Эндогенными называют инфекции, возбудители которых изначально находятся в организме человека и не представляют опасности в обычных условиях. Заражение же происходит при стечении обстоятельств.
В современном мире не существует абсолютно безопасной среды, и человеческий организм постоянно подвергается различным опасностям. Эндогенная инфекция это процесс активизации уже присутствующего в организме человека, но ранее не представляющего угрозы возбудителя.
Эндогенные инфекции выступают отдельным видом патологий, каждая из которых – аутоинфекция. То есть та, которая находится в организме еще до полноценного заражения. Конечно, человек может всю жизнь быть просто носителем инфекционного возбудителя, но существует и риск наступления «активной» фазы.
Человеческий организм постоянно контактирует с различными микроорганизмами, часть из которых – это источники эндогенной инфекции. Сами по себе они не представляют особой опасности для здоровья и жизни человека, ведь до возникновения определенных обстоятельств находятся в так называемом «спящем» режиме.
Самым частым фактором, который вызывает заражение организма инфекционными возбудителями и может привести к их активизации, выступает хирургия. Сами по себе эти микроорганизмы достаточно слабы и не способны в одиночку поразить организм, а после проникновения инфекции в рану происходит процесс тотального заражения.
Эндогенный путь распространения «хирургической инфекции», как ее прозвали в народе, довольно широко распространен и требует особого внимания еще до начала планового хирургического вмешательства. В противовес эндогенным выступает , заражение которой происходит сразу извне.
Основная причина заболеваний этого типа – ослабленный иммунитет, который “сдается” под действием облигатно-патогенных микробов. Они находятся в организме человека на протяжении всей жизни, но, пока защитные силы активны, не причиняют вреда.
Пути распространения инфекции
Стоит помнить, что инфицирование может произойти задолго до перехода заболевания в активную фазу и возникновения клинических симптомов. Поэтому еще до проведения плановых операций стоит провести диагностику организма с целью выявления возможных эндогенных инфекций.
Для эффективного предотвращения заражения организма очень важно знать источник инфицирования и возможный путь распространения возбудителя. Локализацию обитания микробов называют источником инфекции, а путь передачи – непосредственно путем инфицирования организма.
Сами же источники инфекции бывают двух видов:
- эндогенные;
- экзогенные.
Первый тип относится к собственным инфекциям организма, то есть заражение условно безопасными микроорганизмами происходит вследствие снижения активности иммунной системы. Вторые же, экзогенные инфекции включают в себя все типы заражений:
Кроме того, существуют случаи смешения эндогенного и экзогенного типов. То есть, заражение происходит экзогенным путем (извне), но инфекция остается в “спящем” виде до определенных обстоятельств. Такую инфекцию можно считать эндогенной, поскольку возбудитель живет в организме еще до развития процесса активного заражения.
Локальным расположением инфекции может выступать кожа человека, ротовая полость и желудочно-кишечного тракт, органы дыхательной системы. В дальнейшем “расширение” инфекциионного очага происходит тремя путями:
- кровь;
- лимфа;
- прямое заражение.
Первые два типа довольно ясны, а вот последний немного непривычный. Прямое заражение может возникать лишь в случае открытых ран и при отсутствии необходимого ухода в послеоперационный период.
Основными причинами возникновения такого вида заболеваний могут быть возбудители, находящиеся на покровах или непосредственно внутри организма. Самые распространенные очаги:
- воспалительные процессы на коже;
- инфекции пищеварительной системы;
- инфекционные заболевания органов дыхания;
- воспаления урогенитальной системы;
- криптогенные инфекции.
Так как организм ослабевает после хирургического вмешательства, его природная иммунная защита снижается, что и дает возможность развития для иных инфекций. Очень важно диагностировать и проводить профилактические мероприятия еще до проведения плановой операции.
Диагностика и профилактика
Диагностирование различных эндогенных инфекций проводится одновременно с предоперационным обследованием. Для составления полной клинической картины проводят разнообразные исследования:
В случае любого, хоть малейшего, инфекционного заболевания проведение планового хирургического вмешательства строго запрещено до полного устранения воспалительного процесса. Во время различный эпидемий и вспышек вирусных заболеваний стоит особо следить за первоначальным состоянием оперируемых пациентов и не допускать случаев заражения.
Если же инфекционное заболевание уже устранено, то следует отложить проведение операции на две недели после полного избавления от инфекции.
Конечно, при оказании экстренной помощи и речи не идет о том, чтобы отложить операцию. Тогда следует назначить параллельно курс дополнительных препаратов, направленных на борьбу с заражением.
Профилактика экзогенной и эндогенной инфекций состоит в полном исключении возможности заражения. Для этого проводят диагностику с целью выявления и полной ликвидации патологических очагов в организме. Далее, назначают терапевтический курс, направленный на улучшение общего состояния и функционирования иммунной системы человека. Последним основным пунктом выступает устранение любых возможных микроорганизмов, находящихся в области проведения операционного вмешательства. Правильный уход в послеоперационный период также важен для выздоровления, ведь развитие вредоносных микроорганизмов активно происходит в мертвых тканях.
Для предотвращения послеоперационных инфекционных заболеваний назначают антибактериальную терапию, направленную на борьбу с любыми возбудителями воспалительных процессов и инфекционных заболеваний.
Дополнительно рекомендуют провести курс иммуностимулирующей терапии. В особых случаях назначают гипериммунные препараты и антистафилококковую сыворотку. Все это направлено на стимуляцию собственной иммунной системы человека и ее временное замещение.
Другие очаги эндогенного инфицирования: Воспаление верхнего слоя эпидермиса, обусловленное появлением фурункулов, экзем, карбункулов и других заболеваний дерматологического характера; Инфицирование ЖКТ путем наличия ряда хронических заболеваний: кариеса, воспаления поджелудочной железы, холецистита, халангита; Заболевания органов дыханий: гайморит, бронхит, воспаление легких; Воспалительные процессы мочеполовой системы (простатиты, циститы); Очаги инфицирования неизвестного генеза.
Пути лечения эндогенной инфекции
Подразумевают соблюдение профилактических мероприятий, путем соблюдения требований личной гигиены. При диагностировании инфицирования организма эндогенным путем, следует внимательнее относиться к своему организму, своевременно обеззараживать свежие ранки и при подозрении на инфекции обращаться в медицинское учреждение за помощью.Вывод
Эндогенному пути проникновения инфекции в рану , способствует небрежное отношение пациента к своему организму, и игнорирование лечения заболеваний ему способствующих. Указанный тип инфицирования, приводит к быстрому размножению микроорганизмов во внутренних органов, что нарушает их полноценную работоспособность.Асептика - это совокупность методов и приемов работы, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану, в организм больного, т.е. создание безмикробных стерильных условий работы путем организационных мероприятий, активно обеззараживающих химических средств, а также технических и физических факторов.
Задача асептики – не допустить попадание инфекции в рану.
Методы Асептики проистекают из Антисептики
^ Признаки воспаления:
Общие: общее повышение температуры, слабость, головная боль
Местные: боль, краснота, припухлость, местное повышение t, нарушение функций
^ Пути проникновения возбудителей инфекции в рану. Мероприятия по профилактике хирургических инфекций
экзогенный путь (из внешней среды): воздушно-капельный (из воздуха);контактный (из того, что контактирует с работой)имплантационный (через шовный материал, например кетгут)
эндогенный путь (инфекция находится у больного), например инфекция кожных покровов, во внутренних органах: гематогенный (с кровью), лимфогенный (с лимфой)
Проветривание
Применение бактерицидных ламп
Все, что соприкасается с раной должно быть стерильно
Термическая стерилизация – обжигание
Кипячение
Обработка в автоклавах
Холодная стерилизация)хим. Веществами)
Радиационная (лучевая, альфа и бета лучи)
Антисептика: определение, виды. Антисептические вещества, применяемые при оказании первой медицинской помощи
Виды
Механическая – удаление микроорганизмов с помощью каких-то механических методов (она основная в работе хирурга). Она включает:
Туалет раны (удаление гнойного экссудата, сгустков крови, очищение поверхности раны)
Первичная хирургическая обработка раны (она превращает инфицированную рану в стерильную за счет иссечения краев раны, стенок, дна и зон некроза/мертвая ткань, поражение ткани). Эта обработка включает: рассечение (рану рассекают), ревизия (пускают зонд), иссечение (иссекают стенки), восстановление поверхности, наложение швов.
Вторичная хирургическая обработка (рану, в отличие от ПХОР, не зашивают, проводится дренирование раны/дают оттоки для гноя).
Другие операции и манипуляции
Физическая – уничтожение микроорганизмов за счет физических явлений, например гигроскопический перевязочный материал/марля, ватно-марлевые тампоны; гипертонические растворы/за счет разницы давления (NaCl/фурацилин); адсорбенты, например активированный уголь или полифепан; лазер; УЗИ.
Химическая – используются следующие химические антисептические средства: йод (1 – 5 – 10% спиртовой раствор, используется для обработки кожи вокруг раны); йодипал (1%-ный раствор для наружного применения, для полоскания зева); раствор люголя (I + KI, используется как водный, так и спиртовой раствор, обладает дезинфицирующими, антисептическими свойствами, лечит больных с заболеваниями щитовидной железы); хлорамин (для дезинфекции посуды, мытья полов, 1 – 3% водный раствор); спирт (96%, 70% для стерилизации, обработка раны, рук хирурга); бриллиантовая зелень (1 – 2% раствор для обработки поверхностных ссадин и т.д.); метиленовый синий (1 – 2% спирт./водный раствор, наружное применение, для обработки слизистых оболочек, поверхностных оболочек, а 0,02% - для промывания ран); борная кислота (1 – 2% для наружного применения, основной препарат для промывания гнойных ран); перекись водорода (3% для промывания гнойных ран, обладает гемастатическим/кровоостанавливающим и дезодорирующим действием); марганцовка (2 – 3% для лечения ожогов и пролежней); фурацилин (наружное применение для лечения гнойных ран и полоскания горла); нашатырный спирт (0,5% для обработки рук хирурга); деготь, ихтиоловая мазь и т.д.
Биологическая
Смешанная
Бектериостатическое действие – зедерживает рост и дальнейшее распространение микробов
^ Раны: классификация, признаки, осложнения. Первая медицинская помощь
^ Ссадина – поверхностное повреждение кожи
Признаки раны: боль, расхождение краев раны (зияние), кровотечение, нарушение функции
Классификация:
Резаная рана: Края ровные, кровотечение довольно обильное, обычно чистая, заживает хорошо
Колотая рана (например, каблуком в живот): Небольшое входное отверстие, глубокая, требует оперативного вмешательства, надо ушивать рану
Рубленая рана: С помощью предмета с большой массой, глубокая, из раны торчат кости, обильное кровотечение, вокруг места повреждения синева, заживает долго
Ушибленная рана: Массивное кровоизлияние, рваные края, загрязненная, долго заживает
Рваная рана: Грязная рана, заживает долго, болезненная
Огнестрельная рана: Сквозные и слепные выходы, выходное отверстие больше входного
Раны укушенные: Человеческий укус самый грязный
Осмотреть рану
Определить характер кровотечения
Надо взять чистый предмет (салфетку), голыми руками не трогать
Промыть рану
Удалить инородные тела
Дезинфецирующим средством смазать кожу округ раны
Чистую салфетку наложить на место повреждения
Забинтовать
Иммобилизация – чтобы не двигался
Индивидуальный перевязочный пакет
Кровотечения: классификация, способы временной остановки, особенности остановки у детей
^ Классификация К/Т :
анатомическая (в зависимости от поврежденного сосуда)
Артериальное К/Т: кровь выходит из сосуда под давлением, быстро пульсирующей струей в виде фонтана. Цвет крови – ярко-алый. Значительный объем кровопотери. И определяется калибром поврежденного сосуда. Если артерия отходит от аорты, К/Т очень сильное. у 15% населения есть терамедиарита, отходящая от дуги аорты, кровь из нее пульсирует очень сильно.
Венозное К/Т: объем к/потери меньше, чем при артериальном, кровь истекает постепенно. Цвет крови – темно-вишневый (обогащена углекислым газом).
Капиллярное К/Т: при поражении мелких сосудов (артериулы, венулы, капилляры). Характеризуется: кровоточит вся поверхность, мелких сосудов не видно, объем к/потери значительно меньше, чем при венозном.
Перехиматозные К/Т: из перехиматозных органов (печени, селезенки, почек, легких). Опасно тем, что связано с нарушением функций этих органов
по механизму возникновения:
К/Т вследствие механического повреждения сосуда, к примеру ножом
Вследствие патологического процесса, поражающего стенку сосуда, к примеру язва, злокачественная опухоль, воспалительный процесс – нарушается целостность стенки сосуда
Нарушение целостности сосуда на микроскопическом уровне, к примеру авитаминоз = цинга – кровоточат десны и т.д., т.е. стенка сосуда внутри целая
по отношению к внешней среде:
наружные – кровь выходит наружу
внутренние – кровь поступает в полость организма/полый орган
явные – через какое-то время в каком-то измененном варианте кровь покажется наружу, к примеру внутреннее желудочное кровотечение при язве: когда кровь накапливается, она изменяется и выходит наружу в виде рвоты)
скрытые – можно определить только с помощью особых методов диагностики
по времени возникновения:
первичные – связаны с непосредственными повреждениями сосуда при ранении, во время травмы (появляется сразу же/в первые часы после повреждения)
вторичные
ранние – появляются в течение 4-5 суток (их причиной может быть растромбация сосуда – наложили лигатуру, перевязали сосуд, а она соскакивает)
поздние – их причиной может быть развившийся инфекционный процесс (появляется после 4-5 суток)
по течению
острые – кровь истекает в короткий период времени
хронические – истечение крови происходит на протяжении длительного времени малыми порциями, это приводит к анемии
по степени тяжести
легкая степень тяжести – к/потеря составляет 10-15% от объема циркулирующей крови (ОЦК) (= 4,5 –5 л)
средняя степень тяжести – к/потеря 15-20% ОЦК
тяжелая степень – 20-30% ОЦК
массивная к/потеря – более 30%
Методы временной остановки К/Т.
наложение жгута
возвышение положения конечностей – только ослабляет К/Т, а не останавливает, дает возможность подготовиться к применению других методов.
максимальное сгибание конечностей – если у нас К/Т например из кисти и предплечья, мы вкладываем валик (1) и прибинтовываем предплечье к плечу (2). Если К/Т из нижней части к плечу, кисти, предплечью – из верхней части плеча то же, только руку за спину. Если голень, стопа, нижняя треть бедра – больной должен лежать на спине, валик в коленную ямку, голень прибинтовать к бедру.
давящая повязка – для остановки капиллярных К/Т, небольших венозных и артериальных К/Т.
тампонада раны – при небольших К/Т и когда есть полость, полость заполняют стерильным бинтом.
перед наложением жгута придать конечностям возвышенное положение
жгут накладывается выше раны, но как можно ближе к ней
жгут не накладывается на голое тело (обязательно на бинт, марлю, одежду)
жгут растягиваем, накладываем так, чтобы туры не находили друг на друга, чтобы охватить большую поверхность
указываем точное время наложения жгута
часть тела, где наложили жгут, должна быть доступна для осмотра
пострадавшего со жгутом транспортировать в первую очередь
жгут нельзя накладывать более чем на 1,5 часа. Если надо дольше, его расслабляют либо снимают на 10-15 мин., а в это время используют другие методы
прекращение К/Т
прекращение пульсации
конечность должна быть бледная, но не синяя
Остановка К/Т с помощью жгута-закрутки
Крутим палку, чтобы прижать, остановить кровь
пальцевое прижатие артерии – прижать артерию к подлежащей кости. Сонная артерия – если ее передавить, то человек умрет. К/Т из сонной артерии можно остановить - под грудную сердечно-ключевичную мышцу засунуть 4 пальца и прижать к 6му позвонку.
^ Растяжения связок и сухожилий, вывихи. Первая медицинская помощь
^ Механизм возникновения растяжения: при резком внезапном движении встречается растяжение. механизм травмы заключается в воздействии сил с противоположными направлениями.
Диагностика : клиника при растяжении напоминает клинику ушиба (боль, припухлость, гематома, нарушение функций), но с локализацией в области сустава.
Лечение : сначала холод и тугую повязку (чтобы уменьшить отек и ограничить движение), со 2-3го дня – тепловые процедуры, и постепенно восстанавливается нагрузка в суставе.
Вывихом называется стойкое полное смещение суставных концов костей, при котором утрачивается возможность соприкосновения суставных поверхностей (например, головка кости выходит из впадины, и не происходит соприкосновение суставных поверхностей).
^ Вывихи бывают:
врожденные (например, врожденный вывих бедра)
приобретенные (встречаются чаще)
По давности вывихи бывают
свежими (до 2х суток)
несвежими (3-4 недели назад)
застарелыми (больше 4 недель)
^ Механизм образования (травматических) : возникают при воздействии определенной механической силы, при вывихе происходит разрыв капсулы сустава и может произойти разрыв связок (капсула сустава – оболочка из мягкой соединительной ткани, окружающая сустав).
Травматические вывихи могут быть
открытыми (есть повреждения кожных покровов)
закрытыми (нет повреждения кожных покровов)
болезненность (сильный болевой синдром)
деформация в области сустава и изменение основной конечности, причем она может быть видна (торчит)
вынужденное положение конечности
отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в суставе
^ Врожденный вывих бедра : встречается у 16 из 1000 младенцев. Возникает из-за недоразвития тазобедренного сустава, происходит несоответствие между головкой кости и впадиной сустава. Этот вывих может быть односторонним (1 сустав) и двусторонним (оба сустава). Если вывих диагностируют на ранних стадиях и применяется широкое пеленание, то эта впадина будет постепенно образовываться (до года применяется широкое пеленание, после года – надо долбить кость). Ранние симптомы: при разведении ножек происходит симптом щелчка, нельзя отвести ножки больше, чем на 90°, асимметрия кожных складочек
^ Переломы костей конечностей: признаки, первая медицинская помощь. Особенности переломов костей у детей
Все переломы – только приобретенные.
^ Переломы бывают
травматические (возникают в изначально поврежденной кости, когда сила механического воздействия изначально происходит прочность кости)
патологические (возникают, когда есть какие-то поражения костной ткани, вызванные опухолью, туберкулезом и т.д.; здесь требуется небольшая сила для возникновения перелома, например просто повернуться)
по наличию повреждения костных покровов:открытые (с повреждением целостности кожных покровов),закрытые (без повреждения целостности кожных покровов)
по характеру повреждения костей: полные (линия перелома распространена на весь поперечник кости)
в зависимости от наличия смещения костных отломков относительно друг друга
со смещением
без смещения
по направлению линии перелома:поперечные,продольные,оскольчатые (кость дробится на осколки),винтообразные (кость подвергается какому-то скручиванию),вколоченные (костные осколки входят друг в друга)
по количеству: одиночные, множественные
в зависимости от развития осложнений:осложненные, неосложненные
травматический шок
присоединение инфекции (ее развитие)
повреждение сосудов и возникновение кровотечений
1) все действия должны быть спокойными, но быстрыми, четкими и целесообразными, а произносимые слова - лаконичными;
2) от правильной организации помощи зависит окончательный успех;
3) главной и первой задачей является оценка общего состояния пострадавшего, т. е. с самого начала необходимо выяснить, находится ли он в сознании, имеются ли тяжелый шок, потеря крови или симптомы нарушения дыхания.От наличия или отсутствия этих угрожающих для жизни состояний зависят все дальнейшие действия.
^ Последовательность мероприятий по оказанию первой помощи следующая:
1) быстрая ориентировка в тяжести состояния пострадавшего, установление и незамедлительное лечение жизненно опасных состояний (нарушения дыхания, работы сердца и т. д.);
2) при массовых травмах, что бывает при крупных авариях, при землетрясении,- ориентировка в числе пострадавших, тяжести повреждений, решение вопроса об очередности оказания первой помощи и эвакуации;
3) диагностика травмы, в частности переломов;
4) обезболивание;
5) шинирование;
6) трансфузионная терапия;
7) транспортировка в медицинское учреждение, инфузионная терапия;
8) ретроспективный анализ, выявление тактических и технических ошибок.
^ Транспортная иммобилизация, ее значение, средства иммобилизации, правила наложения транспортных шин
^ Транспортная иммобилизация выполняется на месте происшествия для эвакуации пострадавшего в лечебное учреждение, где ему будет оказана квалифицированная хирургическая помощь. Транспортную иммобилизацию нужно осуществлять при переломах костей, ранениях суставов, обширных повреждениях мягких тканей рук и ног, травмах магистральных кровеносных сосудов и нервов конечностей, их термических повреждениях и острых воспалительных процессах.
При недостаточной иммобилизации области повреждения у пострадавшего может развиться тяжелое состояние - шок.
Применяемые в настоящее время транспортные шины подразделяют на фиксирующие и дистракционные, т. е. действующие по принципу растягивания. Примером фиксирующей шины является лестничная шина Крамера, дистракционной - шина Дитерихса. Для транспортной иммобилизации используют стандартные, нестандартные и импровизированные шины.
^ Стандартные транспортные шины - это средства для иммобилизации, которые выпускаются промышленностью и поставляются для оснащения в медицинские учреждения.
Все стандартные транспортные шины, кроме пневматических и пластмассовых, требуют перед наложением предварительной подготовки - для предупреждения длительного сдавления подлежащих тканей конечности или туловища. Это осуществляется путем наложения на шины со стороны, обращенной к поверхности тела, пластов ваты и укрепления их с помощью бинтов.
При выполнении транспортной иммобилизации необходимо обеспечить полноценную фиксацию и вытяжение поврежденного сегмента конечности. Фиксация заключается в создании неподвижности участка конечности с обязательным выключением движений минимум в 2 суставах, прилегающих к поврежденной области. Это достигается с помощью различного рода жестких или полужестких шин в сочетании с бинтовыми повязками. Второй принцип иммобилизации - вытяжение поврежденного сегмента конечности, обеспечение устойчивости отломков кости в натянутом положении за счет фиксации их окружающими мышцами.
^ При наложении транспортных шин необходимо соблюдать определенные правила :
перед наложением иммобилизирующей шины пострадавшему вводят подкожно или внутримышечно обезболивающее средство (морфин, промедол, пантопон);
шины должны соответствовать поврежденному участку. Обязательна фиксация не менее 2 суставов, выше и ниже места повреждения, а при переломе плеча и бедра - не менее 3 суставов;
шины должны обладать достаточной прочностью, по возможности быть легкими и удобными при наложении;
подгонку шин осуществляют, используя здоровую конечность пострадавшего, конечность оказывающего помощь, а также измеряя участки повреждения сантиметровой лентой и откладывая эти размеры на шине;
шину накладывают поверх одежды и обуви. На месте соприкосновения с костными выступами помещают ватную прокладку для предупреждения чрезмерного сдавливания кожи;
шину накладывают в функционально выгодном положении конечности (рука - отведение в плечевом суставе и сгибание в локтевом суставе под углом 90°; нога - отведение в тазобедренном суставе, легкое сгибание в коленном суставе, положение стопы перпендикулярно к голени);
оказание первой медицинской помощи при открытых переломах начинают с остановки кровотечения различными способами в зависимости от вида кровотечения (наиболее частый способ - наложение давящей повязки, реже - резинового жгута или жгута-закрутки), закрытия раны с помощью индивидуального перевязочного пакета или другого стерильного перевязочного материала. При фиксации шины нельзя закрывать место наложения жгута, чтобы была возможность в любой момент ослабить жгут или переложить его. Замок жгута должен быть легко доступен. Наличие у раненого жгута на конечности должно быть четко и ярко обозначено с указанием времени его наложения в минутах;
прибинтовывание шины осуществляют мягкими бинтами, тесемками или другим материалом от периферии к центру, осторожно, чтобы не причинить дополнительных болей;
после наложения шины и ее фиксации пострадавшего укрывают, чтобы устранить возможность переохлаждения.
^ Ошибки при наложении шин следующие:
Применение слишком коротких шин, в результате чего не достигается полной иммобилизации;
Наложение шин без мягких прокладок, что может приводить к пролежням;
Недостаточная или чрезмерно тугая фиксация шин к поврежденной конечности;
Недостаточное утепление конечности в зимнее время.
^ Ушибы мягких тканей. Первая медицинская помощь
^ Механизм возникновения ушиба: ушиб обычно является следствием падения с небольшой высоты/следствием удара, нанесенного тупым предметом, обладающим малой кинетической энергией (малой скоростью). Тяжесть ушиба определяется:
характером травмирующего предмета (масса, объем, точка приложения и направление действия силы)
видом ткани, на которую приходится воздействие (например, кожа, подкожная клетчатка и т.д.)
состоянием этой ткани (например, тонус, сократимость). Чаще встречаются ушибы кожи и подкожной клетчатки.
болезненность (боль возникает сразу в момент получения травмы, может быть весьма значительной, с повреждением большого количества болевых рецепторов), в течение нескольких часов боль стихает, а если появляется вновь, то это связано с нарастанием отека/гематома
припухлость (становится заметна практически сразу после повреждения, если ее пальпировать (ощупывать), то она будет болезненна), припухлость не имеет четких границ, постепенно переходит в здоровые ткани, нарастает до конца 1х суток (это связано с развитием травматического отека и воспалительных изменений)
гематома – время ее проявления зависит от глубины: при ушибе кожи/подкожных покровов проявляется сразу, при более глубокой локализации – через 2-3 дня.
Ранняя стадия – красная,
затем – багровая,
через 3-4 дня – синяя,
к 5-6 дню – желто-зеленая
нарушение функции (при ушибе это происходит обычно не сразу, а по мере нарастания отека/гематомы). Движения могут быть активными (двигает сам) и пассивными (двигают ему). При ушибе наблюдается ограничение в активных движениях (это связано с болевым синдромом), пассивные движения возможны, но болезненны. Отек – плазма и лимфа пропитывают ткани. Гематома – кровь попадает в ткани.
Сначала холод (в течение 1х суток), чтобы уменьшить нарастание отека, гематомы. Холод желательно держать в течение 12 часов (2 часа держим, 30 мин перерыв). Со 2х-3х суток применяем согревающие процедуры для ускорения рассасывания гематомы и оккупирования отека (грелка, физиотерапия типа УВЧ, облучения).
Гематома глубоко расположена – надо пунктировать (прокалывать), чтобы не было нагноения. Можно вводить туда антибиотики.
^ Термические ожоги: степени ожогов, определение площади и глубины в целях прогнозирования. Понятие об ожоговой болезни, ожоговый шок
^ Классификация ожогов
по обстоятельствам получения: производственные (например, на производстве чаще всего в металлургии и химической промышленности), бытовые ожоги, ожоги военного времени
по этимологическому признаку (т.е. что вызывает), термические (ожоги кожи встречаются чаще всего), химические, электрические, лучевые
степень повреждения при термических ожогах зависит от следующих факторов
от величины температуры (больше 50’С – возникают термические ожоги)
теплопроводности предмета, контактировавшего с кожей (например, воздух ожог не вызовет): чем больше т/пр, тем больше степень повреждения
времени контакта: чем оно больше, тем больше степень повреждения
влажность окружающей среды: чем оно больше, тем больше степень повреждения
состояния кожных покровов и всего организма в целом
по локализации: ожоги функционально-активных частей тела (конечностей),ожоги неподвижных частей тела (туловища),ожоги лица, ожоги волосистой части головы, ожоги промежностей, ожоги верхних дыхательных путей
по глубине поражения (степень ожога) – степень повреждения
самая легкая степень ожога – поражение только верхнего слоя эпидермиса
повреждается весь эпидермис с образованием тонкостенных пузырей, заполненных прозрачной жидкостью
некроз поверхностных слоев дермы (и весь эпидермис) или некроз всей дермы (и весь эпидермис)
поражается вся кожа и более глубоко расположенные ткани (подкожная клетчатка, мышцы, кости)
При всех поверхностных ожогах возможно частичное восстановление (скрытые дефекты), т.к. сохранены источники эпитализации. c2, d – не может произойти самостоятельного закрытия дефекта, нужно хирургическое вмешательство.
Помимо степени ожога, важно и то, какую площадь занимает ожог. Определение площади ожога: процентное соотношение от общей площади всей кожи человека. В среднем 15-20 тыс. см 2 . существует 2 метода выражения % ожога (они приблизительные):
метод ладони/Глумого: площадь ладони пострадавшего = 1% от поверхности ожога
метод Уоллеса или правило девяти: область головы = 9%, длины руки = 9%, туловище: передняя поверхность = задней поверхности = 18%, нижняя конечность (нога) = 18%, промежность = 1%.
степенью ожога
локализацией ожога
площадью ожога
^ Прогноз при ожогах. Для взрослых людей среднего возраста критическое состояние: тотальный (100% поверхности тела) ожог 1 степени, 2 и 3А - 30%, 3Б и 4 - 10%.
Приблизительно можно прогнозировать дальнейшее состояние, применяя правило сотни : складывают возраст больного и площадь повреждения при ожоге ():
60 – прогноз благоприятный
6080 – относительно благоприятный
80100 – сомнительный
100 – неблагоприятный
Ожог - это не только местное проявление, он характеризуется и изменением общей реакции организма, внутренних органов, развивается ожоговая болезнь .
^ Ожоговая болезнь – совокупность клинических симптомов, общих реакций организма и нарушение функций внутренних органов при термических повреждениях кожи. Признаки ожоговой болезни проявляются при:
поверхностных ожогах, занимающих 15% поверхности тела
при глубоких ожогах, занимающих 5%
В развитии ожоговой болезни выделяют следующие стадии :
ожоговый шок
стадия токсемии
стадия септико-токсемии
стадия выздоровления
начинается сразу (в 1е часы после получения ожога). Может быть шок разной степени:
2 степени – при повреждениях 20-60% поверхности. Характеризуется: у больных нарастает заторможенность, но сознание сохранено, выраженная тахикардия (сердечные сокращения 100-120 ударов\мин.), давление падает, температура ниже нормы, значительно снижен форез (выделение мочи);
3 степени – повреждение >60% поверхности, у больных спутанное сознание либо оно отсутствует, пульс частый, нитевидный, еле определяем, давление падает, может развиться острая почечная недостаточность. Прекращается мочевыделеиие. При благоприятном течении из шока больные не выходят.
при благоприятном течении стадия шока сменяется стадией токсемии (некротические продукты всасываются в кровь, и повышается температура тела). Больные дезориентированы во времени и пространстве, у них могут быть галлюцинации, признаки миокардии, сердечная, почечная недостаточность.
на фоне интоксикации организма присоединяется инфекция, это септико-токсемия. Например, осложнения со стороны почек, и развивается пиелонефрит).
поврежденная поверхность нормализуется быстрее, чем общее состояние человека.
Первая помощь при ожогах:
прекратить действие термического агента
охладить обожженные участки. Например, раздеть, приложить пузырь со льдом, подержать под проточной водой в течение 10-15 мин.). если ожог 1 степени, то охладить спиртом. Не смазывать маслом!
предотвратить дальнейшее инфицирование: наложить асептическую повязку и доставит больного в травмпункт или стационар. Там кожу обработают кожу антисептиком (туалет раны), пузыри в асептических целях подрезают и выпускают жидкость, но кожу при этом не срезают, т.к. она – биологическая повязка.
Консервативное:
закрытый метод (постоянно бинтуют и т.д.). предотвращается инфицирование раны, но перевязку надо делать ежедневно (травматично для больного)
открытый метод (нужны асептические условия – только в специализированных ожоговых центрах)
хирургический метод (берется участок кожи с бедра или ягодиц я накладывается на поврежденную поверхность)
Операция составляет основу современного хирургического лечения.
Различают операции: 1) не кровавые (вправление вывиха, репозиция перелома) и 2) кровавые, при которых посредством инструментов нарушается целость покровов и тканей тела. Когда говорят об операции, то подразумевают обычно второй вид вмешательства.
Общее понятие о гнойной инфекции . Операционная рана, как и всякая другая, например полученная при работе (производственная), связана с рядом серьезных опасностей. Во-первых, нанесение всякой раны вызывает сильные боли. Эти болевые раздражения, поступающие через периферическую нервную систему в центральную, могут вызвать тяжелое осложнение - травматический шок. Во-вторых, всякое ранение сопровождается большим или меньшим кровотечением, и, наконец, любая рана легко инфицируется, т. е. в нее могут попасть микробы, вызывающие гнойное заражение. Все это может вызвать тяжелые осложнения и даже привести больного к смерти, независимо от той болезни, по поводу которой произведена операция.
Однако современная наука выработала меры, позволяющие почти полностью устранить эти опасности. К числу таких мер относится, во-первых, обезболивание при операции, во-вторых, остановка кровотечения (гемостаз) и, в-третьих, асептика и антисептика. Все эти меры носят название хирургической профилактики (предупреждения) в отличие, например, от санитарной профилактики, предупреждающей с помощью соответствующих санитарно-гигиенических мер развитие общих заразных заболеваний.
Мы начнем описание хирургической профилактики с наиболее важного отдела, а именно с предупреждения инфекции.
Мысль о том, что гнойно-гнилостное течение ран, имеющее такое сходство с гниением, есть результат микробного заражения, высказывалась некоторыми врачами давно, причем рекомендовалось даже соблюдение чистоты и мытье рук как мера борьбы с послеродовым заражением, но необходимость этого не была доказана и эти меры не проводились в жизнь.
Уже Н. И. Пирогов связывал образование гнойных процессов с возможностью попадания инфекции (миазм) из окружающей обстановки, требовал для защиты ран от заражения чистоты в госпиталях и применял йодную настойку как антисептическое средство.
После работ французского ученого Пастера, доказавшего, что брожение и гниение зависят от жизнедеятельности микробов, следующий шаг вперед сделал английский ученый Листер, который пришел к выводу, что воспаление и нагноение зависят от микробов, попадающих в рану из воздуха или с предметов, приходящих с ней в соприкосновение. Листер доказал верность своих положений, применяя антисептические вещества. Он добился в ряде случаев заживления ран без нагноения, т. е. результатов, невероятных для того времени и вызывающих даже сомнения в их достоверности. Антисептический метод лечения ран быстро получил широкое распространение. Открытие возбудителей гнойного и гнилостного (анаэробы) заражения убедило хирургов в необходимости применения антисептических средств.
Гноеродные бактерии . Все дальнейшие исследования подтвердили учение об инфекции, и мы теперь знаем, что воспаление и нагноение раны зависят от попадания и развития в ране гноеродных бактерий.
Гнойный процесс в ране является выражением борьбы организма (макроорганизма) с инфекцией (микроорганизмами). Нагноение могут вызвать самые различные микробы, но наиболее частой причиной его служат так называемые кокки - микробы, имеющие при исследовании их под микроскопом вид шариков.
Стафилококк . Наиболее часто при гнойных процессах встречается стафилококк, или гроздевидный кокк, т. е. микроб, состоящий из шариков, располагающихся кучками или в виде гроздей винограда. Большое количество стафилококков находится в воздухе, в пыли улиц, домов, на одежде, на коже, волосах и слизистых оболочках, в кишечнике и вообще почти всюду в природе. Стафилококки переносят высушивание и гибнут в кипящей воде только через несколько минут.
Стрептококк . Вторым по значению гноеродным микробом является стрептококк, т. е. цепочечный кокк, который под микроскопом имеет вид цепочки, состоящей из шариков. Он встречается там же, где и стафилококк, но несколько реже, и так же переносит высушивание и кратковременное пребывание в кипящей воде.
Прочие микробы . Из других кокков надо отметить диплококки, т. е. кокки, расположенные попарно, пневмококк, встречающийся преимущественно на слизистых дыхательных путей, и гонококк - на слизистых половых и мочевых органов.
Из палочковидных микробов иногда вызывает нагноение кишечная и брюшнотифозная палочка, а при известных условиях - туберкулезная и палочка сине-зеленого гноя (заражение ею сказывается появлением сине-зеленой окраски гноя).
Анаэробы . Громадное значение для течения раны, особенно при ранениях военного времени, имеет попадание в рану анаэробной инфекции. Среди анаэробов (микробов, живущих в отсутствие воздуха) особое значение имеют палочки столбняка и микробы, вызывающие газовую гангрену и газовую флегмону. Встречаются эти микробы в земле, главным образом унавоженной. Значительная часть этих микробов образует при высушивании зародыши (споры), которые не боятся высыхания и дезинфицирующих веществ (в растворе сулемы 1:1000 они живут несколько дней) и переносят даже кипячение в течение нескольких минут (споры столбняка, газовой гангрены). При нагноении в ране мы находим часто не один вид, а несколько видов микробов (смешанная инфекция).
Пути проникновения инфекции в рану и в организм . Различают два пути, проникновения инфекции в рану и в организм - экзогенный и эндогенный.
Под экзогенным понимают проникновение инфекции извне, причем входными воротами для гнойной инфекции являются чаще всего повреждения кожи и слизистых оболочек (ссадины, раны, уколы). Лишь иногда инфекция попадает и через неповрежденную поверхность покровов, например через сальные железы или волосяные мешочки (фурункул, чирей); вообще же неповрежденные кожные и слизистые покровы препятствуют проникновению микробов.
Пути внедрения инфекции в рану при случайных ранениях могут быть различными. Бактерии заносятся в рану ранящим орудием (нож, игла), с инородным телом, попавшим в рану (обрывки одежды, осколки), а также с окружающей кожи, из полости рта или кишки при их ранении, с одежды, перевязочного материала, наложенного на рану, из воды, которой нередко обмывают раны, с рук перевязывающего, с инструментов, которыми пользуются при перевязках. При операционных ранах, наносимых рукой хирурга, инфекция может быть внесена с инструментами, перевязочным и шовным материалом, руками хирурга и из инфицированных (грязных) органов, например при операциях на кишечнике. Вообще бактерии могут быть внесены всеми теми предметами, которые соприкасаются с местом ранения; возникающая таким образом инфекция называется контактной.
Экзогенный механизм попадания инфекции в рану - попадание бактерий из воздуха вместе с пылью (воздушная инфекция). В громадной своей части микробы, находящиеся на частицах пыли в воздухе, относятся к неболезнетворным (сапрофитам) и лишь некоторые из них - к гноеродным микробам.
Можно выделить еще капельную инфекцию, несколько отличающуюся от предыдущей. При этом виде инфекции бактерии разбрызгиваются вместе со слюной при громком разговоре, кашле и чихании. Капельки слюны в виде маленьких пузырьков, содержащих громадное количество бактерий, нередко патогенных (заразных), носятся в воздухе. Особенно опасна капельная инфекция при наличии кариеса зубов и при заболевании горла (грипп , ангина).
Инфекция, внесенная с материалом для шва (имплантационная), нередко проявляется не в первые дни после операции, а в последующее время, иногда на 2-3-й неделе и даже позже.
Иногда источником заражения могут быть гнойные процессы в организме больного, откуда бактерии могут быть перенесены током лимфы или крови. Такой путь, когда инфекция распространяется из очага, расположенного в какой-либо области тела, или, попав в один участок тела, переносится и вызывает заболевание в другом участке, называется эндогенным. Как только что было указано, распространяться инфекция может как по лимфатическим сосудам (лимфогенная инфекция), так и током крови (гематогенная инфекция). Это обстоятельство заставляет хирургов избегать оперативных вмешательств, если они не являются неотложными, у больного, у которого имеется какой-либо гнойный процесс даже в отдаленной от операционного поля области, особенно при наличии ангины или вскоре после перенесенной ангины, гриппа и т. п.
В некоторых случаях инфекция длительное время может оставаться в тканях, не давая знать о себе, например тогда, когда при заживлении раны бактерии оказываются как бы «замурованы» соединительной тканью. Это так называемая дремлющая в области рубцов или спаек инфекция, которая под влиянием ушиба или повторной операции в области рубца, а также при резком ослаблении организма может дать тяжелое гнойное заболевание.
Для предупреждения вспышек такой дремлющей инфекции стараются повторные операции после гнойного процесса делать не раньше чем через полгода. В течение указанного времени проводят физиотерапевтическое лечение, способствующее ускорению рассасывания инфекционного очага и тем самым уменьшению возможности вспышки инфекции.
Вирулентность микробов . В развитии инфекции играет роль и неодинаковая болезнетворная сила (вирулентность) гнойных микробов. Гнойные микробы (например кокки), подвергавшиеся долгому высушиванию и особенно действию света, например находившиеся в воздухе светлой и чистой операционной, при попадании в рану не вызовут гнойного заболевания. Их вирулентность, способность жить и размножаться, будет так слаба, что они погибнут прежде, чем разовьется гнойный процесс в ране.
Вирулентность же бактерий, находящихся в капле гноя из раны больного с тяжелым гнойным процессом, например с явлениями гнойного заражения, такова, что они способны вызвать тяжелое, а иногда и гибельное заболевание. Это - гнойные микробы, вирулентность которых усилилась при благоприятных условиях развития в гнойной ране.
Во времена Листера в перевязочных и операционных разбрызгивался раствор карболовой кислоты, чтобы убить бактерий в воздухе. Теперь мы этого не делаем, так как бактерии, находящиеся в воздухе современной чистой и светлой операционной, представляют небольшую опасность для ран из-за их слабой вирулентности. Нам приходится считаться с возможностью такой инфекции главным образом при операциях, требующих особо тщательной асептики, а также в тех случаях, когда возможность загрязнения воздуха значительна (например, при операции в перевязочной или операционной, когда в ней производят и гнойные, и чистые операции).
Большое значение имеет характер инфекции, попавшей в рану, так как некоторые микробы обладают большой вирулентностью. Особенно опасными в этом отношении считаются анаэробы, затем стрептококки и стафилококки.
Бактерии, находящиеся на коже наших рук, одежде, коже больного и различных предметах, окружающих нас, достаточно вирулентны, чтобы вызвать тяжелые заражения; особенно же опасны бактерии из гнойных ран, с инструментов и рук медицинского персонала, соприкасавшихся с гноем.
Однако попадание в организм микробов и даже их размножение еще не есть заболевание. Для его возникновения решающее значение имеет общее состояние организма и его реактивные способности, определяемые главным образом нервной системой.
Развитию гнойного процесса способствуют: истощение больного вследствие длительного недостаточного питания, сильное физическое переутомление, малокровие, подавленность психики больного и нервные расстройства. Громадное влияние на развитие инфекции оказывают хронические заболевания, болезни обмена, хронические инфекции (сифилис , туберкулез), хронические интоксикации (алкоголизм). Очень бурно, быстро и тяжело протекает гнойная инфекция у больных диабетом .
Особенно тяжело протекает заболевание при проникновении гнойной инфекции в такие области, ткани и органы, как мозговые оболочки, полость сустава, место перелома и др. Из местных условий, способствующих заражению, необходимо указать на повреждение тканей от ушиба, ожога, поражения химическими веществами и от других причин. Ушибленные раны, слабо реагируя на наличие инфекции, нагнаиваются гораздо чаще, чем раны резаные, при которых ткани мало повреждаются. Кровь, скопившаяся в месте повреждения, а также мертвые, размозженные ткани представляют собой благоприятную среду для развития инфекции.
В организме человека могут обитать различные инфекции. Болезнетворные организмы внедряются, размножаются и ухудшают самочувствие человека. Передаваться инфекции могут воздушно-капельным путем, при открытых ранах и другими способами.
Понятие эндогенной инфекции
При ослабленном иммунитете человек подвержен риску различных заболеваний. Эндогенная инфекция - это такая инфекция, которая обитает в самом человеке и начинает развиваться при уменьшении сопротивляемости организма.
Бывают не вылеченные вовремя зубы, миндалины или кожные заболевания. Эндогенная инфекция передается следующими путями:
- по кровотоку;
- вместе с током лимфы;
- контактно.
Иногда эндогенный путь проникновения инфекции бывает нестандартным: например, при чихании бактерии попадают на открытую рану. Происходит инфицирование теми бактериями, которые жили в человеке - в других его органах и тканях. Такая форма называется аутоинфекцией.
Эндогенная инфекция - это не только та, которая проявляет себя в результате снижения иммунитета. Она может возникать как сопутствующее заболевание при различных нарушениях желудочно-кишечного тракта. Язва желудка, став прободной, инфицирует бактериями другие органы брюшной полости, что вызывает очаги воспаления.
Синдром раздраженного кишечника может стать причиной бактериального заболевания и привести к серьезным последствиям.
Особенностью эндогенной инфекции является отсутствие инкубационного периода.
Аутоинфекция
Аутоинфекция является частью эндогенного заражения. Больной заражается сам, занося бактерии с одной части тела на другую. Аутоинфекция делится на 2 вида:
Эндогенный путь инфекции различен. Если инфекция распространяется через кровь, то ее называют бактеремией или вирусемией, в зависимости от того, кто является возбудителем заболевания. При этом микроорганизмы не размножаются в крови, а выбирают те органы и ткани человека, где можно остановиться и увеличивать свое количество. Если размножается в крови, тогда начинается тяжелейшее заболевание, название которого - сепсис крови.
Экзогенная инфекция
Экзогенная инфекция возникает в результате проникновения в организм микроорганизмов извне. Каждый возбудитель попадает в организм своим способом: через рот, мочеполовую систему, слизистые и т. д.
Механизмы передачи экзогенной инфекции могут быть следующими:
Возбудитель поселяется в тканях либо циркулирует по организму, размножается и выделяет токсические вещества. При этом защитные силы человека увеличиваются и происходит подавление вируса или бактерии. Если человек является носителем возбудителя, то никаких клинических проявлений может и не быть. При некоторых заболеваниях признаки могут проявиться спустя некоторое время. Экзогенная и эндогенная инфекции должны лечиться под наблюдением врача.
Профилактика при плановой операции
В хирургии особое значение уделяют профилактике распространения патогенной флоры во время операций. Операция может выполняться только при здоровом состоянии и отсутствии воспалительных процессов. Для исключения возможных очагов воспаления необходима сдача анализов.
Эндогенная инфекция несет в себе серьезный риск развития послеоперационных осложнений, поэтому в предоперационный период пациенты проходят следующие исследования:
Если по результатам обследования выявили воспалительный процесс, то операция откладывается до тех пор, пока причина не будет устранена. В период эпидемии ОРВИ необходимо создать условия, снижающие риск заболеваемости.
Профилактика перед экстренной операцией
В экстренной ситуации вопрос об эндогенном пути проникновения инфекции в рану отходит на второй план. Необходимо спасти жизнь пациенту. Обследование в столь короткий период времени невозможно, но хирурги уделяют внимание профилактике распространения патогенной микрофлоры в послеоперационный период. Для этих целей используются антибиотики и другие лекарственные препараты.
Лечение эндогенной инфекции
Эндогенная инфекция - это инфекция, для которой профилактика является наиболее эффективным способом борьбы. Важно соблюдение правил гигиены, обработка открытых ран антисептиком. При выполнении операций необходимо исключить возможность попадания микроорганизмов в полость. При подозрении на наличие в организме воспаления необходимо своевременно обратиться к врачу.
Для лечения заражения назначают курс препаратов, направленных на укрепление иммунитета. При сильном иммунитете инфекция не будет развиваться.
Для предотвращения воспалений в послеоперационный период проводят антибиотикотерапию, выявление штаммов и проведение лечения основного заболевания, воздействие на очаги воспаления.
Вовремя не вылеченная эндогенная инфекция - это риск хронических заболеваний, которые могут проявляться спустя длительный период времени. Активно развивающееся заражение способно развить серьезные осложнения в организме и привести к хирургическому вмешательству, переливанию крови или даже смертельному исходу. То, каким методом лечить эндогенную инфекцию, должен решать квалифицированный специалист.
