способность работать, несмотря на продвинутые стадии заболевания.

Задачи ЛФК при АС

  1. Уменьшение прогрессирования анкилозов (если пациент будет обездвижен, анкилоз наступает быстро)
  2. Профилактика деформаций
  3. Лечение уже наступивших деформаций
  4. Увеличение мышечной силы ослабленных групп мышц
  5. Уменьшение мышечного спазма и болевого синдрома
  6. Развитие правильной компенсации, правильного функционального стереотипа.
  7. Увеличение дыхательной возможности легких.

Независимо от самочувствия каждое утро следует начинать с лечебной гимнастики. Лечебная физкультура нужна и в тех случаях, когда подвижность позвоночника уже резко ограничена и нет надежды на ее восстановление. Она значительно улучшает вентиляцию легких, которая снижается из-за поражения ребернопозвоночных и реберно-грудинных сочленений. Недостаточная вентиляция легких благоприятствует развитию легочных инфекций. Увеличить дыхательную возможность легких можно, если 3-4 раза в день надувать воздушный шарик, и уделять достаточно времени для прогулок на свежем воздухе.

Независимо от самочувствия каждое утро следует начинать с лечебной гимнастики.

Для поддержания правильной осанки с успехом используется массаж мышц спины, физиотерапевтическое лечение. Это позволяет довольно хорошо улучшить самочувствие, уменьшить потребность в лекарствах. Тем не менее, массаж и физиотерапия имеют дополнительное значение и не могут полностью заменить медикаментозное лечение и лечебную физкультуру.

Качество жизни пациентов АС

Несмотря на хроническое течение АС и возможные побочные действия лечения, пациенты АС могут много лет поддерживать активный образ жизни. При нетяжелом течении заболевания продолжительность жизни большинства больных не отличается от общей популяции.

Большинство пациентов с АС испытывают почти постоянно повышенную утомляемость, скованность и боли в различных отделах позвоночника в той или иной степени. В связи с этим важно планировать свой отдых, заботиться о своем здоровье и обращаться к врачу не только тогда, когда самочувствие ухудшается. Постоянный медицинский контроль позволяют врачу выявить любые отклонения и изменения в работе организма, предотвратить осложнения от проводимого лечения, выявить внесуставные поражения других органов и систем.

Независимо от самочувствия каждое утро следует начинать с лечебной гимнастики. Если ваша работа связана с длительным пребыванием в одном положении, необходимо периодически устраивать перерывы для разминки.

Старайтесь сохранять правильную осанку, когда вы стоите, сидите и спите. Это не позволит позвоночнику зафиксироваться в нежелательном положении. Следите, чтобы спина была прямой, плечи развернуты, голова держалась прямо. Сидеть следует ровно, с максимальным разгибанием в поясничном отделе позвоночника. Проверить правильность осанки можно, став спиной к стене - пятки, ягодицы, плечи и голова должны касаться стены одновременно .

Необходимо спать на ровной поверхности и не слишком мягкой постели.

На ранних стадиях лучше привыкать спать без подушки и без валика под голову, чтобы не усиливать шейный лордоз, или спать на животе без подушки. В более продвинутых стадиях если вы спите на спине, пользуйтесь тонкой подушкой или подкладывайте валик под шею. Старайтесь держать во сне ноги прямыми.

При наклонности к сгибательной контрактуре в коленных и тазобедренных суставах следует принимать все меры к их ликвидации (разгрузка при ходьбе, не носить тяжестей, разработка в бассейне, валик под нижнюю 1/3 голени и т.п, палка, костыль.

В развернутой стадии болезни противопоказан бег, контактные виды спорта, статическая нагрузка на позвоночник, но чрезвычайно полезно плавание.

При управлении автомобилем используйте подголовник, поддерживающий вашу шею. Если из-за ограничения подвижности в шее вы испытываете затруднения при парковке, попытайтесь решить эту проблему при помощи зеркал с широким обзором.

Беременность почти не влияет на отдаленный прогноз болезни, но может сопровождаться как обострением АС, так и улучшением.

Сотрудничество с лечащим врачом

Пациенту АС необходимо постоянно наблюдаться у врачаревматолога, который может вас всегда внимательно выслушать и квалифицированно помочь. Это может быть врач вашей районной поликлиники или любого ревматологического центра. Старайтесь регулярно проходить рекомендуемое обследование, аккуратно сохраняйте медицинскую документацию, рентгеновские снимки. Приходя к врачу, готовьте заранее ваши вопросы и пожелания. Обсуждайте любые вопросы изменения лечения, а также использование околонаучных методов лечения. Не стесняйтесь обсуждать некоторые интимные вопросы (например, обострение уретрита или простатита и другие). Если в вашей районной поликлинике есть кабинет лечебной физкультуры и массажа необходимо получить направление туда и заниматься.

Диета

Специальной диеты при болезни Бехтерева не существует. Питание должно быть полноценным, сбалансированным и не приводить к повышению веса, что может увеличить нагрузку на позвоночник и суставы нижних конечностей. Некоторые ученые полагают, что пациентам с ревматическим заболеваниями показана, так называемая, «средиземноморская» диета, которая состоит из морепродуктов, рыбы и большого количества фруктов и овощей, а мясные продукты исключаются.

Курение

Развивающийся при курении хронический бронхит уменьшает вентиляцию легких, которая у больных АС и так снижается из-за поражения ребернопозвоночных и реберногрудинных сочленений. Недостаточная вентиляция легких способствует развитию легочных инфекций. Следует бросить курить, если у вас есть эта вредная привычка и уделять достаточно времени для прогулок на свежем воздухе.

Следует бросить курить, если у вас есть эта вредная привычка

Физиотерапия и санаторное лечение

Физиотерапия считается дополнительным методом лечения АС, ее проведение целесообразно только в условиях стационара или санаторного лечения. При обострении наиболее часто используется электрофорез противовоспалительных препаратов (хлористый литий, хлористый кальций) на пораженную область позвоночника. Отмечается снижение болевого синдрома и скованности после проведения уже первых процедур. При развитии контрактур суставов, тугоподвижности позвоночника применяют нафталанотерапию, грязелечение.

При поражении тазобедренных суставов используется магнитнолазерная терапия или ультразвук с гидрокортизоном.

В период стихания обострения может проводиться санаторнокурортное лечение в специализированных для лечения опорнодвигательного аппарата санаториях (Пятигорск, Сочи, Саки, Мацеста). Хороший эффект можно получить от использования радоновых ванн, занятий ЛФК в бассейне, подводного массажа. Курортное лечение не отменяет проведение назначенной противовоспалительной терапии.

Современные исследования по изучению АС

АС изучается во многих научных центрах мира. Ученые до конца не понимают, что вызывает эту болезнь? В середине 20 века выявлена эпидемиологическая, рентгенологическая и клиническая взаимосвязь между анкилозирующим спондилитом и другими формами спондилоартритов (болезнь Рейтера, артрит при псориазе и воспалительных заболеваниях кишечника). Изучение этой взаимосвязи продолжается до настоящего времени.

Не ясна до настоящего времени роль и взаимосвязь инфекции и генетической предрасположенности в развитии АС. Какие именно микроорганизмы и какую роль играют в развитии заболевания и его обострении? Почему мужчины болеют более тяжело? Продолжаются исследования по поиску генов предрасположенности и геновпротекторов (защищающих от этого заболевания). Почему в некоторых расовых и этнических группах заболеваемость АС встречается чаще, чем в других? Подтверждение безусловного участия в процессе HLAВ27, а также каких-то факторов внешней среды (вероятнее всего микробных), произошло при использовании специальных пород мышей (В27 позитивных), у которых удалось вызвать такие же изменения в позвоночнике и суставах, как у больных АС. Изучаются взаимоотношения между другими генетическими факторами, влияющими на тяжесть и прогрессирование заболевания.

Основная цель современных исследований – это поиск лечения, которое будет эффективно предотвращать или замедлять воспаление в суставах и связках позвоночника и как следствие формирование анкилозов и деформаций позвоночника.

Примерный комплекс обязательных ежедневных упражнений

(комплекс упражнений на каждый день недели можно найти на сайте www.bechterev.info)

Исходное положение (и.п.) – сидя на стуле

  1. Поворот головы вправо, и.п., поворот головы влево.
  2. Подбородком тянемся к середине ключицы, и.п., то же в другую сторону.
  3. Подбородком тянемся к груди, и.п.
  4. Полукруг головой вправо, влево.
  5. Наклон ухом к плечу, и.п., другим ухом к плечу.
  6. Ладонями обхватить локти. Руки параллельно полу. Полукруг подбородком от левого плеча по рукам к правому и обратно.
  7. Подбородком прижаться к шее, затылком тянемся вверх.
  8. Руки на пояс. Лопатки соединить, локти назад, подбородком тянемся вперед. Спина прямая.
  9. Руки в стороны, пальцы сжать в кулак. Подбородком прижаться к шее, соединяем лопатки.

Исходное положение лежа на спине

  1. Руки вверх, стопы на себя, тянемся пятками и руками в разные стороны.
  2. Ноги разведены на край кушетки, стопы на себя, завести правую ногу за левую, потянуться пяткой вперед, исходное положение. То же другой ногой.
  3. Руки вдоль туловища, ноги вместе, с опорой на затылок, руки и пятки поднять таз – прогнуться в и.п.
  4. Поднять голову, подбородком потянуться к животу.
  5. Подбородком прижаться к шее, затылком надавить кушетку и расслабиться.
  6. Руки согнуты в локтях, опираясь на локти, поднять грудь – вдох, опустить – выдох.
  7. Стопы на себя, ноги вместе, руки вдоль туловища. На 8 счетов поднять ноги на 45 град и на 8 счетов – опустить.
  8. Руки за голову, ноги вместе, стопы на себя. Приподнять корпус на 45 градусов, задержаться и опуститься.
  9. Ноги согнуты, руки за голову, поднять таз, прогнуться и опуститься.
  10. Ноги выпрямлены, стопы на себя, руки вдоль туловища. Круговые движения ногами в одну и другую сторону.
  11. Ноги вместе, стопы на себя. Сесть на кушетку, руками потянуться к носкам и медленно лечь.
  12. Два колена поднести к груди, круговые движения в тазобедренных суставах.
  13. Ноги согнуты. Правой стопой обхватить левый голень и водить стопой вверхвниз по голени (от колена до пятки), то же другой ногой.
  14. Согнуть ноги в коленях, выпрямить ноги вверх на 90 градусов, согнуть в коленях и выпрямить ноги. Все упражнения на весу.
  15. Носки тянем, руки вдоль туль туловища, «ножницы».

Исходное положение лежа на боку

  1. Два колена поднести к груди, лбом потянуться к коленам и выпрямляя прямые ноги назад прогнуться.
  2. Стопы на себя. Приподнять две ноги вверх и опустить. Переворот на другой бок через живот.
  3. Махи прямой ногой вперед, назад.
  4. Согнуть ногу к коленном суставе, круговые движения в тазобедренном суставе.
  5. Стопа на себя, подьем прямой ноги вверх

Исходное положение на животе

  1. Руки под лоб, напрягаем ягодицы.
  2. Руки на пояс, поднять корпус, поворот в сторону, посмотреть на пятку. То же в другую сторону.
  3. Руки вдоль туловища, носки тянем, поднимаем прямые ноги вверх держим и опускаем.
  4. Руки в стороны, пальцы сжать в кулак, поднять корпус – прогнуться, соединить лопатки, подбородком тянемся к груди.
  5. Руки согнуты в локтях, опираясь на локти (предплечья), поднять корпус – прогнуться и опуститься.
  6. Руки на пояс, поднять корпус, наклон корпуса вправовлево, опуститься.

Исходное положение - стоя на четвереньках

  1. «Кошечка». Прогнуться корпусом, голову наверх, выгнуться – голову вниз.
  2. Сесть себе на пятки, руками тянемся как можно больше вперед, тазом назад.
  3. Подлезание под забором.
  4. Лежа на животе, носки тянем, руки вперед. Поднять ноги и руки вверх, руками сделать 10 раз ножницы и опуститься.
  5. Лежа на спине ноги согнуты. Руками обхватить колени, раскачаться и сесть на кушетку.
  6. Лежа на спине, руки за голову. Приподнять две ноги на 5 град, корпус на 45 град, задержаться и опуститься.
  7. Стоя спиной к стене, прогибаемся назад.
  8. Стоя боком к стене – наклоны к стене.
  9. Стоя, повороты корпусом назад в одну и другую.
  10. Стоя руки на пояс, круговые движения корпусом.
  11. Стоя, махи руками и ногой назад стороны.

«Анкилоз» - означает становиться неподвижным или ригидным; «спондил» - означает позвоночник; «ит» - означает воспаление.

При анкилозирующем спондилите возникает воспаление вне сустава, в тех местах, где связки и сухожилия прикрепляются к кости, тогда как при большинстве форм , воспаление затрагивает внутреннюю часть сустава. Это заболевание обычно затрагивает небольшие суставы между позвонками и уменьшает подвижность этих суставов. Таким образом, основной особенностью воспаления суставов является постепенное ограничение их подвижности с образованием анкилозов (сращений костей друг с другом). Одновременно происходит окостенение связок, укрепляющих позвоночник. В результате позвоночник может полностью утрачивать свою гибкость.

Анкилозирующий спондилит - хроническое (то есть продолжительное, длительное) состояние, но в большинстве случаев симптомы умеренно выражены. С вовремя поставленным диагнозом и надлежащим лечением боль и скованность при анкилозирующем спондилите могут быть минимизированы, а недееспособность и деформации, значительно уменьшены или даже предотвращены.

Анкилозирующий спондилит это системное заболевание из группы ревматических артритов, то есть при этом отмечается воспаление не только в области межпозвоночных суставов, но и в других тканях. Это означает, что воспаление может затронуть и другие суставы (бедренные, плечевые, коленные или стопы), а также ткани глаза, почек, сердца и легких.
Анкилозирующий спондилит обычно поражает молодых людей 13 - 35 лет (средний возраст 24 года), но может появиться в старшей возрастной группе. Мужчины поражаются приблизительно в три раза чаще, чем женщины.

Каковы причины анкилозирующего спондилита?

Как и при других формах артрита, причина не известна, но не отрицается наследственный фактор (ген HLA B27 находят у 90 % людей с анкилозирующим спондилитом, хотя наличие гена не означает, что у Вас разовьется анкилозирующий спондилит).

Симптомы анкилозирующиго спондилита

Обычно заболевание развивается постепенно, появляются небольшие боли в пояснице, которые со временем усиливаются и распространяются на другие отделы позвоночника. Боли бывают стойкие и лишь на время уменьшаются после приема лекарств. Обычно рано утром скованность и боль в пояснице выражены сильнее.

Постепенно появляется ограничение подвижности позвоночника, что порой происходит незаметно для самого больного и выявляется только при специальном обследовании врачом. Иногда боли бывают очень слабыми или даже отсутствуют, а единственным проявлением болезни является нарушение подвижности позвоночника. Изменения позвоночника распространяются обычно снизу вверх, поэтому затруднения при движении шеи появляются довольно поздно. В некоторых случаях ограничения движений и боли в шейном отделе позвоночника наблюдаются с первых лет заболевания.

Боль не всегда ограничена спиной. У некоторых людей время от времени боль возникает в груди.

Наряду с уменьшением гибкости позвоночника ограничивается подвижность суставов, связывающих ребра с грудными позвонками. Это приводит к нарушению дыхательных движений и ослаблению вентиляции легких, что может способствовать возникновению хронических легочных заболеваний.

У некоторых больных помимо изменений позвоночника появляются боли и ограничение движений в плечевых, тазобедренных, височно-нижнечелюстных суставах, реже боли и припухание суставов рук и ног, боли в грудине. Эти явления могут быть умеренными и непродолжительными, но в ряде случаев они отличаются стойкостью и протекают довольно тяжело. Одна сторона обычно более болезненная, чем другая.

Боль и скованность увеличение после длительных сидячих периодов, и это состояние может быть прервано сном до начала утренней боли и скованности.

В отличие от артритов при других заболеваниях, воспаление суставов при анкилозирующем сподилите редко сопровождается их разрушением, но способствует ограничению подвижности в них.

Диагностика

Учитывают симптомы заболевания, обязательно делают рентгенографию костей и суставов (в первую очередь костей таза, где видны самые первые проявления заболевания). В некоторых случаях делают анализы крови на HLA B27 ген.

Диагноз является часто трудным на ранних стадиях или в легких случаях. Диагноз подтверждается рентгеновскими снимками, но потому что изменения в суставах возникают через несколько лет заболевания, что может говорить о том, что невозможно сделать определенный диагноз первоначально.

Лечение

В настоящее время нет никакого специфического лечения для анкилозирующего спондилита, но есть много видов терапии для каждого человека, которые позволяют контролировать симптомы и повышают качество жизни пациентов.

Основной задачей лечения является уменьшение болей и сохранения подвижности позвоночника, обеспечить правильное положение позвоночника насколько это возможно.

Возможность работы

Люди с анкилозирующим спондилитом способны к выполнению большинства типов работы. Идеальное занятие - то, которое позволяет чередовать периоды сидения, стояния и ходьбы, в то время как постоянно сидячая работа не является подходящей для таких пациентов.

Прогноз

По мере старения позвоночник становится менее подвижным, а если человеку больше 50 лет, и он болеет анклиозирующим спондилитом, эта потеря подвижности выражена еще больше. Кроме того, анкилозирующий спондилит может быть разной степени тяжести, и невозможно предсказать, насколько будет потеряна подвижность позвоночника.

Если следовать индивидуально подобранной грамотным специалистом программе комплексного лечения, то последствия анкилозирующего спондилита, мешающие нормальной жизни, можно свести к минимуму.

Что можете сделать вы?

Пациенты, которые хорошо информированы о своем заболевании и ведут правильный образ жизни, отмечают меньше болей, реже посещают врачей, более самоуверенны и остаются более активными, несмотря на болезнь.

Очень большое значение имеют регулярные занятия лечебной физкультурой. Она обеспечивает сохранение подвижности позвоночника, не позволяя позвонкам срастаться между собой. Пациенты, регулярно занимающиеся физкультурой, длительно сохраняют относительно хорошее функциональное состояние и способность работать, несмотря на продвинутые стадии заболевания.

Что можете сделать врач?

Врач проведет тщательный осмотр, возьмет все необходимые анализы и инструментальные исследования. Иногда минимальные изменения при болезни видны на рентгеновских снимках, в то время как внешне заболевание никак не проявляется. Тогда врач сможет вовремя поставить Вам диагноз и предотвратить нежелательный, инвалидизирующий исход заболевания.

Анкилозирующий спондилит — форма серонега­тивных спондилоартропатий, для которых характерно хроническое воспа­ление крестцово-подвздошных суставов, поражение позвоночника, глаз, кишечника и сердца.

Распространенность анкилозирующего спондилита в различных популяциях варьирует от 0,1% (в некото­рых африканских и эскимосских популяциях), 0,5-1,0% (среди представителей белой расы в Великобритании и США) и до 6% (у коренных американцев хайда в Северной Канаде). Распространенность в основном, но не исключительно отражает распространенность лейкоцитарного антигена человека НLА-В27 в различных популяциях. Поскольку опубликовано мало популяционных обзоров, большая часть доступных данных была получена из отдельных обзоров больниц, а также исследований по другим родственным спондилоартритам.

Анкилозирующий спондилит в большей степени распространен среди муж­чин, соотношение мужчины/женщины составляет приблизительно 2:1. Картина болезни у мужчин и женщин несколько различается, но в более ранних публика­циях это неравенство было преувеличено, вплоть до недооценки состояния жен­щин, у многих из них диагностика была запоздалой. Некоторые исследова­тели предположили, что, если основываться на популяционных данных, истинное соотношение полов приближается к единице.

Причины

Несмотря на значительные достижения в последние годы, этиология анкилозирующего спондилита оста­ется неясной. Очевидно участие сильного мультигенного наследственного ком­понента, хотя почти во всех популяциях чаще всего эта патология ассоциирована с НLА-В27, Проведенные исследования показали, что сама молекула НLА-В27 играет ключевую роль, при этом центральным в механизме патогенеза является участие в презентации микробных пептидов антигенов главного комплекса гистосовместимости (МНС) класса I. Существует также предположение об участии инфекционных механизмов раз­вития анкилозирующего спондилита.

Симптомы

Поражение опорно-двигательного аппарата

К основным скелетно-мышечным нарушениям, связанным с анкилозирующим спондилитом, относят сакроилеит, синовит и энтезит (воспаление участка соединения сухожилия с костью).Сакроилеит, самая частая первичная характерная особенность этой патоло­гии, сопровождается болью в ягодицах, обычно неодинаковой между левой и правой стороной.

Типичным поражением глаз есть острый передний увеит, обычно одно­сторонний. У пациентов отмечают покраснение и болезненность глаз, они страдают от светобоязни.Меньшая часть (10-15%) пациентов имеют выраженную воспалитель­ную болезнь кишечника.

Анкилозирующий спондилит обычно дебютирует в юности. Развитие болезни сопровождается прогрессирующей скованностью позвоноч­ника, анкилозом нескольких или всех суставов позвоночника, наблюдающимся приблизительно у двух третей пациентов через несколько лет течения болезни. Больные с длительной тяжелой болезнью находятся в группе повышенного риска преждевременной смерти, но обычно продолжительность жизни таких пациен­тов близка к норме. При анкилозирующем спондилите присутствуют многие особенности, характерные для артритов, связанных с псориазоми реактивным артритом. Вместе эти болезни относят в группу спондилоартритов и иногда называют серонегативными спондилоартропатиями (серонегативными - потому что они не ассоциированы с ревматоидным фактором). Типичный спондилит может присутствовать при любом спондилоартрите.

Поражение позвоночника при анкилозирующем спондилите редко появляется до 16-18 лет. До этого воз­раста у детей может развиться олигоартрит (обычно припухлость коленного или плюснефалангового сустава), который иногда связан с иритом или энтезитом. Ювенильный анкилозирующий спондилит отличается тем, что он не поражает позвоноч­ник. У многих больных симптомы проявляются в начале третьего десятилетия жизни; средний возраст начала заболевания составляет 26 лет. Хотя болезнь редко начинается после 40 лет, диагностика нередко бывает запоздалой и диагноз нередко устанавливается в более старшем возрасте. Ранние проявления болезни часто слабые.

Первым проявлением болезни обычно бывает в спине, которая начинается исподволь, сохраняется несколько месяцев, усиливается после отдыха и уменьшается после физической активности. Характерна вечерняя боль. При развитии сакроилеита, наиболее характерного начального признака этой болезни, возникает боль в ягодицах, которая различается по интенсивности между правой и левой сторонами. Эта боль иногда иррадиирует вниз по бедру, но никогда не распространяется ниже коленного сустава. Хотя клинический осмотр как средство диагностики сакроилеита ненадежен, у некоторых пациен­тов может быть выявлена боль в ягодицах при твердом нажатии обеими руками на крестец в положении больного лежа на животе. У меньшей части пациен­тов анкилозирующий спондилит начинается с олигоартрита или энтезита, часто поражающего пятку или с болью в тазобедренном суставе, связанной с агрессивным синовитом. Утомляемость, частый и неприятный симптом, может быть вызвана нарушени­ем сна из-за боли и скованности. К другим общим проявлениям относят потерю массы тела и лихорадку. Плохому самочувствию также способствует явная или субклиническая депрессия, сопровождаемая потерей либидо и сниженной рабо­тоспособностью.

Типично восходящее распространение дискомфорта и скованности в течение лет, что вызывает прогрессивную боль, ограничение движений в позвоночнике. Один из первых клинических признаков - исчезновение пояс­ничного лордоза. Прогрессирование изменений позвоночника сопровождается вовлечением позвоночно-реберных суставов (снижая объем движений при дыхании) и шейного отдела позвоночника (с ограничением подвиж­ности шеи). Вовлечение грудного отдела позвоночника может ассоциироваться с болями в переднем отделе грудной клетки и болезненностью хряща грудины и ребер, что особенно беспокоит пациентов. Поздний остеопороз приводит к пере­ломам позвоночника и других костей, но его развитие можно предотвратить соот­ветствующим лечением. Переломы позвоночника чаще возникают у больных имеющих тяжелую форму ригидности. Асептический спондилодисцит может воз­никать у пациентов с анкилозирующим спондилитом, особенно в грудном отделе позвоночника.

Главным симптомом анкилозирующего спондилита является воспаление энтезисов - участков при­крепления сухожилий к кости. Такие воспалительные изменения перво­начально приводят к появлению остеопении или литических повреждений на рентгенограммах, но впоследствии кость формирует новый, более поверхностный энтезис, который развивается в выявляемый с помощью рентгенологического исследования костный нарост или шпору. В позвоночнике энтезит возникает в местах прикрепления капсул и связок, в области межпозвоночных и реберно-позвоночных суставов, также поражая участки прикрепления межостистых и паравертебральных связок.

Энтезит является основной причиной боли, скованности и ограничений в крестцово-подвздошных суставах и других суставах позвоночника. Эта патология также наблюдается на других участках, вызывая потенциально неприятные сим­птомы. Такие изменения чаще всего затрагивают подошвенную фасцию и участки прикрепления ахиллова сухожилия, что вызывает боль в пятке, приводящую к инвалидизации. Подошвенный фасциит обычно вызывает формирование рыхлой пяточной шпоры, которая видна на рентгенограммах пятки через 6-12 месяцев. Подобные повреждения могут возникнуть вокруг таза, реберно-хрящевых сочленений, бугристости большеберцовой кости и в других участках, вызывая выраженную локальную боль. Более широко распространенные диф­фузные повреждения приводят к скрытой скованности и генерализованному дискомфорту. Грудная и реберно-хрящевая боль также отражает комбинацию локального энтезита и иррадиирующую боль от грудного отдела позвоночника. Это часто вызывает боль в груди, которую необходимо отличать от ишемии мио­карда.

Воспаление крестцово-подвздошных суставов чаще развивается в возрасте 20-30 лет, вызывая двусторон­нюю или иногда одностороннюю боль в ягодицах, усиливающуюся после отды­ха и иногда при ношении тяжестей. Изменения преимущественно затрагивают нижнюю переднюю (синовиальную) часть крестцово-подвздошных суставов и связаны с околосуставной остеопенией и остеитом. Эти нарушения приводят к появлению на рентгенограмме расширения крестцово-подвздошного сочле­нения. Энхондральное окостенение как следствие остеита вызывает появление при рентгенологическом исследовании эрозий вдоль нижней части крестцово- подвздошных суставов. Остеит проявляется в виде увеличенного содержания воды в смежной кости, что видно при проведении магнитно-резонансной томо­графии (MPT). МРТ - ценный метод визуализации для оценки воспаления как в крестово-подвздошных суставах, так и в позвоночнике. Часто такое иссле­дование может помочь при постановке диагноза в ранней стадии. Капсульная энтезопатия. наблюдающаяся на переднем и заднем участке сустава по его длине, приводит к оссификации слоев, которые в конечном счете полностью затеняют сустав на стандартных рентгенограммах, проявляясь в виде анкилоза крестцово- подвздошного сочленения.

Периферический синовит при анкилозирующем спондилите отличается распределением пораженных суставов, а не различиями в изменениях. Гистологически и иммуногистохимически синовит неотличим от воспаления синовиальной обо­лочки при ревматоидном артрите. Синовит периферических суставов может предшествовать, сопровождать или возникать после появления симптомов со стороны позвоночника. Обычно поражаются тазобедренные, коленные, плюсне-фаланговые и голеностопные суставы. За исключением плечевых, суставы верх­них конечностей почти никогда не поражаются при анкилозирующем спондилите, особенно при отсутствии псориаза. В отличие от ревматоидного артрита синовит периферических суставов обычно олигоартикулярный, часто асимметричный и часто скорее эпизодиче­ский, чем персистирующий. Эрозии, особенно плюснефаланговых суставов, при­водят к подвывихам и деформации. Вовлечение периферических суставов сходно с таковым при других спондилоартритах.

Поражение височно-нижнечелюстных суставов приводит к ограничению спо­собности открывать рот и дискомфорту при жевании. Дактилит вызывает боль в одном или нескольких пальцах ноги, длящуюся в течение месяцев.

Поражение глаз

Острый передний увеит (ирит) развивается приблизительно у одной трети пациентов с анкилозирирующим спондилитом, может быть рецидивирующим. Типичная карти­на - перемежающееся одностороннее воспаление глаза, характеризующееся болью, покраснением, слезотечением, светобоязнью и затуманенностью зрения Возникновение увеита обычно не совпадает с обострениями артрита. Нелеченное или неадекватно пролеченное воспаление радужной оболочки быстро приводит к формированию рубцовых изменений, реформации зрачка и ухудшению зрения. Красные, воспаленные, сухие глаза или расплывчатое зрение у больного анкилозирующим спондилитом тре­буют срочного осмотра .

Приблизительно у 60% пациентов с анкилозирующим спондилитом присутствуют субклинические изменения в тонком или толстом кишечнике. Существует предположение, что эти изменения могут быть связаны с патоге­незом, но их истинное значение неизвестно. Связь между анкилозирующим спондилитом и заболеваниями кишечника косвенная, поскольку изменения при воспалительной активности каждой болезни происходят независимо. Однако при изменениях со стороны кишечника (диарея и абдоминальный дискомфорт, с кровью или без либо при наличии слизи) необходимо дополнительно обследо­вать больного.

У небольшого числа больных с анкилозирующим спондилитом были зарегистрированы отклонения сердеч­ной проводимости и миокардиальная дисфункция. Аортит с расширением кольца аортального клапана и аортальной регургитацией выявлен приблизительно у 1% пациентов. Риск возникновения аортальной недостаточности и нарушении сердечной проводимости возрастает с увеличением возраста, продолжительности болезни.

Приблизительно у 1% пациентов развивается прогрессивный фиброз верхней доли легких. Из-за ригидности грудной клетки больной неспособен полностью расправить грудь, что вызывает небольшое нарушение функции легких, но редко приводит к недостаточности вентиляции из-за компенсации благодаря большему участию диафрагмы.

Корешковые боли могут возникать в шее, особенно при наличии выраженной сгибательной деформации. Перелом позвоночника со смещением после относительно незначительной травмы приводит к возникновению неврологической симптоматики, включая квадриплегию, которая отмечается также при спонтанном подвывихе атланго-осевого сустава. Подвывих также приводит к тяжелой в области затылка. Слабость в ногах иногда возникает из-за синдрома конского хвоста, обычно связанным с развитием дуральной эктазии, выявляемой с помощью МРТ.

Поражение кожи

В различных исследованиях у 10-25% пациентов наблюдаются псориатические изменения, сопутствующие типичному анкилозирующему спондилиту.

Диагностика

Самым полезным диагностическим тестом считают рентгенографию крестцово-подвздошных суставов. При диагностике на ранних этапах течения болезни полезны данные МРТ.

Ключевой особенностью пациентов с анкилозирующим спондилитом является поражение позвоночника и суставов, видимое на рентгенограммах. По определению, все пациенты, соответствующие нью-йоркским критериям, имеют при­знаки сакроилеита на рентгенограммах. Однако приблизительно у 30% больных не развивается рентгенологически выявляемое повреждение позвоночника. Если после продолжительной болезни (приблизительно 10 лет) у пациентов не раз­виваются изменения позвоночника, маловероятно, что они появятся вообще. С другой стороны, пациенты с поражением позвоночника склонны к развитию более выраженных изменений.

Наиболее широко применяемая техника визуализации - рентгенография. Однако все чаше назначают также МРТ и . Характерными особенностями крестцово-подвздошных суставов на рентгенограммах являются псевдорасширенные суставные щели, склероз, эрозии и анкилоз. В поздних стадиях присутствует полный анкилоз сустава. У крестцово-подвздошного сочленения слож­ная, нерегулярная анатомия; компьютерная томография (КТ) позволяет послойно исследовать сустав, что может быть полезно, когда возникают сомнения в при­сутствии сакроилеита. В позвоночнике обнаруживаются многие изменения: квадратизация позвонков, склероз, эрозии, синдесмофиты, костное соединение и спондилодисцит. Синдесмофиты характеризу­ются осевым ростом, который приводит к образованию «мостиков » между позвонками. Для постановки диагноза методом выбора остается рент­генография. Однако, если при серьезном подозрении на присутствие болезни с помощью рентгенологического исследования не удается подтвердить диагноз, дополнительную информацию дает МРТ крестцово-подвздошных суставов и позвоночника. В отличие от обычных рентгенограмм МРТ способна выявить воспаление, а не просто результат его действия на кости. Среди методик МРТ для определения воспаления, предпочтителен метод инверсионного восстановления с коротким временем инверсии - STIR. МРТ также полезна в визуали­зации энтезита, например пятки или места крепления ахиллова сухожилия.

Как и при многих других болезнях, при которых этиология определена не ясно (например, с помощью выявления специфического патогена), диагноз анкилозирующего спондилита дол­жен опираться на комбинацию клинических особенностей, рентгенологических данных и результатов лабораторных исследований. Для анкилозирующего спондилита нет никаких установ­ленных диагностических критериев, с другой стороны, доступны классифика­ционные критерии, используемые в научных исследованиях. Наиболее широко используются модифицированные нью-йоркские критерии, но хотя они полезны в развернутой стадии, в значительной степени зависят от наличия признаков сакроилеита, выявляемых с помощью рентгенологического исследо­вания, что снижает их информативность на ранних этапах болезни,

Роль HLA-B27 в диагностике анкилозирующего спондилита в настоящее время изучается. HLA-B27 долго не рекомендовали в качестве диагностического теста. Однако в определенных клинических ситуациях, когда существует значительное подозрение на спондилоартрит, исследование HLA-B27 может играть важную роль. Сейчас в различные наборы критериев включен только сакроилеит, выявляемый с помощью рентгенологического исследования. Однако МРТ-исследования подтверждают присутствие воспаления даже до возникновения рентгенологического доказательства деструктивных изменений сустава и помо­гают установить диагноз в ранних стадиях.

Лечение

Для лечения анкилозирующего спондилита применяют разнообраз­ные методы, включая физиотерапию и обучение пациента, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), базисные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды, а также ингибиторы фактора некроза опухоли.

Часто для облегчения состояния, улучшения функции и потенциальной модификации прогрессирования болезни необходимы комбинированные подходы к лечению. Краеугольный камень лечения анклозирующего спондилита - физиотерапия и .

Чаще всего для лечения анкилозирующего спондилита используется индометацин. Ингибиторы фактора некроза опухоли (этанерцепт, инфликсимаб и адалимумаб) показали высокую эффективность у большинства пациентов. У пациентов с сопутствующим воспалительным заболеванием кишеч­ника для ингибирования ФНО предпочтительно использовать моноклональные антитела (либо инфликсимаб, либо адалимумаб). Недавно цель лечения анкилозирующего спондилита переросла от обеспечения только симпто­матического облегчения до обеспечения выраженного клинического ответа и потенциальной модификации болезни. Ни один метод не может скорректиро­вать все нарушения. Часто для облегчения симптомов, улуч­шения функции и потенциальной модификации прогрессирования болезни требуются комбинированные подходы к терапии.

Физиотерапия, лечебная физкультура и обучение пациента

Краеугольный камень лечения анкилозирующего спондилита - физиотерапия, лечебная физкультура и обучение пациента на фоне регулярного приема препаратов. Однако существующие данные исследований в отношении того, какой подход наиболее уместен, противоречивы. Групповые физические упражнения в больнице более эффективны, чем программа упражнений, разработанная для выполнения в домашних условиях. Программы SPA-терапии, которые применяются дополнительно к стандартной медикаментозной терапии и лечебной физкультуре, оказывают дополнительное благотворное воздействие на клинический ответ, но повышают стоимость лече­ния. Ограниченный диапазон движений и кифоз позвоночника вносят большой вклад в развитие заболевания, а регулярная индивидуально разработанная про­грамма физических упражнений имеет большое значение для поддержания функ­циональной активности и осанки. Длительные периоды неподвижности, включая путешествие на автомобиле или самолете, необходимо максимально ограничить и чередовать с перерывами, в ходе которых можно часто делать упражнения на растяжку. Предпочтительно спать на маленькой подушке и лежать в вытяну­том положении.

Медикаментозное лечение


Амитриптилин

Частыми признаками анкилозирующего спондилита выступают нарушения сна и утомляемость. При приеме этого препарата наблюдают­ся улучшение сна и снижение активности болезни при минимальных побочных эффектах. Пациенты с выраженной скованностью и мышечными судорогами могут ответить на комбинацию НПВП, анальгетиков и миорелаксантов, особенно при введении физиотерапии.


НПВП

Доказано, что нестероидные противовоспалительные препараты, обычно про­писываемые в качестве терапии первой линии, эффективны для облегчения осе­вых и периферических симптомов (включая артрит и энтезит). Индометацин - наиболее часто прописываемый НПВП для лечения анкилозирующего спондилита, но по эффективности с ним сравнимы и другие НПВП. Пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением, частыми побочными эффектами и прогрессированием болезни несмотря на лечение может понадобиться добавление к НПВП других препа­ратов. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 следует назначать больным с противо­показаниями для приема обычных НПВП и без сердечно-сосудистых факторов риска.

Глюкокортикоиды

Имеют ограниченную эффективность при лечении анкилозирующего спондилита. При проведении корот­кого курса лечения глюкокортикоидами боли в позвоночнике и припухлость периферических суставов могут уменьшаться, но длительное применение ассо­циируется со значительными нежелательными явлениями, включая остеопороз и переломы позвоночника. Острый передний увеит - единствен­ное проявление анкилозирующего спондилита, которое эффективно отвечает на местное лечение глюкокор­тикоидами. Для предотвращения осложнений (формирование синехий между радужной оболочкой и хрусталиком) важно провести быструю оценку и лечение увеита комбинацией глюкокортикоидных глазных капель и мидриатиков.

Другие препараты

Памидронат - вводимый внутривенно бисфосфонат. В нескольких исследова­ниях показано влияние бисфосфонатов на метаболизм костной ткани, воспаление и иммунную регуляцию. Ежемесячное введение памидроната снижает активность болезни, обеспечи­вает улучшение функционального статута, показателей общей оценки и увеличе­ние подвижности позвоночника. Самыми частыми побочными эффектами такой схемы лечения были боли в мышцах и суставах после первого введения, а также временная лимфопения.


Талидомид
- производное глутаминовой кислоты, которая обладает про­тивовоспалительным и иммуномодулирующим действием, включая снижение синтеза ФНО. В раннем исследовании этого препарата, проведенном во Франции, показано уменьшение клинических симптомов и острофазовых показателей. Переносимость и побочные эффекты талидомида значительно варьируют в разных исследованиях, что может быть обусловлено различиями дозировок. К частым побочным эффектам относят сонливость, головокружение, головную боль, тошноту, рвоту и парестезии.

Сульфасалазин это производное салициловой кислоты, прием которого в дозе от 2 до 3 г в день в течение нескольких месяцев дает положительную динамику клинических и лабораторных показа­телей, включая тяжесть и продолжительность утренней скованности и боли. При приеме сульфасалазина отмечены незначительные изменения общего само­чувствия, острофазовых показателей и подвижности позвоночника.


Метотрексат
в ограниченных доступных исследованиях метотрексата показано небольшое улучшение при лечении анкилозирующего спондилита. Отдаленные результаты лечения метотрексатом не изучались.


Биологические агенты

В настоящее время нет доказательств, что обычные методы лечения фактически изменяют прогрессирование болезни. Накапливается большой объем данных, которые демонстрируют клини­ческую эффективность блокирования ФНО. Во многих исследованиях показано, что в развитии воспаления при анкилозирующем спондилите ключевую роль, вероятно, играет ФНО-а. После ряда рандомизированных контролируемых клинических испытаний три ингиби­тора ФНО либо одобрены для лечения, либо до сих пор исследуются - этанерцепт, инфликсимаб и адалимумаб.

Этанерцепт

Это растворимый гибридный белок. Механизм действия препарата заключается в связывании растворимых форм ФНО-а и, таким образом, предотвращении взаимодействия цитокина с рецеп­торами на поверхности клетки. Этанерцепт применяют в дозе 50 мг подкожно раз в неделю (либо 25 мг дважды в неделю). Пациенты показали быстрый и длительный ответ по четырем первичным показателям: продолжительности утренней скованности, ночной боли, общей оценке пациента и функциональному индексу. Улучшались также вторичные параметры, включая подвижность позвоночника и грудной клетки, энтезит и острофазовые показатели. Самыми частыми побочными эффектами были кожные реакции в местах инъекций и легкие инфекции.

Инфликсимаб

Это химерные моноклональные антитела, которые связывают как раство­римые, так и связанные с клеткой формы ФНО-а. При анкилозирующем спондилите инфликсимаб обычно дается в немного более высокой дозе, чем при ревматоидном артрите: 5 мг/кг внутривенно вначале (на второй и шестой неделе) — потом каждые шесть недель.

Адалимумаб

Это полностью человеческие моноклональные антитела, которые ингиби­руют ФНО. Обычная доза составляет 40 мг и вводится подкожно раз в две недели. Лечение адалимумабом дает значительное уменьшение активности болезни, концентрации острофазовых показателей, боли и утренней скованности.

Пациент должен принять и понимать вероятность риска и успеха длительной или потенци­ально пожизненной терапии ингибиторами ФНО и неизвестного влияния на беременность и кормление.

Хирургическое вмешательство

Ортопедические методы также оказались очень аффективны у пациентов с проявлениями анкилозирующего спондилита, нарушающими нормальную жизнедеятельность пациента (в частности, при тяжелой боли). Болезнь часто поражает тазобедренный сустав, что указывает на более тяжелую форму и худший прогноз. Дополнительно к этому развивающийся кифоз приводит к значительному нарушению функции и инвалидизации больного. Хирургическое вмешательство - эндопротезирование тазобедренного сустава, остеотомия и фиксация — значительно улучшает под­вижность суставов и качество жизни. Именно поэтому больному пока­зана консультация .

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург